LAPORAN KASUS

MALARIA TERTIANA
Disusun untuk memenuhi sebagian tugas kepaniteraan klinik bagian Ilmu
Penyakit Dalam di RST Bhakti Wira Tamtama Semarang

Disusun oleh :
ISNI KHOERUNISA
012106194

Pembimbing :
dr. Nurul Aisiyah., Sp. Pd.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2014
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Isni Khoerunisa

NIM : 012106194
Fakultas : Kedokteran
Universitas : Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )
Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian : Ilmu Penyakit Dalam
Judul : Malaria

Semarang, 12 Agustus 2014

Mengetahui dan Menyetujui
Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Penyakit Dalam RST Bhakti Wira Tamtama Semarang

Pembimbing

dr. Nurul Aisiyah., Sp. Pd.

I. IDENTITAS
a. Nama : Tn. S.
b. Umur : 29 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki - laki
d. Agama : Islam
e. Suku : Jawa
f. Pekerjaan : Pegawai Swasta
g. Alamat : Perum Graha Mutiara Blok F No 22 Bekasi
h. Ruang Rawat : Melati
i. No. CM : 052012
j. Tanggal Masuk : 03 Agustus 2014

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis pada pasien dilakukan pada tanggal 04 Agustus
2014 di ruang Bangsal Melati serta didukung catatan medis.

Keluhan Utama : Demam

Keluhan Tambahan : Mual, muntah, badan menggigil, nyeri ulu
hati

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan demam 1 minggu, demam bersifat
naik turun setiap 2 hari. Demam diawali dengan badan terasa dingin
dan menggigil sekitar 30 menit, lalu diikuti dengan badan terasa panas
selama kurang lebih 2 jam dan dilanjutkan dengan keluar keringat
yang banyak dan badan terasa lebih enak.
Pasien merasakan mual dan muntah dengan frekuensi 2 kali dalam
sehari ketika mulai timbul demam sehingga nafsu makan turun dan
badan terasa lemas. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati
pada saat makan maupun pada saat tidak makan.
 .Pasien mengaku bukan seorang perokok, tidak mengkonsumsi
alkohol dan minuman berkafein, tidak menyukai makanan asin, tidak
menyukai makan makanan cepat saji, namun sering mengkonsumsi
makanan yang berlemak.
Pasien tidak mengeluh batuk maupun pilek. Pasien kencing seperti
biasa, warna kuning jernih dan jumlah cukup. Serta BAB pasien juga
seperti biasanya, tidak lembek / cair, warna kuning kecoklatan. Karena
demam yang dirasakan semakin berat, maka pasien dibawa ke IGD
RST Bhakti Wira Tamtama Semarang oleh keluarganya dan
disarankan untuk mondok.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat Malaria Falciparum : ada (April 2014)
- Riwayat hipertensi : ada
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
- Riwayat diabetes : disangkal
- Riwayat batuk kronik : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat penyakit jantung : disangkal
- Riwayat hipertensi : ada
- Riwayat diabetes : disangkal

Riwayat Penyakit Sosial Ekonomi :

Pasien sudah satu tahun ini tinggal di Papua dan pernah terkena
malaria pada bulan April 2014. Pasien bekerja pada perusahaan swasta
dan menghidupi satu orang istri dan satu orang anak. Biaya
pengobatan mnggunakan BPJS swasta.
Kesan :social ekonomi baik.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 27Mei 2014 pukul 14.00 WIB di Bangsal
Flamboyan RST Bhakti Wira Tamtama Semarang.
Keadaan Umum : Tampak lemah
Kesadaran : Composmentis
a. Tanda Vital
1. Tekanan darah : 190 / 110 mmHg
2. Nadi : 108x / menit, reguler, isi tegangan cukup
3. Suhu : 40oC
4. Pernapasan : 20 x / menit
5. BB / TB : 82 kg / 170 cm
6. BMI : 28, 37 ( Obes grade I)
b. Status Generalis
i. Kepala : rambut beruban, mudah dicabut (-), mudah rontok (-),
luka (-), wajah pucat (-)
ii. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks
cahaya (+/+), isokor (± 3mm), pandangan kabur (-/-),
diplopia (-/-)
iii. Telinga : discharge (-/-), gangguan fungsi pendengaran (-/-)
iv. Hidung : sekret (-/-), napas cuping hidung (-/-)
v. Mulut : bibir kering (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-),
pernapasan mulut (-), sianosis (-)
vi. Kulit : hiperpigmentasi (+), hipopigmentasi (-), turgor (+)
normal, berkeringat dingin (-)
vii. Leher : pembesaran KGB (-), trachea terdorong (-)
viii. Thorax : pergerakan dinding dada saatinspirasidan ekspirasi
simetris, bentuk normochest, retraksi dinding dada (-),
pelebaran ICS (-), pernafasan thorakoabdominal
 Jantung
 Inspeksi : ictus codis tidak tampak
 Palpasi : ictus cordis teraba dengan 1 jari dari ICS 5
 linea midclavikula 2 cm ke medial, pulsus
parasternal (-), pulsus epigastrium (-)
 Perkusi :
o batas jantung kiri atas SIC II linea parasternalis
sinistra
o batas jantung kiri bawah 2 cm medial linea
midclavicula sinistra
o batas jantung kanan atas SIC II linea sternalis
dextra
o batas jantung kanan bawah SIC IV linea sternalis
dextra
o pinggang jantung SIC III linea parasternalis sinistra
 Auskultasi : bunyi jantung I-II regular, bising (+)
 Pulmo
Depan
 Inspeksi :
o Statis : simetris, pelebaran ICS (-)
o Dinamis : pergerakan dinding dada saat
inspirasidan ekspirasisimetris,
retraksi intercostalis (-), retraksi
supraklavikula (-), retraksi
infraklavikula (-)

 Palpasi :
o Statis : simetris, pelebaran ICS (-)
o Dinamis : pergerakan dinding dada kanan =
kiri, fremitus vokal kanan = kiri
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : suara napas dasar vesikuler, ronkhi
(-/-), wheezing (-/-)
Belakang
  Inspeksi :
o Statis : simetris, sela iga tidak melebar
o Dinamis : pergerakan dinding dada saat
inspirasidan ekspirasisimetris,
retraksi intercostalis (-), retraksi
supraklavikula (-), retraksi
infraklavikula (-)
 Palpasi :
o Statis : simetris
o Dinamis : pergerakan dinding dada kanan =
kiri, fremitus vokal kanan = kiri
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : suara napas dasar vesikuler, ronkhi
(-/-), wheezing (-/-)
ix. Punggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
kostovertebra (-/-), bengkak (-)
x. Abdomen
1. Inspeksi : sikatrik (-), striae (-)
2. Auskultasi : peristaltik (+) normal
3. Perkusi : timpani di seluruh kuadran, undulasi (-),
pekak alih (-), pekak sisi (-)
4. Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien
tidak teraba
xi. Genital : laki - laki, tidak ada kelainan
xii. Ekstremitas
Penilaian Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Edema -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

 Pelebaran vena -/- -/-

Capillary refill time < 2”/ < 2” < 2”/ < 2”

Refleks fisiologis + N/+N + N/+N

Refleks patologis -/- -/-

Kesan : normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Darah
Pemeriksaan Hasil Hasil Rujukan
Hb 13,0 gr% 14 – 18 gr%
Leukosit 4.000 sel/mm3 4.000 – 10.000 sel/mm3
Trombosit 82.000 sel/mm3 150.000 – 400.000 sel/mm3
Ht 39,2 % 45 – 50 %
Eritrosit 4,12 4,5 – 6,5 juta/mm3
MCV 93,0 76 – 96 fl
MCH 31,5 27 – 32pg
MCHC 33,8 30 – 35 gr/dl
Malaria Plasmodium vivax positif

2. Kimia Darah
Pemeriksaan Hasil Hasil Rujukan
GDS 107,0 < 180 mg/dl
Cholesterol 160,0 < 200 mg/dl
Triglycerid 323,3 < 150 mg/dl
Uric Acid 7,5 3,4 – 7,1 mg/dl
Ureum 54,8 10 – 50 mg/dl
Creatinin 2,0 0,9 – 1,2 mg/dl
SGOT 27,0 < 35 U/L
SGPT 35,1 < 41 U/L
V. DATA ABNORMALITAS
1. Anamnesis :
RPS
o Demam 1 minggu
o Mual
o Muntah
o Nyeri ulu hati
o Nafsu makan minum menurun
o Seing mengkonsumsi makanan berlemak
RPD
o Terdapat riwayat penyakit Malaria Falciparum
o Terdapat riwayat hipertensi
RPK
o Terdapat riwayat hipertensi pada ibu pasien
RSosek
o Tinggal di Papua yang merupakan daerah endemis malaria
sudah 1 tahun
2. Pemeriksaan Fisik :
o Tampak lemah
o Tekanan darah 190 / 110 mmHg
3. Pemeriksaan Penunjang :
o Hemoglobin 13,0 g%
o Trombosit 82.000 sel/mm3
o Triglycerid 323,3 mg/dl
o Uric acid 7,5 mg/dl
o Ureum 54,8 mg/dl
o Creatinin 2,0 mg/dl
o Malaria : plasmodium vivax positif
VI. PROBLEM
1. Malaria Tertiana
DD :
a. Malaria Vivax
b. Malaria Falciparum
c. Malaria Ovale
IP. Dx :
o Pemeriksaan parasit malaria
o Pemeriksaan darah rutin
o Pemeriksaan serologi
o Pemeriksaan Kimia darah
IP. Tx :
o Inf. RL 30 tpm
o Paracetamol 500 mg 3x1
o Ceftriaxone 1 gr 2x1
o Klorokuin Difosfat 25 mg basa/kgBB dibagi 3 hari
Hari 1 dan II : 10 mg/kgBB
Hari III : 5 mg/kgBB
IP. Mx :
o Pantau vital sign dan KU
o Pantau diet
IP. Ex :
o Proteksi pribadi, menghindari dari gigtan nyamuk dengan
menggunakan pakaian lengkap, tidur menggunakan
kelambu, memakai obat penolak nyamuk, dan menghindari
untuk mengunjungi lokasi yang rawan malaria.
o Modifikasi perilaku berupa mengurangi aktivitas di luar
rumah mulai senja sampai subuh di saat nyamuk anopheles
umumnya mengigit.
 o Melakukan pencegahan dengan meminum obat anti malaria
(100 gr basa) sebelum bepergian di daerah endemis malaria.
o Makan makanan yang bergizi

2. Dispepsia
DD : 1. Dispepsia organik
2.Dispepsia fungsional

IP. Dx :
o Pemeriksaan laboratorium darah
o Endoskopi
o USG Abdomen
IP. Tx :
o Inj Ranitidine 3 x 1 amp
o Omeprazole 20 mg 1x1
IP. Mx :
o Pantau vital sign dan KU
o Pantau diit
IP. Ex :
o Mengurangi makanan yang pedas dan asam
o Membiasakan makan sedikit – sedikit tetapi sering

3. Hipertensi Grade II
IP. Dx :
o Pemeriksaan kolesterol LDL, HDL, dan trigliserid
IP. Tx :
o Candesartan 1 x 8 mg
o Amlodipin 1 x 10 mg
IP. Mx :
o Pantau vital sign dan KU
IP. Ex :
o Mengurangi makanan yang berlemak dan memperbanyak
makanan sayur dan buah.
o Mencoba mengurangi beban pikiran dengan berpikir lebih
positif dan dapat dengan pendekatan rohani, serta tidur yang
cukup untuk menghindari stres.
o Menghindari paparan rokok.
o Kontrol teratur.