1

Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
Nama Mahasiswa yang mengkaji : NIM :

No. RM : ………………………..
Tanggal : ………………………..
Tempat : ………………………..
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : ……………………… Umur :………………………
Tempat/Tanggal lahir : ……………………… Jenis kelamin : L / P /
Status perkawinan : M / BM / J / D Agama :………………………
Pendidikan terakhir : ……………………… Suku :………………………
Pekerjaan : ……………………… Lama bekerja :………………………
Alamat : ……………………… Telp. :………………………
Tanggal masuk RS : ……………………… Ruangan :………………………
Golongan darah : ……………………… Sumber info :………………………

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : ……………………… Umur :……………………
Pendidikan terakhir : ……………………… Pekerjaan : ………………….
Hubungan dengan klien : ………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
…………………………………………… telp. ………………...
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : ………………………………………………………………………….

2. Alasan masuk RS : ………………………………………………………………………….

(Uraikan naratif) ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Amanah Makassar
 2

3. Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative :

Quality :

Region :

Severity :

Timing :

4. Data Medik
A. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek
B. Diagnosa Medik
o Saat masuk :

o Saat pengkajian :

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil / kanak-kanak :
Penyebab :
Riwayat perawatan :
Riwayat operasi :
Riwayat pengobatan :
2. Riwayat alergi :
3. Riwayat immunisasi :
4. Lain-lain :
Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah
Program Studi Pendidikan Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Amanah Makassar
 3

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Simbol genogram :
: Laki-laki : Cerai : diadopsi : kembar non
: Perempuan : Berpisah identik
X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembaridentik : abortus
: Klien hidup bersama
: lahir mati
Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah
Program Studi Pendidikan Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Amanah Makassar
 4

RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping :

2. Harapan klien thd keadaan peny.-nya :

3. Faktor stressor :

4. Konsep diri :

5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya :

6. Adaptasi :

7. Hubungan dengan anggota keluarga :

8. Hubungan dengan masyarakat :

9. Perhatian thd org lain & lawan bicara :

10. Aktifitas sosial :

11. Bahasa yang seringdigunakan :

12. Keadaan lingkungan :

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Amanah Makassar
 5

13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah :

14. Keyakinan tentang kesehatan :

V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS :

Setelah MRS :

Sebelum MRS :

Setelah MRS :

Sebelum MRS :

Setelah MRS :

2. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS :

Setelah MRS :

3. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS :

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Amanah Makassar
 6

Setelah MRS :

Sebelum MRS :

Setelah MRS :

Sebelum MRS :

Setelah MRS :

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari …………, tanggal ………………………, jam …………
1. Keadaan umum
Kehilangan BB :
Kelemahan :
Perubahan mood :
Vital sign :
Tingkat kesadaran :
Ciri-ciri tubuh :

2. Head to toe
o Kulit/integumen :

o Kepala & rambut :

o Kuku :

o Mata/penglihatan :

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Amanah Makassar
 7

o Hidung/penghiduan :

o Telinga/pendengaran :

o Mulut dan gigi :

o Leher :

o Dada :

o Abdomen :

o Perineum & genitalia :

o Extremitas atas & bawah :

3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian Sistem)

o Sistem respiratory :
o Sistem kardiovaskuler :
o Sistem gastrointestinal :
o Sistem Urinaria :
o Sistem Reproduksi :
o Sistem Muskuloskeletal :
o Sistem neurologi :
o Sistem endokrin :
o Sistem penglihatan :
o Sistem pendengaran :
o Lain-lain yang berhubungan dengan data fokus

4. Pemeriksaan diagnostic

5. Penatalaksanaan Medis/Terapi

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Amanah Makassar
 8

VII. DATA DIAGNOSTIK

1. Laboratorium

2. Radiologi

VIII. TERAPI MEDIS

Obat-obatan :
NAMA OBAT EFEK OBAT

IX. TINDAKAN KEPERAWATAN YANG TELAH DILAKUKAN

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Amanah Makassar
 9

IDENTIFIKASI DATA

1. Keluhan ( DS )

2. HasilPemeriksaan ( DO )
 Inspeksi :

 Palpasi :

 Perkusi :

 Auskultasi :

 Diagnostic :

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Amanah Makassar
 10

KLASIFIKASI / PENGELOMPOKAN DATA BERDASARKAN GANGGUAN KEBUTUHAN

1. Kebutuhan Oksigen :

2. Kebutuhan Nutrisi :

3. Kebutuhan Eliminasi

4. Kebutuhan Personal Hgygine:

5. Kebutuhan Ketidak nyamanan :

6. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit :

7. Kebutuhan Mobilisasi :

8. Kebutuhan Psikologis :

9. dll

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Amanah Makassar
 11

ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI

DAN PENYIMPANGAN KDM

Penyakit (diagnose medis ) klien : …

Respon Utama :

Penyimpangan KDM

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Amanah Makassar
 12

DAFTAR MASALAH

Tanggal Muncul Masalah

No.
Masalah

RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. …

2. …

3. …

4. …

5. …

………………., ……………………………
Yang mengkaji,

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Amanah Makassar
 13

………………………………………………
NIM :

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial klien : …………………………… Ruangan : ……………………………

No. RM : ……………………………

Rencana Tindakan Keperawatan

Diangnosa
No Tujuan dan
Keperawatan Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
1 2 3 4 5

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Amanah Makassar
 14

FORMAT IMPLEMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN

Inisialklien : …………………………… Ruangan : ……………………………

No. RM : ……………………………

No. Hari/ Implementasi Tindakan Hari/

Waktu Waktu Evalusi/SOAP
DX Tanggal Keperawatan Tanggal

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Amanah Makassar
 15

KEGIATAN HARIAN

NamaMahasiswa :
NIM :
Ruang :
MingguKe- :

Tanda Tangan
Tanggal Jam Kegiatan yg dilakukan
Preseptor

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Amanah Makassar
 16

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Amanah Makassar