LAPORAN KASUS

1. IDENTIFIKASI
• Nama : Tn Ladi Daman
• Umur : 67 tahun
• Jenis kelamin : Laki - laki
• Alamat : Kampung Raut
• Status : Sudah menikah
• Pekerjaan : pensiunan
• Agama : Islam
• Suku : Jawa
• MRS : 26 November 2018 jam 16.30 WIB

2. ANAMNESA
Keluhan utama
Perut Membesar
Riwayat Penyakit Sekarang
Tn Ladi, laki-laki 67 tahun datang ke RS nurdin hamzah dengan keluhan perut

membesar sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Keluhan tersebut dirasakan

perlahan-lahan dan dirasakan semakin lama semakin membesar. Sejak 1 minggu

terakhir pasien juga mengeluhkan sakit perut, bengkak pada kedua kaki dan sesak

nafas. Sesak nafas di alami semakin hari semakin memberat dan tidak dapat

melakukan aktifitas sehari-hari. Sesak tidak disertai napas berbunyi dan tidak

dipengaruhi oleh aktifitas. Jika tidur pasien lebih suka posisi duduk karna sesak

sedikit berkurang. Keluhan ini disertai mata pasien terlihat kuning kurang lebih

dialami 2 bulan ini. Pasien juga mengeluh BAK berwarna seperti Teh , BAB

berwarna hitam di sangkal, muntah darah disangkal

1
Riwayat penyakit dahulu:
a. Riwayat sakit kuning disangkal
b. Riwayat hipertensi disangkal
c. Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Habituasi
a. Pasien tidak merokok
b. Pasien tidak pernah minum alkohol

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama yaitu sesak dan perut membesar di
sertai mata kuning disangkal

3. PEMERIKSAAN FISIK (23/08/ 2013)

Keadaan umum
Keadaan umum : tampak sesak
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 140/100 mmHg
Nadi : 130 kali/menit, reguler, isi cukup
Pernafasan : 28 kali/menit
Suhu : 380 C

Keadaan spesifik
Kepala
Tidak ada kelainan
Mata
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+)
Hidung
pernapasan cuping hidung(-)
Telinga
Tidak ada kelainan

2
Mulut
tidak ada kelainan
Leher
Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5+2)cmH20.
Thorax
Paru-paru
I : gerakan dada tertinggal pada paru kiri,
P : vokalfremitus kanan > kiri
P : Sonor pada lapangan paru kanan, redup pada lapangan paru kiri dari
ICS I kebawah
A: Vesikuler pada paru kanan, vesikuler melemah pada paru kiri,
wheezing (-/-), rhonki (-/+) .
Jantung
I : Iktus kordis tidak terlihat.
P : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-).
P : Batas jantung sulit dinilai
A : Bj1-2 reguler
Abdoment
I : perut membucit +
A: bising usus (+) normal
P : Distensi, hepar sulit dinilai, lien sulit dinilai, turgor kulit normal.
P : shifting dullnes +
Extremitas
Akral hangat, edema + +
+ +
4. RESUME

Tn Ladi, laki-laki 67 tahun datang ke RS nurdin hamzah dengan keluhan perut

membesar sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Keluhan tersebut dirasakan

perlahan-lahan dan dirasakan semakin lama semakin membesar. Sejak 1 minggu

3
terakhir pasien juga mengeluhkan sakit perut, bengkak pada kedua kaki dan sesak

nafas. Sesak nafas di alami semakin hari semakin memberat dan tidak dapat

melakukan aktifitas sehari-hari. Sesak tidak disertai napas berbunyi dan tidak

dipengaruhi oleh aktifitas. Jika tidur pasien lebih suka posisi duduk karna sesak

sedikit berkurang. Keluhan ini disertai mata pasien terlihat kuning kurang lebih

dialami 2 bulan ini. Pasien juga mengeluh BAK berwarna seperti Teh , BAB

berwarna hitam di sangkal, muntah darah disangkal

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sesak,

dan kesadaran compos mentis. Tekanan darah 140/100 mmHg, nadi 140x/menit,
pernafasan 28x/menit, dan temperatur 36,40C. Pada pemeriksaan kepala sklera
ikterik +. Pada pemeriksaan paru ditemukan pernapasan tertinggal pada paru kiri,
vokalfremitus melemah pada paru kiri, redup pada lapangan paru kiri dari ICS I
kebawah, saat auskultasi vesikuler melemah pada paru kiri, wheezing (-/-), rhonki
(-/+). Pemeriksaan fisik abdoment inspeksi perut membucit + Auskultasi bising
usus (+) normal Palpasi Distensi, hepar sulit dinilai, lien sulit dinilai, turgor kulit
normal. Perkusi shifting dullnes +. Ektremitas superior dan inferior edema +.

5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Rutin (23 Agustus 2013)

WBC 6,2 x 103/ μL

RBC 3,67 x 106/ μL
HGB 9,0 g/dL
HCT 28,1 %
PLT 159 x 103 / μL
GDS 98 mg/dl
Ureum 30 mg/dl
Creatinin 0,24 mg/dl
SGOT 76 u/l
SGPT 42 u/l
HbSAg +1 positif
Bilirubin Direct 1,05 mmol
Bilirubin Indirect 1,14mmol

4
 Pemeriksaan Rontgen Thorax PA

Interpretasi
o Kondisi foto baik
o Foto PA
o Trachea di tengah
o Cor: sulit dinilai
o Tulang baik
o Pulmo: Perselubungan opaq homogen pada hemithorax kiri ICS IV
kebawah
o Sudut costophrenicus kanan tajam, kiri tumpul
Kesan : Efusi pleura sinistra
6. Assesment
Sirosis hepatis dekompensata + efusi pleura sinistra

7. Planning
a. Planning terapi
Konsul dr syaiful Sp.PD
a. O2 2-4 L/m
b. IVFD Nacl 10 gtt/i
c. Inj Furosemide 3 x 2A
d. Spironolakton 3 x 50mg

5
 e. Nebu Combivent/ 6jam
f. Inj dexamethason 3 x 1A
g. Salbutamol 4 x 4mg
h. Lactulac 3 x c1
i. Digoxin 3 x 0,25 mg
j. Pasang kateter
k. Konsul dr Paru
Konsul dr Sudarto Sp.P
a. Rencana pasang WSD besok
b. Terapi penyakit dalam lanjutkan

PERKEMBANGAN SELAMA RAWAT INAP

27 November 2018
S Sesak napas, Perut sakit
Keadaan umum
• Kesadaran : compos mentis
• Tekanan darah : 140/90 mmHg
• Nadi : 92x/menit
• RR : 22x/menit
• Temperatur : 36,1ºC

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (+/+)

Leher : JVP (5+2) CM H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)
O Paru I : gerakan dada tertinggal pada paru kiri
P : kanan > kiri
P : Sonor pada lapangan paru kanan, redup pada lapangan paru kiri
dari ICS IV kebawah
A: vesikuler melemah pada paru kiri, wheezing (-/-), rh(-/+)
Abdoment
I : perut membucit +
A: bising usus (+) normal
P : Distensi, hepar sulit dinilai, lien sulit dinilai, turgor kulit normal.

6
 P : shifting dullnes +
Ekstremitas : edema +/+

A Sirosis hepatis dekompensata + Efusi Pleura

o O2 2-4 L/m
o IVFD Nacl 10 gtt/i
o Inj Furosemide 3 x 2A
o Spironolakton 3 x 50mg
o Nebu Combivent/ 6jam
o Inj dexamethason 3 x 1A
o Salbutamol 4 x 4mg
P o Digoxin 3 x 0,25 mg
o Sukralfat syr 4 x cth 2
o Inj aminophilin 3 x 1A
o Cetrizin tab 3 x 10 mg
o KSR 3 x 1
o Konsul Sp. B

28 November 2018
S Sesak napas berkurang
Keadaan umum
• Kesadaran : compos mentis
• Tekanan darah : 110/70 mmHg
• Nadi : 88x/menit
• RR : 24x/menit
O • Temperatur : 38ºC

Kepala: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (+/+)

Leher : JVP (5+2) CmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru
I : gerakan dada simetris,terpasang WSD (produksi +, airbuble -,

7
 undulasi +
P : vokalfremitu melemah pada paru kiri.
P : Sonor pada kedua lapangan paru.
A: vesikuler (+) melemah pada paru kiri, wheezing (-/-), rh(-/+)
Abdoment
I : perut membucit +
A: bising usus (+) normal
P : Distensi, hepar sulit dinilai, lien sulit dinilai, turgor kulit normal.
P : shifting dullnes +
Ekstremitas : edema +/+
A Sirosis hepatis dekompensata + post CTT sin ec efusi pleura masif sin
o IVFD asering : aminofluid (asnet)
o Inj Furosemide 3 x 2A
o Spironolakton 3 x 50mg
o Salbutamol 4 x 4mg
o Inj dexamethason 3 x 1A
o Digoxin 3 x 0,25 mg
P o Sukralfat syr 4 x cth 2
o Inj aminophilin 3 x 1A
o Cetrizin tab 3 x 10 mg
o KSR 3 x 1
o Inj ceftriaxone 2 x 1gr
o Inj ketorolac 2x 1a
o Inj omz 2 x 1 vial

26 Agustus 2013
S Sesak napas , batuk kering (+), nyei dada (+), demam (-)
Keadaan umum
O • Kesadaran: compos mentis
• Tekanan darah : 110/80 mmHg

8
 • Nadi : 88x/menit
• RR : 26x/menit
• Temperatur : 37ºC
Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : JVP (5+2) CM H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru I : gerakan dada tertinggal pada paru kiri
P : vokal fremitus melemah pada paru kiri
P : Sonor pada lapangan paru kanan, redup pada lapangan paru kiri
dari ICS IV kebawah
A: Vesikuler (+) normal pada paru kanan, vesikuler (+) melemah
pada paru kiri, wheezing (-/-), rh(-/+)
Abdoment : datar, lemas, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak
teraba, bising usus (+) normal
Ekstremitas : edema -/-
WSD terpasang dengan cairan 500 ml warna kuning keruh
A Post WSD e.c Efusi pleura sinistra
 O2 2-4 L
 IVFD RL 24 gtt/m
 Cefotaxim 2x1 gr
P  Paraceamol 3x1tab
 Ranitidin 2x1 amp
 Ambroxol
27 Agustus 2013
S Sesak napas(-), batuk kering (+), nyeri dada (-)
Keadaan umum
• Kesadaran : compos mentis
• Tekanan darah : 110/70 mmHg
O • Nadi : 92x/menit
• RR : 22x/menit
• Temperatur : 37ºC

9
 Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : JVP (5+2) CM H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru I : gerakan dada tertinggal pada paru kiri
P : vokal fremitus melemah pada paru kiri
P : Sonor pada lapangan paru kanan, redup pada lapangan paru kiri
dari ICS IV kebawah
A: Vesikuler (+) normal pada paru kanan, vesikuler (+) melemah
pada paru kiri, wheezing (-).
Abdoment : datar, lemas, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak
teraba, bising usus (+) normal
Ekstremitas : edema -/-
WSD terpasang dengan cairan ± 1500 cc warna kuning keruh
A Post WSD e.c Efusi pleura sinitra
 IVFD RL24 gtt/m
 Cefotaxim 2x1 gr
 Paraceamol 3x1tab
P
 Ranitidin 2x1 amp
 Ambroxol

28 Agustus 2013
S Sesak napas (-), batuk kering (+), nyeri dada(-)
Keadaan umum
• Kesadaran: compos mentis
• Tekanan darah : 110/70 mmHg
• Nadi : 92x/menit
O
• RR : 22x/menit
• Temperatur : 36,8ºC
Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : JVP (5+2) CM H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)

10
 Paru I : simetris kanan dan kiri,
P : kanan = kiri
P : Sonor pada lapangan paru kanan, redup pada lapangan paru kiri
dari ICS VI kebawah
A: Vesikuler , wheezing (-/-), Rh (-/-)
Ekstremitas : edema -/-
WSD terpasang dengan cairan 200 cc warna kuning keruh
A Post WSD e.c Efusi pleura sinistra
 IVFD RL 24 gtt/m
 Cefotaxim 2x1 gr
P  Ranitidin 2x1 amp
 Ambroxol

29 Agustus 2013
S Sesak napas (-), batuk kering berkurang, nyeri dada(-)
Keadaan umum
• Kesadaran: compos mentis
• Tekanan darah : 110/70 mmHg
• Nadi : 92x/menit
• RR : 20x/menit
• Temperatur : 37ºC

O Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher : JVP (5+2) CM H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru I : simetris kanan dan kiri,
P : kanan = kiri
P : Sonor pada lapangan paru kanan, redup pada lapangan paru kiri
dari ICS VI kebawah
A: vesikuler, wheezing (-/-), Rh (-/-)
Ekstremitas : edema -/-

11
 WSD terpasang dengan cairan ± 150 cc warna kuning keruh

o Kondisi foto baik

o Foto PA
o Trachea di tengah
o Jantung sulit dinilai
o Tulang baik
o Perselubungan opak homogen di hemithoraks kiri tenngah-bawah
o Sudut costophrenicus kanan tajam, kiri tumpul
o Tampak ujung CTT setinggi thorakal 9-10 kiri
A Post WSD e.c Efusi pleura sinistra
 IVFD RL 24 gtt/m
 Cefotaxim 2x1gr
P  Ranitidin 2x1 amp
 Ambroxol

30 Agustus 2013
S Sesak napas (-), batuk kering berkurang,nyeri dada (-)
O Keadaan umum

12
 • Kesadaran: compos mentis
• Tekanan darah : 100/70 mmHg
• Nadi : 86x/menit
• RR : 24x/menit
• Temperatur : 37ºC

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher : JVP (5+2) CM H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru I : Statis,dinamis simetris kanan dan kiri,
P : kanan = kiri
P : Sonor pada lapangan paru kanan, redup pada lapangan paru kiri
dari ICS VI kebawah
A: vesikuler melemah pada paru kiri, wheezing (-/-), Rh (-/-)
Ekstremitas : edema -/-
WSD terpasang dengan cairan ± 100 cc warna kuning keruh
A Post WSD e.c Efusi pleura sinistra
 IVFD RL gtt 24/menit
 Cefotaxim 2x1gr
P  Ranitidin 2x1 amp
 Ambroxol

31 Agustus 2013
S Sesak napas (-), batuk berkurang, nyeri dada (-)
Keadaan umum
• Kesadaran: compos mentis
O • Tekanan darah : 100/60 mmHg
• Nadi : 80x/menit
• RR : 20x/menit

13
 • Temperatur : 36ºC

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher : JVP (5+2) CM H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru I : simetris kanan dan kiri,
P : kanan = kiri
P : Sonor pada lapangan paru kanan, redup pada lapangan paru kiri
dari ICS VII kebawah
A: Vesikuler, wheezing (-/-), Rh (-/-)
Ekstremitas : edema -/-
WSD terpasang dengan cairan ± 100 cc warna kuning keruh
A Post WSD e.c Efusi pleura sinistra

 IVFD RL 24 gtt/m
 Cefotaxim 2x1
P
 Ranitidin 2x1 amp
 Ambroxol

1 September 2013
S Sesak napas (-), batuk kering berkurang, nyeri dada(-)
Keadaan umum
• Kesadaran: compos mentis
• Tekanan darah : 110/70 mmHg
• Nadi : 92x/menit
O • RR : 20x/menit
• Temperatur : 36,8ºC
Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : JVP (5+2) CM H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru I : simetris kanan dan kiri,

14
 P : kanan = kiri
P : Sonor pada lapangan paru kanan, redup pada lapangan paru kiri
dari ICS VIII kebawah
A: vesikuler, wheezing (-/-), Rh (-/-)
Ekstremitas : edema -/-
WSD terpasang dengan cairan ± 100 cc warna kuning keruh
A Post WSD e.c Efusi pleura sinistra

 IVFD RL gtt 24/menit

 Cefotaxim 2x1
P
 Ranitidin 2x1 amp
 Ambroxol

2 September 2013
S Sesak napas (-), batuk kering berkurang, nyeri dada(-)
Keadaan umum
• Kesadaran: compos mentis
• Tekanan darah : 120/70 mmHg
• Nadi : 80x/menit
• RR : 20x/menit
• Temperatur : 36,5ºC

O
Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)
Leher : JVP (5+2) CM H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru I : simetris kanan dan kiri,
P : kanan = kiri
P : Sonor pada lapangan paru kanan, redup pada lapangan paru kiri
dari ICS VIII kebawah
A: Vesikuler , wheezing (-/-), Rh (-/-)

15
 Ekstremitas : edema -/-

o Foto PA
o Trachea di tengah
o Tulang baik
o Jantung sulit dinilai
o Sudut costophrenicus kanan tajam, kiri tumpul
o Perselubungan opak homogen di hemithoraks kiri tenngah-bawah
o Tampak ujung CTT setinggi thorakal 9-10 kiri
WSD terpasang dengan cairan belum dibuang dari tgl 30 ± 100 cc warna
kuning keruh
A Post WSD e.c Efusi pleura sinistra
 IVFD RL 24 gtt/m
 Cefotaxim 2x1
P  Ranitidin 2x1 amp
 Ambroxol

16