DENUNCIA DEL SINIESTRO DEL ASEGURADO

COMPAÑIA 1-CAJA DE SEGUROS S. A.

SECCION 4-AUTOMOTORES PRODUCTO 9-AUTOMOVILES FLOTA FECHA DE IMPRESION 31/01/2019

POLIZA 5570-0045031-01 ENDOSO 13 RIESGO 279 VIGENCIA 30/11/2018 - 30/11/2020

SINIESTRO 4000-0005376 FECHA SINIESTRO 29/12/2018 HORA 22:05 FECHA DENUNCIA 07/01/2019
CAUSA DEL SINIESTRO 501 - COLISION ENTRE VEHICULOS FECHA INGRESO 08/01/2019
CAUSA MODIFICACION FECHA MODIF
COBERTURA 11 - TODO RIESGO - SIN FRANQUICIA (INCLUYE ROBO PARCIAL).
MARCA 12797 - PEUGEOT 408 ACTIVE 1.6 PATRUL. MODELO 2017 COLOR -
CHASIS 10DG080011664 PATENTE AB397TP MOTOR 8AD4DNFP0HG01
DATOS DEL DENUNCIANTE
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUM. NRO. DOCUM.
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
NACIONALIDAD SEXO TELEFONO
DATOS DEL ASEGURADO
APELLIDO Y NOMBRE GOBIERNO CABA,
DOMICILIO AVDA GRAL FRANCISCO FERNANDEZ DE LA CRUZ 4000 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
CORRESPONDENCIA AVDA MARTIN GARCIA 350 Piso: 1º (1165) CAPITAL FEDERAL
TIPO DOCUMENTO CT NRO. DOCUM. 34999032089 ESTADO CIVIL
FECHA NACIMIENTO SEXO TELEFONO 49812908
OCUPACION ACTUAL OTRO NACIONALIDAD
DATOS DEL CONDUCTOR
APELLIDO Y NOMBRE OLIVERA, LEANDRO JOSE EZEQUIEL COND. HABITUAL SI
DOMICILIO AVDA REGIMIENTO DE PATRICIOS 1142 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 40784584 ESTADO CIVIL SOLTERO
FECHA NACIMIENTO 13/08/1995 SEXO MASCULINO TELEFONO
OCUPACION ACTUAL CHOFER EMPLEADO (FLOTAS) NACIONALIDAD ARGENTINO ALCOHOLEMIA NO
VIG. REGISTRO DDE. 18/10/2017 REL. C/ASEG. RELACION DE DEPENDENCIA CATEGORIA
VIG. REGISTRO HTA. 18/10/2022 USO VEHICULO
DATOS DEL TERCERO
APELLIDO Y NOMBRE SARACHO DERLIS JAIDER TIPO DOCUMENTO NRO. DOCUM.
MARCA RENAULT SANDERO STEPWAY 1.6 AU MODELO PATENTE NKX00830
ASEGURADORA

TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA

CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION CANT. CARRILES 1 CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS SIN SEMAFOROS COLOR
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA

TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO JOSE CUBAS Y SANABRIA
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. BOCACALLE
RUTA N° TIPO KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO
FORMA OCURRENCIA MOVIL POLICIAL DESPLAZADO HACIA LA CALLE RAMON LISTRA 5156, HACIENDOLO CON BALIZAS Y SIRENAS ENCENDIDAS SOBRE JOSE CUBAS, AL LLEGAR AL
CRUCE CON SANABRIA, SE PRODUCE UNA COLISION CONTRA UN VEHICULO PARTICULAR QUE SE DESPLAZABA SOBRE LA ULTIMA ARTERIA EN MENCION, EL
CUAL LUEGO DEL CHOQUE FINALIZA SOBRE LA VEREDA, IMPACTANDO A SU VEZ CONTRA UNA LUMINARIA UBICADA EN DICHA ESQUINA. PRODUCTO DEL
HECHO, EL PATRULLERO SUFRIO DAÑOS EN AMBAS OPTICAS Y GUARDABARROS DELANTEROS, PARAGOLPES COMPLETO, CAPOT, AMBAS CUBIERTAS
DELANTERAS (FATE AR 550 205/55/R16), TORPEDO, VOLANTE, ACTIVACION DE AMBOS AIRBAG Y DAÑOS MECANICOS A DETERMINAR. DAÑOS DE
ESTACIONAMIENTO Y FALTANTE DE ACCESORIOS NO DENUNCIADOS OPORTUNAMENTE POR RAZONES DE SERVICIO. SE DEJA CONSTANCIA DE QUE EL
ACOMPAÑANTE DEL RODADO PARTICULAR FUE ASISTIDO POR SAME INTERNO 369, CON DIAGNOSTICO "HERIDA CORTANTE EN PIE IZQUIERDO"

OBSERVACIONES

LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.

CAJA DE SEGUROS S.A.

07/01/2019

RECIBIDO
________________________________________
FIRMA DEL DENUNCIANTE