Assesment & Kredensial Bidan

PEMERINTAH KABUPATEN PATI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN

Jalan Rumah Sakit Telp.(0295)4101294, 4101295
Email : rsudkayenpati@ymail.com Kayen Pati, Kode Pos 59171
PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

FORM AK.1
A. Data Pribadi
Nama lengkap : _________________________________________________
Tempat / tgl. Lahir : _________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki / Wanita *)_________________________________
Kebangsaan : ________________________________________________
Alamat rumah : _________________________________________________
Kode Pos :_________________
No. Telepon / E-mail : Rumah :____________ Kantor :___________________
HP : E-mail :___________________
Jenjang Karir saat ini (bila ada) :
B. Data Pendidikan (Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan tinggi)
Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan
C. Data Pekerjaan
Pindah / Rotasi / Mutasi
Nama Rumah
Mulai Sampai Posisi
Sakit/Unit
(Bln/Tahun) (Bln/thn)
__________, ________________ 20..
(Nama Jelas)
*) Coret yang tidak perlu
Log Book 1
D. Bukti Pendukung
BUKTI PENDUKUNG KELENGKAPAN BUKTI
(STR, SIP, SIK, Ijazah, Sertifikat Pelatihan,
Training Record, Log Book, Clinical YA TIDAK
Privilege)
STR
SIK
Ijazah :
Sertifikat Pelatihan :
Training Record
Log Book
Clinical Privilege (Rincian Kewenangan
Klinis)
SPKK sebelumnya (Re-Kredensial)
Rekomendasi : Asesi
 Bukti-bukti pendukung telah sesuai Nama
dengan persyaratan sehingga dapat

Tanda Tangan
mengikuti tahap pelaksanaan asesmen
Tanggal
 Bukti-bukti pendukung belum sesuai
dengan persyaratan sehingga peserta
diminta untuk melengkapi sesuai
persyaratan dan belum dapat mengikuti
tahap pelaksanaan asesmen.
Seksi Keperawatan
Catatan Nama
Tanda Tangan
Tanggal

FORM AK. 2
Log Book 2
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL NURSING PRIVILEGE)
BIDAN KLINIK I
Identitas :
Nama Bidan : …………………………………………………………………………
Pendidikan Formal : …………………………………………………………………………
Nama Mitra Bestari : …………………………………………………………………………
Tanggal / waktu : …………………………………………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………………………………………….
Lakukan menilai diri sendiri terhadap kompetensi yang akan dilakukan asessmen.
Kode Pengisian Kewenangan klinik
Kode Untuk Bidan Kode Untuk Mitra Bestari

(Penilaian Mandiri untuk Bidan) (Review dan Validasi)
Nilai 1 : Kompeten Nilai 1 : Disetujui Kompeten

Nilai 2 : Dengan Supervisi Nilai 2 : Disetujui dengan Supervisi
Nilai 3 : Belum Kompeten Nilai 3 : Belum Kompeten
Pati, ………………………… 20..
( …………………………………….. )
Log Book 3
Kompetensi Bidan Klinik I
Melaksanakan Intervensi Kebidanan Secara Mandiri
Asesmen Review dan
No KOMPETENSI Mandiri Validasi Mitra
Bestari
1. Konsep Asuhan Kebidanan

a. Melakukan pengkajian pada pasien
kebidanan
b. Merumuskan diagnosa kebidanan
c. Membuat perencanaan Asuhan Kebidanan
d. Melakukan intervensi kebidanan
e. Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
f. Mendokumentasikan intervensi asuhan
kebidanan
2. Penerimaan pasien baru dan kegiatan
kebidanan untuk memfasilitasi
Kesinambungan Pelayanan
a. Penerimaan pasien baru
b. Menyiapkan pasien pulang
3. Mengukur Tanda-tanda Vital
a. Mengukur suhu badan melalui axila
b. Mengukur tekanan darah
c. Menghitung denyut nadi dan pernafasan
4. Memenuhi Kebutuhan Oksigenasi
a. Memasang OPA
b. Melepaskan OPA
5. Memenuhi Kebutuhan Circulasi
a. Melakukan Clapping Vibrasi
b. Melakukan pijat bayi
c. Melakukan breast care
6. Memenuhi kebutuhan rasa nyaman : bebas
nyeri
a. Melakukan Manajemen Nyeri
b. Memberikan kompres hangat
c. Memberikan kompres dingin
Log Book 4
7. Memenuhi Kebutuhan Nutrisi
a. Memfasilitasi makan pada pasien yang
tidak mampu makan sendiri.
b. Memfasilitasi pasien yang dapat makan
sendiri
c. Mendokumentasi jumlah makanan yang
dihabiskan pasien
d. Menimbang Berat Badan
e. Mengukur Lingkar Lengan
8. Memenuhi Kebutuhan Eliminasi
a. Menolong pasien B.A.K di tempat tidur
b. Menolong pasien B.A.B di tempat tidur
c. Memasang dower catheter
9. Memenuhi Kebutuhan Keamanan dan
Keselamatan
a. Mencuci tangan
b. Memasang dan melepas masker
c. Memasang dan melepas sarung tangan
steril
d. Memasang dan melepas apron
e. Memasang dan melepas kacamata
(goggle)
f. Menggunakan sepatu boot
10. Memenuhi kebutuhan kebersihan diri dan
lingkungan
a. Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
b. Menyikat gigi pasien
c. Menyisir rambut pasien
d. Mengganti pakaian pasien
e. Mengganti alat tenun
f. Mengganti alat tenun dengan pasien di
atasnya
g. Mencuci rambut pasien di tempat tidur
h. Memotong kuku pasien
i. Menjaga kebersihan lingkungan pasien
j. Melakukan vulva hygiene

Log Book 5
11. Memenuhi Kebutuhan Aktifitas dan
Latihan
a. Mengatur Posisi Semi Fowler (1/2 duduk)
b. Mengatur Posisi Sym
c. Mengatur Posisi Trendelenburg
d. Mengatur Posisi Dorsal Recumbent
e. Mengatur Posisi Litotomie
f. Memfasilitasi pasien pindah dari tempat
tidur ke kereta dorong dan sebaliknya
g. Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri
ke kereta dorong dan sebaliknya
h. Memfasilitasi pasien pindah dari tempat
tidur ke kursi roda
12. Memenuhi Kebutuhan Cairan dan Elektrolit
a. Memasang infus Pump
b. Memasang syringe pump
c. Mengoperasikan BPM
d. Melakukan pendokumentasian Intake
Output
e. Pengendalian Cairan dan Obat
Hyperkonsentrat
13. Memenuhi Kebutuhan Belajar
a. Pendidikan Kesehatan tentang
Manajemen Nyeri
b. Pendidikan Kesehatan Teknik Relaksasi
c. Pendidikan ANC
d. Pendidikan Tanda Bahaya Kehamilan
Trimester 1, 2 dan 3
e. Pendidikan Tanda Bahaya Persalinan
f. Pendidikan Tanda Bahaya Masa Nifas
g. Pendidikan Perawatan Tali Pusat
h. Pendidikan Perawatan Tanda Bahaya Pada
Bayi ( 0-7 hari )
i. Konseling ASI
j. Konseling KB
j. Konseling Imunisasi
Log Book 6
14. Memenuhi Kebutuhan Spiritual
a. Pelayanan kerohanian
15. Memfasilitasi Pemeriksaan Penunjang
a. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan
laboratorium
b. Memfasilitasi pasien untuk Fisiotherapi
c. Memfasilitasi pasien untuk tindakan
Radiologi
d. Memfasilitasi pasien untuk konsultasi
e. Menyiapkan pasien untuk tindakan
diagnostic
16. Memenuhi Kebutuhan Perasaan
Kehilangan, Menjelang Ajal dan
Menghadapi Kematian
a. Penanganan pasien meninggal
17. Memantau Kemajuan Persalinan
a. Melakukan pemantauan kemajuan
persalinan dengan mengunakan partograf
Log Book 7
Kompetensi Perawat Klinik I
Melaksanakan Intervensi Kebidanan Secara Kolaborasi
Asesmen Review dan

No KOMPETENSI Mandiri Validasi Mitra
Bestari

a. Pemberian Oksigen dengan Nasal canule
b. Pemberian Oksigen dengan simple mask
c. Pemberian Oksigen Dengan Rebreathing
d. Pemberian Oksigen Dengan Non
Rebreathing
e. Memberikan inhalasi
a. Melakukan Resusitasi Jantung Paru Pada
Pasien Dewasa
a. Memberikan nutrisi via NGT pada pasien
dewasa
b. Memberikan diit pada bayi
a. Memberi Huknah Tinggi
b. Memberi Huknah Rendah
a. Melakukan pasang infus pada pasien
dewasa
b. Mengganti cairan infuse
c. Menghitung tetesan infuse
6. Memenuhi Kebutuhan Pemberian Obat
yang Aman dan Tepat
a. Memberi obat per oral
b. Memberi obat per IV langsung
c. Memberi obat per IV tidak langsung
d. Memberikan nutrisi parenteral
e. Memberi obat per IM
f. Memberi obat per SC
Log Book 8
g. Memberi obat per IC
h. Memberi obat sublingual
i. Memberikan obat tetes
j. Memberikan obat suppositoria
k. Memberikan obat melalui kulit/topical
l. Memberikan Obat- obatan Emergency
n. Memberikan obat melalui vagina
m. Melakukan interprestasi hasil skin test
a. Mengambil Sample Darah Perifer
b. Mengambil Sample Darah Vena
c. Melakukan perekaman CTG
d. Mempersiapkan instrument untuk tindakan
papsmear
e. Mempersiapkan instrument untuk tindakan
vaginal swab
f. Mempersiapkan instrument untuk tindakan
pemasangan IUD
g. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan
melepas IUD
h. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan
pemasangan implant
i. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan
melepas implant
j. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan
induksi service dan folley cateter
k. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan
laminaria
l. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan
hidrotubasi
m. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan
curet
n. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan
persalinan normal
o. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan
hecting perineum
Log Book 9
p. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan
hecting portio
q. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan
partus vacum
r. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan
partus vorcep
s. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan
pasang infus umbilikal
t. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan
ring vagina
u. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan
pasang dan aff tampon vagina
v. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan
pasang ET
w. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan
seksio sesarea
x. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan
laparotomy
HASIL REVIEW DAN VALIDITAS MITRA BESTARI
Tanggal :
Catatan :
Log Book 10
KONSULTASI PRA ASESMEN FORM AK.2A
Nama Asesi : …………………………… Tanggal : …………………………………

Nama Asesor : ……………………………. Waktu : …………………………………
Jenjang Karir : ……………………………. Tempat : …………………………………
Asesor menjelaskan, mendiskusikan dan mengklarifikasi rencana asesmen yang

meliputi tujuan asesmen, bukti-bukti yang akan dikumpulkan, metode, perangkat yang
terkait dengan pelaksanaan asesmen.
Kesesuaian Bukti Penilaian Lanjut

(Diisi oleh Asesor (Diisi oleh Asesor
dengan Check list ( dengan Check list ( 
Bukti Pendukung Keterangan
 ) sebagai tanda ) sebagai
Valid, Asli, Terkini, tanda harus
Memadai) dilengkapi)
STR
SIK
Ijazah Terbaru (bila
ada)
Clinical Privilege
Log Book 11
Training Record
Log Book
Pelatihan : (3 Tahun
terakhir)
Rekomendasi : Asesi
 Bukti-bukti pendukung telah sesuai
dengan persyaratan sehingga dapat Nama
mengikuti tahap pelaksanaan asesmen Tanda tangan
Asesor
 Bukti-bukti pendukung belum sesuai
dengan persyaratan sehingga peserta
Nama
diminta untuk melengkapi sesuai
Tanda tangan
persyaratan dan belum dapat mengikuti
tahap pelaksanaan asesmen.
Catatan: Pelaksanaan asesmen akan dilaksanakan :
Tanggal: Jam : Tempat :
Metode :
Log Book 12
INSTRUMEN ASESMEN KOMPETENSI FORM AK.3
Nama Asesi : ………………………….. Tanggal : …………………………………

Nama Asesor : …………………………… Waktu : ……………………………………
Jenjang Karir : ……………………………. Tempat : ……………………………………
Metode asesmen kompetensi mencakup : penilaian secara lisan, observasi praktik dan
pertanyaan tertulis.
A. Instrumen Penilaian Lisan

Uraian Indikator Ketercapaian
N Ketercapai
Pertanyaan Jawaban
o Kompetensi Ya Tidak
an
1
Log Book 13
B. Instrumen Observasi Praktik
Ketercapaia
N Indikator
Uraian Kompetensi Ketrampilan n
o
Ketercapaian Ya Tidak
Catatan : Dapat menggunakan Format Observasi Pelaksanaan TIndakan Kebidanan

(Instrumen C)
C. Instrumen Pertanyaan Tertulis
Ketercapaia
Uraian Pertanyaan Indikator
N n
Ketercapai Jawaban
o
Kompetensi Tertulis Ya Tidak
an
Nama Asesor : Nama Asesi :
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
Hari/Tgl/Bln/Thn Hari/Tgl/Bln/Thn
: :
Log Book 14
FORM AK.4
PELAKSANAAN ASESMEN KOMPETENSI
Nama Asesi : ………………………………Tanggal : ……………………………

Nama Asesor : ………………………………Waktu : ……………………………
Jenjang Karir : ………………………………Tempat : ……………………………
Penjelasan untuk Asesor :

1. Pelaksanaan asesmen kompetensi adalah mengumpulkan bukti-bukti sesuai
kompetensi yang dilakukan asesmen.
2. Asesor mengorganisasikan pelaksanaan asesmen berdasarkan metode dan
instrument yang telah ditentukan.
3. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan
seluruh bukti pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan
yang dipersyaratkan.
4. Buku langsung berupa kegiatan praktek secara langsung atau simulasi, bukti
tidak langsung berupa sertifikat pelatihan, training record dan log book, bukti
pendukung berupa jawaban secara tertulis atau lisan.
5. Berdasarkan bukti-bukti tersebut asesor mengambil keputusan kompeten (K)
atau Belum kompeten ( BK )
6. Asesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unit
kompetensi dan peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap
proses asesmen yang dilaksanakan.
7. Asesor dan peserta bersama-sama mendatangani pelaksanaan asesmen.
8. Beri tanda (  ) pada kolom yang dipilih dengan symbol *)
Keputusan
Unit Uraian Bukti – Bukti *)
*)
No Bukti
Kompetensi Kompetensi Bukti Bukti
Tidak K BK
Langsung Langsung Pendukung
Log Book 15
REKOMENDASI ASESOR
Asesi telah diberikan umpan balik proses Nama Asesor :
asesmen dan diinformasikan keputusan hasil
asesmen Kompetensi.
Kompetensi :
Tanda Tangan :
Kompetensi dengan Supervisi :
Belum Kompeten : Hari/Tgl/Bln/Thn

:
Berdasarkan hasil asesmen tersebut, asesi

(Direkomendasikan/tidak
direkomendasikan *)
untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit

kompetensi yang diases dan untuk naik
jenjang ke
Perawat Klinik (PK) : ………………………
Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta Nama Tenaga Ahli / Supervisor /

telah melaksanakan asesmen pada Konsultan :
kompetensi ini dan saya, menyatakan :
 Setuju  Tidak setuju Tanda Tangan:
Hari/Tgl/Bln/Thn
:
Saya telah memperoleh umpan balik seluruh Nama Asesi :
Log Book 16
proses asesmen beserta bukti-bukti dan telah
mendapatkan informasi keputusan hasil
asesmen dan penjelasannya. Saya Tanda Tangan:
menyatakan :
 Setuju  Tidak setuju Hari/Tgl/Bln/Thn

:
Catatan
Disetujui :
Pati, Tanggal : ………./…………/20……….
Ketua Sub Kredensial
( Irkham, S.Kep, Ns.. )
Log Book 17
FORM AK.5
PERMOHONAN BANDING ASESMEN KOMPETENSI
Kepada Yth.
Tim Asesor Rumah Sakit
Dengan ini saya mengajukan banding terhadap hasil asesmen dengan rincian sebagai
berikut :
Tanggal Penetapan :……………/………….. / (Tanggal/Bulan/Tahun) ………….
Kompetensi yang kompeten/tidak kompeten (Tulis dengan huruf cetak) :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Dasar pengajuan banding adalah :
(Tulis dengan huruf cetak dan harap melampirkan bukti dokumen terkait)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Demikian permohonan ini saya buat agar menjadi pertimbangan.
…………….,…………20……….
Pemohon
( ……………………………… )
Log Book 18
FORM K.1
APLIKASI KREDENSIALING
A. IDENTITAS BIDAN
Nama Pemohon :………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………
Tempat Tgl :…………………………………………………………………………
Telepon : ………………………………………. Hp. : ………………………
Email : …………………………………………………………………………
B. STATUS REGISTRASI
Nomor Registrasi/No. STR :………………………………………………………….
Nomor Ijazah : ………………………………………………………………….
Nama Institusi Pendidikan : …………………………………………………………….
Tanggal Lulus : ………………………………………………………………….
Kualifikasi Pendidikan : Diploma/Ners/Spesialis :…........…(coret yang tidak perlu)
Penjenjangan Karir : PK 0 / I / II / III / IV / V : ……...………(coret yang tidak perlu)
Nomor sertifikat kompetensi: ………………………………………………………….
Masa berlaku sampai : ……… /……….. / ……………… (tanggal / bulan /
tahun)
C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan cek list pada salah

satu kotak)
 Awal
 Kenaikan tingkat
 Pemulihan Kewenangan
 …………………………………..
D. PRASYARAT KREDENSIALING
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ? Jika Ya, tuliskan
kapan dilakukannya kredensialing terakhir.
 Ya  Tidak
Log Book 19
b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan
klinis anda ? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat
penugasan klinik.
 Ya  Tidak
c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :
 Dikurangi  Ya  Tidak
 Dicabut  Ya  Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
d. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana terkait
kewenangan klinis yang anda miliki ? Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
 Ya  Tidak
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
e. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi bidan
yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir
Bukti (Nomor Institusi

Tahun Jenis
Sertifikat/ Surat Penyelenggara
Kegiatan Kegiatan
Tugas/SK Kegiatan
f. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung (sesuai buku putih)
No Kewenangan Klinis Bukti Pendukung Keterangan
E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal-hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
Benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
Saya bersedia menanggung segala konsukuensi sesuai dengan aturan hukum yang
berlaku.
Tanda Tangan : …………………………………………….
Log Book 20
Nama Jelas : ………………………..……………. (Tulis dengan huruf cetak)
Tanggal : ………. / …………. / ………………… (Tanggal/Bulan/Tahun)
Log Book 21
FORM K.3
PROSES KREDENSIAL
A. Identitas Bidan
Nama Bidan : ………………………………………………….
Kualifikasi : PK …………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………..
B. Identitas Mitra Bestari
No Nama Kualifikasi Bidang Keahlian

Khusus/Jabatan
1.
2.
Dst
C. Daftar Kewenangan Klinik yang diusulkan

Kewenangan klinik diberikan kepada setiap bidan sesuai jenjang karir, perlu
dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan
klinik. Penugasan klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan
kebidanan di RSUD Kayen dengan kebidanan untuk memenuhi dasar pasien dan
keluarga yang terganggu karena sakit.
D. Asesmen Mandiri (Kemampuan saat ini) (Format AK. 2)

E. Hasil Review dan Validasi (Format AK.2)
F. Rekomendasi Mitra Bestari
Kewenangan klinis perawat klinik : ………………………………….
Untuk keahlian kebidanan : (Berikan checklist pada salah satu kolom)
 KMB  Anak dan Bayi  Kamar Bedah
 ICU  UGD  Anestesi
 Hemodialisa  Kebidanan  Gigi
Log Book 22
SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS

NOMOR : /RSUD KAYEN/DIR/I/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
dengan ini member Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran

Rincian Kewenangan Klinis Kebidanan, kepada :
Nama :
NIK :
Kualifikasi :
dan kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan asuhan kepada pasien
sesuai Rincian Kewenangan Klinis Kebidanan.
Berlaku mulai tanggal …………………….. Sampai dengan ……………………………
Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
Direktur
RSUD Kayen,
( …………………………………….. )
Log Book 23
Lampiran :
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL NURSING PRIVILEGE)
PERAWAT KLINIK I MEDICAL BEDAH
Identitas
Nama Perawat / Bidan :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
KOMPETENSI PERAWAT KLINIK I

DISETUJUI
BERWE DENGAN
No KOMPETENSI
NANG SUPERVISI
PENUH
a. Melakukan pengkajian pada pasien kebidanan
f. Mendokumentasikan intervensi asuhan kebidanan
2. Penerimaan pasien baru dan kegiatan kebidanan
untuk memfasilitasi Kesinambungan Pelayanan
a. Memasang OPA
b. Melepaskan OPA
6. Memenuhi kebutuhan rasa nyaman : bebas nyeri
Log Book 24
a. Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu
makan sendiri.
b. Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
c. Mendokumentasi jumlah makanan yang dihabiskan
pasien
9. Memenuhi Kebutuhan Keamanan dan Keselamatan
a. Mencuci tangan
c. Memasang dan melepas sarung tangan steril
e. Memasang dan melepas kacamata (goggle)
lingkungan
f. Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya
11. Memenuhi Kebutuhan Aktifitas dan Latihan
f. Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke
kereta dorong dan sebaliknya
g. Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta
dorong dan sebaliknya
h. Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi
Log Book 25
roda
d. Melakukan pendokumentasian Intake Output
e. Pengendalian Cairan dan Obat Hyperkonsentrat
a. Pendidikan Kesehatan tentang Manajemen Nyeri
c. Pendidikan ANC
d. Pendidikan Tanda Bahaya Kehamilan Trimester 1, 2
dan 3
h. Pendidikan Perawatan Tanda Bahaya Pada Bayi ( 0-7
hari )
i. Konseling ASI
j. Konseling KB
a. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan laboratorium
c. Memfasilitasi pasien untuk tindakan Radiologi
e. Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostic
16. Memenuhi Kebutuhan Perasaan Kehilangan,
Menjelang Ajal dan Menghadapi Kematian
a. Melakukan pemantauan kemajuan persalinan dengan
mengunakan partograf
Log Book 26
KOMPETENSI PERAWAT KLINIK I
DISETUJUI
No KOMPETENSI BERWENANG DENGAN
PENUH SUPERVISI
d. Pemberian Oksigen Dengan Non Rebreathing
a. Melakukan Resusitasi Jantung Paru Pada
Pasien Dewasa
a. Memberikan nutrisi via NGT pada pasien
dewasa
a. Melakukan pasang infus pada pasien dewasa
6. Memenuhi Kebutuhan Pemberian Obat yang
Aman dan Tepat
Log Book 27
papsmear
vaginal swab
pemasangan IUD
melepas IUD
pemasangan implant
melepas implant
j. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan
induksi service dan folley cateter
laminaria
hidrotubasi
m. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan curet
persalinan normal
hecting perineum
hecting portio
q. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan
partus vacum
r. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan
partus vorcep
t. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan ring
vagina
pasang ET
w. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan
seksio sesarea
laparotomy
Log Book 28
Demikianlah kewenangan klinis kebidanan ini ditetapkan dengan berorientasi pada
pedoman kompetensi kebidanan RSUD Kayen dan mempertimbangkan situasi serta
kondisi RSUD Kayen. Kewenangan klinis kebidanan ini secara berkala akan dievaluasi
dan disampaikan sesuai dengan perkembangan ilmu Pengetahuan dan Teknologi
Kebidanan yang ada.
Ditetapkan : di Pati
Disetujui :
Kepala Komite Keperawatan Kepala Sub Komite Kredensial
( …………………………………….. ) ( ………………………………. )
Direktur RSUD Kayen
( ………………………………………………………….. )
Log Book 29
REKOMENDASI MITRA BESTARI

PERAWAT KLINIK I KMB

REKOMENDASI MITRA
BESTARI
TIDAK
SETUJU
No KOMPETENSI SETUJU
Berwena Dengan Belum
ng Supervi Kompete
Penuh si n
a. Melakukan pengkajian pada pasien kebidanan
f. Mendokumentasikan intervensi asuhan
kebidanan
2. Penerimaan pasien baru dan kegiatan kebidanan
untuk memfasilitasi Kesinambungan Pelayanan
a. Memasang OPA
b. Melepaskan OPA
Log Book 30
6. Memenuhi kebutuhan rasa nyaman : bebas nyeri
a. Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak
mampu makan sendiri.
b. Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
c. Mendokumentasi jumlah makanan yang
dihabiskan pasien
9. Memenuhi Kebutuhan Keamanan dan
Keselamatan
a. Mencuci tangan
c. Memasang dan melepas sarung tangan steril
e. Memasang dan melepas kacamata (goggle)
lingkungan
f. Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya
11. Memenuhi Kebutuhan Aktifitas dan Latihan
f. Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke
Log Book 31
g. Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke
h. Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke
kursi roda
d. Melakukan pendokumentasian Intake Output
e. Pengendalian Cairan dan Obat Hyperkonsentrat
a. Pendidikan Kesehatan tentang Manajemen Nyeri
c. Pendidikan ANC
d. Pendidikan Tanda Bahaya Kehamilan Trimester 1,
2 dan 3
h. Pendidikan Perawatan Tanda Bahaya Pada Bayi (
0-7 hari )
i. Konseling ASI
j. Konseling KB
a. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan
laboratorium
c. Memfasilitasi pasien untuk tindakan Radiologi
e. Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostic
16. Memenuhi Kebutuhan Perasaan Kehilangan,
Menjelang Ajal dan Menghadapi Kematian
a. Melakukan pemantauan kemajuan persalinan
dengan mengunakan partograf
Log Book 32

REKOMENDASI MITRA
BESTARI
TIDAK
SETUJU
No KOMPETENSI SETUJU
Berwena Dengan Belum
ng Supervi Kompet
Penuh si en
d. Pemberian Oksigen Dengan Non Rebreathing
a. Melakukan Resusitasi Jantung Paru Pada Pasien
Dewasa
a. Memberikan nutrisi via NGT pada pasien dewasa
a. Melakukan pasang infus pada pasien dewasa
6. Memenuhi Kebutuhan Pemberian Obat yang
Aman dan Tepat
Log Book 33
papsmear
vaginal swab
pemasangan IUD
melepas IUD
pemasangan implant
melepas implant
j. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan induksi
service dan folley cateter
laminaria
hidrotubasi
m. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan curet
persalinan normal
hecting perineum
hecting portio
q. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan partus
vacum
r. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan partus
vorcep
Log Book 34
t. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan ring
vagina
pasang ET
w. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan seksio
sesarea
laparotomy
Log Book 35
MITRA BESTARI
REKOMENDASI MITRA BESTARI
Nama Tanda Tangan
1. ………………….. 1.
………………………
2. …………………. 2.
……………………..
Catatan BIDAN KLINIK

Nama : …………………………
Tanda Tangan :...………………………..
Tanggal : ……….. / …………… / 20 …….
Disetujui ;
Pati, Tanggal : ……….. / ……….. / 20 ………
Ketua Sub Komite Kredensial
( Irkham, S.Kep, Ns..)
Log Book 36
WHITE PAPER
KOMPETENSI KEPERAWATAN
A. Latar Belakang
Seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, serta makin
meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap kualitas pelayanan kebidanan
memerlukan bidan-bidan yang professional dan kompeten. Dalam rangka
menciptakan bidan yang kompeten tersebut memerlukan sebuah system yang
akuntable dan berkelanjutan untuk melakukan asesmen kompetensi seseorang
berdasarkan standar yang sudah ditetapkan.
Penetapan capaian standar kompetensi kebidanan di RSUD Kayen berdasarkan

Area pelayanan kebidanan dari berbagai level jenjang bidan klinik terendah sampai
ke yang tertinggi. Dalam hal ini, kompetensi di area kebidanan medical bedah
merupakan area yang terluas dan menjadi dasar bagi seluruh kompetensi di area
lain. Penetapan kompetensi ini berdasarkan pada asuhan kebidanan untuk
membantu pasien mengatasi masalah kebutuhan dasar manusia.
Asuhan kebidanan yang dilakukan oleh setiap tenaga kebidanan meliputi proses
pengkajian (anamneses, pemeriksaan fisik dan data penunjang), menentukan
diagnose kebidanan, menetapkan tujuan dan kriteria tujuan, merencanakan
tindakan, melaksanakan tindakan kebidanan mandiri maupun kolaborasi,
mengevaluasi hasil tindakan kebidanan serta mendokumentasikan.
Dalam mengatasi masalah kebidanan memerlukan standar kompetensi dari

seorang tenaga kebidanan yang telah mengikuti pendidikan formal dan non formal.
Dengan ini kami berupaya menetapkan standar minimum pencapaian seseorang
agar diakui sebagai bidan yang kompeten di area kebidanan dari berbagai jenjang
Bidan Klinik (PK) nya berdasarkan standar kompetensi umum dan khusus.
Log Book 37
B. Standar Kompetensi Kebidanan

Merupakan standar yang harus dimiliki oleh bidan secara umum yang bekerja di
area layanan kebidanan medical bedah dengan kualifikasi sebagai berikut :
1. Karyawan tetap / kontrak
2. Lulus pendidikan formal minimal D-3 Kebidanan
3. Memiliki SIP/SIK/STR bidan yang masih berlaku
4. Telah mengikuti Pelatihan BTCLS yang diselenggarakan institusi diklat yang
sudah terakreditasi dalam 5 tahun terakhir
5. Telah mengikuti pelatihan Kelas Kompetensi Kebidanan medical bedah sesuai
level PK-nya.
6. Telah mengikuti pelatihan KMB dasar yang diselenggarakan institusi diklat yang
sudah terakreditasi.
7. Telah melakukan intervensi spesifik kebidanan secara mandiri, kolaborasi dan
tugas tambahan minimal 10 kali untuk setiap tindakan dalam kurun waktu 3
tahun.
8. Tenaga kebidanan yang masih harus disupervisi dalam melaksanakan tindakan
kebidanan medical bedah belum boleh melakukan tindakan mandiri sampai
dilakukan asesmen kompetensi berikutnya.
9. Pengisian Logbook secara keseluruhan minimal 90% untuk dapat diajukan
dalam proses Asesmen kompetensi.
10. Rekomendasi Mitra Bestari tentang Clinical Privilege baik disetujui maupun
disetujui dengan supervise secara keseluruhan dengan ketentuan :
a. > 90 % = Direkomendasikan untuk proses asesmen berikutnya.
b. 70 % - 90 % = Direkomendasikan proses asesmen dengan catatan.
c. < 70 % = Tidak direkomendasikan proses asesmen, untuk
selanjutnya diserahkan kembali ke bidang kebidanan
11. Melaksanakan proses asesmen kompetensi secara sungguh-sungguh.
12. Mendapatkan SPKK / Clinical Appointmen dari Direktur RSUD Kayen.
Log Book 38
C. Standar Kompetensi Khusus

Merupakan standar pencapaian kompetensi berdasarkan level PKnya yang harus
dipenuhi oleh seorang bidan medical bedah.
1. Standar Kompetensi PK 1
a. Konsep asuhan kebidanan
b. Penerimaan pasien baru dan kegiatan kebidanan untuk memfasilitasi
kesinambungan pelayanan
c. Mengukur Tanda-tanda vital
d. Memenuhi kebutuhan oksigenasi
e. Memenuhi kebutuhan sirkulasi
f. Memenuhi Integritas jaringan
g. Memenuhi kebutuhan nutrisi
h. Memenuhi kebutuhan eliminasi
i. Memenuhi kebutuhan keamanan dan keselamatan
j. Memenuhi kebutuhan kebersihan diri dan lingkungan
k. Memenuhi kebutuhan aktifitas dan latihan
l. Memenuhi kebutuhan rasa nyaman : bebas nyeri
m. Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit
n. Memenuhi kebutuhan belajar
o. Memenuhi kebutuhan pemberian obat yang aman dan tepat
p. Memenuhi kebutuhan spiritual
q. Memfasilitasi pemeriksaan penunjang
r. Memenuhi kebutuhan perasaan kehilangan, menjelang ajal dan menghadapi
kematian
b. Penerimaan pasien baru dan kegiatan kebidanan untuk memfasilitasi
kesinambungan pelayanan
c. Memenuhi kebutuhan oksigenasi
d. Memenuhi integritas jaringan
e. Memenuhi kebutuhan nutrisi
f. Memenuhi kebutuhan eliminasi
Log Book 39
g. Memenuhi kebutuhan keamanan dan keselamatan
h. Memenuhi kebutuhan aktifitas dan latihan
i. Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit
j. Memenuhi kebutuhan belajar
k. Memfasilitasi pemeriksaan penunjang
l. Memenuhi kebutuhan pemberian obat yang aman dan tepat
b. Memenuhi kebutuhan keamanan dan keselamatan Pasien
c. Memenuhi kebutuhan rasa nyaman : bebas nyeri
d. Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit
e. Memenuhi kebutuhan belajar
f. Memenuhi kebutuhan spiritual
g. Memfasilitasi pemeriksaan penunjang
h. Memenuhi kebutuhan pemberian obat yang aman dan tepat
b. Memenuhi kebutuhan sirkulasi
c. Memenuhi kebutuhan keamanan dan keselamatan Pasien
d. Memenuhi Kebutuhan Belajar
b. Memenuhi Kebutuhan Belajar
Demikian white paper kompetensi kebidanan medical bedah ini ditetapkan untuk dapat
dilaksanakan sebagai panduan dalam pelaksanaan proses kredensial kebidanan.
Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Pati, Januari 2019
TTD
Komite Keperawatan
Log Book 40

Assesment & Kredensial Bidan

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Assesment & Kredensial Bidan

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN

PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

__________, ________________ 20..

dengan persyaratan sehingga dapat

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

Kode Pengisian Kewenangan klinik

Kode Untuk Bidan Kode Untuk Mitra Bestari

Nilai 1 : Kompeten Nilai 1 : Disetujui Kompeten

Pati, ………………………… 20..

1. Konsep Asuhan Kebidanan

j. Melakukan vulva hygiene

Asesmen Review dan

1. Memenuhi Kebutuhan Oksigenasi

HASIL REVIEW DAN VALIDITAS MITRA BESTARI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN

Jalan Rumah Sakit Telp.(0295)4101294, 4101295

Email : rsudkayenpati@ymail.com Kayen Pati, Kode Pos 59171

KONSULTASI PRA ASESMEN FORM AK.2A

Nama Asesi : …………………………… Tanggal : …………………………………

Asesor menjelaskan, mendiskusikan dan mengklarifikasi rencana asesmen yang

Kesesuaian Bukti Penilaian Lanjut

Tanggal: Jam : Tempat :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN

Jalan Rumah Sakit Telp.(0295)4101294, 4101295

Email : rsudkayenpati@ymail.com Kayen Pati, Kode Pos 59171

INSTRUMEN ASESMEN KOMPETENSI FORM AK.3

Nama Asesi : ………………………….. Tanggal : …………………………………

A. Instrumen Penilaian Lisan

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN

Email : rsudkayenpati@ymail.com Kayen Pati, Kode Pos 59171

B. Instrumen Observasi Praktik

Catatan : Dapat menggunakan Format Observasi Pelaksanaan TIndakan Kebidanan

C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

Nama Asesor : Nama Asesi :

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN

Email : rsudkayenpati@ymail.com Kayen Pati, Kode Pos 59171

PELAKSANAAN ASESMEN KOMPETENSI

Nama Asesi : ………………………………Tanggal : ……………………………

Penjelasan untuk Asesor :

Kompetensi dengan Supervisi :

Belum Kompeten : Hari/Tgl/Bln/Thn

Berdasarkan hasil asesmen tersebut, asesi

untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit

Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta Nama Tenaga Ahli / Supervisor /

 Setuju  Tidak setuju Tanda Tangan:

Saya telah memperoleh umpan balik seluruh Nama Asesi :

 Setuju  Tidak setuju Hari/Tgl/Bln/Thn

( Irkham, S.Kep, Ns.. )

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN

Jalan Rumah Sakit Telp.(0295)4101294, 4101295

Email : rsudkayenpati@ymail.com Kayen Pati, Kode Pos 59171

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN

Jalan Rumah Sakit Telp.(0295)4101294, 4101295

Email : rsudkayenpati@ymail.com Kayen Pati, Kode Pos 59171

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan cek list pada salah

Bukti (Nomor Institusi

No Kewenangan Klinis Bukti Pendukung Keterangan

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN

Jalan Rumah Sakit Telp.(0295)4101294, 4101295

, ______ 20..