DECLARAÇÃO DE RETENÇÃO DE CONTRIBUIÇÃO PREVIDENCIÁRIA.

Eu, (nome)

Matrícula

RG:

CPF

Declaro, sob as penas da lei que a Empresa (nome da empresa ) CNPJ

Relativamente à competência de janeiro /2019 efetuou a retenção da

contribuição previdenciária no valor de R$, que incidiu sobre o valor de R$.

Pela presente, responsabilizo-me integralmente pelas obrigações decorrente da

retenção da contribuição previdenciária prevista no Artigo 64 da Instrução
Normativa RFB 971/2009, obrigando-me a também pela guarda dos documentos
a eles relativos.

Roseira, de janeiro de 2019,

Xxxxxxxxxxxx (nome do empregado)