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PERMISO PARA TRABAJO EN C

Proyecto / Obra:
Trabajo:
Subcontrata:

Item Lista de Verificacion de EPP Item Operatividad de Equipos Item


1 Mascara Termoplastica 1 Maquina de Soldar 1
2 Googles 2 Esmeril Angular 2
3 Cortaviento / Gorro 3 Taladro 3
4 Casco 4 Sierra Circular
4
5 Orejeras 5 Extension Electrica
6 Tapon Auditivo 6 Equipo Oxiacetilenico 5
7 Protector Facial 7 Soplete 6
8 Lentes de Proteccion 8 Martillo, comba
7
9 Casaca de Cuero 9 Cincel
10 Mangas de Cuero 10
11 Mandil de Cuero 11 Item
12 Guantes de Cuero 12 1
13 Escarpines / Polainas 13 2
14 Respirador (gas-humo-vapor) 14 3
15 Botas tipo soldador 15
Se concede permiso para realizar trabajos en caliente despues de haber leido y entendido el procedimie
N° Nombres y Apellidos Firma N° Nombr

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Observador del Fuego

FIRMA DE SUPERVISOR ENCARGADO


NOMBRE:
CODIGO F-027
RA TRABAJO EN CALIENTE VERSION V-03
FECHA 8/10/2017
Fecha:
Hora Inicial:
Hora Final:

Procedimiento de Trabajo SI NO
Ha realizado el Analisis de Trabajo Seguro (ATS)?
Cuentan con inspeccion los equipos y herramientas?
Los peligros potenciales han sido eliminados o minimizados?
El area de trabajo cuenta con los epc necesarios para perimetrar:
cachacos, conos, mallas, cintas, biombos, mantas?
Cuenta con extintor para realizar el trabajo?
Cuenta con la presencia de un vigia en el area de trabajo?
Es conciente que este permiso de trabajo es valido solo para el
lugar, tiempo y trabajo especificado?

Lugar de Trabajo SI NO
Se encuentra adecuadamente ventilado?
Esta libre de gases, vapores, liquidos o solidos peligrosos?
Las areas cercanas son seguras para este tipo de trabajo?

er leido y entendido el procedimieto de trabajo y sus requeriemientos a los Sres:


Nombres y Apellidos Firma

Firma

FIRMA DE SUPERVISOR / PDR SSOMA


NOMBRE:

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