PEDOMAN PENGKAJIAN KLIEN PADA PERIODE POSTPARTUM / NIFAS

A. BIODATA
Istri Suami

Nama Klien : Ny. R Tn. E

Umur Klien : 32 thn 43 thn
Alamat : Jl. T. T Banjarmasin
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Diagnose Medis : G2P1A0
Tgl, MRS : 14 Januari 2019
No. RM : 0-14-40-xx
Tanggal Pengkajian : 14 Januari 2019
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Nyeri pada luka sc , dengan karakteristik nyeri P = luka insisi
post SC, Q = ditusuk-tusuk, R = kwadran bawah, S = 2 nyeri ringan , T = apabila
tertekan
2. Riwayat Kehamilan dahulu : Klien melahirkan anak pertama dengan jenis kelamin
perempuan berat 3.000 gr di RS Suaka Insan Banjarmasin
3. Riwayat persalinan dan kelahiran saat ini : G2P1A0
HPHT : 05 April 2018
HPL : 10 Januari 2019
Posisi Fetus : presentasi kepala
Tipe kelahiran : SC
Penggunaan anastesi dan analgesic : anestesi spinal
Masalah selama persalinan : tidak ada masalah
Keadaan psikologis ibu : Perasaan ibu sangat senang dengan hadirnya
anak ke-2 dan semoga ibu dan anaknya selalu sehat dan anak-anak dapat
bertumbuh dan berkembang dengan baik.
 4. Riwayat penyakit keluarga : Keluarga klien memiliki riwayat penyakit keturunan
yaitu DM dari ibu klien, sedangkan penyakit yang lain seperti Hipertensi, asma,
jantung, hepatitis, dan HIV tidak ada.
5. Riwayat Ginekologi : tidak ada
6. Riwayat Obstetrik

No Jenis Cara Tempat Persalinan dan BB Komplikasi Keadaan umur

Kelamin Lahir penolong Lahir selama proses saat ini
persalinan
1. P Spontan RS Suaka Insan 3.000gr - Baik 8 tahun
2. P SC RS Suaka Insan 3.200 gr KPD - 2 hari

5. Pemeriksaan Fisik (head to toe) post partum

1) Keadaan umum
a. Keadaan umum : Tampak baik
b. Kesadaran : kompos mentis (E4V5M6)
c. TTV : T : 36,7 O C
P : 80 x/menit
R : 20 x/menit
BP : 1320/80 mmHg
d. BB : 60 kg
e. TB : 145 cm
f. Mata : Konjungtiva tampak anemis
g. Ekstremitas : Terpasang infus pada radial sinistra, akral teraba
hangat
h. Dada : Mammae : Simetris kanan dan kiri
Pembesaran Papilla : Tidak ada
Colostroum : Belum keluar
i. Abdomen : Tampak luka post SC sepanjang 15cm
TFU : 2 jari dibawah procesus xipoideus
Kontraksi uterus : membundar
j. Genitalia : Tampak keluar darah berwarna merah (Lochea rubra
1-3 hari)
k. Skala Aktivitas : 3 (dibantu orang lain dan alat)
6. Pola kegiatan sehari-hari
a. PolaNutrisi
1) Sebelum masuk RS :
a) Frekuensi makan: 3x/hari
b) Nafsu makan : Baik
c) Jenis makanan rumah : Nasi, sayur sayuran, lauk seperti ayam dan ikan
dan buah buahan.
d) Makanan yang tidak disukai/alergi/ pantangan: klien tidak ada alergi
makanan.
2) Saat ini : klien mengatakan nafsu makan baik, pola makan 3x/hari dan
dapat menghabiskan satu porsi makanan yang disediakan rumah sakit dan
ditambah makanan yang diberli dari luar.
b. Pola Eliminasi
1) Sebelum masuk RS :
a) BAK
 Frekuensi : 5-6x/hari
 Warna : Agak kekuningan
 Keluhan : Tidak ada keluhan
b) BAB
 Frekuensi : 1x/hari
 Warna : Kuning
 Bau : Normal
 Konsistensi : lunak
 Keluhan : Tidak ada keluhan
2) Saat ini: klien mengatakan belum ada BAB setelah operasi, terpasang DC,
urine berwarna kekuningan tidak keruh.
c. Pola Personal Hygiene
1) Sebelum masuk RS:
a) Mandi
 Frekuensi : 2x/hari
 Sabun : Ya
 Handuk pribadi : Ya
 b) Oral Higyene
 Frekuensi : 2x/hari
 Waktu : Pagi dan malam
c) Cuci rambut
 Frekuensi: 2 hari 1 kali
 Shampo : Ya
2) Saat ini : Klien mengatakan setelah operasi diseka 1x sehari.
d. Pola Istirahat danTidur
1) Sebelum masuk RS:
a) Lama tidur: 6-8jam/ hari, siang : 1-2 jam, malam : 6 jam
b) Kebiasaan sebelum tidur : Berdoa
c) Keluhan : Sebelum melahirkan ibu tidak mengalami kesulitan tidur
2) Saat ini : klien mengatakan masih merasakan nyeri dibagian perut apabila
tertekan sehingga tidurnya tetap terjaga
e. Pola Aktifitas dan Latihan
1) Sebelum Masuk RS : Pasien adalah seorang wiraswasta
2) Saat ini : Klien mengatakan saat ini hanya dapat beraktivitas di tempat tidur
karena merasa nyeri setelah operasi dan belum bisa bergerak bebas.
f. Pola Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan
Klien tidak mengkonsumsi obat-obatan maupun minuman yang tidak
dianjurkan dokter, klien hanya mengkonsumsi vitamin dan penambah darah yang
diberikan oleh dokter.
g. Pola Seksual : Klien mengatakan mempunyai 2 orang anak.

7. Profil Keluarga
a. Pendukung keluarga : Suami
b. Jumlah anak :2
c. Pekerjaan : swasta
d. Tingkat pendidikan : SLTA
e. Riwayat dan rencana keluarga berencana : sebelumnya klien belum pernah
menggunakan KB dan belum merencanakan untuk menggunakan KB.
 Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Hasil pemeriksaan Nilai Normal Interpretasi

pemeriksaan
14 Januari HIV non Reaktif Non reaktif Klien tidak terinfeksi
2019 virus HIV
14 Januari HbsAg negatif Negatif Klien tidak terinfeksi
2018 hepatitis
14 &15 Darah lengkap Darah lengkap 1. Penurunan jumlah Hb
Januari 2018 a. Hb : 9,8 (low) a. Hb : 12-14 dan hematokrit
b. Hematokrit : 29,4 b. Hematokrit : 37-43 mengindikasikan klien
(low) c. Leukosit : 4.000-10.000 mengalami anemia.
c. Leukosit : 16.000 d. Trombosit : 150-450rb 2. Penurunan kadar
d. Trombosit : 293.000 e. Eritrosit : 3.500-4.500jt ureum ada masalah
e. Eritrosit : 3.680.000 f. MCV : 81-99 dalam penguraian
f. MCV : 74,9 g. MCH : 28-33 protein atau konsumsi
g. MCH : 26,8 h. MCHC :32-36 makanan yang
h. MCHC :35,8 Hemostatis mengandung protein
i. Gol darah a. APTT : 27.0-42.0 yang kurang.
Hemostatis b. PTT : 11.0-18.0 3. Bila tubuh kekurangan
a. APTT : 28,5 Kimia Darah albumin atau biasa
b. PTT : 15,9 a. GDS : <180 disebut dengan
Kimia Darah b. Ureum :15-39 hipoalbuminemia.
a. GDS : 141 c. Creatinin : 0.-1.1 Albumin merupakan
b. Ureum : 8 (low) d. SGOT : <30 protein yang
c. Creatinin : 0,7 e. SGPT : <31 membentuk sebagian
d. SGOT : 25 f. Protein total 6,0-7,8 besar plasma darah
e. SGPT : 17 g. Albumin 3,5- 5,0 dan memiliki fungsi
f. Protein total : 6,5 yang sangat penting
g. Albumin 2,8 Low bagi tubuh. Sekitar 60
persen plasma darah
terdiri dari albumin.
 Terapi Medis yang Diberikan

NO Jenis Terapi Rute terapi Dosis Indikasi terapi

1 Rativol IV 3 x 10 mg Nyeri pasca
operasi
2 Klisma Rectal Gliserin 30 mg Obat pencahar
3 Santagesic IV 3 x 2 mg Obat nyeri
4 Ceforim IV 3 x 1 gr Antibiotik
5 Sankorbin IV 1 x 5 mg Terapi defisiensi
vitamin C pada
kasus dimana
terapi oral tidak
boleh diberikan
 Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Data Subjektif :
Klien mengatakan “ nyeri
pada bagian luka bekas
operasi ”
Karakteristi nyeri :
P : luka insisi post SC
Q : ditusuk-tusuk Luka insisi Nyeri Akut
R : kuadran bawah
S : 2 nyeri ringan (0-10)
T : apabila tertekan

Data Objektif :
a. Klien tampak sakit
sedang
b. Klien tampak meringis
apabila bergerak
c. Tampak luka post SC
sepanjang 15cm di atas
simpisis pubis
d. Klien menunjukkan area
nyeri
e. Skala nyeri 2 nyeri
ringan (0-10)
f. TTV :
T : 36,7 O C
P : 80 x/menit
R : 20 x/menit
BP : 120/80 mmHg
DS :
Klien mengatakan “ Hanya
bisa berbaring dan belum
bisa melakukan aktivitas Post SC Hambatan Mobilitas Fisik
seperti biasa karena harus
menunggu 24 jam baru bisa
duduk”

DO :
1. Klien tampak sakit ringan
2. Terpasang infus radial
sinistra
3. Terpasang DC
4. ADL dibantu orang lain
5. Skala aktivitas : 3
6. Luka post SC
7. Post SC hari 1 dengan
spinal anestesi
Dengan faktor resiko :
a. Terpasang infus RL radius Resiko Infeksi
sinistra
b. Luka post SC
c. Terpasang DC

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera fisik ditandai dengan adanya luka post
SC sepanjang 15cm, klien tampak meringis apabila bergerak, karakteristik nyeri P :
luka insisi post SC, Q : ditusuk-tusuk, R : kwadran bawah, S : 2 nyeri ringan (0-10),T
: apabila tertekan.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan program pembatasan gerak ditandai
dengan tampak luka post sc, post SC hari 1 dengan spinal anestesi, klien tampak sakit
sedang, skala aktivitas 3, dan ADL dibantu orang lain.
3. Resiko infeksi dengan faktor resiko luka post operasi, terpasang infus RL pada vena
radius sinistra.
 Nursing Care Plan

Tanggal/jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Kep.
15-01-2019 Nyeri akut NOC : 1. Kaji Karakteristik 1. Karakteristik
(09.00 wita) Pain control nyeri (09.00 wita) nyeri membantu
Pain Level dalam
Pain comfort menentukan
tingkat nyeri
Setelah diberikan yang dirasakan
asuhan keperawatan klien dan
selama 1x jam nyeri menentukan
dapat berkurang, intervensi yang
dengan kriteria hasil : diperlukan klien
1. Pasien untuk
menyatakan nyeri mengontrol
berkurang atau nyeri dan
bahkan hilang memberikan
2. Skala nyeri 0 (0- rasa nyaman
10) 2. Kaji pengalaman 2. Pengalaman
3. Klien dapat nyeri klien (09.00 nyeri yang
memanajemen wita) pernah
nyeri secara non dirasakan klien
farmakologi sebelumnya
secara mandiri. mempengaruhi
4. TTV dalam respon klien
rentang normal. terhadap nyeri
T : 36,5-37,5oC yang
P : 60 - dirasakannya.
100x/menit 3. Kaji tanda-tanda 3. Tanda-tanda
R : 16-24 x/menit vital (09.05 wita) vital merupakan
BP :120/80 suatu respon
mmHg dari sistem
tubuh yang
 dapat diukur
ketika
metabolisme
dalam tubuh
mengalami
perubahan.
4. Ajarkan teknik 4.Mengajarkan teknik
relaksasi (09.00 relaksasi dengan
wita) napas dalam dapat
membantu
merilekskan klien
dan meregangkan
otot sehingga klien
merasa lebih
nyaman
5. Tingkatkan 5.Dengan istirahata
istirahat (09.00 akan membantu
wita) mempercepat
penyembuhan luka
sehingga
mempercepat
penurunan skala
nyeri.
6. Kolaborasi 6. Pemberian
pemberian analgesik
analgesik membantu
untuk
memberikan
rasa nyaman
dan mengurangi
rasa nyeri yang
dirasakan klien
16-01-2019 Hambatan NOC : 1. Kaji kemampuan 1. Kemampuan
Mobilitas Mobility level aktivitas klien klien dapat
Fisik Self care : ADLs (09.05 wita) membantu dalam
menentukan
Setelah dilakukan tindakan yang
tindakan keperawatan diperlukan klien
1x24 jam klien dapat 2. Dekatkan 2. Dengan
melakukan aktivitas, peralatan yang mendekatkan
dengan kriteria hasil : diperlukan klien barang keperluan
1. Kemampuan (09.00 wita) klien dapat
klien meningkat membantu
dalam melakukan mengurangi
aktivitas resiko jatuh pada
2. Memverbalisasik klien yang
an kemampuan disebabkan
dalam melakukan hambatan yang
aktivitas dialami klien.
3. ADLs dilakukan 3. Ajurkan klien 3. Membantu klien
secara mandiri untuk melakukan dalam melakukan
aktivitas mandiri aktivitas secara
secara perlahan mandiri perlahan
sesuai indikasi dapat
terapi (09.10 mengoptimalkan
wita) kemampuan klien
dalam
memanajemen
aktivitas sesuai
indikasi terapi
yang sedang
dijalankan
4. Bantu membantu 4. ADLs merupakan
klien dalam salah satu
pemenuhan kebutuhan dasar
ADLs (09.10 manusia yang
 wita) perlu dipenuhi
dengan itu dapat
menumbuhkan
rasa percaya diri
dan ibu merasa
nyaman.

15-01-2019 Resiko Selama diberikan 1. Kaji kondisi luka 1. Kondisi luka

Infeksi tindakan keperawatan dan kaji tanda- dapat
tidak terjadi infeksi, tanda infeksi mengidentifikas
dengan kriteria hasil : (09.15 wita) ikan adanya
a. Tidak ada tanda- infeksi pada
tanda infeksi luka.
(rubor, tumor,
color, dolor dan 2. Mengetahui
funsio lasea) keadaan umum
b. TTV dalam batas 2. Pantau TTV klien
normal 3. Jelaskan
TD = 120/80 pentingnya 3. Perawatan luka
mmHg perawatan luka diperlukan
P = 60-120 (09.15 wita) untuk
x/menit membantu
R = 12-20 mempercepat
x/menit proses
T = 36,50C- penyembuhan
37,70C dan mencegah
terjadinya
infeksi.

4. Jelaskan pada 4. Mencegah

klien dalam terjadinya
mengidentifikasi infeksi secara
tanda infeksi () dini dengan
 mengajarkan
klien untuk
mengetahui apa
saja tanda dari
infeksi agar
kien dapat
melaporkan bila
merasakan
gejala tersebut.
5. membantu
proses
5. Jaga area luka penyembuhan
post op agar tetap luka dan
bersih mencegah
terjadinya
infeksi.
6. Kolaborasi 6. Pemberian
Pemberian antibiotik
antibiotik SOD membantu
mencegah
pertumbuhan
bakteri yang
dapat
memperburuk
kondisi luka
klien
 CATATAN PERKEMBANGAN

TGL Diagnosa IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf

16-01-19 Nyeri Akut 1. Mengkaji karakeristik (18.00 wita )
berhubungan nyeri pada klien Data Subjektif :
dengan agen dengan Klien mengatakan
cidera fisik menggunakan “ nyeri pada bagian luka
pengkajian PQRST bekas operasi masih
Hasil : nyeri apabila tertekan”
P : luka insisi post
SC DO :
Q : ditusuk-tusuk a. Klien sakit ringan
R : kuadran bawah b. Klien tampak
S : 2 nyeri ringan (0- meringis apabila
10) bergerak
T : apabila tertekan c. Tampak luka post
(15.00 wita) SC sepanjang
2. Mengkaji tanda- 15cm
tanda vital klien d. Post op hari 2
dengan cara dengan spinal
mengukur suhu anestesi
tubuh peraksila, e. Klien
menghitung nadi di menunjukkan area
nadi radialis dan nyeri
menghitung f. Skala nyeri 2 nyeri
pernapasan serta ringan (0-10)
mengukur tekanan g. TTV :
darah menggunakan T : 36,6 0 C
tensimeter manual. P : 89 x/menit
Hasil : R : 22 x/menit
T : 36,50 C BP : 110/80 mmHg
P : 86 x/menit
R : 21 x/menit A : masalah
BP : 120/90 mmHg keperawatan nyeri
 (15.05 wita) akut belum teratasi
3. Mengajarkan teknik
relaksasi dengan P : lanjutkan intervensi
napas dalam ( 1. Mengkaji karakeristik
menarik napas nyeri menggunakan
melalui hidung dan PQRST
hembuskan dari 2. Kaji tanda-tanda vital
mulut secara klien
perlahan). 3. Ajarkan teknik
Hasil : relaksasi
Klien tampak 4. Anjurkan klien untuk
mempraktekkan apa banyak beristirahat
yang di ajarkan
perawat. (15.05 wita)
4. Mengajurkan klien
untuk banyak
beristirahat
Hasil :
Klien mengikuti
anjuran perawat dan
tampak di tempat
tidur. (15.10 wita)
5. Kolaborasi
pemberian analgesik
: Rativol 3 x 30 mg
(IV).
16-01-19 Hambatan 1. Mengkaji (18.00 wita)
mobilitas fisik kemampuan aktivitas DS :
berhubungan klien dengan cara Klien mengatakan
dengan menanyakan apakah “ Sudah diperbolehkan
program aktivitas masih untuk duduk dan sudah
pembatasan dibantu keluarga bisa melakukan
Hasil : aktivitas ringan seperti
 Skala aktivitas 3 makan ”
(dibantu orang lain
dan alat) (15.05 DO :
wita) 1. Klien tampak sakit
2. Mendekatkan ringan dan sudah
peralatan yang bisa duduk
diperlukan ibu 2. Terpasang infus
(15.00 wita) radial sinistra
3. Mengajurkan klien 3. DC sudah di lepas
untuk melakukan 4. ADL dibantu orang
aktivitas perlahan lain
secara mandiri 5. Skala aktivitas : 3
Setelah 24 jam post 6. Luka post SC
SC ibu dianjurkan
untuk duduk A : masalah
Hasil : Klien sudah keperawatan
dibolehan untuk hambatan mobilitas
duduk karena sudah teratasi sebagian
24 jam post operasi
(15.09 wita) P : lanjutkan intervensi
1. Kaji kemampuan
aktivitas klien
2. Dekatkan peralatan
yang diperlukan ibu
3. Anjurkan klien untuk
melakukan aktivitas
perlahan secara
mandiri Setelah 24
jam post SC.
16-01-19 Resiko infeksi 1. Mengkaji kondisi (18.00 wita)
Dengan faktor luka dan tanda-tanda Dengan faktor resiko :
resiko : infeksi : 4. Terpasang infus
1. Terpasang Luka sepanjang RL radius
 infus RL 15cm, tampak sinistra
radius tertutup, tidak teraba 5. Luka post SC
sinistra panas, tidak tampak 6. DC sudah
2. Luka post SC tanda-tanda infeksi dilepas
3. Terpasang (rubor, tumor, color,
DC dolor dan funsio A : resiko infeksi tidak
lasea) terjadi
(15.05 wita)
2. Memantau TTV
P : Lanjutkan intervensi
dengan cara
1.Kaji kondisi luka dan
mengukur suhu
tanda-tanda infeksi
tubuh peraksila,
2.Pantau TTV
menghitung nadi di
3.Jelaskan pentingnya
nadi radialis dan
perawatan luka post
menghitung
SC
pernapasan serta
4.Jelaskan pada klien
mengukur tekanan
tanda-tanda dari
darah menggunakan
infeksi
tensimeter manual.
5.Jaga area luka post op
Hasil :
agar tetap bersih
T : 36,50 C
6.Kolaborasi pemberian
P : 86 x/menit
antibiotik ceforim
R : 21 x/menit
2xgr (IV) SOD
BP : 120/90 mmHg
(15.05 wita)
3. Menjelaskan
pentingnya
perawatan luka post
SC. (15.10 wita)
4. Mejelaskan pada
klien tanda-tanda
dari infeksi, seperti :
tampak kemerahan
pada area luka, terasa
 pans pada area luka,
teraba sakit. (15.10
wita)
5. Menjaga area luka
post op agar tetap
bersih (15.10 wita)
6. Pemberian antibiotik
ceforim 2xgr (IV)
17-01-19 Nyeri Akut 1. Mengkaji karakeristik (12.00 wita )
berhubungan nyeri pada klien Data Subjektif :
dengan agen dengan Klien mengatakan
cidera fisik menggunakan “ Nyeri pada bagian
pengkajian PQRST luka bekas operasi
Hasil : sudah berkurang”
P : luka insisi post
SC DO :
Q : ditusuk-tusuk a. Klien sakit ringan
R : kuadran bawah b. Klien tampak rileks
S : 1 nyeri ringan (0- c. Tampak luka post
10) SC sepanjang
T : apabila tertekan 15cm
(21.10 wita) d. Post op hari 3
2. Mengkaji tanda- dengan spinal
tanda vital klien anestesi
dengan cara e. Klien
mengukur suhu menunjukkan area
tubuh peraksila, nyeri
menghitung nadi di f. Skala nyeri 1 nyeri
nadi radialis dan ringan (0-10)
menghitung g. TTV :
pernapasan serta T : 37,2 0 C
mengukur tekanan P : 88 x/menit
darah menggunakan R : 21 x/menit
 tensimeter manual. BP : 120/70 mmHg
Hasil :
T : 36,60 C A : masalah
P : 84 x/menit keperawatan nyeri
R : 19 x/menit teratasi sebagian
BP : 130/90 mmHg
(21.10 wita) P : lanjutkan intervensi
6. Mengajarkan teknik 1. Mengkaji karakeristik
relaksasi dengan nyeri menggunakan
napas dalam ( PQRST
menarik napas 2. Kaji tanda-tanda vital
melalui hidung dan klien
hembuskan dari 3. Ajarkan teknik
mulut secara relaksasi
perlahan). 4. Anjurkan klien untuk
Hasil : banyak beristirahat
Klien tampak
mempraktekkan apa
yang di ajarkan
perawat. (21.13 wita)
7. Mengajurkan klien
untuk banyak
beristirahat
Hasil :
Klien mengikuti
anjuran perawat dan
tampak di tempat
tidur. (21.10 wita)
8. Kolaborasi
pemberian analgesik
: Rativol 3 x 30 mg
(IV).
17-01-09 Hambatan 1. Mengkaji (12.00 wita)
mobilitas fisik kemampuan aktivitas DS :
berhubungan klien. Skala aktivitas Klien mengatakan
dengan klien dengan cara “ Sudah mampu berdiri
program menanyakan apakah dan berjalan ke wc
pembatasan aktivitas masih tetapi masih dibantu
dibantu keluarga keluarga ”
Hasil :
Skala aktivitas 3 DO :
(dibantu orang lain 1. Klien rileks
dan alat) (21.10 2. Infus sudah dilepas
wita) 3. DC sudah di lepas
2. Mendekatkan 4. ADL dibantu orang
peralatan yang lain
diperlukan ibu 5. Skala aktivitas : 3
(21.12 wita) 6. Luka post SC
3. Mengajurkan klien 7. Post sc hari ke 4
untuk melakukan dengan spinal
aktivitas perlahan anestesi
secara mandiri
Hasil : Klien sudah A : masalah
mampu berjalan ke keperawatan
wc dengan tetap hambatan mobilitas
dibantu keluarga teratasi sebagian
(21.10 wita)
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji kemampuan
aktivitas klien
2. Dekatkan peralatan
yang diperlukan ibu
3. Anjurkan klien untuk
melakukan aktivitas
perlahan secara
mandiri
17-01-19 Resiko infeksi 1. Mengkaji kondisi (12.00 wita)
Dengan faktor luka dan tanda-tanda Dengan faktor resiko :
resiko : infeksi : 1. Infuse sudah dilepas
1. Terpasang Luka sepanjang 2. Luka post SC
infus RL 15cm, tampak 3. Post op hari ke 3
radius tertutup, tidak teraba 4. DC sudah dilepas
sinistra panas, tidak tampak
2. Luka post SC tanda-tanda infeksi A : resiko infeksi tidak
3. Terpasang (rubor, tumor, color, terjadi
DC dolor dan funsio
lasea) P : lanjutkan intervensi
(21.10 wita) 1. Kaji kondisi luka dan
2. Memantau TTV
tanda-tanda infeksi
dengan cara
2.Pantau TTV
mengukur suhu
3.Jelaskan pentingnya
tubuh peraksila,
perawatan luka post
menghitung nadi di
SC
nadi radialis dan
4.Jelaskan pada klien
menghitung
tanda-tanda dari
pernapasan serta
infeksi
mengukur tekanan
5.Jaga area luka post op
darah menggunakan
agar tetap bersih
tensimeter manual.
Hasil :
T : 36,60 C
P : 84 x/menit
R : 19 x/menit
BP : 130/90 mmHg
(21.10 wita)
3. Menjelaskan
pentingnya
perawatan luka post
SC. (21.13 wita)
4. Mejelaskan pada
 klien tanda-tanda
dari infeksi, seperti :
tampak kemerahan
pada area luka, terasa
pans pada area luka,
teraba sakit. (21.10
wita)
5. Menjaga area luka
post op agar tetap
bersih (21.10 wita)
6. Pemberian antibiotik
ceforim 2xgr (IV)
18-01-19 Nyeri Akut 1. Mengkaji karakeristik (09.00 wita )
berhubungan nyeri pada klien Data Subjektif :
dengan agen dengan Klien mengatakan
cidera fisik menggunakan “ Nyeri pada bagian
pengkajian PQRST luka bekas operasi
Hasil : sudah berkurang”
P : luka insisi post
SC DO :
Q : ditusuk-tusuk a. Klien tampak rileks
R : kuadran bawah b. Tampak luka post
S : 1 nyeri ringan (0- SC sepanjang
10) 15cm
T : apabila tertekan c. Post op hari 4
(08.00 wita) dengan spinal
3. Mengkaji tanda- anestesi
tanda vital klien d. Klien
dengan cara menunjukkan area
mengukur suhu nyeri
tubuh peraksila, e. Skala nyeri 1 nyeri
menghitung nadi di ringan (0-10)
nadi radialis dan f. TTV :
 menghitung T : 37,4 0 C
pernapasan serta P : 88 x/menit
mengukur tekanan R : 21 x/menit
darah menggunakan BP : 120/80 mmHg
tensimeter manual.
Hasil : A : masalah
T : 36,40 C keperawatan nyeri
P : 82 x/menit teratasi sebagian
R : 20 x/menit
BP : 120/80 mmHg P : lanjutkan intervensi
(08.00 wita) 1. Mengkaji karakeristik
9. Mengajarkan teknik nyeri menggunakan
relaksasi dengan PQRST
napas dalam ( 2. Kaji tanda-tanda vital
menarik napas klien
melalui hidung dan 3. Ajarkan teknik
hembuskan dari relaksasi
mulut secara 4. Anjurkan klien untuk
perlahan). banyak beristirahat
Hasil :
Klien tampak
mempraktekkan apa
yang di ajarkan
perawat. (08.13 wita)
10. Mengajurkan klien
untuk banyak
beristirahat
Hasil :
Klien mengikuti
anjuran perawat dan
tampak di tempat
tidur. (08.10 wita)
11. Kolaborasi
 pemberian analgesik
: Rativol 3 x 30 mg
(IV).
18-01-19 Hambatan 1. Mengkaji (09.00 wita)
mobilitas fisik kemampuan aktivitas DS :
berhubungan klien. Skala aktivitas Klien mengatakan
dengan klien dengan cara “ Sudah mampu berdiri
program menanyakan apakah dan berjalan ke wc”
pembatasan aktivitas masih
DO :
dibantu keluarga
1. Klien rileks
Hasil :
2. Infus sudah dilepas
Skala aktivitas 0
3. DC sudah di lepas
(mandiri) (08.10
4. ADL mandiri
wita)
8. Skala aktivitas : 0
2. Mendekatkan
(mandiri)
peralatan yang
9. Luka post SC
diperlukan ibu
10.Post sc hari ke 4
(08.12 wita)
dengan spinal
3. Mengajurkan klien
anestesi
untuk melakukan
aktivitas perlahan
A : masalah
secara mandiri
keperawatan
Hasil : Klien sudah
hambatan mobilitas
mampu berjalan ke
teratasi.
wc dengan mandiri
(08.10 wita) P : Hentikan intervensi

18-01-19 Resiko infeksi 1. Mengkaji kondisi (12.00 wita)

Dengan faktor luka dan tanda-tanda Dengan faktor resiko :
resiko : infeksi : 1. Infuse sudah dilepas
1. Luka post SC Luka sepanjang 2. Luka post SC
15cm, tampak 3. Post op hari ke 4
tertutup, tidak teraba 4. DC sudah dilepas
 panas, tidak tampak
tanda-tanda infeksi A : resiko infeksi tidak
(rubor, tumor, color, terjadi
dolor dan funsio
lasea) P : hentikan intervensi
(08.10 wita)
2. Memantau TTV
dengan cara
mengukur suhu
tubuh peraksila,
menghitung nadi di
nadi radialis dan
menghitung
pernapasan serta
mengukur tekanan
darah menggunakan
tensimeter manual.
Hasil :
T : 36,40 C
P : 82 x/menit
R : 20 x/menit
BP : 120/80 mmHg
(21.10 wita)
3. Menjelaskan
pentingnya
perawatan luka post
SC. (08.13 wita)
4. Mejelaskan pada
klien tanda-tanda
dari infeksi, seperti :
tampak kemerahan
pada area luka, terasa
pans pada area luka,
teraba sakit. (08.10
 wita)
5. Menjaga area luka
post op agar tetap
bersih (21.10 wita)
6. Pemberian antibiotik
ceforim 2xgr (IV)