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UNIVERSITE DE LIEGE

Faculté de Psychologie et des Sciences de l'Education

L’APRAXIE GESTUELLE
UNE APPROCHE COGNITIVE,
NEUROPSYCHOLOGIQUE ET PAR IMAGERIE
CEREBRALE

Philippe PEIGNEUX

Thèse présentée en vue de l'obtention


du titre de Docteur en Psychologie

Sous la direction de

Georges FRANCK Martial VAN DER LINDEN

1999-2000
UNIVERSITE DE LIEGE
Faculté de Psychologie et des Sciences de l'Education

L’APRAXIE GESTUELLE
UNE APPROCHE COGNITIVE,
NEUROPSYCHOLOGIQUE ET PAR IMAGERIE
CEREBRALE

Philippe Peigneux

Thèse présentée en vue de l'obtention


du titre de Docteur en Psychologie

Sous la direction de Georges FRANCK et Martial VAN DER LINDEN

Jury de thèse composé de Georges FRANCK, Martial VAN DER


LINDEN, Georg GOLDENBERG, Ezio TIRELLI et Pierre MAQUET

1999-2000
REMERCIEMENTS

Je souhaite remercier ici toutes les personnes qui, de près ou de loin, ont
contribué à la réalisation de ce travail.
Tout d’abord, Martial Van der Linden a droit à toute ma reconnaissance
pour le travail fourni à lire et critiquer les écrits qui composent cette thèse.
C’est grâce à lui que j’ai découvert la neuropsychologie; son implication
totale dans ce domaine et ses qualités de pédagogue ont été
prépondérantes pour m’orienter vers ce champ de recherche. Je le remercie
pour ses conseils, ses encouragements et surtout pour la confiance qu’il
m’a témoignée.
Je tiens également à remercier Monsieur le Professeur Franck qui m’a
également accordé toute sa confiance en me permettant de travailler au
Centre de Recherches du Cyclotron. J’espère ne pas l’avoir déçu à ce
niveau et lui adresse toute ma gratitude pour cette chance unique de
commencer un passionnant travail de recherche.
Georg Goldenberg, Pierre Maquet et Ezio Tirelli ont accepté de passer
du temps à la lecture et à l’évaluation de ce travail. Je tiens à les en
remercier.
Je tiens plus particulièrement à remercier Eric Salmon et Pierre Maquet
pour les collaborations anciennes, présentes et à venir, et leur disponibilité
sans faille au cours de ma découverte des techniques d’imagerie cérébrale.
Mes remerciements s’adressent aussi à tous les membres du Centre de
Recherche du Cyclotron et du Service de Neuropsychologie qui, en me
proposant leur aide ou un soutien moral non négligeable, ont également
contribué à la réalisation de ce travail. Qu’ils me pardonnent de ne pas les
citer ici, ils sont trop nombreux, mais qu’ils sachent qu’ils ont droit à toute
ma reconnaissance.
Enfin, je remercie, tous les sujets qui ont gentiment accepté de se
soumettre à une série d’examens longs et fastidieux, de même que les
étudiants qui ont contribué à mes travaux.
Ce travail de doctorat a été réalisé grâce à une bourse octroyée dans le
cadre du projet PAI/IUAP P4/22, et à la participation des Fonds de
Recherche du FNRS.
Finalement et surtout, c’est Annie et Judith que je remercie; elles m’ont
donné par leur affection et leur soutien la force nécessaire à la réalisation
de ce travail de longue haleine.
Décembre 1999
TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION ______________________________________________________ 5

PARTIE THEORIQUE

PERSPECTIVES HISTORIQUES
L’apraxie gestuelle. Histoire du concept ____________________________ 11
Quelques précurseurs__________________________________________ 11
Les apports de Liepmann_______________________________________ 14
L’autonomie de l’apraxie_____________________________________ 14
Vers une taxinomie des apraxies ______________________________ 16
La dominance de l’hémisphère gauche pour le mouvement _______ 19
Premiers modèles associationnistes ____________________________ 20
Autres perspectives____________________________________________ 22
Perspectives holistiques ______________________________________ 22
Perspectives physiologiques __________________________________ 24
Conclusions __________________________________________________ 27
LES GRANDS MODELES ANATOMIQUES
Introduction ____________________________________________________ 31
Le modèle de Luria ______________________________________________ 33
Rôle des afférences dans la production du mouvement___________ 33
Le noyau cortical sensori-moteur______________________________ 35
Apraxies motrices kinesthésique et mélokinétique _______________ 37
Lobe frontal et planification de l’action_________________________ 38
Perspectives ouvertes i : les troubles de l’action au quotidien _____ 39
Perspectives ouvertes ii : l’avenir de l’apraxie « motrice » ________ 40
Les modèles néo-associationnistes _________________________________ 43
Geschwind : l’apraxie unilatérale gauche par déconnection calleuse 43
Heilman, Rothi et Valenstein : deux formes d’apraxie idéomotrice _ 46

MODELISATIONS COGNITIVES DE L’APRAXIE


Table des matières 7

Introduction_____________________________________________________ 55
Le modèle de Roy________________________________________________ 56
Système conceptuel et système de production _____________________ 56
Le système conceptuel _______________________________________ 56
Le système de production ____________________________________ 58
L’apraxie gestuelle : une perturbation des systèmes d’action_________ 60
Processus d’élaboration et de production du geste _________________ 62
Les profils de performance apraxique ____________________________ 67
Fondements anatomiques _______________________________________ 72
Conclusions ___________________________________________________ 73
Le modèle de Rothi, Ochipa et Heilman_____________________________ 77
Dissociations __________________________________________________ 77
Réception et production de gestes _____________________________ 78
Une voie « directe » pour l’imitation ___________________________ 82
Sélectivité des modalités d’entrée dans le système praxique _______ 83
Le système sémantique de l’action _____________________________ 83
Un modèle neuropsychologique et cognitif pour l’apraxie gestuelle __ 86
Conclusions ___________________________________________________ 93
Les apports de Goldenberg________________________________________ 97
Les niveaux de représentation du corps___________________________ 97
Connaissance du corps humain et imitation de gestes_______________ 99
Conclusions __________________________________________________ 105
APPROCHES NEUROPSYCHOLOGIQUES ET COGNITIVES
Introduction____________________________________________________ 111
Paramètres du mouvement : complexité, espace, et temps ____________ 115
Effet de la modalité : conditions de production du mouvement _______ 137
Effet de la modalité : études de cas ________________________________ 143
Systèmes d’action et objets _______________________________________ 151
L’analyse des erreurs ____________________________________________ 165
Corrélations anatomo-cliniques ___________________________________ 175
BASES CEREBRALES DU MOUVEMENT
Transformations visuomotrices ___________________________________ 181
Représentation de l’action________________________________________ 195
Apports de l’imagerie cérébrale___________________________________ 203
Somatotopie du système moteur ________________________________ 203
Réponse cérébrale aux variations kinématiques ___________________ 207
Transformations visuomotrices _________________________________ 209
Actions complexes ___________________________________________ 211
L’imagerie mentale de l’action _________________________________ 212
Observation d’actions_________________________________________ 214
Signification du geste et stratégie d’observation __________________ 222

PARTIE EXPERIMENTALE : ARTICLES

INFLUENCE OF AGEING AND EDUCATIONAL LEVEL ON THE PREVALENCE OF BODY-PART-


AS-OBJECTS IN NORMAL SUBJECTS __________________________________________ 229

PRESENTATION D’UNE BATTERIE NEUROPSYCHOLOGIQUE ET COGNITIVE POUR


L'EVALUATION DE L'APRAXIE GESTUELLE ____________________________________ 241

EXPLORATION NEUROPSYCHOLOGIQUE ET PAR IMAGERIE FONCTIONNELLE CEREBRALE


D'UNE APRAXIE VISUO-IMITATIVE __________________________________________ 291

COGNITIVE NEUROPSYCHOLOGICAL AND BRAIN IMAGING INVESTIGATION OF APRAXIA IN


CORTICOBASAL DEGENERATION ___________________________________________ 323

PRIMING FOR POSSIBLE, BUT NOT IMPOSSIBLE, GESTURES ________________________ 351

THE ROLE OF LATERAL OCCIPITO-TEMPORAL JUNCTION AND AREA MT/V5 IN THE VISUAL
ANALYSIS OF UPPER LIMB POSTURES ________________________________________ 371

CONCLUSIONS GENERALES _______________________________________________ 397

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ___________________________________________ 407


Introduction

Introduction

Historiquement, les apraxies font partie des grands syndromes


neuropsychologiques classiques (agnosies, aphasies, amnésies) qui ont été
mis en évidence vers la fin du 19ème siècle. Cliniquement, l’apraxie est
généralement définie comme un trouble de l’exécution des mouvements
appris qui ne peut être expliqué par une faiblesse musculaire, un trouble
de la coordination, une atteinte sensorielle, et des troubles attentionnels ou
de compréhension (Geschwind, 1975). Au plan anatomique, elle s’observe
généralement à la suite de lésions du corps calleux ou de l‘hémisphère
gauche (et plus spécialement de la circonvolution supramarginale), lequel
est considéré dominant pour le contrôle du mouvement; toutefois, elle
peut également être observée à la suite de lésions hémisphériques droites
ou de lésions subcorticales, bien que cela soit moins fréquent. Au plan
théorique, les mécanismes cognitifs qui sous-tendent l’apraxie sont encore
largement mal compris. Ce constat s’applique plus particulièrement à
l’apraxie gestuelle (« limb apraxia ») que nous avons choisi d’étudier dans
ce travail.
Comme le font remarquer Tate et McDonald (1995) à la suite d’autres
auteurs, au moins trois sources interdépendantes de confusion peuvent
être identifiées dans la littérature sur l’apraxie gestuelle. Primo, la
définition de l’apraxie est largement en creux puisqu’elle définit ce trouble
par ce qu’il n’est pas et ne fournit pas de critères positifs et objectifs quant
à savoir ce qui le caractérise sur le plan comportemental. Secundo, il
n’existe pas encore de taxinomie bien acceptée des troubles praxiques,

5
Introduction

même en se restreignant à l’apraxie gestuelle; la terminologie porte à


confusion et la définition des manifestations comportementales qui se
rapportent aux différentes catégories d’apraxie gestuelle est ambiguë.
Tertio, en l’absence de fondement théorique clair, les procédures
d’évaluation des troubles praxiques sont encore très empiriques; si un
accord relatif semble émerger quant aux modalités principales sous
lesquelles le mouvement devrait être étudié (e.g., commande verbale,
imitation, utilisation réelle d’objet), le débat reste ouvert quant à la nature
des mouvements qui doivent être considérés (e.g., transitifs, symboliques,
sans significations, simple ou complexe, ....) et la validité théorique qu’il y
a à les comparer. Les méthodes de cotation de la performance gestuelle
restent également discutées; d’une part les méthodes quantitatives qui ont
été les plus utilisées jusqu’à présent sont jugées trop limitées parce qu’elles
n’informent pas sur ce qui sous-tend le déficit mais se contentent de le
constater, et d’autre part les analyses qualitatives qui visent à caractériser
la performance apraxique en fonction du type d’erreurs commises ont
donnée lieu à un étalage de classifications diverses dont la validité n’est
pas toujours clairement établie. Enfin, nous ajouterons aux remarques de
Tate et McDonald (1995) que les données sur la rééducation de patients
apraxiques sont extrêmement rares et pêchent généralement par l’absence
de méthodologie rigoureuse (Pradat-Diehl, Taillefer, & Migeot, 1999). Ce
constat est somme toute logique en l’absence de bases théoriques solides
sur lesquelles construire une rééducation, mais extrêmement
dommageable compte tenu que les interventions rééducatives pourraient
nourrir la réflexion théorique comme cela a été le cas dans d’autres
domaines de la neuropsychologie.
Les approches neuropsychologiques cognitives actuelles (e.g., Rothi,
Ochipa, & Heilman, 1991, 1997; Roy, 1983; Roy & Square, 1985, 1994)
visent à répondre à ces critiques en offrant un cadre théorique qui permet
de dépasser les querelles taxinomiques et expliquer la grande variété des
manifestations comportementales que l’on peut observer dans le cadre de
l’apraxie gestuelle. Dans cette perspective, l’apraxie gestuelle est définie de

6
Introduction

manière plus positive puisqu’elle est censée refléter l’altération d’un ou


plusieurs modules cognitifs de traitement de l’information. De plus, les
paramètres pertinents pour l’évaluation de cette pathologie sont
automatiquement contraints par l’hypothèse sous-jacente selon laquelle
chacun de ces modules est nécessaire à l’exécution normale du geste dans
le cadre de modalités de production spécifiques (e.g., imitation, exécution
sur commande verbale, manipulation d’objet, ...).
La compréhension que nous avons de ces processus cognitifs et de
leurs bases cérébrales reste toutefois parcellaire. D’une part, l’avancée
conceptuelle que représente l’élaboration de modèles cognitifs de l’apraxie
a mis en lumière de nouvelles questions qui rendent nécessaires de
nouvelles explorations tant chez les patients apraxiques que chez les sujets
normaux. D’autre part, la complexité accrue des conceptions de l’apraxie
nécessite de recourir à de nouvelles méthodes pour évaluer le
fonctionnement du système gestuel. Enfin, les corrélats anatomiques des
composantes cognitives des nouveaux modèles de l’apraxie gestuelle sont
encore extrêmement vagues. Les techniques d’imagerie cérébrale
constituent un moyen puissant pour contribuer à une meilleure
spécification anatomique et fonctionnelle de ces processus, puisqu’elles
nous permettent de tester auprès de sujets sains les modèles cognitifs du
fonctionnement gestuel normal qui ont été élaborés principalement en
référence à des comportements observés auprès de patients cérébrolésés.
Il y a donc ici matière à une série d’investigations qui, comme
l’indique le titre de cette thèse, peuvent et doivent selon nous s’appuyer
simultanément sur une approche neuropsychologique, cognitive et par
imagerie cérébrale pour parvenir à une meilleure compréhension des
mécanismes normaux du fonctionnement gestuel.

7
PERSPECTIVES
HISTORIQUES
Histoire du concept

L’APRAXIE GESTUELLE. HISTOIRE DU CONCEPT1

C’est sans conteste aux travaux de Hugo-Karl Liepmann (1863-1925) que


l’étude de l’apraxie doit ses lettres de noblesse. Les conceptions de
l’apraxie développées par Liepmann ont été remarquablement peu
modifiées en près d’un siècle, mais il faut cependant noter qu’elles se sont
appuyées sur un corpus d’observations et d’interprétations antérieures.

QUELQUES PRECURSEURS

Chronologiquement, c’est Jackson qui fut le premier à rapporter en 1866


un déficit de l’activité motrice intentionnelle chez des patients aphasiques
incapables de tirer la langue ou de faire des grimaces sur demande alors
qu’ils effectuaient correctement ces actes dans le cadre d’activités
fortement automatisées (e.g., manger). Von Monakow (1897) décrira un
peu plus tard le cas similaire d’un clarinettiste qui était incapable de
joindre les lèvres sur ordre mais qui positionnait correctement et sans
hésitation les lèvres lorsqu’il jouait de son instrument. Jackson présentera
également les cas d’autres patients pouvant utiliser spontanément leur
main non paralysée mais se montrant incapable de la mobiliser sur ordre;
il propose une première interprétation générale de ce phénomène en
postulant une dissociation entre les activités automatiques préservées et les
activités volontaires déficitaires (Jackson, 1878). Il est remarquable de noter

1 Notre objectif n’est pas d’effectuer un historique exhaustif de l’apraxie, mais d’illustrer
l’évolution qu’a subi ce concept jusqu’à l’émergence des modèles contemporains. Le
lecteur intéressé par une approche historique plus détaillée est invité à se reporter au
Rapport présenté par Signoret et North (1979) et au chapitre historique de Faglioni et
Basso (1985) auxquels nous sommes redevable de la plupart des références historiques
antérieures à 1950.

11
Partie Théorique

que l’apraxie est encore fréquemment définie comme un trouble de


l’activité gestuelle intentionnelle (Cambier, Masson, & Dehen, 1994), ou
comme « ... a typical example of the automatic-voluntary dissociation, first
pointed out by Jackson in the language area» (De Renzi & Faglioni, 1999,
p. 421), une conception qui ne fait toutefois pas l’unanimité (e.g., Cubelli &
Della Sala, 1996).
C’est à Steinthal (1871) et Gogol (1873) que l’on doit les premières
utilisations du terme « apraxie », globalement définie comme une
perturbation motrice consécutive à une mauvaise reconnaissance des
objets. Toutefois, cette formulation est ambiguë même lorsque Steinthal
précise que c’est le rapport des mouvements avec l’objet à manipuler qui
est perturbé plutôt que le mouvement en soi2 (Signoret & North, 1979):
s’agit-il d’un déficit d’identification des objets ou d’une altération des
connaissances relatives à l’utilisation de ces objets ? La première
interprétation évoque une agnosie visuelle, tandis que la seconde renvoie
au concept d’agnosie d’utilisation de l’objet (Morlaas, 1928) et aux
interprétations contemporaines de l’apraxie idéatoire en termes d’atteinte
sémantique (De Renzi & Lucchelli, 1988) et de perte du savoir relatif aux
outils (Ochipa, Rothi, & Heilman, 1989). A la même période, Finkelnburg
(1870, 1876) et Heilbronner (1894, 1897) proposent le terme d’asymbolie
pour désigner l’incapacité de reconnaître et d’exprimer des signes
conventionnels appris (e.g., un signe de croix ou un salut militaire), ce qui
élargit la notion de troubles praxiques aux gestes intransitifs (c.-à-d.,
symboliques), en plus des gestes transitifs (c.-à-d., d’utilisation d’objet).
Pour rendre compte d’une maladresse motrice qui ne pouvait
s’expliquer par une simple ataxie3 chez des patients atteints de troubles de

2 De manière analogue, Pick (1892) décrira sous le terme de pseudo-apraxie la perte de la


compréhension de l’usage d’un objet en l’absence d’altération globale des fonctions
psychiques.
3 Ataxie : incoordination des mouvements volontaires avec conservation de la force
musculaire, résultant d’un déficit du contrôle que les informations sensitives exercent sur
son déroulement. Cette symptomatologie est généralement mise en évidence en

12
Histoire du concept

la sensibilité profonde, Wernicke (1874) émet l’hypothèse que cette


maladresse provient de la perte des souvenirs des sensations
kinesthésiques consécutifs à la répétition des mouvements. Wernicke
pensait que les souvenirs des sensations kinesthésiques étaient localisés
dans des zones précises du cerveau, mais ce sont Nothnagel et Naunyn
(1887) qui situent dans le lobe pariétal les « images-souvenirs du
mouvement » qui influencent l’amplitude et la forme des actes moteurs4.
Enfin, Meynert (1890) distingue sous l’influence de Wernicke l’asymbolie
sensorielle (c.-à-d., l’agnosie) et l’asymbolie motrice (c.-à-d., l’apraxie), au
cours de laquelle le sujet ne peut plus utiliser un objet car il est incapable
d’activer les « images kinesthésiques du mouvement » à la suite d’une
lésion de la circonvolution centrale controlatérale. Les auteurs actuels (e.g.,
Rothi, Ochipa, & Heilman, 1997) ne s’écarteront guère de cette idée en
définissant à la suite de Liepmann (1908) la représentation mémorisée du
geste comme un engramme visuel et kinesthésique, ce qui laisse toutefois
de nombreuses questions ouvertes quant à la nature réelle de cet
engramme et des conditions de sa formation.
Enfin, il n’est pas clairement établi si Liepmann a eu connaissance de
l’interprétation proposée par De Buck (1889) pour expliquer les troubles
moteurs apparus chez une patiente au décours d’un coma post-
éclamptique5. De Buck propose de distinguer la syncinésie (c.-à-d.,
diffusion exagérée de l’influx nerveux au niveau des centres moteurs) et la
parakinésie au cours de laquelle c’est la transmission de l’influx nerveux

supprimant le contrôle visuel (e.g., pointer du doigt vers une localisation mémorisée), ce
qui augmente de manière notable les difficultés de coordination (Cambier et al., 1994).
4 Selon Nothnagel et Naunyn (1887), ses images sont perdues au cours de la paralysie
psychique qui est l’altération de la capacité motrice d’un membre sans paralysie réelle de
celui-ci.
5 Eclampsie : terme par lequel on définit l’épilepsie dont les crises (le plus souvent
généralisées) étaient la conséquence de troubles métaboliques. Ce terme n’est
actuellement plus utilisé que sous les formes d’éclampsie puerpérale et d’éclampsie
gravidique pour caractériser des états de crises analogues à l’épilepsie qui se manifestent
dans la période temporelle précédant ou suivant l’accouchement (Garnier & Delamare,
1998).

13
Partie Théorique

entre la sphère mentale de l’intention et la sphère des images des


mouvements qui est altérée, alors que l’idée de l’acte à exécuter est
correcte. Cette altération idéo-motrice a pour conséquence que plus le sujet
focalise son attention sur l’exécution de son geste (c.-à-d., au plus il a
d’intention), plus il y a d’influx nerveux incoordonné qui est transmis et
plus il y aura de désordre et de dysharmonie dans les mouvements. Cette
interprétation un peu oubliée paraphrase la définition la plus acceptée de
l’apraxie idéomotrice et fournit une explication différente du fait que
l’apraxie est plus facilement observable en situation d’examen (laquelle
exige une demande attentionnelle élevée) que dans des situations
routinières.

LES APPORTS DE LIEPMANN

La démarche de Liepmann est indissociable de l’émergence des deux


grands courants de pensée qui fondent historiquement la
neuropsychologie moderne (Jeannerod, 1994): la théorie des localisations
cérébrales et la théorie associationniste. Liepmann était un élève de
Wernicke, pour qui le cortex contient avant tout des centres d’images,
sensorielles dans la partie postérieure du cerveau et motrices dans sa
partie antérieure. Pour Wernicke, un mouvement volontaire peut être
produit grâce aux souvenirs visuels laissés dans le centre cérébral
postérieur par d’anciennes stimulations. Ces souvenirs se propagent par
les voies d’associations6 vers les centres moteurs du cortex frontal, où se
trouvent les souvenirs moteurs laissés par les mouvements précédents, et
c’est l’activation de ces images motrices qui déclenche le mouvement.

L’autonomie de l’apraxie

C’est dans cette perspective théorique que Liepmann (1900) interprète un


comportement gestuel anormal chez le patient M.T., un conseiller impérial

6 C’est Meynert (1833-1892) qui a systématisé le concept de voies d’associations,


composées de faisceaux de fibres courtes unissant les circonvolutions entre elles en
contournant les sillons et qui ne sont myélinisées que tardivement dans l’ontogenèse.

14
Histoire du concept

âgé de 48 ans interné à l’hôpital psychiatrique de Dalldorf avec un


diagnostic d’aphasie et de démence. Lorsque Liepmann l’examine, M.T.
échoue d’abord complètement à désigner et manipuler des objets ou
exécuter des mouvements de la main droite, dont il se sert exclusivement.
Par contre, il peut obéir à des ordres simples comme se lever ou aller vers
la fenêtre, ce qui suggère selon Liepmann que la difficulté de M.T. n’est
pas due à un problème de compréhension. De plus, intrigué par les
mouvements bizarres et contorsionnés de la main droite au cours de
l’examen, Liepmann eut l’idée d’immobiliser cette main et de demander à
M.T. d’utiliser sa main gauche, à la suite de quoi il observe une
transformation radicale du tableau clinique : M.T. choisit sans hésitation
une carte au milieu de cinq et peut imiter quelques mouvements. Un
protocole d’étude plus détaillé montre que M.T. ne peut pas exécuter sur
commande ou imitation des mouvements bucco-faciaux (c.-à-d., tirer la
langue), mais qu’il est capable de désigner les différentes parties de son
corps et d’exécuter des gestes sur commande ou sur imitation avec la main
gauche uniquement pendant que la main droite, toujours maintenue,
exécute des mouvements vifs et incohérents. De même, ce n’est que de la
main gauche qu’il peut dessiner et écrire, utiliser et manipuler des objets,
ou effectuer spontanément des activités courantes comme manger ou jouer
du piano, bien qu’avec quelques imperfections.
Liepmann déduit de cette différence marquée de performances que
l’apraxie de M.T. n’est pas due à une reconnaissance défectueuse des
objets7 ou à un trouble de compréhension8, qui auraient du affecter de la
même manière la performance aux deux mains. Avec cette observation,
Liepmann montre pour la première fois que l’apraxie peut être un
phénomène autonome qui n’est pas la conséquence d’un autre trouble. Il
propose de caractériser cette apraxie de « motrice » pour bien marquer la

7 Pour rappel, au moment où Liepmann rapporte son observation, le terme apraxie n’a été
principalement utilisé que dans les définitions de Steinthal (1871) et Gogol (1873).
8 Comme le suggèrent les définitions de l’asymbolie (Finkelnburg, 1870) ou de la pseudo-
apraxie (Pick, 1892).

15
Partie Théorique

restriction que cette autonomie implique par rapport aux définitions


antérieures.

Vers une taxinomie des apraxies

A la suite de Wernicke, Liepmann postule que les souvenirs optiques et


acoustiques situés dans le cortex postérieur permettent au sujet de se
représenter le but du mouvement, et que ces souvenirs influencent les
souvenirs tactiles et kinesthésiques situés dans la zone sensori-motrice9 du
cortex pour aboutir à sa réalisation. Il va donc définir l’apraxie (motrice)
comme l’incapacité d’effectuer un mouvement intentionnel à la suite d’une
déconnection entre les souvenirs optiques-acoustiques et les souvenirs
tactiles-kinesthésiques. Le patient peut se représenter correctement le
mouvement, mais la déconnection entre les sites cérébraux empêche cette
représentation du mouvement d’influencer les souvenirs tactiles-
kinesthésiques pour activer le geste approprié. Au vu du profil d’apraxie
unilatérale droite10 que présente M.T., cette conception implique l’existence
de lésions pariéto-frontales sous-corticales dans l’hémisphère gauche
(responsable de la motilité de la main droite) qui expliquent la
déconnection intra-hémisphérique gauche entre les régions sensori-
motrices et les engrammes acoustiques et optiques des régions
postérieures, mais aussi une atteinte du corps calleux pour isoler la région
sensori-motrice de l’hémisphère gauche des engrammes acoustiques et
optiques de l’hémisphère droit. Ces prédictions seront pleinement

9 Ce qu’il avait appelé le « senso motorium », zone qui comprend la région pariétale
(sensorielle) et les aires cytoarchitectoniques 6 et 8 de Brodmann dans la région
préfrontale (motrice).
10 On a discuté depuis (Signoret & North, 1979) de l’interprétation exacte qu’il fallait
donner à ce cas étonnant d’apraxie unilatérale droite au vu de la présence d’éléments qui
pouvaient suggérer un certain degré d’apraxie à gauche (comme Liepmann le reconnaîtra
lui même en 1905) en plus d’une apraxie diagonistique, mais cela n’enlève rien à la
démonstration faite par Liepmann que l’apraxie puisse être un désordre de
planification/programmation motrice plutôt qu’un trouble de reconnaissance des objets.

16
Histoire du concept

confirmées à la mort de M.T. 16 mois plus tard, ce qui renforcera la thèse


associationniste de Liepmann.
A la suite de l’apraxie motrice, Liepmann (1905) intègre sous le terme
d’apraxie idéatoire un nouveau trouble gestuel qui se caractérise par une
manipulation erronée des objets, décrit par Pick (1902, 1905) chez des
patients généralement déments. Par exemple, ces patients utilisent un
rasoir comme un peigne ou frottent une allumette éteinte sur une bougie.
Pick décrit ce trouble comme la conséquence d’un déficit du projet
idéatoire de l’action11, qui peut entre autres se traduire par une
désorganisation de la séquence temporelle de l’action, de mauvaises
associations motrices, la condensation de deux mouvements en un seul ou
des persévérations. Contrairement à l’apraxie motrice qui implique une
déconnection des centres sensori-moteurs, l’apraxie idéatoire est vue ici
comme un désordre psychologique consécutif à des lésions cérébrales
diffuses qui touchent directement aux conditions mentales qui sous-
tendent l’élaboration de l’objectif de l’action.
Enfin, Kleist (1907) décrit l’apraxie corticale ou innervatoire chez un
patient qui présentait une maladresse générale pour tous les mouvements,
intentionnels ou spontanés, maladresse s’aggravant avec la complexité
motrice de l’acte sans qu’il existe d’apraxie dans l’exécution des gestes
symboliques ou l’utilisation des objets. Kleist observe chez ce patient que
tout mouvement segmentaire complexe s’accompagne d’une activation
musculaire anarchique, qui peut aboutir à un mouvement dirigé dans une
mauvaise direction, si pas dans l’orientation inverse à ce qui a été
demandé. Il attribue cette désorganisation à la rupture des synergies
simples qui coordonnent les innervations des muscles isolés à partir du

11 Pick considérait qu’il s’agissait d’un « trouble de l’attention », une apraxie idéo-motrice
où les actes sont mal exécutés suite à une représentation insuffisante ou erronée de
l’objectif de l’action. Cette apraxie idéomotrice chez Pick sera définie comme apraxie
idéatoire chez Liepmann, qui transformera un peu plus tard ce qu’il avait lui-même
décrit comme une apraxie motrice en apraxie idéomotrice. On trouve malheureusement
là la base d’une partie des confusions terminologiques qui hantent encore aujourd’hui les
manuels de neurologie et de neuropsychologie.

17
Partie Théorique

cortex moteur lors de la production du mouvement. Comme ces liaisons


motrices sont principalement acquises au cours de la vie, Kleist interprète
cette rupture comme la perte de la mémoire innervatoire pour les
mouvements complexes appris par l’exercice. Cette troisième forme
d’apraxie, innervatoire, est acceptée par Liepmann qui la rebaptise apraxie
mélokinétique en référence à la perte des engrammes kinétiques qu’il situe
dans la région corticale sensori-motrice.
Conscient de l’ambiguïté terminologique dans la classification des
apraxies, Liepmann propose dans un premier article de synthèse
(Liepmann, 1908) d’exclure les troubles parétiques et la paralysie
psychique et de distinguer trois grandes formes d’apraxie, auxquelles il
fera plus tard (Liepmann, 1920) correspondre trois sites lésionnels
(Figure_1) :
1. L’apraxie mélokinétique est la perte des souvenirs kinétiques (c.-à-
d.; kinesthésiques et innervatoires) situés dans la région sensori-motrice.
Elle correspond à la perte des représentations des mouvements de
Wernicke, à l’asymbolie motrice de Meynert, à la paralysie psychique de
Nothnagel et Naunyn, à l’apraxie corticale de Heilbronner et à l’apraxie
inervatoire de Kleist.

Figure 1 : Topographie des lésions responsables des apraxies [1]


mélokinétique, [2] idéomotrice et [3] idéatoire (Liepmann, 1920; d’après De
Renzi, 1999)

18
Histoire du concept

2. L’apraxie idéo-kinétique, au cours de laquelle les souvenirs


kinétiques sont préservés mais dissociés du plan global du mouvement (c.-
à-d., de son idée), correspond à l’apraxie transcorticale de Heilbronner. Elle
résulte d’une lésion plus postérieure qui empêche l’idée correcte du
mouvement d’aboutir au régions sensori-motrices et aux engrammes
kinétiques.
3. L’apraxie idéatoire correspond à l’apraxie idéomotrice de Pick : les
souvenirs kinétiques sont intacts et suivent le plan global du mouvement,
mais c’est l’élaboration même de ce plan qui est perturbée. C’est donc
l’atteinte cérébrale la plus postérieure qui en est responsable.

La dominance de l’hémisphère gauche pour le mouvement

A côté de cette taxinomie qui va s’imposer dans la clinique des apraxies,


un des apports les plus novateurs de Liepmann est sans conteste l’idée
d’une dominance de l’hémisphère gauche pour les activités gestuelles. Au
cours de ce qui peut être considéré comme la première étude
neuropsychologique systématique sur une population importante,
Liepmann (1905) administre un protocole d’étude détaillé composé de
gestes transitifs et intransitifs (c.-à-d., avec et sans manipulation d’objet)
exécutés sur ordre verbal et sur imitation à 42 patients atteints de lésions
hémisphériques droites et 47 patients atteints de lésions hémisphériques
gauches (dont 41 souffrent d’hémiplégie droite). Les conclusions sont
claires : aucun patient atteint de lésion hémisphérique droite ne présente
d’apraxie, tandis que 20 des patients ayant une lésion hémisphérique
gauche associée à une hémiplégie droite présentent une apraxie
significative du membre supérieur gauche.
Comme l’hémiplégie droite observée chez les patients apraxiques peut
être indifféremment due à une lésion capsulaire ou à une lésion cortico-
sous-corticale, Liepmann va tenter de déterminer le niveau d’atteinte
responsable de l’apraxie en argumentant que puisqu’il est connu que
l’aphasie n’est pas due à une lésion capsulaire, alors la présence de
troubles aphasiques est l’indicateur d’une lésion cortico-sous-corticale. Or,

19
Partie Théorique

sur les 20 patients avec lésion hémisphérique gauche et apraxie, 14 sont


aphasiques, tandis que l’on ne trouve que 4 aphasiques chez les patients
avec lésion hémisphérique gauche sans apraxie. Il en conclut donc
logiquement qu’une lésion corticale dans l’hémisphère gauche qui est à la
fois responsable d’une aphasie et d’une hémiplégie droite est également
responsable d’une apraxie de la main gauche. Toutefois, bien que son
raisonnement implique une lésion cérébrale commune chez les patients qui
sont à la fois aphasiques et apraxiques, Liepmann fait remarquer que leur
performance en production de gestes est mauvaise même quand ils
doivent simplement imiter le geste correct démontré visuellement par
l'examinateur. Il en conclut que l’apraxie doit être dissociée de l’aphasie :
tout comme il a montré que l’apraxie motrice de M.T. n’est pas
conditionnée par un trouble de la reconnaissance, il considère que ce n’est
pas le trouble du langage qui est à la base du désordre praxique (au moins
lors de l’imitation) chez les patients avec lésion hémisphérique gauche, et
ce en dépit de la cooccurrence des symptomatologies. Cette conception
sera régulièrement contestée par les auteurs qui à la suite de Finkelnburg
(1870, 1876) considèrent l’apraxie, au même titre que l’aphasie, comme
l’expression d’un désordre de la pensée symbolique12.

Premiers modèles associationnistes

Renouant avec la tradition des diagrammes explicatifs initiée par


Wernicke, Liepmann (1905) propose deux schémas destinés à rendre
compte des conséquences cliniques de lésions focales sur l’activité motrice
des deux mains. Ces schémas donnent un rôle primordial à l’hémisphère
gauche pour le contrôle des mouvements et au corps calleux pour la

12 Il faut toutefois remarquer que Liepmann, tout en postulant l’indépendance des


troubles, a contribué à une certaine ambiguïté en illustrant ses définitions de l’apraxie par
de nombreuses analogies à la symptomatologie aphasique : « L’apraxie est, si l’on aime
les paradoxes, l’aphasie des muscles distaux ... »; « L’apraxie est à l’ataxie ce que
l’aphasie est aux troubles articulatoires, ... »; «Les mouvements apraxiques ressemblent
aux paraphasies verbales : un mouvement correct en soi peut être exécuté à la place du
mouvement adéquat » (cités dans Signoret et North, 1979).

20
Histoire du concept

Figure 2 : Premier schéma lésionnel vertical de Liepmann (1905). Reproduit de Signoret et


North (1979).

transmission de l’information de la région sensori-motrice gauche


(hémisphère dominant) vers la région sensori-motrice droite, qui contrôle
la motricité de l’hémicorps controlatéral (Figure 2).
Les prédictions cliniques de ce modèle sont les suivantes. Une lésion [1] de
la région sensori-motrice gauche va entraîner une hémiplégie droite, une
aphasie, et une apraxie de la main gauche puisque l’information qui arrive
à la région sensori-motrice droite passe par la région sensori-motrice
gauche. Une lésion [2] sous-corticale entraîne une symptomatologie
voisine mais moins intense. Une lésion [3] de la capsule interne entraîne
une hémiplégie droite mais pas d’apraxie gauche. Enfin, la lésion [4] du
corps calleux doit entraîner une apraxie gauche sans hémiplégie, ni
aphasie. La présentation du cas Ochs (Liepmann & Maas, 1907) validera de
fait la possibilité d’une apraxie unilatérale gauche consécutive à une lésion
du corps calleux.
Enfin, l’apport de Liepmann (1920) à l’étude des praxies se clôture en
1920 avec un second article de synthèse. Il y propose une sémiologie des

21
Partie Théorique

perturbations apraxiques quelque peu disparate13 en ce qu’elle ne permet


pas de différencier clairement chacune des trois formes d’apraxie, formes
dont il adapte par ailleurs la terminologie : l’apraxie idéo-kinétique devient
apraxie idéomotrice, cette dernière avec l’apraxie mélokinétique faisant
partie de l’apraxie motrice qui est contrastée à l’apraxie idéatoire.
Il y présente également des schémas actualisés qui visent à rendre
compte de ces trois formes d’apraxie en situant les niveaux lésionnels et
fonctionnels. Le second schéma horizontal (Figure 3) est sans doute le plus
intéressant car il préfigure les modèles anatomiques néo-associationnistes
que proposeront plus d’un demi-siècle plus tard Geschwind (1975) puis
Heilman, Rothi, et Valenstein (1982) pour expliquer l’apraxie idéomotrice.

AUTRES PERSPECTIVES

L’associationnisme de Liepmann sera rapidement mis en question par les


auteurs qui rejettent avec Head (1926) l’approche de ce qu’ils appellent les
« diagram makers », en soulignant à la fois le caractère intégré du
fonctionnement cérébral et le caractère approximatif des localisations
proposées pour rendre compte des troubles observés.

Perspectives holistiques

Déjà en 1905, Liepmann s’était opposé à Marie pour qui l’apraxie n’existe
pas en tant qu’entité indépendante et n’est, avec bien d’autres pathologies,

13 On retrouve dans cette sémiologie des perturbations apraxiques (a) les mouvements
amorphes qui ne correspondent pas à un mouvement intentionnel connu; (b) une
amputation ou une imprécision des mouvements; (c) une substitution de mouvements
(e.g., utiliser une clé comme une brosse à dents); (d) des erreurs multiples qui concernent
la succession de mouvements partiels, leur caractère complet, leur orientation par rapport
à l’objet, et qui apparaissent dans un comportement d’utilisation de plusieurs objets; (e)
les persévérations de mouvements antérieurs pouvant expliquer des erreurs précédentes
ou des substitutions de mouvements; (f) une « déviation dans des segments musculaires
totalement différents », c’est-à-dire l’exécution correcte d’un geste qui est inadapté à la
demande; (g) une absence de mouvements avec perplexité; (h) des persévérations
toniques (voir Signoret & North, 1979).

22
Histoire du concept

Figure 3 : Second schéma horizontal de Liepmann (1920) LH (RH) : centre cortical de la main
droite (gauche). Co, Cp, Ct : origine corticale des faisceaux d’association occipitaux, pariétaux et
temporaux vers LH et RH. A noter que Liepmann garde la possibilité secondaire (traits
pointillées) d’un lien direct entre les centres occipital et pariétal gauche et le centre cortical
moteur droit, même si la voie principale (trait plein) passe d’abord par LH avant d’aboutir a RH.
Reproduit de Signoret et North (1979).

que l’expression d’un désordre intellectuel général. Marie gardera en


partie cette conception avec Foix (1916; Marie & Foix, 1914) en rattachant la
seule apraxie idéatoire à un désordre intellectuel. Par ailleurs, Foix (1916)
pense que la seule « vraie » apraxie est l’apraxie idéomotrice, et qu’il n’y a
aucun lien de parenté entre ces deux entités cliniques que sont apraxie
idéatoire et apraxie idéomotrice14, si ce n’est que les lésions qui en sont
responsables ne sont pas très éloignées l’une de l’autre.
Morlaas (1928), qui fut l’élève de Foix, continuera dans cette
perspective « séparatiste » en apportant toutefois quelques idées originales

14 Dans une citation classique, Foix (1916) caractérise l’apraxique idéomoteur de


« maladroit » en l’opposant à l’apraxique idéatoire qui est un « mental ».

23
Partie Théorique

sur la définition de ces deux formes d’apraxie. Pour lui, ce n’est pas
l’élaboration du plan de l’action qui est perturbée dans l’apraxie idéatoire
(c.-à-d., la séquence organisée de la succession des mouvements), mais la
capacité de se servir des objets. Ce déficit n’est pas la conséquence d’une
perturbation psychique globale, mais le résultat d’un trouble qui altère
sélectivement la connaissance de l’utilisation des objets, d’où l’appellation
d’agnosie d’utilisation. Donc, l’objet pourra être dénommé et identifié
visuellement et tactilement, malgré que la capacité d’utilisation est
atteinte15. Par contre, Morlaas pense que l’apraxie idéomotrice concerne
l’exécution gestuelle proprement dite, indépendamment de l’objet sur
lequel porte l’action, ce qui explique que le trouble est plus apparent lors
de l’exécution de gestes symboliques ou sans signification qui ne peuvent
être aidés par la présence de l’objet. La mauvaise exécution motrice va être
caractérisée par ce que Morlaas appelle des dyskinésies spatiales, et
principalement par une série d’erreurs topographiques « comme si le
patient avait perdu le sens de la disposition relative des divers segments
du corps » (cité dans Signoret & North, 1979, p. 44), une conception sur
laquelle nous reviendrons plus en détail avec les études récentes de
Goldenberg (1995, 1996, 1999; Goldenberg & Hagmann, 1997) sur le rôle
des représentations topographiques du corps au cours de l’imitation de
gestes. Le rapport entre représentation corporelle et motricité volontaire
sera également mis en avant par Schilder (1923, 1935) qui développe les
concepts de schéma corporel puis d’image du corps, et pour qui la
connaissance du corps est un préalable à toute activité motrice.

Perspectives physiologiques

Dans un autre registre, Wilson situe l’apraxie parmi les autres désordres
moteurs et met l’accent sur le rôle des régions prémotrices frontales dans

15 Cette conception prend toute sa valeur si l’on considère que cette connaissance des
fonctions des outils et objets est une des trois formes de connaissance qui font partie du
système conceptuel de l’action proposé par Roy (1983; Roy & Square, 1985) et intégré
dans le modèle de Rothi et al. (1997).

24
Histoire du concept

les désorganisations élémentaires du mouvement; il décrit ainsi le


phénomène d’innervation tonique (c.-à-d., le « grasping reflex »; Wilson &
Walshe, 1914) observé lors de lésions frontales. Dans cette perspective
physiologique de l’étude du mouvement, von Monakow (1914) développe
une conception opposée à celle de Liepmann en rejetant l’idée qu’une
lésion focale puisse à elle seule être responsable d’une apraxie. Pour cet
auteur, l’activité gestuelle est un processus conduit par un facteur
dynamique dont dépend l’ecphorie du geste, c’est-à-dire la succession des
excitations physiologiques qui modulent son exécution; selon lui, la
complexité et le niveau d’élaboration de ce processus sont incompatibles
avec l’idée d’un site lésionnel unique et circonscrit16.
Les conceptions de Von Monakow et Liepmann ne sont toutefois peut-
être pas aussi contradictoires qu’il n’y paraît (Signoret & North, 1979). Si
l’objectif d’une étude neuropsychologique de l’apraxie est d’établir une
relation entre la structure cérébrale et les fonctions qui sous-tendent le
comportement apraxique, comme le cherche Liepmann, il est logique de
vouloir identifier les variables pertinentes par la mise en place d’un
protocole expérimental rigoureux. La perspective plus clinique de Von
Monakow vise par contre à analyser les conséquences comportementales
d’une lésion cérébrale en tenant compte de l’interaction des multiples
éléments qui fondent le contexte dans lequel s’exerce ce comportement. La
première approche favorise une séparation artificielle des fonctions pour
mieux les étudier, la seconde tente de dégager le facteur dynamique qui
régit l’intégration de ces fonctions; cela ne veut toutefois pas dire que
l’approche expérimentale sous-estime l’importance de l’intégration de ces
fonctions, ou que l’approche dynamique en nie l’existence; mais l’objectif
de l’observation est différent17.

16 Signoret et North (1979) font toutefois remarquer que la classification que propose Von
Monakow ressemble plus à un changement terminologique supplémentaire qu’à une
réelle modification de la structure taxinomique des apraxies : les trois grandes entités
proposées par Liepmann sont conservées mais apparaissent sous d’autres noms.
17 On retrouve aujourd’hui une distinction similaire dans la neuropsychologie cognitive
entre d’une part les modèles qui dans une perspective modulariste conceptualisent le

25
Partie Théorique

Toutefois, même si elles peuvent être réconciliées, ces approches


auront quand même des prolongements très différents. Ainsi, Brun (1921)
et Sittig (1931) continuent leurs recherches à la suite de Von Monakow
dans l’optique d’une continuité entre les apraxies mélokinétique et
idéomotrice de Liepmann et les désorganisations plus élémentaires du
mouvement. Pour ces auteurs, la différenciation entre l’apraxie et les
atteintes des afférentations qui sont situées à la base de l’élaboration de
chaque mouvement n’est qu’une question de gradation. Cette perspective
sera explorée par Mayer-Gross (1935) qui montre que le principe d’une
simple dissociation automatico-volontaire ne peut suffire à expliquer
l’apraxie et qu’il faut en outre tenir compte des composantes qui sont à la
base de la perturbation des automatismes; par exemple, prendre un verre
est un acte moteur automatisé mais qui devient artificiel s’il doit être mimé
en l’absence de l’objet, circonstance dans laquelle le trouble apraxique sera
particulièrement net. Les travaux de Denny-Brown (1958) se situeront
également dans cette perspective physiologique en axant principalement
ses recherches sur l’apraxie mélokinétique, mais en rejetant l’idée qu’elle
résulte de la perte des mémoires kinétiques comme le suggérait Liepmann.
Pour Denny-Brown, l’apraxie mélokinétique est la conséquence d’atteintes
cérébrales controlatérales qui entraînent des symptomatologies tout à fait
caractéristiques selon que la lésion est frontale ou pariétale18.

traitement de l’information gestuelle en relation à des unités de traitement spécialisées


opérant à divers niveaux d’une architecture fonctionnelle (e.g.; Rothi et al., 1997), d’autre
part des modèles dynamiques plus globalistes qui mettent l’accent sur les contraintes que
le contexte impose sur la dynamique du mouvement, et interprètent par exemple
l’apraxie comme la conséquence de la dégradation des relations synergiques qui lient un
organisme à son environnement (e.g., Kelso & Tuller, 1981). Par ailleurs, il nous semble
que le récent développement d’une approche expérimentale des troubles de l’action en
situation de vie quotidienne (e.g.; voir Schwartz & Buxbaum, 1997) représente un pas
important en avant pour réconcilier ces deux perspectives.
18 Pour Denny-Brown, les lésions frontales sont responsables de la réaction de « grasping »
et d’une exploration compulsive de l’environnement, réalisant l’apraxie dites
d’aimantation, tandis que les lésions pariétales sont associées à l’apraxie « repoussante »
qui se caractérise par une réaction d’évitement de la main.

26
Histoire du concept

Enfin, il faut remarquer que même les tenants les plus farouches (von
Monakow, 1914; Brun, 1921, 1922) de la théorie de l’implication de tout le
cortex dans les activités praxiques finiront par admettre l’idée que
certaines zones cérébrales de l’hémisphère gauche sont plus
spécifiquement associées avec l’apraxie. Ces auteurs proposent que la
lésion de certaines régions cérébrales peut entraîner une déconnection des
influx qui traversent le cortex. Ces régions seraient la circonvolution
supramarginale et les aires prémotrices, ce qui ne diffère plus beaucoup
des théories de Liepmann, d’autant plus que ces auteurs considèrent
également que l’influx doit passer de l’aire prémotrice gauche à l’aire
prémotrice droite au cours de l’exécution de mouvements sur commande
verbale de la main gauche. A ce sujet, Kleist (1934) note qu’au vu de
l’absence de cas convaincants d’apraxie à la suite de lésions frontales, il est
également tout à fait possible que la circonvolution supramarginale
dominante soit directement reliée à chacun des deux centres prémoteurs,
une idée à laquelle souscrivent Faglioni et Basso (1985) à la suite de leur
revue de la littérature.
Toutefois, la prévalence des perspectives globalistes ne favorisera pas
vraiment le développement d’un champ d’étude spécifique à l’apraxie
pendant les années qui suivront les publications de Liepmann. Cette
période se caractérise surtout par l’identification de nouvelles
manifestations symptomatiques qui ont principalement en commun de
partager avec un bonheur parfois inégal l’utilisation du terme apraxie :
apraxie d’habillage (Brain, 1941), apraxie constructive (Kleist, 1922; Strauss,
1924), apraxie diagonistique (Akelaitis, 1944), pour ne citer que quelques
entités principales dont nous ne parlerons pas dans le cadre de ce travail.

CONCLUSIONS

Durant la première moitié du vingtième siècle, l’évolution du concept


d’apraxie s’est caractérisée par la mise en évidence de l’indépendance
fonctionnelle d’un système spécifique à l’organisation gestuelle. Les
travaux scientifiques menés durant cette période ont mis en lumière la

27
Partie Théorique

dominance de l’hémisphère gauche et l’importance particulière des régions


corticales pariétales pour le contrôle du mouvement. L’observation de la
variété des manifestations apraxiques a mené à l’élaboration d’une
taxinomie dont l’utilisation est encore actuellement largement répandue.
De plus, des interprétations différentes ont vu le jour; elles ne se sont pas
toujours imposées parmi les conceptions de leur époque, mais elles ont
souvent été à l’origine des travaux de chercheurs actuels qui en ont
apprécié l’originalité. Enfin, l’évolution des conceptions dominantes de
l’apraxie gestuelle est due aux travaux de nombreux précurseurs, mais
c’est à Liepmann qu’il faut en reconnaître le mérite principal, pour avoir su
intégrer les travaux de ses contemporains et élaborer le premier modèle
exhaustif visant à rendre compte de la genèse des manifestations
apraxiques.

28
LES GRANDS MODELES
ANATOMIQUES
Modèles anatomiques

INTRODUCTION

Comme nous venons de souligner, l’essentiel des apports à l’étude de


l’apraxie gestuelle s’est fait durant les vingt années pendant lesquelles
Liepmann s’y est consacré. Au cours des décennies suivantes, cette
pathologie ne va plus que sporadiquement attirer l’attention des
chercheurs, du moins en tant que champ d’étude autonome, et il faudra en
fait attendre près d’un demi-siècle pour qu’un regain d’intérêt plus
marqué s’observe pour ces désordres de l’activité gestuelle. C’est
principalement avec les travaux de Geschwind (1965, 1975) puis de
Heilman, Rothi, et Valenstein (1982) que les perspectives de Liepmann
vont ressortir de l’oubli relatif dans lequel elles étaient tombées et que de
nouvelles modélisations anatomiques associationnistes vont être
proposées. La mise en évidence des limitations interprétatives de ces
modèles lésionnels a ensuite ouvert la voie aux modélisations
neuropsychologiques cognitives du traitement de l’information gestuelle
(e.g., Rothi, Ochipa, & Heilman, 1991, 1997; Roy & Square, 1985, 1994). Il
semble toutefois que l’on ait quelque peu négligé l’influence des
perspectives de l’étude du mouvement développées par des auteurs
comme Luria (1978) sur l’élaboration de certains de ces modèles cognitifs
(e.g., Roy & Square, 1985, 1994). C’est pourquoi nous présenterons ici les
travaux de cet auteur, avant de passer aux perspectives néo-
associationnistes et à leurs prolongements.

31
Modèles anatomiques

LE MODELE DE LURIA

Pour Liepmann, l’acte moteur volontaire est le résultat d’une


représentation consciente du mouvement et de l’effet moteur que ce
mouvement provoque. Cela implique la présence de représentations
kinesthésiques ou visuelles, conservées sous forme d’engrammes dans les
zones corticales correspondantes, et qui peuvent être activées sous
l’influence d’un projet idéatoire pour aboutir à l’exécution correcte du
mouvement. Vue sous cet angle, l’apraxie apparaît principalement comme
une problématique de la production du geste : une lésion corticale localisée
va altérer un niveau particulier de la chaîne des influx efférents qui mènent
à la réalisation du mouvement. La perspective de Luria (1978) sera
diamétralement opposée puisqu’il considère que les mécanismes efférents
de l’acte moteur ne sont en fait que le chaînon exécutif de son organisation,
son aboutissement.

Rôle des afférences dans la production du mouvement

Pour Luria, le mouvement volontaire est un acte réflexe complexe19, qui va


se réaliser sous l’influence prépondérante d’un ensemble de systèmes
afférents qui sont disposés aux différents niveaux du système nerveux et
qui constituent les parties corticales de ce qu’il appelle avec Pavlov
l’analyseur moteur. Luria considère avec Bernstein (1967) que la régulation

19 Alexander Romanovitch Luria (1902-1978) a été fortement influencé par les grands
auteurs soviétiques Ivan Setchenov (1892-1905) et Ivan Petrovitch Pavlov (1849-1936), qui
ont tous deux contribués au développement de la conception réflexe de la structure du
mouvement volontaire. Dans leur optique, les mouvements dits volontaires des animaux
et de l’homme résultent d’une activité corticale globalisée, dont les parties isolées
accomplissent l’analyse et la synthèse des signaux extéro- et proprioceptifs et constituent
les différents mécanismes d’afférentation de l’acte moteur.

33
Partie Théorique

Figure 4 : Le modèle comparateur de Bernstein. L’information (Iw) générée par le système de


commande (Sw) est comparée avec les entrées réafférentes qui résultent de l’exécution du
mouvement. La sortie du comparateur (Dw) détermine la sortie globale du système (Bernstein,
1967). Reproduit de Jeannerod (1997, p. 170).

des mouvements complexes exige un afflux permanent d’afférences


provenant non seulement des objets extérieurs en fonction desquels
s’élabore le mouvement, mais aussi et surtout de l’appareil moteur propre
du sujet, dont chaque modification de position va transformer les
conditions du mouvement (Figure 4).
En conséquence, l’organisation du mouvement volontaire s’appuye sur un
ensemble d’afférences auditives, visuelles, tactiles, et surtout
kinesthésiques qui en déterminent les conditions; mais l’analyse et la
synthèse des signaux sur la base desquels s’effectuera le mouvement se fait
au niveau de l’analyseur moteur, que Luria considére comme le plus
global et le plus complexe des mécanismes d’intégration. Dans cette
perspective théorique, on conçoit bien que si la motricité résulte de

34
Modèles anatomiques

Figure 5 : Zones corticales des analyseurs. Reproduit de Luria (1967, 1978, p. 59)

l’intégration des activités de tout le cerveau, alors l’atteinte de toute


portion du cortex qui participe aux nombreux systèmes afférents (Figure 5)
qui sous-tendent l’organisation du mouvement volontaire va se répercuter
sur ce dernier, ce qui explique selon Luria sa vulnérabilité à de nombreuses
atteintes cérébrales.

Le noyau cortical sensori-moteur

Néanmoins, Luria isole quand même au sein de ce vaste ensemble


intégratif ce qu’il appelle le noyau cortical de l’analyseur moteur. Celui-ci
se distingue des autres analyseurs par le fait qu’il repose sur deux parties
du cortex (i.e, les régions postcentrales et précentrales), qui forment un
appareil fonctionnel unique : la région sensori-motrice du cortex. Cette
interdépendance des aspects sensitifs et moteurs pour l’exécution d’un

35
Partie Théorique

mouvement volontaire est particulièrement importante dans la conception


de Luria. Cette position tranche avec la séparation fonctionnelle
habituellement faite à cette époque entre une région postcentrale, zone de
projection de la sensibilité, et une région précentrale représentant
l’appareil moteur du cortex20.
Selon Luria, en dehors des traitements des afférences dans les
différentes modalités perceptives qui sont pris en charge par les autres
analyseurs, l’exécution d’un mouvement volontaire implique le recodage
des influx visuels, vestibulaires et auditifs en un système de signaux
kinesthésiques dont le rôle est double. D’une part, ce système doit assurer
l’orientation des signaux efférents vers les groupes musculaires
correspondants; d’autre part, il doit réguler les variations de cette
orientation en fonction des changements constants de position de
l’appareil musculo-articulaire dans l’espace. Luria souligne ainsi le rôle
essentiel des perceptions kinesthésiques (postcentrales et « afférentes »)
pour la programmation motrice (précentrale et « efférente ») et les
corrections constantes que nécessite la bonne exécution du mouvement. En
outre, il rappelle qu’il faut tenir compte du fait que la plupart des
mouvements volontaires ne se résument pas à un acte moteur unique,
mais réalisent ce qu’il appelle une mélodie cinétique constituée
d’innervations successives se développant dans le temps. Cet aspect
dynamique nécessite l’intervention d’un mécanisme qui soit à la fois
capable d’inhiber l’influx moteur en cours et d’intégrer tous les influx
successifs en un stéréotype moteur unique. Pour Luria, cet aspect
particulier de l’intégration des informations efférentes est pris en charge
par les parties antérieures (précentrales) du noyau cortical, et plus
particulièrement la région prémotrice.

20A noter toutefois que Liepmann avait une vision assez proche de celle de Luria dans ses
premières conceptualisations puisqu’il parle du « senso motorium » comme d’un tout
indivisible (voir note 9, page 16)

36
Modèles anatomiques

Apraxies motrices kinesthésique et mélokinétique

Selon cette approche, deux profils apraxiques spécifiques peuvent se


manifester au cours de lésions localisées dans les régions sensori-motrices.
Primo, une lésion des régions postérieures de l’analyseur moteur (c.-à-d.,
postcentrales) peut empêcher l’analyse des influx moteurs et la synthèse
kinesthésique des mouvements fins, entraînant une apraxie afférente ou
kinesthésique. Dans cette forme originale d’apraxie, le patient est
parfaitement capable d’orienter son mouvement par rapport à l’objet, les
notions spatiales étant préservées, mais il éprouve de grandes difficultés
dès qu’il doit par exemple prendre un objet, boutonner un vêtement, ou
reproduire des positions élémentaires des doigts; il tâtonne longuement
avant de trouver la bonne position et parfois même doit s’aider de l’autre
main valide. C’est donc « l’incapacité de trouver les mouvements
nécessaires » (Luria, 1978, p. 222) qui caractérise cette forme d’apraxie. Le
patient peut atteindre la configuration de la main désirée par hasard ou
par essais/erreurs, mais il lui est difficile de la générer directement du fait
de la non intégration des informations kinesthésiques qui définissent la
position actuelle, ce qui explique que la vision de sa propre main pourra
sensiblement améliorer la performance du patient21. Secundo, les lésions de
la partie antérieure de l’analyseur moteur, et particulièrement de la région
prémotrice22, se traduisent a contrario par une désautomatisation des actes

21 La vision qui peut ici jouer un rôle compensateur en ce qu’elle permet de se rendre
compte que la position correcte est atteinte sans l’apport des sensations kinesthésiques
proprioceptives. C’est aussi pourquoi la mise en évidence d’un tel trouble se fera le plus
aisément en cachant sa propre main à la vue patient. On notera la parenté
comportementale de cette manifestation avec l’ataxie, mais la différence réside dans le fait
que l’apraxie kinesthésique afférente résulte d’une intégration défectueuse des multiples
afférences, tandis que l’ataxie serait dans la perspective de Luria le résultat d’une analyse
défectueuse de l’afférence.
22 Luria considère les régions prémotrices comme les aires secondaires du noyau cortical

de l’analyseur moteur, et qui correspondent à l’aire 6 de Brodmann. Les atteintes de


cortex moteur proprement dit (BA 4) ne rentreront pas dans le cadre des apraxies
puisqu’ils vont altérer les composantes élémentaires du mouvement et aboutir aux
parésies et paralysies dans les cas les plus extrêmes.

37
Partie Théorique

moteurs complexes qui forment la « mélodie cinétique » associée à la mise


en œuvre des automatismes moteurs élémentaires. Dans cette forme
d’apraxie, logiquement dénommée apraxie mélokinétique, les mouvements
simples isolés sont relativement préservés, tout comme la sensibilité et le
sens de la position de la main. La difficulté est dans ce cas l’incapacité de
réaliser une synthèse cinétique de la succession des actes moteurs, ce qui
entraîne logiquement la déstructuration de ceux-ci. Le patient peut
reproduire des postures isolées de la main, même assez complexes, mais il
perd progressivement les automatismes moteurs complexes acquis; par
exemple, il perdra la capacité de dactylographier des dix doigts et devra
recourir à une stratégie volontaire pour arriver à taper lettre à lettre avec
un seul doigt. De plus, la difficulté à inhiber le mouvement en cours pour
laisser place au suivant pourra entraîner des comportements de
persévération motrice.

Lobe frontal et planification de l’action

A côté du rôle central de l’analyseur moteur pour l’intégration des


différents paramètres nécessaires à la mise en œuvre, au contrôle, et à la
régulation du mouvement, il est difficile de parler de Luria sans évoquer le
rôle primordial qu’il attribue aux lobes frontaux et au langage dans les
systèmes complexes d’actions. Pour lui, les mouvements et les actes
intentionnels sont des traits spécifiques à l’humain puisqu’ils naissent sur
la base d’intentions et sont régulés par le langage23 qui formule le but de
l’action et en contrôle le déroulement à plusieurs niveaux. Dans le cas
d’actes volontaires simples et usuels, le rôle de la composante verbale est

23 Etudiant, Luria fut très influencé par son maître L.S. Vygotsky pour qui les
verbalisations d’abord postérieures à l’action chez le jeune enfant deviennent
progressivement antérieures à celles-ci dans un but de planification et de contrôle du
comportement. Cette régulation verbale du comportement s’établit selon trois étapes
principales au cours du développement : (a) le contrôle verbal du comportement est
externe (par autrui), (b) ce contrôle verbal devient autonome mais se limite aux aspects
phonétiques et rythmiques du langage, (c) le contrôle passe progressivement du contrôle
extérieur au langage intérieur (aux alentours de 5 ans).

38
Modèles anatomiques

réduit et consiste simplement à formuler la pensée et à déclencher les


stéréotypes moteurs correspondants24. Si l’action est complexe ou doit être
exécutée dans le cadre d‘un environnement qui peut potentiellement
perturber la réponse (e.g., un objet proche qui pourrait être utilisé), alors le
rôle du langage est prépondérant pour créer un plan qui spécifie les étapes
de la réalisation de cette action, ainsi que pour inhiber les réactions
inadéquates, confronter les résultats intermédiaires de l’action en cours au
plan d’ensemble et planifier les corrections nécessaires. Dans cette
perspective où le langage est le support des formes les plus complexes de
la régulation de la motricité volontaire, une lésion des lobes frontaux qui
compromet le rôle dominant du langage pourra donc entraîner une
désorganisation de l’action qui risque d’être d’autant plus importante que
l’action est complexe.

Perspectives ouvertes I : Les troubles de l’action au quotidien

La partie de l’œuvre de Luria consacrée aux lésions frontales est sans


doute la plus connue. Il nous semble toutefois que son apport spécifique à
l’étude de l’apraxie gestuelle est limité en comparaison de l’apport que
peut représenter l’étude des lésions des régions sensori-motrices. En effet,
les troubles de l’organisation des mouvements et de l’activité volontaire
décrits par Luria dans le cadre des lésions des lobes frontaux sont des
formes peut-être déjà trop élaborées et générales que pour mériter le terme
d’apraxie25. En effet, elles reflètent des troubles de l’activité mentale qui

24 Toutefois, Luria propose que le pouvoir régulateur du langage peut jouer un rôle
compensateur pour améliorer la performance au cours de certaines épreuves
habituellement perturbés à la suite de lésions prémotrices, par exemple le fameux test des
positions successives « poing – tranche – paume ».
25 Ce dont semble par ailleurs s’abstenir Luria lui-même, puisqu’il commence par préciser

que « ... en règle générale, une lésion des lobes frontaux ne s’accompagne pas de parésie
ou d’ataxie ni de perturbation des gestes concrets habituels. Les malades ne présentent
pas de signes d’apraxie dans leur activité usuelle » (Luria, 1978, pp. 296-297), et
n’emploiera plus une seul fois le terme « apraxie » tout au long de ce chapitre consacré
aux perturbations en présence de lésions des lobes frontaux.

39
Partie Théorique

vont retentir sur une large gamme de comportements qui vont bien au-
delà d’un trouble du mouvement volontaire. Une symptomatologie
apraxique idéatoire peut bien entendu être interprétée dans le cadre de
cette approche, mais l’explication manque de spécificité : un atteinte de la
capacité d’ordonner une succession de mouvements dans l’ordre requis en
fonction d’un objectif spécifique (ou de manipuler correctement un outil
selon la définition que l’on veut donner du terme idéatoire) n’a plus rien
de spécifique à l’apraxie gestuelle parce qu’elle va être observée quel que
soit le comportement ou l’effecteur, ce qui est en effet l’hypothèse de Luria.
Par contre, ces descriptions prennent tout leur sens dans le cadre de
l’interprétation des troubles dits écologiques de l’activité gestuelle en
situation de vie quotidienne, c.-à-d., les « naturalistic actions » et l’« Action
Disorganisation Syndrome » (pour une synthèse, voir Humphreys &
Forde, 1998; Schwartz & Buxbaum, 1997). En effet, ces troubles peuvent
trouver leur source tant dans la présence de perturbations apraxiques per
se que de difficultés aspécifiques de traitement et d’organisation pour des
informations complexes soumises à un plan d’action.

Perspectives ouvertes II : L’avenir de l’apraxie « motrice »

De même, un débat pourrait être ouvert pour savoir si les formes


particulières d’apraxie décrites par Luria dans le cadre des lésions de
l’analyseur moteur peuvent être vraiment considérées comme des apraxies
ou ne sont que des manifestations un peu élaborées de troubles moteurs
ou sensitifs plus élémentaires; cette question pouvait déjà être posée en
regard de la définition que Liepmann donnait de l’apraxie mélokinétique
(c.-à-d., perte des souvenirs kinétiques). Nous pensons toutefois que ces
manifestations doivent être maintenues dans le cadre des perturbations de
type apraxique, parce qu’elles reflètent les atteintes de mécanismes de
synthèse et de traitement de l’information qui peuvent être distinguées
d’atteintes de mécanismes perceptifs élémentaires. Ces mécanismes sont
habituellement mieux spécifiés au sein des architectures cognitives du
contrôle moteur (e.g., Jeannerod, 1997) que des architectures cognitives de

40
Modèles anatomiques

l’apraxie gestuelle qui ont tendance à les rassembler sous une bannière
générique (e.g., les « schémas innervatoires » du modèle de Rothi et al.,
1991; Rothi et al., 1997), ce qui néglige probablement l’interaction entre ces
« sous-mécanismes » et les différents niveaux de représentation et de
traitement de l’information postulés par ces architectures. Toutefois, on
assiste à un regain d’intérêt pour les formes plus « motrices » de l’apraxie
avec l’étude de pathologies dégénératives telles que les dégénérescences
cortico-basales (DCB) au cours desquelles on peut observer l’évolution
progressive de la problématique gestuelle avec la maladie. Tout d’abord
étudiée dans une perspective de diagnostic différentiel, l’apraxie dans la
DCB fait depuis peu l’objet d’études qui visent à mieux caractériser la
nature des processus cognitifs qui sous-tendent ce trouble gestuel (Blasi,
Labruna, Soricelli, & Carlomagno, 1999; Blondel, Eustache, Schaeffer,
Marié, Lechevalier, & de la Sayette, 1997; Jacobs, Adair, Macauley, Gold,
Rothi, & Heilman, 1999; Merians, Clark, Poizner, Jacobs, Adair, Macauley,
Rothi, & Heilman, 1999), ce qui devrait inciter les chercheurs à mieux
spécifier les étapes de traitement en jeu à ce niveau. Un effort significatif en
ce sens a déjà été réalisé avec le modèle de Roy (1983; Roy & Square, 1985,
1994) qui a puisé une partie de son inspiration chez Luria et qui met
l’accent sur l’étude approfondie des caractéristiques du mouvement chez
les sujets apraxiques comme un des moyens de mettre en évidence les
différents processus mis en jeu pour aboutir à la production d’un
mouvement chez le sujet normal.
En conclusion, nous pensons que par rapport au domaine de l’apraxie
gestuelle, les travaux de Luria ont eu le grand mérite d’attirer l’attention
sur l’importance des systèmes afférents et efférents considérés comme
« élémentaires » et qui contribuent de manière plus ou moins directe à
déterminer la bonne exécution du mouvement. Luria s’est également
intéressé aux mécanismes les plus élaborés de la planification de l’action,
mais on peut regretter que la nature anti-associationniste de son approche
l’ait conduit à négliger l’importance des représentations mémorisées du
geste dans les différentes formes d’apraxie, ce que mettront en avant

41
Partie Théorique

Heilman et al. (1982) avec leur modèle néo-associationnistes adapté des


travaux de Geschwind (1965, 1975).

42
Modèles anatomiques

LES MODELES NEO-ASSOCIATIONNISTES

Geschwind : L’apraxie unilatérale gauche par déconnection calleuse

Dans la conception de Geschwind (1965b, 1975), le langage donne


naissance au comportement moteur en utilisant un substrat neuronal
similaire à celui proposé par Wernicke (1874). Comme l’illustre le schéma
anatomique illustré en Figure 6, les stimuli auditifs atteignent le gyrus de
Heschl (c.-à-d., le cortex auditif primaire) d'où ils passent après analyse
auditive vers l’aire de Wernicke (W; c.-à-d., la portion postérieure
supérieure du lobe temporal) pour la compréhension du langage. L’aire de
Wernicke est connectée au niveau intra-hémisphérique par le faisceau
arqué au cortex moteur associatif (MAC), qui est important pour la
programmation du mouvement. L'aire prémotrice gauche est connectée à

Figure 6 : Schéma de Geschwind (1975). VC, cortex visuel; VAC, cortex visuel associatif; W,
aire de Wernicke; AF, faisceau arqué; MAC, cortex moteur associatif; MC, cortex moteur

43
Partie Théorique

l'aire prémotrice droite par des fibres qui traversent obliquement le corps
calleux. Selon Geschwind, pour exécuter un geste sur commande verbale
avec la main droite, l'information passe de l’aire de Wernicke par le
faisceau arqué (FA) aux aires prémotrices puis motrices (MC) gauches qui
commandent la main droite. Par contre, pour exécuter ce même geste sur
ordre de la main gauche, l’information doit d’abord transiter par la région
prémotrice gauche pour passer ensuite seulement vers la région
prémotrice droite avant la production du mouvement. Pour l’imitation de
gestes, processus qui ne requiert normalement pas de traitement
linguistique, les connexions visuomotrices intra-hémisphériques vont
transmettre l’information des aires associatives visuelles (VAC)
directement aux aires prémotrices ipsilatérales.
Dans ces conditions, Geschwind pensait qu’une lésion calleuse chez
un sujet droitier pouvait aboutir à un syndrome d'apraxie idéomotrice
unilatérale gauche, ce qui correspond en effet à l’observation faite par
Geschwind et Kaplan (1962) d’un patient atteint d’une agénésie26 du corps
calleux qui ne pouvait exécuter correctement des gestes sur commande
verbale de la main gauche. A la différence toutefois du patient Ochs décrit
par Liepmann et Maas (1907), il pouvait imiter des gestes, recopier des
mots de la main gauche, et utiliser des objets et des outils de manière aussi
fluente qu’à la main droite, ce qui suggère que les cas n’étaient sans doute
pas tout à fait identiques. Hecaen et Rondot (1985) ont d’ailleurs suggéré
que l’hémisphère droit était peut-être dominant pour les praxies chez le
patient de Geschwind et Kaplan (1962), puisque les seules difficultés
gestuelles réelles provenaient d’une « compréhension » déficitaire de la
main gauche pour les commandes verbales27.

26 Agénésie : arrêt du développement de certaines parties de l’embryon qui engendre des


atrophies et des malformations locales.
27 En fait, Hecaen et Rondot (1985) se refusaient même à considérer ce trouble comme une

apraxie car c’était selon eux plus un trouble de compréhension que d’exécution motrice.
Cet argument n’est toutefois guère fondé en ce sens que si trouble de compréhension il y
a, il reste malgré tout spécifique au système gestuel.

44
Modèles anatomiques

Cette observation est intéressante, mais la plupart des apraxies sont


dues à une lésion hémisphérique (généralement gauche) plutôt qu’à une
atteinte calleuse. Le schéma de Geschwind postule qu’une lésion dans la
région du faisceau arqué (et de la circonvolution supramarginale), qui
entraîne une déconnection entre l’aire de Wernicke et la région prémotrice
ipsilatérale, aura pour résultat que le patient ne sera plus capable
d’exécuter les gestes sur commande verbale. Il restera malgré tout capable
de comprendre la commande qui lui est donnée puisque l’aire de Wernicke
est intacte, ce qui correspond à un profil comportemental fréquemment
observé chez les patients apraxiques.
Par contre, un problème pour la validation du modèle proposé par
Geschwind (1975) est que les patients droitiers apraxiques, qui n’ont
généralement pas de lésion hémisphérique droite, devraient être capables
d’imiter sans difficulté des gestes de la main gauche par le biais des
connexions visuomotrices intra-hémisphériques droites entre les aires
associatives visuelles et les aires prémotrices ipsilatérales; or, ceci n’est
habituellement pas le cas. Pour expliquer cette contradiction, Geschwind a
proposé que le faisceau arqué de l’hémisphère gauche serait dominant
pour les connexions visuomotrices, mais sans pouvoir le démontrer de
manière convaincante. Dans ces conditions, l’apport principal de
Geschwind à la compréhension des mécanismes qui sous-tendent l’apraxie
gestuelle est la mise en évidence du rôle du corps calleux pour la
transmission des informations verbales de l’hémisphère gauche vers
l’hémisphère droit. Il faut néanmoins remarquer avec Faglioni et Basso
(1985) que les résultats de Geschwind ne permettent pas de préciser si
l’apraxie unilatérale gauche à la suite d’une lésion calleuse résulte, comme
il le postule, de la déconnection entre les aires prémotrices des deux
hémisphères, où si cette déconnection calleuse interrompt une voie directe
qui relierait directement le lobe pariétal gauche à l’aire prémotrice droite,
comme le proposait Kleist (1934).

45
Partie Théorique

Heilman, Rothi et Valenstein : Deux formes d’apraxie idéomotrice

La conception de Geschwind d’un lien direct entre les aires du langage et


les centres moteurs a été contestée par Heilman, Rothi et Valenstein (1982)
qui proposent après Liepmann que les engrammes visuo-kinesthésiques
ou spatio-temporels qui caractérisent le geste sont localisés dans le lobe
pariétal dominant. Selon eux, ces « formules de mouvement » ont pour
rôle d’aider à la programmation du cortex moteur associatif, qui va à son
tour aider à la programmation des mouvements en activant le cortex
moteur qui innerve de manière spécifique la musculature (Figure 7). Dans
cette perspective, ils
postulent que deux formes
d'apraxie idéomotrice
doivent être distinguées
selon que la lésion cérébrale
entraîne la déconnexion entre
les zones pariétales et
motrices ou détruit les zones
critiques du lobe pariétal
pour les engrammes gestuels
que sont les circonvolutions
angulaire et supramarginale.
Leur raisonnement est le
suivant. Si les zones
pariétales et motrices sont
préservées, mais que la voie
Figure 7 : Adaptation du modèle de Geschwind reliant ces deux zones est
(1975) par Heilman, Rothi et Valenstein (1982). PM, lésée, alors le patient ne
aires prémotrices; M, aires motrices; CC, corps pourra pas produire de
calleux; W: aire de Wernicke; VA, aires visuelles;
gestes sur commande, ni les
VAA: aires visuelles associatives; AG, circonvolution
angulaire; SMG, circonvolution supramarginale; LH imiter à la suite d’une
et RH, hémisphères cérébraux gauche et droit. démonstration; par contre, il
devrait être tout à fait capable

46
Modèles anatomiques

de discriminer au cours d’une présentation visuelle un geste connu


correctement exécuté de ce même geste incorrectement réalisé, puisque les
représentations de ce geste sont toujours disponibles en mémoire. Par
contre, si les zones pariétales sont détruites, les représentations visuo-
kinesthésiques du geste seront affectées et le sujet devrait montrer des
performances déficitaires en discrimination de gestes tout comme en
production de gestes sur consigne verbale et en imitation.
Pour tester cette hypothèse, Heilman et al. (1982) ont comparé dans un
test de compréhension de gestes les résultats de 20 patients cérébrolésés.
Ceux-ci sont répartis entre patients apraxiques et non-apraxiques sur la
base de leur performance pour l’exécution de 15 gestes sur commande
verbale, ces deux groupes étant eux-mêmes répartis selon que la lésion
cérébrale est antérieure ou postérieure (d’après les données du CT scan ou
selon le type d’aphasie). Un film vidéo a été réalisé pour cette tâche de
compréhension de gestes, sur lequel on voit le bras droit d’un acteur qui
pantomime une série de gestes d’utilisation d’objet. Le film est constitué de
32 essais, chaque essai étant constitué de trois pantomimes. Pour la moitié
des essais, les trois actions sont clairement différentes (e.g., scier, marteler,
utiliser une clef) et toutes sont correctement exécutées; pour l’autre moitié
des essais, la même action est exécuté de trois façons différentes :
correctement exécutée, maladroitement exécutée, ou une partie du corps
est utilisée pour représenter l’objet utilisé dans l’action (e.g., figurer les
lames de ciseaux avec l’index et le majeur). Pendant le film, l’examinateur
demande au patient d’identifier l’action dont il lui donne le nom à chaque
essai, en lui recommandant bien de choisir le geste le mieux réalisé si les
trois gestes présentés se ressemblent. Pour la cotation, un choix incorrect
entre les gestes différents est cotée comme une erreur de geste, et un choix
incorrect entre les différentes versions du même geste est considérée
commeune erreur de mouvement puisqu’il n’y a pas d’alternative sur le
plan conceptuel dans ce dernier cas. Les résultats (voir Table 1) confirment
les prédictions de Heilman et al. (1982) puisque les patients apraxiques
avec lésion postérieure sont significativement plus mauvais que tous les

47
Partie Théorique

Erreurs de Geste Erreurs de Mouvement


Apraxique Non-Apraxique Apraxique Non-Apraxique
Lésion Antérieure 0.1 0.0 2.6 2.0
Lésion Postérieure 3.0 0.3 6.0 1.8

Table 1. Moyenne des erreurs de Geste et de Mouvement dans chaque sous-groupe (16 erreurs
maximum par catégorie). Adapté de Heilman, Rothi et Valenstein (1982).

autres groupes tant pour la reconnaissance de gestes que pour la


discrimination du mouvement, alors que les patients apraxiques avec
lésion antérieure ne se distinguent pas significativement des autres
groupes.
Seuls les patients apraxiques qui sont déficitaires dans la tâche de
reconnaissance de gestes ont des lésions qui affectent les circonvolutions
supramarginale et angulaire; dans ce groupe, le patient apraxique qui fait
le moins d’erreurs a de plus une lésion dont la localisation est un peu
antérieure à la lésion des autres patients. Cette observation anatomique
suggère à Heilman et al. (1982) que c’est la partie postérieure des
circonvolutions supramarginale et angulaire qui contient les engrammes
visuo-kinesthésiques, tandis que les lésions des parties antérieures de la
circonvolution supramarginale ou de la matière blanche sous-corticale
déconnectent les engrammes visuo-kinesthésiques des aires prémotrices.
Sur le plan comportemental, deux formes principales d’apraxie
idéomotrice peuvent être identifiées en fonction de ces lésions:
1. Une lésion des circonvolutions supramarginale et angulaire de
l’hémisphère dominant pour les praxies provoque la perte des
engrammes visuo-kinesthésiques. La performance va se caractériser
par une mauvaise compréhension/discrimination des gestes et une
mauvaise performance pour l’exécution sur commande verbale et sur
imitation des deux mains,
2. Les lésions plus antérieures provoquent une déconnection entre les
engrammes visuo-kinesthésiques et les aires prémotrices au sein de

48
Modèles anatomiques

l’hémisphère dominant. La performance sera mauvaise sur commande


verbale et sur imitation avec les deux mains, mais la compréhension et
la discrimination de gestes seront préservées. Alternativement, si la
déconnection est due à une lésion calleuse, alors la compréhension et la
discrimination de gestes seront également préservées, mais seule la
main ipsilatérale de l’hémisphère dominant (où sont stockés les
engrammes visuo-kinesthésiques) sera apraxique, tandis que les
performances de la main controlatérale seront normales.
A la suite de ces résultats, Rothi et Heilman (1984) émettent une hypothèse
complémentaire. Ils postulent que si l’apraxie idéomotrice résulte bien
d’une altération des engrammes visuo-kinesthésiques, alors des patients
apraxiques devraient avoir des difficultés à apprendre de nouvelles
habiletés motrices et à introduire de nouveaux gestes en mémoire. Pour
tester cette hypothèse, ils font apprendre une liste de gestes à des patients
aphasiques avec et sans apraxie selon la procédure28 de Buschke (1973;
Buschke & Fuld, 1974). En accord avec leurs prévisions, les patients
aphasiques-apraxiques ont plus de difficultés à apprendre une liste de
gestes que les autres groupes : ils sont plus lents dans leur acquisition,
apprennent moins de gestes et produisent moins de réponses au total. En

28Dans la version verbale de la procédure de Buschke, le sujet doit apprendre en 10 essais


une liste de 15 mots présentés oralement. On ne lui répète à chaque fois que les mots qu’il
n’a pas rappelé à l’essai précédent, mais il doit toujours rappeler la liste complète, ce qui
l’oblige à élaborer une stratégie de récupération en mémoire à long terme. Rothi et
Heilman (1984) ont adapté ce test en remplaçant les mots par des gestes démontrés par
l’examinateur. Comme dans la version verbale, l’examinateur ne démontre chaque fois
que les gestes oubliés au cours de l’essai précédent, mais le patient doit rappeler toute la
liste à chaque fois. Si un geste est correctement produit lors d’un essai puis oublié à
l’essai suivant, il fait une erreur de consolidation, qui pourrait refléter une difficulté à
encoder le geste en mémoire à long terme. Par ailleurs, si le geste n’est pas rappelé
spontanément mais peut quand même être produit lorsque l’examinateur fournit un
indice, cela indique que le geste a été correctement encodé en mémoire à long terme, mais
que le problème relève du fait d’accéder à cette information; c’est donc une erreur de
récupération. Si le sujet ne peut pas rappeler les gestes même en présence d’indices, alors
il y des chances pour que le problème se situe au niveau de l’encodage ou du stockage de
l’information en mémoire à long terme.

49
Partie Théorique

outre, le nombre d’erreurs de consolidation (voir note 28) est


disproportionné chez les patients apraxiques, tandis que le nombre
d’erreurs de récupération est proportionnellement équivalent à celui des
autres patients non apraxiques. Rothi et Heilman (1984) concluent de ces
résultats que les patients apraxiques ne peuvent pas consolider
normalement l’information gestuelle en mémoire à la suite de la
destruction des engrammes visuo-kinesthésiques, ce qui implique que
ceux-ci aident à la fois à la programmation et à la mémorisation du
mouvement.
Ces deux études (Heilman et al., 1982; Rothi & Heilman, 1984)
appellent toutefois quelques remarques. Primo, les lésions postérieures ne
détruisent manifestement pas toute capacité de reconnaître ou de
discriminer des gestes chez les patients apraxiques-aphasiques, puisque si
l’on veut inverser les scores présentés par Heilman et al. (1982), 10
mouvements et 13 gestes en moyenne sur les 16 essais présentés dans
chaque catégorie ont été correctement discriminés (voir Table 1). De même
dans l’étude de Rothi et Heilman (1984), les patients souffrant de lésions
similaires ont en effet des difficultés d’apprentissage pour une liste de
gestes, ce qui ne veut pas dire qu’ils n’ont rien appris du tout. Donc, si le
lobe pariétal dominant et la circonvolution supramarginale sont
importantes pour la construction d’engrammes visuo-kinesthésiques et
pour faciliter la programmation du cortex prémoteur, il n’en reste pas
moins que d’autres mécanismes semblent pouvoir suppléer à leur atteinte
dans une certaine mesure. D’où, il n’est pas entièrement fondé de qualifier
cette région de siège des représentations des mouvements appris, comme
cela sera souvent le cas par la suite. Secundo, il est un peu gênant pour
l’hypothèse de Heilman et al. (1982) qu’ils ne trouvent aucune corrélation
significative entre les performances de discrimination et de production de
gestes, alors que la réussite à ces deux tâches dépend selon eux de la même
structure cérébrale. En relation avec le point précédent, cela peut suggérer
que la tâche de reconnaissance est plus facile que la tâche de production
parce que le sujet peut se contenter d’extraire quelques caractéristiques

50
Modèles anatomiques

saillantes du geste en vue d’une discrimination, tandis qu’une analyse plus


détaillée est nécessaire pour la programmation. Ceci pourrait également
expliquer pourquoi il y a plus d’erreurs de mouvement que d’erreurs de
geste chez tous les patients (apraxiques et non apraxiques; voir Table 1) au
cours de la tâche de discrimination de gestes. La discrimination entre des
gestes correctement et incorrectement exécutés qui portent un label
sémantique commun demande une analyse plus approfondie des
caractéristiques spatio-temporelles de ce mouvement que la tâche
consistant à identifier un geste parmi trois qui sont correctement exécutés
et qui activent des entités conceptuelles suffisamment distinctes.
Enfin, une autre possibilité pour cette absence de corrélations tient au
manque de sensibilité de l’évaluation de l’apraxie chez ces patients, un
reproche qui pourrait être fait à de nombreuses études expérimentales que
nous décrirons dans les chapitres suivants. En effet, des protocoles
expérimentaux élaborés par Heilman et collaborateurs sur la base
d’hypothèses théoriques ont été administrés à ces patients en utilisant un
matériel soigneusement élaboré, ce qui représente un effort remarquable;
mais le critère qui a été utilisé pour définir quel patient était apraxique ou
ne l’était pas est un simple score quantitatif qui évalue la réussite de
l’exécution sur commande verbale de 15 mimes de gestes courants. Au vu
du faible nombre de patients dans chaque sous-groupe, de la variabilité
comportementale importante que l’on observe dans la pathologie
apraxique, et de la qualité variable des erreurs qui peuvent mener à
considérer un geste comme incorrect, il y a en effet peu de chances
d’obtenir des corrélations fiables avec un score de ce type. De plus, il peut
sembler risqué de considérer un patient comme apraxique sur cette seule
base.

Conclusion

Au-delà des critiques que nous venons d’évoquer, l’apport de Heilman et


collaborateurs à l’étude de l’apraxie est loin d’être négligeable, puisque
leurs conceptions associationnistes et leurs observations sont à la base de

51
Partie Théorique

leur modélisation cognitive ultérieure de l’apraxie gestuelle (Rothi et al.,


1991, 1997) dont l’impact aura été prédominant durant ces dernières
années. L’apport majeur de Geschwind a été la mise en évidence du rôle
des connections inter-hémipshériques pour le contrôle de la motricité
volontaire de la main gauche. Celui de Heilman et collaborateurs aura été
de montrer l’importance des représentations mémorisées des mouvements
appris pour la production des gestes, ce en quoi ils ont prolongé les
apports de Liepmann. Ils ont également démontré par des tâches inédites
de discrimination et d’apprentissage de listes de gestes que l’apraxie n’est
pas qu’un trouble qui s’exprime par la production d’un mouvement, ce qui
était tout à fait novateur dans ce champ d’investigation. Nous avons décrit
plus avant les travaux de Luria, qui a mis l’accent sur l’importance de
l’environnement et des systèmes afférents et efférents pour la bonne
exécution du mouvement.
L’élaboration des modèles cognitifs des praxies qui vont être présentés
dans le chapitre suivant a été motivé par l’échec de ces différents modèles
à rendre compte de la richesse et de la spécificité croissante des
manifestations comportementales décrites dans le cadre de l’apraxie
gestuelle, comme nous le verrons lors de la présentation des études
neuropsychologiques. Il faut toutefois noter que ces observations
n’auraient sans doute pas eu lieu si ces modèles anatomiques n’avaient pas
attiré l’attention des chercheurs et des cliniciens vers une pathologie qui
avait été délaissée durant de nombreuses années.

52
Modèles cognitifs

MODELISATIONS
COGNITIVES DE L’APRAXIE
Modèles cognitifs

INTRODUCTION

Parmi les différents modèles du traitement de l’information à même de


rendre compte de troubles de l’activité gestuelle, les modèles de Roy (1983;
Roy & Hall, 1992; Roy & Square, 1985, 1994) et de Rothi, Ochipa, et
Heilman (1991, 1997) ont été spécifiquement dédiés à l’étude des
mécanismes qui sous-tendent la symptomatologie apraxique dans une
perspective cognitive. Ces deux modèles envisagent le fonctionnement
gestuel et les perturbations apraxiques à partir d’arrière-plans théoriques
différents, mais présentent toutefois un certain nombre de points
communs.
Une des similitudes de ces modèles est l’hypothèse que l’imitation de
gestes sans signification s’opère par un lien direct entre l’analyse visuelle
du geste démontré par l’examinateur et les mécanismes en charge de
l’implémentation motrice du mouvement que l’on veut reproduire. Cette
conception a cependant été récemment remise en question par les travaux
de Goldenberg (1995, 1996, 1999; Goldenberg & Hagmann, 1997) qui
propose que les processus d’imitation de gestes sans signification font
l’objet de médiations basées sur les connaissances relatives au corps
humain. L’apport théorique de Goldenberg ne peut pas être qualifié de
modélisation de l’apraxie gestuelle au sens où il ne vise pas à fournir une
explication globale pour un ensemble de comportements apraxiques, mais
restreint son champ d’étude au phénomène spécifique de l’imitation de
gestes sans signification. Nous exposerons néanmoins cette conception
dans ce chapitre au vu de l’importance que nous lui avons donné dans nos
propres travaux sur l’apraxie gestuelle.

55
Partie Théorique

LE MODELE DE ROY

SYSTEME CONCEPTUEL ET SYSTEME DE PRODUCTION

Roy (1983; Roy & Square, 1985) a proposé que l’apraxie peut résulter d’une
atteinte touchant un - ou les deux - systèmes impliqués dans l’action : le
système conceptuel qui fournit une représentation abstraite de l’action, et
le système de production qui englobe une connaissance sensori-motrice de
l’action et les processus perceptivo-moteurs pour son organisation et son
exécution.

Le système conceptuel

Selon Roy et Square (1985), le système conceptuel de l’action englobe trois


types de connaissance relatives aux gestes : (a) une connaissance des
fonctions et des actions auxquelles servent les objets et les outils, (b) une
connaissance des actions indépendantes des objets et des outils mais dans
lesquelles les objets et les outils peuvent être incorporés, et (c) la
connaissance relative à la sériation d’actions simples en une séquence.
La connaissance des fonctions et des actions auxquelles servent les
objets et les outils repose sur l’activation de structures mnésiques qui
incorporent trois types d’informations indépendantes. Les informations (a)
fonctionnelles sont ce que Roy (1983, Roy & Square, 1985) appelle des
« référents linguistiques intériorisés », c’est-à-dire des associations
fonctionnelles qui font partie du champ sémantique des objets et décrivent
les actions qui peuvent être exécutées avec et sur ces objets. Ces actions
font donc partie des descripteurs des objets, et ceux-ci pourront être par
exemple catégorisés par rapport à leur similitude fonctionnelle (e.g., une
tasse et un chapeau peuvent contenir de l’eau). Les informations (b)
perceptives se rapportent aux caractéristiques observables des objets (e.g.,

56
Modèles cognitifs

forme, taille, texture,...), et sont acquises par le sujet en constatant par


l’expérience avec les objets que certaines caractéristiques perceptives
permettent certaines actions; en conséquence, les attributs (ou référents)
perceptifs de l’objet guident les actions possibles pour cet objet. Enfin, les
informations (c) spatiales ou contextuelles se rapportent à la position de
l’objet dans l’espace fonctionnel. En d’autres termes, ces informations
renseignent sur la position de l’objet par rapport au corps ou par rapport à
d’autres objets complémentaires durant l’action. Par exemple, une clef est
un objet qui est le plus souvent utilisé dans un espace situé devant soi,
approximativement au niveau de la taille, et décalé du côté de la main qui
exécute l’action de tourner la clef. Pour Roy, les attributs perceptifs et
contextuels des objets représentent une connaissance fonctionnelle
« externalisée » qui fournit des descriptions qui peuvent être utilisées pour
activer les actions auxquelles elles sont associées, un processus qui
demande peu de ressources attentionnelles et permettrait un lien assez
direct entre la perception de l’objet et l’action. Ultérieurement, Roy (Roy &
Square, 1994) opérera une séparation entre les éléments qui font partie de
cette composante pour ne garder que les informations fonctionnelles. Les
informations perceptives et spatiales seront incorporées dans un module
de traitement spécifique à l’information visuelle pour les objets et les outils
au niveau du système sensori-perceptif (voir plus loin dans le texte).
Si la première composante est centrée sur les objets et outils qui sont
utilisés pour des fonctions particulières, la seconde composante du
système conceptuel se rapporte plus particulièrement aux actions qui sont
exécutées dans le cadre de ces fonctions. Cette connaissance des actions est
considérée comme « indépendante » des objets et des outils dans le sens où
elle n’est pas associée à un ou des objets en particulier. En d’autres termes,
elle est « décontextualisée ». Ainsi, un mouvement qui est habituellement
exécuté avec l’objet approprié, comme par exemple enfoncer un clou avec
un marteau, pourra également être exécuté de la même manière avec tout

57
Partie Théorique

autre objet qui présente des attributs communs avec ce marteau29, ou


même en l’absence de l’objet lors d’une activité d’imitation ou de
pantomime. Cette composante conceptuelle a un aspect linguistique relatif
aux descriptions verbales des relations entre l’agent de l’action (e.g., la
main) et les objets ou leurs substituts qui se déplacent selon un profil
spatio-temporel spécifique. Elle a aussi un aspect perceptif qui décrit les
conséquences de cette action par rapport à son propre corps et à
l’environnement, qui sera utilisé dans le système de production pour
générer l’action appropriée. Dans le système conceptuel, cette information
perceptive est pour Roy une base de connaissance à propos de l’action qui
permettra la reconnaissance et l’apprentissage de gestes, et peut être
utilisée au cours de l’imagerie mentale de l’action.
La troisième composante est la connaissance relative à la sériation
d’actions simples en une séquence. Le rôle de cette composante
conceptuelle est particulièrement important au cours des étapes initiales de
l’acquisition d’une action ou lors de l’exécution d’une nouvelle séquence
de mouvements, avant que le geste ne soit automatisé. En effet, cette
composante conceptuelle va exercer un contrôle volontaire sur le système
de production par le moyen des processus de régulation du langage qui
ont été décrits par Luria (1978) et que nous avons présentés dans une
section précédente.

Le système de production

Le système de production est en charge de la génération et du contrôle des


mouvements. Il est constitué de plusieurs systèmes parallèles semi-
automatisés qui peuvent opérer avec des ressources attentionnelles
minimales. Les liens entre les deux systèmes permettent au système
conceptuel de diriger le système de production sur un mode « top-down ».

29 Par exemple, un soulier pourra faire un bon substitut à un marteau pour enfoncer un
clou parce qu’il partage avec lui les caractéristiques perceptives d’être suffisamment
solide et assez petit pour être manipulé, bien que ces deux objets appartiennent à des
catégories sémantiques différentes.

58
Modèles cognitifs

Le système de production exerce le contrôle moteur de façon automatisée


entre les moments où un choix doit être posé dans le décours de l’action
pour que la succession des mouvements respecte le plan désiré. Lorsqu’un
choix doit être effectué, il y a une demande attentionnelle plus élevée sur le
système conceptuel qui va orienter la direction de l’action et rendre le
contrôle moteur au système de production jusqu’au moment du choix
suivant.
Dans le système de production, le contrôle moteur est exercé par des
programmes d’actions automatisés, dits « généralisés » en ce sens qu’ils
peuvent être théoriquement appliqués à n’importe quel effecteur pour
produire l’action désirée; par exemple, le programme d’action qui contrôle
le schéma spatio-temporel de l’écriture d’une lettre de l’alphabet pourra
être appliqué à n’importe quelle partie du corps, et cette lettre pourra être
indifféremment écrite avec la main, le coude, le pied ou le nez, puisque les
détails du mouvement seront contrôlés à un niveau plus élémentaire à
travers le fonctionnement des synergies musculaires et des structures de
coordination motrice30. D’autre part, Roy insiste sur le fait que le contrôle
exercé sur la production de l’action peut également se faire sur un mode
« bottom-up », sur la base des liens existant entre l’environnement et
l’action. Les référents perceptifs (c.-à-d., les caractéristiques visuelles et
tactiles des objets et outils reliées à leur fonction) et les référents
contextuels (c.-à-d., les moments et endroits auxquels cette action est
effectuée) fournissent l’information appropriée à l’action et contraignent
celle-ci dans la limite du nombre réduit de mouvements possibles pour un

30 Cette conception de programme d’action généralisé est soutenue par une récente étude
en Résonance Magnétique Nucléaire fonctionnelle (RMNf) qui montre que les paramètres
du mouvement pour des gestes hautement familiers (c.-à-d., sa propre signature) sont
encodés au niveau des aires corticales sensori-motrices secondaires du membre effecteur
avec lequel cette action est habituellement produite (c.-à-d., la main dominante), et que
cette information peut être partagée par un autre effecteur (c.-à-d., signer son nom avec le
gros orteil ipsilatéral) dont la représentation motrice primaire ne se situe pas
anatomiquement dans cette région cérébrale, ce qui suggère une organisation

59
Partie Théorique

effecteur donné (la main, le pied, ...). Selon Roy, cette information
environnementale/contextuelle peut soutenir le contrôle exercé par le
système conceptuel (ou s’y substituer) lorsqu’un choix doit être posé dans
le décours de l’action31, réduisant d’autant les demandes sur le système
attentionnel.
Quoique sa philosophie n’en ait été que peu modifiée, la conception
originale (Roy, 1983; Roy & Square, 1985) de ce système de production et
des mécanismes qu’il recouvre a fait l’objet de clarifications et
d’élaborations supplémentaires dans les publications ultérieures de Roy et
collaborateurs (Roy & Hall, 1992; Roy & Square, 1994). Aussi, nous ne
présenterons pas ici plus en détail la perspective initiale, mais nous
attacherons plutôt à la description des modélisations ultérieures et de leurs
implications pour la compréhension de la symptomatologie apraxique. Par
contre, la conception du système conceptuel est restée fidèle à la
description originale, à l’exception de la différentiation d’une partie des
connaissances relatives aux objets et outils qui ont été intégrées au système
sensori-perceptif, comme nous l’avons signalé précédemment.

L’APRAXIE GESTUELLE : UNE PERTURBATION DES SYSTEMES


D’ACTION

Selon Roy et Square (1994), une apraxie peut donc résulter (a) d’une
altération du système de production en charge de la génération et du contrôle
du mouvement dans la gestualité, (b) d’une altération du système sensori-
perceptif dédié à l’analyse visuelle des objets et des gestes, (c) d’une
altération du système conceptuel qui abrite les bases de connaissance

fonctionnelle (et non anatomique) des régions motrices secondaires (Rijntjes, Dettmers,
Buchel, Kiebel, Frackowiak, & Weiller, 1999).
31 Dans cette perspective, on pourrait également observer des effets d’interférence entre
ces deux mécanismes de sélection que sont le système conceptuel et l’information
environnementale. Si le niveau attentionnel de la personne qui exécute l’action n’est pas
assez élevé à un des moments de choix qui sont nécessaires au bon déroulement de
l’action, alors l’intrusion d’informations fournies par l’environnement pourrait induire
une action inattendue, non planifiée au niveau du système conceptuel (Roy et al., 1994).

60
Modèles cognitifs

LA THEORIE DU DOUBLE CODAGE


Dans sa « Dual Coding Theory », Paivio (1986) propose l’existence de deux modes de
génération d’un contenu mental, différents mais non exclusifs, qui sont les modes
verbal et non-verbal. L’imagerie mentale est un bon exemple du fonctionnement du
mode non-verbal; une image visuelle va être construite par l’assemblage d’unités
modalité-spécifiques (les « imagens ») qui sont indépendantes du langage et stockées
en mémoire visuelle. Dans le cas d’une image motrice, les « imagens » assemblées
seront de différentes modalités, principalement d’ordre visuel et kinesthésique. Malgré
leur indépendance fonctionnelle, les systèmes verbal et non-verbal restent
interconnectés, ce qui explique comment il est possible de générer des images
mentales à partir d’instructions verbales ou de décrire verbalement des images
mentales. Les travaux de Annett (1995) ont toutefois souligné le fait qu’il était
beaucoup plus difficile d’accéder verbalement aux représentations mentales motrices
qu’à des représentations mentales d’objets. Ces dernières peuvent être aisément
évoquées, et des objets peuvent être décrits avec de nombreux détails en dehors de leur
présence physique. Par contre, la description verbale d’une action (e.g., décrire la
coordination musculaire pour rouler à vélo) sans pouvoir la réaliser est très laborieuse,
et les sujets rapportent habituellement avoir été obligé de recourir à l’imagerie mentale
pour pouvoir mener à bien cette description. On voit donc que le poids des relations
entre les deux systèmes varie en fonction du type de contenu mental, ce qui fait dire à
Jeannerod (1997, p. 97) que ce qu’on nomme les « lexiques » d’action (voir le modèle
de Rothi et al., 1997) devraient être plutôt conceptualisés sous forme de « schémas »
moteurs que décrits dans les termes d’un vocabulaire verbal.

nécessaires tant à l’évocation d’un geste mémorisé qu’à l’interprétation des


données en provenance du système sensori-perceptif, et (d) de toute
combinaison de déficits touchant plusieurs de ces niveaux. Les atteintes du
système de production vont se refléter à travers des profils d’erreurs
spécifiques sous différentes modalités de production du geste, ou être
mises en évidence au cours d’analyses qualitatives fines du contrôle du
mouvement (e.g., systèmes d’analyse kinématique des différents
paramètres qui caractérisent le mouvement : courbe de vélocité, trajectoire,
variabilité ...).
Par exemple, on pourra observer un nombre d’erreurs spatiales plus
élevé en modalité de production de gestes sur commande verbale que
lorsque le geste est démontré par l’examinateur et doit simplement être

61
Partie Théorique

imité. Par ailleurs, les atteintes du système conceptuel vont être mises en
évidence par des comportements pathologiques touchant à une ou
plusieurs des composantes de la connaissance des gestes; ainsi, un patient
pourra se montrer incapable de produire le geste correspondant à l’outil
qui lui est présenté, ne pas pouvoir initier un geste de mémoire sur
commande verbale, ou encore ne pas pouvoir ordonner la succession des
mouvements individuels qui composent une action dans l’ordre requis
pour aboutir à sa complétion.

PROCESSUS D’ELABORATION ET DE PRODUCTION DU GESTE

Capitalisant sur les apports théoriques de Roy (1983, Roy & Square, 1985),
Roy et Hall (1992) ont proposé un modèle (Figure 8) qui représente les
différentes étapes de traitement qui peuvent être impliquées dans la
production de gestes simples selon que la modalité sous laquelle le geste
doit être initié est une exécution sur commande verbale ou une imitation.
Ce modèle, qui donne une place prépondérante aux processus d’imagerie
dans la production de gestes, se réfère à la fois à la théorie
computationnelle de la perception et de l’imagerie visuelle développée par
Kosslyn (1980) et à la théorie du Double Codage32 de Paivio (1986).
Le raisonnement tenu par Roy et Hall (1992) est que dans une
condition de pantomime sur commande verbale, le contexte du geste (e.g.,
l’outil ou l’objet dont on doit mimer l’utilisation) n’est pas présent et doit
être créé mentalement. De plus, les différentes composantes du
mouvement vont devoir être sélectionnées et organisées de façon interne
puisqu’il n’y a pas d’information environnementale (c.-à-d., les référents
perceptifs et contextuels) disponible sur laquelle ces processus peuvent
s’appuyer. Pour pouvoir mener à bien ces processus, la personne qui doit
exécuter le geste doit recréer sur la base de ses expériences antérieures un
contexte interne pour ce geste, geste qui ne sera correctement exécuté que
si elle a eu accès à une série d’informations mémorisées telles que la
position de la main dans l’espace, la configuration de la main, ou le

32. Voir encart « La Théorie du Double Codage ».

62
Modèles cognitifs

PANTOMIME PERFORMANCE IMITATION PERFORMANCE

Verbal Visual Input Kinesthetic/ Kinesthetic Input Visual Input


Command Tactile Input
(Object) (Passive movement) (Examiner as a Model)
(Object)

Language
System model model
absent present

Secondary
Visual

Memory

Kinesthestic
Response
Program

RESPONSE IMAGE
SELECTION GENERATION

Figure 8. Modèle de Roy et Hall (1992).

mouvement conjugué du bras et de la main. Roy et Hall suggèrent que ces


informations vont être intégrées et stockées sous la forme d’images
motrices (ou visuo-kinesthésiques), en accord avec la théorie du Double
Codage (Paivio, 1986) qui donne un rôle primordial au système imagé
dans ces différents types de processus (c.-à-d., sélection, organisation,
création du contexte).
Dans cette perspective, une partie des composantes qui interviennent dans
la génération d’une image motrice du geste peuvent être déterminées.
Primo, les objets et les outils ayant des propriétés à la fois intrinsèques,
telles que leur taille ou leur forme, et extrinsèques comme la localisation de
l’objet dans l’espace ou son orientation (e.g., Arbib, 1990; voir plus
récemment Jeannerod, 1997; Jeannerod, Arbib, Rizzolatti, & Sakata, 1995),
ces propriétés devront être incorporées dans l’image générée (s’il s’agit
d’un geste transitif) en vue de la production du geste. Secundo, à la

63
Partie Théorique

différence des outils et objets qui sont généralement statiques, les


composantes qui définissent la représentation du geste peuvent avoir des
aspects à la fois statiques et dynamiques. Les composantes statiques du
geste impliquent surtout la configuration de la main; c’est en fait le produit
d’une interaction entre les propriétés intrinsèques de l’objet et la posture
correspondante de la main33. Par contre, les composantes dynamiques vont
impliquer les informations visuelles et kinesthésiques associées aux
mouvements qui composent le geste, informations qui vont jouer un rôle
important dans l’organisation et le contrôle moteur. L’image ainsi obtenue
est supposée jouer un rôle important dans l’établissement du contexte
interne pour le geste (c.-à-d., par référence au corps propre34); les auteurs
suggèrent en outre que les composantes kinesthésiques du mouvement
vont être impliquées dans les étapes initiales de la préparation de la
réponse par l’établissement d’un contexte postural pour le geste à travers
une forme de « pré-accordage » corporel (« ... a type of pretuning
mechanism »; Roy & Hall, 1992, p. 271). Arrivé au stade de l’initiation du
mouvement, les composantes visuelles et kinesthésiques imbriquées dans
cette image vont de fait anticiper les conséquences sensorielles de l’action
en cours, ce qui permettra le contrôle de ce mouvement durant son
exécution par la comparaison avec les prévisions du système35.

33 Comme ce sont les objets qui déterminent la posture à adopter indépendamment de


l’effecteur utilisé, on peut considérer que ces opérations se déroulent dans ce que Roy
(1983) nomme « l’espace de l’objet ». Par exemple, prendre un objet avec le main ou le
pied impliquera toujours de configurer la partie du corps impliquée pour s’adapter à la
forme de cet objet.
34 Par opposition à «l’espace de l’objet», ce contexte est totalement dépendant de
l’effecteur utilisé. Puisqu’il spécifie l’orientation et le plan des parties du corps dans
l’espace en interaction avec la position de l’objet dans l’espace, Roy (1983) propose de
l’appeler « espace de l’effecteur ».
35 Il semble que l’on retrouve à ce niveau d’organisation et de contrôle de la réponse un
mécanisme de régulation automatisé qui fonctionne sur un mode similaire à celui du
système comparateur de Bernstein (1967; voir Figure 4), dans lequel l’information en
provenance du système de commande va être comparée aux réafférences dues à
l’exécution du mouvement; l’information résultante va réguler l’activité motrice efférente
dont les conséquences sensorielles sont à nouveau réinjectées dans la boucle de régulation

64
Modèles cognitifs

Par contraste, selon Roy et Hall (1992), les processus impliqués dans
l’imitation d‘une action vont être très nettement simplifiés car l’accès aux
représentations mémorisées et l’activation des processus annexes de
sélection de réponse et de génération d’une image ne seront plus
réellement nécessaires. En effet, ce sont les modalités visuelle (c.-à-d.,
démonstration du geste par l’examinateur) et kinesthésique (c.-à-d.,
mobilisation passive du bras) qui vont être dans ce cas les sources
fondamentales d’informations sur lesquelles le sujet va s’appuyer pour
tenter de reproduire le ou les mouvements démontrés. Un tel processus
requiert bien entendu que le sujet soit d’abord capable d’analyser
correctement les informations visuelles et/ou kinesthésiques pour pouvoir
en retirer les informations pertinentes à la reproduction de ce qu’il a perçu.
Cette étape franchie, deux cas de figure sont possibles, selon que
l’imitation se fera en même temps que la démonstration de l’action ou
qu’elle sera différée dans le temps. Si le geste est continuellement
démontré par l’examinateur, alors le patient pourra visuellement contrôler
son exécution en la comparant avec le mouvement de l’examinateur pour
vérifier sa conformité avec le modèle présenté, du moins si le geste est
exécuté dans l’espace allocentrique (c.-à-d., projeté au loin du corps),
comme par exemple enfoncer un clou avec un marteau. Si le geste est
exécuté dans l’espace corporel et que sa propre performance ne peut être
aisément contrôlée visuellement (e.g., se brosser les dents), alors le sujet
devra d’abord effectuer une transformation visuo-kinesthésique sur la
démonstration visuelle pour pouvoir la comparer aux proprioceptions de
ses propres mouvements. Quelle que soit la situation, Roy et Hall
considèrent que la demande par rapport à la mémoire sera négligeable
puisque toute l’information nécessaire est disponible en permanence.
Par contre, si le sujet ne doit reproduire le geste qu’après la
démonstration de l’examinateur ou que le geste est démontré en
mobilisant le bras du sujet, celui-ci va devoir conserver en mémoire de

jusqu’à ce que le système ait atteint son point d’équilibre (pour une discussion des
différents modèles régulateurs du mouvement, voir Jeannerod, 1997).

65
Partie Théorique

travail une image du geste qu’il pourra utiliser pour contrôler son
mouvement. Cette situation se rapproche un peu plus de la situation de
pantomime sur commande verbale, puisque dans ce cas les processus de
création et de rétention d’une image du geste vont devoir être mis en jeu.
Une différence fondamentale entre ces deux modalités d’exécution du
geste reste toutefois que, lors de l’exécution sur commande verbale,
l’image du geste est générée à partir des informations conservées en
mémoire à long terme, tandis que l’image qui est retenue en mémoire de
travail au cours de l’imitation va être formée sur la base des informations
disponibles dans l’environnement. Dans cette perspective, un déficit
touchant la mémoire à long terme ne devrait donc pas avoir d’effet négatif
sur la qualité de l’imitation.
S’il est clair que l’influence de l’environnement sur l’action ne peut
être négligée, il nous semble cependant que le modèle de Roy et Hall
(1992) sous-estime un peu trop l’effet contraignant des représentations
mémorisées de gestes hautement familiers sur l’exécution de ces geste au
cours de l’imitation. Par exemple, ce modèle ne prend pas en compte ce
que nous appellerons des « erreurs » de régularisation gestuelle au cours
de l’imitation de gestes, par analogie aux erreurs de régularisation
phonologique observées au cours de la lecture de mots isolés chez des
patients dyslexiques. En effet, lorsque l’on demande à un patient ou même
à un sujet neurologiquement valide d’imiter un geste qui lui est familier
(e.g., se coiffer, se brosser les dents), c’est une observation clinique
fréquente que de constater que la reproduction du geste est en fait une
reproduction beaucoup plus fidèle du geste que cette personne exécute
spontanément dans une condition de pantomime sur commande verbale
qu’une reproduction exacte de la démonstration de l’examinateur36. Il n’y a
toutefois pas à notre connaissance d’étude qui ait spécifiquement testé la
ressemblance entre le geste reproduit lors d’une imitation et le geste

36 Du moins, cette observation sera fréquente dans le cadre d’examens où à la fois


l’imitation et la production de gestes significatifs seront testés, ce qui n’est toujours pas le
cas de manière systématique dans la clinique de l’apraxie.

66
Modèles cognitifs

Sensory / Perceptual
System
1 Visual / Gestural Auditory / Verbal 1 Visual Tool / Object
Information Information Information

P Route P Route
Knowledge of
Conceptual System 2,8 Knowledge of 2,8
Tool / Object
Action
Function

Production System 3 Response Selection


DI Route

3 Image Generation

4
5 Working Memory

Response
7,8 Organization / Control
6

CI Route

Figure 9. Modèle de Roy (1996)

exécuté à partir d’une représentation mémorisée à long terme, même si


cette observation semble faire partie des lieux communs de la clinique des
apraxies.

LES PROFILS DE PERFORMANCE APRAXIQUE

Dans une version ultérieure qui intègre les apports de Roy (1983; Roy &
Square, 1985) et Roy et Hall (1992), Roy et Square (1994) précisent de
manière plus nette l’interaction entre le système conceptuel et le système
de production (Figure 9). Ils envisagent de manière systématique les
manifestations apraxiques qui peuvent se produire à la suite d’atteintes
des différentes étapes de la production du geste, partant des stades
précoces d’analyse de l’information visuelle gestuelle et d’identification
des caractéristiques saillantes des outils et objets dont on doit démontrer

67
Partie Théorique

Table 2. Profils comportementaux d’apraxie gestuelle (Roy, 1996)

Profil Profil de Reconnais- Système Caractéristiques de l'atteinte


n° Performance sance de affecté
(Figure) Apraxique Geste et
d'Outil/Objet

1 P+/DI-/CI- - Sensori- Déficit d'analyse de l'information


perceptif visuelle relative aux gestes et aux
outils/objets
2 P-/DI+/CI+ - Conceptuel Altération des connaissances des
actions et des fonctions des
outils/objets
3 P-/DI+/CI+ + Production Déficit de sélection de la réponse
et/ou de génération d'image
4 P+/DI-/CI+ + Production Encodage déficitaire de
l'information visuelle gestuelle en
mémoire de travail
5 P-/DI-/CI+ + Production Altération de la mémoire de travail
6 P+/DI-/CI- + Production Perte de la capacité d'utiliser
l'information visuelle dans le
contrôle du mouvement
7 P-/DI-/CI- + Production Déficit de contrôle et d'organisation
de la réponse
8 P-/DI-/CI- - Conceptuel Altération des connaissances des
et Production actions et des fonctions des
outils/objets, et déficit de contrôle et
d'organisation de la réponse
Note. P = Exécution sur commande verbale, DI = Imitation différée, CI = Imitation immédiate

l’utilisation, en passant par les stades ultérieurs de sélection de la réponse


et de génération de l’image du geste, jusqu’aux stades en charge de la
séquenciation de l’action et de sa coordination.
Dans cette perspective, les atteintes isolées ou combinées des systèmes
sensori-perceptif, conceptuel et de production vont donner lieu à huit
profils apraxiques spécifiques (Table 2), que Roy (1996; Roy & Square,

68
Modèles cognitifs

1994) dénote par une série de lettres qui représentent les modalités sous
lesquelles la performance va être exécutée (sur commande verbale
[pantomime; P], imitation immédiate [concurrent imitation; CI], imitation
différée [delayed imitation; DI]), et en quoi la performance dans ces
conditions va être préservée (+) ou altérée (-).
Les atteintes du système sensori-perceptif [profil n°1] vont donner lieu
à plusieurs profils de performance qui reflètent des altérations des
processus d’analyse visuelle du geste et d’analyse visuelle des
objets/outils. Les altérations de l’analyse auditive ne sont pas prises en
compte dans ce modèle puisqu’elles donneront lieu à des déficits au
niveau de la compréhension verbale qui sont en fait des contre-indications
à poser un diagnostic d’apraxie. La caractéristique comportementale de ces
déficits du système sensori-perceptif va être une mauvaise reconnaissance
des gestes et des objets/outils, une imitation immédiate ou différée
médiocre, mais une capacité préservée de pantomime sur commande
verbale [P+/DI-/CI-]. Il faut remarquer que ce mode de notation ne
permet pas de rendre compte d’une préservation de l’analyse visuelle du
geste couplée à une atteinte sélective de l’initiation d’action à partir d’une
présentation visuelle des objets, puisque dans ce cas la notation serait
[P+/DI+/CI+] : pantomime sur commande verbale, imitation immédiate et
différée correctes. Toutefois, on pourra argumenter dans la perspective de
Roy qu’un tel déficit de reconnaissance d‘objet/outil rentre à nouveau
dans la catégorie des critères d’exclusion du diagnostic d’apraxie puisque
la connaissance des fonctions associées aux objets implique le système
conceptuel.
Les atteintes du système conceptuel [2], au contraire des atteintes
précédentes, vont se caractériser par un déficit marqué lors de pantomimes
sur commande verbale. Toutefois, l’imitation ne devrait pas être atteinte,
qu’elle soit immédiate ou différée, puisque ces tâches ne nécessitent pas de
recourir aux représentations en mémoire à long terme pour générer une
image correcte du geste à reproduire. Ce profil [P-/CI+/DI+] correspond
pour Roy à l’apraxie idéatoire, et devrait normalement s’accompagner de

69
Partie Théorique

performances déficitaires lors de tâches cognitives de reconnaissance de


geste et d’objet/outil.
Les atteintes du système de production [3, 4, 5, 6, 7] vont quant à elles
se refléter logiquement à travers plusieurs profils de performance, au vu
du nombre plus élevé de composantes impliquées dans ce système. Des
atteintes affectant le stade précoce de la production du geste, touchant à la
sélection de la réponse et à la génération de l’image, devraient en fait
donner lieu au profil [3] d’imitation préservée et de déficit de pantomime
[P-/CI+/DI+] décrit précédemment, à la différence que dans ce cas la
reconnaissance de gestes et d’objets/outils devrait être préservée,
démontrant l’intégrité du système conceptuel. Ainsi, le patient sait ce que
le geste signifie, est capable de dénommer l’objet et d’en préciser la
fonction, mais ne pourra pas transposer cette connaissance sous la forme
d’une action.
Selon Roy (1996), les atteintes affectant la mémoire de travail vont se
refléter à travers deux profils différents, dans lesquels la reconnaissance de
gestes et la connaissance des outils sont préservés. Une difficulté
spécifique à l’encodage de l’information visuo-gestuelle en mémoire de
travail devrait donner lieu [4] au profil [P+/CI+/DI-]; le patient peut
toujours sélectionner la réponse, générer et maintenir l’image du geste en
mémoire de travail et effectuer l’analyse visuelle du geste, mais il ne peut
encoder cette dernière information en mémoire de travail. Si par contre
c’est le fonctionnement de la mémoire de travail en soi qui est déficitaire,
alors [5] c’est le profil [P-/CI+/DI-] qui devra être observé, puisque le
modèle postule que tant les images générées en condition de pantomime
que celles élaborées sur base de l’information visuelle au cours de
l’imitation différée devront transiter par la mémoire de travail.
Enfin, les atteintes au stade final de l’organisation et du contrôle de la
réponse devraient être observés dans deux profils [P+/CI-/DI-] et [P-/CI-
/DI-]. Le premier profil [P+/CI-/DI-] caractérise également [6], comme
nous l’avons vu, une atteinte au niveau sensori-perceptif de l’analyse
visuo-gestuelle, mais il va se distinguer ici par une reconnaissance

70
Modèles cognitifs

préservée de gestes et d’objets. Les patients souffrant d’une atteinte à ce


stade de production se montrent ainsi capables de mener à bien l’analyse
visuelle du geste, et leurs performances déficitaires en imitation de gestes
suggèrent pour Roy une incapacité à utiliser cette information pour
organiser et contrôler le mouvement, une étape de traitement au sein du
système de production qui requiert une communication avec le système
sensori-perceptif. C’est dans le cadre de ce type de déconnexion que Roy
explique le cas d’apraxie de conduction décrit par Ochipa, Rothi, et
Heilman (1994) d’un patient qui pouvait reconnaître des gestes sans
difficulté mais dont la performance était plus mauvaise sur imitation que
lors de l’exécution sur commande verbale.
Toutefois, on peut s’interroger sur cette explication qui présuppose
que l’image retenue en mémoire de travail est différente selon qu’elle est
élaborée à partir des informations fournies par la mémoire à long terme ou
à partir des informations fournies par la démonstration du geste par
l’examinateur, puisque le pantomime est correct. Si le système en charge
de l’organisation et du contrôle de la réponse s’est montré capable de
manipuler l’information visuo-spatiale contenue dans l’image du geste
générée en mémoire à long terme et ayant obligatoirement transité par la
mémoire de travail, alors on peut se demander pourquoi cette information
n’a pu être manipulée, à moins que l’information ne soit altérée avant
d’arriver à ces stades. Si le phénomène reste explicable dans le modèle, il
subsiste moins une ambiguïté qu’il est bon de lever. Enfin, le profil [P-/CI-
/DI-] signera un problème touchant le stade final de l’organisation et du
contrôle de la réponse per se [7] si la reconnaissance de gestes et d’outils
reste correcte; dans le cas contraire, on aurait affaire à une
dysfonctionnement généralisé [8] impliquant à la fois le système de
production et le système conceptuel au cours duquel le patient ne pourra
pas reconnaître les gestes, ni les produire quelle que soit la modalité
d’exécution. On notera toutefois, au vu de ce modèle (voir figure 9),
qu’une atteinte simultanée des systèmes de production et sensori-perceptif
pourrait donner un profil similaire [P-/CI-/DI-], évoquant un

71
Partie Théorique

dysfonctionnement généralisé puisque le patient ne pourra pas non plus


reconnaître les gestes et outils; la seule possibilité de s’assurer du bon
fonctionnement du système conceptuel sera dans ce cas de tester celui-ci en
modalité auditivo-verbale, par exemple dans une épreuve d’associations
fonctionnelles entre objets (e.g.; un marteau et un soulier peuvent-ils être
tous deux utilisés pour enfoncer un clou ? ).

FONDEMENTS ANATOMIQUES

Logiquement, la mise en relation des profils de performance apraxique


caractérisés selon le modèle de Roy avec la localisation et l’étendue des
lésions cérébrales qui les accompagnent devrait permettre une meilleure
compréhension des bases neurocomportementales de l’apraxie gestuelle.
Toutefois, c’est dans ce domaine que l’apport de Roy semble le plus
réduit. Il faut attendre en effet 1996 pour qu’il propose de manière assez
succincte (Roy, 1996) que les atteintes du système conceptuel de l’action
(qui s’expriment par une exécution sur commande verbale et une
reconnaissance de gestes et d’objets déficitaire; profil n° 2, voir Table 2)
devraient être liées à des lésions pariétales dans l’hémisphère gauche, et ce
sur la base des résultats de Heilman, Rothi et Valenstein (1982), tandis que
les atteintes plus antérieures qui impliquent les régions préfrontales,
prémotrices et les aires motrices supplémentaires ne devraient pas affecter
le système conceptuel.
Par contre, plusieurs profils de performance qui ont en commun une
reconnaissance de gestes préservée devraient être associés à des lésions
spécifiques des régions antérieures (profils n° 3, 4 , 5, 6). Un profil sélectif
d’exécution sur commande verbale déficitaire qui reflète une atteinte des
stades précoces de sélection de la réponse et de génération d’images
devrait être associé à des lésions dorsolatérales préfrontales et motrices
supplémentaires, régions impliquées selon Goldberg (1985) dans les stades
précoces de l’organisation de la réponse et de la planification. Roy (1996)
postule que les patients qui ont des déficits en imitation ne peuvent plus
utiliser l’information visuelle gestuelle pour guider visuellement leurs

72
Modèles cognitifs

mouvements. Sur la base des travaux neurophysiologiques de Paillard


(1982), Roy (1996) propose que ce profil (n° 6) devrait être associé à des
lésions pariétales profondes du faisceau longitudinal supérieur qui relie les
aires occipitales visuelles au cortex prémoteur, tandis que les atteintes qui
touchent simultanément toutes les modalités d’exécution (profil n° 7)
devraient être associées à des lésions plus centrales dans les régions
prémotrices, motrices, ou motrices supplémentaires. Quant aux déficits
généralisés (profil n° 8), ils devraient être associés selon Roy à des lésions
étendues dans le contexte de traumatismes crâniens ou de dégénérescence
neuronale diffuse associée aux états démentiels. Il cite à l’appui de cette
hypothèse l’étude d’Ochipa, Rothi et Heilman, (1992) qui ont observés un
tel profil chez des patients souffrant de démence de type Alzheimer.
Comme on le voit, ces prédictions anatomiques perdent beaucoup de
leur sélectivité par rapport aux profils comportementaux et au degré
d’élaboration de ce modèle théorique. On peut également s’étonner de
retrouver les déficits d’imagerie mentale de l’action associés aux lésions
dans les régions antérieures : en effet, Ochipa, Rapcsak, Maher, Rothi,
Bowers, et Heilman (1997) ont mis en évidence un déficit sélectif
d’imagerie chez un patient apraxique atteint de lésions pariétales, et les
études d’imagerie cérébrale ont souligné l’importance des régions
postérieures pour ces processus (Fletcher, Frith, Baker, Shallice,
Frackowiak, et Dolan, 1995), même s’il est vrai que d’autres études ont
démontré des augmentations de flux sanguin dans les régions prémotrices,
en plus des régions pariétales, lors de la simulation mentale d’actions
(Decety, 1996).

CONCLUSIONS

Le modèle de Roy a été élaboré en intégrant au sein d’une architecture du


fonctionnement gestuel normal les données de la psychologie cognitive et
des perspectives physiologiques de l’étude du contrôle moteur. Cette
architecture se caractérise par l’intervention d’un certain nombre d’unités
de traitement qui opèrent de manière indépendante et semi-automatisée,

73
Partie Théorique

ce qui se traduit durant l’exécution d’un mouvement par une charge


attentionnelle réduite sur le système cognitif. Lorsque ces systèmes
procéduraux ne sont plus en mesure de mener leur tâche ou que des choix
doivent être posés pour orienter ces processus en fonction du plan final de
l’action, la demande attentionnelle augmente et le système conceptuel
intervient pour orienter le système de production. Dans cette perspective,
l’apraxie gestuelle peut survenir à la suite d’altérations survenues à divers
niveaux de traitement, ou d’une coordination déficiente entre ceux-ci, ce
qui permet d’envisager de multiples explications à l’occurrence d’une
symptomatologie apraxique.
Cette approche tranche de manière intéressante avec les classifications
traditionnelles (apraxie idéatoire, idéomotrice, ...), mais on remarquera
toutefois que les mécanismes altérés qui sont à la base de l’apparition
d’une symptomatologie apraxique ne sont pas nécessairement spécifiques
à la gestualité. Par exemple, une atteinte significative de la mémoire de
travail pourra altérer la performance au cours d’une tâche d’imitation
différée de gestes, mais la question se pose de savoir si un tel déficit peut
être considéré comme un trouble « apraxique », à moins qu’il ne soit
uniquement spécifique à la modalité gestuelle; il n’a pas été mis en
évidence à notre connaissance de dissociation entre un sous-système
gestuel et les sous-systèmes visuo-spatial ou verbal au sein de la mémoire
de travail37, que ce soit dans la conception de Baddeley (1993) ou dans les
théorisations plus récentes (e.g., Logie, 1996). De même, l’autre
composante de la mémoire de travail, l’administrateur central ou système

37 A ce sujet, une étude récente de Feyereisen et Van der Linden (1997) montre que la
rétention en mémoire de travail de gestes symboliques et de postures manuelles sans
signification est affectée par la pratique d’une tâche articulatoire concurrente (comptage
répétitif de 1 à 5 à voix haute), ce qui n’est pas le cas du pointage vers des localisations
spatiales. Ceci suggère que la mémoire de travail pour les gestes partage certaines
composantes avec la mémoire de travail verbale. De plus, chez des sujets âgés, on observe
également un effet d’interférence avec une tâche spatiale (tapping séquentiel), ce qui
suggère que des composantes de la mémoire gestuelle sont également partagées avec la
mémoire de travail visuelle.

74
Modèles cognitifs

superviseur attentionnel (SAS38), manque également de spécificité par


rapport à l’apraxie gestuelle. Dans la mesure où ces comportements sont
expliqués par une absence d’inhibition (exercée par le SAS) sur l’activation
des schémas moteurs, il n’a pas non plus encore été mis en évidence
qu’une atteinte du SAS puisse ne perturber sélectivement que ces schémas
moteurs à l’exclusion des autres comportements cognitifs. Il s’agit donc ici
de savoir si les manifestations d’apraxie gestuelle vue sous cet angle
peuvent être considérées comme formant un trouble apraxique autonome
ou si elles ne sont qu’une des expressions symptomatiques d’atteintes
touchant des mécanismes de traitement moins spécifiques. Comme nous
l’avons vu, c’est une question qui se posait déjà dans le débat entre
Liepmann et von Monakow, et qui s’est prolongée dans les travaux de
Luria dont on retrouve ici l’influence.
Par contre, il semble que l’on puisse trouver cette spécificité gestuelle,
ou à tout le moins motrice, pour l’imagerie mentale (e.g., voir Annett, 1995;
Jeannerod, 1994), ce qui justifie l’importance accordée par Roy à cette
composante de traitement dans l’élaboration du mouvement. Ceci devrait
conduire les chercheurs et les cliniciens à être plus attentifs aux capacités
d’imagerie mentale des patients apraxiques au cours de leurs explorations.
L’intérêt pour l’imagerie est d’ailleurs renforcé par les études qui montrent
que des patients apraxiques commettent les mêmes erreurs spatiales
lorsqu’ils doivent décrire un mouvement imaginé que lorsqu’ils exécutent
réellement ce mouvement (Ochipa et al., 1997), ou que des patients avec
lésion pariétale n’arrivent plus à estimer le temps nécessaire à l’exécution
de mouvements des mains en situation d’imagerie mentale (Sirigu,
Duhamel, Cohen, Pillon, Dubois, & Agid, 1996).

38 Modèle du SAS qui a été appliqué par Shallice, Burgess, Shon et Baxter (1989) à la
compréhension de troubles d’utilisation d’objets à la suite de lésions frontales

75
Partie Théorique

Comme le soulignent Roy et Hall (1992), si les déficits gestuels


peuvent être aussi pluri-déterminés que le suggère leur modèle, il n’y a
pas à s’étonner que l’apraxie soit un phénomène aussi complexe à
appréhender et à comprendre.

76
Modèles cognitifs

LE MODELE DE ROTHI, OCHIPA ET HEILMAN

Le modèle de Roy (1983; Roy & Square, 1985) a été élaboré sur la base des
apports de la psychologie cognitive et de la recherche expérimentale dans
le domaine du contrôle moteur chez le sujet normal. C’est dans une
perspective différente que se situe le modèle neuropsychologique cognitif
de l’apraxie des membres supérieurs proposé par Rothi, Ochipa et
Heilman (1991, 1997). En effet, ce modèle s’est développé sur la base de
l’observation d’une série de dissociations dans les performances de
patients apraxiques, dissociations qui ne pouvaient être expliquées dans le
cadre des modélisations anatomiques néo-associationnistes de l’apraxie
gestuelle (Geschwind, 1975; Heilman, Rothi, & Valenstein, 1982).

DISSOCIATIONS

Structurellement proche des modèles développés pour rendre compte


des troubles de la reconnaissance et de la production de mots, ce modèle a
cherché à prendre en compte quatre types principaux de dissociations de
performances praxiques : (a) la dissociation entre la réception et la
production de gestes, (b) la sélectivité des modalités d’entrée dans le
système praxique, (c) l’existence d’une voie « directe » ou « d’assemblage »
pour l’imitation de gestes, sans « adressage » aux représentations
mémorisées de gestes, et (d) la séparation possible du système sémantique
en deux systèmes dont l’un serait un système sémantique spécifique à
l’action. Pour ne pas alourdir la présentation de ce modèle théorique, nous
ne ferons que succinctement référence aux observations
neuropsychologiques qui fondent ces dissociations; la plupart d’entre elles
sont exposées de manière plus détaillée dans la section consacrée aux
études neuropsychologiques.

77
Partie Théorique

Réception et production de gestes

Heilman, Rothi et Valenstein (1982) ont proposé à la suite de Liepmann


(1920) que les « mémoires du mouvement » sont conservées dans le lobe
pariétal inférieur gauche, et ce suite à la mise en évidence de difficultés de
discrimination de gestes chez des patients apraxiques souffrant de lésions
touchant les circonvolutions supramarginale et angulaire de l’hémisphère
gauche, un résultat complété par la mise en évidence de difficultés
d’apprentissage (Rothi & Heilman, 1984) et de reconnaissance (Rothi,
Heilman, & Watson, 1985) de pantomimes chez d’autres patients
apraxiques atteints de lésions pariétales gauches.
Adoptant une formulation plus cognitive, Rothi et al. (1991) vont
définir ces « mémoires du mouvement » comme des représentations,
stockées par le système nerveux central, qui sont susceptibles de faciliter
les processus de traitement lorsqu’un individu doit exécuter des actions
motrices dont il a une expérience préalable. Par conséquent, plutôt que de
reconstruire toutes les étapes du processus à chaque production d’un geste
appris, ces représentations pourront être récupérées en mémoire et
réutilisées, offrant ainsi une aide à la production du geste (« processing
advantage » ou « facilitation de traitement »). Comme la production d’un
geste peut se définir par un ensemble de positions du membre supérieur
dans l’espace dans une succession temporelle spécifique, ces
représentations stockées dans le lobe pariétal inférieur sont censées être
inscrites sous le format d’un code supramodal tridimensionnel (c.-à-d.,
l’engramme visuo-kinesthésique) qui va être transposé en « schéma
innervatoire » au moment de l’exécution d’un geste appris, un rôle de
transposition dévolu selon Rothi et al.39 à l’aire motrice supplémentaire

39 A l’appui de l’hypothèse selon laquelle la SMA transpose les représentations


mémorisées de gestes en schémas innervatoires qui peuvent être dirigés vers le cortex
moteur (aire 4 de Brodmann), Rothi, Ochipa et Heilman (1991, 1997) invoquent l’étude de
Watson, Fleet, Gonzalez-Rothi et Heilman (1986) qui montre que des patients atteints de
lésions de la SMA gauche pouvaient comprendre et discriminer des pantomimes, et
présentaient une apraxie bilatérale pour les gestes transitifs (c.-à-d., qui impliquent

78
Modèles cognitifs

(SMA). De plus, ils proposent de dénommer « lexique d’actions » la partie


du système praxique qui contient les engrammes visuo-kinesthésiques ou
mémoires du mouvement; ce lexique est défini comme la partie du
système praxique qui fournit une facilitation de traitement pour les gestes
dont le sujet a une expérience préalable.
Selon Heilman et al. (1982), l’apraxie peut résulter d’une lésion du lobe
pariétal inférieur, entraînant la destruction du lexique d’actions et
l’incapacité de reconnaître ou produire des gestes, tandis qu’une lésion
plus antérieure qui déconnecte le lexique d’actions des schémas
innervatoires a pour conséquence que le patient peut reconnaître des
gestes mais ne peut pas les produire. Cette conception est apparentée à
celle de Liepmann, illustrée schématiquement en Figure 10. Dans ce cadre
théorique, une imitation de gestes défectueuse sera toujours ou bien
accompagnée d’un déficit de reconnaissance de gestes (impossibilité
d’accéder au lexique d’actions ou « formules de mouvement »; C, voir
Figure 10), ou bien associée à un déficit d’exécution sur commande verbale
(lésion antérieure avec destruction des régions prémotrices ou
déconnexion entre le lexique d’actions et les schémas innervatoires; B), ou
encore associée à ces deux types de déficit praxique (destruction du
lexique d’actions; A).

l’utilisation d’objets) mais pas pour les gestes intransitifs (c.-à-d., symboliques qui
n’impliquent pas les objets, comme faire de l’auto-stop ou "au revoir" de la main). Si la
première partie de l’argument semble logique (compréhension préservée dans le cas
d’une lésion qui épargne le lobe pariétal inférieur), ce l’est beaucoup moins pour la
distinction opérée entre gestes transitifs et intransitifs; si la SMA a en charge la
transposition des représentations en schémas innervatoires comme le spéculent Rothi et
al. (1991, 1997), il est difficile de comprendre pourquoi les gestes intransitifs ne seraient
pas pris en charge par celle-ci, puisqu’il s’agit également de gestes appris. D’où, soit ce
n’est pas la SMA qui est le support neurophysiologique de ces transpositions (on notera
que si les lésions des patients de Watson et al. englobent la SMA, elles ne s’y limitent pas),
soit elle est spécialisée pour l’implémentation motrice des mouvements qui impliquent
une relation avec un agent externe (c.-à-d., l’objet), mais il faut alors postuler une
structure cérébrale complémentaire en charge de l’implémentation des schémas
innervatoires pour les gestes intransitifs, ce que n’ont pas fait Rothi et collaborateurs.

79
Partie Théorique

Toutefois, les observations de


Entrée visuelle/tactile/auditive patients qui peuvent
Analyses sensorielles spécifiques
comprendre et discriminer des
=== C gestes mais qui sont incapables
Formules de mouvement == X A de les imiter (Mehler, 1987) ou
=== B
exécutent plus mal les gestes
Patrons innervatoires == X B
sur imitation que sur
Système Système
commande verbale (Ochipa,
moteur moteur Rothi, & Heilman, 1994) ont
primaire primaire
gauche droit invalidé l’idée de cette
association systématique entre
Production de Production de l’imitation et la reconnaissance
gestes main gestes main ou l’exécution sur commande
droite gauche
verbale de gestes. Comme ces
performances impliquent
Figure 11. Conception de Liepmann du paradoxalement que le lexique
traitement de l’information gestuelle (d’après
de gestes (ou son accès) est à la
Rothi et al. , 1997, p. 35)
fois préservé (bonne
reconnaissance de gestes) et
altéré (mauvaise imitation et/ou exécution sur commande verbale), ou
plus ou moins altéré chez le même patient selon la modalité de production
(plus mauvaise performance en imitation que sur commande verbale),
Rothi et al. (1991) ont proposé l’existence non pas d’un lexique, mais de
deux lexiques d’actions spécialisés : le lexique gestuel d’entrée, qui
contient l’information relative aux codes concernant les attributs physiques
d’une 'action perçue', et le lexique gestuel de sortie, qui abrite les codes
concernant les attributs physiques d’une 'action à exécuter' (Rothi &
Heilman, 1996). Dans cette nouvelle conception, l’information visuelle
(AV) accède au lexique gestuel d’entrée (EL) puis est transmise au lexique
gestuel de sortie (SL) qui active les schémas innervatoires (SC) : AV à EL
à SL à SC.

80
Modèles cognitifs

Dans ce cas, une imitation de gestes déficitaire associée à une


reconnaissance de gestes préservée va s’expliquer par une atteinte qui
épargne le lexique gestuel d’entrée mais qui peut toucher le lexique gestuel
de sortie, les schémas innervatoires, ou n’importe quel point situé après la
sortie du lexique gestuel d’entrée vers le lexique gestuel de sortie. Comme
l’imitation était plus atteinte que l’exécution sur commande verbale chez le
patient de Ochipa et al. (1994; mais voir page 145pour une critique de ce
résultat), cela suggère pour Rothi et al. que le langage oral peut activer
directement le lexique gestuel de sortie sans devoir faire l’objet de
traitements préalables au sein du lexique gestuel d’entrée (qui est intact au
vu de la bonne reconnaissance de gestes). De plus, cette différence de
performances suggère que ce n’est pas une atteinte des schémas
innervatoires qui est la cause du déficit gestuel, puisqu’une atteinte à ce
niveau aurait dû entraîner un déficit similaire dans toutes les modalités de
production de gestes.
Comme le reconnaissent eux-mêmes Rothi et al. (1991), l’interprétation
du profil de performances présenté par le patient de Ochipa et al. (1994)
reste malgré tout ambiguë puisque ce profil n’est pas aisément expliqué
par l’atteinte d’un seul niveau de traitement dans le système praxique. Si
les commandes verbales accèdent directement au lexique gestuel de sortie,
alors la mauvaise performance de ce patient en exécution sur commande
verbale implique une altération au niveau du lexique gestuel de sortie, de
son accès ou de sa sortie. Si l’imitation passe d’abord par le lexique gestuel
d’entrée de gestes (qui est intact au vu de la bonne performance en
reconnaissance) avant d’accéder au lexique gestuel de sortie, alors la plus
mauvaise performance en imitation de gestes qu’en exécution sur
commande verbale ne peut être expliquée que par une altération
supplémentaire au niveau de la transmission de l’information entre ces
deux lexiques d’actions, altération supplémentaire qui explique
l’aggravation de performance dans cette modalité d’exécution.

81
Partie Théorique

Une voie « directe » pour l’imitation

Les gestes évoqués jusqu’à présent pour justifier la description du modèle


de Rothi et al. (1991) ont en commun de faire l’objet de traitements cognitifs
dans une succession de modules spécialisés en suivant une voie que l’on
peut qualifier de voie « indirecte », ou « d’adressage », dans le sens où elle
fait appel aux représentations mémorisées des gestes appris pour faciliter
la production du geste. Toutefois, cette voie de traitement (pour rappel :
analyse visuo-gestuelle à lexique gestuel d’entrée à lexique gestuel de
sortie à schémas innervatoires) ne peut pas expliquer le profil de
performances de patients capables d’imiter des gestes qu’ils ne peuvent ni
comprendre ni discriminer, bien qu’ils puissent exécuter ces gestes sur
commande verbale (Rothi, Mack, & Heilman, 1986). De plus, les gestes
sans signification ne peuvent pas être traités au sein de cette voie indirecte,
puisqu’ils ne sont pas stockés dans les lexiques gestuels (qui ne
contiennent logiquement que les gestes appris) et ne peuvent donc y
activer aucune représentation correspondante.
S’inspirant à nouveau des explications proposées dans le domaine du
langage pour la reproduction de non-mots par une voie non-lexicale
d’assemblage (e.g., McCarthy & Warrington, 1984), Rothi et al. postulent
l’existence d’une voie « directe » de traitement pour l’imitation de gestes
(principalement sans signification), qui relie sans intermédiaires le niveau
initial de l’analyse visuelle du geste au niveau final des schémas
innervatoires en charge de son implémentation motrice. En d’autres
termes, lorsqu’aucune représentation gestuelle familière n’est disponible
en mémoire (ce qui est le cas lors d’une tâche d’imitation de gestes sans
signification, ou non familiers), il y aura une transposition directe de
l’information visuo-gestuelle perçue en schémas innervatoires appropriés.
Cette dissociation entre voie directe et indirecte est également soutenue par
l’étude de Mehler (1987) qui rapporte l’observation d’un patient qui ne
pouvait pas imiter des gestes sans signification, mais pouvait reconnaître,
discriminer et exécuter sur commande verbale des gestes significatifs.

82
Modèles cognitifs

Sélectivité des modalités d’entrée dans le système praxique

En proposant que l’information visuelle gestuelle passe par le lexique


gestuel d’entrée et que l’information verbale active directement les codes
mémorisés d’une 'action-à-exécuter’ dans le lexique gestuel de sortie, Rothi
et al. postulent que les processus de traitement sont différents en fonction
de la modalité d’exécution du geste (c.-à-d., sur imitation ou sur commande
verbale); mais cela suppose également que les processus ne sont pas les
mêmes selon la modalité sensorielle d’entrée dans le système praxique (c.-
à-d., auditive ou visuelle). De Renzi, Faglioni et Sorgato (1982) avaient
montré chez leurs patients des dissociations entre performances praxiques
en fonction de la modalité auditive, visuelle ou même somesthésique à
l’entrée du système praxique, réalisant ainsi des apraxies spécifiques à la
modalité. Des deux patients de Rothi et al. (1986) qui pouvaient mimer des
gestes transitifs sur commande verbale et les imiter mais ne pouvaient les
comprendre, l’un pouvait sans difficulté mimer ces gestes à la suite de la
présentation d’une image de l’objet à utiliser, tandis que l’autre échouait
complètement à cette tâche. Pour Rothi et al., ces observations suggèrent
que non seulement la modalité sensorielle d’entrée est importante, mais
qu’une dissociation peut être opérée au sein de la modalité visuelle entre le
traitement visuel de gestes et le traitement visuel d’objets. Encore
spéculative lors de son élaboration, cette hypothèse a été récemment
renforcée par l’observation de sujets cérébrolésés présentant un déficit de
reconnaissance visuelle des objets associé à une reconnaissance visuelle
normale de gestes (Ferreira, Ceccaldi, Giusiano, & Poncet, 1998; Schwartz,
Barrett, Crucian, & Heilman, 1998).

Le système sémantique de l’action

Rothi et al. (1991) se sont référés aux conceptions de Roy et Square (1985)
qui proposent que le traitement des gestes repose sur un système
impliquant une composante de production et une composante
conceptuelle. Pour Rothi et al., le système de production se rapporte aux
composantes sensorimotrices de la connaissance de l’action qui viennent

83
Partie Théorique

d’être évoquées : systèmes perceptifs, lexiques d’entrée et de sortie de


gestes et schémas innervatoires. Par ailleurs, ils acceptent l’idée de Roy
selon laquelle le système conceptuel de l’action implique trois sortes de
connaissance : la connaissance des objets et des outils relative à leurs
fonctions et aux actions auxquelles ils servent, la connaissance des actions
indépendantes des objets et des outils mais dans lesquelles les objets et les
outils peuvent être incorporés, et la connaissance relative à la sériation de
mouvements simples en une séquence. Comme ce système conceptuel a
été décrit en détail lors de la présentation du modèle de Roy, nous ne
soulignerons ici que les modifications apportées par Rothi et al. (1991,
1997).
Comme la production ou la réception d’une action est généralement
dépendante de l’interaction entre les informations structurales contenues
dans les programmes moteurs et les connaissances conceptuelles reliées
aux objets, outils et actions (connaissances dénommées « action
semantics » par les auteurs), Rothi et al. vont ajouter à leur modèle un
système sémantique de l’action qui peut avoir des interactions avec les
descriptions structurales stockées dans les lexiques d’entrée et de sortie de
gestes, le système de reconnaissance des objets et outils, et le système du
langage. Ils proposent logiquement que le syndrome d’apraxie idéomotrice
résulte d’une atteinte du système de production, tandis qu’une atteinte du
système sémantique de l’action va donner lieu à un profil d’erreurs
caractéristiques évoquant l’apraxie idéatoire décrite par Liepmann :
substitution d’objets au cours de l’action (e.g., utiliser un rasoir à la place
de son peigne), sélection d’actions non appropriées à l’objet (e.g., mettre
ses lunettes sur la langue), mais aussi incapacité de reconnaître les
caractéristiques fonctionnelles des objets, de catégoriser des actions selon
leurs fonctions communes, etc. De plus, Ochipa, Rothi et Heilman (1992)
proposent de réserver le terme d’apraxie conceptuelle à ces désordres
spécifiques du système sémantique de l’action pour bien marquer la

84
Modèles cognitifs

différence avec le désordre de la séquenciation d’une série d’actions décrit


par Poeck (1983) sous le terme d’apraxie idéatoire40.
De plus, Rothi et al. vont tenter de rendre compte de la divergence des
points de vue sur la nature du système sémantique, divergences qui
trouvent leur origine dans l’interprétation des cas d’aphasie optique où le
patient peut se montrer capable de mimer l’utilisation d’objets qu’on lui
présente visuellement alors qu’il n’est pas capable de les dénommer en
modalité visuelle (c.-à-d., il peut donner le nom de l’objet s’il peut le palper
ou si on le lui décrit oralement). Une première interprétation de ce
phénomène postule l’existence de systèmes sémantiques multiples,
interconnectés, qui sont spécifiques à la nature du stimulus et peut-être
aussi aux différentes modalités d’entrée (e.g., Shallice, 1988). Dans cette
perspective, il y aurait une spécialisation et une séparation du système
sémantique de l’action par rapport aux autres systèmes sémantiques. Par
contre, l’optique défendue par Riddoch et Humphreys41 (1987, 1988;
Riddoch, Humphreys, & Price, 1989) est que les gestes peuvent être initiés
sur la base de caractéristiques non-sémantiques de l’information : les
attributs perceptifs de l’objet ou l’accès à leurs descriptions structurales au
sein du système de reconnaissance des objets. Les études de Ochipa et al.
(1992) et de Raymer, Greenwald, Richardson, Gonzalez-Rothi et Heilman
(1992) auprès de patients souffrant de démence de type Alzheimer

40 Cette apraxie est nommée idéatoire, mais elle recouvre les désordres de la planification
de l’action décrits par Luria (1967, 1978) au cours de lésions frontales, ce que Luria lui-
même ne semblait pas considérer comme une apraxie (voir Note 25). Le modèle de Rothi
et al. cherche à rendre compte de la production de gestes simples, et la connaissance de
l’ordre sériel des mouvements qui fait partie du système conceptuel se rapporte aux
différentes étapes du mouvement au sein d’une action (e.g., boire un verre d’eau
implique de prendre ce verre, l’amener à la bouche puis l’incliner pour boire). Par contre,
l’organisation de plusieurs actions entre elles relève de facteurs cognitifs et attentionnels
qui ne sont pas spécifiques de l’apraxie gestuelle; pour preuve, les patients frontaux qui
échouent à l’épreuve classique de la lettre (plier une feuille, la mettre dans l’enveloppe,
fermer l’enveloppe, ...) ne souffrent pas d’apraxie conceptuelle pour autant.
41 Les conceptions de ces auteurs seront détaillées au cours de la présentation de leurs
études dans la section « Etudes Neuropsychologiques ».

85
Partie Théorique

soutiennent l’idée d’une autonomie partielle du système sémantique de


l’action. L’étude de Raymer, Rothi et Heilman (1995) auprès de patients
Alzheimer ayant d’autre part donné des résultats qui pouvaient appuyer
l’hypothèse de Riddoch et collaborateurs, Rothi et al. ont accepté les deux
possibilités en postulant (a) un système sémantique de l’action qui est
relativement autonome par rapport à un ou plusieurs autres sous-systèmes
sémantiques, (b) la possibilité d’un lien direct, non sémantique, entre le
système de reconnaissance des objets (siège des descriptions structurales)
et le lexique gestuel de sortie.

UN MODELE NEUROPSYCHOLOGIQUE ET COGNITIF POUR


L’APRAXIE GESTUELLE

Sur la base de ces observations neuropsychologiques et de ces


considérations théoriques, Rothi et al. (1991, 1997) proposent une
architecture cognitive complexe pour rendre compte du fonctionnement
gestuel normal pour la production et la réception de gestes des membres
supérieurs sous différentes conditions de tâches et de stimuli (Figure 11).
Dans ce modèle, le fonctionnement gestuel repose sur l’activité de modules
spécialisés dans le traitement d’informations spécifiques, répartis sur
plusieurs niveaux de traitement; c’est l’altération d’un ou plusieurs de ces
modules ou des liens qui les unissent à travers les niveaux qui va
expliquer les différentes manifestations comportementales de l’apraxie
gestuelle.
Les dissociations sur lesquelles se base le modèle ayant été exposées
dans les sections précédentes, nous spécifierons cette architecture en
reliant l’atteinte de chaque module de traitement avec le profil
comportemental apraxique qui devrait y être théoriquement associé. Il faut
toutefois préciser que comme Rothi et al. (1991, 1997) n’ont pas fait eux-
même cet exercice de manière systématique lors de la présentation de leur
modèle, nous assumons la responsabilité de la détermination de la plupart
de ces profils et des exemples qui les illustrent.

86
Modèles cognitifs

Entrée Auditivo / Verbale Entrée Visuelle / Objets Entrée Visuo / Gestuelle

Analyse Auditive Analyse Visuelle Analyse Visuo/Gestuelle

Système de Reconnaissance
Lexique Phonologique des Objets Praxicon d’Entrée
d’Entrée

Voie directe
Systéme
Lexqiue Verbal de Sémantique Praxicon de Sortie
Actions
Sortie

Tampon Patrons
Phonologique Innnervatoires

Systèmes Moteurs Verbaux Systèmes Moteurs

Figure 11. Modèle neuropsychologique cognitif des praxies des membres supérieurs et de l’apraxie
gestuelle proposé par Rothi et al. (1997, p. 45), avec ses relations avec les systèmes du langage, de
reconnaissance des objets, et sémantique général ou non-gestuel.

A l’entrée du système, le signal est analysé par une unité spécialisée


pour chaque modalité perceptive particulière : auditive en cas de consigne
verbale, visuelle si l’image d’un objet relié à l’action à exécuter est
présentée, et visuo-gestuelle lors de l’observation d’un geste exécuté par
autrui. Les atteintes des systèmes d’analyse auditive ou « visuelle-objet »
vont empêcher l’évocation de gestes sur commande verbale ou sur
présentation visuelle de l'objet, mais leurs conséquences déborderont aussi
largement de ce cadre (troubles de compréhension et de reconnaissance
des objets); on ne pourra donc pas parler de manifestation apraxique au
sens strict.
Un fonctionnement défectueux de l’analyse visuelle du geste va altérer
toute réception ou production de gestes fondée sur une présentation
visuelle : discrimination, reconnaissance, imitation de gestes appris ou

87
Partie Théorique

imitation de gestes sans signification seront déficitaires. Par contre,


l’évocation de gestes sur commande verbale ou sur présentation visuelle
de l’objet sera préservée. Il faut toutefois noter que la présence de l’objet ou
de l’outil lié à l’action peut faciliter l’identification des gestes transitifs, ce
qui pourrait mener à des erreurs intéressantes; si le geste démontré n’est
pas une action habituellement associée à cet objet (e.g., enfoncer un clou en
tapant avec le manche d’un tournevis), l’identification de cet objet sans
reconnaissance de l’action devrait donner lieu de manière erronée à une
action prototypique pour cet objet42 (e.g., visser avec le tournevis), ce que
l’on ne devrait pas observer si c’est un mime qui est démontré.
Les modules d’analyse perceptive transmettent leurs informations aux
modules spécialisés dans la reconnaissance des signaux correspondants : le
lexique phonologique d’entrée reçoit les signaux auditifs, le système de
reconnaissance des objets reçoit le résultat de l’analyse visuelle de l’objet,
et l’information visuelle gestuelle est transmise au lexique d’entrée de
gestes. A ce niveau de traitement, une atteinte du lexique d’entrée des
gestes se caractérisera par une reconnaissance et une discrimination de
gestes déficitaire. Théoriquement, l’imitation de gestes appris devrait
également être altérée, mais une imitation reste possible via la voie directe
puisque l’analyse visuelle et les schémas innervatoires sont interconnectés
et intacts. Par ailleurs, l’exécution sur commande verbale et à partir de la
présentation visuelle d’un objet seront normales. Si c’est le système de
reconnaissance des objets qui est altéré, alors l’exécution de gestes sur
présentation visuelle de l’objet sera déficitaire tout comme l’identification
de ces objets, mais toutes les autres modalités de réception ou de
production du geste donneront lieu à des performances normales. De
même, une atteinte du lexique phonologique va altérer l’exécution de

42 Cette possibilité reste toutefois théorique; si de nombreuses études ont rapporté que des
patients pouvaient reconnaître et imiter des gestes alors que leurs performances en
identification d’objets étaient déficitaires (e.g., Schwartz et al., 1998; Peña-Casanova,
1985) , de manière étonnante aucune étude (à notre connaissance) n’a rapporté la
dissociation inverse d’un déficit d’analyse visuelle du geste associé à une reconnaissance
d’objets préservée.

88
Modèles cognitifs

gestes sur commande verbale. Comme pour les altérations des systèmes
d’analyse perceptive, les atteintes du lexique phonologique et du système
de reconnaissance des objets seront moins aisément considérées comme
une apraxie gestuelle au sens strict puisque le symptôme apraxique sera
secondaire à une atteinte plus globale.
Au troisième niveau, le système sémantique de l’action intègre les
données en provenance du lexique phonologique d’entrée, du système de
reconnaissance des objets et du lexique gestuel d’entrée, et envoie des
informations vers le lexique gestuel de sortie et le lexique verbal de sortie.
Une atteinte sélective de ce système sémantique de l’action va donner lieu
à un profil complexe. La performance sera déficitaire pour l’exécution de
gestes sur commande verbale, avec un profil d’erreurs spécifique de
l’apraxie conceptuelle qui peut être caractérisé par le fait que le geste
produit est correctement exécuté mais mal sélectionné43. Des difficultés
seront également présentes pour des tâches comme la dénomination de
gestes et la description des fonctions des outils et des objets (e.g., le patient
ne pourra plus définir à quoi sert un marteau). Par contre, l’imitation de
gestes devrait être préservée; les gestes sans signification peuvent être
imités par la voie directe (analyse visuo-gestuelle vers schémas
innervatoires), et les gestes appris peuvent également être imités soit via la
voie directe, soit en passant par le lien existant entre le lexique gestuel
d’entrée et lexique gestuel de sortie, sans devoir passer par le système
sémantique. Cette possibilité ne tient toutefois pas compte des
interférences possibles entre l’imitation non sémantique et l’activation de
représentations sémantiques incorrectes lors de la démonstration de
l’action. De même, des gestes pourraient être correctement initiés à partir
de la présentation visuelle d’un objet par le lien direct entre le système de
reconnaissance des objets et le lexique gestuel de sortie, malgré un déficit

43 Par exemple, si on lui demande de mimer l’utilisation d’un marteau pour enfoncer un
clou, le patient pourra sélectionner erronément un geste qui est dans la même catégorie
sémantique (e.g., scier) ou qui ne présente aucun rapport avec la consigne (e.g., manger),
mais on ne devrait pas observer d’altérations au niveau de l’implémentation motrice de
ces gestes qui seront correctement exécutés.

89
Partie Théorique

de compréhension des fonctions de cet objet. Enfin, on peut noter que la


préservation du lexique gestuel d’entrée devrait permettre une
discrimination entre gestes appris et gestes sans signification basée sur le
sentiment de familiarité que procure la représentation mémorisée des
gestes appris, même si la compréhension de ces gestes est déficitaire.
Le lexique gestuel de sortie reçoit les informations en provenance du
système sémantique, du lexique gestuel d’entrée et du système de
reconnaissance des objets. L’altération ou la destruction du lexique gestuel
de sortie donnera lieu à un profil comportemental spécifique pour la
production de gestes appris, qui sera caractérisé par une prédominance de
perturbations spatio-temporelles du mouvement correspondant à
l’altération des codes pour 'l’action à exécuter’ (ou engrammes visuo-
kinesthésiques) : à l’inverse de l’apraxie conceptuelle, le geste sera ici
généralement bien sélectionné mais mal exécuté44. Ce profil s’applique
principalement à l’exécution de gestes sur commande verbale et sur
présentation visuelle de l’objet; la performance en imitation de gestes
appris doit présenter un profil similaire, mais elle pourrait aussi être
améliorée par le recours à la voie directe puisque l’analyse visuelle et les
schémas innervatoires sont intacts, ce qui permet une imitation normale de
gestes sans signification. La reconnaissance et la discrimination de gestes
sont préservées. Nous ne parlerons pas à ce niveau des atteintes touchant à
la production du langage puisqu’elles n’auront aucun retentissement sur le
fonctionnement du système gestuel; si le patient ne peut pas dénommer
une action, il pourra toujours démontrer l’intégrité du système sémantique

44 Une dégradation des traces dans le lexique gestuel de sortie pourrait également donner
lieu à des erreurs de sélection du geste, mais différentes de celles qui sont observées avec
les altérations du système sémantique de l’action. Si la dégradation d’une représentation
sémantique peut donner lieu à l’activation de représentations sémantiques appartenant à
la même catégorie sémantique (e.g., marteau et tenaille sont deux outils que l’on utilise
par rapport à un clou), la dégradation des représentations structurales stockées dans
lexique gestuel de sortie devrait mener à la sélection d’un geste présentant des
caractéristiques physiques proches du geste-cible (e.g., marteau et auto-stop impliquent
tous les deux un geste où l’avant-bras se déplace répétitivement d’avant en arrière).

90
Modèles cognitifs

de l’action en désignant la réponse correcte hors d’une présentation à choix


multiple.
Enfin, les schémas innervatoires définissent le programme et
l’activation des groupes musculaires au sein du système moteur pour
aboutir à l’exécution du geste requis, et reçoivent les informations en
provenance du lexique gestuel de sortie et de l’analyse visuelle du geste.
Une atteinte à ce niveau devrait donner lieu à un profil de performance
assez similaire à celui qui est observé au cours d’une atteinte du lexique
gestuel de sortie avec une prédominance de perturbations spatio-
temporelles, mais ce qui différencie ce niveau d’atteinte est qu’il va altérer
de la même manière la production de gestes dans toutes les modalités :
exécution sur commande verbale et sur présentation visuelle de l’objet,
imitation de gestes appris et sans signification. Par contre, les processus de
reconnaissance et de discrimination de gestes sont préservés. On notera
également qu’un déficit isolé de l’imitation de gestes sans signification
pourra être observé en cas de déconnexion de la voie directe entre l’analyse
visuelle du geste et les schémas innervatoires, toutes les autres modalités
de production étant préservées.
Nous avons synthétisé (voir Table 3) les associations entre ces
différents profils de performance et les altérations d’unités de traitement
spécifiques au sein du modèle de Rothi et al. (1997) en utilisant une
notation similaire à celle utilisée par Roy (1996; Roy & Square, 1994) pour
l’établissement de ses profils. Toutefois, les tâches ne sont pas tout à fait
identiques à la suite des différences conceptuelles entre ces deux modèles.
Par exemple, Rothi et al. n’envisagent pas la différenciation faite par Roy
entre imitation immédiate et différée, tandis que le modèle de Roy ne fait
pas de différence entre imitation de gestes significatifs (appris) et sans
signification. Théoriquement, l’administration de six épreuves de
production ou de réception de gestes est suffisante pour déterminer le
niveau d’atteinte au sein du système. En production de gestes : exécution
sur commande verbale (CO), exécution sur présentation visuelle de
l’objet (OB), imitation de gestes appris (significatifs; IS), imitation de gestes

91
Partie Théorique

Table 3. Profils de performances apraxiques prédites par le modèle de Rothi, Ochipa et


Heilman (1991, 1997).
Composante Altérée Profil Comportemental Commentaires
Production Réception

Analyse Visuelle / Système CO+/OB-/IS+/NS+ R+/D+


de Reconnaissance des
Objets
Analyse Visuo-Gestuelle CO+/OB+/IS-/NS- R-/D-
Lexique Gestuel d’Entrée CO+/OB+/IS-/NS+ R-/D- Possibilité de normalisation
de l’imitation de gestes
appris par la voie directe
(CO+/OB+/IS+/NS+)
Système Sémantique de CO-/OB+/IS+/NS+ R-/D+ Possibilité d’interférence avec
l’Action la production de gestes
sur présentation visuelle
de l’objet et l’imitation
de gestes appris (CO-
/OB-/IS-/NS+)
Lexique Gestuel de Sortie CO-/OB-/IS-/NS+ R+/D+ Possibilité de normalisation
de l’imitation par la voie
directe (CO-/OB-
/IS+/NS+)
Schémas Innervatoires CO-/OB-/IS-/NS- R+/D+
Voie Directe CO+/OB+/IS+/NS- R+/D+
(Déconnexion)
Abréviations : CO, exécution sur commande verbale; OB, exécution sur présentation visuelle de
l’objet; IS, imitation de gestes significatifs; NS, imitation de gestes sans signification; R,
reconnaissance; D, discrimination. La performance est [+] préservée ou [-] altérée.
sans signification (NS). En réception de gestes : dénomination de gestes
(reconnaissance; R) et discrimination entre gestes significatifs et gestes sans
signification (D).
A l’examen de ce tableau, on voit tout l’intérêt de l’administration de
ces six épreuves puisque les profils de performance qui en résultent vont
permettre de différencier sept niveaux d’atteinte dans le système de

92
Modèles cognitifs

traitement des praxies de Rothi et al. (1997). Bien entendu, ces profils
représentent des situations théoriques idéales puisque leur mise en
évidence présuppose l’altération d’une seule unité de traitement dans le
système. A part le cas spécifique de l’imitation de gestes sans signification,
nous n’avons pas non plus tenu compte ici des déconnections entre ces
unités de traitement, qui peuvent complexifier ces profils.

CONCLUSIONS

Rothi et collaborateurs (1991, 1997) proposent une architecture cognitive


modulaire des processus de traitement de l’information gestuelle, élaborée
sur la base de descriptions de dissociations de performance chez des
patients apraxiques. Ces dissociations entre production et réception de
gestes (e.g., exécution ou reconnaissance), selon leur modalité d’exécution
(e.g., commande verbale ou imitation), ou selon leur nature (significatif ou
sans signification), impliquent l’existence de modules de traitement
spécifiques et sélectivement interconnectés tant aux niveaux perceptifs que
représentationnels.
Une des caractéristiques importantes de ce modèle est l’importance
attachée aux représentations visuo-kinesthésiques qui constituent la
mémoire des gestes appris; le postulat implicite (si pas explicite) qui sous-
tend le raisonnement de Rothi et al. (1991, 1997) est que la récupération
d’informations en mémoire pour faciliter le traitement gestuel représente le
fonctionnement « par défaut » du système gestuel. Qu’il s’agisse d’une
tâche où seule la mémoire est à même de fournir l’information (e.g.,
exécution sur commande verbale de gestes) ou d’une tâche dans laquelle
une information substantielle est fournie par l’environnement (e.g., lors de
l’imitation de gestes), il semble que le premier réflexe du système est de
tenter d’accéder aux représentations qu’il possède déjà en mémoire pour
faciliter la programmation du mouvement. Ce n’est que si ces
représentations sont indisponibles que le système devra recalculer
l’ensemble complexe de paramètres spatiaux et temporels qui caractérisent
les mouvements élaborés que sont les gestes. Cette prédominance de la

93
Partie Théorique

composante mnésique chez ces auteurs peut être opposée aux conceptions
environnementales de Roy (1983; Roy & Square, 1985) qui soutient que le
recours aux représentations mémorisées n’est nécessaire que dans les
conditions où le contexte de l’action n’est pas à même de fournir toute
l’information nécessaire à la sélection et à l’exécution du geste.
Par analogie aux modèles développés dans le domaine du langage,
Rothi et al. postulent l’existence de deux systèmes de représentations pour
la structure spatio-temporelle des gestes appris : le lexique gestuel d’entrée
et le lexique gestuel de sortie. Ce postulat théorique offre une grande
flexibilité d’interprétation puisque des profils de performance variés (et
auparavant inexplicables) peuvent être reliés à des atteintes sélectives
d’une de ces deux composantes, mais appelle toutefois quelques
remarques. Primo, le seul cas clinique sur lequel repose la validité de ce
postulat est l’étude de Ochipa et al. (1994) qui rapporte le cas d’un patient
dont la performance sur imitation est plus mauvaise que sur commande
verbale pour les mêmes gestes, la compréhension de ces gestes étant
préservée. Outre le fait que la méthodologie de cette étude peut être
critiquée, l’observation de cas similaires serait nécessaire pour établir que
cette hypothèse ne repose pas sur une observation anecdotique ou sur un
artefact expérimental. Secundo, Heilman et collaborateurs ont longtemps
soutenu l’idée que les représentations visuo-kinesthésiques des gestes
appris étaient stockées dans le lobe pariétal inférieur de l’hémisphère
gauche (e.g., Heilman et al., 1982); qu’en est-il de la localisation anatomique
de deux lexiques de gestes différents ? Si les manifestations apraxiques des
patients cérébrolésés sont bien associées à des lésions spécifiques du
système nerveux central, il devrait être possible de pointer une ségrégation
fonctionnelle au moins partielle des structures cérébrales qui sous-tendent
ces comportements, ce qui n’a pas encore été fait à ce jour. Tertio, Rothi et
al. restent malgré tout très vagues quand ils définissent le lexique gestuel
d’entrée comme le réceptacle des codes des attributs physiques pour les
'actions perçues’ et le lexique gestuel de sortie comme le réceptacle des
codes des attributs physiques pour les 'actions à exécuter’. Leur définition

94
Modèles cognitifs

suggère que les représentations ne sont pas strictement équivalentes dans


les deux lexiques, mais ne précise pas les modalités des ces
représentations. On pourrait logiquement émettre l’hypothèse que les
codes d’une ‘action perçue’ sont stockés sous un format dont la modalité
prédominante est visuelle, tandis que le format principal des codes d’une
'action à exécuter’ est kinesthésique; cette hypothèse devrait néanmoins
être validée sur le plan expérimental et nous ne pouvons que conclure que
la forme de ces représentations reste largement sous-spécifiée à l’heure
actuelle.
Comme nous venons de l’évoquer, bien que ce modèle du
fonctionnement praxique ait été élaboré sur la base de nombreuses
observations de patients cérébrolésés, ses corrélats anatomiques sont
encore très peu spécifiés. Si le fait de s’être affranchi du poids de la logique
anatomique associationniste a permis à Rothi et al. (1991, 1997) de proposer
un modèle qui représente certainement une avancée conceptuelle pour
l’étude de l’apraxie gestuelle, on ne peut ignorer la base cérébrale du
comportement apraxique. L’utilisation des techniques d’imagerie cérébrale
peut représenter un apport important dans ce débat; le modèle de Rothi et
al. (1997) se prête, de par sa structure modulaire, à la mise au point de
protocoles expérimentaux destinés à mettre en évidence les structures
cérébrales dont le fonctionnement est spécifiquement associé à l’activité de
ces composantes de traitement chez des sujets normaux. Par exemple,
l’hypothèse d’une ségrégation de l’analyse visuo-gestuelle et de l’analyse
visuelle pour les objets repose sur des études neuropsychologiques
montrant une reconnaissance de gestes préservée associée à un traitement
déficitaire des objets en modalité visuelle. Toutefois, l’absence de données
démontrant la dissociation inverse permet de douter de la validité de cette
différenciation. Un moyen d’éprouver le bien-fondé de cette hypothèse est
de comparer chez des sujets normaux les flux sanguins régionaux
cérébraux mesurés par la tomographie à émission de positons au cours de
tâches qui impliquent ces deux catégories de stimuli. A tâche égale, la mise
en évidence de différences d’activation cérébrale selon la nature du

95
Partie Théorique

stimulus (geste ou objet) pourrait non seulement supporter cette


hypothèse, mais nous informer sur les bases neuroanatomiques qui sous-
tendent au moins partiellement ces processus.

96
Modèles cognitifs

LES APPORTS DE GOLDENBERG

Comme nous l’avons évoqué, un des points communs des modèles


cognitifs développés par Roy (1983; Roy & Square, 1985, 1994) et par Rothi,
Ochipa, et Heilman, 1991, 1997) est l’hypothèse que l’imitation de gestes
sans signification s’opère par un lien direct entre l’analyse visuelle du
geste démontré par l’examinateur et les mécanismes en charge de
l’implémentation motrice du mouvement que l’on veut reproduire. Cette
conception est toutefois remise en question par les travaux de Goldenberg
(1995, 1996, 1999; Goldenberg & Hagmann, 1997) qui propose que les
processus d’imitation de gestes sans signification font l’objet de médiations
basées sur une connaissance générale relative au corps humain.

LES NIVEAUX DE REPRESENTATION DU CORPS

Pour appréhender ce concept de connaissance générale relative au corps


humain, il faut tenir compte du fait que Goldenberg (1997) distingue
plusieurs niveaux de représentation du corps propre en fonction du type
d’information véhiculée et du degré d’élaboration et de conscience de cette
représentation.
Un premier niveau correspond au système de référence égocentrique
qui est impliqué dans la plupart des mouvements dirigés vers une cible
externe. La planification et l’exécution de ces mouvements vers une cible
visuelle nécessitent que le système cérébral soit informé des positions
respectives des yeux, de la tête, du corps et des membres par le biais des
canaux visuels, vestibulaires, kinesthésiques et tactiles. En effet, cette
information est nécessaire pour pouvoir effectuer la transformation des
cordonnées rétinotopiques de l’objet en coordonnées centrées sur le corps
et programmer le mouvement d’atteinte de l’objet. Ces différentes

97
Partie Théorique

opérations prennent place automatiquement, sans qu’il soit nécessairement


besoin d’avoir une perception consciente de son propre corps.
Le second niveau d’élaboration correspond à une conscience de base
des limites et de la configuration spatiale de son propre corps; cette
conscience du corps est relativement indépendante des afférences
sensorielles45 et correspond au « schéma corporel » mental décrit par
Sirigu, Grafman, Bressler et Sunderland (1991) comme une des multiples
représentations qui contribuent à la connaissance du corps.
Enfin, le niveau le plus élaboré correspond à la connaissance générale
relative au corps humain et aux parties du corps, qui peut être au moins de
deux sortes. D’un côté, une connaissance sémantique et lexicale permet de
définir le nom, les catégories et les fonctions des différentes parties du
corps. C’est cette connaissance qui permet de savoir que le poignet est une
articulation, que la bouche sert à parler et l’oreille à entendre, ou que la
partie du corps au-dessus du pied et en-dessous du genou est un mollet
plus ou moins bien musclé selon les individus. D’autre part, la
connaissance générale du corps humain englobe une connaissance
topographique de la configuration spatiale des parties du corps. Cette
connaissance topographique dépasse le niveau du schéma corporel en ce
qu’elle spécifie la position de chaque partie du corps, la relation de
proximité qui existe entre elles, et les limites qui les définissent. Par
exemple, l’application de cette connaissance permet de spécifier que
l’avant-bras est une partie du membre supérieur délimitée par les
articulations du poignet et du coude, qui vient après le bras et est
prolongée par la main. Une différence importante entre ce niveau de
représentation et les précédents est que cette connaissance conceptuelle et
topographique du corps humain est indépendante du corps propre du
sujet; il s’agit là d’une base de connaissance générale sur le corps humain,
dont le corps propre n’est qu’un exemple parmi d‘autres. L’altération de
cette connaissance conceptuelle du corps humain aura donc pour

45Comme l’exprime bien l’exemple de Goldenberg (1997), tout le monde est normalement
capable de toucher le bout de son nez sans miroir, même si le nez ne chatouille pas.

98
Modèles cognitifs

conséquence que ses effets se manifesteront indépendamment du fait que


le corps auquel cette connaissance est appliquée est celui du sujet ou d’un
autre individu.

CONNAISSANCE DU CORPS HUMAIN ET IMITATION DE GESTES

Dans le cadre de l’évaluation de l’apraxie gestuelle, un exemple particulier


d’application de cette connaissance du corps humain46 est l’imitation de
gestes sans signification. Nous avons vu avec la présentation du modèle de
Rothi et al. (1991, 1997) que lors de l’imitation ou de l’exécution sur
commande verbale de gestes significatifs, la représentation de ces gestes en
mémoire à long terme (i.e., dans les lexiques de gestes) entraîne une
facilitation de traitement; plutôt que de recalculer tous les paramètres
nécessaires à la production du geste, le système peut récupérer les
informations contenues dans ces représentations et les appliquer. Par
contre, les gestes sans signification ne font, par définition, l’objet d’aucune
représentation en mémoire. Pour pouvoir imiter des gestes sans
signification, le sujet va donc devoir transposer l’information visuelle
fournie par la démonstration de l’examinateur en un schéma moteur
correspondant, ce qui a fait conclure à plusieurs auteurs que l’imitation de
gestes sans signification teste l’intégrité d’une voie directe entre la
perception visuelle et l’exécution motrice (Barbieri & De Renzi, 1988; Rothi
et al., 1991, 1997; Roy & Square, 1985, 1994).
L’alternative proposée par Goldenberg (1997) est que lors de
l’imitation de gestes sans signification, c’est l’accès à la connaissance
topographique du corps humain qui va faciliter la transition entre l’analyse
visuelle du geste et son exécution motrice. En effet, le recours à cette
connaissance du corps humain va réduire le flot d’informations visuelles
fournies par la démonstration du geste sans signification à un ensemble de

46Par souci de simplification syntaxique, nous nommerons « connaissance du corps


humain » la connaissance conceptuelle et topographique générale relative au corps
humain et aux parties du corps, sauf s’il est nécessaire de distinguer cette connaissance
par rapport aux autres niveaux.

99
Partie Théorique

relations simples entre un nombre limité de parties significatives du corps


humain, une information qui pourra aisément être implémentée sous
forme de programme moteur. Le fait de recourir à un tel codage présente
bien entendu l’avantage de l’économie dans l’élaboration de cette
représentation, puisque seuls les éléments significatifs sont encodés et
doivent être maintenus en mémoire de travail jusqu’à l’exécution du geste.
Un autre avantage est que comme la connaissance du corps humain est
indépendante du corps propre du sujet, cela veut dire qu’elle est
également indépendante de son point de vue. En conséquence, quel que
soit l’angle de vue sous lequel le geste est démontré, une seule et même
représentation du geste sera élaborée et utilisée par le système moteur
pour la production du geste lors de l’imitation.
Si l’imitation de gestes sans signification est facilitée par l’accès aux
connaissances topographiques du corps humain, la réciproque est que
l’altération de ces connaissances va entraîner une perturbation de
l’imitation qui devrait être spécifique aux gestes sans signification, puisque
l’imitation et l’exécution sur commande verbale de gestes significatifs
peuvent être soutenues par l’accès aux représentations mémorisées de ces
gestes. Cette dissociation de performances entre production de gestes
significatifs et sans signification a été observée de manière nette à quelques
occasions (Goldenberg & Hagmann, 1997; Mehler, 1987); toutefois, la
présence d’une altération spécifique de l’imitation de gestes sans
signification n’est pas une preuve que ce déficit est lié à l’atteinte de la
connaissances du corps humain, puisque la rupture d’une voie directe
entre perception visuelle exécution motrice donnerait le même résultat.
Par contre, une caractéristique des ruptures de la voie directe est
qu’elles devraient altérer de la même manière l’imitation de tous les types
de gestes sans signification. Cette prédiction est contredite par
l’observation de Goldenberg et Hagmann (1997) qui décrivent le cas de
deux patients présentant un déficit affectant sélectivement l’imitation de
certains gestes sans signification. Ces deux patients étaient incapables
d'imiter des configurations manuelles sans signification (e.g., des gestes

100
Modèles cognitifs

Figure 12. Configurations manuelles sans signification pour l’imitation de gestes dans les études de
Goldenberg (voir détails dans le texte). Reproduit de Goldenberg (1995, p. 65)

référencés au corps, et pour lesquels la position du membre supérieur dans


l’espace est importante; voir Figure 12), un des deux patients pouvait
toutefois imiter sans difficulté des configurations digitales sans
signification (précisons que les configurations digitales avec signification
étaient parfaitement reproduites par les deux patients). Cette dissociation
entre imitation de configurations digitales et imitation de configurations
manuelles n’est pas aisément explicable par une atteinte de la voie directe
qui devrait conduire à des déficits indépendants du type de configuration
à reproduire. Par contre, un explication avancée par Goldenberg (1996) est
que l’exécution correcte du geste au cours de l’imitation de configurations
manuelles sans signification nécessite l’accès aux connaissances du corps
humain, tandis que la reproduction de configurations digitales peut être
réalisée par le biais d’autres mécanismes de traitement. Dans cette étude,
Goldenberg (1996) avait comparé la performance de patients souffrant de
lésions hémisphériques gauches (HG) et de lésions hémisphériques droites
(HD) pour l’imitation de configurations manuelles et de configurations
digitales sans signification. Il montre que seuls les patients HG ont des
difficultés importantes lors de l’imitation de configurations manuelles,
alors que les difficultés pour l’imitation de configurations digitales sont
présentes dans les deux groupes. L’explication que propose Goldenberg

101
Partie Théorique

(1996) est que comme l’imitation de configurations digitales se fait


habituellement en ayant sa propre main dans le champ visuel, tout comme
l’est la main de l’examinateur, un simple processus d’analyse visuo-
spatiale est suffisant pour soutenir cette tâche de reproduction de
configurations digitales. Comme les lésions de l’hémisphère droit sont
traditionnellement associées à des troubles visuo-spatiaux, cela peut
expliquer le déficit sélectif pour l’imitation de configurations digitales chez
les patients HD. Par contre, il est impossible de voir certaines parties de
son propre corps lors de l’exécution de la plupart des configurations
manuelles (e.g., main à plat sur le sommet du crâne). Pour pouvoir imiter
ce type de geste, il faut dès lors en élaborer une représentation mentale
centrée sur le corps, auquel cas le patient va devoir faire appel à une
connaissance générale relative au corps humain. Le fait que seuls les
patients HG échouent à imiter des configurations manuelles sans
signification suggère que cette connaissance du corps humain est localisée
dans l’hémisphère gauche. Dans cette perspective, il faut remarquer que
Kimura et Archibald (1974) n’avaient pas non plus trouvé de différences
entre patients HG et HD pour la reproduction de configurations digitales
et que les patients HG avaient même une meilleure performance lors de
simples flexions du doigt.
Nous avons vu précédemment que les effets d'une altération de la
connaissance conceptuelle du corps humain se manifestent
indépendamment du fait que le corps auquel cette connaissance est
appliquée est celui du sujet ou d’un autre individu. Goldenberg et
Hagmann (1997) observent que les deux patients apraxiques pour les
gestes sans signification commettaient les mêmes erreurs spatiales
lorsqu'ils devaient reproduire des configurations manuelles sans
signification sur un mannequin anatomiquement articulé que lorsqu’ils
devaient imiter ces mêmes configurations sur leur propre corps; cette
similitude des erreurs pour la reproduction de configurations manuelles en
imitation ou sur un mannequin avait déjà été montrée chez des patients
HG par Goldenberg (1995). Ces observations appuient l’idée que la

102
Modèles cognitifs

Figure 13. Exemples d’items dans le test d’appariement de gestes sans signification (Goldenberg,
1999). Chaque item est composé d’un ensemble de cinq configurations manuelles (à droite) ou
digitales (à gauche). Reproduit de Goldenberg (1999, p. 561).

connaissance du corps humain est indépendante du point de vue de


l’observateur. En effet, si la mauvaise imitation de configuration manuelle
était simplement due à la difficulté de percevoir les parties du corps qui
sont cachées à la vue, alors cette difficulté ne devrait pas se retrouver lors
de la manipulation d’un mannequin, puisque dans cette situation, tous les
éléments corporels sont visibles. De même, un déficit purement moteur ne
peut pas expliquer à la fois la mauvaise reproduction de configurations
manuelles sur le mannequin et la mauvaise imitation, parce que les
demandes musculaires qu’elles entraînent sont totalement différentes.
Dans une étude plus récente, Goldenberg (1999) montre en outre que
des difficultés sélectives pour le traitement de configurations manuelles
sans signification sont présentes chez les patients HG non seulement lors

103
Partie Théorique

Imitation Matching

20 10

18 9

16 8

14 7

Controls
12 RBD 6
LBD
10 5

Hand Finger Hand Finger

Figure 14. Résultats des patients atteints de lésions hémisphériques gauches (LBD) et droites
(RBD) aux tests d’imitation et d’appariement (Matching) de configurations digitales (Finger) et
manuelles (Hand) sans signification. Les valeurs représentant la moyenne et l’erreur standard des
scores. Reproduit de Goldenberg (1999, p. 562).

de l’imitation de gestes, mais également lors d’une tâche d’appariement de


ces mêmes gestes. Dans la condition d’appariement, un ensemble de cinq
photographies était présenté au patient pour chaque essai (Figure 13). La
photographie du haut montre une personne démontrant le geste-cible,
tandis que les quatre autres photographies montrent une personne qui
prend la même posture et trois autres personnes qui font des gestes
différents. Le patient doit simplement indiquer quelle est la photographie
qui correspond au geste-cible. Chaque ensemble de photographies est
composé soit de configurations manuelles, soit de configurations digitales.
L’intérêt de cette tâche d’appariement est que comme il n’y a aucune
production de gestes, les résultats observés ne peuvent pas être interprétés
comme l’expression d’un niveau de difficulté motrice différent selon les
catégories de gestes. Les résultats de cette étude sont clairs et répliquent
pour dans la condition d'imitation ceux obtenus dans les études
précédentes auprès de patients HD et HG (Goldenberg, 1995, 1996).

104
Modèles cognitifs

Comme le montre la Figure 14, les patients HD sont au niveau du


groupe de contrôle pour l’imitation de configurations manuelles et
largement déficitaires pour l’imitation de configurations digitales; les
patients HG présentent la dissociation inverse puisqu’ils sont plus
mauvais pour l’imitation de configurations manuelles que pour l’imitation
de configurations digitales. Le profil est un peu différent dans la tâche
d’appariement puisque la performance pour les configurations manuelles
est équivalente pour les patients HD et HG, mais inférieure à celle des
contrôles. Par contre, les patients HG ont une performance qui se
normalise quasiment pour les configurations digitales alors que la
performance des patients HD décroît de manière significative. La
dissociation observée lors de la tâche d’appariement renforce l’hypothèse
que ces difficultés ne sont pas d’origine motrice mais reflètent bien plutôt
une altération des connaissances relatives au corps humain.

CONCLUSION

En conclusion, les études de Goldenberg montrent que les tâches


d'imitation de configurations manuelles et d'imitation de configurations
digitales impliquent des processus fondamentalement différents, du moins
dans le cas des gestes sans signification. L’imitation ou la perception de
configurations digitales semble être principalement sous la dépendance de
processus d’analyse visuo-spatiale, tandis que le traitement des
configurations manuelles nécessite le recours à une connaissance
conceptuelle et topographique générale relative au corps humain et aux
parties du corps. Ces faits semblent avoir été négligés à ce jour dans
l’étude de l’apraxie gestuelle, et en tout cas n'ont pas été pris en compte
par les modèles de Roy (1996; Roy & Hall, 1992; Roy & Square, 1994) et de
Rothi et al. (1991, 1997) que nous avons présentés dans les sections
précédentes.
Bien entendu, ces données ne signifient pas une remise en cause totale
de ces modèles, mais les propositions de Goldenberg appellent à minima à
une redéfinition des processus en jeu entre le stade de l’analyse visuelle du

105
Partie Théorique

geste et le stade de l’exécution motrice au cours de l’imitation de gestes


sans signification. De plus, si les déficits d’imitation de configurations
digitales et manuelle sont des indicateurs potentiels de l’atteinte de
systèmes différents (i.e., analyse visuo-spatiale versus connaissances du
corps humain), alors l’analyse groupée des performances pour ces deux
catégories de geste dans les études sur l’apraxie gestuelle n’a peut-être pas
beaucoup de sens. En outre, l’affirmation selon laquelle le pouvoir
discriminant des différents types de mouvements pour la différenciation
de patients apraxiques et non apraxiques est similaire (De Renzi &
Faglioni, 1999; De Renzi, Motti, & Nichelli, 1980) devrait également être
reconsidérée.
Cette conclusion doit néanmoins être nuancée, parce que les effets mis
en évidence par Goldenberg ne portent que sur la catégorie des gestes sans
signification. Goldenberg (1997, 1999) suggère que, dans le cas des gestes
significatifs, la présence de représentations préalables diminue fortement la
nécessité de recourir à un recodage de la configuration gestuelle pour
mener à son exécution concrète, mais on peut toutefois se poser la question
de l'implication des connaissances du corps humain dans le traitement des
gestes significatifs. Il semble en tout cas logique de considérer que l’accès à
ces connaissances est particulièrement crucial en cas d’atteinte des lexiques
gestuels, puisque la seule possibilité d’imiter ces gestes sera alors de les
traiter comme des gestes sans signification. A cet égard, l’observation de
patients dont les lexiques gestuels sont préservés et dont le profil de
performance suggère fortement une atteinte du niveau conceptuel de
connaissance générale du corps humain (Goldenberg & Hagmann, 1997)
indique que les substrats cérébraux de ces deux processus doivent être au
moins partiellement différents, même s’ils semblent tous deux localisés
dans la partie postérieure de l’hémisphère gauche.
Enfin, on peut se poser la question des relations entre les
connaissances générales du corps humain et le système sémantique de
l’action (ou système conceptuel) proposé par les modèles de Roy ou de
Rothi et al. Ainsi, par exemple, la connaissance des fonctions des parties

106
Modèles cognitifs

du corps qui fait partie de la connaissances du corps humain pourrait être


assimilée à la connaissance des actions et des fonctions pour les objets dans
le modèle de Roy et Square (1985, 1994). A ce stade, on ne peut pas
clairement déterminer si la connaissance du corps humain peut être
considérée comme un registre sémantique autonome dédié à la
représentation du corps ou comme une composante complémentaire d’un
système sémantique de l’action.

107
Approches neuropsychologiques et cognitives

APPROCHES
NEUROPSYCHOLOGIQUES
ET COGNITIVES
Approches neuropsychologiques et cognitives

INTRODUCTION

La production intentionnelle d’un mouvement ou sa reconnaissance sont


des processus complexes qui peuvent être initiés de nombreuses façons.
Par exemple, l’action de mimer l’utilisation d’un marteau peut se faire sur
la base d’une commande verbale auditive ou écrite (modalité auditivo- ou
visuo-verbale), mais aussi à la suite de la démonstration visuelle du geste
par l’examinateur dans le cadre d’une imitation (modalité visuelle
gestuelle); cette démonstration peut se faire également en mobilisant
passivement le bras de la personne qui doit reproduire le geste (modalité
kinesthésique), en lui présentant l’objet dont il devra démontrer
l’utilisation (modalité visuelle pour les objets et outils) ou en lui faisant
palper cet objet les yeux fermés (modalité tactile).
A côté de ces différentes modalités de tâche, les contraintes exercées
sur le système praxique peuvent varier en fonction de la nature du geste à
exécuter; mimer le geste d’utiliser un marteau implique automatiquement
la manipulation d’un objet (i.e., c’est un geste transitif), mais ce n’est pas le
cas des gestes symboliques comme le salut militaire (i.e., gestes
intransitifs), et encore moins le cas des gestes sans signification (ou non-
représentationnels) que l’on exécute sur imitation. La complexité du geste
dans ces différentes conditions est également une variable importante; une
distinction peut être établie entre mouvements simples et gestes
séquentiels, distinction qui recoupe sans s’y superposer complètement la
distinction statique – dynamique entre la production d’une posture et
l’exécution de mouvements répétitifs ou séquentiels.
De plus, les contraintes physiologiques exercées sur le système moteur
doivent être considérées; la demande de la tâche peut mettre en jeu les
systèmes qui sous-tendent la motricité des membres supérieurs ou

111
Partie Théorique

inférieurs, mais aussi la musculature bucco-faciale ou posturale47; dans le


cas des membres supérieurs, on pourra distinguer les mouvements distaux
et proximaux, les configurations de la main (configurations digitales) et de
tout le bras (configurations manuelles), mais aussi les mouvements centrés
vers le corps (e.g., se peigner les cheveux) et les mouvements tournés vers
l’extérieur48 (e.g., scier une planche). Enfin, la latéralisation du système
moteur gestuel peut également influencer la qualité de l’exécution de
gestes appris par chacun des deux membres supérieurs.
De nombreuses études neuropsychologiques ont montré que les
performances de patients apraxiques peuvent être différenciées en fonction
de la modalité d’exécution du geste, de sa nature et de ses caractéristiques
physiologiques. La plupart de ces études n'ont testé que des combinaisons
partielles de ces paramètres, mais leurs résultats soulignent la nature
complexe de l’apraxie gestuelle. Loin d’être un processus unitaire ou
dépendant de quelques grandes fonctions, l’apraxie peut être due à des
atteintes variées des multiples niveaux de processus cognitifs et moteurs
qui sous-tendent le fonctionnement gestuel normal. Par ailleurs, l’étude
des manifestations apraxiques dans des situations soigneusement
contrôlées selon ces facteurs ne sert pas qu’à déterminer le niveau potentiel
d’atteinte responsable du symptôme au sein d’un système préétabli; c’est
aussi et surtout un puissant outil de recherche qui permet de formuler et
tester des hypothèses sur l’architecture du système gestuel normal. Dans
une perspective neuropsychologique cognitive, la mise en parallèle chez
un patient de fonctions praxiques préservées et de fonctions praxiques
déficitaires peut impliquer que les systèmes qui sous-tendent ces fonctions

47Etant donné que l’objet de ce travail est restreint à l’apraxie gestuelle des membres
supérieurs, ces systèmes ne sont cités que pour mémoire et ne seront évoqués par la suite
que lorsqu’ils sont indispensables à l’interprétation des études rapportées. Le fait de ne
pas être signalés lorsqu’une étude est mentionnée ne signifie donc pas que ces systèmes
n’ont pas fait l’objet d’investigations dans l’étude en question.
48 Les mouvements rapportés au corps sont aussi appelés mouvements réflexifs ou
spatialement somato-centrés, tandis que ceux qui sont tournés vers l’extérieur peuvent
être dénommés non-réflexifs ou spatialement extéro-centrés.

112
Approches neuropsychologiques et cognitives

sont au moins partiellement différents, du moins si l’on est en mesure de


démontrer chez un autre patient la dissociation inverse49. Dans une
perspective de spécialisation fonctionnelle, la mise en relation de ces
symptomatiques avec les lésions cérébrales dont souffrent ces patients
pourra également suggérer un rôle particulier des zones cérébrales lésées
en tant que substrat neuronal des processus qui sous-tendent ces fonctions.
Il y a toutefois deux restrictions à cette dernière affirmation. Primo, la
lésion peut ne jouer qu’un rôle très indirect en désorganisant un système
dont dépend la fonction; la mise en parallèle d’une lésion cérébrale et d’un
déficit cognitif n’est donc pas une preuve absolue que c’est l’activité de
cette région qui soutient prioritairement la fonction lésée. Secundo, les
progrès récents des techniques d’imagerie médicale ont permis une nette
amélioration dans la caractérisation des lésions observées. Auparavant, il
n’était pas toujours facile de préjuger de l’étendue d’une lésion et de son
impact sur le fonctionnement cérébral50 et l’établissement d’associations
entre lésions focales et comportements apraxiques spécifiques était parfois
sujet à caution. Il est utile d’avoir ces considérations à l’esprit au moment
de présenter les études neuropsychologiques qui ont contribué à
l’élaboration et à la mise à l’épreuve des différentes théories explicatives de
l’apraxie gestuelle. Par convention, toutes les performances de production
de gestes décrites ci-après se rapportent à des mimes, ce qui entraîne que
les gestes transitifs sont exécutés en l’absence physique de l’objet, sauf
mention spécifique dans le texte.

49Ces considérations renvoient naturellement aux postulats de modularité (Marr, 1982;


Fodor, 1983) et de transparence (Caramazza, 1986), et au paradigme de la double
dissociation, pierres angulaires de la neuropsychologie cognitive. Pour une revue de ces
questions théoriques et méthodologiques, voir Seron, 1994).
50L’apport des techniques fonctionnelles telles que la tomographie à émission de positrons
a été un grand pas en avant à ce niveau, puisqu’elles évaluent le caractère fonctionnel des
structures cérébrales via leur consommation de glucose ou le débit sanguin régional

113
Partie Théorique

114
Approches neuropsychologiques et cognitives

PARAMETRES DU MOUVEMENT : COMPLEXITE, ESPACE,


ET TEMPS

L’apraxie gestuelle est généralement caractérisée par la mise en évidence


d’un certain nombre de perturbations spatiales et temporelles au cours de
la production intentionnelle de mouvements, ce qui pose entre autres la
question de savoir si l’apraxie est un trouble du contrôle moteur exercé sur
le geste intentionnel ou seulement une perturbation des souvenirs moteurs
de ce geste. C’est pourquoi plusieurs auteurs se sont intéressés à
l’influence de la complexité du mouvement sur la qualité de la
performance gestuelle chez des patients apraxiques ou souffrant de lésions
de hémisphériques gauches, en étudiant leurs performances pour la
production de gestes simples et de gestes impliquant une séquence de
mouvements élémentaires.
Dans cette perspective, Kimura et Archibald (1974) ont étudié l’effet de
la complexité du mouvement chez des patients souffrant de lésions
hémisphériques gauche (HG) et hémisphériques droite (HD) à travers
différentes activités manuelles : [a] simples flexions du doigt, [b] imitation
de postures de la main, [c] imitation de mouvements sans signification de
la main au cours de séquences de difficulté croissante, [d] mime
d’utilisation d’objets usuels et [e] démonstration de gestes symboliques sur
commande verbale (puis sur imitation en cas d’échec), et [f] reconnaissance
de gestes. Elles constatent que les patients HG sont déficitaires par rapport
aux patients HD uniquement pour les séquences complexes
indépendamment de la signification du geste (tests [c, d, e]), une
observation qu’elles répliquent un peu plus tard en étudiant le langage des
signes chez un patient aphasique, qui ne pouvait reproduire des séquences
complexes de mouvements sans signification, mais chez qui la

115
Partie Théorique

reproduction de mouvements isolés était préservée (Kimura, Battison, &


Lubert, 1976). En l’absence de corrélations avec les déficits langagiers ou
avec des difficultés de reconnaissance des mouvements, Kimura et
Archibald (1974) concluront que la fonction prédominante de l’hémisphère
gauche a trait à la séquenciation motrice plutôt qu’aux fonctions
symboliques ou langagières, et que l’apraxie est donc une conséquence de
cette spécialisation. Toutefois, cette conclusion est sérieusement remise en
question si l’on observe que la comparaison a porté sur des postures qui
nécessitent une certaine configuration des doigts de la main (e.g., faire un
anneau entre le pouce et l’index) et des séquences de mouvement qui
impliquent à la fois ces configurations et le positionnement de la main
dans l’espace et par rapport au corps (e.g., main ouverte perpendiculaire
au corps, déplacement latéral d’un côté à l’autre de la tête tandis que les
doigts s’écartent puis se rapprochent pour se toucher pendant que la main
se déplace, ...). Il y a donc ici en plus du simple effet de la séquence
également l’influence de facteurs spatiaux impliqués dans le contrôle des
configurations pour des éléments corporels différents. Les études
ultérieures ne confirmeront d’ailleurs pas les résultats de Kimura et
collaborateurs, puisque De Renzi, Faglioni, Lodesani et Vecchi (1983) et De
Renzi, Motti et Nichelli (1980) constatent que les patients déficitaires pour
les actions qui impliquent plusieurs mouvements sont également
fréquemment déficitaires lorsqu’ils doivent exécuter des gestes simples. De
plus, les séquences de trois mouvements ne semblent pas avoir plus de
pouvoir discriminant que les gestes simples pour différencier les patients
HG de sujets de contrôle (De Renzi et al., 1983), tout comme les longues
séquences ne différencient pas mieux que les séquences plus courtes les
patients HG des patients HD (Harrington & Haaland, 1991).
Roy, Square-Storer, Hogg et Adams (1991) rapportent de manière
similaire que les patients HG sont déficitaires pour tous les niveaux de
complexité du geste par rapport aux patients HD et aux sujets contrôle,
mais signalent que les gestes les plus complexes donnent néanmoins lieu à
une plus mauvaise exécution que les gestes simples, tout comme les

116
Approches neuropsychologiques et cognitives

séquences de trois mouvements donnent lieu à plus d’erreurs que celles à


deux mouvements, ce qui suggère que la complexité du geste (mesurée
par le nombre d’unités de mouvements en jeu), peut malgré tout
influencer la performance chez les patients HG, comme une étude
ultérieure de Roy, Square-Storer et Adams (1992) le confirmera. Par contre,
Roy et al. (1991) notent que les patients HD n’éprouvent aucune difficulté à
exécuter la plupart des gestes, à l’exception notable des séquences les plus
complexes de trois mouvements, un résultat qui vient à la suite de l’étude
de Kolb & Milner (1981) qui ne trouvaient de déficits à la suite de lésions
hémisphériques droites que pour les gestes impliquant plusieurs
mouvements. Roy et al. (1991) en concluent que si la complexité du geste
ne fait qu’augmenter le degré de déficit chez les patients HG, elle est en
revanche nécessaire pour provoquer ce déficit chez les patients HD, ce qui
suggère que ce même déficit séquentiel pourrait trouver son origine dans
l’altération de mécanismes différents. Enfin, Haaland et Flaherty (1984)
rapportent que seuls les déficits pour les gestes d’utilisation d’objets (i.e.,
transitifs) sont spécifiques des atteintes HG, les gestes intransitifs étant
altérés de la même manière quelle que soit la latéralisation de la lésion. Ils
expliquent cette différence en émettant l’hypothèse que les gestes transitifs
sont plus complexes que les gestes intransitifs parce qu’ils nécessitent
l’intégration simultanée des caractéristiques de l’espace intrapersonnel
(i.e., la position du bras et de la main en relation au corps) et de l’espace
extrapersonnel (i.e., la situation de l’objet dans l’espace) pour pouvoir
mimer le geste d’utilisation de l’objet « comme s’il était présent », une
fonction d’intégration qu’ils supposent sous la dominance de l’hémisphère
gauche.
Toutefois, parler en termes de dysfonctions hémisphériques semble un
peu trop général; au niveau intra-hémisphérique gauche, la plupart de ces
études associent les déficits pour les mouvements à la fois simples et
complexes avec la présence de lésions pariétales (De Renzi et al., 1980,
1983; Kimura, 1982; Kolb & Milner, 1981), tandis que la présence de lésions
frontales soit ne donne pas lieu à l’observation de déficits quel que soit le

117
Partie Théorique

type de mouvement (De Renzi et al., 1983; De Renzi et al., 1980), soit affecte
uniquement les mouvements séquentiels (Kimura, 1982; Kolb & Milner,
1981). De même, la comparaison systématique de patients HG et HD peut
masquer le fait que l’apraxie peut également être associée à des lésions
hémisphériques droites. Comme le montrent de nombreux auteurs, la
prédominance des troubles apraxiques lors de lésions de l’hémisphère
gauche ne signifie pas pour autant que des lésions de l‘hémisphère droit
ne puissent être associées à la présence d’une apraxie gestuelle (Barbieri &
De Renzi, 1988; De Renzi et al., 1980; Faglioni & Basso, 1985; Marchetti &
Dellasala, 1997; Margolin, 1980; Perani, Papagno, Cappa, & Gerundini,
1988; Rapcsak, Gonzalez, & Heilman, 1987; Rapcsak, Ochipa, Beeson, &
Rubens, 1993).
De plus, il semble que parler d’apraxie à partir de ces observations
mélange les niveaux d’interprétation; même partant du postulat que
l’apraxie est un trouble associé aux lésions de l'hémisphère gauche, la mise
en évidence de déficits séquentiels aggravés pour des gestes complexes
dans le cadre de lésions hémisphériques gauches ne signifie pas pour
autant que ce désordre soit spécifique à l’apraxie. En effet, est également
possible que ce déficit soit simplement dépendant d’un rôle plus général
de l’hémisphère gauche pour le contrôle d’une large variété de
mouvements. C’est pourquoi Harrington et Haaland (1992) ont comparé
les performances de patients HG apraxiques et de patients HG non
apraxiques au moyen d’une tâche originale au cours de laquelle les sujets
devaient exécuter des séquences de postures manuelles en manipulant un
mécanisme tel que celui illustré Figure 15.
Dans ce paradigme, les sujets portent un gant équipé de contacts
métalliques qui doivent toucher une des trois clefs de réponse représentées
sur le schéma, et chaque clef de réponse ne peut être activée qu’en prenant
une posture spécifique de la main qui permet le contact entre les éléments
du gant et de l’appareillage. Les plaques verticales en [1] doivent être
touchées du tranchant de la main à l’horizontale, les boutons encastrés
dans le boîtier en [2] doivent être enfoncés avec l’index et l’avant-bras en

118
Approches neuropsychologiques et cognitives

[1]

[2]

[5]

[4]

[3]

Figure 15.. Appareillage pour l’étude de l’exécution séquentielle de postures de la main (voir
détails dans le texte). Le moniteur au-dessus de l’appareillage donne un exemple de séquence;
chaque position est symbolisée par un code pictural . Reproduit de Harrington et Haaland (1992,
p. 860).

pronation, et les barres en [3] doivent être agrippées des quatre doigts par
en-dessous avec l’avant-bras en supination (la saillie [4] empêche de
prendre la barre par-dessus). Les contacts métalliques permettent
l’enregistrement des temps d’exécution, et l’écran situé au dessus du
manipulandum affiche l’entièreté de la séquence à reproduire sous la
forme de codes picturaux dans une grille 3 X 5.
A chaque essai, le sujet démarre en appuyant avec le doigt sur le levier
de départ [5], ce qui affiche la séquence à l’écran. Après un délai aléatoire
de 1 à 2 secondes, un signal sonore signale au sujet qu’il peut commencer
la séquence. La main se déplace toujours de la gauche vers la droite pour
passer à l’élément suivant de la séquence, en diagonale s’il y a un
changement de posture et à l’horizontale si la posture est répétée. Les
temps de réaction mesurés pour les mouvements sont censés refléter les
contraintes exercées sur les opérations cognitives qui sous-tendent leur
programmation, et par là mettre en évidence les déficits propres à celles-ci.
Nous évoquerons ici deux des mesures employées par Harrington et

119
Partie Théorique

Haaland (1992) : le temps de réaction préparatoire au mouvement (RT


préparatoire), qui correspond à l’intervalle de temps entre le signal sonore
et le moment où le sujet lâche le levier de départ pour commencer la
séquence, et le temps inter-réponse (IRT) pour chaque posture, mesuré
entre le moment où le sujet lâche une clé et celui où il active la suivante.
Leur objectif étant d'éprouver l’hypothèse que l’apraxie idéomotrice
entraîne un déficit d’organisation de la séquence de mouvements,
Harrington et Haaland (1992) vont comparer sur la base de résultats
antérieurs (Harrington & Haaland, 1987, 1991) la performance sur ces
mesures de sujets HG apraxiques et non-apraxiques pour l’exécution de
séquences de longueur variable (de 1 à 5 éléments), répétitives (e.g., [1, 1],
[3, 3, 3], [1, 1, 1, 1, 1]) ou hétérogènes ([e.g., [1, 3], [1, 3, 1] , [1, 3, 1, 1]).
La logique de ce plan expérimental repose sur le fait que chez des
sujets normaux, bien que le RT préparatoire augmente habituellement avec
le nombre d’éléments qui entrent en jeu dans la séquence, certaines
exceptions suggèrent que les individus neurologiquement intacts
organisent ces événements sériels en regroupant les réponses à un niveau
supérieur de traitement. En effet, lorsque la séquence est répétitive et que
la position de la main ne varie pas, le nombre d‘éléments mis en jeu dans
la séquence semble avoir peu d’influence sur le RT préparatoire, ce qui
suggère que l’organisation de la réponse séquentielle est codée sous forme
d’un groupe unique dans lequel l’adjonction de réponses identiques ne
modifie que très peu le temps de planification (Harrington & Haaland,
1987, 1991). Par contre, si la séquence est hétérogène, on observe une
augmentation progressive du RT préparatoire jusqu’à l’inclusion de quatre
postures, après quoi une asymptote est atteinte, ce qui suggère la création
d’une partition de la série d’événements en sous-groupes organisés
(« chunks ») de quelques éléments pour gérer la séquence. Dans l’étude de
Harrington et Haaland (1992), la séquence hétérogène se définit par un
seul changement de posture à la seconde position dans la série, puis un
retour à la première posture qui est répétée (e.g., [1, 3, 1, 1] ou [3, 2, 3, 3,
3]). Logiquement, si chaque chunk est formé de l’agglomération de deux à

120
Approches neuropsychologiques et cognitives

trois éléments de la séquence ([1, 3] ou [1, 3, 1]), alors la longueur du


second sous-groupe ne devrait pas avoir beaucoup d’influence sur le RT
préparatoire. En effet, ce second sous-groupe ne contient que des éléments
identiques (e.g., [1, 1, 1]) qui peuvent être considérés comme une séquence
répétitive (et donc comme une entité unique), et l’asymptote du RT
préparatoire devrait en effet être atteinte à partir du quatrième élément de
la séquence. Mais surtout, un tel processus de regroupement devrait être
nettement plus bénéfique pour les séquences les plus longues, puisque la
création d’une unité superordonnée qui contrôle de multiples unités
subordonnées va réduire d’autant les exigences de traitement sur le
système cognitif en charge de la reproduction de cette séquence.
Revenant à l’apraxie idéomotrice, Harrington et Haaland (1992)
postulent que si celle-ci est une pathologie qui affecte spécifiquement les
niveaux supérieurs d’organisation au cours de la pré-programmation
d’une séquence de mouvements, alors la longueur de la séquence ne devra
pas avoir le même impact en fonction de sa complexité sur le RT
préparatoire chez les patients HG apraxiques que chez les patients HG
sans apraxie, ou des sujets de contrôle. De fait, les résultats de l’étude
confirment cette prédiction : pour les séquences hétérogènes, le RT
préparatoire continue à augmenter avec l’allongement de la séquence au-
delà du quatrième élément uniquement chez les patients HG apraxiques
(Figure 16, B), alors que ces patients présentent le même profil de résultats
que les deux autres groupes pour les séquences répétitives (Figure 16, A).
Les deux groupes HG sont toutefois significativement plus lents que les
contrôles pour tous les paramètres étudiés.
La comparaison des RT préparatoires entre les séquences répétitives et
hétérogènes suggère dés lors que les patients apraxiques planifient chaque
posture dans la séquence comme un élément isolé uniquement lorsque la
séquence est constituée de mouvements différents, et qu’ils omettent dans
ces circonstances de décomposer les séquences plus longues en sous-
groupes fonctionnels. Par contre, l’analyse des IRT montre que la longueur
de la séquence affecte le temps d’exécution de chaque mouvement isolé

121
Partie Théorique

Figure 16 [A, B]. Temps de réaction préparatoires (RT) moyen pour les séquences répétitives (A)
et hétérogènes (B) dans les groupes de patients apraxiques (cercles), non apraxiques (carrés) et
contrôles (triangles). Reproduit de Harrington et Haaland (1992, p. 862).

tant chez les patients HG apraxiques que chez les patients HG non-
apraxiques dans les séquences répétitives. Cette mauvaise performance
commune aux patients HG par rapport aux sujets de contrôle suggère que
ces patients ont des demandes de programmation plus élevées durant le
mouvement, mais qu’il s’agit là d’un effet plus global d’une lésion de
l‘hémisphère gauche qui n’est pas spécifique de l’apraxie gestuelle.
Pour les séquences hétérogènes toutefois, le premier IRT (entre la première
et la seconde posture) est significativement plus long pour les patients
apraxiques que pour les patients non apraxiques uniquement pour les
séquences les plus longues, ce qui suggère que des processus de
planification de la séquence sont toujours en cours alors que le mouvement
est déjà commencé (à la différence des sujets de contrôle chez qui toute la
séquence est programmée avant de commencer le premier mouvement),
un argument supplémentaire pour considérer que les patients apraxiques

122
Approches neuropsychologiques et cognitives

ne créent pas de représentation groupée de plusieurs éléments (qui


auraient du s’enchaîner automatiquement et donner lieu à des IRT
similaires). Enfin, de la même manière que pour les RT préparatoires, le
pourcentage d’erreurs observées au cours du mouvement est plus grand
chez les patients HG apraxiques que dans les deux autres groupes
uniquement pour les séquences hétérogènes les plus longues (4 ou 5
postures), ce qui contredit l’hypothèse de Kimura et Archibald (1974) selon
laquelle les difficultés des patients apraxiques au cours de l’exécution de
mouvements complexes sont dues à l’augmentation du nombre de
changements de position; en effet, le nombre de transitions entre postures
est ici identique, indépendamment de sa longueur, puisque seul le second
élément de la séquence est différent.
Par ailleurs, Rushworth, Nixon, Renowden, Wade et Passingham
(1997) ont critiqué ces conclusions en argumentant que les résultats des
patients de Harrington et Haaland (1992) peuvent être expliqués sans
invoquer un problème de planification. Ils montrent que des sujets HG
apraxiques peuvent profiter de la présence d’un signal avertisseur pour
engager leur attention et préparer un mouvement en vue de son exécution,
mais qu’ils éprouvent des problèmes spécifiques pour désengager cette
attention et la réorienter vers un autre mouvement lorsque le signal est
invalide. Pour Rushworth et al. (1997), le fait que les patients HG
apraxiques sont incapables de désengager le foyer attentionnel d’un
mouvement vers un autre mouvement de la séquence explique que les
séquences homogènes sont traitées normalement parce qu’il n’y a pas de
réorientation de l’attention, tandis que les séquences hétérogènes sont plus
difficiles pour les patients apraxiques parce qu’elles nécessitent de passer
constamment d’un mouvement à l’autre. Toutefois, leur argument n’a pas
beaucoup plus de portée que celui de Kimura et Archibald (1974), puisqu’il
n’explique pas pourquoi cet effet ne se marque que pour les séquences les
plus longues alors que les changements ont lieu sur les trois premiers
mouvements uniquement [e.g., 1, 3, 1, 1, 1]. De plus, l’absence de patients
HG non apraxiques dans l’étude de Rushworth et al. (1997) ne leur permet

123
Partie Théorique

pas d’affirmer que ce problème de désengagement moteur n’est pas plus


largement un problème lié aux atteintes des fonctions dominantes de
l’hémisphère gauche plutôt qu’une atteinte spécifique de l’apraxie
gestuelle.
Sur la base des résultats de leur étude, Harrington et Haaland (1992)
concluent qu’il est possible de dissocier les effets généraux attribuables à la
présence de lésions hémisphériques gauches et les effets supplémentaires
spécifiques à l’apraxie idéomotrice sur la production de mouvements
séquentiels. En résumé, les lésions hémisphériques gauches peuvent être
associées à des difficultés d’encodage de la séquence, difficultés reflétées
par les RTs préparatoires allongés de tous les patients HG par rapport aux
contrôles; de même, les IRT augmentés suggèrent que les lésions HG
peuvent sous-tendre une détérioration des codes spatio-temporels, ce qui
entraîne des difficultés à générer les schémas moteurs nécessaires à la
configuration des postures individuelles. Sur la base d’autres analyses, les
auteurs suggèrent que les lésions HG altèrent également la capacité de
planifier correctement dans le temps les programmes moteurs pour les
mouvements individuels au sein d'une séquence. Par contre, ce qui serait
réellement spécifique de l’apraxie gestuelle est l’incapacité de
préprogrammer les séquences plus longues en regroupant les éléments
individuels en unités superordonnées; les patients apraxiques auraient
tendance à planifier chaque élément de la séquence de manière séparée,
peut-être parce que les mécanismes qui supportent les principes
d’organisation pour le groupement des réponses sont altérés par l’apraxie.
Si tel est vraiment le cas, il serait intéressant de déterminer quelle est la
spécificité de ce mécanisme cognitif par rapport à l’organisation des
mouvements. Dans d’autres domaines de recherche, l’altération de tels
mécanismes de groupement de l’information au cours de processus
séquentiels moteurs a été associée à l’activité des noyaux de la base en
utilisant par exemple le paradigme du temps de réaction sériel chez des
patients parkinsoniens (e.g., Jackson, Jackson, Harrison, Henderson, &
Kennard, 1995) ou lors d’études d’imagerie cérébrale chez des sujets

124
Approches neuropsychologiques et cognitives

normaux (e.g., Peigneux, Maquet, Cleeremans, Degueldre, Luxen, Van der


Linden, & Franck, 1999; Rauch, Whalen, Savage, Curran, Kendrick, Brown,
Bush, Breiter, & Rosen, 1997). Toutefois, selon Pramstaller et Marsden
(1996), les lésions spécifiquement restreintes aux noyaux de la base ne
causent que rarement, si pas jamais, l’apraxie; mais il est néanmoins
possible qu’un des circuits dont font partie les noyaux de la base soit altéré
au cours de l’apraxie gestuelle, ce qui pourrait mener à observer certains
symptômes communs (e.g., Goldenberg, Wimmer, Auff, & Schnaberth,
1986). Il est intéressant à ce sujet de constater que Roy, Saint-Cyr, Taylor et
Lang (1993) ont mis en évidence chez des patients ayant une maladie de
Parkinson un profil de performances qui présente des similarités par
rapport à celui des patients HG apraxiques de Harrington et Haaland
(1992); en effet, ces patients parkinsoniens ont des IRT allongés par rapport
aux sujets de contrôle pour l’exécution de séquences hétérogènes de
mouvements, mais pas pour des séquences répétées, ce qui confirmerait
que les noyaux de la base et leurs connections thalamocorticales peuvent
réguler les mécanismes responsables de la commutation entre les différents
programmes moteurs.
Cette étude de Harrington et Haaland (1992) suggère donc que
l’apraxie ne peut être considérée comme un trouble qui affecte les
mécanismes de sériation motrice per se, et que l’altération des
performances n’est pas uniquement dépendante de la complexité chez les
patients apraxiques. Toutefois, les auteurs montrent qu’un désordre
séquentiel peut être observable parce que l’apraxie perturbe l’élaboration
d’une planification motrice préalable pour l’exécution de séquences
complexes lorsque celles-ci impliquent des changements de postures. On
pourrait formuler les choses autrement en déclarant que les patients
apraxiques ne peuvent pas grouper les représentations des mouvements
isolés dans une succession temporelle lorsqu’ils doivent gérer des
modifications conséquentes des engrammes visuo-kinesthésiques qui
facilitent la programmation de ces mouvements, ce qui implique que c’est
en fait un déficit spatial qui est à la base de la perturbation temporelle.

125
Partie Théorique

L’implication de cette dernière constatation n’échappera pas aux


auteurs puisqu’ils ont montré récemment par une analyse kinématique
que bien que la pré-programmation de mouvements simples d’extension
du bras vers une cible soit préservée chez des patients HG apraxiques51, il
existe un déficit d’implémentation motrice de ces mouvements qui se
caractérise par un découplage entre les aspects temporels et spatiaux du
mouvement (Haaland, Harrington, & Knight, 1999). En effet, le groupe des
patients apraxiques ne se distingue pas des autres groupes (HG non
apraxiques et contrôles) pour la vélocité du mouvement, mais est par
contre proportionnellement beaucoup plus perturbé dans toutes les phases
de transport de la main vers la cible par l’absence de feed-back visuel, que
ce soit lorsque la cible est cachée ou lorsque le déplacement de la main est
masqué, ou les deux. Pour Haaland et al. (1999), les perturbations spatiales
observées chez les patients HG apraxiques quand la localisation de la cible
est cachée au cours du mouvement suggèrent que la représentation de
l’espace extrapersonnel est altérée dans l’apraxie, et la dépendance
anormale du contrôle visuel de la position de la main pour garder la
précision spatiale durant le transport suggère une altération des
représentations de l’espace intrapersonnel pour la main (e.g., position de la
main, orientation, localisation). Cette hypothèse avait d’ailleurs déjà été
évoquée, quoique de manière non spécifique à l’apraxie, par Haaland et
Flaherty (1984) pour expliquer que des patients HG commettent plus
d’erreurs pour les gestes transitifs que pour les gestes intransitifs, parce
qu’ils doivent, dans le cas des gestes transitifs, intégrer simultanément ces
deux paramètres (intra- et extra-personnels), un processus qu’ils pensaient
être sous le contrôle dominant de l’hémisphère gauche. Toutefois, il
convient de noter qu’il y a une grande différence de niveau moteur et
cognitif entre le transport de la main vers une cible et le mime de
l’utilisation d’un objet, ce qui amène à relativiser les conclusions de
Haaland et al. (1999), même si leurs résultats soulignent l’intérêt et la

51Un effet qui était attendu au vu des résultats des patients HG apraxiques de Harrington
et Haaland (1992)

126
Approches neuropsychologiques et cognitives

Figure 17. Système optoélectronique d’analyse tridimensionnelle du mouvement, avec les éléments
principaux du système et la disposition des diodes émettrices d’infrarouges sur le bras du sujet.
Reproduit de Poizner et al. (1997, p. 95)

nécessité d’une étude systématique des composantes du mouvement pour


une meilleure compréhension de l’apraxie.
Dans cette perspective, d’autres études ont également utilisé les
techniques kinématiques pour étudier les caractéristiques du mouvement
chez des patients apraxiques dans des situations plus proches des
conditions habituelles d’évaluation de l’apraxie, comme l’exécution sur
commande verbale (Rapcsak, Ochipa, Anderson, & Poizner, 1995) et sous
différentes modalités d’initiation (Clark, Merians, Kothari, Poizner,
Macauley, Gonzalez, Rothi, & Heilman, 1994; Poizner, Merians, Clark,

127
Partie Théorique

Macauley, Rothi, & Heilman, 1998) de gestes transitifs, ou l’imitation de


gestes sans signification (Goldenberg, Hermsdorfer, & Spatt, 1996;
Hermsdorfer, Mai, Spatt, Marquardt, Veltkamp, & Goldenberg, 1996).
Poizner, Mack, Verfaellie, Rothi et Heilman (1990) ont cherché à
comprendre la nature des altérations du mouvement dans l’apraxie
gestuelle en utilisant un appareillage sophistiqué (Figure 17) constitué de
deux caméras optoélectroniques qui permettent de capter la position de
diodes émettrices d’infrarouges fixées aux articulations principales du bras
du participant et de reconstruire les trajectoires tridimensionnelles du
mouvement52. Grâce à ce système, ils ont mis en évidence que les sujets
apraxiques n’arrivent pas à maintenir les caractéristiques spatio-
temporelles normales de leurs mouvements au cours de l’exécution sur
commande verbale et sur imitation de gestes d’utilisation d’objet; par
exemple, alors que les sujets de contrôle respectent strictement une relation
normale entre la vitesse du mouvement et son degré de courbure53, on

52 Ces diodes émettrices sont fixées à l’épaule, au coude, au poignet, et à l’extrémité de


l’index du participant. La synchronisation entre la fréquence d’émission des diodes et le
signal digital des caméras est effectuée par un ordinateur qui intègre les paramètres bi-
dimensionnels fournis par chaque caméra pour construire une représentation
tridimensionnelle qui peut être analysée et décomposée ultérieurement selon les
différentes composantes du mouvement, e.g., coordination articulaire, orientation
spatiale, interactions spatio-temporelles, etc. Le robot articulé présent sur la Figure 16 est
utilisé dans le cadre d’études de pointage sur cible, et n’a pas de lien avec le sujet que
nous développons ici.
53 La relation vitesse/courbure du mouvement est un des principes fondamentaux du
fonctionnement moteur qui postule que la vitesse d’un mouvement du bras est une
fonction du radian de la courbe du mouvement; autrement dit, la vitesse est au minimum
quand la courbe est maximale (Lacquaniti et al., 1983; cité dans Jeannerod, 1997, p. 103).
Cet impératif (personne ne peut volontairement altérer cette relation) s’applique pour la
production de mouvements, mais aussi pour leur perception, puisque le déplacement
d’une cible lumineuse à vitesse constante ne sera pas perçue comme uniforme; il faut
pour cela que la relation courbe/vitesse soit respectée (Viviani & Stucchi, 1992). Cette
similarité entre perception et action implique l’existence d’une représentation centrale qui
spécifie ce que le mouvement doit être, et que cette représentation influence en retour la
perception (Jeannerod, 1997). On pourrait donc en déduire que si cette représentation

128
Approches neuropsychologiques et cognitives

assiste chez les patients apraxiques à un découplage pathologique de cette


relation vitesse/courbure, ce qui pourrait suggérer une altération des
représentations spatio-temporelles des mouvements.
Toutefois, Clark, Merians, Kothari, Poizner, Macauley, Gonzalez,
Rothi et Heilman (1994) ont souligné que comme les gestes n’avaient été
exécutés que sur commande verbale et sur imitation, on ne pouvait exclure
que le déficit provienne d’un manque de contexte pour l’action; il restait
possible que la performance ait pu être normalisée par l’adjonction
d’indices fournis par la présence de l’objet et de l’outil. C’est pourquoi ils
ont étudié les caractéristiques des mouvements de trois sujets apraxiques,
avec cette même technique, pour le geste transitif « couper du pain » dans
quatre conditions d’indiçage progressif du mouvement : pas d’indice
(commande verbale), objet présent (pain), outil présent (couteau), objet et
outil présents (pain et couteau). Selon eux, cette procédure pouvait aider à
clarifier le débat récurrent entre la conception de Geschwind (1975), qui
postule que l’apraxie résulte d’une déconnection entre les aires du langage
et les aires motrices, et l’hypothèse de Heilman, Rothi, et Valenstein (1982)
qui pensent que l’apraxie résulte de la destruction des engrammes visuo-
kinesthésiques de gestes appris qui sont conservés dans le lobe pariétal
dominant. En effet, l’hypothèse de la déconnection prédit que les sujets qui
ont des difficultés pour exécuter des gestes sur commande verbale
devraient pouvoir manipuler correctement des objets et des outils, puisque
le langage n’est normalement pas nécessaire pour cette tâche et que les
régions motrices ne sont pas affectés per se; par contre, si l’apraxie résulte
de la destruction des engrammes visuo-kinesthésiques, alors les patients
apraxiques devraient commettre des erreurs de mouvement même en
présence de tous les indices contextuels possibles, puisque ce sont les
représentations du mouvement lui-même qui sont atteintes. Leurs

centrale du mouvement est altérée chez les patients apraxiques, comme le suggèrent les
résultats de Poizner (1990), alors ils devraient aussi avoir des difficultés pour juger de la
régularité d’un déplacement en fonction de cette loi courbe/vitesse. A notre
connaissance, cette hypothèse n’a pas encore été éprouvée.

129
Partie Théorique

résultats appuient la seconde hypothèse, vu que Clark et al. (1994)


démontrent une altération significative de presque tous les paramètres du
mouvement quelle que soit la richesse du contexte de production du geste.
Ainsi, leurs analyses montrent, chez les trois sujets apraxiques, une
perturbation de la précision spatiale de la trajectoire quelle que soit la
condition (Figure 18); la manipulation concrète de l’objet (pain) et de l’outil
(couteau) ne modifie que peu la position du plan de coupe qui était
parallèle (au lieu de perpendiculaire) à l’objet lors de l’exécution sur
commande verbale, les cycles de mouvement ne peuvent être maintenus
dans le plan approprié, ni même conservés dans un autre plan, et les
trajectoires du mouvement du poignet sont hétérogènes et très courbées.
Toutefois, la présence de l’objet et de l’outil permet malgré tout aux sujets
apraxiques de réadapter l’amplitude de leur mouvement54 pour se
conformer à la taille de l’objet, de normaliser le pic de vélocité au niveau
du poignet et de réduire la durée du mouvement dans la même proportion
que chez les sujets de contrôle. Poizner, Clark, Merians et Macauley (1995)
répliqueront ces résultats en insistant sur la présence de difficultés de
coordination des articulations même quand l’objet est manipulé. Plus
récemment, Poizner, Merians, Clark, Macauley, Rothi et Heilman (1998)
ont comparé les profils de mouvements de patients HD à ceux de patients
HG apraxiques; ils montrent que les deux groupes ont des difficultés à
garder le mouvement de découpe dans un plan correct, mais que seuls les
patients apraxiques présentent des déficits de coordination articulaire et un
découplage entre les aspects spatiaux et temporels des mouvements du
poignet.
Selon Lacquaniti (1989), le couplage que l’on observe normalement
entre la courbe et la vitesse du mouvement peut servir à simplifier la

54Clark et al. (1994) ont observé que des patients apraxiques pouvaient adapter l’amplitude
de leur mouvement lorsque l’objet et l’outil leur étaient fournis; mais ils montrent aussi
de manière intéressante que la présence de l’objet sur lequel s’exerce l’action améliore
beaucoup plus la performance du sujet que la présence de l’outil, ce qui pourrait soutenir
l’idée que la connaissance des objets et la connaissance des outils peuvent être séparables
(Greenwald, Rothi, Maher, Chatterjee, Ochipa, & Heilman, 1992).

130
Approches neuropsychologiques et cognitives

programmation et la représentation du mouvement, puisque les


caractéristiques spatiales et temporelles peuvent être codées en une seule
représentation.

131
Partie Théorique

Figure 18. Reconstruction des trajectoires tridimensionnelles du membre supérieur pour un sujet
contrôle (au-dessus) et un sujet apraxique (en-dessous) pour le geste « couper du pain » au cours
de l’exécution sur commande verbale (à gauche) et de la manipulation de l’objet et de l’outil. Les
figures représentent les positions successives des diodes attachées au bras (épaule, coude, poignet,
extrémité du doigt) chaque 20 msec (sauf panneau inférieur droit, 10 msec), et chaque case de la
grille représente un plan de 5 cm. On voit que les mouvements d’aller-retour du sujet contrôle sont
linéaires, fortement organisés et se recouvrent, tandis que les mouvements de poignet du patient
apraxique sont oscillants et exécutés dans des plans de mouvement variables même quand il
manipule réellement l’outil et l’objet (Clark et al., 1994, figure reproduite de Poizner et al., 1997,
p. 97).

Le fait que les sujets apraxiques de Clark et al. (1994) continuent à


montrer un découplage de la relation entre la courbe et la vitesse du
mouvement même en présence d’indices confirme l’idée de la destruction
(ou de l’inaccessibilité) des représentations spatio-temporelles des

132
Approches neuropsychologiques et cognitives

mouvements appris qui facilitent cette programmation. Cela réfute


également l’idée d’une déconnection entre les aires du langage et les aires
motrices parce que ce découplage reste présent même pour les tâches où le
langage n’est pas impliqué. Toutefois, le fait que le geste utilisé est un
geste significatif, ayant à la fois une représentation visuo-kinesthésique et
sémantique, ne permet pas d’exclure totalement que le langage et les
aspects conceptuels du geste ont pu interférer avec la performance en
manipulation d’objet ou sur imitation.
Rapcsak, Ochipa, Anderson et Poizner (1995) ont observé un profil de
déficit tout à fait similaire chez la patiente G.W., atteinte d’une apraxie
gestuelle bilatérale progressive, dont les mouvements étaient caractérisés à
l’analyse kinématique par des altérations spatiales et temporelles
importantes, une mauvaise coordination articulaire et un découplage
courbure/vélocité. En revanche, malgré l’incapacité de produire les gestes
transitifs correctement sous quelque modalité que ce soit (y compris en
manipulant l’objet), les connaissances relatives aux outils et à leurs
fonctions étaient totalement préservées, ainsi que la reconnaissance et la
discrimination de gestes, une observation qui appuie selon Rapcsak et al. la
distinction entre système conceptuel et système de production (Roy, 1983).
De fait, la similitude des résultats de l’analyse kinématique chez cette
patiente apraxique avec ceux de Clark et al. (1994) et Poizner et al. (1990,
1998) pourrait suggérer une altération des engrammes visuo-
kinesthésiques ou leur déconnection, mais il faut remarquer que ce profil
pourrait également être interprété comme une atteinte des schémas
innervatoires en charge de l’implémentation des programmes moteurs
dans la perspective du modèle de Rothi et al. (1997), puisque la
performance est aussi mauvaise dans toutes les modalités d’exécution55 et
que les schémas innervatoires se trouvent en toute fin du système de

55Selon une définition « classique » de l’apraxie, il n’est d’ailleurs pas sûr que ce cas puisse
être reconnu apraxique en l’absence d’effet de modalité d’exécution, ce qui a priori ne
permet pas d’écarter un désordre plus élémentaire du mouvement puisque celui-ci n’est
jamais normal ou au moins amélioré.

133
Partie Théorique

production de l’action. Dans le cadre du modèle de Rothi et al. (1997), des


éléments de réponse auraient pu être fournis par l’imitation de gestes sans
signification, qui ne dépendent pas de l’intégrité des engrammes visuo-
kinesthésiques56 mais doivent par contre faire l’objet d’une implémentation
motrice au niveau des schémas innervatoires, et on ne peut que regretter
que les auteurs n’aient pas jugé utile de tester cette catégorie de gestes.
A notre connaissance, la seule étude à avoir spécifiquement étudié les
caractéristiques kinématiques de l’imitation de gestes sans signification est
celle de Hermsdorfer, Mai, Spatt, Marquardt, Veltkamp, et Goldenberg
(1996; voir également Goldenberg, Hermsdorfer, & Spatt, 1996) qui a utilisé
un matériel d’enregistrement ultrasonique pour enregistrer le décours
temporel et les trajectoires des mouvements57 de patients HD et HG
comparés à des sujets de contrôle. Les sujets devaient imiter six gestes sans
signification, pour lesquels il faut déplacer le bras vers la tête et
positionner la main dans une position spécifique par rapport à la tête. En
même temps que l’enregistrement kinématique, la présence de parapraxies
spatiales (i.e., position finale de la main ou mouvements qui différent sans
équivoque de la démonstration faite par l’examinateur) était évaluée pour
chaque geste. Dans la logique de Hermsdörfer et al. (1996), l’utilisation de
gestes sans signification permet d’éliminer les influences « top-down » que
peuvent avoir sur la performance en imitation de gestes transitifs les
connaissances préalables du sujet à propos de la forme et de la
signification du geste à imiter. Ces connaissances ne pouvant interférer
avec l’imitation de gestes sans signification, si les erreurs parapraxiques

56Qui par définition ne peuvent faciliter le traitement que pour les gestes appris, ce qui ne
peut être le cas de gestes sans signification, à tout le moins lors des premières
présentations de ces gestes.
57Ce matériel ultrasonique diffère de celui utilisé par l’équipe de Poizner en ce que le
mouvement est reconstruit à partir du déplacement de marqueurs qui émettent en
impulsions des ultrasons à une fréquence de 100 Hz, et qui sont réceptionnés par 3
microphones disposés en face du sujet. Dans l’étude de Hermsdorfer et al. (1996), deux
marqueurs sont attachés respectivement au poignet et au petit doigt. La résolution
spatiale annoncé du système est de 0.2 mm.

134
Approches neuropsychologiques et cognitives

que l’on observe habituellement au cours de l’imitation de gestes sans


signification sont dues à une exécution motrice défectueuse comme le
postulent de nombreux auteurs (De Renzi et al., 1980; Rothi, Ochipa, &
Heilman, 1997; Roy & Square, 1994), alors ces erreurs devraient être
systématiquement associées à des perturbations kinématiques qui sont
censées refléter une difficulté de programmation motrice. Les résultats de
Hermsdörfer et al. (1996) montrent que par rapport aux patients HD dont
les résultats sont dans les normes, 65% des patients HG produisent des
parapraxies dans des proportions pathologiques lors de l’imitation.
Toutefois, les auteurs ne trouvent pas de corrélation entre les anomalies
kinématiques et les erreurs apraxiques, et les caractéristiques de ces
erreurs sont très variables entre patients.
Comme l’illustre la Figure 19, la performance prototypique d’un sujet de
contrôle pour un mouvement préprogrammé se caractérise par un pic de
vélocité unique durant la phase de transport au cours de laquelle le sujet
amène la main jusqu’à la tête, phase de transport qui est suivie d’une très
courte phase d’ajustement durant laquelle la main approche plus
lentement de sa position finale; par contraste, on voit que la kinématique
du mouvement peut différer chez les patients HG par un allongement
exagéré de la durée de la phase de transport (e.g., LBD5) ou de la phase
d’ajustement de la position de la main (e.g., LBD12), éventuellement avec
plusieurs accélérations et décélérations visualisées par la présence de
multiples pics de vélocité.
Une analyse plus détaillée permet à Hermsdörfer et al. (1996) de
constater que des patients sévèrement apraxiques peuvent présenter des
profils kinématiques normaux, tandis que d’autres patients qui aboutissent
généralement à une position finale correcte de la main peuvent présenter
des profils kinématiques révélateurs d’un manque de pré-programmation
du mouvement, ce qui contredit l’hypothèse que les anomalies
kinématiques soient à la source des erreurs apraxiques lors de l’imitation
de gestes sans signification.

135
Partie Théorique

Figure 19. Exemples de profils kinématiques pour l’imitation d’un geste sans signification par un
sujet contrôle (profil normal, en haut), par un sujet HG dont la phase de transport de la main vers
la tête est allongée et hésitante (LBD5), et par un sujet HG chez qui la phase de transport est
normale mais dont la durée de la phase finale d’ajustement de la position est très allongée (LBD12).
La trajectoire du poignet (trait plein) et de l’auriculaire (trait pointillé) est indiquée à la gauche de
la courbe de vélocité du mouvement. Figure élaborée d’après Hermsdörfer, figures 2 et 4 (1996, pp.
1579, 1581)

Pour Hermsdörfer et al., le déficit des patients apraxiques provient du


fait qu’ils ne sont pas capables de déterminer aisément la position finale du
mouvement qu’ils doivent exécuter, en accord avec l’hypothèse de
Goldenberg (1995), selon laquelle c’est la capacité de coder la posture
gestuelle en relation au corps qui est altérée dans l’apraxie idéomotrice.
Dans ce cadre, la relation entre les altérations kinématiques et les
parapraxies peut s’expliquer par la stratégie adaptative que le sujet va
adopter pour faire face à son déficit. Une conscience aiguë de ses difficultés
pourrait mener un sujet à des déplacements hésitants de la main et un
mouvement visuellement très contrôlé, avec de nombreuses réadaptations
qui vont se traduire par des anomalies kinématiques même si la position
finale est correcte. Si par contre le patient n’a qu’une conscience très limitée
de ses difficultés ou fait peu attention aux détails de la position finale, alors
il pourra parfaitement planifier et exécuter un geste correct sur le plan
kinématique vers une position finale incorrecte. Comme le soulignent les

136
Approches neuropsychologiques et cognitives

auteurs, il s’agira dans les deux cas d’une perturbation qui touche
fondamentalement plus à la détermination de la position finale qu’à
l’exécution du mouvement qui est dépendante de la stratégie du sujet. Si
cette explication demande à être prouvée sur le plan expérimental, elle a le
mérite d’être économique et d’attirer l’attention sur l’influence que
peuvent avoir sur des mesures physiologiques réputées objectives les
stratégies mises en place par le patient pour faire face à ses difficultés.
Par ailleurs, Roy, Brown et Hardie (1993) ont étudié la performance
gestuelle dans une population normale au moyen d’analyses kinématiques
tridimensionnelles du mouvement; ils ont mis en évidence une variabilité
interindividuelle élevée des profils de vélocité qu’ils expliquent par la
présence d’une interaction entre les demandes spécifiques de la tâche et la
manière dont le sujet organise le mouvement (i.e., sa stratégie). De plus, ils
constatent que si la plupart des mouvements semblent bien être réalisés
dans un plan spatial déterminé comme l’avaient montré Poizner et al.
(1990) avec le geste « couper du pain », ce plan spatial n’est pas
systématiquement le même chez tous les sujets; ces résultats suggèrent que
l’observation qu’ont faite Poizner et al. chez les patients apraxiques de
déviations par rapport au plan principal du mouvement pourrait refléter,
jusqu’à un certain degré, des variations normales de la performance
gestuelle plutôt qu’une caractéristique de la performance apraxique.
Cependant la comparaison n’est toutefois pas totalement valide puisque
Roy et al. ont utilisé des gestes intransitifs représentationnels (c.-à-d.,
symboliques) pour leurs analyses tandis que Poizner et al. ont utilisé des
gestes transitifs. Il est probable que la variabilité intrinsèque du
mouvement soit moins importante pour des gestes transitifs parce que les
caractéristiques propres de l’objet manipulé limitent la gamme des
variations possibles même quand cet objet est simplement imaginé, tandis
que les messages gestuels symboliques de communication peuvent être
communiqués de nombreuses façons sans perdre de leur intelligibilité.

137
Approches neuropsychologiques et cognitives

EFFET DE LA MODALITE : CONDITIONS DE PRODUCTION


DU MOUVEMENT

De Renzi (1985) considère que le facteur crucial pour déterminer l’apraxie


ne tient pas tellement à la nature et aux caractéristiques physiologiques du
mouvement qui est produit, mais plutôt aux conditions artificielles de son
évocation et de sa planification. Dans cette perspective, la mise en évidence
de différences de performance entre plusieurs modalités de production du
geste (exécution sur commande verbale, sur présentation d’un objet,
imitation, etc.) va donner des indications sur le niveau d’atteinte
responsable de l’apraxie chez un patient ou dans une population
spécifique.
De Renzi, Faglioni et Sorgato (1982) ont administré à un groupe de
patients HG une tâche où l’utilisation de 10 objets devait être démontrée
dans 3 conditions : sur commande verbale, sur présentation visuelle de
l’objet (qui n’était ni dénommé ni manipulé), et sur présentation tactile;
dans ce dernier cas, les patients avaient les yeux bandés et devaient
démontrer l’utilisation de l’objet qui leur était déposé dans la main. Ils
constatent que les patients HG sont en moyenne plus mauvais que les
contrôles dans les modalités verbale et visuelle, mais que la présence
physique de l’objet dans la modalité tactile permet souvent à ces patients
de rehausser leur performance jusqu’à un niveau normal. Selon De Renzi
(1985), cet avantage peut être attribué au poids de l’information fournie
par l‘objet lorsqu’il est manipulé durant l’exécution du geste, puisque la
performance retombe sous la normale si le geste est exécuté juste après
avoir déposé l’objet manipulé. De fait, les avantages d’un feed-back
somato-sensitif pour l’exécution de gestes transitifs ont été récemment

139
Partie Théorique

soulignés par l’étude de Wada, Nakagawa, Nishikawa, Aso, Inokawa,


Kashiwagi, Tanabe et Takeda (1999) qui décrivent des patients apraxiques
capables de manipuler normalement des objets, mais qui ne peuvent en
mimer correctement l’utilisation. Wada et al. (1999) montrent que
l’adjonction d’indices visuels (objets et/ou démonstration de
l’examinateur) ou mêmes tactiles différés (tenir l’objet puis le déposer juste
avant l’exécution) sont inefficaces pour améliorer le mime, mais que par
contre le fait de démontrer l’utilisation de l’objet en tenant en main un
simple bâtonnet de la taille d’un crayon améliore significativement la
performance.
Toutefois, l’intérêt principal de l’étude de De Renzi et al. (1982) est de
mettre en évidence l’existence de dissociations individuelles de
performances entre les modalités d’exécution. Sur les 64 patients
apraxiques parmi les 150 patients HG examinés, ils constatent que 14
d’entre eux sont significativement plus mauvais pour l’exécution de gestes
sur commande verbale que pour l’exécution sur présentation visuelle de
l’objet (sans que les auteurs ne puissent mettre en évidence de déficits de
compréhension ou de dénomination d’objets); sept sont plus mauvais en
modalité visuelle qu’en modalité verbale, treize en modalité visuelle que
tactile, et deux patients sont même respectivement plus mauvais en
modalité tactile par rapport à la modalité visuelle ou par rapport à la
modalité verbale. Les auteurs montrent ainsi que l’apraxie est tout sauf un
désordre unitaire de l’exécution du mouvement, et qu’elle peut affecter
différentiellement les gestes, selon leurs propres termes : « ... in relation to
their nature and the modality through which the instructions eliciting the
appropriate motor responses are conveyed » (De Renzi et al., 1982, p. 308),
ce qui est, pour De Renzi et collaborateurs, la preuve d’atteintes sélectives
(et de déconnections) des voies qui lient les aires sensorielles et les centres
en charge de la programmation du mouvement.
L’avantage de la procédure utilisée par De Renzi et collaborateurs est
que ce sont les mêmes gestes qui sont exécutés dans différentes conditions,
ce qui assure la validité de la comparaison du point de vue de l’exécution

140
Approches neuropsychologiques et cognitives

motrice (c.-à-d., il n’y a pas d’effet lié à la complexité de certaines


catégories de gestes par rapport à d’autres) et renforce l’idée que la
différence de performances peut en effet être attribuée à la modalité sous
laquelle est présentée la tâche. De Renzi fera toutefois une exception
notable à cette règle de l’équivalence des stimuli à travers les modalités,
puisqu’il considère qu’il est plus approprié de tester la différence entre les
modalités d’exécution sur commande verbale et d’imitation de gestes en
utilisant des gestes significatifs pour la commande verbale et des gestes
sans signification pour l’imitation; il considère en effet que l’imitation de
gestes sans signification qui ne peuvent pas induire de verbalisations est le
meilleur garant de la mise en évidence d’un trouble d’exécution motrice
typique de l’apraxie idéomotrice. Cette position lui vaudra les critiques
répétées de Goldenberg (e.g., 1995, 1996, 1999) qui conteste le fait que la
seule difficulté rencontrée par le patient lors de l’imitation de gestes sans
signification est la conversion de la perception visuelle du geste en
schémas moteurs appropriés. Comme nous l’avons vu, Goldenberg
propose que cette tâche fait appel à une médiation conceptuelle relative à
la connaissance du corps humain58.
Plusieurs études de groupes ont été menées dans le but de comparer
différentes modalités de production. Lehmkuhl, Poeck et Willmes (1983)
observent, chez des patients HG aphasiques, une performance au cours de
l’imitation de gestes significatifs et de gestes sans signification qui est
nettement supérieure à la performance pour l’exécution de ces mêmes
gestes sur commande verbale. L’amplitude de cette différence est aussi
importante pour les gestes sans signification que pour les gestes
significatifs, ce qui semble indiquer que le déficit en exécution sur
commande verbale n’est pas imputable aux difficultés de compréhension
des patients aphasiques mais pourrait résider dans la difficulté d’élaborer
ou réactiver une représentation gestuelle. Toutefois, les gestes sans
signification utilisés dans cette étude consistaient à poser la main dans une

58 Voir le chapitre consacré aux modèles actuels pour un exposé détaillé de cette
conception.

141
Partie Théorique

certaine position sur une partie du corps, ce qui est, en condition


d’exécution sur commande verbale, une tâche qui demande des capacités
importantes de compréhension verbale (e.g., « mettez le dos de votre main
sur votre front »), comme le reconnaissent d’ailleurs les auteurs. Ils
considèrent néanmoins que comme des patients avec aphasie de Broca ou
avec aphasie amnésique, sans difficulté majeure de compréhension,
présentent également cette aggravation de performances en exécution sur
commande verbale, on ne peut totalement expliquer ce phénomène par un
déficit de compréhension. De même, Alexander, Baker, Naeser, Kaplan et
Palumbo (1992) trouvent une amélioration significative de la performance
en imitation pour toutes les catégories de gestes chez les patients HG, y
compris chez les patients ayant une bonne compréhension; par ailleurs, ils
constatent que les patients avec aphasie de Wernicke qui sont
apparemment apraxiques au vu de leurs résultats lors de l’exécution de
gestes sur commande verbale ne le sont plus du tout au cours de
l’imitation, ce qui d’après eux soutient l’idée de De Renzi (1985) selon
laquelle l’imitation de gestes est le mode d’évaluation le plus pertinent
pour évaluer la présence d’une réelle apraxie, car indépendant des
influences verbales. Ils constatent en outre que les mouvements axiaux
sont mieux réalisés lors de l’exécution sur commande verbale que lors de
l’imitation, et suggèrent que toute évaluation de l’apraxie devrait à la fois
tenir compte de l’effecteur testé et de la modalité dans laquelle le
mouvement a été initié.
Belanger, Duffy et Coelho (1996) ont comparé les performances de 25
patients aphasiques présentant une apraxie idéomotrice59, et constatent

59Dans le cadre de cette étude de Belanger et al. (1996), les auteurs postulent que leurs
sujets ne souffrent pas d’apraxie au niveau conceptuel parce qu’ils ont sélectionné leurs
patients en éliminant tous ceux qui présentaient des déficits de reconnaissance des objets
et de leur fonction, ce qui entraîne que le profil de leurs sujets est représentatif d’une
apraxie idéomotrice. Toutefois, la connaissance des outils et de leurs fonctions n’est
qu’une partie des connaissances abritées par le système conceptuel décrit par Roy et
Square (1985), et on ne pourrait exclure qu’une altération de la troisième composante

142
Approches neuropsychologiques et cognitives

également que l’exécution sur commande verbale de gestes intransitifs


significatifs est nettement plus mauvaise que leur imitation, l’imitation de
ces gestes étant la seule condition où la performance est aussi bonne que
chez les sujets de contrôle. Par contre, aucun effet de modalité n’est
observé pour le pantomime de gestes transitifs (sur image de l’objet, sur
commande, ou sur imitation) ou leur manipulation (modalité tactile, c.-à-
d., l’objet est donné à utiliser sans autre instruction, ou sur imitation après
démonstration de l’examinateur). Par ailleurs, Belanger et al. (1996)
concluent d’une analyse factorielle qu’un seul facteur général sous-tend les
huit tâches présentées et que les variations de performance observées chez
les sujets apraxiques reflètent des différences du niveau des ressources
cognitives allouées à la tâche, une conclusion qui irait à l’encontre de
l’hypothèse de déficits touchant sélectivement certains mécanismes
cognitifs.
Une normalisation de la performance dans l’imitation de gestes
intransitifs significatifs est également observée par Schnider, Hanlon,
Alexander et Benson (1997), mais cet effet n’est pas spécifique des lésions
hémisphériques gauches puisque le même profil est observé dans les
groupes de patients HD et HG. Par contre, seuls les patients HG se
différencient des sujets de contrôle pour les gestes transitifs (déficitaires
dans toutes les modalités) et s’améliorent au cours de l’imitation et sur
présentation tactile de l’objet. Par contre, Roy, Square-Storer, Hogg et
Adams (1991) observent que la performance au cours de l’imitation n’est
pas statistiquement différente de la performance sur commande verbale
chez des patients HG pour un score composite qui reprend les
performances pour des gestes transitifs simples et complexes, intransitifs
avec et sans signification, et des mouvements axiaux (e.g., se courber à la
taille), bien qu’une tendance soit observée en faveur d’une meilleure
imitation. Une inspection plus approfondie des résultats suggère toutefois
que l’imitation n’est équivalente à l’exécution sur commande verbale que

conceptuelle (connaissance de l’ordre sériel des actions) n’affecte les performances, si ce


n’est que les auteurs ont généralement utilisé des gestes simples au cours de l’évaluation.

143
Partie Théorique

pour les gestes intransitifs sans signification, ce qui soulève la question de


savoir comment les gestes sans signification sont initiés sur commande
verbale; nous n’avons malheureusement pas trouvé d’exemple nous
permettant de définir précisément les gestes utilisés.
Comme on le voit, la plupart des études suggèrent que la disponibilité
d’un modèle au cours de l’imitation de gestes démontrés par l’examinateur
peut faciliter la performance par rapport à l’exécution de gestes sur
commande verbale chez des patients HG. D’autres travaux n’observent
cependant pas d’amélioration ou constatent que cette amélioration est
limitée à certaines catégories de gestes. Ces résultats de groupe ne sont
toutefois pas toujours aisément interprétables et ce pour plusieurs raisons.
Primo, la plupart de ces recherches semblent partir du postulat que
puisque l’apraxie est une pathologie généralement associée à la présence
de lésions hémisphériques gauches, l’étude de groupes de patients HG
devrait nous permettre de mieux caractériser et comprendre la nature des
déficits qui sous-tendent la symptomatologie apraxique, ce qui est une
logique somme toute circulaire et qui ne tient pas toujours compte des
patients HG qui ne manifestent pas de symptômes apraxiques. La
présence non négligeable de cas négatifs, qui ne manifestent pas de
symptômes malgré la présence d’une lésion jugée critique pour l’apraxie,
dans les études de groupe (Basso, Faglioni, & Luzzatti, 1985; De Renzi,
Faglioni, Lodesani, & Vecchi, 1983) doit inciter à la prudence à ce niveau.
Secundo, comme nous l’avons vu avec le problème de la complexité du
geste, certaines caractéristiques des performances observées chez des
patients apraxiques peuvent être en fait associées à un dysfonctionnement
plus global de l’hémisphère gauche et ne pas être spécifiques à l’apraxie
gestuelle. Tertio, les méthodologies utilisées sont rarement strictement
comparables, ce qui ne permet pas de vérifier si l’effet observé n’est pas
une manifestation de la variabilité des stratégies individuelles pour la
production de mouvements en fonction de la tâche, variabilité qui a été
mise en évidence par les études kinématiques (Hermsdorfer, Mai, Spatt,
Marquardt, Veltkamp, & Goldenberg, 1996; Roy, Brown, & Hardie, 1993) .

144
Approches neuropsychologiques et cognitives

EFFET DE LA MODALITE : ETUDES DE CAS

Comme nous l’avons souligné, l’intérêt de l’étude de De Renzi, Faglioni et


Sorgato (1982) est d’avoir mis en évidence l’existence de dissociations
individuelles de performances entre différentes modalités d’exécution et
montré le caractère multiforme de la symptomatologie apraxique. En ce
sens, les études de groupe que nous venons de voir ne constituent pas une
grande avancée sur le plan théorique puisqu’elles n’apportent pas
d’éléments nouveaux sur ce qui peut fonder ces dissociations. Elles
constatent que la performance dans une modalité (e.g., l’imitation) est
généralement mieux réussie que dans une autre modalité (e.g., exécution
sur commande verbale) chez les patients HG, que ces différences ne
semblent pas imputables à la présence d’aphasie, et suggèrent dans
certains cas que ces différences de modalités peuvent être spécifiques à
certaines catégories de gestes.
Toutefois, elles ne mettent pas en évidence la dissociation inverse (e.g.,
imitation meilleure que l’exécution sur commande verbale), ce qui d’un
point de vue cognitif ne permet pas d’inférer que ces différences de
performances sont imputables à l’altération de mécanismes cognitifs
praxiques spécifiques ou à l’influence de facteurs plus généraux tels que la
complexité du traitement. Ces études de groupe mettent en évidence des
tendances comportementales, mais renseignent peu sur l’architecture
cognitive qui sous-tend ces comportements. C’est pourquoi la
modélisation de l’apraxie dans une perspective cognitive a bénéficié de
l’analyse de cas individuels présentant des profils inhabituels de
performance, les dissociations observées pouvant suggérer l’existence de
mécanismes distincts pour le traitement d’informations spécifiques au sein
d’un système praxique. C’est en effet la comparaison du profil de
performance de ces patients dans différentes modalités avec d’autres cas
présentant des dissociations inverses de performance qui est à la base des

145
Partie Théorique

conceptions cognitives actuelles comme celles de Rothi, Ochipa et Heilman


(1991, 1997) ou de Riddoch, Humphreys et Price (1989).
Mehler (1987) a décrit le cas de deux patients qui ne pouvaient imiter
des positions ou des mouvements bilatéraux sans signification de la main
ou du bras, alors qu’ils pouvaient en revanche exécuter normalement des
gestes sur commande verbale. Ce profil d’apraxie visuo-imitative,
caractérisé par le contraste entre une imitation déficitaire et une exécution
sur commande verbale préservée ne pouvait être expliqué par une
difficulté d’analyse visuelle puisque ces patients pouvaient normalement
identifier des gestes présentés visuellement, ni par un déficit moteur au vu
de la performance normale sur commande verbale. Toutefois, l’utilisation
de gestes différents (avec signification versus sans signification) pour ces
deux modalités d’exécution ne permet pas d’écarter l’hypothèse que les
différences de performances soient en partie liées à un effet de complexité
ou à une interaction entre la tâche et le type de stimuli utilisés, d’autant
plus que cette observation, pourtant fréquemment citée, n’est pas très
détaillée60.
L’observation d’Ochipa, Rothi et Heilman (1994) répond en partie à
cette critique, puisque les auteurs décrivent de manière un peu plus
approfondie le cas similaire d’un patient dont l’exécution sur commande
verbale de gestes transitifs était meilleure que l’imitation des mêmes
gestes, la dénomination de ces gestes démontrés par l’examinateur étant
parfaite. Toutefois, à la différence de l’observation de Mehler (1987),
l’exécution sur commande verbale était nettement déficitaire. Ce que les
auteurs observent est en fait une augmentation du nombre d’erreurs au
cours de l’imitation, et ce par comparaison avec cinq patients HG
apraxiques dont la performance s’améliore ou est stationnaire en modalité
d’imitation. Par exemple, pour mimer l’utilisation d’une clef sur
commande verbale, le patient a commis une erreur de séquence; lors de

60Il s’agit en fait d’un abstract de congrès qui n’a semble-t-il jamais donné lieu à une
publication ultérieure, ce qui explique que nous manquions cruellement de détails sur
cette observation et laisse planer le doute sur sa validité.

146
Approches neuropsychologiques et cognitives

l’imitation de ce même geste, il va réitérer cette erreur de séquence mais


commettre en plus une erreur de mouvement et une erreur d’occurrence.
Ce cas d’apraxie de conduction61 a été considéré comme un argument de
poids par Rothi, Ochipa et Heilman (1991)62 dans l’élaboration de leur
modèle cognitif des praxies pour appuyer l’hypothèse selon laquelle les
représentations gestuelles utilisées pour la production de gestes et les
représentations gestuelles importantes pour la reconnaissance de gestes
peuvent être indépendantes. En effet, leurs modélisations antérieures
(Heilman, Rothi, & Valenstein, 1982) impliquaient que des lésions focales
pouvaient déconnecter les aires visuelles associatives des « formules de
mouvement » (c.-à-d., les représentations gestuelles) conservées dans le
lobe pariétal inférieur de l’hémisphère gauche, entraînant une agnosie des
pantomimes (Rothi, Mack, & Heilman, 1986), mais cette conception ne
permettait pas d’expliquer une production de gestes plus mauvaise sur
imitation que sur commande verbale en présence d’une reconnaissance de
gestes tout à fait correcte. Rothi et al. (1991) tireront en outre parti de
l’observation de Mehler (1987) pour suggérer que puisque l’imitation de
gestes sans signification ne peut pas passer par les lexiques de
représentations gestuelles, il doit également exister une voie directe entre
les structures en charge de l’analyse visuelle du geste et les structures en
charge de leur implémentation motrice; c’est l’atteinte supplémentaire de
cette voie directe qui expliquerait l’incapacité de leur patient de s'améliorer
en condition d’imitation. L’étude de Ochipa et al. (1994) n’est cependant
pas exempte de critiques. En effet, les auteurs n’ont administré qu’une
simple tâche de dénomination de quatorze pantomimes pour s'assurer de

61Dénommé ainsi par référence à l’aphasie de conduction où le patient à un discours


spontané aisé et une compréhension auditive acceptable mais des capacités détériorées de
dénomination et de répétition
62Que le lecteur attentif à la chronologie se rassure, il n’y a pas d’erreurs. L’observation
qui est décrite dans Ochipa et al. (1994) avait déjà fait l’objet d’une publication sous forme
d’abstract de congrès quatre ans auparavant (Ochipa, Rothi, & Heilman, 1990), ce qui
explique sa citation dans Rothi et al. (1991). Pour une présentation détaillée du modèle de
Rothi et al. (1991, 1997), voir le chapitre consacré aux modèles cognitifs.

147
Partie Théorique

l’intégrité de la réception de gestes, ce qui semble être une épreuve plutôt


facile en comparaison de celles qu’ils avaient proposées lors de leurs
études précédentes (Heilman et al., 1982; Rothi et al., 1986). Par exemple, ils
avaient administré une tâche de discrimination entre trois gestes
correctement et incorrectement exécutés63 qui sollicite probablement de
manière plus importante les capacités des systèmes de représentations
visuo-kinesthésiques du geste que la tâche de dénomination dans laquelle
l’extraction de quelques caractéristiques saillantes peut suffire à dénommer
un geste mais pas à le reproduire. De plus, par rapport aux 14 gestes
présentés sur commande verbale, on constate qu’en imitation, la
performance du patient de Ochipa et al. (1994) est améliorée pour un geste
et similaire pour quatre autres. Pour les neufs gestes restants, on retrouve
généralement la même erreur que sur commande verbale, à laquelle
s’ajoutent d’autres erreurs, ou pour laquelle les auteurs jugent la gravité de
l’erreur plus prononcée. Or, dans la procédure utilisée dans cette étude,
chaque geste est d’abord exécuté sur commande verbale, ensuite
directement démontré par l’examinateur pour l’imitation, ce qui ne permet
pas de contrôler l’influence qu’à pu avoir cet ordre de présentation sur la
performance au cours de l’imitation. Le patient pourrait se rendre compte
que son geste est incorrect en regard de celui qui est démontré par
l’examinateur et commettre plus d’erreurs en tentant de s’y conformer
(Hermsdörfer et al., 1996), soit parce qu’il n’a pas pu identifier le paramètre
à corriger, soit parce que la situation d’imitation l’oblige à prendre une
posture qui lui est inhabituelle pour exécuter cette action64. La portée de

63 Cette tâche est décrite dans le cadre de la présentation du modèle de Rothi, Heilman et
Valenstein (1982), page 46.
64 Par exemple, pour le geste de se brosser les dents, une erreur EC (configuration externe)

avait été notée sur commande verbale, erreur qui pourrait consister ici à se brosser les
dents en gardant la main contre la bouche, sans respecter le fait que la présence de la
brosse oblige à garder un espace suffisant entre la main et la bouche. Lors de l’imitation,
la même erreur est faite, mais s’y ajoute une erreur de mouvement (M) qui reflète une
perturbation du mouvement caractéristique de l’action. Toutefois, si l’examinateur n’a
pas démontré l’action dans le même plan spatial que celui habituellement utilisé par le
patient (tout le monde ne se brosse pas les dents de la même façon), l’effort fourni par le

148
Approches neuropsychologiques et cognitives

nos critiques est bien entendu réduite par le fait que cette procédure était
similaire pour les patients HG apraxiques du groupe de contrôle, chez qui
une amélioration relative est observée au cours de l’imitation, mais il reste
qu’une observation similaire établie sur des bases expérimentales plus
solides serait sans doute un meilleur argument pour appuyer l’étude de
Ochipa et al. (1994).
Faisant appel aux techniques kinématiques, Merians, Clark, Poizner,
Macauley, Rothi et Heilman (1997) mettent en évidence une dissociation de
performance en comparant les caractéristiques du mouvement au cours de
l’exécution sur commande verbale et de l’imitation du même geste transitif
(c.-à-d., couper du pain) par trois patients apraxiques avec lésion pariétale
gauche et un patient, S.S., dont la lésion occipito-temporale avait épargné
les parties postérieures du lobe temporal supérieur et du lobe pariétal
inférieur dans l’hémisphère gauche. Ils montrent que les patients
apraxiques présentent des déficits marqués par rapport aux sujets de
contrôle en regard de plusieurs facteurs kinématiques (linéarité du
mouvement, couplage spatio-temporel, coordination articulaire) au cours
de l’exécution sur commande verbale du geste, mais que l’imitation
permet d’améliorer sensiblement la performance sans toutefois arriver à la
normaliser, ni que cette amélioration s’observe dans la même proportion
que pour les sujets de contrôle (Figure 20). Par contre, le patient S.S.
exécute parfaitement ce geste sur commande verbale, mais présente un
profil de performance totalement déficitaire au cours de l’imitation du
geste démontré par l’examinateur.
Cette quasi double dissociation65 entre le patient S.S. et les autres
patients apraxiques pour les paramètres kinématiques du mouvement

patient pour s’adapter à cette position pourra amener à la production d’une erreur M qui
reflétera une difficulté de programmation motrice qui n’était pas apparue au cours de
l’exécution sur commande verbale parce que le patient avait adopté le plan spatial qui
était le plus confortable.
65On ne peut qualifier cette observation de réelle double dissociation puisque les patients
apraxiques font des erreurs dans les deux modalités et que la différence se marque par
une dégradation de la performance lors de l’exécution sur commande verbale par rapport

149
Partie Théorique

Figure 20. Proportions moyennes et erreurs standard de mesures pour la linéarité du mouvement
pour le sujet S.S. (« optic apraxic », cercles), les sujets apraxiques avec lésion pariétale (triangles)
et les sujets de contrôle (carrés) au cours de l’exécution du geste « couper du pain » sur commande
verbale et sur imitation. Reproduit de Merians et al. (1997, p. 1486)

dans les deux modalités d’exécution recoupe les résultats de l’évaluation


clinique que Merians et al. (1997) ont faite chez S.S., où ils observent que
l’exécution de gestes sur commande verbale est meilleure que la capacité à
exécuter des gestes en réponse à des objets présentés visuellement.
Bizarrement, il semble que l’imitation de gestes courants n’ait jamais été
testée (ou du moins rapportée) en dehors de l’analyse de la performance
kinématique qui porte sur un geste spécifique, ce qui est à tout le moins
étonnant chez un patient qui a fait l’objet de nombreuses études
approfondies (Merians et al., 1997; Raymer, Greenwald, Richardson,
Gonzalez-Rothi, & Heilman, 1992; Raymer, Greenwald, Richardson, Rothi,
& Heilman, 1997). Toutefois, il faut noter que S.S. éprouvait également des
difficultés pour dénommer des gestes et objets présentés visuellement, ce

à l’imitation, tandis que S.S. a un niveau normal lors de l’exécution sur commande
verbale et est nettement déficitaire pour l’imitation. Il nous semble que la comparaison
entre un profil quantitatif (aggravation) et un profil qualitatif en sens opposé
(atteinte/préservé) ne garantit pas totalement que les mêmes mécanismes sont mis en jeu.

150
Approches neuropsychologiques et cognitives

qui le différencie nettement des cas décrits par Ochipa et al. (1994) et
Mehler (1987), et laisse supposer que l’imitation en situation
d’évaluation conventionnelle aurait pu être également déficitaire. Assal et
Regli (1980) rapportent une observation similaire d’un patient dont les
performances dans les modalités visuelles (imitation et présentation de
l’objet) s’amélioraient considérablement quand le nom du geste ou de
l’objet était fourni par l’examinateur.
Au plan théorique, la bonne exécution du geste sur commande verbale
chez S.S. suggère que les représentations visuo-kinesthésiques du geste
sont intactes et peuvent être activées à partir du canal verbal. En
conséquence, la difficulté en imitation ne peut être interprétée que dans le
sens d’un déficit à accéder à ces représentations, lié à une déconnexion ou
à la destruction des aires importantes pour le traitement visuel. Comme le
reconnaissent eux-mêmes les auteurs, il est regrettable que la kinématique
de l’exécution du geste en réponse à la présentation visuelle de l’objet n’ait
pas été testée, ce qui aurait permis de vérifier si cette déficience visuelle en
condition l’imitation est générale ou spécifique à l’analyse de gestes,
d’autant plus qu’ils ont noté à une autre occasion chez ce patient (Raymer
et al., 1997) que la dénomination de gestes en modalité visuelle était moins
altérée que la dénomination d’objets.

151
Approches neuropsychologiques et cognitives

SYSTEMES D’ACTION ET OBJETS

L’observation d’une performance meilleure en dénomination de gestes


qu'en dénomination d’objets a été faite à plusieurs reprises, suggérant que
la reconnaissance de gestes peut se faire sur la base de processus
partiellement différents de ceux qui sous-tendent la reconnaissance des
objets. Schwartz, Barrett, Crucian et Heilman (1998) ont rapporté
l’observation du patient W.A., souffrant d’une lésion bilatérale interne
occipito-temporale, qui ne pouvait plus reconnaître des objets présentés
visuellement mais qui reconnaissait (et dénommait) la plupart des mimes
d’utilisation de ces objets, pouvait imiter sans difficulté des gestes et
dénommer les objets sur la base d’une description verbale. Cette
observation affine celle de Rothi et al. (1986) qui avaient observé deux
patients non-apraxiques qui pouvaient imiter des pantomimes qu’ils ne
pouvaient pas reconnaître; les auteurs avaient ainsi proposé que le cortex
associatif visuel inférieur est important pour la compréhension de gestes
tandis que ses parties supérieures sont nécessaires à l’imitation de gestes
ou à leur exécution sur présentation visuelle de l’objet. La reconnaissance
préservée de gestes peut aussi servir de moyen indirect pour pouvoir
dénommer les objets, comme le montrent les études de Ferreira, Ceccaldi,
Giusiano et Poncet (1998) et Magnie, Ferreira, Giusiano et Poncet (1999),
qui décrivent des patients incapables de reconnaître des objets statiques en
modalité visuelle mais capables de les identifier à partir de gestes
démontrant leur utilisation
La dissociation possible de performance entre l'exécution de gestes sur
présentation visuelle de l’objet ou sur imitation d’un geste démontré par
l’examinateur dans l’étude de Merians et al., (1997) nous renvoie au
nombre croissant d’études qui suggèrent que les objets entretiennent des
relations spécifiques avec les systèmes d’actions. Déjà Seron, Van der Kaa,

153
Partie Théorique

Remitz et Van der Linden (1979) avaient observé que la présence d’objets
distracteurs morphologiquement ou sémantiquement compatibles dans un
test de reconnaissance de pantomimes (présentées sous formes de dessins)
augmentait le nombre d’erreurs chez des patients aphasiques; ils avaient
ainsi proposé que l’un des facteurs qui pouvait être déterminant dans la
réponse était la plausibilité de la relation sémantique ou morphologique66
entre le geste et l’objet impliqué.
Peña-Casanova, Roig-Rovira, Bermudez et Tolosa-Sarro (1985)
rapportent le cas d’un patient avec une lésion occipito-temporale gauche
qui éprouvait des difficultés sélectives pour dénommer, évoquer une
image mentale, et exécuter des gestes à partir d’objets présentés
visuellement; il pouvait par contre imiter sans aucune difficulté des
positions arbitraires des deux mains, mimer l’utilisation d’objets sur
commande verbale, les manipuler, ainsi que recopier des figures
complexes et discriminer des dessins. De manière intéressante, les auteurs
observent que ce patient pouvait parfois produire le geste correct sur
présentation visuelle de l’objet après avoir réussi à le dénommer; de plus, si
la dénomination de l’objet était erronée, c’est le geste correspondant à cette
mauvaise appellation qui était produit. A l’inverse, Riddoch & Humphreys
(1987) décrivent le cas du patient J.B. qui était incapable de dénommer des
objets sur présentation visuelle, mais pouvait en démontrer l’utilisation
dans la même modalité; ils rapportent que J.B. arrivait fréquemment à
dénommer l‘objet après avoir démontré le geste, ce qui suggère qu’il ne
pouvait pas accéder directement à l’information conceptuelle relative aux
objets à partir de la vision, mais que la production d’une action pouvait
rendre ces représentations accessibles. Des cas similaires de patients
pouvant produire des gestes en réponse à des objets présentés

66Par exemple, le mime d’un geste comme celui de « boire de la soupe dans un bol » est
morphologiquement compatible avec l’objet parce que la position et la courbure des
mains épouse la forme de l’objet-bol; par contre, dans le geste de « tenir un parapluie », la
position de la main n’évoque rien de la forme du parapluie et la relation morphologique
est faible.

154
Approches neuropsychologiques et cognitives

visuellement sans pouvoir les dénommer ont été décrits par Sirigu,
Duhamel et Poncet (1991) et par Hillis et Caramazza (1995).
Dans le cadre d’un modèle de l’apraxie gestuelle comme celui de Roy
et Square (1985), les actions sont initiées à partir de la présentation visuelle
d‘un objet en accédant au système conceptuel de l’action, où sont entre
autres stockées les connaissances conceptuelles relatives aux objets et à
leurs fonctions, et les connaissances acquises à travers l’expérience visuelle
avec les objets (c.-à-d., les référents perceptifs). Toutefois, le modèle de Roy
ne postule pas de séparation entre ces composantes, ce qui est peu
compatible avec le fait que J.B. puisse exécuter correctement des gestes
correspondant à des objets présentés visuellement sans pouvoir les
dénommer. Riddoch et Humphreys (1987) ont montré que malgré l’accès
visuel déficitaire aux connaissances conceptuelles concernant les objets, J.B.
pouvait néanmoins accéder visuellement aux caractéristiques structurales
de ceux-ci67. Ils ont conclu que J.B. était à même d’initier ces gestes, soit sur
la base d’une « affordance » de l’objet qui induit l’action correspondante68,
soit en accédant directement aux descriptions structurales des objets à un
niveau présémantique.

67 Le patient J.B. était capable de discriminer entre des dessins d’objets et des dessins sans
signification crées en interchangeant des parties des objets significatifs présentés, ce qui
montre qu’il pouvait accéder visuellement à une connaissance structurale de ces objets;
par contre, sa performance était au niveau du hasard dans une tâche où il devait
sélectionner deux objets sémantiquement reliés au milieu de trois, montrant l’incapacité
d’accéder visuellement aux connaissances conceptuelles relatives à ces objets.
68 Affordance : Gibson (1966, 1979; cité par Bruyer, 1994) a proposé que la perception

visuelle se fonde sur l’existence d’un « réseau optique » qui véhicule une grande quantité
d’informations sur les objets environnants, leurs dispositions et leurs déplacements; ces
informations sont entre autres transmises par « l’affordance » qui est la propriété
structurale des objets de « s’offrir » à une utilisation directement perceptible par le sujet
en fonction de l’objectif de son action. Selon cette approche, il n’y a pas (ou très peu) de
traitement de l’information pertinente par rapport à l’action parce que la richesse du
réseau élimine toute ambiguïté quant à cette information qui est immédiatement
disponible. La traduction proposée par Bruyer (1994) nous semblant ambiguë (c.-à-d.,
« offrande »), nous avons préféré conserver la forme anglophone qui est reconnue par
tous.

155
Partie Théorique

Riddoch, Humphreys et Price (1989) vont développer cette idée en


suggérant que la détermination d’une action face à la présentation visuelle
d’un objet peut résulter de l’interaction de ces deux facteurs, c.-à-d.,
l’affordance et l’accès aux connaissances structurales. Ils présentent un
patient souffrant d’une lésion pariétale gauche, C.D., atteint d’une apraxie
à la fois unimodale et unilatérale restreinte à l’initiation de gestes sur
présentation visuelle de l’objet de la main droite. C.D. pouvait exécuter des
gestes transitifs de la main droite comme de la main gauche lorsque le nom
de l’objet lui était fourni oralement; par contre, il mimait sans difficulté de
la main gauche sur présentation visuelle de l’objet mais y échouait
totalement de la main droite, n’arrivant simplement pas à initier l’action. Il
pouvait également apparier des objets entre eux selon leur fonction ou les
discriminer dans la tâche de décision d’objets qui avait été administrée à
J.B. (Riddoch et Humphreys, 1987), ce qui montre qu’il avait accès aux
connaissances conceptuelles et aux connaissances visuelles (descriptions
structurales) à propos des objets; il présentait toutefois une anomie assez
sévère pour des images de basse fréquence. Mais le plus intéressant est
sans doute que C.D. arrivait fréquemment à exécuter le geste sur
présentation visuelle de l’objet de la main droite – apraxique – après l’avoir
exécuté de sa main gauche valide, alors qu’il lui était arrivé de dénommer
l’objet (malgré l’anomie) et d’être malgré tout incapable de produire le
geste correspondant. Pilgrim & Humphreys (1991) rapporteront un peu
plus tard le cas assez similaire d’un patient gaucher, G.F., qui présentait
une apraxie unilatérale gauche et dont les performances étaient
particulièrement détériorées en situation d’exécution de gestes sur
présentation visuelle de l’objet par rapport aux autres modalités. A l’instar
de C.D., le fait que G.F. exécute des gestes complémentaires de la main
droite permettait d’améliorer sa performance à la main gauche dans des
proportions significatives .
Pour expliquer le profil de performances tout à fait remarquable de
C.D. (mais l’explication conviendrait également au cas G.F.), Riddoch et al.
(1989) vont émettre une hypothèse qui tient compte de plusieurs niveaux

156
Approches neuropsychologiques et cognitives

de traitement, et dont les caractéristiques fondamentales peuvent se


résumer en quatre points. Primo, il existe deux voies dissociables pour
l’initiation de l’action; les commandes verbales ne peuvent activer les
schémas d’actions qu’indirectement via l’activation du système conceptuel
Vision de l'Objet Voie
des actions69 (voie indirecte), tandis qu’une activation des programmes d'Affordance
Voie
d’action est possible à partir d’un traitement visuel
d'Affordance des objets à un niveau
Nom de l'Objet

présémantique, (voie directe de la vision vers les programmes d’action).


Secundo, Descriptions
l’activité Structurales
de cette voie directe est prédominante en cas de
(en mémoire)
présentation visuelle d’un objet. Ces deux premiers points ont reçu une
Connaissances conceptuelles
confirmation récente avec l’étude de Rumiati et Humphreys (1998) qui ont
demandé à des sujets normaux d’aller le plus vite possible, soit pour
Voie directe

mimer des gestes à partir d’images d’objets, soitVoie pour dénommer ces
indirecte

objets. Rumiati et Humphreys observent que les erreurs commises lors de


la production de gestes sont surtout de type visuel, ce qui est en accord
avec l’idée d’une voie directe vision-action : les sujets miment l’utilisation
d’un objet qui est visuellement comparable mais fonctionnellement
différent (e.g., marteau – rasoir). Par contre, les erreurs commises lors de la
dénomination sont de type sémantique : la dénomination produite
correspond àSystème un d'Action
objet de la même catégorie fonctionnelle mais
Système d'Action

visuellement dissemblable (e.g., marteau – scie), ce qui confirme que


Main Droite Main Gauche

l’information est passée par le système verbal. Tertio, la voie directe de la


vision vers l’action contient en fait deux composantes : l’une est basée sur

Génération d'Action Génération d'Action


69 Comme le font remarquer Rumiati et Humphreys (1998), il n’y pas encore eu à ce jour
(et à notre
Figure connaissance
21 : Schéma nonles
illustrant plus) dededescription
voies traitement d’un patient
possibles pourcapable de sélectionner
l’initiation de gestes
l’action àcorrecte
transitifs partir deen réponse à des
la présentation mots
visuelle ou sans
de la être capable d’un
dénomination de retrouver
objet, avecl’information
un système
sémantique;
d’action séparé cette
pour voie
chaque demain
traitement restededonc
et des liens univoque
coopération jusqu’à
entre preuve
les deux du contraire.
systèmes d’action
Toutefois, nous ajouterons qu’en développant le concept d’affordance
(élaboré d’après Riddoch et al., 1989; Pilgrim et Humphreys, 1991; Rumiati et Humphreys,(voir note 68), il
n’est théoriquement pas impossible que certains mots dont les caractéristiques
1998)
phonologiques sont hautement suggestives d’une action spécifique ne puissent mener à
l’exécution d’une action sur commande verbale sans que la personne n’accède d’abord à
ses caractéristiques conceptuelles. Cette hypothèse pourrait peut être testée en demandant
de produire des gestes ou de les définir à partir d’onomatopées; si le sujet peut exécuter
le geste à l’audition de celles-ci, mais pas les définir si on l’empêche de gestualiser, alors
on pourrait se trouver en face d’un cas, unique à ce jour, d’affordance phonologique.

157
Partie Théorique

les associations visuelles mémorisées spécifiques à l’objet (ses descriptions


structurales), et l’autre sur les affordances directes des descripteurs visuels à
un niveau pré-structural. Quarto, il existe au moins deux systèmes d’action
« main-spécifique », l’un pour le membre supérieur droit, l’autre pour le
membre supérieur gauche. La figure 21 est une illustration de ces
propositions sous une forme schématique.
Dans le cadre de cette explication, le patient C.D. de Riddoch et al.
(1989) est capable de produire des actions sur commande verbale parce
qu’il n’y a pas d’altération du système conceptuel, à partir duquel les
informations peuvent être transférées vers les système d’actions des deux
mains. Par contre, la voie directe de la vision vers l’action qui est
dominante en cas de présentation visuelle de l’objet semble altérée puisque
les afférences visuelles empêchent la réalisation des programmes d’actions
pour la main droite et inhibent leur activation par le système conceptuel70.
Plus spécifiquement, Riddoch et al. (1989) considèrent que cette inhibition
résulte d’une perturbation de la voie d’affordance de la main droite. En
effet, n’importe quel objet peut généralement proposer plusieurs
affordances qui impliquent des gestes différents (e.g., un vase peut être
vidé, rempli, lavé, posé, jeté ...) et l’affordance dominante qui guide le
comportement est sélectionnée à partir d’un ensemble d’affordances
concurrentes qui doivent être inhibées. Puisque l’affordance est de fait un
processus automatique déclenché par la simple vision de l’objet (voir note
68), une augmentation anormale de l’inhibition au sein de la voie
d’affordance vision – action pour la main droite peut inhiber le système
qui dirige les mouvements de la main droite quand C.D. tente de
démontrer l’utilisation d’un objet qu’il peut voir même s’il a réussi à le
dénommer; par contre, cette inhibition n’a pas lieu d’être hors de la
présence de l’objet puisqu’il n’y a pas d’affordance en ce cas, ce qui permet

70Pour éviter toute confusion, précisions que C.D. peut exécuter des gestes de la main
droite sur présentation de la dénomination de l’objet à condition que l’objet ne soit pas
visuellement présent. Si l’objet est présent, comme la voie directe visuelle est dominante
dans ce cas, il y a inhibition des informations transmises par le système conceptuel.

158
Approches neuropsychologiques et cognitives

l’exécution du pantomime sur commande verbale ou sur dénomination de


l’objet. Enfin, la facilitation observée pour la main droite lorsque C.D.
démontre au préalable l’utilisation de l’objet sur présentation visuelle avec
la main gauche montre qu’il existe des liens coopératifs entre les deux
systèmes d’actions (liens nécessaires à la coordination bimanuelle71) qui
peuvent avoir une force suffisante pour dépasser l’inhibition provenant de
l’affordance véhiculée par la voie vision – système d’action de la main
droite.
Comme le soulignent Riddoch et al. (1989) à la fin de leur article, cette
perspective de systèmes d’actions spécifiques à chaque main pose un
certain nombre de questions quant à l’idée d’un « centre moteur » localisé
dans l’hémisphère gauche et dont l’altération serait responsable de
l’apraxie, idée dominante depuis Liepmann (1905). D’un autre côté, la
fréquence manifestement plus élevée de troubles apraxiques à la suite de
lésions hémisphériques gauches ne peut pas être ignorée, et plusieurs
hypothèses sont dès lors envisageables. D’une part, soit les deux systèmes
d’action pour la main droite et pour la main gauche sont localisés au sein
de l’hémisphère gauche, soit ils sont représentés chacun au sein de
l’hémisphère controlatéral. Le fait que G.F. présente le profil manuel
inverse (apraxie unilatérale gauche) à celui de C.D. à la suite d’une lésion
hémisphérique droite semble appuyer cette dernière hypothèse, mais il
faut noter que G.F. était gaucher; il est donc possible qu’il s’agisse d’un de

71Une autre hypothèse émise par les auteurs lors d’une investigation complémentaire dans
cette même étude est que lors de la coordination bimanuelle, la présence de deux objets à
manipuler diminue la compétition parmi les affordances possibles de chaque objet, ce qui
réduit d’autant la nécessité d’inhiber les affordances concurrentes. Cette hypothèse de
réduction de la compétition n’est toutefois pas généralisable à un nombre plus important
d’objets, puisque si C.D. initiait plus facilement des gestes en utilisant deux objets, il
échouait à nouveau lorsque la manipulation impliquait trois objets, ce qui ne pouvait être
expliqué qu’en invoquant un problème additionnel de séquenciation des mouvements.
Cette hypothèse semble donc moins économique que l’idée d’une facilitation due à la
coopération des systèmes d’action, d’autant plus qu’elle n’expliquerait pas pourquoi le
fait de démontrer de la main gauche l’utilisation d’un objet unique pourrait faciliter la
performance de la main droite.

159
Partie Théorique

ces patients chez lesquels on a pu postuler que la dominance


hémisphérique est inversée. De plus, les lésions différaient au niveau intra-
hémisphérique entre ces deux patients. C.D. souffrait d’une lésion affectant
la région pariétale gauche, région classiquement considérée comme
associée à l’évocation des programmes d’actions (e.g., Rothi, Heilman, &
Watson, 1985), tandis que les lésions de G.F. étaient temporo-frontales à
droite. Ces différences lésionnelles ne permettent pas une comparaison
aisée et montrent en outre que s’il existe des systèmes d’action séparés
dans les deux hémisphères, leur localisation intra-hémisphérique est
différente, une hypothèse qui devrait être rigoureusement testée.
Une autre possibilité logique est que cette bi-latéralité ne soit
particulièrement marquée que dans le cadre des activités fondées sur des
processus visuels comme l’exécution de gestes sur présentation visuelle de
l’objet, une hypothèse qui peut mettre en relief le rôle et les propriétés des
affordances. En effet, si celles-ci sont comme le pense Gibson (1979), des
processus qui reposent sur des transformations visuelles de bas niveau, il y
a des chances que ces processus soient localisés dans des régions proches
des zones perceptives visuelles primaires dans chaque hémisphère. Enfin,
il se peut que les deux hémisphères cérébraux prennent en charge des
aspects complémentaires des traitements nécessaires à l’initiation de gestes
en modalité de présentation visuelle de l’objet, plutôt que de répliquer les
mêmes processus.
A cet égard, une étude récente de Riddoch, Edwards, Humphreys,
West et Heafield (1998) démontre le fait que les affordances visuelles et les
descriptions structurales peuvent guider l’action, et qu’une spécialisation
hémisphérique peut prendre place dans ces processus. Ils décrivent le
patient E.S. qui présentait des comportements de dyspraxie diagonistique72

72 L’apraxie diagonistique et la main capricieuse sont des comportements gestuels


anormaux qui peuvent se manifester par des comportements d’utilisation d’objet (main
capricieuse) ou d’opposition entre l’activité des deux mains (diagonistique), que le
patient ne peut empêcher alors qu’il a pleine conscience de l’activité aberrante de cette
main. Les patients atteints de ce syndrome décrivent habituellement leur main atteinte

160
Approches neuropsychologiques et cognitives

à la suite d’une dégénérescence cortico-basale, et chez qui les capacités des


deux mains pour la préhension, le pointage et l’atteinte d’objets ont été
systématiquement testées. Ils constatent que lorsque E.S. doit prendre des
objets, il commet des erreurs d’interférence manuelle (c.-à-d., il utilise la
main non requise par l’expérimentateur pour effectuer l’action) qui sont
reliées aux positions des éléments caractéristiques de l‘objet et de
l’effecteur (c.-à-d., la main), mais aussi à sa familiarité. Par exemple, si
l’examinateur lui prescrit impérativement de prendre une tasse disposée sur
la table avec la main qui est du même côté que l’objet, et ce sans tenir
compte de la position de la tasse (c.-à-d., si l’anse était tournée vers la
gauche ou vers la droite), E.S. ne peut s’empêcher de prendre la tasse
posée sur sa droite avec la main gauche lorsque l’anse de la tasse est
orientée vers la gauche, alors qu’il prend cette même tasse au même
endroit avec la main droite si l’anse de la tasse est orientée vers la droite. Si
la tasse est retournée ou remplacée par un « non-objet » structurellement
similaire, ES commet toutefois un peu moins d’erreurs d’interférence
manuelle, ce qui montre d’une part une influence de la familiarité de
l’objet sur la production d’erreurs, d’autre part que celles-ci ne peuvent
pas être simplement dues à une mauvaise localisation de l’objet. De plus,
les erreurs d’interférences sont observées aux deux mains pour la
préhension des tasses (c.-à-d., des objets hautement familiers), mais la
réduction des erreurs d’interférences pour la préhension d’objets moins
familiers (c.-à-d., non-objets ou tasses retournées) se manifeste
principalement à la main droite. Egalement, dans une tâche où ES devait
simplement pointer du doigt en direction des tasses présentées (et non plus

(presque toujours la main gauche) comme douée d’une volonté propre; leur main gauche
peut par exemple empêcher la main droite de prendre un objet en la retenant, ou refaire
l’action inverse de ce que la main droite vient de faire. Ce syndrome qui touche presque
toujours la main gauche est généralement associé à une lésion calleuse ou calloso-frontale
et est considéré comme un symptôme de déconnection (qui semble d’ailleurs beaucoup
plus fréquent que l’apraxie unilatérale gauche conceptualisée comme un syndrome de
déconnection par Geschwind, 1965). Pour une revue critique détaillée des différences

161
Partie Théorique

les prendre) dans les mêmes conditions que pour la préhension, 90% des
erreurs d’interférence manuelle ont été observées à la main gauche.
Les résultats de cette étude suggèrent que les actions de la main droite
sont particulièrement influencées par la familiarité de l’objet et des
réponses qui y sont associées, des phénomènes qui pourraient dépendre
des descriptions structurales ou du système conceptuel de l’action.
Toutefois, comme les actions de la main droite sont également influencées
par la familiarité de l’orientation de l’objet par rapport à l’effecteur (e.g., il
est plus naturel – et facile - de prendre une tasse dont l’anse et à gauche
avec la main gauche), et que les informations sémantiques concernant
l’objet sont normalement indépendantes du point de vue, Riddoch et al.
(1998) suggèrent que ces actions sont contingentes aux connaissances
visuelles activées en mémoire, ce qui implique un lien direct entre vision et
action. De plus, comme la main droite n’est affectée par ces facteurs de
familiarité et de position des parties de l’objet que lorsque le but de l’action
est de prendre l’objet, mais pas lorsqu’il faut simplement le désigner, cela
montre, pour Riddoch et al., que l’environnement peut guider l’action en
fonction des objectifs de l’organisme, c’est-à-dire que l’affordance visuelle
affecte l’action. Comme les réponses de la main gauche chez E.S. ne sont
pas affectées par ces facteurs mais bien par l’incertitude de la réponse ou
de la localisation73, les auteurs en concluent aussi que l’hémisphère droit
qui dirige les actions de la main gauche a en charge les processus de
traitement impliqués dans la programmation des paramètres spatiaux de

entre main capricieuse et dyspraxie diagonistique, voir Poncet, Etcharry-Bouyx et


Ceccaldi (1994)
73Lors d’épreuves de pointage de la main gauche et/ou de la main droite vers des signaux
lumineux pouvant apparaître sur la gauche ou la droite d’un panneau en face de ES,
quand la localisation du stimulus à désigner ou la main qui devait être utilisée pour la
réponse n’était pas prédictible, l’action de la main gauche ne pouvait être inhibée et
prenait fréquemment le pas sur l’action qu’aurait du faire la main droite selon la
consigne. Par contre, lorsque ces facteurs étaient prédictibles, il semble que la
programmation préalable (facilitée par la prédictibilité) de la main droite pouvait plus
facilement permettre d’inhiber la réponse interférente de la main gauche et de donner la
réponse correcte avec la main droite.

162
Approches neuropsychologiques et cognitives

l’action, processus qui sont partiellement séparés des processus sensibles à


la familiarité de la relation stimulus-réponse dans l’action, localisés dans
l’hémisphère gauche.
Nous avons proposé précédemment qu’il était possible que cette bi-
latéralité des processus de production d’actions soit plus particulièrement
marquée dans le cadre de l’exécution de gestes à partir d‘entrées visuelles.
Les études de Riddoch, Humphreys et collaborateurs que nous venons de
présenter soutiennent cette idée dans le cadre spécifique de la production
de gestes sur présentation visuelle de l’objet, mais ne donnent que des
réponses partielles quant à savoir si l’initiation d’actions à partir de la
démonstration d’un geste par l’examinateur pourrait dépendre de
processus similaires. Si les objets ont des propriétés visuelles intrinsèques
qui peuvent guider l’action par l’affordance, qu’en est-il des gestes réalisés
par autrui ? Nous ne voulons pas dire ici que le corps humain représente
une affordance pour autrui, ce qui serait sans doute un raisonnement
spécieux et de surcroît ambigu, mais la question peut se poser de savoir si
des réponses gestuelles spécifiques peuvent être activées automatiquement
par la vision de gestes exécutées par autrui à un niveau présémantique.
Dans ce cadre, la simple vision d’une action ou d’une posture particulière
pourrait être suffisante pour déclencher dans chaque système d’action
l’activation de réponses gestuelles potentiellement appropriées, soit par
une forme d’affordance visuelle de la configuration gestuelle, soit par
l’accès aux descriptions structurales de ces configurations. L’hypothèse
pourrait être testée dans le cadre d’un plan expérimental similaire à celui
de Rumiati et Humphreys (1998), en analysant la qualité des erreurs (c.-à-
d., visuelles ou sémantiques) dans deux conditions où les sujets doivent
produire le plus vite possible des gestes ou des dénominations en réponse
à la présentation visuelle d’une posture.
Dans le cadre de modèles comme ceux de Rothi et al. (1997) ou Roy et
al. (1994), il semble que cette potentialité de générer un geste en réponse à
un autre geste passe obligatoirement par un accès aux structures
sémantiques, ou n’ait simplement jamais été envisagée. Ces modèles ne

163
Partie Théorique

considèrent en effet en modalité d’entrée visuelle d’une information


gestuelle que le cas de l’imitation de gestes, c’est-à-dire la production d’un
geste identique à celui qui est démontré, ce qui implique un processus de
transposition entre la posture visuellement perçue et la posture que
l’imitateur doit adopter avec son propre corps. Ce processus d’imitation de
gestes est en fait beaucoup plus éloigné de celui qui consiste à établir une
association entre la description visuelle d’un objet et une action
déterminée, que ne le serait la sélection d’une action complémentaire au
geste démontré, c.-à-d., une association de réponses.
Par ailleurs, il faut remarquer que Rothi et al. (1997) ont introduit dans
leur modèle une version édulcorée des hypothèses de Riddoch,
Humphreys et collaborateurs en postulant la possibilité d’un accès direct à
partir des descriptions structurales des objets vers le lexique gestuel de
sortie sans devoir transiter par le système sémantique de l’action. Les
versions les plus récentes du modèle de Roy et Square (1994; Roy, 1996) ne
prennent pas en compte cette possibilité, ce qui peut paraître somme toute
étonnant dans le cadre d’un modèle qui a dés le départ considéré
l’importance du concept d’affordance (Roy & Square, 1985); p. 112) et des
influences de l’environnement dans l’élaboration de la connaissance
conceptuelle à propos des objets et des outils. Toutefois, les concepts
évoqués dans les modèles sont rarement superposables et il faut
reconnaître que les hypothèses développées par Riddoch, Humphreys et
collaborateurs nous renseignent mieux sur les conditions d’initiation de
l’action que sur les processus qui sont en jeu dans son élaboration et son
exécution, ce pour quoi les modèles de Rothi et al. (1991, 1997) et Roy et
Square (1985, 1994) semblent plus adaptés.

164
Approches neuropsychologiques et cognitives

L’ANALYSE DES ERREURS

Un reproche qui a été fait à de nombreuses études est d’avoir évalué


l’apraxie sur la base d’un échelle quantitative, cette méthode ne donnant
aucune information sur la manière dont la performance est perturbée. Le
Test d’Imitation de Mouvements de De Renzi, Motti et Nichelli (1980) est
sans doute un des exemples les plus connus de ce type
d’échelle quantitative. Il comprend 24 gestes intransitifs, la moitié étant
composée de gestes symboliques et l’autre moitié de gestes sans
signification, eux-mêmes partagés entre mouvements distaux des doigts et
mouvements proximaux de tout le bras. Chaque geste est démontré au
maximum trois fois par l’examinateur, et le score est de 3, 2, 1, ou 0 selon
que le patient a pu reproduire correctement le geste à la première, seconde,
troisième tentative ou pas du tout. Le score obtenu par le patient est
ensuite comparé à des normes établies sur la base des résultats obtenus par
plus de 200 sujets normaux (De Renzi & Faglioni, 1999; De Renzi et al.,
1980) : le diagnostic d’apraxie idéomotrice est hautement probable si le
score est en dessous de 53 points et peut être exclu au-dessus de 62 points.
Ce test qui a été utilisé dans de nombreuses études (e.g., Barbieri & De
Renzi, 1988; De Renzi, Faglioni, Scarpa, & Crisi, 1986; De Renzi, Faglioni,
& Sorgato, 1982; De Renzi & Lucchelli, 1988; De Renzi et al., 1980) présente
l’avantage d’être assez rapide et de fournir une norme de référence pour
décider de la présence d’un trouble apraxique, mais il n’informe pas sur la
qualité de la performance puisqu’il se borne à vérifier si le geste est
correctement ou incorrectement exécuté.
D’autres études ont tenté de quantifier la qualité de la performance
gestuelle sous diverses modalités de production (imitation, exécution sur
commande verbale, mime d’utilisation ou manipulation d’objets, etc.);
chaque geste reçoit ainsi un score sur une échelle à plusieurs points en
fonction de la qualité de sa réalisation : de 0 pour incorrect/mauvais à 2

165
Partie Théorique

(e.g.; Goodglass & Kaplan, 1963; Kolb & Milner, 1981; Mozaz, Pena,
Barraquer, & Marti, 1993), 3 (e.g.; Borod, Fitzpatrick, Helm-Estabrooks, &
Goodglass, 1989; Kertesz, Ferro, & Shewan, 1984), ou 7 (Pilgrim &
Humphreys, 1991), selon l’étendue et les nuances des distinctions
qualitatives. Cette méthode donne une indication sur le degré de sévérité
de l’altération pour chaque catégorie de geste, et permet sur le plan
statistique des comparaisons aisées des performances entre différentes
modalités de production dans le cadre d’études de groupes. Toutefois, un
score de ce type ne donne aucune indication sur les caractéristiques des
perturbations qui ont mené à considérer ce geste comme plus ou moins
incorrect.
Il est donc tout à fait possible que plusieurs individus présentant des
déficits différents obtiennent des scores identiques, comme le montrent
Haaland et Flaherty (1984) en comparant sept types d’erreurs commises
par des patients HD et HG au cours de l’imitation de gestes. Les résultats
indiquent que le nombre total d’erreurs est le même dans les deux groupes
et que des erreurs similaires sont commises pour les gestes intransitifs
symboliques ou sans signification. Pour les gestes transitifs toutefois, les
patients HG commettent surtout des erreurs de positionnement du bras
dans l’espace et des erreurs Corps-Pour-Objet « classiques » (CPO-1; e.g.,
se brosser les dents avec l’index qui représente la brosse). Les patients HD
commettent surtout des erreurs « partielles » (c.-à-d., des réponses lentes
ou maladroites, ou des erreurs qui ne sont pas suffisamment importantes
pour remplir tous les critères dans un catégorie spécifique (par exemple
une orientation erronée de la main mais qui diffère de moins de 90° de la
position du modèle), et ce qu’ils appellent des CPO-2 où la main est dans
une position correcte pour manipuler l’objet mais touche la cible (e.g., se
brosser les dents en touchant les dents avec les doigts), erreurs considérées
comme étant moins « primitives74 ». Ils montrent ainsi que bien que leur

74 Kaplan (1968, cité par Haaland & Flaherty, 1984) avait montré que les erreurs CPO-1
(CPO « classiques ») sont surtout commises par des enfants de 4 ans, tandis que les
erreurs CPO-2 sont surtout observées chez les enfants de 8 ans. Le premier type d’erreur

166
Approches neuropsychologiques et cognitives

score global soit identique, les patients HG et HD présentent des


différences qualitatives importantes qui ne se révèlent que pour certaines
catégories de gestes (c.-à-d., les gestes transitifs), et suggèrent que les
lésions HG perturbent surtout l’intégration de l’espace intrapersonnel et de
la représentation de l’espace extrapersonnel.
Dans une perspective similaire, Rothi, Mack, Verfaellie, Brown et
Heilman (1988) ont développé une méthode de cotation d’erreurs
multiples qui est basée sur les systèmes d’analyse des erreurs de langage
signé chez des personnes sourdes (Klima & Bellugi, 1979; Stokoe, 1972). Ils
différencient ainsi plusieurs types d’erreurs spatiales (e.g., localisation de
la main dans l’espace, configuration de la main à l’objet, amplitude), des
erreurs CPO (« classiques »), des erreurs d’occurrence qui impliquent la
répétition de gestes monocycliques (e.g., actionner plusieurs fois une
clenche de porte) ou l’absence de répétitions de mouvements cycliques
(e.g., ne tourner qu’une seule fois un tournevis), des erreurs de contenu où
un geste relié ou non est substitué au geste demandé (c.-à-d.; le geste relié
a un lien sémantique avec le geste demandé : par exemple, jouer du piano
au lieu de jouer de la clarinette), des erreurs de mouvement (utilisation de
groupes musculaires inappropriés), des erreurs de séquence (e.g.,
additions ou omissions de mouvements) et des erreurs de persévération
avec l’intrusion de composantes d’un mouvement précédent dans l’action
en cours. Ils observent comme Haaland et Flaherty (1984) ou d’autres
auteurs (De Renzi & Lucchelli, 1988; Shelton & Knopman, 1991) que
l’apraxie idéomotrice est surtout caractérisée chez les patients HG par la
présence de CPO-1 et de perturbations liées à l’exécution du geste (e.g.,

(CPO-1) montre l’incapacité d’exécuter le mouvement sans symboliser concrètement


l’objet, ce qui suggère que la représentation des objets « externes » est pauvre chez les
enfants de 4 ans, et par extension chez les patients HG qui commettent ce type d’erreur.
Par contre, l’erreur CPO-2 observée à l’âge de 8 ans indique une plus grande
différenciation entre le moi et l’objet, puisque la configuration de la main à l’objet est
globalement correcte. C’est la taille que celui-ci occupe dans l’espace qui n’est pas prise
en compte, une erreur de nature spatiale et qui sera rebaptisée « erreur de configuration
externe » par Rothi et al. (1988).

167
Partie Théorique

erreurs spatiales et de mouvement) au cours de pantomimes de gestes


transitifs. Cet avis n’est toutefois pas partagé par Poeck et collaborateurs
(Poeck, 1982, 1986; Lehmkuhl, Poeck, & Willmes, 1983) qui estiment que
les erreurs de persévération, de substitution ou de séquence font
également partie des erreurs caractéristiques de l’apraxie idéomotrice.
Au delà des divergences de points de vue entre auteurs, ces
contradictions peuvent faire douter de l’homogénéité des erreurs
commises par des patients apraxiques. Dans ce contexte McDonald, Tate et
Rigby (1994) ont administré à un groupe de patients HG apraxiques des
tâches de manipulation d’objets, d’imitation et d’exécution sur commande
verbale de gestes; ils montrent que ces patients peuvent être subdivisés en
deux sous-groupes distincts selon le type d’erreurs qu’ils commettent de
manière constante dans toutes les modalités. Le premier groupe commet
des erreurs qualitativement similaires à celles des contrôles, mais en
beaucoup plus grande quantité. Ce sont principalement des CPO et des
erreurs reliées à l’exécution du mouvement (e.g., maladresse ou mauvaise
orientation dans l’espace, le geste restant reconnaissable), un profil qui
correspond à ce qu’observaient Rothi et al. (1988) ou Haaland et Flaherty
(1984) auprès de leurs patients apraxiques. Par contre, le profil du second
groupe rappelle les descriptions de Lehmkuhl et al. (1983) et Poeck (1982,
1986) : la performance des patients de ce groupe se caractérise par de
nombreuses erreurs de persévération et des substitutions de mouvements
(c.-à-d., des gestes correctement exécutés mais sans rapport avec le geste
démontré). Ce second groupe commet également des CPO. De plus, ces
patients éprouvent beaucoup plus de difficultés que le premier groupe
pour discriminer des gestes bien ou mal exécutés dans une tâche de
reconnaissance. McDonald et al. (1994) montrent qu’il y donc au moins
deux profils comportementaux qui peuvent être observés au cours d’une
apraxie gestuelle à la suite de lésions hémisphériques gauches; ils n’ont
malheureusement pas cherché à établir une relation entre la localisation
intra-hémisphérique de ces lésions et la présence d’un de ces profils chez
leurs sujets.

168
Approches neuropsychologiques et cognitives

McDonald et al. (1994) s’interrogent également sur la signification des


erreurs CPO puisqu’ils les observent chez tous les sujets apraxiques
indépendamment de leur profil; ils proposent que le CPO est peut-être
plus une convention culturelle pour symboliser un geste qu’un signe
pathologique. De fait, plusieurs études ont mis en doute la validité
pathognomonique des erreurs CPO qui sont fréquemment observées chez
des sujets normaux (Mozaz et al., 1993; Ska & Nespoulous, 1987), et parfois
même dans des proportions similaires à celles de patients HG (Duffy &
Duffy, 1989). Raymer, Maher, Foundas, Heilman et Rothi (1997)
apporteront une réponse intéressante à cette question en montrant que ce
qui caractérise les patients apraxiques par rapport à des contrôles appariés
n’est pas le fait de produire des CPO75, mais l’incapacité de les corriger
lorsque l’on attire leur attention sur leur erreur. Cette distinction est
intéressante, parce qu’elle montre que la signification qui peut être
attachée à la production d’une erreur isolée n’est pas forcément la même
que la signification qui pourra être attachée à la répétition de cette erreur.
La production d’une erreur isolée peut survenir pour de multiples raisons
qui n’ont pas grand-chose à voir avec un dysfonctionnement du système
gestuel : par exemple, une distraction occasionnelle durant la
démonstration par l’examinateur va mener à une analyse visuelle
sommaire du geste à imiter et à des erreurs lors de sa reproduction, erreurs
que le patient corrigera sans difficulté lors d’un second essai. Si par contre
l’erreur est due à une atteinte réelle du système gestuel, alors la répétition
des essais ne devrait pas améliorer la performance de manière notable, ce
qu’observent Raymer et al. (1997) avec les erreurs CPO chez les patients
apraxiques. La validité diagnostique de cette erreur sera donc très

75Pour Raymer, Maher, Foundas, Heilman, et Rothi (1997), il y a en fait lieu de distinguer
les CPO (ou BPO pour « Body-Part-as-Objects ») qui sont des erreurs où c’est l’objet de
l’action qui est symbolisé (e.g., mettre la main à plat pour écrire dessus), et les erreurs
BPT (Body-Part-as-Tools) où c’est l’objet qui sert à exécuter l’action qui est représenté
(e.g., étendre l’index pour représenter le crayon et écrire). Nous ne pensons toutefois pas
que cette distinction apporte beaucoup à la discussion présente, aussi nous préférons
garder le terme générique de CPO (ou BPO).

169
Partie Théorique

différente selon qu’elle est isolée ou répétée, puisque la capacité de se


corriger implique la possibilité d’activer les structures nécessaires à
l’exécution correcte du geste ou de mettre en place des stratégies
compensatoires.
Cette observation renforce le propos de Tate et McDonald (1995) qui
soulignaient que si l’analyse qualitative des erreurs représente une avancée
pour mieux comprendre la nature des déficits apraxiques, le problème
reste toutefois d’en établir la validité diagnostique. Ainsi, il semble logique
que l’apraxie idéatoire et l’apraxie idéomotrice puissent être différenciées
sur une base qualitative en fonction du type d’erreurs commises, mais les
tentatives en ce sens ont donné lieu à des résultats contradictoires puisque
les auteurs ne sont pas d’accord sur la liste des erreurs caractéristiques de
ces manifestations. Par exemple, Poeck (1982) considère que les erreurs de
séquence, mais pas les substitutions, sont typiques de l’apraxie idéatoire; à
l’inverse, De Renzi et Lucchelli (1988) estiment que les erreurs de
substitutions sont caractéristiques de l’apraxie idéatoire, à la différence des
erreurs de séquence ou de persévération qui ne seraient en fait typiques
d’aucune de ces deux formes d’apraxie. En outre, si ces analyses
qualitatives permettent de mieux caractériser la manière dont la
performance a échoué, elles ont, pour Tate et McDonald (1995), le défaut
de manquer de critères univoques pour définir le type d’erreurs et de ne
pas informer sur leur degré de sévérité, ce qui pose le problème de la
sensibilité, de la fidélité, et de la standardisation de ces mesures sur le plan
clinique et expérimental.
A ce propos, Roy, Brown et Hardie (1993) font remarquer que la
variabilité interindividuelle importante du niveau de performance
gestuelle, qui est couramment observée au cours des études sur l’apraxie,
suggère qu’il peut être difficile de définir clairement ce qu’est une erreur
dans la performance d’un patient cérébrolésé en l’absence d’idées nettes
sur l’ampleur de cette variabilité chez des sujets normaux. Dans cette
perspective, un système de notation catégorielle des erreurs fournit une
description de base de la performance gestuelle qui se refléte dans des

170
Approches neuropsychologiques et cognitives

dimensions spécifiques : par exemple, la position de la main dans l’espace


ou l’orientation du mouvement. A ce niveau de description, Roy et al.
(1993) estiment que la distribution des performances normales représente
les différences interindividuelles. Cela implique sur le plan clinique que la
notation d’une « erreur » devra être basée empiriquement sur la
distribution des performances observées chez des sujets normaux dans
cette catégorie particulière d’erreur. Un sujet ne pourra donc être déclaré
apraxique que par rapport au profil de performance d’une population
normale. Ceci qui n’exclut cependant pas qu’une comparaison des erreurs
entre les différentes modalités d’exécution du geste ne puisse mettre en
évidence chez un individu particulier un dysfonctionnement spécifique,
dans la mesure où l’on connaît les variations normales de la distribution
intra-individuelle des performances pour les différentes modalités.
Roy et al. (1996) ont récemment développé une méthode d’analyse des
erreurs à la fois qualitative et quantitative qui peut répondre partiellement
aux préoccupations de Tate et McDonald (1995). Il utilise un système de
notation où chaque mouvement est évalué sur cinq dimensions qui
incluent [1] l’orientation de la main, [2] l’action (le mouvement
caractéristique du geste), [3] la posture de la main, [4] le plan spatial du
mouvement de la main, et [5] la localisation de la main dans l’espace par
rapport au corps. Un ensemble de trois caractéristiques observées
directement ou au cours d’analyses kinématiques chez des sujets normaux
définit chaque dimension, qui est évaluée de manière indépendante sur
une échelle à 3 points selon le degré de précision : 2 (correct; les 3
caractéristiques présentes), 1 (distorsions; deux caractéristiques sur trois
présentes), et 0 (incorrect; une seule ou aucune caractéristique
présente). Un score est calculé pour chaque dimension sur l’ensemble des
gestes, ainsi qu’un score composite global qui est un pourcentage du score
maximal possible sur l’ensemble des gestes dans les cinq dimensions. En
utilisant ce système pour évaluer les performances gestuelles au cours de
l’imitation de gestes intransitifs sans signification, Roy, Black, Winchester
et Barbour (1996) observent qu’une proportion importante de patients HG

171
Partie Théorique

(79%) et HD (59%) peuvent être considérés apraxiques puisqu’ils


obtiennent un score composite qui est inférieur à deux écart-types sous la
moyenne des sujets de contrôle appariés. L’analyse des scores montre que
les groupes HD et HG sont plus mauvais que les contrôles pour toutes les
dimensions du geste, à l’exception de la posture de la main qui est dans les
normes chez les patients HG. Ces résultats confirment ceux de Haaland et
Flaherty (1984) qui ne trouvaient pas de différences inter-hémisphériques
pour l’imitation de gestes symboliques et sans signification en utilisant un
système de notation nettement moins sophistiqué. Cet effet peut être
attribué à la dominance des processus visuo-moteurs au cours de
l’imitation de gestes, qui sollicitent de manière plus importante la
participation des deux hémisphères que l’exécution sur commande verbale
qui place la demande sur l’accès aux représentations mémorisées de
gestes (Roy et al., 1996). Une explication alternative ou complémentaire est
que la proportion élevée de détection d’une apraxie dans les deux groupes
est due à la sensibilité du système de cotation développé par Roy et
collaborateurs.
La sensibilité de ce système de notation n’explique toutefois pas tout,
puisque Roy, Black, Blair et Dimeck (1998) observent dans une autre étude
que la proportion de patients HG et HD obtenant un score composite
déficitaire est nettement moins élevée (54 et 30% respectivement) pour
l’exécution sur commande verbale de gestes transitifs. Roy et al. (1998)
observent en outre que les patients apraxiques HD sont plus déficitaires
pour le score de localisation (position de la main dans l’espace) que les
patients apraxiques HG qui obtiennent quant à eux des scores plus faibles
pour la dimension « action » (c.-à-d., le mouvement caractéristique du
geste); les deux groupes sont de manière similaire en-dessous de la norme
pour l’orientation et la posture de la main. L’association des erreurs de
localisations avec les lésions HD contredit en partie les résultats de Rothi et
al. (1988) qui trouvaient de manière significative des erreurs de localisation
chez les patients HG lors de l’exécution sur commande verbale. Toutefois,
à la différence de Rothi et al. (1988) qui comparaient l’ensemble des

172
Approches neuropsychologiques et cognitives

patients HG aux contrôles, Roy et al. (1998) comparent les scores pour
chaque dimension entre patients apraxiques et non apraxiques au sein de
chaque groupe hémi-lésé, ce qui n’exclut pas que les patients HG fassent
plus d’erreurs de localisation que les contrôles, mais semble plus approprié
pour caractériser une performance apraxique plutôt que l’effet global
d’une lésion hémisphérique.
D’un point de vue pragmatique, cette méthode d’analyse quantitative
des erreurs qualitatives peut être comparée aux méthodes kinématiques
d’analyse du mouvement présentées dans une section précédente. La
méthode d’analyse proposée par Roy et collaborateurs offre l’avantage de
la précision et de la sensibilité : la caractérisation de l’erreur se fait sur la
base de critères prédéfinis, et des différences tant quantitatives que
qualitatives sont observées entre sujets de contrôle et patients HG et HD,
ainsi qu’entre patients apraxiques et non apraxiques au sein de chaque
groupe. Toutefois, si cette méthode apporte beaucoup d’informations sur
les perturbations spatiales qui peuvent caractériser les mouvements des
patients apraxiques, elle ne rend pas compte des autres types d’erreurs qui
peuvent être observées au cours de l’évaluation. Il reste à voir si
l’application de ce mode d’évaluation à des catégories différentes (e.g.,
conceptuelles) offre la même validité ou est tout simplement idéaliste. Par
exemple, l’extension d’un système d’évaluation standardisé tel que celui-ci
aux 15 types d’erreurs proposées par Rothi, Raymer et Heilman (1997)
implique que chaque geste doit être évalué sur 15 dimensions (types
d’erreurs) sur la base de la présence ou de l’absence de 45 critères (3 par
erreur) rigoureusement définis. La masse de travail que représente une
telle analyse rend la chose difficilement abordable sauf à réduire de
manière drastique le nombre de gestes administrés; à titre d’exemple, Roy
et al. (1996, 1998) n’utilisent que huit gestes pour chaque catégorie
(transitif, intransitif symbolique, sans signification), ce qui peut paraître
peu mais doit être pondéré par le fait que l’enregistrement vidéographique
de chacun de ces gestes est visionnée cinq fois (une fois par dimension) par
deux juges indépendants. Il y a donc lors de l’analyse qualitative des

173
Partie Théorique

erreurs un équilibre à trouver entre la variété et la précision des


informations ciblées et le coût de leur recueil, équilibre qui sera fonction de
l’objectif de l’évaluation.

174
Approches neuropsychologiques et cognitives

CORRELATIONS ANATOMO-CLINIQUES

D’un point de vue neuropsychologique, l’étude de l’apraxie gestuelle


renvoie autant aux aspects cognitifs de la conceptualisation et de la
production de mouvements intentionnels qu’aux substrats neuraux de ces
processus. Toutefois, une définition précise du rôle et de la localisation des
régions cérébrales dont l’activité sous-tend ces processus cognitifs reste
difficile à établir. Les études de corrélation anatomo-clinique dans l’apraxie
idéomotrice n’ont pas réussi à mettre en évidence de localisation
anatomique spécifique (Basso, Capitani, Della, & Laiacona, 1987; Basso,
Faglioni, & Luzzatti, 1985; Kertesz & Ferro, 1984), et certains ont même
proposé que l’apraxie idéomotrice n’a pas de base anatomique
focalisée (Alexander, Baker, Naeser, Kaplan, & Palumbo, 1992) : elle
dépendrait d’un réseau cérébral distribué qui inclut à la fois de larges
portions des lobes pariétaux inférieur et supérieur et un vaste ensemble de
connections intra-hémisphériques vers des systèmes effecteurs situés dans
des régions plus antérieures.
Toutefois, la façon dont l’apraxie est évaluée dans ces études ne tient
pas compte de la complexité modulaire des modèles cognitifs actuels
(Riddoch, Humphreys, & Price, 1989; Rothi, Ochipa, & Heilman, 1991;
Rothi, Ochipa, & Heilman, 1997; Roy & Square, 1985; Roy & Square, 1994);
comme nous l’avons vu, ceux-ci postulent que l’activité gestuelle normale
dépend de l’interaction de multiples processus qui se déroulent au sein
d’unités de traitement indépendantes. De plus, la coexistence des troubles
est également un facteur de confusion; Basso et al. (1987) trouvent que c’est
la taille de la lésion qui corrèle le mieux à la gravité initiale de l’apraxie
idéomotrice chez 129 patients HG, mais cette apraxie est également

175
Partie Théorique

significativement corrélée aux scores obtenus au Token Test76, aux Matrices


Progressives de Raven et à un test d’apraxie bucco-faciale ! Les auteurs
expliquent cette hétérogénéité des déficits par le fait que ces lésions
étendues endommagent des structures cérébrales qui sont nécessaires pour
la réalisation de toutes ces épreuves, mais ils n’envisagent pas l’hypothèse
équiprobable que leur score d’apraxie idéomotrice puisse être modulé par
l’influence d’autres facteurs cognitifs77.
Dans cette perspective, mettre en relation une ou des localisations
lésionnelles avec la présence de signes apraxiques multidéterminés ne peut
pas nous éclairer sur les bases cérébrales de la conceptualisation et de la
production de mouvements intentionnels. Il est donc nécessaire d’avoir
une compréhension plus affinée des processus cognitifs mis en jeu lors de
la production (ou la réception) de gestes avant d’établir des associations
anatomo-pathologiques fonctionnellement et théoriquement valides. D’un
autre côté, les auteurs qui ont proposé de nouvelles architectures
cognitives pour la gestualité normale des membres supérieurs (Riddoch et
al., 1989; Rothi et al., 1991; Rothi et al., 1997; Roy & Square, 1985; Roy &
Square, 1994) sont restés discrets quant aux bases cérébrales des processus
cognitifs qu’ils présupposent.
Récemment, Roy, Black, Blair et Dimeck (1998) ont évalué les erreurs
commises par des patients HG et HD au cours de l’exécution de gestes sur
commande verbale sur la base d’un système de notation sophistiqué (voir
section précédente, page 165). D’une part, ils constatent que le volume et la

76 Le Token Test, ou Test des Jetons, est un test de compréhension où le sujet doit effectuer
un certain nombre d'opérations avec des séries de formes de couleurs, tailles et formes
différentes (e.g., toucher le carré noir et le rond vert)
77 Basso et al., 1987) utilisent le Test d’Imitation de Mouvements de De Renzi, Motti, et

Nichelli (1980) où les points sont attribués selon le nombre d’essais nécessaires à la
réussite de l’imitation. Comme nous l’avons établi dans la section sur l’analyse des
erreurs, l’échec de l’imitation peut être du à des erreurs qui reflètent des atteintes
cognitives qualitativement très différentes. En conséquence, un score quantitatif de ce
type reflète autant l’atteinte de fonctions praxiques spécifiques que des facteurs généraux
qui peuvent perturber la performance.

176
Approches neuropsychologiques et cognitives

localisation de la lésion ne sont pas des prédicteurs valides de la présence


ou de la sévérité de l’apraxie (estimée par un score composite78); d’autre
part, l’analyse du chevauchement des lésions montre que les régions les
plus couramment affectées chez les patients HG apraxiques sont les
régions temporales supérieures antérieures et pariétales inférieures au
niveau du cortex et de la matière blanche sous-jacente, mais aussi les
régions sous-corticales, particulièrement le putamen, la capsule externe et
la matière blanche périventriculaire, y compris les longs faisceaux
d’association à la jonction temporo-pariétale. Les dimensions analysées par
Roy et al. (1998) avec cette méthode de notation reflètent surtout l’intégrité
du système de production; on pourrait donc supposer que ces régions ont
a voir avec les différents mécanismes qui composent ce système. Toutefois,
le fait que Roy et al., 1998) n’ont pas comparé, chez leurs sujets apraxiques,
les performances dans les différentes modalités de production et de
réception de gestes ne permet pas de définir un profil comportemental
précis79 et d’isoler la ou les composantes du système de production qui
pourraient être mises en relation avec ces lésions.
Dans ces conditions et au vu de la localisation des lésions,
l’interprétation la plus économique est de considérer que l’interruption des

78Pour rappel, le score composite utilisé par Roy et al., 1998) est un pourcentage du score
maximal possible sur l’ensemble des gestes dans les cinq dimensions analysées : action,
orientation, posture, localisation et plan du mouvement de la main. La méthode
d’évaluation et de notation est détaillée dans la section consacrée à l’analyse des erreurs
(voir page 165).
79La manière dont ces profils peuvent être établis est détaillée dans la section consacrée à
la présentation du modèle de Roy (page 56)

177
Partie Théorique

grandes voies de communication postéro-antérieures intrahémisphériques


est un des vecteurs possibles de l’apraxie gestuelle, ce qui reste malgré tout
une conclusion un peu limitée.

178
Bases cérébrales du mouvement

BASES CEREBRALES DU
MOUVEMENT
Bases cérébrales du mouvement

TRANSFORMATIONS VISUOMOTRICES

L’hypothèse que les structures cérébrales visuelles impliquées dans les


représentations perceptives du monde peuvent être différentes de celles
qui sous-tendent le contrôle visuel des actions a conduit plusieurs auteurs
à établir une distinction fonctionnelle entre la voie visuelle ventrale,
occipito-temporale et la voie visuelle dorsale, occipito-pariétale80 (Goodale,
Milner, Jakobson, & Carey, 1991; Jeannerod, 1981; Ungerleider & Mishkin,
1982; Zeki, 1993).
A l’origine, Ungerleider et Mishkin (1982) proposent que ces deux
voies sont spécialisées pour deux types de traitement visuel répondant à
deux questions distinctes: « Quoi ?» et « Où ? ». Selon eux, le système
ventral est spécialisé dans l’identification des objets (« Quoi »), tandis que
le système dorsal est responsable de la localisation des objets dans l’espace
(« Où »). Dans cette conception, c’est donc l’information visuelle reçue par
les deux voies (c.-à-d., les caractéristiques de l’objet versus les localisations
dans l’espace) qui caractérise leurs différences.

80Ce sont Ungerleider et Mishkin (1982) qui ont mis en évidence deux grands flux de
projections partant depuis V1 et se projetant sur les aires visuelles supérieures sur le
cerveau de primates (voir Figure 22). Selon leur formulation originale des deux Systèmes
Visuels, la voie ventrale pour les traitements visuels part du cortex visuel primaire et
projette dans le cortex inférotemporal; la voie dorsale part également du cortex visuel
primaire mais se projette sur le cortex pariétal postérieur. Ce double système visuel a été
mis en évidence chez le macaque, mais les études plus récentes de TEP et RMNf
suggèrent fortement que les projections du cortex visuel primaire vers les lobes pariétal et
temporal chez l’humain impliquent une séparation entre la voie ventrale et la voie
dorsale qui est similaire à ce qui a été observé chez le singe (Goodale, 1997). Chez le
primate, des données électrophysiologiques récentes suggèrent que ces deux voies
peuvent être interconnectées au niveau de l’aire polysensorielle dans le cortex temporal
supérieur (Oram & Perrett, 1996); la séparation fonctionnelle entre ces deux voies n’est
donc pas totale.

181
Partie Théorique

Figure 21.: Diagramme schématique illustrant le cheminement de l’information rétinale vers la


voie dorsale et la voie ventrale. Les projections cortico-corticales sont illustrées sur un hémisphère
cérébral de macaque. Abréviations : LGNd, partie dorsale du noyau géniculé latéral; Pulv,
pulvinar; SC, colliculus supérieur. (reproduit de Goodale, 1997; p. 98).

Une alternative proposée par Goodale et Milner (1992; Goodale,


Milner, Jakobson, & Carey, 1991) est que les deux voies traitent à la fois
l’information visuelle relative aux caractéristiques des objets et à leur
localisation, mais opèrent des traitements différents en fonction de
l’objectif de la perception. Dans cette perspective, le système ventral prend
en charge les transformations centrées sur les caractéristiques des objets et
leurs relations; ces opérations permettent la formation de représentations
perceptives à long terme et la création d'une base de connaissance sur le
monde, puisque ces représentations sont nécessaires pour identifier les
objets et les événements, les classer, leur donner du sens, et établir des
relations de causalité. Par contre, le système dorsal est responsable du
traitement en temps réel de l'information relative à la localisation et à la
disposition spatiale des objets dans des coordonnées égocentriques
particulières, un processus qui sous-tend le contrôle visuel d’actions

182
Bases cérébrales du mouvement

orientées vers un but comme la préhension manuelle des objets. Donc,


pour Goodale et al. (1991), c’est la nature des besoins fonctionnels qui
fonde la séparation entre les deux systèmes : le système ventral traite
l’information visuelle en vue de l’élaboration de représentations
perceptives, et le système dorsal traite la même information visuelle en vue
de la production d’une action. Une autre différence entre les deux
systèmes tient à la manière dont ils traitent cette information dans le
temps. Au cours d’une action dirigée vers un objet, les transformations
visuelles doivent être recalculées chaque fois que l'action a lieu parce que
la position et la disposition d'un objet sont rarement constants d’une action
à l’autre, ce qui implique que le système dorsal travaille surtout en temps
réel, c’est un « fast system »; par contre, l’identité d’un objet est
généralement indépendante de sa localisation et le système ventral a la
possibilité de travailler de manière différée. Par rapport à la conception de
Ungerleider et Mishkin (1982), ces hypothèses de Goodale et al. (1991) sont
plus pertinentes dans le cadre de la recherche des bases cérébrales de
l’apraxie gestuelle parce qu’elles font du système dorsal et du lobe pariétal
postérieur une des bases essentielles pour la génération et le contrôle
visuel des actions orientées vers les objets.
D’autres hypothèses ont toutefois été avancées parallèlement à la
proposition de Ungerleider et Mishkin (1982). Jeannerod (1981) a formulé
un modèle de la coordination visuomotrice qui postule que les interactions
avec les objets du monde visuel peuvent revêtir plusieurs formes qui
correspondent à au moins deux « canaux » visuo-moteurs. Le premier
canal visuo-moteur travaille sur les propriétés extrinsèques des objets (leur
localisation dans l’espace par rapport au corps, la vitesse de leur
déplacement, etc.) et sa fonction est d’amener la main à l’emplacement de
l’objet dans l’espace d’action extrapersonnel; il inclut des mécanismes de
calcul de la distance et de la direction du point de l’espace où le
mouvement doit avoir lieu. Par contre, le second canal travaille sur les
propriétés intrinsèques des objets (taille et forme principalement) et sa
fonction est l’acquisition proprement dite de l’objet, ce qui implique de

183
Partie Théorique

configurer la main dans le but de manipuler, d’identifier, ou de


transformer l’objet. Le substrat anatomique et le mode de fonctionnement
de ces deux canaux sont assez différents, puisque l’atteinte de l’objet est
effectuée par les éléments proximaux du bras et doit opérer dans un
système de coordonnées centrées sur le corps, tandis que la saisie de l’objet
est plus complexe et repose sur la spécialisation de la main chez l'homme
(et les autres primates). De plus, la localisation de la main dans l'espace n’a
qu’une importance très secondaire pour la saisie pour autant que les
contraintes biomécaniques soient respectées, puisque le système de
coordonnées dans lequel s’effectuent les mouvements des doigts est centré
sur l’objet et non sur le corps. Cette conception de canaux visuo-moteurs
différents implique l’élaboration de représentations mentales dépendantes
de la tâche à accomplir.
Pour Jeannerod, trois conséquences au moins dérivent de cette
conception. Primo, puisque l'atteinte et la saisie impliquent toutes deux
des transformations visuomotrices, elles doivent être considérées comme
des fonctions « dorsales » et l’on devrait retrouver deux voies parallèles
distinctes et identifiables qui relient les zones pariétales postérieures aux
zones corticales prémotrices. Secundo, bien que ces voies soient distinctes,
les systèmes en charge de l’atteinte et de la préhension doivent partager un
mécanisme commun pour parachever leur coordination. Tertio, puisque la
saisie implique clairement un traitement de la forme (c.-à-d., la main se
configure à la forme de l’objet), cela entraîne que le système dorsal doit
être capable de traiter la forme comme le suggère Zeki (1993), et que la
dichotomie entre le système ventral du « Quoi » et le système dorsal du
« Où » (Ungerleider & Mishkin, 1982) doit être abandonnée au profit d’une
version plus distribuée.
Cette dualité des mécanismes visuo-moteurs pour la saisie et la
préhension, mise en avant par Jeannerod et collaborateurs dans de
nombreuses publications (Jeannerod, 1981; 1986a; 1986b; 1996; 1997;
Jeannerod, Arbib, Rizzolatti, & Sakata, 1995; Jeannerod, Decety, & Michel,
1994), doit également être différenciée de la conception suggérant une nette

184
Bases cérébrales du mouvement

dichotomie entre une voie


ventrale pour la perception et
une voie dorsale pour
l’action, développée par
Goodale et collaborateurs
(Goodale, 1990; 1997;
Goodale & Haffenden, 1998;
Goodale & Milner, 1992;
Goodale et al., 1991; Milner &
Goodale, 1995, 1998). En effet,
Figure 22. Trois voies visuelles dans le cerveau si le rôle de la voie
humain ? (d’après Turnbull, 1999; voir explications visuomotrice dorsale pour la
dans le texte).
saisie de l’objet est de
configurer la main aux
caractéristiques intrinsèques (forme et taille) de cet objet comme le propose
Jeannerod, alors cela implique que la voie dorsale peut effectuer des
traitements sur ces caractéristiques perceptives de l’objet et la dichotomie
ventrale/dorsale entre perception et action proposée par Milner et Goodale
(1995, 1998) est sans doute trop rigide (Jeannerod, 1999), une opinion
partagée par d’autres auteurs (Craighero, Fadiga, Umilta, & Rizzolatti,
1996; Gallese, Craighero, Fadiga, & Fogassi, 1999; Mattingley, 1999;
McGeorge, 1999). Néanmoins, ces deux approches ont globalement en
commun de considérer le système visuel dorsal occipito-pariétal comme un
système d’action sur les objets et le système ventral occipito-temporal
comme un système spécialisé dans la reconnaissance et l’identification de
ceux-ci.
A noter toutefois que Milner et Goodale (1995) ont proposé, sans en
détailler les particularités, l’existence possible d’une « troisième voie »
dorsale (Figure 22) passant par le lobe pariétal inférieur, dont la spécificité
serait le traitement de la localisation des objets dans l’espace; cette voie
pourrait selon eux correspondre à la voie du « Où » chez Ungerleider et
Mishkin (1982). Dans cette perspective, Turnbull (1999) propose que le lobe

185
Partie Théorique

pariétal inférieur pourrait être vu comme le cœur d’un système qui peut
participer à la reconnaissance des objets présentés dans des perspectives
inhabituelles parce qu’il aurait la capacité d’opérer sur les objets des
transformations spatiales indépendantes du point de vue de l’observateur
(e.g., rotations mentales). Cette conception fait de cette « troisième voie »
dorsale un système qui peut collaborer aux processus d’identification
caractéristiques de la voie ventrale, tout en participant aux processus
visuels d’action pris en charge par le lobe pariétal supérieur.
Perenin et Vighetto (1988) ont montré que les lésions près du sillon
intrapariétal s’étendant dans le lobe pariétal supérieur et le précuneus
donnent souvent lieu chez l’humain à un trouble spécifique de la
coordination visuomotrice connu sous le nom d’ataxie optique. Ce
syndrome se manifeste principalement par l'incapacité de pointer ou
d’atteindre avec précision une cible sous guidage visuel, mais la
kinématique des mouvements est également altérée (Jeannerod, 1986a) : la
durée du transport de la main est augmentée, le pic de vitesse est plus bas,
et la phase de décélération plus longue, des altérations qui sont
particulièrement importantes lorsque l'on cache au sujet la vision de sa
main avant et pendant le mouvement. Ces difficultés évoquent une lésion
de la voie visuomotrice dorsale responsable de l’atteinte des objets dans la
conception de Jeannerod (1981), mais ce trouble se caractérise également
par d’autres déficits qui pourraient être attribués à une altération de la voie
dorsale pour la saisie de l’objet : les doigts sont mal orientés lorsque le
patient doit positionner sa main par rapport à une fente comme pour
glisser une enveloppe dans une boîte au lettres (Perenin & Vighetto, 1988),
et lors de la préhension la pince digitale est beaucoup trop ouverte et ne se
referme que très tardivement lorsqu’elle arrive en contact avec l'objet
(Jeannerod, 1986a), ce qui montre l’absence de configuration préalable de la
main à l’objet. Comme le souligne Jeannerod (1994a), ces résultats sont en
accord avec les données neurophysiologiques chez le singe puisqu’ils
montrent que le cortex pariétal postérieur est bien impliqué dans
l’organisation des mouvements dirigés vers des objets, que ces

186
Bases cérébrales du mouvement

mouvements soient exécutés par le canal distal (préhension) ou proximal


(atteinte); de plus, la probabilité d’observer des dissociations entre les deux
voies dorsales à la suite de lésions cérébrales est assez réduite puisque
leurs mécanismes occupent des régions voisines dans le lobe pariétal.
L’association de ce profil de difficultés avec les lésions du lobe pariétal
supérieur doit toutefois être relativisée du fait que l’on peut observer des
effets assez similaires (bonne identification et mauvaise préhension)
lorsque les aires pariétales sont intactes, mais partiellement déconnectées
des afférences visuelles (Goodale, Meenan, Bülthoff, Nicolle, Murphy, &
Racicot, 1994). Enfin, les patients souffrant de lésions pariétales peuvent
présenter de déficits visuo-spatiaux d'ordre perceptif (e.g., apraxie
constructive) mais ne présentent jamais de problème de reconnaissance des
objets. La dissociation inverse a été démontrée par Goodale et al. (1991)
chez une patiente avec une lésion occipito-temporale bilatérale. Cette
patiente était non seulement incapable de reconnaître les objets (agnosie
visuelle), mais également d’estimer leur taille en écartant le pouce et
l’index, une tâche qui fait appel à une représentation mentale de la taille de
l’objet. Par contre, lorsqu’elle devait prendre cet objet, la configuration de
la main et l’ouverture des doigts correspondaient parfaitement à sa forme
et à sa taille malgré qu’elle n’ait pu l’identifier. Cette double dissociation
entre ataxie et agnosie visuelle montre que les lésions ventrales qui
affectent la reconnaissance des objets n’empêchent pas la réalisation des
mouvements adaptés à leur manipulation, et qu’à l’inverse les lésions
dorsales affectant la préhension des objets n’empêchent pas leur
reconnaissance, ce qui soutient la séparation fonctionnelle entre les deux
voies anatomiques. Toutefois, cette dissociation suggère également
l’existence d’une représentation spécifique des attributs des objets qui
intervient dans le contrôle des mouvements.
Pour Jeannerod (1994b; 1997), le rôle de cette représentation dans
l’action de préhension est de transposer les attributs d’objets en
configurations motrices qui amènent la main en position de capture
correcte; il qualifie cette représentation de « pragmatique » parce qu’elle

187
Partie Théorique

fait référence à l’objet en tant que but de l’action et que les attributs de
l’objet sont représentés dans la mesure où ils déterminent des
configurations motrices spécifiques. Par contre, c’est une représentation de
type sémantique ou «iconique » qui est impliquée par l’ensemble des
processus qui font qu’un objet peut être dénommé, catégorisé ou
mémorisé. Une différence supplémentaire entre ces deux types de
représentation est que dans la représentation iconique, les attributs
élémentaires de l’objet doivent être liés entre eux pour constituer un
percept unique qui va en faire une entité identifiable. Dans la
représentation pragmatique, ce liage n’est par contre pas nécessaire parce
que chaque attribut de l’objet est représenté isolément et contribue à la
configuration de la main d’une manière relativement indépendante des
autres attributs. De fait, percevoir qu’un objet est rectangulaire et a une
longueur de quelques centimètres n’est pas suffisant pour définir son
identité (un briquet ?; une boîte ?; une brique dans un jeu de construction?)
mais fournit néanmoins une bonne partie des informations nécessaires à sa
préhension. Cette séparation entre représentations sémantiques et
pragmatiques peut renvoyer à la dichotomie entre le système visuel
ventral et le système visuel dorsal proposée par Milner et Goodale (1995),
qui définissent d’ailleurs de manière similaire le système dorsal d’action
comme un système « pragmatique ». Cependant, ce qui différencie surtout
la conception de Jeannerod (1994b) est le fait qu’il considère que le système
dorsal a la capacité d’effectuer des traitements perceptifs sur les
caractéristiques intrinsèques des objets et que le système ventral et le
système dorsal ne sont pas aussi nettement séparés que ne le postulent
Milner et Goodale (1995).
Par rapport à l’apraxie gestuelle, une caractéristique importante du
système dorsal est que ce système fonctionne généralement de manière
implicite : même si l’objet est inconnu, les indices visuels fournis par l’objet
sont traités de manière automatique et sans effort, comme le montre
l’observation de Perenin et Rossetti (1996) du patient P.J.G. souffrant
d’hémianopsie à la suite d‘une lésion occipitale gauche qui avait

188
Bases cérébrales du mouvement

sévèrement atteint le cortex visuel primaire et les radiations optiques. Lors


d’une tâche où il lui était demandé de faire un mouvement vers un objet,
par exemple prendre une carte et la mettre dans une fente pour la poster,
P.J.G. orientait correctement sa main et l’ouverture de la pince digitale
correspondait à l’objet. Par contre, il échouait complètement lorsqu’il
devait simplement reproduire l’orientation de la fente en pivotant sa main
et apparier l’ouverture des doigts à la taille de l’objet sur la base d’une
analyse perceptive (pas de mouvement vers l’objet). La différence entre ces
deux tâches est que la seconde demande une prise de conscience explicite
(et donc un liage) des caractéristiques perceptives de l’objet, un processus
altéré par l’atteinte de la voie ventrale chez P.J.G. Par contre, bien que le
cortex visuel primaire soit atteint, l’information peut encore atteindre le
cortex pariétal par le relais des connections sous-cortico-corticales81 et
permet au système dorsal de coopérer avec les régions prémotrices sans
devoir recourir à une conscience explicite des caractéristiques pertinentes
pour la préhension.
Le caractère implicite des traitements pris en charge par la voie dorsale
peut bien entendu être mis en relation avec les propositions de
Humphreys et collaborateurs (Pilgrim & Humphreys, 1991; Riddoch,
Edwards, Humphreys, West, & Heafield, 1998; Riddoch, Humphreys, &
Price, 1989; Rumiati & Humphreys, 1998) qui donnent un rôle primordial
aux affordances dans la génération des actions dirigées vers un objet. Par
définition, une affordance est un processus hautement inconscient

81Ces connections sous-cortico-corticales (voir Figure 22) sont constituées de groupes de


neurones partant de la partie postérieure du pulvinar et qui projettent sur les aires
corticales des voies ventrale et dorsale. Toutefois, seules les projections vers la voie
dorsale sont (approximativement) fonctionnelles lors des lésions de l’aire visuelle
primaire V1, ce qui a fait conclure que cette voie sous-corticale pour les réponses visuelles
dans le cortex pariétal en l’absence de V1 fait partie d’une organisation plus primitive du
système visuel. Cette voie pourrait être en charge d’un traitement rapide et inconscient
du signal visuel (chez le singe; d’après Jeannerod, 1997, pp. 16-20). On notera que la
région postérieure qui reçoit le plus d’informations par cette voie sous-corticale est l’aire
MT/V5 spécialisée dans l’analyse du mouvement.

189
Partie Théorique

pusiqu’elle se passe à un niveau présémantique et même préstructural; la


vision de l’objet entraîne de manière automatique l’action correspondant
aux caractéristiques perceptives de cet objet. Ce processus d'affordance est
dissocié de la reconnaissance de l'objet, et pourrait être pris en charge par
le système pragmatique dorsal ou au besoin par les voies visuelles sous-
cortico-corticales. Une propriété commune intéressante de l’affordance et
du système pragmatique est de travailler en temps réel : si la perception de
l’objet active automatiquement les schémas moteurs correspondants, on
imagine mal que ces schémas persistent si l’objet est retiré de la vue. C’est
exactement ce qui se passe pour P.J.G. qui ne pouvait plus configurer
convenablement l’orientation de sa main et l’ouverture de ses doigts si le
mouvement était différé par rapport à la présentation de l’objet (Perenin &
Rossetti, 1996).
Toutefois, comme nous l’avons déjà dit, le concept d’affordance
explique mieux les mécanismes déclencheurs de l’action que ceux qui sont
en charge de l’activation des représentations du mouvement et du contrôle
de son exécution. Dans cette perspective, le modèle de Rothi, Ochipa, et
Heilman (1991, 1997) propose que l'on accède différemment aux
engrammes visuo-kinesthésiques des gestes appris selonque l’objectif du
traitement est la perception (lexique gestuel d’entrée) ou l’action (lexique
gestuel de sortie) ou les deux (e.g., lors de l’imitation : lexiques gestuels
d’entrée et de sortie). Le modèle de Roy et Square (1985, 1994) postule
quant à lui qu’une image motrice de l’action est élaborée lors de
l’exécution du geste sur commande verbale ou lorsque l’imitation est
différée. Les atteintes de ces représentations ou de leur implémentation
motrice, caractéristiques de l’apraxie idéomotrice, ont été classiquement
associées à la présence de lésions pariétales postérieures; il semble donc
logique de penser que l’apraxie gestuelle a quelque chose à voir avec le
fonctionnement du système dorsal. Jeannerod (1997, p. 91) a récemment
proposé qu’un déficit commun aux patients apraxiques pourrait être leur
incapacité à utiliser leurs représentations motrices. Plus spécifiquement, ils
ne pourraient plus activer « de l’intérieur » l’ensemble des schémas qui

190
Bases cérébrales du mouvement

correspondent aux actions, une proposition qui pourrait être reformulée


par Rothi et collaborateurs comme une perte des engrammes visuo-
kinesthésiques pour l’action et par Roy comme l’incapacité d’élaborer une
image motrice de l’action. Dans l’optique de Jeannerod, le problème de ces
patients apraxiques surviendrait quand ils doivent passer d’une stratégie
automatisée pour exécuter une action orientée vers l’objet (e.g., utiliser un
verre pour boire au cours d’un repas, sans y attacher d’attention
particulière) vers un mode cognitif plus explicite qui est l’exécution d’une
action en l’absence de l’objet, c’est-à-dire une des conditions les plus
classiques d’évaluation de l’apraxie gestuelle (e.g., « Mimez-moi le geste
de boire un verre d’eau »). Une dissociation pourrait être observée chez ces
patients entre la préservation de schémas moteurs élémentaires comme
ceux qui ont été décrits plus avant (c.-à-d., configuration de la main, taille
de la pince digitale, transport de la main) et l’incapacité de sélectionner et
d’organiser ces schémas dans un action intentionnelle, en d’autres termes
de construire un programme moteur coordonné (Arbib, 1990).
Un exemple qui illustre partiellement cette conception est le cas de la
patiente L.L., qui éprouvait des difficultés pour utiliser les objets et
exécuter des actions quotidiennes à la suite d’une lésion bilatérale pariétale
postérieure (Sirigu, Cohen, Duhamel, Pillon, Dubois, & Agid, 1995). Lors
de l’évaluation, les mouvements de la main et des doigts étaient incorrects
quand L.L. avait pour instruction d’utiliser l’objet; par exemple, une
cuillère était prise en main de manière inadaptée et retournée plusieurs
fois entre les doigts. Par contre, la configuration des doigts et la taille de la
pince digitale étaient correctes lorsque L.L. devait simplement ramasser la
cuillère pour la donner à l’examinateur sans autre instruction. L.L. était
également incapable de définir si la posture de la main était correcte ou pas
lorsque l’examinateur démontrait l’utilisation d’objets; de plus, sa
performance était également très faible pour décrire verbalement les
configurations manuelles correspondant à la préhension d’objets qu’elle ne

191
Partie Théorique

voyait pas. Bien qu’il ne soit pas complètement interprétable82 dans le


cadre du modèle de Rothi et al. (1991, 1997), un profil de performance de ce
type suggère fortement une atteinte des engrammes visuo-kinesthésiques
ou de la capacité à y accéder. Pour Jeannerod (1997), comme le déficit
concerne autant la perception que la production ou la description verbale
de l’action, le profil de déficit de L.L. pourrait plutôt être vu comme une
difficulté à évoquer mentalement les actions ou en former une image
mentale, une position qui le rapproche des idées développées par Roy et
Hall (1992). Dans l’idée de Jeannerod, l’acquisition et la conservation
d’actions orientées vers les objets (ou indépendantes de l’objet) est un
processus complexe. Il y a des aspects explicites et verbalisables comme les
connaissances à propos de l’objet et de ses fonctions ou à propos de la
signification d’actions, qui sont probablement spécifiées dans un registre
sémantique (dont les bases neuronales seraient localisées dans la voie
ventrale). Mais surtout, il y de nombreuses procédures acquises pour la
configuration de la main et du bras, une préhension correcte et la
kinématique du mouvement; ces caractéristiques sont probablement
implicites, difficilement verbalisables, et emmagasinés sous forme de traces
procédurales, ce qui correspond aux propriétés des représentations
pragmatiques (prises en charge par le système dorsal). Dans ce cadre,
l’exécution d’une action dans un contexte procédural (par exemple boire
un verre d’eau en mangeant) va activer directement les mémoires
procédurales. Par contre, l’exécution de gestes sur commande verbale ou
sur présentation visuelle de l’objet nécessite un accès plus explicite à ces
traces procédurales, et la description verbale d’une action va impliquer les

82 L.L. a des difficultés pour discriminer des actions correctement et incorrectement


exécutées, ce qui suggère une altération du lexique gestuel d’entrée; mais elle est capable
de reconnaître et dénommer les pantomimes de l’examinateur, une capacité qui implique
un passage automatique par le lexique gestuel d’entrée avant d’atteindre le système
sémantique. Il y a là une contradiction qui peut être due à un problème de complexité
comme nous l’avons déjà évoqué (il est probablement plus facile d’identifier un geste sur
la base de quelques indices que de discriminer entre deux variations du même geste), ou
qui invite à remettre en cause cet aspect du modèle de Rothi et al (1997).

192
Bases cérébrales du mouvement

représentations sémantiques. La représentation est globalement la même


dans tous les cas, mais la stratégie mise en jeu pour y accéder va changer
en fonction du contexte dans lequel l’action doit être exécutée.

193
Bases cérébrales du mouvement

REPRESENTATION DE L’ACTION

Il peut paraître étonnant que Jeannerod ait fait le choix stratégique


d’étudier la manière dont l’action est représentée au niveau cérébral par le
biais de l’imagerie motrice mentale (Jeannerod, 1994b, 1995, 1997;
Jeannerod & Decety, 1994), puisqu’une représentation motrice est
généralement non consciente, tandis que le fait de se représenter une
action sans l’exécuter est une action typiquement consciente. Toutefois, il
postule que la préparation au mouvement et l’imagerie motrice
représentent des degrés ou des aspects différents du même phénomène :et
qu’elles ont des objectifs similaires : en conséquence, elles doivent dans
certaines limites83 contenir les mêmes informations. Pour les besoins de la
cause, il va donc postuler qu’une image motrice est une représentation
motrice consciente et que les images motrices sont dotées des mêmes
propriétés que les représentations motrices implicites correspondantes,
c’est-à-dire qu’elles ont les mêmes relations fonctionnelles avec l’action
représentée et qu’elles ont le même rôle causal dans la génération de cette
action. Cet aspect des travaux de Jeannerod et collaborateurs est
particulièrement important en regard de l’étude des bases cérébrales de
l’apraxie gestuelle. En effet, l’utilisation de l’imagerie mentale de l’action
est une stratégie qui a été prédominante dans les études en TEP qui ont
étudié les bases cérébrales des mécanismes de traitement de l’information
gestuelle (Bonda, Frey, & Petrides, 1996; Bonda, Petrides, Frey, & Evans,
1995; Decety, 1996; Decety & Grezes, 1999; Decety, Grezes, Costes, Perani,
Jeannerod, Procyk, Grassi, & Fazio, 1997; Decety, Kawashima, Gulyas, &
Roland, 1992; Decety, Perani, Jeannerod, Bettinardi, Tadary, Woods,
Mazziotta, & Fazio, 1994; Grezes, Costes, & Decety, 1999; Roth, Decety,

83La limite étant que certains niveaux pourraient ne pas être accessibles consciemment et
par là impossibles à représenter sous forme d’image mentale.

195
Partie Théorique

Raybaudi, Massarelli, Delon-Martin, Segebarth, Morand, Gemignani,


Decorps, & Jeannerod, 1996; Stephan, Fink, Passingham, Silbersweig,
Ceballos-Baumann, Frith, & Frackowiak, 1995). Il est donc important
d’avoir à l’esprit les caractéristiques de ces images motrices avant
d’aborder le chapitre consacré aux apports de l’imagerie cérébrale à la
compréhension de l’apraxie gestuelle.
Selon Jeannerod (1994b, 1997), l’imagerie motrice diffère des autres
types d’imagerie visuelle en ce sens qu’elle est vécue “ de l’intérieur ”,
comme un acte à la première personne; il s’agit d’une forme d’imagerie
“ intériorisée ”, alors que l’imagerie visuelle des objets fait que le sujet agit
plutôt comme un spectateur, dans un processus d’imagerie “ extériorisée ”.
L’imagerie motrice implique l’élaboration d’une représentation du corps
en tant que générateur de forces d’action, en plus de la représentation des
effets de l’action sur le monde externe. Cette forme d’imagerie peut aussi
être un processus relativement automatisé en ce sens qu’elle peut servir à
observer quelqu’un pour l’imiter, anticiper les effets d’une action, préparer
un mouvement ou se souvenir d’une action.
Les images motrices présentent des caractéristiques spécifiques, dont
certaines ont déjà été évoquées précédemment. Primo, elles sont peu
verbalisables. Lorsqu’un sujet doit décrire une action, il finit généralement
par se la représenter mentalement pour pouvoir décrire l’action demandée;
la plupart des sujets ont en outre des difficultés à empêcher leurs mains
d’exécuter l’action lors de la verbalisation (Annett, 1995, 1996). Secundo,
elles fonctionnent en “ temps réel ”. Le temps écoulé est très similaire pour
l’exécution réelle d’une tâche motrice ou la représentation mentale de son
exécution, qu’il s’agisse de signer son nom (Decety & Michel, 1989) ou de
déambuler dans une pièce entre plusieurs cibles situées à des distances
différentes (Decety, Jeannerod, & Prablanc, 1989). On pourrait objecter
qu’un recours au raisonnement est suffisant pour expliquer cet effet (e.g.,
« plus je vais loin, plus la distance augmente »). Cependant, l’accès aux
connaissances explicites ne constitue pas une explication satisfaisante
comme le montrent Sirigu, Cohen, Duhamel, Pillon, Dubois, Agid, et

196
Bases cérébrales du mouvement

Pierrot-Deseilligny (1995) dans une tâche où ils demandent à des sujets


d’effectuer mentalement ou réellement des mouvements séquentiels des
doigts, rythmés par un métronome. La vitesse de réalisation des
mouvements augmente progressivement, et le sujet doit dire quand il
n’arrive plus à suivre la cadence. Les auteurs constatent que les sujets
déclarent forfait en condition d’imagerie pour une cadence identique à
celle pour laquelle ils échouent lors de l’exécution réelle de ces
mouvements, un résultat qui est difficilement explicable par le recours à
des connaissances sémantiques. Tertio, les images motrices obéissent aux
mêmes règles kinématiques que les actions réelles :
(a) la vélocité du mouvement est fonction de son amplitude : par exemple,
il faut autant de temps pour écrire une petite ou une grande signature
(Decety & Michel, 1989)
(b) la vélocité du mouvement est fonction du radian de la courbe (Viviani
& Stucchi, 1992; voir note 53 page 128)
(c) la difficulté de la tâche influence l’action : la vitesse de déplacement
mentale ou réelle est plus lente pour traverser mentalement un pont
étroit que pour traverser un pont large (Decety & Jeannerod, 1996)
(d) la rotation mentale de la main obéit aux mêmes lois que la rotation des
objets : le temps de rotation mentale est fonction de l’angle de rotation,
ce qui implique que la rotation mentale de la main est contrainte par les
lois biomécaniques de la main comme partie du corps (Parsons, 1994).
Cette hypothèse est en outre soutenue par une étude plus récente qui
montre que la latéralité dominante peut influencer l’imagerie pour la
préhension d’objets avec la main gauche ou avec la main droite
(de'Sperati & Stucchi, 1997).
Toutes ces caractéristiques justifient pour Jeannerod le recours à l’imagerie
motrice comme un des moyens pour l’investigation des bases cérébrales de
la production de mouvements intentionnels, une approche qui se montrera
en effet fructueuse. Ainsi, Decety, Jeannerod, Durozard, et Baverel (1993)
et Decety, Jeannerod, Germain, et Pastene (1991) observent une

197
Partie Théorique

augmentation de fréquence cardiaque et respiratoire qui est similaire, au


début de l’action, pour l’exécution concrète ou mentale d’exercices de
locomotion à plusieurs niveaux d’effort, ce qui montre que l’imagerie
motrice peut avoir un effet sur le système nerveux autonome. Ochipa,
Rapcsak, Maher, Rothi, Bowers, et Heilman (1997) ont rapporté par ailleurs
le cas d’une patiente apraxique qui commettait des erreurs similaires au
cours de la production de gestes ou lorsqu’elle devait répondre à des
questions concernant les articulations mobilisées et les positions de la main
durant ces gestes, ce qui suggère en effet que l’imagerie motrice et la
production de gestes se basent en partie sur des représentations
communes.
On pourra toutefois objecter qu’évoquer une image motrice de l’action que
l’on veut réaliser n’est pas totalement superposable à cette action. D’une
part, cette information doit encore être transposée sous forme de schémas
innervatoires moteurs; d’autre part, l’action réelle demande des
réadaptations constantes du mouvement en fonction des variations du
contexte de l’action. Le déroulement de l’action dépend en outre d’un
grand nombre d’informations afférentes visuelles et kinesthésiques qui
doivent être prises en compte pour aboutir à l’exécution optimale spécifiée
par la représentation motrice, et il est probable que c’est à ce niveau que
pourraient se situer les fonctions les plus importantes d’un système visuo-
moteur « dorsal » spécialisé dans le traitement rapide de l’information
pour l’action. Il est donc nécessaire d’étudier également le mouvement en
condition réelle pour appréhender la complexité des mécanismes mis en
jeu au cours de la production d’une action.
Une étude récente de Sirigu, Daprati, Pradat-Diehl, Franck, et
Jeannerod (1999) auprès de trois patients apraxiques souffrant de lésions
pariétales gauches est d’ailleurs exemplaire à ce niveau. Les patients
devaient exécuter sur commande verbale des mouvements digitaux,
simples ou complexes, et voyaient sur un écran vidéo soit leur propre
main, soit celle de l’examinateur qui exécutait en même temps qu’eux un
mouvement identique ou différent. A chaque essai, le patient devait

198
Bases cérébrales du mouvement

décider si la main présentée à l’écran était la sienne ou celle de


l’examinateur. Les patients apraxiques reconnaissaient aussi bien que les
contrôles leur propre main sur l’écran et la main de l’examinateur quand
ce dernier exécutait un mouvement différent; par contre, ils faisaient
beaucoup plus d’erreurs que les contrôles lorsque l’examinateur exécutait
le même mouvement qu’eux, et ce uniquement pour les gestes complexes.
De plus, quand ils exécutaient eux-mêmes incorrectement le mouvement ,
ils persistaient néanmoins à considérer que le mouvement correct exécuté
par la main de l’examinateur présenté à l’écran était leur propre
mouvement84. Ces résultats suggèrent que les lésions pariétales altèrent les
capacités d’évaluation et de comparaison des rétroactions internes et
externes sur le mouvement; il est logiquement plus complexe de comparer
les afférences kinesthésiques des mouvements simultanés de plusieurs
doigts à une représentation visuelle de ces mouvements que d’effectuer
cette comparaison lorsqu’un seul doigt est mobilisé. Par ailleurs, cela
montre, comme le concluent Sirigu et al. (1999), que le cortex pariétal joue
un rôle majeur dans la génération et le maintien d’un modèle
kinesthésique du mouvement en cours. D’autres auteurs estiment de
manière similaire que le lobe pariétal supérieur joue un rôle critique au
cours des processus d’intégration sensori-motrice parce qu’il maintient une
représentation de l’état actuel du corps, qui est nécessaire à la perception et
à l’action (Wolpert, Goodbody, & Husain, 1998). D’autres auteurs
proposent que le lobe pariétal supérieur participe à l’encodage des
localisations spatiales et du but des mouvements en combinant les
afférences sensitives multimodales et une copie des efférences motrices
(Andersen, 1997), ou collabore avec le cortex prémoteur pour constituer
une interface perceptivo-prémotrice pour l’organisation des mouvements
dirigés dans l’espace intrapersonnel et extrapersonnel et contribuer à la
conscience du corps (Vallar, 1997). Dans cette dernière perspective, le lobe

84Sirigu et al. (1999) rapportent qu’un des patients apraxiques avait pour habitude de
commenter ses « bonnes » performances à voix haute lorsque la main de l’examinateur
exécutait correctement le mouvement complexe (‘tiens j’ai réussi cette fois !’).

199
Partie Théorique

pariétal supérieur pourrait également jouer un rôle important pour les


processus de médiation de l’information visuo-gestuelle par les
connaissances du corps humain lors de l’imitation de gestes sans
signification (Goldenberg, 1995, 1996, 1997, 1999; Goldenberg & Hagmann,
1997). Cette région cérébrale pourrait être l’interface par laquelle la
représentation abstraite spécifiée par la description du geste par rapport
aux connaissances du corps humain est comparée aux informations
afférentes kinesthésiques ou visuelles en provenance du corps propre ou
de l’environnement. Il est vrai que Goldenberg (1997) propose qu’une
partie de ces fonctions de comparaison est relié à un système de référence
égocentré (voir la présentation de ses conceptions page 97) pour la mise en
œuvre des mouvements d’atteinte et de préhension. Toutefois, le lobe
pariétal est une grande zone d’intégration et il est probable que plusieurs
systèmes coexistent à ce niveau : le lobe pariétal supérieur pourrait avoir le
rôle d’appariement entre les représentations perçues et la sortie motrice
par rapport aux informations spécifiées par les connaissances du corps
humain.
Rothi et al. (1997) proposent à la suite de Watson, Fleet, Gonzalez-
Rothi, et Heilman (1986) que c’est l’aire motrice supplémentaire (SMA) qui
est en charge de la transposition de l’information contenue dans les
engrammes visuo-kinesthésiques sous forme de schémas innervatoires
moteurs. La conception sérielle du modèle cognitif de Rothi et
collaborateurs laisse supposer que l’information est activée au niveau du
lexique gestuel de sortie (supposé être localisé dans les régions pariétales)
puis transmise aux schémas innervatoires (SMA), mais les données de
Sirigu et al. (1999) suggèrent que ces deux systèmes au moins pourraient
fonctionner en interaction constante durant le temps de la production du
mouvement. De plus, dans le modèle de Rothi et al. (1997), l’analyse
visuelle des mouvements de sa propre main implique le passage par le
niveau d’entrée de l’analyse visuelle du geste, puis le relais vers le lexique
gestuel d’entrée ou directement vers les schémas innervatoires. Les
données que nous avons présentées suggèrent que c’est au niveau du

200
Bases cérébrales du mouvement

cortex pariétal supérieur que pourrait s’opérer la comparaison entre


l’information visuelle entrante et l’image motrice sortante, mais il est
difficile de pousser l’interprétation plus avant parce que les mouvements
complexes de doigts proposés par Sirigu et al. (1999) sur commande
verbale (e.g., « croiser l’index et le majeur ») ne peuvent pas être réellement
considérés comme des gestes appris faisant l’objet d’une représentation
mémorisée. Cet aspect dynamique de la production du geste et de son
contrôle est sans doute un des aspects qui gagnerait le plus à être spécifié
dans le modèle de Rothi et al. (1997), ce à quoi pourraient contribuer
utilement de nouvelles études s’inspirant de l’approche de Sirigu et
collaborateurs.

201
Bases cérébrales du mouvement

APPORTS DE L’IMAGERIE CEREBRALE

Une approche récente pour élucider les mécanismes cérébraux qui sous-
tendent l’organisation gestuelle est d’estimer l’activité cérébrale au cours
de tâches qui mettent en jeu des composantes spécifiques du système
praxique. Dans cette perspective, les techniques modernes de
neuroimagerie ont ouvert de nouvelles perspectives pour l’étude non-
invasive du fonctionnement cérébral associé à la conceptualisation et à
l’exécution des actions in vivo. L’utilisation de la technique de la
tomographie à émission de positons (TEP) a apporté de nouvelles données
sur les bases cérébrales du système moteur et de son contrôle : localisation
somatotopique et propriétés kinématiques, intégrations sensorimotrices (et
surtout visuomotrices), mais aussi, à un niveau d’élaboration supérieur,
planification et apprentissage moteur. Nous ne présenterons ici que les
résultats qui nous ont semblé utile à la compréhension des études qui ont
analysé les niveaux supérieurs de l’organisation et de la représentation
cérébrale des ensembles complexes de mouvements que sont les gestes.
Ces études sont encore peu nombreuses, mais leurs résultats incitent à
prolonger les explorations dans ce domaine.

SOMATOTOPIE DU SYSTEME MOTEUR

L’organisation somatotopique85 des régions cérébrales impliquées dans la


réalisation de mouvements volontaires a été étudiée avec succès au moyen
des techniques de neuroimagerie fonctionnelle. Les études TEP montrent
que les mouvements volontaires des membres supérieurs entraînent des
activations nettement localisées au niveau cérébral. Pour les mouvements
isolés, elles confirment également la distribution de la représentation

85 Somatotopie : schéma d’organisation fondamental dans le système nerveux

203
Partie Théorique

Postcentral Precentral

Figure 23 : Représentation homunculaire des régions postcentrale (à gauche) et précentrale (à


droite) . Adapté de Kahle, Leonhardt et Platzer (1995, pp. 233-235).

homunculaire dans le cortex moteur que Penfield et Boldrey (1938) avaient


défini par stimulation corticale (Figure 23).
Colebatch, Deiber, Passingham, Friston et Frackowiak (1991) ont
comparé l’activité cérébrale associée à un état de repos et à des actions
motrices variées du membre supérieur : [1] abduction de l’index, [2] fermer
le poing, [3] séquence de mouvements d’opposition entre pouce et index,
et [4] flexion de l’épaule. Ils observent que les mouvements distaux et
proximaux entraînent une augmentation du rCBF dans le cortex sensori-
moteur, le cortex prémoteur et l’aire motrice supplémentaire (SMA), et que
les mouvements proximaux [4] sont localisées 1 cm plus haut que les trois
autres dans le cortex sensori-moteur. De même, Grafton, Mazziotta,
Woods et Phelps (1992) et Grafton, Woods, Mazziotta et Phelps (1991) ont
examiné les différences entre les mouvements [a] de l’index avec le bras au
repos, [b] de l’épaule bras étendu et main fixe, [c] de la langue et [d] du
gros orteil lors d’une tâche de poursuite d’une cible visuelle dont la
position change toutes les 200 à 1000 msec. A la différence de Colebatch et
al. (1991), ils ne trouvent pas de différences de réponse cérébrale entre les
mouvements de la main [a] et du bras [b] qui sont localisés unilatéralement
dans le tiers moyen du gyrus précentral, tandis que les mouvements du
gros orteil sont localisés prés de la commissure interhémisphérique et ceux

204
Bases cérébrales du mouvement

de la langue bilatéralement près de la fissure latérale. Toutefois, Grafton,


Woods et Mazziotta (1993) observent dans une étude complémentaire une
distribution spatiale différenciée au sein du cortex moteur pour des
mouvements qui sollicitent des articulations isolées (épaule, coude,
poignet, index et pouce) lors de la même tâche de poursuite; comme sur la
carte établie par Penfield et Boldrey (1938), les mouvements proximaux
sont localisés plus haut que les mouvements distaux, et le pouce plus bas
que les autres doigts. Il faut néanmoins remarquer que cette somatotopie
fine intra-effecteur dans les régions motrices est surtout valide dans le
cadre de mouvements d’articulations isolées. Lorsque tout le bras est
utilisé, il semble que c’est surtout la région de la main qui est activée de
manière globale, que le mouvement soit imprimé à l’épaule ou à l’index, et
les mouvements plus complexes de la main et du bras donnent lieu à des
activations moins constantes (Grafton, 1995).
Pour les autres régions corticales, les études suggèrent une
somatotopie de la SMA avec la représentation de la main située dans une
localisation plus antérieure et supérieure à la représentation proximale du
bras (Colebatch et al., 1991; Grafton et al., 1993), et une somatotopie de la
région cingulaire antérieure qui se distribue selon un axe rostro-caudal
entre des tâches motrices oculaires, verbales et manuelles (Paus, Petrides,
Evans, et Meyer, 1993). Dans cette étude de Paus et al. (1993), les tâches
motrices manuelles activent la partie dorsale de la partie de la région
cingulaire située juste sous la SMA; Grafton (1995) suggère que cette
région de transition située entre le néocortex (aires 4 et 6 de Brodmann;
BA) et le cortex limbique (BA24 et 32) pourrait de fait constituer une
passerelle entre les commandes cognitives et le système moteur. De même
que pour la SMA, la représentation distale de la main est plus antérieure
que la représentation proximale dans cette région cingulaire (Grafton et al.,
1993). Turken & Swick (1999) ont récemment rapporté le cas de la patiente
D.L. présentant une lésion cingulaire antérieure au niveau de la région
manuelle (selon Paus et al., 1993) et qui éprouvait des difficultés au cours
de la tâche de Stroop lorsqu’elle devait donner des réponses manuelles,

205
Partie Théorique

mais pas quand elle pouvait donner oralement sa réponse; ces résultats
représentent une élégante démonstration neuropsychologique de la
spécialisation fonctionnelle au sein de la circonvolution cingulaire
antérieure chez l’humain.
Rijntjes, Dettmers, Buchel, Kiebel, Frackowiak et Weiller (1999) ont
récemment démontré en Résonance Magnétique Nucléaire fonctionnelle
(RMNf) que des activités motrices plus complexes peuvent être organisées
fonctionnellement dans les régions motrices secondaires. Ils ont demandé à
des volontaires d’écrire en l’air leur propre signature avec leur main
dominante ou avec le gros orteil ipsilatéral, deux effecteurs dont les
représentations motrices primaires sont bien différenciées en TEP (e.g.,
Grafton et al., 1991, 1992). Que la signature soit produite avec la main ou
avec l’orteil, Rijntjes et al. (1999) constatent que l’activation cérébrale
prédomine au niveau de la région corticale sensori-motrice secondaire de
la main dominante avec laquelle cette action est habituellement produite,
ce qui suggère que les représentations des paramètres qui définissent les
mouvements d’une action motrice surapprise se distribuent sur une base
fonctionnelle avant d’être anatomique. Cette étude est importante pour la
compréhension des systèmes en jeu dans l’apraxie gestuelle, parce que
Roy et Square (1985) proposent que le contrôle moteur est exercé au sein
du système de production par des programmes d’actions automatisés, dits
« généralisés », en ce sens qu’ils peuvent être théoriquement appliqués à
n’importe quel effecteur pour produire l’action désirée. Au vu des résultats
de Rijntjes et al. (1999), on serait fondé à penser que ces programmes
d’actions sont localisés au plan cérébral dans les structures motrices
secondaires, au point de projection somatotopique de l’effecteur
habituellement utilisé pour produire cette action. Cette hypothèse pourrait
être éprouvée au cours de nouvelles études impliquant la production
d’autres mouvements surappris typiquement produits avec un effecteur
spécifique. Une approche voisine consisterait à mesurer, dans ces régions
motrices secondaires, l’activité cérébrale liée à l’acquisition de nouveaux
automatismes moteurs avec un effecteur spécifique (e.g., la main ou le

206
Bases cérébrales du mouvement

pied), puis dans un second temps à mesurer l’activité cérébrale liée au


transfert de ces automatismes lors de l’exécution du même mouvement
avec un autre effecteur. Dettmers, Gierse, Rijntjes, Rzanny, Gaser, Kiebel,
Kaiser et Weiller (1999) ont récemment utilisé une démarche similaire en
montrant que signer son nom avec la main gauche (non dominante) active
les régions pariétales et prémotrices ipsilatérales qui sont en charge de la
motricité de la main droite, mais qu’une augmentation de rCBF est
observée dans le cortex moteur associatif controlatéral au bout d’une
semaine d’entraînement à la tâche, ce qui montre le transfert
interhémisphérique progressif des engrammes moteurs.

REPONSE CEREBRALE AUX VARIATIONS KINEMATIQUES

D’autres études ont examiné dans quelle mesure les propriétés


fondamentales du mouvement peuvent exercer une influence sur la
distribution du flux sanguin régional cérébral (rCBF). Roland, Skinhoj,
Lassen et Larsen (1980) montrent un effet réel mais modeste de la force de
pression exercée par le pouce et l’index sur un ressort; en outre, ils
montrent un effet du changement de direction sur la réponse cérébrale en
comparant l’augmentation du rCBF pour des mouvements circulaires
fluides (28 % d’augmentation) et des mouvements rapides de déplacement
du bras et de la main dans un labyrinthe (47 % d’augmentation). Cette
étude a toutefois été critiquée par Grafton (1995) qui rapporte ne pas avoir
trouvé de différences d’ampleur de réponse du cortex moteur aux
différentes fréquences de changements de direction lors d’une tâche de
poursuite visuomotrice (Grafton, Woods, Phelps, & Mazziotta, 1992).
Grafton (1995) propose que l’effet observé par Roland et al. (1980) pourrait
provenir d’une différence de complexité kinématique entre les
mouvements rotatifs et les déplacements dans le labyrinthe. Toutefois, il
souligne également la difficulté qu’il y a à relier des paramètres
kinématiques spécifiques à l’ampleur du rCBF chez des sujets qui
exécutent des mouvements des membres supérieurs, au vu de la faible
résolution temporelle de la TEP (de 45 à 120 sec) et du fait que l’activation

207
Partie Théorique

cérébrale mesurée n’est que la somme de l’activité d’un grand nombre de


synapses et de l’activité neuronale locale.

TRANSFORMATIONS VISUOMOTRICES

Grafton et al. (1992) soulignent l’implication du lobe pariétal dans les


traitements visuo-moteurs au cours d’une étude TEP au cours de laquelle
la poursuite visuelle simple d’une cible lumineuse est comparée à la
poursuite de cette cible avec l’index. Dans la condition motrice (poursuite
avec l’index), une augmentation significative du rCBF est observée dans la
voie dorsale principalement au niveau du lobe pariétal supérieur; les aires
motrices primaires, le précunéus, la SMA et le cervelet sont également
activés. Par ailleurs, lorsque le point d’arrivée de la cible lumineuse peut
être prédit par la présence d’une cible secondaire, Grafton et al. (1992)
observent une augmentation sensible du rCBF au niveau de l’aire 7 de
Brodmann (BA7; lobe pariétal postérieur et précunéus). Ce résultat
confirmé depuis par d’autres études (Decety, Perani, Jeannerod, Bettinardi,
Tadary, Woods, Mazziotta, & Fazio, 1994; Stephan, Fink, Passingham,
Silbersweig, Ceballos-Baumann, Frith, & Frackowiak, 1995) montre que
l’information visuelle est intégrée à la planification motrice du mouvement
au niveau du cortex pariétal supérieur, comme le suggérait le déficit
ataxique pour les mouvements d’atteinte et de configuration de la main
observé par Perenin et Vighetto (1988) chez des patients souffrant de
lésions pariétales.
Deiber, Passingham, Colebatch, Friston, Nixon et Frackowiak (1991)
montrent une activation conjointe des régions pariétales et prémotrices
pour la sélection des mouvements pour une tâche où une manette de jeu
doit être déplacée dans différentes conditions. En comparaison à une
condition fixe où la manette de jeu est simplement déplacée répétitivement
d’avant en arrière, le lobe pariétal supérieur est activé dans les conditions
où la manette de jeu doit être déplacée en fonction de critères spécifiques
de sélection du mouvement (séquence apprise, séquence aléatoire,
déplacement conditionnel à un signal sonore) , ce qui suggère que cette

208
Bases cérébrales du mouvement

région est impliquée de manière amodale86 à la fois dans les processus de


transformation visuomotrice et de sélection du mouvement. De plus,
Deiber et al. (1991) montrent que la SMA est plus activée lorsque le
mouvement est généré par des indices internes (séquences apprises,
aléatoires, ou répétitives, qui sont présentes en mémoire) que lorsqu’il est
guidé par des indices externes (c.-à-d., associations conditionnelles), en
accord avec Roland (1984) qui avait proposé que les tâches qui impliquent
l’espace extrapersonnel recrutent plus le lobe pariétal supérieur et le
précunéus tandis que les mouvements générés de façon interne sont
associés à des réponses de la SMA . De même, des activations spécifiques
de la SMA ont été rapportées pour des mouvements guidés visuellement
lorsqu’un indice permet d’anticiper le moment où la cible va apparaître
(Grafton et al., 1992) ou lors de la dactylographie de séquences de lettres
mémorisées (Gordon, Lee, Flament, Ugurbil, & Ebner, 1998). Cette
activation de la SMA est également retrouvée lors de l’exécution mentale
d’une tâche motrice digitale (Fox, Pardo, Petersen, & Raichle, 1987; Roland,
Larsen, Lassen, & Skinhoj, 1980; Roth, Decety, Raybaudi, Massarelli,
Delon-Martin, Segebarth, Morand, Gemignani, Decorps, & Jeannerod,
1996), ce qui confirme l’importance de la SMA dans la planification des
mouvements et leur traitement en l’absence d’indices externes.
En outre, Lacquaniti, Perani, Guigon, Bettinardi, Carrozzo, Grassi,
Rossetti et Fazio (1997) montrent que le pointage vers une cible qui vient
de disparaître de l’écran (présentée durant 400 msec) entraîne une
augmentation du rCBF dans le lobe pariétal inférieur controlatéral (BA40)
ainsi que dans le cortex dorsolatéral préfrontal bilatéral, une activation qui
est selon les auteurs caractéristique d’un réseau cérébral impliqué dans la
mémoire de travail visuo-spatiale. La mémoire à long terme pour la
représentation d’informations visuelles sur l’objectif du mouvement (i.e.,
les cibles) a été également étudiée par Kawashima, Roland et O'Sullivan

86L’implication de cette région pariétale supérieure est amodale dans cette tâche parce que
la réponse cérébrale est présente à la fois pour les comportements guidés visuellement ou
auditivement (associations conditionnelles).

209
Partie Théorique

(1995) par l’enregistrement du rCBF à différents stades de l’apprentissage


de la position de sept cibles projetées de façon répétitive sur un écran.
Cette tâche active, à tous les stades d’apprentissage, les régions motrice et
prémotrice gauches, la partie postérieure du lobe pariétal supérieur et la
circonvolution angulaire droite. Lorsque l’apprentissage est achevé, un
ensemble d’activations supplémentaires est observé, entre autres de façon
bilatérale dans la partie postérieure du lobe pariétal supérieur. L’activation
pariétale supérieure suggère un double rôle fonctionnel de cette région
pariétale pour l’atteinte d’une cible sur la base d’une représentation interne
de sa position (Decety, Kawashima, Gulyas, & Roland, 1992) et pour le
stockage de l’information visuelle reliée aux cibles qui est représentée en
mémoire à long terme. Par ailleurs, Kertzman, Schwarz, Zeffiro et Hallett
(1997) mettent en évidence une activation largement distribuée dans une
série de régions cérébrales en TEP au cours de tâches d’atteinte d’une cible
avec la main gauche ou droite, la cible étant présentée dans les
hémichamps visuels gauche et droit; le fait que le cortex pariétal postérieur
soit connecté à l’ensemble des régions qui composent le réseau cérébral
activé dans la tâche suggère qu’il joue un rôle central pour l’intégration des
composantes visuelles (la position de la cible) et motrices (la main utilisée)
de l’atteinte d’une cible visuelle. Enfin, Inoue, Kawashima, Satoh,
Kinomura, Goto, Koyama, Sugiura, Ito et Fukuda (1998) ont étudié en TEP
l’activité cérébrale liée à l’exécution de mouvements d’atteinte d’une cible
avec ou sans contrôle visuel de la main; leurs résultats suggèrent que la
circonvolution supramarginale, le cortex prémoteur et la région cingulaire
postérieure dans l’hémisphère gauche, et le cervelet, sont engagés dans les
processus d‘intégration de la rétroaction visuelle de la position de la main
durant le mouvement. Ces résultats peuvent être mis en relation avec
l’étude de Sirigu, Daprati, Pradat-Diehl, Franck et Jeannerod (1999) qui a
montré les difficultés de patients apraxiques avec lésion pariétale pour
discriminer leur propre main de celle de l’examinateur, une atteinte
expliquée par l’altération d’un système comparateur entre les rétroactions
internes (position ou configuration de la main kinesthésiquement perçue)
et externes (perception visuelle de la main sur l’écran). Il est possible que

210
Bases cérébrales du mouvement

les autres régions soulignées par Inoue et al. (1998) constituent avec le
cortex pariétal postérieur une boucle de contrôle dont l’interruption
perturbe les capacités de régulation du mouvement exécuté sous contrôle
visuel.

ACTIONS COMPLEXES

La caractéristique principale des mouvements d’atteinte sur guidage visuel


est l’identification d’un point dans l’espace (i.e., l’objectif) par rapport à la
position du corps et la projection du bras vers ce point; il s’agit de
mouvements extéro-centrés qui recrutent surtout la musculature
proximale. Les mouvements de préhension sont plus complexes : le
système cérébral doit à la fois localiser l’objet dans l’espace pour l’atteindre
et fonctionner sur la base de cordonnées centrées sur l’objet (i.e., ses
caractéristiques intrinsèques) pour les transformer en un schéma moteur
qui recrute la musculature distale de la main (Jeannerod, Arbib, Rizzolatti,
& Sakata, 1995). En accord avec les données animales, Matsumura,
Kawashima, Naito, Satoh, Takahashi, Yanagisawa et Fukuda (1996)
montrent en TEP que la préhension d’objets (par comparaison à l’atteinte
de ces objets) active les aires prémotrices, pariétales postérieures et
préfrontales. En fMRI, la manipulation d’objets de formes complexes
(comparé à la manipulation d’une sphère) entraîne une augmentation de
rCBF dans le cortex prémoteur ventral (BA44), le sillon intrapariétal et la
région SII dans une portion du lobe pariétal supérieur (Binkofski, Buccino,
Posse, Seitz, Rizzolati, & Freund, 1999), ce qui suggère l’existence d’un
circuit fronto-pariétal impliqué dans la manipulation des objets
L’activation des régions pariétales en FMRI avait déjà été rapportée
par Binkofski, Dohle, Posse, Stephan, Hefter, Seitz et Freund (1998), qui
montrent en outre chez des patients cérébrolésés que les lésions focalisées
du sillon intrapariétal affectent plus la coordination des mouvements
digitaux que l’atteinte d’une cible; à l’inverse, les lésions pariétales
supérieures épargnant le sillon intrapariétal perturbent la réalisation des
mouvements d’atteinte mais pas la préhension. Cette double dissociation

211
Partie Théorique

chez les patients cérébrolésés et l’activation spécifique de la bordure


latérale antérieure du sillon intrapariétal lors des mouvements de
préhension chez les sujets normaux soutiennent l’idée de l’existence de
canaux visuo-moteurs spécifiques au sein du système dorsal (Jeannerod,
1999). Moll, De Oliveira-Souza, De Souza-Lima et Andreiuolo (1998)
proposent que cette structure pourrait jouer un rôle spécifique dans la
genèse de l’apraxie conceptuelle (conçue comme un trouble de
manipulation des objets) parce que le sillon intrapariétal gauche est la
seule région cérébrale qui est activée chez tous le sujets lors de l’exécution
de gestes d’utilisation d’objets, comparés à des séquences manuelles sans
signification.

L’IMAGERIE MENTALE DE L’ACTION

Nous avons souligné dans une section précédente que l’imagerie mentale
de l’action a été souvent utilisée comme un moyen de mettre en évidence
les bases cérébrales du mouvement (voir par exemple Fox et al., 1987;
Roland et al., 1980; Roth et al., 1996). Dans une étude TEP désormais
classique, Decety, Perani, Jeannerod, Bettinardi, Tadary, Woods, Mazziotta
et Fazio (1994) ont utilisé un paradigme de réalité virtuelle dans lequel les
participants devaient observer une main se déplaçant pour prendre des
objets, ou s’imaginer prenant eux-mêmes ces objets. Decety et al. (1994)
montrent que l’imagerie mentale de la préhension de l’objet active un
ensemble de régions impliquées dans l’exécution des mouvements :
bilatéralement les circonvolutions frontale inférieure (BA6) et cingulaire
antérieure (BA24, 32) et le noyau caudé, controlatéralement le lobe pariétal
inférieur (BA40) et le cervelet, et le cortex dorsolatéral préfrontal gauche
(BA9, 46). Des résultats similaires ont été rapportés par Stephan, Fink,
Passingham, Silbersweig, Ceballos-Baumann, Frith et Frackowiak (1995)
lors de la simulation mentale de mouvements séquentiels sur une manette
de jeu, avec toutefois l’activation de zones supplémentaires durant
l’exécution réelle des mouvements dans le cortex sensori-moteur primaire
et les parties dorsales et médiales du cortex prémoteur, les régions

212
Bases cérébrales du mouvement

cingulaires adjacentes et la partie rostrale du cortex pariétal supérieur. En


outre, ils mettent en évidence une différence d’activation de la SMA (que
Decety et al., 1994, n’observent pas) dans l’exécution (portion caudale de la
SMA) et la simulation mentale du mouvement (portion rostrale
postérieure), une distinction qui appuie l’idée d’une spécialisation de la
SMA entre une zone postérieure « exécutive » et une zone antérieure
« cognitive » impliquée dans l’imagerie motrice. Cette séparation
fonctionnelle est également retrouvée dans les régions pariétales et
préfrontales : la simulation du mouvement active plus le lobe pariétal
supérieur dans sa partie postérieure (BA7) et les aires rostrales préfrontales
(BA44, 45), tandis que l’exécution réelle du mouvement est associée à une
activation plus antérieure du lobe pariétal supérieur (BA5) et de
l’homologue probable de l’aire somatosensorielle SII87. Parsons, Fox,
Downs, Glass, Hirsch, Martin, Jerabek et Lancaster (1995) montrent de
manière similaire que les régions motrices frontales, somatosensorielles
pariétales et sensorimotrices cérébelleuses sont fortement activées par
l’exécution et l’imagination de mouvements tandis que les aires primaires
somatosensorielles et motrices ne le sont que durant l’exécution du
mouvement.
Ce recouvrement partiel entre les structures cérébrales impliquées
dans la représentation mentale de l’action et les structures cérébrales
impliquées dans son exécution concrète entraîne que l’on devrait
s’attendre à voir chez des patients atteints de troubles neurologiques
d’origine centrale des problèmes similaires en exécution motrice et en
imagerie. En effet, Dominey, Decety, Broussolle et Chazot (1995) observent
que le ralentissement et l’asymétrie de performance sont similaires entre
exécution et imagerie motrice chez des patients parkinsoniens. Ce même

87SII, qui correspond chez le chimpanzé à la berge supérieure (pariétale) du sillon latéral
(sylvien) derrière, au-dessus, et latéralement par rapport à l’insula, et dans une position
ventrale au cortex somatosensoriel primaire. Chez l’humain, une méta-analyse des
localisations reportées en TEP suggère que la localisation moyenne de SII se situe sur la
berge ventrale de l’opercule pariétal (d’après Paulesu, Frackowiak, & Bottini, 1997)

213
Partie Théorique

résultat a été obtenu par Sirigu, Cohen, Duhamel, Pillon, Dubois, Agid et
Pierrot-Deseilligny (1995) auprès d’un patient hémiparétique à la suite
d’une lésion rolandique droite, ce qui montre qu’une lésion corticale
motrice n’empêche pas la génération mentale des mouvements mais
qu’elle peut les détériorer dans la même mesure que leur exécution. De
même, Cunnington, Iansek, Johnson et Bradshaw (1997) montrent une
altération des potentiels évoqués moteurs (MRPs) à la fin de la phase
préparatoire motrice chez des patients parkinsoniens en condition
d’imagerie motrice.

OBSERVATION D’ACTIONS

Carey, Perrett et Oram (1995) font remarquer que l’observation du


déplacement d’une main prenant un objet dans l’étude de Decety et al.
(1994) active des régions postérieures du cortex qui pourraient être
l’équivalent des régions qui répondent à la vue d’actions manuelles chez le
singe. En fait, les études d’électrophysiologie animale ont mis en évidence
l’existence de trois régions qui participent à la reconnaissance et à la
reproduction des actions chez les primates supérieurs, localisées dans le
lobe temporal, le lobe frontal et le lobe pariétal postérieur. Dans la partie
antérieure du sillon temporal supérieur (STS), on observe une variété de
sous-régions contenant des cellules nerveuses qui présentent une
sensibilité sélective à la configuration des postures ou aux mouvements de
parties du corps spécifiques (doigts, main, bras, jambe, torse et tête), aux
mouvements produits par le singe lui-même ou par un partenaire, et aux
mouvements de parties du corps pour des actions orientées vers un but
(e.g., Hietanen & Perrett, 1996; Oram & Perrett, 1996; Perrett, Harries,
Bevan, Thomas, Benson, Mistlin, Citty, Hietanen, & Ortega, 1989; Perrett,
Smith, Mistlin, Chitty, Head, Potter, Broennimann, Milner, & Jeeves, 1985;
pour une revue, voir Carey et al., 1995). Dans le cortex frontal, c’est dans la
région prémotrice F5 que Rizzolatti et collaborateurs (di Pellegrino, Fadiga,
Fogassi, Gallese, & Rizzolatti, 1992; Gallese, Fadiga, Fogassi, & Rizzolati,
1996; Rizzolatti & Fadiga, 1998; Rizzolatti, Fadiga, Fogassi, & Gallese, 1999;

214
Bases cérébrales du mouvement

Figure 24. Neurone prémoteur codant la vue d’une action et sa production. L’activité de ce
neurone est inhibée par (A) la vue de la main de l’expérimentateur en préhension d’un morceau de
nourriture, (B) de la main en préhension d’un autre expérimentateur, et (C) lors de la préhension
de la nourriture par le chimpanzé. Les flèches en (B) indiquent les moments respectifs où
l’examinateur prend la nourriture e celui où le singe prend lui-même cette nourriture de la main de
l’expérimentateur. Reproduit de Di Pellegrino et al. (1992)

Rizzolatti, Fadiga, Gallese, & Fogassi, 1996) ont identifié un petit groupe
de cellules qui répondent à la fois à la vue d’actions particulières
démontrées par l’expérimentateur et lors de l’exécution de ces mêmes
actions par le chimpanzé lui–même (Figure 24). Cette région F5 est
considérée comme l’homologue de l’aire de Broca chez l’humain.
Ces neurones de la région F5, rebaptisés « neurones-miroirs »,
présentent la propriété supplémentaire de ne répondre que pour des
actions signifiantes pour l’animal qui les observe. C‘est la combinaison de
l’objet et de l’agent de l’action qui va déclencher l’activation de ces
neurones-miroirs, la simple vue d’un objet où une action de préhension
sans objet n’ayant aucun effet notable sur leur activité. Se référant à
Jeannerod (1994), Rizzolatti et collaborateurs (Gallese et al., 1996; Rizzolatti
et al., 1999) proposent que la décharge de ces neurones-miroirs génère une
représentation interne du mouvement qui peut être utilisée pour

215
Partie Théorique

Figure 25. Populations neuronales activées durant l’observation d’actions chez le macaque dans
le cortex prémoteur ventral (F5), le sillon temporal supérieur (STS) et le sillon pariétal supérieur
(AIP). Reproduit de Grèzes et Decety (1998).

l’apprentissage par imitation, par un mécanisme d’appariement entre


l’observation du geste et son exécution. De plus, l’activation de cette
représentation va permettre d’anticiper les conséquences de l’action
observée et participer à sa compréhension. Par rapport au sillon temporal
supérieur (STS) également impliqué dans la perception d’actions, les
populations neuronales de F5 et STS présentent des réponses visuelles
similaires au cours de l’observation des mouvements, mais la spécificité de
F5 est d’être la seule à répondre à la fois aux actions perçues et aux actions
produites. Enfin, nous avons déjà abondamment évoqué le rôle du lobe
pariétal, dans lequel de nombreuses populations neuronales réagissent aux
mouvements particuliers du bras et de la main (atteinte, saisie), mais

216
Bases cérébrales du mouvement

peuvent aussi être sensibles à la forme visuelle des objets situés à portée de
préhension (Sakata, Taira, Kusunoki, Murata, Tanaka, & Tsutsui, 1998;
Sakata, Taira, Murata, & Mine, 1995). La figure 25 illustre la localisation de
ces trois régions chez le macaque.
L’implication des régions frontales au cours de l’observation d’actions
chez l’humain a été confirmé en TEP par plusieurs études. Ainsi,
Rizzolatti, Fadiga, Matelli, Bettinardi, Paulesu, Perani et Fazio (1996)
montrent que l’observation de gestes de préhension entraîne une
augmentation significative du rCBF au niveau de l’hémisphère gauche
dans le sillon temporal moyen et le sillon temporal supérieur adjacent
(BA21) et dans la partie rostrale de l’aire de Broca (BA45), et ce en accord
avec les données animales. L’activation de ces deux régions au cours de
l‘observation d’actions a été répliquée par Grafton, Arbib, Fadiga et
Rizzolatti (1996) qui montrent une activation supplémentaire du sillon
intrapariétal de l’hémisphère gauche (à la frontière entre BA40 et BA2). Par
ailleurs, les régions pariétales sont également impliquées lorsque les sujets
doivent s’imaginer prendre un objet (imagerie motrice), mais les
localisations sont légèrement différentes puisque ce sont plutôt la partie
caudale de l’aire 40 dans le lobe pariétal et l’aire 44 dans la région frontale
qui sont activées. L’activation de la partie postérieure de l’aire de Broca
(BA44) et de la circonvolution supramarginale (BA40) est retrouvée
également par Krams, Rushworth, Deiber, Frackowiak et Passingham,
(1998) lors de la préparation à l’imitation d’une action. La similitude de
leurs résultats avec ceux de la condition d’imagerie motrice de Grafton et
al. (1996) suggère que l’imagerie motrice et la préparation à l’action ont
entre eux plus de points communs qu’avec la simple observation d’actions.
Il est possible que le circuit cérébral pour la reconnaissance des actions et le
circuit pour l’exécution et l’imagerie de l’action soient localisés dans des
parties différentes de structures cérébrales communes, puisque la
distinction entre imagerie et observation se retrouve également au niveau
de la SMA et du cervelet (Grafton et al., 1996). Il faut toutefois souligner
que des études récentes ont montré que le cortex moteur primaire pouvait

217
Partie Théorique

également être activé durant l’observation d’actions. Les études ne sont


toutefois pas totalement comparables parce qu’elles ont utilisé la technique
de la stimulation magnétique transcrânienne en se focalisant
exclusivement sur la région motrice (Fadiga, Fogassi, Pavesi, & Rizzolatti,
1995; Hari, Forss, Avikainen, Kirveskari, Salenius, & Rizzolatti, 1998). Un
résultat similaire a par ailleurs été obtenu en électroencéphalographie
quantifiée (Cochin, Barthelemy, Roux, & Martineau, 1999).
L’implication fonctionnelle du système pariétal et des régions
temporales supérieures dans la perception des actions a été étudiée de
manière élégante par Bonda, Petrides, Ostry et Evans (1996) qui ont
mesuré en TEP l’activité cérébrale associée à la perception visuelle de
mouvements biologiques. Dans ce paradigme développé par Johansson
(1973), des points lumineux sont fixés aux articulations principales d’un
acteur qui est filmé pendant qu’il effectue une série d’actions dans le
noir le plus complet : marcher, courir ou prendre un objet par exemple.
Lorsque le film est projeté, la seule chose que voit le participant sont ces
points lumineux dans le noir (Figure 26).
Rien ne permet de reconnaître
une forme humaine si les points sont
statiques, mais dès qu’ils
commencent à se déplacer à l’écran
les sujets identifient aisément qu’il
s’agit d’une personne en train
d’exécuter une action particulière.
Ce paradigme est intéressant car la
seule chose sur laquelle peut
s’appuyer le système cérébral pour
Figure 26. Illustration de la technique des
reconnaître l’action est ce que l’on
points lumineux pour la simulation de
mouvements biologiques (Johansson, 1973); pourrait définir comme un schéma
voir détails dans le texte). Dessin reproduit de spatialement organisé de points en
Decety et Grèzes (1999). mouvement, ce qui n’est malgré tout
qu’une formulation différente d’un

218
Bases cérébrales du mouvement

engramme visuo-kinesthésique (Heilman, Rothi, & Valenstein, 1982;


Liepmann, 1920) ou en termes plus actuels d’un code spatio-temporel pour
l’action perçue (Rothi, Ochipa, & Heilman, 1997). En d’autres termes, la
reconstruction structurelle d’un mouvement appris consécutive à cette
perception de points correspond au squelette de cette action, c’est-à-dire à
l’information minimale nécessaire au système cérébral pour la perception
de gestes, et peut-être également leur production. Bonda, Petrides et al.
(1996) comparent plusieurs situations ou scripts impliquant des
mouvements de tout le corps (e.g., une danse) ou de la main (préhension
d’un objet), les déplacements d’un objet, des déplacements aléatoires des
points et la présentation statique d’une configuration de points. En
comparaison à la condition statique, les déplacements aléatoires des points
lumineux entraînent une nette augmentation du rCBF à la jonction
occipito-temporale au niveau de l’équivalent présumé du complexe
MT/V5 chez l’animal, une région cérébrale activée par la perception de
stimuli en déplacement comparés à des stimuli fixes (Tootell, Reppas,
Kwong, Malach, Born, Brady, Rosen, & Belliveau, 1995; Watson, Myers,
Frackowiak, Hajnal, Woods, Mazziotta, Shipp, & Zeki, 1993) ou même au
cours de l’imagerie mentale de ces déplacements (Goebel, Khorram-Sefat,
Muckli, Hacker, & Singer, 1998). Par comparaison à ces déplacements
aléatoires qui vont constituer la condition de contrôle, la perception de
mouvements du corps entier (e.g., danser ou courir) entraîne
principalement une augmentation significative du rCBF dans la partie
rostrocaudale du sillon temporal supérieur de l’hémisphère droit et dans le
système limbique, avec une activation bilatérale des amygdales. Par contre,
la perception de scripts d’actions manuelles orientées vers un objet (e.g.,
prendre un verre) est associée à l’activation du sillon intrapariétal et de la
partie caudale du sillon temporal supérieur dans l’hémisphère gauche. De
plus, la comparaison entre les deux conditions de mouvements biologiques
montre que la perception de scripts d’actions manuelles est associée à
l’activation bilatérale de la partie caudale du lobe pariétal supérieur et du
cortex pariétal inférieur avec une nette localisation sur le sillon
intrapariétal dans l’hémisphère gauche. L’activation du sillon intrapariétal

219
Partie Théorique

lors de la perception de scripts d’actions manuelles concorde pleinement


avec les résultats des études qui ont montré l’implication de cette région
lors de la préhension d’objets (Binkofski et al., 1998, 1999; Grafton et al.,
1996; Moll et al., 1998), ce qui montre que cette région a la capacité de
traiter l’information visuelle sur d’autres bases que les caractéristiques
intrinsèque des objets. Dans le cadre du paradigme de Johansson (1973), la
forme (i.e., la posture corporelle) est reconstruite à partir du mouvement;
cela suggère que la partie antérieure du sillon intrapariétal pourrait être
considéré comme un équivalent fonctionnel de la partie antérieure de l’aire
supérieure temporale polysensorielle décrite par Oram et Perrett (1996),
dans laquelle une population de neurones est à la fois sensible à la forme
de la tête et du corps et sélective pour la direction du mouvement.
Dans une autre étude en TEP (Bonda, Petrides, Frey, & Evans, 1995),
l’image de la paume d’une main était présentée sur un écran sous
différentes orientations, et le sujet devait décider s’il s’agissait d’une main
gauche ou d’une main droite. Pour pouvoir mener à bien cette tâche, les
sujets doivent imaginer leur propre main en rotation jusqu’à ce que son
orientation soit suffisamment appariée à l’angle de rotation de la main
présentée à l’écran pour pouvoir rendre leur décision. Bonda et al. (1995)
observent une activation de la partie caudale du lobe pariétal supérieur et
du sillon intrapariétal , qui est tout à fait similaire à ce qu’ils observent lors
de la perception de scripts d’action (Bonda, Petrides, et al., 1996). De plus,
Bonda, Frey et Petrides (1996) montrent que les mêmes régions s’activent
lorsque le sujet a les yeux fermés et qu’il doit décider de la latéralité d’une
main qui est présentée dans diverses orientations sur la paume de sa main
droite, avec une activation supplémentaire dans les régions pariétales
médiales adjacentes au sillon intrapariétal. Bonda, Frey, et al. (1996)
concluent que ces régions cérébrales sont impliquées de manière amodale88
dans les transformations mentales de la représentation du corps propre et

88L’effet est similaire que les mains soient présentées visuellement (Bonda et al., 1995) ou
tactilement (Bonda et al., 1996), ce qui suggère l’idée que le mécanisme de transformation
est commun a ces deux modalités au moins, donc amodal.

220
Bases cérébrales du mouvement

proposent l’existence d’un système fonctionnel pariétal dorso-médian qui


est à la base de la représentation mentale du corps dans une relation
interactive avec l’espace externe. Toutefois, au vu de la spécialisation
apparente du sillon intrapariétal pour les activités de préhension (voir plus
haut), il se peut que ces fonctions soient plus spécifiques du lobe pariétal
supérieur dans sa partie caudo-médiane, peut-être d’ailleurs en englobant
une partie du précunéus dont l’implication dans les processus d’imagerie
mentale a été établi au cours de nombreuses études (Berthoz, 1997;
Fletcher, Frith, Baker, Shallice, Frackowiak, & Dolan, 1995; Fletcher,
Shallice, Frith, Frackowiak, & Dolan, 1996; Ghaem, Mellet, Crivello,
Tzourio, Mazoyer, Berthoz, & Denis, 1996).
Bonda et collaborateurs (Bonda, Frey, et al., 1996; Bonda et al., 1995)
mettent l’accent sur le fait que le système dorso-médian (et
particulièrement le lobe pariétal supérieur) soutient les transformations
mentales du corps humain en relation avec l’espace externe. La tentation
est forte d’émettre l’hypothèse que ce système dorso-médian pourrait être
la base cérébrale du système qui supporte l’imitation de gestes sans
signification selon la conception de Goldenberg (1995, 1996, 1999;
Goldenberg & Hagmann, 1997). Pour rappel, Goldenberg propose que lors
de l’imitation de gestes sans signification, l’information visuelle fournie
par la démonstration de l’examinateur est transposée en une
représentation du geste qui est encodée par rapport aux connaissances du
corps humain; cette représentation facilite ensuite le processus
d’implémentation du mouvement lors de sa reproduction, et constitue de
fait l’interface commune à la perception et à la production du mouvement.
Toutefois, il faut noter que Goldenberg a élaboré son hypothèse par
référence aux résultats observés chez des patients lors de l’imitation de
postures manuelles centrées vers la tête, tandis que Bonda et collègues ont
étudié des gestes de préhension principalement. Il y a donc des différences
de mouvement (statique versus dynamique) et d’effecteur (bras entier
versus posture de la main) qui ne permettent pas d’aboutir à des
conclusions définitives. Zacks, Rypma, Gabrieli, Tversky et Glover (1999)

221
Partie Théorique

ont montré avec une tâche similaire à celle de Bonda, Frey, et al. (1996) et
Bonda et al. (1995) qu’une tâche de jugements sur des images de postures
corporelles complètes (e.g., debout un bras étendu) présentées dans
différentes orientations active significativement la jonction occipito-
temporo-pariétale de l’hémisphère gauche, mais cette tâche n’est à
nouveau pas totalement comparable aux travaux de Goldenberg. Dans
cette perspective, des études d’activation portant sur l’imitation de gestes
sans signification comparables à ceux qui ont été utilisé par Goldenberg
sont nécessaires pour pouvoir éprouver l’hypothèse de la correspondance
entre les processus cognitifs postulés par Goldenberg et le système cérébral
dorso-médian décrit par Bonda et collaborateurs (Bonda, Frey, et al., 1996;
Bonda et al., 1995; Bonda, Petrides, et al., 1996).

SIGNIFICATION DU GESTE ET STRATEGIE D’OBSERVATION

A notre connaissance, peu d’études d’imagerie se sont intéressés de


manière spécifique aux substrats cérébraux qui sont mis en jeu par le
traitement de gestes significatifs et le traitement de gestes sans
signification, et aucune n’a testé de manière spécifique cette différence lors
de la production réelle d’actions. Les trois études de Grèzes, Costes et
Decety (1998, 1999; Decety, Grèzes, Costes, Perani, Jeannerod, Procyk,
Grassi, & Fazio, 1997) sur ce sujet se fondent sur quelques postulats.
Primo, puisqu’il est possible d’imiter des actions que l’on ne comprend
pas, alors cela suggère que l’observation de gestes sans signification doit
entraîner un encodage de cette action sous la forme d’un schéma spatio-
temporel moteur qui pourra être utilisé pour la reproduction ultérieure de
cette action. Secundo, l’observation de gestes significatifs donne lieu au
même processus perceptif, mais un encodage sémantique supplémentaire
a lieu suite au fait que l’observateur peut reconnaître cette action et lui
attribuer une signification. Tertio, Goodale et Milner (1992) postulent que
des voies visuelles différentes sont engagées dans l’observation d’objet en
vue de l’action (voie dorsale) ou de l’identification (voie ventrale); il se

222
Bases cérébrales du mouvement

peut donc que l’activation cérébrale associée à l’observation d’actions soit


différente en fonction de l’objectif de l’observation.
Sur cette base, Decety et al. (1997) comparent en TEP l’activité cérébrale
associée à l’observation d’actions significatives et sans significations, selon
que l’objectif de l’observation est d’identifier ou de reproduire
ultérieurement ces actions. L’observation de gestes significatifs entraîne
une augmentation du rCBF dans l’hémisphère gauche principalement
dans les régions frontale inférieure (BA45, 47) et temporale moyenne
(BA21), des activations que Decety et al. (1997) attribuent à la présence
d‘un contenu sémantique puisque ces régions sont connues pour être
impliquées dans les processus sémantiques, comme par exemple la
génération de termes d’action (Martin, Haxby, Lalonde, Wiggs, &
Ungerleider, 1995). Il est malgré tout un peu étonnant de ne pas trouver
d’activation pariétale dans cette condition, puisque c’est une région à
laquelle on fait jouer un rôle clé dans la représentation des actions. Par
contre, l’observation d’actions sans signification active surtout la voie
occipito-pariétale (BA18, 19, 7, 40) et le cortex ventral prémoteur (BA6)
dans l’hémisphère droit, avec le cunéus (BA18) et le lobule pariétal
supérieur (BA7) dans l’hémisphère gauche. L’interprétation des auteurs est
que ce régions interviennent dans les processus d’analyse visuo-spatiale
du mouvement et pourraient intervenir dans la construction d’une
nouvelle représentation. Par ailleurs, Decety et al. (1997) montrent que
l’observation pour l’identification active la circonvolution
parahippocampique qui est connue pour être une structure mnésique liée à
l’encodage d’informations en mémoire (Squire & Knowlton, 1995), tandis
que l’observation de l’action en vue de sa reproduction active surtout le
cortex dorsolatéral préfrontal (BA9) bilatéral, la partie antérieure de la
SMA et le cervelet, qui sont des régions impliquées dans la planification et
la génération des actions (Decety et al., 1994; Passingham, 1993).
Dans une étude similaire, Grèzes, Costes et Decety (1998) contrastent
l’observation de mouvements sans consigne particulière ou dans le but
d’imiter; ils ajoutent une condition de contrôle où des mains statiques sont

223
Partie Théorique

présentées à l’écran. Par rapport à la signification du geste, l’observation


sans consigne de gestes significatifs et l’observation sans consigne de
gestes sans signification donnent lieu à des activations cérébrales
différentes, qui répliquent en grande partie les effets observés par Decety
et al. (1997). Par contre, l’observation d’actions dans le but de les imiter
active bilatéralement une voie dorsale occipito-pariétale qui s’étend
jusqu’au cortex prémoteur ventral, la SMA et le cortex orbitofrontal.
Grèzes et al. (1998) interprètent l’activation commune de la voie dorsale
quelle que soit la signification du geste comme une preuve de la division
du travail proposée par Goodale et Milner (1992) entre la voie ventrale
pour l’identification et la voie dorsale pour l’action. Toutefois, cette
interprétation peut être contestée, car elle ne tient pas compte du fait que
l’observation sans but d’actions sans signification active la voie occipito-
pariétale de la même manière que l’observation d’actions avec et sans
signification dans le but d’imiter. Dans ces conditions, on est fondé à
émettre l’hypothèse que le fonctionnement par défaut de la voie dorsale est
de prendre en charge la perception des mouvements indépendamment de
l’objectif de l’observation, et que c‘est la présence d’un contenu sémantique
à l’action analysée qui active automatiquement les structures cérébrales
ventrales impliquées dans les traitements sémantiques; la nature
comparative des résultats que l’on obtient en TEP peut expliquer que cette
activation ventrale masque l’activité des régions pariétales supérieures. Si
cette hypothèse demande à être prouvée de manière spécifique, elle nous
semble en tout cas représenter une alternative cohérente à l’interprétation
que font Grèzes et al. (1998) de leurs résultats.
Dans une perspective voisine, il n’est pas facile de dissocier les effets
dus à la familiarité d’un geste des effets dus à son contenu sémantique,
puisque les gestes significatifs sont par définition connus et familiers.
Grèzes, Costes et Decety (1999) ont essayé de dissocier ces effets en
utilisant un plan expérimental identique à celui de leur étude précédente
(Grèzes et al., 1998), si ce n’est que les gestes significatifs ont été remplacés
par des gestes sans signification appris au cours de la semaine précédant la

224
Bases cérébrales du mouvement

tomographie; il n’y a donc dans cette étude que des gestes sans
signification, nouveaux ou appris, que les sujets devaient observer sans
but ou pour pouvoir les imiter ultérieurement. Par rapport à la condition
de contrôle (mains statiques), toutes les conditions d’observation activent
des composantes de la voie dorsale, avec bilatéralement le sillon
intrapariétal et la jonction occipito-temporale au niveau de l’aire MT/V5,
dans l’hémisphère droit le cervelet, le sillon temporal supérieur et les
circonvolutions occipitale moyenne et postérieure cingulaire, et dans
l’hémisphère gauche le précunéus (BA7) et la fissure pariéto-occipitale. La
comparaison entre gestes sans signification appris et nouveaux montre que
l’observation de gestes appris est associée à une activation significative
bilatérale du lobe pariétal inférieur (BA39/7) et de la circonvolution
frontomarginale (BA10), de la circonvolution orbitofrontale (BA11) et du
précunéus dans l‘hémisphère gauche, et de la circonvolution cingulaire
antérieure dans l’hémisphère droit. Grèzes et al. (1999) notent qu’ils ne
retrouvent pas d’activité neuronale dans le cortex prémoteur ventral
(BA45), lequel a été interprété comme une structure de base pour les
processus de reconnaissance des actions (Rizzolatti et al., 1999), ce qui
suggère selon eux que cette région est impliquée dans les traitements
sémantiques implicites. On peut toutefois en dire autant des structures de
la voie ventrale qui ne sont actives dans aucune condition quel que soit le
niveau d’apprentissage des gestes, ce qui pourrait soutenir notre
hypothèse que l’activation ventrale lors de l’observation sans but de gestes
significatifs était due à l’activation de processus sémantiques dans l’étude
de Grèzes et al. (1998), et que l’activation du système dorsal lors de la
perception de gestes représente le modus operandi de la perception
visuelle de gestes quel que soit l’objectif de cette perception.

225
PARTIE EXPÉRIMENTALE
Age, Education and Body-Parts-As-Objects

INFLUENCE OF AGEING AND EDUCATIONAL LEVEL ON


THE PREVALENCE OF BODY-PART-AS-OBJECTS IN
1
NORMAL SUBJECTS

INTRODUCTION
When asked to pantomime transitive gestures to verbal command, patients
suffering from limb apraxia make different kinds of errors which may
reflect specific disruptions in the conceptual or temporal-spatial stages
implied in the processing of learned gestures (Rothi & Heilman, 1997). To
use a body part to represent the imagined object (e.g., to stick the index
and middle finger straight out to represent the blades when required to
pantomime the use of scissors) is a response considered to be commonly
associated with apraxia, and was initially described by Goodglass and
Kaplan (1963) as a “body-part-as-object” (BPO) error. They hypothesized
that the production of a BPO error is an attempt to reduce the difficulty of
the pantomime task by providing a more concrete representation of the
tool. In an alternative view, Raymer, Maher, Foundas, Heilman, and Rothi
(1997) suggest that what they call “body-part-as-tool” (BPT) errors are
committed because there is an impairment in the ability to portray the
correct hand posture used to hold a tool and instead the patient portrays
the tool itself.
The assertion that these BPO errors have a pathological status and are
indicators of limb apraxia is still subject to debate. Studies focusing on the

1 Ce texte est la reproduction exacte d’un article publié sous la référence bibliographique:
Peigneux P. & Van der Linden M. (1999) Influence of Ageing and Educational Level on
the Prevalence of Body-Part-as-Objects in Normal Subjects. Journal of Clinical and
Experimental Neuropsychology, 21(4), 547-552.

229
Partie Expérimentale

differences in the production of BPO errors in normal and brain-damaged


subjects have raised contradictory views as to the specificity of the BPO
errors in association with the apraxic symptomatology (Haaland &
Flaherty, 1984; Poeck, 1986; Rothi, Mack, Verfaellie, Brown, & Heilman,
1988) or, on the contrary, to their unspecificity from a pathological point of
view because these errors are also commonly observed in normal subjects,
although not at the same rate (Duffy & Duffy, 1989; McDonald, Tate &
Rigby, 1994; Mozaz, Pena, Barraquer & Marti, 1993). Raising an interesting
methodological point, a recent study (Raymer & al., 1997) showed that
BPO responses can nevertheless be considered as apraxic errors when
subjects persevere in their error after having been warned to perform
carefully the gesture “as if they really held the tool” for the second trial.
They demonstrated that even if normal subjects indeed exhibit BPO
responses when asked to pantomime transitive gestures to verbal
command, they usually correct this error on the second trial, which is not
the case for patients suffering from limb apraxia.
However, it could be the case that non-pathologic general factors could
affect the production of BPO errors when pantomiming transitive gestures.
Ska and Nespoulos (1987) have already shown that BPO is a more frequent
behaviour when performed by aged subjects in pantomiming. Yet, they
did not control for BPO corrections, which leaves the question if ageing
influences the production of so-called “true” uncorrected BPO errors. In
the present study, we focused on the possible influence of age on the
production of BPO errors and on their correction in a normal population.
Additionally, we investigated the influence of educational level on the
occurrence of these BPO errors in elderly subjects. If these factors are
shown to be related to the production of BPO errors in normal subjects,
then these variables have to be taken into account as well in the evaluation
of the performances of apraxic patients.

230
Age, Education and Body-Parts-As-Objects

METHOD

Subjects
One hundred and sixty healthy right-handed volunteers participated in
this experiment. None of them reported any psychiatric or neurological
disability such as for example stroke, epilepsy, head injury, cerebral
vascular disease, thromboses, or movement disorders. Three groups were
established on the basis of two main criteria: age (Young or Old) and level
of education (Low or High). A low level of education referred to a
maximum of 8 years of schooling, and a high level to a minimum of 12
years of schooling. The Young-High (YH) group comprised 28 women and
27 men with a mean age of 23.1 years (range 18.3 – 30.2 years, SEM = 0.34)
and a high level of education with a mean school attendance of 14.4 years
(range 12 - 19 years. SEM = 0.21). The Old-High (OH) group included 26
women and 26 men with a mean age of 65.4 years (range 58.9 – 72.7 years.
SEM = 0.55) and a high level of education with a mean school attendance
of 13.8 years (range 12 - 19 years. SEM = 0.32). The Old-Low (OL) group
comprised 27 women and 26 men with a mean age of 68.6 years (range
58.7 – 75.9 years. SEM = 0.67) and a low level of education with a mean
school attendance of 7.2 years (range 4 - 9 years. SEM = 0.17). A fourth
group of young subjects with a low level of education was actually not
constituted because such a low level of schooling (8 years) is lower than
the actual Belgian compulsory schooling limit. Subsequently, this
educational level in young adults was too likely to be associated with
social or psychological factors, although it is a normal level of education
for older adults. Preliminary analyses showed that the OH and YH groups
did not differ significantly for educational level, t (105) = 1.55, p > .1, but
that OH and OL groups differed for age, t (103) = -3.67, p < .001.

Experimental task
All participants were verbally asked to pantomime 75 transitive gestures
selected from previously reported experiments (Duffy & al., 1989; Mozaz
& al., 1993; Raymer & al., 1997) and from the ULg (University of Liege)

231
Partie Expérimentale

Praxis Assessment Battery (Peigneux & Van der Linden, 1998). They were
instructed as follows: “Now you will pantomime common gestures of
object use. It is important to note that you have to pantomime these
gestures exactly as if you really held the object in your hand and used it.
For example (examiner demonstration), if I ask you to pantomime how to
unscrew a light bulb, it is important apart from the twisting movement
itself, to leave a space between your fingers for the light bulb, and you
must not make a fist to represent this light bulb”. After each incorrect BPO
response, the examiner reinstructed systematically the subject to “…
pantomime the gesture exactly as if you actually used the tool ” without
further details and a second trial was allowed, otherwise the next item was
initiated.

Scoring and analysis


Each participant’s BPO response was recorded separately for each
pantomime and for each trial by the examiner. All BPO errors were coded
as “simple” or “consistent” BPO as follows. A simple BPO was considered
to be an error that occurred on the first trial and which was accurately
corrected after reinstruction. A consistent BPO was an error that occurred
on the two trials despite the reinstruction provided by the examiner. This
distinction was drawn in order to account for previous findings (Raymer &
al., 1997) suggesting that only consistent BPOs are pathological responses.
Four measures of performance were computed for each participant: [1] the
sum of simple BPOs; [2] the sum of consistent BPOs; [3] the overall
occurrence of BPOs (i.e., equal to [1]+[2]), representing the number of
BPOs elicited at the first trial, and [4] the proportion of BPO errors
accurately corrected after reinstruction (i.e., equal to [1]/[3]), which give us
information on the subject’s capacity to evoke the appropriate hand
posture after having produced a BPO error. The ageing effect on these
variables was assessed by comparing performances between younger and
older subjects with the same high level of education (OH vs. YH), and
educational level effect was assessed comparing performances between
older subjects with a low and a high level of education (OL vs. OH). The

232
Age, Education and Body-Parts-As-Objects

statistical non parametric test for comparisons between independent


samples was the Mann-Whitney test, with a level of significance set at p <
.05.

RESULTS
Simple BPO errors were reported in the YH (Mean = 1.18, SEM = 0.14), OH
(Mean = 2.04, SEM = 0.26), and OL (Mean = 3.26, SEM = 0.30) groups. The
Mann-Whitney test disclosed a statistically significant effect of the age
factor on the production of simple BPO errors, YH < OH, Z adj. = -2.25, p <
.05, as well as of the educational level factor, OH < OL, Z adj. = -3.07, p <
.005.
Consistent BPO errors were also reported in the YH (Mean = 0.35, SEM
= 0.14), OH (Mean = 0.56, SEM = 0.20), and OL (Mean = 1.40, SEM = 0.33)
groups. The Mann-Whitney test failed to show any significant age-related
differences on the production of consistent BPO errors, YH = OH, Z
adjusted = -.32, p > .70, but revealed a statistically significant difference
related to the educational level effect, OH < OL, Z adjusted = -2.34, p < .05.
The follow-up analysis confirms the lack of differences between the YH
and OH groups, showing that the age effect (YH vs. OH) yielded a very
small effect size (-0.15) and that a sample size of 698 would be needed to
reach a power level of .80.
For the overall occurrence of BPO errors in the YH (Mean = 1.53, SEM =
0.20), OH (Mean = 2.60, SEM = 0.36), and OL (Mean = 4.66, SEM = 0.39)
groups, Mann-Whitney tests disclosed both significant effects of age, YH <
OH, Z adj. = -2.06, p < .05, and of educational level, OH < OL, Z adj. = -4.1,
p < .001. Actually, this result is similar to that reported for the production
of simple BPO, but the simple BPO represents 74% of the overall
occurrence of BPO errors, which explains those similarities.
Finally, the proportion of BPO errors accurately corrected after
reinstruction in the YH (Mean = 86%, SEM = 0.04), OH (Mean = 87%, SEM
= 0.04), and OL (Mean = 79%, SEM = 0.04) groups did not differ
significantly with age, OH = OL, Z adj. = -1.62, p > .1, nor educational

233
Partie Expérimentale

level, YH = OH, Z adj. = -0.17, p > .85. Follow-up power analysis


evidenced that age (YH vs. OH) yielded very small effect size (-0.02) and
that a sample size of 41020 would be needed in order to reach a power
level of .80, whereas for educational level (OH vs. OL), effect size was
small (-0.26) and a sample size of 226 was needed to reach the power level
above.
The 75 transitive gestures proposed to each subject were analysed in
order to determine the susceptibility of specific items to produce BPO
errors. Among the 160 subjects, 122 consistent BPO and 344 simple BPO
errors were recorded by the examiner (see details in Appendix). Some
gestures were found to be particularly associated with the production of
BPO responses: “use scissors to cut paper” (15.2% of the overall BPO
errors), “fire a revolver” (9.2% BPO), “seal a document” and “look through
binoculars” (6.0% BPO each), and “draw a square with a pencil” (5.4%
BPO). Seven other gestures elicited from 2.2% to 4.1% BPO responses, 43
gestures induced less than 2% BPO responses among all the subjects, and
20 gestures did not elicit any BPO at all.

DISCUSSION

In the present study, we showed a significant effect of ageing and


educational level on the production of simple BPO errors (i.e., errors
accurately corrected at the second trial after reinstruction) as well as on the
overall production of BPO errors. Nevertheless, the production of
consistent BPO errors (not corrected at the second trial) and the ratio of
BPO errors accurately corrected did not differ significantly between
younger and older normal subjects.
The report of an influence of ageing on the production of simple or
overall BPO errors is in line with a previous study (Ska & Nespoulos, 1987)
showing that aged subjects’ performance differs from younger subjects’
performance mainly in the static constituents of unimanual pantomimes,
with a more frequent occurrence of BPO errors in the aged subjects. Also
consistent is the report of BPO errors in normal elderly subjects compared

234
Age, Education and Body-Parts-As-Objects

with matched brain-damaged patients (e.g., Duffy & Duffy, 1989;


McDonald, Tate, & Rigby, 1994). To account for the phenomena of BPO
production, it was suggested that the BPO “materializes” the object and
therefore may be an attempt to evade the difficulties of reproducing a
transitive gesture outside of its concrete context (Goodglass & Kaplan,
1963); but it may also reflect the inability to access the representation of the
appropriate hand-posture (Raymer & al., 1997) or a poor representation of
the external object (Haaland & Flaherty, 1984). It was reported however
that normal subjects are able to correct their error in a second trial whereas
apraxic patients were not, and therefore that only consistent BPO errors
can be considered as truly pathologic errors (Raymer et al., 1997). In our
study, younger and older subjects did not differ for the prevalence of
consistent BPO errors or for the proportion of corrected BPO, which
suggests that the ability to call to mind the correct hand posture used to
hold the imaginary tool is not affected per se by ageing, with all subjects
being equally able to correct their BPO error after careful reinstruction. It
should be noted that the prevalence of these consistent BPO errors is very
low in our OH and YH groups, with a global mean percentage of 0.6 % of
consistent BPO errors produced on the 75 required pantomimes.
Furthermore, Raymer et al. (1997) pointed out that in the various studies
concerning BPO, researchers rarely clarify the nature of the instructions
given to subjects. If normal and brain-damaged subjects were compared in
these studies on the global prevalence of simple BPO errors, then it could
be that the age of the control population could potentially account as a
confounding factor for the results described in these studies, in addition to
a lack of explicit reinstruction after production of a BPO error. Moreover,
our item analysis showed that the vulnerability of the different gestures to
the elicitation of BPO responses is highly variable, with some gestures
inducing easily this kind of response, and others not at all, as showed in
the Appendix and already pointed out by Duffy and Duffy (1989). The
kind of gestures selected for testing and the kind of reinstruction could

235
Partie Expérimentale

thus lead to different results and this has to be taken into account when
assessing patients for limb apraxia.
Finally, it was suggested (Raymer & al., 1997) that the individuals recall
culturally acceptable emblem gestures when asked to perform some
transitive gestures. We suggest that these emblematics, which have a
strong symbolic representation, are automatically activated when subjects
are required to pantomime the associated gesture and that, instead of a
difficulty to evoke the correct hand posture used to hold the tool, it might
be that the greatest difficulty in this case is to inhibit the activation of this
automatic gesture. Ageing is known to be associated with inhibitory
decline (Van der Linden & al., in press; Zacks & Hasher, 1994), and our
results show that the Old group committed more simple BPO errors than
the Young matched group, a result in accordance with the hypothesis that
ageing affects the ability to inhibit the associated emblematic response
when required to pantomime a gesture, but did not affect the correct
representation of the gesture per se. Indeed, elderly subjects demonstrated
relative to younger subjects a similar ability to evoke the appropriate
posture when reinstructed, because their attention was drawn to their
error.
Regarding the educational level effect, our study disclosed a significant
difference between higher and lower educated subjects for the production
of simple as well as consistent BPO errors. Does it mean that a low level of
education is associated with a greater tendency to create a context for tool
use or with greater difficulties to evoke the appropriate hand-shaping
representation? Actually, it is difficult to answer this question because this
difference was only assessed in aged subjects, due to the practical
difficulties to constitute a group of younger subjects with a low level of
education. However, it must be noted that the OH and OL groups did not
actually differ when compared for the proportion of BPO errors accurately
corrected after reinstruction. This suggests that even if lower educated
normal subjects produced more simple and consistent BPO errors than
higher educated subjects, they correct their BPO errors at the same rate. It

236
Age, Education and Body-Parts-As-Objects

is therefore likely that the significant difference for consistent BPO


production is simply a consequence of a largely higher overall occurrence
of BPO in lower educated aged subjects, and therefore we cannot conclude
that lower educated aged subjects are more impaired in their ability to
correct their BPO errors than younger subjects. Further studies will be
necessary to clarify the nature of the increased occurrence of BPO errors in
lower educated subjects, but the noticeable fact that the level of education
was shown to be associated with the prevalence of simple and consistent
BPO errors in normal aged subjects implies that it must be considered
carefully when one wants to include these errors as a an indicator of a
pathological apraxic status. In this respect, the proportion of corrected
errors seems to be a more valid measure in this case, because this measure
is independent of the overall frequency of errors. Moreover, Raymer et al.
(1997), using a similar proportional measure, have disclosed a significant
difference between left brain-damaged patients and matched controls in
their ability to modify a BPO error after reinstruction, which suggests its
validity in differentiating normal and pathological BPO behaviours.

237
Partie Expérimentale

APPENDIX

List of the 75 objects verbally presented for pantomime use, with the
numbers of BPO errors elicited for each item across the 160 subjects as
follows: the overall occurrence of BPO errors (column “O”; i.e., the number
of subjects who made a BPO error for this item), and the number of
consistent BPO errors (column “C”; i.e., the number of subjects who
commit a BPO error for this item, and cannot accurately correct it after
being reinstructed).

ITEM O C ITEM O C

Scissors 71 12 Paintbrush (to paint a wall 2 1


with)
Revolver 43 9 Shovel 2 1
Seal (a document) 28 9 Hammer 2 0
Binoculars 28 5 Switch 2 0
Pencil (draw a square with) 25 2 Adjustable wrench 2 0
Lipstick (put on) 19 6 Saltshaker 2 0
Phone (to answer) 18 4 Reel (to wind) 2 0
Tweezers 16 5 Screwdriver 1 1
Nail file 15 6 Cap (to unscrew) 1 1
Shotgun 14 4 Needle 1 1
Pocket calculator 12 4 Cork-screw 1 0
Comb 10 1 Flashlight 1 0
Wash glove 9 3 Wrist watch (to wind up) 1 0
Match (to light ) 9 2 Letter (to post a) 1 0
Toothbrush 8 5 Bonnet (to put on) 1 0
Razor 8 5 Book (to leaf through) 1 0
Shoebrush 8 3 Drill 1 0
Pliers (extract a nail) 8 2 Umbrella (to open) 0 0
Fan 8 2 Tap (to open) 0 0

238
Age, Education and Body-Parts-As-Objects

APPENDIX

List of the 75 objects verbally presented for pantomime use, with the
numbers of BPO errors elicited for each item across the 160 subjects as
follows: the overall occurrence of BPO errors (column “O”; i.e., the number
of subjects who made a BPO error for this item), and the number of
consistent BPO errors (column “C”; i.e., the number of subjects who
commit a BPO error for this item, and cannot accurately correct it after
being reinstructed).

ITEM O C ITEM O C

Electric drill 7 4 Door (to open) 0 0


Knife sharpener 7 3 Rope (to climb) 0 0
Saw 7 1 Broom 0 0
Whistle 6 3 Key 0 0
TV remote control 5 4 Spoon (To eat soup with) 0 0
Drum (to play) 5 1 Whiskbroom 0 0
To butter a slice of bread 5 1 Coin (to flip) 0 0
Knife 5 0 To squeeze an orange 0 0
Fork 4 2 Marbles (to play) 0 0
Pencil sharpener 4 2 Piano (to play) 0 0
Magazine (to open) 4 2 Bottle-opener 0 0
Lighter 4 2 Ball ( to throw) 0 0
Banana (to peel) 4 1 Apple (to eat) 0 0
Iron 4 0 Gloves (to put on) 0 0
Balloon (to inflate) 3 1 Glasses (to put on) 0 0
Water glass (to drink) 3 0 Necklace (to put on) 0 0
Teaspoon (to mix) 3 0 Sieve (to put flour through) 0 0
Ring (to put) 3 0 Cigarette (to smoke) 0 0
Pipe (to smoke) 2 1

239
Batterie d’Evaluation des Praxies – BEP

PRESENTATION D’UNE BATTERIE


NEUROPSYCHOLOGIQUE ET COGNITIVE POUR
L'EVALUATION DE L'APRAXIE GESTUELLE1

INTRODUCTION
L’évaluation de l’apraxie gestuelle est encore trop souvent négligée lors
d’un examen neuropsychologique. Là où sont évaluées systématiquement
les capacités de mémoire verbale et visuo-spatiale à court ou à long terme,
les troubles de l’attention, les habiletés arithmétiques et visuo-
constructives, le langage conversationnel et la dénomination d’objets
usuels, pour ne citer que quelques domaines d’intérêt du
neuropsychologue, l’évaluation de l’apraxie n’est bien souvent envisagée
que lorsque le symptôme est évident en cours d’examen ou que le patient
se plaint spontanément de difficultés gestuelles dans sa vie quotidienne.
Parmi les raisons qui peuvent être invoquées pour expliquer ce relatif
désintérêt du neuropsychologue clinicien pour une pathologie qui
affecterait pourtant près de la moitié des patients victimes d’une lésion
cérébrale hémisphérique gauche (De Renzi, Motti, & Nichelli, 1980), on
retrouve encore trop souvent l’idée que l’apraxie est un « symptôme de
laboratoire » qui ne s’exprime que dans le cadre d’un examen spécifique,
mais n’a pas de conséquences particulières sur l’activité quotidienne. Cette
conception remonte à l’observation princeps de Jackson (1878), qui
décrivait des patients incapables de mobiliser leur main ou de tirer la
langue sur ordre alors qu’ils pouvaient effectuer ces mêmes mouvements

1 Ce texte est la reproduction exacte d’un article soumis pour publication : Peigneux P. &
Van der Linden M. .Presentation d’une batterie neuropsychologique et cognitive pour l'evaluation
de l'apraxie gestuelle .

241
Partie Expérimentale

dans le cadre d’activités quotidiennes automatisées telles que prendre une


pomme et la manger. Si l’apraxie se caractérise principalement par ce que
Jackson a appelé une dissociation automatico-volontaire, alors il y a peu de
raisons majeures pour s’intéresser à une pathologie observable au cours
d’un examen formel mais dont l’impact sur la vie quotidienne est réduit
par le fait même que la plupart des activités gestuelles de notre vie
quotidienne sont surapprises et fortement automatisées. Cette conception,
qui se retrouve encore de nos jours dans les manuels de neurologie (e.g.,
Cambier, Masson, & Dehen, 1994) et de neuropsychologie clinique (e.g.,
De Renzi & Faglioni, 1999), est toutefois de plus en plus remise en question
par l’observation des difficultés concrètes que peuvent éprouver les
patients apraxiques au cours d’activités quotidiennes aussi routinières que
la prise d’un repas (e.g., voir Schwartz & Buxbaum, 1997).
Par ailleurs, même s’il est généralement reconnu qu’apraxie et aphasie
doivent être considérées comme des entités indépendantes, il n’en reste pas
moins vrai que la dominance commune de l’hémisphère gauche pour les
fonctions langagières et gestuelles chez les sujets droitiers implique la
contiguïté des structures cérébrales qui les sous-tendent, et une co-
occurrence relativement élevée de ces deux troubles qui oscille de 27 à 80%
selon les études (De Renzi & Faglioni, 1999). On a pu observer que les
modélisations neuropsychologiques et cognitives de la symptomatologie
aphasique ont mené au développement d’outils d’évaluation et de
stratégies d’intervention (Lambert, 1997), favorisant l’émergence d’une
pratique clinique dont les résultats ont alimentés en retour la réflexion sur
la validité de ces modèles. Par contraste, les récentes tentatives de
modélisation cognitive de l’apraxie gestuelle (Rothi, Ochipa, & Heilman,
1997; Roy & Square, 1994) n’ont pas encore réussi à dissiper entièrement la
confusion conceptuelle et terminologique qui caractérise cette
symptomatologie, et un certain empirisme prévaut toujours lors de
l’évaluation clinique. De plus, comme le soulignent Pradat-Diehl, Taillefer
et Migeot (1999), les données sur la rééducation de patients apraxiques sont
très rares et pêchent par l’absence d’une démarche rigoureuse, à

242
Batterie d’Evaluation des Praxies – BEP

l’exception toutefois d’une étude récente qui montre que des activités de la
vie quotidienne peuvent être rééduquées avec un certain succès dans le
cadre de procédures d’apprentissage sans erreur (Goldenberg & Hagmann,
1998).
Il y a donc à rompre un cercle vicieux qui veut qu’une pathologie soit
généralement mal explorée parce que mal comprise, et généralement mal
comprise parce que mal évaluée. Il nous semble, à la suite d’autres
chercheurs (e.g. ; Derouesne, 1994; Rothi, Raymer, & Heilman, 1997; Roy &
Square, 1994; Tate & McDonald, 1995), que la mise au point d’une
évaluation structurée, élaborée en référence à un modèle théorique cognitif,
est un pas important pour favoriser une nouvelle dynamique dans
l’approche clinique des apraxies. C’est dans ce contexte général que nous
avons développé la Batterie d’Evaluation des Praxies, ou BEP, un outil
d’évaluation des praxies gestuelles des membres supérieurs,
théoriquement et méthodologiquement fondé sur une modélisation
cognitive du traitement de l’information gestuelle que nous avons adaptée
à partir de travaux récents (Goldenberg, 1997; Rothi et al., 1997).
En créant la BEP, notre objectif était de nous placer dans les meilleures
conditions possibles pour comprendre la symptomatologie apraxique des
patients sous l’éclairage des connaissances théoriques actuelles, ce qui
implique bien évidemment qu’il ne s’agit pas ici d’un protocole immuable.
Au contraire, il doit être vu comme un outil de travail destiné tant à
évoluer avec les conceptions théoriques qui le fondent qu’à faire évoluer
ces conceptions. Dans la première partie de cet article, nous décrirons le
modèle théorique autour duquel s’articule la BEP, ensuite de quoi nous
présenterons de manière détaillée la BEP et les conditions de son
élaboration, illustrée par les données obtenues auprès d’une population de
sujets âgés normaux.

MODELISATION DES PRAXIES GESTUELLES DES MEMBRES


SUPERIEURS
Le modèle cognitif sur lequel s’appuie la conception de la BEP est en
grande partie adapté des travaux de Rothi, Ochipa et Heilman (1991, 1997)

243
Partie Expérimentale

qui proposent une architecture cognitive de l’apraxie des membres


supérieurs qui s’inspire partiellement du modèle de Roy (1983; Roy &
Square, 1985) et des conceptions associationnistes de Liepman (1920).
Structurellement proche des modèles développés pour rendre compte des
troubles de la reconnaissance et de la production de mots, cette architecture
postule cinq niveaux de traitement de l'information gestuelle, chacun
comprenant des modules sélectivement interconnectés, et spécialisés pour
le traitement d’informations spécifiques (voir Figure 1). Nous ne
rapporterons pas ici l’entièreté des observations neuropsychologiques qui
fondent la validité de ce modèle, et qui sont détaillées dans les articles
originaux (Rothi et al., 1991, 1997).

Entrée Auditivo / Verbale Entrée Visuelle / Objets Entrée Visuo / Gestuelle

Analyse Auditive Analyse Visuelle Analyse Visuo/Gestuelle

Système de Reconnaissance
Lexique Phonologique des Objets Praxicon d’Entrée
d’Entrée

Systéme
Sémantique
Lexique Verbal de
Sortie Actions Praxicon de Sortie

Tampon Patrons
Phonologique Innnervatoires

Systèmes Moteurs Verbaux Systèmes Moteurs Gestuels

Figure 1. Représentation du modèle cognitif proposé par Rothi et al. (1997) pour rendre compte
de l’apraxie des membres supérieurs -- Diagrammatic representation of the cognitive model for
limb apraxia developed by Rothi et al. (1997)

Au premier niveau de traitement, le signal entrant est analysé par une


unité perceptive spécialisée : auditive en cas de consigne verbale, visuelle

244
Batterie d’Evaluation des Praxies – BEP

si l’image d’un objet relié à l’action à exécuter est présentée, et visuo-


gestuelle lors de l’observation d’un geste exécuté par autrui. Selon Rothi et
al. (1991, 1997), l’idée d’une spécificité des modalités perceptives verbale et
visuelle pour le traitement gestuel est appuyée par la double observation
de patients cérébrolésés qui pouvaient mimer sur commande verbale des
gestes qu’ils ne pouvaient comprendre ou discriminer (Rothi, Mack, &
Heilman, 1986) et de patients qui pouvaient imiter des gestes qu’ils ne
pouvaient exécuter sur commande verbale (Heilman, 1973). Par ailleurs, la
différenciation qu’ils postulent entre analyse visuelle de l’objet et analyse
visuo-gestuelle repose principalement sur le fait qu’un des patients de
Rothi et al. (1986), qui ne pouvait discriminer ou comprendre des gestes
d’utilisation d’objets présentés visuellement, pouvait malgré tout les
mimer suite à la présentation d’une image de l’objet à utiliser. La validité
de cette dernière différenciation, encore spéculative lors de son élaboration,
a été récemment renforcée par l’observation inverse de sujets cérébrolésés
présentant un déficit de reconnaissance visuelle des objets associé à une
reconnaissance visuelle normale de gestes (Ferreira, Ceccaldi, Giusiano, &
Poncet, 1998; Schwartz, Barrett, Crucian, & Heilman, 1998), ainsi que par la
mise en évidence d’une ségrégation de l’activité cérébrale associée à
l’analyse visuelle de postures et à l’analyse visuelle d’objets dans une
population normale (Peigneux, Salmon, Van der Linden, Garraux, Aerts,
Delfiore, Degueldre, Luxen, Orban, & Franck, 1999).
Au second niveau de traitement, des modules sont spécialisés dans la
reconnaissance des signaux spécifiques en provenance des modules
d’analyse perceptive : le lexique phonologique d’entrée pour la parole, le
système de reconnaissance des objets pour les objets présentés
visuellement, et le lexique d’entrée de gestes pour les gestes présentés en
modalité visuelle. Selon Rothi et al. (1997), un lexique de gestes est le lieu
où sont stockés les engrammes moteurs visuo-kinesthésiques qui facilitent
la programmation des mouvements appris. Ce lexique de gestes, qui
contiendrait les équivalents fonctionnels des “ formules de mouvement ”
décrites par Liepmann (1908), est de fait séparé en deux entités distinctes:

245
Partie Expérimentale

le lexique gestuel d’entrée, qui contient l’information relative aux codes


concernant les attributs physiques d’une ‘action perçue’, et le lexique
gestuel de sortie, qui abrite les codes concernant les attributs physiques
d’une ‘action à exécuter’ (Rothi & Heilman, 1996).
Passant au niveau ultérieur, ces différentes unités lexicales (i.e. ;
lexique phonologique, système de reconnaissance des objets, lexique
gestuel d’entrée) transmettent les informations pertinentes vers le système
sémantique de l’action qui constitue une base de connaissances
conceptuelles spécifiques aux actions et aux objets qui participent à ces
actions (Roy & Square, 1994). Ochipa, Rothi et Heilman (1992) proposent
que ce système peut être spécifiquement altéré au cours de la maladie
d’Alzheimer, ce qui suggère (Rothi et al., 1997) dans la perspective
théorique des systèmes sémantiques multiples (Shallice, 1988) que ce
système praxique conceptuel constitue un registre sémantique autonome.
Au quatrième niveau de traitement, le système sémantique de l’action
active les modules de représentations spécialisés que sont le lexique
phonologique de sortie, en cas de dénomination d’une action, et le lexique
gestuel de sortie si l’objectif est l’exécution du geste. Comme nous l’avons
évoqué précédemment, ce lexique gestuel de sortie abrite des
représentations analogues à celles contenues dans le lexique gestuel
d’entrée, mais orientées vers la production d’une action. De fait, la
dissociation des lexiques d’entrée et de sortie des gestes a été postulée par
Rothi et collaborateurs à la suite de l’observation d’une patiente dont la
performance pour l’imitation de gestes connus était plus mauvaise que la
performance pour leur exécution sur commande verbale, alors que la
reconnaissance de gestes en modalité visuelle était correcte (Ochipa, Rothi,
& Heilman, 1994). Le raisonnement est le suivant : si la reconnaissance de
gestes est correcte, le déficit en imitation ne peut être expliqué par une
altération des structures de réception (analyse visuo-gestuelle et lexique de
geste) qui sont nécessaires à cette reconnaissance; d’autre part, si
l’imitation de gestes est plus mauvaise que leur exécution sur commande
verbale, ceci ne peut être attribué ni à une atteinte des structures motrices,

246
Batterie d’Evaluation des Praxies – BEP

ni à l’altération d’un lexique gestuel unique, atteintes qui devraient


entraîner un déficit similaire aux deux modalités, mais aussi perturber la
reconnaissance. La solution proposée par Ochipa et al. (1994) est qu’il y a
un lexique gestuel dédié à la réception des actions et un lexique gestuel
dédié à leur production, ce qui implique que la commande verbale puisse
être transmise au lexique gestuel de sortie sans devoir passer par un
lexique gestuel d’entrée. Ainsi, une atteinte en aval du lexique gestuel
d’entrée (ou de la voie unissant les deux lexiques), simultanée à une
atteinte du lexique gestuel de sortie, pourrait expliquer une imitation plus
mauvaise que l’exécution sur commande verbale lorsque la réception de
gestes est correcte. Cette explication reste toutefois sujette à caution en ce
qu’elle se fonde principalement sur une seule observation dont la
méthodologie n’est pas exempte de critiques, et qui ne tient pas compte des
processus d’imitation par les voies non lexicales (Peigneux, Van der
Linden, Andres-Benito, Sadzot, Franck, & Salmon, sous presse). Par ailleurs,
Riddoch, Humphreys et Price (1989) avaient déjà proposé que les
descriptions structurelles d’objets perçus visuellement peuvent activer
directement les structures de production de gestes sans devoir accéder à la
sémantique de l’action. L’observation faite par Raymer, Rothi et Heilman
(1995) de patients qui pouvaient mimer l’utilisation d’outils présentés
visuellement tout en étant incapables de mimer ces mêmes gestes ou de les
dénommer sur base de la description verbale de leur fonction est en faveur
de cette hypothèse, et justifie le lien direct qui est proposé entre le système
de reconnaissance des objets et le lexique gestuel de sortie (voir Figure 1).
Enfin, les représentations gestuelles “ lexicales ” de sortie vont activer
le cinquième niveau de traitement de l’information gestuelle, à savoir les
schémas innervatoires qui définissent le programme et l’activation des
groupes musculaires au sein du système moteur, pour aboutir à l’exécution
du geste requis.
A l’exposé de ce modèle, on constate que les processus de traitement
impliqués lors de tâches telles que la dénomination de gestes, la
discrimination entre gestes correctement ou incorrectement exécutés,

247
Partie Expérimentale

l’exécution de pantomimes sur présentation d’outil, sur commande verbale


ou sur imitation, sont des processus qui se déroulent en impliquant
différentiellement les modules d’analyse perceptive (auditive, visuelle, ou
visuo-gestuelle), le ou les lexique(s) gestuels d’entrée et de sortie, le
système sémantique de l’action et les schémas innervatoires. Ils ont en
commun d’emprunter une voie de traitement que l’on peut qualifier de
voie “ indirecte” dans le sens où elle fait appel à plusieurs modules
intermédiaires et à des représentations mémorisées des actions. Toutefois,
les gestes sans signification ne peuvent pas être traités au sein de cette voie
indirecte, puisqu’ils ne sont pas stockés dans les lexiques de gestes (qui ne
contiennent logiquement que les gestes appris) et ne peuvent donc y
activer aucune représentation correspondante. C’est pourquoi Rothi et al.
(1991, 1997) ont postulé l’existence d’une voie “ directe ” de traitement
pour l’imitation de gestes sans signification, qui relierait sans intermédiaire
le niveau initial de l’analyse visuelle des gestes au niveau terminal des
schémas innervatoires liés à l’exécution du geste. En d’autres termes,
lorsqu’aucune représentation gestuelle familière n’est disponible en
mémoire (ce qui est le cas lors d’une tâche d’imitation de gestes sans
signification, ou non familiers), il y aurait un transcodage direct de
l’information visuo-gestuelle perçue en schèmes moteurs appropriés.
La simplicité apparente de ce processus de transformation directe est
toutefois remise en question par les travaux de Goldenberg (1995, 1996,
1999; voir également Goldenberg & Hagmann, 1997), un auteur qui s’est
particulièrement intéressé à l’imitation de gestes sans signification. Il décrit
deux patients cérébrolésés, L.K. et E.N., qui présentaient un déficit sélectif
important pour l’imitation de gestes sans signification, alors que les
performances en exécution sur commande verbale et sur imitation de
gestes significatifs étaient parfaites (Goldenberg & Hagmann, 1997), une
dissociation de performances qui est à première vue parfaitement
compatible avec une interruption de la voie directe dans la modélisation de
Rothi et al. (1991, 1997). Toutefois, si L.K. et E.N étaient incapables d'imiter
des configurations manuelles sans signification (e.g., des gestes référencés

248
Batterie d’Evaluation des Praxies – BEP

au corps, et pour lesquels la position du membre supérieur dans l’espace


est importante), L.K. , au contraire de E.N. ; présentait une capacité tout à
fait préservée d'imitation de configurations digitales sans signification.
Une dissociation de ce type entre l’imitation de configurations digitales et
l’imitation de configurations manuelles pour les gestes sans signification
uniquement n’est pas aisément explicable par une atteinte de la voie directe
telle qu’elle est présentée dans le modèle de Rothi et al., atteinte qui devrait
impliquer des performances indépendantes du type de configuration à
reproduire. De plus chez L.K. et E.N., la dissociation entre configurations
manuelles et digitales est absente dans le cas des gestes significatifs, ce qui
ne permet pas d’invoquer une difficulté plus importante pour l’exécution
de certaines catégories de gestes ou une atteinte sélective au niveau des
schémas innervatoires.
Goldenberg (1996) avait déjà montré que l’imitation de configurations
digitales et l’imitation de configurations manuelles sont des processus
différentiellement affectés par les lésions cérébrales hémisphériques droites
et gauches. En effet, seuls les patients avec lésion hémisphérique gauche
présentaient des difficultés importantes lors de l’imitation de
configurations manuelles, alors que des difficultés pour l’imitation de
configurations digitales étaient présentes dans les deux groupes. Afin
d’expliquer une telle dissociation, Goldenberg note que l’imitation de
configurations digitales se fait habituellement en ayant sa propre main
dans le champ visuel, tout comme l’est la main de l’examinateur. Dans ce
cas, un simple processus d’analyse visuo-spatiale peut être suffisant pour
soutenir cette tâche de reproduction de configurations digitales, ce qui peut
expliquer la présence d’un tel déficit chez des patients présentant une
lésion de l’hémisphère droit, traditionnellement dominant pour les
traitements visuo-spatiaux. Par contre, il est impossible de voir certaines
parties de son propre corps lors de l’exécution de la plupart des
configurations manuelles. Pour pouvoir imiter celles-ci, il faut dès lors en
élaborer une représentation mentale centrée sur le corps, auquel cas le

249
Partie Expérimentale

patient va devoir faire appel à une connaissance générale relative au corps


humain.
Pour Goldenberg (1997), cette connaissance générale relative au corps
humain se différencie de la notion de schéma corporel, simple conscience
de base de son propre corps, de ses limites et de son agencement. En fait, la
connaissance générale du corps humain implique une connaissance
topographique à propos de l’agencement spatial des parties significatives
du corps humain, qui fournit une information sur les positions
particulières des éléments corporels, la relation de proximité qui existent
entre eux, et les frontières qui définissent chaque élément corporel. Le fait
de recourir à un tel codage présente l’avantage d’être économique, puisque
seuls les éléments significatifs sont encodés et doivent être maintenus en
mémoire de travail jusqu’à l’exécution du geste. De plus, Goldenberg et
Hagmann (1997) observent que lorsqu'ils devaient reproduire des
configurations manuelles sans signification sur un mannequin
anatomiquement articulé, L.K. et E.N commettaient les mêmes erreurs
spatiales que lorsqu’ils devaient imiter ces mêmes configurations sur leur
propre corps, tout comme une population de patients avec lésion
hémisphérique gauche dans une étude précédente (Goldenberg, 1995). Si
un déficit similaire peut être observé lors de deux tâches qui diffèrent
totalement tant par les demandes musculaires qu’elles entraînent que par
le point de vue du sujet au moment de l’exécution, alors cela appuie l’idée
que le codage de l’information nécessaire à cette reproduction/imitation
est indépendant de la référence au corps propre et de la position spatiale
du corps à imiter. En effet, si la difficulté à imiter provient simplement du
fait que la patient ne peut pas percevoir adéquatement la position de ses
membres en référence à son propre corps, alors ce déficit ne devrait pas se
retrouver lors de la manipulation d’un mannequin, puisque, dans cette
situation, tous les éléments corporels sont visibles.
Les tâches d'imitation de configurations manuelles et d'imitation de
configurations digitales sont ainsi deux tâches impliquant des processus
fondamentalement différents, un fait qui semble avoir été négligé à ce jour

250
Batterie d’Evaluation des Praxies – BEP

Analyse Visuelle Analyse Visuo-Gestuelle


Objets
Entrées
Verbales
Lexique Gestuel Connaissance
Système de d'Entree du Corps
Reconnaissance
des Objets
Système Sémantique Analyse visuo-
de l'Action spatiale

Lexique Gestuel
de Sortie

Sorties
Verbales Schémas
Innervatoires

Systèmes Moteurs

Figure 2. Modélisation cognitive de l'apraxie des membres supérieurs adaptée de Rothi et al.
(1997) par Peigneux et Van der Linden (1998). Le module "Connaissance du Corps" (Goldenberg,
1995) à droite sur le schéma est en charge du codage et de la transformation de l'information visuo-
gestuelle en une représentation mentale de la position des éléments corporels dans l'espace
extrapersonnel au cours de l’imitation de gestes sans signification -- Cognitive model of limb praxis
proposed by Rothi et al. (1997), adapted by Peigneux et Van der Linden (1998) so as to take into
account the processes associated with the imitation of meaningless gestures. The module «
Connaissance du Corps Humain » (« Human Body Knowledge »; Goldenberg, 1995) on the right
of the schema is in charge of coding and transforming the visuo-gestural information into a mental
representation of the corporal units’ positions in the extrapersonal space.

dans l’étude des troubles apraxiques, et qui ne peut en tout cas pas être
expliqué dans le cadre de la conception d’une voie directe (Rothi et al.,
1997) entre analyse visuo-gestuelle et schémas innervatoires. Dans une
étude récente, Goldenberg (1999) montre en outre que des difficultés
sélectives pour le traitement de configurations manuelles sont présentes
chez les patients avec lésion hémisphérique gauche tant lors de l’imitation
de gestes que lors d’une tâche d’appariement de ces mêmes gestes ; le fait

251
Partie Expérimentale

qu’il n’y a pas de production de gestes dans cette tâche d’appariement


renforce l’hypothèse que ces difficultés ne sont pas d’origine motrice mais
reflètent bien une altération des connaissances à propos du corps humain.
L'implication de cette représentation du corps humain lors de l'exécution et
l'imitation de gestes significatifs n’a pas encore fait l'objet d'études
précises ; on peut toutefois supposer avec Goldenberg (1999) que dans ce
cas, la présence de représentations préalables au niveau du ou des
lexique(s) gestuel(s) diminue fortement la nécessité de recourir à un
recodage de la configuration gestuelle pour mener à son exécution
concrète. Des études spécifiques seraient nécessaires à la vérification de ces
hypothèses.
C’est dans cette perspective globale que nous avons modifié le modèle
de Rothi et al. (1997) afin de prendre en compte la possibilité de
dissociations au sein de la voie dite « directe », et plus particulièrement
d’un accès aux connaissances topographiques du corps humain lors de
l’imitation de configurations manuelles sans signification Par rapport au
modèle de Rothi et al. (1997), nous avons limité notre architecture aux
composantes cognitives plus spécifiques à l’apraxie gestuelle (voir Figure
2). De plus, nous avons ajouté au sein de la voie dite « directe » un module
intermédiaire de traitement, nommé « Connaissance du Corps » en
référence à la proposition de Goldenberg d’une base de connaissance sur la
topographie et des relations mutuelles des composants significatifs du
corps humain. De même, nous avons également spécifié la possibilité
d’imiter des configurations digitales sur la base d’un processus d’analyse
visuo-spatiale. C’est sur cette base cognitive que se fonde la conception de
la BEP que nous allons présenter de manière détaillée dans la section
suivante.

PRESENTATION DE LA BATTERIE D’EVALUATION DES PRAXIES


Il n’existe actuellement pas d’outil standardisé permettant d’évaluer
spécifiquement les déficits praxiques sous l’angle d’un modèle cognitif
modifié tel que celui que nous venons de décrire. Parmi les batteries
récentes proposées dans la littérature, la Florida Apraxia Battery (F.A.B.) a

252
Batterie d’Evaluation des Praxies – BEP

été logiquement développée par Rothi et ses collaborateurs (1992, dans


Rothi et al., 1997) afin de mettre en évidence les dissociations de
performances praxiques prédites par leur modèle. Toutefois, aucun
contrôle systématique n’a été exercé dans cette batterie sur la fréquence des
configurations digitales et des configurations manuelles parmi les items de
test significatifs et non significatifs. Par ailleurs, la F.A.B. est un outil
élaboré dans le cadre de la culture américaine; il n’est pas sûr que la
signification des gestes soit bien perçue de la même manière dans un cadre
francophone européen. Un constat similaire d’absence de contrôle de la
fréquence des configurations digitales et manuelles s’applique par ailleurs
au protocole francophone pour l’évaluation des praxies gestuelles proposé
par le Gall, Aubin, Dupont et Forgeau (1994) qui de plus ne se réfère pas de
manière claire à un modèle théorique bien défini.
Compte tenu de ces considérations, nous avons développé une batterie
d’évaluation qui à la fois se fonde de manière explicite sur un modèle de
l’apraxie gestuelle et prend en compte les contraintes méthodologique
nécessaires à la mise en évidence des processus cognitifs mis en jeu au
cours de la production de gestes significatifs et non significatifs, et de
configurations digitales et manuelles, sous différentes modalités.

I. Structure

Sur le plan méthodologique, la BEP vise à évaluer les composantes du


modèle cognitif du traitement de l’information gestuelle que nous avons
présenté (voir Figure 2), par (1) le recoupement des performances à
différentes épreuves utilisant des stimuli comparables (e.g., imitation vs.
exécution sur commande verbale de gestes significatifs), (2) la comparaison
des performances pour des catégories de stimuli spécifiques,
indépendamment de la tâche (e.g., configurations digitales vs. manuelles à
travers toutes les épreuves), (3) la comparaison des performances pour des
catégories de stimuli spécifiques dans une situation de tâche identique
(e.g., imitation de gestes significatifs vs. imitation de gestes sans

253
Partie Expérimentale

signification), et enfin (4) l’analyse qualitative des erreurs commises lors de


la production de gestes.
Par rapport aux trois premiers points cités, huit épreuves ont été définies
qui requièrent l’accès sélectif à certains des processus décrits dans le cadre
du modèle. Le dernier point ([4] ; analyse des erreurs) sera discuté dans
une section ultérieure. Les huit épreuves et les composantes cognitives
praxiques théoriquement impliquées sont les suivantes :
(a) exécution sur commande verbale de gestes significatifs (pantomimes) :
système sémantique de l’action, lexique gestuel de sortie, schémas
innervatoires
(b) imitation de gestes significatifs (pantomimes) : analyse visuo-gestuelle,
lexique gestuel d’entrée, système sémantique de l’action, lexique gestuel de
sortie, schémas innervatoires
(c) imitation de gestes sans signification : analyse visuo-gestuelle,
connaissance topographique à propos du corps humain, schémas
innervatoires
(d) reproduction de postures sur un mannequin (Goldenberg, 1995) : analyse
visuo-gestuelle, connaissance topographique à propos du corps humain (en
conjonction avec l’épreuve précédente)
(e) pantomime sur présentation de l’objet associé (e.g., rasoir, brosse à dents,
...) : analyse visuelle des objets, système de reconnaissance des objets,
système sémantique de l’action, lexique gestuel de sortie, schémas
innervatoires
(f) utilisation concrète d’objets : apport d’informations tactiles et
kinesthésiques par la présence physique de l’objet lors de la performance.
A noter toutefois que cette variable n’est pas prise en compte de manière
spécifique dans le modèle.
(g) dénomination de gestes significatifs (pantomimes) : analyse visuo-
gestuelle, lexique gestuel d’entrée, système sémantique de l’action,
systèmes verbaux effecteurs

254
Batterie d’Evaluation des Praxies – BEP

(h) discrimination entre gestes significatifs (pantomimes) et sans signification :


analyse visuo-gestuelle, lexique gestuel d’entrée
Chacune de ces épreuves impliquant plus d’un module de traitement, la
formulation d’une hypothèse portant sur la localisation fonctionnelle du
déficit observé ne peut donc se faire que par le recoupement des
performances à différentes épreuves. Par exemple, un déficit spécifique à
l’analyse visuo-gestuelle peut être suggéré par la mise en évidence de
résultats déficitaires aux épreuves d’imitation de gestes avec et sans
signification, ainsi qu’aux épreuves de dénomination et de discrimination
de gestes, performances déficitaires contrastées à des performances
parfaites lors de l’exécution de gestes sur commande verbale et sur la
présentation de l’image d’un objet. L’existence d’un déficit à ce niveau
serait appuyée par le fait que l’analyse visuo-gestuelle est la seule
composante qui soit commune à toutes les tâches déficitaires, et que la
bonne identification des photographies d‘objets ne permet pas d’expliquer
ce déficit par un trouble visuel global.

II. Matériel

L’interprétation des dissociations de performance nécessite de contrôler au


mieux l’influence des variables non pertinentes, ce qui explique qu’une
attention particulière a été portée à la sélection et à la répartition des gestes
qui sont utilisés dans les différentes épreuves.
Premièrement, les épreuves qui composent la BEP ont été élaborées à
partir d’un ensemble de 30 gestes significatifs (S) et 30 gestes sans
signification (NS) appariés, équitablement répartis entre gestes unimanuels
(20 S et 20 NS) et bimanuels (10 S et 10 NS). Ces gestes sont à leur tour
subdivisés (voir Tableau 1) en configurations à prédominance digitale (CD)
et configurations à prédominance manuelle (CM). Une CD est définie
comme une configuration particulière des doigts de la main, considérée
indépendamment de la position globale de la main dans l’espace. En
corollaire, une CM est définie comme une configuration gestuelle qui
implique tout ou partie du membre supérieur et dont la reproduction est

255
Partie Expérimentale

Tableau 1. Catégorisation des gestes

UNIMANUELS BIMANUELS
S NS S NS TOTAL
CD 10 10 5 5 30
CM 10 10 5 5 30
TOTAL 20 20 10 10 60

Tableau 1. Répartition par catégorie des gestes utilisés dans les sous-épreuves de la Batterie
d’Evaluation des Praxies. -- Class repartition of the gestures used in the subtests of the Batterie
d’Evaluation des Praxies.

dépendante de la position relative des segments corporels (bras, avant-


bras, et main) dans l’espace. Nous parlons ici de configuration à
prédominance digitale ou manuelle pour rendre compte du fait qu’il est
difficile d’isoler totalement ces deux composantes dans la catégorie des
gestes significatifs. Par exemple, ce qui caractérise le geste significatif
« menacer du doigt » est une CD où le poing est fermé avec l’index tendu,
mais cette CD ne prend par ailleurs son sens que si l’index est pointé vers
le haut, à la rigueur à l’horizontale, mais en tout cas vers l’interlocuteur,
cette position de la main constituant une CM. Ces composantes seront
néanmoins évaluées séparément lors de la cotation de l’examen (voir ci-
dessous, la section sur l’évaluation des erreurs). Par ailleurs, nous n’avons
pas pris en compte la différenciation faite par certains auteurs entre gestes
transitifs et intransitifs, ou entre gestes réflexifs et non-réflexifs,
dissociations qui ne sont pas théoriquement fondées dans le cadre de ce
modèle.
Dans la mesure où la signification du geste (S ou NS) est une variable
cruciale pour la mise en évidence d’une atteinte de la voie dite “ directe ”,
l’effet de cette variable sur la performance gestuelle doit être indépendant
d’autres facteurs dont l’influence est connue tels que par exemple la
difficulté d’exécution motrice ou la complexité (Roy, Square-Storer, Hogg,
& Adams, 1991). Aussi, chacun des gestes sans signification a été
individuellement apparié à un des gestes significatifs sur la base des deux

256
Batterie d’Evaluation des Praxies – BEP

autres critères précédemment évoqués (uni- ou bi-manualité, CD ou CM),


mais également en fonction de la propriété statique (posture) ou
dynamique (action) du geste sélectionné et d’une estimation subjective de
la complexité globale du mouvement. En outre, les CD et les CM étant
réparties de manière équilibrée au sein de chaque sous-catégorie,
l’appariement individuel entre gestes S et NS implique automatiquement
l’appariement global des CD et des CM sur le plan des critères de
manualité (bi- et uni-manuels), de signification (S et NS), de propriété
statique ou dynamique, et de complexité du mouvement. Par ce contrôle
rigoureux opéré sur ces quatre facteurs, nous avons voulu renforcer la
validité de l’interprétation des dissociations de performances selon la
signification du geste ou le type de configuration gestuelle pour les deux
catégories de stimuli (S vs. NS, CD vs. CM) qui nous intéressent
particulièrement dans le cadre du modèle théorique de référence.
Par ailleurs, les mêmes items significatifs sont utilisés lors de
l’exécution de pantomimes sur commande verbale et lors de leur imitation,
ce qui assure automatiquement l’appariement des items dans ces deux
conditions. Pour la sélection des items de test, nous avons pris comme
référence les configurations unimanuelles digitales et manuelles sans
signification utilisées par Goldenberg (1995, 1996), qui offrent l’avantage
d’être déjà amplement validées par leur utilisation dans le cadre de
plusieurs études. Nous avons ensuite recherché les configurations
gestuelles significatives qui pouvaient y être appariées en fonction des
critères précités.
L’Annexe 1 reprend la liste des appariements individuels entre les 30
gestes significatifs et les 30 gestes non significatifs utilisés dans les
épreuves d’imitation et d’exécution sur commande verbale ; également,
une représentation graphique2 est proposée des configurations digitales
(Figure 3) et manuelles (Figure 4) sans signification, uni- et bi-manuelles.
On remarquera que le matériel utilisé par Goldenberg se composant

2 Ces figures apparaissent à la fin de ce texte pour des raisons techniques

257
Partie Expérimentale

exclusivement de postures (i.e., statiques), nous avons ajouté une


dimension dynamique à certaines d’entre elles lors de l’appariement aux
gestes significatifs.

III. Evaluation des erreurs lors de la production de gestes

Outre la comparaison des performances aux différentes épreuves, nous


avons largement adopté l’analyse qualitative des erreurs proposée par
Rothi et al. (1991, 1997). En effet, l’utilisation simple d’un score attribué
selon le nombre d’essais nécessaires à l’exécution correcte d’un geste ne
rend pas suffisamment compte des caractéristiques de l’erreur qui a mené à
considérer ce geste comme étant incorrect (McDonald, Tate, & Rigby, 1994;
Rothi et al., 1997). Il est par exemple très différent au plan qualitatif de
produire un geste sur commande verbale de manière reconnaissable mais
dans un plan spatial inadéquat, que de produire un geste parfait dans son
exécution mais qui n’est pas celui qui a été demandé par l’examinateur.
Dans le premier cas, la qualité de l’erreur pourrait suggérer une
perturbation touchant la représentation visuo-kinesthésique du geste ou sa
transcription motrice, en préservant le système sémantique. Dans le second
cas, et en l’absence de trouble sémantique généralisé, c’est le profil inverse
(atteinte du système sémantique de l’action mais préservation du lexique
gestuel de sortie et des schémas innervatoires) qui sera suggéré par la
production d’un geste à la signification inadéquate. Des conclusions de ce
type son bien entendu à confirmer par l’observation de dissociations de
performances congruentes entre les sous-épreuves, à savoir dans le cas
d’une atteinte sémantique une nette différence entre une exécution
déficitaire sur commande verbale de gestes significatifs et une imitation
mieux préservée de ces mêmes gestes (rendue possible par le lien direct
entre le lexique gestuel d’entrée et le lexique gestuel de sortie).
Nous avons toutefois apporté quelques modifications (voir Tableau 2)
à la classification des erreurs proposée par Rothi et al. (1997) pour mieux
rendre compte des dissociations prédites par notre modèle entre
l’exécution de CD et de CM, et pour pouvoir en outre analyser dans un

258
Batterie d’Evaluation des Praxies – BEP

même canevas la performance pour les gestes S et NS appariés. En effet,


Rothi et al. (1991, 1997) se sont surtout intéressés aux gestes d’utilisation
d’objets, ce qui les a menés à distinguer deux catégories spécifiques
d’erreurs spatiales qui peuvent être observées dans la relation entre le geste
et l’objet imaginé au cours des pantomimes de gestes transitifs : les erreurs
de configuration interne et les erreurs de configuration externe. Si un
patient mime l’action de boire un verre d’eau mais ferme tellement le poing
qu’il ne laisse aucun espace pour le verre imaginé, il va commettre une
erreur de configuration interne parce qu’il n’adapte pas la configuration de
sa main à la forme de l’objet, cette forme étant une caractéristique
intrinsèque de l’objet au même titre que son poids, sa texture ou sa couleur.
Si par ailleurs pour ce même pantomime, un patient respecte l’espacement
correct des doigts pour la préhension de ce verre, mais le porte sur le côté
de la bouche puis l’incline pour verser l’eau, aboutissant à ce que cette eau
imaginée lui tombe sur l ‘épaule, alors c’est une erreur de configuration
externe qu’il va commettre parce qu’il n’a pas adapté correctement la
position de sa main dans l’espace en fonction des caractéristiques
extrinsèques de l’objet, c’est-à-dire la position que celui-ci doit occuper
dans l’espace à un moment déterminé de l’action. Cette erreur ne doit
toutefois pas être confondue avec une erreur de séquence (S) au cours de
laquelle c’est la succession des moments de l’action qui est perturbée et qui
peut entraîner une erreur de configuration externe, par exemple pivoter le
verre pour verser l’eau au niveau de la table, et seulement ensuite l’amener
à la bouche. Une autre erreur typique de configuration externe consiste à se
brosser les dents avec la main positionnée tout contre la bouche, sans
respecter le fait que le manche de la brosse implique qu’une certaine
distance est requise entre la main et la bouche.

259
Partie Expérimentale

TABLEAU 2. Erreurs Qualitatives


ERREURS DE LA CATEGORIE CONTENU
P Persévération Production d’une réponse qui inclut tout ou partie d’un
mouvement précédent
R Reliée Le pantomime exécuté est la reproduction correcte d’un
pantomime sémantiquement associé au mouvement–cible (e.g.,
jouer du piano au lieu de jouer du violon)
N Non Reliée Le pantomime exécuté est la reproduction correcte d’un
pantomime non sémantiquement associé au mouvement–cible
(e.g., jouer du trombone au lieu de mettre un collier)
M Main L’action est exécutée sans l’outil requis (concret ou imaginaire)
(e.g., déchirer une feuille avec les mains au lieu de la couper en
deux une feuille avec des ciseaux)
ERREURS DE LA CATEGORIE TEMPOREL
S Séquence Perturbation d’une séquence de positionnements formant un
mouvement, en ce y compris les additions, omissions, et
transpositions des éléments de la séquence
V Durée Altération de la vitesse ou de la durée typique d’un mouvement, y
compris les augmentations et diminutions anormales, ou les
proportions relatives irrégulières dans la séquence d’un
mouvement (e.g., projection de la main vers la cible à une vitesse
manifestement disproportionnée par rapport à la vitesse de
configuration finale de la main en vue d’une préhension)
O Occurrence Multiplication ou réduction du ou des cycles caractéristiques
d’un mouvement. Un geste implique de manière caractéristique
un cycle de mouvement qui est soit unique (fermer une porte) soit
répétitif (utiliser un tournevis).
Tableau 2. Erreurs qualitatives possibles lors de la production de gestes (adapté de Rothi, Raymer, &
Heilman, 1997; sauf (1) Peigneux & Van der Linden, voir définitions dans le texte) -- List of the
possible qualitative errors during gesture production (see Rothi et al., 1997; except (*) Peigneux and
Van der Linden, see text for definitions).

A la description de ces erreurs, on constate aisément que les configurations


« interne » et « externe » peuvent être considérées comme des sous-
catégories, spécifiques aux gestes transitifs, des CD et CM que nous avons
décrits dans la section précédente. En conséquence, nous avons englobé les
erreurs de configuration interne et externe, respectivement, au sein de deux
nouvelles catégories d’erreurs : les erreurs de configuration digitale (ECD)
et les erreurs de configuration manuelle (ECM), ce qui présente l’avantage

260
Batterie d’Evaluation des Praxies – BEP

TABLEAU 2. Erreurs Qualitatives (suite)


ERREURS DE LA CATEGORIE SPATIAL
A Amplitude Amplification, réduction ou irrégularité de l’amplitude du geste
ECD Configuration digitale (1) Erreur de configuration des doigts qui implique la relation
spatiale entre les différents éléments de la main, indépendamment
de l’exactitude de la position de celle-ci dans l’espace
extrapersonnel (voir texte)
ECM Configuration Manuelle (1) Erreur de configuration et/ou d’orientation spatiale du membre
supérieur, indépendamment de l’exactitude de la configuration
digitale (voir texte)
MO Mouvement Perturbation du mouvement caractéristique d’une action (ex :
pour mimer l’utilisation d’un tournevis, effectuer un mouvement
de rotation à partir de l’épaule en gardant le poignet fixe, au lieu
de faire pivoter le poignet)
CPO Corps-Pour-Objet Utiliser une partie de son propre corps pour représenter l’objet
requis pour un pantomime (ex : utiliser le majeur et l’index pour
figurer les lames d’une paire de ciseaux)
ERREURS AUTRES
I Initiation / Hésitation (1) Pause anormalement longue avant l’initiation du mouvement ou
hésitations caractéristiques avant de produire le geste,
indépendamment de son exactitude.
C Concrétisation Exécuter le geste en utilisant un objet réel qui n’est normalement
pas utilisé dans cette tâche
SR Sans Réponse Absence de réponse gestuelle
NR Non Reconnaissable Réponse non identifiable, et qui ne partage aucune des
caractéristiques temporelles ou spatiales de la cible

de pouvoir évaluer sur des critères spatiaux identiques les gestes


significatifs, transitifs ou intransitifs, et les gestes sans signification. Dans
cette perspective, une erreur ECD sera définie comme une erreur de
configuration des doigts qui implique la relation spatiale entre les
différents éléments de la main, indépendamment de sa position dans
l’espace extrapersonnel. Cette définition permet d’inclure les erreurs de
configuration interne dans les pantomimes de gestes transitifs, puisque
main et doigts doivent être dans une relation spatiale spécifique pour
refléter la reconnaissance et le respect de la forme de l’objet imaginé,
indépendamment de la bonne orientation de cet objet dans l’espace. A

261
Partie Expérimentale

contrario, une erreur ECM sera définie comme une erreur de configuration
et/ou d’orientation du membre supérieur (bras et avant-bras) dans l’espace
extra-corporel par rapport au mouvement–cible, et ce indépendamment de
l’exactitude de la configuration digitale. A nouveau, cette ECM permet
d’inclure les erreurs de configuration externe lors de pantomimes de gestes
transitifs, puisque la main et le bras doivent être positionnés dans l’espace
externe par rapport à l’objet qui est le récepteur de l’action. Il est important
de souligner que si ces deux erreurs peuvent être observées pour un même
geste, elles restent exclusives en ce sens que les critères définissant l’une et
l’autre sont indépendantes. De plus, rien n’exclut qu’une erreur ECM
puisse être attribuée à un geste de type CD, et vice et versa. Par exemple, le
geste non significatif CD5 (voir Figure 3) est présenté avec la main orientée
à la verticale vers le bas ; une reproduction systématique de cette CD avec
la main vers le haut, même après que l’examinateur ait attiré l’attention du
sujet sur cette mauvaise position, sera notée comme une erreur ECM
indépendamment du fait que la CD soit correcte.
Les erreurs, dont le détail est fourni dans le Tableau 2, sont réparties
en trois grandes catégories : Contenu, Temporel, et Spatial, plus une
catégorie supplémentaire pour les erreurs dites non spécifiques. Les erreurs
de la catégorie Contenu caractérisent la production d’actions correctes sur
le plan moteur mais non appropriées par rapport au contexte de la
demande, et peuvent surtout refléter des dysfonctionnements au niveau de
la sémantique de l’action (en l’absence bien sûr de troubles non
spécifiquement apraxiques qui pourraient expliquer ces déficits). Les
erreurs de la catégorie Temporel rassemblent sous une même bannière des
perturbations qui touchent à la dynamique de l’action, mais à ce titre elles
peuvent tout autant refléter un dysfonctionnement du système sémantique
de l’action (e.g. ; une mauvaise planification de la succession des
mouvements qui constituent le geste sanctionnée par une erreur S) qu’une
atteinte des schémas innervatoires (e.g., mauvaise régulation des afférences
kinesthésiques et des efférences motrices qui rompt la fluidité du décours
du mouvement, erreur T), ou une atteinte du versant kinesthésique des

262
Batterie d’Evaluation des Praxies – BEP

engrammes moteurs contenus dans le lexique gestuel de sortie. Enfin, les


erreurs de la catégorie Spatial reflètent essentiellement des problématiques
liées à l’altération ou à des difficultés d’accès aux engrammes visuo-
kinesthésiques stockés dans les lexiques gestuels dans le cas des gestes
significatifs, mais également de possibles atteintes au niveau de la base de
connaissance du corps humain (e.g., erreurs ECM pour les gestes non
significatifs) ou des difficultés d’analyse visuo-spatiale (e.g., erreurs ECD
pour des CD sans signification). Enfin, les erreurs de cette catégorie
pourraient également refléter une atteinte des schémas innervatoires en
charge de l’implémentation des programmes moteurs, si elles s’observent
de manière consistante à travers les différentes modalités de production.
Lors de l’administration des épreuves d’exécution sur commande
verbale ou sur présentation visuelle de l’objet, et d’imitation de gestes
significatifs ou sans signification, un second essai est systématiquement
accordé en cas d’erreur lors de la production du geste, ce qui permet de
distinguer entre les erreurs simples et les erreurs consistantes. Une erreur
simple est une erreur observée au cours du premier essai, et qui a été
corrigée par le patient au second essai après que l’examinateur ait attiré
son attention sur le fait qu’il pouvait améliorer sa performance (voir les
détails de la procédure ci-après) ; une erreur consistante est une erreur
répétée aux deux essais en dépit des réinstructions de l’examinateur. Cette
distinction est importante pour établir le statut pathologique de l’erreur
observée, comme le montre l’étude de Raymer, Maher, Foundas, Heilman
et Rothi (1997) qui observent que des sujets normaux produisent autant
d’erreurs Corps-pour-Objet (CPO ; e.g., étendre l’index et le majeur pour
figurer une paire de ciseaux) que des patients apraxiques lorsqu’aucune
consigne spécifique ne leur est donnée ; par contre, lorsqu’ils sont
réinstruits de produire un geste qui mime réellement l’utilisation de l’objet,
les patients apraxiques continuent à produire des CPO tandis que les sujets
normaux peuvent généralement corriger leur erreur pour mimer le geste
correct. De même, la prévalence des erreurs simples CPO peut être
influencée par des facteurs cognitifs généraux tels que l’âge ou le degré

263
Partie Expérimentale

d’éducation chez des sujets normaux (Peigneux & Van der Linden, 1999) ;
toutefois, lorsque l’attention des sujets est attirée sur le fait que le geste
produit est incorrect, la proportion d’erreurs adéquatement corrigée est la
même quels que soient l’âge ou le niveau d’éducation. Nous avons proposé
(Peigneux & Van der Linden, 1999) que la proportion d’erreurs CPO
corrigées est probablement l’indicateur le plus valide du statut
pathologique de ces erreurs, parce que cette proportion est indépendante
de la fréquence globale des erreurs .
Dans cette perspective, l’évaluation de la performance gestuelle ne
peut pas être exclusivement basée sur une simple mesure de fréquence des
erreurs, parce que cette fréquence peut refléter aussi bien un
dysfonctionnement apraxique réel que les influences diverses de facteurs
cognitifs non-apraxiques. Par contre, la probabilité que ces facteurs
généraux soient à l’origine de l’erreur apraxique est significativement
réduite lorsque l’attention du sujet est recentrée lors du second essai sur le
geste correct. Si, malgré ce recentrage, le patient produit encore ces mêmes
erreurs de manière systématique, alors on pourra considérer ces erreurs
consistantes comme les manifestations d’une atteinte spécifique d’une
composante du système praxique. Dans le cadre de la BEP, au vu du
nombre de gestes administrés et de la sévérité des critères de cotation, il est
normal de s’attendre à ce que des patients cérébrolésés non-apraxiques ou
même des sujets normaux commettent un certain nombre d’erreurs dans
les différentes catégories. Toutefois, à la différence des patients apraxiques,
les sujets non-apraxiques devraient se montrer plus capables de se corriger
lors du second essai. En conséquence, nous avons décidé de prendre en
compte la différence entre erreurs simples et consistantes pour toutes les
catégories d’erreurs reprises dans le système qualitatif d’évaluation.
Dans la pratique, la cotation de chaque geste est effectuée en vérifiant
la présence de chacune des 16 erreurs possibles pour chacun des deux
essais ; l’examinateur note en regard de l’item présenté le ou les erreur(s)
observée(s) en y ajoutant un « x » si l’erreur est observée au premier essai,
« y » si elle est observée au second essai. Par exemple, la notation «Sx,

264
Batterie d’Evaluation des Praxies – BEP

ECDy, ECMxy » pour le mime du geste « boire de la soupe avec une


cuillère » indique la présence d’une erreur S (séquence, voir Tableau 2 ;
e.g., incliner la cuillère pour verser bien avant de la porter à la bouche) au
premier essai, d’une erreur ECD (e.g., poing fermé sans respect de la taille
du manche de la cuillère) lors du second essai bien que l’erreur S ait été
corrigée, et d’une erreur ECM (e.g., la cuillère est amenée au niveau de
l’épaule) observée de manière consistante aux deux essais. Il faut noter
qu’une particularité délibérée de cet exemple est le fait qu’une erreur
simple est observée au second essai uniquement (ECDy), un cas de figure
qui pose problème par rapport aux critères que nous venons de définir. En
effet, une erreur simple au second essai peut être attribuée à des facteurs
qui sont ou généraux ou spécifiquement apraxiques, et le meilleur moyen
de s’assurer du statut de cette erreur est de répéter l’essai ; d’autre part, il
est matériellement impossible d’accorder un nombre illimité d’essais
jusqu’à ce que plus aucune erreur ne soit observée, pour autant que ce soit
possible. Dans l’exemple présenté, on peut aisément considérer l’erreur
ECD comme une erreur simple parce qu’elle n’a pas été produite au
premier essai ; il est possible que la focalisation sur la correction de l’erreur
de séquence ait mené le patient à négliger cet aspect de la configuration
gestuelle suite à une réduction de ses capacités attentionnelles. Toutefois, la
situation aurait été différente si la première erreur avait été un CPO, parce
qu’il n’est pas possible de coter simultanément les erreurs ECD et CPO
pour un geste. Dans ce cas de figure, l’erreur CPO masque l’erreur ECD, et
on peut pas argumenter de l’absence d’erreur ECD au premier essai pour
conclure que cette erreur ne serait probablement pas répétée lors d’un
troisième essai. Aucune solution n’est parfaite dans ce cas ; notre choix est
de considérer ces erreurs comme des erreurs simples au même titre que les
erreurs observées au premier essai pour ne pas alourdir la passation.
Un dernier aspect important de l’analyse qualitative des erreurs
concerne la préparation de l’examinateur et des juges en charge de
l’évaluation. A l’instar de la pratique d’autres auteurs qui étudient
l’apraxie gestuelle, un enregistrement vidéographique de l’examen du

265
Partie Expérimentale

patient est réalisé, qui permet une cotation différée et la comparaison des
évaluations entre juges indépendants. Toutefois, cela n’exclut pas que
l’examinateur doit avoir un entraînement et une connaissance des erreurs
suffisamment approfondies que pour être à même de décider à quel
moment un second essai doit être attribué. Rothi et al. (1997) font
remarquer à ce propos que les juges novices présentent une nette tendance
à négliger les dimensions qui ne modifient pas l'intention du mouvement
ou sa signification ; en conséquence, de nombreuses erreurs ne sont pas
notées parce qu’un geste reste souvent reconnaissable même s’il est mal
exécuté. C’est un phénomène que nous avons également constaté au cours
de notre pratique, et contre lequel même un examinateur expérimenté ne
semble pas totalement prémuni. Si le second essai n’a pas été attribué pour
un geste parce que l’examinateur n’a pas remarqué l’erreur commise, il est
impossible de savoir s’il s’agit d’une erreur simple ou consistante ; c’est
pourquoi nous éliminons de nos analyses les erreurs pour lesquelles un
second essai n’a pas été attribué.
En résumé, la notation des erreurs praxiques donne lieu à
l’établissement d’un profil qualitatif de performances caractérisé par la
présence de 16 types d’erreur. Plusieurs mesures de la performance pour
une catégorie de gestes ou une modalité de production spécifique peuvent
être obtenues pour chaque type ou catégorie d’erreurs : la somme des
erreurs Simples [1] ; la somme des erreurs Consistantes [2] ; et la
proportion des erreurs correctement corrigées après reinstruction (i.e.,
égale à [1]/[1+2]). La fréquence globale des erreurs Simples et Consistantes
est un indicateur de la présence plus ou moins importante de perturbations
gestuelles, mais renseigne peu sur la nature du trouble qui sous-tend la
symptomatologie apraxique; la proportion d’erreurs corrigées ou score de
correction est un indicateur de la nature apraxique du comportement
gestuel observé, mais ne renseigne pas sur la fréquence avec laquelle sont
observées ces erreurs gestuelles puisqu’il s’agit d’une proportion de deux
types d’erreurs. C’est pourquoi les deux mesures sont indispensables et

266
Batterie d’Evaluation des Praxies – BEP

complémentaires pour pouvoir juger de la performance d’un sujet au cours


des épreuves de production de gestes.

IV. Administration des épreuves : Procédures

Exécution de Gestes sur Commande Verbale ; Imitation de Gestes Significatifs ;


Imitation de Gestes Sans Signification
Pour éviter un effet d’ordre entre les tâches d’exécution sur commande
verbale de gestes significatifs, d’imitation de gestes significatifs, et
d’imitation de gestes sans signification appariés, nous avons opté pour une
procédure d’administration unique, où les items dans les trois conditions
sont mélangés dans un ordre pseudo-aléatoire. Le sujet passe dés lors (par
exemple) de l’imitation d’un geste à l’exécution d’un autre geste sur
commande verbale, puis à nouveau à une imitation, et ainsi de suite. Par
contre, les évaluations dans ces conditions pour les gestes bimanuels (30
gestes), les gestes unimanuels gauche (60 gestes) et les gestes unimanuels
droit (60 gestes) sont séparées, pour deux raisons. D’une part, Roy (1996)
montre que la performance à la main non-dominante est généralement
moins bonne sur le plan qualitatif lors de l’évaluation des troubles
praxiques ; d’autre part, il est un fait que la présence de troubles
hémiparétiques ou hémiplégiques ne permettra d’évaluer la gestualité que
d’un seul membre chez bon nombre de sujets apraxiques, et il est donc plus
ergonomique de disposer de protocoles prévus à cette fin. La procédure
d’administration et les consignes sont identiques dans ces trois sous-
épreuves, et l’ordre de présentation des gestes pour le membre supérieur
gauche est inverse de celui utilisé pour l’évaluation du membre supérieur
droit.
La consigne (détaillée ci-dessous) souligne que la plus grande
précision possible doit être recherchée lors de la production du geste ; deux
essais d’entraînement sont proposés au début de chaque épreuve pour
s’assurer que le participant a une compréhension suffisante du niveau
d’exigence demandé. Cette exigence est régulièrement rappelée si besoin

267
Partie Expérimentale

est, l’objectif étant de concentrer au maximum le sujet sur la tâche afin


d’arriver à la meilleure performance qu’il lui est possible de réaliser.
Consigne (exemple pour les gestes unimanuels gauche) : " Vous allez devoir
exécuter une série de gestes avec votre bras gauche. Pour une partie d'entre
eux, vous devrez mimer des gestes courants, dont certains pour lesquels on
utilise habituellement un objet. Attention, vous devrez dans ce cas
vraiment mimer ce geste comme si vous aviez l'objet concerné en main, et
que vous l'utilisiez réellement. Par exemple, je vais vous demander de
mimer l'utilisation d'un marteau. Allez-y. [démonstration du sujet] Très
bien, le mouvement est correct mais vous devez de plus [démonstration de
l'examinateur] laisser entre vos doigts un espace suffisant pour que le
marteau puisse s'y trouver, et votre poing fermé ne peut pas servir non
plus de marteau. Pour vous aider à bien positionner votre main, vous
pouvez essayer de vous imaginer l'objet, à quoi il ressemble, comment on
peut le prendre, etc. Allez-y, refaites-le en pensant que vous avez un
marteau dans la main. [démonstration du sujet] Vous aurez un deuxième
essai à chaque fois que je penserai que vous pouvez améliorer la façon dont
vous faites le geste. L'autre partie des gestes que je vais vous proposer est à
imiter. Attention, vous devrez dans ce cas reproduire exactement la
position de mon bras, de ma main, et leur mouvement, comme si vous étiez
face à un miroir, donc je vous montrerai avec ma main droite pour que
vous fassiez le geste avec votre main gauche qui est en face de la mienne.
Vous ne pourrez commencer à imiter que lorsque j'ai terminé mon geste et
que je vous donnerai le signal. Par exemple, je vous montre ce geste-ci
[démonstration du geste 'ouvrir une porte' par l'examinateur, puis retour
en position neutre]. Voilà, maintenant refaites le même geste que moi,
comme si vous étiez devant un miroir. [démonstration du sujet, avec un
second essai si le geste n'est pas parfaitement exécuté comme celui de
l'examinateur]. Avez-vous des questions? Bien, nous allons commencer.
Soyez très attentif."

268
Batterie d’Evaluation des Praxies – BEP

Pantomimes sur Présentation Visuelle de l'Objet


Douze photographies en noir et blanc d’objets d’utilisation courante (voir
Annexe 2), sont présentées à la suite, avec la consigne de mimer
l’utilisation de cet objet. Une partie des objets doivent être manipulés à
deux mains (e.g., fil et aiguille) ; pour les objets qui peuvent être manipulés
à une main, le sujet est libre d’utiliser la main de son choix. Les consignes
sont les mêmes que pour l’exécution sur ordre verbal et sur imitation ; de
même, deux essais sont accordés au besoin. En cas de difficultés manifestes
à cette épreuve, l’examinateur fait procéder à une simple dénomination des
objets pour s’assurer de leur bonne reconnaissance.

Reproduction de Configurations Manuelles sur un Mannequin


Cette épreuve est décrite dans l’article original de Goldenberg (1995).
Dans le cadre de la BEP, l’examinateur fait une démonstration préalable
des possibilités d’articulation du mannequin, qui est à taille humaine, pour
positionner le bras de diverses façons ; ensuite, il prend position à côté du
mannequin articulé et adopte la posture qui doit être reproduite sur le bras
du mannequin. L’examinateur garde la pose jusqu’à ce que le patient
estime avoir terminé la manipulation du bras articulé du mannequin et se
déclare satisfait. En l’absence de mannequin, un comparse peut en tenir le
rôle et se laisser passivement manipuler le bras. Les 10 postures CM
unimanuelles sans significations illustrées à la Figure 3 (NS16 à NS25) sont
administrées lors de ce subtest, leur aspect dynamique éventuel n’étant pas
pris en compte.

Utilisation Concrète d'Objets


Douze objets sont successivement présentés et mis dans la main du
participant, avec consigne d’en démontrer concrètement l’utilisation. Le
sujet est libre d’utiliser la main son choix pour la manipulation lorsque le
ou les objets ne doivent pas être manipulés des deux mains. Ces 12 objets
sont identiques à ceux représentés sur photographie dans l’épreuve de
pantomimes sur présentation de l'image de l'objet (voir Annexe 2)

269
Partie Expérimentale

Discrimination de Gestes Significatifs et Sans Signification


Pour cette épreuve, les 30 gestes significatifs et les 30 gestes sans
signification (voir Annexe 1) sont présentés sur un film vidéo. L’image
affichée à l’écran cadre l’acteur qui démontre les gestes de la taille jusqu’au
sommet de la tête. La profondeur de champ est identique pour toutes les
catégories de gestes (CD et CM, S et NS) et l’acteur garde un visage neutre
durant toute les démonstrations de gestes. La consigne pour ce subtest de
discrimination est la suivante : « Vous allez voir sur ce film une série de
gestes. Certains de ces gestes ont un sens : ils servent à communiquer, où
miment l’utilisation d’un objet courant. D’autres par contre n’ont aucun
sens, il ne veulent rien dire de particulier. Vous allez devoir différencier ces
gestes en indiquant si le geste que vous voyez à l’écran signifie quelque
chose ou pas. Si vous ne savez plus ce que ce geste veut dire mais que vous
êtes sûr que c’est un geste que vous connaissez, vous devez me le dire, ce
que je veux simplement c’est que vous me disiez les gestes qui ont un sens
pour vous. N’oubliez pas que d’autres gestes n’ont aucun sens particulier ;
il ne faut donc pas vouloir à tout prix donner une signification au geste que
vous voyez s’il ne vous évoque rien. »
Chaque pantomime est présenté durant 5 secondes, puis suivie d’un
écran noir ; l’item suivant n’est présenté qu’après qu’une réponse ait été
donnée, sans limite de temps.

Dénomination de Gestes Significatifs


A cette épreuve, 24 pantomimes de gestes significatifs courants (voir
Annexe 3) sont présentés sur un film vidéo. Les conditions de présentation
du film sont les mêmes que pour l’épreuve précédente (visage neutre, taille
et profondeur constantes du champ de vue). Chaque pantomime est
présenté durant 5 secondes, période au bout de laquelle une dénomination
du geste est demandée. L’item suivant n’est présenté qu’après qu’une
réponse ait été donnée, sans limite de temps, et l’item peut être représenté
une seconde fois à la demande du patient.

270
Batterie d’Evaluation des Praxies – BEP

DONNEES PRELIMINAIRES RECEUILLIES SUR UN POPULATION DE


SUJETS AGES NORMAUX

Sujets

La BEP a été administrée à un groupe de sujets normaux, droitiers,


composé de 7 femmes âgées de 54 à 83 ans (âge moyen = 68.1) et de 8
hommes âgés de 58 à 77 ans (moyenne d’âge = 68.6). Lors de l’entretien
préalable, aucun participant n’a rapporté d’antécédents neurologiques ou
psychiatriques, ni être atteint d’affection musculo-articulaire invalidante. Si
nécessaire, ils ont été encouragés à se servir de leurs verres correcteurs
pour un confort visuel optimal. Le niveau d’étude moyen était de 6 à 17
années d'étude (moyenne = 8.5 années).

Méthode

Pour des raisons d’organisation et de recrutement, la BEP a été administrée


au domicile des participants en une seule séance d’une durée
approximative de deux heures. Le volontaire était assis face à
l’examinateur, les mains posées sur une table en position de repos. Pour
l’enregistrement vidéographique des épreuves de production gestuelle,
une caméra HI-8 sur pied fixe était disposée à l’arrière et sur le côté de
l’examinateur de manière à ce que le champ de vue englobe un espace
allant de la taille jusque 40 cm au-dessus du crâne du participant. Le
mannequin n’ayant pu être transporté au domicile des volontaires, c’est un
comparse qui en a joué le rôle pour le test de reproductions de
configurations manuelles.
L’évaluation des erreurs a été réalisée sur la base des enregistrements
vidéographiques par deux juges qui ont travaillé de manière indépendante.
Pour les gestes ayant donné lieu à des notations différentes, les deux juges
ont visionné une seconde fois les gestes litigieux et en ont discuté
l’évaluation jusqu’à accord complet.

271
Partie Expérimentale

Résultats

L’hypothèse de la normalité de la distribution du nombre d’erreurs simples


et consistantes ayant été rejetée pour chaque type d’erreur (ps < .05) par le
test W de Shapiro, Wilk et Chen (1968), les tests non paramétriques ont été
utilisés pour les comparaisons statistiques (Siegel & Castellan, 1988), avec
un seuil de signification défini à p < .05.

Epreuves de Production de Gestes


Globalement, le nombre moyen d’erreurs Simples et Consistantes (toutes
catégories) commises par chaque participant est de respectivement 7.5
(minimum 2 - maximum 14) et 5.9 (min 0 - max 17) erreurs pour l’exécution
des 60 gestes unimanuels avec le membre supérieur droit, de 9.1 (min 4 -
max 16) et 6.8 (min 0 - max 22) erreurs pour l’exécution des 60 gestes
unimanuels avec le membre supérieur gauche, de 2.9 (min 0 - max 7) et 2.3
(min 0 - max 7) erreurs pour l’exécution des 30 gestes bimanuels, de 1.2
(min 0 - max 7) et 0.7 (min 0 - max 3) erreurs pour l’exécution des 12 gestes
sur présentation visuelle de l’objet, et de 0.4 (min 0 - max 2) et 0.3 (min 0 -
max 2) erreurs pour la reproduction des 10 configurations manuelles sur
un mannequin. Aucune erreur n’a été observée au cours de la
manipulation concrète d’objets. La comparaison entre les moyennes
montre que les gestes unimanuels gauches ont donné lieu à un nombre
d’erreurs Simples significativement plus élevé que les gestes unimanuels
droits et bimanuels (ps < .05) ; il n’y a par contre pas de différences
significatives entre exécution de gestes unimanuels (gauches et droits) et
bimanuels pour la moyenne des erreurs Consistantes (ps > .1). De même,
la proportion globale des erreurs corrigées n’est pas significativement
différente (p > .4) entre l’exécution de gestes unimanuels gauches (64 %),
unimanuels droits (58%), bimanuels (55%) et sur présentation visuelle de
l’objet (77%) , à l’exception du score de correction pour la reproduction de
configurations manuelles sur un mannequin qui est significativement plus
élevé (98%, p < .005).

272
Batterie d’Evaluation des Praxies – BEP

Tableau 3. Erreurs Simples et Consistantes selon la Modalité et la Nature du Geste.

Exécution sur Imitation de Gestes Imitation de Gestes Sans


Commande Verbale (20 Significatifs (20 gestes) Signification (20 gestes)
gestes)
ERREUR Simple Consistante Simple Consistante Simple Consistante
P 0.07 (1) - 0.07 (1) - - -
R 0.07 (1) - 0.07 (1) - - -
N - - 0.07 (1) - - -
H - - - - - -
S - - 0.27 (2) 0.07 (1) 0.13 (1) 0.07 (1)
T - - 0.07 (1) 0.07 (1) 0.33 (2) 0.20 (2)
O - - - - - -
He 0.07 (1) - 0.07 (1) - 0.67 (2) 0.20 (2)
A - - - - 0.47 (1) 0.13 (1)
ECD 0.67 (2) 0.40 (2) 0.60 (1) 0.27 (2) 1.40 (4) 0.73 (3)
ECM 0.20 (1) 0.73 (3) 0.33 (1) 0.73 (2) 2.47 (8) 2.53 (11)
M - 0.13 (1) 0.07 (1) - 0.33 (2) 0.53 (2)
BPT 0.07 (1) - - - - -
C - - - - - -
NR - - 0.07 (1) - - -
UR - - - - 0.07 (1) -
? 0.27 (2) - 0.07 (1) - 0.07 (1) -
CONTENU 0.13 (1) - 0.20 (2) - - -
TEMPOREL - - 0.33 (2) 0.13 (1) 0.47 (3) 0.27 (2)
SPATIAL 0.93 (3) 1.27 (4) 1.00 (3) 1.00 (3) 4.67 (10) 3.93 (15)
TOTAL 1.40 (3) 1.27 (4) 1.73 (6) 1.13 (3) 5.93 (13) 4.40 (15)
Tableau 3. Gestes unimanuels gauches. Nombre moyen d’erreurs Simples et Consistantes par sujet
pour chaque type d’erreur (en haut) et chaque catégorie d’erreur (en bas) selon la modalité d’exécution
et la nature du geste. Les valeurs entre parenthèses à côté des moyennes indiquent le nombre maximal
d’erreurs observées chez un participant pour cette (catégorie d’) erreur/modalité. Le détail des
abréviations et l’explication des erreurs est présenté Tableau 2. gestures imitation, and
Meaningless
A titre illustratif, le Tableau 3 donne pour les gestes unimanuels

273
Partie Expérimentale

gauches le détail des erreurs Simples et Consistantes observées pour


chaque type et catégorie d’erreur au cours de l’exécution sur commande
verbale de gestes significatifs, de l’imitation de gestes significatifs, et de
l’imitation de gestes sans signification. La distribution des erreurs au cours
de la production de gestes unimanuels droits est similaire à celle qui est
rapportée ici. Comme le montre ce tableau, les erreurs des catégories
Contenu et Autres (voir Tableau 2 pour la définition des erreurs) ont été
commises à une seule occasion par un participant isolé ; on ne relève
d’ailleurs la présence que d’erreurs Simples dans ces deux catégories. Les
erreurs de la catégorie Temporel sont un peu plus fréquentes puisque l’on
observe qu’entre cinq et sept participants (33 à 47%) ont commis deux à
trois erreurs Simples dans chaque modalité d’exécution ; quatre
participants ont également commis de une à deux erreurs Consistantes au
maximum. Toutefois, ce sont les erreurs de la catégorie Spatial qui sont les
plus fréquentes et les plus dépendantes de la modalité. En effet, la plupart
des participants ont commis en moyenne une à deux erreurs Simples ou
Consistantes au cours de l’exécution sur commande verbale et sur
imitation de gestes significatifs ; cette fréquence moyenne augmente de
manière significative au cours de l’imitation de gestes sans signification, où
l’on observe une grande variabilité interindividuelle tant pour le nombre
d’erreurs Simples que Consistantes. Un des participants semble d’ailleurs
avoir éprouvé de réelles difficultés dans cette modalité, avec 11 erreurs
Consistantes ECM (et 4 erreurs Simples) sur les 20 gestes administrés ; ce
profil apparaît toutefois atypique puisque les autres participants n’ont
jamais commis plus de 4 erreurs ECM Consistantes.
Nous avons également calculé les scores de correction d’erreurs
correspondant à la proportion des erreurs corrigées (i.e., égal à {[erreurs
Simples] / [erreurs Simples + Consistantes]}) dans ces différentes
modalités (Figure 5). A la différence de la fréquence des erreurs Simples et
Consistantes, les scores moyens de correction d’erreurs sont
statistiquement équivalents entre les modalités d’exécution sur commande
verbale, d’imitation de gestes significatifs, et d’imitation de gestes sans

274
Batterie d’Evaluation des Praxies – BEP

1
0.9
0.8
0.7
0.6 +95.000%
0.5 -95.000%
0.4 Moyenne
0.3
0.2
0.1
0
CO IMS IMNS CO IMS IMNS CO IMS IMNS

Unimanuels Droit Unimanuels Gauche Bimanuels

Figure 5. Scores de correction d’erreurs (pourcentages) : Proportions moyennes (et intervalles de


confiance) d’erreurs effectivement corrigées pour les gestes unimanuels gauches, unimanuels
droits, et bimanuels pour les modalités d’Exécution sur Commande Verbale de Gestes Significatifs
(CO), d’Imitation de Gestes Significatifs (IMS), et d’Imitation de Gestes Sans Signification
(IMNS)

signification pour les gestes unimanuels gauches et unimanuels droits (ps


> .65), mais le score de correction pour l’imitation de gestes bimanuels sans
signification est significativement plus faible que pour l’imitation ou
l’exécution sur commande verbale de gestes significatifs (p < .025). Il faut
toutefois tenir compte dans ce dernier cas du faible nombre global
d’erreurs pour ces gestes bimanuels (2 erreurs sur 30 gestes en moyenne).

Epreuves de Réception de Gestes


Pour la dénomination de gestes significatifs, un seul participant n’a pas
correctement dénommé l’intégralité des gestes présentés et commis une
erreur (score 23/24) en interprétant le geste de déchirer une feuille comme
« vouloir allonger quelque chose ». Pour la discrimination de gestes
significatifs (S) et sans signification (NS), on observe une légère différence
de performance selon la nature du geste : les trente gestes S ont toujours été
correctement classés comme significatifs, mais sept participants ont
également acceptés comme significatifs 1 à 2 des trente gestes NS. Deux
erreurs ont été retrouvées de manière plus systématique, avec le geste NS1
(voir Figure 3) pour lequel les quatre sujets qui l’ont considéré significatif

275
Partie Expérimentale

ont justifié leur choix après la séance en déclarant que ce geste représente le
chiffre « deux », et le geste NS15 (Figure 3) qui a été interprété deux fois
comme un geste qui « montre qu’on a rien à faire ». Cette dernière erreur
s’explique aisément par le fait que ce geste est justement apparié au geste
significatif « se tourner les pouces ». Bien que ces deux erreurs concernent
des configurations digitales, il n’y a pas de différences significatives pour
les scores moyens de discrimination entre configurations digitales et
configurations manuelles (98 vs. 99%, p > .17).

Commentaires

Les bonnes performances des sujets âgés pour les épreuves de réception de
gestes montrent que les mimes de ces gestes sont suffisamment explicites et
distinctifs que pour être reconnus ou discriminés sans ambiguïté, à
l’exception du geste NS1 qui pourrait donner lieu à une interprétation
alternative. Dans le cadre d’une population de sujets âgés, un nombre plus
important d’erreurs de discrimination aurait pu être attendu pour les
configurations digitales parce que la discrimination de celles-ci demande
de porter attention à des éléments de petite taille sur l’écran (la profondeur
de champ visuel étant la même pour les configurations digitales et
manuelles) et entraîne plus d’efforts d’analyse visuelle, mais cela n’a pas
été le cas. Une performance quasi-maximale est donc attendue pour ces
épreuves.
Le test du mannequin a été généralement bien réussi. Les quelques
erreurs notées concernaient la disposition finale de la configuration
manuelle, considérée comme trop approximative par les juges ; par
exemple, pour le geste NS18 (voir Figure 4), la main était correctement
disposée à la verticale dans le plan sagittal mais le bout des doigts arrivait
à hauteur de la base du nez au lieu d’être sous le menton, une erreur que
l’on retrouve par ailleurs sous une forme similaire lorsque les participants
doivent imiter ces mêmes gestes. Pour des raisons techniques, nous avons
du administrer une version modifiée de ce test puisque c’est le bras d’un
comparse qui était manipulé au lieu d’un mannequin articulé. Les résultats

276
Batterie d’Evaluation des Praxies – BEP

des sujets âgés de cette étude ressemblent ceux obtenus par la population
de sujets contrôles âgés de Goldenberg (1995) au cours de la manipulation
d’un mannequin articulé (+/- 90% de réussite), mais il reste toutefois
possible que la manipulation du bras d’un comparse ne soit pas tout à fait
comparable à la manipulation d’un mannequin parce que la personne dont
le bras est manipulé peut inconsciemment accompagner ou freiner le
mouvement qui lui est imprimé en fonction de la posture à reproduire. Une
étude comparative chez des patients apraxiques qui font typiquement plus
d’erreurs à ce test serait nécessaire pour vérifier cette hypothèse.
Une plus grande variabilité des performances est observée au cours de
la production de gestes sur commande verbale et sur imitation, et
principalement au cours de l’imitation de gestes sans signification, ce qui
appelle quelques remarques. Primo, il faut relativiser ces observations en
constatant que le nombre d’erreurs Simples et Consistantes est globalement
peu élevé ; certains participants n’ont commis que 5 erreurs sur 60 gestes
unimanuels, ce qui réduit nettement la portée des comparaisons entre
modalités. A titre comparatif, nous avons observé lors d’une étude de cas
(Peigneux et al., 1999) que 105 erreurs avaient été commises par une
patiente apraxique (RM) pour l’exécution de 66 gestes unimanuels droits
lors de l’administration d’une version antérieure de la BEP. Secundo, une
variabilité interindividuelle significative des performances praxiques est
observée, ce qui appelle à tenir compte de ce facteur lors de l’interprétation
des résultats de patients cérébrolésés ; Roy, Brown et Hardie (1993)
proposent pour des raisons similaires de mesurer la performance des
patients lors de l’évaluation de l’apraxie gestuelle en fonction de la
distribution de ces performances dans une population de sujets normaux
appariés plutôt que de se baser sur une valeur de tendance centrale.
L’administration de la BEP a un plus grand nombre de sujets normaux
dans différentes catégories d’âge serait nécessaire à cet effet pour
déterminer l’étendue de cette distribution et vérifier si les valeurs d’erreurs
maximales observées dans notre groupe de sujets âgés représentent la

277
Partie Expérimentale

limite supérieure de cette distribution ou un problème spécifique à l’un ou


l’autre des participants.
Enfin, l’exécution sur commande verbale et l’imitation des gestes
significatifs donnent lieu à un nombre d’erreurs globalement équivalent,
mais l’imitation de gestes sans signification donne lieu à une nette
augmentation du nombre d’erreurs, ce qui pourrait suggérer une plus
grande difficulté pour le traitement des gestes sans signification malgré les
efforts que nous avons déployés pour les apparier aux gestes significatifs
ou un déficit particulier à cette population. Toutefois, les scores de
correction d’erreurs ne sont pas différents entre ces trois modalités, ce qui
montre que les participants corrigent les erreurs commises pour ces gestes
sans signification dans une proportion équivalente aux erreurs commises
pour ces gestes significatifs. Comme nous l’avons vu pour les erreurs CPO
(Peigneux & Van der Linden, 1999), le score de correction est un indice de
l’intégrité des processus qui sous-tendent la performance praxique, tandis
que le nombre d’erreurs Simples et Consistantes est un indice de difficultés
gestuelles qui peut être influencé par des facteurs plus généraux. Il est
possible que la demande attentionnelle supplémentaire pour le traitement
de configurations gestuelles non familières ait induit un nombre d’erreurs
plus élevé pour cette catégorie de gestes chez nos sujets âgés, une
hypothèse qui devrait être vérifiée par la comparaison avec les
performances de sujets plus jeunes dans ces modalités de production de
gestes.

CONCLUSIONS
En synthèse, la Batterie d’Evaluation des Praxies (BEP) est un outil
d’évaluation de l’apraxie des membres supérieurs qui est fondée sur un
modèle neuropsychologique et cognitif de l’activé gestuelle normale
permettant de rendre compte des dissociations de performances praxiques
décrites dans la littérature clinico-pathologique. Ce modèle actualise les
propositions de Rothi, Ochipa et Heilman (1997) en proposant à la suite de
Goldenberg (1995) un remaniement conceptuel de la voie dite directe entre
l’analyse visuelle du geste et son implémentation motrice.

278
Batterie d’Evaluation des Praxies – BEP

L’importance accordée aux processus d’imitation de gestes sans


signification dans la BEP pourrait sembler quelque peu démesurée. En
effet, la majeure partie de nos actions quotidiennes implique la production
ou la reconnaissance de gestes familiers qui font l’objet d’une
représentation en mémoire ; cette disponibilité des représentations dans les
lexiques gestuels d’entrée et de sortie évite le recours à cette voie de
traitement et la nécessité d’une médiation par les connaissances du corps
humain de la transposition entre perception et action. Toutefois, il faut
remarquer que cette voie de traitement prend une importante cruciale dés
lors qu’une atteinte des lexiques gestuels empêche la reproduction correcte
de gestes connus et la mise en place de nouveaux apprentissages gestuels.
Dans une perspective diagnostique, une préservation de la capacité
d’imiter des gestes sans signification permet de mieux préciser le niveau
d’altération au sein du système (a minima, elle indique que l'analyse visuo-
gestuelle, la connaissance du corps et les schémas innervatoires sont
fonctionnels). En outre, un corollaire intéressant est que l’existence de
capacités préservées d’imitation de gestes par une voie « non-lexicale »
peut être exploitée au cours d’une rééducation.
La mise en évidence des capacités préservées et altérées au sein d’un
système modulaire tel que celui-ci nécessite de contrôler l’influence des
variables confondantes sur l’interprétation des dissociations de
performances dans les différentes conditions ; c’est pourquoi une attention
très particulière a été portée à la sélection et à l’appariement des gestes
composant la BEP. De même, nous avons opté pour une cotation
qualitative qui rend mieux compte de la richesse des troubles praxiques, et
défini sur le plan qualitatif deux indices de performance qui reflètent des
aspects complémentaires du fonctionnement gestuel : le premier indice
informe sur la fréquence globale des erreurs commises tandis que le second
est un indicateur de la capacité qu’à le patient de corriger ses erreurs
lorsque son attention est attirée vers sa mauvaise performance. Les
résultats observés auprès d’une population de sujets âgés suggèrent la
sensibilité de la BEP ; une validation approfondie serait toutefois nécessaire

279
Partie Expérimentale

qui puisse vérifier l’influence des facteurs généraux tels que l’âge ou le
niveau d’éducation sur le niveau et la distribution des performances dans
les différentes épreuves qui composent cette batterie.
Dans la version que nous avons présentée, la BEP vise à évaluer
systématiquement toutes les composantes du modèle cognitif sur lequel
elle se base. Comme nous l’avons vu, elle comprend un grand nombre
d’items, et prend simultanément en compte la production sur commande
verbale et sur imitation de gestes unimanuels et bimanuels, la production
de gestes en réponse à la présentation d’objets associés à l’action,
l’utilisation réelle d’objets, la discrimination de gestes avec et sans
signification, la dénomination de gestes significatifs, et la reproduction de
gestes sans signification sur un mannequin. Si cette évaluation détaillée est
nécessaire à l’établissement d’un diagnostic précis, son administration
systématique au cours du bilan neuropsychologique global est moins
adaptée de par sa longueur et sa difficulté. C’est pourquoi nous avons
développé une version réduite (BREP; Batterie Réduite d'Evaluation des
Praxies) dont le protocole est fourni Annexe 4. La BREP se compose de dix
gestes significatifs et dix gestes sans signification appariés extraits de la
BEP ; les configurations digitales et manuelles sont réparties
équitablement entre conditions, de la même manière que dans la BEP. Les
gestes significatifs sont administrés à la fois en imitation et en exécution
sur commande verbale, et les gestes sans signification sont administrés en
condition d’imitation. La passation est suffisamment rapide que pour
pouvoir s’intégrer dans un bilan clinique neuropsychologique, et la
sensibilité semble suffisante que pour détecter les difficultés qui
mériteraient un examen plus approfondi. Toutefois, l’administration et
l’évaluation simultanée des gestes reste un travail difficile même dans cette
version, et il est peu réaliste d’envisager l’enregistrement vidéographique
de tous les examens cliniques courants pour une cotation différée. C’est
pourquoi nous travaillons actuellement à la mise au point d’un système de
cotation basé sur la définition de quelques critères précis de réussite pour
chaque geste. La BREP peut être complétée d’une évaluation réduite de la

280
Batterie d’Evaluation des Praxies – BEP

réception de gestes, au cours de laquelle 30 gestes significatifs et sans


significations sont démontrés (Annexe 5) ; à la différence de la BEP, les
sujets doivent dans ce cas à la fois discriminer et dénommer les gestes
significatifs et détecter les gestes sans signification. Enfin, la moitié des
objets présentés sur photographies ou à manipuler (spécifiés Annexe 3)
peuvent également être présentés.
Nous avons dit que cet outil d'évaluation des praxies se veut évolutif
et adapté à l’état des connaissances actuelles sur la structure cognitive du
fonctionnement gestuel. Cette connaissance étant encore largement limitée
comme nous l’avons souligné dans notre introduction, nous ne pouvons
qu’espérer que la structure actuelle de la BEP (et de la BREP) soit bientôt
modifiée pour rendre compte de nouveaux progrès dans le domaine de la
compréhension et de la prise en charge de l’apraxie gestuelle. En retour,
nous espérons que les résultats obtenus à la BEP pourront être utiles à cette
évolution et qu’elle pourra être une invitation supplémentaire à une
exploration plus approfondie des troubles praxiques dans le cadre de la
neuropsychologie clinique.

281
Partie Expérimentale

Figure 3. BEP : Configurations digitales (CD) sans signification. Les CD


unimanuelles proviennent de Goldenberg (1996). – BEP : Meaningless digital
configurations (CD). Unimanual CD come from Goldenberg (1996)

282
Batterie d’Evaluation des Praxies – BEP

Figure 4. BEP : Configurations manuelles (CM) sans signification. Les CM


unimanuelles proviennent de Goldenberg (1995, 1996). – BEP : Meaningless manual
configurations (CM). Unimanual CM come from Goldenberg (1995, 1996)

283
Partie Expérimentale

Annexe 1.
B.E.P. : Liste des Gestes Significatifs (S) et Non Significatifs (NS) Apparies –
B.E.P. : List of Matched Meaningful (S) and Meaninless Gestures

1.Configurations digitales (CD)

Unimanuelles
S1 : tirer une bille (jouer aux NS1 : (a) position initiale poing fermé puis (b) le
billes) pouce et l’index sont déployés
S2 : gratter une tache (avec son NS2 : anneau entre pouce et auriculaire, avec les
ongle) autres doigts étendus, et un mouvement rapide de
va-et-vient de l’index
S3 : montrer que quelque chose NS3 : anneau entre pouce et majeur
est très petit avec ses doigts (i.e. ;
entre pouce et index)
S4 : montrer le chiffre 3 (avec NS4 : pouce et auriculaire étendus, autres doigts
ses doigts) repliés
S5 : ramasser une aiguille NS5 : former un anneau entre le pouce et l’index
S6 : fumer une cigarette NS6 : anneau entre pouce, auriculaire et annulaire,
les autres doigts étendus
S7 : menacer de l'index (i.e., pour NS7 : poing fermé auriculaire étendu, avec
gronder un enfant) flexions du poignet
S8 : faire le signe « viens ici » NS8 : poing fermé index étendu, flexions de
avec son doigt l’index à l’articulation de la première phalange
S9 : dévisser le bouchon d’une NS9 : anneau entre pouce et annulaire, avec
bouteille rotations du poignet
S10 : écrire (avec un crayon) NS10 : anneau entre pouce, majeur et annulaire,
avec mouvement tournoyant du poignet
Bimanuelles
S11 : enrouler du fil sur une NS11 : faire un anneau entre le pouce et l’index à
bobine chaque main, emboîter l’anneau de la main droite
dans celui de la main gauche, et vice et versa.
S12 : jouer du piano NS12 : mains paumes vers le haut doigts tendus,
les index sont alternativement repliés puis étendus
S13 : enfiler du fil sur une NS13 : faire un losange entre l’auriculaire et
aiguille l’index de chaque main, annulaire et majeur repliés
et les pouces étendus
S14 : enfiler une bague NS14 : l’index d’une main (autres doigts repliés)
s'engage sur l’index, puis sous le majeur, sur
l’annulaire, et sous l’auriculaire de l’autre main
S15 : se tourner les pouces NS15 : les deux mains en opposition annulaires et
(exprimer qu’on a rien à faire) auriculaires repliés, l’index et le majeur emboîtés,
les pouces animés d’un mouvement alternatif

284
Batterie d’Evaluation des Praxies – BEP

2.Configurations manuelles (CM)


Unimanuelles
S16 : boire de la soupe (avec une NS16 : main à la verticale paume vers l'avant, le
cuillère) pouce touche la base du nez, flexion du bras pour
amener la main à l'horizontale et retour
S17 : faire de l'auto-stop NS17 : main a 45° paume vers soi, le pouce au
niveau de la bouche, la main redescend à
l'horizontale puis revient
S18 : se raser avec un rasoir à NS18 : main à la verticale perpendiculaire au
lame corps, le bout des doigts touche le menton,
déplacer la main de gauche à droite sur le plan
horizontal
S19 : se peigner les cheveux NS19 : main horizontalement à plat sur le crâne
paume vers le bas, la main se déplace de l'occiput
au sommet du crâne en gardant le plan horizontal
S20 : faire un salut militaire NS20 : main à l’horizontale paume vers le bas, le
bout des doigts touche l'oreille ipsilatérale
S21 : mettre une casquette NS21 : main verticale paume en avant, amener la
main de la table jusqu’au sommet du crâne
S22 : se brosser les dents NS22 : main à l'horizontale, le dos de la main sous
le menton, la main va du menton au nez et retour
S23 : faire au revoir NS23 : main verticale paume en avant, mouvement
répétitif ou le pouce touche l'oreille ipsilatérale
puis s'en éloigne +/- 45° sur le plan coronal
S24 : boire un verre d'eau NS24 : main paume en avant, partir de la position
horizontale pour aboutir face au menton
S25 : répondre au téléphone NS25 : dos de la main droite tourné vers l'oreille
gauche
Bimanuelles
S26 : montrer qu'on veut dormir NS26 : main droite et main gauche se recouvrent
au niveau du menton, paume vers le corps
S27 : mettre un collier NS27 : les deux mains poing fermés index tendus
touchent les oreilles controlatérales
S28 : se laver les mains NS28 : bras collés au corps, avant-bras à
l’horizontale, une main paume vers le bas, l’autre
paume vers le haut, les deux mains se touchent par
la tranche et se frottent l’une contre l’autre dans un
mouvement avant – arrière
S29 : déchirer une feuille de NS29 : les deux mains à l’horizontale paume vers
papier le bas (doigts vers l'avant) s'écartent sur les côtés
en gardant le plan horizontal
S30 : exprimer que le bruit est NS30 : le dos de la main droite est sur la joue
insoutenable gauche et le dos de la main gauche sur la joue
droite

285
Partie Expérimentale

ANNEXE 2.

Utilisation Concrète d'Objets et Pantomimes sur Présentation Visuelle de

l'Objet : Items de Test (objets et photographies). – Test Items for Actual Use and

Pantomime to Visually Presented Object.

Rasoir* - Taille-crayon - Cuillère à soupe* - Tasse - Collier - Bague -

Peigne* - Crayon* - Cigarette* - Fil et aiguille à coudre - Gant - Rouge à

lèvres*

Note : les items marqués d’un * font partie de la version réduite (BREP)

ANNEXE 3.

Dénomination de Gestes : Items de Test. – Test Items for Gesture Naming

Salut militaire - Jouer du piano - Enfiler une bague - Ouvrir un robinet - Jouer aux

billes - Se laver les mains - Se peigner les cheveux - Mettre un collier - Boire de la

soupe - Mettre du fil dans une aiguille - Se tourner les pouces - Menacer de l'index

- Déchirer une feuille - Ramasser une aiguille - Vouloir des sous - Faire au revoir

- Montrer que le bruit est insoutenable - Vouloir dormir - Se brosser les dents -

Fumer une cigarette - Se trancher la gorge - Bobiner du fil - Saluer du chapeau -

Se taire

286
Batterie d’Evaluation des Praxies – BEP

ANNEXE 4

287
Partie Expérimentale

288
Batterie d’Evaluation des Praxies – BEP

ANNEXE 5

289
Exploration neuropsychologique d’une apraxie visuo-imitative

EXPLORATION NEUROPSYCHOLOGIQUE ET PAR


IMAGERIE FONCTIONNELLE CEREBRALE D'UNE APRAXIE
1
VISUO-IMITATIVE

INTRODUCTION
En réaction à la conception associationniste de Liepmann (1908), l'apraxie a
été longtemps considérée comme un trouble de la pensée symbolique, et en
tant que telle englobée dans la symptomatologie aphasique, jusqu'à
l'émergence des modèles néo-associationnistes qui se sont intéressés aux
mécanismes cérébraux sous-tendant les différents troubles apraxiques
(Geschwind, 1975; Heilman, Rothi, & Valenstein, 1982). Toutefois,
l'incapacité de ces modèles à rendre compte de cas cliniques présentant des
profils de performances atypiques a conduit certains auteurs à vouloir
s'affranchir de cette approche anatomique associationniste au profit
d'architectures fonctionnelles plus cognitives (Rothi, Ochipa, & Heilman,
1991, 1997; Roy & Hall, 1992).
Rothi et al. (1991; 1997) ont proposé sur une base empirique une
modélisation du traitement de l'information gestuelle, structurellement
proche des modèles développés pour rendre compte de la reconnaissance
et de la production de mots. Dans cette architecture modulaire, illustrée
Figure 1, le signal entrant est analysé au sein d'unités spécifiques à la
modalité perceptive, puis transmis à des modules spécialisés dans la
reconnaissance de catégories de signaux spécifiques. Ainsi, la

1 Ce texte est la reproduction exacte d’un article à paraître sous la référence bibliographique:
Peigneux, P., Van der Linden M., Andres-Benito, P., Sadzot, B., & Salmon, E. (sous presse).
Exploration Neuropsychologique et par Imagerie Cérébrale d’une Apraxie Visuo-
Imitative. Revue Neurologique.

291
Partie pratique

démonstration d'un geste par l'examinateur va activer le module d'analyse


visuo-gestuelle puis le lexique d'entrée des gestes, où sont stockées les
représentations visuo-kinesthésiques de gestes appris. Ces informations
lexicales vont atteindre le système sémantique, qui intègre les différentes
connaissances conceptuelles relatives aux gestes, et activer à un niveau
ultérieur les modules spécialisés que sont le lexique phonologique de sortie
(en cas de dénomination d'une action) et le lexique de sortie des actions,
qui génère des représentations gestuelles sous un format similaire aux
représentations contenues dans le lexique d'entrée. Ces représentations
gestuelles vont enfin activer le niveau terminal des schémas innervatoires,
qui définissent le programme et l'activation des groupes musculaires au
sein du système moteur pour aboutir à l'exécution du geste requis.
Au vu de ce modèle, on constate que les processus de traitement
impliqués lors des tâches de dénomination de gestes, de discrimination
entre gestes correctement ou incorrectement exécutés, ou d'imitation et
d'exécution sur commande verbale de pantomimes de gestes, impliquent
de façon distincte les modules perceptifs (analyse auditive, visuelle, ou
visuo-gestuelle), le système verbal, les lexiques gestuels d'entrée et de
sortie, le système sémantique et les schémas innervatoires, en empruntant
une voie de traitement dite "indirecte" car faisant appel à plusieurs
modules intermédiaires, du moins pour les gestes familiers et significatifs.
Les postures sans signification ne peuvent néanmoins pas être traitées au
sein de cette voie indirecte, puisqu'elles ne sont pas stockées dans les
lexiques gestuels (qui sont logiquement dédiés aux gestes appris) et ne
peuvent donc y activer aucune représentation correspondante. C'est
pourquoi Rothi et al. (1997) ont proposé qu'il existe une voie "directe " de
traitement, reliant sans intermédiaire le niveau initial de l'analyse visuelle
du geste au niveau terminal des schémas innervatoires. Il y aurait donc
transcodage direct de l'information visuo-gestuelle en schèmes moteurs
appropriés lorsque aucune représentation gestuelle n'est disponible en
mémoire, ce qui est le cas lors de l'imitation de postures sans signification,
ou de gestes non familiers.

292
Exploration neuropsychologique d’une apraxie visuo-imitative

Entrée Auditivo / Verbale Entrée Visuelle / Objets Entrée Visuo / Gestuelle

Analyse Auditive Analyse Visuelle Analyse Visuo/Gestuelle

Système de Reconnaissance
Lexique Phonologique des Objets Praxicon d’Entrée
d’Entrée

Connaissance du
Systéme Corps Humain
Lexique Verbal de Sémantique Praxicon de Sortie
Actions
Sortie

Tampon Patrons
Phonologique Innnervatoires

Systèmes Moteurs Verbaux Systèmes Moteurs

Figure 1. .Modélisation cognitive de l'apraxie des membres supérieurs proposée par Rothi et al.
(1997), adaptée par Peigneux et Van der Linden (1998) pour rendre compte des processus associés
à l'imitation de postures sans signification. Le module "Connaissance du Corps Humain"
(Goldenberg, 1995) à droite sur le schéma est en charge du codage et de la transformation de
l'information visuo-gestuelle en une représentation mentale de la position des éléments corporels
dans l'espace extrapersonnel.
Cognitive model of limb praxis proposed by Rothi et al. (1997), adapted by Peigneux et Van der
Linden (1998) so as to take into account the processes associated with the imitation of meaningless
gestures. The module « Connaissance du Corps Humain » (« Human Body Knowledge »;
Goldenberg, 1995) on the right of the schema is in charge of coding and transforming the visuo-
gestural information into a mental representation of the corporal units’ positions in the
extrapersonal space.

La simplicité apparente de ce processus direct de transformation est


toutefois sujette à caution. Ainsi, Goldenberg et Hagmann (1997a) ont
décrit deux patients cérébrolésés souffrant d'apraxie visuo-imitative, L.K.
et E.N., qui présentaient une dissociation de performances entre l'imitation
déficitaire de postures sans signification et la préservation de l'imitation et
de l'exécution sur commande verbale de gestes significatifs, un profil
évoquant une atteinte de la voie directe dans le cadre de la modélisation de
Rothi et al. (1997). Cependant, si L.K. et E.N. présentaient un déficit
important pour l'imitation de configurations manuelles sans signification
(c'est à dire des postures impliquant l'entièreté du membre supérieur, et

293
Partie pratique

pour lesquels la position du membre supérieur dans l'espace


extrapersonnel est importante), L.K. pouvait sans difficulté imiter des
configurations digitales sans signification (c'est à dire des configurations
spécifiques des doigts de la main, indépendamment de la position de celle-
ci dans l'espace extrapersonnel). Par ailleurs, une étude de groupe
(Goldenberg, 1996) a montré que si des patients atteints de lésions de
l'hémisphère gauche et de l'hémisphère droit ont des difficultés
équivalentes pour l'imitation de configurations digitales, seuls les patients
lésés de l'hémisphère gauche éprouvent des difficultés particulières pour
l'imitation de configurations manuelles.
Cette dissociation entre imitation de configurations digitales et de
configurations manuelles uniquement pour les postures sans signification
n'est pas explicable dans le cadre du modèle proposé par Rothi et al. (1997).
En effet, une atteinte touchant la voie directe implique des performances
indépendantes du fait que le geste à imiter recrute la musculature distale
(configurations digitales) ou proximale (configurations manuelles), et la
préservation des performances pour les gestes significatifs exclut une
dysfonction des schémas innervatoires. Goldenberg (1997a) suggère pour
rendre compte de cette dissociation que l'imitation de configurations
digitales sans signification peut se faire aisément sous contrôle visuel, le
patient ayant sa propre main dans son champ visuel au même titre que la
main de l'expérimentateur. Un simple processus d'analyse visuo-spatiale
peut donc être suffisant pour réaliser cette tâche de reproduction de
configurations digitales. Ceci n'est pas le cas de nombreuses configurations
manuelles pour lesquelles il est impossible de voir certaines parties de son
propre corps lors de l'exécution du geste, alors que le corps de la personne
qui démontre le geste est entièrement dans le champ visuel. Le patient doit
alors recourir à ses connaissances à propos du corps humain pour être à
même de reproduire la configuration gestuelle proposée en l'absence de
repères visuels. Cette "connaissance générale du corps humain "2, définie

2 Dans le cadre de cette étude, nous nous référons à la distinction entre plusieurs niveaux
auxquels l’information à propos du corps peut être perçue et représentée (Goldenberg,

294
Exploration neuropsychologique d’une apraxie visuo-imitative

comme une représentation dans l'espace extrapersonnel des relations entre


les segments corporels que sont le bras, l'avant-bras et la main (dans le cas
du membre supérieur) et par rapport au reste du corps, permet ainsi un
codage de la structure de la configuration gestuelle démontrée, puis sa
reproduction. Ce codage semble être indépendant de la référence au corps
propre du sujet, car L.K. et E.N., outre leurs difficultés d'imitation de
configurations manuelles sans signification, échouaient également à
reproduire ces mêmes configurations manuelles sans signification sur un
mannequin articulé (Goldenberg & Hagmann, 1997a), tout comme un
groupe de patients lésés de l'hémisphère gauche (Goldenberg, 1995). En
effet, si la difficulté pour le patient découle d'une incapacité à percevoir
adéquatement la position des éléments corporels en référence à son propre
corps, alors on ne devrait pas observer de déficit spécifique lors de la
manipulation d'un mannequin, une tâche qui implique des demandes
musculaires totalement différentes par rapport à l'imitation, et permet une
vision complète des éléments corporels du mannequin pendant toute la
durée de la manipulation. Ces observations suggèrent ainsi que les tâches
d'imitation de configurations manuelles et de configurations digitales sont
sous-tendues par des processus partiellement différents. L'imitation de
configurations digitales recruterait principalement des processus d'analyse
visuo-spatiale, tandis que l'imitation de configurations manuelles passerait
par le codage de la configuration gestuelle en coordonnées relatives au
corps humain. Par rapport à la voie dite "directe " postulée par Rothi et al.
(1997) pour rendre compte de l'imitation de postures sans signification, ces
données suggèrent que ces processus de traitement font l'objet d'une

1997b). Dans ce cadre, le schéma corporel correspond à la conscience de son propre corps,
de ses limites et de son agencement. Cette notion se différencie de la connaissance
générale du corps humain qui va au-delà de cette conscience de base et englobe une
connaissance topographique à propos de l’agencement spatial des parties significatives du
corps humain, qui fournit une information sur les positions particulières des éléments
corporels, la relation de proximité qui existent entre eux, et les frontières qui définissent
chaque élément corporel.

295
Partie pratique

médiation par un module intermédiaire en charge de ces représentations


structurales du corps humain (voir Figure 1).
Dans cette étude, nous présentons le cas d'une patiente à laquelle nous
avons administré la Batterie d'Evaluation des Praxies (B.E.P. ; Peigneux &
Van der Linden, 1998), un outil d'évaluation des praxies gestuelles des
membres supérieurs que nous avons développé sur les bases théoriques
exposées dans cette introduction. Cette patiente présentait une
symptomatologie apraxique de type visuo-imitatif, caractérisée à la B.E.P.
par une imitation de gestes nettement plus mauvaise que l'exécution de ces
mêmes gestes sur injonction verbale. De plus, une dégradation
supplémentaire de la performance était observée lors de l'imitation de
postures sans signification, accompagnée d'une reproduction déficitaire de
configurations manuelles sans signification sur un mannequin. Ce profil
particulier de performances suggère l'existence d'atteintes multiples, et
plus particulièrement une atteinte de la voie directe avec une altération de
l'accès aux représentations structurales du corps humain. Par ailleurs,
l'étude du métabolisme cérébral régional par la tomographie à émission de
positons (TEP) met en évidence une atteinte significative des régions
pariétales dorsales et du sillon intrapariétal, atteintes qui peuvent être mise
en relation avec le profil apraxique observé chez cette patiente.

OBSERVATION
Cas n° 0491900. La patiente était une ménagère retraitée ayant effectué ses
études primaires sans autre formation, droitière et âgée de 68 ans. Elle fut
hospitalisée en 1997 à la suite de nombreuses plaintes portant sur des
difficultés gestuelles du membre supérieur droit dans sa vie quotidienne.
Lors de l'entretien préliminaire, elle a rapporté les premiers symptômes de
difficultés gestuelles à une année environ, avec une dégradation de la
qualité de son écriture. Ensuite, d'autres difficultés sont apparues au
membre supérieur droit pour les actes de précision impliquant la motricité
fine distale (e.g. coudre, faire des nœuds, attacher un bouton, ...), mais
aussi pour des activités courantes et moins différenciées impliquant le

296
Exploration neuropsychologique d’une apraxie visuo-imitative

membre supérieur telles que laver la vaisselle, essuyer des verres, ou


manger de la soupe avec une cuillère.
Sur le plan neurologique, un diagnostic de sclérose en plaque avait été
posé en 1983, à la suite de troubles moteurs du membre inférieur gauche.
L'évolution a été lentement progressive et a abouti à ce que la patiente se
déplace en chaise roulante durant quelques années. Elle a bénéficié d'un
traitement par plasmaphérèses il y a dix ans, qui a apporté une
amélioration importante et permis une marche indépendante. A l'examen
neurologique contemporain de notre étude, la patiente s'était montrée
orientée dans le temps et dans l'espace, et pouvait marcher sans
particularité notable. Elle présentait principalement un syndrome
pyramidal et un souffle carotidien bilatéral, prédominant à droite.
D'importantes lésions artérielles avaient été mises en évidence par
l'échographie des vaisseaux du cou et l'artériographie de la crosse aortique,
avec une sténose de 70 à 80% de l'origine de l'artère carotide interne droite
et une plaque ulcérée postérieure à l'origine de la carotide interne gauche,
ainsi qu'une occlusion de la portion proximale de l'artère sous-clavière
gauche. L'IRM de l'encéphale avait mis en évidence une lésion ischémique
cortico-sous-corticale pariéto-occipitale droite (Figure 2), et l'état du corps
calleux était normal.
A l'examen neuropsychologique, un score déficitaire de 109/144 à
l'échelle DRS (Dementia Rating Scale; Mattis, 1976) a été observé, inférieur
au score limite (123/144) permettant de suspecter une détérioration des
fonctions cognitives. Cette mauvaise performance globale était
principalement due aux résultats plancher obtenus aux épreuves ayant une
composante motrice (Initiation Motrice et Construction, 0/7 et 0/6
respectivement), quoique des déficits moins marqués aient été également
observés aux autres sous-échelles. Parmi celles-ci, le rappel à long terme et
la reconnaissance de mots étaient en dessous des normes, tandis que la
reconnaissance de formes abstraites était réussie normalement.

297
Partie pratique

Figure 2. IRM cérébrale, coupes axiales en séquence pondérée T1. Les flèches soulignent l’atrophie
pariéto-occipitale dans l’hémisphère droit.

Dans les épreuves de mémoire à court terme, un empan auditivo-


verbal (empan de chiffres) de 3 éléments et un empan visuospatial aux
blocs de Corsi (Milner, 1971) inférieur à 3 éléments étaient observés.
L'orientation spatiale était satisfaisante et l'orientation temporelle marquée
par quelques difficultés de datation. Le langage conversationnel était sans
particularité, et une épreuve de dénomination d'images (Bachy-Langedock,
1987) réussie avec 35 dénominations correctes sur 36 items. L'écriture,
testée à la main droite, était laborieuse avec la production de lettres de type
bâton d'un tracé grossier, qui s'éloignaient rapidement du plan horizontal,
sans autocorrection. Une lettre a par ailleurs été oubliée lors de l'écriture du
nom de famille. A la copie du cube en perspective, évaluée à la main
dominante, la performance était très mauvaise quelle que soit l'orientation,
avec la production d'un carré sommaire, et l'incapacité de représenter le

298
Exploration neuropsychologique d’une apraxie visuo-imitative

volume, même après plusieurs essais. La distinction droite-gauche était


préservée, ainsi que la désignation et la dénomination des parties du corps,
y compris la dénomination des doigts. Enfin, le pointage de la main vers
des éléments extérieurs et la préhension simple de petits objets étaient sans
particularités notables aux membres gauche et droit, et l'examen n'a pas
révélé d'héminégligence ou d'ataxie optique.

EXAMEN DES PRAXIES GESTUELLES


Six sous-épreuves de la B.E.P. ont été administrées : (a) exécution sur
commande verbale et imitation de gestes unimanuels avec et sans
signification avec le membre supérieur droit et (b) avec le membre
supérieur gauche, (c) exécution sur commande verbale et imitation de
gestes bimanuels avec et sans signification, (d) dénomination de gestes, (e)
discrimination de gestes, et (f) reproduction de configurations manuelles
sans signification sur un mannequin. La comparaison des performances
entre les différentes sous-épreuves de la B.E.P., et au sein des épreuves
d'exécution de gestes entre l'exécution sur commande verbale (CO),
l'imitation de gestes significatifs (IMS) et l'imitation de postures sans
signification (IMNS) permet de tester les différentes composantes du
modèle de Rothi et al. (1997) et les modifications que nous avons apportées
à la modélisation de la voie directe d'après les travaux de Goldenberg
(1995, 1996, 1997a). D'un point de vue méthodologique, chaque posture
sans signification (NS) composant les items de la B.E.P. a été
individuellement appariée à un geste significatif (S) sur base de quatre
critères : uni- ou bi-manualité du geste, configuration de type digitale (CD)
ou manuelle (CM), aspect statique ou dynamique du geste, et complexité
globale du mouvement, en vue de contrôler au mieux l'influence de
variables non pertinentes sur l'interprétation des dissociations de
performances.
Par ailleurs, un enregistrement vidéo des différentes épreuves a été
effectué, afin de permettre une cotation qualitative et quantitative différée
par deux examinateurs. L'analyse qualitative identifie 17 types d'erreurs
(voir Tableau 1) provenant principalement des travaux de Rothi et al.

299
Partie pratique

Table 1. Analyse qualitative des erreurs praxiques. Liste des erreurs possibles au sein de
chaque catégorie générale : Contenu, Temporel, Spatial (voir Rothi et al., 1997 ; sauf (*)
Peigneux et Van der Linden, définies dans le texte).
Qualitative analysis for apraxic errors. List of the possible errors within each general
category: Content, Temporal, Spatial (see Rothi et al., 1997; except (*) Peigneux and Van
der Linden, see text for definitions).

ERREURS DE CONTENU (Content errors)


P Persévération N Non Reliée
H Main R Reliée
ERREURS TEMPORELLES (Temporal errors)
S Séquence O Occurrence
T Durée
ERREURS SPATIALES (Spatial errors)
A Amplitude M Mouvement
ECD Configuration digitale (*) ECM Configuration Manuelle (*)
CPO Corps-Pour-Objet
AUTRES ERREURS (Other errors)
In/He Initiation / Hésitation (*) C Concrétisation
UR Non Reconnaissable ? Inclassable (*)
NR Sans Réponse

(1997), et réparties en 3 grandes catégories : Contenu, Temporel et Spatial.


Nous avons ajouté à la nomenclature originale de Rothi et al. l'erreur
In/He, qui reflète une pause anormalement longue avant l'initiation du
mouvement ou la présence d'hésitations caractéristiques avant de produire
le geste, indépendamment de sa qualité finale. Par ailleurs, les erreurs de
configuration interne (IC) et externe (EC) ont été respectivement
remplacées par les erreurs de configuration digitale (ECD) et de
configuration manuelle (ECM). L'erreur ECD est une erreur de
configuration des doigts qui implique la relation spatiale entre les
différents éléments de la main, indépendamment de l'exactitude de la
position de celle-ci dans l'espace extrapersonnel, et englobe de fait les

300
Exploration neuropsychologique d’une apraxie visuo-imitative

erreurs IC qui étaient spécifiques aux pantomimes de gestes transitifs, où la


main et les doigts doivent refléter la manipulation correcte de l'objet
imaginaire à utiliser (par exemple, laisser suffisamment d'espace entre ses
doigts pour le volume de l'objet manipulé). A contrario, l'erreur ECM
reflète une inadéquation de la configuration ou de l'orientation spatiale du
membre supérieur (bras et avant-bras) indépendamment de l'exactitude de
la configuration digitale, et inclut les erreurs EC, où la main, les doigts, et le
bras doivent être positionné dans une relation spécifique à l'objet qui est
récepteur de l'action lors de la pantomime de gestes transitifs. L'avantage
de la définition des erreurs ECD et ECM par rapport aux erreurs IC et EC
est d'offrir un critère également valable pour l'évaluation des gestes
transitifs, intransitifs, et sans signification.
Lors de l'examen, deux essais étaient autorisés pour chaque geste
présenté, et chacune des erreurs qualitatives possibles a fait l'objet d'une
cotation ordinale à chaque geste : 0 en l'absence d'erreur, 1 si l'erreur n'a été
observée que pour un seul essai, 2 si l'erreur a été répétée aux deux essais.
L'accord initial inter-juges était satisfaisant pour toutes les catégories
d'erreurs (coefficients de corrélation Gamma > 0.75, ps < .05), et les
divergences entre les cotations des deux examinateurs ont été analysées de
manière à aboutir à une cotation unique. Chaque épreuve sera brièvement
exposée avec une description globale des résultats, et l'analyse statistique
sera détaillée après l'exposé de toutes les épreuves.

Exécution sur Commande Verbale et Imitation de Gestes Unimanuels Droit

Cette épreuve comprend l'exécution sur commande verbale de 26 gestes S,


l'imitation de 20 gestes S (identiques à 20 des gestes S à exécuter sur
commande verbale) et l'imitation de 20 postures NS appariées aux gestes S
à imiter. Pour éviter un effet d'ordre, nous avons mélangé ces trois
modalités dans une même épreuve. La patiente passe donc de l'imitation
d'un geste à l'exécution d'un autre geste sur commande verbale, puis à
nouveau à une imitation, etc.... dans un ordre pseudo-aléatoire. Les
consignes mettaient l'accent sur la nécessité d'exécuter le plus parfaitement

301
Partie pratique

possible chaque geste, et deux items de démonstration ont été présentés au


début de l'examen pour permettre à la patiente de bien évaluer le niveau
d'exigence demandé. En cas d'erreur au premier essai, un second essai était
alloué avec consigne d'essayer d'améliorer l'exécution du geste.

Table 2. Résultats aux épreuves de production de gestes en modalité unimanuelle avec les
membres supérieurs droit et gauche et en modalité bimanuelle.

n essais Err. He Concept Temp Spat


Tot
Unimanuels Droit IM S 20 1.45 1.50 0.20 0.05 0.00 1.25
IM NS 20 1.60 2.70 0.95 0.00 0.00 1.75
CO S 26 1.15 1.12 0.15 0.04 0.00 0.85
Total Uni Droit 66 1.38 1.71 0.41 0.03 0.00 1.24
Unimanuels Gauche IM S 20 1.50 1.80 0.30 0.10 0.00 1.35
IM NS 20 1.60 2.05 0.60 0.00 0.00 1.45
CO S 26 1.35 1.08 0.19 0.00 0.00 0.77
Total Uni Gauche 66 1.47 1.59 0.35 0.03 0.00 1.15
Bimanuels IM S 10 1.20 0.70 0.10 0.00 0.00 0.60
IM NS 10 1.70 2.80 1.20 0.00 0.00 1.60
CO S 16 1.18 0.56 0.13 0.00 0.00 0.44
Total Bimanuels 36 1.33 1.22 0.42 0.00 0.00 0.81
Total sur les trois épreuves : 168 1.40 1.56 0.39 0.02 0.00 1.11

Note. Abréviations: n = nombre de gestes présentés; IM S = imitation de gestes significatifs; IM NS =


imitation de gestes non significatifs; CO S = exécution sur commande verbale de gestes significatifs. Les
valeurs contenues dans ce tableau consiste en moyenne d’erreurs par geste pour les différents essais, les
erreurs de type hésitation (He), conceptuel (concept), temporel (temp) ou encore spatial (spat).
Results for testing of gesture production in the unimanual modality for the right and the left limb, and in
the bimanual modality. Abbreviations: n = number of presented gestures; IM S = imitation of meaningful
gestures;
IM NS = imitation of meaningless gestures; CO S = pantomime to verbal command of meaningful
gestures. The values are mean number of errors per gesture for the different trials and kind of errors such
as hesitation (He), conceptual (concept), temporal (temp) or spatial (spat).

302
Exploration neuropsychologique d’une apraxie visuo-imitative

A cette épreuve, 1.38 essais ont été accordés en moyenne pour chaque
geste, et le nombre moyen d'erreurs par geste était de 1.71 pour les 66
gestes présentés dans cette épreuve. Ces erreurs se répartissaient (voir
Tableau 2) entre des Hésitations (moyenne par geste [Mg] = 0.41) lors de la
production et l'imitation de gestes, avec une confiance très limitée quant à
la qualité de la configuration finale produite, et surtout des erreurs de la
catégorie Spatiale (Mg = 1.24) qui reflétaient principalement d'une part le
positionnement défectueux du membre supérieur dans l'espace
extrapersonnel (ECM), d'autre part des difficultés à reproduire des
configurations digitales (ECD) indépendamment de la position de la main
dans l'espace, les gestes restant globalement reconnaissables. Une
illustration du mode d'évaluation sur une erreur commise par la patiente
est donnée Figure 3. Aucune erreur de la catégorie Temporelle n'a été
observée ainsi qu'un nombre très réduit d'erreurs de la catégorie
Conceptuelle (Mg = 0.03). Les erreurs étaient présentes tant lors de
l'imitation de gestes que lors de l'exécution de ceux-ci sur commande
verbale. De manière atypique, la performance était meilleure lors de
l'exécution sur ordre verbal de gestes significatifs (moyenne par geste du
total des erreurs [Mg Tot] = 1.11) que lors de leur imitation (Mg Tot = 1.50).
Cette performance était par ailleurs nettement plus mauvaise lors de
l'imitation de postures sans significations (Mg Tot = 2.70).

303
Partie pratique

Figure 3. Exemple d’erreur produite par la patiente lors de l’imitation d’un geste sans
signification (i.e., mettre le dos de la main droite sur l’oreille gauche). Lors du premier essai
(photographie du haut), une erreur de configuration manuelle (ECM) est observée : la patiente
positionne la paume de sa main droite sur la joue ipsilatérale à la place de la joue controlatérale.
L'examinateur attire son attention sur le fait que le geste produit est incorrect, et alloue un
second essai. Après une période d'hésitations (He) marquées (photographie du milieu), la
patiente commet une seconde erreur ECM, légèrement différente de la première (photographie du
bas) : c'est cette fois le dos de la main droite qui est contre la joue ipsilatérale. En synthèse, ce
geste a donné lieu à deux essais, une erreur ECM a été observée lors de ces deux essais, et une
erreur He pour le deuxième essai seulement. Le dessin dans le coin inférieur gauche représente le
geste démontré par l’examinateur.
Example of an error produced by the patient during the imitation of a meaningless gesture (i.e.,
to put the back of the right hand on the left ear). During the first trial (top picture), a manual
configuration (ECM) error is observed: the patient put the palm of her right hand on the
ipsilateral cheek instead of the contralateral one. The examiner draw her attention on the
incorrectness of the gesture, and a second trial was allowed. After marked hesitations (He, middle
picture), she produced a second error, slightly different from the first one (bottom picture): the
back of the right hand is on the ipsilateral cheek. To summarise, this posture gave rise to two
trials, with an ECM error for each of these trials and a He error for the second trial only. The left
inferior drawing represents the posture as demonstrated by the examiner.

304
Exploration neuropsychologique d’une apraxie visuo-imitative

Exécution sur Commande Verbale et Imitation de Gestes Unimanuels


Gauche

La procédure et les gestes utilisés sont identiques à l'épreuve précédente, si


ce n'est que la série des 66 gestes a été présentée dans l'ordre inverse. Le
nombre moyen d'essais par geste était de 1.47, et le nombre moyen
d'erreurs par geste était de 1.59 pour les 66 gestes présentés dans cette
épreuve. Ce profil de performance est similaire à celui qui a été observé au
membre supérieur droit (voir Tableau 2), avec de nombreuses Hésitations
(Mg = 0.35) et une prédominance d'erreurs de la catégorie Spatiale (Mg =
1.15). La différence de performance entre exécution sur commande verbale
(Mg Tot = 1.08) et imitation des gestes significatifs (Mg Tot = 1.80) et
postures sans signification (Mg Tot = 2.05) était également présente. Il est à
noter que R.M. ne se plaignait de difficultés gestuelles que du membre
supérieur droit, et mettait ses difficultés lors de l'évaluation du membre
supérieur gauche sur le compte de sa latéralisation dominante à droite.

Exécution sur Commande Verbale et Imitation de Gestes Bimanuels

Cette épreuve comprend l'exécution sur commande verbale de 16 gestes S,


l'imitation de 10 gestes S et l'imitation de 10 postures NS, présentés dans
un ordre pseudo-aléatoire. La procédure et les consignes sont identiques à
celles qui ont été utilisées pour les gestes unimanuels gauche et droit.
A cette épreuve, la performance pour l'exécution de gestes impliquant
la coordination des deux membres supérieurs était très similaire à ce qui a
été décrit dans le cas des gestes unimanuels, avec des moyennes de 1.33
essais accordés et de 1.22 erreurs recensées par geste pour les 36 gestes
présentés dans cette épreuve (voir Tableau 2). Ce profil de performance est
similaire à celui qui a été observé pour les gestes unimanuels, avec de
nombreuses Hésitations (Mg = 0.42) et une prédominance d'erreurs de la
catégorie Spatiale (Mg = 0.81). La différence de performance entre
exécution sur commande verbale (Mg Tot = 0.56) et sur imitation de gestes
significatifs (Mg Tot = 0.70) et postures sans signification (Mg Tot = 2.80)
était également présente.

305
Partie pratique

Dénomination

A cette épreuve, 24 pantomimes de gestes significatifs courants sont


présentées sur un film vidéo, chaque pantomime étant présenté durant 5
secondes, période au bout de laquelle une dénomination du geste était
demandée. La patiente a dénommé sans erreurs les 24 pantomimes.

Discrimination de Gestes S et NS

Lors de cette épreuve, 60 pantomimes de gestes sont présentées sur un film


vidéo. Trente d'entre ces pantomimes ont une signification, les 30 autres
sont sans signification. Chaque geste était présenté durant 5 secondes. Au
bout de cette période, il était demandé à la patiente, sans donner de
dénomination spécifique, de décider si le geste présenté avait un sens (était
significatif), ou n'avait pas de signification particulière (non significatif). La
consigne soulignait le fait qu'une partie des gestes n'avait pas de
signification particulière. La patiente a correctement accepté comme
significatifs les 30 pantomimes de gestes significatifs, mais a également
accepté comme significatifs 12 des 30 postures sans signification.

Reproduction de configurations manuelles sur un mannequin

Pour cette tâche (Goldenberg, 1995), il est demandé au sujet de positionner


le bras d'un mannequin articulé dans la même position que celle
démontrée par l'examinateur qui se trouve à côté du mannequin. Dix
positions différentes sont proposées, toutes impliquant une position de la
main par rapport à la tête.
Seules 2 positions sur les 10 proposées ont été correctement
reproduites par la patiente au premier essai, et quatre autres corrigées au
second essai après que l'examinateur lui eut montré son erreur. Une
moyenne de 1.8 essais a été proposée par geste, et une moyenne de 1.2
erreurs ECM a été relevée. Si le membre supérieur était en général
globalement bien orienté vers la tête, l'erreur la plus fréquente résidait en
une inversion du positionnement de la main par rapport au visage, la
paume orientée à la place du dos de la main. Ce type d'erreur a été

306
Exploration neuropsychologique d’une apraxie visuo-imitative

également fréquemment observé lors de l'exécution de ces mêmes


configurations en imitation avec son propre bras (par exemple, voir Figure
3).

ANALYSE STATISTIQUE DES PERFORMANCES PRAXIQUES


Une première analyse a comparé les trois épreuves de production de geste
faisant l'objet d'une évaluation similaire : unimanuels droit (UniD),
unimanuels gauche (UniG), et bimanuels (BI). Aucune erreur n'ayant été
observée dans les catégories R, N, H, S, T, O, C et UR (voir descriptif
Tableau 1) sur toutes ces épreuves, ces catégories ont été écartées des
analyses. Une analyse de variance non paramétrique (Test de Kruskal-
Wallis) prenant comme variable indépendante le test proposé (Epreuve
[UniD vs. UniG vs. BI]) et comme variables dépendantes le nombre d'essais
par geste, le nombre total d'erreurs, et le nombre d'erreurs pour les
catégories P, He, A, ECD, ECM, BPT, NR et D n'a mis en évidence aucune
effet significatif (0.13 < ps < .85) de la variable Epreuve. Ce résultat suggère
que les erreurs produites par R.M. ne sont pas liées à la latéralité
particulière d'un des membres supérieurs ou à la nécessité d'une
coordination bimanuelle spécifique. De plus, une corrélation significative
(Coefficient R de Spearmann) de la catégorie d'erreurs par geste est
observée entre les deux épreuves portant sur les gestes unimanuels, pour le
nombre total d'erreurs (R = .29, p < .05) et le nombre d'erreurs pour les
erreurs de type He (R = .25, p < .05), A (R = .4, p < .001), ECM (R = .26, p <
.05), M (R = .52, p < .001). Ces résultats indiquant que les trois épreuves de
production de geste donnent lieu à un profil de performance similaire,
leurs données ont été regroupées pour la suite des analyses.
Afin de simplifier les analyses, toutes les erreurs ont de plus été
regroupées sous trois catégories principales : Contenu, Spatial, et
Hésitations, cette dernière catégorie nous semblant refléter un processus
particulier et ne pouvoir être intégré à aucune catégorie existante. La
catégorie Temporel n'est pas représentée dans cette analyse au vu de
l'absence totale d'erreurs (voir Tableau 2). Un test non paramétrique (Test
U de Mann-Whitney) prenant comme variable indépendante le type de

307
Partie pratique

Configuration Gestuelle (CM vs. CD) n'a mis en évidence un effet


significatif du type de Configuration Gestuelle que sur la variable
Hésitations (p < .005). La moyenne des erreurs de type Hésitation était plus
importante pour les configurations gestuelles de type CD que pour les
configurations gestuelles de type CM (Mg = 0.52 vs. 0.26), ce qui pourrait
refléter une difficulté plus importante lors de l'analyse et du traitement des
configurations gestuelles de type CD. Toutefois, lorsque l'analyse porte sur
le total des erreurs toutes catégories confondues, l'absence de différences
significatives entre configurations gestuelles de type CM et CD (Mg = 1.50
vs. 1.62, p > .55) montre que même si le processus de traitement pourrait
être plus laborieux dans le cas des CD, la performance finale était achevée
de la même manière indépendamment de la configuration gestuelle
proposée.
L'imitation a donné lieu à plus d'erreurs que l'exécution sur commande
verbale. Le test de Kruskal-Wallis met en évidence un effet significatif de la
modalité d'exécution (Imitation [IM] vs. Commande verbale [CO]) et de la
signification du geste (Significatif [S] vs. Sans Signification [NS]) pour les
catégories Hésitation, Spatial, et le nombre total d'erreurs (ps < .001). Des
comparaisons par paires entre les différentes modalités (test U de Mann-
Whitney) mettent en évidence une différence significative entre les
modalités CO et IM pour les gestes significatifs (CO vs. IM_S, ps < .05)
pour le nombre total d'erreurs (0.97 vs. 1.46) et la catégorie Spatial (0.72 vs.
1.16), entre les modalités CO et IM pour les gestes sans signification (CO
vs. IM_NS, ps < .001) pour le nombre total d'erreurs (0.97 vs. 2.46) et les
catégories Hésitations (0.16 vs. 0.86) et Spatial (0.72 vs. 1.60), et entre les
modalités IM_S et IM_NS pour le nombre total d'erreurs (1.46 vs. 2.46, p <
.005) et les catégories Hésitations (0.22 vs. 0.86, p < .001) et Spatial (1.16 vs.
1.60, p < .05). En synthèse, on constate que l'imitation de postures sans
signification a donné lieu à un nombre d'erreurs significativement plus
élevé que l'imitation de gestes significatifs auxquels ils sont appariés,
lesquels ont à leur tour donné lieu à un nombre d'erreurs significativement

308
Exploration neuropsychologique d’une apraxie visuo-imitative

plus élevé que lors de l'exécution de ces mêmes gestes significatifs sur
commande verbale.
La patiente commet des erreurs lors de la reproduction de
configurations manuelles sans signification sur un mannequin, similaires à
celles observées pour les mêmes configurations lors de l'imitation. Le test
de Kruskal-Wallis prenant comme variable indépendante le test proposé
(Epreuve [UniD vs. UniG vs. Mannequin]) et comme variables
dépendantes le nombre d'essais par geste (Mg = 1.5 vs. 1.7 vs. 1.8) et le
nombre d'erreurs ECM (Mg = 1.1 vs. 1.1 vs. 1.2) ne met en évidence aucun
effet significatif (p > .5) de la variable Epreuve, suggérant la similarité des
difficultés observées lors de ces différentes modalités de tâche portant sur
les mêmes stimuli gestuels.

TOMOGRAPHIE PAR EMISSION DE POSITONS


Le métabolisme cérébral régional de notre patiente a été comparé à celui
d'une population de 41 sujets contrôles sains. Les enregistrements
tomographiques (scans) ont été obtenus au repos, les yeux fermés, sur un
tomographe Siemens 951/31R (CTI, Knoxville, TN, USA) septa étendus,
par la technique du (18F)fluorodeoxyglucose (Phelps et al., 1979). Un scan
de transmission a été acquis pour les corrections d'atténuation en utilisant
3 sources rotatives de 68Ge. Les scans d'émission ont été reconstruits via un
filtre Hanning à une fréquence-seuil de 0.5 Hz, avec une résolution
transaxiale de 8.7 mm en pleine largeur à la moitié du pic maximum ("full
width at half maximum", FWHM), une résolution axiale de 5 mm FWHM
pour chacun des 31 plans de coupe, et un champ de vue total de 10.8 cm
dans la direction axiale. Les images TEP ont été analysés à l'aide du logiciel
de cartographie statistique paramétrique SPM96 (Wellcome Department of
Cognitive Neurology, London; http://www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm), dans
Matlab (Math Works, Natick, MA, USA). Pour chaque scan, les 31 plans
transverses ont été interpolés en 43 plans et les images normalisées dans un
espace anatomique stéréotaxique standard (Talairach & Tournoux, 1988).
Ces images ont ensuite été lissées avec un filtre Gaussien (12 mm FWHM)
afin d'atténuer les différences interindividuelles dans l'anatomie gyrale et

309
Partie pratique

fonctionnelle et d'augmenter le rapport signal/bruit dans les données. Les


différences de métabolisme global entre individus ont été contrôlées par
une mise à l'échelle proportionnelle, et l'âge retenu en covariable sans
intérêt lors de l'analyse statistique. Les différences métaboliques
significatives entre la patiente et le groupe de sujets contrôles ont été
estimées au niveau cérébral régional, par la statistique t (Friston, Holmes,
Worsley, Poline, Frith, & Frackowiak, 1995). L'ensemble résultant de
valeurs t constitue la carte paramétrique SPM(t), qui est ensuite
transformée en unités de distribution normale pour donner la SPM(Z). La
SPM utilisée dans cette étude avait un score seuil de Z = 3.09,
correspondant à une probabilité non corrigée de risque de première espèce
de p < .001 (p < .05 après correction pour comparaisons multiples). Les
modifications métaboliques ont ensuite été caractérisées en terme de la
probabilité qu'une aire cérébrale constituée d'un nombre observé de voxels
ait pu être activée par l'effet du hasard à travers le volume entier analysé
(seuil de signification p < .05). La SPM{Z} avait un volume de 166740
voxels, avec un lissage de 17.5 x 18.4 x 14.8 mm FWHM (280.3 RESELS) et
39 degrés de liberté résiduels.

Table 3. Régions cérébrales significativement hypométaboliques, déterminées par une


analyse en soustraction par rapport à la population contrôle (SPM96).
Brain regions with significant hypometabolism, as determined by a subtraction analysis
from the control population (SPM96)
Coordonnées Niveau d’activation

Région cérébrale
x y z Voxel {Z-score} Région {k, Z-score}
(Aire de Brodmann)
Occipital supérieur 20 -86 38 0.000 (5.47) 0.001 (711, 5.47)
droit (19)
Pariétal supérieur -26 -56 64 0.006 (4.86) 0.007 (790, 4.86)
gauche (7)

Note. Les coordonnées donnent la localisation de l'activité au niveau du voxel dans un


espace anatomique standard (Talairach et Tournoux, 1988).
Coordinates indicate the location of significant voxel-level activity in a standard anatomical
space (Talairach et Tournoux, 1988).

310
Exploration neuropsychologique d’une apraxie visuo-imitative

Cette analyse en soustraction a mis en évidence chez la patiente deux


régions cérébrales caractérisées par un hypométabolisme statistiquement
significatif au niveau du voxel et au niveau régional cérébral. Le détail de
ces activations est donné Tableau 3. L'hypométabolisme régional
significatif prédominait (voir Figure 4) au niveau de l'aire pariétale
postéro-supérieure de l'hémisphère gauche (aire de Brodmann [BA] 7), en
s'étendant dans le sillon intrapariétal. Dans l'hémisphère droit, la région
occipitale supérieure (BA 19) était également significativement

Figure 4. Carte statistique paramétrique de l'effet cérébral régional de la comparaison entre la


patiente et la population contrôle (SPM96). La carte des scores Z pour les régions où l'activité
métabolique au repos est significativement diminuée chez R.M. (p < 0.05, corrigé pour
comparaisons multiples) est montrée dans un espace anatomique standard (Talairach et Tournoux,
1988). Abréviations : G = gauche, D = droit.
Statistical parametric map of the regional effect of the comparison between the patient and the
control population (SPM96). Map of Z-scores where metabolic activity at rest is significantly
decreased in patient R.M. (p < 0.05, corrected for multiples comparisons) is shown in a standard
anatomical space (Talairach & Tournoux, 1988). Abbreviations : G = left, D = right.

311
Partie pratique

hypométabolique, en accord avec l'examen clinique à l'IRM cérébrale, qui


n'avait par contre pas mis en évidence de lésions structurelles
correspondant à l'altération fonctionnelle en TEP de la région pariétale
supérieure de l'hémisphère gauche, comme le montre la Figure 2.

DISCUSSION
L'analyse des performances lors de l'administration de la B.E.P. (Peigneux
& Van der Linden, 1998) a mis en évidence un profil apraxique peu
fréquent. La caractéristique la plus marquante de ce profil est que
l'imitation de gestes a donné lieu à un nombre d'erreurs significativement
plus important que l'exécution de ces mêmes gestes sur injonction verbale,
ce qui laisse à supposer que la patiente ne pouvait tirer avantage des
indices fournis par la présentation visuelle d'un modèle gestuel. De plus,
une dégradation supplémentaire de la performance a été observée lors de
l'imitation de postures sans signification par rapport à l'imitation de gestes
significatifs, malgré un appariement qui écarte un effet lié à la nature des
items de test. Par ailleurs, la patiente dénommait parfaitement une série de
gestes qui lui ont été présentés sur un film vidéo, ce qui ne permet pas de
mettre l'aggravation de la performance en imitation sur le compte d'un
déficit visuel plus primaire. Ce profil de performance est apparenté aux
quelques descriptions de patients souffrant d'apraxie visuo-imitative
(Goldenberg & Hagmann, 1997a ; Mehler, 1987 ; Merians, Clark, Poizner,
Macauley, Rothi, & Heilman, 1997) ou d'apraxie de conduction (Ochipa,
Rothi., & Heilman, 1994), un trouble caractérisé par l'aggravation de la
performance lors de l'imitation de gestes par rapport à leur exécution sur
commande verbale, en l'absence de difficultés spécifiquement liées à
l'analyse visuelle de la configuration gestuelle, comme le confirment les
capacités préservées de dénomination de gestes. Toutefois, chacune de ces
études présente à la fois des points de convergence et de divergence avec
l'observation que nous rapportons.
Dans l'étude de Mehler (1987), deux patients sont décrits, incapables
d'imiter des positions ou des mouvements bilatéraux sans signification de
la main ou du bras, alors qu'ils ne souffraient d'aucune difficulté

312
Exploration neuropsychologique d’une apraxie visuo-imitative

sensorielle ou motrice significative et montraient une capacité totalement


préservée d'exécuter des gestes sur commande verbale et de les identifier
sur présentation visuelle. Notre patiente identifiait également parfaitement
les pantomimes de gestes qui lui étaient démontrés, et éprouvait des
difficultés similaires lors de l'imitation de postures sans signification, mais
n'avait pas une performance parfaite lors de l'exécution sur commande
verbale de gestes, même si cette performance était nettement meilleure que
la performance en imitation de gestes sans signification. Néanmoins,
l'utilisation de mouvements différents (significatifs vs. non significatifs)
pour évaluer des modalités d'exécution différentes (exécution sur
commande verbale vs. imitation) ne permet pas d'écarter l'hypothèse que
ces différences de performances dans l'étude de Mehler (1987) puissent être
liées à l'interaction entre la tâche et le type de stimuli utilisés. L'étude de
Merians et al. (1997) échappe par contre à cette critique, puisque le patient
S.S. y a été testé au moyen des mêmes gestes pour l'imitation et l'exécution
sur commande verbale. S.S. était sévèrement atteint pour l'imitation de
gestes qu'il pouvait par ailleurs exécuter sans difficultés sur commande
verbale, un profil de performance expliqué par les auteurs par une atteinte
spécifique de l'accès au lexique gestuel d'entrée. Toutefois, le fait de ne pas
avoir testé l'imitation de postures sans signification ne permet pas dans ce
cas d'écarter l'hypothèse d'un déficit se situant plus en amont, au niveau
du module d'analyse visuo-gestuelle.
Ochipa et al. (1994) décrivent quant à eux un patient qui a été testé
pour l'exécution sur commande verbale et l'imitation des mêmes gestes
transitifs, ainsi que pour leur compréhension. Ce patient dénommait
parfaitement les gestes présentés visuellement, mais avait une performance
qualitativement plus mauvaise lors de l'imitation que lors de l'exécution
sur commande verbale pour les même gestes, un profil partiellement
expliqué selon Rothi et Heilman (1996) par l'existence concomitante de
deux lexiques de gestes : le lexique d'entrée et le lexique de sortie. Dans
leur perspective, la préservation de la dénomination de gestes montre que
les unités de traitement dédiées à l'analyse visuo-gestuelle, au système

313
Partie pratique

sémantique, et au traitement des représentations gestuelles du lexique


d'entrée sont intactes. En corollaire à cette dénomination préservée,
l'existence de difficultés d'exécution de gestes lors de l'imitation ou de
l'exécution sur commande verbale pourrait donc être expliquée par un
problème situé après la sortie du lexique d'entrée, c'est à dire le lexique de
sortie ou les schémas innervatoires. Par ailleurs, la performance inférieure
en imitation de gestes par rapport à leur exécution sur commande verbale
n'est pas compatible avec une lésion simple d'un de ces modules, qui
devrait entraîner une diminution comparable de performances dans toutes
les modalités. Pour rendre compte de cette différence de niveau de
performance entre imitation et exécution sur commande verbale, Ochipa et
al. (1994) suggèrent le cumul de plusieurs déficits, avec une atteinte au
niveau du lexique de sortie mais également au niveau de la voie qui unit
lexiques d'entrée et de sortie, une explication qui demande toutefois à être
confirmée. Il est dommage que cette étude d'Ochipa et al. (1994), tout
comme celle de Merians et al. (1997), n'ait pas testé l'imitation de postures
sans signification, et ce au vu de la dissociation que nous observons chez
notre patiente entre l'imitation de gestes significatifs et de postures sans
signification. Il faut en outre noter que le nombre peu élevé de gestes
utilisés dans ces études ne garantit pas suffisamment la fiabilité des
résultats, une critique à laquelle peut répondre l'examen intensif auquel
notre patiente a été soumise lors de la passation de la B.E.P. Enfin, notre
patiente éprouvait des difficultés équivalentes lors des tâches d'imitation et
de reproduction sur un mannequin des mêmes configurations manuelles
sans signification, un déficit similaire à la description faite par Goldenberg
et Hagmann (1997a) des difficultés de L.K. et E. N., deux patients qui
présentaient en outre un déficit sévère lors de l'imitation de postures sans
signification, l'imitation et l'exécution sur commande verbale de gestes
significatifs étant tout à fait préservées.

314
Exploration neuropsychologique d’une apraxie visuo-imitative

Table 4. Résultats aux épreuves de production et de réception de gestes chez des patients
atteints d’apraxie visuo-imitative. Abréviations : n = non testé, S = geste significatif, NS
= geste non significatif.
Results for testing of gesture production and reception in patients suffering from visuo-
imitative apraxia. Abbreviations: n = not tested, S = meaningful gesture, NS =
meaningless gesture.

Production
Commande Imitation S Imitation NS Mannequin
Mehler (1987) OK n Déficit n
Merians et al. (1997) OK Déficit n n
Ochipa et al. (1994) Déficit + Déficit ++ n n
Goldenberg et Hagmann OK OK Déficit Déficit
(1997a)
Patiente RM Déficit + Déficit ++ Déficit +++ Déficit +++

Réception
Reconnaissance de gestes Discrimination
Mehler (1987) OK n
Merians et al. (1997) n n
Ochipa et al. (1994) OK n
Goldenberg et Hagmann n n
(1997a)
Patiente RM OK OK

En situant notre étude par rapport à ces travaux qui ont mis en
évidence des dissociations selon la tâche à exécuter et la signification du
geste proposé, il semble que notre observation se situe à un confluent. En
effet, notre patiente présente un profil de difficultés praxiques
partiellement concordant avec chacune de ces études, comme l'illustre le
Tableau 4. Cette concordance qui n'est que partielle pourrait être imputée
au fait qu'aucune de ces études n'a éprouvé de manière aussi systématique

315
Partie pratique

l'ensemble des difficultés praxiques potentielles en s'appuyant sur un


matériel expérimentalement contrôlé comme celui qui compose la B.E.P.
(Peigneux & Van der Linden, 1998). Comment le profil particulier de
performances praxiques observé chez cette patiente peut-il se comprendre
à la lumière du modèle cognitif des praxies qui a sous-tendu l'élaboration
de la B.E.P. ?
Pour mémoire, la B.E.P. est principalement fondée sur le modèle
théorique proposé par Rothi et al. (1997), modifié pour tenir compte des
apports conceptuels de Goldenberg (1995). Dans le cadre de ce modèle,
deux voies sont postulées pour le traitement de l'information gestuelle. Les
gestes significatifs sont traités lors des tâches de dénomination via les
représentations préexistantes au sein de la voie indirecte, qui comprend
après l'analyse visuelle du geste un lexique d'entrée des gestes, où sont
stockés les engrammes visuo-kinesthésiques des gestes connus, leur
signification étant activée au sein du système sémantique des actions. Ces
trois composantes (analyse visuo-gestuelle, lexique d'entrée, système
sémantique de l'action) semblent préservées chez cette patiente au vu de la
bonne performance en dénomination de gestes. Par rapport à l'exécution
sur commande verbale de ces mêmes gestes significatifs, l'information doit
alors passer du système phonologique vers le registre sémantique des
actions, qui va activer le lexique gestuel de sortie, siège des engrammes
visuo-kinesthésiques qui permettent d'activer les schémas innervatoires
moteurs. De la même façon, ce lexique de sortie peut être activé à partir du
registre sémantique (ou directement à partir du lexique d'entrée) lors de
l'imitation de gestes significatifs. Tant les mauvaises performances que la
prévalence des erreurs spatiales lors de l'imitation et de l'exécution sur
commande verbale de gestes significatifs, en parallèle à la préservation
complète de la dénomination de ces mêmes gestes, suggèrent un
dysfonctionnement à un point se situant après le niveau sémantique, c'est à
dire soit le lexique de sortie des gestes soit les schémas innervatoires
gestuels.

316
Exploration neuropsychologique d’une apraxie visuo-imitative

Par ailleurs, la gradation dans la détérioration de la performance, de


l'exécution sur commande verbale de gestes significatifs vers leur
imitation, puis vers l'imitation de postures sans signification, n'est pas
explicable par une atteinte sélective des schémas innervatoires gestuels,
une atteinte qui devrait entraîner une diminution comparable des
performances dans toutes les modalités de production de gestes. De plus,
une atteinte des schémas innervatoires ne pourrait pas non plus expliquer
la performance déficitaire lors de la reproduction de configurations
manuelles sur un mannequin, une épreuve qui impose des contraintes de
programmation motrice totalement différentes. Ochipa et al. (1994)
proposaient pour rendre compte de l'aggravation de la performance lors de
l'imitation de gestes significatifs une atteinte cumulée du lexique de sortie
et de la voie unissant lexiques d'entrée et de sortie. Ainsi, une information
qui est intacte à la sortie du lexique d'entrée serait altérée lors de l'accès au
lexique de sortie, ce qui aggraverait le déficit existant à ce niveau.
Toutefois, cette hypothèse n'explique pas pourquoi cette information qui
est correctement transmise au système sémantique lors de la dénomination
ne peut être renvoyée à partir de celui-ci vers le lexique de sortie et induire
un niveau comparable de performance (ou de contre-performance) entre
imitation et exécution sur commande verbale des mêmes gestes
significatifs. Nous proposons une hypothèse alternative, basée sur
l'observation de l'aggravation supplémentaire du déficit lors de l'imitation
de postures sans signification et la difficulté de reproduction de ces
configurations sur un mannequin.
L'imitation de postures sans signification se fonde sur une
transformation de l'information visuelle gestuelle en schémas innervatoires
moteurs. Goldenberg (1995, 1997a) propose que la transposition d'un geste
présenté visuellement, sur son propre corps ou celui d'un mannequin,
puisse être effectuée par l'intermédiaire d'un codage du geste en référence
à la connaissance du corps humain. Dans cette optique, l'altération d'une
description structurale du corps humain, qui fournit une classification des
éléments corporels significatifs et une description de leurs relations, peut

317
Partie pratique

rendre compte d'un déficit simultané de la reproduction de configurations


gestuelles sur son propre corps et sur celui d'un mannequin malgré les
différences de demandes musculaires, car la représentation est dans ce cas
indépendante du point de vue du sujet. Ainsi, lors de l'imitation de
configurations sans signification le passage du niveau de l'analyse visuo-
gestuelle au niveau des schémas innervatoires se fait via l'accès à cette
connaissance structurale du corps humain, qui semble déficitaire chez
notre patiente au vu de ses difficultés tant lors de l'imitation que de la
reproduction sur mannequin des mêmes configurations gestuelles sans
signification.
A ce point de notre réflexion, nous suggérons que l'imitation de gestes
significatifs puisse s'appuyer également partiellement sur cette
connaissance du corps humain. D'une part, cette connaissance du corps est
primordiale pour l'imitation de gestes sans signification puisque leur
traitement ne peut s'appuyer sur aucune représentation mémorisée
(comme le sont les engrammes visuo-kinesthésiques de gestes significatifs
stockés dans les lexiques). D'autre part, dans des conditions normales les
représentations de gestes significatifs contenues dans ces lexiques sont
suffisantes pour assurer la reproduction des gestes significatifs lors de
l'imitation, la démonstration du geste par l'examinateur entraînant sa
reconnaissance et l'activation du lexique de sortie. Toutefois, en cas
d'altération de ces représentations ou de la possibilité d'y accéder, le
recours à la connaissance du corps et l'utilisation de la voie "directe "
deviennent indispensables à l'imitation de gestes significatifs. En
considérant le profil de performances de notre patiente R.M. sous cet
éclairage, la dégradation simultanée des capacités d'imitation et
d'exécution sur commande verbale de gestes significatifs, associée à la
prédominance des erreurs de la catégorie Spatiale, suggèrent au premier
chef une difficulté d'accès au lexique de sortie ou l'altération de celui-ci.
Cette altération reste néanmoins partielle, les gestes produits étant
globalement reconnaissables malgré les nombreuses erreurs observées. En
parallèle à cette altération du lexique, l'imitation des gestes significatifs par

318
Exploration neuropsychologique d’une apraxie visuo-imitative

la voie directe est elle aussi altérée à la suite de l'atteinte des descriptions
structurales du corps humain. Toutefois, comme le geste significatif à
reproduire sur imitation a été reconnu au sein du lexique d'entrée et du
système sémantique, une activation peut être transmise par le biais de ce
dernier au lexique de sortie en vue d'activer les schémas innervatoires,
quoique sous une forme dégradée due à l'atteinte de ce lexique de sortie.
Comme les schémas innervatoires reçoivent à la fois une trace en
provenance du lexique de sortie (voie indirecte) et une trace s'appuyant sur
la connaissance du corps (voie directe), un effet d'interférence au niveau
des schémas innervatoires entre ces deux traces dégradées concurrentes
pourrait expliquer le fait que l'imitation de gestes significatifs soit plus
mauvaise que leur exécution sur commande verbale. En effet, pour
exécuter des gestes sur commande verbale, seul le lexique de sortie active
les patrons innervatoires, et la trace bien qu'altérée en provenance du
praxicon de sortie n'est pas mise en concurrence avec celle véhiculée par la
voie directe. Enfin, on peut faire l'hypothèse que l'imitation de postures
sans signification donne lieu à une performance encore plus médiocre car
ne se basant que sur les descriptions structurales altérées du corps, sans
aucune possibilité d'améliorer la qualité du signal transmis par l'activation
de représentations préexistantes et fortement automatisées.
Sur le plan fonctionnel, l'analyse cartographique statistique a mis en
évidence un hypométabolisme significatif du cortex pariétal supérieur et
du sillon intrapariétal dans l'hémisphère gauche, ainsi que de la région
occipitale supérieure dans l'hémisphère droit. En comparaison, L.K. et E.N.
(Goldenberg & Hagmann, 1997a) ont en commun une lésion de la région
inférieure du gyrus angulaire dans l'hémisphère gauche, mise en relation
avec une atteinte sélective de l'imitation de postures sans signification,
tandis que S.S. (Merians et al., 1997) qui ne pouvait imiter correctement des
gestes significatifs souffrait d'une lésion occipitale et temporale inférieure
préservant le cortex pariétal, également dans l'hémisphère gauche. Enfin, le
patient de Ochipa et al. (1994) souffrait d'une lésion touchant les lobes
pariétal inférieur et temporal supérieur dans l'hémisphère gauche, lésion

319
Partie pratique

associée à des performances déficitaires en exécution sur commande


verbale, et aggravées lors de l'imitation. La localisation lésionnelle n'est
malheureusement pas apportée dans l'observation de Mehler (1987). Il faut
toutefois noter que ces lésions sont décrites sur le plan anatomique, ce qui
ne permet pas d'inférer clairement de leur statut fonctionnel comme nous
avons pu le faire dans la présente étude par le recours à la TEP.
Il existe une importante hétérogénéité lésionnelle entre ces différentes
études, mais on peut concevoir que la lésion pariétale inférieure associée
aux déficits d'exécution sur commande verbale et d'imitation de gestes
significatifs chez le patient décrit par Ochipa et al. (1994) puisse également
englober une partie du sillon intrapariétal lésé chez notre patiente. Par
ailleurs, L.K. et E.N. (Goldenberg et Hagmann, 1997a) souffrant d'une
lésion du gyrus angulaire et étant tout à fait à même d'exécuter sur
commande verbale et d'imiter des gestes significatifs, il est peu probable
que le ou les lexiques de représentations de gestes trouvent leur siège dans
cette structure angulaire comme l'avaient antérieurement proposé Heilman
et al. (1982). Le sillon intrapariétal semblant par contre préservé chez ces
deux patients tout comme chez S.S. (Merians et al., 1997) qui ne présentait
pas non plus de déficits en exécution sur commande verbale, il se pourrait
que cette région soit particulièrement importante pour l'évocation des
gestes connus à partir du lexique de sortie, nécessaire à l'exécution de
gestes sur commande verbale. De plus, la préservation des capacités de
reconnaissance de gestes chez notre patiente et le patient de Ochipa et al.
(1994), qui implique l'intégrité du lexique d'entrée, peut soutenir
l'hypothèse, proposée par Rothi & Heilman (1996), d'une division
fonctionnelle et anatomique entre lexiques d'entrée et de sortie. Chez notre
patiente, ce serait ainsi l'extension de la lésion dans le sillon intrapariétal
qui pourrait être responsable de ses difficultés lors de l'exécution de gestes
sur commande verbale.
Par rapport au déficit particulier de notre patiente lors de l'imitation de
gestes, Bonda et collaborateurs (Bonda, Frey, & Petrides, 1996; Bonda,
Petrides, Frey, & Evans, 1995) ont mis en évidence par la technique

320
Exploration neuropsychologique d’une apraxie visuo-imitative

d'activation en TEP l'existence d'un système pariétal dorso-médial


impliqué dans les transformations mentales du corps en interrelation avec
l'espace extrapersonnel, comme le positionnement mental de sa propre
main dans l'espace pour l'apparier à la position d'une main présentée sur
un écran. Ce système pariétal dorso-médial bilatéral englobe entre autres la
partie caudale du cortex pariétal supérieur et le sillon intrapariétal
adjacent, tous deux lésés chez notre patiente dans l'hémisphère gauche,
ainsi que le cortex dorsal préstrié, également lésé mais dans l'hémisphère
droit. Une atteinte de ce système devrait considérablement perturber les
processus d'imitation, et ce d'autant plus que l'imitation implique un
processus reposant exclusivement sur la transformation de l'information
visuelle (le geste démontré par l'examinateur) en une représentation
mentale de son propre geste dans l'espace extrapersonnel en vue de la
programmation du mouvement, ce qui est le cas lors de l'imitation de
postures sans signification. Nous avons précédemment suggéré qu'en cas
de détérioration des représentations de gestes significatifs, leur imitation
devait être partiellement prise en charge par les mécanismes impliqués
dans l'imitation de postures sans signification, ce qui suppose l'accès aux
descriptions structurales du corps humain. Il est tentant de rapprocher
sous une bannière commune la connaissance et les descriptions
structurales du corps humain postulées par Goldenberg (1996, 1997a), des
mécanismes impliqués dans les transformations mentales du corps décrits
par Bonda et al (1995, 1996). En ce sens, les déficits en imitation de postures
sans signification chez notre patiente seraient explicables par des atteintes
bilatérales en plusieurs points de ce réseau dorsal, dont le fonctionnement
serait entravé par la lésion pariétale supérieure dans l'hémisphère gauche,
et par la lésion occipitale supérieure dans l'hémisphère droit. La lésion du
sillon intrapariétal entraînant de plus une intégration défectueuse des
représentations de gestes significatifs, c'est cette même voie dorsale qui
serait dans ce cas recrutée lors de l'imitation de gestes significatifs. La
performance sur commande pourrait alors être légèrement améliorée par
rapport à l'imitation de postures sans signification par le fait qu'un poids
moins important est mis sur les processus de transformation dont est

321
Partie pratique

responsable ce réseau dorsal, par le fait qu'une trace (quoique dégradée)


soit disponible en provenance du lexique de sortie, activé par le système
sémantique à la suite de la reconnaissance de l'action. Ces hypothèses
devraient bien entendu être vérifiées par d'autres observations
neuropsychologiques et anatomo-fonctionnelles, ainsi que par la mise en
place d'études d'activation en TEP.

CONCLUSIONS
En conclusion, l'administration de la B.E.P. (Peigneux & Van der Linden,
1998) a mis en évidence chez notre patiente une symptomatologie
apraxique peu fréquente, définie comme une apraxie visuo-imitative. En
parallèle à la préservation des représentations de gestes nécessaires à leur
identification visuelle, ainsi que des connaissances sémantiques associées à
ces actions, un déficit important a été observé pour la production de gestes,
sur commande verbale ou sur imitation, une symptomatologie indicatrice
de difficultés d'accès ou de l'altération des représentations de gestes
stockées au sein du lexique de sortie. L'aggravation de performance qui
était observée entre l'exécution sur commande verbale, l'imitation de gestes
significatifs puis l'imitation de postures sans signification suggère une
altération concomitante des représentations structurales du corps humain,
représentations nécessaires à l'imitation de configurations sans
signification sur soi-même et sur un mannequin. L'analyse détaillée des
lésions cérébrales chez la patiente suggère que les difficultés d'activation
du lexique puissent être liées à l'atteinte du sillon intrapariétal dans
l'hémisphère gauche, tandis que les déficits en imitation de gestes
résulteraient des lésions bilatérales touchant le système pariétal dorsal en
charge des transformations mentales sous-tendues par les connaissances
structurales du corps humain.

322
Apraxia and brain metabolism in corticobasal degeneration

COGNITIVE NEUROPSYCHOLOGICAL AND BRAIN


IMAGING INVESTIGATION OF APRAXIA IN CORTICOBASAL
DEGENERATION1

INTRODUCTION

Corticobasal degeneration (CBD) is an adult-onset progressive


parkinsonian syndrome with cortical and basal ganglionic dysfunction,
described for the first time more than 30 years ago (Rebeiz, Kolodny, &
Richardson, 1968). The typical clinical features include asymmetric rigidity,
bradykinaesia, tremor, dystonia, myoclonus, dyspraxia and cortical
sensory loss, along with gait disorder, and dementia. Clinical diagnosis,
particularly in the early stages, is difficult and recent clinicopathologic
studies showed that CBD is markedly underdiagnosed (Litvan, Agid,
Goetz, Jankovic, Wenning, Brandel, Lai, Verny, Ray-Chaudhuri, McKee,
Jellinger, Pearce, & Bartko, 1997); definite diagnosis requires confirmation
by autopsy.
Positon emission tomography (PET) studies have consistently disclosed
typical asymmetric cerebral metabolism in CBD but diverged to define
intra-hemispheric regional predominance; local hypometabolism was
variously found in sensorimotor, parietal, superior and posterior temporal,
associative occipital, and frontal cortices, and in thalamus and basal
ganglia (Blin, Vidailhet, Pillon, Dubois, Feve, & Agid, 1992; Eidelberg,
Dhawan, Moeller, Sidtis, Ginos, Strother, Cederbaum, Greene, Fahn, &
Powers, 1991; Laureys, Salmon, Garraux, Peigneux, Lemaire, Degueldre, &

1 Ce texte est la reproduction d’un article soumis : Peigneux P, Salmon E, Van der Linden M,
Garraux G, Luxen A, et Franck G : Cognitive neuropsychological and brain imaging
investigation of apraxia in corticobasal degeneration

323
Partie Expérimentale

Franck, 1999; Markus, Lees, Lennox, Marsden, & Costa, 1995; Nagasawa,
Tanji, Nomura, Saito, Itoyama, Kimura, Tuji, Fujiwara, Iwata, Itoh, & Ido,
1996; Sawle, Brooks, Marsden, & Frackowiak, 1991). Yet, comparison with
other degenerative diseases suggests that specific metabolic impairment in
CBD predominates in peri-rolandic and adjacent premotor and inferior
parietal cortex, involved in movement production (Salmon, Garraux, Van
der Linden, Degueldre, Luxen, Destée, & Franck, 1997).
Limb apraxia has been included since the first reports in the core
symptomatic features which may help to delineate CBD from other
degenerative diseases (Fayet, Vercelletto, Bertout, De Kersaint-Gilly, &
Feve, 1995; Gibb, Luthert, & Marsden, 1989; Marshall, Perry, Perry, Piggott,
Thompson, & Jaros, 1997; Rebeiz, Kolodny, & Richardson, 1967; Rebeiz et
al., 1968; Riley, Lang, Lewis, Resch, Ashby, Hornykiewicz, & Black, 1990;
Rinne, Lee, Thompson, & Marsden, 1994; Sawle et al., 1991). However,
neuropsychological contributions to a precise characterisation of the
gestural impairment associated with CBD were less frequent. Two group
studies have concluded that CBD is more likely to be associated with
ideomotor apraxia (Leiguarda, Lees, Merello, Starkstein, & Marsden, 1994;
Pillon, Blin, Vidailhet, Deweer, Sirigu, Dubois, & Agid, 1995), given a
significant impairment for gesture execution usually paralleled with
preserved gesture recognition. Yet, other case studies have emphasised the
existence of a predominant melokinetic apraxia in CBD (Habib, Alicherif,
Balzamo, Milandre, Donnet, & Khalil, 1995; Moreaud, Naegele, & Pellat,
1996; Otsuki, Soma, Yoshimura, & Tsuji, 1997). However, limb apraxia
assessment in those studies did not allow to understand the cognitive
mechanisms which underlie limb apraxia in CBD. Recent case studies have
tried to interpret the profile of CBD patients in the light of current
cognitive models of apraxia ; they refined findings from group studies in
pointing out a deficit in the latest stages of movement production
(Blondel, Eustache, Schaeffer, Marie, Lechevalier, & de la Sayette, 1997;
Jacobs, Adair, Macauley, Gold, Rothi, & Heilman, 1999; Merians, Clark,

324
Apraxia and brain metabolism in corticobasal degeneration

Poizner, Jacobs, Adair, Macauley, Rothi, & Heilman, 1999), but failed to
agree on the anatomical basis of apraxic disorder in CBD.
In the present study, 18 patients suffering from probable corticobasal
degeneration (CBD) were administered a detailed cognitive
neuropsychological assessment of limb apraxia. At the same period
fluorodeoxyglucose (FDG) PET was performed at rest, with the aim to
characterise further limb apraxia and its neural substrate in CBD with
regard to a cognitive neuropsychological model of apraxia.

METHOD

Subjects
Eighteen right-handed patients (12 female and 6 male; mean age 64 ± 8.8
years) with clinically probable corticobasal degeneration (CBD) disease
participated in this study approved by the Ethical Commission of the
University Liège. Insidious onset and gradual progression of an
asymmetric levodopa-resistant akinetic-rigid syndrome with or without
other basal ganglia features (dystonia, tremor) was the main clinical
symptom in all patients. Other clinical signs are summarised in Table 1 (see
Annex). Since in-depth investigation of apraxia examination and cerebral
metabolism in PET are the focus of interest in this study, these results were
not considered as inclusion criteria in the diagnostic of CBD. Asymmetric
motor disturbance affected markedly more the right body side in eight
patients and the left body side in the ten other patients. Mean disease
duration was 3.1 ± 2.2 years.
Fifteen healthy elderly volunteers (8 male and 7 female ; mean age 68.4 ±
8.4 years) constituted the control group for apraxia assessment. From the
Cyclotron Research Centre database, PET data of twenty healthy elderly
volunteers (14 male and 6 female ; mean age 61.3 ± 1.8 years) served as
control for the analysis of the metabolic images of the CBD population.
Mean age did not differ significantly between CBD population and either

325
Partie Expérimentale

Object Visual Visuo-Gestural Analysis


Analysis
Verbal
1 Input 3 4
2 Gesture Input Human Body
Object Lexicon Knowledge
Recognition
5
System
Action Semantic Visuo-Spatial
System Analysis

Gesture Output
Lexicon

Verbal
Output Innervatory
Patterns

Motor Systems

Figure 1. Cognitive Model of Limb Praxis Processing. Adapted from Rothi et al. (1997) and
Goldenberg (1995)

control group (ps > .23). Clinical and neurological examination was normal
in all volunteers, who had no past medical history and took no medication.

Limb Apraxia Assessment


A shortened version of the BEP (“Batterie d’Evaluation des Praxies”;
Peigneux & Van der Linden, 1998) was administered to the 18 patients
with corticobasal degeneration (CBD group) and to 15 normal subjects
(CTL group). BEP is a tool for limb praxis assessment based on cognitive
modelling adapted from recent advances in the understanding of apraxia
(Goldenberg, 1995; Rothi, Ochipa, & Heilman, 1997). In this conception,
normal gesture processing relies upon functioning of a set of dedicated
processing units acting at various stages: perceptual (a) auditory, (b) object-
visual or (c) gestural-visual analysis, representational (d) input and (e)
output lexicons (i.e., where are stored spatio-temporal engrams for

326
Apraxia and brain metabolism in corticobasal degeneration

perception and production of movements), conceptual (f) action semantic


system, (g) body knowledge mediation for meaningless gesture imitation,
and (h) innervatory patterns for movement implementation (see Figure 1).
This modular organisation purposes to account for the large array of
task- and gesture-related dissociations of performance reported in the
apraxia literature (e.g., pantomime to command versus gesture imitation,
meaningless versus meaningful gestures imitation, digital vs. manual
gestures processing). A more detailed presentation of the relations
between this cognitive model for limb apraxia and BEP architecture may be
found in Peigneux & Van der Linden (1999).

Gesture Production
Subjects’ examination was videotaped for subsequent scoring. Gestural
performance was rated independently by two judges, using a standardised
qualitative error analysis system (see hereafter). Scoring discrepancies were
debated in a subsequent phase until the two judges reached an agreement
on the quotation for each gesture.
1. Pantomime to verbal Command and Imitation
In the CBD group, patients were asked to perform 60 gestures with the less
affected limb ; CTL subjects were tested to both sides. Twenty meaningful
gestures were administered in verbal (pantomime to verbal command) and
imitation (meaningful gesture imitation) modalities. Twenty meaningless
gestures were administered for imitation only (meaningless gesture
imitation). Meaningless and meaningful gestures were individually
matched on the basis of upper limb components recruited (whole arm or
hand/finger complex), movement kinematic (dynamic or static gesture)
and global complexity. All gestures were administered in a randomised
order across the three conditions.
Instructions given at the start of the test emphasised maximal accuracy
during gesture production. For pantomime on command, subjects were
instructed that they would have to perform transitive gestures “as if they
really held the tool” : for example, they were supposed keep enough room

327
Partie Expérimentale

between fingers for holding a hammer, or between hand and teeth when
demonstrating use of a toothbrush. For imitation tasks (meaningful and
meaningless gestures), subjects were instructed to watch very carefully the
examiner’s demonstration “in order to reproduce exactly the same arm,
hand and finger movements and positions”; imitation was allowed only
after completion of the demonstration. In all modalities, a second trial was
administered in case of defective gesture production, with the instruction
to improve performance as much as possible. Two examples in each
modality were proposed to ensure the subject’s awareness of the high
degree of accuracy which was required during gesture production.
2. Pantomime to Object and Object’s Actual Use
For the Pantomime to Object condition, twelve pictures of familiar objects
(e.g., a comb or a pen) were presented with the instruction to demonstrate
the gesture corresponding to their use. For the Actual Use condition, the
twelve objects represented on the pictures were successively placed on the
table, one at a time. Subjects were requested to handle the object and to
pretend its use. In the two tests, CBD patients performed with the less
affected limb and CTL subjects performed with their dominant hand.
Instructions emphasising accuracy are similar to the above section.

Scoring
Every gesture was scored using a multidimensional qualitative analysis
system adapted from Rothi, Raymer et Heilman (1997), which
differentiates 16 error types belonging to three main categories : content,
temporal and spatial. Typical content or action semantic errors are well-
performed but ill-selected gestures (e.g., pretending to use a hammer when
requested to play piano) or perseverative responses. Temporal errors
reflect action sequencing deficits (e.g., to omit, transpose or add movement
elements in the course of an action) or movement’s timing regulation
failure (e.g., abnormally jerky or slowed movements). Finally, spatial errors
are predominantly characterised by inaccurate positioning of the hand in
space (e.g., to put the hand on the back of the head when imitating a
military salute), wrong finger configuration compared to the hand of the

328
Apraxia and brain metabolism in corticobasal degeneration

examiner (or a hand configuration inaccurate to hold the object pretended


to use), inaccurate amplitude, and disturbances of the characteristic
movement (i.e., since rotation at the elbow is the typical movement to use a
screwdriver, rotation at the shoulder with the elbow stabilised will be an
error).
For every gesture, each error was reported as a Simple (S) or a
Consistent (C) error. A Simple error is an error which was accurately
corrected on the second trial, while the Consistent error was repeated
despite the examiner’s reinstruction to improve performance. The inability
to correct an error when attention is drawn on the incorrectness is more
likely to reflect a “true” apraxic dysfunction, while Simple errors might
have been due to more general cognitive factors (Peigneux & Van der
Linden, 1999; Raymer, Maher, Foundas, Heilman, & Rothi, 1997) ; it has
been posited that the proportion of errors which are accurately corrected
after reinstruction is the more valid indicator of the pathological status of
these errors because proportion is independent of the overall frequency of
errors (Peigneux & Van der Linden, 1999). Hence, two scores were
computed, which reflect different aspects of the subjects' performance. [1]
The accuracy score is the percentage of gestures which were correctly
performed on the first trial, computed in each error category and/or
modality of interest. [2] The correction score is the proportion of corrected
errors ([S / {S + C}]) in each category and/or modality of interest. Hence,
higher accuracy and correction scores indicate better performance.
It must be noticed that accuracy and correction scores are
complementary sources of information with respect to the state of the
praxic system; on the one hand, accuracy score indicates the frequency of
errors committed during gesture production, but is not suitable to
segregate efficiently between specific and unspecific cognitive components
which have originated these errors. On the other hand, the correction score
does not inform on the prevalence of errors but is more likely to reflect the
integrity of the praxic system; indeed, the ability to correct an error means

329
Partie Expérimentale

that the cognitive components needed to achieve a correct performance are


unimpaired even if more difficult to access.

Gesture Reception
A videotaped demonstration by a unique actor of 30 upper-limb
unimanual and bimanual gestures (15 meaningful and 15 matched
meaningless) was displayed on a TV screen located in front of the subjects.
Eye-screen distance was individually adapted for optimal visual comfort.
Subjects were instructed that two kinds of gestures would be presented :
“known” and ”unknown” gestures. They were told that known gestures
are pantomimes of object use or communicative movements (e.g., salute).
On the other hand, unknown gestures are not significant in this respect,
even if they sometimes resemble known gestures. Subjects were instructed
to name aloud known gestures or to mention it if they were sure that the
gesture is meaningful but they cannot retrieve its name. A discrimination
score was computed as the percentage of correct category attributions
(known versus unknown) across the 30 gestures, and a recognition score
was derived as the percentage of correct naming for the 15 meaningful
gestures.

Positron Emission Tomography

Data acquisition
Scans were obtained during quiet wakefulness with eyes closed, on a
Siemens 951/31R tomograph (CTI, Knoxville, TN, USA) with collimated
septa extended, using the (18F)fluorodeoxyglucose (FDG) technique
(Phelps, Huang, & Hoffman, 1979). The head was aligned along crossed
laserbeam and position was checked throughout the study. Seven mCi of
FDG were injected intravenously. A 20-min transmission scan was
acquired for attenuation correction using three rotating sources of 68Ge.
Acquisition started 35 minutes after FDG injection, and scan duration was
20 minutes. Data were reconstructed using a Hanning filter at a cut-off
frequency of 0.5 Hz, giving a transaxial resolution of 8.7 mm full width at

330
Apraxia and brain metabolism in corticobasal degeneration

half maximum (FWHM), and an axial resolution of 5 mm FWHM for each


of 31 planes, with a total field of view of 10.8 cm in the axial direction.

Data analysis
FDG PET data were analysed with the statistical parametric mapping
(SPM) software (SPM99b version; Wellcome Department of Cognitive
Neurology, Institute of Neurology, London, UK) implemented in MATLAB
(Mathworks, Sherborn, MA). For each scan the 31 transverse planes were
interpolated to 43 planes to render the voxels approximately cubic. Since
predominantly affected body side was different between patients (see
Table 1), FDG PET images of brain metabolism in CBD patients with left
body side symptoms were flipped so that the hemisphere contralateral to
the most affected side was on the left in all CBD cases. Conversely, the
metabolic PET images from normal subjects in the control population
(different from the apraxia assessment control group) were averaged with
their own mirror (flipped) image to control for anatomical inter-
hemispheric differences. Two groups of ten normal subjects’ metabolic
images (N1 and N2, see hereafter) were drawn from the control population
for statistical analyses. Cerebral metabolic images from each subject were
normalised into a standard stereotaxic space (Talairach & Tournoux, 1988)
with reference to a symmetric brain template and normalised images were
smoothed with a 12 mm FWHM isotropic kernel. Global flow
normalisation was performed using proportional scaling. Factorial designs
specified according to the general linear model included the scans from
two groups drawn from the 18 CBD patients on the basis of their apraxic
performance ([CBD1: apraxic CBD patients] and [CBD2 : non-apraxic CBD
patients] ; see below for inclusion criteria) and the two groups of ten
normal subjects’ metabolic images (N1 and N2). An interaction analysis
(Price, Moore, & Friston, 1997) used linear contrasts to identify brain
regions where the glucose metabolism differs significantly between CBD
patients and normal population as a function of the presence of apraxia in
CBD patients, according to the formula : [{N1 – CBD1} – {N2 – CBD2}]. The
resulting set of voxel values for each contrast constitutes a map of the T

331
Partie Expérimentale

statistics [SPM{T}] thresholded at p < .001 (T=3.35). The resulting foci were
characterised in terms of peak height over the entire volume analysed at a
threshold of corrected p < .05 (Holmes, Poline, & Friston, 1997). When
analysis did not reach corrected significance, uncorrected (p < .001) results
are reported descriptively in terms of regional effect. Numeric magnetic
resonance imaging (MRI) was available for 13 patients. These MRI
structural images were normalised in the same standard stereotaxic space
(Talairach & Tournoux, 1988) as functional PET images for further
inspection of resulting loci on CBD patient’s individual gyral anatomy.

RESULTS

Limb Apraxia
Shapiro-Wilk’s W test rejected the hypothesis of normal distribution for all
variables of interest (p > .05), hence statistical comparisons between
independent samples were run using non parametric tests (Siegel &
Castellan, 1988), with a level of significance set at p < .05. Analyses on
accuracy and correction scores in each gesture production condition were
run across all error types, and analyses in each error category (Content,
Spatial, Temporal) were run across the three matched modalities :
pantomime to verbal command, meaningful gesture imitation and
meaningless gesture imitation.

Gesture Production
Preliminary Mann-Whitney tests failed to disclose significant differences
between CBD patients regarding the limb used for testing (i.e., opposite to
the most affected body side) or between left and right hand testing in the
control group, whatever the gesture production condition. Hence, data will
be reported for both hands. Due to marked weariness at the end of the
testing, administration of Pantomime to Object and Actual Use of Objects
conditions was not possible for four CBD patients.
Mean accuracy scores of the CBD group were significantly impaired in
most conditions when compared to CTL group. Respective mean

332
Apraxia and brain metabolism in corticobasal degeneration

percentage accuracy scores and standard error of mean for CBD and CTL
groups were 0.55 (± 0.4) versus 0.90 (± 0.01) for pantomime to verbal
command, 0.35 (± 0.05) versus 0.89 (± 0.02) for meaningful gestures
imitation, 0.29 (± 0.05) versus 0.56 (± 0.04) for meaningless gestures
imitation, 0.77 (± 0.05) versus 0.86 (± 0.05) for pantomime to objects, and
0.96 (± 0.02) versus 1.00 (± 0.0) for object’s actual use. The Mann-Whitney
test disclosed significant accuracy score differences between CBD and CTL
groups in pantomime to verbal command, meaningful gestures imitation,
and meaningless gestures imitation ( ps < .001). There was a tendency near
a significant effect for pantomime to object (p = .13) condition. The
subsequent power analysis showed that the score differences between CBD
and CTL groups in pantomime to object condition yielded a large effect
size (0.68) and that a sample size of 34 would be sufficient in order to reach
a power level of 0.80. Hence, the hypothesis that CBD group performance
for pantomime to object is different from CTL group performance cannot
be confidently rejected. Statistical comparisons in actual use condition
were precluded since all control subjects reach 100% of accuracy, but it is
noteworthy that 11 CBD patients out of 14 reach also a maximal accuracy
score.
Analysis of mean correction scores in different conditions evidenced
slightly different results. Respective mean correction scores and standard
error of mean for CBD and CTL groups were 0.40 (± 0.5) versus 0.57 (±
0.08) for pantomime to verbal command, 0.35 (± 0.08) versus 0.66 (± 0.06)
for meaningful gestures imitation, 0.37 (± 0.06) versus 0.62 (± 0.05) for
meaningless gestures imitation, 0.76 (± 0.07) versus 0.77 (± 0.08) for
pantomime to objects, and 0.93 (± 0.04) versus 1.00 (± 0.0) for object’s
actual use. Mann-Whitney tests failed to show significant group differences
in pantomime to verbal command (p > .15) and pantomime to objects (p >
.75) conditions, but disclosed significant correction scores differences in
meaningful gestures imitation and meaningless gestures imitation
conditions (ps < .005). Subsequent power analysis confirmed the absence of
significant differences in pantomime to verbal command and pantomime

333
Partie Expérimentale

to objects conditions : differences between correction scores in each group


in pantomime to verbal command condition yielded a medium effect size
(0.29) and a sample size of 184 would be needed in order to reach a power
level of 0.80, while correction score differences in pantomime to objects
condition yielded a very small effect size (0.01) and a sample size of 1734
would be needed in
order to reach the
1 CBD
power level of 0.80.

0.8
CTL Friedman Anova
run between
0.6
matched conditions
0.4 [pantomime to
0.2 verbal command,
CO IMS IMNS meaningful gesture
imitation and
Figure 2. Task conditions. Accuracy Scores for pantomime to meaningless gesture
verbal command (CO), meaningful gestures imitation (IMS) and imitation] separately
meaningless gestures imitation (IMNS), in CBD and CTL in each group
groups.
disclosed that the
++++++++++++++
accuracy score
significantly differs between conditions in both CBD and CTL groups (ps <
.001), but failed to disclose significant differences between correction scores
for these conditions (p > .6). Further analysis shows that accuracy score in
meaningless gesture imitation condition was significantly lower than both
pantomime to verbal command and meaningless gesture imitation
condition in CTL group (p < .001), but that pantomime to verbal command
and meaningful gesture imitation conditions did not differ between them
(p > .25). CBD group performance profile was different (see Figure 2) since
both imitation conditions yielded similar accuracy scores (meaningful
gesture imitation and meaningless gesture imitation, p > .3) and
pantomime to verbal command condition was performed better than the
two other conditions (p < .005). Hence, CBD patients are more impaired

334
Apraxia and brain metabolism in corticobasal degeneration

when imitating gestures irrespective of their meaning, whilst control


subjects performed as well meaningful gestures in both verbal command
and imitation conditions, but decreased their performance for meaningless

Table 2. Mean accuracy and correction scores in each error category


CBD CTL

Mean SEM Mean SEM

ACCURACY CONC 0.58 0.04 0.83 0.01


TEMP 0.54 0.04 0.82 0.01
SPAT 0.47 0.04 0.80 0.02

CORRECTION CONC 0.64 0.11 1.00 0.00


TEMP 0.21 0.04 0.81 0.06
SPAT 0.37 0.04 0.57 0.04

items.
Regarding to error type, CBD group obtained lower accuracy and
correction scores than CTL group in conceptual, temporal and spatial
scores (ps < .005). Mean group accuracy and correction scores in these
categories are reported in Table 2. Friedman Anova run between error
categories in each group separately disclosed significant differences in both
CBD and CTL groups for accuracy (p < .001) and correction (p < .01)
scores. Further analyses evidenced a similar pattern for accuracy scores in
both groups, with a slight but significant decrease of performance between
categories (Conceptual > Temporal > Spatial). At variance, all correction
score differences between error categories are significant in both control
and CBD groups (ps < .05), but distribution of scores differs in CBD and
control groups. As shown in Figure 3, CBD patients are markedly more
impaired to correct Temporal errors than other categories.
It must be noticed that a large interindividual variability was
predominant in the performance of the CBD and the CTL groups; global
accuracy score ranges in CBD and CTL groups were respectively 0.21 – 0.84
(Mean = .46) and 0.51 – 0.92 (M = .80), and global correction scores range

335
Partie Expérimentale

were 0.15 – 0.61 (M = .35)


1 CBD and 0.22 – 1.00 (M = .61).
0.8 CTL Roy, Brown and Hardie
0.6 (1993) have suggested that
0.4 performance variability in
0.2 brain-damaged patients is
0 partly the reflection of
CONC TEMP SPAT
normal interindividual
Figure 3. Error Categories. Correction scores for variability in normal
conceptual (Conc), temporal (Temp), and spatial (Spat) subjects; hence
error categories, , in CBD and CTL groups.
establishment of apraxia
with respect to patients’
performance must be measured with reference to the extent of the
distribution of limb gesturing performance in normal subjects. In this
respect, we defined the cut-off score under which apraxia could be
diagnosed in a patient with CBD as the minimal score observed across the
15 control subjects for the same patient’s tested body side. Based on the
cut-off score, we found 14 patients out of 18 with CBD suffering from
apraxia face to CTL overall accuracy scores (right and left hand minimal
performance in CTL group : 0.64 and 0.52). At variance, only 7 CBD
patients were apraxic with regard to the overall correction scores (CTL
right and left hand minimal performance : 0.22 and 0.32). These cut-off
scores served as group selection criteria for the PET analyses described
below.

Gesture Reception
Discrimination and recognition scores significantly differed between CBD
and CTL groups. Discrimination scores (expressed as the percentage of
correct category attributions) were respectively 0.87 ± 0.03 and 0.99 ± 0.01
for CBD and CTL groups (p < .0005). Recognition scores (percentage of
correct namings) were respectively 0.80 ± 0.04 versus 0.99 ± 0.01 (p < .001).

336
Apraxia and brain metabolism in corticobasal degeneration

Figure 4. Regional cerebral hypometabolism in CBD patients compared to normal population

Positon Emission Tomography


Figure 4 shows the results of SPM analysis identifying brain regions where
glucose metabolism was significantly decreased in CBD patients as
compared to healthy controls. It is to remark that due to the fact that part of
the metabolic images were reversed in such a way that the hemisphere
opposite to the more affected limb was always on the left, we cannot report
results in terms of left or right hemisphere location, but only as ipsilateral
or contralateral to the less affected limb tested for apraxia. Metabolic
impairment was asymmetrical in CBD patients with more pronounced
hypometabolism in the brain hemisphere ipsilateral to the less affected
limb. Statistically significant (p < .05, corrected for multiple comparisons)
cortical decreases were found in the bilateral premotor cortex (BA 6) and

337
Partie Expérimentale

1. non-apraxic 2. apraxic 3. apraxic

Figure 5. Cingulate area (BA 24). Hypometabolism in CBD patients who fell below cut-off score
for accuracy performance, surimposed on T1 IRM of one CBD patient without apraxia (left side)
and two patients without apraxia (middle and right side). Color bar indicates results significance
(Z score)

ipsilateral dorsomedial thalamus. Additional effects (p < .001, uncorrected)


include ipsilateral supplementary motor area (SMA) and subadjacent
dorsal cingulate area (BA 32), and superior parietal lobule (BA 7); bilateral
decreases were found in the precentral (BA 6) and frontal inferior gyrus
(BA 44), and anterior superior temporal cortex (BA 22/38) close to the
insula.
Two factorial analyses aimed to disclose brain regions where glucose
metabolism differs significantly between CBD patients and control
population as a function of the presence of apraxia in CBD patients,
regarding to either accuracy or correction score in limb praxis assessment.
Since results did not reach significance when corrected for the entire brain
volume, we report descriptively effects with significant uncorrected p-
value (p < .001).
In the first analysis, CBD patients were included in the CBD1 (apraxic)
group if their global accuracy score fell below the cut-off accuracy apraxic
score defined in reference to the normal range (see above); CBD patients

338
Apraxia and brain metabolism in corticobasal degeneration

1. non-apraxic

2. apraxic

2
3 3. apraxic

Figure 6. Superior parietal lobule (BA 7). Hypometabolism in CBD patients who fell
below cut-off score for correction performance. Left panel shows hypometabolic foci
rendered on a normal subject template brain. The graph indicates performance for the 18
CBD patients (yellow line) compared to the minimal score observed in normal control
subjects for the same hand tested (grey bars). Right panel displays foci superimposed on
T1 IRM of one CBD patient without apraxia (top) and two patients without apraxia
(middle and bottom). Colour bar indicates results significance (Z score)

with normal accuracy score were included in CBD2 (non-apraxic) group.


The interaction analysis disclosed regional hypometabolism specific to
accuracy-apraxic patients in the anterior cingulate area (BA 24 ; extent 677
voxels; p < .001, uncorrected) encroaching on corpus callosum. As shown
in Figure 5, further inspection on individual normalised MRI images
indicates corpus callosum shrinking in most patients (with or without
apraxia) and confirms predominant hypometabolism in the cingulate gyral
anatomy.
In the second analysis, CBD patients were similarly included in the apraxic
(CBD1) group if their global correction score fell below the cut-off
correction score ; CBD patients with normal correction score were included

339
Partie Expérimentale

in CBD2 (non-apraxic) group. The interaction analysis disclosed


hypometabolism specific to apraxic CBD patients (Figure 6, left panel) in
the superior parietal lobule (BA7; extent 147 voxels; p < .001, uncorrected),
confirmed by individual inspection or normalised MRI images in CBD
patients with and without apraxia (Figure 6, right panel).

DISCUSSION

Limb apraxia in CBD


Compared to control subjects, CBD patients’ accuracy during production of
gestures was dramatically decreased in all modalities except for actual use
of objects. Moreover, comparisons between task modalities showed that,
unlike normal subjects, production of gestures on imitation was
significantly more impaired than production of the same gestures to verbal
command. Correction scores, reflecting patients' ability to correct their
error on a second trial, were significantly below normal range for imitation
of meaningful and meaningless gestures only, which further demonstrates
a specific impairment for imitating gestures in the CBD group. Analysis of
qualitative error types showed similarly that CBD patients committed
more errors than CTL subjects in the three main categories (conceptual,
temporal, spatial), but that CBD patients have markedly more difficulties
to correct their temporal errors than other error types. Gesture reception
was not preserved either; even if reception impairment was not as dramatic
as gesture production deficit, CBD group fell below normal CTL scores in
discrimination and recognition tasks. Hence, our results suggest that
apraxia in CBD impairs gestural abilities in several ways, which may
reflect disruptions at different stages of normal limb praxis processing.
It must be remembered that accuracy scores measure the overall
frequency of gesture production errors in a given condition. Hence,
lowered accuracy scores in all conditions demonstrate an impairment in
movement production which may originate both from disruption of praxis
processing components and from other cognitive deficits such as reduced

340
Apraxia and brain metabolism in corticobasal degeneration

attentional capacities or memory deficits. Correction score is a more


stringent test of the actual state of the components of the praxis system,
because it takes in account the fact that gestural errors could be committed
by accident. In the present case, the both accuracy and correction scores are
impaired for imitation tasks, which means that some cognitive components
needed to achieve a correct visuo-imitative performance must be impaired
or disrupted in the gestural system.
In the theoretical framework of the cognitive model of apraxia depicted
in Figure 1, imitation of meaningful gestures implies that visual
information afforded by gesture’s demonstration will be successively
processed through visuo-gestural analysis, gesture input lexicon, gesture
output lexicon and innervatory patterns in order to implement the motor
response; hence, disruption at any stage is likely to impair significantly the
imitation performance. It is noteworthy that pantomime to verbal
command overlaps with meaningful gestures imitation in that both
processes need to access output lexicon and innervatory patterns for
movement production; it also overlaps with meaningless gestures imitation
which shares innervatory patterns processing. On the one hand, since
gestural performance is impaired in all modalities face to normal controls,
it suggests a disruption at a common output stage of the praxic system, and
it is likely that innervatory patterns are impaired in this respect, as
indicated by other studies (Blondel, Eustache, Schaeffer, Marié,
Lechevalier, & de la Sayette, 1997; Jacobs et al., 1999). Moreover, we have
shown that correction score for temporal errors was significantly more
impaired in CBD patients than correction scores for spatial and conceptual
errors. Predominant errors committed by CBD patients in the temporal
category were movement’s timing regulation failure. In addition to
elementary motor deficits which could affect both limbs in the course of
the disease, such a deficit could originate either from output lexicon or
innervatory patterns. Hence quality of errors concurs to support the
hypothesis of a production disorder in apraxia. On the other hand, since
imitation is more impaired than pantomime to verbal command, an

341
Partie Expérimentale

additional disruption must be found in components which are involved in


imitation but not in pantomime to command, i.e., visual analysis of
gestures or input lexicon. Impaired performances of CBD patients in
gesture reception strengthened this hypothesis, because discrimination and
recognition of gestures are non-motor processes which do not involve
activation of the gesture output lexicon or innervatory patterns modules,
but share visual analysis and gesture input lexicon with meaningful
gesture imitation. Strictly speaking, it should be concluded that this
additional impairment issues from defective visuo-gestural analysis
because this module is shared also by meaningless gesture imitation, a task
which is actually impaired face to pantomime to verbal command.
However, an alternative hypothesis might be proposed based on the
comparison between performance patterns across modalities in CBD and
CTL groups. Indeed, CTL subjects achieved equal performances for
imitation and pantomime to verbal command of meaningful gestures, but
imitation of meaningless gestures gave rise to significantly lowered
accuracy scores. Hence, it is likely that performance differences in normal
age-matched population should be similarly observed in brain-damaged
population, and significant differences in accuracy scores between
pantomime to verbal command and meaningless gesture imitation in CBD
patients could be a normal effect. If this is the case, meaningless gesture
imitation deficit may be explained by the general production disorder
linked to innervatory pattern dysfunction, and it is not necessary to invoke
earlier gesture reception deficits (e.g., visuo-gestural analysis) to account
for performance aggravation between pantomime to command and
meaningless gesture imitation. In consequence, a plausible alternative
explanation to account for meaningful gesture imitation and gesture
reception deficits is an alteration of the gestural input lexicon or its egress.
Damages in this structure would lead to imitate meaningful gestures
through the same pathway as meaningless gesture, which may explain
equal performances between meaningful and meaningless gestures
imitation. However, further experiments will be needed to explore these

342
Apraxia and brain metabolism in corticobasal degeneration

hypotheses. Hence, apraxia in CBD is characterised in our study by the


presence of a significant gesture production deficit which may be thought
to affect the innervatory patterns stage, with further visuo-imitative
impairment and gesture reception difficulties.
These results are both in line and at odd with the two previous group
studies which have investigated limb apraxia in CBD disease. Leiguarda et
al. (1994) found mild to severe ideomotor apraxia in the less affected limb
in 7 out of 10 CBD patients, with additional ideational apraxia in three of
the ideomotor apraxic subjects, and Pillon et al. (1995) found that the CBD
patients showed a symptomatic similar to that of patients with progressive
supranuclear palsy (dysexecutive syndrome, memory deficits, disorders of
dynamic motor execution), but differ for the presence of asymmetric praxis
disorders, mainly characterised by ideomotor apraxia. Our results concur
with those findings showing that CBD patients are significantly impaired
in gesture production, but may be at odd with the fact that these studies
did not report specific visuo-imitative deficits in CBD. However, it could
be that the lack of differences between modalities in these studies was due
to the lack of sensitivity of quantitative scoring systems used for apraxia
evaluation (Tate & McDonald, 1995).
With regard to other studies which have tried to interpret the apraxic
profile of CBD patients in the light of cognitive models of apraxia, Blondel
et al. (1997) have administered to three CBD patients a limb praxis
assessment elaborated in the theoretical framework of Roy et Square
(1985), and found a significant impairment of the production system
demonstrated by a lack of control of spatial and temporal aspects of
gestures. Jacobs et al. (1999) have investigated apraxia in three non
demented CBD patients through the framework of the cognitive model of
Rothi et al. (1997); they found similarly a production-execution defect
along with a relative sparing of movement representations. Hence, our
study concurs with these cognitive investigations in refining findings from
group studies in pointing out a deficit in the latest stages of movement
production. A difference with these studies is that we found that gesture

343
Partie Expérimentale

discrimination and recognition are impaired in CBD patients. Actually,


Jacobs et al. (1999) reported that their 3 patients scored 83 -90% correct for
gesture recognition, which is similar to our results but was not interpreted
as impairment. However, CTL age-matched subjects perform perfectly to
the gesture reception task in our study, which suggests that CBD
performance was not normal.
We have found that object use was relatively spared in CBD patients. At
variance, Merians et al. (1999) reported a CBD patient more impaired when
he actually held the tool than when he had to pantomime the same gesture;
in addition, those patients’ pattern of kinematic performances clearly
differs from patients with inferior parietal lobe lesions. However, Graham,
Zeman, Young, Patterson et Hodges (1999) reported the opposite pattern
with a CBD patient showing dramatic facilitation in miming the use of a
tool when he was given the tool to manipulate, while simple visual
information was ineffective to improve the performance. Our findings
support the second observation, but it is noteworthy that wide individual
heterogeneity was found in our population, hence more studies are
required in order to state as to the specificity of a preserved/impaired tool-
use profile in CBD.

Brain imaging
Regional cerebral metabolism in CBD patients compared to normal age-
matched subjects evidenced predominant hypometabolism in the brain
hemisphere contralateral to the affected limb, mainly in premotor cortex
and SMA. We attempted to characterise further the brain mechanisms of
apraxia in CBD comparing CBD patients with and without apraxia, but we
failed to obtain significant results. However, we found at a lower statistical
threshold that hypometabolism was more pronounced in the contralateral
superior parietal lobule in CBD patients who cannot correct their errors at
the same rate as control subjects. A similar analysis suggests anterior
cingulate hypometabolism in CBD patients whose frequency of errors was
significantly out of normal range. Since we did not have well-defined a
priori hypotheses on the location of the anatomical sites associated with the

344
Apraxia and brain metabolism in corticobasal degeneration

specific features of limb apraxia in CBD, our results are only descriptive
and have to be interpreted cautiously.
Supposedly, the supplementary motor area (SMA) is in charge of
transcoding stored space-time representations of movement into limb
innervatory patterns (Watson, Fleet, Gonzalez-Rothi, & Heilman, 1986).
Given the predominant gesture production deficit in CBD, several studies
have hypothesised that SMA dysfunction may underlie apraxia in CBD
(Blondel et al., 1997; Jacobs et al., 1999; Leiguarda et al., 1994), as well as
lateral premotor cortex (Jacobs et al., 1999; Merians et al., 1999) or parietal
and central region including the precentral and postcentral gyri (Habib et
al., 1995; Moreaud et al., 1996; Okuda & Tachibana, 1994; Otsuki et al.,
1997). SMA and premotor cortex hypometabolism in CBD patients was
similarly observed in our study, but the metabolism of these regions was
not clearly different between apraxic and non-apraxic patients, hence it is
not clear how SMA or premotor cortex dysfunction interacts with apraxic
profile in CBD.
With regard to the accuracy score, anterior cingulate area is part of a
network of frontal cortical and subcortical areas controlling willed actions
and attention to the task (Jahanshahi & Frith, 1998; Jueptner, Stephan,
Frith, Brooks, Frackowiak, & Passingham, 1997), hence it may be likely that
a score which reflects multiple contributions to the performance may be
associated with a region important for both movement generation and
selection. Coming to the correction score which is thought to reflect more
specifically the state of the praxic system, hypometabolism in the superior
parietal lobe might differentiate apraxic from non-apraxic CBD patients in
our study, a result which may be related to their predominant impairment
for gesture imitation. Indeed, functional imaging studies in CBD patients
have shown that the superior parietal lobule is involved in the pathologic
process (Markus et al., 1995) and in normal subjects, activation studies
evidenced a critical role of the superior parietal region in visually-guided
movements (Decety, Kawashima, Gulyas, & Roland, 1992; Decety, Perani,
Jeannerod, Bettinardi, Tadary, Woods, Mazziotta, & Fazio, 1994; Stephan,

345
Partie Expérimentale

Fink, Passingham, Silbersweig, Ceballos-Baumann, Frith, & Frackowiak,


1995) and mental transformations of the body in space (Bonda, Frey, &
Petrides, 1996; Bonda, Petrides, Frey, & Evans, 1995). In a previous study,
we reported the case of patient RM suffering from visuo-imitative apraxia
Peigneux et al., 1999); we hypothesised that significant hypometabolism in
left superior parietal lobule and right precuneus in RM disrupt a bilateral
dorsal network implied in the mental transformations of the body and may
explain the increased deficits during imitation of gestures, especially for
meaningless ones. Parietal loci and apraxic profiles present interesting
similarities in RM and CBD patients in the present study, hence it suggests
that impaired correction scores in CBD disease are partly due to superior
parietal lobe dysfunction, which may prevent the elaboration and
maintenance of an appropriate working representation of the gesture to
perform (Sirigu, Daprati, Pradat-Diehl, Franck, & Jeannerod, 1999) or
successful integration of internal and external representations to direct
action (Andersen, 1997; Wolpert, Goodbody, & Husain, 1998). Yet, we
report tentatively this result due to lack of statistical significance, and
further confirmation is needed in other studies investigating the relation
between apraxic features in CBD and underlying brain mechanisms.

346
Apraxia and brain metabolism in corticobasal degeneration

ANNEX

347
Partie Expérimentale

Table 1. Clinical and demographic data from patients suffering from corticobasal
degeneration.
Patient PBS Dysarthria Amimia Alien Babinski CSL FLT MRI (CT Scan)
limb sign
CB1 0 + 0 sync 0 0 + Mild left parietal cortical atrophy

CB3 + + 0 0 + 0 + Diffuse cortical atrophy

CB4 0 + + 0 0 0 N/A Mild right atrophy

CB5 + + + sync 0 + + Mild right cortical atrophy

CB6 + + + 0 + 0 + N

CB7 0 0 0 0 0 0 N/A Vermis atrophy

CB8 0 0 0 0 0 0 N/A N

CB9 0 + + sync 0 0 + Mild bilateral frontal atrophy

CB10 0 + + 0 0 0 + Mild diffuse cortical atrophy

CB11 0 + 0 0 + 0 + N

CB12 0 + + 0 0 0 + (N)

CB13 + + + 0 + 0 + N

CB14 + + + sync + 0 + Mild diffuse cortical atrophy

CB15 0 0 0 0 0 0 + N

CB16 0 + 0 0 + 0 + Mild frontoparietal atrophy

CB17 0 + 0 0 0 0 N/A Mild cortical atrophy

CB18 0 0 0 sync + 0 + Diffuse subcortico-cortical

atrophy

CB19 + + + 0 + 0 + N

Akin = akinesia; rigid = rigidity; posture = postural instability; SGP = supranuclear gaze
palsy; PBS = pseudobulbar syndrome; CSL = cortical sensory loss; FLT = impairment in
‘frontal lobe’ tests; MRI = magnetic resonance imaging;

348
Apraxia and brain metabolism in corticobasal degeneration

Table 1. Continued linical and demographic data from patients suffering from
corticobasal degeneration.
Patient Sex Age Duration Most Limb Axial Limb Limb Limb Postural SGP
(years) (years) affected akin/ rigid tremor myoclonus dystonia instability
side rigid
CB1 F 68 2 R + 0 0 0 + 0 sacc

CB3 F 76 6 L + 0 0 0 + 0 +

CB4 M 70 3 L + + 0 0 + + +

CB5 F 72 6 L + + A + + + sacc

CB6 F 60 2 L + + Re+A 0 + + sacc

CB7 F 59 2 L + + A 0 + + 0

CB8 F 61 1 R + 0 Re+A 0 0 0 0

CB9 F 57 2 L + + 0 0 + 0 0

CB10 M 45 3 R + 0 Re+A + + + 0

CB11 F 69 3 L + + Re+A 0 + 0 +

CB12 M 57 2 R + 0 0 0 0 0 0

CB13 F 67 6 R + + 0 0 + + +

CB14 F 70 9 R + + 0 0 + 0 0

CB15 M 67 1 R + 0 0 0 + 0 0

CB16 M 78 3 L + 0 0 0 0 0 0

CB17 F 57 1 R + 0 0 0 0 0 0

CB18 M 71 3 L + + A 0 + + sacc

CB19 F 48 1 L + + A + + + +

F = female; M = male; R = right; L = left; + = present; 0 = absent; Re = rest; A = action;


sacc = impaired saccades; sync = imitation syncinesia; N/A = not available; N = normal.

349
Gesture Priming

PRIMING FOR POSSIBLE, BUT NOT IMPOSSIBLE,


GESTURES1

INTRODUCTION

Imitation of upper limb gestures is a complex process. Referring back to


current cognitive models of apraxia (Rothi, Ochipa, & Heilman, 1991, 1997;
Roy & Hall, 1992; Roy & Square, 1994), it may involve different steps, from
the stage of the visual analysis of a gesture demonstrated by another
individual up to the actual completion of the imitator movement.
In the Rothi et al. (1997) perspective, it is posited that imitation
processing can be achieved through two possible pathways issuing from
the visual analysis stage, depending on the nature of the gesture to imitate.
If the gesture is meaningful (MF), the visual signal is matched with the
corresponding visuo-kinaesthetic engram stored in the gestural input
lexicon, then conveyed simultaneously near the semantic system and to the
gestural output lexicon, where the corresponding gestural engram is
activated and passed on innervatory patterns to implement the motor
execution. If, on the other hand, the gesture is meaningless (MS), and
therefore no corresponding representation is available in memory, the
imitation process bypasses representational and semantic stages, and the
information goes on directly from the visual stage to innervatory patterns.
At variance, Roy (Roy & Hall, 1992; Roy and Square, 1994) argues that
since visual gestural information is provided whatever the meaning of the
gesture in the examiner’s demonstration, there is no need to access long-
term memory for response selection and motor image generation

1 Ce texte est la reproduction exacte d’un article soumis pour publication : Peigneux P., Van
der Linden M., Delbeuck X., Degueldre C. Priming For Possible, But Not Impossible, Gestures.

351
Partie Expérimentale

processes, at least during concurrent imitation. If the demonstrated gesture


is not continuously visually available, as during delayed imitation, then the
subject must retain an image of the gesture in working memory and
subsequently use it to control his performance when imitating gestures.
Hence, Roy’s model , Roy et Hall (1992) does not differentiates between MF
and MS gestures processing during imitation.
One joint property of these two major models (Rothi et al., 1997; Roy &
Square, 1994) for limb apraxia is that imitation of at least MS gestures
appears to test a direct route from visual perception to motor execution, an
interpretation challenged by Goldenberg’s proposal that a general
topographical knowledge about the human body actually mediates the
transition from visual perception to motor execution when imitating MS
gestures (Goldenberg, 1995, 1996; Morlaas, 1928, as cited in Goldenberg,
1995). According to Goldenberg, application of this general topographical
knowledge may reduce the multiple visually perceived details of the
demonstrated MS gesture to simple relationships between a limited
number of significant body parts, which can easily be implemented in
routine motor programs. Hence, the amount of information required for
MS gestures imitation processing will be drastically reduced, and can be
easily held in working memory for delayed reproduction. As a further
advantage, if the visual appearance of the demonstrated gesture is
translated in the general terms of the human body knowledge, the
resulting representation will be independent of the visual perspective
under which the gesture was demonstrated. Hence, multiple
demonstrations of the same posture under several angles of view will lead
to a sole representation which will be equivalent to the imitator’s output
representation, which will even more facilitate the imitation process.
Amongst observations supporting the “body knowledge” hypothesis,
Goldenberg and Hagmann (1997) reported the case of two patients with
left-brain-damage, severely impaired for the imitation of MS gestures even
though able to imitate flawlessly MF gestures. At first glance, such a
pattern of performance could be explained by an interruption of a direct

352
Gesture Priming

route between visual analysis and motor execution, as described in the


above-mentioned cognitive models for limb apraxia ( Rothi et al., 1997; Roy
& Square, 1994). However, one of these patients exhibited a deficit for
imitation of MS hand positions exclusively, while in the other patient
imitation of MS finger configurations and MS hand positions was equally
impaired; additionally, replication of the MS hand positions on a manikin
was as defective as imitation on themselves for both of them.
The first dissociation extended the findings of another study showing
that imitations of hand positions and of finger configurations are
differentially susceptible to left- and right-brain-damage (Goldenberg,
1996); whereas imitation of MS hand positions was exclusively impaired in
left-brain-damaged patients, imitation of MS finger configurations was
equally impaired in both left- and right-brain-damaged patients, and
whereas controls subjects and right-brain-damaged patients committed
more errors for finger configurations than for hand positions, the left-
brain-damaged patients were more impaired for hand positions imitation.
These observations preclude the hypothesis that faulty MS gestures
imitation may stem only from motor execution deficits or from an
interruption of the direct route between visual and motor processes,
because it should have affected imitation as well for proximal hand
positions than for distal finger postures. Visual gestural analysis deficits
were similarly precluded because it should have affected quite as much MF
than MS gestures imitation. Hence, Goldenberg’s proposal of a defective
mediation by knowledge about the human body in left-brain damage
during imitation of MS hand positions was a more satisfactory account for
such a discrepancy, because the demands for this mediation may be
different for imitation of hand positions and finger configurations. Indeed,
the representation of one’s own proximal body parts (i.e., a hand position)
may be very different of the representation of the same parts of the body of
another person since it is physically impossible to see directly one’s own
body. Therefore, a common coding with reference to a general knowledge
about the human body will be necessary to mediate the differences

353
Partie Expérimentale

between these different representations when intending to imitate hand


positions. On the other hand, representations of one’s own finger
configurations and of another person’s finger configurations are far less
different, because it is always possible to see our own hand in the same
way as the hand of the examiner who demonstrates the gesture (i.e., as an
external object); therefore the finger configuration can possibly be imitated
through visuo-spatial configuration analysis and less demands are put on
access to human body knowledge.
Additionally, the finding that replication of MS hand positions on a
manikin was as defective as imitation on themselves for both patients in
the Goldenberg and Hagmann (1997) study parallels the results of another
group study where apraxic brain-damaged patients who commit errors on
imitation of MS hand positions commit also significantly more errors than
non-apraxic brain-damaged patients when trying to replicate the same
hand positions on a manikin (Goldenberg, 1995). It parallels also our own
report of a brain-damaged patient suffering from visuo-imitative apraxia
who committed the same errors when imitating MS hand postures on
oneself and on a manikin (Peigneux et al., 1999 in press). These
observations support further the idea that the translation of the visual
appearance of the gesture in reference to the topographical knowledge
about the human body produces an equivalence between demonstration
and imitation which is independent of the particular angle of view under
which the gesture was demonstrated, because the same impairment for
hand position reproduction is observed in two separate circumstances
where the muscular requirements and the angle of view are completely
different.
Looking at the status of MF and MS gestures, it is noteworthy that Roy’s
(Roy & Hall, 1992; Roy and Square, 1994) and Goldenberg’s (1995, 1996)
conceptualisations imply for opposite reasons a functional equivalence
between MF and MS gestures, while the Rothi et al. (1997) model did not.
Roy’s contention suggests that both MF and MS gestures imitation did not
address memory-based representations; at variance, Rothi et al. assume

354
Gesture Priming

that MF gestures are imitated through access to gestural lexicons while MS


gestures are directly transposed from the visual gestural analysis to the
innervatory patterns stage. Lastly, Goldenberg posits that MS gestures
imitation is mediated by access to a general topographical knowledge
about the human body, while MF gestures are imitated through access to
gestural representations already present in long-term memory, hence both
MF and MS gestures are processed through access to pre-existing systems
of representation, even if they may differ in nature.
The present study aims to test Goldenberg’s proposal using a visual
repetition priming paradigm drawn from Schacter, Cooper and colleagues’
influential studies on implicit memory for novel stimuli (e.g., Schacter,
Cooper, & Delaney, 1990; Schacter, Cooper, Delaney, Peterson, & Tharan,
1991; Cooper, Schacter, Ballesteros, & Moore, 1992). Basically, a repetition
priming effect refers to the fact that a prior exposure to a particular
stimulus may facilitate its processing later on. For example, higher
response accuracy, or faster decision time may be measured for previously
studied than for newly presented stimuli. Using this paradigm, Schacter
and colleagues have investigated implicit memory for unfamiliar objects
with a task in which subjects decided whether structurally possible and
impossible line drawings could exist in three-dimensional space. Their key
findings may be summarised as follows. First, they observed a significant
priming effect for studied unfamiliar objects, even though these objects are
meaningless and did not have pre-existing representations in memory, but
only after study tasks that required structural encoding of the line
drawings. Second, the priming effect was restricted to studied possible
objects only; priming for studied impossible objects was never observed
despite numerous experimental manipulations. Third, there was a marked
dissociation between performance on implicit (i.e., object decision) and
explicit (i.e., yes-no recognition) memory for these novel visual objects; for
example, size or left-right orientation transformations applied to studied
objects between the study and the test phase significantly impair explicit
recognition but did not affect the magnitude of the priming effect in the

355
Partie Expérimentale

possible-impossible object decision task (Cooper et al., 1992). Moreover,


further studies have consistently demonstrated that the priming effect in
this object decision task is not affected by ageing (Schacter, Cooper, &
Valdiserri, 1992) or amnesia ( Schacter, Cooper, & Treadwell, 1993), unlike
explicit recognition tests where elderly and amnesic patients were
consistently impaired. Added together, these findings led Schacter and his
associates to conclude that priming on the object decision task depends on
encoding of and access to structural descriptions of objects in a
presemantic structural description system (Riddoch & Humphreys, 1987)
which is distinct from episodic memory. According to this view, the
priming of possible objects on the object decision task reflects the
establishment, at the time of the study, of novel structural descriptions that
preserve information about global relationships among objects parts. On
the other hand, the lack of priming for impossible objects reflects
computational constraints on the structural description system, which
explain that a three-dimensionally impossible object cannot be, by
definition, modelled in an internal representation of global relations among
components of objects in the three-dimensional world (Schacter et al.,
1991).
Coming back to Goldenberg’s hypothesis (1995, 1996), MS gestures may
be considered to some extent equivalent to unfamiliar possible objects in
Schacter’s studies, because they are not “as is” represented in long-term
memory but are structurally possible in three-dimensional space. The body
knowledge hypothesis implies that global relationships amongst body
parts are encoded with respect to the anatomical constraints on the human
body. Of issue, it means that computational anatomical constraints will be
put on the elaboration of a description of the relationships between body
parts during visual presentation of a gesture; in consequence, anatomically
impossible (although three-dimensionally possible) gestures should not
benefit from the processing advantages afforded by such a body-based
description system in a gesture decision task, where subjects have to decide
if MS and MF gestures are anatomically possible or impossible. Hence,

356
Gesture Priming

anatomically impossible postures should not be primed in this task,


whereas anatomically possible MS postures should be primed despite the
fact that they are not in memory. If, on the other hand, the key feature in
gesture visual analysis is simply the three-dimensionality of the structure,
as it is for the novel objects in Schacter’s studies, then a priming effect for
anatomically impossible gestures must be observed in the gesture decision
task, because the body components of anatomically impossible gestures
remains nevertheless three-dimensionally possible. However, current
cognitive models of apraxia posit that gestures and objects are processed
separately at the perceptual visual stage (Rothi et al., 1997; Roy & Square,
1994), and it is not sure whether the properties of the above-mentioned
structural description system may apply in the same way for objects and
for gestures.
Given these considerations, a lack of priming for anatomically
impossible upper-limb postures will contradict the interpretation of a
priming effect for MS gestures which is simply due to three-dimensional
plausibility, and will suggest that indeed different or higher-level
processes are at work. And if this is the case, predictions which ensue from
the Goldenberg’s (1995, 1996) theoretical framework for MS gestures
processing may be tested with the gesture decision task, looking at the
priming effect elicited by MS and MF gestures. If, according to
Goldenberg’s proposal, imitation of both MS and MF gestures depends on
stored representations or knowledge bases, then one should expect that a
prior exposition to a gesture will lead to a priming effect, irrespective of the
gesture’s meaning. On the other hand, anatomically impossible postures
would not be primed as anatomically possible gestures because they did
not conform to standard representations either of well-know MF gestures,
or of established relationships between significant body parts of a MS
gesture, defined in the framework of the human body knowledge. In the
following experiments, we test these predictions asking subjects to decide
as to the anatomical plausibility of anatomically possible (MS and MF) and
anatomically impossible upper limb postures.

357
Partie Expérimentale

EXPERIMENT 1

Material
Ninety-six pictures of upper limb postures were selected for this
experiment. Twenty-four possible meaningful and 24 possible meaningless
upper limb postures were performed by the same actor, a young woman
dressed in black, fitted clothes. These pictures were obtained in a front or
an half-profile (vertical axis rotated 45°) perspective, which encompassed
the body from the waist to the top of the head, with a constant size and a
white background on display. The facial expression was always kept
neutral. Forty-eight impossible postures were obtained by digitised
transformations applied to the 48 pictures of possible gestures. Using Corel
Photo-Paint (TM) image processor, significant parts of the upper limb
(hand, forearm, arm) were arranged in such a way that the resulting
posture would be anatomically impossible, at least considering a normal
healthy subject.
As shown on Figure, transformations may involve for example an
anatomically impossible obtuse angle between arm and forearm, but also
the attribution of a right hand to the left arm and vice et versa. However,
near relationships between body parts were respected; for example, the
hand was never attached to the shoulder but always to the wrist as
biologically normal. The categorisation of these 96 gestures as anatomically
possible versus impossible, or meaningless versus meaningful, was
preliminary assessed with a discrimination test administered to a
validation group of 20 undergraduate students, from the university
campus. All gestures were correctly categorised by at least 95 % of the
validation group.
In each posture category, the whole set of pictures was randomly
divided into Prime and New postures. The set of Prime postures comprises
48 items : 12 meaningful (MF) and 12 meaningless (MS), hence 24 possible
(POS) postures, and 24 impossible (IMP) postures. These Prime postures
were displayed both during the Study phase and the Test phase. The set of

358
Gesture Priming

Figure. Examples of postures displayed during the gesture decision task. Top and bottom rows
: Meaningless (MS) and Meaningful (MF) anatomically possible (POS) postures.
Middle rows: anatomically impossible (IMP) postures.

New postures comprises also 48 items similarly distributed, but was only
presented during the Test phase. Two parallel versions of the task were
designed, in which item attributions to New and Prime sets were reversed.

359
Partie Expérimentale

These parallel versions were administered each to the half of the subjects to
avoid effects due to unexpected differences between sets.
All pictures were greyscale and displayed full screen in a 800X640 pixels
format, on a 17” external monitor. The experiment was run on a Macintosh
computer using a lab-made C software (MyStim3; Degueldre, 1998) which
allow response recording with a mean error of 2 msec. Participants’
responses and decision latencies (milliseconds) were computer-recorded.

Procedure
Sixteen undergraduate and graduate volunteers, recruited on the
university campus, participated in experiment 1. All had normal or
corrected to normal vision. They sat in front on the computer screen with
the index of each hand placed on the two response keystrokes. Mean
distance from the eyes to the screen was 50 cm.

Study Phase.
Participants were instructed as follows: “You will see a set of 48 pictures of
upper limb postures, successively displayed on the computer screen. Some
of these postures are anatomically impossible for a normal healthy subject,
due to faking of pictures. For example, the arm may sustain an abnormal
angle in terms of forearm position, or the hand may be in a wrong position.
Your task will be to decide as quickly as possible if those postures are
anatomically possible or impossible. If you think that the gesture is
possible, press the “B” keystroke on the keyboard. Otherwise, press the
“N” keystroke if you decide that this posture is anatomically impossible.
Remember, postures are possible or impossible relatively to healthy
subjects. For example, it is possible that a victim of a road accident exhibits
an abnormal angle between his arm and forearm, but it remains that this
particular limb posture cannot be naturally observed in humans.
Remember, you must take your decision both accurately and as fast as
possible. The next image will be displayed shortly after you have
responded to the current posture. We may start as soon as you are ready.”

360
Gesture Priming

The 24 POS (12 MS, 12 MF) and 24 IMP Prime postures were
successively displayed in a randomised order. Each posture was displayed
until subject’s response, then the next image appeared 500 msec later, until
completion of the 48 items.

Test phase.
After a 5 minutes break, subjects were instructed as follows : “Now that
you are trained on the task, you will start it again with a more extended set
of 96 pictures of upper limb postures. Exactly as before, you have to decide
as fast as possible if the upper limb posture is anatomically possible or
impossible for a normal healthy human being, using “B” and “N”
keystrokes for possible and impossible postures, respectively. We may start
as soon as you are ready.”
For this phase, Prime and New postures were randomly interspersed,
and successively displayed exactly in the same conditions as in the study
phase.

Data analysis
Analyses were ran on data recorded during the test phase. Preliminary
analyses with Shapiro-Wilks' W test (Shapiro, Wilk, & Chen, 1968) rejected
the hypothesis of the normality of the data distribution for all variables (ps
< .05), hence statistical non parametric tests for comparisons between
dependent samples were ran using the Wilcoxon Matched Pairs Test.
When results did not reach the level of statistical significance (p < .05),
follow-up power analyses were ran to control for the probability to falsely
accept the null hypothesis (Howell, 1997).
Separate statistical paired comparisons were run between response
decision times for [1] New and Prime POS and IMP postures in the whole
set of postures, and [2] New and Prime MS and MF postures inside of the
set of possible postures. Only decision times for correct responses were
considered. The same analyses were ran using the decision accuracy score
for each category of postures, computed as the number of correct
responses.

361
Partie Expérimentale

Results
Mean decision times elicited by New and Prime POS postures were
respectively 1155 msec (SEM = 118) and 1025 msec (SEM = 107), while
mean decision times elicited by New and Prime IMP postures were
respectively 1582 msec (SEM = 212) and 1560 msec (SEM = 191). The
Wilcoxon test disclosed that Prime POS postures elicited significant faster
decision time than New POS postures, Z = 2.99, p < .005, but failed to show
any significant differences between decision times elicited by New and
Prime IMP postures, Z = 0.52, p > .6. A follow-up power analysis confirms
this latter result, showing that the differences between decision time for
New and Prime IMP postures yielded a very small effect size (0.08) and
that a sample size of 2417 would be needed in order to reach a power level
of 0.80.
Mean decision time elicited by New MF postures and Prime MF
postures was respectively 1029 msec (SEM = 103) and 918 msec (SEM = 94),
while mean decision time elicited by New MS postures and Prime MS
postures was respectively 1282 msec (SEM = 139) and 1136 msec (SEM =
128). The Wilcoxon test disclosed statistically significant differences
between decision times elicited either by New and Prime MF postures, Z =
3.10, p < .005, or by New and Prime MS postures, Z = 2.89, p < .005. In sum,
the analyses ran on decision time evidence a significant priming effect for
anatomically possible postures, but not for the anatomically impossible.
Also, both meaningless and meaningful (anatomically possible) were
significantly primed.
Similar analyses run on accuracy scores did not evidence any significant
differences between New and Prime postures whatever the stimulus
category (ps > .65). Actually, this absence of differences for accuracy scores
may be due to the fact that the stimulus was continuously visible on screen
until the subject’s response. Hence, emphasis on accuracy and sufficient
time for complete visual inspection of the upper limb posture may have led
to ceiling scores, which prevents to evidence a priming effect. The
Experiment 2 was designed to address this question and test whether a

362
Gesture Priming

limited exposure to the material would evidence a similar posture


category-dependent priming effect on decision scores.

EXPERIMENT 2

Procedure
Twenty undergraduate and graduate volunteers, recruited on the
university campus, participated in experiment 2. All had normal or
corrected to normal vision. They sat in front on a 13” laptop computer
screen (active matrix), with the index of each hand placed on the two
response keystrokes. Mean distance from the eyes to the screen was 40 cm.
The experimental items were identical as for experiment 1, but
modifications were made to the stimulus presentation. Instead of being
continuously displayed until subject’s response, each picture lasted during
150 msec on screen, then was replaced with a blank screen for 10 seconds
during which the subject had to give his response.

Study Phase.
Explanations pertaining to the keystrokes to use for responses and to the
distinction between possible and impossible postures were identical as in
the first experiment. Participants’ attention was drawn to the fact that each
image will be displayed very shortly, about 150 msec, and that they must
watch it very carefully as they will have to decide immediately after if the
posture is anatomically possible or impossible. Ten seconds were allowed
for decision, and the next posture appeared 500 msec after the response key
was pressed. That is, only accuracy in the response was emphasised. The
24 POS (12 MS, 12 MF) and 24 IMP Prime postures were successively
displayed in a randomised order.

Test Phase.
After a 5 minutes break, subjects were instructed that they would start
exactly the same task with a more extended set of 96 pictures of upper limb
postures. Prime and New postures were randomly interspersed, and

363
Partie Expérimentale

successively displayed exactly in the same conditions as in the study


phase.

Data analysis
As in Experiment 1, the Shapiro-Wilks' W test (Shapiro et al., 1968) rejected
the hypothesis of the normality of the data distribution in the Test phase
for all variables (ps < .05), except for New and Prime IMP postures, hence
statistics were ran using the Wilcoxon Matched Pairs Test. Separate paired
comparisons were ran between decision accuracy scores for [1] New and
Prime POS and IMP postures in the whole set of postures, and [2] New and
Prime MS and MF postures within the set of possible postures.

Results
During the test phase, mean number of correct responses for New POS
postures and Prime POS postures were respectively 22.75 (SEM = 0.30) and
23.40 (SEM = 0.22), while mean number of correct responses elicited by
New IMP postures and Prime IMP postures were respectively 16.20 (SEM =
0.99) and 16.10 (SEM = 1.11). The Wilcoxon test disclosed that Prime POS
postures were better recognised than New POS postures, Z = 2.66, p < .01,
but failed to show any significant differences between response scores for
New and Prime IMP postures, Z = 0.09, p > .9. A follow-up power analysis
confirms this latter result, showing that the score differences between New
and Prime IMP postures yielded a very small effect size (0.04) and that a
sample size of 9764 would be needed in order to reach a power level of
0.80.
Mean number of correct responses for New MF postures and Prime MF
postures was respectively 11.55 (SEM = 0.15) and 11.85 (SEM = 0.08), while
mean score for New MS postures and Prime MS postures was respectively
11.20 (SEM = 0.20) and 11.55 (SEM = 0.20). The Wilcoxon test disclosed a
statistically significant difference between decision scores for New and
Prime MS gestures, Z = 2.07, p < .05, but the comparison between decision
scores for New and Prime MF postures discloses only a tendency near a
significant difference, Z = 1.68, p = .09. However, the subsequent power

364
Gesture Priming

analysis showed that the score differences between New and Prime MF
yielded a large effect size (0.4) and that a sample size of 96 would be
sufficient in order to reach a power level of 0.80. Hence, the hypothesis that
meaningful postures were primed during this experiment cannot be
confidently rejected.

DISCUSSION

In the two experiments reported here, participants exhibited a visual


priming effect for anatomically possible upper limb postures while no
priming at all was observed for anatomically impossible upper limb
postures. In addition, the priming effect for the anatomically possible
postures was present both for meaningless (MS) and meaningful (MF)
upper limb postures. The first result demonstrates that the processing
advantage for anatomically possible upper limb postures cannot be simply
attributed to the fact that global relationships among body parts are
encoded with regard to their plausible three-dimensional structure,
because such a mechanism would have similarly elicited a priming effect
for anatomically impossible upper limb postures, which remain three-
dimensionally possible in the real world. Hence, even if the properties of
the structural description system may apply for body parts if considered as
objects in the Schacter et al. (1990, 1991) perspective, the mechanisms
underlying the priming effect for anatomically possible postures must be
sought at another level of elaboration. Given that, the second finding
upholds Goldenberg’s (1995, 1996) contention that a general topographical
knowledge about the human body mediates the transition from visual
perception to motor execution, because it may have predicted the pattern
of performance observed in this study. Indeed, the visual priming effect for
MF postures processing was expected in the gesture decision task because
these gestures are familiar and already represented in memory. In
consequence, prior exposure during the Study phase was likely to have
lowered the activation threshold for the visual representations of the MF
Prime postures in the gestural lexicon, which afforded a processing
advantage at the second presentation during the Test phase. Since visual

365
Partie Expérimentale

representations of MS Prime postures did not exist in the gestural lexicon, a


processing advantage for these novel, unfamiliar, gestural configurations
means either that all anatomically feasible postures are represented
somewhere in memory, or that another system acts for providing a
description of this configuration on a pre-determined basis which allows
for a facilitated encoding of this gestural configuration. Since the second
possibility is the more parsimonious way to account for the priming effect
for anatomically possible MS postures, and since the priming effect cannot
be observed when the anatomical standards of the human body normal
configuration are not met, our result supports the idea that MS postures are
encoded with reference to the anatomical constraints set by the human
body knowledge. These results suggest also that the elaboration of a
representation of the MS configuration with regard to the body knowledge
did not only occur when intending to imitate, which means that this
process is not primarily linked to the motor preparation of the gesture.
Accordingly, Goldenberg (1999) has recently reported that left-brain-
damaged and right-brain-damaged patients are differentially impaired for
hand positions and finger configurations processing even in a matching
task where a target gesture had to be identified among an array of four
gestures seen under different angles of views; regardless of