Solicitud de Ingreso al Cuerpo Médico

Fecha

Nombre Completo (Nombre (s), Apellido paterno, Apellido materno)

Especialidad(es) en la(s) que Desea Obtener Privilegios Clínicos

FOTO

Recomendado por los Médicos (de Preferencia de la Misma Especialidad que puedan validar mi trayectoria y experiencia)

Nombre Completo Nombre Completo

Teléfono y/o Celular Teléfono y/o Celular

Para uso Exclusivo Coordinación Atención a Médicos

Fecha de Recepción

Privilegios Temporales Privilegios Definitivos

Datos Generales

Lugar y Fecha de Nacimiento

Nacionalidad N° de FM 3 N° de Pasaporte (Extranjeros)
R.F.C CURP
N° Cédula Profesional
N° Cédula(s) de Especialidad(es) Médica(s)
Estado Civil
Nombre de su Esposa (o)
Nombre de sus hijos
Domicilio Particular

Código Postal Teléfono

Alergias Tipo de Sangre
Tratamiento Médico

En Caso de Emergencia Llamar a:

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Nombre:
Teléfono: Parentesco

Domicilio Consultorio

Código Postal Teléfono

Radio Clave N° Fax
Celular E Mail

Educación Básica

Primaria (Lugar y Fecha)

Secundaria (Lugar y Fecha)

Preparatoria (Lugar y Fecha)

Escuela o Facultad de Medicina (Lugar y Período)

Lugar y Período de Internado

Institución donde llevo a cabo su servicio social

Lugar y Período de la(s) Residencia(s) de Especialidad(s)

Domicilio, Teléfono y Nombre del Jefe de Enseñanza de la Institución en Donde Llevo a Cabo su(s) Residencia(s), Así como de su
profesor(es) de Curso(s)

Vigencia y Nombre del Consejo que Emitió el (los) Certificado(s) Médicos de Especialidad

Trayectoria y experiencia: (Contribución a la Literatura Médica, aportaciones a la investigación etc.).

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 Solicitud de Ingreso al Cuerpo Médico

Al hacer esta solicitud me comprometo a acatar los Estatutos del Cuerpo Médico y el Código de Ética Médica de HSAI CORTA
ESTANCIA S.A DE C.V., a participar en el Programa de Enseñanza y a ejercer la medicina con el más estricto apego a la ética
profesional, prestando atención continua y observar la evolución de mis pacientes.

Así mismo, me comprometo a aceptar nombramientos y participar en la implementación del plan de aseguramiento de Calidad de HSAI
CORTA ESTANCIA S.A DE C.V., y a desempeñar las demás funciones y actividades profesionales que solicite el Cuerpo Médico y la
Administración de HSAI CORTA ESTANCIA S.A DE C.V., Plan de calidad y seguridad del paciente; así como asistir a las reuniones a
las que se me convoque, desempeñar las funciones que se me señalen, a cumplir las disposiciones que en el presente o en el futuro
sean establecidas por el Director General, Director Médico, así como las resoluciones tomadas en las juntas del Cuerpo Médico; y a
dirigirme de manera colegiada con los miembros del Cuerpo Médico, con el personal de apoyo y con la Administración de HSAI CORTA
ESTANCIA S.A DE C.V. En caso de no cumplir con cualquiera de las disposiciones anteriores, me doy por enterado de que puedo
hacerme acreedor a sanciones.

Por otro lado e independientemente de mi obligación de secreto profesional, me obligó al cumplimiento de la Ley Federal de Protección
de Datos Posesión de Particulares y su Reglamento (la “Ley de Datos”), comprometiéndome a respetar y salvaguardar los principios de
licitud, consentimiento, información, calidad, finalidad, lealtad, proporcionalidad y responsabilidad respecto de los datos personales,
financieros o sensibles a los que tenga acceso como Miembro del Cuerpo Médico de HSAI CORTA ESTANCIA S.A DE C.V., ya sea
que los Datos antes citados me sean proporcionados por personas dentro de HSAI CORTA ESTANCIA S.A DE C.V., y sus clientes o
proveedores por cualquier otro tercero (los “Datos Personales”).

Me comprometo a tratar los Datos Personales de los pacientes que atienda en HSAI CORTA ESTANCIA S.A DE C.V., únicamente para
los fines propios de la atención médica y en su caso, obtener de los mismos, el Aviso de Privacidad correspondiente;

Respetar y cumplir todas y cada una de las políticas y lineamientos establecidos por HSAI CORTA ESTANCIA S.A DE C.V en relación
con las actividades propias de mi profesión a desempeñar.

Asistir a las pláticas que se determinen en HSAI CORTA ESTANCIA S.A DE C.V., en relación a disposiciones, capacitación, difusión
de procesos y todas aquellas actividades que competan a mí actuar profesional e institucional.

Consultar y respetar los avisos de privacidad aplicables a los Datos Personales a los que tenga acceso;

Avisar de la manera más pronta y oportuna al Comité de Credencialización, Coordinador de Especialidad o al Director del Cuerpo
Médico, sobre cualquier acto u omisión de algún otro médico, de algún empleado de HSAI CORTA ESTANCIA S.A DE C.V., o tercero,
que pudiera resultar violatoria para aquel de las obligaciones arriba numeradas, de las que el suscrito sepa, escuche o tenga
conocimiento.

Finalmente, autorizo expresamente al Hospital para que por conducto de su personal lleve a cabo investigaciones sobre mi
comportamiento profesional ante la Secretaría de Educación Pública, instituciones académicas, Secretaria de Salud, Comisión Nacional
para la Protección contra Riesgos Sanitarios, Consejo de Salubridad General, el Comité Normativo Nacional de Consejos de
Especialidades Médicas etc. Así mismo declaro que conozco la naturaleza y alcance de la información que se solicitará, y el uso que se
hará de tal información y de que podrán realizar consultas periódicas del historial profesional de mi persona.

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 Solicitud de Ingreso al Cuerpo Médico

Adjunto Documentación Solicitada Para mi Credencialización y Recibo Reglamento Interno y Código de Ética Médica.

Nombre y Firma

C.c.p: Comité de Credencialización.

C.c.p: Expediente.

C.c.p: Departamento Jurídico.

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