BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Juni tahun dua ribu empat belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : Cut Olilalita, S. Sos

Jabatan : Ketua Tim

2. Nama : Rosna, SH, MH

Jabatan : Anggota Tim

3. Nama : Sri Wahyuni, S. Psi

Jabatan : Anggota Tim

4. Nama : Marthin Verdinan, ST

Jabatan : Anggota Tim

5. Nama : Irwan MD
Jabatan : Anggota Tim

Sesuai dengan Surat Perintah Tugas Inspektur Kabupaten Aceh Utara No. Peg. 800/SPT/51/2014,
tanggal 13 Mei 2014, kami telah melakukan Pemeriksaan Reguler pada Puskesmas Cot Girek
Kabupaten Aceh Utara dari tanggal 14 Mei s/d 3 Juni 2014. Adapun Sumber dana kegiatan yang
telah kami lakukan pemeriksaan terlampir pada Lampiran Berita Acara pemeriksaan.

Demikian BAP ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Mengetahui ; Tim Pemeriksa

Kepala Puskesmas Cot Girek Ketua,
Kabupaten Aceh Utara

Marsiyem, SKM Cut Olilalita, S. Sos

Nip.19681128 198910 2 002 Nip. 19600303 198103 2 003

Anggota :

1. Rosna, SH, MH
Nip. 19641231 199503 2 003

2. Sri Wahyuni, S. Psi

Nip. 19760601 200312 2 004

3. Marthin Verdinan, ST
Nip. 19780116 200112 1 001

4. Irwan MD.
Nip. 19650112 199103 1 006
BERITA ACARA PEMERIKSAAN

a bulan Juni tahun dua ribu empat belas, yang bertanda tangan

ugas Inspektur Kabupaten Aceh Utara No. Peg. 800/SPT/51/2014,

ah melakukan Pemeriksaan Reguler pada Puskesmas Cot Girek
gal 14 Mei s/d 3 Juni 2014. Adapun Sumber dana kegiatan yang
terlampir pada Lampiran Berita Acara pemeriksaan.

apat digunakan seperlunya.

Cut Olilalita, S. Sos

Nip. 19600303 198103 2 003

Rosna, SH, MH
Nip. 19641231 199503 2 003

Sri Wahyuni, S. Psi

Nip. 19760601 200312 2 004

Marthin Verdinan, ST
Nip. 19780116 200112 1 001

Nip. 19650112 199103 1 006

 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN

UNIT KERJA : PUSKESMAS COT GIREK KABUPATEN ACEH UTARA

TAHUN ANGGARAN : 2013

Pagu Anggaran Realisasi Sisa Dana

No. Sumber Dana Kegiatan Ket.
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 2 Rp 3 4 Rp 5 6

1 APBK Aceh Utara

2 Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

3 Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) Rp 457,761,000 Rp 398,839,135 Rp 58,921,865

4 Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas)

Lhokseumawe, 3 Juni 2014

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Cot Girek Pembantu PPTK Tim Pemeriksa,
Kabupaten Aceh Utara

Marsiyem, SKM Nama 1. Cut Olilalita, S. Sos

Nip.19681128 198910 2 002 Nip. Nip. 19600303 198103 2 003

Bendahara BOK dan 2. Rosna, SH, MH

Jamkesmas Nip. 19641231 199503 2 003

Nama 3. Sri Wahyuni, S. Psi

Nip. Nip. 19760601 200312 2 004

Bendahara JKA 4. Marthin Verdinan, ST

Nip. 19780116 200112 1 001

Muamar, S.Kep 5. Irwan MD.

Nip. 19840502 200604 1 002 Nip. 19650112 199103 1 006