ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn “Z” DENGAN DIAGNOSA

MEDIS TRAUMATICAL BRAIN INJURY DI RUANG PERAWATAN

BEDAH SARAF; LONTARA 3 BAWAH DEPAN RSUP
dr.WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

OLEH:

Desvrianti Pareang, S. Kep

Ns. 1806513

CI LAHAN CI INSTITUSI

(……………………………..) (....………………………...)

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) TANA TORAJA
2018/2019
 FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa :Desvrianti Pareang

Tempat Praktek :Lontara 3 bawah Depan

I. BIODATA
A. .Identitas Klien
1. Nama Klien :Tn “Z”
2. Umur :66 Tahun
3. Jenis Kelamin :Laki-Laki
4. Agama :Islam
5. Alamat :Gowa
6. Pekerjaan :Buruh
7. Suku/ Bangsa :Bugis / Indonesia
8. No. RM :8687756
9. Tgl Masuk RS :07 Januari 2019
10. Tgl Pengkajian :08 Januari 2019
11. Diagnosa Medis :Traumatical Brain Injury
B. Identitas penanggung Jawab
1. Nama : Ny “N”
2. Umur : 26 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Alamat : Gowa
6. Pekerjaan : IRT
7. Hubungan Dengan Klien : Istri pasien
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan saat ini

1. Keluhan utama :Penurunan kesadaran

Traumatic Brain Injury ǀǀ by. Desvrianti Pareang Page 26

 2. Riwayat kesehatan sekarang:
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan
kesadaran sejak 2 hari yang lalu setelah pasien jatuh dari pohon
dengan ketinggian kurang lebih 3 meter dengan kepala dan kaki
sebela kiri menghantam tanah terlebih dahulu. Pasien dilarikan
kerumah sakit Haji untuk mendapatkan perawatan, pasien dirawat
disana selama 1 hari dan di rujuk ke dr. RSUP Wahidin
Sudirohusodo untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.
3. Riwayat kesehatan dahulu.
Keluarga mengatakan pasien belum pernah dirumah sakit
sebelumnya.
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga mengatakan tidak ada penyakit keturunan dalam
keluarganya.

Genogram:

G1 x X x X

x x
x ? x x

G2: x x ?

21
? ?
G3 ?

66 26

? ? ?

Traumatic Brain Injury ǀǀ by. Desvrianti Pareang Page 27

Keteragan :

= Laki-laki X = Meninggal

= Perempuan = tinggal serumah

= Garis parkawinan = Pasien

= Garis keturunan

III. RIWAYAT SPIRITUAL

1. Ketaatan pasien Beribadah
Sebelum sakit klien rajin menjalankan ibadah
2. Dukungan Keluarga
Keluarga selalu mendoakan dan memberikan dukungan kepada pasien
agar cepat sembuh
3. Ritual yang biasa dijalankan : Sholat
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum pasien
1. Pasien dalam keadaan penurunan kesadaran dengan GCS 9; E:3,
M:4, V:2.
2. Penampilan pasien sesuai dengan usianya.
3. Berat Badan: 57 Kg. Tinggi Badan: 163 cm
4. Tanda-Tanda Vital :
TD : 96/65 mmhg N : 63x/mnt, P : 18x/mnt, S : 35,9 0C
B. Sistem Pernapasan
1. Hidung tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada pernapasan
cuping hidung, tidak terdapat secret, tidak terdapat polip dan
epitaksis.

Traumatic Brain Injury ǀǀ by. Desvrianti Pareang Page 28

 2. Leher: pasien menggunakan servical collar, tidak terdapat
pembesaran kelenjar tiroid dan tumor.
3. Dada: Bentuk dada simetris kiri dan kanan, terdapat nyeri tekan
pada dada, tidak tampak penggunaan otot pernapasan, suara
napas vesikuler, tidak terdapat wheezing dan stridor, CRT <2 dtk.
C. Pola Aktivitas dan latihan
Sebelum Sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan √
Mandi √
Berpakaian √
Eliminasi √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi √
Naik Tangga √
Keterangan:
0 :Mandiri
1 :Dibantu sebagian
2 :Di bantu orang lain
3 :Di bantu orang dan peralatan
4 :Ketergantungan/tidak mampu
Saat Sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan √
Mandi √
Berpakaian √
Eliminasi √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi √
Naik Tangga √
Keterangan:
0 :Mandiri 1:Dibantu sebagian
2 :Di bantu orang lain
3 :Di bantu orang dan peralatan
4 :Ketergantungan/tidak mampu

Traumatic Brain Injury ǀǀ by. Desvrianti Pareang Page 29

 D. Pola istirahat tidur
 Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan biasanya tidur pukul 10 malam
dan terbangun pada pukul 05.00 atau 5.30, dan tidur
pulas/puas tanpa cemas karena fikiran
 Saat sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien belum sadarkan diri
E. Pola nutrisi dan metabolic
 Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan makan 3-4x sehari dengan porsi
penuh dengan lauk ikan, tempe, telur, dan kuah sop kadang
juga pakai daging dan makannya selalu habis sering juga
menambah lagi, pasien minum air putih sekitar 8 gelas dalam
sehari.
 Saat sakit
Keluarga mengatakan pasien diberikan susu dan bubur saring
menggunakan selang NGT
F. Pola eliminasi
 Sebelum sakit
Keluraga pasien mengatakan BAB 1x sehari dilakukan pada
pagi hari dengan feses lembek dan tidak keras dan tidak cair.
BAK 6-8x/hari dengan warna kuning bening bauh khas (bau
air kencing pesing)
 Saat sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien BAK menggunakan
kateter dan belum pernah BAB
G. Sistem Kardiovaskular
1. Conjungtiva anemis, bibir tampak pucat, arteri karotis teraba kuat,
tidak terdapat peningkatan tekanan vena jugularis.

Traumatic Brain Injury ǀǀ by. Desvrianti Pareang Page 30

 2. Tidak terdapat pembesaran ukuran jantung

Traumatic Brain Injury ǀǀ by. Desvrianti Pareang Page 31

 3. Irama jantung teratur, S1/S2 murni tidak ada mur-mur dan tidak
terdapat bising aorta.
H. Sistem Pencernaan
1. Sclera tidak icterus, bibir tampak kering
2. Tidak terdapat stomatitis, jumlah gigi lengkap dan tidak ada
kesulitan dalam menelan.
3. Tidak terdapat pengembungan gaster, dan tidak terdapat nyeri
tekan, gerakan peristaltic usus 15x/menit
4. Abdomen: hati tidak teraba, lien tidak teraba, tidak terdapat nyeri
tekan pada epigastrium.
5. Tidak ada keluhan pada anus dan tidak terdapat hemoroid.

I. Sistem Indra
1. Mata: bentuk mata simetris kiri dan kanan, tidak tampak kelainan
pada kelopak mata, lapang pandang 1800 dan tidak terdapat
benjolan dan nyeri tekan.
2. Hidung: bentuk hidung simetris kiri dan kanan, tidak terdapat
pembengkakan, kemerahan, dan nyeri tekan, tidak terdapat
pernapasan cuping hidung.
3. Telinga: posisi telinga simetris kiri dan kanan, fungsi pendengaran
baik, tidak ada benjolan/nyeri tekan, terdapat sedikit serumen.

J. Sistem Syaraf.
1. Fungsi cerebral:
Kesadaran Samnolen dengan GCS 9 (E:3, M:4, V:2)
2. Reflex: bisep positif, trisep positif, patella positif
3. Terdapat fraktur servikal, pasien menggunakan neck koler

K. Sistem musculoskeletal
1. Kepala: bentuk kepala mancepalon
2. Tidak terdapat gangguan pada vertebra;

Traumatic Brain Injury ǀǀ by. Desvrianti Pareang Page 32

 3. Lutut: tidak ada bengkok dan sedikit kaku pada kaki kiri
4. Kekuatan otot
5. Kaki: tampak fraktur pada kaki kiri dan luka pada kaki kanan
6. Tangan: tidak terdapat luka pada kedua tangan
L. Sistem integument:
1. Rambut: rambut bercampur uban dengan penyebaran merata
2. Kulit: warna kulit sawo matang, temperature 35,90, kulit Nampak
bersih
M. Sistem Endokrin
1. Tidak terjadi pembesaran kelenjar tyroid.
N. Sistem perkemihan:
1. Terpasang kateter dengan volume urine 600 ml/4 jam, Tidak
ditemukan edema palpebral, tidak terdapat urine bercampur darah.
2. Tidak ada riwayat nocturia, dysuria dan kencing batu
O. Sistem imun:
Tidak ada riwayat alergi terhadap cuaca, bulu binatang dan debu.
P. Sistem reproduksi
Tidak ada gangguan atau penyakit hubungan seksual

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah pada tanggal 9 Januari 2019
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
KIMIA DARAH
Fungsi hati
Protein total 5.3 6.6-8.7 gr/dl
Albumin 2.6 3.5-5.0 gr/dl
Globulin 2.7 1.5-5 gr/dl
Fraksi Lipid
Kolesterol total 157 200 mg/dl
Kolesterol HDL 35 L(>55):P(>65) mg/dl
Kolesterol LDL 94 <130 mg/dl
Trigliserida 120 200 mg/dl
Kimia lain
Asam urat 7.4 P(2.4-5.7):L(3.4-7.0) mg/dl
Elektrolit
Natrium 147 136-145 mmol/l
Kalium 4.3 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 107 97-111 mmol/l

Traumatic Brain Injury ǀǀ by. Desvrianti Pareang Page 33

Hasil pemeriksaan darah pada tanggal 15 Oktober 2018
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI
Koagulasi 106 10-14 Detik
PT 1.02
INR 23.3 22.0-30.0 Detik
APTT
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 149 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 67 10-50 mg/dl
Kreatinin 1.45 L(<1.3),P(<1,1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 178 <38 U/L
SGPT 68 <41 U/L
Elektrolit
Natrium 138 136-145 mmol/l
Kalium 4.2 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 107 97-111 mmol/l

KESAN/SARAN:
Peningkatan ensim triamirase

Hasil Radiologi: tanggal 7 Januari 2019

CT Kepala Tanpa Kontras: tidak tampak lesi hipo/hiperdens pathologic

intracranial

Foto leher AP&Lateral: Tulang-tulang intak, spondylosis cervical

x-foto thorax; gambaran perselubungan homogen di lapang kedua paru atas

VI. TERAPI MEDIKASI

 Terpasang Infus NaCL 0,9% 28 tetes per menit

 Terpasang selang NGT

 Terpasang Kateter no.18 dengan volume urine 600ml

 Terpasang Oksigen dengan NRM 10 Liter/menit

Traumatic Brain Injury ǀǀ by. Desvrianti Pareang Page 34

  Ranitidine 50 mg /12 jam /Intravena
 Ceftriaxone 1 gr/12 jam/Intravena
 Metamizole 1 gr /8 jam/Intravena
 Zink 20 mg/ 24 Jam/Oral (NGT)
 Vit. B. Compleks 2 tablet/8 jam/Oral (NGT)
 Fujimin 2 capsul/8 jam/Enteral

DATA FOKUS

Nama pasien : Tn ’Z’

NO RM : 8687756
Ruang Rawat : Lontara 3 Bawah depan (Bedah Saraf)

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Keluarga pasien mengatakan pasien
mengalami penurunan kesadaran sejak
3 hari yang lalu
- Keluarga mengatakan pasien sering -
meringis
- KU: Lemah
- Pasien tampak baring di tempat tidur dengan
kesadaran Samnolen
GCS 9: E=3, M=4, V=2.
- TTV: TD : 96/65 mmhg N : 63x/mnt, P : 18x/mnt,
S : 35,9 0C
- Kekuatan otot 2 2
2 2
 Skala Nyeri 4 (BPS)
P: Trauma Langsung
Q: tidak dapat dinilai
R:tidak dapat dinilai
S: skala 4
T: tidak dapat dinilai
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak menggunkan servical callor

Traumatic Brain Injury ǀǀ by. Desvrianti Pareang Page 35

 ANALISA DATA

Nama pasien : Tn ’Z’

NO RM : 8687756
Ruang Rawat : Lontara 3 Bawah depan (Bedah Saraf)
Masalah
No. Data Penyebab
keperawatan
1. DS: Trauma langsung Ketidakefektifan
 Keluarga pasien mengatakan pasien perfusi jaringan
Fraktur tengkorak
mengalami penurunan kesadaran sejak
Aliran darah meningkat
3 hari yang lalu
DO: Peningkatan TIK
 Pasien tampak mengalami penurunan Suplai O2 dan glukosa menurun
kesadaran
Hipoksia serebral
 Kesadaran :Samnolen
 GCS 9: E:3, V:2, M:4 Iskemik jaringan

 TTV: TD: 96/65 mmHg, N:

0
63x/menit, P: 18x/menit, S: 35,9 C
 Pasien tampak menggunakan servical
collar.

2. DS: Trauma langsung Nyeri

 keluarga pasien mengatakan pasien
Akselerasi/deselerasi
sering meringis
jaringan mengeluarkan zat kimia
DO:
(Bradikinin, histamine, serotonin)
 Skala Nyeri 4 (BPS)
Saraf afferent NE
P: Trauma Langsung
Q: tidak dapat dinilai Thalamus
R:tidak dapat dinilai Saraf efferent
S: skala 4
Nyeri dipresepsikan
T: tidak dapat dinilai
 Pasien tampak meringis
3 DS: Trauma langsung Intoleransi aktivitas
DO:
Fraktur tengkorak
 KU: lemah
Aliran darah meningkat
 Kekuatan otot 2 2
2 2 Peningkatan TIK

Traumatic Brain Injury ǀǀ by. Desvrianti Pareang Page 36

  Aktivitas dibantu oleh keluarga Suplai O2 dan glukosa menurun

Kelemahan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn ’Z’

NO RM : 8687756
Ruang Rawat : Lontara 3 Bawah depan (Bedah Saraf)
No Diagnosa Keperawatan Tgl ditemukan Tgl Teratasi
Ketidakefktifan perfusi jaringan perifer
1.
berhubungan dengan hipoksia otak 8 Januari 2019

2. Nyeri berhubungan dengan cedera fisik

8 Januari 2019
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
3. 9 Januari 2019
kelemahan

Traumatic Brain Injury ǀǀ by. Desvrianti Pareang Page 37

 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn ’Z’

NO RM : 8687756
Ruang Rawat : Lontara 3 Bawah depan (Bedah Saraf)

DIAGNOSA
NO TUJUAN NOC/KRITERIA
KEPERAWAT INTERVENSI NIC
HASIL
AN
1. Ketidakefktifan Setelah dilakukan tindakan Intracranial preassure monitoring
perfusi jaringan keperawatan selama 1x24 jam Cerebral edema management
serebral Perfusi jaringan dapat tercapai 1. Kaji keadaan umum pasien
berhubungan secara optimal dengan kriteria 2. Monitor TTV
dengan Hipoksia hasil: 3. Berikan posisi kepala lebih tinggi
otak  TTV dalam batas normal (TD: 300,
systole<130, diastole <85 4. Catat perubahan pasien dalam
0 merespon stimulus
mmHg, S: 36,5-37,5 C, RR:
18-24x/menit, N:60- 5. Anjurkan pasien bed rest total
100x/menit) 6. Ciptakan lingkungan yang nyaman
 Kesadaran komposmentis dan batasi pengunjung
 GCS normal: E4, V5,M6 7. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat
2. Nyeri akut b/d NOC: 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
Agen cedera  Comfort level komprehensif termasuk lokasi,
 Pain control karakteristik, durasi, frekuensi,
 Pain level kualitas dan faktor presipitasi
Setelah dilakukan tindakan 2. Observasi reaksi nonverbal dari
keperawatan selama 3x24 jam ketidaknyamanan
nyeri akut pasien berkurang 3. Ajarkan tentang teknik non
dengan kriteria hasil: farmakologi: napas dalam, relaksasi,
1. Mampu mengontrol nyeri distraksi, kompres hangat/ dingin
(tahu penyebab nyeri, mampu 4. kolaborasi dengan tim medis lainnya
menggunakan tehnik dalam pemberian analgetik untuk
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri
mengurangi nyeri, mencari 5. Monitor vital sign
bantuan) 6. Berikan posisi yang nyaman
2. Tanda vital dalam rentang Control lingkungan yang dapat
normal mempengaruhi nyeri.

Traumatic Brain Injury ǀǀ by. Desvrianti Pareang Page 38

 3. Pasien melaporkan bahwa
nyeri berkurang dari skala 5 ke
2
Pasien mengatakan rasa nyeman
setelah nyeri berkurang.
3 Intoleransi  Self care Activity therapy
aktivitas Kriteria hasil: 1. Bantu pasien untuk mengidentifikasi
berhubungan  Berpartisipasi dalam aktivitas aktivitas yang dapat dilakukan
dengan fisik tanpa disertai 2. Kaji adanya faktor yang
kelemahan peningkatan TD,N, dan RR menyebabkan kelemahan
 Mampu melakukan aktivitas 3. Monitor pola tidur dan lama
sehari-hari secara mandiri tidur/istirahat pasien
4. Keseimbangan antara aktivitas 4. Bantu klien dalam melakukan
dan istirahat aktivitas
5. Libatkan keluarga dalam melakukan
aktivitas pasien

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN H-1

Nama pasien : Tn ’Z’

NO RM : 8687756
Ruang Rawat : Lontara 3 Bawah depan (Bedah Saraf)
Hari/tanggal : Rabu 9 Januari 2019
Dx Jam Implementasi Evaluasi
21.30 1. Mengkaji keadaan umum pasien Jam 07.00
H: Keadaan umum pasien lemah dengan GCS 9 S:-
E3,M4,V2 O:
1 21.35 2. Mengukur TTV TTV:
H: TD: 98/60 mmHg, N: 70x/menit, RR: TD : 98/60 mmhg
0
20x/menit, S: 36.0 C N : 70x/menit
21.40 3. Memberikan posisi kepala lebih tinggi 300 P : 20x/menit
0
H: pasien dalam posisi kepala lebih tinggi 30 S : 360C
21.41 4. Mempertahankan pemberian O2 A : masalah ketidakefektifan
H: terpasang oksigen menggunakan NRM perfusi jaringan serebral
dengan kecepatan 10 liter/menit belum teratasi
21.45 5. Menganjurkan keluarga agar pasien bed rest P : Lanjutkan tindakan

Traumatic Brain Injury ǀǀ by. Desvrianti Pareang Page 39

 total 1. Kaji keadaan umum pasien
H: pasien tampak bed rest total tanpa ada 2. Monitor TTV
gangguan 3. Berikan posisi kepala lebih
21.46 6. Menciptakan lingkungan yang nyaman dan tinggi 300,
batasi pengunjung 4. Catat perubahan pasien
H: pasien istrahat dengan baik dalam merespon stimulus
23.00 7. Penatalaksanaan pemberian obat: 5. Pertahankan pemberian
 Ceftriaxone 1 gr/ Intravena. oksigen
 Ranitidine 50 mg/Intravena 6. Anjurkan pasien bed rest
H: tidak ada tanda-tanda alergi total
7. Ciptakan lingkungan yang
nyaman dan batasi
pengunjung
8. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
21.47 1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari Jam 6.00
ketidaknyamanan S:
Hasil : Pasien tampak meringis O:pasien tampak meringis
23.00 2. Penatalaksanaan pemberian analgetik: A:Nyeri belum teratasi
Metamizole 50 mg P:lanjutkan intervensi:
H:pasien tidak ada keluhan dan tidak ada tanda- 1. Lakukan pengkajian nyeri
tanda alergi secara komprehensif termasuk
21.40 3. Berikan posisi yang nyaman yaitu posisi head up lokasi, karakteristik, durasi,
300 frekuensi, kualitas dan faktor
0
H: pasien tidur dengan posisi head up 30 presipitasi
21.35 4. Mengobservasi vital sign 2. Observasi reaksi nonverbal
H: TD: 98/60 mmHg, N: 70x/menit, RR: dari ketidaknyamanan
20x/menit, S: 36.00C 3. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dalam,
relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
4. kolaborasi dengan tim medis
lainnya dalam pemberian
analgetik untuk mengurangi
nyeri
5. Monitor vital sign
6. Berikan posisi yang nyaman

Traumatic Brain Injury ǀǀ by. Desvrianti Pareang Page 40

 7. Control lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri.
21.50 1. Membantu pasien untuk mengidentifikasi Jam 06.00
III aktivitas yang dapat dilakukan S:
H: pasien belum mampu beraktivitas O:pasien tampak lemah dengan
21.51 2. Memonitor pola tidur dan lama tidur/istirahat GCS 9, E:2, V:3, M:4
pasien A : Masalah keperawatan belum
H:keluarga mengatakan pasien lebih banyak teratasi
tidur P : Lanjutkan tindakan
07.00 3. Membantu pasien dalam memenuhi 1. Bantu pasien untuk
kebutuhannya mengidentifikasi aktivitas
H:membantu pasien dalam pemenuhan nutrisi yang dapat dilakukan
menggunakan selang NGT 2. Kaji adanya faktor yang
22.00 4. Melibatkan keluarga dalam melakukan aktivitas menyebabkan kelemahan
pasien 3. Monitor pola tidur dan
H: Keluarga pasien kooperatif dan selalu lama tidur/istirahat pasien
mendampingi pasien 4. Bantu klien dalam
melakukan aktivitas
5. Libatkan keluarga dalam
melakukan aktivitas pasien

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN H-2

Nama pasien : Tn ’Z’

NO RM : 8687756
Ruang Rawat : Lontara 3 Bawah depan (Bedah Saraf)
Hari/tanggal : Kamis 10 Januari 2019
Dx Jam Implementasi Evaluasi
22.00 1. Mengkaji keadaan umum pasien Jam 07.00
H: Keadaan umum pasien lemah dengan GCS 11 S:-
E4,M5,V2 O: Keadaan umum pasien lemah
1 22.02 2. Mengukur TTV dengan GCS 11 E4,M4,V2
H: TD: 169/92 mmHg, N: 72x/menit, RR: TTV:
20x/menit, S: 35.90C TD : 169/92 mmhg
0
22.07 3. Memberikan posisi kepala lebih tinggi 30 N : 72x/menit
0
H: pasien dalam posisi kepala lebih tinggi 30 P : 20x/menit

Traumatic Brain Injury ǀǀ by. Desvrianti Pareang Page 41

 22.08 4. Menganjurkan keluarga agar pasien bed rest S : 35.90C
total A : masalah ketidakefektifan
H: pasien tampak bed rest total tanpa ada perfusi jaringan serebral
gangguan belum teratasi
21.45 5. Mempertahankan pemberian oksigen P : Lanjutkan tindakan
H: terpasang oksigen menggunakan NRM 1. Kaji keadaan umum pasien
dengan kecepatan 10 liter/menit 2. Monitor TTV
21.46 6. Menciptakan lingkungan yang nyaman dan 3. Berikan posisi kepala lebih
batasi pengunjung tinggi 300,
H: pasien istrahat dengan baik 4. Pertahankan pemberian
23.00 7. Penatalaksanaan pemberian obat: Oksigen
 Ceftriaxone 1 gr/ Intravena. 5. Catat perubahan pasien
 Ranitidine 50 mg/Intravena dalam merespon stimulus
 Vit. B Compleks 2 tablet /Oral 6. Anjurkan pasien bed rest

 Fujimin 2 Capsul /Oral total

H: tidak ada tanda-tanda alergi 7. Ciptakan lingkungan yang

nyaman dan batasi
pengunjung
8. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
22.10 1. Mengkaji nyeri secara komprehensif termasuk Jam 07.00
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas S:pasien mengatakan nyeri pada
dan faktor presipitasi dada, kaki dan kepala dengan
Hasil : pasien mengatakan nyeri pada leher, skala nyeri 5
dada dan kaki dengan skala nyeri 5 O: pasien tampak meringis
22.12 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari A: Nyeri terkontrol
ketidaknyamanan P: Lanjutkan intervensi
Hasil : Pasien tampak meringis 1. Lakukan pengkajian nyeri
21.13 3. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi secara komprehensif
yaitu teknik relaksasi nafas dalam dengan cara termasuk lokasi,
menarik nafas dalam melalui hidung dan karakteristik, durasi,
menghembuskan napas melalui mulut dengan frekuensi, kualitas dan faktor
cara seperti bersiul saat nyeri terasa presipitasi
H: pasien menagatakan merasa lebih nyaman 2. Observasi reaksi nonverbal
dengan teknik tersebut. dari ketidaknyamanan
23.00 4. Penatalaksanaan pemberian analgetik: 3. Ajarkan tentang teknik non
Metamizole 50 mg farmakologi: napas dalam,

Traumatic Brain Injury ǀǀ by. Desvrianti Pareang Page 42

 H:pasien ttidak ada keluhan dan tidak ada relaksasi, distraksi, kompres
tanda-tanda alergi hangat/ dingin
22.00 5. Berikan posisi yang nyaman yaitu posisi head 4. kolaborasi dengan tim medis
0
up 30 lainnya dalam pemberian
H: pasien tidur dengan posisi head up 300 analgetik untuk mengurangi
22.15 6. Mengobservasi vital sign nyeri
H: TD: 130/80 mmHg, N: 80x/menit, RR: 5. Monitor vital sign
20x/menit, S: 36.20C 6. Berikan posisi yang nyaman
7. Control lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri.
21,50 1. Membantu pasien untuk mengidentifikasi Jam 07.00
II aktivitas yang dapat dilakukan S:
H: pasien belum mampu beraktivitas O:pasien tampak lemah dengan
21.51 2. Memonitor pola tidur dan lama tidur/istirahat GCS , E:4, V:2, M:5
pasien A : Masalah keperawatan belum
H: keluarga mengatakna pasien tidur dengan teratasi
baik P : Lanjutkan tindakan
07.00 3. Membantu pasien dalam memenuhi 1. Bantu pasien untuk
kebutuhannya mengidentifikasi aktivitas
H:membantu pasien dalam pemenuhan nutrisi yang dapat dilakukan
menggunakan selang NGT 2. Kaji adanya faktor yang
22.30 4. Melibatkan keluarga dalam melakukan aktivitas menyebabkan kelemahan
pasien 3. Monitor pola tidur dan
H: Keluarga pasien kooperatif dan selalu lama tidur/istirahat pasien
mendampingi pasien 4. Bantu klien dalam
melakukan aktivitas
5. Libatkan keluarga dalam
melakukan aktivitas pasien

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN H-3

Traumatic Brain Injury ǀǀ by. Desvrianti Pareang Page 43

Nama pasien : Tn ’Z’
NO RM : 8687756
Ruang Rawat : Lontara 3 Bawah depan (Bedah Saraf)
Hari/tanggal : Sabtu 12 Januari 2019
Dx Jam Implementasi Evaluasi
08.00 1. Mengkaji keadaan umum pasien Jam 07.00
H: Keadaan umum pasien lemah dengan GCS 13 S:-
E4,M5,V4 O: Keadaan umum pasien lemah
1 08.03 2. Mengukur TTV dengan GCS 13 E4,M5,V4
H: TD: 146/98 mmHg, N: 80x/menit, RR: TTV:
20x/menit, S: 36.10C TD : 146/98 mmhg
08.00 3. Memberikan posisi kepala lebih tinggi 300 N : 80x/menit
0
H: pasien dalam posisi kepala lebih tinggi 30 P : 20x/menit
08.04 4. Pertahankan pemberian oksigen S : 36.10C
H: terpasang oksigen menggunakan NRM A : masalah ketidakefektifan
dengan kecepatan 10 liter/menit perfusi jaringan serebral
08.06 5. Menganjurkan keluarga agar pasien bed rest belum teratasi
total P : Lanjutkan tindakan
H: pasien tampak bed rest total tanpa ada 1. Kaji keadaan umum pasien
gangguan 2. Monitor TTV
08.07 6. Menciptakan lingkungan yang nyaman dan 3. Berikan posisi kepala lebih
batasi pengunjung tinggi 300,
H: pasien istrahat dengan baik 4. Catat perubahan pasien
11.00 7. Penatalaksanaan pemberian obat: dalam merespon stimulus
 Ceftriaxone 1 gr/ Intravena. 5. Anjurkan pasien bed rest
 Ranitidine 50 mg/Intravena total
 Vit. B Compleks 2 tablet /Oral 6. Ciptakan lingkungan yang

 Fujimin 2 Capsul /Oral nyaman dan batasi

H: tidak ada tanda-tanda alergi pengunjung

7. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
08.05 1. Mengkaji nyeri secara komprehensif termasuk Jam 07.00
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas S:pasien mengatakan nyeri pada
dan faktor presipitasi kepala, dada dan kaki sengan
Hasil : pasien mengatakan nyeri pada leher, skala 4
dada dan kaki dengan skala nyeri 4 O:pasien tampak meringis
08,06 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari A:nyeri terkontrol

Traumatic Brain Injury ǀǀ by. Desvrianti Pareang Page 44

 ketidaknyamanan P:pertahankan intervensi
Hasil : Pasien tampak meringis 1. Lakukan pengkajian nyeri
08.07 3. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi secara komprehensif
yaitu teknik relaksasi nafas dalam dengan cara termasuk lokasi,
menarik nafas dalam melalui hidung dan karakteristik, durasi,
menghembuskan napas melalui mulut dengan frekuensi, kualitas dan faktor
cara seperti bersiul saat nyeri terasa presipitasi
H: pasien menagatakan merasa lebih nyaman 2. Observasi reaksi nonverbal
dengan teknik tersebut. dari ketidaknyamanan
11.00 4. Penatalaksanaan pemberian analgetik: 3. Ajarkan tentang teknik non
Metamizole 50 mg farmakologi: napas dalam,
H:pasien ttidak ada keluhan dan tidak ada relaksasi, distraksi, kompres
tanda-tanda alergi hangat/ dingin
08.08 5. Berikan posisi yang nyaman yaitu posisi head 4. kolaborasi dengan tim medis
up 300 lainnya dalam pemberian
0
H: pasien tidur dengan posisi head up 30 analgetik untuk mengurangi
11.30 6. Mengobservasi vital sign nyeri
H: TD: 130/80 mmHg, N: 80x/menit, RR: 5. Monitor vital sign
0
20x/menit, S: 36.2 C 6. Berikan posisi yang nyaman
7. Control lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri.
08.09 1. Membantu pasien untuk mengidentifikasi Jam 07.00
II aktivitas yang dapat dilakukan S:
H: pasien belum mampu beraktivitas O:pasien tampak lemah
08.10 2. Memonitor pola tidur dan lama tidur/istirahat A : Masalah keperawatan belum
pasien teratasi
H: keluarga mengatakna pasien tidur dengan P : Lanjutkan tindakan
baik 1. Bantu pasien untuk
12.00 3. Membantu pasien dalam memenuhi mengidentifikasi aktivitas
kebutuhannya yang dapat dilakukan
H:membantu pasien dalam pemenuhan nutrisi 2. Kaji adanya faktor yang
menggunakan selang NGT menyebabkan kelemahan
12.00 4. Melibatkan keluarga dalam melakukan aktivitas 3. Monitor pola tidur dan
pasien lama tidur/istirahat pasien
H: Keluarga pasien kooperatif dan selalu 4. Bantu klien dalam
mendampingi pasien melakukan aktivitas
5. Libatkan keluarga dalam

Traumatic Brain Injury ǀǀ by. Desvrianti Pareang Page 45

 melakukan aktivitas pasien

Traumatic Brain Injury ǀǀ by. Desvrianti Pareang Page 46