GUÍA DE VALORACIÓN CON BASES A LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Patrón 1: Percepción- Manejo de salud

Como percibe el individuo la salud y el bienestar. Como maneja todo lo relacionado con su salud,
respecto a su mantenimiento o recuperación.

Fecha de elaboración:
I. Ficha de Identificación: Nombre Edad_ Sexo
Edo. Civil Ocupación Escolaridad _Lugar de Origen
Lugar de Residencia Domicilio ________________
Persona responsable Religión Piso (servicio) _
Cama Fecha de ingreso_ Signos Vitales: T/A FC FR_ _
TEMP _ _ _ Sat O2: _____
Somatometría: Peso _Talla IMC
Causa de
hospitalización:
dx. Médico:

Alergias:

II Características de la vivienda
1. Casa: Propia Rentada Prestada
2. Material de construcción: Concreto Lamina Adobe Otros

3. Servicios Con que cuenta: Agua luz drenaje teléfono Alcantarillado

Pavimentación Alumbrado público

III. Sistema Familiar:

1. Tipo de familia: Nuclear:____________ Extensa: ____________ Compuesta:__________

Incompleta:________ Otras_________
2. Integrada:___________ Desintegrada: ________ No. De Integrantes de la familia:___________ Rol de la
persona en la familia, especificar:________________________
3. Miembro de la familia (o amigos) que es el principal apoyo de la persona, especificar:_______
4. Como describe la comunicación dentro de su familia: Buena: _______ Mala: _________, en cado negativo,
especificar:__________________________________________________________________
IV. Aspectos Socio culturales/económicos

1. Nivel educativo _Ocupación

2. Experiencias laborales
3. Dependencia económica: de quien depende
4. Ingreso económico semanal quincenal _mensual _____
 V. Medidas de cuidado personal

1. Cada cuando se baña: Diario: _______ Cada tercer día:______ Una vez por semana:_____
2. Cada cuando se cambia de ropa: Diario: __ Cada tercer día:___ Una vez por semana:_____
3. Como cuidad su piel, especificar: _______________________________________________
4. Se lava las manos antes de comer y después de ir al baño: Si_____ No_____
5. Se cepilla los dientes después de cada comida: Si ____ No_____ En caso negativo, especificar, ¿por
que?_____________________________________________________________
6. Realiza visitas periódicas al dentista: Si _____ No____ Una vez al año ____ Dos veces al año _______
Ninguna, en caso negativo especificar, ¿Por qué? ___________________________
7. Realiza o práctica algún deporte y/o actividad recreativa: Si ____ No_____
¿Cuál?______________________ Distribución del tiempo (Especificar en horas) ______________
8. Trabajo _____ Descanso ______ Recreación y/o ejercicio _____ Convivencia familiar _____
Otros:__________________________________________________________________________
9. Esquema de inmunizaciones: Completo _____ Incompleto ______ Desconoce ___________
10. Asistencia periódica al médico ____ En caso negativo, especificar ¿Por qué? ____________
_______________________________________________________________________________
11. Tratamiento médico en el hogar, especifica ¿Cuál? ________________________________
12. Existencia de automedicación ______ En caso afirmativo, especificar ¿Cuál?____________
13. Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud _____ En caso negativo, especificar ¿Por
qué? _____________________________________________________________
14. Existencia de toxicomanías ______ En caso afirmativo, especificar ¿Cuáles, frecuencia y
cantidad?_______________________________________________________________________

Patrón 2: Nutricional- Metabólico

Describe el consumo de alimentos y líquidos en relación con sus necesidades metabólicas:

Horarios de comida.
Preferencias y suplementos.
Problemas en su ingesta.
Altura, peso y temperatura.
Condiciones de piel, mucosas y membranas.
 Estado físico actual

Peso______ Talla______ IMC______ Perímetro cefálico_______ Perímetro torácico ________

Perímetro abdominal __________ Segmento superior _______ Segmento inferior ___________

Glucemia _______________ Temperatura corporal _______________

Características de piel: Mucosa oral:

Color: Pálida ____ Rubicundez ____ Ictericia _____ Color ___ Textura blanda ___ Palidez ___

Cianosis ____ Turgencia _____ Edema ____ Cianosis ___ Ampollas ___ Fisuras ___ Escamas ___

Lesiones primarias: mácula ____ pápula _____ Costras ___

Eritema ___ Vesícula ___ Nódulo ___ Ampolla ___ Piezas dentarias: Completas ___ Incompletas ___

Roncha ____Tumor ___ Úlcera ___ Pústula ____ Prótesis ___ Caries ___ Halitosis___

Otras alteraciones: Encías: Gingivitis ___

Telangiectacia ___ Petequias ___ Equimosis____ Lengua: Limpia ___ Saburral ____ Aftas ___

Víbice ___ Efélide ___ Leucoplaquias ____

Cabello: Fino ___ Grueso ___ Faringe: Inflamada ___ Presencia de secreción ____

Presencia de caspa ___ Seborrea ___ Reflejo nauseoso presente ____

Distribución normal ___ Hirsutismo ___

Uñas: Color ___ Limpieza ___ Forma ___

Acropaquia ___ Llenado capilar ___

Presencia de:

Anorexia _____ Disfagia ____ Regurgitaciones __________________________

Náuseas _____ Edema ____ Dolor gastrointestinal ______________________

Vómito _____ Heridas ____ Incapacidad para deglutir _____________________

Pirosis _____ Infusiones ____ Crecimiento ganglionar _______________________

Polifagia ____ Drenajes _____

 Polidipsia ____ Otros ____

Especificar:

1. ¿Cuántas comidas realiza al día? 1____ 2_____ 3 _____ más de 3 _____

2. Los alimentos que consume los cocina con: Aceite ____ Manteca ____ Otro:____________
3. Cantidad de líquidos que consume al día: ____________
4. Tipos de líquidos ingeridos en el día: ____________ Alimentos no tolerados ___________
Alimentos preferidos _______________________________________________________
5. Ingesta de líquidos en 24 horas durante la estancia hospitalaria. Especificar_____________
6. Aceptación de la dieta prescrita en el hospital _____________________

Patrón 3: Eliminación

Describe las funciones excretoras intestinal, urinaria y de la piel

Estado físico actual

Características de:

Orina: Cantidad en 24 horas (adulto) _________ Olor _______ Aspecto (olor y turbidez) _________

Heces: Color ________ Consistencias _________ Forma ________ Cantidad _______ Olor ______

“Escala de Bristol” __________ Peristaltismo Intestinal _______________

Sudor: Diaforesis _____________

Presencia de:

Halitosis _____________ Flatulencia _________ Goteo y salida de orina _______

Esfuerzo para defecar __________ Disuria ____ Oliguria ____ Poliuria ______

Constipación _________ Hemorroides ________ Hematuria _____ Coluria _____ Proteinuria ____

Dolor al evacuar __________________ Glucosuria _____ Polaquiuria ____ Nicturia ____

Urgencia para defecar ______________ Tenesmo urinario ___ Incontinencia urinaria____

Distención abdominal _____ Fisuras ________ Retención urinaria ____ Urgencia para orinar___

Incontinencia fecal _____________ Sonda de drenaje urinario _______

 Diálisis peritoneal __________

Ostomías, especificar: _________________________________

Otros:_______________________________________________

1. Registrar resultados de laboratorio y gabinete (fecha y hora)

2. Especificar características y frecuencia habitual de la eliminación intestinal:

3. Registrar el número de evacuaciones en 24 horas durante la hospitalización.

4. Especificar características y frecuencia habitual de la eliminación urinaria:

5. Registrar el número de micciones en 24 horas durante la hospitalización.

6. Especificar sí utiliza auxiliares o medicamentos para de defecación

7. Especificar sí utiliza medidas para facilitar la micción

Patrón 4: Patrón actividad / ejercicio

El patrón de ejercicio, la actividad, tiempo libre y recreo.

Los requerimientos de consumo de energía de las actividades de la vida diaria (higiene, compra, comer,
mantenimiento del hogar, etc.) La capacidad funcional. El tipo, cantidad y calidad del ejercicio. Las actividades
de tiempo libre
8.

Estado Físico actual

9.
Frecuencia cardiaca Pulso __________ Ritmo cardiaco ___

Presión arterial Respiración

Secreciones broncopulmonares
Frecuencia respiratoria
Fuerza muscular
Presión venosa central
Tórax
Características de:
 Pulso
Llenado capilar

Presencia de:
Soplos Distensión venosa yugular Contracturas musculares___________________
Limitaciones para el movimiento______________
Piel marmórea sudoración fría Disnea ________ Aleteo nasal ___________
Cianosis ____ Estertores ____ Tos ____
Palpitaciones lipotimias_______
Disfonía _________ Tiraje _________
Vértigo Acúfenos
Sibilancias ____ Epistaxis _____________
Fosfénos venas varicosas
Ortopnea _________________________
malestar y debilidad con el ejercicio
inflamación de articulaciones

Tubos respiratorios _______ Especificar:_________________________________________________

FiO2 ________ Especificar ___________________________________________________________
Apoyo ventilatorio _______ Especificar __________________________________________________
Otros:______ Especificar ____________________________________________________________

Resultados de laboratorio y gabinete (fecha y hora)

Actividades que puede realizar el adulto mayor para el autocuidado (alimentación, higiene, funciones de
eliminación ___________________________________________________
________________________________________________________________________

Dispositivos auxiliares para la deambulación _____ En caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?

__ Actividades
de recreación habituales durante la hospitalización, especificar ¿cuáles?

Realización de prácticas deportivas, especificar ¿Cuáles?

________________________________________________________________________Capacidad del
anciano para mantener su entorno en orden y confortable en caso negativo, especificar ¿de quién
recibe ayuda?
V Patrón descanso/ sueño

Describe la capacidad de la persona para conseguir dormir, descansar o relajarse a lo largo de las 24 horas del
día La percepción de cantidad y calidad del sueño – descanso, la percepción del nivel de energía. Las ayudas
para dormir (medicamentos, rutinas, etc)
 Presencia actual de:
Bostezos ________________________ Cansancio _______________________

Horas de sueño habituales en 24 horas, especificar: Periodos

habituales de descanso al día, especificar:

Prácticas habituales para conciliar el sueño, especificar ¿cuáles?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Horas de sueño en 24 horas durante la estancia hospitalaria, especificar:___________________

_________________________________________________________________________________

Existencia de dificultad para conciliar el sueño durante la estancia hospitalaria ___, en caso afirmativo especificar
¿Por qué?_____________________________________________________

Calidad del sueño, especificar: ________________________________________________________

Patrón 6: Cognitivo-Perceptivo
Patrones sensorio- perceptuales y cognitivos. Nivel de conciencia. Conciencia de la realidad Adecuación de
los órganos de los sentidos. Compensación o prótesis. Percepción del dolor y tratamiento. Lenguaje
Ayudas para la comunicación. Memoria, Juicio, comprensión de ideas. Toma de decisiones.

Estado físico y mental actual

Nivel de conciencia Orientación (persona, tiempo y espacio) especificar _

__________________________________________________________________

Resultados de la escala de Glasgow __________________

Presencia de:

Crisis convulsivas midriasis ____ Hiperestesia Especificar

Miosis Anisocoria _______ Parestesias Especificar

Irritabilidad ____ Ataxia _______ Signos meníngeos Especificar

Mioclanías
Otros Especificar
Dolor Especificar

Afasia Especificar
 Problemas con:

La memoria Especificar

La concentración Especificar

El razonamiento Especificar

Alteraciones:

Vista Especificar Presencia de reflejos Especificar:__

Olfato Especificar

Audición Especificar _ Características de reflejos Especificar

Gusto Especificar Características del tono muscular,

Especificar___________________________
Equilibrio Especificar _ _____________________________

Resultados de laboratorio y gabinete (fecha y hora)

Características dela información que tiene el adulto mayor sobre su enfermedad y cuidados, especificar:

Características de la información que tiene la familia del adulto mayor sobre la enfermedad y cuidados,
especificar.
Existencia de la capacidad en el adulto mayor para la toma de decisiones En caso negativo especificar
¿por qué? y ¿personas que toman las decisiones por él?
________________________________________________________
________________________________________________________________________
Patrón 7: Autopercepción- autoconcepto

Autoconcepto y percepciones de uno mismo. Actitudes a cerca de uno mismo.

Percepción de las capacidades cognitivas, afectivas o físicas. Imagen corporal, social. Identidad.

Presencia actual de:

Nerviosismo: ______ Suspiros: ____ Conducta violenta _____ Dificultad para relajarse____

Temblores _______ Sentimiento de culpa ___ Otros: ______________________________

Mal contacto ocular ____ Apatía Especificar: _________________________

Percepción que tiene la persona sobre sí mismo, especificar: __________________

Aceptación del proceso de enfermedad en caso negativo, especificar ¿razones?

Satisfacción en el cumplimiento del trabajo que la persona debe realizar en caso negativo,
especificar ¿por qué? _____________________________________________

______________________________________________________________________

Acciones pendientes por realizar en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Existencia de preocupaciones en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Existencia de algún temor en caso afirmativo, especificar ¿a qué?

Estado de ánimo de la persona, especificar: Coopera

en los cuidados que requiere en caso negativo, especificar ¿por qué?
Existencia de interés por parte de los familiares hacia la persona enferma en caso afirmativo,
especificar ¿a qué?
Existencia de trastornos con la identidad personal de la persona en caso afirmativo, especificar, ¿cuáles?

Ayuda que enfermería puede brindarle, especificar:

__________________________________________________________________________
Patrón 8: Rol- Relaciones

El patrón de compromisos de rol y relaciones (las relaciones de las personas con los demás). La
percepción de los roles más importantes (el papel que ocupan en la familia, sociedad.) Responsabilidades en su
situación actual. Satisfacción o alteraciones en: familia, trabajo, relaciones sociales

Presencia actual de:

Dificultad para concentrarse Rememoraciones

Cambios en el estado de ánimo
Tristeza Llanto Cólera Introversión Extroversión
Incapacidad para llorar Dificultades en la comunicación
Dificultades en la participación Especificar:
Otros.
Aislamiento

Vive con su familia en caso negativo, especificar ¿con quién vive?

Personas que conforman su familia especificar:
Características de la relación con su compañero (a)/ cónyuge, especificar.

Trato que recibe la persona por parte de su familia, especificar:

Personas más allegadas a él (a), especificar:

Aportación de ingresos económico a la familia por parte de la persona _, en caso
Negativo, especificar ¿de quién depende económicamente?__________________________

Personas que dependen económicamente de él o (a), especificar:

Dificultades para el incumplimiento del rol en caso afirmativo, especificar:

Existencia de dificultades con su familia en caso afirmativo, especificar:

Existencia de sentimientos de pérdida en caso afirmativo, especificar ¿por qué?

Existencia de amistades en caso afirmativo, especificar, ¿cuáles?

Existencia de abandono de la persona en caso afirmativo, especificar ¿de qué tipo?

Patrón 9: Sexualidad y Reproducción

Los patrones de satisfacción o insatisfacción de la sexualidad. Alteraciones en la sexualidad o en las

relaciones sexuales Seguridad en las relaciones sexuales. Patrón reproductivo, Premenopausia y
posmenopausia. Problemas percibidos por la persona.

Valoración obstétrica/embarazo

Semanas de gestación al crecimiento uterino

Posición situación presentación fetal _

Presencia de:

Flujo vaginal Especificar características

Ruptura de membranas Especificar características

Salida de líquido amniótico Especificar características
Sangrado transvaginal Especificar características
Contracciones uterinas Especificar características
Problemas en glándulas

mamarias _ Especificar características

Otros: Especificar características

Valoración obstétrica/puerperio

Fondo uterino Tono uterino

Loquios (cantidad y características)

Mamas (características)

Presencia de:

Hemorragia transvaginal Especificar cantidad

Várices vulvares Congestión mamaria Heridas quirúrgicas

Especificar:
Otros: especificar

Valoración en la mujer adulta

 echa de última citología cervicovaginal

Fecha de última exploración de mamas

Existencia de flujo/ hemorragia vaginal en caso afirmativo, especificar ¿cuál?

Existencia de problemas con la estática pélvica en caso afirmativo, especificar

¿cuál?__________________________________________________________________

Resultados de laboratorio y gabinete (registrar fecha) ________________________

Menarquia IVSA Embarazos Partos Abortos Cesáreas____
Legrados Episiotomías Hijos con bajo peso hijos con malformaciones Hijos con
patología neonatal ___ Edad materna del primer embarazo ___ FUM ___________
Periodo intergenésico FPP Método de planificación utilizada, especificar:
Deseos de planificar su familia en caso afirmativo, especificar ¿Cómo?
Enfermedades de transmisión sexual que ha padecido, especificar:
Existencia de dificultades relacionadas con la actividad sexual en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?
_________________________________________________________
Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?

Hombre

Número de hijos Fecha del último examen de próstata Fecha

de último examen testicular _
Existencia de problemas con la próstata _ en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Resultados de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Realización de prácticas sexuales
Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?

Patrón 10: Adaptación Tolerancia al estrés

Las formas o estrategias de afrontamiento general de la persona.Las respuestas habituales que manifiesta el
individuo en situaciones que le estresan y forma de controlar el estrés. La capacidad de adaptación a los
cambios. El soporte individual y familiar con que cuenta el individuo. La percepción de habilidades para controlar
o dirigir situaciones estresantes.
 Presencia actual de:

Inquietud_____ Tensión muscular _______ Autocompasión _______

Postura rígida _____ Manos húmedas ___ Conducta destructiva ________,

Boca seca ______
Negación de problema____ Hipersensibilidad a
la crítica ________
Conducta manipuladora _______________
Especificar_________________________
Cambios en el estilo de vida ___________,
Especificar _________________________
Otros_____________________________
Especificar _________________________

Respuesta emocional de la persona ante el proceso de enfermedad, especificar:

Opciones de la persona para afrontar el estrés, especificar:

 Busca y/o acepta cuidados para la conservación y/o recuperación de la salud En caso negativo,

Especificar ¿por qué? ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Respuesta familiar ante la enfermedad de la persona y sus cuidados en caso afirmativo,

Especificar ¿cuáles? _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Existencia de dificultades familiares para afrontar el cuidado del anciano en caso afirmativo,

Especificar ¿cuáles? __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Ayuda que el profesional de enfermería puede proporcionar a la persona/familia para afrontar el estrés

y lograr la adaptación, especificar: _ ___________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Patrón 11: Valores y Creencias

Los patrones de valores y creencias que guían las elecciones o decisiones. Lo que se considera correcto,
apropiado; bien y mal, bueno y malo. Lo que es percibido como importante en la vida. Las percepciones de
conflicto en valores, creencias o expectativas relativas a la salud. Las decisiones a cerca de: tratamientos,
prioridades de salud, vida o muerte. Las prácticas religiosas.

Profesa alguna religión la persona , especificar:

Posee conflictos internos la persona sobre creencias en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Existe incapacidad para realizar prácticas religiosas habituales en caso afirmativo, especificar
¿por qué?
Tiene la necesidad de servicios religiosos en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Tiene algún mito y/o creencia religiosa la persona y/o la familia relacionados con el cuidado de la salud,
especificar:

¿Qué ayuda brinda el profesional de enfermería a la persona y/o familia? Especificar

Nota: Recuerde que todos los datos obtenidos en una valoración deben ser VALIDADOS