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81-100, 2011
de Psicología Clínica ISSN 1136-5420/11
y Psicopatología
Evidence-based psychology and the design and assessment of efficient psychological treatments
Abstract: Evidence-based psychology is a methodological model that expects to legitimize
treatments and theories on the basis of the empirical proof that backs up their results. Nowadays,
psychological treatments that fulfill the requirements derived from this system are admitted as
treatments of choice by the majority of public and private health services. The purpose of this essay
is to review the criteria for the design and assessment of treatment guides as applied by the two
most relevant institutions in this field, the American Psychological Association (APA) and the
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), by setting out and comparing the
updated lists of effective psychological treatments, by disorders. We conclude with an exposition
of some of the positive and negative aspects of this system, and offer suggestions for its improvement,
focusing on a future adaptation for psychological problems (not for disorders) and in other fields
(education, social interventions).
Keywords: Evidence-based psychology; empirically supported treatments; review article.
INTRODUCCIÓN
Revista de Psicopatología y Psicología Clínica 2011, Vol. 16 (2), 81-100 © Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología
utilizara tratamientos apoyados por las mejores que podría ser mejor que otras alternativas y su
pruebas empíricas disponibles. Más tarde la aplicación hacerse en mejores condiciones (más
American Psychological Association (APA) y breve, más barato). Según estos autores, parece
poco a poco otras instituciones tanto públicas evidente que si se han inventariado más de 250
como privadas se irán preocupando paulatina- terapias psicológicas diferentes (Herink, 1980)
mente de incorporar metodologías de diseño y y más de 400 técnicas y variantes asociadas a
evaluación de tratamientos basados en la evi- éstas (Kazdin, 1986) plantearse que todas ellas
dencia. son eficaces puede resultar utópico, por lo que
En 1993, el gobierno de Estados Unidos deberían de preocuparse más por demostrar,
encomendó a la APA evaluar y determinar la desde una perspectiva científica, cuales son
eficacia de los tratamientos psicológicos para realmente efectivas.
diferentes tipos de trastornos, y proponer herra- La utilización de guías de tratamiento en la
mientas para el diseño y la evaluación de guías práctica clínica se ha convertido en un procedi-
de tratamiento para maximizar la calidad de la miento fundamental en los últimos años. Por
atención clínica. La División 12 de la APA (Clí- esta razón, surge la necesidad de evaluar la
nical Psychology) coordinó la comisión sobre eficacia de los tratamientos psicológicos que se
la promoción y difusión de procedimientos psi- utilizan en términos de control de la calidad de
cológicos, a la que pertenecieron profesionales los mismos, así como depurar la metodología
de los seguros sanitarios privados, del sistema empleada para diseñar guías que permitan me-
sanitario público, investigadores y usuarios. jorar la atención de pacientes y el equilibrio
Esta comisión dirigida por Dianne Chambless entre costes y beneficios (maximizando la cali-
publicó varios informes (Chambless y Hollon, dad de los servicios asistenciales).
1998; Chambless, et al., 1996; Chambless, et A pesar de la importancia de evaluar la efi-
al., 1998; Chambless y Ollendick, 2001; Woody, cacia de los tratamientos psicológicos, el cono-
Weisz y McLean, 2005) que proporcionaron cimiento de los resultados de la investigación
listados de tratamientos con base empírica, que empírica y su integración posterior por parte del
fueron considerados a partir de criterios que profesional en la práctica clínica no llega a
incluían la evaluación de ensayos clínicos alea- consolidarse, del todo, en los ámbitos aplicados
torizados utilizando grupos control (randomized (Herbert, 2003) teniendo poco impacto sobre la
controller trials-RCTs), dentro de poblaciones práctica del profesional (Beutler, 2000). No es
específicas que eran atendidas siguiendo las de extrañar entonces que la psicología como
directrices de tratamientos manualizados (APA, disciplina científica (que frecuentemente traba-
2006). Comenzaron a desarrollarse criterios ja con tratamientos e intervenciones con un
para delimitar claramente los tratamientos con importante cariz psicosocial), haya pretendido
apoyo empírico (TAEs) (empirically supported adaptar gran parte de los presupuestos de la
treatments-EST, en España más conocidos po- medicina basada en la evidencia para hacer de
pularmente como “tratamientos psicológicos ella una ciencia respaldada por los datos empí-
eficaces”, a pesar de su incorrecta traducción y ricos, pero a la que le resulta difícil salvar las
de la posible triple acepción de los TAEs como distancias entre indicadores de evaluación, pro-
eficaces, eficientes y efectivos) para recomen- pios de la medicina (marcadores fisiológicos u
darlos para su utilización clínica (Mustaca, orgánicos y el uso de los fármacos), frente al
2004), y para que los seguros sanitarios los manejo de síntomas y conductas propias de la
incorporaran a los listados de tratamientos que psicología.
ofrecían a sus usuarios (Barlow, 1996; Selig- El presente artículo pretende proporcionar
man, 1995; Shapiro, 1996). algunas claves para el diseño y la evaluación de
Este enfoque claramente economicista (La- guías de tratamientos psicológicos eficaces a
brador, Echeburúa y Becoña, 2000), no solo iba partir de los criterios descritos por las dos ins-
dirigido a señalar que una intervención psico- tituciones más prestigiosas y pioneras en la
lógica era eficaz para un determinado problema actualidad, una norteamericana, la APA, y la
sino que también pretendía poner de manifiesto otra inglesa, el NICE. Previamente a desarrollar
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Materiales
RESULTADOS
Los materiales consultados han sido, funda-
mentalmente, artículos de investigación, artícu- Según los resultados analizados en la Tabla 1,
los de revisión y guías de tratamiento. Los cri- organizamos nuestro trabajo en un primer apar-
terios de búsqueda y bases de datos están tado correspondiente a una delimitación y de-
recogidos en la Tabla 1. finición de conceptos, posteriormente analiza-
mos los criterios de la APA y del NICE, a
continuación presentamos los listados corres-
Procedimiento pondientes y, finalmente, realizamos una com-
paración y discusión de estos resultados.
En primer lugar se utilizaron bases de datos
internacionales, en lengua inglesa, introdu-
ciendo descriptores relacionados con el tema. Delimitación conceptual
El número concreto de fuentes, una vez des-
cartados artículos según criterios de búsqueda Las prácticas psicológicas basadas en la
y lectura de abstracts, queda reflejado en la evidencia promueven la efectividad en las in-
Tabla 1. Por el gran número de referencias y tervenciones psicológicas (evaluación y diag-
escritos producidos desde la American Psycho- nóstico, prevención, tratamiento, psicoterapia,
logical Association consultamos su página asesoramiento), en la atención de usuarios
web. Por otro lado, también hacemos un aná- (pacientes, niños, adolescentes, adultos, pare-
lisis exhaustivo de la web del National Institu- jas, familias, organizaciones, comunidad), en
te for Health and Clinical Excellence (NICE), diferentes ámbitos de aplicación (hospitales,
consultando las guías y procedimientos de clínicas, prácticas independientes, escuelas,
diseño y evaluación de guías gestionados por instituciones de salud pública, de rehabilitación,
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Base de Datos en español En español los artículos relacionados responden a la palabra clave: “tratamientos psico-
(Centro Superior de lógicos eficaces”
Investigaciones Científicas) 2 artículos en Papeles del Psicólogo
2 artículos en Psicología Conductual
1 artículo en International Journal of Clinical and Health Psychology
6 artículos en Psicothema
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daciones sobre tratamientos específicos o apli- Criterios para el diseño y evaluación de guías
caciones de procedimientos de intervención de tratamiento de la APA
(APA, 2002b; Becoña et al., 2004).
Las guías de tratamiento son recomenda- Los criterios de la APA (Anexo I) están or-
ciones sobre cuáles son los mejores tratamien- ganizados en torno a dos dimensiones genera-
tos que pueden utilizarse y sus condiciones les: la eficacia y la utilidad. La eficacia supone
específicas de aplicación. Focalizan su aten- la evaluación sistemática y científica de si un
ción en el usuario o paciente buscando el pro- tratamiento funciona. Suele referirse, especial-
cedimiento más eficaz para cada persona según mente, a los requisitos utilizados en la evalua-
su problemática específica (APA, 2002a; Be- ción de los puntos fuertes de la evidencia que
implican atribuir un efecto causal entre la apli-
coña et al., 2004). En esta línea, un tratamien-
cación de un tratamiento y la mejora de sínto-
to psicológico es una intervención profesional,
mas propios de un trastorno mental. La utilidad
especializada, que pretende paliar el sufrimien-
clínica se refiere a la consideración que tiene la
to de una persona y/o facilitar el reconocimien- evidencia propuesta por las investigaciones dis-
to de habilidades para afrontar los problemas ponibles y el consenso clínico alcanzado res-
de la vida cotidiana. El mejor tratamiento será pecto a las posibilidades de generalización,
aquel que cuente con procedimientos de eva- viabilidad y costes-beneficios del tratamiento.
luación, diagnóstico e intervención que hayan Esto implica que la eficacia probada de una
podido superar una comprobación experimen- intervención debe demostrar su aplicabilidad,
tal con éxito y cuente con evidencias científicas utilidad, viabilidad y generalización a contextos
que aseguren que es eficaz, efectivo o eficien- reales. Además de la eficacia y de la utilidad
te para un problema o trastorno determinados. existen otras dimensiones valoradas por la APA
En este sentido, y respecto de la eficacia de los como la consideración de costes y la propia
tratamientos, Turner, Beidel, Spaulding y evaluación del proceso de desarrollo de la guía.
Brown (1995), afirmaron que los tratamientos Para la metodología basada en la evidencia
pueden ser: es fundamental demostrar que las intervencio-
nes son efectivas y eficientes (basándonos en
1. Eficaces, si realmente han obtenido resul- datos empíricos). En consecuencia, cuando se
tados positivos para los usuarios, en in- diseña partimos de una evidencia a partir de la
vestigaciones controladas, siguiendo los recogida de otras investigaciones en la literatu-
presupuestos señalados anteriormente. ra científica (proveniente de metaanálisis, ar-
2. Efectivos, si son útiles en la práctica clí- tículos de revisión, estudios bibliométricos,
nica habitual. etc.) que sirve como base para la construcción
3. Eficientes, si su aplicación obtiene los de guías de tratamiento. La comprobación ex-
perimental parte, normalmente, de un plantea-
mayores beneficios y menores costes que
miento de diseño experimental o cuasiexperi-
otras alternativas al problema.
mental entregrupos cuyos participantes han sido
preferentemente elegidos al azar, en el mejor de
Sin duda, la elección de un tratamiento bien los casos, o por asignación aleatoria en su de-
establecido, siguiendo los parámetros de la psi- fecto (sobre todo si su aplicación se hace en
cología basada en la evidencia, debe asegurar- servicios asistenciales), con medidas pre-post
nos una mayor probabilidad de eficacia ya que con un número de casos lo suficientemente am-
ha superado los criterios y controles experimen- plio como para poder contrastar nuestra hipó-
tales obteniendo resultados positivos. Después tesis de eficacia. Para la clasificación del nivel
de haber revisado algunos conceptos clave, a de la evidencia conseguida, los criterios pro-
continuación vamos a proporcionar información puestos por Chambless (1998) han sido los más
sobre las características y criterios utilizados utilizados. En ellos se distingue entre tratamien-
para el diseño y la evaluación de guías de la tos bien establecidos y tratamientos probable-
APA y el NICE. mente eficaces según los siguientes criterios:
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Criterios para el diseño y evaluación de guías nes oportunas en la guía. A continuación, hay
de tratamiento del National Institute for un periodo en el que se expone a consulta pú-
Health and Clinical Excellence (NICE) blica (y se recogen las recomendaciones perti-
nentes) y se somete a evaluación externa. Una
El NICE es una organización independiente, vez analizadas las recomendaciones y realizada
responsable de proveer de guías de tratamiento la evaluación externa se finaliza el proceso, el
al sistema público sanitario del Reino Unido NICE aprueba la guía definitiva y la eleva al
(National Health Service-NHS). En el NICE NHS (el sistema público de salud puede pro-
se desarrollan guías clínicas, guías para la eva- porcionar acreditación positiva de la calidad de
luación de tecnologías, guías de procedimien- la evidencia). Este proceso suele durar entre 18
tos de intervención y guías de salud pública. y 24 meses aunque existen las “short clinical
Las guías elaboradas siguen los presupuestos guideline” que tardan en desarrollarse entre 11
de la ciencia basada en la evidencia y abarcan y 13 meses y que son normalmente utilizadas
todas las especialidades médicas. Sus actuacio- en los casos en los que urge el desarrollo de una
nes van desde la mera información, educación guía para un problema incipiente.
y consejos, hasta campañas o programas de En la web del NICE podemos descargar la
prevención y tratamientos específicos para versión completa de la guía, la “NICE guideli-
atención primaria, secundaria y servicios espe- ne” (que contiene solo las recomendaciones de
cializados, y abarcan todas las especialidades la versión extensa, sin la información relativa al
médicas (muchas de ellas con importantes con- método y la evidencia científica), una guía rápi-
notaciones sociales y educativas). Las guías da o breve muy fácil de usar para los profesio-
son desarrolladas por equipos profesionales nales, una guía elaborada especialmente para
(independientes) de especialistas en la meto- pacientes, familiares y cuidadores (con un len-
dología basada en la evidencia y en las áreas guaje cotidiano y accesible) y un documento
concretas del tópico correspondiente a cada complementario de herramientas de apoyo con
guía (para las guías de salud mental están bas- información sobre costes de implantación, au-
tante implicados el Royal College of Psychia- ditoria, etc. El NICE también tiene una gradua-
trist y la British Psychological Society). Su ción de los niveles de evidencia muy parecidos
diseño sigue un proceso estandarizado en el a los de la APA. En un nivel I de evidencia sitúa
que cobra especial relevancia la evaluación a los metanálisis y RCTs (al menos uno), en el
interna y externa, la búsqueda de la evidencia nivel II, al menos un RCT sin grupos aleatori-
en la literatura científica y la participación de zados o un estudio cuasiexperimental, en el nivel
usuarios, colectivos profesionales e investiga- III, estudios descriptivos (o que no cumplan
dores. En primera instancia se decide el tópico totalmente los criterios de I y II) y nivel IV, para
sobre el que se quiere desarrollar la guía (éste la evidencia basada en la opinión de un comité
puede ser propuesto por cualquier interesado, de expertos y/o de clínicos con experiencia.
aunque será un comité científico el que final- Todos los manuales (actualizados a 2009) con
mente decida sobre qué tópico se trabajará), en las instrucciones sobre cómo se debe desarrollar
un segundo momento, se consulta a organiza- una guía (criterios, formato, apartados, etc.) son
ciones profesionales y de pacientes a las que proporcionados gratuitamente por el NICE. En
se invita a inscribirse como participantes en el español se puede consultar una versión reducida
proceso. y comentada de los criterios y procedimientos
A continuación el National Collaborating de ambas instituciones (Moriana, 2010).
Centre (NCC) recibe el encargo de desarrollar
la guía y se crea el grupo de trabajo formado
por profesionales de la salud, expertos técnicos Comparación entre tratamientos basados en
y representantes de los pacientes. Se desarrolla la evidencia recogidos por la APA y el NICE
el producto, siendo uno de los aspectos funda-
mentales la evaluación de la evidencia disponi- En la Tabla 2 aparece un listado de trastornos
ble para, según ella, realizar las recomendacio- junto a sus correspondientes tratamientos reco-
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mendados por la APA y por el NICE. En la co- eficaz). En la columna correspondiente a los
lumna correspondiente a la APA se utilizan los tratamientos del NICE aparecen los que reflejan
criterios de Chambless (1998) para demostrar la resultados positivos de su evidencia. En algunas
evidencia científica de la eficacia de los trata- ocasiones especificando su nivel o grado de evi-
mientos. Por esta razón, pueden aparecer tra- dencia, descrito anteriormente (niveles I, II, III
tamientos con alta, moderada o probable eviden- y IV), en otras ocasiones no se especifica el gra-
cia o tratamientos de los que no se tiene evidencia do de evidencia o incluso informa de su “no
(que no esté comprobada no implica que no sea evidencia”, o incluso se desaconseja su uso.
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Tabla 2. (Continuación)
Obesidad y sobrepeso APA NICE
Tratamiento conductual para la pérdida de peso Sí/Alta No
Insomnio APA NICE (No existe guía)
Terapia cognitivo-conductual Sí/Alta —
Terapia de restricción del sueño Sí/Alta —
Terapia de control de estímulos Sí/Alta —
Entrenamiento en relajación Sí/Alta —
Intención paradójica Sí/Alta —
Biofeedback (electromiografía) Sí/Modesta —
Trastorno obsesivo compulsivo APA NICE
Exposición y prevención de respuesta Sí/Alta Sí/II
Terapia cognitiva Sí/Alta Sí/III
Terapia cognitivo-conductual (incluye exposición y No Sí/II
prevención de respuesta)*
T. cognitivo-conductual a domicilio y/o por teléfono No Sí/III
y/o involucración familiar
Trastorno de pánico
Terapia cognitivo-conductual* Sí/Alta Sí/I
Entrenamiento en relajación Sí/Modesta Incluida en la anterior
Tratamiento psicoanalítico Sí/Modesta No
Ayutoayuda-biblioterapia (cognitivo-conductual) No Sí/I
Terapia cognitivo-conductual computerizada No Sí/III
Trastorno de estrés postraumático APA NICE
Exposición prolongada Sí/Alta No
Terapia de procesamiento cognitivo Sí/Alta No
Terapia de Inoculación de estrés Sí/Modesta No
Desensibilización y reprocesamiento con Sí/Alta/ Sí/I
Movimiento ocular Datos controvertidos
Debriefing Potencialmente nocivo Recomienda no ofertar
(no apoyo científico)
Terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma No Sí/I antes de los 3 meses/II después
Esquizofrenia y otros trastornos mentales graves APA NICE
(No clasifica nivel de evidencia)
Social skills training Sí/Alta Sí
Terapia cognitivo-conductual Sí/Alta Sí
Tratamiento asertivo comunitario Sí/Alta Sí
Intervención familiar Sí/Alta Sí
Psicoeducación Sí/Alta Sí
Programas de empleo protegido Sí/Alta Sí
Aprendizaje social/programas de economía de fichas Sí/Alta No
Rehabilitación cognitiva Sí/Alta Sí
Entrenamiento cognitivo en adaptación Sí/Modesta No
Programas de gestión y recuperación de casos Sí/Modesta No
Arte terapia No Sí
Counseling y terapia de apoyo No Sí
Terapias psicoanalíticas y psicodinámicas No Sí
Fobia Social y Ansiedad para Hablar en Público APA NICE (No existe guía)
Terapias cognitivo-conductuales* Sí/Alta —
Fobias Específicas APA NICE (No existe guía)
Terapias de exposición* Sí/Alta —
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Tabla 2. (Continuación)
Trastorno bipolar Manía Depresión NICE
(No clasifica nivel de evidencia)
Psicoeducación Sí/Alta Sí/Modesta Sí
Cuidados sistemáticos Sí/Alta No No
Terapia cognitiva Sí/Modesta Sí/Modesta No
Terapia focal familiar No Sí/Alta No
Terapia interpersonal y del ritmo social No Sí/Modesta No
Terapia cognitivo-conductual No Sí
Equipos domiciliarios de tratamiento en crisis No Sí
Rehabilitación vocacional No Sí
Trastorno de personalidad antisocial APA NICE
(No clasifica nivel de evidencia)
Terapia cognitiva/conductual en grupo No Sí
Entrenamiento en resolución de problemas (cognitivo) No Sí
Terapia multisistémica (terapia familiar + terapia de No Sí
conducta)
Terapia Familiar (sistémica o conductual) No Sí
Trastorno de personalidad borderline APA NICE
(No clasifica nivel de evidencia)
Terapia dialéctica de la conducta* Sí/Alta No
Terapia cognitiva de esquemas Sí/Modesta No
Terapia de transferencia (psicoanalítica) Datos controvertidos No
Terapia cognitivo-conductual No Sí
Terapia interpersonal No Sí
Terapia cognitivo-analítica No Sí
Terapia combinada No Sí
Tratamientos basados en la evidencia para niños y adolescentes
Trastorno/Tratamiento APA NICE
Trastornos de ansiedad Sí-No/Nivel de evidencia Sí-No/Ne
Ansiedad generalizada
Terapia cognitivo-conductual Sí/Probable Sí/I
Manejo de la ansiedad familiar Sí/Probable No
Modelamiento Sí/Probable No
Exposición en vivo Sí/Probable No
Entrenamiento en relajación Sí/Probable No
Práctica del reforzamiento Sí/Probable No
Ansiedad de separación APA NICE (No existe guía)
Terapia cognitivo-conductual Sí/Probable —
Manejo de la ansiedad familiar Sí/Probable —
Modelamiento Sí/Probable —
Exposición en vivo Sí/Probable —
Entrenamiento en relajación Sí/Probable —
Práctica del reforzamiento Sí/Probable —
Fobia específica APA NICE (No existe guía)
Modelamiento Sí/Alta —
Práctica de reforzamiento Sí/Alta —
Desensibilización sistemática Sí/Probable —
Terapia cognitivo-conductual Sí/Probable —
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Tabla 2. (Continuación)
Depresión y otros trastornos relacionados (disti- APA NICE
mia, trastornos adaptativos)
Terapia cognitivo-conductual (niños y adolescentes) Sí/Alta Sí/II
(individual/grupos)
Terapia interpersonal (adolescentes) Sí/Alta Sí/II
Guía de autoayuda (cog-.cond.) No Sí/II
Terapia familia breve No Sí/II
Terapia familiar sistémica No Sí/II
Trastorno de déficit de atención e hiperactividad APA NICE
(No clasifica nivel de evidencia)
Entrenamiento conductual a padres* Sí/Alta Sí
Intervenciones conductuales en el aula* Sí/Alta Sí
Entrenamiento en habilidades sociales con generaliza- Sí/Probable Sí
ción de resultados
Programas de tratamiento en verano Sí/Probable No
Grupos cognitivo-conductuales y/o grupos de entre- No Sí
namiento en habilidades sociales (EHS)
Terapia cognitivo-conductual individual y/o EHS No Sí
Trastornos de conducta y conducta oposicionista- APA NICE (para prevención
desafiante de T. de Conducta)
Formación basada en el programa “Padres que viven Sí/Alta —
con niños”
Entrenamiento en modelamiento de padres utilizando Sí/Alta —
videotape
Programas de prevención de delincuencia (para eda- Sí/Probable Sí
des preescolares)
Programas de entrenamiento de padres (para edades Sí/Probable —
preescolares)
Terapia de interacción entre padres e hijos (para eda- Sí/Probable —
des preescolares)
Tiempo-fuera más tratamiento de pistas-señales (para Sí/Probable —
edades preescolares)
Terapia de afrontamiento de la ira (para edades esco- Sí/Probable —
lares)
Entrenamiento en habilidades de solución de proble- Sí/Probable Sí
mas (para edades escolares)
Terapia de afrontamiento de la ira más inoculación Sí/Probable —
de estrés (para adolescentes)
Entrenamiento en asertividad (para adolescentes) Sí/Probable —
Terapia multisistémica (para adolescentes) Sí/Probable Sí
Terapia racional emotiva (para adolescentes) Sí/Probable —
* Tratamientos de elección que han demostrado claramente su evidencia.
Consideraciones generales: Otros tratamientos psicológicos pueden ser efectivos para estos trastornos. El que no estén recogidos en
estos listados puede deberse a que no cuenten todavía con suficiente evidencia empírica publicada en estudios científicos. Hemos omi-
tido información sobre el tratamiento farmacológico (que puede estar en algunos casos contraindicado, y en otros, ser de elección o
utilizado de forma combinada, según diversos tipos de casuísticas).
En muchos trastornos la decisión de aplicar uno u otro tratamiento puede depender de múltiples características (su gravedad, tipo de
inicio, curso y evolución, tipo de síntomas…), que resultan imposibles de incorporar o tener en cuenta en esta tabla.
Nota: Ne = nivel de evidencia. APA = American Psychological Association. NICE = National Institute Health Clinical Excelance.
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No se han recogido las adicciones porque la mientras que la evidencia proporcionada por el
APA actualmente está reformando la evidencia NICE se puede utilizar para el mismo fin, y
correspondiente a estos trastornos. En la Tabla además, como utilidad añadida, incorpora la
2 solo se exponen la mayoría de trastornos que evidencia en sus guías de intervención.
aparecen en ambas instituciones (con la excep-
ción de alguno que solo está en los listados de
la APA). Por lo tanto, podemos comparar si, DISCUSIÓN
como cabría esperar, existe coincidencia en la
correspondencia entre trastornos y sus trata- Los principales problemas que se han detec-
mientos de elección. Sin embargo, comproba- tado dentro de este abordaje metodológico son
mos que para algunos trastornos aparece una las discrepancias en la evaluación de la eviden-
evidencia muy parecida (ansiedad, nutrición, cia, la dificultad de establecer una buena com-
esquizofrenia), en otros existen de manera sig- probación experimental de la eficacia (sobre
nificativa tratamientos de más o de menos, en todo con el manejo de grupos control), las di-
una u otra institución (depresión, trastorno de ferencias en los criterios para manualizar y di-
pánico) y en alguno existe una preocupante señar guías de tratamiento (sobre todo para las
divergencia de tratamientos (trastorno de la psicoterapias), la generalización de resultados,
personalidad borderline o trastorno bipolar). la instrumentalización de los listados (en térmi-
No hemos recogido guías para problemas nos costes-beneficios) y la distancia y falta de
más complejos que aparecen contemplados en coordinación entre el ámbito científico y el apli-
el NICE, pero no en la APA (que solo se dedica cado de la práctica clínica.
a trastornos clásicos o “puros”). Entre otros, el Los tratamientos psicológicos eficaces tie-
NICE facilita evidencia para mejorar la salud nen como principal objetivo difundir la aplica-
mental de las embarazadas (pre y post natal), ción de tratamientos e intervenciones psicoló-
drogodependencias (varios trastornos), demen- gicas que hayan sido sometidas a una evaluación
cias, adherencia al tratamiento, violencia y au- científica (Echeburúa, 1998; Pascual, Frías y
tolesiones, sospechas de maltrato en niños; u Monterde, 2004). Además, pueden contribuir
otras guías en desarrollo actual como las dedi- en señalar que una intervención psicológica es
cadas a trastornos del espectro autista, delirium, eficaz para un determinado problema, y que
depresión asociada a problemas físicos de salud, puede ser mejor que otras alternativas, tanto en
bienestar mental en personas mayores, interven- sus resultados como en sus condiciones de apli-
ción en la escuela para prevenir el consumo de cación (más breve, más barato, etc.). Uno de los
alcohol, etc. (APA, 2009; NICE, 2009) objetivos centrales de toda guía de tratamiento
A pesar de la comparativa propuesta en este es informar y educar a los profesionales de la
artículo, debemos señalar que la APA, y su Di- salud sobre cuales son las técnicas y tratamien-
visión 12 (gestionada por la Society of Clinical tos disponibles más efectivos. Si este tipo de
Psychology), analizan la evidencia de trata- metodología fuera desarrollada de manera rigu-
mientos en la literatura científica que cumplen rosa y científica, las guías podrían ser una im-
los criterios de Chambless y los incorporan en portante herramienta para introducir los cono-
sus listados informando del nivel de evidencia, cimientos aportados por investigaciones
a la vez que facilitan información sobre ellos y actuales realizadas en clínica aplicada, tratando
recomiendan lecturas para aquellas personas de acortar la brecha existente entre la investiga-
que requieran más información. Sin embargo, ción y la práctica profesional (Echeburúa y
el NICE analiza la evidencia y propone trata- Corral, 2001; Echeburúa, Corral y Salaberria,
mientos para incorporarlos directamente a sus 2010 Kazdin 2008).
guías y aplicarlas en el sistema público sanita- Este movimiento ha generado serias contro-
rio. Esto es, los listados de la APA, básicamen- versias sobre su filosofía y metodología y ha
te son informativos para aquellos clínicos, ins- recibido numerosas propuestas de revisión de
tituciones, seguros, etc. que quieran conocer la su enfoque (Allen y Kadden, 1995; Becoña et
evidencia de cada tratamiento según trastornos, al., 2004; Borckardt, et al., 2008; Garfield,
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1996; Hunsley, 2007; Hunsley y Lee, 2007; dly, etc.) no terminan de asegurarnos que los
Kazdin, 1996, 2008; Kratochwill, 2007; Martí- efectos del cambio se deban realmente a la in-
nez y Moriana, 2009; Moriana, 2009; Rodrí- tervención. De hecho las mismas intervenciones
guez, 2004; Silverman, 1996; Wampold, 2007). ya son de por sí problemáticas cuando normal-
Uno de los aspectos más debatidos ha sido mente se aplican técnicas o programas de trata-
la comprobación experimental (muy criticada miento complejos (si aplico a un paciente una
en psicología clínica en el planteamiento inicial terapia compuesta por un entrenamiento en
de la comprobación de tratamientos psicológi- relajación, técnicas de resolución de problemas,
cos eficaces) y la evaluación de una sola medi- reestructuración cognitiva, etc., hasta qué pun-
da (normalmente solo síntomas) como único to puedo determinar que la persona mejoró por
criterio de eficacia. Por esta razón, se sugiere la una u otra aplicación o, sencillamente, por el
utilización de varios (y diferentes) indicadores paso del tiempo o porque ocurren otras cosas
evaluados de forma tanto general o global (por en su vida que hacen que mejore).
ejemplo, la calidad de vida, el grado de males- Otras cuestiones criticadas han sido la utili-
tar, el número de síntomas, su frecuencia, in- zación de diagnósticos “puros” y la incapacidad
tensidad…) como de forma específica (cual- para abordar problemas complejos, o las perso-
quier variable concreta sometida a evaluación). nas con varios diagnósticos (comorbilidad) o
De esta forma se pretende que la evaluación y con situaciones contextuales y/o interpersonales
la estrategia pre-post no se realice en tan solo que generan importantes grados de malestar y
una medida sino que apliquemos diferentes conflicto. Sin embargo, gran parte de los pro-
autoinformes (tanto generales como específi- blemas que tratan los psicólogos no suelen ser
cos: entrevistas, tests, cuestionarios u otros au- trastornos mentales sino, sencillamente, proble-
toinformes), en distintos momentos temporales. mas que tienen personas, la mayoría de ellas
El objetivo principal es conseguir suficientes sanas. La aplicación de la metodología cientí-
indicadores que nos permitan no solo obtener fica basada en la evidencia ha sido principal-
información global sino también otras medidas mente usada para guías de tratamiento de tras-
más concretas. Estas medidas deberían estar tornos psicológicos (Echeburúa y del Corral,
asociadas a técnicas específicas que permitan 2001; Pérez, 2001; Pérez y Fernández, 2001).
valorar por separado su “aportación” al estado Si bien estos planteamientos son, hoy por hoy,
global de un usuario (en cualquier caso, siempre una de las aproximaciones más importantes y
resulta complejo determinar que componente relevantes de la psicología, hay que destacar que
de una intervención tiene efecto o da como se están realizando de forma prioritaria, o casi
resultado una mejoría o en qué medida ha in- exclusiva, desde la psicología clínica y van di-
fluido en el resultado final). El que la mayoría rigidas al abordaje de trastornos mentales. En
de guías utilizaran una organización en módulos esta línea, debemos subrayar que, sin embargo,
facilitaría la adopción de una evaluación gene- los listados de la APA o del NICE solo cubren
ral (normalmente realizada al comienzo de la una pequeña parte de diagnósticos del DSM-
intervención) y una evaluación específica (aso- IV-TR y/o CIE-10 y solo el NICE dedica algu-
ciada a la aplicación de módulos o de técnicas nas de sus guías a problemas que no están lis-
concretas). Por ejemplo, si dentro de un módu- tados en dichas clasificaciones. Beutler (2002)
lo voy a utilizar un entrenamiento en un tipo de identificó 150 tratamientos con apoyo empírico
habilidades, la posible adquisición de nuevas que cubren sólo 51 de los 366 diagnósticos del
habilidades puede medirse fácilmente con una DSM. Pero en los listados de la APA solo apare-
metodología pre-post (como una conducta dis- cen tratamientos para 20 diagnósticos principales,
creta o concreta) independientemente de su 44 si contamos los subtipos (por ejemplo, los
aportación al estado “global” o mejoría del in- tipos de trastornos depresivos, tipos de esqui-
dividuo. zofrenia y otras psicosis, etc.), lo que supone
La propia metodología experimental desa- tratamientos para un 12% del total de trastornos
rrollada para establecer los grupo de control recogidos en el DSM, frente a 15 diagnósticos del
(con grupos de lista de espera, grupos be-frien- NICE, 39 si contabilizamos los subtipos, que
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abarcarían un 10% del total de trastornos. Ade- La utilización de estos criterios y metodo-
más, el NICE promociona 6 guías para proble- logía no ha tenido un desarrollo relevante en
mas no recogidos como trastornos (p.ej. auto- otros ámbitos como la intervención social o la
lesiones, violencia, sospecha de maltrato, psicología educativa. Sin embargo, cada vez
adherencia al tratamiento, etc.). resulta más importante sustentar las actuacio-
A pesar de las limitaciones (todavía muchas) nes, procedimientos y técnicas utilizados por
y de las distancias metodológicas que implican psicólogos (y otros perfiles como educadores o
el trabajo con comportamientos humanos, en trabajadores sociales) demostrando empírica-
comparación con la ciencia basada en la eviden- mente sus resultados, y estando respaldados por
cia aplicada a la medicina, podemos afirmar que la utilización del método científico basado en
esta aproximación metodológica es, sin lugar a la evidencia. Aunque en países como USA ya
dudas, la que proporciona mejores resultados y se aplica este enfoque en otros ámbitos y cada
dota de mayor fiabilidad a la elección de trata- vez existen más organizaciones públicas, pri-
mientos psicológicos. vadas y colegios y asociaciones profesionales
En cuanto a la comparación de tratamientos dedicados a esta labor (Center for Evidence
psicológicos eficaces entre los listados de la Based in Social Services; Wing Institute-Evi-
APA y el NICE, destacamos la importancia de dence-Based Education; Center for Evidence-
la coincidencia en buena parte de la evidencia Based Education; Center for Evaluation and
informada por ambas instituciones. A pesar de Monitoring; National Registry of Evidence-
esto, las discrepancias entre algunos tratamien- Based Programs and Practices; Evidence-Based
tos nos hace valorar que las estrategias de bús- Behavioral Practice).
queda, los criterios de evidencia aplicados por La filosofía que impregna este cambio de
ambas organizaciones, e incluso, la dificultad concepción se fundamenta en varias premisas:
de cribado en algunas bases de datos, pueden (1) En la necesidad de trabajar con procedi-
ser los responsables de algunas de estas dife- mientos y recursos técnicos tipificados, manua-
rencias. También la propia actualización de los lizados, estandarizados en forma de guías y
listados y de las comisiones que trabajan o rea- protocolos que cualquier profesional pudiera
lizan el seguimiento de las mismas pueden ex- utilizar con pequeñas adaptaciones, ya esté en
plicar algunas de estas divergencias. el ámbito clínico, educativo o de intervención
Por esta razón, sería recomendable unificar social. (2) En la conveniencia de someter estos
criterios de evidencia, incluso la propia coordi- procedimientos a comprobación empírica;sobre
nación entre este tipo de instituciones así como todo para comprobar que realmente funcionan.
fomentar que las actualizaciones de los listados (3) Y en poder adaptarlos a diferentes ámbitos,
se hicieran de forma periódica. poblaciones, servicios o modalidades (p.ej. in-
Finalmente, se propone profundizar en el tervenciones breves, domiciliarias, en grupo) y
debate de la aplicación de este enfoque en con- a costes-beneficios (ajustar o equilibrar aspectos
textos educativos, sociales y comunitarios a como la presión asistencial y el número de re-
través de actuaciones, procedimientos y técnicas cursos humanos para hacerla frente).
basados en la evidencia (Moriana, 2008). Esto Asimismo, también es conveniente tener en
permitiría difundir la metodología basada en la cuenta otros aspectos en la evaluación y diseño
evidencia en otros ámbitos de aplicación de la de estas aplicaciones (Labrador, et. al., 2000),
psicología, especializando cada vez más las como la evaluación de intervenciones realizadas
intervenciones psicológicas y acortando la bre- a nivel ambulatorio, domiciliario y comunitario,
cha entre investigación y práctica (en servicios la valoración de intervenciones y tratamientos
sociales, atención temprana, psicología educa- grupales o familiares (poco considerados hasta
tiva). Aunque sea difícil salvar esta distancia en el momento), la evaluación de programas de
muchos de estos ámbitos, aun más complejos, autoterapia, biblioterapia, la eficacia de otros
tenemos que intentar depurar los procedimien- profesionales (trabajadoras sociales, educado-
tos que faciliten la adopción del método cientí- res, enfermeras, etc.) y de trabajos conjuntos
fico en todas las aplicaciones de la psicología. interprofesionales, la evaluación de la utilidad
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