“CREACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE E INSTALACION DEL SERVICIO DE

SANEAMIENTO BÁSICO EN LAS LOCALIDADES: PARAISO, LAS PALMERAS, SAN ANTONIO, RIO
VERDE, DISTRITO DE CHIRIMOTO - RODRIGUEZ DE MENDOZA - AMAZONAS.

CONSTANCIA DE LIBRE DISPONIBILIDAD DE TERRENO

(Con Carácter de Declaración Jurada)

Por presente documento:

Yo, …………………………………………………………………………………………………………,identificado
con DNI: ……………………………….., en mi condición de PROPIETARIO, perteneciente a la localidad de
LAS PALMERAS, distrito de CHIRIMOTO – Provincia de Rodríguez de Mendoza – Región Amazonas.

Otorgo la LIBRE DISPONIBILIDAD de mi predio, así mismo emito mi autorización EXPRESA, para que se
realice la construcción de la CAPTACIÓN en la progresiva 00+000, línea de conducción, con un Área de
7.55 x 11.60 y demás actividades requeridas, como son Línea de conducción y franja de servidumbre
para el acceso al Mantenimiento, para la ejecución del proyecto: “CREACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA
POTABLE E INSTALACION DEL SERVICIO DE SANEAMIENTO BÁSICO EN LAS LOCALIDADES:
PARAISO, LAS PALMERAS, SAN ANTONIO, RIO VERDE, DISTRITO DE CHIRIMOTO - RODRIGUEZ
DE MENDOZA – AMAZONAS”.

Así mismo manifiesto que conozco y comprendo que el proyecto es gestionado por la MUNICIPALIDAD
DISTRITAL DE CHIRIMOTO, que beneficiara a la localidad de las PALMERAS y no efectuara pago
alguno por el paso de la vía y mi predio en mención.

Las Palmeras 24 de enero de 2019

El otorgante:

Firma:………………………………………………………………..

Nombre:……………………………………………………………..

DNI N°:………………………………………………………………. Huella Digital