ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny.

H
GANGGUAN SISTEM GANGGUAN SISTEM CEREBROSPINAL
DENGAN HIDROCEPHALUS DI RUANGAN LONTARA IV
RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

Disusun Oleh:
Lailatul Khaeriya Rima
CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )
17.04.012

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
2018

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

 STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

No. RM : 838186
Tanggal : 17 April 2018
Tempat : Kamar7/ Bad 6
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : By. Ny. H Umur : 0 tahun

Tempat tgl lahir : Bulurokeng, 20/02/2018 Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam Suku : Makassar

Pendidikan : Belum sekolah Dx.Medis : Hidrochefalus

Alamat : Bulurokeng, Daya’ Ruangan : Lontara IV

Tgl masuk RS : 01 April 2018 Sumber info : Ibu kandung

2. Identitas Orang tua

Ayah
Nama : Tn. A Umur : 26 tahun
Pendidikan : SD Pekerjaan : Buruh harian
Alamat : Bulurokeng, Daya’ Gol. Darah :O
Ibu
Nama : Ny. H Umur : 30 tahun
Pendidikan : SD Pekerjaan : IRT
Alamat : Bulurokeng, Daya’ Gol. Darah :O
3. Identitas Saudara Kandung
STATUS
No NAMA USIA HUBUNGAN
KESEHATAN
1 An. A 2 tahun saudara kandung sehat

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

 1. Keluhan Utama : Demam
2. Alasan masuk RS : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan muntah-
muntah, demam, dan orangtua mengatakan bayi tidak mau
minum susu.
III. RIWAYAT KESEHATAN LALU (KHUSUS UNTUK ANAK USIA 0 – 5
TAHUN)
1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan : 4 kali pemeriksaan
b. Keluhan selama hamil : batuk-batuk, hipertensi (TD 180/100
mmHg)
c. Riwayat terkena radiasi : Tidak pernah
d. Kenaikan berat badan selama hamil : 10 kg
e. Imunisasi TT : 2 kali
2. Natal
a. Tempat melahirkan : rumah sakit
b. Lama dan jenis persalinan : operasi caesar
c. Penolong persalinan : Dokter
d. Cara untuk memudahkan persalinan : operasi caesar
e. Komplikasi waktu lahir : tidak ada
3. Post natal
a. Kondisi bayi : BB lahir 3500 gram, PB 53 cm
b. Apakah anak mengalami : tidak ada keluhan
(Untuk semua Usia)
a. penyakit yang pernah dialami : sejak bayi lahri terdapat hidrochefalus
b. Riwayat kecelakaan : tidak ada
c. Allergi : tidak ada
d. Konsumsi obat-obatan bebas : tidak ada
 IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram

? ? X ?
GI

G II
? ? ? ? ? ?
? ?
30 26

G III
2 0

Keterangan :
 Laki-laki :  Laki-laki meninggal : x
 Perempuan :  Perempuan meninggal :
 Garis pernikahan :  Umur tidak diketahui : ? x
 Garis keturunan:  Pasien :

Identifikasi :
Penyakit anggota keluarga :
G1: Kekek pasien meninggal karena penyakit yang tidak diketahui, semantara kakek
dan nenek klien dar ibu yang masih hidup dalam keadaan sehat
G II : orangtua pasien dalam keadaan sehat
G II: pasien sekarang mengalama kenaikan suhu tubuh/demam

V. RIWAYAT IMMUNISASI (IMUNISASI LENGKAP)

 Waktu Reaksi setelah
NO Jenis immunisasi Frekuensi Keterangan
pemberian pemberian
1. BCG Tidak pernah - -
2. DPT (I,II,III) Tidak pernah - -
3. Polio (I,II,III,IV) Tidak pernah - -
4. Campak Tidak pernah - -
5. Hepatitis Tidak pernah - -

VI. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 4220 kg
2. Tinggi badan : 55 cm.
VII.RIWAYAT NUTRISI
A. Pemberian susu
1. Pertama kali disusui : ibu pasien memberikan susu formula
2. Cara pemberian : pemberian setiap 60 ccx 8 pemberian

B. Pemebrian makanan tambahan

Pasien tidak diberikan makanan tambahan
VIII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
A. Anak tinggal bersama : Orangtua
B. Rumah dekat dengan : Rumah tetangga, dengan suasanan padat
penduduk
C. Rumah ada tangga : Tidak ada tangga
D. Hubungan antar anggota keluarga : Baik
IX. RIWAYAT SPIRITUAL
A. Support sistem dalam keluarga : keluarga selalu mensuport
B. Kegiatan keagamaan : ibu selalu ikut kegiatan keagamaan

X. REAKSI HOSPITALISASI
A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 1. Ibu membawa anaknya ke RS karena : demam yang disertai mual, muntah dan
dan tidak mau makan dialami sejah 2 hari sebelum masu rumah sakit
2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ya√ tidak
3. Bagaimana perasaan orang tua saat ini : √ cemas, √ takut, √ khawatir
4. Apakah orang tua selalu berkunjung ke RS : ibu selalu ke RS
5. Siapa yang akan tinggal dengan anak : Ibu kandung
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
1. Mengapa keluarga / orang tua membawa kamu ke RS : anak tidak tahu
2. Menurutmu apa penyebab kamu sakit : anak tidak tahu
3. Apakah dokter menceritakan keadaanmu: anak tidak tahu
4. Bagaimana rasanya dirawat di RS: tidak tahu
XI. AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan baik kurang
2. Menu makan susu formula susu formula
3. Frekuensi makan 60 cc x 8 60 cc x 8
4. Makanan pantangan tidak ada tidak ada
5. Pembatasan pola tidak ada tidak ada
makan melalui dot dengan NGT
6. Cara makan berdo’a berdo’a
7. Ritual saat makan

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman susu formula susu formula
2. Frekuensi minum 60 cc x 8 60 cc x 8
3. Kesulitan tidak ada sakit
 C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat Popok popok
pembuangan BAB : 1 x /1 hari BAB : 2 x /2 hari
2. Frekuensi (waktu) BAK : lancar BAK : 34 cc/ 8 jam
lunak BAK : berwarna merah
3. Konsistensi tidak ada tidak ada
4. Kesulitan tidak ada tidak ada
5. Obat pencahar

D. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara disiram pasien tidak pernah
- Frekuensi 2x sahari mandi, orangtua pasien
- Alat mandi ember, sabun hanya menggosok
2. Cuci rambut dibantu oleh ibu menggunakan lap basah
- Frekuensi
- Cara rambut belum rambut belum tumbuh
3. Gunting kuku tumbuh
- Frekuensi rambut belum tumbuh
- Cara 1x seminggu
dibantu ibu

XII.PEMERIKSAAN FISIK
Hari selasa , tanggal 17 tahun 2018 ,< 1 jam
A. Keadaan umum klien
1. Kesadaran : compos mentis
2. Penampilan dihubungan dengan usia : sesuai dengan usia
3. Ekspresi wajah : sedih
4. Kebersihan secara umum : pasien bersih
 5. Tanda – tanda vital :
a. Denyut nadi : 154 x / menit
b. Suhu : 39,3o C
c. Pernapasan : 40 x/ menit
d. SpO2 : 98 %
B. Antopometri
1. Tinggi badan : 55 cm
2. Berat Badan : 4220 g
3. Lingkar kepala : 41 cm
4. Lingkar lengan atas : 11 cm
5. Lingkar dada : 38 cm
6. Lingkar perut : 39 cm
C. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala : kepla tampak besar
a. Warna rambut : belum tumbuh
b. Kebersihan kepala : bersih
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : tidak teraba benjolan
Nyeri tekan : ada / tidak ada : tidak ada
2. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : simetris
b. Bentuk wajah : bulat
c. Gerakan abnormal : normal
d. Ekspresi wajah : sedih
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : tidak ada
3. Mata
 Inspeksi
a. Pelpebra : tidak ada edema
Tidak ada radang
b. Sclera : Icterus
c. Conjungtiva : tidak ada radang
Tidak anemis
d. Pupil : - Isokor
- Myosis
- Refleks pupil terhadap cahaya : berespon pada
cahaya
e. Posisi mata :
Simetris / tidak : simetris
f. Gerakan bola mata : normal
g. Penutupan kelopak mata : spontan
h. Keadaan bulu mata : normal
i. Keadaan visus : normal
j. Penglihatan : normal
Palpasi
Tekanan bola mata : tidak ada
4. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : normal
b. Bentuk hidung : simetris
c. Keadaan septum : normal
d. Secret / cairan : ada sekret
Data lain :
5. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : normal
b. Ukuran / bentuk telinga : normal
 c. Aurikel : normal
d. Lubang telinga : Bersih
e. Pemakaian alat bantu : tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : tidak ada
6. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : tidak ada
b. Gusi
√ Merah / radang / tidak: tidak ada masalah
c. Lidah
Kotor / tidak : tidak kotor
d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : tidak ada masalah
- Basah / kering / pecah : kering
- Mulut berbau / tidak : tidak ada masalah
- Kemampuan bicara : baik
7. Tenggorokan
a. Warna mukosa : merah
b. Nyeri tekan : tidak ada
c. Nyeri menelan : tidak ada
8. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : tidak membesar
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : tidak membesar
b. Kaku kuduk / tidak : tidak ada
c. Kelenjar limfe : tidak membesar
9. Thorax dan pernapasan
 a. Bentuk dada : simetris
b. Irama pernafasan : normal
c. Pengembangan di waktu bernapas : normal
d. Tipe pernapasan : bronchovasikuler
Palpasi
a. Vokal fremitus : normal
b. Massa / nyeri : tidak ada nyeri
Auskultasi
a. Suara nafas : √ Vesikuler / Bronchial /
√Bronchovesikuler
b. Suara tambahan : tidak ada
Perkusi
Redup / √ pekak / hypersonor / tympani
10. Jantung
Palpasi
Ictus cordis : normal
Perkusi
Pembesaran jantung : tidak ada
Auskultasi
a. BJ I : ada
b. BJ II : ada
11. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : normal
b. Ada luka / tidak : tidak ada luka
Palpasi
a. Hepar : tidak ada masalah
b. Lien : normal
c. Nyeri tekan : tidak ada nyeri
 Auskultasi
Peristaltik : 10x/m
Perkusi
a. Tympani : pada abdomen
12. Genitalia dan Anus : normal
13. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : normal
- Pergerakan abnormal : tidak ada
- Kekuatan otot kanan / kiri : normal
- Koordinasi gerak : normal
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri : normal
- Triceps kanan / kiri : normal
c. Sensori
- Nyeri : tidak ada
- Rangsang suhu : baik
- Rasa raba : baik
Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan : tidak dapat dinilai
- Kekuatan kanan / kiri : normal
b. Sensori
- Nyeri : normal
- Rangsang suhu : normal
- Rasa raba : normal
14. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : tidak dapat dinilai
 b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : tidak dapat dinilai
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : tidak dapat dinilai
- Gerakan kelopak mata : tidak dapat dinilai
- Pergerakan bola mata : tidak dapat dinilai
- Pergerakan mata ke bawah & keatas : tidak dapat dinilai
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : tidak dapat dinilai
- Refleks dagu : tidak dapat dinilai
- Refleks cornea : tidak dapat dinilai
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : tidak dapat dinilai
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : tidak dapat dinilai
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : tidak ada
- Refleks muntah : tidak dapat dinilai
- Suara : tidak dapat dinilai
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : tidak ada masalah
- Mengangkat bahu : tidak ada masalah
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : tidak ada masalah
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : tidak ada
b. Kernig Sign : tidak ada
c. Refleks Brudzinski : tidak ada
d. Refleks Lasegu : tidak ada
15. Kulit/integumen
a. Textur : kenyal
 b. Kelembapan : lembab
c. Lesi : tidak ada
d. Perubahan warna : tidak ada
e. Krepitasi : tidak ada
f. Sensasi, mobilitas : normal
g. Turgor : normal
h. Edima ; tidak ada
i. Keluhan yang berhubungan dan cara
mengatasi : tidak ada masalah
16. Kuku
a. Warna
: merah jambu
b. Bantalan kuku
: normal
c. Konsistensi :
merah jambu
d. Kontur
:normal
e. Ketebalan
: normal
f. Kebersihan : kotor
j. Keluhan yang berhubungan dan cara
mengatasi : tidak ada masalah
XIII. TERAPI SAAT INI
NO NAMA DOSIS INDIKASI
1. Paracetamol 50 mg/ 6 jam /IV Paracetamol adalah obat yang
berfungsi untuk mengobati rasa
sakit ringan hingga sedang, mulai
dari sakit kepala, haid, sakit gigi,
nyeri sendi dan nyeri yang
dirasakan selama flu. Paracetamol
juga bisa digunakan untuk
meredakan demam.
2. Meropenem 160 mg/8 jam/ IV Meropenem adalah antibiotic yang
digunakan untuk megobati berbagai
jenis infeksi yang khusus
disebabkan oleh bakteri, disertai
dengan kondisi dema dan
penurunan jumlah sel darah putih
jenis netrofil.
3. Amikacin 1 tab/ 12 jam/ oral Amikacin adalah salah satu obat
antibiotic aminoglikosda yang
memiliki fungsi membunuh dan
menghambat perkembangan bakteri
penyebab infeksi.
4. Sanvita-B sirup 2,5 mg/ 24 jam/ Oral Sanvita-B sirup adalah
multivitamin untuk anak yang
mengandung vitamin B1, Vitamin
B2, Vitamin B6, nicotinamide,
pantothenol. Yang digunakan untuk
membantu memenuhi kebutuhan
vitamin terutama pada bayi dan
anak-anak, membnatu menambah
nafsu makan, dan menjaga daya
tahan tubuh pada bayi dan anak-
anak.
XIV. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN ( buat dalam bentuk sistematis)

Kelainan Infeksi Neoplasma

XV. Perdarahan
kongenital
XVI.
Radang jaringan hydorcephalus Fibrosis leptomeningns
pada daerah basal otak
Obstruksi salah satu XVII.
tempat pembentukan
Obstruksi tempat
ventrikel III/IV Obtruksi oleh perdarahan
pembentukan/penyerapan LCS.

Hydrocephalus Peningkatan jumlah Jumlah cairan dalam

nonkomunikas cairan serebrospinal ruang sub araknoid

Pembesaran relatif kepala Peningkatan TIK Tindakan pembedahan

Kesulitan
Herniasi falk serebri Penekanan pada Terpasang shunt
bergerak
saraf optikus
Kompresi batang Adanya port de entry dan
Penekanan
otak papiledema benda asing masuk
total

Depresi saraf Disfungsi persepsi Risiko infeksi

kardiovaskular dan visual spasial
pernapasan Respon inflamasi

hipertemi

Kerusakan fungsi kognitif

Otak semakin tertekan
dan psikomotroik
Hipotalamus semakin tertekan kejang Mual muntah
Saraf pusat semakin tertekan

Kebutuhan nutrisi kurang dari

Risiko cedera Penurunan BB
kebutuhan tubuh

XVIII. PENGUMPULAN DATA/PENGELOMPOKAN DATA

ANALISA DATA
KEMUNGKINAN MASALAH
DATA
PENYEBAB KEPERAWATAN
Faktor Risiko: Kejang berulang Risiko
ketidakefektifan
- Aneurisme serebri
perfusi otak
- Efek sampling terkait terapi 00201
Domain 4
- Kejang berulang aktivitas/istirahat
Kelas 4 respon
kardiovakuler/pulmo
nal
DS : Ibu pasien mengatakan pasien selalu Penyakit Hipertermi
kejang berhubungan dengan
- penyakit
DO : pasien tampak lemas Domain 11
- keamanan/
- perlindungan
a. SpO2 : 98% Kelas 6 :
b. Denyut nadi : 154 x / menit termoregulasi
c. Suhu : 39,3o C Kode : 00007
d. Pernapasan: 40x/
menit
Faktor resiko: Prosedur invasif Resiko infeksi
- berhubungan dengan
- prosedur invasif
 RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
No
Batasan Karakteristik Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
1 Risiko ketidakefektifan perfusi otak Domain : IV pengetahuan tentang Pencegahan kejang 2690
00201
kesehatan dan perilaku 1. Jaga kepatenan jalan napas
Domain 4 aktivitas/istirahat
Kelas 4 respon Kelas : T control resiko dan 2. Gunakan penghalang tempat
kardiovakuler/pulmonal
keamanan tidur yang lunak
Faktor Risiko:
- Aneurisme serebri Tujuan : deteksi resiko 1908 3. Jaga penghalang tempat tidur
- Efek sampling terkait terapi Setelah dilakukan tindakan agar tetap dinaikkan
- Kejang berulang keperawatan selama 2x24 jam 4. Instruksikan pasien jika dirasa
diharapkan resiko dapat diketahui tanda akan terjadinya kejang
dengan indicator :
190806 Mengetahui riwayat keluarga
190813 Memonitor perubahan status
kesehatan
2 Hipertermia berhubungan dengan Domain II : Kesehatan fisiologis Monitor Tanda-tanda Vital 6680
penyakit Kelas I : regulasi metabolic 1. Monitor tanda-tanda vital
00007 Tujuan : tanda-tanda vital normal dengan cepat
Domain 11: Keamanan / dan termoregulasi 2. Monitor warna kuli, suhu dan
perlindungan Setelah dilakukan tindakan kelembaban
Kelas 6: Termoregulasi keperawatan selama 2x24 jam Manajemen Pengobatan 2380
 DS : Ibu pasien mengatakan pasien diharapkan tanda-tanda vital normal
selalu gelisah dan termoregulasi dengan indicator:
- 080201 suhu tubuh dalam kisaran
hangat normal 36,5-37,50C
DO : pasien tampak lemas 080019 Tidak ada hipertermia
- 080018 tidak ada peningkatan suhu
- kulit
Kriteria hasil :
a. SpO2 : 98 % 1.
b. Denyut nadi : 154 x / menit produksi panas, mendapatkan
c. Suhu : 39,3oC panas dan kehilangan panas
d. Pernapasan: 40 x/ menit 2.
kisaran normal
TD : systole 101-115 diastole
57-68
SUHU : 36,5-37,50C
NADI : 65-140 x/m
PERNAPASAN : 15-20x/m
3 Resiko infeksi berhubungan dengan Domain IV : Pengetahuan
prosedur invasive terhadap kesehatan dan perilaku
Domain 11 : Kelas T : control resiko dan
3. Lakukan pemberian obat
-
-
-
-
jam/ Oral
4.Tentukan kemampuan
pasie/orangtua pasien untuk
mengobati secara mandiri aau
nonfarmakologi
5. Ajarkan orangtua dalam
pemberian obat
6. Jelaskan pada psien dan orangtua
pasien mengenai fungsi obat
Perlindungan Infeksi 6550
1. Monitor adanya tanda-tanda dan
gejala infeksi sitemik dan local
keamanan/perlindungan keamanan 2. Tingkatkan asupasn nutrisi yang
Kelas 1 infeksi Tujuan : control resiko1902 cukup
Kode : 00004 Setelah dilakukan tindakan 3. Anjurkan asupan cairan yang
Faktor resiko: keperawatan selama 2x24 jam tepat
- diharapkan control resiko1902 4. Anjurkan istirahat
menghindari pemajanan dengan indicator:
- 190212 mencari informasi tentang
- resiko kesehatan
190220 mengenali faktor resiko
Kriteria hasil :
Pasien mampu melakukan tindakan
induvidu untuk mengerti, mencegah,
mengeliminasi, atau mengurangi
ancaman kesehatan yan telah
dimodifikasi
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Nama pasien : An. H
Tanggal pengkajian : 17 April 2018
Umur : 0 Tahun
Nama mahasiswa : Lailatul Khaeriya Rima
Jenis kelamin : laki-laki
Ruangan praktik : 16-21 April 2018
No.Rekam medik : 838186

No Hari/Tgl/Ja Diagnose Keperawatan DS

Implementasi & Hasil Paraf Evaluasi (SOAP)
. m &DO
1 18 April Risiko ketidakefektifan perfusi 1. Jaga kepatenan jalan napas S: ibu pasien mengatakan
2018 otak Hasil : jalan napas paten, tidak pasien tidak pernah kejang
00201 terdapat sekret O : tanda-tanda vital
Domain 4 aktivitas/istirahat 2. Gunakan penghalang tempat a.SpO2 : 98 %
Kelas 4 respon tidur yang lunak b. Denyut nadi : 154 x / m
kardiovakuler/pulmonal Hasil : penghalang tempat c.Suhu : 39 oC
Faktor Risiko: tidur lunak dan mudah untuk di b. Pernapasan: 40 x/
- Aneurisme serebri alih possikan menit
- 3.
Efek sampling terkait terapi Jaga penghalang tempat tidur A : masalah kedidakefektifan
Kejang berulang agar tetap dinaikkan jaringan otak belum teratasi
Hasil : penghalang tempat P : lanjutkan intervensi
tidur selalu dinaikkan dan ibu 1) Jaga kepatenan jalan napas
pasien selalu mengontrol bayi 2) Gunakan penghalang
 dan tempat tidur
4. Instruksikan pasien jika
dirasa tanda akan terjadinya
kejang
Hasil : ibu pasien kooperatif
tempat tidur yang lunak
3) Jaga penghalang tempat
tidur agar tetap dinaikkan
4) Instruksikan pasien jika
dirasa tanda akan
terjadinya kejang

2 18 April Hipertermi berhubungan 1. Mengukur tanda-tanda vital S:

2018 dengan penyakit Hasil : SpO2 : 98 % -
DS : Ibu pasien mengatakan N : 145 Xx/m pasien hangat
pasien selalu gelisah S : 390C O : pasien tampak lemas
- R : 40 x/m -
pasien hangat 2. Melihat warna kuli, suhu dan a.SpO2 : 98 %
DO : pasien tampak lemas kelembaban b. Denyut nadi : 154 x / m
- Hasil : warna kulit putih, c.Suhu : 39 oC
- suhu teraba hangat dengan c.Pernapasan: 40 x/ menit
e. Denyut nadi : 154 x / menit peningkatan suhu 390C, kulit A : masalah hipertermi belum
f. Suhu : 39,3oC tampak lembab teratasi
g. Pernapasan: 40 x/ menit 3. Melakukan penatalaksanaan P : Lanjutkan intervensi
h. SpO2 : 98 % pemberian obat 1.
Hasil : pemberian dengan cepat
 paracetamol 50 mg/ 6 jam 2.
/IV dan kelembaban
4. Melakukan pemberian 3.
kompres air hangat 4.
Hasil : suhu tubuh 39 0C, pasie/orangtua pasien
kulit masih terasa hangat untuk mengobati secara
5. Mengajarkan orangtua dalam mandiri aau
pemberian obat nonfarmakologi dengan
Hasil : pemberian obat kompres air hangat
selalu diberikan oleh
orangtua
6. Menjelaskan pada psien dan
orangtua pasien mengenai
fungsi obat
Hasil : orangtua mengerti
bahwa obat yang diberikan
untuk menurunkan suhu
tubuh yang
meningkat/demam
3 18 April Resiko infeksi berhubungan 1. Melihat adanya tanda-tanda S : pasien tampak tenang
2018 dengan prosedur invasive dan gejala infeksi sitemik dan O : tampak pada tangan kanan
Faktor resiko: local pasien terpasangn infuse
- Hasil : tidak terdapat tanda- A: masalah resiko infeksi
untuk menghindari tanda infeksi seperti rubor, belum teratasi
pemajanan dolor, kalor, tumor dan P : Lanjutkan intervensi
- pungsilase 1. Monitor adanya
- 2. Meningkatkan asupasn nutrisi tanda-tanda dan gejala
yang cukup infeksi sitemik dan
Hasil : pasien minum susu local
formula 60 cc x 8 2. Tingkatkan
3. Mengontrol pemberian cairan asupasn nutrisi yang
yang tepat cukup
Hasil : pemberian cairan 3. Anjurkan
dekstrose 5 % / 8 tpm/IV asupan cairan yang
4. Menganjurkan istirahat tepat
Hasil : tidur pasien tidak 4. Anjurkan
terganggu apabila obat telah istirahat
diberikan
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN Nama pasien : An. H
Tanggal pengkajian : 17April 2018 Umur : 0 Tahun
Nama mahasiswa : Lailatul Khaeriya Rima Jenis kelamin : laki-laki
Ruangan praktik : 16-21 April 2018 No.Rekam medik : 838186
No
Hari/Tgl/Jam Diagnose Keperawatan DS &DO Implementasi & Hasil
.
1 19 April Risiko ketidakefektifan perfusi 1. Jaga kepatenan jalan napas
2018 otak Hasil : jalan napas paten, tidak
00201 terdapat sekret
Domain 4 aktivitas/istirahat 2. Gunakan penghalang tempat
Kelas 4 respon tidur yang lunak
kardiovakuler/pulmonal Hasil : penghalang tempat
Faktor Risiko: tidur lunak dan mudah untuk
- Aneurisme serebri di alih possikan
- Efek sampling terkait terapi 3. Jaga penghalang tempat tidur
- Kejang berulang agar tetap dinaikkan
Hasil : penghalang tempat
tidur selalu dinaikkan dan ibu
pasien selalu mengontrol bayi
dan tempat tidur
4. Instruksikan pasien jika dirasa
tanda akan terjadinya kejang
Hasil : ibu pasien kooperatif
Paraf Evaluasi (SOAP)
S: ibu pasien mengatakan
pasien tidak pernah kejang
O : tanda-tanda vital
a.SpO2 : 98 %
b. Denyut nadi : 144 x /
c.Suhu : 39,3 oC
b. Pernapasan: 42 x/
menit
A : masalah kedidakefektifan
jaringan otak belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1) Jaga kepatenan jalan
napas
2) Gunakan penghalang
tempat tidur yang lunak
3) Jaga penghalang tempat
tidur agar tetap dinaikkan
4) Instruksikan pasien jika
dirasa tanda akan
 terjadinya kejang

2 19 April Hipertermi berhubungan dengan 5. S:

2018 penyakit Hasil : SpO2 : 98 % -
DS : Ibu pasien mengatakan N : 144 Xx/m pasien hangat
pasien selalu gelisah S : 39,30C O : pasien tampak lemas
- R : 42 x/m -
hangat 6. a.SpO2 : 98 %
DO : pasien tampak lemas kelembaban b. Denyut nadi : 144 x /
- Hasil : warna kulit putih, c.Suhu : 39,3 oC
- suhu teraba hangat dengan c.Pernapasan: 42 x/ menit
a. Denyut nadi : 154 x / menit peningkatan suhu 39,30C, A : masalah hipertermi belum
b. Suhu : 39,3oC kulit tampak lembab teratasi
c. Pernapasan: 40 x/ menit 7. P : Lanjutkan intervensi
d. SpO2 : 98 % pemberian obat 1.
Hasil : pemberian dengan cepat
paracetamol 50 mg/ 6 jam 2.
/IV dan kelembaban
8. 3.
kompres air hangat 4.
0
Hasil : suhu tubuh 39,3 C, pasie/orangtua pasien
 kulit masih terasa hangat untuk mengobati secara
9. mandiri aau
pemberian obat nonfarmakologi dengan
Hasil : pemberian obat kompres air hangat
selalu diberikan oleh
orangtua
10.
orangtua pasien mengenai
fungsi obat
Hasil : orangtua mengerti
bahwa obat yang diberikan
untuk menurunkan suhu
tubuh yang
meningkat/demam
3 19 April Resiko infeksi berhubungan 1. Melihat adanya tanda-tanda S : pasien tampak tenang
2018 dengan prosedur invasive dan gejala infeksi sitemik dan O : tampak pada tangan kanan
Faktor resiko: local pasien terpasangn infuse
- Hasil : tidak terdapat tanda- A: masalah resiko infeksi
menghindari pemajanan tanda infeksi seperti rubor, belum teratasi
- dolor, kalor, tumor dan P : Lanjutkan intervensi
- pungsilase 1. Monitor
 2. Meningkatkan asupasn nutrisi adanya tanda-tanda dan
yang cukup gejala infeksi sitemik
Hasil : pasien minum susu dan local
formula 60 cc x 8 2. Tingkat
3. Mengontrol pemberian cairan kan asupasn nutrisi yang
yang tepat cukup
Hasil : pemberian cairan 3. Anjurka
dekstrose 5 % / 8 tpm/IV n asupan cairan yang
4. Menganjurkan istirahat tepat
Hasil : tidur pasien tidak 4. Anjurka
terganggu apabila obat telah n istirahat
diberikan

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama pasien : An. H
Tanggal pengkajian : 17 April 2018
Umur : 0 Tahun
Nama mahasiswa : Lailatul Khaeriya Rima
Jenis kelamin : laki-laki
Ruangan praktik : 16-21 April 2018
No.Rekam medik : 838186

No Hari/Tgl/Ja Diagnose Keperawatan DS &

Implementasi & Hasil Paraf Evaluasi (SOAP)
. m DO
1 20 April Risiko ketidakefektifan perfusi 1. Jaga kepatenan jalan napas S: ibu pasien mengatakan
 2018 otak Hasil : jalan napas paten, tidak
00201 terdapat sekret
Domain 4 aktivitas/istirahat 2. Gunakan penghalang tempat
Kelas 4 respon tidur yang lunak
kardiovakuler/pulmonal Hasil : penghalang tempat
Faktor Risiko: tidur lunak dan mudah untuk di
- Aneurisme serebri alih possikan
- 3. Jaga penghalang tempat tidur
Efek sampling terkait terapi
- Kejang berulang agar tetap dinaikkan
Hasil : penghalang tempat
tidur selalu dinaikkan dan ibu
pasien selalu mengontrol bayi
dan tempat tidur
4. Instruksikan pasien jika dirasa
tanda akan terjadinya kejang
Hasil : ibu pasien kooperatif
2 20 April Hipertermi berhubungan 1.
2018 dengan penyakit Hasil : SpO2 : 96 %
DS : Ibu pasien mengatakan N : 154 Xx/m
pasien selalu gelisah S : 39,10C
pasien tidak pernah kejang
O : tanda-tanda vital
a.SpO2 : 96 %
b. Denyut nadi : 154 x / m
c.Suhu : 39,1 oC
d. Pernapasan: 42 x/ menit
A : masalah kedidakefektifan
jaringan otak belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Jaga kepatenan jalan napas
2. Gunakan penghalang
tempat tidur yang lunak
3. Jaga penghalang tempat
tidur agar tetap dinaikkan
4. Instruksikan pasien jika
dirasa tanda akan
terjadinya kejang
S:
-
pasien hangat
O : pasien tampak lemas
 - R : 42 x/m -
pasien hangat 2. a. SpO2 : 98 %
DO : pasien tampak lemas kelembaban b. Denyut nadi : 144 x / menit
- Hasil : warna kulit putih, c. Suhu : 39,3 oC
- suhu teraba hangat dengan d. Pernapasan: 42 x/ menit
a. Denyut nadi : 154 x / menit peningkatan suhu 39,10C, A : masalah hipertermi belum
b. Suhu : 39,3oC kulit tampak lembab teratasi
c. Pernapasan: 40 x/ menit 3. P : Lanjutkan intervensi
d. SpO2 : 98 % pemberian obat 1.
Hasil : pemberian dengan cepat
paracetamol 50 mg/ 6 jam 2.
/IV dan kelembaban
4. 3.
kompres air hangat 4.
Hasil : suhu tubuh 39,3 0C, pasie/orangtua pasien
kulit masih terasa hangat untuk mengobati secara
5. mandiri aau
pemberian obat nonfarmakologi dengan
Hasil : pemberian obat kompres air hangat
selalu diberikan oleh
 orangtua
6.
orangtua pasien mengenai
fungsi obat
Hasil : orangtua mengerti
bahwa obat yang diberikan
untuk menurunkan suhu
tubuh yang
meningkat/demam
3 20 April Resiko infeksi berhubungan 1. S : pasien tampak tenang
2018 dengan prosedur invasive gejala infeksi sitemik dan O : tampak pada tangan kanan
Faktor resiko: local pasien terpasangn infuse
- Hasil : tidak terdapat tanda- A: masalah resiko infeksi
untuk menghindari tanda infeksi seperti rubor, belum teratasi
pemajanan dolor, kalor, tumor dan P : Lanjutkan intervensi
- pungsilase 1. M
- 2. onitor adanya tanda-
yang cukup tanda dan gejala infeksi
Hasil : pasien minum susu sitemik dan local
formula 60 cc x 8 2. T
3. ingkatkan asupasn
 yang tepat nutrisi yang cukup
Hasil : pemberian cairan 3. A
dekstrose 5 % / 8 tpm/IV njurkan asupan cairan
4. yang tepat
Hasil : tidur pasien tidak 4. A
terganggu apabila obat telah njurkan istirahat
diberikan