Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – UROLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.

MED RESUMOS 2011

NETTO, Arlindo Ugulino.
SEMIOLOGIA

SEMIOLOGIA UROLÓGICA
(Professor Luiz Luna Barbosa)

A urologia € uma especialidade cir•rgica da medicina que cuida do trato urin‚rio de homens e mulheres e do
sistema reprodutor dos homens. Os m€dicos que possuem especializaƒ„o nesta ‚rea s„o os urologistas, sendo
treinados para diagnosticar, tratar e acompanhar pacientes com dist•rbios urol…gicos.
Os …rg„os estudados pelos urologistas incluem os rins, ureteres, bexiga urin‚ria, uretra e os …rg„os do sistema
reprodutor masculino (test†culos, epid†dimos, ducto deferente, ves†culas seminais, pr…stata e p‡nis). As adrenais
acabaram entrando na especialidade devido ao aspecto cir•rgico das doenƒas tumorais das supra-renais. Quando tem
indicaƒ„o cir•rgica de tumor de supra-renal o endocrinologista encaminha para o urologista.

PROPED•UTICA U ROL‚GICA
A hist…ria cl†nica urol…gica, n„o diferente das demais especialidades m€dicas, pode ser dividida nos seguintes
componentes:
 Anamnese
o Identificaƒ„o do paciente
o Queixa principal: nesta etapa, faz-se o relato da queixa mais importante que o paciente tem a
compartilhar, de modo que esta queixa tenha sido o motivo principal da procura ao urologista. O termo
deve ser descrito assim como relatado pelo paciente. O tempo de duraƒ„o da queixa tamb€m deve ser
relatado.
o Hist…ria da doenƒa atual: parte da anamnese que deve ser descrita em termos t€cnicos, mas que deve
ser guiada pelo urologista. Nesta etapa, devemos pesquisar por: Localizaƒ„o; Qualidade; Intensidade;
Cronologia; Fatores de melhora e piora; Manifestaƒˆes associadas.
o Hist…ria m€dica pregressa: deve ser direcionada para o quadro genito-urin‚rio do paciente, e os
seguintes par‰metros devem ser questionados:
 Hist…rico de diabetes: est‚ relacionada com disfunƒ„o er€til e incontin‡ncia urin‚ria por
neuropatia, al€m de afecƒˆes renais crŠnicas importantes (insufici‡ncia renal).
 Hipertens„o: tamb€m est‚ relacionada com insufici‡ncia renal. Alguns dos medicamentos
utilizados para tratar a hipertens„o (como diur€ticos e β-bloqueadores) provocam disfunƒ„o
er€til. Al€m disso, o tratamento cl†nico da hiperplasia prost‚tica benigna (HPB) faz uso de alfa-
bloqueadores, que promove hipotens„o e, portanto, se o paciente j‚ faz uso de outros anti-
hipertensivos, o paciente pode desenvolver uma importante hipotens„o postural. Para estes
pacientes, deve-se utilizar alfa-bloqueadores em dosagens m†nimas ou parar com o tratamento.
 Hist…rico de caxumba: importante para pacientes que relatam infertilidade, uma vez que o v†rus
da caxumba, assim como tem afinidade pela gl‰ndula par…tida, tem tropismo pelos test†culos.
 Uso de medicaƒˆes
 Cirurgias pr€vias: sobretudo se realizadas no trato genito-urin‚rio. Pacientes que foram
submetidos a cirurgias de pr…stata, podem passar pela quarta etapa da inflamaƒ„o (que € a
fibroplasia) e apresentar contraƒ„o tecidual e cursar com estenose de colo vesical.
o H‚bitos: pelo menos dois par‰metros devem ser avaliados:
 Uso de drogas il†citas
 Tabagismo: o fumo € o principal fator de risco para neoplasia urotelial, que corresponde ao
c‰ncer de epit€lio urin‚rio de transiƒ„o (presente na bexiga, no ureter e na pelve renal).
o Hist…ria familiar: dois questionamentos nunca podem deixar de serem feitos: hist…rico familiar de c‰ncer
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de pr…stata (ver OBS ) e hist…rico familiar de lit†ase. Estas duas situaƒˆes apresentam uma relaƒ„o
familiar importantes.

 Ectoscopia: este passo semiol…gico consiste em uma an‚lise f†sica generalizada do paciente. Durante esta
etapa, € importante avaliar a presenƒa de f‚cies renal (caracterizada por edema de face, palpebral, palidez de
pele, lividez dos l‚bios), edema no corpo, movimentos lentos e dor que n„o cede em nenhuma posiƒ„o.

 Exame físico: o fato de o rim ser um …rg„o retroperitoneal dificulta na proped‡utica de sua palpaƒ„o. Contudo,
devemos lanƒar m„o de manobras que facilitem a sua avaliaƒ„o, no intuito de realizar os seguintes passos
semiol…gicos: inspeƒ„o, percuss„o e palpaƒ„o. Geralmente, o rim € mais facilmente palp‚vel no seu p…lo inferior
ou na presenƒa de tumores (como o tumor de Wilms, bastante frequente na crianƒa).

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Atrav€s desta proped‡utica urol…gica, € poss†vel levantar hipóteses diagnósticas bem esclarecidas e, apenas
se necess‚rio, lanƒar m„o de exames complementares para, ent„o, traƒar uma conduta.
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OBS : A avaliação prostática, teoricamente, deve ser iniciada aos 45 anos e realizada anualmente, e inclui a realizaƒ„o
de hist…ria cl†nica (com relato de hist…rico miccional), PSA (marcador tumoral prost‚tico), toque retal e sum‚rio de urina.
Contudo, se o paciente for da raƒa negra ou apresentar um parente de 1Œ grau portador de c‰ncer de pr…stata, essa
avaliaƒ„o deve ser iniciada aos 40 anos de idade. • importante tomar nota que o toque retal € um exame ainda mais
importante que o PSA na proped‡utica no c‰ncer de pr…stata.
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OBS : Como veremos em cap†tulos subsequentes, o PSA € um importante marcador tumoral prost‚tico que, embora n„o
seja substituto do toque retal, € um bom exame para screening e seguimento do paciente. Quanto aos seus resultados e
a necessidade de bi…psia prost‚tica, podemos citar:
 Pacientes com 65 anos ou menos e que apresentem PSA > 2,5ng/ml, tem-se indicativo de bi…psia.
 Diante dos seguintes valores de PSA: 4,0 < PSA < 10,0. Devemos observar as seguintes relaƒˆes:
 Relaƒ„o PSAlivre/PSA total < 18%  Sugestivo de c‰ncer de pr…stata; Indicaƒ„o de bi…psia.
 Relaƒ„o PSAlivre/PSA total > 18%  Sugestivo de hiperplasia prost‚tica; indica-se acompanhamento.
 PSA > 10,0, independente da faixa et‚ria, indica-se bi…psia.
 Toque retal alterado (diante de qualquer valor de PSA), indica-se bi…psia.
 A variaƒ„o do PSA € tolerada at€ apenas 0,75ng/ml/ano, isto €, o ΔPSA no intervalo de um ano € de, no
m‚ximo, 0,75ng/ml. Diante deste achado, mesmo que o paciente tenha n†veis normais de PSA para a sua faixa
et‚ria, devemos indicar a bi…psia prost‚tica.

EXAME FÍSICO DOS RINS

 Inspeção: quando os rins est„o aumentados, € poss†vel perceb‡-los na inspeƒ„o, se o aumento foi muito
grande, principalmente em crianƒas ou no caso de rins polic†sticos em adultos. Nestes casos percebe-se um
abaulamento do flanco. • necess‚rio realizar a inspeƒ„o do abdome, flancos e costas, estando o paciente
sentado.

 Percussão: deve ser realizada a “punho-percuss„o

de Murphy”, realizada como pequenos golpes com a
face interna da m„o fechada. Esta manobra pode
produzir uma reaƒ„o dolorosa, profundamente
localizada, uni ou bilateral, nos casos de pielonefrite
aguda, obstruƒ„o urin‚ria ou inflamaƒ„o
perinefr€tica. A punho-percuss„o deve ser realizada
no ‰ngulo costo-vertebral, formado pela borda inferior
da 12‘ costela e processos transversais das
v€rtebras lombares superiores. O aparecimento da
dor ou de uma reaƒ„o exuberante do paciente
durante a punho-percuss„o (o paciente emite grito ou
pula), denota sinal de Giordano positivo,
caracterizando, geralmente, uma infecƒ„o renal. Alguns autores defendem que o sinal de Giordano deve ser
pesquisado com a percuss„o das regiˆes lombares utilizando a borda ulnar da m„o que percute, estando ela
espalmada.

 Palpação: A palpaƒ„o dos rins € feita com o paciente

em dec•bito dorsal da seguinte maneira: com a m„o
n„o-dominante por tr‚s do flanco do paciente deitado,
devemos anteriorizar a loja renal; durante a inspiraƒ„o
do paciente, tentamos palpar o p…lo inferior do rim com
a m„o dominante espalmada. Esta manbra € descrita
como Método de Guyon.
Durante a palpaƒ„o dos rins, deve-se avaliar a
sensibilidade renal. Muitas vezes a compress„o com
as pontas do dedo pode ser suficiente para despertar
dor. As caracter†sticas normais do rim s„o: …rg„os
duros, superf†cies lisas, borda inferior n†tida e n„o
doloroso.
Algumas manobras podem ser feitas na tentativa de alcaƒar o …rg„o: manobra de Israel (dec•bito lateral oposto
ao rim que se deseja palpar); manobra de Trousseau (dec•bito dorsal); manobra de Glenard (dec•bito dorsal);
manobra de Bellington (posiƒ„o ortost‚tica).

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EXAME DOS URETERES

Pela palpaƒ„o profunda da parede abdominal anterior podem-se determinar dois pontos dolorosos quando existe
infecƒ„o ou obstruƒ„o dos ureteres. O ponto superior fica na parte m€dia dos quadrantes superiores direito e esquerdo,
e o inferior, nas fossas il†acas direita e esquerda.
A reaƒ„o dolorosa ’ palpaƒ„o profunda destes chamados “pontos ureterais” tem significado diagn…stico,
especialmente quando est„o presentes outros dados sugestivos do comprometimento do tracto urin‚rio alto.

EXAME DA BEXIGA
A bexiga vazia n„o € palp‚vel, por€m, pode haver
hipersensibilidade na ‚rea suprap•bica ao se fazer a palpaƒ„o.
Retenƒ„o urin‚ria aguda ou crŠnica levando ’ distens„o vesical
pode ser percebida pela inspeƒ„o, palpaƒ„o e percuss„o da regi„o
suprap•bica.
Se houver retenƒ„o urin‚ria, observam-se reaƒ„o dolorosa
intensa e presenƒa de um abaulamento no hipog‚strio. “ palpaƒ„o,
observa-se uma massa lisa e firme na linha m€dia (globo vesical).
Em mulheres, o esvaziamento vesical por cateterismo poder‚ ser
necess‚rio para o diagn…stico diferencial com cisto do ov‚rio.
A palpaƒ„o era utilizada para avaliaƒ„o de extens„o
tumoral com invas„o de parede vesical. Atualmente, € um exame
desnecess‚rio diante da efic‚cia da US e da TC.

EXAME DA PRÓSTATA
O exame da pr…stata € feito pelo
toque retal. O toque retal € um exame de
extrema import‰ncia para o diagn…stico do
c‰ncer de pr…stata, e depende muito da
experi‡ncia do m€dico. • um exame de
grande utilidade, com 80% de sensibilidade e
90% de especificidade. Embora a pr…stata
n„o seja um componente do sistema urin‚rio,
ela se relaciona com a porƒ„o prost‚tica da
uretra masculina e, portanto, a pesquisa de
alteraƒˆes do volume ou da consist‡ncia
desta gl‰ndula torna-se importante para o
diagn…stico de retenƒ„o urin‚ria por
hiperplasia da pr…stata, por exemplo.
O paciente € deitado na maca em uma posiƒ„o em que o ‰nus seja acess†vel e relaxado (a melhor posiƒ„o € a
de litotomia, ou ginecol…gica). O m€dico, vestindo luvas, lubrifica seu dedo indicador em uma soluƒ„o (com ou sem
anest€sico) e, solicitando que o paciente efetue um leve esforƒo defecat…rio (para facilitar a protrus„o da mucosa), deve
inserir o indicador na ampola retal passando atrav€s do ‰nus. A face anterior do dedo deve partir em direƒ„o ’ face
anterior do reto. A consist‡ncia normal da pr…stata € glandular ou fibroel‚stica (semelhante ’ cartilagem do nariz).
Qualquer alteraƒ„o quanto a consist‡ncia ou regularidade da gl‰ndula (presenƒa de n…dulos) deve ser relatada pelo
examinador, e tem-se indicaƒ„o de bi…psia prost‚tica.
Como 70% dos tumores s„o de localizaƒ„o perif€rica, € bastante eficaz o diagn…stico por meio deste m€todo. E,
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assim como mostrado na OBS e OBS , o exame do toque torna-se mais importante que o pr…prio PSA – uma vez
alterado o toque prost‚tico, indica-se bi…psia, independente dos valores de PSA.

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CLASSIFICAƒ„O DA D OR
O aspecto da dor, frequentemente relatada pelos pacientes, € um ponto importante a ser abordado. Uma das
causas mais comuns de procura ao urologista € a dor lombar, uma vez que a maioria dos pacientes com dores na
regi„o baixa do dorso associa a mesma a afecƒˆes renais. Contudo, a dor de origem renal, geralmente, € unilateral e
n„o melhora com o repouso (refletindo, na maior parte das vezes, um processo obstrutivo das vias urin‚rias), enquanto
que a dor de origem osteomuscular, geralmente, € bilateral e melhora com o repouso.
A associaƒ„o da dor de origem urol…gica com outras afecƒˆes tamb€m € um relato comum: o fato de a
musculatura do ureter ser estimulada por mecanismos vagais no intuito de expulsar um eventual c‚lculo impactado na
junƒ„o uretero-vesical, por exemplo, ocorre tamb€m est†mulo vagal na contraƒ„o da musculatura intestinal e g‚strica
(reflexos reno-intestinais), fazendo com que o paciente possa apresentar náuseas e vômitos associados, o que tamb€m
€ muito frequente na lit†ase urin‚ria.
De um modo geral, como qualquer tipo de nocicepƒ„o, a dor de origem urol…gica pode ser classificada como
local ou referida.
 Dor local: € definida como a dor sentida na topografia do …rg„o realmente acometido. A presenƒa de um c‚lculo
pielo (localizado na pelve renal) que cause obstruƒ„o ao fluxo de urina pode promover uma distens„o da c‚psula
renal, o que gera uma dor na regi„o costo-vertebral, bem no derm‚tomo correspondente ’ inervaƒ„o renal.
 Dor referida: indica sensaƒˆes nocivas (usualmente cut‰neas) percebidas em um s†tio distante daquele de um
est†mulo prim‚rio forte. Pode ser caracterizada, por exemplo, com a presenƒa de um c‚lculo agora localizado em
ureter distal que, normalmente, causar‚ uma dor referida no derm‚tomo correspondente ao test†culo (ou ao
grande l‚bio) homolateral.

DOR DE ORIGEM URETERAL

Portanto, a dor referida € bastante comum na urologia e, por esta raz„o, deve ser bem avaliada e lembrada
durante o exame urol…gico. No que diz respeito ’ dor ureteral, a literatura diverge quanto ’s ‚reas de irradiaƒ„o da
sensaƒ„o referida. De um modo geral, os seguintes pontos devem ser enfatizados:
 Afecƒˆes no ureter proximal: dor lombar irradiada e/ou no flanco, com manifestaƒˆes gerais (n‚useas, vŠmitos).
A literatura aponta tamb€m dor referida na topografia do test†culo homolateral (no homem) e na regi„o vulvar (na
mulher).
 Afecƒˆes no ureter m€dio do lado direito: dor na topografia da fossa il†aca direita (ponto de McBurney), fazendo
diagn…stico diferencial com apendicite aguda.
 Afecƒˆes no ureter m€dio do lado esquerdo: dor na topografia da fossa il†aca esquerda, fazendo diagn…stico
diferencial com diverticulite aguda/abscesso peridiverticular, principalmente se o paciente for de idade avanƒada.
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 Afecƒˆes na junƒ„o uretero-vesical (ver OBS ): dor referida na topografia do test†culo homolateral (no homem) e
na regi„o vulvar (na mulher). Eventualmente, manifestaƒˆes irritativas vesicais (polaci•ria, nict•ria, urg‡ncia
miccional, sensaƒ„o de esvaziamento miccional incompleto).
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OBS : O ureter, ao longo do seu trajeto anatŠmico, apresenta, pelo menos, tr‡s pontos de estreitamento fisiol…gico: (1)
junƒ„o uretero-pi€lica (JUP), localizada na junƒ„o entre a pelve renal e o ureter; (2) regi„o de cruzamento dos vasos
il†acos, bem na transiƒ„o do ureter superior para ureter m€dio; (3) junƒ„o uretero-vesical (JUV). Desses tr‡s pontos, a
JUV € o mais estreito e, portanto, a regi„o mais comum de impactaƒ„o de c‚lculos € o ureter distal, bem neste ponto.

Desta forma, uma hist…ria cl‚ssica de lit†ase renal com migraƒ„o do c‚lculo seria aquele paciente que, hora
apresentava uma dor lombar de car‚ter intenso, em c…lica e sem melhora com mudanƒa de posiƒ„o, mas que agora
apresenta dor em topografia do test†culo.

DOR DE ORIGEM RENAL

No que diz respeito ’ dor renal, esta s… estar‚ presente quando o rim se apresentar obstru†do (hidronefrose) ou
inflamado (pielonefrite), como mostrado abaixo. A evidenciaƒ„o desta dor pode ser poss†vel atrav€s da manobra de
Giordano positiva (que s… se mostra positivo nestas duas situaƒˆes).
 A suspeita de pielonefrite pode ser estabelecida diante do relato de uma cistite pr€via, uma vez que a principal
via de infecƒ„o para o trato urin‚rio superior € a via ascendente. Por esta raz„o, no advento de uma pielonefrite,
o paciente pode chegar ao urologista com o relato passado de micƒˆes peri…dicas constantes (polaci•ria),
ard‡ncia ao urinar principalmente ao final do jato (dis•ria) e sensaƒ„o de esvaziamento incompleto, e que agora
apresenta dor nas costas, com febre alta e calafrios – diante deste quadro, devemos sugerir um diagn…stico
inicial de cistite seguido de pielonefrite, sendo explicada pela migraƒ„o ascendente da infecƒ„o ao longo do trato
urin‚rio. Contudo, como o par‡nquima renal € pobremente inervado, a dor s… € percept†vel quando a infecƒ„o
alcanƒar ou distende a c‚psula renal.
 A presenƒa de c‚lculo no ureter, pode predispor ’ formaƒ„o de uma uretero-hidronefrose, caracterizada pelo
ac•mulo de urina no ureter, na pelve e nos c‚lices renais, promovendo uma dilataƒ„o renal e, com isso,
distens„o retr…grada da c‚psula.

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Ultrassonografia de loja renal mostrando, pelo menos, três cálculos renais

evidenciados pela presença da sombra acústica posterior. O parênquima renal
apresenta-se hipoecogênico, enquanto que o complexo ecogênico central (marcado
pela entrada da artéria, da veia e da pelve renal) mostra-se esbranquiçado
(hiperecogênico).
A formação da sombra acústica é caracterizada pelo impedimento de passagem das
ondas ultrassonográficas através dos cálculos. Tal fato firma o diagnóstico de litíase
renal. A ausência de líquido retido no rim (que se mostraria hipoecogênico) justifica
que não há hidronefrose neste caso.
Em caso de suspeita de migração de cálculo para ureter distal, poderíamos sugerir
uma tomografia sem contraste (uma vez que a US é um péssimo exame para
análise de ureter médio e inferior devido à interposição gasosa de alças intestinais e
a presença da crista ilíaca, que reflete o feixe de US).

Urografia mostrando falha de enchimento de exame contrastado (termo que pode

ser substituído por imagem de subtração) caracterizando um tumor de pelve renal. A
imagem mostra ainda dilatação de cálices renais, caracterizando um certo grau de
hidronefrose.

Corte axial de tomografia mostrando a topografia do rim direito com a presença de

cálculo da pelve renal direita. O cálculo mostra-se com a mesma densidade do
corpo vertebral.

Na TC, o ureter por ser uma estrutura relativamente

fácil de ser encontrada. Ele se mostra como um
pequeno ponto isodenso anteriormente ao M.
psoas, quase imperceptível quando não está
dilatado.
A TC ao lado mostra a presença de um cálculo
ocupando todo o ureter direito (em B), o que
configura um quadro de ureterolitíase. Contudo,
avaliando o trato urinário superior, além de observar
a presença de outro cálculo (em A), observa-se
ainda a presença de líquidos e abertura de cálices
maiores, caracterizando uma uretero-hidronefrose
associada.

DOR DE ORIGEM VESICAL

A dor originada no corpo da bexiga geralmente é percebida na região suprapúbica. Quando ela decorre de
irritação envolvendo a região do trígono e do colo vesical, a dor irradia-se para a uretra e meato externo, podendo ser
relatada como uma sensação de queimor.
De um modo geral, a bexiga só dói quando está obstruída ou quando está inflamada. A inflamação da bexiga é
caracterizada pela cistite, causada por processos inflamatórios que se instalam na mucosa vesical e que, com a
distensão da bexiga, a dor passa a ser referida no hipogástrio. No final da micção, momento em que bexiga realiza a
contração máxima para expulsar o remanescente de urina, a dor torna-se mais intensa (disúria terminal). A polaciúria, a
sensação de esvaziamento vesical incompleto e o histórico de relação sexual desprotegida fala a favor de infecção
urinária baixa, como a cistite, podendo-se instituir a antibioticoterapia e dispensar qualquer tipo de exame de urina.

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A retenção urinária, normalmente, reflete uma obstrução infra-vesical, o que aumenta a resistência uretral a
passagem de fluxo urinário. A hiperplasia prostática benigna (principal causa), que ocorre concomitantemente ao
aumento da idade, é uma das principais causas de obstrução da via de saída da bexiga. A estenose da uretra
(decorrente, principalmente, de trauma na bacia, com fratura cominuvita de ramo isquiopubis) e a migração de cálculos
para a uretra também são condições comuns. As manifestações clínicas da obstrução vesical são: jato urinário fraco,
intermitente (jatos partidos), sensação de esvaziamento vesical incompleto, polaciúria, nictúria, urgência miccional, etc. A
palpação, estas condições promovem a presença de massa abdominal dolorosa, em hipogástrio, denotando a distensão
vesical. Muitas vezes, o paciente pode se mostrar com sinais de ativação vagal (hipotensão, bradicardia, etc.). O
tratamento seria a instalação de uma sonda vesical de demora (para alívio momentâneo, uma vez que a retenção
urinária aguda tem indicação cirúrgica).
A retenção urinária crônica pode ser causada pela hiperplasia prostática e é caracterizada pelo aumento da urina
residual que faz com que o paciente ainda curse com gotejamento urinário. A dor, nesta situação, é menor do que no
quadro agudo.

Tomografia mostrando retenção vesical aguda, de modo que a bexiga urinária passa a
ocupar toda a pelve do paciente. O tratamento seria a passagem de uma sonda vesical
de demora, e não uma de alívio. Contudo, a descompressão por sonda deve ser feita de
maneira paulatina, evitando o descolamento de mucosa de bexiga com exposição do
plexo vascular submucoso vesical, podendo fazer com que o paciente apresenta uma
hemorragia franca (hematúria ex vaccum) e evoluir com choque hipovolêmico.
Se a instalação da sonda não for possível, devemos realizar uma cistostomia, aplicando
a sonda diretamente na bexiga depois da confecção de uma pequena incisão na pele
seguida do acesso a bexiga por um trocater.

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OBS : Nota-se que, embora a hiperplasia prostática benigna seja uma causa importante de obstrução vesical, os
mesmos sinais e sintomas podem se manifestar em outras condições (como vimos, a estenose de uretra e a impactação
de cálculos na mesma). Por esta razão, não se utiliza mais o termo prostatismo para a síndrome caracterizada pelos
sinais de obstrução vesical. Isso é importante pois pacientes do sexo feminino podem apresentar a mesma
sintomatologia, mesmo sem apresentar próstata.

DOR TESTICULAR
A dor testicular, também conhecida como orquialgia, deve ser classificada como aguda ou crônica. Quando a
dor testicular é aguda, geralmente está relacionada a um trauma (geralmente relacionado com acidentes de moto), a
infecção, à torção (uma emergência urológica, pois depois de 6 horas, o índice de necrose e a taxa de orquiectomia são
altas) e tumores (geralmente são assintomáticos). As principais causas de orquialgia crônica são varicocele e hidrocele.
A palpação testicular é importante para verificar a integridade da túnica albugínea. Em caso de dúvida, é
prudente solicitar uma US de testículo. Se ela estiver íntegra, o tratamento pode ser representado pelo uso de
antiinflamatório e suspensório escrotal; caso contrário, deve-se realizar a exploração testicular para promover a rafia e,
caso o testículo esteja muito comprometido, deve-se realizar a orquiectomia.
Importante é realizar o diagnóstico diferencial entre a infecção (orquiepididimite) e a torção testicular (que
consiste na rotação do testículo em torno do seu próprio eixo).
 A torção testicular é caracterizada pela rotação do testículo com consequente oclusão das estruturas contidas no
funículo espermático (figura ao lado). O mecanismo de perda testicular na torção está relacionado à isquemia
secundária a uma trombose venosa, e não devido a uma
insuficiência arterial. Isso ocorre porque, com a trombose da
veia testicular, o sangue arterial fica impedido de entrar no
testículo (pois a via de saída está obstruída). Depois da
instalação da trombose, instala-se a insuficiência arterial.
Normalmente, na história clínica da torção testicular, é comum
também o relato de um esforço físico vigoroso antes do
quadro. É comum a presença de dor referida na fossa ilíaca
homolateral à torção, náusea e vômito. O tratamento cirúrgico
consiste na detorção e, se o testículo for viável, realizar uma
orquidopexia dos dois testículos na bolsa escrotal (sutura com
Vycril ou Prolene); se for inviável, faz-se a orquiectomia do
testículo acometido e fixa-se o contra-lateral.

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 Já no caso da orquiepididimite, é comum o relato de relação sexual prévia desprotegida. Possivelmente, estes
pacientes apresentaram uma uretrite não-gonocócica assintomática (50% dos casos) ou com disúria, e não
tratada. O germe (clamídia) pode migrar ao longo das estruturas genitais masculinas e alcançar os testículos por
via retrógrada. Ao exame físico, observa-se aumento do diâmetro testicular e a presença de sinais flogísticos
(dor e calor). A inflamação pode se alastrar para a bolsa escrotal e causar uma hiperemia importante na mesma.
A conduta consiste no uso de antibióticos, antiinflamatórios e suspensão escrotal.
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OBS : A manobra de Prehn é importante para diferenciar estes dois casos de orquialgia aguda. A manobra consiste na
elevação do testículo com relação ao nível do funículo espermático. A manobra é dita positiva quando, após o
levantamento, ocorre alívio da dor, sendo sugestivo de orquiepididimite. Contudo, o melhor exame para diagnóstico
diferencial e avaliação da viabilidade do testículo se faz através do US-Doppler, que é patognomônico da
orquiepididimite quando mostra um padrão de hiperfluxo (típico de reação inflamatória). Contudo, apenas pelo fato de o
testículo ainda apresentar fluxo arterial, não se pode excluir a possibilidade de torção testicular (pois pode ter ocorrido
apenas uma torção incompleta). Desta forma, se o paciente apresenta dor escrotal, náusea e vômito, com histórico de
esforço vigoroso prévio, mas a US-Doppler não mostra ausência de fluxo, devemos explorar, de qualquer forma, a bolsa
escrotal.
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OBS : Da mesma forma que a mulher realiza o exame mensal das mamas, o homem deve realizar a palpação testicular,
pelos menos, semestralmente, uma vez que a neoplasia testicular é a principal neoplasia deste sexo, entre os 15 aos 35
anos, sendo sua apresentação totalmente assintomática. Às vezes o paciente só apresenta dor quando existe um
sangramento intra-nódulo, o que é um fenômeno raro. A correção da criptoquirdia é necessária pois pacientes que
nascem com esta condição têm de 14 a 40 vezes mais chances de desenvolver câncer de testículo. Por esta razão,
baixam-se os testículos para a bolsa escrotal para facilitar o auto-exame e a detecção mais precoce de um eventual
câncer.

No que diz respeito à dor testicular crônica, as principais causas são a varicocele e a hidrocele.
 A varicocele, principal causa de orquialgia crônica, consiste em uma condição adquirida caracterizada pela
dilatação do plexo pampiniforme, decorrente da falência intrínseca das válvulas venosas do testículo, melhor
evidenciada durante a manobra de Valsalva. Ocorre, comumente, uma assimetria do volume: o testículo com
varicocele é, geralmente, hipotrófico com relação ao contra-lateral. Tal quadro pode desencadear uma
oligoespermia e, portanto, adultos com varicocele têm a tendência de ser estéreis (cerca de 45% das causas
reversíveis de infertilidade masculinas são decorrentes da varicocele).
 A hidrocele é uma situação caracterizada pelo
acúmulo de líquido na bolsa escrotal sendo sugerida
clinicamente pela mobilidade preservada e com
transiluminação positiva (permite a passagem de um
feixe luminoso quando em contato direto a uma
fonte de luz). Geralmente, é causada por um canal
inguinal que se apresenta estreitado ou fechado. O
quadro é benigno e a hidrocelectomia é realizada
por razões estéticas. A cirurgia consiste no
fechamento cirúrgico do conduto peritônio-vaginal,
com incisão na região inguinal, associada à
drenagem do conteúdo escrotal. A hidrocele do
adulto, ao contrário, é tratada através de incisão na
bolsa escrotal.
A hidrocele comunicante, caracterizada pela patência do canal inguinal, pode ser exemplificada por aquele
quadro clínico caracterizado pela alteração do volume da bolsa escrotal ao longo do dia: o paciente que acorda
com a bolsa escrotal vazia e que, ao passar do dia, apresenta um aumento da mesma, o que significa dizer que
o líquido tem livre acesso, para entrar ou sair na bolsa escrotal. Neste caso, o tratamento pode ser conservador
até os 2 anos de idade ou cirúrgico após os 2 anos, caso não se resolva espontaneamente.

S INTOMAS G ASTRO -INTESTINAIS NAS U ROPATIAS

Alguns sintomas gastro-intestinais podem se mostrar associados às uropatias. A pielonefrite, por exemplo,
devido à inflamação da cápsula renal, o processo inflamatório pode propagar-se pela lâmina parietal do peritônio e
alcançar uma alça intestinal, podendo promover paresia da mesma, distensão e dor abdominal difusa (pode simular,
inclusive, um quadro de abdome agudo obstrutivo).
No caso da cólica renal e ureteral, a ativação do sistema nervoso parassimpático também promove o aumento
do transito intestinal (devido aos reflexos renointestinais, caracterizados pela inervação sensitiva e autonômica
comum) e liberação de outros produtos que podem promover náuseas e vômitos. Por esta razão, a história clínica que
relata um quadro de dor lombar tipo cólica, unilateral, associada à náusea e vômito, e não estando relacionada ao
esforço, devemos sugerir a litíase como a principal hipótese diagnóstica.

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 Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – UROLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1

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OBS : A capacidade vesical (CV) diz respeito ’ quantidade de urina que pode ser acumulada, em m€dia, pela bexiga.
As mulheres tem uma CV de 450 a 500ml; os homens, de 500 a 550ml. Para as crianƒas com at€ 12 anos, a CV deve
ser calculada mediante a seguinte f…rmula: CV = (idade x 30) + 3.

SINTOMAS RELACIONADOS COM A MICƒ„O

 Anúria: diurese inferior a 100 mL/dia. Ocorre na obstruƒ„o bilateral das art€rias renais ou dos ureteres e na
necrose cortical bilateral.

 Polaciúria: consiste no aumento da necessidade de urinar e, com isso, da frequ‡ncia urin‚ria diurna, com o
intervalo entre as micƒˆes inferior a 2 horas, sem que haja concomitante aumento do volume urin‚rio. As
principais causas de polaci•ria s„o:
 Urina residual (obstruƒ„o infravesical por HPB)  Fibrose vesical
 Processos infecciosos/corpo estranho  Queda da complac‡ncia vesical.
 Tens„o nervosa  Poli•ria

 Poliúria: consiste no aumento do volume urin‚rio (volume urin‚rio superior a 2500 mL por dia). Como o volume
de cada micƒ„o est‚ limitado pela capacidade vesical, verifica-se um maior n•mero de micƒˆes, inclusive ’
noite. Os dois mecanismos b‚sicos de poli•ria s„o por diurese osmótica (decorrente da excreƒ„o de um volume
aumentado de solutos, determinando maior excreƒ„o de ‚gua, como na diabetes mellitus) ou por incapacidade
de concentração urinária (diabetes insipidus, hipopotassemia).

 Noctúria (ou nictúria): necessidade de esvaziar a bexiga ’ noite. Pode ocorrer na fase inicial da insufici‡ncia
renal, insufici‡ncia card†aca ou em hepatopatias. A presenƒa de noct•ria sem polaci•ria € bastante sugestivo de
fal‡ncia do ventr†culo esquerdo (devido ao retorno do l†quido do terceiro espaƒo para o intravascular, que ocorre
quando o paciente se deita para dormir, o que aumenta a taxa de filtraƒ„o glomerular e a produƒ„o de urina). As
principais causas s„o:
 Les„o renal grave  ICC
 Ingest„o de irritantes vesicais pr…ximo ao  Obstruƒ„o infravesical
per†odo de dormir  Diabetes Mellitus

 Urgência miccional: a urg‡ncia urin‚ria significa a necessidade s•bita e imperiosa de urinar, podendo, mesmo,
haver esvaziamento involunt‚rio da bexiga. As principais causas s„o:
 Hiperatividade neurog‡nica  Obstruƒ„o infra-vesical (50% dos pacientes)
 Hiperatividade idiop‚tica  Processos inflamat…rios vesicais

 Incontinência urinária: eliminaƒ„o involunt‚ria de urina, sendo normal em crianƒas at€ 1 ano e meio de idade.
Acontece, principalmente, devido a bexiga neurog‡nica, cistites, lesˆes tocoginecol…gicas, hipertrofia prost‚tica.

 Pneumoatúria: eliminaƒ„o de ar junto ’ micƒ„o. Normalmente, reflete uma f†stula entero-vesical (sendo as
principais causas: doenƒa de Chron, tumores colŠnicos, etc.).

 Disúria: micƒ„o associada ’ sensaƒ„o de dor, queimor ou desconforto. Ocorre na cistite, prostatite, uretrite,
traumatismo geniturin‚rio, irritantes uretrais, reaƒˆes al€rgicas. Consiste no primeiro sintoma de infecƒ„o do trato
urin‚rio (ITU); a dis•ria terminal € caracter†stica da cistite.

 Piúria: exist‡ncia de n•meros anormais de leuc…citos na urina.

 Enurese: significa na falta de controle dos esf†ncteres durante a noite (seria o famoso “xixi na cama”). •
secund‚ria ’ imaturidade do reflexo miccional e por poli•ria noturna. • comum na crianƒa com at€ 4 a 5 anos.

 Sintomas de obstrução infra-vesical (OIV): s„o os sintomas que caracterizam a obstruƒ„o infra-vesical (pode
ser provocada por diversas causas: HPB, c‚lculo impactado na uretra, estenose de uretra e de meato uretral
externo, compress„o extr†nseca da uretra, etc.), podendo se manifestar como uma s†ndrome que re•ne os
seguintes fenŠmenos listados abaixo. A correƒ„o imediata consiste na passagem da sonda e cirurgia
(principalmente no caso de retenƒ„o urin‚ria aguda secund‚ria a HPB).
 Hesitaƒ„o: aumento do intervalo para aparecimento do jato urin‚rio.
 Jato fraco e intermitente: sa†da por etapas do jato, aos poucos.
 Gotejamento terminal, polaci•ria e/ou nict•ria
 Urg‡ncia miccional: devido ao aumento da resposta compensat…ria por hiperatividade do detrusor.
 Sensaƒ„o de esvaziamento vesical incompleto
 Retenƒ„o urin‚ria aguda: incapacidade de esvaziar a bexiga, seja parcialmente ou totalmente.
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Todos estes sintomas caracterizam a síndrome da obstrução infra-vesical, o que é chamado pelos
americanos de LUDS (sigla para sintomas do trato urinário baixo - STUB), o que antigamente era chamado de
prostatismo.
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OBS : Devemos considerar a obstrução infra-vesical sempre mais grave que a supra-vesical, pois ela pode levar a uma
uretero-hidronefrose bilateral, com possível perda das duas unidades renais.

Urografia mostrando ureterohidronefrose bilateral, com cálices renais

mostrando curvatura convexa (normalmente, se mostram com
curvatura côncava) por obstrução infra-vesical (HPB). O ureter
também se mostra tortuoso.
O paciente em questão se mostra com insuficiência renal crônica.
Seu tratamento consiste na passagem de sonda e, depois de
normalizar uréia e creatinina, cirurgia.

Uretrocistografia miccional mostrando estenose de uretra, outra

importante causa de obstrução infra-vesical, evidenciada pela área
de resistência à passagem do contraste. É um quadro geralmente
causado por trauma associado a fratura de bacia com uretrorragia. O
tratamento, neste caso, consiste na retirada do segmento acometido
e anastomose término-terminal, uma cirurgia que causa redução
peniana.

A urina normal é transparente e tem uma tonalidade que varia de amarelo claro ao amarelo escuro, conforme
esteja diluída ou concentrada. As principais alterações das características da urina são:

 Hematúria: Significa a presença de sangue na urina, podendo ser micro ou macroscópica. A hematúria pode ser
maciça, inclusive com o aparecimento de coágulos. É importante determinar se a hematúria é total (lesões renais
ou ureterais), inicial (lesões da uretra distal ou cólon vesical) ou terminal (lesões do trígono vesical). A hematúria
é um achado que, independente da manifestação associada, sempre deve ser valorizada (realizando
uretrografia e cistoscopia). As causas mais importantes são:
 ITU  Doenças hemolíticas
 Cálculo  HPB
 Hematúria silenciosa (até que se prove o  Pós-esforço
contrário, é câncer)

A principal causa de hematúria silenciosa após os 40 anos, é o câncer de bexiga, sobretudo se o paciente for
tabagista. Diante deste relato, o achado de qualquer quantidade de hemácia por campo no sumário de urina
deve ser valorizado, uma vez que nenhuma deveria ser notificada.

RNM de pelve mostrando tumor superficial em parede vesical.

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RNM mostrando tumor invasivo de bexiga, alcançando a gordura

peritoneal.

 Hemoglobinúria: presença de hemoglobina livre na urina, secundária à hemólise intravascular (malária,

leptospirose e queimaduras).

 Hematoespermia: sangue no ejaculado, na forma de traços de sangue rutilante ou esperma com aspecto
ferruginoso. É digno de investigação criteriosa, mesmo que o paciente tenha apresentado apenas um episódio e
melhorado logo depois. Pode ser sugestivo de:
 Inflamação prostática  HPB
 Patologia de vesícula seminal  Neoplasia Próstata/Bexiga
 Deonças granulomatosas

RNM mostrando cistos de vesícula seminal. Contudo, o melhor exame para avaliar as
vesículas seminais é a US trans-retal (que, para urologia, apresenta apenas duas
indicações: guiar biópsia prostática e avaliar vesículas seminais).

 Mioglobinúria: decorre da destruição muscular maciça por traumatismos ou queimaduras.

 Porfirinúria: é consequência da eliminação de porfirinas ou de seus precursores, os quais produzem uma

coloração vermelho-vinhosa da urina, algumas horas após a micção.

 Urina turva: relato de urina turva ocorre com frequência por causas diversas. Sendo uma solução
supersaturada, algumas horas após emitida e guardada em um vaso, a urina pode apresentar precipitação de
diversos tipos de cristais (cristalúria), sendo mais frequentes os de ácido úrico, oxalato de cálcio e uratos
amorfos, quando a urina é ácida, e carbonatos e fosfatos de cálcio quando a urina for alcalina. A urina turva,
formando depósito esbranquiçado e quase sempre com odor desagradável, está associada à infecção urinária,
seja cistite, pielonefrite, abscesso renal, perirrenal, uretral ou prostático. Uma causa rara de urina turva é a
obstrução de ductos linfáticos. Nestes casos, a linfa ao ser drenada para a pelve renal, origina quilúria (causada
por filariose, tuberculose ou neoplasias), assumindo a urina uma coloração esbranquiçada e opalescente.

 Mau cheiro: o odor característico da urina decorre da liberação de amônia. Um simples aumento da
concentração de solutos na urina pode determinar cheiro desagradável. Porém, fetidez propriamente dita surge
nos processos infecciosos, pela presença de pus ou por degradação de substâncias orgânicas. Alguns
medicamentos (vitaminas, antibióticos) também alteram o odor da urina.

 Urina com espuma: pode ser fisiológica em casos de urina muito concentrada ou pode ocorrer em
glomerulonefrites, nefropatia diabética, nefrites intersticiais, hiperfosfatúria.

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C ONSIDERAƒ…ES GERAIS SOBRE SINAIS SIST•MICOS

Alguns sinais sistêmicos e/ou evidenciados apenas através de um exame físico geral podem sugerir afecções
urológicas. Dentre as principais, temos:
 Febre. A febre é um sinal interessante para as afecções do sistema urinário: as infecções do trato urinário alto
(ureterite e pielonefrite) causam febre (geralmente alta, com cerca de 39ºC). Já as infecções do trato urinário
baixo (cistite e uretrite), a febre é um sinal não relacionado. De uma forma geral, na infecção aguda, a febre
costuma ser elevada acompanhando-se de calafrios, dor lombar ou suprapúbica. As principais causas são
pielonefrite, cistite e prostatite. Nas infecções crônicas, a temperatura está discretamente aumentada ou com
elevações intermitentes, às vezes acompanhadas de calafrios. O adenocarcinoma renal costuma acompanhar-
se de febre, que até mesmo pode ser a única manifestação clínica da doença.

 Edema: o relato de edema constitui uma manifestação marcante nas doenças renais agudas e crônicas. O
edema que surge nas doenças renais resulta de diferentes mecanismos patogênicos e tem características
semiológicas próprias.
 O edema da glomerulonefrite é generalizado, sendo mais intenso na região periorbitária pela manhã.
No final do dia, acomete os membros inferiores. Em crianças, o aparecimento de edema costuma ser
súbito, podendo ser acompanhado de manifestações de ICC.
 Na glomerulonefrite crônica, a presença e a intensidade do edema são muito variáveis, podendo estar
ausente ou manifestar-se apenas como edema periorbitário pela manha.
 O edema da síndrome nefrótica é generalizado, mais intenso que na glomerulonefrite, podendo chegar
à anasarca, com intenso edema facial. Devido à glomerulopatia, ocorre um aumento da permeabilidade
glomerular na síndrome nefrótica, gerando quadros de hipoalbuminemia. Isso reduz a pressão
coloidosmótica do plasma, reduzindo o volume plasmático (o que faz, por meio do sistema renina
angiotensina, uma maior retenção de H2O, reduzindo ainda mais a pressão coloidosmótica) e
aumentando o líquido intersticial (gerando o edema).
 O edema da insuficiência renal crônica é muito variável, na dependência da causa determinante.
 Na insuficiência renal aguda, o edema decorre geralmente da hiper-hidratação.

 Ginecomastia: aumento doloroso da mama em pacientes do sexo masculino. A principal causa de ginecomastia
hoje em dia é o uso de estrógenos, tumores testiculares e síndrome de Klinefelter.

 Caquexia: fala a favor de síndrome consuptiva secundária a uma neoplasia.

 Obesidade: fala a favor de endocrinopatias, e sugere a necessidade de investigar patologias de adrenal

(incidentaloma de adrenal).

 Adenopatias: diante de qualquer suspeita de doença sexualmente transmissível, sempre palpar a região
inguinal do paciente a procura de adenopatias. A sífilis (cancro duro), por exemplo, cursa com lesões que,
depois de 10 a 15 dias, se mostram com adenopatias bilaterais não-supurativas e não-dolorosas; diferentemente
do cancro mole, que cursa com adenopatia unilateral, dolorosa e que evolui para abscedação (bubões),
fistulizando por orifício único.

 Exame físico da genitália: a inspeção da genitália externa é importante para verificar as seguintes alterações,
dentre outras.
 Doença de Peyronie: é um distúrbio do tecido conjuntivo que envolve o crescimento de placas fibrosas
no tecido do pênis, que afeta cerca de 1-4% dos homens. O processo de fibrose ocorre na túnica
albugínea, uma camada fibrosa que circunda os corpos cavernosos do pênis. A doença causa o
aparecimento de uma curvatura patológica no pênis, dificultando a ereção e a penetração vaginal. O
quadro clínico consiste em: ereção dolorosa, curvatura peniana patológica e disfunção erétil.
 Hipospádias: consiste na abertura do meato uretral externo na região ventral do pênis. Pode ser uma
hipospádia proximal (próxima ao ânus), média (próxima a base do pênis) ou distal (próxima à glande).
Geralmente, existe um excesso de pele na região dorsal do pênis e uma curvatura peniana.
 Fimose: consiste na impossibilidade de exteriorização da glande, geralmente causada por uma estenose
da rima do prepúcio. A anatomia normal consiste no repouso do prepúcio por trás da coroa da glande
(no sulco coronal). Pode haver ainda a chamada parafimose, que consiste na retração mecânica
(manual) do prepúcio e sua incapacidade de voltar, o qual forma um anel doloroso e edemaciado
circundando a coroa da glande. Em crianças, a fimose é considerada fisiológica até os 3 anos de vida.
As principais indicações médicas para a circuncisão ou postectomia são: anel prepucial estenótico, com
fibrose ou excesso de prepúcio; crianças infecção urinária de repetição - refluxo vésico-uretral (VU),
válvula de uretra posterior; bálano-postites frequentes; parafimose. É contra-indicado o exercício após o
banho em crianças com fimose fisiológica, pois pode causar parafimose (uma emergência urológica que
deve ser resolvida através da postotomia).
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