ASKEP GADAR RUANG UGD PADA Tn M

P2 KUNING

DENGAN CKD (CRONIC KIDNEY DISIESE)

RSUD RAA SOEWONDO PATI

PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 15 Mei 2017

Jam Pengkajian :Jam 21.51 wib

Tanggal Masuk : 15 Mei 2017

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Tn. G
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan :SMA
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Bumirejo 5/1 Margorejo Pati Jawa Tengah
Diagnosa Medis : CKD
No.Register : 077600
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. W
Umur : 45th
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :Wiraswasta
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat :Bumirejo 5/1 Margorejo Pati JaTeng

B. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan tidak bisa BAK
b. Alasan masuk rumah sakit
Pasien mengatakan sakit bahkan susah untuk BAK
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada senin tanggal 15 mei 2017pasien mengatakan nyeri dibagian
simpisis (kandung kemih) pasien tidak bisa BAK. Oleh keluarga
pasien dilarikan ke RSUD Suwondo sekitar jam 21.51 wib pasien
 tiba di UGD. Diketahui pasien datang dengan keadaan kompos
mentis,TD 100/80 MmHg nadi 83x/m RR 21x/menit suhu 37 c
oleh dokter dan persetujuan pasien dilakukan terapi lebih lanjut.
d. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien menjelaskan menderita sakit ginjal 1,5 tahun
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit seperti klien.
f. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi baik obat,
makanan maupun udara

g. Pengkajian Primer
1. Airway
Jalan nafas paten tidak ada sumbatan
Pasien bisa batuk secara spontan
2. Breathing
 Bentuk dada simetris , vocal fremitus kanan kiri tidak
sama,pekak tidak terdapat suara tambahan pada paru seperti
weezing dll
 Irama nafasregular
 Tidak menggunakan otot bantu pernafasan dan cuping
hidung
 Retraksi dada rr 21x/m
3. Circulation
 Nadi 83x/menit
 CRT > 2 menit
 Kulit(sedikit pucat, akral dingin temperature 37 c lokasi
axila tugor kulit baik,mukosa lembab)
 Cardiac ritme regular
 Edema paru tidak di temukan
4. Disability
 Tidak ada fraktur
 Tidak ada paralisis
 Nilai GCS : E4 M6 V5 (15)
h. Pengkajian sekunder
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Vital Sign
Tanggal 25 MEI 2017
TD: 100/80 mmHg
 HR : 83x/m
RR: 21 x/m
SpO2 : 90%
suhu : 37 C
Tingkat kesadaran : compos mentis ( sadar penuh)
b. Skala/ Nyeri
1) Paliatif : kerusakan ginjal
2) Kualitas : Nyeri seperti tertekan
3) Regio : Regio 5 hipogastric
4) Skala : Skala 4
5) Time : Hilang timbul
c. Antopometri
 Tinggi badan : 160 cm
 BB : 60 kg
 Lingkar Lengan :-
 Lingkar Paha :-
BB 60
 Indeks Masa Tubuh : TB 2 : 160 :
( )
100 ( )
100
2

60
: 23,4
2,56
(normal)
d. Status personal higine : bersih

2. Data Per Sistem

a. Sistem Pernafasan
Data Subjektif
Keluhan Pasien
Klien mengatakan tidak batuk ,sesak maupun nyeri saat
bernafas

Data Objektif

1. Pola nafas (RR: 21 x/menit)

Irama : reguler
2. Tidak tampak pernafasan cuping Hidung
3. Tidak ada sianosis
4. SpO2 90%
5. Inspeksi Dada
 Bentuk dada : Simetris
Pergerakan dada : Maksimal kanan dan
kiri sama
 Retraksi dada : Kanan dan kiri sama
 6. Palpasi dada
 Nyeri tekan : tidak ada
 Vokal fremitus :antara kanan dan kiri tidak
sama
7. Perkusi dada : sonor
8. Auskultasi dada bunyi paru normal
b. Kardiovaskuler
Data Subjektif
Keluhan terkait system kardiovaskuler
 Tidak nyeri dada saat beraktivitas
Data Objektif
1) Nadi :83x/mnt
 Irama : Reguler
 Kekuatan : Kuat
2) Tekanan Darah : 100/80 mmHg
3) CRT >2 detik
4) Inspeksi dada
Bentuk dada : simetris kanan dan kiri sama
5) Palpasi
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Letak iktus kordis : Intercosta 4,5 linea mid
clavicula sinistra
6) Perkusi : Pekak
7) Auskultasi
 S1/S2 tunggal : Ya
 Normal
8) Akral : dingin
9) Udeme pada kaki tidak ada
10) Konjungtiva tidak anemis

c. Persyarafan
1) Pemeriksaan fungsi luhur
Bisa mengingat masa lalu dengan baik, bisa
berkomunikasi dengan baik, dapat berorientasi
orang, tempat, waktu
2) Tingkat kesadaran : Composmentis
3) Keluhan pusing : Tidak ada
4) Pemeriksaan 12 nervus cranialis
a. Nervus olfaktorius : Penciuman baik
b. Nervus optikus : Bisa melihat dengan
baik
c. Nervus okulomotorius : Reflex cahaya baik
 d. Nervus Troklearis : Mata bisa melihat ke
atas, bawah, kanan, kiri
e. Nervus trigeminus : Bisa menguyah
dengan baik
f. Nervus abdusens : Pergerakan mata
baik
g. Nervus fascialis : Mimik muka baik,
bisa merasakan pahit, asin, asam, manis
h. Nervus glosofaringeus : Bisa menelan
makanan
i. Nervus fagus : Reflex muntah dan
menelan baik
j. Nervus aksesorius : Pernafasan baik
k. Nervus hipoglosus : Pergerakan lidah
baik
l. Nervus vertibulokoklearis :Fungsi pendengaran
baik
5) Nilai GCS : E4 M6 V5 (15)
6) Pemeriksaan Refleks Fisiologis
 Bisep: Fleksi lengan pada sendi siku(+)
 Trisep: Ekstensi lengan bawah dari sendi
siku(+)
 Patella: Ekstensi tungkai bawah(-)
 Brakhioradialis: Muncul gerakan menyentak
pada lengan (+)
7) Kelumpuhan : Tidak ada kelumpuhan
8) Klien tidak kejang
9) Penglihatan
Bentuk mata simetris, penglihatan kabur saat
melihat pada malam hari, pupil isokor, sclera tidak
ikterik, gerakan bola mata baik, tidak buta warna,
ada tekanan intra okuler
10) Penciuman
Hidung simetris, penciuman baik, bisa
membedakan bau-bauan
11) Pendengaran
Telinga simetris, pendengaran baik, tidak ada
keluhan, tidak memakai alat bantu pendengaran
 12) Perasa
Mampu membedakan rasa pahit, manis, asam,
pedas
13) Peraba
Mampu merasakan sensasi perubahan suhu dan
sensasi sentuhan
d. Perkemihan (Bladder)
1) Pola berkemih
a. Poliuri : Tidak
b. Disuria : ya
c. Menetes : ya
d. Nyeri saat berkemih : ya
e. Hematuria : ya
f. Nokturia : ya
g. Oliguri : ya
h. Inkontinensia : ya
e. Pencernaan dan masalah eliminasi fekal (Bowel )
1) Clinical sign
 Distribusi rambut : Rata
 Warna rambut : Beruban putih
 Rambut bercabang : Tidak
 Rambut mudah rontok: Tidak
2) Mulut dan tenggorokan
 Mulut / selaput lendir :Mulut lembab
 Kebersihan rongga mulut : Bersih
 Lidah : Bersih
 Karies : Ada
 Kesulitan menelan : Tidak
 Keutuhan gigi : ompong
3) Pemeriksaan abdomen
 Inspeksi
Abdomen simetris, tidak terlihat benjolan
 Auskultasi
Bising usus : 18 x/menit (normal)
 Palpasi
Nyeri tekan : ada
Pembesaran hepar : Tidak ada
Pembesaran lien : Tidak ada
 Perkusi : Timpani
 Turgor kulit : <2 detik
4) Masalah usus besar dan rectum
 Pola BAB : 1 hari 1 kali
 Masalah BAB : normal
  Penggunaan obat pencahar :Tidak
menggunakan obat pencahar
5) Diet makanan : Lunak (bubur)
f. Sistem Muskuloskeletal
Data subjektif
 Nyeri : Tidak ada
 Keluhan lain : Tidak ada

Data objektif

1) Ada keterbatasan gerak karena rasa nyeri

2) Tidak ada fraktur, dislokasi
3) Warna kulit sawo matang
4) Akral dingin
5) Tidak ada keluhan tulang belakang
6) Tidak terpasang traksi, spalk, gips
7) Kompart syndrome : Tidak

Skor ADL

AKTIVITAS SKOR
Mandiri Dibantu Tergantung
Makan 
Mandi 
Berpakaian 
Toileting 
Inkontinensia 
Transfering 

Kekuatan Otot

(terpasang infuse) 4444 5555

5555 5555
 g. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, akral dingin, tidak ada luka
pada kulit
h. Sistem Reproduksi
Laki laki
1) Bentuk alat kelamin normal
2) Keluhan terkait sistem reproduksi tidak ada
i. Endokrin
1) Faktor alergi :Tidak ada faktor alergi
obat/makanan
2) DM : Tidak ada
D. PSIKOSOSIAL
1. Psikososial
a. Perasaan klien setelah mengalami sakit adalah pasien
mengaku pasrah
b. Rencana klien setelah sembuh klien akan menjaga pola
makan dan pola istirahat
c. Klien mengetahui kalau mengalami gangguan pada paru-
parunya
2. Sosial
a. Pasien sebelum sakit sering kumpul sama teman-temannya
dan mengobrol dengan tetangga
b. Setelah sembuh pasien akan memberi info anggota
keluarga lainnya agar lebih menjaga kesehatan
3. Budaya
Pasien mengaku apabila sakit pasien memeriksaan ke dokter
4. Kebutuhan Tidur
a. Sebelum sakit klien mengatakan tidur dari jam 10.00
sampai jam 5.00 subuh ,tidur siang jam 11.00 sampai jam
14.00
b. setelah sakit pasien tidur jam 10.00 sampai jam 2.00
kemudian tidur lagi jam 5.00
5. Spiritual
a. Sebelum sakit pasien mengaku menjalankan ibadah sholat
5 waktu
b. Setelah sakit aktivitas ibadah yang sehari-hari dilakukan,
klien berdoa seperti dzikir, membaca Istigfhar
c. Klien percaya bahwa penyakitnya cobaan dari Tuhan Yang
Maha Esa dan percaya penyakitnya akan sembuh
 Data penunjang

Hasil usg pasien 1 bulan yang lalu

- Traktus urinalis
- Ginjal kanan ukuran dan bentuk normal
- Ekogenesis meningkat tidak ada nodul ataupun batu pcl lebar
ureter proksimal melebar
- Kesan moderate hidronefrosis dan hidroureter duplek
- Gambaran awal proses kronis ginjal ka/ki
- Sistitis
- Prostat tidak melebar

E. TERAPI

Parental Injeksi Oral Tindakan

-RL 12 tpm - - bicnat 3x1 Pemasangan DC
tab
- asam folat
3x1tab
- ketocid
3x1 tab
- calos
3x1tab
 ANALISA DATA

Tgl Data Fokus Problem Etiologi

jam
15/5/1 Ds: Pasien mengeluhkan nyeri di Nyeri akut Kerusakan
7 bagian perut bawah ginjal
21.51 Do: Kesadaran kompos mentis kronic
e5m4v6 =15
 Paliatif : kerusakan ginjal
 Kualitas : Nyeri seperti
tertekan
 Regio : Regio 5 hipogastric
 Skala : Skala 4
 Time : Hilang timbul
 Data usg 1 bulan lalu
gambaran awal proses gagal
ginjal kronis ka/ki
 Pasien tampak meringis

15/5/1 Ds : Pasien mengatakan sulit Gangguan Penurunan

7 mengeluarkan BAK eliminasi urine produksi
21.51 Do: urin
 - Poliuri : Tidak
- Disuria : ya
- Menetes : ya
- Nyeri saat berkemih : ya
- Hematuria : ya
- Nokturia : ya
- Oliguri : ya
- Inkontinensia : ya
TD: 100/80 mmHg
HR : 83x/m
RR: 21 x/m
SpO2 : 90%
suhu : 37 C

Prioritas Diagnosa

1. Nyeri akut bd kerusakan ginjal kronik

2. Gangguan eliminasi urine bd penurunan produksi urine
 INTERVENSI

Tgl/jam Dx Tujuan dan Intervensi Rasional Ttd

kriteria hasil
15/05/20 1 Nic : pain 1. Kaji skala nyeri 1. Mengidentifikas
17 management, pasien ikan skala nyeri
21.51 2. Posisikan pasien ke 2. Meminimalkan
analgetik
posisi yang paling rasa nyeri
administration
3. Memberikan
nyaman menurut
Setelah
rasa relax pada
pasien
dilakukan
3. Anjurkan untuk pasien
tindakan
tehnik nafas dalam
keperawatan1x1
5menit
4.
diharapkan
tercapaidengan
kriteria hasil:
mampu
mengontrol
nyeri,melaporka
n bahwa nyeri
berkurang,
menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
15/5/17 2. Nic : urinary 1. Pemasangan alat 1. membantu
21.51
retention care bantu eleminasi pengeluaran
Setelah seperti kateter urin dan
2. Kolaborasi
dilakukan pemantau
pemberian obat
tindakan jumlah urin
keperawatan 1x metabolic yang
20 menit di asidosis dan obat diproduksi
2. membantu
harapkan pemenuhan asam
dalam
tercapai dengan amino
menstabilkan
noc : urinary
metabolic
elimination dan
asidosis
urinary
bicnat 3x1
continence
tab,ketocid 3x1
dengan kriteria
tab,callos 3x1
hasil : intake
tab,pamol
cairan dalam
3x1tab
rentan normal
 IMPLEMENTASI

No. Tgl Jam Implementasi Respon Ttd

Dx
2 15/5 21.51 Cek ttv S: Klien mengatakan bersedia untuk
/17 dilakukan cek TTV
O: TD : 100/80 mmHg
S: 37oC
SPO2: 90% HR: 83x/mnt
RR: 21x/mnt
1 15/5 22.03 Kaji skala nyeri S: Klien kooperatif
/201 pasien  O: Paliatif : kerusakan
7 ginjal
 Kualitas : Nyeri seperti
tertekan
 Regio : Regio 5 hipogastric
 Skala : Skala 4
 Time : Hilang timbul

1 15/5 22.04 Memberikan posisi S: Klien mengatakan bersedia

/17 nyanman pasien O : paien kooperatif
dengan miring
kanan atau kiri
1 15/5 22.04 Menganjurkan S: -
/17 untuk tehnik nafas O: Klien kooperatif
dalam dengan
menghirup udara
lewat hidung dan
dikeluarkan lewat
mulut lakukan
berulang ulang
2 15/5 22.10 Memasang kateter S: Klien mengatakan bersedia
/17 O: pasien kooperatif
2 15/5 22.15 Kolaborasi S: Klien mengatakan bersedia
/17 pemberian obat O: pasien meminum obat oral yang
metabolic asidosis diberikan
dan pemenuhan
asam amino
bicnat 3x1
tab,ketocid 3x1
tab,callos 3x1
tab,pamol 3x1tab

EVALUASI

Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi Ttd

15/5/17 1 S: Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang
22.15 O: pasien tambah lebih relax
A: Masalah belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
 Kaji skala nyeri secara komprehensif
 Berikan posisi nyaman dan anjurkan
tehnik nafas dalam

2 S:
O: urin keluar kurang lebih 50 cc dengan warna
merah bata
A: Masalah belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
- Perawatan kateter yang sudah terpasang
- Lanjut kolaborasi dalam pemberian obat
bicnat 3x1 tab
asam folat 3x1tab
ketocid 3x1 tab
calos 3x1tab

F. Penutup

Dalam kasus gagal ginjal kali ini pasien yang kita angkat asuhan
keperawatannya lebih mengarah ke gagal ginjal yang kronik dimana pasien
mengalami kesulitan dalam pengeluaran urin dan merasakan sakit saat buang
air besar . pasien mempunyai riwayat ginjal sejak 1,5 tahun yang lalu .