UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA EQUINOCCIAL

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD EUGENIO

ESPEJO

ODONTOLOGÍA

PERIODONCIA I

HISTORIA CLÍNICA

DRA. HELEN GUERRA

GRACIELA SÁNCHEZ
SEGUNDO “C”
11 JULIO 2018

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 ÍNDICE
INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................................... 2
PROFILAXIS ......................................................................................................................................... 1
MATERIALES E INSTRUMENTOS ................................................................................................... 1
HISTORIA CLÍNICA ODONTOLOGICA ........................................................................................................ 1
DATOS PERSONALES ............................................................................................................................ 1
Motivo de Consulta ............................................................................................................................. 1
Enfermedad actual: ............................................................................................................................. 1
Examen Físico .......................................................................................................................................... 2
Antecedentes Personales .................................................................................................................... 2
Antecedentes Estomatológicos ........................................................................................................... 3
TIPOS DE HABITOS ............................................................................................................................... 3
ANÁLISIS CRANEAL .............................................................................................................................. 3
ANÁLISIS ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (ATM) .................................................................. 3
EXAMEN EXTRAORAL............................................................................................................................... 4
EXAMEN INTRAORAL ............................................................................................................................... 8
PERIODONTOGRAMA ............................................................................................................................ 13
Índices Periodontales ............................................................................................................................ 14
Índice de Higiene Oral Simplificado (IHOS) ....................................................................................... 14
Índice Periodontal de Necesidades de Tratamiento de la Comunidad de la OMS (CPITN) .............. 15
Tratamiento ........................................................................................................................................... 16
CONCLUSIONES ..................................................................................................................................... 17
FUENTE BIBLIOGRÁFICA ........................................................................................................................ 17

1
 INTRODUCCIÓN

Historia Clínica es el conjunto de datos escritos, ordenadamente, sobre los cuales se puede
formular un diagnóstico. Está reconocida mundialmente como el fundamento de toda
investigación clínica, tiene como objetivos esenciales:

1. Comprensión total del caso clínico en forma individual, de esta manera se facilita el
diagnóstico.

2. Establecer cualquier condición patológica de orden general que requiera cuidados previos
al tratamiento o durante él, a fin de proteger la salud y la vida del paciente.

3. Acumular datos suficientes para lograr valoraciones estadísticas que permitan emitir
conceptos nuevos acerca de determinados aspectos clínicos

División de la historia clínica

La Historia Clínica consta de dos partes esenciales, a saber: el interrogatorio o anamnesis y

el examen del paciente.

El interrogatorio o anamnesis:

1. Motivo de la consulta o queja principal.

2. Historia de la enfermedad actual o anamnesis próxima.
3. Antecedes o anamnesis remota.

El examen físico comprende:

1. Inspección, palpación, percusión y auscultación. Se hace extraoral como intraoral.

2. Exámenes complementarios.

I. Encabezamiento:

1. Nombre.
2. Dirección.
3. Edad.
4. Sexo.
5. Ocupación.
6. Estado Civil.
7. Lugar de origen.

II. Interrogatorio o anamnesis:

1. Motivo de la consulta o queja principal.

2. Historia de la enfermedad presente o anamnesis próxima.
3. Antecedentes o anamnesis remota

III. Examen clínico

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1. Extraoral: inspección, palpación, percusión, auscultación.
2. Intraoral: inspección, palpación, percusión.

IV. Diagnóstico provisional.

V. Exámenes complementarios.

VI. Diagnóstico definitivo.

VII. Pronóstico.

VIII. Plan de tratamiento

PROFILAXIS

La profilaxis o limpieza dental es un procedimiento que tiene como finalidad de

prevenir enfermedades bucales (Caries, Gingivitis y Periodontitis)

Objetivos:

• Identificar y eliminar sustancias indeseables de las superficies dentales

(placa, manchas, sarro y desechos de alimentos)
• Evita el mal aliento.
• Refuerza el esmalte por la aplicación tópica de Flúor

Fases:

I. Inicial
II. Higiénica
III. Alisado y pulido
IV. Refuerzo estructural del húesped
V. Mantenimiento

MATERIALES E INSTRUMENTOS

 EQUIPO DE PROTECCION
 PERSONAL:
-GUANTES
-SOBREGUANTES
-GORRO
-MANDIL
-MASCARILLA
-PROTECCIÓN OCULAR
 BABEROS

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  ALGODONES
 SERVILLETAS
 VASOS
 EYECTOR
 ESPEJO
 PINZA
 CURETAS
 SONDAS PERIODONTALES:
-NABERS
-OMS
 PIEDRA ARKANSAS
 VASELINA
 COPAS DE GOMA
 CEPILLOS
 VASSOS DAPPEN
 ENJUAGUE BUCAL
 REVELADOR DE PLACA
 PASTA PROFILACTICA
 FLUOR

HILO DENTAL

1
2
 HISTORIA CLÍNICA ODONTOLOGICA
DATOS PERSONALES:

APELLIDOS: REINOSO CARRILLO

NOMBRES: DARÍO SEBASTIAN

NUMERO DE IDENTIFICACION 2300195456 GENERO: MASCULINO

FECHA DE NACIMIENTO: 23/12/1995 EDAD: 23

CORREO ELECTRONICO: hesoyam1215@hotmail.com CELULAR: 0987693527

DIRECCIÓN: BATAN, JULIO MORENO TELEFONO: 2266149

OCUPACIÓN: ESTADO CIVIL:

Motivo de Consulta

¨Siento que mis dientes se ven sucios y quisiera limpiar las partes complicadas”

Enfermedad actual:

Paciente femenina de 33 años asiste a la consulta odontológica por presentar placa y cálculo en sus
dientes, refiere que está condición aparentemente inicio hace 4 meses; no presenta dolor ni irradiación a
los tejidos. La paciente refiere lavarse los dientes con pastas dentales abrasivas (carbonato cálcico) sin
presentar ninguna mejoría.

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 Examen Físico
Peso: 75kg Talla: 1,76 cm Temperatura: 37°C

Presión Arterial: 120/80 Pulso: 70/min Frecuencia Respiratoria: 23/min

Gestación: ____2__ Partos: __2____ Abortos: ___x____ Nacidos Vivos: ____2____

Antecedentes Personales
Accidentes y traumatismos: No refiere

Antecedentes quirúrgicos: No refiere

Hospitalización: No refiere

Transfusiones: No refiere

Radiaciones: No refiere

Inmunizaciones: No refiere

Tratamientos Farmacológicos: No refiere

Cabeza y cuello: No refiere

Cardiovasculares: No refiere

Respiratorios: No refiere

Endocrinos: No refiere

Gastrointestinales: No refiere

Genitourinarios: No refiere

Neurológico: No refiere

Hematopoyéticos: No refiere

Inmunológicos: No refiere

Piel y anexos: No refiere

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 Antecedentes Estomatológicos

Última visita al odontólogo: 4 meses

Tratamiento realizado: Extracción de la pieza 38

Experiencias odontológicas previas: Buenas

Comportamiento: Cooperativo

Historia de dieta (cariogénica o no cariogénica): Cariogenica

TIPOS DE HABITOS
HABITO NOCIVO No refiere

HABITO FUNCIONAL No refiere

HABITO DE HIGINE ORAL Buena , 3 veces al día

ANÁLISIS CRANEAL

Tipo craneal:

- Braquiocefálico

- Doliococefalico

- Mesocéfalico

ANÁLISIS ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (ATM)

Dolor reportado: SI ___ NO __x_

Tiempo de evolución: ____no refiere____
Dolor a la Palpación: _________________
ATM Ruidos
Ruido reportado: SI ____ NO _x___

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 EXAMEN EXTRAORAL
ESTRUCTURAS ANATOMICAS CARACTERÍSTICAS OBSERVACIONES MÉTODO

Rostro. Forma: Ovalada.

Tamaño: Rostro pequeño.

Tez: (color) Trigueña.

Observación.

Ninguna

Piel. Tercio superior 6,1 cm Ninguna

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 Tercio medio 5,3 cm Mancha a 1 cm del ala de la
nariz

Tercio inferior 6 cm Ninguna

Observación y
palpación.

Labios: Forma: Delgados. Labios agrietados.

Color: Labios color rosa oscuro . Labio inferior: mancha

pequeña en la línea media
Longitud Pequeña
Observación y
palpación.

Ojos. Color: Café oscuro.

Presenta cataras en los dos
Tamaño: Pequeños. Observación.
ojos.
Esclerótica: Algo rojiza.

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 Pestañas superiores: Largas y gran volumen

Pestañas inferiores: Cortas y gran volumen.

Cejas: Perfiladas, delgada y de

volumen medio.

Nariz. Tamaño: Pequeña. Dorso rectilíneo, ángulo

nasolabial casi recto.
Tipo: Recta

Respiración: Buena en ambas fosas

nasales.

Observación y
palpación.

Orejas. Tamaño: Medianas.

Forma del Lóbulo: Corto y estrecho. Perforaciones. Observación.

Tamaño del trago: Pequeño.

6
Pómulos. Tamaño: No pronunciados.

Presenta manchas en el Observación y

pómulo derecho palpación.

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ESTRUCTURAS ANATÓMICAS
Labio superior cara interna.
Labio inferior cara interna.
Lengua.
EXAMEN INTRAORAL
CARACTERÍSTICAS NORMALES. OBSERVACIONES MÉTODO.
Mucosa color rosa coral, brillante, húmeda y se observa Ante la palpación se puede
buena irrigación. percibir gran cantidad de
glándulas
Frenillo labial corto.
Observación y
accesorias.
palpación.
Mayor irrigación que en el labio superior. Presencia de glándulas
accesorias taponadas.
Color: rosa terroso.
Las glándulas salivales accesorias se perciben ante la
Observación y
palpación siendo más altas que en el labio superior.
palpación.
Un solo frenillo labial inferior
DORSO: Color rosa pálido. Papilas filiformes de la punta
de la lengua con más Observación
Tamaño simétrico relacionada con el tamaño de toda su coloración que el resto.
boca.
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 VENTRAL: mucosa brillante, clara visualización de las
raninas, frenillo lingual corto y ensanchado, Color rojo
intenso y morado a los costados del frenillo lingual.

Alta salivación

Paladar. El color: rosa pálido.

Forma: cóncava.

Rugas palatinas: 3 a cada lado

Ninguna Observación
Rafe palatino: definido.

REVISION DENTAL Número total: 26 dientes Presenta ligeras manchas

Forma dientes superiores: cuadrados y pequeños No refiere guía incisal ni

canina
Forma de los dientes inferiores: rectangulares
Sin presencia de terceros Observación y
Color: Dientes blanco ligeramente amarillentos molares superiores (#18 y revisión.
Refiere líneas oclusales en superiores e inferiores. #28 y #48)

Presenta función en grupo parcial. Pieza# 41 vestibularizada.

Clasificación de angle: normoclusion. Pieza #38 con amalgama

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 Refiere overjet y overbite positivos Presenta restauraciones en
piezas #35 #36
Overjet: el sobrepase horizontal refiere 2,9 mm.

Overbite: el sobrepase vertical refiere a 3, 5 mm.

Encía superior e inferior. Encía libre: color rosado oscuro. Presenta pigmentación a
nivel de la #13 y
Los surcos gingivales tienen la forma de una “V”. anteroinferiores más oscura
(Papilas delgadas y redondeadas).
Presenta pérdida de papilas
Encía adherida se encuentra firme, tiene un aspecto
puntiforme (aspecto de naranja y ligeramente opaco) y Observación
presenta una correcta humectación, por lo tanto flujo
salival.

Piso de boca. Buena irrigación. Presenta torus mandibular

Frenillo lingual visible.

Observación
Carúnculas marcadas

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Carrillo derecho e izquierdo. Mucosa: color rosa algo amarillento, liso, brilloso,
húmedo y delgado.

Visualización del conducto de Stenon.

Presenta buena vascularización.

Ninguna Observación
Sin presencia de línea alba.

Garganta Amígdalas ligeramente pequeñas o normales

Sin presencia de cambio de coloración anormales

Ninguna Observación
No hay presencia de pus.

Úvula media en volumen y extensión

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12
PERIODONTOGRAMA

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 Índices Periodontales

Índice de Higiene Oral Simplificado (IHOS)

Se ha considerado los siguientes parámetros:

Tomado de: http://gabocaperuzo.blogspot.com/2012/06/indice-de-higiene-oral-simplificado.html

Buena Higiene Oral

0- 1.2

1.3- 3 Regular Higiene Oral

3.1-6 Mala Higiene Oral

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Procedimiento

Dientes a examinar. Se divide la boca en seis partes (sextante) y se revisan seis dientes específicos, uno
por cada sextante. Para la revisión de los dientes se requiere que se encuentren completamente
erupcionados para calcular adecuadamente la presencia de detrito o cálculo, en el caso contrario de que
los dientes no estén completamente erupcionados, no se revisarán esos dientes.
Número de las superficies. Se evalúan únicamente seis superficies, una de cada diente seleccionado
para el IHOS.

Pieza Dental Materia Alba Cálculo Dental

#16 2 0

#11 1 0

#26 2 0

#36 1 0

#31 2 0

#46 2 0

Total 10 0

Promedio 1,6 0

Promedio Total 1,6

Índice de Higiene Oral= 1,6

El paciente sometido a tinción de placa dentobacteriana, obtuvo un IHOS igual a 1,6 lo cual refiere una
Regular Higiene Oral.

Índice Periodontal de Necesidades de Tratamiento de la Comunidad de la OMS (CPITN)

Parámetros a considerar: CODIGOS Y TRATAMIENTO

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 Tomado de: http://www.sepa.es/images/stories/SEPA/REVISTA_PO/articulos.pdf/13-3_05.pdf

Procedimiento:

 Se usa la sonda periodontal OMS, esta diseñada para una manipulación suave de los tejidos
blandos ubicados alrededor de la pieza dentaria.
 Debe usarse una fuerza suave para determinar la profundidad de la bolsa y para detectar la
presencia de cálculo subgingival.
 La sonda se introduce entre el diente y la encía, lo más paralelamente posible a la superficie de la
raíz.

Sextante Pieza Dental Valor

I. #16 1

II. #22 3

III. #26 2

IV. #37 3

V. #41 2

VI. #43 1

Total: 12

Promedio: 2

Tratamiento:

0: No hay signos de enfermedad Código 0: Sin tratamiento.

1: Sangrado al sondar Código 1: Educación en la higiene oral.

2: Calculo Supra y sub gingival Código 2: Código 1 + Raspado y alisado.

3: Bolsa patológica de 4 a 5 mm Código 3: Código 2 + Profilaxis

4: Bolsa patológica de 6 mm o mas Código 4: Código 3 + Tratamiento

(detartraje) y procedimiento quirúrgico.

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 CONCLUSIONES

FUENTE BIBLIOGRÁFICA
 Manual de semiología.
file:///C:/Users/USER/Downloads/48753-238403-1-PB.pdf
 Manual de Uso del Formulario 033- HISTORIA CLÍNICA ÚNICA De ODONTOLOGÍA
https://aplicaciones.msp.gob.ec/salud/archivosdigitales/documentosDirecciones/dnn/archivos/HI
STORIA%20CL%C3%8DNICA%20%C3%9ANICA%20DE%20SALUD%20BUCAL.pdf
 HISTORIA CLINICA
https://es.slideshare.net/adonay24/historia-clinica-2508363
 EXAMEN EXTRA E INTRA ORAL
https://es.slideshare.net/vilmaarelis/examen-de-la-cavidad-oral

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