ANALISA DATA

Pre Operasi HTHR

Tanggal 29 Januari 2019
Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS: Terdapat sumbatan batu Ansietas
- Klien menanyakan berapa empedu pada saluran dan
lama operasi akan kantong empedu
berlangsung ↓
- Klien mengatakan baru Inflamasi pada saluran
pertama kali menjalani empedu
operasi ↓
DO: Akan dilakukan tindakan
- KU: cukup pembedahan (HTHR)
- GCS: 4,5,6 ↓
- Kesadaran: compos mentis Klien bertanya-tanya tentang
- Wajah klien tampak tegang lama waktu operasi
- Tanda – tanda Vital ↓
o TD: 140/80 mmHg Wajah klien tampak tegang
o Nadi: 98x/menit ↓
o RR: 22x/menit Ansietas
o Suhu: 36,5 oC

Intra Operasi HTHR

Tanggal 29 Januari 2019
Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS: - HIL Resiko kekurangan
DO: ↓ volume cairan
- Dilakukan tindakan Dilakukan tindakan
pembiusan SAB pembedahan (HTHR)
- Pasien terpasang infus RL ↓
30 tpm di tangan kiri (total Dilakukan pembiusan SAB
infus masuk pre operasi ↓
500cc Vasodilatasi pembuluh darah
- Kehilangan darah sekitar ↓
50cc Kompensasi kebutuhan
- Tanda – tanda Vital volume pembuluh darah
 o TD: 140/80 mmHg
o Nadi: 98x/menit
o RR: 22x/menit
o
o Suhu: 36,5 C
DS: -
DO:
- Terdapat luka insisi
- Instrumen pembedahan
- Banyak orang keluar masuk
kamar operasi
- Suhu dalam kamar operasi
24,5 oC
- Kelembaban 43%
- Tim operasi menggunakan
gaun operasi steril
- Ada beberapa observer
yang melihat operasi dari
jarak <50 cm area aseptik 2
- Tanda – tanda Vital
o TD: 130/76 mmHg
o Nadi: 88x/menit
o RR: 20x/menit
o Suhu: 36,5 oC
DS: -
DO:
- Kesadaran: compos mentis
- GCS: 4,5,6
- Pasien dilakukan pembiusan
SAB
- Bradipnea saat pelaksanaan
operasi
- Tanda – tanda Vital
o TD: 120/76 mmHg
o Nadi: 96x/menit
o RR: 15x/menit
o
o Suhu: 36,5 C
meningkat
↓
Resiko kekurangan volume
cairan
HIL Resiko infeksi area
↓ pembedahan
Dilakukan tindakan
pembedahan (HTHR)
↓
Terputusnya kontinuitas
jaringan kulit
↓
Kulit terbuka resiko
masuknya patogen dari luar
↓
Resiko infeksi luka operasi
HIL Ketidakefektifan pola
↓ nafas
Post tindakan pembedahan
(HTHR)
↓
Post prosedur anastesi dan
pemberian obat anestesi
↓
Depresi pernafasan
↓
Penurunan RR
↓
Ketidakefektifan pola nafas

Tanggal 29 Januari 2019
Data
DS: -
DO:
- Kesadaran: compos mentis
- GCS: 4,5,6
- Pasien dilakukan pembiusan
SAB
- Bradipnea saat pelaksanaan
operasi
- Tanda – tanda Vital
o TD: 130/86 mmHg
o Nadi: 87x/menit
o RR: 18x/menit
o
o Suhu: 36,5 C
Post Operasi HTHR
Etiologi Masalah Keperawatan
HIL Ketidakefektifan pola
↓ nafas
Post tindakan pembedahan
(HTHR)
↓
Post prosedur anastesi dan
pemberian obat anestesi
↓
Depresi pernafasan
↓
Penurunan RR
↓
Ketidakefektifan pola nafas

Ds: Prosedur operasi Nyeri akut

Klien mengatakan perut sampai ↓
kaki tidak bisa merasakan Insisi jaringan abdomen
Pengkajian Nyeri: ↓
DO: kerusakan jaringan
- Pasien post operasi HTHR ↓
- Pembiusan SAB Pelepasan mediator nyeri
- KU: cukup (prostalgladin,histamin,
- GCS: 4,5,6 bradikiin)
- Kesadaran: compos mentis ↓
- Tanda – tanda Vital Diterima reseptor nyeri
o TD: 140/80 mmHg perifer
o Nadi: 98x/menit ↓
o RR: 22x/menit Rangsangan nyeri pada
o
Suhu: 36,5 C sistem saraf pusat
↓
Persepsi nyeri
↓
Nyeri akut
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA TANGAN
Dx TERATASI

Pre Operasi (HTHR)

Tanggal 29 Januari 2019

1 Ansietas berhubungan dengan akan dilakukan

tindakan operasi HTHR
Intra Operasi (HTHR)
Tanggal 29 Januari 2019

1 Resiko infeksi area pembedahan

2 Resiko kekurangan volume cairan

3 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan

keletihan otot pernapasan (tindakan anastesi)
Post Operasi (HTHR)
Tanggal 29 Januari 2019

1 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan

keletihan otot pernapasan (tindakan anastesi)

2 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
(Pre Operasi HTHR)
Dx Tujuan Intervensi Ttd
Kep Keperawatan
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 NIC: Pengurangan
menit diharapkan ansietas klien dapat teratasi dengan Kecemasan
kriteria hasil: 1. Lakukan
NOC: Tingkat Kecemasan pendekatan
Indikator 1 2 3 4 5 yang tenang
Rasa cemas sangat Cemas Cemas Sedikit Tidak dan meyakinkan
yang cemas sedang cemas cemas kepada Klien
disampaikan 2. Dengarkan klien
secara lisan 3. Dorong
Peningkatan >120 120- 110 – 100 – 90-60 verbalisasi
110 100 90 perasaan,
Nadi
ketakutan dan
persepsi
4. Membentu
mengurangi
kecemasan
klien secara
efektif
5. Kaji tanda
verbal dan non
verbal klien
terkait
kecemasan
6. Edukasi klien
dan keluarga
terkait penyakit
yang dialami
kien
7. Bantu klien
mengidentifikasi
situasi yang
memicu
 kecemasan
8. Instruksikan
klien untuk
menggunakan
teknik relaksasi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
(Intra Operasi HTHR)
Dx Tujuan Intervensi Keperawatan Ttd
Kep
1 NOC 1. Pertahankan teknik
 Immune Status steril saat
 Knowledge : Infection control pembedahan
 Risk control 2. Batasi jumlah
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 petugas yang berada
jam pasien tidak mengalami infeksi akibat tindakan di dalam kamar
operasi dengan kriteria hasil: operasi

 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 3. Atur suhu ruangan

 Menunjukkan kemampuan untuk mencegah ideal kamar operasi

timbulnya infeksi 19-22 oC

 Jumlah leukosit dalam batas normal 4. Lakukan cuci tangan

 Menunjukkan perilaku hidup sehat pembedahan sesuai

SOP
 Status imun, gastrointestinal, genitourinaria
5. Cuci tangan setiap
dalam batas normal
sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
6. Gunakan baju,
sarung tangan steril
sebagai alat
pelindung
7. Berikan antibiotik
profilaksis 60 menit
sebelum operasi
8. Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal
9. Pertahankan teknik
aseptik kamar operasi
10. Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
 11. Berikan dressing
sesuai jenis luka
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 60 NIC: Pencegahan
menit diharapkan resiko perdarahan dapat diatasi Perdarahan
dengan kriteria hasil: 1. Monitor dengan ketat
NOC: Kehilangan Darah risiko terjadinya
Indikato 1 2 3 4 5 perdarahan pada
r pasien
Kehilan Kehilan Kehila Kehila Kehila Tidak 2. Catat nilai
gan gan ngan ngan ngan kehila hemoglobin dan
darah darah > darah darah darah ngan hematokrit pada
yang 10 cc 10 cc 5 cc 3 cc darah pasien sebelum dan
terlihat sesudah kehilangan
Penuru <60 70 – 80 – 90 - 110 – darah
nan mmHg 80 90 100 >120 3. Monitor tanda dan
Tekan mmHg mmHg mmHg mmH gejala perdarahan
Darah g menetap
(sistole)  4. Monitor Tekanan
Darah, HR, RR, dan
Suhu.
5. Anjurkan pasien
untuk tirah baring
6. Memberikan terapi
cairan yang sesuai
kebutuhan pasien

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 60

menit diharapkan pola nafas kembali efektif dengan1. Kaji bunyi paru,
frekuensi napas,
kriteria hasil:
kedalaman, produksi
NOC: Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Nafas sputum sesuai dengan
Indikator 1 2 3 indicator
4 5dari
penggunaan alat
Frekuensi <10 x/menit 11-15 16-18 x/menit 18-20 <24 x/
penunjang yang
Pernapasa x/menit x/menit
efektif. menit
n 2. Monitor saturasi x/meni
O2
dengan oksimeter
t
nadi.
 3. Monitor hasil gas
Saturasi >90% 90-94% 95-97% darah.
98-99% 100%
4. Monitor kadar
oksigen elektrolit.
5. Monitor status mental
6. Tingkatkan frekuensi
pemantauan pada
saat pasien tampak
somnolen.
7. Observasi terhadap
sianosis terutama
membrane mukosa
mulut.
8. Auskultasi bunyi
napas, tandai area
penurunan atau
hilangnya ventilasi
dan adanya bunyi
napas tambahan.
9. Monitor status
pernapasan dan
oksigenasi, sesuai
dengan kebutuhan.
10. Berikan terapi O2
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
(Post Operasi HTHR)
Dx Tujuan Intervensi Tt
Kep Keperawatan d
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 60
menit diharapkan pola nafas kembali efektif dengan 1. Kaji bunyi paru,
frekuensi napas,
kriteria hasil:
kedalaman,
NOC: Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Nafas produksi sputum
Indikator 1 2 3 sesuai
4 dengan5
indicator dari
Frekuensi <10 x/menit 11-15 16-18 x/menit 18-20 <24 x/
penggunaan alat
Pernapasa x/menit x/menit yangmenit
penunjang
n efektif. x/meni
2. Monitor saturasi
t
O2 dengan
oksimeter nadi.
Saturasi >90% 90-94% 95-97% 3. Monitor
98-99% hasil gas100%
darah.
oksigen
4. Monitor kadar
elektrolit.
5. Monitor status
mental
6. Tingkatkan
frekuensi
pemantauan
pada saat pasien
tampak
somnolen.
7. Observasi
terhadap
sianosis
terutama
membrane
mukosa mulut.
8. Auskultasi bunyi
napas, tandai
area penurunan
atau hilangnya
ventilasi dan
adanya bunyi
napas
tambahan.
9. Monitor status
 pernapasan dan
oksigenasi,
sesuai dengan
kebutuhan.
10. Berikan
terapi O2

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 NIC: Manajemen

menit diharapkan nyeri dapat terkontrol dengan kriteria Nyeri
hasil: 1. Kaji secara
NOC: Pain Level komphrehensif
Indikator 1 2 3 4 5 tentang nyeri,
Ekspresi meliputi: lokasi,
wajah karakteristik
terhada dan onset,
p nyeri durasi,
Skala skala 8- skala 6- skala skala skal frekuensi,
nyeri 10 7 4-5 1-3 a0 kualitas,
intensitas/berat
nya nyeri, an
faktor-faktor
presipitasi
2. Observasi
isyarat-isyarat
non verbal dari
ketidaknyaman
an
3. Edukasi klien
teknik nafas
dalam
4. Kolaborasi
pemberian
terapi analgesic
5. Monitor
keefektifan
pemberian
terapi
farmakologi
 IMPLEMENTASI

Nama Klien : Tn T
Diagnosa medis : HIL

Pre Operasi laparotomy chole

Tgl Respon Klien TTD &

Diagnosa
Tindakan Keperawatan Nama
Keperawatan
Terang
Selasa Ansietas 1. Melakukan S: -
29/1/2019 berhubungan
pendekatan yang O:
08.20 dengan akan
dilakukan tenang dan - KU: cukup
tindakan
meyakinkan kepada - GCS: 4,5,6
operasi HTHR
Klien. - Kesadaran:
2. Mendorong compos mentis
verbalisasi perasaan, - Klien tampak
ketakutan dan lebih tenang.
persepsi - Tanda – tanda
3. Membentu Vital
mengurangi o TD: 120/70
kecemasan klien mmHg
secara efektif o Nadi:
4. Melakukan edukasi 78x/menit
klien dan keluarga o RR:
terkait penyakit yang 20x/menit
dialami kien o Suhu: 36,2
o
5. Menginstruksikan C
klien untuk A: Masalah
menggunakan teknik Teratasi Sebagian
relaksasi P: Lanjutkan
 intervensi
- Monitor tingkat
kecemasan
klien

Intra Operasi HTHR

Respon Klien
TTD &
Diagnosa
Tindakan Keperawatan Nama
Keperawatan
Terang
08.45 Resiko infeksi 1. mempertahankan DS: -
area
teknik steril saat DO:
pembedahan
pembedahan - Terdapat luka
2. membatasi jumlah insisi 5cm
petugas yang berada - Instrumen
di dalam kamar pembedahan
operasi (maksimal 10 tetap steril
orang) selama
3. mengatur suhu pembedahan
ruangan ideal kamar - Terdapat 7
o
operasi 19-22 C orang di dalam
4. memantau kamar operasi
pelaksanaan cuci - Suhu dalam
tangan pembedahan kamar operasi
sesuai SOP 22 oC
5. mencuci tangan - Kelembaban
setiap sebelum dan 43%
sesudah tindakan - Tim operasi
keperawatan menggunakan
6. memantau gaun operasi
penggunaan baju, steril selama
sarung tangan steril operasi
sebagai alat - Posisis
pelindung observer yang
7. memberikan antibiotik melihat operasi
profilaksis 60 menit
 sebelum operasi dari berada di
8. Memonitor tanda dan luar area
gejala infeksi sistemik aseptik 2
dan lokal - Tanda – tanda
9. Mempertahankan Vital
teknik aseptik kamar o TD:
operasi 120/65mmHg
10. Menginspeksi kulit o Nadi: 78x/menit
dan membran o RR: 18x/menit
mukosa terhadap o Suhu: 36,5 oC
kemerahan, panas,
drainase
11. Memantau pemberian
dressing sesuai jenis
luka
09.00 Resiko 1. Mengobservasi DS: -
kekurangan tindakan eksisi pada DO:
volume cairan saat pembedahan - Dilakukan
2. Memonitor jumlah tindakan
kehilangan darah pembiusan SAB
klien akibat tindakan - Pasien
pembedahan terpasang infus
3. Mengobservasi RL loading di
teknik penutupan tangan kiri (total
luka insisi untuk infus masuk pre
meminimalkan dan intra
jumlah kehilangan operasi 1500cc
darah - Kehilangan
4. Memonitor TD, HR, darah sekitar
Suhu dan RR 50cc
5. Memonitor - Tanda – tanda
kebutuhan cairan Vital
sesuai dengan o TD: 120/80
jumlah kehilangan mmHg
darah saat oprasi. o Nadi: 88x/menit
- Melakukan o RR: 20x/menit
 kolaborasi pemberian o Suhu: 36,5 oC
Terapi cairan RL
20tts/menit)

08.50 Ketidakefektifan S: -
pola nafas 1. Kaji bunyi paru,
O:
berhubungan frekuensi napas,
dengan kedalaman, produksi - KU: lemah
tindakan
sputum sesuai - GCS: 4,5,6
anastesi
dengan indicator dari - Kesadaran:
penggunaan alat
penunjang yang compos mentis
efektif. - Terpasang
oksigen nasal
2. Monitor saturasi O2
dengan oksimeter kanul 4 lpm
nadi. - Sesak (-)
3. Monitor status mental - Tanda – tanda
Vital
4. Observasi terhadap
sianosis terutama o TD: 123/64
membrane mukosa mmHg
mulut. o Nadi: 98
5. Monitor status x/menit
pernapasan dan o RR: 18x/menit
oksigenasi, sesuai
o Suhu: 36 oC
dengan kebutuhan.
o Saturasi
6. Kolaborasi
oksigen : 99%
pemberian oksigen
nasal kanul 4 lpm A: Masalah teratasi
dan tindakan lainnya. sebagian
P: Lanjutkan
intervensi di
recoveri room:
- Monitor pola
nafas,kecepata
n pernafasan
dan saturasi
oksigen
 Post Operasi HTHR
Respon Klien TTD &
Diagnosa
Tindakan Keperawatan Nama
Keperawatan
Terang

09.30 Ketidakefektifan S: -
pola nafas 1. Observasi bunyi
O:
berhubungan paru, frekuensi
dengan post napas, kedalaman, - KU: lemah
anastesi
produksi sputum - GCS: 4,5,6
sesuai dengan - Kesadaran:
indicator dari
penggunaan alat compos mentis
penunjang yang - Terpasang
efektif. oksigen nasal
2. Monitor saturasi O2 kanul 4 lpm
dengan oksimeter - Sesak (-)
nadi.
- Tanda – tanda
3. Monitor status mental Vital

4. Observasi terhadap o TD: 120/65

sianosis terutama mmHg
membrane mukosa
o Nadi: 87
mulut.
x/menit
5. Monitor status o RR: 20x/menit
pernapasan dan
o Suhu: 36 oC
oksigenasi, sesuai
dengan kebutuhan. o Saturasi
oksigen : 99%
6. Kolaborasi
pemberian oksigen A: Masalah teratasi
nasal kanul 4 lpm P: Hentikan
dan tindakan lainnya.
intervensi

08.30 Nyeri akut 1. Mengkaji secara Ds:

berhubungan
komphrehensif Klien mengatakan
dengan agen
cidera fisik tentang nyeri, perut sampai kaki
meliputi: lokasi, belum bisa
karakteristik dan merasakan
onset, durasi, DO:
frekuensi, kualitas, - Pasien post
intensitas/beratnya operasi HTHR
nyeri. - Pembiusan
2. Observasi isyarat- SAB
isyarat non verbal - KU: cukup
dari - GCS: 4,5,6
ketidaknyamanan - Kesadaran:
3. Ajarkan klien teknik compos mentis
nafas dalam - Tanda – tanda
Vital
o TD: 140/80
mmHg
o Nadi:
68x/menit
o RR: 18
x/menit
o Suhu: 36,5
o
C
 EVALUASI

No Dx Tanda
Tgl Evaluasi
Kep tangan
Pre operasi
Ansietas S: klien mengatakan akan banyak berdoa dan
berhubungan pasrah kepada tuhan
dengan akan
dilakukan O:
tindakan
operasi HTHR - KU: lemah
- GCS: 4,5,6
- Kesadaran: compos mentis
- Klien tampak lebih tenang.
- Tanda – tanda Vital
o TD: 110/70 mmHg
o Nadi: 98x/menit
o RR: 19x/menit
o Suhu: 36,2 oC
NOC: Tingkat kecemasan

Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Rasa cemas yang disampaikan
secara verbal 2 4 5

Peningkatan nadi 3 5 5
A: Masalah Teratasi

P: Hentikan intervensi

Intra operasi

09.25 Resiko S: -
perdarahan O:
berhubungan KU:
dengan - jumlah kehilangan darah minimal 50 cc
kehilangan - Terdapat luka insisi post oprasi
darah saat - Luka tertutup kasa dan hipafik
tindakan invasiv - Tanda – tanda Vital
o TD: 130/80 mmHg
o Nadi: 67x/menit
o RR: 18x/menit
o Suhu: 36,7 oC
 A: Masalah tidak aktual
P: Monitor resiko perdarahan dan kebutuhan cairan
post operasi

09.30 Ketidakefektifan S: -
pola nafas O:
berhubungan - KU: lemah
dengan post - GCS: 4,5,6
anastesi - Kesadaran: compos mentis
- Terpasang oksigen nasal kanul 4 lpm
- Sesak (-)
- Tanda – tanda Vital
o TD: 125/67 mmHg
o Nadi: 80 x/menit
o RR: 20x/menit
o Suhu: 36 oC
o Saturasi oksigen : 99%
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi di Recovery Room

Post operasi

09.35 Ketidakefektifan S: -
pola nafas O:
berhubungan - KU: lemah
dengan post - GCS: 4,5,6
anastesi - Kesadaran: compos mentis
- Terpasang oksigen nasal kanul 4 lpm
- Sesak (-)
- Tanda – tanda Vital
o TD: 125/67 mmHg
o Nadi: 80 x/menit
o RR: 20x/menit
o Suhu: 36 oC
o Saturasi oksigen : 99%
 A: Masalah teratasi sebagian
P: Hentikan intervnsi

09.45 Nyeri akut Ds:

berhubungan
Klien mengatakan perut sampai kaki tidak bisa
dengan agen
cedera fisik merasakan
Pengkajian Nyeri:
DO:
- Pasien post operasi HTHR
- Pembiusan SAB
- KU: cukup
- GCS: 4,5,6
- Kesadaran: compos mentis
- Tanda – tanda Vital
o TD: 120/70 mmHg
o Nadi: 78x/menit
o RR: 20x/menit
o Suhu: 36,2 oC
A:Masalah Teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi di ruangan