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Endocarditis infecciosa
Corresponde a la infección del endocardio valvular. Afecta la válvula aortica en primer lugar, la
válvula mitral, pero también puede afectar la válvula tricúspide. La endocarditis de válvula
pulmonar es rara.
Algunos factores predisponentes son: cardiopatías congénitas, consumo de drogas ilícitas por vía
endovenosa, valvulopatía degenerativa y dispositivos intracardiacos (prótesis valvulares).
* Sin embargo, hay pacientes que tienen una sepsis y generan colonización de válvulas
esencialmente sanas.
Clínica: INESPECÍFICA.
Síntomas generales: casi siempre son inespecíficos y comprenden fiebre, escalofríos,
pérdida de peso, mialgias o artralgias. Puede haber síndrome febril de cualquier
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Haemophilus sp, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y
Kingella kingae.
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magnitud, desde sepsis con fiebre elevada, hasta un cuadro sub febril que evoluciona con
temperaturas no muy elevadas, de larga data. También puede encontrarse
esplenomegalia.
Manifestaciones cardiacas: soplos cardiacos, en especial soplos por insuficiencia valvular
nuevos o más acentuados. En 30 a 40% de los pacientes aparece insuficiencia cardiaca
congestiva, por lo general secundaria a disfunción valvular. La extensión de la infección
puede provocar abscesos perivalvulares, que a su vez causan fístulas intracardiacas y
pericarditis.
Manifestaciones no cardiacas: en 50% de los pacientes se detectan embolias arteriales y
la extensión hematógena focal de la infección se manifiesta principalmente en la piel,
bazo, riñones, huesos y meninges.
El riesgo de embolización aumenta con endocarditis por S. aureus, presencia de
vegetaciones con diámetro mayor de 10 mm y en infección de válvula mitral. Entre 15 y
35% de los casos se complica con embolias cerebrovasculares que se manifiestan en forma
de apoplejía o encefalopatía.
Fenómenos Inmunológicos: El depósito de complejos inmunitarios en la membrana basal
glomerular provoca glomerulonefritis y disfuncion renal. Puede haber Hipocratismo digital
o Petequias.
CRITERIOS MAYORES
1) Hemocultivo positivo con microorganismo típico de endocarditis infecciosa en dos
hemocultivos separados.
2) Evidencia de daño miocárdico: Ecocardiografía positiva (Tumor, absceso o dehiscencia) o
Insuficiencia valvular de nueva aparición.
* Ecocardiografía tranesofágica tiene mejor sensibilidad que transtorácica.
CRITERIOS MENORES
1) Predisposicion: lesión cardiaca predisponente o uso de drogas intravenosas.
2) Fiebre ≥38°C.
3) Fenómenos vasculares: embolias arteriales mayores, infartos pulmonares sépticos,
aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal, lesiones de Janeway.
4) Fenómenos inmunitarios: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth.
5) Evidencia microbiológica: hemocultivo positivo que no satisface ninguno de los criterios
mayores antes mencionados ni evidencia serológica de infección activa por el
microorganismo que concuerda con endocarditis infecciosa.
Se deben tomar 3 sets de hemocultivos de 20 ml cada uno previo al inicio de antibióticos, siendo
incubados por al menos 2 semanas. 1 set debe ser anaeróbico.
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TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
Válvula Nativa:
Penicilina Sodica 3 mill cada 4 hrs ev
Cloxacilina 3 gr cada 6 hrs ev
Gentamicina 1mg/kg/8 hrs ev.
HC (-): PNC o Ampicilina por 6 semanas + Gentamicina por 2 semanas.
Válvula Protésica:
Vancomicina 15 mg/kg/dia cada 12 hrs ev
Rifampicina 600 mg al dia vo.
Gentamicina 1mg/kg/8 hrs ev (por 2 semanas)
Con resultado de HC, el antibiótico debe ajustarse al germen. Es por esto que cuando no se tiene
un germen conocido, el éxito de tratamiento antibiótico es mucho menor.
Duración de tratamiento 4 semanas en Válvula nativa, se puede extender a 6 semanas en caso de
S. Aureus. En válvulas protésicas el tratamiento dura 6 semanas.
En alergia severa objetivada a beta-lactamicos la recomendación es iniciar terapia con Vancomicina.
Los hemocultivos se repiten entre cuatro y seis semanas después del tratamiento para
comprobar la curación y se continúan repitiendo hasta que son estériles.
Si el paciente permanece febril por siete días a pesar de los antimicrobianos, se debe valorar en busca
de absceso paravalvular o extra-cardiaco.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Se hace cuando hay:
1) Ruptura valvular que produce una insuficiencia mitral o aórtica aguda significativa o cuando
aparece insuficiencia cardiaca.
2) Cuadro febril persistente
3) Fenómenos embólicos.
* Una indicación discutible es si en el ecocardiograma se ven grandes vegetaciones, con alto riesgo
de embolizar.
No hay que olvidarse de la importancia de la educación, que incluye explicarle al paciente que su
válvula puede infectarse y cuándo puede infectarse, por ejemplo cuando tiene una infección dental
o urinaria. En estas situaciones el paciente debe ir al doctor, decir que tiene un soplo y recibir
tratamiento antibiótico precoz.
La profilaxis antibiótica se puede usar como dosis única 30-60 minutos previos a los
procedimientos.