Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
ASSZISZTENSEK
ELMÉLETI ÉS GYAKORLATI
KÉZIKÖNYVE
Emlőszűrés,
komplex emlődiagnosztika,
mammográfia,
emlő ultrahang,
MRI és intervenciók
Oktatási tananyag
az EFOP-1.8.1 kiemelt projektben fejlesztett továbbképzéshez
A tananyag az Országos Tisztifőorvosi Hivatal
(2017. április 01. napjától jogutód az Országos Közegészségügyi Intézet) megbízásából
az EFOP-1.8.1-VEKOP-15-2016-00001 számú „Komplex népegészségügyi szűrések” elnevezésű
kiemelt projekt keretében készült.
Szerkesztette:
Dr. Forrai Gábor Ph.D.
radiológus főorvos, az Európai Emlődiagnosztikai Társaság (EUSOBI) elnőke,
Magyar Radiológusok Társasága Emlődiagnosztikai Szekció főtitkára
Szerzők:
Dr. Forrai Gábor radiológus főorvos
Tóth Zsófia részlegvezető radiológiai asszisztens
Dr. Sebő Éva radiológus főorvos
Dr. Tóth Judit onkológus főorvos
Lektorálta:
Dr. Ormándi Katalin
radiológus főorvos, a Magyar Radiológusok Társasága Emlődiagnosztikai Szekció elnöke
Készült: 2017-ben
2
TARTALOM
A kötet szerzői . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
I. BEVEZETÉS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
TARTALOM
TARTALOM
TARTALOM
V. MINTÁK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Köszönetnyilvánítás. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
6
SZERZŐK
Dr. FORRAI GÁBOR PhD
Publikációk: 1 könyv, 31 könyv/könyvfejezet, 3 asszisztensi jegyzet fejezet, 27 külföldi/hazai in extenso közlemény, 56 idéz-
hető abstract, 251 hazai-külföldi továbbképző és tudományos előadás
Díjai: Francia Köztársasági Érdemrend Lovagkeresztje (2012), Alexander emlékérem (Magyar Radiológusok Társasága,
2014), Zsebők Zoltán emlékérem (Magyar Radiológusok Társasága, 2010), Herman Fischgold díj (Francia Radiológus Társa-
ság, 2006)
7
SZERZŐK
TÓTH ZSÓFIA
A szerző 2003-ban okleveles képi diagnosztikai asszisztensként végzett Pécsett, majd egy hónapot
töltött cserediákként Grazban, egy 5000 ágyas kórházban (LKH-Univ. Klinikum). Egy hónapos tartóz-
kodása alatt nagy hatással volt rá az ausztriai radiológiai gyakorlat és ekkor döntött úgy, hogy ledip-
lomázik és külföldön szerez még több tapasztalatot.
Képalkotó diplomáját a Pécsi Tudományegyetem Egészségtudományi Karán szerezte 2006-ban,
amit közel nyolc év írországi munkavégzés követett. Az évek során a szakmai angol nyelvet felső-
fokon elsajátította. Hagyományos röntgen diagnosztika, intervenciók, katéter-labor, műtő, csont-
denzitometria és computer tomográfia területen szerzett tapasztalatot Írország legnagyobb oktató
intézményében, a Dublini St. James’s-kórházban. Az évek alatt lehetősége nyílt posztgraduális diplo-
mák (computer tomográfia, törvényszéki radiográfia és csontdenzitometria) megszerzésére.
Hazaköltözése óta sikeresen elsajátított egy új radiológiai ágazatot, a mammográfiát, valamint az emlő intervenciókat,
amelyek személyes kedvencévé is váltak. 2015-től a Duna Medical Center radiológia részlegét vezeti, ezt megelőzően pedig
közel egy évig szintén Budapesten a FirstMed- FMC Kft.-nél dolgozott.
Munkája során mind vezetői mind pedig asszisztensi feladatokat is ellát, napi szinten űzi a radiológiai tevékenységeket.
Törekszik a sikeresen működő írországi gyakorlatból minél többet bevezetni helyileg intézményen belül és országosan is,
szándékai szerint a páciensek és a szakasszisztensek javát szolgálva. Ennek érdekében és a folyamatos szakmai fejlődés cél-
jából fenntartja a szoros kapcsolatot Írországgal.
Tudományos munkái: Csontdenzitometria oktatás radiográfusok számára (2011 Dublin), Képalkotó kollégák mentorálása a
csontdenzitometria területén (2006-2015 Dublin), A tomoszintézis-vezérelt sztereotaxiás emlő biopszia bemutatása, kezdeti
tapasztalatok (2015 MRAE Szolnok)
8
SZERZŐK
2003-ban Kiváló dolgozó kitüntetést kapott, 2008-ban pedig Főigazgatói dicséretben részesült. (Kenézy Díj)
2012.10. 26-án az Emberi Erőforrások Minisztere Elismerő oklevelét kapta a Kenézy Emlőcentrum munkacsoportjának va-
lamennyi tagjával együtt.
2012.11. 8-án Lányi Márton díjat kapott.
2017. 3. 10-én a Hajdú-Bihar megyei Orvosi Kamara „Az év orvosa 2016” díjjal jutalmazta.
I. BEVEZETÉS
Az emlő nem csak orvosi szempontból fontos „szerv”, ha- ezzel a megközelítéssel meg tudják szólítani, és a kezdőkkel
nem – mint a nőiesség szimbóluma – számos érzelmi, lelki is megszerettetik ezt a szép szakterületet.
kérdéssel is kapcsolatos. Nem lehet tehát szigorúan szakmai Az emlőelváltozások ismerete párosítva a folyamatosan
problémaként kezelni az emlőbetegségeket. Fokozottan ér- javuló elméleti és felvételtechnikai gyakorlati tudással, vala-
vényes itt a klasszikus alapelv: nem a betegséget gyógyítjuk, mint őszinte odafigyeléssel és empátiával kulcsfontosságú
hanem a beteget. ahhoz, hogy segítsük a páciensek sikeresebb ellátását: szűrést,
Az emlődiagnosztika az elmúlt 30 évben kiemelkedett és komplex diagnosztikát vagy intervenciós beavatkozásokat.
elkülönült a többi radiológiai területtől abban, hogy sokkal Az emlőszűréssel és diagnosztikával foglalkozó szakdolgo-
több klinikai, interdiszciplináris vonatkozása lett, a legfejlet- zókra a könyvünkben változó elnevezésekkel hivatkozunk,
tebb és legváltozatosabb, nagyon speciális képalkotó moda- de a jelen anyagban mindezek (asszisztens, szakasszisztens,
litásokat és diagnosztikai, valamint terápiás intervenciós el- radiográfus, képalkotó diagnosztikai analitikus, mammográ-
járásokat vonultatja fel. fiai szakasszisztens, stb.) ugyanazt a munkakört jelentik.
Az emlődiagnosztika a radiológián belül a leginkább be- Az asszisztensek magas minőségű munkája az emlődiag-
tegközeli eljárás, tehát ez a munka nem képzelhető el fejlett nosztikában éppen olyan fontos, mint a szakorvosoké. A
kommunikáció nélkül. Épp ezért, főként a gyakorlati fejeze- minőség és az odafigyelés számos nő életét mentheti meg.
tekben közvetlenebb, szubjektívebb stílusban mutatjuk be Ez adja a munka nehézségeit és vezet egyéni sikerélmények-
az egyes témákat. A szerzők remélik, hogy az asszisztenciát hez is.
a.) Hiányok
• Amastia: nincs emlőállomány (ritka, leggyakrabban
egyoldali). Ez a probléma főleg genetikai rendellenessé-
gekkel társul.
• Athelia: hiányzik a bimbó vagy a bimbó és a bimbóud-
var is.
• Hypoplasia: a mirigyállomány mennyisége csökkent.
11
II.1.3. Emlők a terhesség és szoptatás idején látszóbb” az emlő, mammográfiával egyre jobban vizsgálha-
Terhességnél a hormonok hatására a bimbóudvar söté- tó, ezért a kóros eltérések így kisebb méretben, hamarabb
tebbé válik, a mirigyek teljesen kifejlődnek, megnöveksze- felfedezhetők. Mivel a daganatos betegség keletkezésének
nek, de még nem működnek. Ennek oka a méhlepény által esélye az életkorral egyenes arányban növekszik, ez egyre
kiválasztott hormonok gátló hatása. Szülés után ez a hatás fontosabbá válik. A hormonok szedése mellett viszont az
hirtelen megszűnik, és a mirigyek működésbe lépnek, te- emlőállomány nem fejlődik vissza; a betegséget néha csak
jet választanak ki. A tej mennyisége egyénenként változó. valamivel később lehet kimutatni. Ez a kockázat nem olyan
Előfordul, hogy a szoptatás kezdetekor a baba „ügyetlensé- fokú, hogy ez ellenjavallná a hormonpótló gyógyszer szedé-
ge” miatt, vagy a későbbiekben a túl nagy mennyiségű tej sét. A tanulság csupán annyi, hogy a hormont szedő nőknek
képződésétől, a tej egy része a kivezető csatornákban ma- még szigorúbban kell venni a szűrővizsgálatokon való rend-
rad, pang. Ilyenkor nagy a fertőződés veszélye, hirtelen fáj- szeres és fizikai si, a vizsgálatot végző orvosnak pedig még
dalom és láz léphet fel. Ez a gyulladásos állapot a mastitis. körültekintőbben kell eljárni, ami például kiegészítő emlő
Mivel a pangás a fő ok, ilyenkor a maradék tej eltávolítása, ultrahang vizsgálatot, és sűrűbb kontrollt indokolhat. A di-
lefejése a leglényegesebb teendő. Antibiotikumok adása is rekt digitális technika bevezetése szintén segítség, mivel a
szükségessé válhat, de ezek a tejbe – és így a csecsemőbe is – denz emlők lényegesen jobban, eredményesebben vizsgál-
átjutnak, ezért ha nem feltétlenül indokolt, meg kell próbál- hatók, az új készülékekkel több daganat fedezhető fel.
ni elkerülni. Kivételesen emlőtályog (abscessus) is kialakulhat.
Ennek klinikai gyanúja az egyetlen, valódi sürgősségi állapot II.1.5. Emlő típusok, emlő denzitás
az emlő területén, ami soron kívüli vizsgálati indikációt képez. Az emlő típusok ismerete azért fontos, mert a denzitás
Ezen gyógyszeres, vagy sebészi kezelés segíthet. Bizonyos elfedő hatása miatt típusonként eltérő a daganatok felfe-
esetekben – radiológus vagy sebész által bevezetett – drén- dezésének lehetősége. A digitális mammográfia ezen so-
csövön keresztül kell folyamatosan kiüríteni a tályogot. Na- kat javított, de a BIRADS C és D mintázatoknál a lágyrész
gyon ritkán jön létre emlő-infarktus, ilyenkor a mell egy kis formájában jelentkező daganatok egy részét elfedi az emlő
része elhal, érelzáródás miatt. magas alapdenzitása. Az utóbbi években civil mozgalom
A szoptatás befejezése után néhány hónappal az emlő indult az USA-ban, ahol eddig (2017) már 28 államban si-
eredeti állapotára fejlődik vissza. került elérniük azt, hogy kötelezővé tették az emlőszűrés
Terhesség alatti elváltozások kivizsgálása első lépésben ult- leletében felhívni a nő figyelmét arra, hogy denz az emlője,
rahanggal történik, de – tekintettel az igen alacsony sugár- és emiatt mérlegelje kiegészítő vizsgálat (pl. ultrahang) el-
dózisra – kivételes esetekben, malignus tumor gyanújánál, végeztetését. Mivel ez a gyakorlat rendkívül nagy gép- és
mammográfia is elvégezhető. MRI vizsgálat csak kivételes szakember kapacitást igényel, gyors fejlődésnek indult az
esetekben lehet indokolt – amikor más módszerrel nem ad- automata ultrahang (ABUS) vizsgálat technikai és szakmai
ható válasz a klinikai kérdésre – mivel a kontrasztanyag át- kidolgozása.
jut a magzatba, valamint a megnövekedett haskörfogat és a
hason fekvő testhelyzet miatt. Emlőbiopsziák terhesség alatt a.) A Tabár-féle emlőtípusok:
is elvégezhetők. 1. típus A z állomány nagy részét sugáráteresztő zsír által
A képalkotó vizsgálatok alkalmazása és sorrendje szopta- tagolt, szélein a Cooper-szalagok által csipkézett,
tás esetén mindezzel megegyezik. Biopsziák csak komoly in- harmonikus struktúrájú sugárfogó parenchyma
dikáció esetén végzendők, esetleges tej-fisztula kialakulásá- tölti ki, 1-2 mm-es apró, pehelyszerű lobulus-ár-
nak veszélye miatt. nyékokkal. A 15-18 emlő-lobus mindegyike lobu-
lusok ezreiből áll. Ezek a mirigyvégkamrák kive-
II.1.4. Emlők a menopausa után zető járataikkal a ductus rendszerbe szájadzanak,
A változó kor (menopausa, klimax) után – a hormonális mű- ezért nevezik azokat terminális ductalis-lobularis
ködés csökkenésével párhuzamosan – az emlő mirigyállo- egységnek (TDLU). Az intraductalis papillomák
mánya lassan megfogyatkozik, ilyenkor főleg zsírszövetet kivételével ezek az anatómiai egységek minden
és kevés kötőszövetet tartalmaz. A világon elterjedt – bár az hyperplasias és neoplasias rendellenesség forrásai.
utóbbi időkben a mellékhatások miatt jelentősen visszaszo- Jól exponált felvételen a kóros eltérések többnyire
rult – a hormonpótló kezelés (HRT), amelyet a klimax tüne- áttűnnek ezen a szerkezeten.
teinek enyhítése és egyéb kedvező hatásai, például az osteo-
porosis megelőzése miatt ajánlanak. Ez a kezelés különböző
hormonok kombinációját tartalmazó gyógyszer szedését je-
lenti. Ennek következtében az emlőállomány a fiatalabb em-
lőhöz hasonlít, a mirigyek kevésbé fejlődnek vissza. Mindez
nagyon jól hangzik, de hátrányai is vannak. A hormonkeze-
lés következtében az emlők fokozottan érzékenyek lehetnek,
amely a felvételek elkészítésénél okozhat kényelmetlensé-
get. Másik probléma, hogy hormonkezelés nélkül az életkor
előrehaladásával csökkenő mirigyállomány miatt egyre „át-
12
2. típus A z emlő teljes egészét transzparens zsír tölti ki. • milyen típusú a fájdalom (duzzadás, nyomás, szúrás, fe-
Ez rendszerint menopauza után az élettani in- szülés, égő érzés, túlérzékenység, görcs),
volució hatására következik be, de korábban is • mi a pontos helye (egy- vagy kétoldali, bimbóba, vagy
megfigyelhető, főleg elhízottakban. Ez az emlő- oldal felé sugárzó),
típus a kóros képletek könnyű felismerését teszi • összefügg-e a menstruációs ciklussal, közösülés után
lehetővé. jelentkezik-e, menopausa után keletkezett-e, pszichés
3. típus A z 1. és 2. típus közötti átmenetként az areo- problémák kapcsán jelentkezett-e,
la mögött prominens, konvergáló vonalas duc- • más szerv (izomzat, mellkas, gerinc, bőr) fájdalma kíséri-e
tus-árnyékok lehetnek. Ez az emlőtípus a kóros az emlőfájdalmat,
képletek viszonylag könnyű felismerését teszi • milyen kezelés történt már (gyógyszer, fizikoterápia), és
lehetővé. milyen eredményt hozott.
4. típus Adenosis. Abnormális hormonhatásra a TDLU-k
7 mm-t is elérő hypertrophiaja és hyperplasiaja Ezekből az adatokból és kiegészítő vizsgálatok eredmé-
jöhet létre. A hópehelysablon felismerhető, de a nyéből lehet következtetni a fájdalmat kiváltó okra. Tapintás
foltok intenzívebbek és nagyobbak. Később az (fizikális vizsgálat), mammográfia, ultrahang, esetleg hor-
adenosisban fibrosis fejlődhet ki. Mammográfiás monvizsgálatok lehetnek szükségesek.
tömegszűrés anyagában ez a típus a populáció A ciklikus emlőfájdalom a menstruációs ciklus hormonális
12%-ában fordult elő. változásaira vezethető vissza. A menstruáció előtt 2-3 nap-
5. típus Itt az adenosist túlnövő fibrosis a képet csaknem pal jelentkező, majd rögtön megszűnő feszítő fájdalom nor-
homogén tejüvegszerűvé, szerkezet nélkülivé te- málisnak tekinthető, ilyenkor nincs tennivaló. Számos nőnél
szi. Microcalcificatiot nem tartalmazó lágyrész- tovább, akár 8-15 napig tarthat az érzékenység. Csak min-
képletek – főként ebben a sémában – eseten- den huszadik nő panaszkodik nagyobb fájdalmakról, általá-
ként nem ismerhetők fel, hacsak nincsenek ún. ban más – menstruációval kapcsolatos – tüneteik is fokozot-
retrakciós kontúrjelek (elől „fekete tölcsér”-jel, a tak, például haspuffadás, idegesség, nyugtalanság, átmeneti
parenchyma mögött „sátor-jel”). Gyakoriság: a kisfokú depresszió.
vizsgált populáció 6%-a. Pszichés tényezők – valószínűleg hormonális hatások útján
– és a mastopathia a további gyakoribb kiváltó okok.
b.) BI-RADS szerinti emlő denzitási típusok Mindezeket a fájdalmakat gyógyszeresen lehet befolyá-
A világban elterjedtebben használt denzitási beosztás a solni (pl. E-vitamin, vagy súlyos esetben hormonkészítmé-
BI-RADS osztályozás (2. ábra). nyek), amennyiben zavaróak.
A ciklustól független fájdalmakat ciszták, gyulladások (tejcsa-
A. majdnem teljesen zsírszöveti torna-tágulat – ductectasia, tályog – abscessus) okozhatják.
B. foltos jelleggel fibroglanduláris Néha az igen nagy méretű emlőt tartó szalagok húzódnak.
C. heterogénen denz Ebben az esetben hát- vállfájdalom és gerincbántalmak is
D. kifejezetten denz társulhatnak a panaszokhoz.
Ne felejtkezzünk el arról, hogy – elsősorban az emlők alsó
A. B. C. D. részén fellépő – fájdalmakat a drótbetétes melltartók me-
chanikai hatásai is okozhatják.
A sérülések, műtétek után vérömleny (hematoma) és fájdal-
mas zsírelhalás (zsírnecrosis) keletkezhet. Kövér és cukorbe-
teg nőknél hirtelen, nagy fájdalommal léphet fel a zsírszövet
helyi elhalása.
Az igen ritka Mondor-betegség is okozhat fájdalmat,
ilyenkor egy véna gyulladásos elzáródásáról (trombózis)
2. ábra: Emlő denzitási típusok – BI-RADS A) zsíremlő B) elszórt fibroglandularis van szó.
denzitás C) heterogén denz D) extrém denz Az emlőrák általában nem okoz fájdalmat, kivéve az előre-
haladottabb – gyulladásos és fekélyes – formák.
II.1.6. Emlőfájdalom
A leggyakoribb panaszok közé tartozik az emlőfájdalom.
Egyik, vagy mindkét emlő teljes, vagy részleges érzékenysége
is előfordul. A kötőszöveti állományban levő fájdalom érzékelő
Meissner-testek jelzik, ha a kötőszövet vérellátása nem megfe-
lelő, s gyulladás, vagy fokozott mechanikai hatás áll fenn.
A fájdalom sok oka ismert. Nem egyszer nehéz kideríteni a
valódi eredetét. Fontos megfigyelni tehát, hogy
13
A fájdalom valódi okának megállapítására tehát egyéb, ki- 3. ábra: Intraductalis papilloma ultrahang képe
egészítő vizsgálatokra is szükség lehet.
Mammográfiás vizsgálat során a nők különböző mértékű
fájdalmat érezhetnek. Erre tekintettel kell lenni a felvételek ciónak megfelelően hosszabb szakaszokon okoz irregularis
készítése közben, de érteni kell, hogy amennyiben a beteg árnyékkieséseket, kisebb ductusokon oldalág-amputációt,
érzékenysége miatt nem sikerül tökéletes felvételt készíteni, telődési stopot.
akkor magasabb arányban maradnak rejtve az emlőrákok. A Negatív eredményű galaktográfiás vizsgálat nem zárja ki
beteg megnyugtatása és megfelelő pszichés vezetése az as�- teljes biztonsággal a rosszindulatú daganatot (magas téves/
szisztens alapfeladata. fals negatív arány, alacsony érzékenység és specificitás).
A kontakt (exfoliatív) citológiai (sejt)vizsgálat alkalmából a
váladékot tárgylemezre cseppentjük, és megfelelő rögzítés
II.1.7. A váladékozó emlők és festés után a citológus értékeli azt. Mikroszkóp alá he-
A terhesség 3. trimeszterében normálisnak számít, ha az lyezve megfigyelhetők a sejtek, amelyek típusa alapján kö-
emlőkből váladék ürül. Előfordul azonban, hogy más idő- vetkeztetni lehet a váladékozás okára, gyulladásos, esetleg
szakban, terhességen kívüli váladékozással jelentkezik a daganatos eredetére. Negatív eredményű kontakt citológiai
beteg. vizsgálat nem zárja ki teljes biztonsággal a rosszindulatú da-
Az alábbi jeleket meg kell figyelni, mert értékes segítséget ganatot (magas téves/fals negatív arány, alacsony érzékeny-
nyújtanak a diagnosztikában: ség és specificitás).
• magától váladékozik, vagy nyomásra ürül Előfordul, hogy műtétre kerül sor a váladékozás miatt. A tej-
• milyen színű (zöld, sárga, barna, véres, tejszerű, átlát- csatorna igen kicsiny daganatait néha csak a műtét utáni szö-
szó) vettani vizsgálattal lehet bizonyítani. Nem lehet minden da-
• egy nyílásból folyik, vagy többől ganatot műtét előtt megtalálni és igazolni, ezért esetenként
• a bimbóból folyik, vagy mellőle egyedül a tünetek alapján javasoljuk a sebészi beavatkozást.
• egy-vagy kétoldali Preoperatív festék-lokalizáció galakto/ductográfiával: A kóros
• jelezni kell, milyen gyógyszereket szed elváltozást tartalmazó járat műtét előtti szelektív bejelölésé-
• történt-e mellkasi műtét, vagy baleset a közelmúltban re szolgál a sebésznek és a hisztológusnak.
A kétoldali, átlátszó, több járatú váladékozás általában hor- II.1.8. Tapintható csomó különböző életkorokban
monális zavar eredménye, ezek nem tekinthetők kórosnak. Minden beteg nagyon megijed, ha csomót tapint a mel
A tejcsatornák daganatait leggyakrabban egyoldali, egy jára- lében. Ez természetes, hiszen az emlőrák fenyegetése min-
tú, véres, vagy barnás váladék kíséri, de ez nem minden eset- denkit aggodalommal tölt el. A tapintható csomók azonban
re jellemző, lehet átlátszó is. Egyoldali, egy járatú váladékozás
hátterében véres váladék esetén 13%-ban, átlátszó váladék
esetén 7%-ban áll rosszindulatú daganat vagy kezdeménye
(DCIS = ductalis in situ carcinoma). A váladékozás gyakori
oka a benignus intraductalis papilloma is (3. ábra).
A kivizsgálás során a tapintás és megfigyelés mellett az
emlők ábrázolására mammográfia, ultrahang, esetenként
MRI, kivételesen galaktográfia (duktográfia) történik. A pa-
pilloma éles szélű telődési kiesés formájában ábrázolódik,
néha elzárva és kitágítva a ductust. A DCIS a hámproliferá-
14
nem mind rosszindulatú daganatok, ezt a betegeknek hang- II.1.9. Az emlőbimbó és a bőr betegségei
súlyozni kell, csökkentendő a feszültségüket, amely nehezí- A bőr, a bimbóudvar és az emlőbimbó állapota sokszor
ti a megfelelő kivizsgálást. tükrözi az emlő belsejében zajló folyamatokat.
Gyermekkorban nem fordul elő emlőrák. Legfontosabb azt figyelni: a bimbó nem húzódott-e be? As�-
Pubertás alatt megduzzadhat az emlő, sőt, kifejezett cso- szisztensi fizikális (szűrő)vizsgálatnál nagyon fontos ezt ész-
mót tapinthatunk a bimbó mögött. Ez a mell fejlődésével revenni és írásban rögzíteni. Sok nőnek régóta (több éve) be-
összefüggő, gyulladásos folyamat. Retroareoláris ciszta kép- fordult a mellbimbója, ez nem jelent kóros állapotot, csak a
ződés a leggyakoribb, amely be is gyulladhat. szoptatásnál okozhat nehézséget. Csupán akkor veti fel kó-
Huszonéves korban a tapintható csomók nagy része azon- ros eltérés gyanúját, ha a behúzódás friss, s az elmúlt hetek-
ban fibroadenoma – jóindulatú daganat -, vagy ciszta. Emlő- ben-hónapokban keletkezett. Lehet ez az egyetlen jele a
rák sajnos már néha ilyen fiatal korban is – bár rendkívül rit- rosszindulatú daganat kialakulásának. Idősebb korban, vi-
kán – előfordul, ezért a huszonévesek panaszait is komolyan szonylag ritkán, retromamillaris fibrosis okozhat újonnan ke-
kell venni. letkezett behúzódást.
30 év felett, de főleg ennél idősebb korban (40 év felett) Az emlőbimbó fejlődési rendellenességeivel, vagy a járu-
számolhatunk emlőrák lehetőségével. A gyakoriság az élet- lékos emlőkkel nincs orvosi teendő. Ha nagyon zavaró, akkor
korral arányosan nő. A 30 év feletti nőknél, tapintható el- valamilyen kozmetikai beavatkozás jöhet szóba.
változás esetén reális lehetősége van hogy emlőrákot ta- A bimbóudvar kis mirigyeiben kialakulhatnak ciszták. A
lálunk. bimbóudvar megvastagodását, egyenetlenségét, hámlását,
40-45 éves kor között a mammográfia fiatal korban ismert torzulását először bőrgyógyász vizsgálja meg. Gyulladásos
alacsonyabb teljesítőképessége a magasabb parenchyma- eredeten kívül gondolni kell a Paget-kórra is, amely elszíne-
denzitás miatt és a kisebb emlőrák-incidencia okán a halá- ződéssel, egyenetlenséggel, hámlással, kifekélyesedéssel
lozás csökkenése is alacsonyabb. Ebben az életkorban azon- járhat: azt jelzi, hogy az emlőben rosszindulatú daganat ala-
ban a daganatok lényegesen agresszívebbek lehetnek, így kult ki, amely a bimbóra is ráterjedt.
mielőbbi kiszűrésük nagy jelentőségű. Ezért fokozottan kell A bőr körülírt, vagy kiterjedt megvastagodása, vöröses el-
figyelni a tapintható eltérésekre. színeződése gyulladásos, vagy daganatos betegségre utal-
60-65 éves korban lép fel a legtöbb emlőrák. Az összes új em- hat. Ezek elkülönítése és a mielőbbi gyógyítás megkezdése
lőrákos eset 45%-át a 65 éves vagy idősebb nők karcinómái nem tűr késlekedést. Hasonló a helyzet fekély- vagy sipoly-
adják, és az emlőrák miatti halálozás 45%-a is ebben a kor- képződésnél is. Gyulladást különböző kórokozók: baktériu-
csoportban tapasztalható.Tehát 65 év felett a szűrést java- mok, gombák, paraziták, valamint sérülés, ekcéma, övsömör
solt folytatni, ha nem áll fenn az életkilátásokat rontó (várha- okozhatnak. Az emlő bőréből is kiindulhatnak jó- és rossz-
tóan 3–5 éven belüli halálhoz vezető) egyéb súlyos betegség. indulatú daganatok (pl. melanoma = rosszindulatú festékes
Célszerű, ha az asszisztensek felhívják a szervezett népegész- bőrdaganat).
ségügyi szűrésben részt vevő, a felső korhatárt (65 év) megkö- Az atheroma szőrtüszőből és faggyúmirigyből kiinduló,
zelítő nők figyelmét arra, hogy a szűrést saját kezdeményezés- kellemetlen szagú, kásaszerű bennéket tartalmazó retenti-
sel (beutalóval) feltétlenül folytassák tovább! ós tömlő, amely közvetlenül a bőrfelszín alatt helyezkedik el.
Még az idősebb nőknél (80 éves korban) is fontos szűrővizs- Tapintható és ultrahanggal is látható, viszonylag gyakori el-
gálatokat végezni, mert az emlőrák potenciálisan minden változás. Helyzete és megjelenése típusos, nem téveszthető
életkorban halált okozhat, annak ellenére, hogy öregkor- össze rosszindulatú emlődaganattal.
ban a daganatok növekedése lassabb (de a kialakulás gya-
koribb!). Idősebb korban az emlők nagy része zsíros involí- II.1.10. Emlő sérülések és következményeik
ció miatt mammográfiával rendkívül jól áttekinthető, ezért a Néha véletlen vagy szándékos ütés éri az emlőket. Közle-
tapintás szerepe csökken. Azonban idős korban is az emlők kedési baleset, vagy éppen a biztonsági öv okozhat traumá-
egy része denz marad, ezeknél a tapintási lelet továbbra is kat (sérüléseket). Sajnos gondolni kell családon belüli bán-
fontos információkat hordoz. talmazásra is, amelyet a beteg nem szokott elárulni.
A kialakult emlőrák kezelését haladéktalanul el kell kezde- Általában gyengébb erejű, de hirtelen behatást is igen fáj-
ni, nehogy az áttétek képzésével még nagyobb bajt okozzon. dalmasnak lehet érezni, az emlő igen érzékeny az ingerek-
Esetenként tapintható lehet olyan csomó az emlőben, re. Felületes erőbehatás csak kisebb zúzódást hoz létre, de
amely valójában nem emlő eredetű. A bőrön, vagy a bim-
bón látható elszíneződést vagy csomót kísérő tömöttség
bőrgyógyászra tartozhat. Puha, rugalmas csomók a lipo-
mák, amelyek tokba zárt zsírt tartalmaznak. Sok esetben a
test más részén is felfedezhetők. A hónaljban tapintott
csomó lehet emlő eredetű, de egyéb betegségeket (he-
matológiai betegségek: lymphoma, leukemia, gyulladá-
sok) kísérő nyirokcsomó-megnagyobbodás is. Sokszor a
hónalji zsírszövet körülírt felszaporodása okoz felesleges
aggodalmat.
15
durvább ütés vagy nyomás következtében bevérzés is létre- ha a vizsgáló orvos nem szerez tudomást az előzményekről.
jöhet. A lilás színű vérömleny (hematoma) nem látható, ha a Az asszisztens szerepe fontos az előzmények pontos kikér-
mély emlőállományban keletkezik. dezésében (5. ábra).
Közvetlenül a sérülés után a mell duzzadtabb, elszíne-
ződik, a későbbiekben körülírtan tapintható a vérömleny.
Mammográfia, de főleg ultrahang vizsgálat mutatja való-
di méretét. Rendszeres ellenőrzéssel követhető a véröm-
leny felszívódása. Ha ez akadályozott, vagy nagyon nagy
az üreg, ultrahang vezérelt punkcióval kiüríthető a folya-
dék.
A bevérzés általában nyom nélkül, lassan felszívódik. He-
lyén kis hegesedés (fibrosis) maradhat, amit az emlő állomá-
nyán belül a későbbi vizsgálatok alkalmával tapintani és lát-
ni lehet.
Baleset, de akár emlőműtét, sugárkezelés vagy gyulladás,
szoptatási időszakban kialakult tályog után is létrejöhet úgy-
nevezett zsírelhalás (zsírnekrózis). Ez a terület – kialakulása-
kor – csak egy kicsit tömöttebb, duzzadtabb környezeténél.
A kisebbek egyáltalán nem is tapinthatók. Később kicsiny
olajciszta alakulhat ki. Ez azonban – szemben az emlő egyéb
eredetű cisztáival – vízszerű anyag helyett olajat tartalmaz.
A régen fennálló zsírnekrózis területén meszesedés is kiala-
kulhat. Ennek csak azért van jelentősége, mert rosszindula-
tú daganathoz (DCIS) hasonlíthat, egyébként teljesen ártal-
matlan folyamatról van szó (4. ábra).
5. ábra: Korábbi műtét miatt kialakult torzulás, ami az előzmények ismerete nélkül
emlődaganat gyanúját vethetné fel
ink, mint az európai átlag. Ha az emlődaganat előfordulási Az átlag incidencia Magyarországon 100 ezer női lakosra
gyakoriságát nézzük 100 000 lakosra vonatkoztatva keve- számítva 139 beteg. Még szemléletesebb ha két eltérő kor-
sebb beteggel számolhatunk, mint az iparosodott területe- osztályt figyelünk:
ken, nagyvárosokban lakó nők körében Észak-, Nyugat- és 35 éves korban: 25-30 beteg/100 000 női lakos
Dél-Európa vidékein. A halálozási mutatóink szerint ezzel 50 éves korban: 150 beteg/ 100 000 női lakos
szemben nem érjük el az Európai Unió számos országának
eredményeit, amin feltehetően az egészséges életmód be- Itt említjük meg a férfi emlőrákot, ami kb. 1%-át adja az ös�-
tartásával, a minél koraibb felismeréssel, a szűrési fegyelem szes emlőrákos megbetegedésnek. Kialakulásában elsősor-
javításával, ill. a kezelési lehetőségek szélesedésével változ- ban öröklődő tényezők játszanak szerepet, ezért inkább a
tathatunk (6. ábra). fiatalabb, középkorú férfiak betegsége. Agresszivitása miatt
Magyarországon a nők körében a leggyakoribb rosszindu- nem tartozik az onkológia sikerterületéhez.
latú daganattípus az emlőrák: évente kb. 6000-7000 új be- Az újonnan felismerésre kerülő emlőrákos betegek két
teget diagnosztizálunk és kb. 2200-2400 beteget veszítünk úton kerülnek Magyarországon az ellátó rendszerbe egyik
el a legkorszerűbb kezelések ellenére. részük panaszokkal, tünetekkel jelentkezik orvosnál, másik
Az emlődaganat előfordulása korcsoportonként különbö- részük pedig tünetmentes ugyan, de koruknál fogva meghí-
ző, az előfordulási gyakoriság erősen korfüggő. Ennek oka, vásra kerülnek szűrővizsgálatra.
hogy az emlődaganatok egyrészénél a daganatos elfajulás A panaszokkal jelentkező betegeknél általában nagyobb
alapja a nők szervezetében jelenlévő ösztrogén hatás. Saj- daganat, előrehaladottabb stádium igazolható, ami a gyó-
nos előfordul megbetegedés a 18-20 éves nők körében is, gyulási esélyekben is érvényesül. A betegek egy része jelen-
de szerencsére ritkábban. leg nem megfelelően korai stádiumban kerül orvoshoz, ill.
2011 és 2013 közötti angliai adatok alapján az emlődaga- nem időben kapja meg a terápiát. Ez nem csak a betegnek,
natok 46%-a 65, vagy afölötti életkorban került felismerés- hozzátartozóinak, hanem az egészségügynek is hatalmas
re. Az emlőrák a 30-34 éves korcsoporttól egyre gyakrabban terhet jelent. A korai stádiumban gyógyulást jelentő mű-
kezd megjelenni. A betegség incidenciája, vagyis a 100 000 tét, esetlegesen utókezelésként kemoterápia, sugárkezelés
női lakosra számított betegszám, a gyakoriság meredeken vagy hormonális kezelés lényegesen kisebb teher, mint az
emelkedik, a betegek száma nő az 50-es életkorig, majd las- előrehaladott, áttétes betegeknél éveken keresztül alkalma-
sabb, de következetes emelkedést mutat a 65-69 éves nők zott kezelések, a munkából való kiesés miatti anyagi juttatá-
csoportjáig. Az emelkedés üteme visszaesik a 70-74 éves sok, táppénz.
korcsoportig, majd az incidencia újra növekedni kezd, elér- A szűréssel esélyünk van arra, hogy kiemeljünk betege-
ve egy platót, ami stabilan megmarad a nők 80-85, és afölöt- ket, akiknél a folyamat még a rákmegelőző állapot, vagy
ti éveikig (7. ábra). az igen korai, néhány mm-es invazív daganat stádiumá-
A magyarországi adatok kissé különböznek, a legtöbb em- ban van. Az 1 cm alatti emlődaganatok esetében ritkáb-
lőrákot a 60-64 éves korcsoportban diagnosztizálják. ban találunk nyirokcsomó áttétet, és sokkal kisebb való-
színűséggel alakulnak ki, az életet veszélyeztető távoli
áttétek is.
ügyi okból, vagy a menopauza tüneteinek enyhítése céljá- II.3. AZ EMLŐ KÓROS ELVÁLTOZÁSAI ÉS DAGANATAI
ból vesznek igénybe.
A magasabb testsúly, az elhízás szintén hajlamosító ténye- Az emlő állományában és a környező szövetekben szám-
ző, részben a zsírban fokozottan termelődő ösztrogén, rész- talan elváltozás alakulhat ki, melyek lehetnek teljesen ártal-
ben egyéb, daganatos növekedést fokozó tényezőkön ke- matlanok, jóindulatúak. A rosszindulatú daganatok ún. rák-
resztül. megelőző állapotokból alakulnak ki, melyek közül néhány
A terápiás lehetőségek javulása következtében egyre megfelelő vizsgálatokkal kimutatható.
gyakrabban találkozunk olyan gyógyult betegekkel, akik Az emlőben előforduló rosszindulatú daganatoknak is két
gyermekkorukban, fiatal felnőttkorukban sugárkezelésben csoportja különíthető el attól függően, hogy a rosszindulatú
részesültek. Jelen ismereteink szerint a korábbi mellkasfalat sejtek egyhelyben maradnak-e ( „in situ”-ejtsd: in szitu), vagy
érő sugárkezelés rizikótényezőként tekintendő. áttörve az ún. bazális membránt bejuthatnak a nyirok- és
Genetikai okok közül a familiáris, öröklődő emlőrák a vérkeringésbe, közeli és távoli áttéteket képezhetnek (inva-
BRCA1 és BRCA2 génhez kötött mutációval jellemezhető. A zív daganatok).
sporadikus, önállóan előforduló emlőrákoktól a családi hal-
mozódás, a petefészekrákkal való gyakori előfordulás, az
agresszívabb viselkedés különbözteti meg. Előfordul nem II.3.1. Az emlő gyulladásos és jóindulatú elváltozásai
ezekhez a génekhez kötött, mégis öröklődő, családi halmo-
zódást mutató emlőrák is, amire a beteg gondos kikérdezése a.) Heveny emlőgyulladás
után gondolhatunk. Általában a szoptatás első heteiben alakul ki. Oka a pangó
Az előzményben előfordulhat emlődaganat, ez esetben az tej gennykeltők által való befertőződése. Magas lázzal, igen
ellenoldalon emelkedett daganatos rizikóval kell számolni. heves tünetekkel, fájdalommal jár. Súlyos esetben tályog-
A túlzott alkoholfogyasztás és a dohányzás általános, a szer- képződés is kialakulhat.
vezet ellenállóképességének, a daganat elleni természetes Itt említjük meg, a későbbiekben részletesen bemutatás-
immunitás aktivitásának csökkentése révén szintén emelhe- ra kerülő, a gyulladást utánzó mastitis carcinomatózát, mely-
ti a daganatos rizikót. nek elkülönítése a betegség agresszivitása, gyors progres�-
Jelen tudásunk szerint az előzményben szereplő jóindu- sziója miatt igen fontos. Extrém esetben tályog is képződhet
latú elváltozások nem emelik a rosszindulatú emlődaganat (8., 9. ábra).
rizikóját.
A rizikótényezők ismerete igen fontos a beteg vizsgálata-
inak, további kezelésének megtervezése előtt, ezért a gon-
dos anamnézis felvétel elengedhetetlen az első megjelenés
során.
d.) Zsírnekrózis
Traumát, sebészi beavatkozást vagy sugárkezelést követő-
en alakulhat ki elhalás az emlő zsírszövetében, amely kez-
detben szöveti vérzés, sejtes beszűrődés, tehát inkább tö-
möttség formájában jelentkezik. Később heg, meszesedés,
vagy esetleg olajciszta alakul ki a helyén (11. ábra).
9. ábra: Emlőtályog ultrahang képe
b.) Periductalis mastitis
A kitágult ductusok környezetében fehérvérsejtek, plaz-
masejtek jelennek meg, ezért körülírt területen a bőrön is
gyulladásos jelek mutatkoznak. Az emlőbimbó vizenyősen
fellazult és behúzott lehet, rosszindulatú elváltozást utánoz-
hat. Oka ismeretlen, spontán gyógyul. Ritka esetekben elhú-
zódó, krónikussá váló folyamat alakulhat ki belőle, hegese-
dést, fibrosist okozva. Érintheti az emlő állományát diffúzan,
ekkor „fibrocystás emlő” képével állunk szembe.
Extrém formában a gyulladásosnak imponáló területekre
újabb és újabb plazmasejtek gyűlnek, szövetelhalást, nyirok-
csomómegnagyobbodást okozhatnak. Az emlő állománya
tömött, daganat gyanúja felmerül. Ezt a formát plazmasej-
tes mastitisnek nevezzük. Elkülönítése a rosszindulatú daga-
nattól esetenként csak mintavétellel lehetséges.
A lezajlott plazmasejtes mastitis (secretory disease) azon-
ban a mammográfián teljesen típusos képet ad: hosszúkás,
éles szélű, lándzsa alakú, ductusok lefutási irányában har-
monikusan rendezett meszesedések láthatók, legtöbbször
szimmetrikusan. Ez a radiológiai kép nem igényel mintavé- 11. ábra: Típusosan meszesedő zsírnecrosis (műtét után)
telt (10. ábra).
h.) Fibroadenoma:
A leggyakoribb jóindulatú emlőelváltozás. Fiataloknál akár
10 cm-esre is megnőhet, az emlőt gyorsan deformálhatja (juve-
nilis forma). Előfordul-
hat az emlőben egyet-
len gócban, de több
gócú is lehet. Képal-
kotó vizsgálattal általá-
13.ábra: Emlőciszta ultrahang képe ban éles szélű, fizikális
vizsgálattal rugalmas
tapintatú.
f.) Adenózis A diagnózis fel-
Az adenózis alapja a megnagyobbodott lobulus, amit az állításához 25 éves
acinusok hipertrófiája és hiperpláziája okoz. Több típusa lé- kor alatt, típusos ult-
tezik, de kiemelt figyelmet az ún. szklerotikáló adenózis (SA) rahang kép esetén
érdemel. Megjelenése szerint karcinómát utánozhat, mivel elegendő a követés,
rugalmas tömöttség, göb tapintható az emlőben, radiológi- de 30 éves kor felett
ailag pedig a rosszindulatúság gyanúját veti fel. még a típusos UH
Mintavétele, de akár eltávolítása fontos lehet, mert a karci- 15.ábra: Típusosan meszesedő fibroadenomák mammográfiás képe
nóma kockázata SA jelenlétében emelkedik.
II.3.4. Az emlőbimbó
Paget-kórja 24. ábra: Kis invazív karcinóma ultrahang képe
Az emlőbimbó bő-
rét érintő rosszindula-
tú daganat, mely rit-
kán van jelen önállóan.
Igen gyakran mögöt-
tes invazív rákra (50-
60%), ritkábban rák-
megelőző állapotra,
21. ábra: Az emlőbimbó jellegzetes ekzematoid DCIS-re (20-30%) de-
elváltozása Paget-kórban rül fény (21. ábra).
23
25. ábra: Nagy szerkezeti torzulás formájában jelentkező invazív lobuláris karci-
nóma
Férfi emlőrák
A férfiakban kialakuló emlőrák gyakorisága az összes
emlőrák kb. 1%-a. Az esetek egy részében az öröklődő
forma genetikai vizsgálattal kimutatható, de gyakran ta-
lálkozunk olyan esetekkel, ahol családi halmozódás nem
igazolódik.
A férfi emlőszövet kicsinysége miatt hamar tüneteket ad,
szokatlan megjelenése miatt azonban a beteg gyakran for-
dul orvoshoz. Az egyéb, jóindulatú emlőelváltozástól min-
tavétel segítségével különíthetjük el, ugyan úgy, mint a női
emlőrákok esetében.
28. ábra: Mastitis carcinomatosa mammográfiás képe, bőrmegvastagodással A férfi emlődaganatok nagyobb részben hormonkeze-
lésre reagáló, ritkábban biológiai terápiára érzékenyek, és
igen ritkán ún. „hármas negatív”, agresszív altípusba sorol-
hatók.
Okkult emlőrák
Azoknál az eseteknél használjuk az okkult daganat fogal-
mát, amikor a hónaljban lévő nyirokcsomóáttét egyértel-
mű, de az emlőben sem tapintással, sem mammográfiával,
vagy ultrahang vizsgálattal egyértelmű emlődaganat nem receptor működése blokkolható, így az intenzív sejtosztó-
mutatható ki. Ilyen esetben a következő szükséges vizsgá- dás lassítható, szerencsés esetben blokkolhatóvá is válik.
lat az emlő MRI, amely számos okkult tumort képes kimu-
tatni. A PET/CT vizsgálat érzékenysége az MRI alatt marad, d.) Szövettani grádus
így jó technikai minőségű, képzett szakember által végzett A daganatszövetet fénymikroszkóp alatt vizsgálva a pato-
negatív emlő MRI esetén a PET/CT-től nem várható pozi- lógus orvos véleményt mond arról, milyen viselkedés várha-
tív eredmény. Előfordul azonban, hogy mindkét vizsgá- tó, mennyire agresszív a daganat. Ha a daganatsejtek alig
lómódszer negatív eredményt mutat, ilyen esetekben a különböznek a szabályos emlőszövettől, ha lassan osztód-
hónalji nyirokcsomók eltávolítása javasolt, majd a részletes nak, a betegség lassabb lefolyása jósolható (G1). Amennyi-
szövettani eredménytől függően kerül a beteg további el- ben a daganatsejtek osztódási hajlandósága magas, ill. ha a
látásra. daganatsejtek alig mutatnak hasonlóságot az emlő sejtjei-
hez, rossz prognózisra van gyanú (G3). A daganatok jelentős
II.3.6. Az emlődaganatok szövettani jellemzői része nem sorolható egyik csoportba sem, ún. átmeneti tu-
Fénymikroszkópos vizsgálattal az emlő normális sejt- lajdonságokat mutat (G2).
jein különböző receptorok találhatóak, melyek kapcso-
lódva a szervezetben előforduló különböző faktorokkal II.3.7. TNM osztályozás
biztosítják az osztódást, növekedést, ill. a sejtek elhalá-
sát. Ilyen jellegzetes receptor a hormonális ösztrogén és a.) T (tumor) osztályozás
progeszteron receptor, mely a serdülőkortól elindulva a A „T” a daganat méretére és környező szövetekhez való vi-
hormonális szinttől függően felelős pl. az emlőszövet szonyára utal.
növekedéséért. Általános, növekedési faktor receptorok T0: daganat nem mutatható ki
(HER-receptorok) jellemzően minden sejtünkön megtalál- Tis: „in situ”, vagyis nem invazív daganat jelenléte
hatóak, lehetővé téve a sejtek regenerálódását, a szöve- T1: a daganat mérete kisebb, mint 2 cm
tek növekedését. A rosszindulatú daganatsejtek felszínén T2: a daganat mérete 2-5 cm között van
is több receptor lehet jelen, melyek meghatározzák a da- T3: a daganat nagyobb, mint 5 cm
ganat növekedési ütemét, és egyben meghatározhatják a T4: a daganat a mellkasfalat, vagy a bőrt infiltrálja, a
kezelhetőséget is. bőr lehet kifekélyesedett. A gyulladásos emlőrák is
ebbe a csoportba sorolható.
a.) Ösztrogén receptor
A daganatsejtek felszínén található receptorok a sejtek b.) N (lymphnodes) osztályozás
növekedéséért és az osztódásáért felelősek. A folyamat fel- A nyirokutakon, nyirokcsomókban való terjedést jellemzi.
gyorsul és intenzívvé válik, amennyiben a szervezetben ma- N0: nincs tapintható nyirokcsomó
gas az ösztrogén hormon szintje, és a folyamat lelassul, a sej- N1: a daganat oldalán az axillában (hónaljban) 1-3 el-
tek elpusztulnak amennyiben a hormont megvonjuk tőlük, mozdítható nyirokcsomó, vagy az artéria mammaria
vagy a receptorok működését blokkoljuk. (szegycsont mellett) nyirokcsomó van jelen
A szövettani vizsgálat során festődő daganattsejtek szá- N2: a daganat oldali axillában 4-9 nyirokcsomó, és/
zalékos arányát és a reakció intenzitását határozzák meg. A vagy a mammaria interna mellett nyirokcsomó van
receptor pozitív tumorok jobb prognózisúak, hormongátló jelen
kezelés indítható. Az emlőrákok kb. 80%-ára jellemző. N3: 10 vagy több nyirokcsomó az érintett axillában, a
mammaria láncban, vagy a kulcscsont alatti és feletti
b.) Progeszteron receptor területen.
Rutinszerűen meghatározásra kerül az ösztrogén receptor
meghatározása mellett. Pozitivitása megerősíti a daganat c.) M (metasztázis) osztályozás
hormonkezeléssel szembeni érzékenységét. A daganat által okozott áttétek jellemzésére szolgál
M0: nincs kimutatható áttét
c.) HER-2 receptor M1: van kimutatható áttét
A sejtfelszínen lévő receptort a sejtmagban, a 17-es kro-
moszómán található HER-2 gén kódolja. A normál emlő-
sejtek felszínén is található növekedési faktor receptor
egy génhiba miatt jelentősen megszaporodhat a daga-
natsejtek felszínén, a rákos sejtek gyors osztódását okoz-
va. Amennyiben jelentős számú receptor képződik a rossz-
indulatú sejtek felszínén, igen agresszív daganattal állunk
szemben.
Az emlőrákok kb. 15%-ára jellemző lehet. A gyógyszeripar
gyors fejlődése lehetővé tette, hogy ún. célzott kezeléssel a
26
Stádium T N M
0 Tis N0 M0
I. T1 N0 M0
T0 N1 M0
II.A T1 N1 M0
T2 N0 M0
T2 N1 M0
II.B N0 M0
T3
T0 N2 M0
T1 N2 M0
III.A N2 M0
T2
T3 N1, N2 M0 31. ábra: Az emlő nyirokkeringése
Előfordul, hogy felszeletelt anyag vagy a beágyazott szö- Az onko-team szakmailag és jogilag működőképes, amennyi-
vettani blokkok specimen mammográfiás vizsgálatára is ben a következő szakmák képviseltetik magukat:
szükség van a pontos véleményalkotáshoz (32. ábra). • emlődiagnosztikában járatos radiológus
• emlősebészetben járatos sebész
• emlőpatológiában járatos patológus
• emlődaganat kezelésében járatos onkológus
• emlődaganat kezelésében járatos sugárterápeuta
II. 5. AZ EMLŐDAGANAT SEBÉSZI KEZELÉSE Nem tapintható emlődaganat esetében, ami elsősorban a
szűrés során kiemelt apró, 1 cm alatti daganatokat jelenti, elő-
Az emlődaganat kezelésében kezdetben a teljes emlőállo- zetes drótjelölést követően metszi ki az operáló orvos az el-
mány, a környező izmok, a bőr, a hónalji nyirokcsomók eltávo- változást. Ilyenkor a műtét előtt közvetlenül a radiológus ult-
lítása, a lokális ellátás volt az elsődlegesen választandó eljárás. rahang segítségével a bőrön keresztül a daganatra mutatva
Később, a sugár- és gyógyszeres terápiás lehetőségek fejlő- jelölő drótot helyez az emlő állományába. Egyes központok-
désével egyértelművé vált, hogy a kevésbé kiterjesztett műtét ban izotópos jelölés (ROLL) kerül alkalmazásra, ennek ered-
mellett az emlő megtartása is lehetséges anélkül, hogy ronta- ményeit, korlátait még tudományos szempontból vizsgálják.
nánk a beteg gyógyulási esélyein. Bizonyítást nyert az is, hogy a Amennyiben nagyobb daganat esetében elsődlegesen
korábban rutinszerűen alkalmazott axilláris teljes nyirokcsomó- nem jönne szóba műtét, előkezelés, neo-adjuváns terápia
lánc kiirtása (ABD) helyett az őrszem nyirokcsomó vizsgálata is segítségével a daganat megkisebbíthető. Képalkotókkal kö-
elégséges lehet. Negatív esetben nincs a nyirokutakban daga- vetve a kezelésre adott választ, második lépésként a helyzet
nat, felesleges kitenni a beteget az ABD szövődményének. alkalmassá válhat emlőmegtartó műtét végzésére. A korsze-
Az elmúlt kb. 20 évben az emlősebészet általános elvei rű gyógyszeres kezelések hatására gyakran találkozunk olyan
nagy változáson estek át. Alapelvként tekinthetjük, hogy esetekkel, ahol 4-5 hónap terápiát követően a daganat eltű-
az emlődaganat az „in situ”, 0. stádiumon kívül a felismerés nik, képalkotó vizsgálatokkal sem azonosítható be a helye.
pillanatában potenciálisan szisztémás betegségnek tekin- Fontos, hogy a terápiás válasz megítélésére 2-3 kezelést kö-
tendő, így sebészileg a minimálisan szükséges, de hatásos vetően kontroll vizsgálatokat végezzünk. Amennyiben a da-
kezelést kell alkalmazni. Az I. stádiumban kisebb, míg a III. ganat mérete rohamosan csökken titán klippel, ún. marker-
stádiumban egyre nagyobb valószínűséggel számolha- rel megjelölheti a radiológus az eredeti tumor centrumát. Ez
tunk a keringésbe jutott daganatsejtekkel, ún. mikrometa- alapján történik majd a daganat maradványának eltávolítása.
sztázisokkal. A műtétet kiegészítve gyógyszeres és sugárke- A kozmetikai szempontokat figyelembe véve a sebész tö-
zeléssel növelhető a betegek gyógyulási esélye. rekszik az emlőbimbó megtartására, de csak szigorú feltéte-
lek mellett szabad ezt a módot választani (33. ábra).
II.5.1. Emlőmegtartó műtét
A T1 és T2 (5 cm-nél kisebb), N0 és N1 daganatok eseté-
ben jöhet szóba első lépésként sebészeti beavatkozás, emlő-
megtartó műtét. Fontos mérlegelni, hogy a daganat és vis�-
szamaradó emlőállomány aránya milyen, vagyis kozmetikai
szempontból elfogadható-e az eredmény.
Minden emlőmegtartó műtétet követően sugárkezelés
javasolt, ezért műtétet megelőzően a sebész a beteggel
egyeztet ennek szükségességéről.
A műtétet megelőzően a sebész a radiológussal konzultál-
va tervezi meg a műtét típusát.
Típusai:
• lumpektómia
• szegment reszekció, quadrantektómia
• parciális (részleges) reszekció
dekében masztektómia jön szóba. A bőr megtartása általá- II.5.9. Terhességi emlőrák sebészi kezelése
ban lehetséges, így ún. bőrtakarékos műtét történik, plasz- A terhesség idején és a szoptatás 12 hónapjában kialaku-
tikai sebész bevonásával azonnal rekonstruálható az emlő. ló rosszindulatú daganatot hívjuk terhességi emlőráknak.
A megfelelő életminőség és biztonság ezzel a megköze- Mind az anya, mind a magzat érdekeit figyelembe kell ven-
lítéssel biztosítható leginkább a betegek számára, ezért ki- ni a terápiás döntésnél. Az emlőműtét mind a három trimesz-
emelten fontos emlődaganat kezelésében járatos centru- terben (terhességi harmadban) elvégezhető. A kemoterápia
mokba irányításuk. és biológiai kezelések a második és harmadik trimeszterben
Lobuláris in situ karcinóma (LIN) jobb indulatú viselkedést viszonylag biztonságosan elvégezhetők, viszont alkalmazá-
mutat. Nehézséget jelent, hogy gyakran többgócú és mind- suk minden esetben egyéni elbírálást igényel. Sugárkezelés
két oldalt érintheti. A legtöbb esetben elegendő a szoros kö- nem adható terhességben, ezért a műtét megtervezésénél
vetés, de BRCA pozitivitás, vagy egyéb rizikót emelő tényező, (emlőmegtartó műtét vagy masztektómia) mérlegelendő,
szövettannal igazolt agresszív altípus esetében egyéni elbí- hogy a szülés utánig halasztható-e. Amennyiben halasztha-
rálás alapján kimetszés, vagy akár mindkét oldali masztekto- tó, az emlő megtartható. Az őrszem nyirokcsomó vizsgálata
mia is szóba jöhet. alacsony dózisú izotópos jelöléssel megengedett, ezért az
axilla sebészete az általános szakmai elveknek megfelelően
II.5.5. Paget-kór sebészi ellátása történhet.
Igaz, hogy a Paget-kór az emlőbimbó és az areola bőrének Szoptatás ideje alatt igazolódott emlőrákban először a te-
„in situ” daganata, azonban az esetek közel 80%-ában a mö- jelválasztást gyógyszeresen meg kell szüntetni (ablaktálás),
göttes emlőállományban invazív daganat is előfordul. Köte- majd a stádiumnak megfelelően kell a kezelést megtervezni.
lező az emlő komplex vizsgálata ennek kizárására. Amennyi-
ben sem ultrahanggal, sem mammográfiával, sem emlő-MRI II.5.10. Rizikócsökkentő (profilaktikus) masztektómia
vizsgálattal daganat gyanúja nem merül fel, elégséges a A BRCA mutációt hordozó nők esetében az emlődaganat
bimbó és az areola ép szegéllyel történő kimetszése. kialakulásának rizikója magas. Jellemző, hogy inkább fiata-
Amennyiben invazív daganat igazolódik, ugyanúgy járunk labb korban, 45 év alatt jelentkezik. Ha ezeknél a nőknél két-
el, mint egyéb esetekben. oldali emlőeltávolítást végeznek, 90-95% biztonsággal ki-
védhető az emlődaganat kialakulása.
II.5.6. Phylloid tumor sebészi ellátása Amennyiben családszűréssel kiderül a genetikai eltérés, ja-
A jóindulatú formája kiújulásra hajlamos, ezért sebészi el- vasolt a beteg gondozásba vétele és rendszeres ellenőrzé-
távolításánál különösen fontos az ép szél megléte. Az 5 cm- se. Mivel az életkor előrehaladtával az emlődaganat rizikója
nél kisebb daganatok esetében elégséges lehet a daganat emelkedik, az érintettek számára javasolt a mielőbbi gyer-
széles kimetszése. Nyirokcsomó vizsgálat nem szükséges, mekvállalás. Az emlődaganat jelentkezésekor a primer mű-
mivel a daganat elsősorban véráram útján ad áttétet és ke- tét megtervezésénél is figyelembe kell venni az emelkedett
vésbé érinti a nyirokutakat. Nagyobb daganat esetében a rizikót, tehát masztektómiát részesítjük előnyben, viszont az
masztektómia is szóba jön. A rosszindulatúvá vált típusánál ellenoldali rizikócsökkentő műtétet javasolt a kezeléseket
szintén törekedni kell a biztonságos eltávolításra, mert ki- követő időszakra halasztani. Elvben szóba jön előzmény nél-
újulhat és távoli áttétet adhat. kül is a masztektómia, lehetőleg azonnali rekonstrukcióval,
de erre kevés esetben kerül sor.
II.5.7. Gyulladásos emlőrák Ahhoz, hogy megfelelő ellátásban részesüljenek a bete-
A gyulladásos emlőrák igen agresszív viselkedésű daga- gek, olyan centrumokban érdemes kezelésüket, gondozá-
nat. A tünetek jelentkezésekor kb. 80%-ban már nyirokcso- sukat végezni, ahol megfelelő team-munkával a különböző
mó áttétek igazolhatók, és kb. 25%-ban távoli áttétek is ki- szakmák képviselői hozzátehetik tudásukat. Fontos a pszi-
mutathatók. Az emlő bőrének nyirokutaiban tumorsejtek chés gondozás, szükség esetén a terápia is.
jelennek meg, melyek a gyulladásos jelekért felelősek. A be-
tegség a felismeréskor szisztémás, ezért a kezelést is sziszté- II.5.11. Masztektómiát követő emlő rekonstrukciós lehetőségek
más, vagyis gyógyszeres terápiával kezdjük. Jó terápiás vá- A korszerű és a beteg biztonságát szolgáló emlőeltávo-
lasz esetén jöhet szóba műtét, de az emlő megtartása nem lítások után az életminőség szempontjából meghatározó
javasolt. ABD végzése indokolt. fontosságú a rekonstrukciós műtét. Tudva ezt a lehetőséget,
több beteg fogadja el a csonkoló műtétet, a masztektómiát, II.6. AZ EMLŐDAGANATOK GYÓGYSZERES KEZELÉSE
ill. a beavatkozások és kezelések során jobb pszichés stabili-
tást mutatnak a betegek. A szisztémás, gyógyszeres kezelésnek megválasztása ket-
Beszélhetünk azonnali és halasztott rekonstrukcióról. Az tős szempont szerint történik. Figyelembe vesszük a szö-
azonnali műtétnél onkológiai szemlélettel rendelkező se- vettani jellemzőket és ezek alapján határozzuk meg a ke-
bész és plasztikai sebész dolgozik együtt. Az ilyenkor vá- moterápia, az endokrinkezelés (hormonális) és/vagy az ún.
lasztott bőrkímélő masztektómia csak megfelelő körültekin- célzott terápia formáját. A másik szempont a folyamat ki-
téssel végezhető, szigorú feltételek alapján dönthetnek az terjedése, vagyis a daganat mérete, nyirokcsomóérintett-
emlőbimbó és a bimbóudvar megtartásáról. A műtét meg- ség vagy távoli áttétek alapján meghatározott stádium kell
tervezésénél világosan látni kell a későbbiekben szükséges legyen.
kezeléseket, és teljes bizonyossággal tudni kell, nem veszé-
lyeztetjük a beteg onkológiai biztonságát. II.6.1. Az emlődaganatok kezelésében használatos kemoterápiás
Amennyiben az onkológiai radikalitás lehetővé teszi meg- szerek
tartható a bimbó és a bimbóudvar is. A kemoterápiás gyógyszerek az osztódó sejtekre hat-
Gyakoribb a halasztott rekonstrukció, amikor a kezelése- va megakadályozzák a szabályos osztódást, az új sejtek
ket követően történik a helyreállító műtét. A műtétet követő keletkezését. A szervezetben ilyen aktív sejtek normális
sugárkezelés nehezítheti a rekonstrukciót, emelkedik a szö- körülmények között is sok szervben megtalálhatók, szá-
vődmények száma. Indokolt megvárni a sugárkezelés utáni muk azonban változó. Magasabb az osztódásban részve-
regenerációt, vagyis a radioterápia befejezését követően 6 vő sejtek aránya pl. a bőrben, a nyálkahártya szövetében,
hónap várakozás javasolt. Ez a módszer több beteg eseté- az ivarszervekben, a vérképzésben szerepet játszó csont-
ben alkalmazható, mint az azonnali rekonstrukció. velőben. A rosszindulatú daganatokra jellemző a ma-
Emlőpótlásnál törekedni kell a saját szövetekkel történő gas osztódási ráta, vagyis a nyugalomban lévő és az ép-
pótlásra, mely végezhető hasfal vagy hát területéről átülte- pen osztódó sejtek aránya. Megfelelő ideig és dózisban
tett lebenyekkel, az emlő környezetéből nyert helyi-, vagy adva a kemoterápiás szereket képesek elpusztítani eze-
szabad lebenyekkel. A saját szövetekkel történő pótlást ket a sejtcsoportokat. Miközben a daganat mérete és vita-
kombinálhatjuk expanderrel és/vagy szilikonos pótlással is. litása csökken, a normál szövet „kibírja” a kezelés mellék-
Amennyiben erre sincs lehetőség teljes egészében expan- hatását és annak befejezését követően regenerálódik. Az
der, implantátum beültetés is történhet. onkológia komoly paradoxonja, hogy a gyorsan, nagyon
Előfordulhat, hogy az azonnali rekonstrukció után kény- intenzíven növekvő, sok-sok osztódó sejtet tartalmazó
szerülünk sugárkezelésre, ami során a szövődmények száma daganatok kifejezetten jól reagálnak a kezelésre, a lassan
szintén emelkedik. Saját szövettel történő pótlás esetén a növekvő, csak néhány osztódó alakot tartalmazó tumorok
sugárkezelés rontja az átültetett lebeny vitalitását, szilikonos pedig alig válaszolnak a terápiára.
expander vagy implantátum után pedig hegesedés, szöveti
izzadmány, szeróma alakulhat ki. A várható szövődmények a.) Az emlődaganat kezelésében használt kemoterápiás
ellenére alkalmazásuk fontos része az onkoterápiának. szerek csoportosítása:
Alapvető szabály, hogy az onkológiai biztonság a leg- A kemoterápiás szereket támadáspontjuk, hatásmecha-
fontosabb, de a kezelés megtervezésekor figyelembe kell nizmusuk, szerkezetük alapján csoportokba soroljuk.
venni a beteg várható életminőségét is. A rekonstrukciós • Antraciklinek
műtét a gyógyult betegek teljes rehabilitációjának fontos A fő hatásmechanizmusuk, hogy a DNS képzést akadá-
eleme, tehát a korszerű onkológiai ellátás keretein belül tö- lyozva gátolják a sejtosztódást. A két képviselőjét, a do-
rekedni kell rá. xorubicint és az epirubicint az egyik leghatásosabb kom-
ponenseként tartjuk számon a kezelési protokollokban.
Kiemelt hatékonysága mellett jellegzetes, erre a gyógy-
szercsoportra jellemző specifikus mellékhatása, a szíviz-
mot károsító tulajdonsága figyelmet érdemel. Amennyi-
ben a szívizom állapota megengedi megfelelő dózisban
alkalmazva biztonságos.
33
A kettes vagy hármas kombinációban szereplő gyógysze- c.) Specifikus, egyes szerekre jellemző mellékhatások:
rek nevének kezdőbetűjét egymás mellé téve jelöljük a pro- • Szívkárosító mellékhatás (kardiotoxicitás)
tokollokat, pl. AT, ET, FAC, FEC, TC, CMF, stb. Az emlődaganat kezelésében használatos két leghaté-
A gyógyszerkutatásokkal egyre több készítmény kerül for- konyabb kemoterápiás gyógyszercsoportnak, az antra-
galomba, kipróbálásra, köztük több biológiai, célzott terápia, ciklineknek és a taxánoknak jellegzetes mellékhatása
azonban a kemoterápia jelenleg is a leghatékonyabb és leg- lehet. A kezelés megkezdése előtt tisztázandó a szív-
fontosabb alapját képezi az emlődaganat kezelésének. izomzat állapota, rizikó esetén mérlegelni kell alkalma-
A kemoterápia mellékhatásai egyrészt a hatásból követ- zásukat. A kezelés közben is javasolt a szívfunkció mo-
keznek, vagy a kémiai szerkezetből adódóan az adott szerre nitorozása. Az antraciklinek szívkárosító mellékhatása
jellegzetesek. normál szívfunkció esetén csak meghatározott, ún. ku-
mulatív dózis beadását követően alakul ki. Ennek túllé-
b.) Általános mellékhatások: pése nem javasolt.
• Vérképeltérések, csontvelő-depresszió • Vesekárosító mellékhatás (nefrotoxicitás)
A vérképzésben szerepet játszó, a csontvelőben található A kemoterápiás szerek közül leginkább a ciszplatinra jel-
sejtek károsodása miatt alakul ki. Leggyakrabban a fehér- lemző mellékhatás. Korábbi betegségek miatt beszűkült
vérsejtek számának csökkenését látjuk, de kialakulhat a vesefunkció esetén alkalmazása nem javasolt. Kisebb
vérlemezkék, a trombociták számának, vagy a vérszegény- mértékben igaz a nefrotoxicitás a másik platina-szárma-
ség, a vörösvértestek számának csökkenése is. Gyógysze- zékra, a karboplatinra is. Megfelelő folyadékbevitellel,
res támogatásra lehetőség van, de időnként szükség le- vesevédelemmel ennek rizikója minimalizálható. Alkal-
het a dózis csökkentésére, vagy a kezelés halasztására is. mazásuk körültekintést igényel.
• Hányinger, hányás • Érzészavar, idegi károsodás (neurotoxicitás)
Az agytörzsben található hányásközpont aktiválódik a A taxánok, a vinorelbin és a platina származékok kísérő mel-
kemoterápiás szerek hatására. A hagyományos hányás- lékhatása lehet hosszabb alkalmazás esetén. Elsősorban a
csökkentők is elégségesek lehetnek, de rendelkezés- vékonyabb, sérülékenyebb idegszálak károsodása jellemző,
re állnak hányáscsillapító gyógyszerek (ondanszetron, mely elsősorban zsibbadásban, érzészavarokban nyilvánul-
graniszetron, palonoszetron, aprepitant, stb.), amelyek hat meg. Általában a kezelés abbahagyását követően ren-
célzottan megakadályozzák, de legalábbis jelentősen deződik az állapot, azonban ritkán maradandó is lehet. Bár
csökkentik ezt a mellékhatást. az életet nem veszélyezteti, a betegeket nagyon zavarhatja.
• Hajhullás
Az életminőséget jelentősen rontó, de ártalmatlan, re-
verzibilis mellékhatás. A hajhagymák, szőrtüszők mű-
ködése átmenetileg károsodik, a kezelés befejezését
követően 6-8 héten belül a haj és a szőrzet újra nőni
kezd. A fejbőr hűtésével, a vérellátásának speciális sap-
ka segítségével történő átmeneti csökkentésével keve-
sebb kemoterápiás szer jut a hajhagymákhoz, így azok
várhatóan kevésbé károsodnak, a hajhullás elméletileg
34
A szűrés bevezetésével, a korszerű kezelések alkalmazásá- ez a csekélyebb mennyiség is fenntarthatja a daganat-
val egyre több emlődaganatos nőt sikerül meggyógyítani, sejt osztódási hajlandóságát, ezért csökkentése, a hor-
így nagyon fontos a hosszú távú életminőség szempontjá- mon teljes megvonása szükséges. Az aromatáz nevű
ból a mellékhatások minimalizálása, kezelése. enzim blokkolásával megakadályozható az ösztrogén
termelődése. Az aromatáz inhibítorok közül három
II.6.2. Endokrin (hormon)terápia gyógyszer alkalmazható: a letrozol, az anasztrazol és az
Az emlődaganatok sejtjei kb 70-75%-ban ösztrogén és/vagy exemesztán.
progeszteron receptorokat hordoznak a felszínükön. A recep-
torokhoz kapcsolódó női nemi hormon, az ösztrogén a sejteket Az endokrin, hormonális terápia igen hatékony kezelési
osztódásra ösztönzi, felgyorsítja a daganat növekedését. mód, mivel ezek a gyógyszerek célzottan azokra a sejtekre
Korán felfigyeltek arra, hogy fiatal emlőrákos nők eseté- hatnak, amelyek felszínén az ösztrogén receptor megtalál-
ben a daganat megkisebbedhet, ha a hormontermelésért ható. Ezt a kezelési módot tekintjük az első „célzott terápiás”
felelős petefészkeket eltávolítják. Ezt a végleges, vissza megközelítésnek. A kemoterápiánál lassabb reakcióra szá-
nem fordítható megoldást napjainkban ritkán alkalmaz- míthatunk, vagyis 3-6 hónap szükséges a hatékonyság ob-
zuk, de ez a tapasztalat vezetett el a jelenlegi korszerű ke- jektív leméréséhez. Idős, rossz állapotú, műtétre nem alkal-
zeléshez. mas betegek esetében jó daganat-kontrollt biztosít, vagyis
A gyógyszerkutatások eredményeként lehetségessé vált a megakadályozhatja a tumor növekedését, esetlegesen az
hormonreceptoroknak az időszakos direkt blokkolása, ill. áttétek is megkisebbedhetnek.
megakadályozható a petefészekben és az egyéb szövetek- Az endokrin terápia mellékhatásai az ösztrogén hormon
ben, pl. a zsírban történő hormontermelés. hiányából adódnak.
Fiatal betegeknél a klimax tünetei kifejezettek lehetnek.
• Az ösztrogén receptorok direkt blokkolása: Libidócsökkenés, hőhullámok, hüvelyszárazság dominálhat,
Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek lefedik a da- melyek a beteg életminőségét jelentősen ronthatják. Tüne-
ganatsejt felszínén található hormonreceptorokat, így ti szerekkel, lokálisan ható krémekkel, sikosítóval a tünetek
megszűnik az osztódás ingere, a daganat megkisebbe- enyhíthetők.
dik. A csoport képviselője a szájon át szedhető tamoxifen Idősebb nőknél emelkedhet a szív-, érrendszeri megbete-
és az injekció formájában havonta adandó fulvestrán. A gedések és a csontritkulás rizikója, melyek felmérése, köve-
tamoxifen tartósan, éveken keresztül alkalmazható. Mel- tése és kezelése ajánlott.
lékhatásai közül kiemelendő a trombózis hajlam fokozó- A tamoxifen specifikus trombózis hajlamot fokozó, méhtest-
dása, ill. a méhnyálkahártyára kifejtett proliferatív, sejt- karcinóma rizikóját emelő mellékhatásáról már az előzőek-
osztódást fokozó hatása. Emiatt szoros nőgyógyászati ben szóltunk.
követés javasolt.
• A petefészek működésének átmeneti blokkolása: II.6.3. Célzott terápiák és biológiai kezelések
A petefészek hormontermelése pubertás kortól a me- Az onkológusok régi vágya, hogy a daganatok kezelés-
nopauzáig a hipotalamus-hipofízis rendszer hormo- ében célzottan, csak a tumoros sejtre ható gyógyszert
nális szabályozása alatt áll. Ennek gyógyszeres kikap- tarthasson a kezében, amellyel az ép sejteket megkímél-
csolása lecsökkenti a petefészek hormontermelését, heti. A célpont megtalálását, azonosítását a patológu-
következményeként az ösztrogénszint alig mérhető sok végzik. Általánosságban elmondható, hogy egy vagy
tartományba kerül. Alkalmazása bőr alá adott depó több, a daganatsejten belül kialakult genetikai mutáció
injekció formájában lehetséges. Két, ún. GNRH-analóg felelős a felfokozott osztódási hajlandóságért, a „céltáb-
készítmény hozzáférhető Magyarországon, a goszere- la” pedig gyakran a sejtfelszínen található. Ezt az aktiváló-
lin és a leuporelin. 1 és 3 hónap hatástartam várható a dási útvonalat blokkolva a sejtek tovább nem osztódnak,
gyógyszerektől, így adagolásuk is ilyen gyakorisággal idővel elpusztulnak.
javasolt.
A kezelés befejezését követően a petefészek felszaba- • Anti-HER2 terápiák
dul a blokkolás alól és újra működni kezd. Mivel fiatal Az emlőrák terápiájában a daganatok egy részében a
betegek esetében a gyógyulást követően jogos igény normál sejtek felszínén is megtalálható HER2 recep-
lehet a gyermekvállalás, fontos kihasználni ezeknek a
gyógyszereknek a reverzibilis, visszafordítható hatásu-
kat.
• Az ösztrogén hormon képzésének gátlása (aromatáz inhi-
bítorok)
A pubertás és a menopauza között az ösztrogén dön-
tően a petefészekben képződik. Ehhez hozzájárul a
zsírban termelődő mennyiség is, mely a menopauza
után még éveken keresztül mérhető mennyiséget biz-
tosít. A hormonreceptor pozitív daganatok esetében
35
34. ábra: Gyógyszeres kezelés hatására a daganat egyértelmű regressziója látható 36. ábra: Előrehaladott, bőrt infiltráló invazív tumor ultrahang képe
azonban gyógyulás jelenlegi kezelési lehetőségeinkkel tása miatt csak kivételes esetben, idősebb betegeknél kísé-
nem valószínű. A tünetek enyhítésére, a legjobb életmi- relhető meg.
nőségre kell törekedni. A kemoterápián, célzott és en- A kezelés során végzett kontroll vizsgálatok alapján tájé-
dokrin kezeléseken, a sugárterápián kívül nagy segítsé- kozódunk arról, milyen mértékben reagál a daganat. Amen�-
get jelent a megfelelő fájdalomcsillapítás, a csontáttétek nyiben nem megfelelő a válasz, módosíthatjuk a kezelést,
kezelésében használatos kiváló gyógyszerek, az ún. bisz- vagy a műtét mellett dönthetünk.
foszfonátok, az étvágyjavító és roboráló készítmények A patológus az eltávolított szövetmintát megvizsgálva
(35., 36. ábra). mond véleményt arról, helyes volt-e a kezelés megválasz-
A szövettani altípusok ismerete mellett fontos figyelembe tása. Előfordul, hogy az invazív daganat eltűnik, csak heges
venni a daganat stádiumát is. szövet marad a helyén mind az emlőben, mind a nyirokcso-
mókban. A daganat helyének eltávolítása feltétlenül indo-
II.6.6. Korai emlőrákok kolt, ezért ha a kezelés közben végzett vizsgálatokkal gyor-
san csökken a tumor nagysága, a radiológus titán klippel
• Korai, nem-invazív daganatok megjelöli a daganat centrumát a későbbi dróthorgos jelö-
A nem-invazív daganatok (DCIS, LIN) terápiájában elsőd- lésnél szükséges azonosításhoz.
leges szerepe a műtéti eltávolításnak és az emlő megtar- Klinikai tapasztalatok alapján a kezelésre adott leginten-
tása esetében a sugárkezelésnek van. A kemoterápia és zívebb tumorválaszt a HER2-receptor pozitív, hormonrecep-
egyéb biológiai kezelések nem javasoltak. Az endokrin tor negatív daganatoknál látunk. Az ilyen típusú emlőkar-
kezelés a későbbi recidíva, kiújulás és az ellenoldali emlő cinómák akár 60%-ában láthatunk ún. komplett patológiai
védelme miatt hormon-receptor pozitív esetekben hasz- választ, vagyis teljesen eltűnhet a tumor. Hasonló jó válasz
nos lehet. várható a HER2-receptor és hormonreceptor pozitív, és a
A tamoxifen hatásosságáról megfelelő mennyiségű ta- hármas negatív tumoroknál. A kedvező tapasztalatok alap-
pasztalat gyűlt össze, ezért alkalmazása javasolható. ján a kevésbé kiterjedt emlőrákok esetében is mérlegelhe-
tő a neoadjuváns kezelés.
• Korai invazív daganatok (stádium I-II-IIIA, a nyirokcsomó
státusz kisebb, mint N2) II.6.8. Áttétes emlőrák (stádium IV)
Amennyiben a beteg általános állapota és kísérőbeteg- Távoli áttétek esetén a betegség szisztémásnak tekinten-
ségei megengedik, a kezelés első lépése általában a mű- dő, így gyógyszeres kezelés jön elsősorban szóba, azonban a
tét, ezt követi a gyógyszeres kezelés, amennyiben szük- tünetek kontrollálása céljából a palliatív sugárkezelés, időn-
séges és lehetséges, majd a sugárkezelés következik. ként a palliatív célú műtét is hatékony lehet.
A hormonális kezelés tartósan, évekig alkalmazható kivá- A kezelések megválasztásánál figyelembe kell venni a szö-
ló védelmet jelentve a betegek számára. vettani jellemzőket, de a mellékhatások minimalizálása ér-
Amennyiben a szövettan jellemzői és a kiújulás rizikója dekében kettős kombinációk, esetleg egyetlen gyógyszerrel
szükségessé teszi, a műtétet követő 6-12 héten belül a történő kezelés az optimális választás. Szerencsés, ha a da-
kemoterápia elkezdése szükséges. 3 hetente adott ant- ganat hormonérzékeny, mert ekkor tartósan, minimális mel-
raciklin és /vagy taxán tartalmú kezeléseket alkalmazunk lékhatással kezelhető a beteg.
6-8 ciklusban. Kardiális betegség esetén más protokol- Csontáttét esetében a biszfoszfonát hatékony gyógyszer.
lok is szóba jönnek, azonban hatékonyságuk az előző A fájdalom csillapítására palliatív célzatú sugárkezelés al-
kombinációktól elmarad. Amennyiben a daganat HER2- kalmazható. Agyi áttétek esetében a teljes agyállomány
receptor pozitív, trastuzumab terápia is indokolt 1 éven besugárzásán kívül igen fontos lehetőség az ún. „gamma-
keresztül. Ha az emlőrák hormonreceptor pozitív endok- kés” kezelés, mely jól fókuszált, nagyenergiájú sugárterápia.
rin kezelést indítunk, melyet a műtétet követő 5-7 évig Alkalmas lehet néhány, max. 3-4 db. kisebb agyi áttét keze-
folytatunk. lésére. A bőráttétek esetében felületi sugárkezelés szintén
Azokat a daganatokat, melyek sejtfelszínükön sem szóba jöhet.
ösztrogén, sem progeszteron, sem HER2-receptort
nem hordoznak „triple negativ” (hármas negatív) da-
ganatoknak nevezzük. Agresszív viselkedésűek, keze-
lésükben gyógyszeresen nem alkalmazható sem az
endokrin, sem az anti-HER2 terápia. Kemoterápia vá-
lasztandó.
Az emlődaganat nyirokcsomó áttétjei közül sürgős ellátást II.8. AZ EMLŐ KLINIKAI VIZSGÁLÓMÓDSZEREI
igényelhet, ha a daganatos konglomerátum a mellkasban
összenyomja, komprimálja a szív körüli nagyereket (véna II.8.1. Az emlőrák felfedezésének módjai
cava szuperior szindróma = VCS szindróma), a nyelőcsövet A legelőnyösebb esetben mammográfiás szűrővizsgá-
vagy a légutakat. A leggyorsabb hatás a palliatív célzatú su- lat fedezi fel a panaszmentes nő daganatát. Statisztikailag
gárkezeléstől várható. A tünetek észlelésekor mielőbb, sür- igazolt, hogy ezekben az esetekben a daganatok szigni-
gősséggel ajánlott a kezelés elkezdése. fikánsan kisebbek, kevésbé agresszív viselkedésűek, rit-
Bőráttétek, kifekélyesedett daganat esetében a sziszté- kábban adtak már áttétet és ezáltal a teljes gyógyulás, a
más kezelés az elsődlegesen választandó terápia, de a tüne- túlélés lényegesen nagyobb arányban sikerül. Ezeknél a
tek enyhítésére, a gyorsabb hatás elérése érdekében a palli- betegeknél kevesebb mastectomiára és onkológiai keze-
atív radioterápia szóba jön. lésre van szükség.
Agyi áttétek kezelésében a műtét, a koponya sugárkeze- A daganatok egy részét – főként az előrehaladott, már ta-
lése és a gamma sugársebészeti (gamma-kés) kezelés alkal- pintható emlőrákokat – a nők maguk fedezik fel. Tudományo-
mazható. san igazolt adat, hogy többségük nem járt rendszeresen szű-
rővizsgálatra. Sajnálatos módon néha a csomó megtalálása
II.7.4. A radioterápia mellékhatásai után is várakoznak, és a rendellenesség felfedezése után
Korai és késői mellékhatásokkal számolhatunk. hónapokkal később fordulnak orvoshoz. Félnek a „rossz
Korai szövődményként a bőr enyhe, vagy közepes fokú eredménytől”, az esetleges műtéttől, a ráktól. A szűrővizs-
lobos reakciójával számolhatunk. A kezelés szüneteltetésé- gálatokra többen azért nem mennek el, mert félnek attól,
re általában nincs szükség, gyulladáscsökkentő krémekkel hogy „valamit találnak”.
legtöbbször megoldódik a probléma. Az emlő és a környe- Pedig a késlekedéstől a helyzet nem lesz jobb. Ez a beteg-
ző bőr nyirokkeringése átmenetileg rosszabb lehet, ezért az ség magától nem múlik el, csak rosszabbul kezelhető álla-
emlőt duzzadtabbnak, a bőrt tömöttebbnek érzi a beteg. potba kerül.
A késői mellékhatások közül az atrófia (sorvadás) és fibró- Az aggodalmak érthetők, de igazán csak attól kell félni,
zis (hegesedés) érdemel említést. Az emlőn kívül az érintett hogy a kialakult emlőrák későn kerül felfedezésre, és már nem
oldalon a tüdőben is kialakulhat fibrózis, azonban a pontos lehet meggyógyítani. Ez az, amit mindenáron el kell kerülni.
tervezés és jól kivitelezett sugárterápia esetén ezzel már rit- A már kezelhetetlen, többszörösen áttétes emlőrák biztosan
kán kell számolnunk. egészen rossz prognózisú.
II.8.2.Fizikális vizsgálat
A beteg radiológiai vizsgálatának és/vagy szűrésének köte-
lező része a fizikális vizsgálat. Ennek során először meg kell
tekinteni az emlőket. A fenti fejezetekben leírt jeleket kell
keresni: bőr- bimbóbehúzódás, elszíneződés, váladékozás,
kemény, környezetéhez kötött csomók, területek. Fej fölé
tett és leengedett kézzel is át kell tapintani az emlőket, kör-
nyezetüket és a hónaljárkokat.
Számos országban a mammográfiás szűrésnek nem része
az asszisztensi fizikális vizsgálat. Ezzel nem érthetünk egyet,
mivel a modern képalkotó módszereink ugyan nagyon fej-
lettek, de nem minden emlőrák ábrázolható. A mammográ-
fiával akár 10-15%-uk is rejtve maradhat, nem is beszélve a
nem-meszesedő DCIS-ekről, vagy az invazív lobularis carci-
nomákról, amelyek sajnos még nagyobb arányban nem mu-
tathatók ki. Így, a fizikális vizsgálat ráirányíthatja a figyelmet
az elváltozásra, amelyet más módszerrel (ultrahang, MRI)
mégis felfedezhetünk.
40
Komplex emlővizsgálat, szűrővizsgálat során a mammog- je fel, és bal kezével ismételje meg a vizsgálatot a jobb
ráfiás asszisztensnek módja nyílik a nőkkel beszélgetni. En- emlőn. Keressen keményedést, csomósodást. Ne az ujj-
nek során rá kell mindenkit beszélni a rendszeres szűrésre és begyeket használja, hanem az összezárt ujjak belső fe-
meg lehet tanítani a helyes önvizsgálatot is. lületét.
3. Gyengéden nyomja meg a bimbót a hüvelyk- és muta-
II.7.3. Az emlők önvizsgálata tóujja között. Ha bármilyen – átlátszó, vagy véres – vála-
Évtizedekig tartotta magát az a nézet, hogy az emlők dékozást tapasztal, forduljon orvoshoz.
önvizsgálatának fontos szerepe van az emlőrák elleni küz- 4. A fürdés után álljon a tükör elé, jól megvilágított helyi-
delemben. Könnyen belátható azonban, hogy a kis, nem ségben. Keressen az emlőn és a bimbón szokatlan jele-
tapintható emlőrákok ellen az önvizsgálat nem véd meg. ket: kidomborodást, behúzódást, elszíneződést.
Önvizsgálattal csak a nagyobb, tapintható, általában előre- 5. Mindkét kezét felemelve és a könyökét hátrahúzva a tü-
haladottabb tumorokat lehet felfedezni, ám ezeknek a kime- körben közelről is alaposan nézze meg az emlők körvo-
netele lényegesen rosszabb, mint a szűréssel felfedezett, jó nalát, hasonlítsa össze alakjukat.
gyógyhajlamú (jó prognózisú) daganatoké. 6. Csípőre tett kézzel és enyhén előrehajolva is figyelje
Tanulmányok bebizonyították, hogy az emlőrákos halálo- meg melle természetes alakját. Ha megjegyzi, minden
zást nem csökkenti az önvizsgálat, legfeljebb kismértékben változást könnyebben észrevesz a jövőben.
hatásosak abban, hogy a daganatok valamivel kisebb mé- 7. Fekvő helyzetben is tapintsa át emlőit és környéküket.
retben kerüljenek felfedezésre. 8. Csomót keresve tapintsa át mindkét hónalját az előbbi-
Emiatt a civil és szakmai szervezetek manapság már nem hez hasonló módon.
szerepeltetik a javaslataikban és a propaganda anyagaikban
az önvizsgálatot, hanem egyértelműen a mammográfiás
szűrést helyezik a felhívásaik középpontjába. (1)
Ezzel egyetértve azonban megjegyzendő, hogy az ön-
vizsgálat fontos eleme az éberségnek (awareness), a saját
testünk megismerésének és az egészségtudatos életmód
kialakításának, ezért a mammográfiás szűrés mellett, azzal
párhuzamosan mégis javasoljuk a nőknek az elvégzését.
• röntgengenerátor (tápegység, kapcsoló berendezés) katódszálas berendezések is a kis és a nagy fókuszpont mű-
• röntgencső ködtetéséhez.
• diafragma, szűrő A mellkasfal közeli emlőrészletek megfelelő minőségű áb-
• a röntgencső felfüggesztésére, mozgatására és a beteg rázolása érdekében a fent említett röntgencső beillesztési
elhelyezésére szolgáló szerkezet mód mellett még egy ún. off-center elhelyezési technikát is
alkalmaznak.
Generátor A módszer lényege az, hogy a röntgencsövet közvetle-
A mammográfiás készülékekben nagyfeszültségű generá- nül a mellkasfal közeli oldalon helyezik el, így a centrális su-
tor működik, ezáltal lehetséges a csőfeszültség, mA és az ex- gárnyaláb a mellkasfallal párhuzamos lesz, így a mellkasfal
pozíciós idő nagyon pontos szabályozása. közelében lévő szövetek is megfelelő kontraszttal ábrázo-
Mobil szűrőállomásokon is működtethető. lódnak a felvételen.
A többi röntgenberendezéssel ellentétben (50-130 kVp) a A mammográfiás csövekben az anód molibdénből ké-
mammográfokban alacsony, 22-40 kV feszültséget alkalma- szül. Forgóanódot alkalmaznak és mivel a kicsi fókusz-film
zunk, mellyel magas radiográfiai kontrasztot tudunk elérni. távolság mellett a nagyobbik filmméret 24x30 cm, a szoká-
A modern készülékek generátorai (mikroprocesszorok által sosnál nagyobb anódszöggel (22-24o) dolgoznak. A molib-
vezérelt áramkörök segítségével) képesek különböző rétegvas- dént vanádiummal ötvözve tartósabbá tehető a röntgen-
tagságú és denzitású emlők esetén is megfelelően kontrasztos cső működése.
felvételek készítésére. Az alacsony feszültség alkalmazásának A molibdén anódban létrejövő röntgensugárzás esetén a
hátránya, hogy magasabb sugárterhelést jelent a páciens szá- mammográfia szempontjából optimális a domináló foton-
mára, mivel ez esetben a röntgensugár abszorpciója magasabb. energia a wolframmal ellentétben. Mivel a mammográfiánál
A mammográfok generátorai nemcsak alacsonyabb fe- alacsony csőfeszültséget alkalmazunk, ez esetben a molib-
szültséget, hanem alacsonyabb mA értékeket is használ- dénanód alkalmazásával a keletkező röntgenfotonok jelen-
nak a többi röntgenberendezéshez képest. tős része karakterisztikus mechanizmussal jön létre, míg
Ez az érték emlővizsgálatnál általában 20-160 mA, míg a ugyanilyen paraméterek mellett wolfram esetében ez féke-
többi készüléknél 100-1000 mA közé esik. ződési mechanizmussal történik.
Az expozíciós idő viszont az előzőekkel ellentétben a A molibdén alkalmazásával nagy mennyiségű alacsony ener-
mammográfiánál magasabb, 0,4-4 sec, míg az általános giájú foton keletkezik és magas radiográfiai kontrasztot kapunk,
röntgen diagnosztikában 0,01-2,0 sec. azonban nagyobb a mAs igény, nagyobb a sugárterhelés és
A túl alacsony expozíciós idő a rács használatából adódóan rosszabb a röntgensugár előállításának hatékonysága.
műtermékek megjelenésével járhat, míg az 1 másodpercnél Ezen hátrányokat próbálják kiküszöbölni a modern készülé-
hosszabb mozgási életlenség miatt okozhat problémát. kekben, ahol ródiumot is alkalmaznak az anód kialakításánál.
Ezért nagyon fontos eleme a mammográfiás generáto- A ródiumban a karakterisztikus úton létrejövő fotonok ma-
roknak az ún. automatikus expozíciókontroll (AEC), mely az gasabb energiájúak, nagyobb penetrációval rendelkeznek
expozíciós idő optimális kiválasztásával megfelelően kont- és ez a nagyobb méretű emlők vizsgálatánál lehet előnyös.
rasztos felvételek elkészítését teszi lehetővé a különböző Emellett a nagyobb áthatolóképesség lehetővé teszi az
denzitású és nagyságú emlőkről egyaránt. expozíciós idő csökkentését, így a sugárterhelés is lényege-
sen csökken (50%).
Röntgencső Kis méretű és zsír dominanciájú emlőknél azonban a mo-
A generátorhoz hasonlóan a mammográfiás berendezé- libdén alkalmazása előnyösebb, ezért kerülnek kialakításra
sekben lévő röntgencsövek is rendelkeznek eltérő tulajdon- az ún. bianguláris anódok, melyeknek két fókuszpontja van
ságokkal a többi röntgenkészülékhez képest. és ez a röntgencső pozíciójának változtatásával működtet-
Mivel a mammográfiás kép készítésénél kicsi a fókusz-film tá- hető szükség szerint.
volság, a röntgencsövet úgy helyezik el, hogy a katód a mell-
kasfalhoz közelebbi oldalon, míg az anód az emlőbimbó felőli Diafragma, szűrő
oldalon legyen. A katód felőli oldalon a röntgensugárzás inten- A diafragma (ablak) feladata a sugárkapu ill. a sugárkapun ki-
zitása magasabb, mint az anód oldalán, így a mellkasfalhoz kö- lépő szűrt sugárnyaláb beszűkítése, a besugárzott terület nagy-
zelebbi nagyobb emlővastagság és a bimbó közeli vékonyabb ságának csökkentése, a film méretére történő korlátozása.
emlőrétegek között nem lesz különbség a leképezésben, ho-
mogén denzitású felvétel készülhet az egész emlőről.
A röntgencsőben a katódot egy wolframszál képezi, amit
egy fókuszáló csészében helyeznek el.
A kis és a nagy fókuszpont (0,1 / 0,3 mm) működését úgy
érik el, hogy a kis fókuszpont használatánál a fókuszáló csé-
szére negatív feszültséget kapcsolnak, mely lecsökkenti az
elektronsugár méretét.
A rövid fókusz-film távolság miatt a mammográfiában
mikrofókuszú röntgencsöveket alkalmaznak. Léteznek két
45
Valamennyi szempontot figyelembe véve a direkt digitális II.11. AZ ULTRAHANG VIZSGÁLAT TECHNIKAI ALAPJAI
technika alkalmazása a legelőnyösebb a mammográfiában:
korai jelek tekintetében szignifikánsan magasabb szenzitivi- II.11.1. Az ultrahang hullámok fizikai jellemzői
tással bír, mint az analóg eljárás, alacsonyabb a sugárdózis, Azokat a hangokat, melyek frekvenciája meghaladja a hall-
gyors a képalkotás, azonnal megtekinthető és szükség sze- ható hang frekvenciatartományát ultrahangnak nevezzük.
rint korrigálható is a készült felvétel, egyszerűbb a képtárolá- Az orvosi diagnosztikában használt ultrahang frekvencia-
si lehetőség és a reprodukálhatóság, lehetőség van postpro- tartománya 1-30 MHz között van.
cessingre és telekonzultációra egyaránt. A képalkotásban a hanghullámok frekvenciája fontos ténye-
ző, ez a paraméter határozza meg a hullám áthatoló és térbeli
A digitális mammográfia detektorrendszerei felbontóképességét. A magas frekvencia nagyon jó felbontást
• Szcintillátor – száloptikai csatolás – CCD eredményez, azonban kicsi a penetrációs képessége, így csak fe-
• Szcintillátor – amorf Si flat-panel fotodióda elrendezés lületesen elhelyezkedő struktúrák, szervek vizsgálatára alkalmas.
• Direkt átalakítású amorf Se flat-panel A hanghullámok másik lényeges tulajdonsága a terjedési
• Fotonszámláló detektorok sebességük.
Egy adott közegben a hullámok terjedési sebességét az
II.10.4. Tomoszintézis anyag jellemzői határozzák meg, nem pedig a hang fizikai
A konvencionális 2D felvételeken sokszor problémát je- tulajdonságai.
lent a szummáció, az összevetülés miatt egyes elváltozások Kis sűrűségű anyagokban, mint pl. a gázok, a sebesség ki-
rejtve maradhatnak, míg máskor álpozitív eredményt adhat. csi, szilárd halmazállapotú anyagokban nagy. A folyadékok e
Mindez kiküszöbölhető az új technika, a tomoszintézis al- két sebességtartomány közé esnek. A lágyrészeknél, magas
kalmazásával. víztartalmuk miatt a folyadékokra jellemző terjedési sebes-
Az eljárás során a röntgencső köríven mozog és 10-15 át- ség figyelhető meg, kb. 1540 m/s.
fedő digitális felvételt készít a kompresszió alatt lévő, végig A hang hullámhossza (a hullám által egy rezgési periódus
azonos pozícióban lévő emlőről. alatt megtett út) szintén fontos paraméter, hatással van a
Az így nyert adatok alapján a számítógépes feldolgo- képminőségre.
zással rétegfelvételeket kapunk, melyeken kiküszöböl-
ve a szummációt, rejtőzködő elváltozások is kimutatásra II.11.2. Az ultrahang kölcsönhatása az anyaggal
kerülnek, illetve szintén a szummációból adódó árnyé- Az ultrahang bármilyen anyagon, így az emberi testen való
kokról beigazolódhat, hogy nincs kóros elváltozás a hát- áthaladásakor is többféleképpen kölcsönhatásba lép azzal.
terükben. Egyes kölcsönhatások elengedhetetlenek a képalkotás szem-
Egyes készülékek szoftvere alkalmas arra is, hogy a kizá- pontjából, míg mások műtermékek keletkezéséhez vezetnek.
rólag tomoszintézis eljárással készülő felvételek adataiból Az áthaladás során az ultrahang veszít energiájából, melyet
szintetizáljon a hagyományoshoz hasonló szummációs (2D) több tényező együttesen vált ki, azonban ezek közül legfonto-
képet, így egyes felvételek elhagyhatók, ezzel a sugárdózis sabb az abszorpció, melynek mértéke függ az anyag tulajdon-
és a vizsgálati idő csökkenthető (39. ábra). ságaitól és a hullám frekvenciájától, és a szövetbe belépő és ki-
lépő ultrahang intenzitás hányadosával fejezzük ki (dB-ben).
Az emberi szövetek közül a víz vezeti legjobban az ultra-
hangot, ennek a legkisebb a gyengítése, ezért használhat-
juk a folyadéktartalmú képleteket ún. akusztikus ablakként
(pl. húgyhólyag) a diagnosztikában, mivel a mögöttük lévő
képletek jobban láthatóvá válnak.
A levegőnek, így a tüdőnek is nagy a gyengítési együttha-
tója, ezért a légtartó tüdőn az ultrahang nem tud áthatol-
ni, míg légtartalom csökkenés esetén vizsgálhatóvá válik az
adott tüdőterület.
A lágyrészekhez képest a csontoknak is relatíve nagy a gyengí-
tési együtthatója, így leárnyékolják a mögöttük lévő szöveteket.
Az ultrahang-képalkotás alapját a hangimpulzus visszave- tánál alkalmazunk; valamint a lineáris transzducerek, melye-
rődése, reflexiója adja, mely különböző anyagok határfelüle- ket felszínközeli szövetek, szervek vizsgálatánál használunk
ténél jön létre. (emlő, pajzsmirigy, lágyrészek stb.) (40. ábra).
A határfelületekről történő visszaverődés feltétele a két anyag
ún. akusztikus impedanciája (az anyag sűrűségének és az ultra- II.11.4. Ultrahang képalkotás
hang terjedési sebességének szorzata) közötti különbség. Az ultrahangkép keletkezésének alapja az, hogy a transzdu-
A szövetekben lévő határfelületeknél az ultrahang egy ré- cer által kibocsátott ultrahangnyaláb a test egy szeletét végig-
sze verődik vissza és echót alkot, másik része továbbhalad. pásztázza, és ennek egy része a határfelületekről visszaverődik.
Az ultrahang képen egy struktúra annál fényesebb, minél erő- A visszavert pulzusok echót képeznek, majd a transzducer
sebben reflektál, vagyis minél több határfelületet tartalmaz, így ezeket elektromos impulzusokká alakítja, melyek feldolgo-
echoszegény képleteknél homogén, míg echodúsaknál inho- zásából alakul ki az ultrahangkép.
mogén, sok határfelületet tartalmazó szerkezetre lehet követ- Az echóképző struktúrák helyének meghatározásában két
keztetni. A lágyrész-levegő határ pl. akkora reflexiót okoz (gázos tényező játszik alapvető szerepet: a pulzus kibocsátása és
belek), hogy a mögöttes területek egyáltalán nem vizsgálhatók. vétele között eltelt idő (a reflektáló struktúra mélysége), és
Abban az esetben, ha a határfelület mérete hasonló vagy ki- az egymás mellett elhelyezkedő echók helyzete (a struktúra
sebb az ultrahang hullámhosszánál, nem visszaverődés, hanem horizontális kiterjedése).
szóródás jön létre. Emiatt a különböző emberi szerveknél jelleg-
zetes szóródási mintázatot látunk (pettyezettséget), különböző Az echók ábrázolásának több módja ismert:
átlagos szürkeárnyalatot, melynek diagnosztikai jelentősége van. • A-mód (amplitúdó-mód)
Amikor az ultrahang változó vastagságú rétegeken halad át, Az echók ábrázolásának legegyszerűbb módja. Egyetlen
lehetnek határfelületek, melyek nem párhuzamosak, így az ultrahangnyalábot bocsátunk ki és a határfelületről tör-
ultrahangnyaláb törése következhet be, és megváltozhat an- ténő visszaverődést egy oszcilloszkópon jelenítjük meg,
nak haladási iránya a határfelület mögött. Ennek a jelenség- ahol a vízszintes tengely a vizsgált szövetben való mély-
nek elsősorban biopsziák, punkciók esetén lehet jelentősége. ségnek, a függőleges tengely az echók amplitúdójának
felel meg. A szkennelés a transzducer mozgatásával tör-
II.11.3. Transzducerek ténik és nagyon pontos távolságmérés végezhető vele.
Transzducernek nevezünk minden olyan eszközt, mely Ma már csak a szemészetben használják.
energiát alakít át egyik formából a másikba. • M-mód (motion-mód)
Az ultrahang-transzducer elektromos energiát alakít át Ez a módszer egyetlen A-görbe időbeli változását mu-
ultrahang-energiává és vissza, többelemű piezoelektromos tatja. A vízszintes tengely a szövetekben mért mélység-
kristálysorozat segítségével. nek, a függőleges az időnek felel meg.
Működésének fizikai alapja az ún. piezoelektromos hatás, A módszer a kardiológiában használatos.
melynek lényege, hogy bizonyos kristályokban nyomás hatásá- • B-mód (Brightness-mód)
ra a kristály ellentétes felületein feszültségkülönbség alakul ki. A legáltalánosabban használt leképezési mód.
Minden ultrahangkészülék piezoelektromos kristályt hasz- Az előző kettővel ellentétben nem egyetlen, hanem egy
nál ultrahang generálására és detektálására egyaránt, melyek sor ultrahangnyalábot bocsátunk ki a szövetekbe, vagy
mesterségesen előállított kristályok: bárium-titanát, ólom egyetlen piezoelektromos kristály mozgatásával, vagy
metabionát, ólom cirkonát titanát stb. egy sor piezoelektromos kristály alkalmazásával, melye-
A transzducer funkcionális eleme tehát a piezoelektromos kris- ket különböző időben gerjesztünk.
tály, melynek frekvenciáját a kristály vastagsága határozza meg. A reflexióknak megfelelően fényes pontok jelennek meg.
A különböző frekvenciatartományban működő, és külön- Nagyobb reflexió esetén fényesebb a pont, kisebbnél ke-
böző formájú transzducereket a diagnosztika különböző terü- vésbé, így ezeket egy szürkeskálának megfeleltetve ala-
letein használjuk, leggyakrabban az alábbiakkal találkozunk: kul ki a gray-scale-nek is nevezett kép.
Phased-array, mely elsősorban a kardiológiában haszná- A B-módú metszeti kép felső része a transzducerhez kö-
latos; a konvex típus, melyet főként a hasi szervek vizsgála- zelebb lévő, az alsó a távolabbi struktúrákat ábrázolja. 2D
képnek is nevezzük, mivel a monitoron mindig egy síkot
jelenítünk meg.
II.12. AZ MRI VIZSGÁLAT TECHNIKAI ALAPJA kundumban), ami ahhoz szükséges, hogy a longitudinális
vektor 63%-ban újraképződjön és ezt alapvetően befolyá-
II.12.1. Az MRI fizikai alapjai solja a szöveti környezet molekuláris szerkezete és az anyag
Az atommag protonból és neutronból, vagyis nukleonok- halmazállapota. A T1 idő pl. a szilárd halmazállapot eseté-
ból áll, melyek saját tengelyük mentén forogva (spinjük van) ben rövidebb, mint a folyadékban és különösen rövid a zsír-
elemi rúdmágnesként viselkednek, azaz külső mágneses te- szövetben.
ret hoznak létre. A T2 relaxáció a transzverzális szöveti mágnesezettséggel
Amikor az atomban a protonok és a neutronok száma függ össze és a spinek fázisba rendeződésének, illetve fázis-
egyenlő (páros rendszámú elemek), azok mágneses tere vesztésének eredménye.
semlegesíti egymást. Ezzel szemben a páratlan rendszámú A T2 relaxációs idő (az adott szövetféleségre nézve jellem-
elemek esetén az atomok mágneses momentummal rendel- ző és állandó 30-100 msec), azt az időtartamot jelenti (milli-
keznek, vagyis kifelé is megnyilvánuló mágnesességük van szekundumban), ami ahhoz szükséges, hogy a transzverzális
és képesek a nukleáris mágneses rezonanciára. A hidrogén- magnetizáció 63%-ban eltűnjön.
atomra, melynek magja egyetlen protonból áll, különösen A gerjesztett állapot szabad csillapodása (free induction
jellemző ez a tulajdonság, az összes elem közül ez rendelke- decay, FID) során keletkező jel felfogása egy mágneses te-
zik a legerősebb mágneses momentummal. Mivel az emberi kercs, antenna segítségével történik, mely a mágneses mag-
test kb. 70%-a víz, melynek egyik alkotóeleme a hidrogén, rezonanciás jelet mérhető elektromos jellé alakítja (41. ábra).
így ez az elem a legalkalmasabb arra, hogy az MRI vizsgálat
fizikai alapját képezze.
Mindez megértéséhez szükséges a repetíciós frekvencia Ezek mellett alkalmazásra kerülnek különböző szervspe-
(RF) és az echo idő (TE) fogalmának ismerete, ugyanis a rá- cifikus kontrasztanyagok is, melyek például a máj, a panc-
diófrekvenciát (gerjesztés, excitáció) többször megismétel- reas, a gasztrointesztinális rendszer vizsgálatában fontosak.
jük, és mindannyiszor detektáljuk a szöveti jeleket.
Két rádiófrekvenciás gerjesztés között eltelt időt nevez- II.12.5. Az MRI készülék felépítése (42. ábra)
zük repetíciós időnek (TR), míg a rádiófrekvenciás gerjesz- • Mágnes
tés és a jel detektálása között eltelt időt echo időnek (TE) Finomszálú nióbium-titánium ötvözetből álló fémte-
nevezzük. kercs, amit rézzel vonnak be.
A TR és a TE általunk meghatározott. A tekercset hélium-köpenybe burkolva hűtik, mivel a fé-
A TR lehetőséget ad a különböző szövetek T1 relaxációs mek egy része 0 Kelvin (-273C) közelében szupravezető-
idő szerinti elkülönítésére (T1 szerinti súlyozására), a TE vál- vé válik.
toztatása pedig a T2 szerinti elkülönítésre (T2 súlyozás). • Faraday kalitka
Fenti paraméterek változtatásával tehát befolyásolhat- Az árnyékolásért felelős.
juk a keletkező kép kontrasztviszonyait. • Rádiófrekvenciás antennák
A T1 súlyozott szekvencia alkalmazásakor mind a TR, mind A gerjesztőimpulzus leadására és vételére szolgálnak.
pedig a TE rövid, így az a szövet adja a legintenzívebb jelet, Minden készülékben beépített testtekercs van, mely adó
aminek a T1 relaxációs ideje a legrövidebb, ez lesz a felvéte- és vevő is egyben, azonban a különböző kiegészítő te-
len a legvilágosabb. kercsek (fejtekercs, emlőtekercs) csak a vételre alkalma-
A T2 súlyozott szekvenciánál éppen fordítva, hosszú a TR sak, a jeladó a testtekercs.
és a TE egyaránt, így az a szövet lesz a legvilágosabb, ami- • Grádiens tekercsek
nek a leghosszabb a relaxációs ideje. A testből jövő jelek helyének meghatározására szolgál-
A proton denzitású szekvenciánál (hosszú TR, rövid TE) a nak.
protonokban gazdagabb szöveteknek megfelelően észlel- Egy-egy grádiens tekercskészlet 2-2 egymással szemben
hető a legerősebb jel. lévő tekercsből áll.
Az alapszekvenciákon kívül számtalan egyéb szekvencia • Kiegyenlítő (shimming tekercsek)
használatos annak érdekében, hogy minél kontrasztosabb, A mágnes köré épített kis vasrészek, melyek létrehoz-
informatívabb képet kaphassunk a vizsgált régióról. zák a kellő mágneses téralakzatot és korrigálják az inho-
Néhány ezek közül: IR (inversion recovery), STIR (zsírszup- mogenitást.
ressziós technika), különböző gyors szekvenciák (gradiens • Számítógép, monitorok
echo, fast spin echo).
A technika fejlődése lehetővé tette, hogy napjainkban
már különböző 3D technikák és funkcionális MRI vizsgá-
latok is elvégezhetők (diffúziós MRI, diffúziós-perfúziós
MRI).
A – főleg zsírszövetet tartalmazó – ún. zsíremlők egyedül III.3. AZ EMLŐ MRI VIZSGÁLAT
mammográfiával is teljeskörűen megítélhetők.
Az ultrahang nagy segítséget nyújt a nem tapintható el- Módszere a 90-es évek óta áttörően új szemléletet ho-
változások célzásában. Ez mintavétel, folyadékgyülem lebo- zott. Nagyon érzékeny eljárás, amelynek a specificitása
csátás (drenázs) vagy preoperatív jelölés során használha- is folyamatosan növekszik. Hason fekvő helyzetben 20-40
tó ki. Mikromeszesedések ultrahanggal nem ábrázolhatók, percig tart, vénás kontrasztanyag nagy sebességű, bolus-
ezért is nélkülözhetetlen a mammográfia elvégzése. Ultra- ban való (kézi vagy injektoros) beadására minden esetben
hang emiatt nem alkalmas önmagában emlőszűrésre. 30-35 szükség van, kivéve implantátum vizsgálatoknál. A kont-
éves kor feletti nőnél mammográfia nélkül ultrahang végzé- rasztanyag beadása után dinamikus vizsgálat készül: a
se a hazai protokoll szerint sem megengedett. kontraszthalmozás időbeli eloszlását, mértékét egymást
Az ultrahang vizsgálat csak korlátozottan használható követő több mérés alapján lehet megállapítani. A kont-
implantátum sérülések megerősítésére vagy kizárására. rasztanyag adása után készült képeket ki lehet vonni a
Előrehaladott implantátum ruptúra esetén a hónalji nyi- natív képekből (szubtrakció), ami a halmozás kiemelésére
rokcsomókban lerakódó szilikon speciális, hóesés-szerű és a zsír elnyomására szolgál. Az emlő magas zsírtartalma
képet ad ultrahanggal, így ezt nagy biztonsággal képes miatt egyéb zsírszuppressziós technikák (spektrális zsírel-
kimutatni (szilikon adenopathia) (45. ábra). nyomás) is alkalmazásra kerülnek. Diffúziós mérés is segíti
az elváltozások karakterizálását (46., 47. ábra).
Az emlő MRI-t az emlő implantátum sérülésének vizsgá-
latára és az eltávolított rosszindulatú daganat kiújulásá-
nak keresésére, kizárására jól lehet használni. Lényege-
sen pontosabb, mint bármilyen más képalkotó technika.
Szakadást (ruptúra) és a szilikon környezetbe kerülését
(szilikon granulóma, szilikon adenopathia) kell keresni.
Implantátum MRI vizsgálatához nincs szükség kontrasz-
tanyag alkalmazására, de speciális szekvenciák (szilikon
kiemelés, elnyomás, stb.) használata elengedhetetlen.
tavételnél kötelező, core-biopsziánál ajánlott. A meszesedé- standard”-je, azaz ezzel az eljárással a legpontosabbak az
sek meglétéről a biopsziás leletben nyilatkozni kell. eredmények, a legkevesebb az alá- vagy fölédiagnosztizá-
A preoperatív diagnosztika során teljes egészében eltá- lás, és az eredménytelen mintavétel.
volításra kerülhet a kóros radiológiai elváltozás. Ilyen ese- Tomoszintézis-vezérelt sztereotaxia a ma használt leggyor-
tekben jelölő (marker) klip behelyezése feltétlenül szük- sabb eszköz: a rétegképeken jól látható és könnyen kivá-
séges. lasztható a kóros terület.
Nem tapintható elváltozásokból mindig képi vezérléssel ve- Lyukas lemezes célzással nem lehet megfelelő pontosságot
szünk mintát. elérni, ez mintavételekre nem validált, a nemzetközi gyakor-
Tapintható elváltozásokból is képi vezérléssel végezzünk latban nem létező eljárás. Kizárólag preoperatív jelölésre al-
mintavételt, mert így jobban kiválasztható a megfelelő te- kalmazható.
rület, például elkerülhetjük a nekrotikus, cisztózus része- Csak MRI vizsgálattal látható elváltozásból MRI vezérelve
ket, amelyekből nem lenne patológiai feldolgozásra meg- vehetünk mintát, MRI kompatíbilis (nem ferromágneses,
felelő a nyert anyag. Amennyiben a tapintható elváltozás pl. titán) eszközökkel. Nagyon kivételesen (pl. pacemaker
semmilyen képalkotóval nem látszik, a malignitás esélye miatt nem végezhető MRI) esetleg CT vezérlés is alkalmaz-
nagyon kicsi, de ha mégis mintát veszünk, ezt végezhet- ható, nagy mennyiségű iv. jódos kontrasztanyag adása
jük tapintás alapján vezérelve. Ez nagyon ritkán fordul elő a után.
gyakorlatban.
Minden típusú képalkotó eljáráshoz a vizsgálóhelynek biz- c.) Mintavételi típusok
tosítania kell a vezérelt mintavételi lehetőséget vagy hátte- Ciszta punkció vagy leszívás a folyadék eltávolítását je-
ret. Képi vezérelt intervenció esetén képileg is dokumentálni lenti. Ez után a feszítő, gyulladt ciszta okozta rossz érzés
kell, hogy az eszköz az elváltozással érintkezett. rögtön megszűnik vagy enyhül. A kiszívott folyadékból
A biopszia típusát a talált elváltozás ismeretében a radioló- tárgylemezre cseppentünk és azt küldjük közvetlenül vizs-
gus határozza meg. gálatra. Ezeket mikroszkóp alatt a citológus vizsgálja meg.
Nagy mennyiségű cisztatartalmat fecskendőben is el lehet
b.) Vezérlési formák küldeni citológiai vizsgálatra. Ez esetenként a 20-60 millili-
Célzott mintavétel (citológiai vagy szövettani): a mammog- tert is elérheti. Az egy vagy több fecskendőnyi anyag üle-
ráfiás vagy ultrahang képen látott elváltozás sok esetben dékéből (centrifugálás után) a citológiai asszisztens készit
nem tapintható. Ilyenkor csak a radiológus segítségével ve- keneteket (48. ábra).
zethető be a tű a kóros területbe. A mintavételt általában ra-
diológus végzi, de előfordul, hogy a citológus is részt vesz
benne.
Az elváltozások döntő többsége ultrahanggal látszik,
ilyenkor a biopszia egyszerűen kivitelezhető. Ultrahang ve-
zérlés mellett folyamatosan követhető a tű útja. A célzott
mintavételek nem kellemetlenebbek a tapintás alapján vég-
zetteknél, csak kissé hosszabb ideig tartanak.
Csak mammográfián látható folyamat ultrahanggal nem
célozható. Ilyen esetben egy számítógépes célzóberen-
dezéssel (sztereotaxia) milliméter pontossággal célozható
meg a képen látott kóros folyamat. Korábban filmen, ma
már digitális felvételen történik a célzás.
Ülő sztereotaxia egy mammográfra rászerelhető eszköz-
zel történik, ülő helyzetben. Hátránya, hogy az esetek kb.
15 százalékában vérnyomás-esés (vagotónia) következik
be, ami a beavatkozást megnehezíti, vagy akár el is lehe-
tetlenítheti.
Fekvő sztereotaxia drága berendezés, de ez vált a világ- 48. ábra: Ciszta punkció ultrahang képe
ban standarddá. A beteg hason vagy oldalt fekvő helyze
tében az emlő bármilyen irányból könnyebben megköze-
líthető, mint ülő sztereotaxia esetén. Nehéz lokalizációk (pl.
mellkasfal, axilla közeli vagy alsó quadrans határon levő
felületes elváltozások) esetén néha nem lehet, csak fekvő
helyzetben elvégezni a biopsziát. A digitális képfeldolgo-
zás meggyorsítja a folyamatot: nem kell a film előhívási
idejét kivárni az egyes lépéseknél. Stereotaxiás mintavé-
telt általában vákuum-asszisztált eszközzel végzünk, ez a
mikromeszesedések kivizsgálásának világszerte a „gold
56
Tályog drenázs hasonlóan kezdődik, mint a ciszta leszívás. heget, komplex szklerotizáló léziót, szklerotizáló pa-
Ezután vékony műanyagcsövet – drént – vezetünk a tályog- pillomákat, a teljes egészében el nem távolított nem
üregbe, ami napokig biztosítja a folyadék kiürülését. Ezt szí- malignus papilláris léziókat, a lobularis (intraepithelia-
vással is elősegíthetjük. lis) neoplasiát (atypusos lobularis hyperplasia, klasszi-
A citológiai mintavétel (FNAB, FNAC, FNA, vékonytűs biop- kus LCIS), a mucocele-szerű elváltozásokat, a celluláris
szia) során egy-három tűszúrással, 22-23 G átmérőjű tűvel, a fibroepiteliális léziókat és az olyan orsósejtes elvál-
látható vagy tapintható elváltozásból sejteket lehet kiszív- tozásokat, amelyeknek egyéb besorolása a mintából
ni, és tárgylemezre kikenni, majd a megfelelő spray-vel rög- nem lehetséges.
zíteni. Mikroszkóp alatt vizsgálva eldönthető, hogy jó- vagy B4: Malignitásra gyanús
rosszindulatú-e a folyamat, és van-e további beavatkozásra B5: Malignus
szükség. Citológiával számos esetben egyáltalán nem nyer- B5a: in situ karcinóma
hető értékelhető sejt, illetve nem diagnosztizálható a daga- B5b: invazív emlő karcinóma
nat, ennek a mintavételnek az értékelhetetlen vagy téves B5c: nem dönthető el, hogy in situ vagy invazív karci-
negatív aránya magas. nóma
Core (szövethenger) biopszia: radiológiai célzással vett B5d: egyéb malignus folyamat
szövettani mintavétel. Minimum 4 szövethenger kerül el-
távolításra, de egyes esetekben – fragmentált minta, stb. – Végleges diagnózisnak tekinthető a C2, B2 (benignus) és
akár 10 is lehet. Egy kis bőrmetszésből, helyi érzéstelení- C5, B5 (malignus) kategória, de ezeket is csak multidiszcip-
tésben (Lidocain), 14 G átmérőjű tűvel, automata (rugós) lináris közegben, a képalkotó és klinikai kép hármas diag-
pisztollyal, fekvő testhelyzetben történik, ambulánsan, nosztikai egységében szabad értelmezni.
kórházi befekvés nélkül. Szolid (lágyrész) elváltozásoknál,
heges, fibrotikus eltéréseknél az eredménye lényegesen III.6.3. Képi vezérelt minimál invazív tumorabláció
jobb a citológiánál, sőt itt a szöveti összefüggések is vizs- Különböző fizikai módszerekkel a jó- vagy rosszindulatú
gálhatók, nem csak a különálló sejtek. A citológiával szem- tumor eltávolítása radiológiai célzással, sebészi műtét nél-
ben a core biopszia előnye az, hogy a kóros elváltozásból, kül. Hazánkban jelenleg a vákuum-asszisztált excízió érhető
daganatból vett mintából 98% biztonsággal felállítható a el, ultrahang vagy stereotaxiás vezérléssel.
végleges diagnózis.
Vákuum-asszisztált biopszia (VAB, Mammotome): A core • Ígéretes technika emlőtumor esetén a fókuszált ultra-
biopsziához hasonló, annál nagyobb átmérőjű (7-11G) hang (FUS, focused ultrasound, HIFU), amely mind UH-,
tűvel és vákuumos mintavevő eszközzel végzett, nagyon mind MRI-vezérelten alkalmazható módszer. Az abláció
pontos (99 százalék feletti eredményű) biopszia. Főleg sikeressége 20–100% között mozog, ami függ a FUS-
mikromeszesedések és szerkezeti torzulások, valamint rendszer típusától, a képalkotó technikától, az ablációs
csak MRI-vel látható laesiók kivizsgálására alkalmazzuk. protokolltól és a betegkiválasztástól.
Nyomókötés és observatio szükséges a beavatkozás után, • A krioterápia benignus esetekben az USA-ban már elfo-
mert a nagyobb beavatkozás fokozottabb vérzésveszél�- gadott (FDA), malignitás esetén kutatás tárgyát képező,
lyel jár. Ennek ellenére a VAB csak „minimálisan invazív” szintén ígéretes alternatíva.
eljárásnak számít, még vérzékeny betegeken is alkalmaz- • A radiofrekvenciás abláció az eddigi eredmények alapján
ható. A beavatkozáshoz nem kell átállítani vagy felfüg- azon időskorú pácienseknél, akiknél a műtét nem kivi-
geszteni a véralvadásgátló gyógyszer (pl. Syncumar) sze- telezhető, lobuláris karcinóma kivételével sikeresen al-
dését. kalmazható.
• Kisebb méretű B3 léziók (pl. papilloma, radial scar) ellá-
III.6.2. Biopsziás eredmények kódolása tásában kezd gyakorlattá válni a perkután, képi vezérelt
diagnosztikus vákuumexcízió. Célja az elváltozás teljes
Aspirációs citológia egészének eltávolítása, műtét nélkül. Ennek indikációját
C1: Elégtelen (mennyiségileg és/vagy minőségileg) az onko-team állíthatja fel. Az MRI-vizsgálat segíthet a
C2: Benignus malignitás előzetes kizárásában.
C3: Atípusos, valószínűleg benignus
C4: Malignitásra gyanús
C5: Malignus (in situ és invazív egyaránt)
va, ellenben a halálozások számában már jelentős eltérés Egy emlőröntgen, hozzávéve egy esetleges egynapos
mutatkozik: 45%-al magasabb a betegségből adódó halálo- sebészi beavatkozást, anyagi ráfordítás tekintetében
zás (ez évente 2000-2500 emlőrákos halált jelent). sokkal kevesebbe kerül, mint egy előrehaladott stádi-
Ha nem kerül időben felismerésre egy daganat, hanem umú emlődaganat milliókat felemésztő onkológiai te-
csak jóval később, a betegség egy előrehaladottabb szaka- rápiája.
szában, vagy ha a kezelések szenvednek késedelmet, az je-
lentősen rontja a személyek túlélési esélyét, hiszen így nem Nagyon fontos, és leszögezendő, hogy szakmai közmeg-
kaphatják meg időben a megfelelő onkológiai ellátást. En- egyezés szerint, mivel nincs rá tudományos bizonyíték, a ta-
nek következtében a rák az érintett személyek és hozzátar- pintásos emlővizsgálat, az ultrahang-vizsgálat, a termográ-
tozóik számára személyes tragédia, a nemzet léptékében a fiás vizsgálat, valamint az emlők önvizsgálata önmagukban
lakosságszámot negatívan beható jelenség, míg az egész- nem tekinthetők szűrővizsgálati eszköznek!
ségügynek anyagi többletteher.
Mivel az emlőrák a korai stádiumokban általában tünet- III.7.4. A szűrés története
és fájdalommentes, ezért fordulhat elő, hogy a hölgyek Az első randomizált kontrollált vizsgálatokat az 1960-as
csak későn fordulnak orvoshoz. Szabályos időközönként években, New York-ban végezték, azonban ez még nem
megismételt szűrővizsgálatokkal az esetleges kialakulása volt elégséges a tervezett és szervezett szűréshez. Az elő-
esetén korai fejlődési szakaszban sor kerülhet a diagnó- relépést a svédországi ún. „Két-megye” vizsgálat jelen-
zisra, ami így a beteg túlélési esélyeit nagyban megnöve- tette, amely a magyar származású Tabár László professzor
li, illetve az időben elkezdett, hatékonyabb terápiának is nevéhez fűződik. A svéd Kopparberg megyében maga Ta-
teret enged. Ezért van szükség a szervezett szűrésre, és bár professzor vezette a munkacsoportot, míg Östergöt-
ezért fontos, hogy mindenki, akit érint, elmenjen az em- land megyében egy kollégája, Dr. G. Fagerberg. Az angol
lőszűrésre. nevén Swedish Two-County Trial 1977-ben indult, rando-
mizált studyként. A csoportok megfigyelték az emlőrák
III.7.3. A szervezett szűrés feltételei jellegzetességeit, többek között viselkedését és fejlődési
A szervezett szűrés beindítása előtt meg kell vizsgálni, sebességét. Eredményeik egyértelműen igazolták, hogy a
hogy érdemes-e, lehetséges-e, indokolt-e egyáltalán egy mammográfia segítségével 3-4 évvel hamarabb képesek
adott betegség esetén szűrést szervezni. Ennek feltételeit az az emlőrák jeleit kimutatni, jóval hamarabb, mint ahogy
Egészségügyi Világszervezet (WHO) 1968-ban foglalta ös�- az tapinthatóvá válna. Vizsgálataik bizonyították, hogy a
sze, a Wilson–Junger-féle kritériumokban. mammográfiával végzett szűrővizsgálat jelentősen képes
Ezeket összevetve a Magyarországon működő emlőszű- csökkenteni az emlőrák okozta halálozást, sőt, az 50-70
réssel: éves korcsoportokban ez a csökkenés akár a 30%-ot is el-
• A célbetegség az előfordulását és az okozott halálozást érheti. Tulajdonképpen a ma ismert szűrési, diagnosztikus
tekintve jelentős népegészségügyi probléma – az em- és kezelési rendszer alapjait ekkor fektették le, a kis méretű,
lőrák Magyarországon a nők körében az egyik legna- kezdeti szakaszban lévő tumorok eltávolítását sebészi be-
gyobb mortalitással járó daganatos betegség. avatkozás segítségével, illetve az adott elváltozás igényelte
• A célbetegség kórlefolyása kellően hosszú (hogy legyen onkológiai kezelést is.
esélye a szűrésnek) és célszerű beavatkozással kedve- A Két-megye vizsgálat eredményei önmagukért beszél-
zően befolyásolható – a feltétel teljesül, mert a szűrési nek: nem sokkal a publikációt követően immár szervezett
korosztályban a kétéves periódus alatt megjelenő rák az formában egész Svédországra kiterjedően alkalmazni kezd-
esetek többségében kis méretű és sebészi beavatkozás- ték, sőt, mind a mai napig a svéd nők az egyik legszorgal-
sal könnyen és gyorsan kezelhető. masabb szűrésre járók (a svéd megjelenési arány szinte min-
• A szűréshez alkalmazandó módszerek behatóan ismer- dig a 90% közelében található).
tek, vagyis meghatározható egy életkor-intervallum, Tabár vizsgálatait követően számos országban indult
amin belül a rendszeres szűrés zajlik, illetve a betegség be a szervezett emlőszűrés, azonban konkrét tapasztalatok
lefolyásának ismeretében meghatározható a szűrések híján eltérő rendszerek szerint (korcsoport intervallumok,
ismétlése közt eltelt idő – szintén teljesülő feltétel, hi- meghívási idők, lokális lefedettség alapján). Ez a diverzitás
szen az emlőrák kialakulása és lefolyása ismert, a szűrést mind a mai napig fennáll, szinte alig találni két olyan szűré-
ehhez igazítják.
• A szűrővizsgálat elvégzésére rendelkezésre áll egy iga-
zolt módszer, ez a mammográfia, amely egyszerű, olcsó,
gyors és hatékony vizsgálóeljárás.
• A szűréssel felismert betegség kórismézésének és ke-
zelésének feltételei biztosítottak – Az időben felismert
daganatok kezelésére megfelelő és hatékony sebészi és
onkológiai módszerek léteznek.
• A szűrésre szánt anyagi ráfordítás arányban áll a szű-
rés remélt hasznával, vagyis a szűrés költséghatékony.
59
si rendszert, amely megegyező szisztéma szerint működne zus Konferencia pedig meghatározta a diagnosztikai alap-
(3. táblázat). elveket. 2000-ben az Egészségügyi Minisztérium a szakma
Magyarországon szűrési célzattal végeztek ugyan szór- bevonásával elkészítette a teljes lakosságszűrési rendszert,
ványosan mammográfiás emlővizsgálatokat már az 1970- amelyet 2001 decemberében indított útjára.
es évek első felében is, ám ezek még távol álltak a szerve-
zett formától, leginkább olyan helyeken végezték, ahol a III.7.5. A szűrés rendszere
felszereltség megfelelő volt és szakmai igény is mutatko- A szervezett emlőszűrés az egészségügyi ellátórend-
zott rá. A svéd sikerek elterjedése persze nálunk is éreztet- szer által kezdeményezett népegészségügyi tevékeny-
te hatását, azonban a kellő források hiányában nem volt ség. Meghatározott közigazgatási egységekben, vagyis
rá lehetőség, hogy központilag szervezett szűrést építse- megyei szintekre lebontva végzik. A rendszert az Orszá-
nek ki. 1995 és 2000 között végül megtört a jég és a világ-
banki egyezmény keretében 10 közigazgatási egységben
indult be a ma ismert szervezett emlőszűrés, vagyis a sze-
mélyes meghíváson és követésen alapuló szűrőprogram.
Fontos mérföldkőnek számított, hogy a Magyar Radioló-
gusok Társasága Emlődiagnosztikai Szekciójának ajánlá-
sain alapuló szakmai és szervezési irányelveket alkalmaz-
ták a hazai szükségletekhez és körülményekhez.
1998-ban elkészült az első konszenzusdokumentum, az
1999-ben Egerben megtartott I. Nemzeti Emlőrák Konszen-
60
Média
szükség sz.
Korrekció
havonta/
Eredmények
adatai
Ne
g ye KOMPLEX
Havonta
dé Önkorm.
ve n MAMMOGRÁFIA
te Civil szerv.
KÖZPONT
k
e l te
K iem Értesítő levél folyamatosan
Akkreditált
emlőszűrő-állomás
Megjelenés
A szűrőállomások két csoportba oszthatóak: Természetesen bárki nem vehet részt az onko-team mun-
• a röntgenvizsgálatok elkészítését és kiértékelését elvég- kájában, így az elvárt szakértelmen túl az emlő terén nyert
ző és a betegek kezelésében, követésében is közreműkö tapasztalati jártasságot is megkövetelik a konzílium tagjai-
dő Komplex Mammográfiás Központ (KMK) tól. Az onko-team rendszeres időközönként tart konzíliumot
• csak a röntgenvizsgálatok elkészítésére alkalmas Mam- (a betegek számától függ, de általában hetente egy alkalom-
mográfiás Szűrőállomás (MSZÁ), pl. a szűrőbuszok mal), ahol a beteg aktív bevonásával dolgozzák ki a személy-
re szabott és legmegfelelőbb hatékonyságú kezelést.
A szűrőállomásokkal szemben támasztott technikai és Fontos megjegyezni, hogy a pozitív eredményű szűrővizs-
szakmai minimumfeltételeket a Magyar Radiológusok Tár- gálatok esetén a páciens kikerül a szűrés rendszeréből, mivel
sasága Emlődiagnosztikai Szekciója – a Radiológiai Szakmai az adott egészségügyi ellátó intézmény klinikai ellátása veszi
Kollégiummal egyetértésben – dolgozta ki. át (például a kórházak sebészete, az onkológia, stb.). Az esetle-
ges sebészeti és onkológiai terápia függvényében a kezelt pá-
A szűrőállomások működési egységei: ciensnek bizonyos ideig kontroll-vizsgálatokra kell visszajárnia,
• szűrési koordinátor: feladatai a meghívási-követési rend- így csak akkor kerül vissza a meghívásos rendszerbe, ha teljes
szer működtetése, a szűrés lokális szervezése, lebonyolí- gyógyulást állapítanak meg nála. (Tapasztalatok szerint ezek a
tása, a meghívás tervezése, ütemezése páciensek azonban saját megnyugtatásuk végett inkább hajla-
• fogadó és eligazító részleg, adminisztráció: betegfelvétel, mosak évente megjelenni mammográfiai vizsgálaton, beutaló-
adatok rögzítése az adatbázisban, a szűrésre érkező sze- val, vagyis az évenkénti röntgenvizsgálat miatt ismételten kike-
mélyek eligazítása, információ rülnek a kétéves ciklusokra bontott szervezett szűrésből).
• mammográfiás szűrőegység: szakasszisztensek és radio-
lógus szakorvosok (komplex emlődiagnosztikai licence- III.7.6. Eddigi tapasztalatok, eredmények
vizsgával) Hosszútávon akkor lenne szignifikánsan eredményes a
• diagnosztikus részleg (együttműködve a KMK-val) magyarországi emlőszűrés, ha az átvizsgálandó populáció
legalább 70%-a megjelenne a szűrővizsgálatokon, azon-
A mammográfiás emlőszűrő vizsgálatot szakképzett, az em- ban ettől az optimális aránytól elmarad a valós megjelené-
lők pozicionálásában, kompressziójában és az expozícióban si arány, mely kb. 40-45%. (5. táblázat)
jártas szakasszisztensek végzik. A szűrővizsgálat az emlők át-
tapintásával indul, amely bizonyos esetekben már árulkodó Célpopuláció Részvételi arány (compliance)
lehet az asszisztens számára, aki észrevételeit rögzíti, hogy a 1 370 000 nő
leletező szakorvos minél több információból indulhasson ki. 2 évente 40% 50% 60% 70% 80% 100%
Megjelenés
274 343 411 480 548 685
A mammográfia alapvizsgálata során mindkét emlőről két- (ezer)
irányú felvétel készül: Szűrés
• mediolaterális (MLO) 45-60 fokos szögben beállított fer- 1,08 1,35 1,63 1,90 2,17 2,71
(milliárd Ft)
desíkú Összesen emlő
• craniocaudális (CC) sugárirányú. eltávolítással 1,52 1,90 2,27 2,65 3,03 3,79
Megjegyzés: a tomoszintézis kezdeti eredményi ígérete- (milliárd Ft)
sek, de jelenleg (2017) a kevés tudományos adat miatt a emlő
helyi szűrési protokollokban még csak kísérleti fázisban megtartással 1,63 2,00 2,40 2,86 3,26 4,08
szerepelnek. (milliárd Ft)
4. táblázat: Az emlőszűrés és a kiemelt ellátás költségei
Az elkészült mammográfiás felvételeket két, emlőjártassá-
gi vizsgával rendelkező radiológus szakorvos egymástól füg-
getlenül értékeli és a nemzetközi gyakorlatban egységesen Megjegyezzük, hogy a nők egy része saját szervezésében
alkalmazott elvek alapján leletezi. jár rendszeres szűrővizsgálatokra (az állami rendszerbe be-
Ha a lelet negatív, a hölgyeket 2 év elteltével ismét szűrő- utalóval vagy a magánegészségügybe), ezért a valós átszűrt-
vizsgálatra hívják meg. A negatív eredményű leletet postán ség ennél lényegesen jobb (5. táblázat).
kapják kézhez az érintettek, így általában a vizsgálattól szá-
mított két héten belül megnyugodhatnak, hogy nincs baj az
emlőjükkel. A háziorvosok negyedévente kapnak tájékozta-
tást a praxisukhoz tartozó pácienseik szűrőeredményéről.
A nem-negatív, vagyis a gyanús elváltozások esetében az
adott személyt egy tisztázó vizsgálatra hívják vissza, mely
során kiegészítő felvételek, ultrahang vizsgálat és szükség
szerint mintavétel is történik. A szűrésből kiemelt hölgyek
terápiás javaslatát az onko-team, egy interdiszciplináris
munkacsoport dolgozza ki.
62
Összesen: 36,69 37,77 41,73 48,66 49,42 47,58 48,50 46,78 46,80 45,64 44,41 42,68
Az elmúlt másfél évtized alatt a média figyelme az emlő- A vizsgálat fájdalmasságától való félelem is távol tarthat-
szűrést tekintve hullámzó volt, ám ettől függetlenül, mivel ja a nőket a szűréstől. A félelmet lehet azonban oldani meg-
globálisan is nő az emberek egészségtudatossága, kijelent- felelő kommunikációval, ami megnyugtatja, tájékoztatja a
hető, hogy egy stabil réteg rendszeresen és konzekvensen meghívottakat.
jár szűrővizsgálatra. A megjelenési hajlandóság számos té- A szociális média, a közösségi hálózatok előretörésével
nyezőtől függ: lakhely, iskolázottság, egészségtudatosság, pedig minden eddiginél gyorsabban terjednek a rémhí-
de az otthonmaradásban akár olyan tényezők is közrejátsz- rek, a félretájékoztatások, a valóságnak nem megfelelő in-
hatnak, mint egy közelgő nagyobb ünnep, az időjárás vagy a formációk, melyek szintén ronthatják a megjelenési sta-
szűkebb környezet ignoranciájának átvétele. A megjelenési tisztikát.
adatokat vizsgálva láthatjuk, hogy Magyarországon egyelő-
re leginkább stagnál a szűrésen részt vettek aránya (5. táb-
lázat).
A szűrésre járási szokásokat nagyban meghatározza az is,
milyen régióból kerülnek meghívásra az emberek. Megyén-
ként nagyban eltérő számok lehetnek, mely függ attól, hogy
hány szűrőközpont működik az adott megyében és men�-
nyit kell utazni annak eléréséhez. A távolság arányában csök-
ken a beutazási hajlandóság (6. táblázat).
Ezt a problémát mobil szűrőállomások, vagyis szűrőbu-
szok beüzemelésével lehet kiküszöbölni.
63
Életkor Kockázati esély Egy másik sarkalatos kérdés – a számos eltérő nyugati
modell hatására – a szűrési korosztály kiterjesztése. Egyes
25 1:19.608
vizsgálatok szerint már 40 éves kortól el lehetne kezde-
30 1:2.525 ni a szűréseket, és ki lehetne tolni egészen 70 éves korig is,
35 1:622 vagy akár fölé. Utóbbi azért is indokolt, mert 65 és 70 éves
40 1:217 kor közötti szakaszban az emlőrákra való hajlam még ma-
gasabb, viszont ezzel arányban nem jellemző akkora mér-
45 1:93
tékben a más betegség miatt bekövetkező mortalitás (7., 8.
50 1:50 táblázat).
55 1:33
60 1:24
65 1:17
70 1:14
75 1:11
80 1:9
85 1:9
felette 1:8
7. táblázat: Emlőrák kialakulásának esélye korcsoportokra vetítve
64
Behívott létszám 7 284 325 naponta azonos sorszámú filmen mérve (ajánlott a 20.
expozíció után).
Megjelent létszám 3 209 577
• Mérőfilmek azonos filmdobozból.
Visszahívott 187 968 • Új filmdoboz bontása esetén a legelső film értékei a kiin-
Visszahívott aránya (%) 5,82 duló 0 pontok.
Műtétre javasoltak száma 16 739 • Minden munkanapon regisztrálni kell a mért értékeket a
grafikonon (nem utólag beírni!):
Műtétek száma 11 076 – érzékenységi és kontrasztindex: + / – 0,3 D értéken be-
Rosszindulatú összesen 8 218 lül ingadozhat.
1-9 mm 1 942 – alapfátyol (base fog) + / – 0,02 D értéken belül inga-
dozhat.
10-14 mm 2 456
– mindez stabil termosztáttal ellátott, 35 Celsius fokot
Kis daganatok 4 398 tartó, a forgalomnak megfelelően regenerált vegysze-
15-20 mm 2 180 rekre vonatkozik. Kielégítő a regenerálás, ha a felvéte-
20 mm felett 1 640 lek egyenletes feketedésűek és a napi mérések reggel,
délben, este azonos értéket mutatnak.
Nagy daganatok 3 820
– 250 db 18x24 film/napi műszak forgalom esetén pl.
Kis daganatok aránya (%) 53,61 a filmenként ajánlott előhívó mennyiség 23 ml, kis
Jóindulatú daganatok 2 910 forgalomnál (50 filmlap / műszak) 35 ml filmenként.
Rosszindulatú aránya Fixáló mennyiség ennek 1,5-szerese. Átlagos előhívó
73,85 szükséglet 400 ml / film m2 lehet.
az összeshez (%)
8. táblázat: Emlőszűrés összegzett adatai 2002-2015 között – Az alkalmazott szenzito-denzitométert filmtípuson-
ként szükséges kalibrálni.
– Abnormális mért érték esetén a forgalmat azonnal le
III.7.7. Minőségbiztosítás kell állítani és a hibát ki kell javítani.
Az asszisztensek általánosságban a felvételtechnikáért, a
sugárvédelemért, a készülékek kalibrálásáért, a sterilitásért, Szakasszisztensi feladatok Gyakoriság
és a dokumentációért felelősek.
Kazetta erősítőernyő tisztaság (műtermékek) Hetente
A szakmai minőségbiztosítás eszközei: az írott proto-
Megjegyzés: különös figyelem fordítandó a pormegelőzésre, a tapasztalat szerint
kollok (ÁNTSZ, Egészségügyi Minisztérium, Konszen- Magyarországon a mammográfiás képalkotó rendszer porosodása nagy probléma.
zus konferencia, EU minőségbiztosítási indikátorok), a
Fantomfelvétel (filmdenzitás 1,3- 1,8, legjobb 1,4-
szakemberek licencvizsgája, a kettős leolvasás, a havon- 1,5 optikai denzitás) között a mammográf 0 den-
ta-negyedévente beküldött jelentések kiértékelése, az zitás állásában).
Hetente
időszakos helyszíni ellenőrzések, és a felfedezett hibák Rögzítendők a felvételi paraméterek is (kV, mAS-
elemzései. ajánlott érték: 28-29kV). Azonos mérés, azonos
kazettával, azonos filmdobozból vett filmmel.
A technikai minőségbiztosítás a képalkotó lánc egységesen
magas színvonalát biztosítja, mert egyetlen láncszem hibája Az exponált fantomfelvételt is üzem-meleg vegyszerben kell kidolgozni (ajánlott a
szenzitometriás filmet követően előhívni).
az egész folyamat leromlását, végső soron emlőrákok „elné-
Felbontóképesség: 13 lp/mm felett (dedikált em-
zését” jelentheti. A folyamat természetesen eltérő az analóg Hetente
lőfantomon)
(filmes) és a digitális berendezéseknél. Az analóg eszközök-
nél a hatályos ÁNTSZ szűrési protokollt tüntettük fel, a digi- Fantomfelvétel (képminőség) – tesztobjektumok
Havonta
megkívánt számszerű ábrázolása
tális készülékeknél az európai szabályozáson alapuló aján-
lást fogalmazunk meg. Rontottfilm-analízis (az összes exportált film Negyed-
%-ában) évente
Analóg berendezésnél: Felvételismétlés vizsgálata, kívánatos érték: 3% alatt
Negyed-
Szakasszisztensi feladatok Gyakoriság Fixáló retenció vizsgálat (speciális vegyszerrel)
évente
Sötétkamra, előhívó tisztasága Naponta
Szenzito-denzitometria Naponta
és szükség esetén
Átviteli vizsgálat
Félévente
megkívánt érték 13-20 kg között)
Mérési pont
Hathavonta
Naponta
Hetente
Évente
Sötétkamra lámpa ellenőrzés Félévente
Sötétkamra fénymentesség Félévente
Erősítőernyő-filmkontaktus (speciális eszközzel) Félévente
Erősítőernyők érzékenysége Évente
Csőfeszült-
Filmnéző szekrény ajánlott fényereje 3000-6000 2b.2.1.2 ség és sugár-
Évente
cd/m2 minőség
Filmleletező helység háttér-megvilágítása 50 lux Cső-
Évente 2b.2.1.2.1 X X
alatt feszültség
2b.2.1.2.2 Felezőérték X
Technikus és/vagy szervíz Gyakoriság 2b.2.1.3 AEC rendszer
kV, mA, mAs-linearitás Félévente Expozíciós
2b.2.1.3.1 X X
lépésköz
Felezőréteg (HVL) vizsgálat – 28 kV esetén 0,30-
Félévente Biztonsági
0,40 Al-ekvivalens
2b.2.1.3.2 időkapcsoló X X
AEC stabilitás Évente és retesz
Fókuszméret, sugármező-képmező egybeesés Évente Rövid távú
Sugárszivárgás (csőbúra) Évente 2b.2.1.3.3 reprodukál- X X
hatóság
Sugárdózis /belépő felületi (15 mGy alatt)-
átlagos elnyelt (1,4 OD-nél, Bucky+ 4,5 cm Hosszútávú
Évente 2b.2.1.3.4 reprodukál- X X
vastag átlagos emlőfantomon mérve 2 mGy/exp.
alatt)/vizsgálat hatóság
Tárgyvas-
tagság- és
2b.2.1.3.5 csőfeszült- X X
Digitális berendezésnél: ség-kompen-
Digitális minőségbiztosítás záció
2b.2.1.5 zás-szűrő
Mérési pont
Hathavonta
rács
Naponta
Hetente
Évente
Rácstényező
(Bucky-
2b.2.1.5.1 X
faktor) (ha
van rács)
és szükség esetén
és szükség esetén
Átviteli vizsgálat
Átviteli vizsgálat
Mérési pont
Hathavonta
Mérési pont
Hathavonta
Naponta
Naponta
Hetente
Hetente
Évente
Évente Kontraszt-
Mellkasfali 2b.4.1.3 X X
2b.2.2.2 oldalon hi- X láthatóság
ányzó szövet 2b.4.1.4 Felbontás X X
Képdetektor Műtermékek
homo- 2b.4.1.5 megjelení- X X
2b.2.2.3
genitása és tése
stabilitása
2b.4.1.6 Fénysűrűség
Képdetektor X X
tartomány
2b.2.2.3.1 homo- X X
genitása 2b.4.1.7 DICOM szab-
ványos szür-
Detektorele- keskála meg- X X
2b.2.2.3.2 X X
mek hibája jelenítési
Nem korri- képesség
gált hibás 2b.4.1.8 Fénysűrűség
2b.2.2.3.3 X X
detektorele- homo- X X
mek (DR) genitása
Kazetták 2b.4.2 Nyomtatók
eltérő érzé-
2b.2.2.4 X X 2b.4.2.1 Geometriai
kenysége X X
(CR) torzítás
Érzékenység 2b.4.2.2 Kontraszt-
X X
egyéb sugár- láthatóság
2b.2.2.5 X
forrásokra 2b.4.2.3 Felbontás X
(CR)
2b.4.2.4 Nyomtatási
Látens képek X X
műtermékek
2b.2.2.6 elhalványo- X
dása (CR) 2b.4.2.5 Optikai
denzitás O O
2b.2.3 Dozimetria X X tartománya
2b.2.4 Képminőség 2b.4.2.6 DICOM GSDF X X
Küszöb 2b.4.2.7 Denzitás ho- X v
2b.2.4.1 kontraszt- X X mogenitása
láthatóság
2b.4.3 Filmnnézők X X
2b.2.4.2 MTF és NPS O
O: Optimális vizsgálat
Expozíciós X: Kötelező vizsgálat
2b.2.4.3 X X
idő
Geometriai Ez a protokoll még kidolgozás alatt áll és folyamatosan
torzítás és javítjuk, ahogy újabb tapasztalatokat szerzünk a digitális
2b.2.4.4 X X
műtermékek
kiértékelése
mammográfiában és új típusú digitális mammográfiás fel-
szerelést fejlesztenek. Ezért a minőségellenőrzés gyakori-
Szellemkép /
sága a jövőben változhat. A javított kiadásokat az EUREF
2b.2.4.5 képtörlés ala- X X
possága
Felvételek
2b.4 megjelení-
tése
2b.4.1 Monitorok
Környezeti
2b.4.1.1 X X
megvilágítás
Geometriai
2b.4.1.2 X X
torzítás (CRT)
67
honlapján (www.euref.org) tesszük közzé. Ajánlott, hogy hasonlítható más munkahelyeken alkalmazott, hasonló be-
a felhasználók ellenőrizzék a honlapot a rendszeres frissí- rendezéssel végzett mérésekkel.
tésekért, a digitális mammográfiás eszközök ellenőrzése Az átlag gyakorlatban általában 10 objektum azonosítha-
előtt. tósága szükséges ahhoz, hogy elfogadhatónak minősíthes-
sük a képalkotó rendszert (53. ábra).
Mammográfiás fantom
A fantomfelvétel célja a teljes mammográfiás képalkotó
lánc összegzett vizsgálata az emlőben levő elváltozások ki-
mutathatósága szempontjából. A műanyag fantom belse-
jébe a valóságban előforduló elváltozásokat szimuláló, kü-
lönböző méretű és jellegű objektumok vannak beleépítve.
Vannak noduláris folyamatot utánzó kerek képletek, mik-
romeszesedést utánzó szemcsék és hosszúkás kötegeket
utánzó filamentumok. Ezek fokozatosan csökkenő méretűek
és intenzitásúak, annak érdekében, hogy meg lehessen álla-
pítani a képalkotó láncunk teljesítőképességét. Megjegyez-
zük, hogy számos, speciális, eltérő célfeladatokra kialakított
analóg és digitáls fantom létezik.
Az 52. ábrán látható fantom analóg és digitális berende-
53. ábra: Fantom mammográfiás felvétele
zésekkel egyaránt használható.
telkészítéskor az exponáló személynek minden esetben a gyártótól származó készülékek), a hazai szabályozás jelenleg
beépített ólomakril árnyékolás mögött kell elhelyezked- még hiányos, ezért fentieknél részletesebb leírása megha-
nie. Ezeknek a géppel együtt szállított sugárárnyékoló la- ladja e könyv kereteit.
poknak a sugárgyengítése általában csak néhány tized mm
ólomnak felel meg, de a mammográfiás energiatartomány- III.7.9. Intervallumrákok
ban már ez is a szórt sugárzásnak gyakorlatilag teljes elnye- A mammográfiás szűrés effektív, de nem tökéletes mód-
lődését okozza, az árnyékolások mögötti szórtsugár-dózis szer: negatív szűrést követően a vizsgálat után a rákövetkező
minden esetben a mérhetőség határa alatt marad, a termé- szűrési intervallumban jelentkező új daganatos esetek elke-
szetes háttértől gyakorlatilag nem különíthető el. Így az ex- rülhetetlenek. Intervallum rák kialakulása biológiai és tech-
ponáló személy sugárterhelése a mammográfiában – effek- nikai okokkal megmagyarázható, nem tekinthető felróható
tív dózisban kifejezve – minden esetben jelentősen az évi orvosi hibának. Mindazonáltal az intervallumrákok arányát a
1 mSv alatt marad. lehető legalacsonyabb szinten kell tartani, és a számukat
Ugyanez a védelem fennáll a szomszédos helyiségek- célszerű központilag regisztrálni és szorosan követni.
ben, a falak, illetve a 0,5 mm ólmot tartalmazó ajtók mögött Tapasztalat szerint az intervallum rákok képezik a mam-
(öltözőben, váróban) lévő személyekre is, tehát a szomszé- mográfia, illetve a mammográfiás szűrés legtöbb problémát
dos helyiségekben lévő személyek (és így a lakosság) sugár- magában rejtő területét. Jelentkezésük oka objektív vagy
terhelése teljes mértékben elhanyagolható, a mérhetőség szubjektív tényezőkön alapszik.
határa alatt van.
Az eddigiek értelmében a legfontosabb tehát a páciens Objektív tényezők:
sugárvédelme. Ezt még külön kiemeli az, hogy szűrésnél 1. tünetszegény, vagy akár tünetmentes emlőrák (invazív
nem betegeken történik a vizsgálat, hanem – többségében lobularis karcinóma, körülírt, benignitást utánzó for-
– egészséges személyeken. mák – medullaris, papillaris, mucinosus, nem meszese-
A páciensek sugárvédelmében az indokoltság érvényesíté- dő DCIS-ek)
se elsősorban orvosszakmai kérdés, klinikai mammográfiára 2. tömör, daganatos jeleket elfedő emlőstruktúra (denz
beutaltak esetén a beutaló orvos felelőssége. Az indokolt- emlők)
ság érvényesítése minden esetben, így a szűrési gyakorlat-
ban is az elfogadott szakmai irányelvek szerinti munkavég- Szubjektív okok:
zést jelenti. 1. leolvasói (interpretációs) hiba:
Az optimálás elvét elsősorban gyakorlati kivitelezés során •p ercepciós hiba – a tumor a nyilvánvaló jelek ellenére
kell érvényesíteni, tehát ez jelentős mértékben radiográfusi nem került felismerésre
kompetencia. Ide tartozik a röntgenparaméterek (a megfe- • a nalitikus hiba – a tumor felismerésre került, de téve-
lelő expozíciós program, a dominánsmező, a képméret) he- sen negatívnak vagy benignusnak ítéltetett
lyes megválasztása, a helyes pozicionálás, pl. hogy a mell- 2. technikai hiba:
kasfali oldalon minél kevesebb szövet maradjon le a képről. • r ossz asszisztensi beállítás – a tumor a felvételekről le-
Részben a sugárvédelmet is szolgálja mind a szakmai te- maradt
vékenység, mind a berendezések minőségbiztosítása. A rönt- •e xpozíciós hiba (leggyakrabban alulexponáltság) – eb-
genberendezések minőségbiztosítása terén a feladatok ből fakadóan a daganat a háttérből nem különíthető el
megoszlanak az orvosi fizikusok, illetve mérnökök és a hely-
beli radiográfusok között. Míg a fizikusok az évente vagy fél- Az intervallum rákok évenkénti bontásban (1-12 és 13-24
évente végzendő, eszköz- és szaktudásigényes méréseket hónap) valamint korcsoportonként (50 év alatt, 50 év felett)
végzik (pl. a dozimetriát), a radiográfus feladatai az egysze- regisztrálandók, összevetve a vizsgálati terület szűrést meg-
rűbb, de sűrűbben végzendő ellenőrzések, digitális mam- előző természetes incidenciájával (ezt a második évben sem
mográfiánál elsősorban a képmegjelenítés vizsgálata. szabad megközelíteni). Elvileg ide sorolhatók az úgyneve-
A sugárvédelem általános ismereteit illetően a sugárvé- zett szűrési „incidencia” rákok is (azaz az előző szűrés alkal-
delmi tanfolyamokra és tankönyvekre utalunk. mával „téves negatív” esetek).
Fontos, hogy minél kevesebb legyen a pozicionálási, ex- Az intervallum rákok EU-protokoll szerinti klasszifikációját
pozíciós hibából eredő ismétlés, mert ez is felesleges sugár- a 9. táblázat mutatja be.
terhelésnek teszi ki a beteget. Az International Commission
on Radiological Protection (ICRP) felmérése szerint az felvé-
telek megismétlésének gyakorisága 3-12% között mozog,
átlagosan 5,6%. Ez alá még jól szervezett minőségbiztosítási
program működtetése esetén is alig szorítható. Az újrafelvé-
telezés lehetséges okai között filmtechnikai, előhívás-tech-
nikai és emberi tényezők állnak.
A minőségbiztosítási és sugárvédelmi folyamatok lebo-
nyolítása és dokumentálása emlőközpontonként részben
eltérő (analóg vagy digitális, FFDM vagy DBT, ill. különböző
69
Az asszisztens által technikailag jól kivitelezett mammográ- felelően egyezményesen oldaljelzést kell helyezni mindig a
fiás felvételsorozat és képzett radiológus segítségével a rossz- laterális szél felől (axillához közel). Az előhívott filmek felhe-
indulatú elváltozás általában még a klinikai tünetek megjele- lyezése a nézőszekrényre is ennek megfelelően történik, ami
nése előtt detektálható. Vagyis az emlőrák 2-4 évvel a tünetek kezdetben bonyolultnak tűnhet a kezdők számára ezért erre
megjelenése előtt diagnosztizálható, javítva ezzel a páciens is időt kell fordítani.
túlélési esélyeit, illetve elősegítve ezzel a teljes gyógyulást. Ki- Óriási megkönnyebbülést jelentett ezzel szemben a digi-
vételek ezalól azok a tumorok, amelyek nem változtatják meg tális technika, ahol csak az alkalmazott protokollt kell a meg-
az emlő szerkezetét és ezért nem látszanak a mammográfián, felelő oldallal együtt kiválasztani és a képek „maguktól” jó
ezek akár nagyobb méretet is elérhetnek. helyre kerültek oldaljelzéssel együtt. Továbbá nem kell töb-
bé a sötétkamrában tölteni azt a 4-5 percet és várni, míg a fil-
IV.1.2. Ismerkedés az emlővel (új asszisztensek részére) lélektani mek megmutatják magukat és kiderül, hogy jól sikerült-e a
kérdések, kétségek, személyes tapasztalatok beállítás és az expozíció.
Nem mindenki kezdi mammográfiás asszisztensként a kar-
rierjét, mint ahogy a szerző sem. Az egyes testtájak egyéb b.) A kompresszióról
képalkotó vizsgálatai után az emlő felvételi technikája nagy Az emlők kompressziója talán a legijesztőbb fázis egy új as�-
kihívást jelenthet bárki számára. szisztens számára. Ha túlozni akarnánk, akkor azt mondhat-
juk, hogy ha az emlő elfehéredik, és a páciens is, akkor jó a
a.) A szerző első személyes tapasztalata kompresszió… De ez így persze nem igaz. Vajon mekkora
Kezdésként feltehetnénk a kérdést, hogy miben is más a fájdalmat okozunk, és milyen mértékben komprimáljunk
mammográfia, mint egy másik képalkotó vizsgálat? Elő- – merülhet fel a kérdés sokakban. Erre a paraméterre a pon-
ször is a vizsgált személy nagy százalékban nő. Másodszor a tos választ valamint a kompresszióról, mint kulcsfontosságú
hölgy páciensek mindegyike deréktól felfelé meztelen. Har- momentumról bővebben a második fejezetben lesz szó. Elöl-
madszor, a vizsgálat kellemetlen, egyéni érzékenységtől füg- járóban annyit mondhatunk, hogy nagyban függ az emlő tí-
gően akár fájdalmas is lehet. Ezzel a vizsgálatra érkező nők pusától, egyéni érzékenységtől is és még sok minden mástól.
többsége tisztában van, jó, ha mi asszisztensek is tudjuk ezt. A kérdés egyik részére a választ egyetlen módon lehet meg-
Sok esetben a nők eltakarják magukat talán szégyenük- adni: próbáljuk ki önmagunkon expozíció nélkül az egyik kol-
ben, talán félelmükben. Számukra a helyiség, a gép idegen léga segítségével. Rögtön meg fogjuk érteni milyen érzés és
lehet és sokan nem is tudják, hogy mi fog velük történni. talán egy életre meg is jegyezzük, hogy mennyire kell kíméle-
Idegesek is lehetnek, és lehet, hogy a legrosszabbra számí- tesen, de hatékonyan komprimálni. Sokszor előfordul, hogy a
tanak. Erre nem mindenki van felkészülve, hiszen az egész hölgyek jelzik, hogy fájdalmas a vizsgálat, ennek ellenére fo-
helyzet olyan intim és rideg is egyben. lyamatos kontroll mellett győződjünk meg arról, hogy elégsé-
Egykori oktatóm elmondta a vizsgálatra érkező hölgynek, ges a kompresszió és csakis akkor hagyjuk abba. Az a tapasz-
hogy most tanulom a szakmának ezt a részét és a hölgy a talat, ha a vizsgálat előtt és közben tájékoztatjuk a beteget a
beleegyezését adta, hogy én csinálhassam a vizsgálatot. Mi kompresszió fontosságáról, akkor meg fogják érteni és eltűrik.
több bíztatott, hogy jól tanuljam meg, mert nagy szükség lesz Az egyes beállítások között és a vizsgálat végeztével bátorít-
rám a jövőben, mivel a mellrák nagyon gyakori. A legtöbb pá- hatjuk, megerősíthetjük a betegeket, hogy jó az, amit csinál-
ciens beleegyezik, hogy kezdő asszisztens is próbálkozzon, de nak. Ha nem értik vagy nem követik az utasítást, akkor próbál-
jobb, ha az oktató vagy tapasztaltabb kolléga előtte felméri a juk rávenni őket, hogy lazítsák el magukat és engedjék, hogy
helyzetet. Sok kezdő számára talán ez az a momentum, ami- mi asszisztensek végezzük a pozícionálást. Nehéz esetekre is
kor ráébrednek arra, hogy a páciens bízik bennük, ezzel együtt számítanunk kell. Náluk igyekezzünk gyorsan határozottan
érzékelik a felelősséget is. A szerző ekkor értette meg, hogy elvégezni a beállításokat illetve ellenkező esetben tartsunk
miért kell a pozícionálást jól megtanulni és jól megtanítani. pár perc szünetet, ha ezt a napi ritmus engedi. Sok múlik az
Természetesen nem ment elsőre, senkinek sem megy, ismé- asszisztencia gyakorlottságán, kommunikációs képességén
telni kell a beállítást, a beteg elé állni és elmondani, hogy új- hogy melyik esetben hogyan vezényli le a vizsgálatot. Itt ér-
ból össze kell nyomni a mellét. Történt még néhányszor ilyen demes említeni azokat az eseteket, ahol a kompressziót akár
eset, majd több asszisztenst figyelve végül sikerült elsajátíta- ájulás is követheti. Itt mindenképpen próbáljuk elkerülni a
nom egyfajta mozdulat kombinációt, amely a saját rutinomat balesetet illetve a további sérüléseket.
alapozta meg. Fontos, hogy legyen egy saját módszer, amibe
nem keveredünk bele, a vizsgálatok alatt következetesek és
egyre hatékonyabbak legyünk. Ezáltal ha valamit elhibázunk,
akkor a saját technikánkat ismerve azon javítani tudunk, vagy
egyéb technikákkal egészíthetjük ki azt. Mindazonáltal jó tud-
ni, hogy a betegek hozzáállása a mammográfus tanulókhoz
általában jó, amennyiben a vizsgálat előtt az oktató kolléga
elmagyarázza a betegnek és a hozzájárulásukat kéri.
Azokban az intézményekben ahol hagyományos analóg
filmes technika van, a kazettákra a vizsgált oldalnak meg-
73
IV.1.3. Első mammográfiás alkalom, félelmek, kétségek, előző • Végül van még egy csoport, ők azok, akik előzőleg részt
rossz tapasztalat vettek már mammográfián és rossz tapasztalatokkal ér-
A legtöbb páciens, aki mammográfiára érkezik, azt feltéte- keznek, illetve a vizsgálatnak rossz hírét hallották (inter-
lezi, hogy a lehető legjobb kezekben van az egészsége. Ezért netről, baráttól, családtagtól). Másrészt léteznek olyan, a
ha esetleg rosszindulatú elváltozást találnak nála, azt a le- kuruzslás körébe tartozó emlő vizsgálatként reklámo-
hető legkorábbi fázisban detektálják és így az ő gyógyulása zott eljárások, amelyek elnevezése direkt összetéveszt-
teljes lesz. Ebből kifolyólag az asszisztensek számára ez az hető a hagyományos orvoslás módszereivel. Ezek a
egyik legnagyobb kihívás, mivel hirtelen felelősek lesznek a megtévesztő hirdetések sugárzásmentes, kompresszió-
betegért azáltal, hogy értékelhető diagnosztikus felvétele- mentes vizsgálatokkal kecsegtetik a hölgyeket, eltitkol-
ket kell, hogy készítsenek. Támasz nyújtása, valamint a nők va azt a tényt, hogy semmilyen tudományos bizonyíték-
oktatása egy véget nem érő folyamat, nap, mint nap a diag- kal nem rendelkeznek arra, hogy az eljárás bármilyen
nosztika és a mintavételek alkalmával. szűrésre vagy diagnosztikára alkalmas lenne. Emiatt elő-
fordul, hogy a beteg esetleg másra számít amikor hoz-
Minden egyes páciens egyedi, ezért egyedi bánásmódot ér- zánk, a hagyományos orvosi diagnosztikai vizsgálatokra
demel akármi is legyen a vizsgálat célja: bejelentkezik.
• szűrés A páciensek a vizsgálattal kapcsolatban különböző sztere-
• emlővel kapcsolatos panasz otípiákkal a fejükben érkeznek, de személyesen még nem
• kiegészítő felvételek élték át a mammográfiát. Közülük akad néhány, aki a fen-
• követés ti okok miatt halogatta élete első mammográfiáját. Éppen
• emlő intervenció ezért az egyetlen és legfontosabb dolog, amit az asszisztens
• pozitív családi anamnézis és szoros követés tehet a betegért az, hogy elkészítse a beteg életének leg-
• kutatásban való részvétel tökéletesebb mammográfiáját, törekedve a maximális kom-
fortérzetre. Az asszisztens-beteg kontextusból már az elején
A rendelésre érkező betegeket nagyjából három csoportba sok minden leszűrhető annak érdekében, hogy mindezt mi-
lehetne osztályozni: lyen módon fogja kivitelezni.
• Azok, akik azért jönnek vizsgálatra, mert panaszaik, tüne- Mindhárom esetre érvényes az a tény, hogy az asszisztens,
teik vannak, akkor ők abba a csoportba tartoznak, ahol amennyiben tudja a beteg megjelenésének célját és körül-
már felmerült egy probléma. Ezek a páciensek általában ményeit, akkor megállapíthatja a páciens pszichés állapotát.
motiváltak arra, hogy kiderüljön problémájuk oka, tole- Ennek ismerete és a klinikum fogja segíteni őt az egyes lépé-
ránsak mind a beállítások mind a beavatkozások tekin- sek alkalmával, nem beszélve arról, hogy a vizsgálat megala-
tetében. Több mint valószínű, hogy határozottabban pozottsága is eldönthető. Például egy 30 év alatti panaszos
fejezik ki aggodalmaikat, félelmeiket, mivel többségük- páciens esetében nem biztos, hogy a mammográfia az első
ben már felmerülhetett a malignitás gondolata. Az is lépés, mivel a betegség nagyon ritka 30 éves kor alatt. Ezért
előfordulhat, hogy megragadják az alkalmat és elmond- sem ajánlott a mammográfia ebben a korcsoportban kivé-
ják kétségeiket, félelmeiket, egyszóval megnyílnak. Az ve, ha nyomós klinikai érvek illetve panaszok indokolják, va-
asszisztensnek ebben az esetben együttérző hallgató- lamint ha a malignitás gyanúja felmerül. Mindazonáltal az a
ságként kell viselkednie, ugyanakkor nem szabad elfe- tény, hogy az emlőrák napjainkban sajnos egyre fiatalabb
ledkeznie a vizsgálatról, terelnie kell a beszélgetést an- korcsoportot érint, esetenként alátámaszthatja a mammog-
nak érdekében, hogy elkészüljenek a felvételek. ráfia bevetését. Tünetek, panaszok hiányában ez a módszer
• A páciensek egy másik csoportja ezzel ellentétben pa- azonban nem ajánlott szűrési eljárás a 40 év alatti fiatal po-
nasz nélkül érkezik, esetleg nem biztos benne, hogy pulációban. Habár a 30-35 éves korosztály számára elsősor-
miért kapta a behívólevelet szűrésre. Ők nem tekintik ban az emlők ultrahang vizsgálata javasolt, a módszer még-
magukat betegnek, ezért akár magasabb elvárásokat sem alkalmazható szűrésre semelyik életkorban sem. Annál
is támaszthatnak a vizsgálattal kapcsolatban és foko- inkább hasznosítható viszont az ultrahang továbbvizsgáló-
zottan elvárják, hogy időben sorra kerüljenek, illetve dás céljából abban az esetben, ha lézió látható a mammog-
időben kapjanak leletet. Számukra a várakozás eltoló- ráfián. Az sem mindig célravezető, hogy egy 30 év alatti lányt
dása akár egyet jelenthet a tehetetlenséggel, generál- rendszeresen emlő ultrahangra küldjön az aggódó szülő
hatja félelmüket, aggályaikat. Előfordulhat, hogy a be-
állítások alatt izgatottabbak, aggódnak és nem igazán
tolerálják a kellemetlenségeket, kompressziót, esetleg a
sugárzás aggasztja őket, vagy, hogy rossz hírt kapnak
végeredményül. A szűrésre járó nők többsége jó ered-
ményre számít, szemben azokkal, akik panasszal érkez-
nek és fel vannak készülve a rossz eredményre. Itt je-
gyezzük meg, hogy a panaszmentes, szűrésre érkező
nőket a kommunikációnkban nem javasolt „beteg”-nek
nevezni, illetve így megszólítani.
74
– vagy a nőgyógyász –„szűrés céljából” aminek következté- képalkotó diagnosztika e területén nem engendhető meg,
ben óriási stressz lehet úrrá a fiatal páciensen, feleslegesen. hogy az asszisztens hosszú, kifestett körmöket viseljen. Egy-
részt megsértheti vele a páciens bőrét, másrészt nem higi-
IV.1.4. Az asszisztens szerepe, felelőssége énikus. Karkötő, óra viselése balasetveszélyes, a betegre és
asszisztensre nézve egyaránt.
a.) Félelem legyőzése (Megjegyzés: a könyvben levő fényképek nem valódi beteg-
Már a vizsgálatra történő megjelenés előtt illetve a várako- vizsgálatok, csak illusztrációk – ezért az esetek egy részében a
zás alatt egy rövid szöveges ismertető néhány ábrával vagy fenti szabályok nem teljesülnek).
esetleg a váróteremben egy rövid videó is segíthet előző fé-
lelmek legyőzésében. Mindezek segítségével a páciensek el- e.) Verbális és fizikális gyengédség
dönthetik, hogy adott esetben szeretnék-e a vizsgálatot, il- Belépés a betegek személyes terébe a vizsgálat termé-
letve a korábbi téves információik is tisztázásra kerülhetnek. szeténél fogva elkerülhetetlen. Ezért próbáljunk meg fizi-
kálisan gyengédek ugyanakkor határozottak is lenni a diag-
b.) Várakozás nosztikus felvételek érdekében, mindezt fűszerezzük meg
Minden esetben, ha a sorra kerülés késleltetett – legyen egy kis empátiával is. Tegyük ezt úgy, mintha mi lennénk a
technikai vagy egyéb oka – az asszisztens tudassa a soron páciensek helyében. Akadhatnak olyan helyzetek, amikor
következő pácienssel, valamint közölje a sorra kerülés vár- az asszisztens-beteg kommunikáció dinamikája megválto-
ható időpontját. A szerző tapasztalata az, hogy a várakozók zik. Amíg a felvételek készülnek az asszisztens a gyakorlott
úgy sokkal megértőbbek és toleránsabbak, ha tudják mi szakember, a páciens személyes dolgait illetően viszont ő
várható, mikor kerülnek sorra. Ne felejtsünk továbbá elné- marad a „főnök”. Ezt jó, ha tiszteletben tartjuk. Mindazon-
zést kérni tőlük, fordított esetben nekünk is jól esne. Ne él- által akadhatnak olyan helyzetek, amikor az asszisztensre
jünk vissza a bizalmukkal, pláne ha már egyszer ők időben hárul a tanácsadás feladata. Ennek a legjobb módja, ha fi-
megjelentek. Próbáljuk szem előtt tartani azt a tényt, hogy gyelmesen hallgatjuk a beteget és közben nyitott kérdése-
adott esetben a többlet várakozás akár még több félelmet, ket teszünk fel és nem adunk tanácsokat, ha nem a mi kom-
stresszt generálhat a betegben, így ez a minimum, amit petenciánk.
megtehetünk.
f.) Kommunikáció
c.) Visszahívás szűrésből Ne adjunk olyan információkat a betegnek, amelyeket elő-
Itt kerül megemlítésre a szűrésből kiemelteknél a kiegészí- zőleg nem kért. Hagyjuk, hogy inkább ő tegyen fel kérdése-
tő felvételekre való visszahívás, ami potenciálisan nagyobb ket és ne ítélkezzünk. Nem is gondolnánk, de így tudunk füg-
aggodalmat kelthet a páciensben, mint a rutin felvételek. getlenek maradni, ami kulcsa lehet egy jó asszisztens-beteg
Ennek tudatában kommunikáljunk a hölgyekkel, illetve kapcsolatnak. Jó, ha tudjuk továbbá, hogy kompetenciánk
szükség esetén vonjuk be a radiológust (intézményfüggő). meddig terjed és amennyiben további kommunikáció szük-
séges a diagnózissal, betegmenedzsmenttel kapcsolatban,
d.) Asszisztens-páciens kapcsolat fenntartása hagyjuk azt azokra, akik klinikai és egyéb szakmai informá-
Mindazon személyek, akik valamilyen módon résztvevői ciókkal alá tudják támasztani az egyes tényeket. Próbáljuk
az emlő diagnosztikájának, emlőbetegek ellátásának, va- megtalálni az egészséges egyensúlyt abban a tekintetben,
lamilyen mértékben mindenképpen az emlőrák hatása alá hogy mikor mennyi támogatásra esetleg megnyugtatásra
kerülnek. Tetteiket is ez irányítja a vizsgálat bármely szaka- van szüksége a betegnek. Végül távozás előtt győződjünk
szában a betegfelvételtől a leletkiadásig. Mi, asszisztensek meg arról, hogy a beteg minden kérésére választ kapott,
kiemelt helyen vagyunk e tekintetben, ennek minden elő- érti a leletét stb. Ezeket utólag telefonon nehézkes és nem
nyével és hátrányával együtt. Mi vagyunk azok, akiknek a is tanácsos intézni.
páciensek potenciálisan megnyílhatnak, ha érzik, hogy bíz-
hatnak bennünk. Gondoljunk csak bele: félmeztelenre vet- g.) A vizsgálat körülményei
kőzött nők számunkra olyan információkat adnak át, amiket Pár mondat erejéig szeretnénk kitérni néhány apróságra,
mi lejegyzünk és továbbítjuk a leletező orvosnak. A beállí- amin ha változtatunk, előbb utóbb érezhető lesz a különb-
tások alatt külső jeleket, elváltozásokat fürkészve figyelünk, ség a felvételek elkészítése alatt.
csendben végighallgatjuk őket és mindezt úgy, hogy végig
professzionálisak maradunk és a kialakult bizalmat megtart-
juk. Jól jöhet ilyen esetben, ha ugyanaz az asszisztens kísé-
ri a beteget a különböző vizsgálatok között, hiszen kettejük
között már kialakult egyfajta kapcsolat és a beteg sem talál-
kozik még egy újabb idegennel, aki előtt le kell vetkőznie.
Természetesen ez a rendszer csak kevés helyen – inkább ma-
gánintézményeknél – kivitelezhető, de mindenképp pozitív
lépés lenne ha minél többen átvennék ezt a gyakorlatot. Ne
felejtsünk el személyi illetve kézhigiéniánkra is gondolni. A
75
Sok páciens feltételezheti azt jogosan, hogy az emlődiag- IV.2. VIZSGÁLAT ELŐKÉSZÍTÉSE
nosztikai részleg a többi radiológiai helyiséghez hasonlóan
rideg, erősen megvilágított és hűvös is lesz. A mammográfi- IV.2.1. Páciens felvilágosítása, kikérdezése, előzmények bekérése,
ai vizsgálatok ennél intimebb környezetben zajlanak, java- külső jelek megfigyelése
részt nők veszik igénybe ezeket a vizsgálatokat – akik egy
része ráadásul nem is beteg – így megérdemlik, hogy kissé a.) Páciens felvilágosítása
más atmoszféra fogadja őket. A jó beteg-asszisztens kapcsolat, valamint az asszisztens jó
Gondoljunk arra, hogy előfordulhat, hogy az adott páci- kommunikációs készsége a vizsgálat teljes időtartama alatt kell,
ensnek az aznapra előjegyzett mammográfiai vizsgálat le- hogy teljesüljön. A páciensek benyomását a mammográfiás
het élete legfontosabb vizsgálata. A recepción történő be- részlegekkel kapcsolatban, nagyban meghatározza a radiográ-
jelentkezés után esetleg úgy érezheti, hogy innen már nincs fus teljesítménye és az, hogy hogyan kommunikál a betegek-
visszaút, mostantól ő már a „mi kezünkben van”. Épp ezért kel. Optimális eredmény lenne elérhető, ha ideális esetben min-
igenis fontos, hogy az intézményben eltöltött idő milyen kö- den betegre elegendő idő jutna és a megfelelő kommunikáció
rülmények között zajlik: minden aspektusa teljesülne. Egy kényelmes komplex klinikai
Váróterem: csendes, zajmentes környezet, kényelmes szé- emlővizsgálat ideális időtartama kb. 20 perc, de ha 30 percet
kek, színek, növények stb. A székek kisebb csoportban tör- hagyunk, akkor abba bármilyen – akár több – ultrahang ve-
ténő elhelyezése, annak érdekében, hogy intimebb barátsá- zérelt mintavétel is nyugodt körülmények között belefér. Mint
gosabb és megnyugtatóbb legyen a környezet. (Sajnos nem tudjuk, a valóságban ez nem teljesül, talán egyes magánintéz-
mindenhol oldható meg). mények kivételével. Pedig a betegek félelme és aggályai nagy-
Vizsgálóhelyiség: itt is fontos lehet a színválasztás, esetleg ké- mértékben lecsökkennének, ha elegendő idő lenne a részletek
pek felhelyezése, ugyanakkor azok tisztán tartására is kell gon- megbeszélésére közvetlenül a vizsgálat előtt. Nincs is annál
dolni. Javasolt a tompított világítás alkalmazása, amiben a pá- ideálisabb, mint egy pszichésen nyugodt állapotú páciens, aki
ciensek végre nem érzik rivaldafényben magukat, ugyanakkor érti a vizsgálat minden lépését, emiatt segítőkész és együttmű-
kissé intimebb környezetben vizsgálhatók, úgy, hogy egyes ködő, aminek az a legnagyobb előnye, hogy jó minőségű képe-
külső elváltozások még jól megfigyelhetők legyenek. Amen�- ket lehet készíteni az emlőkről. Igyekezzünk a rövid idő kihasz-
nyiben lehetséges, a helyiség ne legyen hideg és jól szellőzzön, nálására oly módon, hogy a betegek kérdéseire válaszolunk, ha
ne legyen átjárás, jól megközelíthető legyen az öltözők felől. nem, akkor mindenképp megadjuk hozzá a forrást ahonnan a
Mammo párna: Kényelmessé tenni a mammográfiás vizsgála- hölgy megkapja a választ. Semmiképpen se nyugtassuk meg a
tokat általában csak úgy lehet, ha – megengedhetetlen módon hölgyeket amennyiben olyan kételyeik vannak, amelyek meg-
– a képminőség rovására megy (pl. alacsonyabb kompresszió). válaszolása nem a mi kompetenciánk.
Mostanában egyre népszerűbb egy sugárát-eresztő vékony Biztosan lesz olyan tapasztalatunk is olyan betegekkel,
párna, ami puha felületet biztosít (úgynevezett „mammo pad”, akik rossz élményekkel érkeznek az intézménybe. Ezekre
„soft imaging”). Ugyanakkor egyszer használatos, ezért talán mindenképp számítani kell és egyszerűen, érthetően tisz-
anyagilag nem vállalható, viszont ha mégis elérhető, akkor cél- tázni a vizsgálat körülményeit, lényegét, éreztetve a válasz-
szerű lehet felajánlani a pácienseknek. A mammo párnát alkal- tás lehetőségét:
mazó asszisztensek arról számoltak be, hogy ez a puha eszköz • „a vizsgálat inkább kellemetlen, mint fájdalmas”
számos esetben valóban nagy segítséget nyújt. Például nem • „amennyiben fájdalmat érez, kérem, azonnal szóljon”
engedi kicsúszni az emlőt a tálca és a detektor közül olyan ese- • „a két-két felvétel emlőnként pár másodpercig tart”
tekben, amikor a páciens kissé jobban izzad. Továbbá ugyan- • „az emlők összenyomása elkerülhetetlen ahhoz, hogy di-
ezen tulajdonsága jól kihasználható a kicsi emlők esetében is. agnosztikára megfelelő minőségű képeket kapjunk, és
A mammográf berendezés gyártójával érdemes egyeztet- az emlők minden részlete jól ábrázolódjon”
ni a detektor „melegen tartásával” kapcsolatban is főleg a téli • „a nyomás nem árt az emlőknek, semmilyen sérülést
hónapokban. Nem minden gép tűri a forró vízes melegítő nem okoz”
párnák használatát a detektoron, mely potenciálisan az AEC
kamrák érzékenységét befolyásolhatja, ami kedvezőtlen ha- Mindazonáltal ismertetni kell a vizsgálat elmaradásának
tással lehet a képminőségre. következményeit is, ha arra kerülne sor. A legtöbbször ezt
Szakszemélyzet: A lélektant, kommunikációt taglaló fejeze- az orvos végzi.
tekben bőségesen esett szó arról, hogy a felvételeket lebo-
nyolító asszisztencia milyen viselkedést tanúsítson, hogyan
kommunikáljon a különböző betegcsoportok tagjaival stb.
Semmi akadálya, ha az asszisztensnek van személyisége és
barátságos mindaddig, amíg tudja hol a határ és a profes�-
szionalitás keretein belül zajlik a vizsgálat. Nyíltságot jelent
és bizalmat ébreszt, ha az asszisztens és adott esetben a ra-
diológus orvos is bemutatkoznak a vizsgálat előtt, valamint
nem mással foglalatoskodnak (mobiltelefon!) mialatt ép-
pen a pácienseket a tüneteikről kérdezik ki.
76
• Hívjuk fel a figyelmet a mozdulatlanságra is az expozíció rű példákkal kell elmondani, hogy mekkora dózissal
alatt. jár a vizsgálat. Az utóbbi évtizedek folyamatos kor-
• Magyarázzuk el a kompresszió szükségességét, és hang- szerűsítéseinek köszönhetően nyugodtan kijelenthe-
súlyozzuk, hogy ez nem feltétlenül lesz fájdalmas, in- tő, hogy a mammográfia biztonságos. Egy rutin mam-
kább kellemetlen, de elengedhetetlen része az emlők mográfás vizsgálat röntgensugárzása miatt kialakuló
alapos vizsgálatának és csak rövid ideig fog tartani. Em- emlő karcinóma halálozási valószínűsége megegye-
lékeztessük a beteget, hogy jelezze, ha túl fájdalmas a zik egy tengerentúli repülőút vagy 350 kilométeres
kompresszió, íly módon érezheti, hogy van némi kont- autóút kockázatával. A többi radiológiai vizsgálathoz
roll a kezében. Jobb, ha a beteg úgy távozik, hogy nem hasonlóan az emlőnél is lehetőleg kerüljük a felesle-
vettük el e kedvét örökre a mammográfiától és esetleg ges felvételeket, tekintettel arra is, hogy ez a szerv a
még vissza is tér hozzánk a jövőben. sugárérzékenyebbek közé tartozik, úgy mint pl. a
• A vizsgálat minden egyes lépésénél gyengéden emlé- szemlencse.
keztessük a pácienst, hogy lazítson és próbálja nem ös�- • Lelet kiadása: Távozás előtt közöljük a páciensekkel, hogy
szeszorítani az öklét, de legyünk tisztában azzal a ténnyel, mennyi időn belül fognak eredményt kapni, valamint,
hogy a betegnek nehéz lazítania ebben a szituációban. hogy hol vehetik át azt. Jó, ha tisztázzuk velük a lelet-
Éreztessük velük, hogy átérezzük azt, amin keresztülmen- átvétel körülményeit, amelyek intézményenként illetve
nek, ugyanakkor szeretnénk, hogy a körülmények elle- eredménytől függően eltérőek lehetnek. Nagy eltérések
nére azért kényelmes testtartásban történjen a vizsgálat, vannak a szűrőállomások által kezelt esetek és az egyéb
bár a beállítás sajnos nem a kényelemről szól. Az egyes mammográfiás részlegek gyakorlata között. Pl: biopszi-
mozdulatok kivitelezése alkalmával mondjuk el, hogy ás eredmények átvétele telefonon, postán vagy szemé-
éppen mit csinálunk, így ők is jobban irányíthatóvá vál- lyesen történik-e, szűrés után negatív esetben kap-e le-
nak. Semmi esetre se hagyjuk, hogy ők pozícionálják az letet a hölgy, készül-e radiológiai összefoglaló vélemény,
emlőket, hiába voltak számos alkalommal mammográfi- lehetséges-e az eredmény elektronikus (email) elküldé-
án. (Mondanunk se kell, hogy teljességgel elfogadhatat- sére, valamint hogy van-e lehetőség meghatalmazott
lan az, ha az asszisztens ellenérzéssel viseltetik az emlők általi leletátvételre stb. Fontos tájékoztatni a betegeket
megérintésével szemben. Ez előfordulhat, de ilyen sze- arról is, hogy amennyiben előző mammográfiás felvéte-
mély nem alkalmas mammográfia végzésére.) leik és leleteik más intézményben készültek, akkor lehe-
• Esetleges visszahívás lehetőségét is jelezzük előre a kiegé- tőségük van azok kikérésére.
szítő felvételek miatt (rutin vizsgálat része, nem feltétle-
nül jelent rosszat) f.) Előzmények beszerzése
• Felvételek között, ha az egyes beállítások különleges po- A mammográfiai vizsgálatot előzmények (leletek, felvéte-
zíciót vagy esetleg több kellemetlenséget fognak okozni lek) hiányában talán úgy lehetne elképzelni, mint egy köny-
azt is jelezzük előre, illetve azok szükségességét. vet előszó vagy bevezetés nélkül. A betegek figyelmének
• Elkerülhetetlen, hogy néha technikai, beállítási okokból felhívása az előzmények beszerzésére már az időpont fogla-
meg kelljen ismételnünk egy felvételt, de ezzel nem kell lásakor történjen meg az időpontot foglaló operátor/recep-
feltétlenül a beteget szembesíteni. Mondjuk inkább azt, ciós személyzet részéről.
hogy az orvos kért egy kiegészítő felvételt (végül is erről Jó módszer lehet még egy szöveges üzenet (SMS) vagy
van szó). Ugyanis ha a beteg bizalma meginog bennünk, emlékeztető e-mail küldése az előjegyzett időpont kö-
végső soron neki származik kára belőle: ha kevésbé válik zeledtéről és ezzel egy időben figyelmeztetni a pácienst
együttműködővé, akkor kevésbé fognak jól sikerülni a az előzmények beszerzésére. Minden betegnek joga van
további felvételek. filmjei valamint leletei (másolatának) kikérésére, mivel
• Intervencióknál is mondjuk el (beavatkozást végző radi- az egészségügyi dokumentációban szereplő adatokkal
ológus vagy asszisztens), hogy mit fog érezni a beteg ő rendelkezik. Szükség esetén egy hivatalos, orvosi pecséttel
(bőrmetszés, szúrás, feszülés, csípés, stb.) ellátott kikérő is segítheti a folyamatot. Előzmények hiányá-
• Implantátum esetén a beteg megnyugtatása. Előfordul ban egy adott elváltozásról nem lehet radiológiailag nyilat-
olyan betegcsoport is, akik kerülik a mammográfiát, kozni, így a dokumentumok utólagos beszerzése és bemuta-
mert implantátumuk van és félnek, hogy sérülés éri azo- tása késleltetheti a végleges diagnózis felállítását.
kat. Vannak, akik csak emlő ultrahangra jelentkeznek be,
de panaszuk van és koruk miatt indokolt lenne a mam-
mográfia. Az ő megnyugtatásuk és figyelemmel kíséré-
sük különösen fontos. A tájékoztatást és a felvételeket
olyan személy végezze, aki ebben jártas. Itt jegyezzük
meg, hogy az Eklund felvételek helyes elvégzése asszisz-
tensi alapfeladatnak számít.
• Sugárdózis: Általánosságban elmondható, hogy a be-
tegek a kompresszió után a kapott dózistól tartanak
leginkább. Ezért számukra érthető módon egysze-
78
Természetesen, ez csak azokban az esetekben fontos, ami- • Jobb eredményeket értek el a malignus elváltozások ki-
kor a páciens előző vizsgálatai más intézményben készültek, értékelésében.
vagy ha a nálunk készült filmeket elvitte magával. A digitá-
lis technika előnye, hogy ugyanazon a munkahelyen készült Végül egy másik csoport – Burnside és társai – általi felmé-
előzmények mindig rendelkezésre fognak állni. A munkaál- rések azt az eredményt hozták, hogy előzmények birtoká-
lomást úgy kell konfigurálni, hogy a vizsgálat elvégzésével ban a visszahívások 4.9%-ról 3.8%-ra csökkentek.
párhuzamosan a PACS előkeresse az előzményeket (auto- Tudományosan bizonyított tehát, hogy meglevő előzmé-
prefetch) és az aznapi felvételekkel együtt jelenítse meg a nyek birtokában végzett mammográfiás szűrés során több
munkaállomáson, előkészítve az összehasonlításra. emlőrák kerül felfedezésre a rutin összehasonlításnak kö-
Miért szükséges a korábbi leletek, felvételek beszerzése? szönhetően, valamint csökken a visszahívás, ezzel a sugár-
• A korábbi filmeken láthatóak normál anatómiai variáci- terhelést és a pszichés terheket egyaránt mérsékeljük.
ók és sajátosságok, műtermékek, esetleg kóros folyama-
tok, berendezés adatai, kompresszió mértéke stb. Ezek g.) Külső jelek megfigyelése a vizsgálat alatt
az információk segítséget adhatnak az asszisztensnek, A bőr elváltozásai, az emlők megfigyelése a beállítások
hogy miként végezzék a beállításokat, mire figyeljenek előtt vagy közben, valamint az ezzel kapcsolatos észrevé-
oda, esetleg milyen technikát kerüljenek el stb. Néhány telek leírása az első lépések az emlődiagnosztikában. Fon-
esetben ösztönzőek is lehetnek a jobb beállítások elvég- tos a külső jelek, elváltozások megfigyelése, írásos rögzítése
zésének érdekében. Ezek lehetnek digitálisan tárolt (CD) és jelzése azok számára, akik a felvételeket értékelik. A jelek
illetve hagyományos mammográfiás filmek. hátterében lehetséges, hogy valamilyen emlőbetegség, hor-
• A leletező radiológus szempontjából talán még nagyobb monális elváltozás állhat, illetve a gyanús árnyékokat a felvé-
jelentőséggel bírnak az előző felvételek. Korábban detek- telen valamilyen kozmetikum használata okozza.
tált vagy nem detektált elváltozások monitorizálhatók,
összehasonlíthatók. Ily módon a páciens adott esetben Ilyenek:
megkímélhető akár a 4 alapfelvételtől, illetve a kiegészítő • Csomó a bőrön: terimét utánozhat az emlőben ha bele-
felvételektől, amennyiben az adott elváltozás már az elő- vetül, meszesedhet
ző felvételeken is szerepelt (felesleges sugárterhelés). To- • Apró gödrök, kötegek
vábbá célzottan az adott oldal vizsgálatára lehet fókuszál- • Emlőbimbók befelé fordulása
ni, amennyiben a két mammográfia időpontja között túl • Ekcéma, anyajegy, heg, pirosság
kevés idő telt el, de a páciensnek panasza van. • Váladékozó, hámló emlőbimbók
• Ödéma
Antonius A. J. Roeloft és társai egy tanulmányukban azt • Aszimmetria
vizsgálták, hogy mennyire hatékonyan használható a páci- • Egyes krémek, kenőcsök, dezodorok főleg az axillákban,
ensek által behozott előzmény egy Hollandiában végzett az izzadás folyamán fehéres redők formájában jelenhet-
szűrés során. Céljuk, egy következetes protokoll létrehozása, nek meg, a csillámos testápoló mikromeszesedést utá-
amely segíti az emlődaganatok pontosabb diagnosztizálá- nozhat a felvételen a benne lévő finom szemcsék miatt.
sát, követését előző felvételek digitalizálásának segítségével
(ahol erre szükség volt). Összesen 160 nőt vizsgáltak, ebből A mammográfia kezdetén a xeroradiográfia alkalmazása
80-nál felmerült a malignitás gyanúja, a másik 80-nál negatív alatt súlyosabb problémát jelentett a dezodorok használata
eredmény született. Az alábbi következtetésekre jutottak: mivel valódi kalcifikációt utánoztak. A mai képalkotó rendsze-
• Célszerű az előzmények bekérése olyan esetekben, ami- rek elterjedésével azonban ez már kevésbé akadály, mivel az
kor a malignitás gyanúja merül fel. Ez esetben a korábbi alacsony denzitású szemcsék könnyebben megkülönböztet-
felvételek segíthetnek követni: a lézió időbeni változá- hetők a valódi meszesedéstől. Mindemellett még ma is előfor-
sát, szerkezeti megjelenését esetleg torzulását, valamint dulnak olyan dezodor szemcsék, amelyek mikromeszesedést
terjedésének követését. utánoznak. Amennyiben a páciens megemlíti, hogy adott koz-
• Negatív eredmény esetében nem volt szükség előzmé- metikumot használt, vagy ha a radiológus jelzi, hogy zavaró
nyekre – ez persze mindig csak utólag derül ki. szemcséket lát a felvételeken, akkor egy törlőkendő segítségé-
• Kihívást jelentett a hagyományos filmek elemzése a digi- vel el kell távolítani a bőrről, ezután folytatódhat a vizsgálat.
tálissal szemben.
• Digitális előzmény esetében lehetőség volt a post-pro-
cessing opciók maximális kihasználására annak érdeké-
ben, hogy a malignus elváltozás nagy felbontásban vizs-
gálható legyen az összehasonlítás alkalmával.
• A leletezési teljesítmény magasabb volt a korábbi képek
segítségével.
• CAD: (computer aided detection) számítógépes detektá-
lási segítség, mint eszköz is bevethető a szűrési leolva-
sásban, diagnosztikában.
79
IV.3. TUDNIVALÓK AZ EMLŐK FELVÉTELI TECHNIKÁJÁRÓL IV. 3.2. Az emlők leképezésének irányelvei
• Az egyéni anatómiai variációk nagyban befolyásolhat-
IV.3.1. A sikeres leképezés feltételei ják a leképezés technikáját.
Hosszú a listája azon tényezőknek, amelyek befolyásol- • A mammográfiai leképezés lényege a belső mirigyes em-
ják a diagnosztikus felvételek elkészítését és a tumor de- lőszövet megjelenítése, kevésbé a zsírszövet illetve a bőr
tektálását, kezdve a beteg előkészítésétől a leletezésig. Ha- ábrázolása. Emiatt az expozíció érzékelőt a mirigyállo-
gyományos analóg technikát alkalmazó intézményekben mányra kell beállítani.
ez kiterjed a sötétkamra technikára és a filmek kezelésére • Az emlők élettani involúciós fokozatai (zsíros átalakulás a
is. A továbbiakban a digitális technika nagyfokú elterjedése kor előrehaladtával hormonális hatásra) is befolyásol-
miatt a hagyományos sötétkamra technika, expozíciós pa- hatják az expozíciós kamrák beállítását.
raméterek manuális manipulálása, erősítőernyők stb. nem • Általános leképezési szabály, hogy a direkt röntgen-
kerülnek részletezésre, de említésük előfordulhat egy-egy sugár a megfelelő szögben érje az emlő leghosszabb
téma kapcsán. átmérőjét a rövidülés elkerülése érdekében. Ennek
oka, hogy a legnagyobb mennyiségű mirigyállomány
A mammográfiás kép minőségét az alábbiak befolyásol- az emlők leghosszabb átmérőjének irányában terjed
hatják: ki a külső –felső quadránsban 45 fokkal a vízszintes-
• Asszisztens tudása, tapasztalata, alkalmazott felvételi től. (56. ábra) Ezért a medio-lateralis-ferde (MLO) fel-
technikája vétel a legalkalmasabb ennek leképezésére. Az összes
• Beteg együttműködése projekció rövidülést okoz. Így alakult ki, hogy a CC
• Mammográf berendezés jellege, minősége, kalibrálása (cranio-caudalis) és a MLO (ferde) felvételeket együt-
• Kompresszió mértéke tesen alkalmazzák rutin beállításként, ami megoldást
• Erősítőernyő és film kombináció jelent a fenti jelenségre.
• Detektor felbontása és egyéb technikai paraméterei
• Sötétkamra technika (hívó, fixáló, hőmérséklet, előhívási
idő)
• Nézőszekrény fényereje, színhőmérséklete, blendézhe-
tősége, szabályozhatósága, spotlámpa
• Direkt vagy foszforlemezes digitalizálás
• Leletező monitor térbeli felbontása, kontrasztja, fényere-
je, kalibrálása
• Leletező környezet ergonómiája, szabályozható szobai
fényerő beállítása
• Emlőszövet radiológiai megjelenése, denzitási kategó-
riája
• Adott esetben az ábrázolt emlőrák típusa, kimutatható-
sága
59. ábra: A kompresszió alatt az asszisztens egyik kezével kontrollálja az emlőt, má-
sik kezével a beteg vállát, lábával (pedállal) pedig elkezdi a gyors kompressziót. A
műveletek alatt az emlő feszességét folyamatosan ellenőrzi
• a beteg által okozott mozgási életlenség is elkerülhető nemzetközi ajánlásokkal (ACR 1999 és L. Lee 2002), a 2010-
• kevesebb a „nem penetráló” röntgensugár képrontó ha- ben mért adatokkal, valamint a kutatás során tapasztalt
tása számokkal.
60. ábra: A kompresszió és a képminőség viszonya a PGMI rendszerben az MLO be-
állításnál (P = tökéletes, G = jó, M = mérsékelt, I = elégtelen)
Forrás: D. O’Leary; School of Medicine and Medical Science, Diagnostic Imaging,
University College Dublin, Dublin, IRELAND
83
Minden végeztével sem szűnik meg sem fizikai sem lelki értelemben.
Direkt A 4 vagy több felvétel után ugyanis a leletre vagy ultrahang
Fájdalom felvétel Analóg
digitális
jelzése (Direkt digi-
(CC+MLO)
(CC+MLO) vizsgálatra várva, abban a köztes időben fogják érezni a pá-
tális + Analóg ciensek, ahogy a kompresszió érzése utólagosan az emlők-
Gesztikulálás 9,5% 10,4% 8,3% be kisugárzik. Arról nem is beszélve, hogy talán épp olyan
Ájulás 0,1% 0,2% 0% állapotban vannak, hogy van okuk aggódni az eredmény
miatt. Mint már korábban is említtettük ez egyénenként vál-
Mindegyik 2,0% 2,8% 1,0%
tozó, az adott hölgy érzékenységétől függ.
Sírás 5,0% 4,8% 5,3%
Arckifejezés 14,7% 18,5% 10,2% e.) Saját módszer kidolgozása
Arckifejezés +
Minden egyes asszisztensnek megvan a saját módszere,
3,2% 3,6% 2,8% trükkjei, és stílusa a beállításokat illetően, hiszen egykor ők is
sírás
több mindenkitől tanultak. Sokan a jobb oldallal kezdenek,
Emlők
masszírozása mások a ballal, más-más mozdulatokat illetve vezényszavakat
5,4% 5,1% 5,8% használnak. A lényeg, hogy ők maguk ne kavarodjanak bele,
a vizsgálat
után tudják, hogy hogyan javítsák ki magukat, ha ők hibáztak stb.
Masszírozás + Ha egy asszisztens az esetek 85%-ban kitűnő minőségű felvé-
0,7% 1,0% 0,3%
sírás teleket készít, akkor bizonyára az ő módszere működik. Ha más-
Masszíro- valaki folyton többlet felvételeket készít, illetve ismétel, és nem
szás + 3,3% 3,9% 2,5% feltétlenül azért mert a radiológus kéri, akkor ott valami gond
arckifejezés lehet. Ezeket az okokat jobb időben feltárni és javítani.
Semmi
56,0% 49,7% 63,8%
reakció f.) Teljes mezős leképezés (full field digital mammography,
10. táblázat: Páciens reakciók a vizsgálat alatt és után: arckifejezés, gesztikulálás, FFDM)
sírás, az emlők masszírozása, ájulás Annak ellenére, hogy a teljes mezős technika rengeteg vál-
tozást hozott a hagyományos felvételi technikában, a komp-
resszió még mindig kulcsfontosságú a jó minőségű diag-
A kutatás alkalmával Desiree és társai a páciensek reakcióit nosztikus mammográfiás felvételek elkészítésében és nem
is megfigyelték a beállítások alatt, azokat rögzítették és osz- helyettesíthető digitális képi utómunkálatokkal. Kétségtelen,
tályozták. (10. táblázat) hogy a teljes mezős detektor sokkal inkább alkalmazkodik a
A felmérésből kiderült, hogy a páciensek többsége nem a beteg alkatához és méreteihez, így a megfelelő film és kazet-
kompresszióra panaszkodott, hanem a kompressziós tálca ta méretének kiválasztása már nem jelent gondot többé.
sarkai okozta nyomásra. Továbbá arra a szokatlan testhely-
zetre, amit főleg az MLO beállításnál kell felvenniük hiszen g.) Tomoszintézis
efelett nincs úgy kontrolljuk, mint a CC esetében mivel ins- Tomoszintézissel a pozicionálás, kompresszós tálcák
tabilnak érezhetik magukat. Sok páciensnek a kora miatt is használata megegyezik a hagyományos digitális mam-
lehet már meglévő hát- illetve vállpanasza. A radiográfusok mográfiával.
arról számoltak be, hogy a vizsgálat során a betegek 80%-a Különbséget jelent, hogy az expozíció a cső (gantry) moz-
jól tűrte a kompressziót. gása miatt hosszabb ideig tart: ez géptípustól és üzem-
Végső következtetésként kijelenthető, hogy azon pácien- módtól függően 5-25 másodperc között lehet. Emiatt a
sek, akiknél nagyobb fokú az emlők érzékenysége, a komp- tomoszintézises felvételeket minden esetben légzésvissza-
resszió valamelyest csökkenthető (120N-ról 90N-ra) ami ré- tartásban készítjük.
tegvastagság szempontjából 3 mm növekedését jelenti, és Ugyancsak a cső mozgása miatt ügyelni kell arra, nehogy a
még nem jár a képminőség romlásával. Személyes tapaszta- gantry a beteg bármilyen testrészébe, vagy bútorba beakadjon.
lat azonban, hogy bármekkora kompressziót is alkalmazunk, Nagyított felvételnél általában nem lehet tomoszinté-
maga az eljárás módja, levezénylése minden esetben az as�- zist alkalmazni, spot kompressziós felvételnél pedig nem
szisztensen múlik. Épp ezért a kompresszió nagysága és a indokolt.
fájdalom nagysága mindig relatív. Nagyban meghatároz-
za a páciens-asszisztens viszony, egyéni érzékenység, koráb-
bi műtétek az adott oldalon, ciklus stb. Ha a beteg tisztában
van azzal, hogy jelezhet, ha valami fáj, akkor valamelyest be-
vonva érezheti magát a folyamatba, ami a sikeres vizsgálat
kimenetele szempontjából elengedhetetlen.
Bizonyára észleli az olvasó, hogy a kompresszióról, mint
kulcsfontosságú képminőséget és diagnózist meghatározó
faktorról oldalakon keresztül lehetne írni. Miért van ez? Ta-
lán azért, mert a kompresszió a „nyomás érzete” a vizsgálat
84
k.) Elmozdulás
Ezek a mutatók azonban nem mindig reprezentálják a Legnagyobb valószínűséggel az MLO felvételek során számít-
tökéletesen leképezett emlőt. A különböző vonalak között hatunk elmozdulásra, ebből következően mozgási műtermék-
lehet 1cm–nél nagyobb különbség a felvételen és mégis re. Ennek oka az ún.: „függeszkedő” természetellenes testtartás.
minden tökéletesen ábrázolódik. A módszer leírója arra Ilyen mozgásnak kitett terület az emlő posterior/inferior, és az
ösztönzi az asszisztenseket, hogy ahelyett, hogy méréseik- anterior/centrál része. A teljes mezős digitális technika elterje-
kel és vonalzóikkal foglalatoskodnának, inkább több ener- dése óta nagyobb kihívás lett az asszisztensek számára a moz-
giát fordítsanak a páciensre és a tökéletes felvételek elké- gás megítélése. Ennek az az oka, hogy a felvételező monitor
szítésére. A mérések és iránypontok keresgélése elvonja a felbontása kisebb, 2 vonalpár /mm, míg az orvosi leletező mo-
figyelmet a betegről. Ne feledjük, hogy az asszisztens az nitoré 5 vonalpár/mm. Segítségként a „zoom” nagyítás funkció
egyetlen személy a vizsgálat során, aki az emlőket kompri- használható, habár a kép felbontása ettől még nem lesz jobb.
málva látja! Épp ezért az ő felelőssége, hogy a teljes emlő- A probléma orvosolása úgy lehetséges, ha megfigyeljük a be-
szövetet leképezze. Lehetséges, hogy a felvétel tartalmaz- teget MLO beállításnál hátulról, hogy vajon nekidől-e a detek-
za az összes iránypontot és anatómiai képletet számokkal tornak úgy, hogy a felsőtest szöget zár be az alsóval. Ez a testtar-
aláfestve, mégis ez a fajta kritérium fals eredményekhez tás egy fals szögben fogja ábrázolni az emlőt, ráadásul rontja a
vezethet. reprodulkálhatóságot. Próbáljuk meg úgy odaállítani a beteget,
hogy egyenes legyen a háta. Amennyiben a páciens nem igazán
i.) A vizsgálófelület tisztán tartása mobilis vagy nehezen tűri ezt a pozíciót, akkor növelhetjük a kV
Minden páciens után a felületnek megfelelő fertőtlenítő
anyaggal tisztítsuk meg a detektort. Ha nem vagyunk ben-
ne biztosak, hogy mit használhatunk erre a célra, akkor a
gépet szervizelő szakember segítségét kérhetjük. A lényeg
az, hogy a tisztítószer (spray, hab, kendő) antiallergén és
antibakteriális legyen. Néhány terméknél szükséges ismer-
ni a behatási időt. Amennyiben ezt a műveletet a páciensek
előtt végezzük, egyrészt jobb benyomást keltünk vele, más-
részt a páciens is megnyugszik, hogy tiszta a detektor és a
kompressziós tálca.
85
értéket, ami automatikusan lecsökkeni az expozíciós időt, ezzel nál az emlőtípusoknál, ahol az emlő rétegvastagsága egyen-
együtt lecsökkentjük az elmozdulás lehetőségét. letes a mellkasfaltól az emlő elülső részéig. Az ő esetükben
Nagyított felvételeknél a kis fókusz alacsonyabb terhel- egyenletes erősségű kompresszió alkalmazása ajánlott az
hetősége miatt kisebb a mA érték, az expozíciós idő megnő, egyes gyártók szerint. Van azonban néhány faktor, amin érde-
ezért ezt a felvétel típust minden esetben légzésvisszatar- mes elgondolkodni ennél a típusú dönthető tálcánál:
tásban kell elkészíteni, az elmozdulás elkerülésére. • az egyenetlen kompresszió potenciálisan alul- és túl-
expozíciót okozhat az emlő egyes területein, aminek a
l.) Automatikus Expozíció Kontroll (AEC) következménye fals negatív vagy fals pozitív eredmény
A megfelelő leképezéshez a mirigyes emlőszövet nagy ré- • emiatt az egyes képletek denzitás különbségei nehezeb-
szét főleg a cranio-caudalis beállításnál középre, az emlőbim- ben elemezhetők
bó mögé, minden esetben az expozíciós kamrák jelöléseinek • minél inkább tömöttebb, nagyobb méretű az emlő ez előb-
megfelelően kell pozícionálni. A kamrák az emlőbimbó mö- bi két probléma annál nagyobb eséllyel jelentkezhet.
gött, azzal egyvonalban legyenek, vagy annak vonalától ne
térjenek el nagymértékben. (62. ábra.) Ne a zsírszövet kerül- A kompressziós tálcák csoportjai (63. ábra):
jön ebbe a mezőbe, mert akkor alulexponált lesz a mirigyállo- • különböző méretű és alakú nyílással ellátott tálcák, ezek
mány területe, és esetleg a tumor elnézhető. Továbbá fontos mammográfia vezérelt preoperatív jelöléshez használa-
azt is megjegyezni, hogy a felvételeken minden esetben lát- tosak
szódjon a bőrfelszín is a többi emlőstruktúrával együtt. • 10 és 15 cm-es perforált kompressziós tálcák („lyukas
lemez”), szintén mammográfia vezérelt preoperatív je-
m.) Kompressziós tálcák löléshez.
A kompressziós tálcának minden esetben párhuzamosnak
kell lennie a detektorral a homogén kompresszió elérése cél-
jából. Léteznek azonban olyan gyártók, akik ezeket a tálcákat
szándékosan úgy alakították ki, hogy a tálca billenthető illet-
ve párhuzamosra is állítható. A billenő tálca a mellkasfalhoz
Rutin tálcák: átlagos (18x24cm); nagy (24x30cm); kis méretű
közeli vastagabb emlőszövetet képes hatékonyabban komp-
rimálni, ezzel egyidejűleg az emlőbimbó felé ahol kisebb a ré-
tegvastagság, már más erővel teszi ugyanezt. Így a betegek
számára kevésbé kellemetlen a vizsgálat. Ezzel a funkcióval a
tálca sokkal inkább alkalmazkodni tud az emlők tulajdonsá- Spot kompressziós tálcák: 7.5cm-es „kanál” (keret nélküli); spot tálca; 10 cm-es
gaihoz. Nem alkalmazható ez a fajta kompressziós mód azok- szögletes tálca
Nagyító tálcák: 7.5 cm-es spot nagyító „kanál”, 10cm-es szögletes nagyító tálca;
15cm-es szögletes nagyító tálca
o.)Légzésvisszatartás
Több asszisztens úgy véli, hogy a kompresszió után, mi-
vel a beteg úgysem képes mozogni, így nem is kell felszólí-
tani a légzés visszatartásra.
Mások úgy vélekednek, hogy a „Ne lélegezzen” vezény-
szó alkalmazás a helyes, és semmiképpen sem a „Vegyen
egy mély levegőt” felszólítás. A lélegzetvétel alkalmával
ugyanis a páciensek úgy veszik a levegőt, mintha víz alá
buknának, így a bordák elemelik őket a detektor felszí-
nétől. 64. ábra: Az emlő mélységétől függően megkülönböztetünk: elülső, középső, és
A szerző szerint a legcélravezetőbb az a módszer, ami- hátsó szövetet a lateralis (A) és cranio-caudalis nézetből (B)
kor közöljük a beteggel, hogy „ne mozduljon, és ne léle-
gezzen”.
A valóság az, hogy mindenki tapasztalja meg, hogy melyik
megoldás működik számára a legjobban.
65. ábra: Az emlők vizsgálata számos irányból történhet. A fenti séma a standard
mammográfiai irányokat mutatja
87
Hasznos tanácsok és probléma megoldás a CC beállításnál nem vizsgált emlőt enyhén simítsuk, ill. távolítsuk el a
• Előfordulhat, hogy a páciens túlságosan kihúzza magát, detektortól.
kiegyenesett pozícióban áll. Kérjük meg, hogy enged- • Nagy segítségünkre lehet a kollimációs fény, ami a
je a vállait, vegyen fel egy „rossz” testtartást és ne húzza vizsgált emlőterületre vetülve jelzi, hogy mely terü-
ki magát. Azonnal látni fogjuk az eredményt. Az izmok let lesz leképezve. Továbbá, segítségével megítélhető,
ellazulnak, az emlők természetüknél fogva „leesnek” a
detektorra.
• Sok beteg előrenyomja a csípőjét. Ehelyett inkább kérjük
meg őket, hogy lépjenek hátra, kissé eltávolodva a de-
tektortól és enyhén dőljenek előre, ügyeljünk a vállakra,
hogy ne billenjenek előre.
• A nagyobb mellekkel rendelkező páciensek CC leképe-
zése közben előfordulhat, hogy az ellenoldali emlő be-
levetülő részlete elfedheti a vizsgált emlő medialis as-
pektusát. Ha ezt észleljük, mielőtt exponálunk akkor a
90
hogy az emlőbimbó profilban van-e, az emlő medialis • A betegek közel 30%-nál a pectoralis izom is ábrázoló-
része a detektoron van-e, a mellkasfal előtt lévő ös�- dik a kép középpontjában, ugyanakkor az izom meglé-
szes emlőszövet a képen lesz-e. Épp ezért célszerű a te a képen nem mindig jelenti a tökéletes felvételt, to-
helyiség világítását tompítani, hogy jól lássuk ezt a vábbá csak az egyik oldalon is megjelenhet
fényt. • A kép elmozdulás- és műtermékmentes
• Bőrredők az emlő laterális részénél (külső-felső quad- • Megfelelő mennyiségű retroglanduláris zsírszövet
ráns). Megoldás: tegyük a beteg kezét a csípőjére vagy a • Enyhe bőrmegvastagodás és áthajlás az emlő mediális
hasára, vagy helyezze a kezét a vállára könyökkel hátra- részénél
felé, vagy tenyerével alulról érintse a detektor alatti részt.
• Megcsavarodott emlő. Megoldás: a hüvelykujj és a har- Természetesen a felsorolt kritériumok nem mindig vannak
madik ujjak segítségével emeljük fel az emlőt és toljuk jelen minden felvételen, hiszen minden nő más anatómiai
az emlő felső részét laterális irányba és húzzuk az alsó adottságokkal rendelkezik, és az emlők oldalanként is eltérő
felszínt mediálisan. sajátosságúak is lehetnek. Amennyiben az általunk készített
• Emlőbimbó lefelé mutat: a detektor túl magasra van ál- képeken a kritériumok nagy részének nem felel meg, akkor ér-
lítva. Megoldás: vigyük lejjebb a „C” kart, majd vegyük demes finomítani a technikánkon, akkor is, ha ez többlet fel-
kezünkbe az emlőt és ellenőrizzük, hogy az emlő párhu- vételekkel jár. Ne feledjük, hogy az emlők egészét kell leképez-
zamos-e a detektor felszínével (áthajlás magassága le- nünk, nem pedig anatómiai tájékozódási pontokat (70. ábra).
het a viszonyítási alap).
• Az emlő alatti bőrrész beakadt/begyűrődőtt a detektor
alá. Megoldás: kezünkkel emeljük meg az emlőt, és az
emlő alatti bőr részletet húzzuk előre.
• Sebészileg megváltoztatott emlőbimbó (esztétikai
műtétet követően): sajnos nincs megoldás az emlő-
szövet „elveszítése” nélkül a beállításra. Törekedjünk
a tökéletes MLO felvé-
telre, ha már a CC nem
egészen felel meg a
kritériumoknak. Eset-
leg kiegészítő felvétel
elkészítését is megfon-
tolhatjuk.
70. ábra: Szimmetria a CC felvételeken
• Ha az emlőt csupán „lóg- 68. ábra: Az emlő lóg a detektoron, a
va” helyezzük a detek- csillaggal jelölt lézió lemarad a felvé-
torra, akkor az egyes lé- telről b.) A medio-lateralis-ferde (mlo) beállítás
ziók (csillag a 68. ábrán) A beállítás előnye, hogy jól ábrázolható az alsó (inf-
kihúzódhatnak komp- ramammális) áthajlás, a bőrredők az axilláris régióban
resszió közben, amint a eltűnnek vagy csökkennek. Ez a beállítás az egyetlen,
tálca a mellkasfal men- amivel szinte a teljes emlőszövet torzítás nélkül ábrázol-
tén lefelé halad. Emiatt ható egy felvételen. Az MLO felvételen az emlők külső-
ezek eltűnhetnek a látó- felső valamint a hátulsó külső-felső negyede ábrázolható.
térből. Ha viszont az em- Ez a ferde beállítás követi az emlők anatómiáját azáltal,
lőt kezünkkel felemeljük, hogy a pectoralis izom lefutási szögével megegyezik, és
ettől a felső bőrrész ella- 69. ábra: Az emlő felemelése lehetővé attól ventrálisan helyezkedik el. Ha ennek a szögnek meg-
zul, és ehhez tudjuk iga- teszi azt, hogy az emlő felső részéből felelően pozícionáljuk az emlőt, akkor lehetséges a leg-
zítani a detektor magas- nagyobb mennyiségű szövet legyen le- több mirigyes emlőszövet leképezése (71. ábra).
ságát (68–69. ábra). képezhető
Felvételi kritériumok
Az 1-10-ig lépéseket „Tabár” manővernek is nevezik.
A mai mammográfiás tankönyvek szerint ezek a lépések
a cranio caudális felvételen lehetővé teszik az alábbiak tel-
jesülését:
• Az emlőbimbó profilban van és a kép hossztengelyének
középpontja felé mutat
• Az emlő mediális részének legnagyobb része ábrázoló-
dik a bőr kontúrjával együtt
• Az emlő laterális része is ábrázolódik az axilláris rész nélkül.
91
ellenőrzi annak feszességét, majd fokozatosan az em- juk újra helyesen a páciens vállát, mellkasát és csípőjét
lőbimbó felé halad. Ez a taktika biztosítja, hogy a duc- lásd 2-3-4-5 lépések.
talis képletek jól ábrázolódjanak és hogy az emlő ne • Gyűrődések az áthajlásnál. Ezt a jelenséget az emlő alsó
lógjon. Ha az emlő lóg és nincs kompresszió alatt, ak- határa és a hasfal belevetülése okozhatja. A kompres�-
kor az emlő szerkezeti torzulásainak elemzése nem le- szió ezt csak fokozni fogja, és nem marad hely az áthajlás
hetséges. számára. Megoldás: A mutatóujjunkat illesszük a detek-
9. A beteget kérjük meg, hogy gyengéden tartsa el – ne tor és az emlő laterális része közé és igazítsuk a felesle-
húzza – a másik oldali emlőt a komprimált emlő moz- ges részt a detektor mögé.
dítása nélkül. • Gyűrődések az axillában. A detektor és vele együtt az
10. Expozíció előtt utoljára „járjuk körbe a pácienst” és el- emlő is olyan magasan van, hogy gyűrődéseket okoz
lenőrizzük, hogy nincs-e begyűrődve az emlőszövet az axillában. Megoldás: Vigyük lejjebb a detektort 2-3
hátsó része. cm-rel anélkül, hogy a beteg elmozdulna. A másik ok
11. Folyamatos expozíció, majd a kompresszió gyors meg- lehet a nagyméretű emlő, melynél zsírpárna található
szűnése. Általában a kompressziós tálca automatiku- az emlő axilláris részén. Megoldás: Próbáljuk meg ke-
san felfelé mozdul, amint az AEC kamrák elegendő zünkkel kisimítani a területet, mielőtt a kompresszi-
mennyiségű röntgensugár elnyelődést érzékeltek, ót megkezdjük az emlő laterális része felől tenyerünk
amit a megfelelő kompresszió segít elő a rétegvastag- felfelé fordításával. Ha ez sem segít, akkor lehetséges,
ság csökkentésével (72. ábra). hogy két részletben kell leképezni az emlőt úgy, hogy
legyen kb. 5-6 cm átfedés. A nagyméretű emlők leké-
Hasznos tanácsok és probléma megoldások az MLO beál- pezéséről bővebben a „Személyre szabott vizsgálatok”
lításnál című fejezetben lesz szó.
• Lehetőleg a humerus a detektor mögött helyezkedjen el, • Az AEC kamrákat kissé az emlőbimbó felett lássuk, így
így a hátsó emlőrész közelebb lesz a detektorhoz. nem fog lemaradni az emlő alsó része.
• A tricepsz izom és egyéb bőrrészletek hátrafelé rotálása • A páciens háta egyenes, nem hajlik el a vizsgált oldali
elsimítja az emlőszövet hátsó részét, eltűnteti a bőrredő- emlő irányába.
ket-ráncokat, valamint csökkenti a váll vastagságát, így a • Fontos, hogy az emlőszövetet megfelelően fordítsuk
kompresszió egyenletes lesz az emlő egész területén. be mediális irányba, hogy ne a kompressziós tálca
• Nehézségek a kompresszió egyenletes alkalmazása so- húzza azt be. Ez utóbbi esetben előfordulhat, hogy
rán: ilyen jellegű nehézségek főleg kezdő assziszten- mediális elhelyezkedésű lézió lemarad a felvételről,
seknél fordulnak elő. Ennek fő oka az lehet, hogy a vizs- mivel a detektor közelében lévő mediális rész le van
gált páciens vállban erősebb. Ilyen esetben a vállrész szorítva, a többit pedig a tálca kompresszió közben
kap erősebb – adott esetben fájdalmasabb – komp- eltolja. (73. ábra)
ressziót, az emlő alsó része viszont laza lesz. Megol-
dás: a könyököt helyezzük el a detektor mögött, így a
pectoralis izom a detektorral párhuzamos helyzetbe
kerül. Amennyiben ennek ellenére is fennáll ez a prob-
léma, akkor állítsuk lejjebb a detektort pár cm-rel és új-
ból pozícionáljuk a kart.
• A MLO beállításnál egy fontos paraméter a „C” kar dőlés�-
szöge, amelyet a páciens alkata határoz meg. (Lásd a be-
állítás kivitelezésének lépései 1. bekezdés). Általánosság-
ban elmondható az a szabály, hogy ha magas és keskeny
vállú a páciens, akkor meredekebb, 50-60 fokos szög al-
kalmazható, ugyanakkor alacsonyabb (zömök) testalka- 73. ábra: Emlőszövet befordítása
tú páciens esetében, akinek a válla szélesebb, akár 40 fo- A: Az emlőszövet nincs rendesen befordítva, a csillaggal jelölt lézió lemarad a képről
kos döntés is elégséges. B: Megfelelő mértékben befordított emlő, a csillaggal jelölt részt tartalmazni fog-
• A pectoralis izom nem látható a kép mellkasfali olda- ja a felvétel
lán. Megoldás: csökkenteni kell a detektor magassá-
gát kb. 2-3 cm-rel, majd a beteg karját újra helyezzük
el a tricepsz izom rotálásával a detektor mögött.
• Az emlőbimbó nincs profilban és az áthajlás sem látha-
tó. Lehetséges, hogy a pectoralis izom túlságosan be
lett húzva a detektor irányába, ami azt eredményezte,
hogy a beteg elfordította a mellkasát, illetve a detek-
tort túl magasra állítottuk. Megoldás: Engedjük lejjebb a
„C”kart/detektort. Ha ez okozta a problémát, pozícionál-
95
b.) A latero-mediális (LM) oldalirányú beállítás humerus, mivel meggátolhatja az emlő laterális részének áb-
Ez a beállítás a nem tapintható mediálisan elhelyezkedő rázolását. Ennek kiküszöbölésére az ún. „Kleopátra” felvétel al-
terimék ábrázolására alkalmas, mivel ez a mediális felszín kalmas, ahol a váll 5-10 fokkal lejjebb van a vízszinteshez ké-
lesz detektor közelben. Továbbá olyan esetekben is alkal- pest az érintett oldalon (lásd később).
mazható, amikor a ML beállítás a beteg állapota, alkata mi-
att nem kivitelezhető (pl. pectus excavatum-tölcsérmellkas). Felvételi kritériumok
• Az emlőbimbó a detektor közepe felé mutat
A beállítás kivitelezése (77. ábra) • A pectoralis izom potenciálisan ábrázolódhat az emlő la-
1. Fordítsuk a „C” kart 90 fokban úgy, hogy a vizsgált olda- terális részénél
li emlő mediális része legyen közel a detektorhoz. Eb- • Nagyobb mennyiségű laterális részt látunk a képen, me-
ben a helyzetben a detektor a két emlő között lesz a diális részből pedig semmit.
sternummal egyvonalban.
2. A páciens értelemszerűen a detektorral szemben áll, a
vizsgált oldali karját felemeli és megkapaszkodik, könyö-
ke enyhén behajlítva, de a humerus nagyjából párhuza-
mos marad a detektor felső felszínével. A vállak ellazultak.
3. Állítsuk be úgy a detektor magasságát, hogy az AEC
kamrák az emlő közepén haladjanak.
4. Egyik kezünkkel a vizsgált oldali vállat irányítjuk, a má- 79. ábra: Felülről összehasonlítva a CC (A) és a Kleopátra (B) beállítás. Jól látha-
sik kézzel felemeljük és gyengéden elhúzzuk az emlőt a tó, hogy a standard CC beállításon nem ábrázolódik az axilláris nyúlvány illetve az
mellkasfaltól. emlő laterális része
5. Megkérjük a beteget, hogy enyhén dőljön előre a gép
irányába, így a detektor nekitámaszkodik a sternumnak. A beállítás kivitelezése a jobb emlő vizsgálata esetén
Mindvégig ügyeljünk arra, hogy az emlőbimbó profil- A beállítás kétféleképpen végezhető: csődöntés nélkül
ban maradjon. vagy 5-10 fokos csődöntéssel. Amennyiben csődöntést
6. Ellenőrizzük, hogy az áthajlás jól látható legyen, és a használunk, azt mindenképpen jelezzük a képen és a radi-
pectoralis izom elülső része ráfekszik a detektorra. ológus felé is. Előfordulhat, hogy ez a beállítás lesz az alapja
7. Egyik kezünkkel végig pozícióban tartjuk az emlőt, a az elváltozás lokalizációjának egy sztereotaxiás intervenció
másikkal tartjuk a páciens vállát, hogy el ne mozduljon vagy preoperatív jelölés során. Ne feledjük, hogy ha bármi-
kompresszió közben. kor változtatunk a detektor szögén, az mindig kihat az elvál-
8. Kompresszió alatt ügyeljünk arra, hogy a tálca ne akad- tozás megjelenítésére, helyzetére az emlőbimbóhoz képest.
jon be a hónalj hátsó részébe, valamint ugyanígy ügyel- Továbbá, a beállítás viszonylag kényelmetlen a páciens
jünk mozdulatainkra, mert a gép vízszintes helyzete mi- számára, ezért gyors expozíció szükséges.
att több akadály lesz körülöttünk pozícionálás közben
az ML beállításhoz hasonlóan. • Csődöntés nélkül (80. ábra)
9. Folyamatos expozíció, majd a kompresszió gyors meg- 1. A „C” kar függőleges helyzetben van, mintha egy CC be-
szűnése. állítást végeznénk.
2. A páciens a detektorral szemben kb 5-6 cm-re áll, majd
c.) A lateralisan túlforgatott cranio- caudalis felvétel = egész testével olyan mértékben fordul el balra, hogy a
Kleopátra felvétel (a beteget medialis irányba fordítjuk) jobb emlő laterális része jól leképezhető legyen, fejét
Ez a felvétel alkal- balra fordítja. Mindezt az asszisztens irányítja.
mas az MLO felvételen 3. Kérjük meg a hölgyet, hogy enyhén dőljön jobbra a vizs-
észlelt lézió további gált oldalnak megfelelően, vállának szintje közelítsen a
kivizsgálására az emlő detektorhoz, lazítsa el a vállát és hajlítsa be a jobb térdét.
leglaterálisabb részén, 4. A jobb emlő nagyjából a detektor bal oldala felé fog el-
amennyiben a CC fel- helyezkedni középen. Fogjuk meg a jobb emlőt a bal
vételen nem vagy kezünkkel és helyezzük a detektorra.
csak részben ábrázo-
lódik. Használható to-
vábbá nagyméretű
emlők esetén a CC fel-
vétel kiegészítőjeként
(78. ábra). A felvétel
az emlő laterális szélét
valamint a középvo-
nalat képes ábrázolni. 78. ábra: Kleopátra felvétel: az emlő leglateráli-
Nehézséget okozhat a sabb része ábrázolódik
100
5. Szükség esetén kissé megemelhetjük a detektort a rajta d.) A medialisan túlforgatott cranio- caudalis felvétel (a
lévő emlővel együtt addig, míg a laterális rész vízszint- beteget laterális irányba fordítjuk)
ben nem lesz az emlő hátsó részével. Találkozhatunk olyan esetekkel, amikor az elváltozás jól
6. Gyengéden húzzuk be az emlőt a detektor közepe irá- látható az MLO felvételen viszont a standard CC felvételen
nyába, hangsúlyozva a laterális részt. nem. Ezen a speciális kiegészítő felvételen az emlő legmedi-
7. Kompresszió álisabb része ábrázolható. (82. ábra)
8. Folyamatos expozíció, majd a kompresszió gyors meg-
szűnése.
emlőnek csak kis része ábrázolódjon a „hasadék” rész fog eredményezni. Ennek kivédésére ne a detektor közép-
mellett. re pozícionáljuk az emlőket, hanem kissé attól laterálisan,
6. Döntsük a pácienst a gép irányába és kérjük meg, hogy így lesz elég emlőszövet, amit a kamra érzékelni tud. (84.,
fejét fordítsa el oldalra (a fej az átlátszó pajzs részt meg- 85. ábra)
kerülheti).
7. Bizonyosodjunk meg arról, hogy mindkét emlő me-
diális része be van húzva (a bal emlő teljesen, a jobb
mediális rész kismértékben látszik), a terület gyűrő-
désmentes, valamint a sternum nekifekszik a detek-
tornak.
8. A kompresszió alatt a bal kezünk tartsa a beteg hátát/
vállát nehogy elmozduljon, a jobb hüvelyk- és mutató-
ujjunkkal pedig gyengéden húzzuk be a bal emlő me-
diális részét és fokozatosan távolítsuk el a kompresszió
befejeztéig.
9. Folyamatos expozíció, majd a kompresszió gyors meg-
szűnése.
Felvételi kritériumok
• az emlőbimbó oldalirányba mutat
• a két emlő közti hasadék „cleavage” ábrázolódik.
A B
83. ábra: A Cleavage-hasadék felvétel elvégezhető hagyományos (A) és negyedes
kompressziós tálcával (B) is
104
• Légrés alkalmazása: A légrés, mint jelenség a mammog- tát a nagyított felvételek beállítása előtt. Ezek a mozdulatok
ráfiás nagyítások során használatos, amikor is az emlőt illetve eszközök még több félelmet kelthetnek a páciensben
messzebbre helyezzük a detektortól egy ún. nagyító – egyesek szerint a vonalzó egyértelműen a rosszindulatú el-
platformra a megfelelő változást jelenti. Épp ezért az asszisztensek általában az ujjai-
nagyítás elérése érdeké- kat használják a mérésre az előző felvételen (kompresszió alatti
ben. Ez a technika csök- állapot), majd a még nem komprimált emlőn alkalmazzák. Az
kenti a szórt sugárzás ujjszélesség segítségével illetve az ujjak leszámolásával, vala-
képrontó hatását, vi- mint a tenyér segítségével meghatározható az elváltozás helye
szont magasabb expozí- az emlőbimbó vonalához viszonyítva, valamint az elváltozás
ciót is igényel a megnö- és a bőrfelszín távolsága. (91. ábra) Ezek a mérések assziszten-
vekedett detektor-tárgy senként eltérőek, akárcsak az egyes beállítások mozdulatsorai.
távolság miatt és a kis Ne feledjük továbbá azt sem, hogy az egyes elváltozások
fókuszméret miatt. Emi- beállításonként eltérő helyet foglalnak el, csődöntéstől füg-
att a beteg sugárterhe- gően (92. ábra).
lése nagyobb lesz, vi-
szont a végeredmény 90° 45° 0°
érdekében ez megtérül. ML MLO CC
A lecsökkentett fókusz-
méret a jó térbeni fel-
bontás miatt szükséges,
hogy a mikrokalcifikáció 90. ábra: A nagyítás sematikus ábrája
jól értékelhető legyen a (A): nagyításhoz használt platform,
képeken. (90. ábra) (B): detektor A B C
92. ábra: A lézió lokalizációja (A) Medio-laterális, (B) Medio-laterális ferde, és (C)
Tájékozódás, lézió várható helyének lokalizálása
Cranio-caudalis beállításban
Mivel ezek a beállítások a szokásos alap és kiegészítő felvé-
teleknél kellemetlenebbek lehetnek, sokkal körültekintőbb-
nek kell lennünk annak érdekében, hogy minimalizáljuk a A beállítás menete (93., 94. ábra)
felvételek számát. Tény, hogy néha nagyon nehéz lokalizálni 1. A pácienst abba a pozícióba állítsuk, amelyik irányból a
az amúgy nem tapintható elváltozást, mégis ha lehetséges, legoptimálisabban ábrázolódik a célozni kívánt elválto-
mellőzzük a vonalzók és különböző mérőeszközök használa- zás. Szereljük fel a nagyító platformot és a radiológus
által javasolt speciális kompressziós tálcát.
2. Legyen készenlétben az a mammográfiás felvétel, aminek
segítségével lokalizálni tudjuk a léziót. Majd az ujjaink se-
gítségével mérjük ki a felvételen, hogy a nagyítani kívánt
terület hol helyezkedik el az emlőbimbóhoz képest.
3. Ugyanezekkel a mozdulatokkal keressük meg a nem ta-
pintható elváltozás várható helyét a páciens emlőjén
és helyezzük a nagyító platform tetejére. Lehetséges,
hogy a mérést újból ellenőrizni kell az eredeti felvéte-
len, mielőtt komprimálunk.
4. Exponáljunk légzésszünetben.
5. A jó beállításban és helyes kompresszióval elkészült fel-
A B vételen a közvetlenül a nagyító tálca alatt elhelyezkedő
terület élesebb kontúrú és sötétebb, mint az a terület,
91. ábra: (A-B) Az ujjak használata a amelyet nem ért kompresszió. Utóbbi a megfelelő mér-
standard felvételen az elváltozás loka- tékű kompressziónál kissé alulexponált lesz.
lizálására kicsi és közepes mell esetén.
Nagy emlőknél az egész tenyérrel mé-
rünk.(C)
C
107
A B C
D E
h.) Célzott (spot) kompressziós felvétel IV.4.3. Körülírt elváltozások a mammográfián és a kidolgozásuk
A felvétel célja módja
• szerkezeti torzulás gyanújának megerősítése vagy ki- A mammográfiás felvételen az alábbi elváltozások utalhat-
zárása nak malignus tumor jelenlétére:
• ha egy lézióról el kell dönteni, hogy valódi-e, vagy csak • Noduláris eltérés
emlőszövet összevetülés • Mikromeszesedés
• Szerkezeti torzulás
Technikai megfontolások • Aszimmetrikus denzitásfokozódás
• Ezt a felvételt mindig a kis kerek spot kompressziós tálcá- • Egyéb jelek (bőrmegvastagodás, bimbó behúzódás, stb.)
val végezzük. (95. ábra) Ha az alapfelvételeken körülírt elváltozás látható, kiegészí-
• Nagyítás nélkül készítjük. tő felvételekre lehet szükség az eltérés lokalizálása és karak-
• A lehető legnagyobb kompressziót alkalmazzuk, hiszen terizálása érdekében.
pont az a vizsgálat célja, hogy a radiológus megállapítsa, • Valamennyi, fent felsorolt körülírt eltérés esetén kiegészítő ol-
hogy az elváltozás szétnyomható, szétvetíthető-e. dalirányú felvétel (ML) készítése mindig kötelező, a pontos
• A felvétel elkészítésének lépései megegyeznek a nagyí- lokalizáció érdekében. Nagyon fontos tudni, hogy mivel
tott felvételével, kivéve hogy itt nem helyezünk fel na- az alapfelvételek (MLO, CC) nem merőlegesek egymásra,
gyító feltétet, másik kerek kompressziós tálcát haszná- ezért ezek segítségével nem lehet biztosan meghatároz-
lunk, és normál fókuszt alkalmazunk. (96. ábra) ni, hogy az elváltozás melyik quadránsban van.
• Noduláris eltérés esetén kétirányú nagyított felvételre le-
het szükség az elváltozás jobb térbeli felbontású átte-
kintése érdekében, mert a finomabb radiológiai jelek
elemzése segíthet az elváltozás természetének megha-
tározásában. A két irány általában a CC és a MLO.
• Mikromeszesedésekről nagyított CC és nagyított ML (ol-
dalirányú) felvételek szükségesek, kis kerek spot komp-
ressziós tálcával, kis fókusszal, légzésvisszatartásban.
Amelyik gépen változtatható a nagyítás mértéke, me-
szesedések esetében a legmagasabb nagyítási faktort
kell alkalmazni. Nagy mikromeszes terület esetén ún.
95. ábra: Spot kompressziós tálcák nyitott-nagyított felvételt kérhet a radiológus, ilyenkor a
nagyításhoz használható legnagyobb tálcát kell alkal-
mazni, nem a szokásos kis kerek tálcát.
• Szerkezeti torzulásnál fő kérdés, hogy valós strukturális ren-
dezetlenségről vagy összevetülésről van-e szó. Ezért elő-
ször több irányból (CC, MLO és/vagy ML is) nagyítás nélkül
célzott (spot) kompressziós felvételeket kell készíteni. Ha a
torzulás valós (azaz ha célzott kompresszióra nem terül
szét) akkor ezt követően több irányú nagyított felvételek-
re is szükség lehet, a részletek jobb ábrázolása érdekében.
• Aszimmetrikus denzitásfokozódásnál általában csak a lo-
kalizációt kell pontosítani (ML felvétellel), ezért sem cél-
zott kompressziós, sem nagyított felvételekre általában
nincs szükség, kivéve ha az érintett terület szerkezeté-
nek pontosabb elemzése is szükséges.
• Tomoszintézis a leghasznosabb többletinformációt a szer-
kezeti torzulásoknál adja. Ha a tomo felvételek alapján egy-
értelműen megállapítható, hogy például összevetülésről
van szó, más kiegészítő felvételre már nincs is szükség. A IV.5. SZEMÉLYRE SZABOTT MAMMOGRÁFIÁS VIZSGÁLATOK
noduláris eltérések, aszimmetrikus denzitásfokozódások
esetén a tomoszintézis pontosabb morfológiai informáci- Azok a nők, akik nem esnek a „standard” kategóriába,
ókat biztosít, mikromeszesedéseknél pedig – az elhelyez- még inkább feszélyezve érezhetik magukat a mammog-
kedésen kívül – az esetleges társult lágyrészkomponens- ráfiás vizsgálat alatt. Az asszisztens lehetőleg tegyen meg
ről és torzulásról ad kiegészítő diagnosztikai elemeket. mindent annak érdekében, hogy ezt a rossz érzést csök-
Amennyiben a tomoszintézist nem kiegészítő felvételként, kentse, annak ellenére, hogy számára ezek a páciensek
hanem minden betegnél rutinszerűen, mindkét oldalról, nagyobb kihívást illetve potenciálisan hosszabb vizsgá-
egy- vagy két irányból elkészítjük, jelentősen csökken a lati időt is jelenthetnek. Vannak olyan esetek is, akiknél
kiegészítő felvételek száma, a közlemények szerint akár minden próbálkozás ellenére csak részben lehetséges a
40%-kal. Ennek megfelelően a szűrési visszahívások száma mammográfia kivitelezése. Ilyen esetben az asszisztens
is komolyan mérséklődik. ezt feltétlenül jelezze a radiológusnak. Asszisztensként el
kell fogadnunk azt a tényt, hogy nem minden beállítási
trükk alkalmazható az összes esetre. Továbbá egyet kell
értenünk azzal a megállapítással, hogy maga az emlők fel-
vételtechnikája több mint tudomány, sok esetben a mű-
vészet fogalmát is kimeríti.
Technikai megfontolások
• Az asszisztens mindig vizsgálja meg a mammográfiás
felvételt anatómiai struktúrákat keresve, amelyek a jó
felvételt alátámasztják. Ehhez nyújt segítséget a már ko-
rábban is használt 64. ábra, ahol A: MLO beállításban, B:
CC beállításban ábrázolja az emlő részeit.
• Az esetek nagy részében a dőlésszög változtatása MLO-
nál illetve a beteg helyzetének újragondolása megoldás
lehet.
• Ha úgy ítéljük meg, hogy valamilyen emlőstruktúra hi-
ányzik a felvételről, akkor valószínű, hogy kiegészítő be-
állításra lesz szükség annak ábrázolására. Itt fontos meg-
említeni az ezzel járó többlet páciens dózist is.
• Ne feledjük, hogy az MLO felvételen az emlő hátsó és
külső-felső quadránsa, a CC felvételen az elülső és kö-
zépső emlőszövet ábrázolódik.
ramammális áthajláshoz képest, az axilláris nyúlvány áb- Medio-lateralis-ferde beállításnál: A CC-hez hasonlóan al-
rázolása érdekében. kalmazzuk a 7-10 cm-es távolságot és az egyenes testtartást.
• MLO beállítás: ebben az esetben is a detektor magassá- Kérjük meg a pácienst, hogy helyezze a vizsgált oldalon lévő
ga lesz segítségünkre. Minél kevésbé feszül a pectoralis kezét a feje tetejére és dőljön bele a gépbe, egyenes háttal. A
izom (túl magas detektor), annál egyszerűbb a beállítás. kart a szokásos módon helyezzük el a kapaszkodón, és pró-
Adott esetben akár 70 fokos döntést is alkalmazhatunk, báljuk meg eltávolítani a bőrredőket az axilláris régióban.
valamint lazítsuk el a beteg vállait. Extrém esetben 20 Ezek után emeljük meg az emlőt és húzzuk a detektor köze-
fokos MLO beállítás is segíthet. Mindkét esetben jelez- pe felé, majd komprimáljunk (98. ábra).
zük a csődöntés mértékét a felvételen. (Direkt digitális
berendezéseknél, géptípus és munkaállomás beállítás
függvényében a cső dőlésszöge automatikusan meg-
jelenhet a felvételeken a többi technikai paraméterrel
együtt).
• Egyes berendezéseknél ajánlatos a manuális expozíció
használata, mert az AEC kamrák nem fogják lefedni a kis
emlő régióját.
B
97. ábra: Az emlők mozaikszerű leképezése átfedésekkel cranio-caudalis beállítás-
ból (B) Mindegyik részlet tartalmazza az emlőbimbót a CC felvételeken
111
készüljön egy harmadik felvétel az emlőbimbóról (mozaik Kyphoscoliosis: Ezek a páciensek sokszor nagy háti fáj-
felvétel) (MLO beállításnál is több felvétel szükséges: egy dalmakkal, sokszor görnyedten érkeznek hozzánk. Ezek az
hátsó ferde (emlőbimbó nélkül) és egy elülső ferde (emlő- anomáliák kombináltan is jelen lehetnek, tölcsér- illetve
bimbóval). A nagyméretű has is akadály lehet ezeknél a be- tyúkmellkassal együtt. Az ilyen betegeket célszerű a CC be-
tegeknél, ezen egy kisebb szögű, akár 40 fokos csődöntés, állításhoz leültetni, egyenes háttal amennyire lehetséges.
valamint egy ML felvétel segíthet. MLO felvétel kiegészülhet LM beállítással felemelt karral,
hogy a hátsó-oldalsó és középső emlőrészt ábrázolni tudjuk.
e.) Tömör, „gömb” formájú emlő Sok esetben egy kisebb méretű kompressziós tálca is hasz-
Az emlőt minden esetben centrálisan helyezzük el a de- nos lehet.
tektoron, valamint ügyeljünk arra, hogy a kompressziós tál-
ca is az emlő közepén legyen az egyenletes kompresszió elő- IV.5.2. A férfi emlő
segítése céljából, és azért is, hogy az emlő ne mozduljon el.
MLO beállításnál, ha a kompressziós tálca közepe az emlő A férfi emlő szubkután zsírszövetből és csökevényes su-
középvonala felett helyezkedik el, akkor maga a kompres�- bareolaris ductusokból áll, lobuláris elemek nem fejlőd-
szió kinyomja az emlő egy részét a vizsgált területről. Nagy- nek ki.
fokú kompresszió ezeknél az emlőtípusoknál nem ajánlatos, Férfiak esetében a mammográfia, mint szűrőmódszer
főleg az MLO esetében, mert a leképezni kívánt terület eltá- nem alkalmazható, a náluk előforduló tumorok alacsony
volodik a géptől, és ennek eredményeként elégtelen men�- előfordulása miatt. Mégis vannak olyan esetek, amikor férfi-
nyiségű pectoralis izom lesz a felvételen. társaink emlőpanasszal keresik fel kezelőorvosaikat. Például:
emlő megnagyobbodás, érzékenység, csomó.
f.) Mellkasfali variációk
Kiemelkedő sternum (tyúkmellkas, pectus carinatum): A A panaszok hátterében az alábbi okok lehetnek:
mellkasfal nagymértékben előre boltosul, ennek következ- • Gynecomastia: a váratlan emlő megnagyobbodás leg�-
tében az emlők oldal irányban helyezkednek el. Nagyon rit- gyakoribb oka. Lehet egyoldali, illetve kétoldali. Általá-
ka esetben lehet ezt a típusú emlőt két nézetből leképezni. ban a támasztószövet és a ductalis szövet hyperplasiá-
A CC beállításnál igyekezzünk annyi mediális szövetet „be- ja okozza. Amennyiben a mammográfián egyértelműen
húzni” amennyit csak lehet, ne feledjük, hogy az emlőbim- bizonyítható a megléte, akkor az azt jelenti, hogy a be-
bók ebben az esetben oldalirányba fognak mutatni. Előfor- tegség általában már régóta jelen van.
dulhat, hogy egy túlforgatott CC laterális rész felvételt is kell • Pseudogynecomastia: főleg idősebb és túlsúlyos férfiak-
készítenünk a lemaradt laterális rész miatt. Általában az MLO nál fordul elő, a zsírszövet extrém felszaporodásával jár.
beállítás nem olyan bonyolult ezeknél a pácienseknél, mint • Retro-areoláris tályog: bőrmegvastagodással jár, és radi-
ahogy azt többen hiszik. Kihasználva az emlők oldalra muta- ológiai jelei könnyen összetéveszthetőek az emlőrcarci-
tó variációját, ha a pácienst még inkább mediális irányba a nomával.
gép felé fordul, esetenként kifogástalan felvétel készíthető. • Betokozódott epidermális ciszta: begyulladt elzáródott
Egyes esetekben azonban egy kiegészítő 20 fokos MLO fel- szőrtüsző okozhatja.
vétel szükséges a hátsó-középső rész megjelenítésére, illet- • Tuberculosis: diagnózis csak mintavétellel igazolható.
ve egy kisebb méretű kompressziós tálcával kiegészíthető • Emlő karcinóma: az összes emlődaganatnak csupán 1%-
az MLO a standard 45 fokos dőlésszöggel. át teszi ki. Mivel a férfi emlő esetében az emlőparen-
Besüllyedő sternum (tölcsérmellkas, susztermellkas, pec- chyma alig van jelen, ezért a betegség rapid jellege mi-
tus excavatum: Ebben az esetben is ritkán sikerülhet az att már korán külső jelek lehetnek jelen. Pl: emlőbimbó
emlőszövet ábrázolása két standard beállításból. A CC be- behúzódás, bőrjelek és rögzítettség a mélyebb szöve-
állításnál igyekezzünk annyi mediális szövetet „behúzni” tekhez, adenopathia.
amennyit csak lehet. Az MLO beállításnál leginkább a hát-
só-oldalsó rész fog ábrázolódni, épp ezért kiegészítésként Következtetésként levonható, hogy a férfi emlő betegsé-
egy Latero-mediális beállítás szükséges a legmediálisab- gei a legtöbb esetben jóindulatúak. A mammográfia meg-
ban fekvő részek leképezése érdekében. Ez utóbbi LM be- felelő módszernek bizonyult a benignus gynecomastia és a
állítás azért is indokolt, mivel a detektor beleilleszkedik a malignus emlő karcinóma megkülönböztetésében.
besüllyedt sternumba, ezáltal lehetővé teszi a mediális rész
megjelenítését.
Kiemelkedő alsó bordák: Ebben az esetben nehézkes le-
het a CC beállítás, ezért 10 fokos laterális csődöntésben vé-
gezzük el ezt a beállítást, és kérjük meg a pácienst, hogy
derékból dőljön előre úgy, hogy a feje ne lógjon bele a leké-
pezési mezőbe. Az emlőbimbó nem lesz profilban. A felvé-
telen jelezzük a csődöntést. MLO esetében laposabb dőlés�-
szög, 35-40 fok alkalmazható. A detektort helyezzük el úgy,
hogy az áthajlás és a prominens borda közé essen.
112
Amikor egy férfi páciens érkezik mammográfiára ez számá- Mindkét eljárásra megvan a magyarázat. A szerző intéz-
ra még inkább zavarba ejtő lehet. Ezért ennek felismerése és a ményében a helyi protokoll az, hogy a jobb és a bal MLO
megfelelő magatartás rendkívül fontos az asszisztens részéről. beállítást készítjük el. Ez nem szűrővizsgálat, sokkal inkább
A férfi emlő leképezése hasonló kihívásokat rejt magában, tényfeltáró diagnosztikai jellegű. Továbbá így kevesebb a
mint a kis méretű női emlő. Ráadásul a szőrzet miatt az emlő dózis, és a pectoralis izom ezeken a felvételeken ábrázoló-
kicsúszhat a kompresszió alól, a kompressziós tálca belekap- dik a legjobban. Amennyiben gyanús területet észlelünk, ak-
hat a szőrzetbe és magával húzhatja azt, ami természetesen kor kiegészítő felvételt (elsősorban CC) vagy ultrahang vezé-
kellemetlen a férfi számára. Ezek apró dolgok, de jó, ha az relt mintavételt végzünk.
asszisztens időben észleli ezeket és azonnal segít. A felvételeken az emlőbimbónak mindenképpen profil-
A férfi emlő leképezésének módszertana országonként, in- ban kell lennie, mivel az emlőelváltozások a bimbóhoz ké-
tézményenként eltérő lehet a tekintetben, hogy a standard pest posterior irányban helyezkednek el. Férfiak esetében a
2 irányú (4 db) felvételt készítik el vagy csak a két MLO-t. kompressziót kis mértékben csökkenthetjük (99., 100. ábra)
A B
99. ábra: A jobb emlő medio-laterális-ferde beállítása ugyanúgy zajlik, mint nők esetében (A-B)
A B
100. ábra: Férfi emlő. (A) RMLO, (B) LMLO
113
IV.6. AZ IMPLANTÁTUM ÉS A MŰTÖTT EMLŐ VIZSGÁLATA ra kerülő emlőrészre megfelelő kompresszió alkalmazható,
így az struktúrák tökéletesen láthatók. A megvalósítás lépé-
IV.6.1. Az implantátum pozícionálása sei pár sorral lejjebb olvashatók. Megfelelő gyakorlattal el-
érhető, hogy az Eklund felvételek döntő részén egyáltalán
Az implantátummal rendelkező páciensek gyakran zavar- nem látható implantátum részlet, vagy legfeljebb hátul, egy
ban érzik magukat, attól függetlenül, hogy rekonstrukció keskeny, 5-10 mm-es sávban.
miatt, kozmetikai okokból, esetleg preventív céllal vállal- c.) Vegyes technika: standard + Eklund (8 db felvétel).
ták a beavatkozást. (Utóbbi esetben BRCA 1-2 génmutáció Egyes országokban implantált emlőkről rutinban 4+4 felvé-
hordozóként nagyfokú a hajlam az emlőrák kialakulására, tel készül: mindkét emlőről mindkét irányból elkészülnek a
ezért minkét oldali teljes emlőállomány sebészi eltávolításra standard és az Eklund felvételek is. Ez természetesen dupla
kerül megelőzés céljából). sugárterheléssel jár, hazánkban ez a gyakorlat nem terjedt el.
Az implantátum észlelése és kezelése az asszisztens fel- Egyes helyeken az Eklund felvételeket, mint kiegészítő el-
adata, mivel itt is szükség van jó kommunikációs készségére. járást alkalmazzák, mivel ezen az emlők hátsó mellkasfal-kö-
Ezek a páciensek gyakran évekre felfüggesztik a mammog- zeli része, illetve az áthajlások nem ábrázolódnak (lásd ábra).
ráfiát, mert attól félnek, hogy megreped az implantátum a Célszerű megállapodni egyfajta technikánál, ami az adott
kompresszió alatt. Arról nem is beszélve, hogy az implantá- intézményre, szűrőközpontra, klinikára specifikus és a helyi
tumok ára magas, okkal féltik őket a hölgyek. Biztosíthatjuk protokollban szerepel. A hazai gyakorlat minden implantált
őket arról, hogy a mammográfia során emlőimplantátumot emlőnél a 4 alapfelvétel Eklund módszerrel történő elvégzését
még nem érte sérülés, abban kár nem esett. Amennyiben jelenti, amennyiben technikailag ez megvalósítható.
az asszisztens bármiféle deformitást vagy asszimetriát észlel,
azt írásban a beteg jelenlétében dokumentálnia kell.
Miután az asszisztens elnyerte a páciens bizalmát, meg
kell vizsgálni az implantátumot és megítélni, hogy körülbe-
lül mekkora méretű.
(Egyes szakirodalmak szerint, ha az implantátum a mell
több mint 75%-át teszi ki, akkor a mammográfiának diag-
nosztikailag nem lesz értelme és ultrahang vizsgálat vagy
MRI elvégzése ajánlatos, továbbá az önvizsgálat végzése
hangsúlyozandó a beteg számára. Ezzel szemben a hazai
gyakorlatban minden esetben meg kell kísérelni a felvételek
elkészítését, mert a többi vizsgálat (UH, MRI) nem helyettesí-
ti a szűrőmammográfiát.)
A B
Protokollok (101. ábra):
101. ábra: A: Standard beállítás a teljes implantátumot tartalmazza
a.) Standard technika: a beállítás ugyanúgy történik, mint a
B: Eklund technikával nagyobb emlőrész ábrázolható
hagyományos CC és MLO felvételeknél, azaz, az implantá-
tum is rákerül a detektorra. Megjegyzendő, hogy nagyobb
kompresszió a felvétel diagnosztikus értékét nem emeli, sok- Eklund technika lépései (102. ábra):
kal inkább több diszkomfortot fog okozni a páciensnek, aki 1. Emeljük fel az emlőt. Majd hüvelyk és mutatóujjaink se-
még inkább attól fog félni, hogy megreped az implantátuma. gítségével próbáljuk meg kitapintani az implantátum
Standard felvételeken sajnos a mirigyállomány nagy részét az elülső részét, és vigyük minél közelebb a detektorhoz,
implantátum lefedi, így épp a lényeg – a mirigyállomány áb- helyezzük rá. Az első műveletet a kezdők végezhetik
rázolása, szűrése – nem valósul meg. Ennek a felvételnek az az két kézzel, majd váltsanak egy kézre, mivel a végén a
egyetlen előnye, hogy az áthajlások esetenként jobban ráke- másikra szükség lesz a kompressziónál.
rülhetnek a felvételre, mint az Eklund felvételen. 2. A beteget figyeljük közben, hogy ne emelje fel a vállait.
Mivel ez a típusú beállítás a szokásostól eltérő és akár
b.) Eklund technika: a napi rutinban ezt a technikát alkal- bizarrnak is tűnhet számára, a páciens reflexszerűen
mazzuk. Lényege, hogy az implantátum a kompressziós tál-
ca mögé, közvetlenül a mellkasfal elé lesz „visszanyomva”, a
detektorra nem kerül rá, kompresszió nem éri. Megvalósítá-
sa a legjobban a „szilvából kinyomni a magot” hasonlattal ír-
ható le. Ez a technika attól függetlenül is alkalmazható, hogy
az implantátum a pectoralis izom előtt vagy mögött helyez-
kedik el. Amíg az implantátum lágy és nem tokosodott be,
vagyis mobilizálható, addig az Eklund technika könnyen el-
végezhető. Óriási előnye, hogy az implantátum által eltakart
emlőrégió ábrázolhatóvá válik. A módszer során a detektor-
114
fel fogja emelni a vállát, féltve az implantátumot. Ha a IV.6.3. A mastectomián átesett beteg pozícionálása
páciens leengedi a vállait, a leképezni kívánt emlőrész Ezeknél a betegeknél a legnagyobb rizikó a kiújulás.
könnyebben manipulálható. Ezért egyes szerzők 3 irányú beállításokat javasolnak, an-
3. Még mindig tartjuk az emlőt ujjainkkal és húzzuk a de- nak érdekében, hogy a beteg túlélési esélyeit javítsák.
tektor irányába, mialatt már a kompressziót is meg- Ugyanez vonatkozik a rekonstruált emlőkre is. Mások az
kezdjük, közben igazíthatjuk az implantátumot a tálca axilla illetve a műtött axilla különálló leképezését java-
mögé a mellkasfal irányába. solják a nyirokcsomók megjelenítése céljából. Ez utób-
4. Az expozíciós technika kiválasztása attól függően, hogy bi történhet egy kisebb méretű szögletes tálcával is.
emlőszövet vagy implantátum helyezkedik el az AEC A modern hazai gyakorlat nem tesz különbséget a normál és az
kamrák alatt. Amennyiben az utóbbi, akkor manuális operált emlő mammográfiája között.
expozíció javasolt. Direkt digitális technikánál az „imp- A beállítás irányai a standard CC és MLO, de ezeken kívül
lant” funkciót kapcsoljuk be, ami (egyes készülékeknél) lehet például egy 20 fokos MLO is vagy egy tangenciális fel-
az MLO felvételnél utólag kikapcsolható, a szoftver újra vétel, a radiológus igényétől függően.
fogja rekonstruálni a képet. A fent említett variációk, mint lehetőségek merülnek fel,
azonban általában a helyi szabályok alkalmazandók minden
IV.6.2. A műtött emlő pozícionálása esetben.
Az asszisztens mindig nézze át a páciens előző felvétele-
Lélektani kérdések it, a tumor megjelenésére különös hangsúlyt fektetve, mivel
A napi rutin során gyakran találkozunk olyan páciensek- valószínűsíthető, hogy a kiújult emlőrák megjelenése na-
kel, akiknél emlő carcinomát követően a kontroll mam- gyon hasonló lesz.
mográfia elvégzése szükséges. Ők is és mi is tudjuk és lát- A mammográfiás felvételeken az alábbi műtétre utaló je-
juk, hogy néhány dolog megváltozott a legutolsó találkozás leket fedezhetjük fel: emlőszövet szerkezetének torzulása,
óta az emlőkkel kapcsolatban. Ez esetben is előfordulhat a terime jelenléte, meszesedés, nekrózis, fibrózis, zsírnekró-
szokásosnál fokozottabb diszkomfort illetve szégyenérzet, a zis, ödéma, bőrmegvastagodás. (103. ábra)
posztoperatív érzékenységről esetleg irritációról, fájdalom-
ról nem is beszélve. Íme, néhány példa arra, ami esetleg még
komplikáltabbá teheti a mammográfia kivitelezését, emiatt
még több odafigyelést igényel:
• Kézzel fogható fizikai változások: heg, irregularitás a bőr-
felszínen, ödéma, aszimmetria, megkeményedett szö-
vet, nehézkes emlő, emlőzsugorodás, gödrök jelenléte
• Nem kézzel fogható változások, jelek: kiszolgáltatott-
ság érzése, diszkomfort érzés a kemoterápiát vagy su-
gárterápiát követően, ami idővel nem múlt el. Ne ve-
szítsük szem elől azt a tényt, hogy ezek a páciensek
az elmúlt évben, hónapokban sok kellemetlen vizsgá-
laton, beavatkozáson és fájdalmon vannak túl, ennek
ellenére a „halál” gondolata ott lebeg a fejük felett a
kontroll vizsgálat alkalmával is, félelmük a rák kiújulás-
tól érezhető lesz a vizsgálóban.
Annak ellenére, hogy az asszisztens kifogástalan maga-
tartást és professzionalizmust tanúsít ezekkel a betegekkel
szemben, előfordulhat, hogy a páciens számára mégis az elő-
ző vizsgálat rossz emlékei törnek fel. Az is lehet, hogy vizsgálat
felvételi technikai része egyszerűbben menedzselhető, mint
az emocionális rész, amivel maga a beteg sincs tisztában.
A beállítások alatt fokozottabb figyelem és gyengédség A B
szükséges az érintett oldal pozícionálása során. Hagyjuk a
pácienst, hogy ő diktálja az ütemet és a kompresszió mér-
tékét. Ezek segítségével a bizalom még inkább kiépíthető és
sikeresebb is lesz a vizsgálat.
Az esetleges várakozás okáról, késésekről időben tájékoz-
tassuk ezeket a betegeket, számukra a várakozás mindennél
aggasztóbb.
Soha ne használjuk a következő mondatot: „Minden rend-
ben van, csak a radiológus szeretne még néhány felvételt” –
mivel a mondat első része ellentmond a második felének.
117
tosabb, célzott megítélése zajlik, amennyiben az ultrahang- • Segédkezés a pozícionálásban, ultrahang vezérelt inter-
gal is azonosítható. Mivel az emlő ultrahang vizsgálatokat venciók során asszisztálás.
nem az asszisztens végzi, így e fejezetben a vizsgálati tech- • Intervenciós beavatkozások esetén a páciensek felvilá-
nika valamint az elváltozások részletes képi ismertetése nem gosítása a beavatkozás lépéseiről, és az ehhez szükséges
kerül említésre. adminisztrációs teendők szakszerű és pontos elvégzése
(beleegyező nyilatkozat stb.).
Az emlő ultrahang vizsgálatok jellemzői: • Aspirációs cytológia, core biopszia, kontakt kenet, drót-
• 30 éves kor alatt önmagában is alkalmazható. jelölés elvégzéséhez szükséges eszközök előkészítése.
• 30-35 éves kor felett csak a mammográfia kiegészítője- • Aszeptikus technika ismerete és alkalmazása.
ként alkalmazható. • Vizsgálat illetve intervenció alatt a páciens obszerválása,
• Várandós páciens is vizsgálható ultrahanggal. megnyugtatása ha szükséges.
• Denz, sűrű emlők elemzésében is fontos szerepe van. • Fájdalom csillapítása, szövődmények megelőzése illetve
• Tapintható elváltozások természete ultrahanggal jól kezelésüknél segédkezés.
tisztázható. • Az elváltozásból nyert cytológiai és szövettani minták
• Nem tapintható elváltozások is azonosíthatók. kezelése, dokumentálása, tárolása és eljuttatása a pato-
• Az axillák jól vizsgálhatók. lógiai laborba.
• Előnye, hogy nem jár ionizáló sugárzással, gyors, és szak- • kísérő családtagokkal való megfelelő bánásmód és kom-
avatott személy kezében pontos vizsgálómódszer, a be- munikáció
rendezés mobil. • a vizsgálat, ill. a beavatkozás végeztével a teendők meg-
• Hátránya, hogy bizonyos emlőelváltozások tekinteté- beszélése a pácienssel, valamint tájékoztatás adása a le-
ben alacsony érzékenységű és specificitású, például kis let átvételének körülményeiről
meszesedések biztonsággal nem ábrázolhatók és nem • a jó orvos-asszisztens valamint a jó orvos-páciens kap-
is karakterizálhatók. csolat fenntartása a vizsgálat teljes időtartama alatt
• Nem helyettesíti a mammográfiát, szűrésként nem alkal- • problémák kezelése, fokozott figyelem és türelem fogya-
mazható. tékos páciens esetén
• Ultrahanggal számos elváltozás elkülöníthető: cysto-
sus és solid elváltozások, intracysticus léziók, hemato- Mi asszisztensek talán nem is tudjuk, hogy milyen fon-
ma, tályog, olajciszta, szilikon szivárgás implantátum tos a munkánk az ultrahang vizsgálóban. Különös hang-
esetén, gyulladások, ödéma, hegesedések, nyirokér súllyal bír a jól összeszokott team például az ultrahang
vagy ductus tágulatok, nyirokcsomó áttétek, hemato- vezérelt mintavételek esetén. Az az asszisztens, aki a radi-
mák stb. ológus minden mozdulatát ismeri és olykor a gondolatait
• Ultrahang vezérelve végezhetők a különböző punk- is kitalálja, kiemelkedően értékes munkaerő az emlődiag-
ciók, mintavételek, jelölések, és minimál invazív exci- nosztikában.
siók – amennyiben az elváltozás UH-val azonosítható. A komplex emlővizsgálatokat általában két asszisztens
• Segítségével célzott citológiai vagy szövettani ered- végzi: egyik a mammográfiás felvételeket készíti, a másik az
mény nyerhető, megfelelő minta esetében pontos diag- ultrahangban dolgozik. Néhány, kevésbé feszített tempójú
nózis születik, amely segíti a beteg további útját. központban azonban a két asszisztens felváltva dolgozik a
• Az emlőimplantátum épsége vizsgálható, de csak kor- két helyiségben: végigkísérik a beteget – azaz aki a mam-
látozott mértékben, mivel az MRI az elfogadott képal- mográfiás felvételeket készítette, ugyanaz segédkezik az ult-
kotó módszer az implantátum állapotának biztos meg- rahang vizsgálat alkalmával is. Ennek nagy előnye, hogy ő
ítélésére. és a páciens már találkoztak és egy bizonyos fokú bizalom
már kialakult, az asszisztens ismeri a hölgy panaszait, csa-
Az asszisztens szerepe az ultrahang vizsgálatok alatt: ládi anamnézisét, félelmeit, előzményeit és volt rá alkalma,
Általánosságban elfogadott, hogy az asszisztens az ultra- hogy feljegyezzen néhány külső jelet/elváltozást, melyet a
hang vizsgálóban „csupán” adminisztratív feladatokat lát el. felvételek alatt észlelt. A páciensek is megkönnyebbülhet-
Ez látszólag igaz lehet, viszont ha végiggondoljuk, hogy ab- nek, hogy nem egy másik, ismeretlen asszisztenssel kerül-
ban a 10-20 percben mennyi minden történik egy ultrahang nek kapcsolatba.
vizsgálóban, meglepődünk a tennivalók sokaságán. Viszont
ha ezeket nem megfelelően végzi az asszisztencia, az akár
súlyosan kihathat a vizsgálatok kimenetelére. De miből is áll-
nak ezek a teendők?
• Az ultrahang vizsgáló előkészítése a beteg fogadásához
(ultrahang zselé eltávolításához szükséges papírtörlő
biztosítása, transducerek tisztítása a páciensek között,
UH zselé pótlása).
• Előzmények begyűjtése, beteg fogadása, beteg azonosí-
tása.
119
IV.8. AZ EMLŐ INTERVENCIÓK – ASSZISZTENSI TUDNIVALÓK, alatt folyamatosan a monitort figyeli. Az asszisztens segít a
TEENDŐK vákuum létrehozásában, vagy az egyéb eszközök kézbe
adásában, mindvégig a pácienst figyeli és jelez a radio-
Az egyes elváltozások preoperatív vagy terápiás terve- lógusnak, ha szükséges. Természetesen ő is figyelemmel
zéséhez a pontosabb diagnózis felállításához elengedhe- kísérheti az ultrahang monitort, hiszen összeszokott csa-
tetlen a szövettani eredmény. Az eredmény megléte nagy patban a radiológusnak kérnie sem kell a soron követke-
segítséget nyújt az onkológus és adott esetben a sebész ző eszközt. Új asszisztens esetén jó, ha megtanítjuk, hogy
részére. Bármilyen képalkotó eljárással vezérelt mintavétel- mik az eltérő radiológusi szokások amelyre oda kell fi-
ről legyen szó, annak képi dokumentációja valamint a bele- gyelni az összhang érdekében. Az ultrahang vezérelt be-
egyező nyilatkozat pácienssel történő aláíratása elenged- avatkozások a következők lehetnek: aspirációs cytológia,
hetetlen. core biopszia, drótjelölés, minimál invazív excízió.
b.) Pneumocisztográfia
Kivételesen még lehet találkozni vele. Diagnosztikai célból
elavult módszer, az ultrahang már teljesen kiváltotta. Amen�-
nyiben a radiológus intracysticus folyamatokat kíván tisztázni,
akkor az előzőekben leírt aspiráció után a ciszta falának meg-
ítélésére egy 10 vagy 20 ml-es fecskendőbe steril levegőt szí-
vunk, összekötőt helyezünk rá és az orvos a cystába fecsken-
dezi azt. Ennek segítségével a ciszták sűrű bennéke, ülepedés
illetve septumok jól differen-
104. ábra: Aspirációs citológia eszközei ciálhatók. Ezt követően egy
CC és egy ML felvétel készül.
A levegő a beteg számára
zöket a 104. ábra demonst- semmilyen kellemetlenséget
rálja. Többen használnak ún. nem okoz, körülbelül egy hét
Cameco pisztolyt, amely le- alatt felszívódik a szövetek-
hetővé teszi, hogy egy sze- ben.
mély készítse a mintavételt Steril levegőhöz az aláb-
és hozza létre a vákuumot bi módon juthatunk: a fecs-
is (105. ábra) – ennek hátrá- kendőt a dugattyú felőli vé-
nya, hogy összekötő cső nél- gén kis nyílással felbontva, a 106. ábra: Fali növedék (intracystikus
kül, a fixált fecskendővel ke- csomagolásban levő levegőt tumor) ábrázolódik a pneumocystog-
vésbé lehet a tűt különböző 105. ábra: Cameco pisztoly szívjuk fel. (106. ábra) ráfián
irányokba finoman mozgat-
ni, így a célzás nehézkesebb, c.) Ciszta sclerotizáció
darabosabb. A mintákat a patológiai laboratóriumban mik- Amennyiben egy ciszta ismételten feltöltődik, szükséges-
roszkóp alatt elemzik, és annak függvényében, hogy jó vagy sé válhat a ciszta intervenciós módszerrel végzett scleroti-
rosszindulatú az eredmény, meghatározhatók a további te- zációja. A módszer lebonyolítása megegyezik a pneumocy-
endők. Alkalmanként a nagyobb méretű, esetleg panaszt stográfiával.
okozó folyadék gyülemek lebocsátására is sor kerül az as-
piráció alkalmával. Ebben az esetben a ciszta tartalmát le- A fenti két beavatkozás eszközigénye megegyezik:
szívjuk, a folyadékkal teli fecskendőt lezárjuk, és a laborba • 22-23G tű + 20 ml gumis fecskendő + 30 cm-es műanyag
küldjük. A steril kötés 1 órán keresztül marad a bőrön és nem tűösszekötő cső (vagy speciális fecskendőtartó „Cameco”
érheti víz. Ha a páciens fájdalmat vagy duzzanatot érez, a je- pisztoly, amelynél összekötő nem szükséges)
ges borogatás és fájdalom csillapítása ajánlott. A beavatko- • Minimum 4-6 db tárgylemez
zás gyors, kevésbé okoz traumát a betegnek, olcsó, viszont • Aspirációs kefe
sok a fals negatív illetve értékelhetetlen minta és szövetta- • Alkoholos fertőtlenítő a bőr és a vizsgálófej fertőtleníté-
ni mélységű információt nem ad. Meszesedés esetén álta- sére (általában Transeptic)
lában core vagy vákuum-asszisztált biopszia történik, de ha • Fixáló spray
mégis aspirációs cytológiára kerül sor, a negatív, vagy benig- • Védőkesztyű
nus eredményt nem lehet a malignitás kizárása céljából el- • Steril buci a kompresszióhoz
fogadni. Amennyiben szolid elváltozásból történik aspiráció • Steril ragasztó a seb fedéséhez
és a visszaérkező szövettan sikertelen vagy bizonytalan, ak-
kor általában core biopszia végzése javasolt.
A citológia indikációi:
• Ciszta, komplex ciszta
• Gyulladásos folyamat, seroma, hematoma
• Nyirokér érintettség gyanúja
• Patológiás ductus
• Fiataloknál solid elváltozások természetének tisztázása
• Axillaris nyirokcsomó elváltozás gyanúja
• Váladék természetének tisztázása
121
újulása révén, és normális esetben fel is szívódik, de lehet • Tisztában van azzal, hogy a jelölés időben mennyi ide-
gyulladás jele is. A váladék maga változatos összetételű, el- ig tart, milyen körülmények között zajlik, így az időpont
térő színű a kiváltó októl függően. Patológiás esetben leg- összeegyeztethető sebész és radiológus között.
inkább egyoldali, egy ductust érint, lehet véres, savós illet- • Alapfeltétel, hogy kompetens radiológus orvos legyen a
ve víztiszta. (12. táblázat) helyszínen, aki a beavatkozást elvégzi és informálja a se-
bészt, valamint ő értékelje a műtőből érkező specimen
mammográfiát is. A részlegen dolgozó asszisztens tisztá-
FIZIOLÓGIÁS PATOLÓGIÁS
VÁLADÉKOZÁS VÁLADÉKOZÁS ban van vele, hogy melyik radiológus milyen beavatkozá-
sokat végez és az adott napon a műszakja meddig tart.
Kétoldali Egyoldali • A műtét alatt a dróttal jelölt területet a sebész kimetszi,
Több ductust érint Egy ductust érint és a specimen mammográfiára vagy ultrahangra azon-
nal sort kell keríteni (a páciens ez alatt altatásban van).
Színe széles skálán változhat: Tehát az előjegyzést úgy kell alakítani, hogy a kimetszett
Színe: véres, savós, víztiszta
tejfehér, sárga, zöld, barna
specimen vizsgálatára is sor kerüljön. A radiológus az el-
Préselésre ürül Spontán ürül készített kép alapján azonnal felveszi a kapcsolatot a se-
bésszel, aki ettől függően folytatja (kiterjeszti) vagy be-
12. táblázat: Az emlőváladék jellemzői fejezi a kóros terület kimetszését.
A ultrahang vezérelt preoperatív jelölés gyorsabb és ke-
vésbé megterhelő a páciens számára mint a mammográfiás
Már a vizsgálat előtt az anamnézis alkalmával fény derül- jelölés. Természetesen ez nagyrészt attól függ, hogy az adott
het váladékozásra, akár panaszként, akár a kérdésre adott elváltozás melyik képalkotó módszerrel látszik a legjobban.
válaszként. Mivel a mintavétel minimális eszközigényű, az Amennyiben mindkettővel jól ábrázolódik, úgy mindig az
asszisztens a tárgylemezeket előkészítheti, hátha sikerül ultrahang vezérlést választjuk.
kompresszió (mammográfia) közben is mintát nyerni. A leg- A beavatkozás invazív jellege miatt a pácienst a beavatko-
fontosabb, hogy mindezt közölje a pácienssel, és kérje a be- zásról részletesen fel kell világosítani, a beleegyező nyilatko-
leegyezését, magyarázza el az eljárás okát és lényegét. A zatot a pácienssel alá kell íratni, valamint Lidocain érzékeny-
mammográfiát követően az emlő fizikális ill. ultrahang vizs- ségre is rá kell kérdezni. Miután az adminisztráció lezajlott, a
gálata kapcsán is sor kerülhet a váladék felfogására, nem beavatkozáshoz szükséges eszközöket kell előkészíteni.
mindig szükséges hozzá fekvő helyzet. Ekkor a radiológus
préseléssel próbál mintát nyerni az emlőbimbóból. Miután a Ezek a következők:
minta a tárgylemezen van, azt a radiológus egyenletesen el- • Lidocain (érzékenység esetén Ultracain, Procain)
oszlatja és még nedves állapotban fixálja. Az asszisztens a • 2 ml fecskendő + tű
szükséges adminisztráció elvégzése után a mintát tovább- • Steril bucik
küldi a patológiai laborba feldolgozás céljából. • Felületi fertőtlenítő (pl. Betadin)
• Jelölődrót (hossza az elváltozás mélységétől függően el-
f.) Ultrahang vezérelt drótjelölés térő: 5-10 cm között változik)
A nem tapintható, de ultrahanggal látható emlődagana- • Ragasztószalag a drót leragasztására
tok preoperatív drótjelölése fekvő helyzetben egy vékony • Eldobható betegköpeny (lehetőleg bő legyen, hogy a
dróthoroggal ultrahang vezérlés alatt történik. Ez nagy se- drót ne akadjon bele)
gítséget jelent a sebész számára, akinek egy olyan elválto-
zást kell eltávolítani, ami szabad szemmel nem látható. Tulaj- A beavatkozás alatt a radiológus ultrahang segítségével
donképpen a radiológus segítségével fogja a műteni kívánt megkeresi a léziót, a bőrfelszínt lefertőtleníti, beadja a helyi
malignus elváltozást megtalálni egy behelyezett drót által. érzéstelenítőt (az orvos megítélése szerint esetleg elhagyható
További előnye, hogy preoperatíve megjelölt emlő jobb koz- az érzéstelenítés), majd szintén az ultrahang segítségével az
metikai hatásfokkal műthető, kisebb emlőszövet eltávolítá- elváltozásba illetve azon túl pozícionálja a jelölődrótot annak
sával is biztonságosan rezekcióra kerül a kóros terület. érdekében, hogy a drót ne távolodjon el a léziótól. Amikor a
Mivel a drótjelölést közvetlenül műtét követi, ezért általá- tű megfelelő helyzetben van, azt lehúzza a drótról, aminek a
ban a két beavatkozás helyileg egymáshoz közel van, lehető-
leg ugyanabban az épületben. Ez a páciens szempontjából is
nagy könnyebbséget jelent, mivel éhgyomorral érkezik, így
nem kell nagy távolságokat bejárnia a két helyszín között.
Ajánlatos, hogy a páciens kísérővel érkezzen, és a beavatko-
zás lehetőleg a premedikációs gyógyszerek beadása előtt
megtörténjen, mivel szükség van a beteg kooperációjára. He-
lyi érzéstelenítő adható, azonban ennek alkalmazása intézmé-
nyenként változhat. Jó, ha az asszisztens is részt vesz a drót-
jelölés időpontjának megszervezésében a következők miatt:
123
horga kinyílik és rögzül az emlő belsejében. Az asszisztens centrális részük perforált, vagy maga tálca lyukakkal van
mindvégig a pácienst figyeli és a radiológus kérésére kézre ellátva a tűvel, dróttal való hozzáférés miatt. Egyes típu-
adja az eszközöket. Az eljárás végén kétirányú (CC és ML) fel- soknál a koordináta rendszernek megfelelően számozás
vételek készülnek a drót helyzetének igazolására. A drótot és betűsor található, a pontosabb lokalizáció érdekében.
eközben oldalra hajtjuk. Nem célszerű a kontroll felvételeket • A lyukas lemezes (röntgen vezérelt) aspirációs cytológia
a feltekert, kötésekkel leragasztott drótról készíteni, mert ez vagy core biopszia tudományosan nem bizonyított eljá-
megzavarhatja a sebészt és a radiológust a tájékozódásban. rás, mivel az elvárt 3D helyett csak 2D célzás lehetséges
Ezután az asszisztens a drótot feltekeri, a bőrből kiálló vé- és a mélység nem határozható meg. Mindezért a fejlett
gére bucit helyez, és óvatosan leragasztja, nehogy elmozdul- országokban az utóbbi 20 évben már nem alkalmazzák.
jon a mobilizálás alkalmával. Azt is el kell kerülni, hogy a drót • Röntgen vezérelt emlő intervencióknál a kompresszió
kiálló vége beforduljon vagy kiálljon és megszúrja a beteget. mértéke sokkal mérsékeltebb, mint az alapbeállítások-
Kitöltjük a preoperatív jelölés dokumentumot, és kinyom- nál, mivel az emlő a beavatkozás alatt végig kompres�-
tatjuk a kétirányú kontroll felvételt, amelyen a radiológus szió alatt lesz.
bejelölte a kóros elváltozást. Ha a műtőben van PACS rend- • Célszerű egyes berendezéseknél a kompressziós tálca ma-
szer, amin mammográfiás felvételek is megjeleníthetők, nuális üzemmódjának kiválasztása annak érdekében, hogy
nem feltétlenül szükséges a kontroll felvételekről hardcopyt az expozíció végén a tálca ne emelkedjen fel automatiku-
(papírt vagy filmet) adni. san. A tálca véletlen automatikus felengedése esetén a
A páciens egy bő eldobható betegruhában kísérőjével tá- pontos célzás és a sok előkészület mind kárba vész. Arról
vozik a műtőbe, a jelölés dokumentumot és a kontroll felvé- nem is beszélve, hogy magával ránthatja a jelölődrótot
teleket magával viszi. vagy egyéb mintavételi berendezést, és sérülést okozhat. A
beavatkozások végeztével illetve újrapozícionálásnál óva-
Repozionálható dróthorog: tosan, kézzel engedjük fel a kompressziót, ügyelve a gép
Egyes jelölődrótok (pl. a dupla horgos) behelyezés után közvetlen környezetére és a páciensre.
kivehetők az emlőből, és újra bevezethetők, ha pontatlanul • Végül, de nem utolsósorban ne feledkezzünk meg arról,
kerültek behelyezésre. Ilyenkor a tűt kívülről ráhúzzuk a drót hogy a beavatkozáson részt vevők száma korlátozva le-
végére, ezzel a horgok becsukódnak, és az eszköz eltávolít- gyen. A beteg szempontjából is kellemetlen lehet, ha túl
ható. Emiatt fontos, hogy a jelölés folyamán, a tű kihúzása sokan vannak bent. Ideális esetben a radiológus és két
után maradjon még steril, ellenkező esetben nem lehet vis�- asszisztens legyen jelen, egyikük magasan képzett. To-
szatolni a betegbe. vábbá informáljuk a pácienst arról is, ha tanuló is részt
vesz a beavatkozáson, kérjük a beleegyezését.
g.) Specimen ultrahang vizsgálat
Abban az esetben történik, amikor mammográfiával a.) Preoperatív drótjelölés mammográfiás vezérléssel (2D
nem volt eredetileg ábrázolható az eltérés. A transzducer lokalizáció lyukas lemezzel)
tisztán tartására felvágott gumikesztyűt vagy fóliát (Fol- Az ultrahang vezérelt drótjelölésnél már leírtak, azaz a
pack) alkalmazhatunk, utóbbiak átengedik az ultrahangot. páciens felvilágosítása, egy speciális drótjelöléshez hasz-
nálatos beleegyező nyilatkozat kitöltése és aláíratása vala-
IV.8.2. Röntgen vezérelt emlő intervenciók mint egyéb adminisztráció elvégzése itt is elengedhetet-
Egyes elváltozások, például mészcsoportok nem láthatók len. A páciensek premedikációja (nyugtató gyógyszerek)
ultrahanggal, ezért a műtét előtt ezeket mammográfia se- nem ajánlatos, mivel hypotenziót okoz (vagotónia) és a pá-
gítségével lokalizáljuk, majd attól függően, hogy mintavétel ciens elájulhat, másrészt a betegek kooperációjára szükség
vagy jelölés a cél egy arra alkalmas dróttal vagy biopsziás van a beavatkozások alatt. Itt is meg kell bizonyosodni arról,
tűvel a radiológus megjelöli őket, illetve mintát vesz. Mind- hogy a beteg nem allergiás Lidocainra.
ez steril körülmények között röntgensugár vezérelve zajlik. A Az ultrahang vezérelt jelöléshez hasonlatosan ez a beavat-
röntgen vezérelt emlő intervenciókhoz sorolható: a preope- kozás a műtétet megelőző órákban zajlik, így az asszisztens
ratív drótjelölés, core biopszia és a sztereotaxiás vákuum- szerepe ismét kihangsúlyozható a megszervezésében. Termé-
biopszia. A jelölés leginkább ülő helyzetben, általában egy szetesen ahol más személy végzi a páciens koordinálását, ott
speciálisan kialakított állítható szék segítségével történik, ez az ő feladata az asszisztensekkel szorosan közreműködve.
ami stabilan tartja a pácienst. A sztereotaxiás vákuumbiop-
szia készülhet ülve, hason fekve vagy oldalt fekve egy speci-
ális ágyon, attól függően, hogy hol található az elváltozás és
milyen irányból lehet azt a legrövidebb úton megközelíteni.
Technikai megfontolások
• A különböző beavatkozásokhoz eltérő kompressziós
tálcák tartoznak, melyek ugyanúgy csatlakoztathatók a
mammográfiához, mint a standard tálcák. Ezek szintén a
gyártótól származnak és abban térnek el a többitől, hogy
124
A jelölés menete
1. Az előkészületek után megbizonyosodunk arról, hogy
az AEC ki van kapcsolva, és a kompressziós tálca ma-
nuális üzemmódban van: ezt az automatikát ki kell kap-
csolni!
2. A páciens egyszer használatos betegköpenyt visel. Mi-
előtt pozícionáljuk a beteget, átbeszéljük vele a jelölés
folyamatát, hogy értse milyen fontos a közreműködése.
Célszerű a szoba hőmérsékletét alacsonyabb hőfokra
állítani az ájulás elkerülése miatt, valamint folyamatos
légcserét biztosítani.
3. A páciens arccal a gép felé ül, vállai ellazítva akárcsak a
standard beállításnál. Az emlő pozícionálása annak
megfelelően történik, hogy az alapfelvételek közül me-
lyiken látható legjobban az elváltozás:
– Felső quadráns: CC beállítás
– Külső alsó quadráns: LM
– Alsó belső quadráns: ML, MLO beállítás
– Előfordulhat, hogy a felsorolt beállítások egyike sem
alkalmas, és pl. túlforgatott illetve Kleopátra beállítások
szükségesek.
A beavatkozásnak ebben a szakaszában az asszisztens az,
akinek a legmeghatározóbb a szerepe a pontos beállítások
tekintetében. Néha a beállítás elhúzódhat a pozícionálás
nehézségei miatt, több felvétel is szükséges lehet, főleg ha
nehezen hozható képbe az elváltozás. A drótjelölés lépései
többfélék lehetnek attól függően, hogy hagyományos be-
rendezéssel (lyukas lemezzel), sztereotaxiával vagy a leg- 108. ábra: (0) Lyukas lemez tálca (1) Mészcsoportok elhelyezkedése a lyukakhoz
modernebb tomoszintézises sztereotaxiás vezérléssel tör- képest, (2) tűmandrin bevezetése az elváltozás közelébe a koordináták segítségé-
ténik. vel, (3) Jelölődrót pozícionálása és rögzítése, (4) Drót végső pozíciója az emlőben
Az előzőleg elkészített CC és ML (vagy LM) felvételek se-
gítségével a radiológus meghatározza amelyik irányt hasz-
nálni akarja a jelölődrót bevezetésére. Ez általában az, ahol a A drótot tartalmazó tűmandrint a radiológus az elvál-
bőrfelszín-lézió távolság a legkisebb. A gyakorlatban általá- tozásba vezeti a lyukon keresztül, a mélységre az erede-
ban a felső quadránsok területén elhelyezkedő elváltozást ti filmek alapján lehet következtetni. A bőrfelületet és a
felülről, az alsó quadránsokban levő laesiót oldalról, a laesió
felé eső, közelebbi irányból jelöljük meg.
Helyezzük az érintett emlőt a detektorra és az elváltozás-
nak megfelelően egy ólom jelzést helyezünk az elváltozás
közvetlen közelébe (lyukas- vagy koordináta-lemeznél az
elváltozáshoz legközelebb elhelyezkedő lyukba). Exponá-
lunk, majd a radiológus meghatározza az elváltozás helyze-
tét a lyukakhoz képest. Ha az elváltozás nem pontosan a lyuk
alatt helyezkedik el, akkor újrapozícionáljuk az emlőt és újra
exponálunk.
125
• A mintavétel befejeztével az asszisztens körülbelül tőszerek stb). Az anyagok teljes listáját lásd az anyag-
10 percen keresztül kompressziót fejt ki a mintavételi igény bekezdésben.
területre, ezt követően nyomókötést helyez az em- • Páciens előkészítése: egyszer használatos köpeny, Li-
lőre és szóbeli valamint írásos utasításokkal látja el a docain érzékenység tisztázása, oldaliság tisztázása
pácienst. (melyik emlőből történik a mintavétel), pozíció tisz-
• A beavatkozást követően a pácienst körülbelül 15- tázása, beleegyező nyilatkozat aláíratása, folyamat
20 percig meg kell figyelni, és jelezni a radiológus- ismertetése.
nak a beteg állapotát. Távozás előtt a beteget fel
kell világosítani a beavatkozás utáni teendőkről, és A beavatkozás eszközigénye:
meg kell bizonyosodni arról, hogy mindennel tisz- • Pozícionálást segítő eszközök, beteg köpeny, lábzsák,
tában van, valamint probléma esetén hol tud segít- lepedők
séget kapni. • Bőrfertőtlenítő anyagok
Előkészületek (120., 121.ábra) • Helyi érzéstelenítéshez használt anyagok
• Közvetlenül a beavatkozás előtt le kell futtatni a szte- • Bőrmetszéshez használt anyagok
reotaxiás mintavételi vezérlő kalibrációját annak ér- • Steril kötszerek, nyomókötés alkalmával használt esz-
dekében, hogy ellenőrizzük a célzás pontos-e, illetve közök
az aznap mért paraméterek megegyeznek a gyártó • Mintavételi eszközök: biopsziás tűszett és csatlakozói,
által üzembe helyezéskor bekalibrált adatokkal. Min- vákuumberendezés és kiegészítői
den sztereotaxiás berendezéshez a gyártó által adott • Core specimen radiográfiához használt tégely
speciális fantomot kell használni a használati utasí- • Minta tárolására alkalmas tégely, benne pufferolt for-
tásban leírtak alapján. malin
• Ha nincs eltérés, akkor folytatni lehet az előkészüle- • Berendezés tisztításához használt anyagok
teket (kötszerek, mintavételi tűk, Lidocain, fertőtlení- • Veszélyes hulladék tárolására szolgáló dobozok
Az eljárás lényege
A beavatkozás első és legfontosabb lépése, hogy az
elváltozás a kívánt régióban ábrázolódjon, ami ez
esetben a kompressziós tálca perforált-nyitott részén
lévő terület. Ezt követően két sztereotaxiás kép készül
-15 és +15 fokos csődöntéssel. A képek egymás mel-
lett helyezkednek el a monitoron, amelyen a radioló-
gus megjelöli a célozni kívánt elváltozást. A számító-
gép koordináta rendszerben adja meg az elváltozás
elmozdulását a referenciaponthoz képest (x, y, z) (122.
ábra). A referencia pont a gyártó által megadott para-
méter. Miután a paraméterek alapján az elváltozás he-
lyét meghatároztuk, a radiológus helyi érzéstelenítőt
120. ábra: Kalibráció elvégzése speciális fantommal közvetlenül a stereotaxiás min- ad be, szikével bemetszi a bőrt, és bevezeti a minta-
tavétel előtt vételi eszközt az emlőbe „Z” koordinátának megfele-
lően, ami a mélységet jelenti milliméterben. Ezt köve-
ti a tű kilövését megelőző felvétel (pre fire), amelynek
során megbizonyosodunk róla, hogy a tű közvetlenül
az elváltozás közelében helyezkedik el, és a biztonsá-
gi zónán belül vagyunk. Ennek ellenőrzése után a tűt
„kilövi” a radiológus majd szintén egy felvételen ellen-
őrzi az elváltozás és a tű helyzetét (post fire). Amen�-
nyiben a beavatkozás biztonságosnak mondható
• A leképezés, pozícionálás nehézségeinek megol- főként subcutan, mert nem a mennyiség számít. Ese-
dására a teljes mezős digitális detektor használata tenként újra kell kezdeni a célzást.
ajánlott. – Biopsziás tű bevezetése: inkább kilövés javasolt, mint
• Nagy méretű emlő esetén az elváltozás 5 cm-es nyílá- az eszköz lassú előretolása.
son belüli lokalizálása igazi kihívást jelenthet még a
tapasztalt asszisztensek számára is. Megoldás: Első 4. Preoperatív jelölés ülő vagy fekvő sztereotaxiás beren-
felvételként készítsünk el egy teljes mezős ML vagy dezéssel (3D lokalizáció)
LM beállítást fekvő vagy álló helyzetben standard A mammográfia vezérelt preoperatív jelölés legelterjed-
kompressziós tálca használatával. Ezen a felvételen tebb módja a lyukas- vagy koordinátalemezes célzás.
lokalizáljuk az elváltozást, és a páciens bőrén jelöljük Egyes központokban azonban sztereotaxiás célzást hasz-
be azt (toll, ólom marker). Majd készítsük el ugyan- nálnak. Az előkészületek és maga a jelölési folyamat így
ezt a felvételt a perforált kompressziós tálcával is, általában hosszabb időt vesz igénybe, mint a hagyomá-
igyekezzünk a jelölt részt minél inkább a nyílás köze- nyos lyukas lemezes jelölésnél. Sztereotaxia akkor szük-
pére centrálni. Ha még ezután sem sikerül az elválto- séges feltétlenül a drótjelöléshez, ha az elváltozás csak az
zást ábrázolni, adjuk át a pozícionálás műveletét va- egyik irányból azonosítható a mammográfián.
laki másnak, illetve át is vehetjük valaki mástól adott A sztereotaxia pontossága megkönnyíti a célzást, a di-
esetben. gitális berendezések igen gyorsak is. A legmodernebb
• Mindig a legrövidebb behatolási utat kell választani a tomoszintézis-vezérelt sztereotaxiás berendezés segít-
tű bevezetésére. Előfordulhat, hogy ez az út egy ferde ségével a 3D-s adatblokkból a mélység még pontosab-
illetve egyéb más pozícióból valósítható meg. ban határozható meg.
• Hasonfekvő módszernél abban az esetben, amikor a A hagyományos mammográf berendezésre kiegészí-
felkart is a lyukon keresztül pozícionáljuk, a kar elhe- tő sztereotaxiás feltétet illesztünk, amely a függőleges
lyezésére használható heveder vagy kisméretű szék, tengelyhez képest jobb és bal irányban elmozdul a
így az nem fog belevetülni a vizsgálni kívánt területbe. gyártótól függően előre beállított szögben (általában
Egyes esetekben elképzelhető, hogy ferde beállítást +/- 15 fokkal), míg a komprimált emlőrész mozdulatlan
kell alkalmazni a felkar miatt. marad. A páciens ülő helyzetben van.
• Vannak munkahelyek, ahol a rutin mammográfia és a A gantry oldalirányú elmozdulása vagy manuálisan
sztereotaxiás beavatkozás nem ugyanazzal a géppel vagy motorral történik. Főleg a motoros mozgás elindí-
történik, ezért előfordulhat, hogy a mészcsoport nem tása előtt mindig ellenőrizzük, hogy a berendezés nem
vagy alig látható a sztereo berendezés monitorján. En- akad-e be valamibe, nem okoz-e sérülést, stb. Az ülő pá-
nek oka lehet: különbség a detektor teljesítményében, ciens fejét úgy kell pozícionálni, hogy ne vetüljön bele a
eltérő a kompresszió mértéke, eltérő a képfeldolgozás vizsgált régióba a sztereotaxiás csőmozgás során. Ez
módja, illetve a két detektor egymástól eltér a térbe- gyakran nehézkes, kényelmetlen és a komprimált emlő
li felbontás, jel/zaj arány és kontraszt felbontás para- el is mozdulhat. Kifejezetten kyphosisos betegeknél
méterekben. Megoldás: a kontraszt javítása manuális esetenként el sem lehet végezni az ülő sztereotaxiát.
módban: csökkentsük a KVp-t, növelhetjük a komp- Amennyiben megfelelő eszköz áll rendelkezésre, hason
ressziót, élkiemelő vagy simító szűrőket kapcsolha- vagy oldalt fekvő asztallal is elvégezhető a sztereotaxiás
tunk be, gyártóval egyeztetve javíttassuk meg a de- jelölés, az emlő így több irányból, rugalmasabban meg-
tektort. közelíthető.
• Jel/zaj arány javítása a zaj csökkentésén keresztül a Az elmozdulás kiküszöbölésére a kompressziót köve-
meszesedések jobb megjelenítésére: KVp vagy mAs tően egy filctollal rajzoljuk körbe a perforált tálca belső
érték manuális emelése (a két értéket egyszerre ne élét a páciens bőrére. A sztereotaxiás beállító felvételpár
emeljük). A magasabb mAs esetén az expozíciós idő elkészítését követően ellenőrizzük, hogy az általunk tol-
hosszabb lesz, ezért légzésszünetben történjen az ex- lal megjelölt rész és a kompressziós tálca viszonya nem
pozíció. További megoldás lehet, a kép felbontásának változott. Ha az elváltozás nem látszik tisztán, vagy a
megnövelése 512 pixel módra. beteg elmozdult, akkor inkább pozícionáljuk újra a be-
• A célozni kívánt mészcsoport elmozdul a sztereo ké- teget, mint elfogadjunk egy szuboptimális vizsgálatot
peken valamint a pre és post fire képeken is. Ennek
oka: gravitáció, beteg elmozdult a felvétel alatt, helyi
érzéstelenítő elmozdította vagy a core biopsziás tű el-
mozdította az elváltozást.
Megoldás:
– Gravitáció és beteg elmozdulás: bizonyosodjunk meg
róla, hogy a beteg kényelmesen helyezkedik el, alkal-
mazzunk szorosabb kompressziót
– Helyi érzéstelenítés: csak minimális mennyiségű helyi
érzéstelenítőt adjunk be, de azt pontosan lokalizálva,
136
bizonytalan kimenettel. A mélység pontos meghatáro- folyamat alatt. Előfordulhat, hogy egyes pácienseknél a
zása érdekében nagyon fontos, hogy az elváltozásnak helyi érzéstelenítő később fejti ki hatását. A páciensek
ugyanaz a része ábrázolódjon mindkét sztereo képen. általában ezt jelzik számunkra és ilyenkor a radiológus
Ha nem így történik, akkor valószínűsíthető, hogy rossz a gondoskodik további érzéstelenítő adásáról és folya-
célzás vagy elmozdulás történt. Maga a mélység kalku- matosan kontaktusban marad a beteggel. A beavatko-
lációja, a készülék kezelése minden berendezésnél eltér, zás befejeztével a helyi érzéstelenítés elmúlása után is
ezért ezt ez a fejezet részletesen nem tárgyalja. jelentkezhet fájdalom, amelyre az asszisztens még a be-
Amennyiben a radiológus elégedett a sztereotaxiás teg távozása előtt hívja fel a figyelmet és bizonyosodjon
képekkel és lokalizálta az elváltozás mélységét, be- meg róla, hogy a pácienst megfelelő tájékoztatással lát-
helyezi a jelölődrótot a pozícionáló eszközbe (gui- ja el a fájdalomcsillapítással kapcsolatban. Ehhez szük-
de) és a lefertőtlenített területbe helyi érzéstelenítőt ség esetén hozzátartozik az is, hogy a beteg tudjon róla,
fecskendez. Ezt követi egy ellenőrző mammográfiás hogy probléma esetén bizalommal fordulhat a mam-
felvétel, amelyen még a jelölés előtt leellenőrizheti mográfiás részleghez telefonon illetve személyesen, va-
az orvos a tű végső pozícióját. Ezután történik a jelö- lamint szükség esetén egy radiológus is rendelkezésre
lődrót behelyezése az elváltozásba. áll és megvizsgálja a panaszt.
A drót behelyezése után a kompressziót manuálisan fel- • Vérzés: Minden egyes beavatkozás, melynek során tű-
engedjük. Az ultrahanggal vezérelt jelöléshez hasonló- vel hatolunk a bőrbe enyhébb vérzéssel jár, melyet a
an leragasztjuk a drót bőrből kiálló végét. beavatkozás után kompresszióval csillapítunk illetve ál-
Elkészítjük a kétirányú kontroll felvételeket (CC és ML lítunk el. A core biopszia és vákuum biopszia alkalmá-
vagy LM). A drótot eközben oldalra hajtjuk. Nem cél- val nagyobb méretű tűt alkalmazunk és a tű bevezetése
szerű a kontroll felvételeket a feltekert, kötésekkel lera- előtt szikével bőrmetszést is ejtünk. Általában ezeket a
gasztott drótról készíteni, mert ez megzavarhatja a se- műveleteket a páciens nem látja testhelyzetéből adó-
bészt és a radiológust a tájékozódásban. dóan. A vérzést a súlyosságától függően a beavatkozás
Kitöltjük a preoperatív jelölésről szóló dokumentumot. végén erősebb kompresszióval tudjuk csökkenteni, to-
Kinyomtatjuk a kétirányú kontroll felvételt, ame- vábbá nyomókötést helyezünk a területre. Ez a komp-
lyen a radiológus bejelölte a kóros elváltozást. Ha a resszió standard core biopsziánál általában 3-5 perc,
műtőben van PACS rendszer, amin mammográfiás sztereotaxiás mintavétel után meghaladhatja a 10 per-
felvételek is megjeleníthetők, nem feltétlenül szük- cet is. Vérzés történhet olyankor is amikor a radiológus a
séges a kontroll felvételekről hardcopyt (papírt vagy tű bevezetésekor egy kifejezettebb artériát vagy vénát
filmet) adni. talál el. Malignus tumorok tipikusan jobban véreznek, a
A páciens egy bő eldobható betegruhában kísérőjével magasabb vaszkularizációjuk miatt. Amennyiben a vér-
távozik a műtőbe, a jelölés dokumentumot és a kontroll zés súlyos, függesszük fel a beavatkozást amíg el nem
felvételeket magával viszi. áll. Kivételesen ritkán (1% alatt) sebészi segítségre is
szükség lehet. A kompresszió alatt a páciens vízszintes
IV.8.3. Az intervenciós beavatkozások során fellépő komplikációk helyzetben feküdjön, így az asszisztens nagyobb erőt
és ellátásuk tud kifejteni és az ájulás is megelőzhető. Általában a be-
Az ultrahang és röntgen vezérelt mintavételi eljárások so- tegek felénél jelentkezik hematoma a beavatkozás utá-
rán fellépő komplikációk ritkák, főleg ha a beavatkozást vég- ni napokban a tű behatolásának helyén. Ezek 5-7 nap
ző személyek kellő tapasztalatokkal rendelkeznek e téren. A alatt felszívódnak, nagyon ritkán marad több cm átmé-
klinikus és a radiológus felelőssége, hogy a páciens kellően rőjű hematoma, ennek gyógyulása több hétig is eltart.
fel legyen világosítva és ne legyen kontraindikáció a minta- A beavatkozás helyén a terület érzékeny maradhat egy
vétel előtt. Ennek tisztázása érdekében a beavatkozás terve- héten túl is, ez normális reakció. Néhány esetben heg-
zése előtt a betegfelvilágosítás szakaszában tisztázni kell a szövet is kialakulhat a mintavétel területén.
pácienssel a Lidocain érzékenységet, valamint informálódni Biopsziákat követően a páciensek csomót tapinthatnak
kell az antikoaguláns gyógyszerek szedéséről. és előfordul, hogy aggódnak emiatt. Ez esetben a radi-
Megjegyzés: Habár semmilyen diagnosztikus emlő interven- ológus ultrahanggal megvizsgálhatja a területet annak
cióhoz nem szükséges felfüggeszteni ezen gyógyszerek szedé- érdekében, hogy nincs-e nagyobb bevérzés.
sét, mégis tudnunk kell róla, ha a beteg ilyet szed, mert a be-
avatkozás közben és végén hosszabb ideig komprimálunk
és tovább obszerváljuk a beteget.
• Ájulás, rosszullét, vagotónia: Ülő sztereotaxiás beavat- IV. 9. EGYÉB EMLŐDIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLATOK
kozások és ülő vagy álló testhelyzetű drótjelölések kb. 5%-
ában számolni kell a vérnyomás hirtelen leesésével, ros�- Ide tartozik a galaktográfia, a marker klip behelyezés, va-
szulléttel, ájulással, azaz vagotóniával. Oka az emlők lamint a specimen radiográfia amelynek során a műtétileg
folyamatos kompressziója miatt fellépő reflex. Kialaku- eltávolított daganatos emlőrészletet vizsgáljuk, illetve a
lását elősegíti, ha a vizsgáló helyiség párás, levegőtlen sztereotaxiás mintavétel során nyert szövethengerekről ké-
és a hőmérséklet túl magas, valamint ha a beteg vérnyo- szítünk röntgen felvételeket.
mása eleve alacsony, ki van száradva, illetve ha nagyon
izgatott, feszült, stresszes. IV.9.1. Galaktográfia
Ezen beavatkozások közben mindig kötelezően obser- A galaktográfia vagy más néven duktográfia a váladéko-
válni kell a beteget, és soha nem szabad egyedül hagy- zó emlők kontrasztanyagos képalkotó vizsgálata, amely-
ni a helyiségben. Sőt, már az is veszélyes, ha csak egy nek során a váladékozó emlőbimbó járatait egy arra speci-
ember van a szobában, mert egyedül nehéz ellátni az fikus kontrasztanyaggal töltjük fel és felvételeket készítünk.
eszméletét vesztő beteget, főleg ha nagy súlyú. Ez az eljárás pontos információt adhat a radiológus számá-
Amennyiben a beteg a beavatkozás előkészületei alatt ra a váladékozás okáról és helyéről. A váladékozás hátte-
említést tesz korábbi ájulásokról, akkor biztosak lehe- rében leggyakrabban benignus intraductalis papilloma el-
tünk benne, hogy az eset meg fog ismétlődni, és készül- változás áll, de az esetek 7-15%-ban malignus folyamat is
jünk fel rá. Hasznos lehet, ha a beavatkozás alatt tartjuk a okozhatja.
kontaktust a beteggel, figyelmét elvonva arról ami épp A váladékozásra, mint tünetre a standard emlőszűrés alkal-
történik. mával is célszerű rákérdezni és ezt jelezni a vizsgáló radioló-
Abban az esetben, amikor a páciens szédülésről, rosszul- gus felé. Egyes intézményekben a beteg kikérdezésekor egy
létről, elgyengülésről, látási szenzációkról (elsötétedés, kérdőíven van lehetőség többek közt ezen információk írá-
fénypontok) panaszkodik, javasoljuk számára a szájon át sos rögzítésére. Vannak esetek, amikor a páciens panaszként
történő lassú, mély légzést, töröljük meg az arcát hideg jelzi a váladékozás tényét, náluk a fizikális vizsgálat illetve
vizes gézzel, nyomjuk előre a tarkóját, eközben szólítsuk az emlő ultrahang vizsgálatot megelőzően a radiológus or-
fel ellentartásra, és függesszük fel a beavatkozást, ha le- vos préseléssel is próbál váladékot nyerni az emlőbimbóból.
hetséges. Ha éppen tű van az emlőben, azt feltétlenül Előfordulhat, hogy a beállítások alatt a kompresszió alkal-
távolítsuk el, mert az emlő kicsúszása esetén komoly sé- mával váladék ürül, ilyenkor ezt tárgylemezen felfogjuk és a
rülést okozhat. Ha mindez nem segít, emlőjét gyorsan radiológus ezekből kenetet készít, majd fixálja azt. A kontakt
szabadítsuk ki a kompresszió alól, fektessük le a bete- kenetről és a váladékozás típusairól bővebben az ultrahang
get úgy, hogy a feje alacsonyabban legyen mint a tes- vezérelt intervenciók című fejezetben esett szó. Bármilyen
te, mindkét lábát pedig emeljül magasra és tartsuk meg módon is nyerhető a váladék, mindenképpen igyekezzünk
(Trendelenburg helyzet). A legtöbben nagyon gyorsan azt további cytológiai vizsgálatra eljuttatni a malignus folya-
magukhoz térnek, de ennek ellenére javasoljuk számuk- matok kizárása céljából.
ra, hogy maradjanak ebben a pozícióban még legalább
10 percig. Ezután megkísérelhetjük folytatni a beavat- A vizsgálat indikációja
kozást, gyorsan dolgozva, csökkentve a lépések számát. A vizsgálatot indikálhatja az egy járatból spontán ürü-
Az esetek többségében sikerül befejezni a jelölést vagy lő véres vagy víztiszta váladék jelenléte. A vízszerű vála-
biopsziát, de ha újabb ájulások lépnek fel, válasszunk dék hátterében gyakran ductalis karcinóma állhat, mely a
másik (fekvő) testhelyzetet vagy ne végezzük el aznap a mammográfián nem látható. Így a ductogram, illetve ga-
beavatkozást. Utóbbi egy műtétre előkészített, befekte- laktogramm segítségével láthatóvá válik a valódi ok. A ga-
tett betegnél nyilván nem megfelelő opció. Ha 15 perc laktográfia nem indikált azoknál a pácienseknél, akiknél a
után a páciens jobban érzi magát, célszerű ha egy orvos váladékozás kétoldali és csak préseléssel váltható ki. Az
is megvizsgálja, majd ezt követően a beteg eltávozhat. ilyen típusú váladékozások hátterében nagy valószínű-
séggel hormonális folyamatok állhatnak, valamint egyes
gyógyszerek okozhatják (kardiovaszkuláris és antihyper-
tenziv gyógyszerek).
138
A beavatkozáshoz felhasznált anyagok: gyítás mértéke legyen egységes minden specimen esetében).
• Galaktográfiás szett, kanüllel és tágítókkal (129. ábra) (131. ábra) Általában manuális módban dolgozunk, ilyenkor
• Lidocain kenőcs a helyi érzéstelenítéshez az expozíciós értékeket állítsuk minimumra. Esetleg használ-
• Alkohol a felület lemosásához juk az AEC kamrákat, de az automata mód nem szokott sike-
• Kötszerek res lenni. Minden esetben a KV-ot a legalsó értékre állítsuk be.
IV.9.4. A műtéti specimen radiográfiája (orientált specimen hogy a műtétet kell-e tovább folytatni – és ha igen, akkor a
mammográfia) sebész milyen irányba terjessze ki azt –, vagy befejezheti a
A műtétileg eltávolított szövet röntgenvizsgálata igazolja, műtétet. Természetesen a radiológus és a sebész közvetlen
hogy a nem tapintható elváltozás teljes egészében sebészi kommunikációja elengedhetetlen a sikeres műtéthez.
eltávolításra került. Fontos szerepe van abban is, hogy a radi-
ológiailag ép széleket meghatározza. Azért fontos ép széle- IV.9.5. Emlő MRI protokollok
ket elérni, mert a daganat kiújulások (recidiva) és az ismételt a.) Emlő MRI vizsgálati protokoll I. (tumor keresés, köve-
sebészi beavatkozások száma így jelentősen alacsonyabb. tés, kizárás céljából)
Az elváltozásokat előzőleg vagy ultrahang, vagy röntgen
vezérlés alatt jelölődrót segítségével jelölte meg a radioló- Előfeltételek:
gus, segítve ezzel a sebész munkáját. A jelölést követően a • emlő MRI csak 1 Tesla ill. efeletti térerejű készülékkel vé-
páciens a műtőbe távozik a dróttal az emlőjében. A műtét gezhető
során eltávolított kóros emlőrész visszakerül a mammográfi- • dupla emlőtekercs, enyhe oldalsó kompresszió a moz-
ás részlegre specimen felvétel elkészítése céljából. gási műtermékek elkerülésére
A sebész a kimetszett szövetrészlet erede- • véna biztosítás előre (branül, hosszabbító) – műtött ol-
ti helyzetét orientációs fonalakkal látja el. A fona- dal nem használható
lak megállapodás szerint egyezményesen különböző • injektor, de ez nem feltétlenül szükséges
hosszúságúak és a hosszúságuknak megfelelően különböző irá- • ne legyen MRI vizsgálati kontraindikáció (vesefunkció,
nyokat jelölnek. Az angol szavak kezdőbetűje alapján történik beültetett mágnesezhető fém)
az elnevezés, így könnyebben megjegyezhető: LONG = hos�-
szú-laterális szél, MEDIUM = közepes-mediális szél, SHORT = Műveleti leírás:
rövid-superior szél. A speciment az asszisztens a detektorra 1. T1 GRE (javasolt: 3D) axialis síkban, mindkét emlőről és a
helyezi, a fonalak segítségével orientáltan, azaz ugyanabban a nyirokcsomó régiókról, max. 2,5 mm szeletvastagság-
térbeli helyzetben, ahogy a szövet az emlőben eredetileg el- gal, max. 1 mm szelethézaggal (gap), legalább 1,2 mm
helyezkedett. A mintát lehetőleg valamilyen sugáráteresztő oldalirányú felbontással, zsírelnyomás nélkül
fóliában vizsgáljuk, hogy ne szennyeződjön a detektor, és ne 2. T2 axialis, mindkét emlőről és a nyirokcsomó régiókról,
sérüljön a minta sem. A kompressziós tálcát csupán kissé rá- max. 4 mm szeletvastagsággal, max. 1 mm szelethé-
engedjük a specimenre, nem komprimálunk, és a helyi proto- zaggal (gap), zsírelnyomás nélkül
kollnak megfelelően vagy hagyományos vagy tomoszintézis 3. T1 GRE (javasolt: 3D) dinamikus mérés, első sorozat na-
üzemmódban exponálunk. Hagyományos üzemmódban két tívan, majd 0,1-0,2 mmol/tskg Gadolinium gyors bolus
felvétel készül, egymáshoz képest 90 fokban elfordított hely- (3 ml/sec flow, fiziológiás só utánmosás) beadása után
zetben. Tomoszintézis üzemmódban egyetlen sorozat is elég- 30 másodperccel elkezdve, 0-7 perc között, legalább 5x
séges az ép szélek meghatározására. (133. ábra) megismételve, axiális síkban, mindkét emlőről és a nyi-
A vizsgálat alatt a páciens a műtőasztalon még altatás- rokcsomó régiókról, max. 2,5 mm szeletvastagsággal,
ban van, ezért célszerű minél hamarabb végrehajtani a szelethézag (gap) nélkül, legalább 1,2 mm oldalirányú
vizsgálatot. Épp ezért előnyös, ha a műtő és a radiológia felbontással. Ajánlott direkt zsírelnyomás használata.
viszonylag közel van egymáshoz és a minta rövid idő alatt 4. A mérés indítása egyszerre a kontrasztanyaggal, a delay time
eljut a radiológiára. A telefonon kapott információk alap- 15 másodperc, egy mérés ne legyen 1,5 percnél hosszabb.
ján a sebész és a radiológus közösen el tudják dönteni, 5. Amennyiben nem zsírelnyomással készült a mérés, úgy
ezt követően szubtrakció (a postkontrasztos sorozatok-
ból külön-külön kivonni a natívat). A zsírelnyomás mel-
lett is ajánlott az automatikus szubtrakció beállítása.
Opcionális:
1. T2 / STIR axialis zsírelnyomással, mindkét emlőről és a
nyirokcsomó regiókról, max. 4 mm szeletvastagsággal,
max. 1 mm szelethézaggal
133. ábra: Az előzőleg a radiológus által dróttal bejelölt területet a sebész a műtő-
ben kimetszette az emlőből és orientációs fonalakkal látta el a könnyebb tájékozó-
dás érdekében. Ezek a fonalak a felvételen is láthatók
141
Előfeltételek:
• Emlő MRI csak 1 Tesla vagy nagyobb térerejű készülék-
kel végezhető
142
IV.10. SZAKMAKÖZI EGYÜTTMŰKÖDÉSEK, EGYÉB SZAKMAI re, a diagnosztikus és terápiás stratégia támogatására, minő-
TUDNIVALÓK ségbiztosításra, auditra, jobb adatgyűjtésre optimalizált. Ezt a
rendszert használja az USA mellett a legtöbb fejlett ország,
és a nemzetközi orvosi szakirodalom is. (13., 14. táblázat)
IV.10.1. Mintakezelés, radiológiai-patológiai együttműködés
Az aspirációs citológiai mintavétel lehetőség szerint gumi- 1. Nem kóros (negatív)
dugós fecskendő segítségével történjen. A mintavételt végző
2. Benignus
radiológus egyeztessen a kenetet értékelő citopatológussal a
kenetkészítés, fixálás módjáról, tekintettel arra, hogy a kenet 3. Határozatlan (bizonytalan benignus/malignus)
kiértékelésénél alkalmazott festés típusa meghatározza a fi- 4. Malignitásra gyanús
xálás módját, illetve a kenet nem megfelelő kikenése sikeres 5. Egyértelműen malignus
mintavétel esetén is értékelhetetlen mintához vezethet.
A biopsziás mintákhoz csatolt vizsgálati kérőlapnak (ez 13. táblázat: RKU kódolás (R: radiológia = mammográfia, K: klinikai/fizikális vizs-
célszerűen a komplex radiológiai lelet) tartalmaznia kell a ra- gálat, U: ultrahangvizsgálat)
diológiai véleményt, illetve a radiológus rendelkezésére álló
releváns klinikai adatokat (pl. a beteg esetleges egyéb tumo- Inkomplett kivizsgálás: további kiegészítő képalko-
ros betegségéről). 0 tó vizsgálat(ok), ill. korábbiakkal való összehasonlítás
szükséges(ek)
IV.10.2. Összefoglaló lelet és emlő/onkoteam-vélemény 1 Negatív
Minden biopszia után – akár egybehangzóak, akár ellent-
mondanak a radiológiai/patológiai/klinikai vélemények – írásos 2 Benignus
diagnosztikai „Összefoglaló lelet” készítése szükséges. Ezt a bi- Valószínűleg benignus: rövid szakaszú (6 hó) követés
opsziát végző, a vizsgálatokat összegző radiológus adja ki (kér- 3 vagy biopszia szükséges (malignitás valószínűsége
déses esetekben a patológussal való konzultációt követően). A 2% alatt) – szűrés közvetlenül nem kódolható 3-nak.
diagnosztikai „Összefoglaló lelet” célja, hogy szintetizálja a kü- Malignitásra gyanús: szövettani diagnózis (core-biop-
4
lönböző (radiológiai, patológiai) diagnosztikai módszerekkel szia) szükséges (malignitás valószínűsége 2–95% között)
végzett kivizsgálási eredményt a további teendők és/vagy a te- 4a Kis malignitási valószínűség (2–10%)
rápiás döntés elősegítéséhez. Az emlő/onkoteam a kivizsgálás
eredményeire támaszkodva terápiás javaslatot tesz, esetleg a 4b Közepes malignitási valószínűség (10–50%)
kivizsgálás kiegészítését indítványozza, mindezt az „Emlő/on- 4c Magas malignitási valószínűség (50–95%)
koteam-vélemény”-ben írásban rögzíti.
Nagy valószínűséggel malignus (≥95%): szövettani di-
5
agnózis szükséges
IV.10.3. Leletkiadás
6 Biopsziával igazolt malignitás: adekvát ellátás szükséges
Emlőbetegségek esetén nem alkalmazható az a helytelen gya-
korlat, hogy a leletet elküldik, vagy az ablaknál kiadják. A lelet
14. táblázat: BI-RADS kódolás mammográfiára és ultrahangra (MRI BI-RADS ettől eltérő)
eredményét néhány szóban el kell mondani az emlőbetegnek,
mert egy latin szavaktól hemzsegő érthetetlen szöveg soha nem
nyugtatja meg – még negatív vizsgálati eredmény esetén sem. IV.10.5. Kompetenciák, jogi és ellenőrzési kérdések
Különösen fontos ez emlőbiopsziák után: a beteggel általá-
ban a radiológus beszéli meg a mintavétel eredményét és ennek Szakszemélyzet
következményét, a további teendőket. A beteg ilyenkor általá- • Az emlők képalkotó vizsgálatát és képi vezérelt emlő-
ban túl sok információt kap rövid időn belül, ezért igyekezzünk intervenciókat a Magyar Radiológusok Társasága Em-
mindent írásban a kezébe adni (hová kell mennie, kit kell keres- lődiagnosztikai Szekciójának szakmai ajánlása szerint
nie). Az asszisztensnek a lelki támogatásban, és az információk kizárólag a „Komplex Radiológiai Emlődiagnosztika” li-
megismétlésében, elmagyarázásában jelentős szerepe van. cencvizsgával [23/2012. (IX. 14.) EMMI rendelet] rendel-
kező radiológus szakorvos végezheti, az elvárt technikai
IV.10. 4. Kódolás minimumfeltételekkel.
A többszakmás együttműködéshez kívánatos a radioló-
giai leletekben az R(1–5), K(1–5), U(1–5) kódok használata.
Amennyiben a két oldal nem megegyező, külön-külön (jobb,
bal) kell a kódot megadni. Az RKU rendszert a skandináv or-
szágok és Magyarország alkalmazza.
Emellett opcionálisan megadható a BI-RADS (0–6) kód is,
amely hazánkban jelenleg széleskörben nem elterjedt. Egyértel-
műen fel kell tüntetni, hogy RKU vagy BI-RADS szerinti a kódolás.
A patológiai kódoláshoz jobban illeszkedő, nemzetközileg
elterjedtebb BI-RADS rendszert az American College of Radi-
ology (ACR) vezette be. Ez a rendszer 1993 óta kerül frissítés-
143
A Minimumfeltételek jogszabály [60/2003. (X. 20.) következményei lehetnek annak, ha az asszisztens, admi-
EszCsM-rendelet] jelenlegi előírása szerint: egy munka- nisztrátor vagy más egészségügyi dolgozó információt ad
helyen kötelezően dolgozzon legalább egy licencvizs- ki a vizsgálatok eredményéről, esetleges jó- vagy rosszin-
gával rendelkező szakorvos. dulatú eredményről, stb. Ennek elkerülésére, még az intéz-
• Az emlő MRI-vizsgálata is az emlődiagnosztikai licenc- ményben dolgozó más személynek (más oszályon dolgo-
vizsga hatálya alá tartozik, tehát leletezését ilyen vég- zó nővér, stb.) sem szabad beszélni semmilyen vizsgálatról.
zettségű radiológusnak (vagy licencvizsgával rendelke- Különösen súlyos, kritikus hiba az ismert emberek (közsze-
ző radiológussal együttesen) kell végezni. replők, VIP-ek) vagy saját munkahelyi dolgozók egészség-
• Mammográfiát szakspecifikus képzettségű asszisztens (rönt- ügyi adatainak a kiszivárgása. Sajnos néha a várakozás mi-
genasszisztens, radiográfus, képi diagnosztikai és intervenci- atti türelmetlenség következtében a betegek külön útjain
ós szakasszisztens, képi diagnosztikai asszisztens) végezhet. keresztül a patológia osztályokról, vagy a kórházi informá-
• Szonográfusi kompetenciába nem tartozik az emlő-ult- ciós rendszerből kerülnek ki a biopsziás eredmények, ami
rahangvizsgálat kiértékelése, semmilyen életkorban azért problémás, mert “Összefoglaló lelet” nélkül nem álla-
vagy indikációban. pítható meg a mintavétel validitása, és esetleg egy téves
(fals) negatív mintavétel nem kerül megismétlésre.
IV.10.6. Adatvédelem, betegtájékoztatás, beleegyező nyilatkozat • A vizsgálat összes dokumentumába a beteg betekinthet,
A magyar jogrend különös hangsúlyt fektet a személyes illetve igény esetén az eredeti vagy a másolat számára ki-
adatok védelméhez fűződő alapjogra, a személyiségi jogok adandó. Kérés esetén az eredeti analóg mammográfiás
védelmére és az adatvédelem követelményeire vonatkozó filmek is kötelezően átadandók a betegnek, aki az átvételt
alapvető rendelkezések betartására. A beteg (adatalany) az természetesen aláírásával igazolja. Ilyen esetben a kötele-
információs önrendelkezési jogánál fogva rendelkezik a sa- ző 10 éves őrzési kötelezettségtől az intézmény mentesül.
ját egészségügyi adatairól, annak megismerhetőségéről.
Az Infotörvény (2011. évi CXII. tv.) és a 1997. évi XLVII tör- IV.10.7. Kuruzsló módszerek az emlődiagnosztikában
vény szerint az adatkezelő (jelen esetben a kórház, egyész- Az utóbbi időben sajnos a diagnosztikában is találkozha-
ségügyi intézmény) köteles gondoskodni a betegadatok tunk olyan, semmilyen tudományos bizonyítékkel nem rendel-
biztonságáról, az érintettek magánszférájának védelméről. kező kuruzsló módszerekkel, készülékekkel, amelyeket minden
Személyes adat jogellenes kezelésének számít a jogosulat- alap nélkül az emlőrák szűrésére, diagnosztikájára javasol-
lan hozzáférés, a nyilvánosságra hozatal, megváltoztatás, to- nak. A hirdetésekben visszatérő, a betegeket csábító motí-
vábbítás, törlés vagy megsemmisítés, valamint a véletlen vumok, hogy azokhoz az eljárásokhoz nem kell röntgensu-
megsemmisülés és sérülés. gár, nem kell összenyomás, stb.
Az Egészségügyi Törvény előírása szerint minden egész- Ezzel sokat ártanak a betegeknek, hiszen „negatív ered-
ségügyi beavatkozásról a betegnek részletes tájékoztatást mény” esetén tévesen megnyugtatják őket, és esetleg nem
kell adni és a betegnek abba írásban bele kell egyeznie. Ez fogják igénybe venni az emlőrák szűrésére valóban alkalmas
elsősorban az intervenciókra vonatkozik, de például a mam- egyetlen tudományosan elfogadott eljárást, a mammográfiát.
mográfiánál is célszerű a képalkotó vizsgálatokba is írásos Sok emlőrák emiatt későn kerül felfedezésre, ennek sajnála-
beleegyezést kérni, a sugárterhelés, emlő kompresszió és a tos, ismert következményeivel.
módszer helyének, várható eredményének tisztázása miatt. Aggodalommal figyeljük, hogy ezeket az evidenciaalapú
Az ezirányú gyakorlat és a beleegyező nyilatkozatok szövege orvoslás feltételeit, az orvosszakmai szabályokat, a megfele-
központonként eltérő. Néhány javasolt betegtájékoztató és lő klinikai vizsgálatokat és a nemzetközileg elfogadott elveket
beleegyező szöveget tájékoztatásul mellékelünk. semmiben nem teljesítő „vizsgálómódszereket” a szolgáltató-
ik minden akadály nélkül reklámozhatják, és – annak ellenére,
A fentiek alkalmazása a gyakorlatban: hogy nem rendelkeznek az adott tevékenységre működési en-
• Szóbeli tájékoztatás után, minden beavatkozás előtt, az gedéllyel – eddig a hatóságok sem léptek fel hatékonyan ezek
asszisztensnek alá kell íratni a beleegyező nyilatkozatot, ellen. A Szakmai Kollégium Radiológiai Tagozata, a Magyar Ra-
majd azt gondosan archiválni kell. diológusok Társasága Emlődiagnosztikai Szekciója és a Magyar
• A valamibe bele nem egyező beteg esetén kérjük a radioló- Rákellenes Liga már fellépett a fenti „diagnosztikus módszerek”-
gus segítségét, aki sokszor mégis rá tudja beszélni a beteget. nek hirdetett megtévesztések ellen, egyelőre eredménytelenül.
• A felajánlott beavatkozás végleges visszautasítását is
dokumentálni kell, ezt a beteg írja alá, illetve két tanú
(asszisztens, orvos).
• Bármilyen problémát, szövődményt írásban (a leletben)
kötelezően dokumentálni kell.
• Vizsgálati eredményt, képalkotó vagy patológiai leletet
csak a beteg kezébe adhatunk át. Az átvételt aláírásá-
val igazolja a beteg. Hozzátartozó, családtag csak írásos
meghatalmazás birtokában kaphatja meg a leletet.
• Semmilyen, a vizsgálattal kapcsolatos információt szóban
sem lehet átadni másnak, mint a betegnek. Komoly jogi
144
IV.11. A MEGFELELŐ ELŐJEGYZÉSI RENDSZER • Férfi emlők esetén, pubertás kor felett, szintén a mam-
mográfia az első vizsgálat, amit általában ultrahanggal
kiegészítünk.
Az emlővizsgálatokra történő előjegyzés helyes időzítése • A mammográfia sugárterhelése minimális (digitális ké-
nagyon fontos a sikeres vizsgálatok szempontjából. szülék, stb.).
• Terhesség, szoptatás esetén csak emlő ultrahangot lehet
Mammográfia és/vagy emlő ultrahang végezni, mammográfiát nem. Ezeket a hölgyeket klini-
Az emlő radiológus kompetenciája és felelőssége, hogy mi- kai komplex emlővizsgálati helyre kell előjegyezni.
lyen képalkotó vizsgálómódszert alkalmaz az adott betegnél, • Kétféle vizsgálati előjegyzés létezik:
az adott klinikai kérdésre. Más eljárást kell alkalmazni különbö- 1. Szűrés
ző életkorokban, különböző klinikai helyzetekben – pl. korábbi 2. Klinikai komplex vizsgálat
műtét – és különböző emlő denzitás esetén is. A beküldő klini- – Szűrés: Akinek nincsen emlőpanasza, nem volt emlő-
kusok (háziorvos, sebész, nőgyógyász) általában nem ismerik daganata és 40 éves kor feletti.
teljes mélységükben a vizsgálati protokollokat. Ezért célszerű, (Egyes munkahelyeken a 30-40 közötti, panasz nélkül
hogy a beküldő orvosok ne általuk meghatározott modalitásra jelentkező hölgyeket is szűrési munkamenet szerint
(mammográfia vagy ultrahang) küldjék a pácienseket, hanem vizsgálják, de 30-40 éves kor között, normális rizikójú
„komplex emlővizsgálat”-ra. Mivel ez általában nem valósul nőknél nincs szükség valódi emlőszűrésre.)
meg – azaz a pácienst nem a megfelelő vizsgálatra küldik – a Szűrés általában 1-2 évente javasolt.
kérőlapon szereplő megnevezéstől függetlenül, a radiológus Ilyenkor csak mammográfia készül, és ha azon az or-
által megadott protokoll alapján történnek a vizsgálatok. vosok látnak bármi eltérést, akkor kiegészítő vizsgá-
latokra vissza fogják hívni a hölgyet.
Általános előjegyzési tudnivalók a mammográfia, emlő ult- Szűrésre általában korábban vannak időpontok, na-
rahang vizsgálatokról gyobb a vizsgálati kapacitás, ezért kérjük próbálja-
• A korszerű készülékekkel az előjegyzésnél már nem kell nak meg minél több beteget ide előjegyezni!
figyelembe venni a menstruációs ciklust, mert diagnoszti- – Klinikai komplex emlővizsgálat: Minden más eset, és ha a
kai szempontból nincs különbség. hölgynek egy éven belül már készült mammográfiája
• Ha azonban a beteg előre jelzi, hogy fájdalmas szokott (bárhol), vagy ha volt már rosszindulatú emlődaganata.
lenni a mammográfiás vizsgálat, akkor célszerű a ciklus Férfiak emlővizsgálatát és biopsziákat (mintavétele-
első két hetére előjegyezni, mert a menstruációt meg- ket) is ide kell előjegyezni.
előző időszakban a legérzékenyebbek az emlők. • Előjegyzésnél nem kell foglalkozni azzal, hogy a hölgy
• A jelenleg hatályos hazai szabályozás (Kecskeméti Kon- mammográfiát, emlő ultrahangot vagy mindkettőt kér.
szenzus Konferencia 2016) szerint a mammográfia 30-35 Úgyis a beutaló klinikai kérdés, életkor és egyéb ténye-
éves kor felett kötelező, azaz enélkül, más eljárással vég- zők alapján készül el a megfelelő típusú emlővizsgálat.
zett emlővizsgálat nem tekinthető teljes értékűnek. • Sürgős (akut) emlővizsgálat orvosilag csak gyulladás
• Emlő ultrahang (UH) vizsgálata: 30 éves kor alatt (tályog gyanúja) esetén indokolt. Más esetek (tapintha-
önmagában is alkalmazható, efeletti életkorban önma- tó csomó, fájdalom) nem indokolnak soron kívüli vizs-
gában nem elégséges. 30-35 éves kor felett a mammog- gálatot, de – főként tapintható csomó esetén – igyekez-
ráfiát szükség esetén kiegészítő eljárás. ni kell mihamarabb időpontot biztosítani. Itt nem csak
• Implantált emlőknél az esetek többségénél gond nélkül szakmai, hanem pszichés szempontok is számítanak.
elvégezhető a mammográfia. Alapesetben sem szűrési • MINDEN BETEGNEK EL KELL MONDANI:
sem diagnosztikai célra nincsen szükség MRI vizsgálatra a beutalót és az összes, emlőre vonatkozó előzményét
az implantált emlőknél. Mivel az implantátum nem ke- (mammográfia, emlő ultrahang, emlő MRI lelet, felvétel,
rül összenyomásra, a hölgynek nem kell félnie implantá- CD, zárójelentés, korábbi biopsziás eredmény, cytológia,
tum sérüléstől. szövettan, stb.) feltétlenül hozza magával!
145
V. MINTÁK
TÁJÉKOZTATÓ EMLŐ MRI VIZSGÁLATRA TÖRTÉNŐ BEUTALÁSRÓL
Tisztelt Kollégák!
Beutalás
Az OEP finanszírozott MRI vizsgálatok elvégzéséhez szakorvosi beutaló (onkológus, sebész, radiológus, sugártera-
peuta, plasztikai sebész, stb.) szükséges, amely a beteg napközbeni elérhetőségét (mobiltelefon, email) tartalmazza.
Kérjük a kérőlapon szíveskedjék egyértelműen jelezni, hogy a vizsgálat célja az implantátum integritásának meg-
ítélése, vagy a mirigyállomány vizsgálata, mivel ezek teljesen más típusú emlő MRI protokollt igényelnek. Csak külö-
nösen indokolt esetben végezhető el mindkét típusú vizsgálat egy ülésben.
A vizsgálatok előjegyzése előzetes időpont egyeztetéssel történik.
A betegnek az előjegyzési időpontot megelőző fél órával hamarabb szükséges adategyeztetés céljából megjelenni.
A vizsgálat várható időpontjáról a betegeket telefonon vagy e-mailben értesítjük.
Mivel az emlő MRI az esetek túlnyomó többségében nem önálló vizsgálómódszer (kivétel: implantátum), hanem a
komplex emlő diagnosztika részét képezi, így kiértékelése is komplex. Ezért a beutalóval együtt az alábbi dokumen-
tumokat is kérjük a beteggel elküldeni:
• A kontrasztanyag adás miatt 1 hónapnál nem régebbi vesefunkciós (GFR) laborvizsgálat eredménye (kivéve: ki-
zárólag az implantátum megítélésére vonatkozó kérdés),
• klinikai adatok (előzmények, szövettan, sebészi, onkológiai illetve sugárkezelések zárójelentései),
• egyéb radiológiai vizsgálatok eredményei (mammográfia, emlő UH, esetleg biopszia),
• mammográfiás felvételek (amennyiben készültek), az elküldésük kötelező, enélkül nem tudjuk kiértékelni a vizs-
gálatot. 30 éves kor felett előzetes mammográfia nélkül nem végzünk MRI vizsgálatot.
• amennyiben az ultrahang felvételek rendelkezésre állnak, úgy azokat is kérjük elküldeni,
• előző emlő MRI vizsgálat(ok) képeit és leleteit.
V. MINTÁK
Időzítés
A menopausa előtti nőknél a ciklus 2. és 3. hetében kerül sor a vizsgálatra. Ettől kivételesen el lehet térni, de csak na-
gyon indokolt esetben, mert hatással lehet a vizsgálat kiértékelhetőségére és eredményére. Implantátum irányú kér-
dés esetén nem kell tekintettel lenni a menstruációs ciklusra.
Leletkiadás
Mivel az emlő MRI vizsgálat kiértékelését több radiológus is végezheti, valamint ez a Komplex Radiológiai Emlő Licenc
vizsga hatálya alá esik, így eredményt nem azonnal, hanem a vizsgálatot követő néhány napon belül tudunk biztosí-
tani. Ennek időpontjáról a beteget a vizsgálat végén tájékoztatjuk.
Indikációs körök:
Nem indokolt:
• szövettani karakterizálás céljából azokban az esetekben, amikor a célzott biopszia elvégezhető (heg-recidíva
differenciálása, micromeszesedés karakterizálására, ismeretlen természetű nodulus, stb.),
• bizonytalan, nem informatív (C1) vagy határeseti (C3) eredményű cytologiai vizsgálat esetén (ilyenkor core bi-
opszia végzendő),
• axilláris nyirokcsomók megítélésére,
• váladékozás kivizsgálására a hagyományos módszerek nélkül,
• sugárfóbia esetén (szűrő- vagy diagnosztikus mammográfia helyett), valamint
• operált, kezelt betegek rutinszerű kontrollálására mammográfia illetve UH vizsgálat helyett.
A fent felsorolt szempontoktól való eltérés esetében csak egyéni elbírálás, előzetes konzultáció alapján áll módunk-
ban a vizsgálatot elvégezni.
Aláírás
147
V. MINTÁK
PÁCIENS KÉRDŐÍV
Páciens neve:
Melyik oldal:
Egyéb információ:
148
V. MINTÁK
Kedves Hölgyem/Uram!
A mammográfia mindkét emlő röntgen vizsgálata, amely pontosan képes kimutatni olyan kicsi kóros el-
változásokat is, amelyeket alapos klinikai vizsgálattal sem tudunk tapintani. Az eljárás minimális röntgen
sugárterheléssel jár, ami körülbelül 4 órányi repülőút során szerzett háttérsugárzásnak felel meg. A sugár-
terhelés mértéke még ismételt vizsgálatok esetén sem számottevő.
Az emlő ultrahang vizsgálata során röntgensugárzást nem használunk. Az alkalmazott ultrahang nyaláb
semmilyen elváltozást nem okoz, a vizsgálat teljesen fájdalommentes.
Fiatalokra, terhes nőkre és szoptató anyákra speciális szabályok érvényesek. Ezen esetekben a radiológus-
sal, röntgenasszisztenssel, kérjük, egyeztessen.
Ha az emlőben implantátum van, akkor egyes területek esetleg nem ábrázolódnak, illetve speciális felvé-
teli technikára van szükség. Az implantátumok a vizsgálat diagnosztikus értékelhetőségét csökkenthetik.
A korszerű digitális mammográfiás berendezésünk kiváló minőségű képeket készít az emlőről, de ehhez
szükséges, hogy az emlőt két műanyag lemez között rögzítsük és az emlőt a nemzetközi előírásoknak meg-
felelő erősséggel összenyomjuk.
A vizsgálatnak ez a része előfordulhat, hogy kissé kényelmetlen. A korszerű mammográfiának elhanyagol-
hatóan alacsony a szövődményaránya (bevérzés, implantátum sérülés, daganat keletkezés).
A radiológiai vizsgálatok leletezése történhet távoli eléréssel is (teleradiológia). Az elkészült vizsgálati infor-
mációk, képek – névtelenül – felhasználhatók tudományos feldolgozásokhoz.
Mint minden diagnosztikai vizsgálatba, az Egészségügyi Törvény előírása szerint Önnek bele kell egyez-
nie, a jelen beleegyező nyilatkozat aláírása nélkül a
vizsgálatot nem végezhetjük el. A vizsgálat elmaradá-
sából az Önt vagy döntésképtelen hozzátartozóját érő
következményekért a felelősséget vállalja.
V. MINTÁK
Beleegyező nyilatkozat
Alulírott,
Dátum:
Neve:
Szül. hely:
Szül. idő:
Anyja neve:
Leánykori neve:
150
V. MINTÁK
BELEEGYEZŐ NYILATKOZAT
ultrahang, röntgen, mammográfia által vezérelt biopszia (mintavétel),
tejutak vizsgálata, folyadék leszívás, preoperatív jelölés, illetve
helyi gyógyszeres kezelés elvégzéséhez (a megfelelő aláhúzandó)
Név:
Születési idő:
TAJ/ fényképes igazolvány száma:
Dr. -tól
az alábbi felvilágosítást kaptam:
A beavatkozás célja
A kórosnak gondolt elváltozásból sejttani, vagy szövettani feldolgozásra mintavétel, a tejutak részletes vizsgálata, il-
letve a folyadék gyülemek (ciszta, tályog) gyógyítás céljából történő lebocsátása. Az ultrahang/röntgen vezérlés le-
hetővé teszi a mintavétel helyének pontos meghatározását.
A beavatkozás technikája
A beavatkozást kisműtői sterilitás körülményei közt végzik. Fertőtlenítik a bőrt, majd ezt követően történik egy vé-
kony tűvel a sejt mintavétel, a tejutak feltöltése, vagy folyadék leszívás.
Szövettani mintavétel esetén a speciális eszközzel való beszúrás előtt helyi érzéstelenítés is történik. A kapott sejt-, és
szövetmintákat feldolgozásra küldik. A tűszúrás során – ha szükséges, és lehetséges – a kóros elváltozásba gyógysze-
rek vagy kontrasztanyag bejuttatása. MRI-kompatibilis jelölő klip behelyezése is lehetséges.
V. MINTÁK
Kijelentem, hogy helyi érzéstelenítőre fennálló allergiámról (túlérzékenységről) nincs tudomásom / tudomásom
van (Kérjük, húzza alá a megfelelőt!).
Dátum:
Dátum:
p.h.
152
V. MINTÁK
Ezt a lap végig kíséri a speciment a műtőből a jelöléskor készült filmekkel együtt a
specimen mammográfiára, majd a patológushoz!
Az elváltozás
• típusa: nodularis / csak mikromeszesedés / szerkezeti torzulás / körülírt denzitásfokozódás, hangárnyék
• teljes átmérője: mm
• preoperatív pathologiai igazolás: nem történt / cytologia / szövettan (core biopszia),
eredménye:
• preoperatív vélemény: benignus / valószínűleg benignus / nem meghatározható / valószínűleg malignus / malignus
Több körülírt, rezekálandó elváltozás van-e? igen / nem
Megjegyzés:
Telefon:
153
KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS
Németh Andrea
Tóth Éva
Porubszky Tamás
Richter Dénes
Újvári Rita
Eke Anikó
Kazinczi Zalán
Nagylaki András
Nagy Gábor
Kovács Hedvig
Réfi László
Duna Medical Center
Irodalom
1. Forrai Gábor, Ambrózay Éva, Bidlek Mária, Borbély Katalin, Kovács Eszter, Lengyel Zsolt, Ormándi Katalin, Péntek Zoltán, Riedl Erika, Sebő Éva, Szabó Éva; Diagnosz-
tikus Radiológia/Nukleáris Medicina Szakmai Bizottság: A képalkotó vizsgálómódszerek alkalmazása az emlődaganatok korszerű szűrésében, diagnosztikájában
és ellátásában – Szakmai útmutató a III. Emlőrák Konszenzus Konferencia alapján. Magyar Onkológia 60:181–193, 2016.
2. Forrai Gábor: Emlő MRI műveleti leírás in: Palkó András, Martos János, Karlinger Kinga (szerk): CT/MR vizsgálatok műveleti leírása. A Radiológiai Szakmai Kollégi-
um állásfoglalása, 2008. www.radiologia.hu
3. Döbrössy Lajos (szerk): Népegészségügyi onkológiai szűrések. ÁNTSZ, 2005
4. Országos Mammográfiás Szűrési Munkabizottság: A mammográfiás emlőszűrés és akorai emlőrák diagnosztikájára és terápiájára vonatkozó irányelvek gyűjtemé-
nye. OTH, 2004
5. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. 4th edition, European Commission, 2006
6. Európai protokoll a mammográfiás szűrés fizikai és technikai minőségellenőrzéséhez – 2a Film-erősítőfóliás mammográfia – 2b Digitális mammográfia. Elek Ri-
chárd (ford.), Porubszky Tamás (lekt.)
7. Skaane P, Bandos AI, Eben EB, et al. Two-view digital breast tomosynthesis screening with synthetically reconstructed projection images: comparison with digital
breast tomosynthesis with full-field digital mammographic images. Radiology 271:655–663, 2014
8. Magyar Radiológusok Társasága Emlődiagnosztikai Szekció és Ultrahang Szekció: Közös állásfoglalás az emlő ultrahangvizsgálatáról. Magyar Radiológia, 2001.
április 13.
9. Forrai Gábor, Riedl Erika: Emlődiagnosztika in: Bogner Péter, Berényi Ervin (szerk): Radiológiai Praktikum, Medicina 2011
10. Brem RF, Tabár L, Duffy SW, et al. Assessing improvement in detection of breast cancer with three-dimensional automated breast US in women with dense breast
tissue: the SomoInsight Study. Radiology 274:663–673, 2015
11. Goddi A, Bonardi M, Alessi S, et al. Breast elastography: A literature review. J Ultrasound 15:192–198, 2012
12. Mann RM, Balleyguier C, Baltzer PA, et al. Breast MRI: EUSOBI recommendations for women’s information for the European Society of Breast Imaging (EUSOBI),
with language review by Europa Donna–The European Breast Cancer Coalition. Eur Radiol 25:3669–3678, 2015
13. Smith RA, Cokkinides V, Brawley OW, et al. Cancer screening in the United States, 2009: a review of current American Cancer Society guidelines and issues in cancer
screening. CA Cancer J Clin 59:27–41, 2009
14. Saslow D, Boetes C, Burke W, et al. For the American Cancer Society Breast Cancer Advisory Group. American Cancer Society guidelines for breast screening with
MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J Clin 57:75–89, 2007
15. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer Screening and Diagnosis Guidelines. Version 1.2016 http://
www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf
16. Lakoma A, Kim ES. Minimally invasive surgical management of benign breast lesions. Gland Surgery 3:142–148, 2014
17. National Institute for Health and Clinical Excellence. Image-guided vákuum-assisted excision biopsy of benign breast lesions. 2006. http://www.nice.org.uk/nice-
media/pdf/ip/IPG156guidance.pdf
18. Linda A, Zuiani C, Furian A, et al. Nonsurgical management of high-risk lesions diagnosed at core needle biopsy: can malignancy be ruled out safely with breast
MRI? AJR 198:272–280, 2012
19. Az Egészségügyi Minisztérium Szakmai Protokollja a mammográfiás emlőszűrésről és a korai emlőrák diagnosztikájáról. Egészségügyi Közlöny 10:2990–3012,
2008
20. 23/2012. (IX. 14.) EMMI-rendelet
21. 60/2003. (X. 20.) ESzCsM-rendelet
22. Kásler M. Ajánlás az emlőrák korszerű diagnosztikájára, kezelésére és gondozására. Első Magyar Nemzeti Emlőrák Konszenzus Konferencia irányelvei. Magyar On-
kológia 44:11–38, 2000
23. A Radiológiai Szakmai Kollégium állásfoglalása a radiológia digitalizálásával kapcsolatos kérdésekről (A digitális radiológia, a PACS és a teleradiológia fejlődési
irányai szakmai technikai jogi feltételrendszere). Radiológiai Szakmai Kollégium, 2007, www.radiologia.hu
24. Chou CP, Lewin JM, Chiang CL, et al. Clinical evaluation of contrast-enhanced digital mammography and contrast-enhanced tomosynthesis–Comparison to cont-
rast-enhanced breast MRI. Eur J Radiol 84:2501–2508, 2015
25. Oláh E. Herediter emlő-és petefészekrák-szindróma, a gyanútól a rizikócsökkentésig. In: Az emlőrák korszerű sebészete. Szerk. Mátrai Z, Gulyás G, Kásler M. Medi-
cina Kiadó, Budapest 2015, pp. 389–409
26. CG41 Familial Breast Cancer Guideline (NICE). http://www.nice.org.uk./nicemedia/pdf/CG41NICEguidance.pdf
155
SZAKIRODALOM
27. Bluekens AMJ, Holland R, Karssemeijer N, et al. Comparison of digital screening mammography and screen-film mammography in the early detection of clinically
relevant cancers: a multicenter study. Radiology 265:707–714, 2012
28. Schueller G, Riedl CC, Mallek R, et al. Image quality, lesion detection, and diagnostic efficacy in digital mammography: full-field digital mammography versus
computed radiography-based mammography using digital storage phosphor plates. Eur J Radiol 67:487–496, 2008
29. Pisano ED, Hendrick RE, Yaffe MJ, et al. Diagnostic accuracy of digital versus film mammography: exploratory analysis of selected population subgroups in DMIST.
DMIST Investigators Group. Radiology 246:376–383, 2008
30. International Agency for Research on Cancer, WHO http://www.iarc.fr/en/media-centre/pr/2013/pdfs/pr223_E.pdf
31. Lindsey A. et al: Global Cancer Statistics, 2012. A Cancer Journal for Clinicians. Volume 65, Issue 2, pages 87-108, 2015
32. Eurostat. Statistics Explained. A halálokra vonatkozó statisztika: http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Causes_of_death_statistics/hu
33. Molnár T.: Demográfiai jellemzők Magyarországon és az Európai Unióban, különös tekintettel a daganatos megbetegedések okozta halálozásra. Statisztikai Szemle,
2012. 90. 6. http://www.ksh.hu/statszemle_archive/2012/2012_06/2012_06_544.pdf
34. Cancer Research UK: http://www.cancerresearchuk.org/sites/default/files/cstream-node/cases_crude_f_breast_1.pdf
35. Józan P.: Rákepidemiológiai viszonyok Magyarországon. Magyar Tudomány, 2005/8 931. http://www.matud.iif.hu/05aug/03.html
36. Kásler M.:Az onkoterápia irányelvei. 2001.
37. Drillon A.E., Postow M.A.: Onkológiai kézikönyv. 2016.
38. S.A.Hoda, E.Bogi, F.C. Koerner, P.P. Rosen: Rosen’s Breast Pathology. Wolters Kluwer, 2014
39. Döbrőssy Lajos: Daganatok szűrése - minőségbiztosítási kézikönyv és módszertani útmutató (Harmadik, átdolgozott, bővített kiadás) Országos Tisztifőorvosi Hiva-
tal Budapest 2013.
40. Dr. Kovács Attila: Áttekintés az emlőrák megbetegedések és a gyógyítás helyzetéről Magyarországon beleértve a 2001 óta folyó mammográfiás szűréseket (előadás,
Budapest, 2016.11.05.)
41. Központi Statisztikai Hivatal adatai www.ksh.hu
42. Breast compression in mammography: How much is enough? Australasian Radiology. 47:121–126, 2003. https://www.academia.edu/21849217/Breast_comp-
ression_in_mammography_How_much_is_enough
43. A mammográfia fél évszázada Magyarországon. Radiológia. 22. 04.2014. http://radiologia.blog.hu/tags/mammogr%C3%A1fia/page/1
44. Tabár féle emlőséma. Radiológia. 01.11.2009. http://radiologia.blog.hu/2009/11/01/tabar_fele_emlosema
45. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Mammográfiás emlőszűrésről és a korai emlőrák diagnosztikájáról. Radiológiai Szakmai Kollégium. 12.2010.
http://www.kk.pte.hu/docs/protokollok/RAD-mammografias_emloszures.pdf-intervenciók
46. Lee, L. et al. 2003. Fundamentals of Mammography second edition. London: Churchill Livingstone
47. Andolia, V.F. Lillé, S.L. 2011. Mammographic imaging (practical guide) third edition. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins
48. Importance of Comparison of Current and Prior Mammograms in Breast Cancer Screening. Radiology: Volume 242: Number 1-January 2007. http://pubs.rsna.org/
doi/10.1148/radiol.2421050684
49. When push comes to shove: Addressing compression in mammography. http://www.auntminnie.com/index.aspx?sec=ser&sub=def&pag=dis&ItemID=63144
50. ACR and SBI Continue to Recommend Regular Mammography Starting at Age 40. American College of Radiology. 20.10.2015. http://www.acr.org/About-Us/Me-
dia-Center/Press-Releases/2015-Press-Releases/20151020-ACR-SBI-Recommend-Mammography-at-Age-40
51. Practitioner compression force variability in mammography: a preliminary study. The British Institute of radiology. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.clini-
mag.2008.06.025. http://www.birpublications.org/doi/full/10.1259/bjr.20110596
52. Compression force recommendations in mammography must be linked to image quality. European Society of Radiology. 2011. https://www.google.hu/search?
q=Compression+force+recommendations+in+mammography+must+be+linked+to+image+quality+pdf&oq=Compression+force+recommendations+in
+mammography+must+be+linked+to+image+quality+pdf&aqs=chrome..69i57.2016j0j9&sourceid=chrome&ie=UTF-8
53. Posterior nipple line. Radiopaedia.org. https://radiopaedia.org/articles/posterior-nipple-line
54. ACR Practice parameter for the performance of screening and diagnostic mammography. American College of Radiology. 2013. http://www.acr.org/~/media/34
84ca30845348359bad4684779d492d.pdf
55. Fundamentals of Digital Mammography: Physics, Technology and Practical Considerations. Andrew P. Smith.
https://www.mmhospital.org/upload/docs/pdf/Fundamentals%20of%20DM.pdf
56. Breast ultrasound. Radiopaedia.org. https://radiopaedia.org/articles/breast-ultrasound
57. Mammoguide. 2015. Mammography techniques. http://www.mammoguide.com/mammo-techniques.html
156
SZAKIRODALOM
58. Breast Imaging. Cardenosa, G. 2004. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins https://books.google.hu/books?id=cRIEuSBBEAMC&pg=PA29&lpg=PA29&dq
=craniocaudal+view&source=bl&ots=LpZS_HI5Py&sig=wSI1wJ7ij0J-o7J4nfbNX4hjRCg&hl=hu&sa=X&ved=0ahUKEwjCks7iqdHQAhXKWBQKHds7CZ0Q6AEIZ
zAN#v=onepage&q&f=false
59. Positioning in mammography. http://srjcstaff.santarosa.edu/~xho/Mammo/Unit%204%20-%20Mammography%20Positioning.pdf
60. Breast Positioning during Mammography: Mistakes to be Avoided. National Center for Biotechnology Information. 2014. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar-
ticles/PMC4125373/
61. Image Sequencing: Problems and Solutions in Breast Evaluation. Radiology key. 2016. http://radiologykey.com/image-sequencing-problems-and-solutions-in-
breast-evaluation/
62. The Breast Imaging Report: Data Management and the Breast Imaging Audit. Radiology key. 2016. http://radiologykey.com/the-breast-imaging-report-data-ma-
nagement-and-the-breast-imaging-audit/
63. Breast imaging modalities. http://www.slideshare.net/madhumadhav143/breast-imaging-modalities
64. The air gap technique.Radiopaedia.org. https://radiopaedia.org/articles/air-gap-2
65. J.J.Joyce: Mammographic positioning, basic & advanced. https://www.radcomm.net/tests/Sampletest1.pdf
66. Kopans,D.B. 2007. Breast Imaging, third edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins https://books.google.hu/books?id=LvU_v_dP08cC&pg=PA307&l
pg=PA307&dq=exaggerated+lateral+craniocaudal+projection+of+the+breast&source=bl&ots=oFJZFmIB7F&sig=6GQpz30I2Ek-E26aLUAVnhhL2ck&hl=hu
&sa=X&ved=0ahUKEwj7veqS2uLQAhXHnBoKHa1qADMQ6AEIUDAL#v=onepage&q=exaggerated%20lateral%20craniocaudal%20projection%20of%20the%20
breast&f=false---
67. Pictorial essay: Mammography of the male breast. Indian Journal of Radiology and Imaging 2009 Nov; 19(4): 278–281. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar-
ticles/PMC2797738/
68. Skin calcification in breast. Radiopaedia.org. https://radiopaedia.org/articles/skin-calcification-in-breast
69. Tavros, A.T. 2004. Breast Ultrasound. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins https://books.google.hu/books?id=UkGtw5VI15sC&printsec=frontcover&dq=b
reast+ultrasound&hl=hu&sa=X&ved=0ahUKEwj2s4PVx4fRAhXE1RoKHe7HDaIQ6AEIKTAA#v=onepage&q=breast%20ultrasound&f=false
70. Fehér, K. Nagy, T. et al. A váladékozó emlő képalkotó diagnosztikája és szövettani háttere – tapasztalataink 40 betegünk kapcsán. Magyar Onkológia 56:79–83,
2012. http://huon.hu/2012/56/2/0079/0079a.pdf
71. Breast Imaging Symposium. 2016. Breast biopsy: beyond the basics. https://www.sbi-online.org/Portals/0/Breast%20Imaging%20Symposium%202016/
Final%20Presentations/312C%20Lewin-Flowers%20-%20Breast%20Biopsy%20Beyond%20the%20Basics.pdf
72. http://www.hologic.com/products/intervention-and-treatment/breast-biopsy/decubitus-breast-imaging-dbi-table
73. https://www.transmotionmedical.com/info/mammography-biopsy
74. https://www.youtube.com/watch?v=gb52U5wq7Bo
75. http://www.ims77.com/index.php?option=com_content&view=article&id=92&Itemid=246
76. The prevention, detection, and management of breast cancer.The Medical Journal of Australia. 2006. http://arabmedmag.com/issue-30-04-2006/miscellaneous/
main02.htm
77. https://www.freemanhealth.com/services/womens-services/breast-biopsy
78. Galactography, MR Galactography, Ductoscopy. Radiology key. 2015. http://radiologykey.com/galactography-mr-galactography-ductoscopy/
79. http://clinicalgate.com/unusual-and-problematic-types-of-breast-cancers-dcis-intracystic-papillary-carcinoma-benign-appearing-breast-cancers-ilc-inflam-
matory-breast-cancer-and-breast-cancer-in-implant-patients/
80. http://www.hologic.com/products/intervention-and-treatment/breast-biopsy/multicare-platinum-prone-breast-biopsy-table
81. www.euref.org/european-guidelines/physico-technical-protocol
82. Forrai G.: Magnetic Resonance Imaging (MRI) in the Screening of High-Risk Patients and in the Detection and Diagnosis of Early Breast Cancer
in: Breast Cancer, a Heterogeneous Disease Entity - The Very Early Stages
Kahán Zs; Tot T (Eds.), Springer 2011, pp.45-52.
83. Mammography: an update of the EUSOBI recommendations on information for women.
Sardanelli F, Fallenberg EM, Clauser P, Trimboli RM, Camps-Herrero J, Helbich TH, Forrai G; European Society of Breast Imaging (EUSOBI), with language review by Eu-
ropa Donna–The European Breast Cancer Coalition.
Insights Imaging. 2017 Feb;8(1):11-18.
157
SZAKIRODALOM
84. Position paper on screening for breast cancer by the European Society of Breast Imaging (EUSOBI) and 30 national breast radiology bodies from Austria, Belgium,
Bosnia and Herzegovina, Bulgaria, Croatia, Czech Republic, Denmark, Estonia, Finland, France, Germany, Greece, Hungary, Iceland, Ireland, Italy, Israel, Lithuania,
Moldova, The Netherlands, Norway, Poland, Portugal, Romania, Serbia, Slovakia, Spain, Sweden, Switzerland and Turkey.
Sardanelli F, Aase HS, Álvarez M, Azavedo E, Baarslag HJ, Balleyguier C, Baltzer PA, Beslagic V, Bick U, Bogdanovic-Stojanovic D, Briediene R, Brkljacic B, Camps
Herrero J, Colin C, Cornford E, Danes J, de Geer G, Esen G, Evans A, Fuchsjaeger MH, Gilbert FJ, Graf O, Hargaden G, Helbich TH, Heywang-Köbrunner SH, Ivanov V,
Jónsson Á, Kuhl CK, Lisencu EC, Luczynska E, Mann RM, Marques JC, Martincich L, Mortier M, Müller-Schimpfle M, Ormandi K, Panizza P, Pediconi F, Pijnappel RM,
Pinker K, Rissanen T, Rotaru N, Saguatti G, Sella T, Slobodníková J, Talk M, Taourel P, Trimboli RM, Vejborg I, Vourtsis A, Forrai G. Eur Radiol. 2017 Jul;27(7):2737-
2743.
85. Guidelines from the European Society of Breast Imaging for diagnostic interventional breast procedures. Wallis M, Tardivon A, Helbich T, Schreer I; European Society
of Breast Imaging. Eur Radiol. 2007 Feb;17(2):581-8. Review. Erratum in: Eur Radiol. 2007 Feb;17(2):589.