Vous êtes sur la page 1sur 36

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny.

H
GANGGUAN SISTEM GANGGUAN SISTEM CEREBROSPINAL
DENGAN HIDROCEPHALUS DI RUANGAN LONTARA IV
RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

Disusun Oleh:
Lailatul Khaeriya Rima
17.04.012

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS


STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
2018
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

No. RM : 838186
Tanggal : 17 April 2018
Tempat : Kamar7/ Bad 6
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : By. Ny. H Umur : 0 tahun

Tempat tgl lahir : Bulurokeng, 20/02/2018 Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam Suku : Makassar

Pendidikan : Belum sekolah Dx.Medis : Hidrochefalus

Alamat : Bulurokeng, Daya’ Ruangan : Lontara IV

Tgl masuk RS : 01 April 2018 Sumber info : Ibu kandung

2. Identitas Orang tua


Ayah
Nama : Tn. A Umur : 26 tahun
Pendidikan : SD Pekerjaan : Buruh harian
Alamat : Bulurokeng, Daya’ Gol. Darah :O
Ibu
Nama : Ny. H Umur : 30 tahun
Pendidikan : SD Pekerjaan : IRT
Alamat : Bulurokeng, Daya’ Gol. Darah :O
3. Identitas Saudara Kandung
STATUS
No NAMA USIA HUBUNGAN
KESEHATAN
1 An. A 2 tahun saudara kandung sehat
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan Utama : Demam
2. Alasan masuk RS : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan muntah-
muntah, demam, dan orangtua mengatakan bayi tidak mau
minum susu.
III. RIWAYAT KESEHATAN LALU (KHUSUS UNTUK ANAK USIA 0 – 5 TAHUN)
1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan : 4 kali pemeriksaan
b. Keluhan selama hamil : batuk-batuk, hipertensi (TD 180/100
mmHg)
c. Riwayat terkena radiasi : Tidak pernah
d. Kenaikan berat badan selama hamil : 10 kg
e. Imunisasi TT : 2 kali
2. Natal
a. Tempat melahirkan : rumah sakit
b. Lama dan jenis persalinan : operasi caesar
c. Penolong persalinan : Dokter
d. Cara untuk memudahkan persalinan : operasi caesar
e. Komplikasi waktu lahir : tidak ada
3. Post natal
a. Kondisi bayi : BB lahir 3500 gram, PB 53 cm
b. Apakah anak mengalami : tidak ada keluhan
(Untuk semua Usia)
a. penyakit yang pernah dialami : sejak bayi lahri terdapat hidrochefalus
b. Riwayat kecelakaan : tidak ada
c. Allergi : tidak ada
d. Konsumsi obat-obatan bebas : tidak ada
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram

? ? X ?
GI

G II
? ? ? ? ? ?
? ?
30 26

G III
2 0

Keterangan :
 Laki-laki :  Laki-laki meninggal : x
 Perempuan :  Perempuan meninggal : x

 Garis pernikahan :  Umur tidak diketahui : ?


 Garis keturunan:  Pasien :

Identifikasi :
Penyakit anggota keluarga :
G1: Kekek pasien meninggal karena penyakit yang tidak diketahui, semantara kakek dan
nenek klien dar ibu yang masih hidup dalam keadaan sehat
G II : orangtua pasien dalam keadaan sehat
G II: pasien sekarang mengalama kenaikan suhu tubuh/demam
V. RIWAYAT IMMUNISASI (IMUNISASI LENGKAP)
Waktu Reaksi setelah
NO Jenis immunisasi Frekuensi Keterangan
pemberian pemberian
1. BCG Tidak pernah - -
2. DPT (I,II,III) Tidak pernah - -
3. Polio (I,II,III,IV) Tidak pernah - -
4. Campak Tidak pernah - -
5. Hepatitis Tidak pernah - -

VI. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG


Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 4220 kg
2. Tinggi badan : 55 cm.
VII.RIWAYAT NUTRISI
A. Pemberian susu
1. Pertama kali disusui : ibu pasien memberikan susu formula
2. Cara pemberian : pemberian setiap 60 ccx 8 pemberian

B. Pemebrian makanan tambahan


Pasien tidak diberikan makanan tambahan
VIII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
A. Anak tinggal bersama : Orangtua
B. Rumah dekat dengan : Rumah tetangga, dengan suasanan padat
penduduk
C. Rumah ada tangga : Tidak ada tangga
D. Hubungan antar anggota keluarga : Baik
IX. RIWAYAT SPIRITUAL
A. Support sistem dalam keluarga : keluarga selalu mensuport
B. Kegiatan keagamaan : ibu selalu ikut kegiatan keagamaan
X. REAKSI HOSPITALISASI
A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1. Ibu membawa anaknya ke RS karena : demam yang disertai mual, muntah dan dan
tidak mau makan dialami sejah 2 hari sebelum masu rumah sakit
2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ya√ tidak
3. Bagaimana perasaan orang tua saat ini : √ cemas, √ takut, √ khawatir
4. Apakah orang tua selalu berkunjung ke RS : ibu selalu ke RS
5. Siapa yang akan tinggal dengan anak : Ibu kandung
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
1. Mengapa keluarga / orang tua membawa kamu ke RS : anak tidak tahu
2. Menurutmu apa penyebab kamu sakit : anak tidak tahu
3. Apakah dokter menceritakan keadaanmu: anak tidak tahu
4. Bagaimana rasanya dirawat di RS: tidak tahu
XI. AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan baik kurang
2. Menu makan susu formula susu formula
3. Frekuensi makan 60 cc x 8 60 cc x 8
4. Makanan pantangan tidak ada tidak ada
5. Pembatasan pola makan tidak ada tidak ada
6. Cara makan melalui dot dengan NGT
7. Ritual saat makan berdo’a berdo’a

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman susu formula susu formula
2. Frekuensi minum 60 cc x 8 60 cc x 8
3. Kesulitan tidak ada sakit
C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan Popok popok
2. Frekuensi (waktu) BAB : 1 x /1 hari BAB : 2 x /2 hari
BAK : lancar BAK : 34 cc/ 8 jam
3. Konsistensi lunak BAK : berwarna merah
4. Kesulitan tidak ada tidak ada
5. Obat pencahar tidak ada tidak ada

D. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara disiram pasien tidak pernah
- Frekuensi 2x sahari mandi, orangtua pasien
- Alat mandi ember, sabun hanya menggosok
2. Cuci rambut dibantu oleh ibu menggunakan lap basah
- Frekuensi
- Cara rambut belum rambut belum tumbuh
3. Gunting kuku tumbuh
- Frekuensi rambut belum tumbuh
- Cara 1x seminggu
dibantu ibu

XII.PEMERIKSAAN FISIK
Hari selasa , tanggal 17 tahun 2018 ,< 1 jam
A. Keadaan umum klien
1. Kesadaran : compos mentis
2. Penampilan dihubungan dengan usia : sesuai dengan usia
3. Ekspresi wajah : sedih
4. Kebersihan secara umum : pasien bersih
5. Tanda – tanda vital :
a. Denyut nadi : 154 x / menit
b. Suhu : 39,3o C
c. Pernapasan : 40 x/ menit
d. SpO2 : 98 %
B. Antopometri
1. Tinggi badan : 55 cm
2. Berat Badan : 4220 g
3. Lingkar kepala : 41 cm
4. Lingkar lengan atas : 11 cm
5. Lingkar dada : 38 cm
6. Lingkar perut : 39 cm
C. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala : kepla tampak besar
a. Warna rambut : belum tumbuh
b. Kebersihan kepala : bersih
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : tidak teraba benjolan
Nyeri tekan : ada / tidak ada : tidak ada
2. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : simetris
b. Bentuk wajah : bulat
c. Gerakan abnormal : normal
d. Ekspresi wajah : sedih
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : tidak ada
3. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : tidak ada edema
Tidak ada radang
b. Sclera : Icterus
c. Conjungtiva : tidak ada radang
Tidak anemis
d. Pupil : - Isokor
- Myosis
- Refleks pupil terhadap cahaya : berespon pada
cahaya
e. Posisi mata :
Simetris / tidak : simetris
f. Gerakan bola mata : normal
g. Penutupan kelopak mata : spontan
h. Keadaan bulu mata : normal
i. Keadaan visus : normal
j. Penglihatan : normal
Palpasi
Tekanan bola mata : tidak ada
4. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : normal
b. Bentuk hidung : simetris
c. Keadaan septum : normal
d. Secret / cairan : ada sekret
Data lain :
5. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : normal
b. Ukuran / bentuk telinga : normal
c. Aurikel : normal
d. Lubang telinga : Bersih
e. Pemakaian alat bantu : tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : tidak ada
6. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : tidak ada
b. Gusi
√ Merah / radang / tidak: tidak ada masalah
c. Lidah
Kotor / tidak : tidak kotor
d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : tidak ada masalah
- Basah / kering / pecah : kering
- Mulut berbau / tidak : tidak ada masalah
- Kemampuan bicara : baik
7. Tenggorokan
a. Warna mukosa : merah
b. Nyeri tekan : tidak ada
c. Nyeri menelan : tidak ada
8. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : tidak membesar
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : tidak membesar
b. Kaku kuduk / tidak : tidak ada
c. Kelenjar limfe : tidak membesar
9. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada : simetris
b. Irama pernafasan : normal
c. Pengembangan di waktu bernapas : normal
d. Tipe pernapasan : bronchovasikuler
Palpasi
a. Vokal fremitus : normal
b. Massa / nyeri : tidak ada nyeri
Auskultasi
a. Suara nafas : √ Vesikuler / Bronchial / √Bronchovesikuler
b. Suara tambahan : tidak ada
Perkusi
Redup / √ pekak / hypersonor / tympani
10. Jantung
Palpasi
Ictus cordis : normal
Perkusi
Pembesaran jantung : tidak ada
Auskultasi
a. BJ I : ada
b. BJ II : ada
11. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : normal
b. Ada luka / tidak : tidak ada luka
Palpasi
a. Hepar : tidak ada masalah
b. Lien : normal
c. Nyeri tekan : tidak ada nyeri
Auskultasi
Peristaltik : 10x/m
Perkusi
a. Tympani : pada abdomen
12. Genitalia dan Anus : normal
13. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : normal
- Pergerakan abnormal : tidak ada
- Kekuatan otot kanan / kiri : normal
- Koordinasi gerak : normal
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri : normal
- Triceps kanan / kiri : normal
c. Sensori
- Nyeri : tidak ada
- Rangsang suhu : baik
- Rasa raba : baik
Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan : tidak dapat dinilai
- Kekuatan kanan / kiri : normal
b. Sensori
- Nyeri : normal
- Rangsang suhu : normal
- Rasa raba : normal
14. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : tidak dapat dinilai
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : tidak dapat dinilai
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : tidak dapat dinilai
- Gerakan kelopak mata : tidak dapat dinilai
- Pergerakan bola mata : tidak dapat dinilai
- Pergerakan mata ke bawah & keatas : tidak dapat dinilai
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : tidak dapat dinilai
- Refleks dagu : tidak dapat dinilai
- Refleks cornea : tidak dapat dinilai
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : tidak dapat dinilai
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : tidak dapat dinilai
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : tidak ada
- Refleks muntah : tidak dapat dinilai
- Suara : tidak dapat dinilai
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : tidak ada masalah
- Mengangkat bahu : tidak ada masalah
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : tidak ada masalah
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : tidak ada
b. Kernig Sign : tidak ada
c. Refleks Brudzinski : tidak ada
d. Refleks Lasegu : tidak ada
15. Kulit/integumen
a. Textur : kenyal
b. Kelembapan : lembab
c. Lesi : tidak ada
d. Perubahan warna : tidak ada
e. Krepitasi : tidak ada
f. Sensasi, mobilitas : normal
g. Turgor : normal
h. Edima ; tidak ada
i. Keluhan yang berhubungan dan cara mengatasi : tidak ada masalah
16. Kuku
a. Warna : merah jambu
b. Bantalan kuku : normal
c. Konsistensi : merah jambu
d. Kontur :normal
e. Ketebalan : normal
f. Kebersihan : kotor
j. Keluhan yang berhubungan dan cara mengatasi : tidak ada masalah
XIII. TERAPI SAAT INI
NO NAMA DOSIS INDIKASI
1. Paracetamol 50 mg/ 6 jam /IV Paracetamol adalah obat yang
berfungsi untuk mengobati rasa
sakit ringan hingga sedang, mulai
dari sakit kepala, haid, sakit gigi,
nyeri sendi dan nyeri yang dirasakan
selama flu. Paracetamol juga bisa
digunakan untuk meredakan
demam.
2. Meropenem 160 mg/8 jam/ IV Meropenem adalah antibiotic yang
digunakan untuk megobati berbagai
jenis infeksi yang khusus
disebabkan oleh bakteri, disertai
dengan kondisi dema dan penurunan
jumlah sel darah putih jenis netrofil.
3. Amikacin 1 tab/ 12 jam/ oral Amikacin adalah salah satu obat
antibiotic aminoglikosda yang
memiliki fungsi membunuh dan
menghambat perkembangan bakteri
penyebab infeksi.
4. Sanvita-B sirup 2,5 mg/ 24 jam/ Oral Sanvita-B sirup adalah multivitamin
untuk anak yang mengandung
vitamin B1, Vitamin B2, Vitamin
B6, nicotinamide, pantothenol.
Yang digunakan untuk membantu
memenuhi kebutuhan vitamin
terutama pada bayi dan anak-anak,
membnatu menambah nafsu makan,
dan menjaga daya tahan tubuh pada
bayi dan anak-anak.
XIV. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN ( buat dalam bentuk sistematis)

Kelainan Infeksi Neoplasma


XV. Perdarahan
kongenital
XVI.
Radang jaringan hydorcephalus Fibrosis leptomeningns
pada daerah basal otak
Obstruksi salah satu XVII.
tempat
Obstruksi tempat
pembentukan Obtruksi oleh perdarahan
pembentukan/penyerapan LCS.
ventrikel III/IV

Hydrocephalus Peningkatan jumlah Jumlah cairan dalam


nonkomunikas cairan serebrospinal ruang sub araknoid

Pembesaran relatif kepala Peningkatan TIK Tindakan pembedahan

Kesulitan
Herniasi falk serebri Penekanan pada Terpasang shunt
bergerak
saraf optikus
Kompresi Adanya port de entry
Penekanan
batang otak papiledema dan benda asing masuk
total

Depresi saraf Disfungsi persepsi Risiko infeksi


kardiovaskular dan visual spasial
pernapasan Respon inflamasi

hipertemi

Kerusakan fungsi kognitif


Otak semakin tertekan
dan psikomotroik

Hipotalamus semakin tertekan kejang Mual muntah


Saraf pusat semakin tertekan

Kebutuhan nutrisi kurang


Risiko cedera Penurunan BB
dari kebutuhan tubuh
XVIII. PENGUMPULAN DATA/PENGELOMPOKAN DATA
ANALISA DATA
KEMUNGKINAN MASALAH
DATA
PENYEBAB KEPERAWATAN
Faktor Risiko: Kejang berulang Risiko
ketidakefektifan
- Aneurisme serebri
perfusi otak
- Efek sampling terkait terapi 00201
Domain 4
- Kejang berulang
aktivitas/istirahat
Kelas 4 respon
kardiovakuler/pulmo
nal
DS : Ibu pasien mengatakan pasien selalu Penyakit Hipertermi
kejang berhubungan dengan
- Ibu pasien mengatakan pasien hangat penyakit
DO : pasien tampak lemas Domain 11
- Takikardi keamanan/
- Tanda-tanda vital : perlindungan
a. SpO2 : 98% Kelas 6 :
b. Denyut nadi : 154 x / menit termoregulasi
c. Suhu : 39,3o C Kode : 00007
d. Pernapasan: 40x/ menit
Faktor resiko: Prosedur invasif Resiko infeksi
- Prosedur invasive berhubungan dengan
- Imunosupresi prosedur invasif
RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
No
Batasan Karakteristik Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
1 Risiko ketidakefektifan perfusi otak Domain : IV pengetahuan tentang Pencegahan kejang 2690
00201
kesehatan dan perilaku 1. Jaga kepatenan jalan napas
Domain 4 aktivitas/istirahat
Kelas 4 respon Kelas : T control resiko dan 2. Gunakan penghalang tempat tidur
kardiovakuler/pulmonal
keamanan yang lunak
Faktor Risiko:
- Aneurisme serebri Tujuan : deteksi resiko 1908 3. Jaga penghalang tempat tidur agar
- Efek sampling terkait terapi Setelah dilakukan tindakan tetap dinaikkan
- Kejang berulang keperawatan selama 2x24 jam 4. Instruksikan pasien jika dirasa
diharapkan resiko dapat diketahui tanda akan terjadinya kejang
dengan indicator :
190806 Mengetahui riwayat keluarga
190813 Memonitor perubahan status
kesehatan
2 Hipertermia berhubungan dengan Domain II : Kesehatan fisiologis Monitor Tanda-tanda Vital 6680
penyakit Kelas I : regulasi metabolic 1. Monitor tanda-tanda vital
00007 Tujuan : tanda-tanda vital normal dengan cepat
Domain 11: Keamanan / perlindungan dan termoregulasi 2. Monitor warna kuli, suhu dan
Kelas 6: Termoregulasi kelembaban
DS : Ibu pasien mengatakan pasien selalu Setelah dilakukan tindakan Manajemen Pengobatan 2380
gelisah keperawatan selama 2x24 jam 3. Lakukan pemberian obat
- Ibu pasien engatakan pasien diharapkan tanda-tanda vital normal - Paracetamol 50 mg/ 6 jam
hangat dan termoregulasi dengan indicator: /IV
DO : pasien tampak lemas 080201 suhu tubuh dalam kisaran - Meropenem 160 mg/8 jam/
- Takikardi normal 36,5-37,50C IV
- Tanda – tanda vital 080019 Tidak ada hipertermia - Amikacin 1 tab/ 12 jam/ oral
080018 tidak ada peningkatan suhu - Sanvita-B sirup 2,5 mg/ 24
: kulit jam/ Oral
a. SpO2 : 98 % Kriteria hasil : 4.Tentukan kemampuan
b. Denyut nadi : 154 x / menit 1. Terjadi keseimbangan antara pasie/orangtua pasien untuk
c. Suhu : 39,3oC produksi panas, mendapatkan mengobati secara mandiri aau
d. Pernapasan: 40 x/ menit panas dan kehilangan panas nonfarmakologi
2. Tanda –tanda vital berada dalam 5. Ajarkan orangtua dalam
kisaran normal pemberian obat
TD : systole 101-115 diastole 6. Jelaskan pada psien dan orangtua
57-68 pasien mengenai fungsi obat
0
SUHU : 36,5-37,5 C
NADI : 65-140 x/m
PERNAPASAN : 15-20x/m
3 Resiko infeksi berhubungan dengan Domain IV : Pengetahuan Perlindungan Infeksi 6550
prosedur invasive terhadap kesehatan dan perilaku 1. Monitor adanya tanda-tanda dan
Domain 11 : Kelas T : control resiko dan gejala infeksi sitemik dan local
keamanan/perlindungan keamanan 2. Tingkatkan asupasn nutrisi yang
Kelas 1 infeksi Tujuan : control resiko1902 cukup
Kode : 00004 Setelah dilakukan tindakan 3. Anjurkan asupan cairan yang tepat
Faktor resiko: keperawatan selama 2x24 jam 4. Anjurkan istirahat
- -Kurang pengetahuan untuk diharapkan control resiko1902
menghindari pemajanan dengan indicator:
- Prosedur invasive 190212 mencari informasi tentang
- Imunosupresi resiko kesehatan
190220 mengenali faktor resiko
Kriteria hasil :
Pasien mampu melakukan tindakan
induvidu untuk mengerti, mencegah,
mengeliminasi, atau mengurangi
ancaman kesehatan yan telah
dimodifikasi
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Nama pasien : An. H
Tanggal pengkajian : 17 April 2018
Umur : 0 Tahun
Nama mahasiswa : Lailatul Khaeriya Rima
Jenis kelamin : laki-laki
Ruangan praktik : 16-21 April 2018
No.Rekam medik : 838186

Diagnose Keperawatan DS
No. Hari/Tgl/Jam Implementasi & Hasil Paraf Evaluasi (SOAP)
&DO
1 18 April Risiko ketidakefektifan perfusi 1. Jaga kepatenan jalan napas S: ibu pasien mengatakan
2018 otak Hasil : jalan napas paten, tidak pasien tidak pernah kejang
00201 terdapat sekret O : tanda-tanda vital
Domain 4 aktivitas/istirahat 2. Gunakan penghalang tempat a. SpO2 : 98 %
Kelas 4 respon tidur yang lunak b.Denyut nadi : 154 x / menit
kardiovakuler/pulmonal Hasil : penghalang tempat c. Suhu : 39 oC
Faktor Risiko: tidur lunak dan mudah untuk di b.Pernapasan: 40 x/ menit
- Aneurisme serebri alih possikan A : masalah kedidakefektifan
- 3. Jaga penghalang tempat tidur
Efek sampling terkait terapi jaringan otak belum teratasi
Kejang berulang agar tetap dinaikkan P : lanjutkan intervensi
Hasil : penghalang tempat 1) Jaga kepatenan jalan napas
tidur selalu dinaikkan dan ibu
pasien selalu mengontrol bayi 2) Gunakan penghalang
dan tempat tidur tempat tidur yang lunak
4. Instruksikan pasien jika dirasa 3) Jaga penghalang tempat
tanda akan terjadinya kejang tidur agar tetap dinaikkan
Hasil : ibu pasien kooperatif 4) Instruksikan pasien jika
dirasa tanda akan
terjadinya kejang

2 18 April Hipertermi berhubungan 1. Mengukur tanda-tanda vital S:


2018 dengan penyakit Hasil : SpO2 : 98 % - Ibu pasien
DS : Ibu pasien mengatakan N : 145 Xx/m mengatakan pasien
pasien selalu gelisah S : 390C hangat
- Ibu pasien engatakan R : 40 x/m O : pasien tampak lemas
pasien hangat 2. Melihat warna kuli, suhu dan - Tanda – tanda vital :
DO : pasien tampak lemas kelembaban a. SpO2 : 98 %
- Takikardi Hasil : warna kulit putih, b.Denyut nadi : 154 x / menit
- Tanda – tanda vital suhu teraba hangat dengan c. Suhu : 39 oC
e. Denyut nadi : 154 x / menit peningkatan suhu 390C, c. Pernapasan: 40 x/ menit
f. Suhu : 39,3oC kulit tampak lembab A : masalah hipertermi belum
g. Pernapasan: 40 x/ menit teratasi
h. SpO2 : 98 % 3. Melakukan penatalaksanaan P : Lanjutkan intervensi
pemberian obat 1. Monitor tanda-tanda vital
Hasil : pemberian dengan cepat
paracetamol 50 mg/ 6 jam 2. Monitor warna kuli, suhu
/IV dan kelembaban
4. Melakukan pemberian 3. Lakukan pemberian obat
kompres air hangat 4. Tentukan kemampuan
Hasil : suhu tubuh 39 0C, pasie/orangtua pasien
kulit masih terasa hangat untuk mengobati secara
5. Mengajarkan orangtua dalam mandiri aau
pemberian obat nonfarmakologi dengan
Hasil : pemberian obat kompres air hangat
selalu diberikan oleh
orangtua
6. Menjelaskan pada psien dan
orangtua pasien mengenai
fungsi obat
Hasil : orangtua mengerti
bahwa obat yang diberikan
untuk menurunkan suhu
tubuh yang
meningkat/demam
3 18 April Resiko infeksi berhubungan 1. Melihat adanya tanda-tanda dan S : pasien tampak tenang
2018 dengan prosedur invasive gejala infeksi sitemik dan local O : tampak pada tangan kanan
Faktor resiko: Hasil : tidak terdapat tanda- pasien terpasangn infuse
- -Kurang pengetahuan tanda infeksi seperti rubor, A: masalah resiko infeksi
untuk menghindari dolor, kalor, tumor dan belum teratasi
pemajanan pungsilase P : Lanjutkan intervensi
- Prosedur invasive 2. Meningkatkan asupasn nutrisi 1. Monitor adanya tanda-
- Imunosupresi yang cukup tanda dan gejala infeksi
Hasil : pasien minum susu sitemik dan local
formula 60 cc x 8 2. Tingkatkan asupasn
3. Mengontrol pemberian cairan nutrisi yang cukup
yang tepat 3. Anjurkan asupan
Hasil : pemberian cairan cairan yang tepat
dekstrose 5 % / 8 tpm/IV 4. Anjurkan istirahat
4. Menganjurkan istirahat
Hasil : tidur pasien tidak
terganggu apabila obat telah
diberikan
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN Nama pasien : An. H
Tanggal pengkajian : 17April 2018 Umur : 0 Tahun
Nama mahasiswa : Lailatul Khaeriya Rima Jenis kelamin : laki-laki
Ruangan praktik : 16-21 April 2018 No.Rekam medik : 838186
No. Hari/Tgl/Jam Diagnose Keperawatan DS &DO Implementasi & Hasil Paraf Evaluasi (SOAP)
1 19 April Risiko ketidakefektifan perfusi 1. Jaga kepatenan jalan napas S: ibu pasien mengatakan
2018 otak Hasil : jalan napas paten, tidak pasien tidak pernah kejang
00201 terdapat sekret O : tanda-tanda vital
Domain 4 aktivitas/istirahat 2. Gunakan penghalang tempat a. SpO2 : 98 %
Kelas 4 respon tidur yang lunak b.Denyut nadi : 144 x / menit
kardiovakuler/pulmonal Hasil : penghalang tempat c. Suhu : 39,3 oC
Faktor Risiko: tidur lunak dan mudah untuk d.Pernapasan: 42 x/ menit
- Aneurisme serebri di alih possikan A : masalah kedidakefektifan
- Efek sampling terkait terapi 3. Jaga penghalang tempat tidur jaringan otak belum
- Kejang berulang agar tetap dinaikkan teratasi
Hasil : penghalang tempat P : lanjutkan intervensi
tidur selalu dinaikkan dan ibu 1) Jaga kepatenan jalan
pasien selalu mengontrol bayi napas
dan tempat tidur 2) Gunakan penghalang
tempat tidur yang lunak
4. Instruksikan pasien jika dirasa 3) Jaga penghalang tempat
tanda akan terjadinya kejang tidur agar tetap dinaikkan
Hasil : ibu pasien kooperatif 4) Instruksikan pasien jika
dirasa tanda akan
terjadinya kejang

2 19 April Hipertermi berhubungan dengan 2. Mengukur tanda-tanda vital S:


2018 penyakit Hasil : SpO2 : 98 % - Ibu pasien
DS : Ibu pasien mengatakan pasien N : 144 Xx/m mengatakan pasien
selalu gelisah S : 39,30C hangat
- Ibu pasien engatakan R : 42 x/m O : pasien tampak lemas
pasien hangat 3. Melihat warna kuli, suhu - Tanda – tanda vital :
DO : pasien tampak lemas dan kelembaban a. SpO2 : 98 %
- Takikardi Hasil : warna kulit putih, b.Denyut nadi : 144 x / menit
- Tanda – tanda vital suhu teraba hangat dengan c. Suhu : 39,3 oC
a. Denyut nadi : 154 x / menit peningkatan suhu 39,30C, e. Pernapasan: 42 x/ menit
b. Suhu : 39,3oC kulit tampak lembab A : masalah hipertermi belum
c. Pernapasan: 40 x/ menit 4. Melakukan penatalaksanaan teratasi
d. SpO2 : 98 % pemberian obat P : Lanjutkan intervensi
Hasil : pemberian 1. Monitor tanda-tanda vital
paracetamol 50 mg/ 6 jam dengan cepat
/IV 2. Monitor warna kuli, suhu
5. Melakukan pemberian dan kelembaban
kompres air hangat 3. Lakukan pemberian obat
Hasil : suhu tubuh 39,3 0C, 4. Tentukan kemampuan
kulit masih terasa hangat pasie/orangtua pasien
6. Mengajarkan orangtua untuk mengobati secara
dalam pemberian obat mandiri aau
Hasil : pemberian obat nonfarmakologi dengan
selalu diberikan oleh kompres air hangat
orangtua
7. Menjelaskan pada psien dan
orangtua pasien mengenai
fungsi obat
Hasil : orangtua mengerti
bahwa obat yang diberikan
untuk menurunkan suhu
tubuh yang
meningkat/demam
3 19 April Resiko infeksi berhubungan 1. Melihat adanya tanda-tanda S : pasien tampak tenang
2018 dengan prosedur invasive dan gejala infeksi sitemik dan O : tampak pada tangan kanan
Faktor resiko: local pasien terpasangn infuse
- -Kurang pengetahuan Hasil : tidak terdapat tanda- A: masalah resiko infeksi
untuk menghindari tanda infeksi seperti rubor, belum teratasi
pemajanan dolor, kalor, tumor dan P : Lanjutkan intervensi
- Prosedur invasive pungsilase 1. Monitor adanya tanda-
- Imunosupresi 2. Meningkatkan asupasn nutrisi tanda dan gejala infeksi
yang cukup sitemik dan local
Hasil : pasien minum susu 2. Tingkatkan asupasn
formula 60 cc x 8 nutrisi yang cukup
3. Mengontrol pemberian cairan 3. Anjurkan asupan cairan
yang tepat yang tepat
Hasil : pemberian cairan 4. Anjurkan istirahat
dekstrose 5 % / 8 tpm/IV
4. Menganjurkan istirahat
Hasil : tidur pasien tidak
terganggu apabila obat telah
diberikan
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Nama pasien : An. H
Tanggal pengkajian : 17 April 2018
Umur : 0 Tahun
Nama mahasiswa : Lailatul Khaeriya Rima
Jenis kelamin : laki-laki
Ruangan praktik : 16-21 April 2018
No.Rekam medik : 838186

Diagnose Keperawatan DS &


No. Hari/Tgl/Jam Implementasi & Hasil Paraf Evaluasi (SOAP)
DO
1 20 April Risiko ketidakefektifan perfusi 1. Jaga kepatenan jalan napas S: ibu pasien mengatakan
2018 otak Hasil : jalan napas paten, tidak pasien tidak pernah kejang
00201 terdapat sekret O : tanda-tanda vital
Domain 4 aktivitas/istirahat 2. Gunakan penghalang tempat a. SpO2 : 96 %
Kelas 4 respon tidur yang lunak b.Denyut nadi : 154 x / menit
kardiovakuler/pulmonal Hasil : penghalang tempat c. Suhu : 39,1 oC
Faktor Risiko: tidur lunak dan mudah untuk di d.Pernapasan: 42 x/ menit
- Aneurisme serebri alih possikan A : masalah kedidakefektifan
- 3. Jaga penghalang tempat tidur
Efek sampling terkait terapi jaringan otak belum teratasi
- Kejang berulang agar tetap dinaikkan P : lanjutkan intervensi
Hasil : penghalang tempat 1. Jaga kepatenan jalan napas
tidur selalu dinaikkan dan ibu 2. Gunakan penghalang
tempat tidur yang lunak
pasien selalu mengontrol bayi 3. Jaga penghalang tempat
dan tempat tidur tidur agar tetap dinaikkan
4. Instruksikan pasien jika dirasa 4. Instruksikan pasien jika
tanda akan terjadinya kejang dirasa tanda akan
Hasil : ibu pasien kooperatif terjadinya kejang
2 20 April Hipertermi berhubungan 1. Mengukur tanda-tanda vital S:
2018 dengan penyakit Hasil : SpO2 : 96 % - Ibu pasien
DS : Ibu pasien mengatakan N : 154 Xx/m mengatakan pasien
pasien selalu gelisah S : 39,10C hangat
- Ibu pasien engatakan R : 42 x/m O : pasien tampak lemas
pasien hangat 2. Melihat warna kuli, suhu dan - Tanda – tanda vital :
DO : pasien tampak lemas kelembaban a. SpO2 : 98 %
- Takikardi Hasil : warna kulit putih, b. Denyut nadi : 144 x / menit
- Tanda – tanda vital suhu teraba hangat dengan c. Suhu : 39,3 oC
a. Denyut nadi : 154 x / menit peningkatan suhu 39,10C, d. Pernapasan: 42 x/ menit
b. Suhu : 39,3oC kulit tampak lembab A : masalah hipertermi belum
c. Pernapasan: 40 x/ menit 3. Melakukan penatalaksanaan teratasi
d. SpO2 : 98 % pemberian obat P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-tanda
vital dengan cepat
Hasil : pemberian 2. Monitor warna kuli,
paracetamol 50 mg/ 6 jam suhu dan kelembaban
/IV 3. Lakukan pemberian obat
4. Melakukan pemberian 4. Tentukan kemampuan
kompres air hangat pasie/orangtua pasien
Hasil : suhu tubuh 39,3 0C, untuk mengobati secara
kulit masih terasa hangat mandiri aau
5. Mengajarkan orangtua dalam nonfarmakologi dengan
pemberian obat kompres air hangat
Hasil : pemberian obat
selalu diberikan oleh
orangtua
6. Menjelaskan pada psien dan
orangtua pasien mengenai
fungsi obat
Hasil : orangtua mengerti
bahwa obat yang diberikan
untuk menurunkan suhu
tubuh yang
meningkat/demam
3 20 April Resiko infeksi berhubungan 1. Melihat adanya tanda-tanda S : pasien tampak tenang
2018 dengan prosedur invasive dan gejala infeksi sitemik dan O : tampak pada tangan kanan
Faktor resiko: local pasien terpasangn infuse
- -Kurang pengetahuan Hasil : tidak terdapat tanda- A: masalah resiko infeksi
untuk menghindari tanda infeksi seperti rubor, belum teratasi
pemajanan dolor, kalor, tumor dan P : Lanjutkan intervensi
- Prosedur invasive pungsilase 1. Monitor adanya tanda-
- Imunosupresi 2. Meningkatkan asupasn nutrisi tanda dan gejala infeksi
yang cukup sitemik dan local
Hasil : pasien minum susu 2. Tingkatkan asupasn
formula 60 cc x 8 nutrisi yang cukup
3. Mengontrol pemberian cairan 3. Anjurkan asupan cairan
yang tepat yang tepat
Hasil : pemberian cairan 4. Anjurkan istirahat
dekstrose 5 % / 8 tpm/IV
4. Menganjurkan istirahat
Hasil : tidur pasien tidak
terganggu apabila obat telah
diberikan