Anexo 2.

Guía práctica para el tratamiento farmacológico de la IC-FEr

Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECA) en IC-FEr

Mejoran la sintomatología, la capacidad funcional y la tolerancia al ejercicio y reducen la tasa de
Evidencias hospitalización y la mortalidad (NNT=26); en pacientes con IC sintomática y asintomática, con o sin etiología
isquémica
Salvo contraindicación o intolerancia, se recomiendan como tratamiento de primera elección en IC-FEr de
Indicaciones
todos los grados funcionales (NYHA I-IV), incluyendo la disfunción ventricular izquierda asintomática
. Tos seca, hiperpotasemia (K+>5 mmol/l), insuficiencia renal, hipotensión (PAS<90 mmHg), angioedema,
Principales efectos erupción cutánea, disgeusia, proteinuria, neutropenia, cefalea, mareo
adversos . El uso combinado de inhibidores del sistema renina-angiotensina aumenta el riesgo de hiperpotasemia,
hipotensión e insuficiencia renal
. En general no se destaca ningún IECA frente al resto, aunque en algunas fuentes se propone enalapril
. Iniciar a dosis bajas y ↑ cada 2 semanas hasta dosis objetivo o máxima tolerada (ver tabla 6)
. No ↑ dosis si aparece hiperpotasemia o empeora función renal
Consideraciones de
. Efecto a las 4-12 semanas de iniciar el tratamiento
uso
. Antes del tratamiento comprobar función renal y electrolitos
. Asociar IECA+ARA-II únicamente si es imprescindible y mantener control estrecho de función renal,
electrolitos y presión arterial
Vigilar posibles efectos adversos y si es necesario ↓ dosis o suspender tratamiento
Control y seguimiento Controlar presión arterial (diario) y función renal (urea, creatinina y electrolitos plasmáticos) 1-2 semanas
después del inicio y de cada ↑ de dosis; y después cada 3-4 meses
Hipotensión sintomática (si es asintomática no intervenir)
. considerar ↓ dosis o suspender nitratos, antagonistas del calcio y otros vasodilatadores
. ↓ dosis diuréticos si no hay congestión
. considerar ↓ dosis IECA o suspender tratamiento
Empeoramiento función renal/hiperpotasemia
. ausencia de síntomas, TFG 20-25 ml/min/1,73 m2, creatinina<266 µmol/l y/o K+<5,5 mmol/l: no intervenir
Resolución de . aumento moderado de niveles de urea, creatinina 266-310 µmol/l y/o K+>5,5 mmol/l: suspender fármacos
problemas nefrotóxicos (p.ej AINE) y diuréticos ahorradores de K+, ↓ dosis de diuréticos si no hay congestión; y si los
niveles no se estabilizan, ↓ dosis IECA
. TFG<20 ml/min/1,73 m2, creatinina>310 µmol/l y/o K+>6 mmol/l: suspender IECA
. control periódico niveles de K+ y creatinina hasta estabilización
Tos
. descartar otras causas (EPOC, edema pulmonar, etc).
. si se confirma que es por IECA y es muy molesta o intolerable, sustituir IECA por ARAII
Suplementos de K+, diuréticos ahorradores de K+, sustitutos de la sal (alto contenido en K+), AINE, ARA-II,
Interacciones
AA, inhibidores de la renina (aliskireno), co-trimoxazol, litio
Hiperpotasemia (K+>5 mmol/l), insuficiencia renal grave (creatinina>221 µmol/l o TFG<30 ml/min/1,73 m 2),
Precauciones
hipotensión sintomática o asintomática grave (PAS<90 mmHg)
Contraindicaciones Antecedentes de angioedema o intolerancia, estenosis bilateral de arteria renal previa, embarazo (o riesgo)
IC: insuficiencia cardíaca; IC-FEr: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; NYHA: New York Heart Association; K+:
potasio; TFG: tasa de filtración glomerular; PAS: presión arterial sistólica; AA: antagonistas de la aldosterona; ARA-II: antagonistas de los
receptores de angiotensina II; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Fuente: (1,3-5,7,8,13,15,17,20) – Ver BTA: 2016;31(4)
 Anexo 2. Guía práctica para el tratamiento farmacológico de la IC-FEr

Betabloqueantes (BB) en IC-FEr

Mejoran la sintomatología y reducen la tasa de hospitalización y la mortalidad (NNT=23); en pacientes con IC-FEr de
Evidencias
grado funcional II-IV (NYHA), con o sin etiología isquémica
. Se recomiendan (asociados a IECA) en todos los pacientes con IC-FEr sintomática (NYHA grado II-IV), una vez
Indicaciones
estabilizada la situación clínica con IECA y diuréticos, siempre que el paciente se encuentre euvolémico
Principales efectos Empeoramiento temporal de signos/síntomas IC al inicio o en ajustes de dosis, bradicardia, hipotensión,
adversos broncoespasmo, enmascaramiento síntomas hipoglucemia
. Han mostrado beneficios BB cardioselectivos (bisoprolol, metoprolol, nebivolol) y no cardioselectivos (carvedilol)
. Iniciar a dosis bajas y ↑ (50-100%) cada 2-4 semanas hasta dosis objetivo o máxima tolerada (ver tabla 6).
. Al inicio del tratamiento ajustar dosis de otros tratamientos de IC asociados (diuréticos, IECA)
Consideraciones de . No ↑ dosis si aparecen signos/síntomas IC, hipotensión o bradicardia
uso . Los BB cardioselectivos pueden utilizarse (con precaución) en EPOC leve-moderada, asma, claudicación
intermitente, DM
. Los beneficios son aparentes a medio y largo plazo (3-6 meses)
. No asociar con antagonistas del calcio salvo que sea imprescindible.
Vigilar posibles efectos adversos y si es necesario ↓ dosis o suspender BB (nunca de forma brusca)
Control y
Controlar FC (especialmente si se asocian con digoxina), presión arterial, signos/síntomas de congestión, peso,
seguimiento
niveles plasmáticos de urea, creatinina y electrolitos: 1-2 semanas después del inicio y de cada ajuste de dosis.
Empeoramiento signos/síntomas IC
. ↑ dosis diuréticos, ↓ dosis BB (50%) o suspender (nunca de forma brusca)
Bradicardia (<50 latidos/min)
. ↓ dosis BB (50%) o suspender (nunca de forma brusca)
Resolución de
. considerar suspender fármacos que ↓FC (digoxina, amiodarona, antagonistas del calcio)
problemas
. descartar bloqueo cardíaco (ECG)
Hipotensión sintomática (si es asintomática no intervenir)
. considerar ↓ dosis o suspender nitratos, antagonistas del calcio y otros vasodilatadores
. ↓ dosis diuréticos si no hay congestión
Antagonistas del calcio, digoxina, amiodarona, inhibidores CYP2D6 (ISRS, bupropión, sertralina, citalopram),
Interacciones
ivabradina
Precauciones Hipotensión importante (PAS<80-90 mmHg), DM, hipoglucemias recurrentes, IC grave
Asma, EPOC grave, bradicardia (<60 latidos/min), bloqueo AV (2º y 3er grado), hipotensión sintomática (PAS<90
Contraindicaciones
mmHg), IC inestable o descompensada recientemente (4 días anteriores)
IC: insuficiencia cardíaca; IC-FEr: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; IECA: inhibidores del enzima convertidor de
angiotensina; NYHA: New York Heart Association; FC: frecuencia cardíaca; AV: auriculo-ventricular; PAS: presión arterial sistólica; ISRS:
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Fuente: (1,3-5,7,8,15,17,20)- Ver BTA: 2016;31(4)
 Anexo 2. Guía práctica para el tratamiento farmacológico de la IC-FEr

Antagonistas de la aldosterona (AA) en IC-FEr

. La adición de AA a IECA (o ARA-II) y BB, disminuye la tasa de hospitalización y la mortalidad total (NNT=9); en IC-
Evidencias FEr (≤35%), grado II-IV (NYHA), sintomática a pesar del tratamiento óptimo; incluyendo IC descompensada con
hospitalizaciones recurrentes recientes (últimos 6 meses) o con péptidos natriuréticos plasmáticos elevados
. Salvo que exista contraindicación, se recomienda considerar la adición de un AA en todos los pacientes con IC-
Indicaciones
FEr (≤35%) grado II-IV, con mal control de los síntomas a pesar del tratamiento óptimo con IECA (o ARA-II)+BB
. Hiperpotasemia/insuficiencia renal (graves) (*), deshidratación, náuseas, vómitos, ginecomastia en varones
Principales efectos (espironolactona)
adversos . El uso combinado de inhibidores del sistema renina-angiotensina aumenta el riesgo de hiperpotasemia,
hipotensión e insuficiencia renal
. Espironolactona de elección, especialmente en IC grado III-IV (NYHA). En caso de efectos adversos estrogénicos
(ginecomastia), cambiar a eplerenona
. Iniciar a dosis bajas y ↑ cada 4-8 semanas hasta dosis objetivo o máxima tolerada (ver tabla 6)
Consideraciones de
. No ↑ dosis si aparece hiperpotasemia o empeora función renal
uso
. Los síntomas mejoran pasadas varias semanas o meses
. Antes de iniciar tratamiento comprobar función renal y electrolitos
. No asociar IECA+ARA-II+AA por seguridad y eficacia inciertas
Vigilar posibles efectos adversos y si es necesario ↓ dosis o suspender tratamiento
Control y Controlar función renal (urea, creatinina y electrolitos plasmáticos) tras 1 semana del inicio y de cada ajuste de
seguimiento dosis; y después cada 4 semanas (3 primeros meses) y cada 6 meses (especial control en situaciones de riesgo
como p.ej. deshidratación)
Empeoramiento función renal/hiperpotasemia
. K+>5,5 mmol/l o creatinina >221 µmol/l: ↓ dosis AA (25 mg/48h) y control bioquímico hematológico
Resolución de
. K+≥6 mmol/l o creatinina >310 µmol/l: suspender AA
problemas
Diarrea o vómitos: suspender AA
Malestar mamario o ginecomastia (por espironolactona): sustituir por eplerenona
Suplementos de K+, diuréticos ahorradores de K+, sustitutos de la sal (alto contenido en K+), AINE, IECA, ARA-II,
Interacciones
inhibidores de la renina (aliskireno), co-trimoxazol
Hiperpotasemia importante (K+>5 mmol/l), insuficiencia renal grave (creatinina>221 µmol/l o TFG<30
Precauciones
ml/min/1,73m2)
Eplerenona: inhibidores potentes del CYP3A4 (ketoconazol, itraconazol, nefazodona, telitromicina, claritromicina,
Contraindicaciones
ritonavir, nelfinavir), embarazo
IC: insuficiencia cardíaca; IC-FEr: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; IECA: inhibidores del enzima convertidor de
angiotensina; ARA-II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; NYHA: New York Heart Association; K+: potasio; TFG: tasa de
filtración glomerular; (*) Especialmente en ancianos.
Fuente: (1,3-5,7,8,15,17,20) - Ver BTA: 2016;31(4)
 Anexo 2. Guía práctica para el tratamiento farmacológico de la IC-FEr

Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II) en IC-FEr

- Reducen la tasa de hospitalización y mejoran la sintomatología y la calidad de vida de los pacientes con IC-
FEr
Evidencias
- No modifican la mortalidad
- No han mostrado ventajas frente a los IECA en términos de morbimortalidad
- Se recomiendan (asociados a BB) en IC-FEr grado II-IV (NYHA), como alternativa a IECA cuando éstos
producen tos intolerable
Indicaciones
- Se han propuesto como terapia adicional a IECA+BB, en IC-FEr grado II-III (NYHA) que no mejora con dosis
óptimas, cuando no se toleran los AA (de elección en estos casos)
- Iniciar a dosis bajas y ↑ cada 2 semanas hasta dosis objetivo o máxima tolerada (ver tabla 6)
- No ↑ dosis si aparece hiperpotasemia o empeora función renal
Consideraciones de - Efecto a las 4-12 semanas de iniciar el tratamiento
uso - Antes de iniciar tratamiento comprobar función renal y electrolitos
- Asociar IECA+ARA-II únicamente si es imprescindible y mantener control estrecho de función renal,
electrolitos y presión arterial
- Perfil de efectos adversos similar a IECA, pero a diferencia de éstos no producen tos
Principales efectos - Hiperpotasemia, insuficiencia renal, hipotensión, angioedema, cefalea, mareo
adversos - El uso combinado de inhibidores del sistema renina-angiotensina aumenta el riesgo de hiperpotasemia,
hipotensión e insuficiencia renal
Vigilar posibles efectos adversos y si es necesario ↓ dosis o suspender tratamiento
Control y seguimiento Controlar presión arterial (diario) y función renal (urea, creatinina y electrolitos plasmáticos) 1-2 semanas
después del inicio y de cada ↑ de dosis; y después cada 3-4 meses
Hipotensión sintomática (si es asintomática no intervenir)
- considerar ↓ dosis o suspender nitratos, antagonistas del calcio y otros vasodilatadores
- ↓ dosis diuréticos si no hay congestión
- considerar ↓ dosis o suspender ARA-II
Empeoramiento función renal/hiperpotasemia
Resolución de
- ausencia de síntomas, TFG 20-25 ml/min/1,73 m2, creatinina<266 µmol/l y/o K+<5,5 mmol/l: no intervenir
problemas
- aumento moderado de niveles de urea, creatinina 266-310 µmol/l y/o K+>5,5 mmol/l: suspender fármacos
nefrotóxicos (p.ej AINE) y diuréticos ahorradores de K+, ↓ dosis de diuréticos si no hay congestión; y si los
niveles no se estabilizan: ↓ dosis ARA-II
- TFG<20 ml/min/1,73 m2, creatinina>310 µmol/l y/o K+>6 mmol/l: suspender ARA-II
- control periódico niveles de K+ y creatinina hasta estabilización
Suplementos de K+, diuréticos ahorradores de K+, sustitutos de la sal (alto contenido en K+), AINE, IECA, AA,
Interacciones
inhibidores de la renina (aliskireno), co-trimoxazol, litio
Hiperpotasemia (K+>5 mmol/l), insuficiencia renal grave (creatinina>221 µmol/l o TFG<30 ml/min/1,73 m 2),
Precauciones
hipotensión sintomática o asintomática grave (PAS<90 mmHg)
- Estenosis bilateral de arteria renal previa, embarazo (o riesgo).
Contraindicaciones
- No se conoce su seguridad en pacientes con antecedentes de angioedema por IECA
IC: insuficiencia cardíaca; IC-FEr: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; NYHA: New York Heart Association; BB:
betabloqueantes; AA: antagonistas de la aldosterona; IECA: inhibidores del enzima convertidor de angiotensina; K +: potasio; TFG: tasa de
filtración glomerular; PAS: presión arterial sistólica.
Fuente: (1,3-5,7,8,13,15,20) - Ver BTA: 2016;31(4)
 Anexo 2. Guía práctica para el tratamiento farmacológico de la IC-FEr

Sacubitrilo/valsartán (SA/VA) en IC-FEr

. Frente a enalaprilo, SA/VA reduce la tasa de hospitalización y la mortalidad por IC (ambos asociados a BB, con o
sin AA) en pacientes con IC-FEr (≤35%) grado II-III (NYHA), que presentaban niveles elevados de péptidos
natriuréticos y/o habían sido hospitalizados por IC los 12 meses anteriores; recibían tratamiento estándar de IC y no
Evidencias
tenían antecedentes de angioedema, hipotensión, insuficiencia renal o hiperpotasemia
. Tan solo un ensayo clínico (PARADIGM-HF), con limitaciones metodológicas que incluyen alto grado de selección
. Información insuficiente sobre seguridad, sobre todo a largo plazo
Salvo contraindicación, podría considerarse para reemplazar a IECA (o ARA-II) en pacientes con IC-FEr (≤35%)
grado II-III (NYHA), con mal control de los síntomas a pesar del tratamiento óptimo con IECA (o ARA-II)+BB+AA y
Indicaciones
con niveles elevados de péptidos natriuréticos; sin antecedentes de angioedema, hipotensión, insuficiencia renal o
hiperpotasemia y sin contraindicación/intolerancia a IECA y ARA-II
Principales efectos Hipotensión, hiperpotasemia, insuficiencia renal, angioedema, riesgo potencial de deterioro cognitivo (a largo plazo)
adversos
. Antes de utilizarlo, valorar detenidamente su relación beneficio/riesgo
. Requiere fase de prueba inicial y dosificación escalonada en función de: presión arterial, K+ plasmático, función
Consideraciones de renal y hepática y dosis previas de IECA y ARA-II
uso . Suspender IECA o ARA-II 36 h antes de iniciar SA/VA
. Insuficiencia renal grave y hepática moderada: ↓ dosis de inicio (50 mg/12h) (ver tabla 6).
. Dosis óptima requiere aprox. 6-12 semanas
Control y Vigilar posibles efectos adversos y controlar (regularmente): presión arterial, K+ plasmático, función renal y
seguimiento hepática (especialmente primeras semanas de tratamiento)
PAS≤95 mmHg y/o hipotensión sintomática y/o hiperpotasemia (K+>5,4 mmol/l) y/o insuficiencia renal:
Resolución de . Ajustar dosis de medicación concomitante (diuréticos, antihipertensivos)
problemas . Considerar ↓ dosis o suspender temporalmente SA/VA
Angioedema: suspender SA/VA
IECA, ARA-II, AA, estatinas, inhibidores de la renina (aliskireno), sildenafilo, diuréticos ahorradores de K +,
Interacciones
suplementos de K+, sustitutos de la sal (alto contenido en K+), heparinas, AINE, litio, furosemida,
Insuficiencia renal grave (TFG<30 ml/min/1,73m2) o terminal, estenosis arterial renal, insuficiencia hepática
Precauciones
moderada, deshidratación
Antecedentes de angioedema (por IECA, ARA-II o SA/VA), insuficiencia hepática grave, cirrosis biliar, colestasis,
Contraindicaciones embarazo (2º y 3er trimestre), tratamiento con IECA o ARA-II, tratamiento con aliskireno en pacientes con DM o
insuficiencia renal (TFG<60 ml/min/1,73m2), PAS<100 mmHg, hiperpotasemia (K+>5,4 mmol/l)
IC: insuficiencia cardíaca; IC-FEr: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; NYHA: New York Heart Association; PAS:
presión arterial sistólica; IECA: inhibidores del enzima convertidor de angiotensina; ARA-II: antagonistas de los receptores de angiotensina
II; AA: antagonistas de la aldosterona; BB: betabloqueantes; K+: potasio; TFG: tasa de filtración glomerular; DM: diabetes mellitus.
Fuente: (1,4,6,7,14,16) - Ver BTA: 2016;31(4)
 Anexo 2. Guía práctica para el tratamiento farmacológico de la IC-FEr

IVABRADINA en IC-FEr
. Reduce la frecuencia cardíaca sin modificar la contractibilidad del miocardio ni la conducción intracardíaca (a
diferencia de los BB).
. No ha mostrado efecto sobre la mortalidad total
Evidencias
. Frente a placebo: reduce la tasa de hospitalización y la mortalidad por IC en pacientes con IC-FEr (≤35%)
sintomática, grado II-IV, en ritmo sinusal, con frecuencia cardíaca ≥70-75 latidos/min, hospitalizados por IC los 12
meses anteriores y estabilizados con tratamiento estándar (al menos 4 semanas)
Se puede considerar como terapia adicional a IECA (o ARA-II)+BB+AA en pacientes con IC-FEr (≤35%) grado II-
Indicaciones IV (NYHA), con mal control de los síntomas, frecuencia cardíaca ≥70 latidos/min, en ritmo sinusal, con tratamiento
estándar (al menos 4 semanas) y hospitalizados por IC los 12 meses anteriores
Principales efectos Bradicardia eventualmente grave (disnea, fatiga, síncope, mareo), alteraciones visuales, fibrilación auricular,
adversos síntomas de intolerancia a lactosa o galactosa (componentes de los comprimidos), alteraciones CV graves
- Iniciar a dosis bajas y ↑ progresivamente hasta dosis objetivo o máxima tolerada (ver tabla 6).
- Iniciar dosis más baja (2,5 mg/12h) en >70 años
Consideraciones de
- Ajustar dosis a intervalos >2 semanas en función de FC (mantener 50-60 latidos/min).
uso
- El inicio del tratamiento y ajuste de dosis debe ser por especialistas
- Dosis óptima requiere aprox. 2-4 semanas
Control y Controlar FC y presión arterial regularmente (si es factible, promover autocontrol)
seguimiento Vigilar situación clínica del paciente y signos de efectos adversos
Bradicardia sintomática o frecuencia cardíaca<50 latidos/min
- ↓ dosis o suspender ivabradina
- Considerar suspender medicamentos que produzcan bradicardia o con riesgo potencial de interacción con
ivabradina
- ECG para descartar otras alteraciones del ritmo
Resolución de - Investigar otras posibles causas de bradicardia (p.ej. tiroides)
problemas Fibrilación auricular (persistente o contínua): suspender ivabradina
Alteraciones visuales
- No hacer nada (suelen ser transitorias y desaparecen los primeros meses de tratamiento y no se asocian con
disfunción retiniana)
- Si causan malestar intolerable: considerar suspensión ivabradina
Síntomas de intolerancia a lactosa o galactosa: considerar suspensión ivabradina
Verapamilo, diltiazem, BB, digoxina, amiodarona, inhibidores CYP3A4-P450: ketoconazol, itraconazol, macrólidos
Interacciones
(claritromicina, eritromicina, etc), inhibidores de la proteasa (p.ej. ritonavir)
IC grave, descompensada o con empeoramiento u hospitalización reciente (<4 semanas), FC <50 latidos/min (en
Precauciones
reposo), insuficiencia hepática moderada, enfermedad retiniana crónica (incluida retinitis pigmentosa)
Enfermedad CV inestable (SCA, ictus/AIT, hipotensión grave); insuficiencia hepática o renal grave (aclaramiento
Contraindicaciones
creatinina <15 ml/min), embarazo, lactancia, antecedentes de alergia o de efectos adversos a ivabradina
IC: insuficiencia cardíaca; IECA: inhibidores del enzima convertidor de angiotensina; ARA-II: antagonistas de los receptores de angiotensina
II; AA: antagonistas de la aldosterona; BB: betabloqueantes; NYHA: New York Heart Association; CV: cadiovascular; SCA: síndrome
coronario agudo; AIT: ataque isquémico transitorio; FC: fecuencia cardíaca.
Fuente: (1,4,6,15,20)- Ver BTA: 2016;31(4)
 Anexo 2. Guía práctica para el tratamiento farmacológico de la IC-FEr

DIURÉTICOS en IC-FEr
. Alivian edema periférico, congestión pulmonar y disnea en pocas horas o días
Evidencias
. No hay evidencias de su efecto sobre la mortalidad en IC
Se recomiendan (asociados a IECA o ARA-II, BB y/o AA) en todos los pacientes con IC y signos/síntomas de congestión,
Indicaciones
edema y/o disnea; con independencia del grado de FE
Principales efectos Hipopotasemia, deshidratación, hipotensión, insuficiencia renal, hipomagnesemia
adversos
. De elección los diuréticos del asa (diuresis intensa y corta) en la mayoría de los casos, especialmente en IC-FEr
descompensada, incluso con insuficiencia renal
. Pueden administrarse tiazídicos (diuresis más moderada y prolongada) en IC estable o si congestión/edema son moderados,
aunque son menos eficaces en función renal deprimida
. Pueden asociarse diuréticos del asa y tiazídicos en edema resistente, aunque con precaución por efectos adversos
. Iniciar a dosis bajas y ajustar en función de congestión/edema, peso, presión arterial y función renal (ver tabla 6)
Consideraciones de . Ajustar dosis de acuerdo con otros tratamientos de la IC: mantener K 4-5 mmol/l
+

. Administrar la menor dosis posible para ↓congestión/edema y mantener euvolemia, sin causar deshidratación (conllevaría
uso hipotensión e insuficiencia renal)
. Mantener hasta mejorar congestión/edema y ↓ dosis gradualmente cuando el paciente esté estable y asintomático
. Pueden requerirse dosis altas en insuficiencia renal grave, congestión grave, estado nutricional deficiente o desarrollo de
tolerancia
. Si es factible, promover autocontrol de dosis
. Utilizar siempre con IECA (o ARA-II), BB y AA salvo que exista contraindicación o intolerancia. Nunca en monoterapia
. El riesgo de hipopotasemia se contrarresta con IECA, ARA-II y AA
Vigilar posibles efectos adversos y si es necesario ↓ dosis o suspender tratamiento
Control y
Controlar función renal (urea, creatinina y electrolitos plasmáticos) antes de iniciar tratamiento, 1-2 semanas después y tras
seguimiento cada ajuste de dosis.
Hipotensión asintomática: ↓ dosis en ausencia signos/síntomas congestión
Hipotensión sintomática
- Mareo/vértigo: ↓ dosis en ausencia signos/síntomas congestión
- Considerar suspender nitratos, antagonistas del calcio y otros vasodilatadores
Hipopotasemia/hipomagnesemia
- ↑ dosis IECA/ARA-II
- asociar AA, suplementos de potasio y/o de magnesio
Hiponatremia
- Depleción volumen: suspender tiazidas o cambiar a diuréticos del asa (si es posible); ↓ dosis o suspender diuréticos del asa (si
es posible)
- Sobrecarga volumen: restringir líquidos, ↑ dosis diuréticos del asa, considerar antagonista vasopresina (tolvaptan), soporte
inotrópico I.V. o ultrafiltración
Hiperuricemia/gota
- Considerar profilaxis con alopurinol
- Sintomática: colchicina para el dolor
- Evitar AINE
Resolución de
Hipovolemia/deshidratación: valorar ↓ dosis diuréticos
problemas Respuesta insuficiente/resistencia
- Comprobar cumplimiento e ingesta de líquidos
- ↑ dosis diuréticos
- Considerar cambiar de furosemida a bumetanida o torasemida
- Asociar o ↑ dosis AA
- Asociar diurético del asa + tiazida
- Diurético del asa ≥2 veces/día o en ayunas
- Considerar infusión I.V. a corto plazo de diurético del asa
- Considerar ultrafiltración
Empeoramiento función renal
- Comprobar hipovolemia/deshidratación
- Excluir uso de otros nefrotóxicos (p.ej. AINE, trimetoprima)
- Suspender AA
- Si se administra diurético del asa+tiazida, suspender tiazida
- Considerar ↓ dosis IECA/ARA-II
- Considerar hemofiltración/diálisis
Interacciones IECA, ARA-II, inhibidores de la renina (aliskireno), diuréticos del asa con tiazídicos, AINE, digoxina, corticoesteriodes orales, litio
Hipopotasemia importante (K+≤3,5 mmol/l), insuficiencia renal grave (creatinina>221 µmol/l o TFG<30 ml/min/1,73m2),
Precauciones
hipotensión sintomática o asintomática grave (PAS<90 mmHg)
Ausencia de congestión (o de antecedentes), antecedentes de alergia o reacciones adversas a diuréticos.
Contraindicaciones
Tiazidas en insuficiencia renal grave (creatinina>221 µmol/l o TFG<30 ml/min/1,73m2)
IC: insuficiencia cardíaca; IC-FEr: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; FE: fracción de eyección; PAS: presión arterial sistólica; IECA:
inhibidores del enzima convertidor de angiotensina; ARA-II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; AA: antagonistas de la aldosterona; K+:
potasio; TFG: tasa de filtración glomerular; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Fuente: (1,3-5,7,8,20) - Ver BTA: 2016;31(4)
 Anexo 2. Guía práctica para el tratamiento farmacológico de la IC-FEr

DIGOXINA en IC-FEr
. Mejora la sintomatología y reduce la tasa de hospitalización
Evidencias . Efecto sobre la mortalidad controvertido.
. Se ha planteado que podría aumentar el riesgo de muerte súbita
Se puede considerar como terapia adicional, en pacientes con IC grave, fibrilación auricular rápida, en ritmo
Indicaciones sinusal, con mal control de los síntomas o que empeoran a pesar del tratamiento óptimo con IECA (o ARA-
II)+BB+AA; si la fibrilación no mejora con BB y no se dispone de terapias alternativas
Principales efectos Arritmias, anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, alteraciones visuales, fatiga, mareo, confusión, delirio (*)
adversos
. Elevada toxicidad potencial, estrecho margen terapéutico y riesgo de sobredosis
. Valorar detenidamente beneficios eventuales frente a riesgos y utilizar con mucha precaución
. Dificultad para ajustar dosis: ↑ con cuidado hasta mejorar sintomatología y función renal permanezca estable
Consideraciones de . Iniciar dosis más baja (cada 48h) en >70 años, insuficiencia renal o IMC bajo (ver tabla 6)
uso . Administrar preferiblemente por la mañana
. Si se asocia con amiodarona ↓ dosis a la mitad
. No se justifica parar su administración dos días seguidos (fin de semana) para ajustes de dosis, siendo preferible
descansar cada 3-4 días
Vigilar signos de toxicidad: confusión, náuseas, anorexia, alteraciones visuales
Control y Controlar niveles plasmáticos de electrolitos (especialmente K+), creatinina y digoxina (mantener 0,6-1,2 ng/ml):
seguimiento tras el inicio (8-12h), después de cada ajuste de dosis de digoxina o diuréticos; cuando se incorporen o suspendan
fármacos con riesgo de interacción y en procesos de deshidratación
Resolución de Bradicardia excesiva si se administra con BB: suspender
problemas Signos de toxicidad, intoxicación: suspender
Diuréticos, eritromicina, verapamilo, diltiazem, amiodarona, omeprazol, itraconazol, tetraciclinas, ciclosporina,
Interacciones propafenona, quinidina, ritonavir, antiácidos, colestiramina, colestipol, neomicina, rifampicina, hipérico,
sulfasalacina, BB
Precauciones Sospecha de síndrome del seno enfermo, mujeres, >70 años, insuficiencia renal
Contraindicaciones Bloqueo cardíaco (2º o 3er grado), síndrome de preexcitación, intolerancia a digoxina
IC: insuficiencia cardíaca; IC-FEr: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; IECA: inhibidores del enzima convertidor de
angiotensina; ARA-II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; AA: antagonistas de la aldosterona BB: betabloqueantes; K+:
potasio; IMC: índice de masa corporal; (*) Especialmente en ancianos, pacientes débiles, polimedicados y/o insuficiencia renal.
Fuente: (1-5,7,8) - Ver BTA: 2016;31(4)

Dinitrato de isosorbida (DI) + hidralazina (HI) en IC-FEr

Evidencias Evidencias poco consistentes
Se ha propuesto como alternativa en pacientes con IC-FEr grado II-IV (NYHA), que no toleran los IECA ni los
Indicaciones
ARA-II (por insuficiencia renal grave o hiperpotasemia)
Principales efectos Hipotensión sintomática, artralgia, dolor muscular, pericarditis/pleuritis, erupción cutánea, fiebre, síndrome lúpico
adversos
Hipotensión sintomática: considerar ↓ dosis de otros antihipertensivos (si es asintomática no intervenir)
Resolución de
Artralgia/inflamación articulaciones/dolor muscular/erupción cutánea/fiebre: valorar posible síndrome lúpico.
problemas
Comprobar anticuerpos antinucleares y en su caso, suspender su administración
Consideraciones de . Iniciar a dosis bajas y ↑ cada 2-4 semanas hasta dosis objetivo o máxima tolerada (ver tabla 6)
uso . No ↑ dosis si aparece hipotensión sintomática
IC-FEr: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; IECA: inhibidores del enzima convertidor de angiotensina; ARA-II:
antagonistas de los receptores de angiotensina II
Fuente: (1,4,5,7,15) - Ver BTA: 2016;31(4)