SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG

Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614

Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT IGD

1. Ruangan : IRD ANAK Tgl : 25/09/2018 jam 21.24 Wita

2. Identitas Pasien

No.RM : 515380
Nama pasien : An “E”
Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl lahir/Umur : 31-07-1954 / 64 Tahun
Diagnosa Medik : Tuberculosis Paru
Cara Datang

Datang Sendiri √ Rujukan Diantar Keluarga

Jika Rujukan : -

Diagnose Rujukan : Ttuberculosis Paru + Comunity Accuired Pneumonia + Susp Limfoma Maligna

Transportasi waktu datang : Mobil

√ Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum

3. Keluhan Utama

Sesak nafas

4. Alasan Masuk

Pasien rujukan dari RSUD Sinjai dengan keluhan sesak sejak 3 hari yang lalu sebelum

masuk rumah sakit. Ibu pasien mengatakan An “E” batuk dan ada sekret. Ibu pasien

mengaatakan badan An “E” panas.

 PENGKAJIAN PRIMER

Rimary Survey Trauma Score

A. Airway A. Frekuensi Pernapasan

1. Pengkajian jalan napas 10-25 4

Bebas 25-35 3

√ Tersumbat √ >35 2

Palatum Mole jatuh <10 1

√ Sputum (lendir) 0 0

Darah B. Usaha Bernapas

Benda asing Normal 1

 Resusitasi : Tidak dilakukan √ Dangkal 0

resusitasi C. Tekanan Darah Sistolik

 Re-evaluasi : Tidak dilakukan √ >89 mmHg 4

resusitasi 70-89 mmHg 3

2. Assement : 50-69 mmHg 2

3. Masalah Keperawatan: 1-49 mmHg 1

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas 0 0

4. Intervensi/Implementasi : D. Pengisisan Kapiler

B. Breathing √ < 2 detik 2

Fungsi Pernapasan > 2 detik 1

 Dada simetris : √ Ya Tidak Tidak ada 0

 Sesak Napas : √ Ya Tidak E. Glasgow Coma Scale (GCS)

 Respirasi : 40 kali/menit 14-15 5

 Krepitasi : √ Ya Tidak 11-13 4

  Suara napas: Ronchi Bilateral √ 8-10 3

Kanan 5-7 2

Ada √ Jelas Menurun 3-4 1

Vesikuler Stridor TRAUMA SCROE (A+B+C+D+E) =

Wheezing √ Ronchi 3+0+4+2+5 = 11

Kiri REAKSI PUPIL

Ada √ Jelas Menurun Kanan Ukuran (mm)

Vesikuler Stridor √ Cepat

Wheezing √ Ronchi Konstriks

 Retraksi : Ada Lambat

 Saturasi O2 : 84 % Dilatasi

 Assement : Tak bereaksi

 Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi Kiri Ukuran (mm)

 Re-evaluasi : Tidak dilakukan resusitasi √ Cepat

Masalah Keperawatan : Konstriks

Ketidakefektifan pola nafas Lambat

Intervensi/Implementasi : - Dilatasi

Evaluasi : - Tak bereaksi

C. Circulation

Keadaan Sirkulasi

 Tekanan darah: 100/70 mmHg

 HR : 140 x/menit

√ Kuat Lemah

√ Reguler Irreguler
  Suhu axilla : 38.7ºC

 Temperatur Kulit

√ Hangat Panas Dingin

 Gambaran Kulit

 Kecoklatan

 Kulit nampak lembab

 Pengisian Kapiler

√ < 2 detik >2 detik

 Assesment :

 Resusitasi : -

 Re-evaluasi : -

Masalah Keperawatan : -

Intervensi/Implementasi : -

Evaluasi : -

D. Disabillity

1. Penilaian fungsi neurologis :

GCS 9 (E2V3M5)

 Verbal response : ada

 Pain response : ada

 Unresponsive :-

2. Masalah Keperawatan:

3. Intervensi Keperawatan : -

4. Evaluasi: -
E. Exposure

1. Penilaian Hipothermia/hiperthermia

 Ibu pasien mengatakan badan An

“E” panas

 Pasien demam, Suhu 38.7 C

 Temperatur hangat

2. Assesment :

3. Masalah Keperawatan : Hipertemi

4. Intervensi / Implementasi :

5. Evaluasi

PENILAIAN NYERI :

Nyeri : √ Tidak Ya, lokasi : -

Jenis : Akut Kronis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

         
 PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER
1. RIWAYAT KESEHATAN
a. S : Sign/symptoms (tanda dan gejala)
Pada saat pengakajian Ibu pasien mengatakan An “E” sesak
nafas, batuk disertai sekret. Pasien nampak sesak nafas, nampak
ada secret di mulut. Suara nafas ronci bilateral, pernafasan
dangkal, ada retraksi dada. Ibu pasien mengatakan badan An
“E” panas. Suhu pasien 38.7°C,
b. A : Allergies (alergi)
Ibu pasien mengatakan tidak ada alergi makanan, minuman dan
obat-obatan pada anaknya.
c. M : Medications (pengobatan)
Ibu pasien mengatakan anaknya pernah mengkonsumsi obat
selama 6 bulan sesuai instruksi dari dokter.
d. P : Past medical history (riwayat penyakit)
Ibu pasien mengatakan An “E” mempunyai TBC pada tahun
2017.
e. L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir,
sebelum sakit)
Nasi, ikan, sayur dan air mineral.
f. E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum
injuri/sakit)
Ibu pasien mengatakan An “E” sudah lama batuk.
2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut
OPQRST)
O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi) : -
P : Provokatif (penyebab) : -
Q : Quality (kualitas) : -
R : Radiation (paparan) : -
S : Severity ( tingkat keparahan) : -
T : Timing (waktu) : -
3. TANDA-TANDA VITAL
Frekunsi Nadi : 140 x/ menit
Frekuensi Napas : 40 x/ menit
Tekanan darah : 100 / 70 mmHg
Suhu tubuh : 38.7 ºC
4. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
a. Kepala
1) Kulit kepala :
a) Inspeksi : Kulit kepala tampak bersih, tidak ada ketombe, rambut
berwarna hitam.
b) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan
2) Mata
a) Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis, skelera tidak
ikterus, tidak ada cedera pada kornea, dan pupil isokor.
b) Palpasi : Tidak teraba adanya massa
3) Telinga
a) Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya serumen.
b) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan
4) Hidung
a) Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, terpasang nasogatric tube
b) Palpasi : Tidak teraba adanya massa, nyeri
5) Mulut dan gigi
Inspeksi : Mukosa mulut tampak lembab, gigi bersih dan tidak
terdapat stomatitis.
6) Wajah
Inspeksi : Wajah simetris kiri dan kanan
b. Leher
Inspeksi : Tidak ada udem
Palpasi : Tidak ada pembesaran venajukularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid
c. Dada/thoraks
1) Paru-paru ;
a) Inspeksi : ada retraksi dada
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi : Bunyi pekak
d) Auskultasi : Irama pernafasan teratur, suara nafas ronchi bilateral
2) Jantung
a) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
b) Palpasi : Tidak teraba adaya pembesaran jantung
c) Perkusi : Suara pekak, batas atas intekostal 3 kiri, batas kanan
linea paasteral kanan, batas kiri linea mid clavicularis
kiri, batas bawah intercostals 6 kiri
d) Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada.
d. Abdomen
1) Inspeksi : Ada pembesaran abdomen
2) Auskultasi : Peristalti usus 8 x/menit.
3) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, undulasi positif
4) Perkusi : Terdengar bunyi tympani, ada asites
e. Genitalia
1) Inspeksi : Tidak dilakukan
f. Ekstremitas
Ekstremitas atas
1) Status sirkulasi : CRT < 2 detik
2) Keadaan injury : -
3) Neurologis
Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan stimulus.
Fungsi Motorik : Pasien dapat mengangkat kedua tangannya Kekuatan
otot 5 5
Ekstremitas bawah
4) Status sirkulasi : CRT < 2 detik
5) Keadaan injury : -
 6) Neurologis
Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan stimulus.
Fungsi Motorik : Pasien dapat mengangkat kedua kakinya. Kekuatan otot
5 5
5. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hasil Pemeriksaan Foto Thorax PA/AP
Date 24-09-2018
- Uraian kesan pemeriksaan :
o Bayangan berawann / nodular di segmen apikal dan posterior
lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah
b. Hasil Pemeriksaan USG Abdomen
Date 24-09-2018
o Hepatomegali dengan pembesaran KGB difus Tip C
o Ascites moderat sugestif spesifik
c. Pemeriksaan Serologi Benjolan pada Leher
Date 20-09-2017
Kesan : limfadenitis spesifik kaseosa
d. Pemeriksaan Sputum
- BTA : +++
e. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Date 25/09/2018
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
WBC 17,1 4.00 - 10.0 10^3/uL
RBC 5,18 4.00 - 6.00 10^6/uL
HGB 8,9 12.0 -16.0 g/dL
HCT 50 37.0 - 48.0 %
MCV 77,7 80.0 - 97.0 fL
MCH 23 26.5 - 33.5 pg
MCHC 29,8 31.5 - 35.0 g/dL
PLT 292 150 – 400 10^3/uL
RDW-SD 37.0 – 54.0 fL
RDW-CV 17,1 10.0 – 15.0 %
PDW 10,5 10.0 – 18.0 fL
MPV 9,2 6.50 – 11.0 fL
P-LCR 13.0 – 43.0 %
PCT 0,22 0.15 – 0.50 %
NRBC 83,3 0.00 – 99.9 10^3/uL
NEUT 93,6 52.0 – 75.0 10^6/uL
LYMPH 4,1 20.0 – 40.0 10^3/uL
MONO 0,57 2.00 – 8.00 10^6/uL
EO 0,37 1.00 – 3.00 10^3/uL
BASO 0,04 0.00 – 0.10 10^6/uL
RET 0.00 – 0.10 10^6/uL
LED I (L<10); (P<20) Mm
LED JAM II
KIMIA DARAH 127
GLUKOSA
GDS 111 140 mg/dl
FUNGSI GINJAL 0,74
UREUM 34 10 - 50 mg/dl
KREATININ 0,36 L(<1,3);P(<1,1) mg/dl
FUNGSI HATI
BILLIRUBIN TOTAL 0,23 Dewasa (<1,1) mg/dl
Neonatus (<11,0)
BILLIRUBIN DIRECT 22 Dewas < (0,30) mg/dl
27 Neonatus (<3,0)
SGOT 55 < 38 U/L
SGPT 23 < 41 U/L
ALBUMIN 3,5 3,5 – 5,0 gr/dl
ELEKTROLIT 3,4
NATRIUM 144 136 - 145 mmol/l
KALIUM 4,6 3,5 – 5,1 mmol/l
KLORIDA 100 97 - 111 mmol/l
6. Therapy :
1) Infus Dextrose 5% 18 tetes/ menit
2) Cefotaxime 1 gr / 12 jam / intravena
3) Gentamisin 145 mg / 24 jam / intravena
4) Paracetamol 1 g / 8 jam / intravena
5) Oksigen NRM 8 liter / menit
 ANALISA DATA

No Data Masalah Keperawatan

1. DS : Ketidakefektifan Bersihan
 Ibu pasien mengatakan An “E” batuk Jalan Nafas
dan ada sekret
 Ibu pasien mengatakan An “E” sesak
nafas
DO :
 Pasien nampak sesak nafas
 P : 40 x/i
 Nampak ada sekret
 Suara nafas ronchi bilateral
 Ada krekels

2. DS : Ketidakefektifan Pola Nafas

 Ibu pasien mengatakan An “E” sesak
nafas
DO :
 Pasien nampak sesak nafas
 P : 30 x/i
 Pernafasan dangkal
 Ada retraksi
 TTV :
- TD : 100/70 mmHg
- N : 140 x/i
- P : 40 x/i
- S : 38,7 C

3. DS : Hipertermi
 Ibu pasien mengatakan badan An “E”
panas
DO :
 Badan (kulit) pasien teraba hangat
 Suhu 38,7°C
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA TGL TGL
NO
KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
1. Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
b/d mukus yang berlebihan
Domain 11 :
Keamanan / Perlindungan 25 – 09 - 2018 -
Kelas 2 :
Cedera Fisik
Kode : 00031

2. Ketidakefektifan pola nafas

Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
Kelas 4 : Respons
25 – 09 - 2018 -
kardiovaskuler / Pulmonal
Kode : 00032

3. Hipertermi
Domain 11 :
Kelas 1 : 25 – 09 - 2018 -
Kode :
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
(NANDA)
Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Vital sign Monitoring (6680)
Bersihan Jalan selama … x 24 jam diharapkan bersihan 1. Monitor tanda-tanda vital
Napas jalan napas efektif sesuai dengan criteria: 2. Monitor frekuensi, irama
Respiratory status : airway patency dan kedalaman pernafasan
(0410) dan status O2
041004 Frekuensi napas dalam rentang Airway Management (3140)
normal (16-24x/menit) 1. Posisikan pasien untuk
041006 Mampu mengeluarkan sputum memaksimalkan oksigenasi
dari jalan napas Airway Suctioning (3160)
Respiratory status : Ventilation (0403) 1. Auskultasi suara napas
040305 Mudah dalam bernapas 2. Lakukan suction
040310 Tidak terjadi peningkatan suara
napas.
040313 Tidak terjadi sesak napas

Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Vital sign Monitoring (6680)

Pola Napas selama….X24 jam diharapkan pola napas 1. Monitor tanda-tanda vital
efektif dengan criteria : 2. Monitor frekuensi, dan
Respiratory Status : Airway Patency kedalaman, dan
(0410) pernafasan yang abnormal
041004 Frekuensi napas dalam rentang Airway Management (3140)
normal (16-24x/menit) 1. Posisikan pasien untuk
041005 Irama napas dalam rentang memaksimalkan oksigenasi
normal (vesikuler) 2. Auskultasi suara nafas dan
Respiratory status : Ventilation (0403) catat adanya suara
040305 Mudah dalam bernapas tambahan
040313 Tidak terjadi sesak napas 3. Berikan O2 sesuai instruksi
Hipertermi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Fever Treatment
selama….X24 jam diharapkan pasien 1. Monitor tekanan darah,
dengan criteria : nadi, RR, dan suhu pasien
Termoregulasi 2. Monitor WBC, Hb pasien
 Suhu tubuh dalam rentang normal 3. Lakukan kompres air
 Nadi dan RR dalam rentang normal hangat
 Tidak ada perubahan warna dan suhu 4. Kolaborasi pemberian obat
kulit
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DX IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1. Vital sign Monitoring (6680) Pukul 00.25 Wita

1. Memonitor tanda-tanda vital S:
Hasil :  Ibu pasien mengatakan tidak
 TD : 100/70 mmHg terdengar suara dileher pasien
 N : 140 x/i setelah di sution
 S : 38,7°C O:
 P : 40 x/i  Pasien nampak sesak nafas
2. Memonitor frekuensi, dan kedalaman  Pernapasan 34 x/i
pernafasan dan status O2  Nampak adanya sekret dimulut
Hasil : pasien
 Pernapasan 40 x/i  Terpasang O2 NRM 8 liter/menit
 Pernapasang dangkal A : Masalah belum teratasi
 Terpasan O2 NRM 8 liter/menit P : Lanjutkan Intervensi
Airway Management (3140) Vital sign Monitoring (6680)
1. Memberikan posisi pada pasien untuk 1. Monitor tanda-tanda vital
memaksimalkan oksigenasi 2. Monitor frekuensi, irama dan
Hasil : kedalaman pernafasan dan status O2
 Kepala lebih tinggi dari badan Airway Management (3140)
Airway Suctioning (3160) 1. Posisikan pasien untuk
1. Mengauskultasi suara napas memaksimalkan oksigenasi
Hasil : Airway Suctioning (3160)
 Suara nafas ronchi bilateral 1. Auskultasi suara napas

 Ada krekels 2. Lakukan suction

2. Melakukan suction
Hasil :
 Nampak adanya sekret saat
disuction
2. Vital sign Monitoring (6680) Pukul 00.35 Wita
1. Memonitor tanda-tanda vital S:
Hasil :  Ibu pasien mengatakan anaknya
 TD : 100/70 mmHg masih sesak nafas
 N : 140 x/i O:
 S : 38,7°C  Pasien nampak sesak nafas
 P : 40 x/i  Pernapasan 34 x/i
2. Memonitor frekuensi, kedalaman, dan  Pernapasang dangkal
pernafasan yang abnormal  Ada retraksi
Hasil : A : Masalah belum teratasi
 Pernapasan 40 x/i P : Lanjutkan Intervensi
 Pernapasang dangkal Vital sign Monitoring (6680)
 Ada retraksi 1. Monitor tanda-tanda vital
Airway Management (3140) 2. Monitor frekuensi, dan
1. Memberikan posisi pada pasien untuk kedalaman, dan pernafasan
memaksimalkan oksigenasi yang abnormal
Hasil : Airway Management (3140)
 Kepala lebih tinggi dari badan 1. Posisikan pasien untuk
2. Mengauskultasi suara nafas dan catat memaksimalkan oksigenasi
adanya suara tambahan 2. Auskultasi suara nafas dan catat
Hasil : adanya suara tambahan

 Suara nafas ronchi bilateral 3. Berikan O2 sesuai instruksi

3. Memberikan O2 sesuai instruksi

Hasil :
 Terpasang O2 NRM 8 liter/menit

3. Fever Treatment Pukul 00.45 Wita

1. Memonitor tekanan darah, nadi, RR, S :
dan suhu pasien  Ibu pasien mengatakan badan
Hasil : anaknya masih hangat
 TD : 100/70 mmHg O:
  N : 140 x/i  Suhu 37,6°C
 S : 38,7°C
 Badan pasien teraba hangat
 P : 40 x/i
A : Masalah belum teratasi
2. Memonitor WBC, Hb pasien
P : Lanjutkan Intervensi
Hasil :
Fever Treatment
 WBC : 17,1 10^3/uL
1. Monitor tekanan darah, nadi, RR,
 Hb : 8,9 g/dL
dan suhu pasien
3. Melakukan kompres air hangat
2. Monitor WBC, Hb pasien
Hasil :
3. Lakukan kompres air hangat
 Pasien dikompres menggunakan
4. Kolaborasi pemberian obat
air hangat
4. Penatalaksanaan pemberian obat
Hasil :
 Telah diberikan obat paracetamol