Abstrak

TUJUAN
Untuk mengevaluasi keberhasilan dan keamanan teknik dilatasi balon transhepatik perkutan
(PTEBD/ percutaneous transhepatic extraction and balloon dilation) untuk membuang batu
kantong empedu pada pasien dengan batu di saluran empedu umum (CBD/ common bile
duct).
METODE
Data diambil dari 17 pasien yang menjalani PTEBD untuk pembuangan batu empedu
dianalisis secara retrospektif. Setelah dibuangnya batu di CBD melalui dilatasi balon
transhepatik perkutan (PTBD), batu empedu dikeluarkan dari CBD dan didorong ke
duodenum dengan balon setelah pelebaran sfingter Oddi. Para pasien dipantau untuk
perburukan kondisi jangka pendek seperti perdarahan, perforasi, pankreatitis, dan kolangitis.
Kemuadian selama dua tahun masa tindak lanjut, mereka dipantau untuk kekambuhan batu,
refluks kolangitis, dan jangka panjang lainnya kejadian buruk.
HASIL
Batu kantong empedu berhasil dihilangkan pada 16 pasien (94,1%) dan PTEBD diulang
pada satu pasien. Rata-rata lamanya rawat inap rata-rata a dalah 15,9 ± 2,2. Infeksi saluran
empedu dan perdarahan terjadi dalam satu pasien (5,9%). Tidak ada efek samping yang
parah, termasuk pankreatitis atau perforasi saluran cerna atau saluran empedu terjadi. Tidak
ada kekambuhan batu kandung empedu atau refluks kolangitis dalam waktu dua tahun
setelah prosedur.
KESIMPULAN
PTEBD secara keseluruhan aman dan efektif untuk pasien dengan batu empedu simultan dan
batu CBD. Teknik-teknik ini memberikan pendekatan terapi baru untuk subkelompok pasien
tertentu yang melakukan endoskopi retrograde cholangiopancreatography / endoskopi
sphincterotomy atau tidak bisa dilakukan pembedahan.

MATERIAL DAN METODE

Dari Desember 2013 hingga Juni 2014, 17 pasien terdapat 35 batu kantong empedu dan CBD
batu (dilihat dengan ultrasonografi, dihitung tomografi, atau magnetic resonance
cholangiopancreatography)menjalani PTEBD setelah pemindahan batu CBD perkutan di
rumah sakit kami (Tabel 1). Rumah Sakit komite etika menyetujui penelitian prospektif ini,
dan semua pasien memberikan persetujuan tertulis. Penelitian ini melibatkan sepuluh pria dan
tujuh wanita berusia 51 hingga 79 tahun dengan usia rata-rata 65,8 ± 8,9 tahun. Semua pasien
menderita paru-paru atau komorbiditas jantung seperti emfisema paru, insufisiensi, penyakit
arteri koroner, jantung kekurangan, atau kondisi lain yang menurunkan toleransi untuk
anestesi umum dengan intubasi trakea, EST, atau operasi. Diameter batu empedu dan batu
CBD berkisar antara 0,6-2,2 cm. Sepuluh (28,6%) batu adalah <10 mm, dua puluh satu (60%)
berkisar antara 10-20 mm, dan empat (11,4%)> 20 mm. Enam pasien (35,3%) dirawat dengan
kolesistitis akut, sembilan (52,9%) dengan kolangitis akut, dan dua (11,8%) dengan
pankreatitis. PTEBD diulang pada satu pasien karena batu yang diabaikan. Nilai-nilai
laboratorium, termasuk WBC jumlah, aspartate aminotransferase (AST), bilirubin total
(TBIL), bilirubin langsung (DBIL), albumin (ALB) dan serum amilase diperoleh dengan
menggunakan tes laboratorium rutin.
Kriteria inklusi adalah: (1) Kandung empedu bersamaan dan batu CBD dengan gejala
kolangitis akut, pankreatitis, atau kolesistitis; (2) ketidakmampuan untuk mentolerir
atau penolakan untuk menjalani anestesi umum dengan trakea intubasi, ERCP / EST, atau
pembedahan karena jantung atau insufisiensi paru; (3) ERCP / EST tidak dimungkinkan
karena sebelum operasi Billroth II; (4) jumlah leukosit ≥ 4.0 × 109 / L, jumlah trombosit ≥ 60
× 109 / L, dan hemoglobin konsentrasi ≥ 100 g / L; (5) perkiraan rentang hidup ≥ 6
mo; dan (6) skor Karnofsky> 70.
Kriteria eksklusi adalah: (1) insufisiensi jantung berat atau penyakit paru lanjut (ditentukan
melalui konsultasi dengan spesialis paru), gangguan pada hati, atau penyakit ginjal (penyakit
ginjal kronis); atau (3) koagulopati parah (waktu protrombin> 17 detik atau jumlah trombosit
≤ 60 × 109 / L).

Pengambilan batu CBD perkutan:

PTBD Saluran empedu intrahepatik dimasukan (Gambar 1) menggunakan kolangiodrainage
transhepatik perkutan konvensional dengan teknik aseptik di bawah panduan ultrasonografi
dan fluoroskopi dan anestesi umum intravena. Cholangiography mengungkapkan jumlah,
ukuran, dan lokasi batu CBD. Balon berukuran tepat untuk diameter CBD dan batu kemudian
dimasukan sampai melintasi batu menggunakan kawat panduan diameter 0,035 inci
(Radifocus Guidewire M; Terumo Medical Corporation), sfingter Oddi berangsur-angsur
mulai melebar (Gambar 2) [7]. Sfingter dapat dilebarkan hingga maksimum 22 mm. Balon
kosong kemudian ditarik di atas batu, dikembangkan, dan digunakan untuk mendorong batu
ke dalam duodenum melalui sfingter Oddi (Gambar 3) [8,9]. Kateter 8.5 Fr dimasukan di
CBD untuk drainase dan kolangiografi jika masih ada batu sisa
Pembersihan perkutan batu kandung empedu: PTEBD

Satu minggu setelah PTBD, kontras disuntikkan melalui kateter CBD untuk melakukan
kolangiografi, mengidentifikasi karakteristik anatomi saluran empedu dan untuk mendeteksi
jika ada sisa batu CBD. Jika ya, PTBD dilakukan lagi.

Ukuran hasil
Hasil yang dicatat termasuk rawat inap di rumah sakit, tingkat keberhasilan, penyebab
kegagalan, dan komplikasi terkait prosedur. AST, TBIL, DBIL, ALB, konsentrasi serum
amilase, dan jumlah WBC dicatat sebelum prosedur dan pada satu minggu dan satu bulan
setelah prosedur. Efek samping jangka pendek, seperti infeksi saluran empedu, perdarahan,
pankreatitis, dan perforasi saluran empedu dan empedu dinilai sebelum pasien dipulangkan.
Ultrasonografi, computed tomography, atau magnetic resonance cholangiopancreatography
dilakukan pada 1, 3, 6, 9, 12, 18 dan 24 bulan setelah prosedur. Refluks kolangitis, dan
kekambuhan batu empedu atau batu CBD, dianggap sebagai komplikasi jangka panjang,
dipantau selama dua tahun.

Analisis statistik
Semua analisis statistik dilakukan dengan menggunakan IBM SPSS Statistics 24.0. Variabel
kategorikal dalam bentuk angka dan persentase. Data kontinu disajikan sebagai rata-rata ±
standar deviasi. Kami menggunakan uji T berpasangan untuk indeks yang sama sebelum dan
sesudah prosedur pada pasien yang sama. Nilai P kurang dari 0,05 dianggap signifikan secara
statistik.
HASIL
Sebanyak 35 batu kantong empedu berhasil dikeluarkan dengan PTEBD sebanyak 16
(94,1%) dari 17 pasien. PTEBD diulang pada satu pasien. Rata-rata waktu rawat 15,9 ± 2,2 d.
Diameter sepuluh batu (28,6%) lebih kecil dari 10 mm, dua puluh satu batu (60,0%) berkisar
dari 10-20 mm, dan empat batu (11,4%) lebih besar dari 20 mm. Enam belas batu (45,7%)
adalah jenis kolesterol, empat (11,4%) adalah tipe bilirubin, dan lima belas (42,9%)
adalah tipe campuran.
Konsentrasi AST, TBIL, DBIL dan WBC menurun tajam setelah PTBD dan PTEBD.
Perbedaan dalam indeks ini sebelum PTBD, satu seminggu setelah PTBD, dan satu minggu
setelah PTEBD semuanya signifikan (P <0,01). Sebaliknya, konsentrasi ALB meningkat
secara signifikan setelah PTBD dan PTEBD (Tabel 2). Satu (5,9%) dari tujuh belas pasien
mengalami demam tinggi (39,5 ℃) dan menggigil. Escherichia coli ditemukan di empedu,
dan infeksi saluran empedu dikonfirmasi. Pasien lain mengalami pendarahan saluran empedu
dan pulih setelah perawatan dengan 1000 IU reptilase. Tidak ada efek samping parah yang
terjadi selama periode perioperatif, termasuk pankreatitis atau perforasi saluran cerna atau
empedu saluran. Baik kekambuhan batu empedu atau batu CBD atau refluks kolangitis tidak
terjadi dua tahun setelah prosedur.

DISKUSI
Beberapa metode berbeda untuk manajemen simultan batu empedu dan batu CBD telah
diusulkan dan saat ini sedang digunakan klinis [4-6]. Selanjutnya sejak itu pengenalan
kolesistektomi laparoskopi, yang frekuensi pemindahan batu CBD sebelum operasi oleh
ERCP / EST telah meningkat [10]. Namun, subkelompok tertentu pasien tidak dapat
mentolerir atau menolak untuk menjalani umum anestesi dengan intubasi trakea, ERCP /
EST, atau operasi karena fungsi paru atau jantung tidak mencukupi. Di lain pasien, sebelum
operasi Billroth II menyebabkan luar biasa hambatan untuk endoskopi, mencegah ERCP /
EST.
Dilatasi papiler transhepatik perkutan adalah dilaporkan sebagai prosedur yang aman dan
efektif untuk CBD penghapusan batu [11-13]. Penelitian ini menunjukkan hal itu
PTBD dan PTEBD aman dan efektif serta memiliki ainsidensi rendah infeksi saluran empedu
dan perdarahan tanpa menyebabkan pankreatitis atau perforasi saluran pencernaan atau
empedu. Selanjutnya karena sfingter Oddi dipertahankan, kejadian efek samping yang
terlambat seperti refluks kolangitis dan kekambuhan batu empedu dan batu CBD lebih rendah
dari itu setelah EST [14-17]. Secara teoritis, batu empedu dapat diobati pembedahan atau
non-bedah setelah PTBD. Bahkan hanya batu empedu kolesterol dapat diobati tanpa operasi.
Dengan kandung empedu yang berfungsi, batu empedu kolesterol akan larut perlahan saat
menelan ursodiol atau chenodiol menginduksi sekresi empedu tak jenuh [18]. Pembubaran
batu dapat ditingkatkan dengan meningkatkan luas permukaan batu melalui gelombang kejut
ekstrakorporeal lithotripsy, yang memecah batu dengan cepat dan aman, mempercepat laju
disolusi mereka. Beberapa pelarut organik seperti metil tert-butil eter dapat ditanamkan ke
dalam kantong empedu melalui kateter baik melalui perkutan pendekatan transhepatik atau
endoskopi, yang juga larut batu-batu dengan cepat [19]. Namun, batu empedu pada akhirnya
akan terulang pada sekitar 50% pasien yang menjalani ini perawatan nonsurgical karena
kantong empedu dibiarkan di tempat dan kelainan patogen mendasar tidak diperbaiki [20].
Dibandingkan dengan pembedahan (terbuka atau kolesistektomi laparoskopi) atau
pengobatan non-bedah, PTEBD memiliki keuntungan karena kurang invasif, menjadi
ditoleransi dengan baik oleh pasien, dan memiliki kekambuhan yang lebih rendah menilai.
Beberapa poin utama PTBD dan PTEBD seharusnya ditujukan: (1) biasanya tusukan hati
kanan depan saluran direkomendasikan untuk mendapatkan saluran operasi yang lebih sesuai;
(2) diperlukan kawat pemandu yang kaku saluran tusukan, saluran empedu, duodenum, dan
jejunum untuk peningkatan dukungan balon; (3) sfingter dari Oddi harus melebar secara
bertahap dan intermiten hingga diameter maksimum 22 mm untuk menghindari robek; (4)
keranjang harus diterapkan untuk fragmentasi batu besar (> 10 mm); (5) aspirasi melalui
kateter pemandu biasanya efektif untuk batu berpasir di kantong empedu; dan (6) drainase
pasca operasi mendekompresi saluran empedu dan mengurangi insiden pankreatitis.
Studi kami memiliki dua batasan utama. Pertama, sebagai pilot studi, jumlah pasien kecil.
Kedua, ini metode pengobatan dirancang untuk subset spesifik
pasien yang telah diuji dengan baik.

Kesimpulannya, data kami menunjukkan urutan itu PTBD dan PTEBD adalah aman,
layak, dan efektif
Pilihan pengobatan untuk kantong empedu dan CBD simultan batu. Ini adalah
prosedur alternatif yang inovatif untuk subkelompok pasien yang tidak dapat mentolerir
risiko anestesi umum. Studi yang lebih besar dan generalisasi hasil untuk populasi yang lebih
luas akan diselidiki di masa depan.