Komisi Etik Penelitian Kesehatan

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK

Tanggal efektif:

Pengajuan Protokol untuk Tinjauan Awal Hal 1 dari 2

FORMULIR PENGAJUAN TINJAUAN AWAL
Judul protokol

“Efektifitas Pemberdayaan Kader Kesehatan Penggunaan Model KIE Berbasis Potensi

Kearifan Lokal (Local Wisdom) Terhadap Motivasi Kader Kesehatan Dalam
Mewujudkan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS) Menuju Keluarga Sehat di
kecamatan Singkawang Tengah Kelurahan Bukit Batu Tahun 2018”

No. Protokol* Jumlah partisipan yang terlibat 50

Jenis penelitian: (Beri tanda “v” pada kotak yang sesuai)

Survey Sosial Medis community based individual based
v Skrining Observasional Epidemiologi studi intervensi
v Uji klinis: Fase I Fase II Fase III Fase IV
v Studi genetik Retrospektif Prospektif Lainnya: ………..
v
Populasi penelitian: Orang sehat pasien Kelompok rentan
v v
v
Karakteristik partisipan yang terlibat: v
v Usia 0 – 17 tahun 18 – 44 tahun 45 – 65 tahun ≥ 66 tahun
Anak-anak Tidak ada < 1 tahun 1 – 3 tahun 4 – 14 tahun
Terganggu Tidak ada Fisik Kognitif Mental

Partisipan yang dieksklusikan:

Tidak ada Laki-laki Perempuan Lainnya (jelaskan): …………….

Investigational New Drug (IND) / Device (IDE):

Tidak ada IND IDE
FDA No: ………….. FDA No: …………..
Nama: …………….. Nama: ……………..
Sponsor: ………….. Sponsor: …………..
Holder: …………… Holder: ……………
BP POM No. : ……. BP POM No. : …….

Penggunaan prosedur: Invasif Non-invasif

Kolaborasi multi center: Ya Tidak

Jika multi center, apakah sudah pernah mendapatkan persetujuan etik dari center/institusi yang lain
(lampirkan jika sudah) Ya Tidak

Pengungkapan keuangan: Ya Tidak

Peneliti yang terlibat:

Nama Institusi Telepon
1. Winnellia FSR., MPH Jurusan Keperawatan 081345519303
2. Ns.Halina Rahayu M.Kep Jurusan Keperawatan 081352050352
3.
4.
 Komisi Etik Penelitian Kesehatan
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
Tanggal efektif:

Pengajuan Protokol untuk Tinjauan Awal Hal 2 dari 2

Kontak Penelitian
Nama : Winnellia FSR., MPH
Institusi/ alamat : Poltekkes Kemenkes Pontianak
Telepon : 081345519303
Fax. :-
Email : winaskw_mkia@yahoo.com

Tanda tangan
Ketua Peneliti Tanggal: 4 Mei 2018

Diisi oleh Sekretaris KEPK

Jenis Tinjauan Awal:

Exempted from review
Expedited Review
Full Board Review

Reviewer yang ditugaskan:

1. ………..
2. ………..
3. ………..

Reviewer untuk dokumen informed consent:

……………………

Penyelesaian:

Sekretaris KEPK Poltekkes Kemenkes Pontianak Tanggal: