LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. R DENGAN HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV)

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

DISUSUN OLEH :

ERNA DWI RIYANTI

(P1337420216023)
TINGKAT III A

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
2019
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. R DENGAN HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV)
RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

NAMA : ERNA DWI RIYANTI

NIM : P1337420216023
TANGGAL PENGKAJIAN : 01 FEBRUARI 2019
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. R DENGAN HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV)
RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 29 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status pernikahan : Janda
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Sokaraja Lor
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : SMA
Diagnosa medis : Human Immunodeficiency Virus (HIV)
No. RM : 00910463

2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. S
Umur : 63 tahun
Agama : Islam
Alamat : Sokaraja Lor
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan pasien : Ibu

3. Pengkajian primer
a. Airway (A)
Tidak ada sumbatan jalan nafas.
 b. Breathing (B)
1) Frekuensi pernafasan : 24x/menit
2) Irama pernafasan teratur
3) Bunyi nafas vasikuler

c. Circulation (C)
1) Akral hangat
2) Tekanan Darah : 98/61 mmHg
3) Nadi : 99x/menit
4) Suhu : 38,4 ºC
5) SpO2 : 82%

d. Disability (D)
1) Kesadaran : Composmentis
2) GCS : E4 M6 V5
3) Pupil : Isokhor
4) Ada reflek pada cahaya

e. Eksposure : tidak terdapat luka atau perdarahan

4. Pengkajian sekunder
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan mual muntah
b. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan pusing, mual, muntah, lemes dan demam sudah 3 hari
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSMS pada hari Jum’at 1 Februari 2019 pukul 08.51 WIB
diantar oleh ibunya, dengan keluhan mual muntah sudah 3 hari ini, lemes, deman
sudah 3 hari.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien memiliki riwayat penyakit Human Immunodeficiency Virus (HIV)
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit seperti yang
diderita pasien.

5. Riwayat Alergi Obat

Pasien mengatakan dirinya tidak ada alergi obat apapun

6. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum : Lemah
2) Kesadaran : Composmentis
3) Tanda-tanda vital :

Tekanan Darah : 98/61 mmHg

Nadi : 99x/menit

Suhu : 38,4 ºC

SpO2 : 82%

4) Head to toe
Kepala : Bentuk mesocephal, rambut cukup bersih dan beruban.
Mata : Normal, ada reflex cahaya konjungtiva, ukuran 2mm
Hidung : Simetris, tidak ada polip
Telinga : Tidak ada benda asing, simetris
Mulut : Mukosa mulut kering
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan limfe
Dada : Bagian kanan dan kiri simetris
Abdomen : tidak ada nyeri tekan
Kulit : Turgor kulit cukup
Genetalia : Tidak terpasang kateter
Ektermitas : Tangan kanan terpasang infus
 7. Pemeriksaan Laboratorium
Dilakukan pemeriksaan pada tanggal 01 Februari 2019
PEMERIKSAAN HASIL FLAG SATUAN NILAI NORMAL
Alkasi Fostatase N U/L 46 – 116
SGOT N U/L 15 – 37
SGOT 15 N U/L 15 – 37
SGPT N U/L 14 – 59
SGPT 20 N U/L 14 – 59

8. Terapi
1) IVFD RL Loading 500 CC lanjut 20tpm
2) Inj. Ranitidin 2 x 1 Amp
3) Inj. Ondansentron 2 x 1 A
4) PCT 3x500 mg tab

B. ANALISA DATA
Data Fokus Etiologi Problem
DS : Kehilangan cairan Kekurangan volume
aktif cairan (00027)
Pasien mengatakan mual muntah
sudah 3 hari, badannya lemas
DO :
Pasien tampak pucat
Pasien tampak lemas
TD : 98/61 mmHg
Nadi : 99x/menit
Suhu : 38,4 ºC
SpO2 : 82%

DS : Penyakit Hipertermia (00007)

Pasien mengatakan demam sudah 3
hari tidak turun-turun
DO :
 Akral hangat
Suhu : 38,4 ºC

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
2. Hipertermia berhubungan dengan penyakit

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx NOC NIC
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen cairan (4120)
selama 1 x 3 jam diharapkan 1. Monitor status hidrasi
keseimbangan cairan dapat kembali 2. Berikan terapi IV sesuai yang
normal dengan kriteria hasil : ditentukan
Keseimbangan cairan (0601) 3. Berikan cairan dengan tepat
Indikator Awal Tujuan 4. Berikan cairan IV sesuai suhu
Turgor kulit 3 4 kamar
Kelembabaan 2 4 5. Monitor vital sign
membran mukosa

Keterangan :
1 = sangat terganggu
2 = banyak terganggu
3 = cukup terganggu
4 = sedikit terganggu
5 = tidak terganggu
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan demam (3740)
selama 1 x 3 jam diharapkan demam 1. Pantau suhu dan tanda-
menurun sesuai dengan kriteria hasil : tanda vital
Termoregulasi (0800) 2. Monitor asupan dan
keluaran, sadari perubahan
 Skala kehilangan cairan yang
Indikator
Awal Tujuan dirasakan
Berkeringat saat 2 4 3. Pantau komplikasi-
panas komplikasi yang
Penurunan suhu 2 4 berhubungan dengan
kulit demam, serta tanda gejala
sakit kepala 2 4 kondisi demam (misalnya,
Dehidrasi 2 4 kejang,

Keterangan : ketidakseimbangan asam-

1 : Sangat Terganggu basa, artimia jantung, dan

2 : Banyak Terganggu perubahan abnormalitas

3 : Cukup Terganggu sel)

4 : Sedikit Terganggu 4. Dorong konsumsi cairan

5 : Tidak Terganggu

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Waktu Dx Implementasi Respon Klien Paraf
09.05 I, II Mengkaji TTV Pasien kooperatif
TD : 100/80 mmHg
N : 99x/menit
S : 37,5 ºC
SpO2 : 82%

09.30 I, II Memberikan cairan infus RL Pasien kooperatif

20 tpm terhadap tindakan
yang dilakukan oleh
perawat

09.45 I, II Menganjurkan Pasien mengerti dan

mengonsumsi air putih yang melakukan apa yang
banyak

10.30
I, II Memberikan terapi :
Inj. Ranitidin 2 x 1 Amp
Inj. Ondansentron 2 x 1 A
PCT 3x500 mg tab
dianjurkan oleh
perawat
Pasien mengatakan
masih merasa mual
Pasien kooperatif

11.30 II Memantau komplikasi- Pasien mengerti dan

komplikasi yang melakukan apa yang
berhubungan dengan diperintahkan oleh
demam, serta tanda gejala perawat
demam

F. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal/jam Dx Catatan Perkembangan Paraf
Jum’at, 1 1. S : Pasien mengatakan masih terasa sedikit mual
Februari O : Pasien tampak lebih segar dari pertama
2019 datang
11.30 TD : 100/80 mmHg
N : 99x/menit
S : 37,5 ºC
SpO2 : 82%
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Tujuan Hasil
Turgor kulit 3 4 3
Kelembabaan 2 4 3
membran mukosa
 Keterangan :
1 = sangat terganggu
2 = banyak terganggu
3 = cukup terganggu
4 = sedikit terganggu
5 = tidak terganggu
P : Lanjutkan intervensi
Monitor status hidrasi
Monitor tanda-tanda vital
2. S : Pasien mengatakan badannya sudah agak
tidak panas
O : Pasien masih demam suhu : 37,5 °C
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator Skala
Awal Tujuan Hasil
Berkeringat saat 2 4 4
panas
Penurunan suhu kulit 2 4 4
Sakit kepala 2 4 3
Dehidrasi 2 4 3
Keterangan :
1 : Sangat terganggu
2 : Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu
P : Lanjutkan intervensi
Monitor tanda-tanda vital