puesta al día

PERIODONCIA MULTIDISCIPLINAR

Antimicrobianos sistémicos
y locales, a debate
Dentro de la Reunión Anual de SEPA Sevilla 2018, una
de las sesiones del jueves por la mañana estará dedicada
a una puesta al día en el “Uso de antimicrobianos en
el tratamiento periodontal no quirúrgico”. El simposio,
que estará moderado por la doctora Regina Izquierdo,
vocal de la junta directiva de SEPA, se centrará en los
beneficios del tratamiento coadyuvante con antibióticos
sistémicos, a cargo del Dr. David Herrera y con
antibióticos locales, a cargo del Dr. Maurizio Tonetti.
para poder obtener el objetivo terapéutico pre-
tendido. Todos los estudios, revisiones sistémáti-
cas y documentos de consenso coinciden en que
el uso de de antimicrobianos sistémicos, como
monoterapia en el tratamiento de la periodonti-
tis, no está recomendado.
Hace años que vamos observando en el campo de
la periodoncia una evolución significativa respec-
to al tratamiento antimicrobiano.
En primer lugar, este cambio se ha visto propi-
ciado por la aparición de una mayor evidencia de
la incapacidad del tratamiento convencional para

n Doctora Regina Izquierdo
Foto 1.- Imagen clínica de
un caso de periodontitis
agresiva en una paciente
de 20 años, con indicación
de tratamiento antibiótico
sistémico.
Foto 2.- Serie radiográfica de
la misma paciente en un caso
de peridontitis agresiva. Hoy
en día disponemos de gran
número de antibióticos con
capacidad científicamente
fundamentada.
E
l éxito del tratamiento periodontal de-
pende de la eficacia de los procedimien-
tos dirigidos a controlar la infección.
El raspado y alisado radicular ha sido
considerado el gold standard del tratamiento de
la periodontitis durante casi 100 años. Esta tera-
pia mecánica convencional, unida a la instruc-
ción en higiene oral (con el debido cumplimien-
to por parte del paciente) y junto al control de los
factores de riesgo modificables, es suficiente en
la mayoría de los casos para la resolución de la
enfermedad periodontal. Sólo en situaciones clí-
nicas específicas, como periodontitis agresivas
(figs. 1 y 2), formas severas y progresivas de pe-
riodontitis o en determinados pacientes con alte-
raciones sistémicas (figs. 3 y 4), este tratamiento
periodontal básico se ha de ver acompañado del
uso selectivo de antibióticos que son esenciales
controlar algunas formas de enfermedad perio-
dontal, al demostrarse la capacidad que tienen al-
gunas bacterias periodontopatógenas de invadir
los tejidos periodontales, junto a las dificultades
del tratamiento mecánico para acceder a deter-
minadas localizaciones (bolsas profundas, estre-
chas o por su complejidad anatómica como las
furcaciones); limitaciones que hacen necesaria
en numerosas ocasiones la prescripción de anti-
bióticos en los tratamientos periodontales, ya sea
combinados con el desbridamiento mecánico o
en la fase quirúrgica.
Nuevas terapias antimicrobianas
Por tanto, la aparición de nuevas terapias antimi-
crobianas se centraría en la necesidad de mejorar
la respuesta al tratamiento periodontal básico. A
este respecto podríamos considerar varias opcio-
nes terapéuticas:

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• Nuevas modalidades de tratamiento periodontal
no quirúrgico, como la desinfección bucal com-
pleta (full-mouth disinfection), cuyo objetivo es
reducir la posibilidad de transmisión intraoral de
los patógenos periodontales. En ella se combina
el tratamiento mecánico de raspado y alisado ra-
dicular en 24 horas con el uso de antisépticos en
colutorios (Clorhexidina) para tratar el resto de
nichos intraorales.
• Uso de nuevas tecnologías como el láser (por
su potencia bactericida gracias a la desnaturali-
zación térmica, ablación directa o destrucción de
las células bacterianas) y la terapia fotodinámi-
ca que por su efecto antimicrobiano (pues se ha
demostrado su capacidad de eliminar un amplio
rango de microorganismos, incluyendo bacterias,
virus y levaduras), podrían tenerse en cuenta co-
mo un complemento del tratamiento de raspado y
alisado radicular, aunque los resultados de los es-
tudios no son concluyentes.
• Utilización de tratamientos coadyuvantes con
efecto antimicrobiano como son los antibióticos
sistémicos, antibióticos de aplicación local y los
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SEPA-DM
probióticos, siendo los primeros los que cuen-
tan con una evidencia científica más sólida, se-
guida por el uso de los antibióticos locales.
Antibioterapia sistémica específica
En segundo lugar, esta evolución tiene que ver
también con la necesidad cada vez mayor de sus-
tituir una antibioterapia puramente empírica (ba-
sada en la experiencia personal y el sentido co-
mún) por una selección del fármaco cada vez Dra. Regina Izquierdo
Profesora asociada
más específica en función del resultado de datos del Departamento
de laboratorio, pues gracias a los test microbioló- de Periodoncia de la
Facultad de Valencia y
gicos podemos tomar decisiones más acertadas profesora colaboradora
en nuestros tratamientos al poder identificar con- del master de
Periodoncia. Vocal de
tra qué bacterias hemos de actuar y qué antibióti- la Junta Directiva de
cos son los más eficaces en cada caso (figs. 5 y 6). la SEPA.Dictante de
diferentes cursos de
Hoy en día disponemos de gran número de an- Periodoncia.
tibióticos con capacidad científicamente funda-
mentada (fig.6) tras años de estudios para ayudar
al odontólogo/periodoncista en su actividad clíni-
ca diaria, pero no existe un protocolo de uso esta-
blecido. Por ello, hemos de poner especial énfasis
en racionalizar su uso, en utilizarlos correcta-
Foto 3.- Peridontitis
ulcerativa. Uno de los
principales fundamentos para
el uso de antimicrobianos
locales es la permanencia
por un tiempo prolongado
en el lugar de acción. En la
imagen, aplicación de fibra de
clorhidrato de tetraciclina.
Foto 4.- Afectación
periodontal en paciente con
alteración sistémica.
Foto 5.- Toma de muestras
para test microbiológico en
un paciente periodontal.
Foto 6.- Transporte en tubo
eppendorf para análisis de la
muestra en laboratorio.
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puesta al día
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El reto actual, y en esto se
centrará parte de la ponencia
del Dr. Herrera, es el de
ser capaces de seleccionar
de forma adecuada en
qué pacientes realmente
se precisa del antibiótico
sistémico.
Figura 7.- Uno de los
principales fundamentos para
el uso de antimicrobianos
locales es la permanencia
por un tiempo prolongado
en el lugar de acción. En la
imagen, aplicación de fibra de
clorhidrato de tetraciclina.
mente y sólo cuando sean estrictamente necesa-
rios y dirigidos específicamente a aquellas bacte-
rias implicadas que producen la enfermedad en
un determinado individuo.
Sin embargo, aunque hay suficientes datos que
confirman la relevancia clínica del uso de anti-
bióticos sistémicos en el tratamiento de la perio-
dontitis, no hay un protocolo claramente definido
para su uso debido en parte a las propiedades es-
pecíficas del biofilm.
¿En qué pacientes realmente se precisa del anti-
biótico sistémico?
El reto actual, y en esto se centrará parte de la
conferencia del Dr. Herrera, es el de ser capaces
de seleccionar de forma adecuada en qué pacien-
tes realmente se precisa del antibiótico sistémi-
co para el tratamiento de la periodontitis, en qué
7 Se hará referencia a que el uso indiscriminado y
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“El uso indiscriminado y
aleatorio de los antibióticos
ha motivado que la eficacia de
estos fármacos se haya visto
reducida significativamente,
debido a la aparición de
bacterias resistentes”
circunstancias administrarlos, qué antibiótico o
combinación de antibióticos son los más adecua-
dos y una vez se decide que se van a usar, el ha-
cerlo en las condiciones óptimas de uso y siempre
teniendo muy presente los posibles efectos adver-
sos sobre el paciente, así como la existencia de re-
sistencias antimicrobianas debidas al abuso y al
mal uso de los antibióticos, siendo éste otro pun-
to fundamental a debate.
aleatorio de los antibióticos ha motivado que la
eficacia de estos fármacos se haya visto reducida
significativamente, debido a la aparición de bac-
terias resistentes a los antibióticos en uso, he-
cho que se está convirtiendo en un grave pro-
blema de Salud Pública a nivel mundial, según
alerta la OMS hace años, pues si se mantiene es-
ta tendencia las armas para combatir a los mi-
croorganismos resistentes se acabarán en un cor-
to plazo. Uno de los principales motivos de este
crecimiento de resistencias bacterianas se debe

“Hemos de poner especial
énfasis en utilizarlos
correctamente y sólo cuando
sean estrictamente necesarios”
también a la desinformación de la población, a la
automedicación y al no cumplimiento de las pau-
tas recomendadas.
Uso de antimicrobianos
de aplicación local
En la actualidad son escasos los antibióticos sisté-
micos en fase de desarrollo.
En contraposición, los que más desarrollo e inves-
tigación tienen en la actualidad son los antibióti-
cos locales. Sobre estas nuevas terapias coadyu-
vantes en el tratamiento periodontal no quirúrgico
se centrará la conferencia del Dr. Maurizio Tonetti.
Aunque la utilización de antibióticos locales pa-
rece una buena opción para evitar los inconve-
nientes de los antibióticos sistémicos, su uso en
la prática sigue siendo muy limitado. Aún exis-
te cierta controversia respecto a su utilización de-
bido a la variabilidad de los resultados obtenidos
por los diferentes estudios clínicos. La evidencia
científica señala que, en general, pueden mejo-
rar los resultados del tratamiento periodontal bá-
sico cuando se administran como terapia adjunta
(por su capacidad de suprimir microbiota patóge-
na, mejorar niveles de inserción y reducción de
profundidades de sondaje y sangrado al sonda-
je), pero hay claras diferencias entre los produc-
tos existentes y parece que sus efectos beneficio-
sos son de duración limitada.
Uno de los principales fundamentos para el uso
de antimicrobianos locales es la permanencia por
un tiempo prolongado en el lugar de acción (fig.3)
así como el hecho de que, al disminuir la con-
centración sistémica de fármaco, se favorece la
reducción de efectos sistémicos colaterales co-
mo, por ejemplo, en pacientes médicamente com-
prometidos, con predisposición a infecciones por
Cándidas, con alteraciones sistémicas o en aque-
llos pacientes en los que está contraindicada la
cirugía periodontal o para reducir las indicacio-
nes de ésta.
Durante su conferencia se analizará la impor-
tancia de definir con claridad cuáles son sus in-
dicaciones (principalmente en qué tipo de lesio-
SEPA-DM
Sobre estas nuevas terapias
coadyuvantes en el tratamiento
periodontal no quirúrgico se
centrará la conferencia del Dr.
Maurizio Tonetti.
nes), tanto en el momento del diagnóstico inicial
del caso, tras evaluar la respuesta al tratamien-
to o durante la fase de mantenimiento, en perio-
dontitis recurrentes. Y en segundo lugar, se deter-
minará la relevancia de valorar previamente y de
manera individualizada, el resultado del balance
coste-beneficio de este tipo de tratamiento.
En cuanto a este tipo de terapias, la mayor limita-
ción estaría en la diferente disponibilidad de estos
productos en cada país, lo que reduce la posibi-
lidad de recomendaciones basadas en la eviden-
cia. De hecho, en España actualmente sólo hay
disponibles tres presentaciones: gel de clorhexi-
dina-xantano; gel de doxiciclina ycombinación de
piperacilina y tazobactam.
Se necesitan más investigaciones para clarificar
los resultados, que integren protocolos de trabajo
uniformes, pero el futuro es prometedor.
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