Problema 1: CORAÇÃO PARTIDO ao volume já existente em cada ventrículo (cerca de 105 mℓ).
O fim da sístole atrial é também o fim da diástole ventricular
Objetivos:
1- Conhecer o ciclo cardíaco (ritmo, bulhas, focos, frequência
cardíaca).
2- Entender o sopro, o atrito pericárdico e a palpitação.
3- Compreender, no exame físico, a posição semi fowler e os
sinais vitais.
4- Caracterizar a avaliação da palidez da pele e da mucosa, e
seus parâmetros através do exame físico.
5- Enunciar a febre, seus parâmetros e relacionar com
infecção.
6- Entender a leucemia, seus tipos, sintomas, as alterações no
hemograma e quando há a necessidade do transplante de
medula óssea.
7- Compreender as células sanguíneas e a hematopoiese.
8- Compreender a anatomia do coração e seu mecanismo de
bombeamento.
1- Conhecer o ciclo cardíaco (ritmo, bulhas, focos,
frequência cardíaca)
As metades direita e esquerda do coração podem ser vistas
como duas bombas separadas, mas que trabalham em
conjunto. Cada bomba consiste em uma​ “bomba de
escorva” ​(o átrio) e uma “bomba poderosa” (o ventrículo).
Cada uma das bombas de escorva (átrios) completa o volume
ventricular com sangue, já os ventrículos geram uma grande
pressão que tem como função manter o fluxo sanguíneo por
meio das artérias pulmonares e sistêmicas.
Um único ciclo cardíaco inclui todos os eventos associados
a um batimento cardíaco. Em um ciclo cardíaco normal, os
dois átrios se contraem enquanto os dois ventrículos relaxam;
a seguir, enquanto os dois ventrículos se contraem, os dois
átrios relaxam. O termo sístole (contração) se refere à fase de
contração; diástole (dilatação ou expansão) se refere à fase
de relaxamento. U​ m ciclo cardíaco consiste em sístole e
diástole de ambos os átrios, mais sístole e diástole de
ambos os ventrículos.
Mudanças de pressão e volume durante o ciclo cardíaco
Em cada ciclo cardíaco, os átrios e ventrículos se contraem e
relaxam alternadamente, forçando o sangue das áreas de alta
pressão às áreas de baixa pressão. Enquanto uma câmara do
coração se contrai, a pressão arterial dentro dela aumenta.
Sístole atrial
Durante a sístole atrial, que dura cerca de 0,1 s, os átrios
estão se contraindo. Ao mesmo tempo, os ventrículos estão
relaxados.
1. A despolarização do nó SA provoca a despolarização atrial,
marcada pela onda P no ECG.
2. A despolarização atrial causa a sístole atrial. Conforme o
átrio se contrai, ele exerce pressão sobre o sangue dentro
dele, o que o força a passar através das valvas AV abertas
para os ventrículos.
3. A sístole atrial exerce a função ​de uma​ bomba de
escorva, ​forçando a passagem dos últimos 25 mℓ de sangue
(relaxamento). Assim, cada ventrículo contém cerca de 130 mℓ
no final do seu período de relaxamento (diástole). Este volume
de sangue é chamado volume diastólico final (VDF).
4. O complexo QRS no ECG marca o início da despolarização
ventricular.
Sístole ventricular
Durante a sístole ventricular, que dura cerca de 0,3 s, os
ventrículos se contraem. Ao mesmo tempo, os átrios estão
relaxados na diástole atrial.
1. A despolarização ventricular provoca a sístole ventricular.
Conforme a sístole ventricular começa, a pressão
intraventricular se eleva e “empurra” o sangue contra as
valvas atrioventriculares (AV), forçando seu fechamento. Por
cerca de 0,05 s, as valvas atrioventriculares, do tronco
pulmonar e da aorta estão fechadas. Este é o período de
contração isovolumétrica.​ Durante este intervalo, as fibras
musculares cardíacas estão se contraindo e exercendo força,
mas ainda não estão se encurtando. Assim, a contração
muscular é isométrica (mesmo comprimento). Além disso,
como as quatro valvas estão fechadas, o volume ventricular
permanece o mesmo (isovolumétrica).
2. A contração continuada dos ventrículos faz com que a
pressão no interior das câmaras aumente acentuadamente.
Quando a pressão ventricular esquerda ultrapassa a pressão
aórtica em cerca de 80 milímetros de mercúrio (mmHg) e a
pressão ventricular direita sobe acima da pressão no tronco
pulmonar (cerca de 20 mmHg), as valvas do tronco pulmonar
e da aorta se abrem. Neste momento, começa a ejeção de
sangue do coração. O período durante o qual as valvas do
tronco pulmonar e da aorta estão abertas é a ejeção
ventricular, que tem a duração de cerca de 0,25 s. A pressão
no ventrículo esquerdo continua subindo até cerca de 120
mmHg, e a pressão no ventrículo direito sobe para cerca de
25 a 30 mmHg.
3. O ventrículo esquerdo ejeta cerca de 70 mℓ de sangue para
a aorta, e o ventrículo direito ejeta o mesmo volume de
sangue para o tronco pulmonar. O volume remanescente em
cada ventrículo no final da sístole, cerca de 60 mℓ, é o volume
sistólico final (VSF). O volume sistólico, o volume ejetado a
cada batimento por cada ventrículo, é igual ao volume
diastólico final menos o volume sistólico final: VS = VDF –
VSF. Em repouso, o volume sistólico é de aproximadamente
130 mℓ – 60 mℓ = 70 mℓ.
4. A onda T do ECG marca o início da repolarização
ventricular.
Período de relaxamento
Durante o período de relaxamento, que dura cerca de 0,4 s, os
átrios e os ventrículos estão relaxados. Conforme aumenta a
frequência cardíaca, o período de relaxamento torna-se cada
vez mais curto, enquanto a duração da sístole atrial e da
sístole ventricular se encurta apenas discretamente.
1. A repolarização ventricular provoca a diástole ventricular.
Conforme os ventrículos relaxam, a pressão no interior das
câmaras cai, e o sangue da aorta e do tronco pulmonar
começa a refluir para as regiões de baixa pressão nos
ventrículos. O fluxo retrógrado de sangue atinge as válvulas
das valvas e fecha as valvas do tronco pulmonar e da aorta. A
valva da aorta se fecha a uma pressão de cerca de 100
mmHg. O refluxo de sangue sobre as válvulas fechadas da
valva da aorta produz a onda dicrótica na curva de pressão
aórtica. Depois do fechamento das valvas do tronco pulmonar
e da aorta, existe um breve intervalo em que o volume de
sangue do ventrículo não se modifica porque as quatro valvas
estão fechadas. Este é o período de ​relaxamento
isovolumétrico.
2. Conforme os ventrículos continuam relaxando, a pressão
cai rapidamente. Quando a pressão ventricular cai abaixo da
pressão atrial, as valvas do tronco pulmonar e da aorta se
abrem e começa o enchimento ventricular. A maior parte do
enchimento ventricular ocorre logo após a abertura das valvas
do tronco pulmonar e da aorta. O sangue que fluiu para os
átrios e ali se acumulou durante a sístole ventricular então se
desloca rapidamente para os ventrículos. No final do período
de relaxamento, os ventrículos estão cerca de 75% cheios. A
onda P aparece no ECG, sinalizando o início de outro ciclo
cardíaco.
A) ECG
B) Pressão (mmHg)
C) Bulhas cardíacas
D) Fases do ciclo cardíaco
Bulhas cardíacas
A ausculta, o ato de ouvir sons do corpo, geralmente é feita
com um estetoscópio. ​O som dos batimentos cardíacos é
decorrente principalmente da ​turbulência do sangue
causada pelo fechamento das valvas cardíacas
(turbulência: agitação ruidosa e desordenada). ​O fluxo
tranquilo do sangue é silencioso. Durante cada ciclo cardíaco,
existem quatro bulhas cardíacas, mas​ em um coração
normal apenas a primeira e a segunda bulhas cardíacas
(B1 e B2) são auscultadas com um estetoscópio.
A ​primeira bulha (B1)​, a qual pode ser descrita como um som
de ​tum​, ​é mais forte e um pouco mais longa do que a
segunda bulha.​ ​B1 é causada pela turbulência do sangue
associada ao ​fechamento das valvas AV logo depois de a
sístole ventricular começar.​ ​A segunda bulha (B2)​, que ​é
mais breve e não tão forte quanto a primeira​, pode ser
descrita como um som de ​tá​. ​B2 é causada pela turbulência
no sangue associada ao ​fechamento das valvas do tronco
pulmonar e da aorta no início da diástole ventricular.
Apesar de B1 e B2 serem decorrentes da turbulência do
sangue associada ao fechamento de valvas, são mais bem
auscultadas na superfície do tórax em locais que são um
pouco diferentes das localizações das valvas. Isto porque ​o
som é transportado pelo fluxo sanguíneo para longe das
valvas​.
* ​B3​, que normalmente não é intensa o suficiente para ser
auscultada, é decorrente da ​turbulência do sangue durante
o enchimento ventricular rápido​, e ​B4​ é ocasionada pela
turbulência do sangue durante a sístole atrial.
Focos de ausculta
São áreas de ausculta:
(1) ​Foco aórtico​: 2º espaço intercostal, à direita do esterno,
perto da borda esternal.
(2) ​Foco pulmonar​: 2º espaço intercostal, à esquerda do
esterno, próximo à borda do esterno.
(3) ​Foco pulmonar acessório​: encontrado com o movimento
para baixo do lado esquerdo do esterno até o terceiro espaço
intercostal, próximo da borda esternal, também referida como
ponto de Erb.
(4) ​Foco tricúspide​: localizado na parte esquerda do quarto
espaço intercostal ao longo do esterno, próximo à borda
esternal.
(5) ​Foco mitral​: encontrado pelos dedos que se deslocam
lateralmente à esquerda do paciente para localizar o quinto
espaço intercostal do lado esquerdo da linha média clavicular.
Ritmo
É a sequência de pulsações; o normal é que elas ocorram em
intervalos iguais:
* Forte e regular (rítmico): indica batimentos regulares com
uma boa força de cada batimento;
* Fraco e regular (rítmico): indica batimentos regulares, com
uma força precária de cada batimento;
* Irregular (arrítmico): Indica que os batimentos ocorrem tanto
fortes como fracos durante o período da mensuração.
* ​O nó SA estabelece o ritmo​ para a contração do coração,
ele funciona como um ​marca-passo natural​. Vários
hormônios e neurotransmissores aceleram ou desaceleram o
ritmo do coração, por meio das fibras do nó SA. ​(o nó SA é
uma estrutura anatômica do coração que faz parte do
sistema cardionector).
*A​ inervação simpática​ provém das fibras pré-ganglionares,
com corpos celulares nas colunas celulares intermediolaterais
(IML) dos cinco ou seis ​segmentos torácicos superiores da
medula espinal​, e das fibras simpáticas pós-ganglionares,
com corpos celulares nos gânglios​ paravertebrais cervicais e
torácicos superiores dos troncos simpáticos.
A estimulação simpática aumenta a frequência cardíaca, a
condução de impulso, a força de contração e, ao mesmo
tempo, o fluxo sanguíneo pelos vasos coronários para
garantir o aumento da atividade.​ A estimulação adrenérgica
do nó SA e do tecido condutor aumenta a frequência de
despolarização das células marca-passo e a condução
atrioventricular. A estimulação adrenérgica direta pelas fibras
nervosas simpáticas, bem como a estimulação indireta pelos
hormônios suprarrenais, aumenta a contratilidade atrial e
ventricular. A maioria dos receptores adrenérgicos nos vasos
sanguíneos coronários consiste em receptores β2 que,
quando ativados, causam relaxamento (ou talvez inibição) do
músculo liso vascular e, portanto, dilatação das artérias. Isso
aumenta a oferta de oxigênio e nutrientes para o miocárdio
durante períodos de atividade intensificada.
* A​ inervação parassimpática​ provém das fibras
pré-ganglionares dos ​nervos vagos.​ Os corpos das células
parassimpáticas pós-ganglionares (gânglios intrínsecos) estão
localizados na parede atrial e no septo interatrial próximo dos
nós SA e AV e ao longo das artérias coronárias. ​A
estimulação parassimpática diminui a frequência
cardíaca, reduz a força da contração e constringe as
artérias coronárias, poupando energia entre períodos de
maior demanda.​ As fibras parassimpáticas pós-ganglionares
liberam​ acetilcolina​, que se liga aos receptores muscarínicos
para reduzir as frequências de despolarização das células
marcapasso e a condução atrioventricular e diminuir a
contratilidade atrial.
* Os nervos regulam a ​frequência cardíaca​ mas não a
determinam (​a frequência cardíaca​ é a velocidade do ciclo
cardíaco medida pelo número de contrações do coração por
minuto ​(bpm)​. Ela pode variar de acordo com as
necessidades físicas do organismo, incluindo a necessidade
de absorção de oxigênio e excreção de gás carbônico. ​É
usualmente igual ou próxima à pulsação arterial medida
em qualquer ponto periférico.​ Pode ser alterada por
exercícios físicos, sono, ansiedade, estresse, doença ou
ingestão de drogas).
* Por conta própria, as fibras autorrítmicas do nó SA iniciariam
um potencial de ação a cada 0,6 s, ou 100 vezes por minuto.
Assim, o nó SA define o ritmo de contração do coração – é o
marca-passo natural. Esta frequência é mais rápida do que a
de qualquer outra fibra autorrítmica. Como os potenciais de
ação do nó SA se espalham ao longo do sistema de condução
e estimulam outras áreas antes que estas sejam capazes de
produzir um potencial de ação no seu próprio ritmo, mais
lento, o nó SA age como o marca-passo natural do coração.
Os impulsos nervosos da divisão autônoma do sistema
nervoso (SNA) e hormônios transportados pelo sangue ​(como
a epinefrina)​ modificam sua sincronização e força a cada
batimento cardíaco, mas não estabelecem o ritmo de base.
Em uma pessoa em repouso, por exemplo, a ​acetilcolina
liberada pela parte parassimpática do SNA atrasa a
estimulação do nó SA para a cada aproximadamente 0,8 s, ou
75 potenciais de ação por minuto.
2- Entender o atrito pericárdico, o sopro e a palpitação
Pericárdio
É a membrana que envolve e protege o coração.
Restringe o coração à sua posição no mediastino,
possibilitando liberdade de movimento suficiente para a
contração vigorosa e rápida​.
O pericárdio ​consiste em duas partes principais: (1) o
pericárdio fibroso e (2) o pericárdio seroso.
O ​pericárdio fibroso​, ​superficial, é composto por tecido
conjuntivo inelástico, resistente, denso e irregular.
Assemelha-se a uma bolsa que repousa sobre o diafragma,
fixando-se nele; a extremidade aberta está fundida aos tecidos
conjuntivos dos vasos sanguíneos que entram e saem do
coração. O pericárdio fibroso ​impede a hiperdistensão do
coração, fornece proteção e ancora o coração no mediastino.
O pericárdio fibroso próximo ao ápice do coração está
parcialmente fundido ao tendão central do diafragma; por
conseguinte, o movimento do diafragma, como na respiração
profunda, facilita a circulação do sangue pelo coração.
O ​pericárdio seroso​, mais profundo, é uma membrana mais
fina, delicada, que forma uma dupla camada em torno do
coração.
A​ ​lâmina parietal​ ​do pericárdio seroso ​mais externa​ ​está
fundida ao pericárdio fibroso​.
A ​lâmina visceral​ do pericárdio seroso ​mais interna, que
também é chamada epicárdio, é uma das camadas da
parede do coração e adere firmemente à sua superfície.
Entre as camadas parietal e visceral do pericárdio seroso
existe uma​ fina película de líquido seroso lubrificante​. Esta
secreção das células pericárdicas​, conhecida como ​líquido
pericárdico​, ​reduz o atrito entre as camadas do pericárdio
seroso conforme o coração se move.​ O espaço que contém
os poucos mililitros de líquido pericárdico é chamado cavidade
do pericárdio.
Atrito pericárdico
É um ruído provocado pelo roçar de folhetos pericárdicos que
perderam suas características normais. O pericárdio é
formado por 2 folhetos (parietal e visceral), capazes de
deslizar um sobre o outro sem provocar qualquer vibração. A
causa mais frequente de atrito pericárdico é a ​pericardite
fibrinosa​, quando os folhetos desta serosa se tornam
espessos e mais rugosos.
edemas ou hematomas pós-operatórios. Também é usada
como prevenção de aspiração pelas vias respiratórias de
secreções ou vômitos em pacientes com nível de consciência
rebaixados (por exemplo: período pós-cirúrgico imediato,
intoxicações, traumas crânio-encefálicos, etc)
Sinais vitais
São medidas que fornecem dados fisiológicos, indicando as
condições de saúde da pessoa.

Palpitação
O termo palpitação designa a sensação de consciência do
batimento do coração, que habitualmente não se sente.

Sopro
Um sopro cardíaco é um som anormal que consiste em um
ruído de estalido, jorro ou gorgolejo, escutado antes,
entre ou após as bulhas cardíacas normais, ou que pode
mascarar as bulhas cardíacas normais. Os sopros
cardíacos, nas crianças, são extremamente comuns, e em
geral não representam um problema de saúde. Esses tipos de
sopros cardíacos com frequência diminuem ou desaparecem
com o crescimento da criança. Embora alguns sopros em
4- Caracterizar a avaliação da palidez da pele e da
adultos sejam inocentes, na maioria das vezes um sopro
indica um distúrbio de valva. mucosa, e seus parâmetros através do exame físico

Anemia
É um som cardíaco, semelhante ao ruído de um sopro de ar,
As anemias são caracterizadas pela ​baixa concentração de
gerado pela passagem do sangue através do coração.
hemoglobina no sangue ​(resulta em palidez)​, ou pela
O fluxo de sangue pelo coração é, em condições normais, do
presença de hemoglobina não funcional, o que resulta em
tipo laminar. A sua passagem é silenciosa, com as vibrações
oxigenação reduzida para os tecidos​. Muitas vezes, a
sonoras geradas abaixo do limiar auditivo do examinador,
anemia ​é consequência de uma diminuição na quantidade
quando este está usando um estetoscópio. Em certos casos,
de eritrócitos; no entanto, essa quantidade pode ser
as doenças cardíacas alteram os ruídos normais do coração.
normal, mas cada eritrócito conter pouca hemoglobina.
Lesões nas valvas podem impedir seu fechamento completo,
Nesse caso, os eritrócitos se coram mal, e, por isso, esse tipo
ocasionando retorno do sangue. Pode haver também orifícios
de anemia é denominado hipocrômica. As anemias podem ser
que comunicam os ventrículos ou os átrios entre si, causando
fluxos de sangue irregulares de um lado para o outro do causadas por: (1) hemorragia; (2) produção insuficiente de
eritrócitos pela medula óssea; (3) produção de eritrócitos com
coração. Esses ​ruídos anormais ​(os sopros) são importantes
pouca hemoglobina; (4) destruição acelerada dos eritrócitos.
para o diagnóstico de anormalidades cardíacas.
Cada uma dessas condições pode ter causas variadas, e, por
esse motivo, muitas vezes as anemias são manifestações de
3- Compreender, no exame físico, a posição semi fowler e os
outras doenças subjacentes. A identificação das causas da
sinais vitais
anemia exige a análise do histórico e dos sintomas do
paciente, exame físico e testes laboratoriais, como
Posição semi fowler
hemograma completo​, contagem de reticulócitos e análise
É uma posição semi-sentada (45º) usada para tratamento de
do esfregaço de sangue periférico. Na análise do esfregaço
pacientes com dispnéia após cirurgia de tireóide, abdominal
sanguíneo, o tamanho, a forma, a coloração e as inclusões
ou cardíaca quando espera-se que haja drenagem e em
nos eritrócitos (geralmente contendo fragmentos de RNA,
alguns casos de pneumonia. ​Esta posição afasta os órgãos
ácido desoxirribonucleico [DNA], hemoglobina desnaturada ou
abdominais do diafragma, aliviando a pressão sobre a
ferro) são relevantes. A existência de núcleos nos eritrócitos
cavidade torácica, o que permite aos pulmões se
circulantes sugere saída prematura dos reticulócitos da
insuflarem de maneira mais eficaz de forma a melhorar a
medula óssea, ocasionada por resposta da medula a uma
relação ventilação/perfusão pulmonar e diminuir as áreas
forte anemia (frequentemente hemolítica ou associada a um
de shunt pulmonar.​ Permite ainda que o paciente se
processo tumoral).
alimente com maior facilidade. Também largamente utilizada
em cirurgias plásticas, como, por exemplo, na abdominoplastia
Palidez
(ou dermolipectomia abdominal), visando relaxar a tensão nas
É um sinal sintomático caracterizado pela falta de sangue
suturas entre o abdômen inferior e flancos com as regiões
em determinada área corporal.​ Causada geralmente pela
supra-pubianas, inguinais e ilíacas, ou em mamoplastias,
vasoconstrição, onde o sangue é retirado das extremidades
rinoplastias e ritidoplastias, objetivando reduzir incidência de
corpóreas, é melhor evidenciada na face do paciente. A pele
perde sua coloração.
Avaliação do grau de palidez:
Observar mucosa palpebral da conjuntiva, mucosa oral, leito
ungueal e palma das mãos. O paciente pode estar corado
(mais avermelhado) ou descorado. Caso se encontre
descorado, classificar o grau (em cruzes).
5- Enunciar a febre, seus parâmetros e relacionar com
infecção
Febre significa temperatura corporal acima da faixa da
normalidade. Pode ser causada por transtornos no próprio
cérebro ou por substâncias tóxicas que influenciam os centros
termorreguladores.
Temperatura axilar: 35,5 a 37°C, com média de 36 a 36,5°C
Temperatura bucal: 36 a 37,4°C
Temperatura retal: 36 a 37,5°C, ou seja, 0,5°C maior que a
axilar.
Muitas proteínas ou seus produtos de hidrólise, além de outras
substâncias tóxicas, como toxinas bacterianas, podem
provocar elevação do ponto de ajuste do termostato
hipotalâmico. A ​ s substâncias que causam esse efeito são
chamadas pirogênios.
Os pirogênios são secretados por bactérias ou liberados dos
tecidos em degeneração. Quando o ponto de ajuste do
termostato hipotalâmico é elevado a um nível mais alto que o
normal, todos os mecanismos de regulação da temperatura
corporal são postos em ação, inclusive os mecanismos de
conservação e de aumento da produção de calor. Poucas
horas depois de o termostato ter sido ajustado a um nível mais
alto, a temperatura corporal se aproxima desse nível.
A regulação da temperatura corporal requer um equilíbrio
entre produção e perda de calor, cabendo ao hipotálamo
regular o nível em que a temperatura deve ser mantida.
Na febre, este ponto está elevado. A produção de calor
não é inibida, mas a dissipação do calor está ampliada
pelo fluxo sanguíneo aumentado através da pele e pela
sudorese.
A febre pode ser resultado de infecções, lesões teciduais,
processos inflamatórios e neoplasias malignas, além de
outras condições.
Não obstante, na imensa maioria das doenças infecciosas não
há razão para se acreditar que a hiperpirexia acelere a
fagocitose, a formação de anticorpos ou quaisquer outros
mecanismos de defesa.​ ​Assim sendo, ​a febre é mais um
sinal de alerta do que um mecanismo de defesa.
Além disso, a febre apresenta alguns aspectos nocivos. Desse
modo, ​a maior velocidade de todos os processos metabólicos
acentua a perda de peso, e a espoliação do nitrogênio
aumenta o trabalho e a frequência do coração. A sudorese
agrava a perda de líquidos e sais. Pode haver mal-estar
consequente à cefaleia, fotofobia, indisposição geral ou uma
desagradável sensação de calor.
* A febre não é apenas um sinal, constituindo, na verdade,
parte de uma síndrome (síndrome febril) na qual, além de
elevação da temperatura, ocorrem vários outros sintomas e
sinais, cujo aparecimento e intensidade variam em relação
direta com a magnitude da hipertermia, destacando-se
astenia, inapetência, cefaleia, taquicardia, taquipneia,
taquisfigmia, oligúria, dor no corpo, calafrios, sudorese,
náuseas, vômitos, delírio, confusão mental e até convulsões,
principalmente em recém-nascidos e crianças.
Patogenia da febre
A exploração da origem da febre deve levar em conta dois
aspectos:
A febre é manifestação de diversos tipos de processos
patológicos, e não apenas das moléstias infecciosas. Também
podem ocasionar febre as doenças neoplásicas, os acidentes
vasculares, distúrbios metabólicos e inúmeros processos
inflamatórios. O fator comum a todos é a lesão tecidual.​ A
febre ocorre quando há comprometimento por um desses
mecanismos de qualquer tecido do organismo.
Causas de febre
As doenças causadoras de febre podem ser divididas em três
tipos:
* Por aumento da produção de calor, como ocorre no
hipertireoidismo (atividade aumentada da glândula tireoide)
* Por bloqueio na perda de calor, como acontece na
insuficiência cardíaca congestiva, na ausência congênita das
glândulas sudoríparas (produtoras de suor) e em certas
doenças da pele (p. ex., ictiose)
* Por lesão dos tecidos, grupo no qual se inclui a maioria das
doenças febris, ou seja:
* Todas as infecções por bactérias, riquétsias, vírus e outros
parasitos
* Lesões mecânicas, como nos processos cirúrgicos e nos
esmagamentos
* Neoplasias malignas
* Doenças hemolinfopoéticas
* Afecções vasculares, incluindo infarto do miocárdio,
hemorragia ou trombose cerebral e trombose venosa
* Distúrbios dos mecanismos imunitários ou doenças
imunológicas: colagenoses, doença do soro e febre resul-
tante da ação de medicamentos
* Doenças do sistema nervoso central.
6- Entender a leucemia, seus tipos, sintomas, as alterações no
hemograma e quando há a necessidade do transplante de
medula óssea
A leucemia ​é uma doença maligna dos glóbulos brancos,
geralmente, de origem desconhecida.​ Tem como principal
característica o ​acúmulo de células doentes na medula
óssea, que substituem as células sanguíneas normais.
A medula óssea é o local de fabricação das células
sanguíneas e ocupa a cavidade dos ossos, sendo
popularmente conhecida por tutano. Nela são encontradas as
células que dão origem aos glóbulos brancos (leucócitos), aos
glóbulos vermelhos (hemácias ou eritrócitos) e às plaquetas.
Na leucemia, uma célula sanguínea que ainda não atingiu a
maturidade sofre uma mutação genética que a transforma em
uma célula cancerosa. Essa célula anormal não funciona de
forma adequada, multiplica-se mais rápido e morre menos do
que as células normais. Dessa forma, as células sanguíneas
saudáveis da medula óssea vão sendo substituídas por
células anormais cancerosas.
Existem mais de 12 tipos de leucemia, sendo que os quatro
primários são:
* Leucemia linfoide crônica: afeta células linfoides e se
desenvolve de forma lenta. A maioria das pessoas
diagnosticadas com esse tipo da doença tem mais de 55 anos.
Raramente afeta crianças.
* Leucemia mieloide crônica: afeta células mieloides e se
desenvolve vagarosamente, a princípio. Acomete
principalmente adultos.
* Leucemia linfoide ​aguda​: afeta células linfoides e agrava-se
de maneira rápida. É o tipo mais comum em crianças
pequenas, mas também ocorre em adultos.
* Leucemia mieloide​ aguda​: afeta as células mieloides e
avança rapidamente. Ocorre tanto em adultos como em
crianças, mas a incidência aumenta com o aumento da idade.
Sinais e sintomas
Os principais sintomas decorrem do acúmulo de células
defeituosas na medula óssea, prejudicando ou impedindo a
produção das células sanguíneas normais. ​A diminuição dos
glóbulos vermelhos ocasiona anemia​, cujos sintomas
incluem: fadiga, falta de ar, palpitação, dor de cabeça, entre
outros.​ A redução dos glóbulos brancos provoca baixa da
imunidade, ​deixando o organismo mais sujeito a infecções
muitas vezes graves ou recorrentes. ​A diminuição das
plaquetas ocasiona sangramentos​, sendo os mais comuns
das gengivas e pelo nariz e manchas roxas (equimoses) e/ou
pontos roxos (petéquias) na pele.
O paciente pode apresentar​ gânglios linfáticos inchados​,
mas sem dor, principalmente na região do pescoço e das
axilas; febre ou suores noturnos; perda de peso sem motivo
aparente; desconforto abdominal (provocado pelo inchaço do
baço ou fígado); dores nos ossos e nas articulações. ​Caso a
doença afete o Sistema Nervoso Central (SNC), podem
surgir dores de cabeça, náuseas, vômitos, visão dupla e
desorientação.
Diagnóstico
Diante da suspeita de um quadro de leucemia, o paciente
deverá realizar exames de sangue e deverá ser referenciado
para um hematologista, para avaliação médica específica.
O principal exame de sangue para confirmação da suspeita de
leucemia é o ​hemograma​. ​Em caso positivo, o hemograma
estará alterado, mostrando na maioria das vezes um
aumento do número de leucócitos (na minoria das vezes o
número estará diminuído), associado ou não à diminuição
das hemácias e plaquetas.​ Outras análises laboratoriais
devem ser realizadas, como exames de bioquímica e da
coagulação, e poderão estar alteradas.
A confirmação diagnóstica é feita com o exame da medula
óssea (mielograma).​ Nesse exame, retira-se uma pequena
quantidade de sangue, proveniente do material esponjoso de
dentro do osso, para análise citológica (avaliação da forma
das células), citogenética (avaliação dos cromossomos das
células), molecular (avaliação de mutações genéticas) e
imunofenotípica (avaliação do fenótipo das células).
Algumas vezes pode ser necessária a realização da biópsia
da medula óssea. Nesse caso, um pequeno pedaço do osso
da bacia é enviado para análise por um patologista.
Tratamento
Tem o objetivo de destruir as células leucêmicas para que a
medula óssea volte a produzir células normais.
Nas​ leucemias agudas​, o processo de tratamento envolve
quimioterapia (combinações de quimioterápicos), controle das
complicações infecciosas e hemorrágicas e prevenção ou
combate da doença no Sistema Nervoso Central (cérebro e
medula espinhal). Para alguns casos, é indicado o
transplante de medula óssea.
O tratamento é feito em etapas. A primeira tem a finalidade de
obter a remissão completa, ou seja, um estado de aparente
normalidade após a poliquimioterapia. Esse resultado é
alcançado em torno de um mês após o início do tratamento
(fase de indução de remissão), quando os exames (de sangue
e da medula óssea) não mais evidenciam células anormais.
Entretanto, pesquisas comprovam que ainda restam no
organismo muitas células leucêmicas (doença residual), o que
obriga a continuação do tratamento para não haver recaída.
Nas etapas seguintes, o tratamento varia de acordo com o tipo
de célula afetada pela leucemia. Nas linfóides, pode durar
mais de dois anos, e nas mielóides, menos de um ano, exceto
nos casos de Leucemia promielocítica aguda, que também
dura mais de 2 anos.
7- Compreender as células sanguíneas e a hematopoiese
O sangue ​é formado pelos glóbulos sanguíneos e pelo
plasma​, parte líquida, na qual os primeiros estão suspensos.
Os glóbulos sanguíneos são os eritrócitos ou hemácias,
as plaquetas (fragmentos do citoplasma dos
megacariócitos da medula óssea) e diversos tipos de
leucócitos ou glóbulos brancos.
O sangue coletado por punção venosa, tratado por
anticoagulantes (heparina, por exemplo) e em seguida
centrifugado separa-se em várias camadas, que refletem sua
heterogeneidade. O resultado obtido por essa sedimentação,
realizada em tubos de vidro de dimensões padronizadas,
chama-se hematócrito.
No hematócrito, o plasma corresponde ao sobrenadante
translúcido e amarelado. Os glóbulos sedimentam em duas
camadas facilmente distinguíveis. A camada inferior (35 a 50%
do volume total do sangue) tem cor vermelha e é formada
pelos eritrócitos. A camada imediatamente superior (1% do
volume de sangue) tem cor acinzentada e contém os
leucócitos, que são menos densos do que os eritrócitos. Sobre
os leucócitos repousa delgada camada de plaquetas, não
distinguível a olho nu. ​O hematócrito possibilita estimar o
volume de sangue ocupado pelos eritrócitos em relação
ao sangue total.​ Os valores normais são de 35 a 49% na
mulher e 40 a 54% no homem.
As células sanguíneas e suas funções
Tipo de glóbulo: ​Eritrócitos​ (hemácias), são unidades
morfológicas que contêm grande quantidade de
hemoglobina, uma proteína transportadora de O2 e CO2.
Em condições normais, esses corpúsculos, ao contrário
dos leucócitos, não saem do sistema circulatório,
permanecendo sempre no interior dos vasos.
Principais produtos: Hemoglobina
Principais funções: Transporte de O2 e de CO2
Tipo de glóbulo: ​Leucócitos​, são células que têm a função
de proteger o organismo contra infecções. São
produzidos na medula óssea (assim como os eritrócitos)
ou em tecidos linfóides e permanecem temporariamente
no sangue. Diversos tipos de leucócitos utilizam o sangue
como meio de transporte para alcançar seu destino final,
os tecidos.
Granulócitos
Tipo de glóbulo: ​Neutrófilo (célula terminal)
Principais produtos: Grânulos específicos e lisossomos
(grânulos azurófilos)
Principais funções: Fagocitose de bactérias e fungos
Tipo de glóbulo: ​Eosinófilo (célula terminal)
Principais produtos: Grânulos específicos, substâncias
farmacologicamente ativas
Principais funções: Defesa contra helmintos parasitos;
modulação do processo inflamatório e participação em
reações alérgicas
Tipo de glóbulo: ​Basófilo (célula terminal)
Principais produtos: Grânulos específicos contendo histamina
e heparina
Principais funções: Liberação de histamina e outros
mediadores da inflamação, participação em reações alérgicas
e imunomodulação de linfócitos T
Agranulócitos
Tipo de glóbulo: ​Monócito (não é célula terminal)
Principais produtos: Lisossomos (grânulos azurófilos)
Principais funções: Diferenciação em macrófagos teciduais,
que fagocitam, matam e digerem protozoários, certas
bactérias, vírus e células senescentes. Apresentação de
antígenos para linfócitos.
Tipo de glóbulo: ​Linfócito B
Principais produtos: Imunoglobulinas
Principais funções: Diferenciação em plasmócitos (células
produtoras de anticorpos)
Tipo de glóbulo: ​Linfócito T​ (citotóxicos, supressores e
helper)
Principais produtos: Substâncias que matam células e
substâncias que controlam a atividade de outros leucócitos
(interleucinas)
Principais funções: Destruição de células infectadas e
modulação da atividade de outros leucócitos
Tipo de glóbulo: ​Linfócito NK​ (natural killer cell)
Principais produtos: Substâncias que matam células e
interferona-γ
Principais funções: Destruição de células tumorais e de
células infectadas por vírus, sem necessidade de estimulação
prévia
Hematopoiese
O processo pelo qual os elementos figurados do sangue se
desenvolvem é denominado hemopoese​, também chamado
de hematopoiese. Antes do nascimento, a hemopoese ocorre
primeiro no saco vitelino do embrião e, mais tarde, no fígado,
no baço, no timo e nos linfonodos do feto. Nos últimos três
meses antes do nascimento, a medula óssea vermelha se
torna o local primário de hemopoese e continua como
fonte de células sanguíneas após o nascimento e durante
toda a vida.
A ​medula óssea vermelha é um tecido conectivo muito
vascularizado, localizado nos espaços microscópicos
entre as trabéculas do tecido ósseo esponjoso. É
encontrada principalmente nos ossos do esqueleto axial, nos
cíngulos dos membros superior e inferior e nas epífises
proximais do úmero e do fêmur. Aproximadamente 0,05-0,1%
das células da medula óssea vermelha são chamadas de
células tronco pluripotentes. ​As células-tronco pluripotentes
são células que têm a capacidade de se desenvolver em
vários tipos diferentes de células.
Em resposta à estimulação por hormônios específicos, as
células-tronco pluripotentes geram dois outros tipos de
células-tronco, que têm a capacidade de se desenvolver em
menos tipos de células: as células-tronco mieloides e as
células-tronco linfoides.
As c ​ élulas-tronco mieloides iniciam seu desenvolvimento
na medula óssea vermelha e se diferenciam em vários
tipos de células, a partir dos quais se desenvolvem os
eritrócitos, as plaquetas, os eosinófilos, os basófilos, os
neutrófilos e os monócitos.
As c​ élulas-tronco linfoides ​iniciam seu desenvolvimento
na medula óssea vermelha, mas completam o
desenvolvimento nos tecidos linfáticos. Elas se
diferenciam em células a partir das quais se desenvolvem
os linfócitos T e B.
Eritrócitos
Células sanguíneas vermelhas (CSVs) ou eritrócitos contêm a
proteína transportadora de oxigênio, ​hemoglobina​, um
pigmento que confere ao sangue sua cor avermelhada. A
hemoglobina também transporta aproximadamente 23% do
dióxido de carbono no sangue. Um homem adulto saudável
possui em torno de 5,4 milhões de eritrócitos por microlitro
(μL) de sangue, e uma mulher adulta saudável possui perto de
4,8 milhões. (Uma gota de sangue tem quase 50 μL.)
Mais uma vez, essa diferença reflete as diferenças no
tamanho do corpo. Para manter os números normais de
eritrócitos, células maduras novas devem entrar na circulação
na surpreendente taxa de, pelo menos, 2 milhões por
segundo, um ritmo que equilibra a taxa igualmente elevada de
destruição dos eritrócitos. Os eritrócitos são discos bicôncavos
(côncavos em ambos os lados) medindo aproximadamente 8
μm* de diâmetro. Eritrócitos maduros não possuem núcleo e
outras organelas, e não reproduzem ou exercem atividades
metabólicas abrangentes. Contudo, todo seu espaço interno
está disponível para o transporte de oxigênio e dióxido de
carbono. Essencialmente, os eritrócitos consistem em uma
membrana plasmática de permeabilidade seletiva, citosol e
hemoglobina.
Como um disco bicôncavo tem uma área de superfície muito
maior em relação ao volume (comparada a uma esfera ou a
um cubo), essa forma fornece uma grande área de superfície
para difusão de moléculas de gás dentro e fora de um
eritrócito.
Durante a maturação na medula óssea, o eritrócito perde o
núcleo e as outras organelas, não podendo renovar suas
moléculas. ​Ao fim de 120 dias (em média), as enzimas já
estão em nível crítico, o rendimento dos ciclos
metabólicos geradores de energia é insuficiente e o
corpúsculo é digerido pelos macrófagos, principalmente
no baço.
Leucócitos
Diferentemente das CSVs (eritrócitos), as células sanguíneas
brancas ou leucócitos têm núcleos e um complemento
completo de outras organelas, mas não contêm hemoglobina.
Os leucócitos são classificados em granulares ou agranulares,
dependendo de conterem ou não grânulos (vesículas)
citoplasmáticos preenchidos por substâncias químicas, que se
tornam visíveis mediante coloração, quando visualizados ao
microscópio óptico. Os leucócitos granulares incluem
neutrófilos, eosinófilos e basófilos. Os leucócitos agranulares
incluem linfócitos e monócitos.
A pele e as túnicas mucosas do corpo são continuamente
expostas a micróbios (organismos microscópicos), como as
bactérias, algumas das quais são capazes de invadir os
tecidos mais profundos e provocar doenças. Uma vez que
micróbios entram no corpo, alguns leucócitos os combatem
por meio de fagocitose, enquanto outros produzem anticorpos.
Os ​neutrófilos respondem primeiro à invasão bacteriana,
exercendo a fagocitose e liberando enzimas como as
lisozimas, que destroem determinadas bactérias.
Os ​monócitos levam mais tempo para atingir o local da
infecção do que os neutrófilos, mas finalmente chegam
em maior número. Monócitos que migram para tecidos
infectados se desenvolvem em células chamadas
macrófagos nômades, que fagocitam muito mais micróbios
do que os neutrófilos. Além disso, limpam os detritos celulares
que se seguem a uma infecção.
Os ​eosinófilos deixam os vasos capilares e entram no
líquido intersticial, liberam enzimas que combatem a
inflamação em reações alérgicas. Os eosinófilos também
fagocitam os complexos antígeno-anticorpo e são eficazes
contra determinados vermes parasitários. Uma contagem
elevada de eosinófilos frequentemente indica uma
condição alérgica ou uma infecção parasitária.
Os ​basófilos ​(constituem menos de 2% dos leucócitos do
sangue; por isso, é difícil encontrá-los nos esfregaços e, além
disso, ​sua meia-vida no sangue é estimada em 1 a 2 dias​)
também estão envolvidos nas reações inflamatórias e
alérgicas. ​Deixam os vasos capilares, entram nos tecidos
e liberam heparina, histamina e serotonina. Essas
substâncias intensificam a reação inflamatória e estão
envolvidas em reações alérgicas.
Três tipos de linfócitos – células B, células T e células
destruidoras naturais (NK, do inglês natural killer) – são
os principais combatentes nas respostas imunológicas.
As células B se desenvolvem em plasmócitos, os quais
produzem anticorpos que ajudam a destruir bactérias e a
inativar suas toxinas. As células T atacam vírus, fungos,
células transplantadas, células cancerosas e algumas
bactérias. As células NK atacam uma ampla variedade de
micróbios infecciosos e determinadas células tumorais de
aparecimento espontâneo.
Os leucócitos e outras células corporais nucleadas têm
proteínas chamadas antígenos do complexo de
histocompatibilidade principal (MHC, do inglês major
histocompatibility), que se projetam de suas membranas
plasmáticas para o líquido intersticial. Esses “marcadores de
identidade celular” são únicos para cada pessoa (exceto em
gêmeos idênticos). Embora os eritrócitos (que não possuem
núcleo) possuam antígenos de grupos sanguíneos, faltam-lhes
os antígenos MHC. Um transplante de tecido incompatível é
rejeitado pelo receptor em decorrência, em parte, das
diferenças entre os antígenos MHC do doador e do receptor.
Os antígenos MHC são usados para tipar tecidos, identificar
doadores e receptores compatíveis e, assim, reduzir a
probabilidade de uma rejeição do tecidos.
O tempo de sobrevivência dos linfócitos é muito variável;
alguns vivem apenas alguns dias, enquanto outros vivem
durante muitos anos.
Os leucócitos se desenvolvem na medula óssea vermelha. Os
monócitos e os leucócitos granulares se desenvolvem de uma
célula-tronco mieloide. As células T e B e as células NK se
desenvolvem de uma célula tronco linfoide.
Plaquetas
As células-tronco pluripotentes também se diferenciam em
células que produzem plaquetas. Algumas células-tronco
mieloides se desenvolvem em células chamadas
megacarioblastos, que, por sua vez, se desenvolvem em
megacariócitos, células enormes que se dividem em 2.000 a
3.000 fragmentos na medula óssea vermelha e depois entram
na corrente sanguínea. Cada fragmento, envelopado por uma
parte da membrana celular do megacariócito, é uma plaqueta.
Entre 150.000 e 400.000 plaquetas estão presentes em cada
μL de sangue. As plaquetas têm formato discoide, diâmetro
entre 2 e 4 μm e apresentam inúmeras vesículas, mas Principais atividades biológicas:
nenhum núcleo. Estimula a formação de megacariócitos

Quando os vasos sanguíneos são danificados, as plaquetas 8- Compreender a anatomia do coração e seu mecanismo de
ajudam a parar a perda sanguínea, formando um tampão bombeamento
plaquetário. Suas vesículas também contêm substâncias
químicas que promovem o coágulo sanguíneo (ambos os Anatomia do coração
processos serão descritos em seguida). Após seu curto ciclo Átrio direito
de vida, de 5 a 9 dias, as plaquetas são removidas por O átrio direito forma a margem direita do coração e recebe
macrófagos no baço e no fígado. sangue de três veias: a veia cava superior, a veia cava inferior
e o seio coronário. (As veias sempre levam o sangue para o
Alguns fatores de crescimento hemocitopoéticos: coração). O átrio direito tem cerca de 2 a 3 μm de espessura,
Nome: G-CSF em média. As paredes anterior e posterior do átrio direito são
Células produtoras: muito diferentes. O interior da parede posterior é liso; o interior
Macrófago da parede anterior é áspero, por causa de cristas musculares
Endotélio chamadas de músculos pectíneos, que também se estendem
Fibroblasto até a aurícula. Entre o átrio direito e o átrio esquerdo existe
Principais atividades biológicas: uma partição fina chamada septo interatrial. Uma
Estimula a formação e o metabolismo de granulócitos (in vivo característica proeminente deste septo é uma depressão oval
e in vitro), principalmente neutrófilos chamada de fossa oval, o remanescente do forame oval, uma
Estimula macrófagos, células endoteliais, fibroblastos e abertura no septo interatrial do coração fetal que normalmente
células leucêmicas mieloides se fecha logo após o nascimento. O sangue passa do átrio
direito para o ventrículo direito através da valva atrioventricular
Nome: GM-CSF direita, porque é composta por três válvulas. Também é
Células produtoras: denominada valva tricúspide. As valvas cardíacas são
Linfócitos T e B compostas por tecido conjuntivo denso recoberto por
Endotélio endocárdio.
Fibroblasto
Macrófago Ventrículo direito
Principais atividades biológicas: O ventrículo direito tem cerca de 4 a 5 μm de espessura e
Estimula a formação de granulócitos, monócitos e células forma a maior parte da face esternocostal do coração. O
dendríticas, in vivo e in vitro interior do ventrículo direito contém uma série de cristas
Estimula células leucêmicas mieloides formadas por feixes elevados de fibras musculares cardíacas
chamadas trabéculas cárneas. Algumas das trabéculas
Nome: M-CSF cárneas transmitem parte do sistema de condução do
Células produtoras: coração. As válvulas da valva atrioventricular direita estão
Macrófago conectadas às cordas tendíneas, que por sua vez estão
Endotélio ligadas a trabéculas cárneas em forma de cone chamadas
Fibroblasto músculos papilares. Internamente, o ventrículo direito é
Linfócitos T e B separado do ventrículo esquerdo por uma partição chamada
Principais atividades biológicas: de septo interventricular. O sangue passa do ventrículo direito
Estimula a formação de monócitos e células dendríticas através da valva do tronco pulmonar para uma grande artéria
Aumenta a atividade dos macrófagos contra células chamada de tronco pulmonar, que se divide em artérias
cancerosas (in vitro) pulmonares direita e esquerda e levam o sangue até os
pulmões. As artérias sempre levam o sangue para longe do
Nome: Interleucina-3 (IL-3) coração.
Células produtoras:
Linfócito T Átrio esquerdo
Principais atividades biológicas: O átrio esquerdo tem aproximadamente a mesma espessura
Estimula, in vivo e in vitro, a produção de células mieloides, que o átrio direito e forma a maior parte da base do coração.
eritrócitos e megacariócitos Ele recebe o sangue dos pulmões, por meio das quatro veias
pulmonares. Como o átrio direito, o interior do átrio esquerdo
Nome: ​Eritropoetina (EPO) tem uma parede posterior lisa. Como os músculos pectíneos
Células produtoras: estão restritos à aurícula do átrio esquerdo, a parede anterior
Células intersticiais do córtex renal externo do átrio esquerdo também é lisa. O sangue passa do átrio
Principais atividades biológicas: esquerdo para o ventrículo esquerdo através da valva
Estimula, in vivo e in vitro, a produção de eritrócitos atrioventricular esquerda, antigamente chamada de valva
bicúspide ou mitral, a qual tem duas válvulas. O antigo termo
Nome: Trombopoetina (TPO) mitral se refere à semelhança da valva com a mitra de um
Células produtoras: bispo, que tem dois lados.
Células intersticiais do rim, fígado, baço e medula óssea
Ventrículo esquerdo
O ventrículo esquerdo é a câmara mais espessa do coração,
com uma média de 10 a 15 mm. Forma o ápice do coração.
Como o ventrículo direito, o ventrículo esquerdo contém
trabéculas cárneas e tem cordas tendíneas que ancoram as
válvulas da valva atrioventricular esquerda aos músculos
papilares. O sangue passa do ventrículo esquerdo através da
valva da aorta na parte ascendente da aorta. Um pouco do
sangue da aorta flui para as artérias coronárias, que se
ramificam da parte ascendente da aorta e transportam o
sangue para a parede do coração. A parte restante do sangue
passa para o arco da aorta e parte descendente da aorta
(partes torácica e abdominal da aorta). Ramos do arco da
aorta e da parte descendente da aorta levam o sangue por
todo o corpo.
Durante a vida fetal, um vaso sanguíneo temporário, chamado
de ducto ou canal arterial, desvia o sangue do tronco
pulmonar para a aorta. Por conseguinte, apenas um pequeno
volume de sangue entra nos pulmões fetais não funcionantes.
O ducto ou canal arterial normalmente se fecha logo após o
nascimento, deixando um remanescente conhecido como
ligamento arterial, que liga o arco da aorta e o tronco
pulmonar.
Mecanismo de bombeamento
(Complexo estimulante do coração)
Sistema de condução
A atividade elétrica inerente e rítmica é o motivo das
contrações cardíacas ao longo da vida. ​A fonte desta
atividade elétrica é uma rede de fibras musculares
cardíacas especializadas chamadas fibras auto-rítmicas,
porque são autoexcitáveis.​ As fibras auto-rítmicas produzem
repetidamente potenciais de ação que desencadeiam
contrações cardíacas. Elas continuam estimulando o coração
a contrair, mesmo após terem sido removidas do corpo –
como por exemplo quando o coração é retirado para ser
transplantado para outra pessoa – e todos os seus nervos
foram seccionados.
Durante o desenvolvimento embrionário, apenas
aproximadamente 1% das ​fibras musculares cardíacas
tornam-se fibras autorrítmicas; estas fibras relativamente
raras têm duas funções importantes:
1. Agem como marca-passo, definindo o ritmo da excitação
elétrica que provoca a contração do coração.
2. Formam o sistema de condução do coração, uma rede de
fibras musculares cardíacas especializadas que oferecem uma
via para que cada ciclo de excitação cardíaca se propague
pelo coração. O sistema de condução garante que as câmaras
do coração sejam estimuladas de modo a se contrair
coordenadamente, o que torna o coração uma bomba eficaz.
Como você verá mais adiante neste capítulo, os problemas
com as fibras auto-rítmicas podem resultar em arritmias, em
que o coração se contrai de modo irregular, muito rápido ou
muito lento.
*​ As fibras musculares cardíacas se conectam às fibras
vizinhas por ​discos intercalares.
* Os discos contêm desmossomos, que mantêm as fibras
unidas, e junções comunicantes, que possibilitam que os
potenciais de ação musculares sejam conduzidos de uma fibra
muscular para as fibras vizinhas. As junções comunicantes
possibilitam que todo o miocárdio dos átrios ou dos ventrículos
se contraia como uma única unidade, coordenada.
Os potenciais de ação cardíacos se propagam ao longo
do sistema de condução na seguinte sequência:
1. A excitação cardíaca normalmente ​começa no nó
sinoatrial (SA)​, localizado na parede atrial direita,
discretamente inferior e lateral à abertura da veia cava
superior. As células do nó SA não têm potencial de repouso
estável. Em vez disso, elas se despolarizam repetida e
espontaneamente até um limiar.​ A despolarização
espontânea é um potencial marca-passo.​ Quando o
potencial marca-passo alcança o limiar, ele dispara um
potencial de ação.​ ​Cada potencial de ação do nó SA se
propaga ao longo de ambos os átrios via junções
comunicantes nos discos intercalares das fibras
musculares atriais.​ Após o potencial de ação, os dois
átrios se contraem ao mesmo tempo.
2. Ao ser conduzido ao longo das fibras musculares atriais,​ o
potencial de ação alcança o nó atrioventricular (AV)​,
localizado no septo interatrial, imediatamente anterior à
abertura do seio coronário.​ No nó AV, o potencial de ação
se desacelera consideravelmente, como resultado de
várias diferenças na estrutura celular do nó AV.​ Este
atraso fornece tempo para os átrios drenarem seu sangue
para os ventrículos.
3. ​A partir do nó AV, o potencial de ação entra no
fascículo atrioventricular (AV) ​(feixe de His)​.​ ​Este fascículo
é o único local em que os potenciais de ação podem ser
conduzidos dos átrios para os ventrículos.​ (Em outros lugares,
o esqueleto fibroso do coração isola eletricamente os átrios
dos ventrículos.)
4. ​Depois da propagação pelo fascículo AV, o potencial de
ação entra nos ramos direito e esquerdo.​ Os ramos se
estendem ao longo do septo interventricular em direção ao
ápice do coração.
5.​ Por fim, os ramos subendocárdicos calibrosos (fibras
de Purkinje) conduzem rapidamente o potencial de ação,
começando no ápice do coração e subindo em direção ao
restante do miocárdio ventricular.​ Em seguida, os
ventrículos se contraem, deslocando o sangue para cima em
direção às válvulas semilunares.
Débito cardíaco
O débito cardíaco (DC) é o volume de sangue ejetado pelo
ventrículo esquerdo (ou ventrículo direito) na aorta (ou tronco
pulmonar) a cada minuto. O débito cardíaco é igual ao volume
sistólico (VS), o volume de sangue ejetado pelo ventrículo a
cada contração, multiplicado pela frequência cardíaca (FC), a
quantidade de batimentos cardíacos por minuto:
DC (mℓ/min) = VS (mℓ/batimento) × FC (batimentos/min)
A reserva cardíaca é a diferença entre o débito cardíaco
máximo de uma pessoa e o débito cardíaco em repouso. A
pessoa média tem uma reserva cardíaca de quatro ou cinco
vezes o valor de repouso.
Regulação do volume sistólico
Um coração saudável bombeia o sangue que entrou em suas
câmaras durante a diástole anterior. Em outras palavras, se
mais sangue retornou ao coração durante a diástole, então
mais sangue será ejetado na próxima sístole. Em repouso, o
volume sistólico é de 50 a 60% do volume diastólico final,
porque 40 a 50% do sangue permanece nos ventrículos
depois de cada contração (volume sistólico final). Três fatores
regulam o volume sistólico e garantem que os ventrículos
esquerdo e direito bombeiem volumes iguais de sangue: (1)
pré-carga, o grau de estiramento no coração antes de ele se
contrair; (2) contratilidade, o vigor da contração das fibras
musculares ventriculares individuais; e (3) pós-carga, a
pressão que tem de ser sobrepujada antes que possa ocorrer
ejeção do sangue a partir dos ventrículos.
Pré-carga | Efeito do alongamento
A maior pré-carga (estiramento) nas fibras musculares
cardíacas antes da contração aumenta a sua força de
contração. A pré-carga pode ser comparada ao estiramento de
uma faixa de borracha. Quanto mais esticada está a faixa de
borracha, com mais força ela retornará quando liberada.
Dentro de certos limites, quanto mais o coração se enche de
sangue durante a diástole, maior será a força de contração
durante a sístole. Esta relação é conhecida como a ​Lei de
Frank-Starling do coração.​ A pré-carga é proporcional ao
volume diastólico final (VDF) (o volume de sangue que enche
os ventrículos no final da diástole). Normalmente, quanto
maior é o VDF, mais forte é a contração seguinte.
Dois fatores-chave determinam o VDF: (1) a duração da
diástole ventricular e (2) o retorno venoso, o volume de
sangue que retorna ao ventrículo direito. Quando a frequência
cardíaca aumenta, a duração da diástole é menor. Menos
tempo de enchimento significa um VDF menor, e os
ventrículos podem se contrair antes que sejam devidamente
preenchidos. Por outro lado, quando o retorno venoso
aumenta, um maior volume de sangue flui para os ventrículos,
e o VDF é aumentado.
Quando a frequência cardíaca ultrapassa cerca de 160 bpm, o
volume sistólico geralmente declina em decorrência do tempo
de enchimento curto. Nestas frequências cardíacas rápidas, o
VDF é menor, e a pré-carga é menor. As pessoas que têm
frequências cardíacas de repouso mais lentas geralmente têm
grandes volumes sistólicos de repouso, porque o tempo de
enchimento é prolongado e a pré-carga é maior.
A lei de Frank-Starling​ do coração equaliza o volume ejetado
pelos ventrículos direito e esquerdo e mantém o mesmo
volume de sangue que flui para as circulações sistêmica e
pulmonar. Se o lado esquerdo do coração bombeia um pouco
mais de sangue do que o lado direito, o volume de sangue que
retorna para o ventrículo direito (retorno venoso) aumenta. O
aumento do VDF faz com que o ventrículo direito se contraia
com mais força no próximo batimento, trazendo os dois lados
de volta ao equilíbrio.
Contratilidade
O segundo fator que influencia o volume sistólico é a
contratilidade do miocárdio, a força de contração em uma
dada pré-carga. As substâncias que aumentam a
contratilidade são agentes inotrópicos positivos; aqueles que
diminuem a contratilidade são os agentes inotrópicos
negativos. Assim, para uma pré-carga constante, o volume
sistólico aumenta quando uma substância inotrópica positiva
está presente. Os agentes inotrópicos positivos muitas vezes
promovem o influxo de Ca2+ durante potenciais de ação
cardíacos, o que aumenta a força da contração seguinte. A
estimulação da parte simpática da divisão autônoma do
sistema nervoso (SNA), hormônios como a epinefrina e a
norepinefrina, o aumento do nível de Ca2+ no líquido
intersticial e fármacos digitálicos têm efeitos inotrópicos
positivos. Em contraste, a inibição da parte simpática do SNA,
a anoxia, a acidose, alguns anestésicos e o aumento no nível
de K+ no líquido intersticial têm efeitos inotrópicos negativos.
Os bloqueadores dos canais de cálcio são fármacos que
podem ter um efeito inotrópico negativo, reduzindo o influxo de
Ca2+, diminuindo assim a força da contração cardíaca.
Pós-carga
A ejeção de sangue do coração começa quando a pressão no
ventrículo direito excede a pressão no tronco pulmonar (cerca
de 20 mmHg), e quando a pressão no ventrículo esquerdo
excede a pressão na aorta (cerca de 80 mmHg). Nesse
momento, a pressão mais elevada no sangue faz com que os
ventrículos pressionem as válvulas semilunares a abrir. A
pressão que precisa ser superada antes de que uma válvula
semilunar possa abrir é denominada pós-carga. Um aumento
da pós-carga faz com que o volume sistólico diminua, de
modo que mais sangue permanece nos ventrículos no final da
sístole.
Circulações sistêmica e pulmonar
Na circulação pós-natal, o coração bombeia o sangue em dois
circuitos fechados a cada contração – circulação sistêmica e
circulação pulmonar. Os dois circuitos estão dispostos em
série: a saída de um torna-se a entrada do outro, como
aconteceria ao conectar duas mangueiras de jardim.
O lado esquerdo do coração é a bomba para a circulação
sistêmica; ele recebe sangue oxigenado (rico em oxigênio)
vermelho brilhante dos pulmões. O ventrículo esquerdo ejeta
sangue para a aorta. A partir da aorta, o sangue se divide em
correntes separadas, entrando progressivamente em artérias
sistêmicas menores que o transportam a todos os órgãos do
corpo – com exceção dos alvéolos dos pulmões, os quais são
irrigados pela circulação pulmonar. Nos tecidos sistêmicos, as
artérias dão origem a arteríolas de menor diâmetro, que por
fim levam a extensos leitos de capilares sistêmicos.
A troca de nutrientes e gases ocorre através das finas paredes
capilares. O sangue libera O2 (oxigênio) e capta CO2 (dióxido
de carbono). Na maior parte dos casos, o sangue flui por meio
de um único capilar e então entra em uma vênula sistêmica.
As vênulas transportam o sangue desoxigenado dos tecidos e
se fundem para formar veias sistêmicas maiores. Por fim, o
sangue reflui para o átrio direito.

O lado direito do coração é a bomba para a circulação

pulmonar; ele recebe todo o sangue desoxigenado vermelho
escuro que retorna da circulação sistêmica. O sangue ejetado
do ventrículo direito flui para o tronco pulmonar, que se divide
em artérias pulmonares que levam o sangue para os pulmões
direito e esquerdo. Nos capilares pulmonares, o sangue
descarrega o CO2, que é expirado, e capta o O2 do ar
inalado. O sangue recentemente oxigenado então flui para as
veias pulmonares e retorna ao átrio esquerdo.