LAPORAN KESEHATAN JIWA BULAN JANUARI……………….

2019
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
UPT SUKAGALIH
Laporan Bulanan ……. …………. …………..
No TOTAL TOTAL
Pelayanan Kesehatan Jiwa Masyarakat JUMLAH JUMLAH JUMLAH
L P L P L
I Kegiatan Kesehatan Jiwa (Mental Health Activities) 0 0
1 Jumlah penderita gangguan jiwa baru di wilayah kerja puskesmas 0 0 0
2 Jumlah keseluruhan penderita gangguan jiwa di wilayah kerja puskesmas 0 0 0
3 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirawat oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat (PKJM) 0 0 0
4 Jumlah penderita gangguan jiwa yang berkunjung ke puskesmas 0 0 0
5 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa 0 0 0
a. Jumlah Rawat Jalan di RS Jiwa 0 0 0
b. Jumlah Rawat Inap di RS Jiwa 0 0 0
6 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk balik dari RS Jiwa ( dikembalikan ) 0 0 0
7 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk ke RSU Daerah 0 0 0
a. Jumlah Rawat Jalan di RSU Daerah 0 0 0
b. Jumlah Rawat Inap di RSU Daerah 0 0
8 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dikembalikan dari RSU Daerah 0
9 Jumlah penderita gangguan jiwa yang mendapatkan obat psikotropika 0 0 0
10 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh PKJM 0 0 0
11 Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM 0 0 0
12 Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk penderita gangguan jiwa oleh PKJM 0 0 0
13 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh kader kesehatan jiwa 0 0 0
14 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dipasung 0 0 0
15 Jumlah penderita gangguan jiwa yang telah dilepas dari pasung 0 0 0
16 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirawat belum bebas pasung 0 0 0
16 Jumlah penderita gangguan jiwa yang sudah mandiri ( Minimal Care ) 0 0 0
17 Jumlah penderita gangguan jiwa yang bantuan ( Partial Care ) 0 0 0
18 Jumlah penderita gangguan jiwa yang tergantung ( Total Care ) 0 0 0
19 Jumlah penderita gangguan jiwa yang meninggal 0 0 0

II Data Kunjungan
1 Jumlah kunjungan penderita gangguan jiwa ke Puskesmas 0 0 0
2 Jumlah kunjungan PKJM ke rumah penderita gangguan jiwa 0 0 0
3 Jumlah kunjungan rumah oleh Kader Kesehatan Jiwa (PKJM) 0 0 0
Jumlah Kunjungan keseluruhan 0 0 0
II TENAGA KESWA DAN FASILITAS KESWA
1 Jumlah Gampong Siaga Sehat Jiwa ( GSSJ ) 0 0 0
2 Jumlah Kader Kesehatan Jiwa ( KKJ ) 0 0 0
3 Jumlah Fasilitator Perawat Kesehatan Jiwa 0 0 0
4 Jumlah Perawat Kes. Jiwa Masyarakat 0 0 0
5 Jumlah Dokter Mahir Kesehatan Jiwa (GP+) 0 0 0
6 Jumlah Psikiater 0 0 0
7 Jumlah Puskesmas 3
8 Jumlah Puskesmas Keswamas 0

Kepala UPT Puskesmas Sukagalih Pelapor

drg. Galuh Widya Sidarta Siti Lativa Amin

1970903 2000212 2 002 NIP. 198512302009022003
…………..
TOTAL
JUMLAH
P
REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG
PUSKESMAS : Sukagalih
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA: : Kota Bandung
PROVINSI : Jawa Barat

Nomor Registrasi Nama Jenis Tanggal Alamat Diagnosis Diagnosis Masalah/ Tahun Awal Riwayat Layanan Cara Pemasungan Frekuensi Tahun Awal
Kasus Kasus Kelamin Lahir Jiwa Keperawata Penyakit Sakit Pengobatan Kesehatan (13) pemasunga
n Fisik n

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) Balok kayu Rantai Tali Kurung Lainnya (14) (15)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan :
Kolom 1: Diisi dengan nomor kasus yang terdiri dari dua digit tahun penemuan/dua digit bulan/nomor urutan penemuan. Sebagai contoh: 15/01/01
Kolom 2: Registrasi disesuaikan dengan registrasi Puskesmas
Kolom 3: Nama lengkap pasien, diusahakan minimal 2 kata (misalnya Siti binti Mahmud) untuk menghindari tertukar
Kolom 4: Diisi dengan L pada pasien laki-laki dan P pada pasien perempuan
Kolom 5: Tanggal lahir diisi dengan 2 angka hari/2 angka bulan/4 angka tahun (HH/BB/TTTT)
Kolom 6: Alamat lengkap yang setidaknya mencantumkan nama desa dan kecamatan
Kolom 7: Diagnosis gangguan jiwa
yang terdiri atas:
Kolom 8: Diisi dengan diagnosis keperwatan pada individu tersebut
Kolom 9: Diisi dengan masalah atau penyakit fisik yang dialami, misalnya atrofi (anggota badan yang mana); TB Paru; Infeksi kulit dsb. Sesuai dengan klasifikasi diagnosis Puskesmas.
Kolom 10: Tahun awal mengalami gangguan jiwa
Kolom 11: Riwayat pengobatan yang dimaksud adalah pengobatan di layanan kesehatan. Diisi ya atau tidak
Kolom 12: Diisi dengan tempat layanan kesehatan diperoleh: Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 13: Cara pemasungan diisi memberikan tanda silang (X) dengan metode pemasungan: balok kayu, rantai, tali, dikurung di kamar, dll
Kolom 14: Frekuensi diisi dengan keterangan terus menerus bila pasung dilakukan terus menerus, atau situasional bila pemasungan dilakukan sewaktu-waktu (misalnya ketika orang tua bekerja, dll)
Kolom 15: Diisi dengan tahun awal pemasungan dilakukan
Kolom 16: Diisi dengan orang yang memiliki ide melakukan pemasungan (keluarga/masyarakat/pengobat tradisional/dll)
Kolom 17: Diisi dengan memberi tanda silang (X) pada alasan pemasungan, apakah karena tindak kekerasan, atau karena perilaku yang mungkin membahayakan pasien, atau lainnya
Kolom 18: Diisi dengan pernyataan YA bila pasien dapat dilepaskan dari pasung; TIDAK bila tidak dapat dilepaskan dan blok diberi warna merah sebagai perhatian
Kolom 19: Diisi petugas kesehatan yang melepaskan pasung apakah berasal dari Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 20: Diisi dengan sumber layanan pengobatan selanjutnya, apakah diperoleh dari Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 21: Diisi dengan memberi tanda silang (X) pada jenis tatalaksana yang diberikan apakah terapi obat, edukasi keluarga, edukasi masyarakat, rehabilitasi psikososial (bisa lebih dari satu)
Kolom 22: Diisi YA dan tanggal pemasungan kembali, bila pasien dipasung kembali pasca dilepaskan, TIDAK bila pasien tidak dipasung kembali paasca dilepaskan dan blok diberi warna merah sebagai perhatian
Tambahkan kolom di sebelah kanan, apabila pasien dilepaskan kembali dan tuliskan tanggalnya. Demikian seteruskan apabila mengalami beberapa kali pemasungan lagi dan dilepaskan.
Inisiator Alasan Pemasungan Dilepaskan Petugas Layanan Pengobatan Jenis Tatalaksana Pemasunga
Pasung (17) yang (20) (21) n Kembali &
Melepaskan Tanggal

(16) Riwayat Perilaku Lainnya (18) (19) PKM Rujuk RSU Rujuk RSJ Terapi Obat Edukasi Edukasi Rehabilitasi (22)
tindak kacau yang Keluarga Masyarakat Psikososial
kekerasan bisa
membahayak
an pasien

00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kepala UPT Puskesmas Sukajadi

drg. Galuh Widya Sidarta

19730921 200212 2 003