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Ficha de Identificación

Nombre: _____Itzel Alejandra Soto Gomez____________________

Sexo: M F
X
Fecha de nacimiento: _27_ / _05 / _1992_
Edad: __23_ años
Domicilio: __Calz. Sn Juan de Aragon #530 Col. D.M. Nacional, Ciudad de México, D.F._______
Estado civil: __Soltera ____ Ocupación: ___Estudiante______

Antecedentes Heredo Familiares:


___Hipertensión de Abuela Materna y tía, defunción de abuelo paterno por complicaciones de DM, cáncer__
de Páncreas, hipotiroidismo en la madre_______________________________________________________
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Antecedentes No Patológicos
____Vacunas completas, grupo sanguíneo O+, No fuma, estudiante de licenciatura, relación con la familia__
buena___________________________________________________________________________________
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Antecedentes Gineco-Obtétricos
Menarca: ___10 ________ FUR: __9/Julio/2015____ FPR: __5/Agosto/2015____
Regular: Si ( x ) No ( ) Dismenorrea: ____No______ Frigidez: ___No_______
Legrados: _____No_______ Fecha: ____/______
FUP: ______/_________ Fecha: _____/_______ Duración embarazo: ___/__________
Donde: ______________/______________ Problemas embarazo: ____________/____________
Climaterio: ______/_______ Menopausia: _______/_______
Mamografías: ___________/______________ Papanicolau: _________/_____________________
Anticonceptivos: _______________________/_________________________________________
Inicio de vida sexual activa: ____18__________________
I.T.S : ___________________________/______________________________________________

Antecedentes Patológicos
____Tos crónica de un año de evolución, varicela a los 16 años, gripes frecuentes_______________________
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Padecimiento actual
_____Visita de rutina. La paciente se encuentra sana, con un IMC ligeramente bajo, TA dentro del rango, FR
normal___________________________________________________________________________________
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Interrogatorio de aparatos y sistemas

Cabeza:
Cefaleas ( ) Mareos ( ) Traumas ( ) Caída del pelo ( ) Pérdida del conocimiento ( )

Ojos:
Visión ( ) Anteojos ( x ) Lentes de contacto ( ) Infecciones ( ) Glaucoma ( ) Traumas ( )
Nistagmo ( ) Estrabismo ( ) Diplopía ( ) Sequedad ( ) Lagrimeo excesivo ( ) Daltonismo ( )

Oídos:
Sordera ( ) Secreciones ( ) Tinitus ( ) Cuerpos extraños ( ) Dolor ( ) Traumas ( )

Nariz:
Obstrucción ( ) Rinorrea ( ) Epistaxis ( ) Voz nasal ( ) Alergias ( ) Resfríos ( ) Cuespos extraños ( )

Boca:
Dentición ( ) Encías sangrantes ( ) Prótesis ( ) Sangrado post-extracción dental ( ) Infección ( )
Aftas ( ) Úlcera de lengua ( ) Glositis ( )

Garganta:
Dolor ( ) Disfagia ( ) Ronquera ( ) Amigdalitis ( ) Faringitis ( )

Aparato Respiratorio:
Disnea ( ) Tos ( ) Expectoración ( ) Dolor ( ) Asma ( ) Bronquitis ( ) Hemoptisis ( )

Aparato Cardiovascular:
Palpitaciones ( ) Precordialgia ( ) Disnea ( ) Edema ( ) Cianosis ( ) Soplos ( ) IAM ( )
FP ( ) Arritmias ( ) DPN ( )

Mamas:
Dolor ( ) Congestión ( ) Masropatía fibroquística ( ) Masas ( ) Secreciones ( )
Sangrado por pezón ( ) Galactorrea ( ) Lactancia ( ) Retracción del pezón ( )
Antecedentes de cáncer de mama ( )

Aparato Digestivo:
Apetito ( ) Deglución ( ) Eructos ( ) Disfagia ( ) Pirosis ( ) Acedías ( ) Náuseas ( ) Vómitos ( )
Episgastralgia ( ) Diarrea ( ) Antecedentes de úlcera ( ) Llenura post-prandial ( ) Estreñimiento ( )
Enterorragias ( ) Dolor al defecar ( ) Hematemesis ( ) Colitis ( ) Expulsión de parásitos ( )
Melena ( ) Fisuras ( ) Hemorroides ( ) Uso de antidiarreicos ( ) Uso de laxantes ( )

Aparato genito-urinario:
Frecuencia ( ) Cantidad ( ) Color ( ) Olor ( ) Espuma ( ) Grumos ( ) Calidad del chorro ( ) Urgencia ( )
Disuria ( ) Polaquiuria ( ) Piruria ( ) Hematuria ( ) Enuresis ( ) Nicturia ( ) Poliuria ( ) Varicocele ( )
Hernias ( ) Venéreas ( ) Circuncisión ( ) Aumento Vol. Testículo ( )

Piel y faneras:
Eczema ( ) Seborrea ( ) Infecciones ( ) Urticaria ( ) Prurigo ( ) Cirugía de lunares ( ) Sudoración ( )
Petequias ( ) Equimosis ( ) Cambio de color ( ) Alteración y caída del pelo ( ) Alteración de uñas ( )

Sistema Nervioso:
Marcha ( ) Parestesia ( ) Tics ( ) Convulsiones ( ) Parálisis ( ) Vértigo ( ) Sueño ( ) Mareos ( )
Temblor ( ) Disartria ( ) Cambios de carácter ( )

Vascular:
Flebitis ( ) Várices ( ) Úlcera de pierna ( ) Raynaud ( ) Claudicación intermitente ( )
Endocrino:
Intolerancia al calor ( ) al frío ( ) Bocio ( ) Poliuria ( ) Polifagia ( ) Polidipsia ( ) Diabetes ( )
Hiperlipidemias ( ) Esteroides ( )

Examen físico:
Peso: __45 Kg_____ Talla: ____153 cm______ IMC: ___19.2____
% grasa: ___28.2___ % musculo _____24.4___ Metabolismo basal: ___1147 kcal___
Edad biológica: ___18 años____ Grasa visceral: __3 % ___
PA: ___112/60 mmHg__ Longitud del pie: ___22.5 cm_____________

Perímetro:
Abdominal: ____68 cm_____ Cadera: ___85 cm_________ I.C.C. : ____0.8__________
Brazo: _____22 cm________ Muslo: ____45 cm_________

Pliegues:
Subescapular: ____10 mm__ Braquial: ____10 mm______ Abdominal: ___20 mm____

Diámetro:
Biacromial: ______35 cm_________ Bicipital: _______22 cm______________

Encuesta alimentaria de recordatorio de 24 horas


Día de la semana: Lunes ( ) Martes ( ) Miercoles ( x ) Jueves ( ) Viernes ( ) Sabado ( ) Domingo ( )
Hora Minuta (alimento o Ingredientes Cantidad medidas Cantidad gramos
preparaciones) caseras total
7:30 am Atún, galletas, Licuado: Leche, Un plato chico y un
licuado avena, nuez vaso
4:30 pm Sándwich Pollo, Pan, Una porción
Manzana mayonesa, lechuga
9:00 pm Tacos Tinga (pollo) 2 porciones

Laboratorio y Gabinete
Biometría hemática: ( ) Perfil Lipídico: ( )
Química sanguínea: ( ) Perfil tiroideo: ( )
EGO: ( ) Rx: ( ) _____________________________________

Diagnóstico
___Paciente sana con peso normal sin signos o síntomas de relevancía ya que su tos crónica continua con___
tratamiento adecuado______________________________________________________________________
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Tratamiento
____No se requiere tratamiento______________________________________________________________
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