Eduardo Santana cordeiro '2017 ^Eduardo Santana Cordeiro e Maria Cristina Pedro Biz

Maria Cristina Pedro Biz

(organizadores)
Gerente Editorial: Alan Kardec Pereira Editor: Waldir Pedro
Prefácio de ALEXANDRE PADILHA Capa e Projeto Gráfico: 2ébom Design
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Capa: Eduardo Cardoso Diagramação: Flávio Lecorny
Revisão: Lucíola Medeiros Brasil

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reservar a privacidade.
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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

IMPLANTANDO A 131

Implantando a CIF: O que acontece na prática? /organizadores Eduardo Santana

Cordeiro e Maria Cristina Pedro Biz. Rio de Janeiro: Wak Editora, 2017.
296p.: il.; 24cm

Inclui Bibliográfica
ISBN 978-85-7854-406-5

1. Saúde - Códigos numéricos. 2. Fisiologia - Códigos numéricos. I. Cordeiro,Eduardo

Santana. 11 Biz, Maria Cristina Pedro. m.Titula

O A
17-45332 CDD 613.012 CDU 613.012

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Direitos desta edição reservados à Wak Editora

Proibida a reprodução total e parcial.

WAK EDITORA
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edito Av. N. Sra. de Copacabana,945 — sala 107 — Copacabana
Rio de Janeiro — CEP 22060-001 -RJ
Rio de Janeiro Tels.:(21) 3208-6095 e 3208-6113 Fax (21) 3208-3918
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wakeditora@uol.com.br
 Eduardo sántana cordeiro
Maria Cristina Pedro biz
(organizadores)
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Prefácio de ALEXANDRE PADILHA

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Rio de Janeiro
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 ' 2017 ^ Eduardo Santana Cordeiro e Maria Cristina Pedro Biz

IMPLANTANDO A CIF:
Gerente Editorial: Alan Kardec Pereira Editor: Waldir Pedro
O QUE ACONTECE NA PRÁTICA?
Capa e Projeto Gráfico: 2ébom Design
Capa: Eduardo Cardoso Diagramação: Flávio Lecorny
Revisão: Lucíola Medeiros Brasil

A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saú

O livro foi revisado por duplo parecer, mas a editora tem a política de
reservar a privacidade.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
131
Implantando a CIF: O que acontece na prática? /organizadores Eduardo Santana
Cordeiro e Maria Cristina Pedro Biz. Rio de Janeiro: Wak Editora, 2017.
296p.: il.; 24cm
Inclui Bibliográfica
ISBN 978-85-7854-406-5
1. Saúde - Códigos numéricos. 2. Fisiologia - Códigos numéricos. I. Cordeiro,Eduardo
Santana. II Biz, Maria Cristina Pedro. BI.Título.
de (CIF) é uma ferramenta fimdamental para a vida em sociedade, para
a formulação, a avaliação, o controle e o monitoramento das políticas
públicas. Ela também se configura como importante ferramenta clínica
e pedagógica. Tendo sido publicada em 2001, após cerca de 30 anos de
processo de construção, e inconcebível que ela não figure, ao menos, nas
matrizes curriculares dos cursos de graduação da área da Saúde.
Este livro apresenta algumas experiências individuais de líderes que
trabalharam na implantação da CIF nas mais diversas áreas, incluindo
a previdência social, serviços especializados, universidades, entre outras.
Ele vai ajudar novos lideres a encontrarem caminhos mais curtos a partir
de experiências prévias de colegas, de modo que se propicie a aceleração
da implantação dessa tão importante ferramenta para a vida humana.
Prof. Dr. Eduardo Santana Cordeiro

17-45332 CDD 613.012 CDU 613.012

2017
Direitos desta edição reservados à Wak Editora
Proibida a reprodução total e parcial.
WAK EDITORA
Av. N. Sra. de Copacabana,945 — sala 107- Copacabana
Rio de Janeiro — CEP 22060-001 — RJ
Tels.:(21) 3208-6095 e 3208-6113 Fax (21) 3208-3918
■wakeditora@uol.com.br
Este livro apresenta experiências de incorporação da Classificação
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde - CIF/OMS na
formação, nos serviços e nas políticas públicas.
Integrante da família de classificações da Organização Mundial de
Saúde, a CIF foi publicada em 2001 com o objetivo de oferecer uma
linguagem padrão e uma estrutura para a descrição da saúde e dos es
tados relacionados a saúde. Fornece informações de funcionalidade e
incapacidade, permitindo mensurar as mudanças de estado relativas à
condição de saúde, classificando e descrevendo o contexto em que esses
problemas acontecem, possibilitando o planejamento e a mensuração
da resolutividade das ações e dos serviços em saúde. Isso faz com que as
possíveis alterações de saúde nâo sejam percebidas como conseqüência
das condições do binômio saúde e doença, mas determinadas também
pelo contexto do meio ambiente físico e social, pelas distintas percep
ções culturais e posturas diante da deficiência, pela disponibilidade de
serviços e de legislação.
O objetivo dos autores desta publicação é mostrar o potencial da
CIF como ferramenta estatística, pedagógica, de planejamento e infor
mação, como norteadora de políticas públicas e, fundamentalmente,
como importante modelo de atenção e cuidado em saúde dentro de uma
perspectiva biopsicossocial. Nos relatos de cada experiência, é possível
constatar a importância da abordagem multidimensional nas avaliações
funcionais nos diversos processos e o quanto isso permite transcender o
olhar biomédico, focado no corpo. Traz a CIF em cada relato uma base
para avaliações multiprofissionais, para definição de metas, gerencia
mento das intervenções e medida de resultados. Mostra a classificação
com suas múltiplas finalidades, planejada para uma ampla variedade de
usos nas diferentes áreas.
Maria Cristina Pedro Biz
ORGANIZADORES
Eduardo Santana Cordeiro é fisioterapeuta formado pela Uni
versidade Santa Cecília em 2000. Sua experiência com a CIF come
çou em 2004, enquanto ainda trabalhava no Hospital Israelita Albert
Einstein. Sua empolgação o levou à tentativa frustrada de implantar a
CIF em seu local de trabalho naquele mesmo ano. Frustrada também
foi a tentativa de formação da sua primeira turma para um curso sobre
^ CIF em 2008. Ainda assim, usando a CIF como seu objeto de uso e
de estudos, cursou mestrado e doutorado com concentração em Epi-
demiologia na Faculdade de Saúde Pública da USP, de 2005 a 2012.
Sua orientadora havia sido a coordenadora da tradução da CIF para o
Brasil, Cassia Maria Buchalla. A partir de 2009, um grande trabalho
pessoal com a CIF se desenvolveu, ultrapassando, em sete anos, a mar
ca de 30 mil ouvintes em suas atividades presenciais e em plataformas
de ensino a distancia. Nesse período, publicou dois livros, sendo um
"nacional e outro para uma editora da Inglaterra, além de 23 artigos
científicos e dois capítulos em livros de outros autores, sendo todo esse
conteúdo sobre a CIF. Um aplicativo de ensino da CIF para celula
res com versões em Espanhol, Inglês e Português {JCF Educator), um
prontuário eletrônico (CIF Digital), uma revista científica (Revista
CIF Brasil) e a formação de um grupo de multiplicadores(Grupo CIF
Brasil) somam-se aos trabalhos apresentados em reuniões da Organi
zação Mundial da Saúde nas cidades de Barcelona, Helsinque e Man-
chester, como parte de sua produção científica sobre-o tema. Em todo
período, a expansão alcançou o meio político, normativo, autarquias
federais e conselhos de saúde. O uso da CIF e seu conhecimento têm
se tornado cada vez maiores, sendo esta obra mais uma contribuição
ao processo.
 Maria Cristina Pedro Biz é fonoaudióloga, conselheira nacional
de saúde de 2010 a 2013, período em que coordenou o grupo de traba
SUMARIO
lho sobre a Classificação Internacional de Funcionalidade,Incapacidade
e Saúde - CIF/OMS, que deu origem a Resolução n.° 452, de 2012,
aprovada em plenária e homologada pelo Ministério da Saúde. Compôs
o grupo de coordenadores das oficinas sobre a incorporação da CIF
no sistema de informação em saúde propostas pelo Conselho Nacional
Prefácio
de Saúde, realizadas no 11° Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva da
Alexandre Padilha. 13
ABRASCO, em Goiânia, em 2015, e na 22® Conferência Mundial de
Promoção da Saúde, em Curitiba, em 2016. Essas oficinas contaram
Apresentação
com a presença de gestores, acadêmicos, entidades representativas de
Alexander Sérgio Evaso.. 23
categorias profissionais e representação de movimentos sociais, e seu ob
jetivo foi estabelecer norteadores para a incorporação da CIF na rotina
dos serviços, no modelo de atenção e cuidado e saúde e no sistema de
Capitulo 1 — Classificação Internacional de Funcionalidade,
informação em saúde. A oficina gerou dois documentos que dispõem
Incapacidade e Saúde (CIF): evidências e desafios
sobre a incorporação da CIF.
na sua implementação
Como presidente da comissão de saúde do Conselho Federal de Fo
Anabela Correia Martins e
noaudiologia, a partir de uma demanda da Agência Nacional de Saúde
Ruth Losada de Menezes 33
para o CFFa sobre dados de tempo de tratamento no processo terapêu
tico, coordenou um grupo de trabalho composto por representantes e
Capitulo 2 — Inserção da CIF na formação em fisioterapia,
expertises da Fonoaudiologia, que deu.origem em 2013 a publicações,
facUitador ou barreira?
tendo a CIF como referência: Balizadores de tempo de tratamento em
Fonoaudiologia e o Guia Norteador sobre a Classificação Internacional de Cinthia Rodrigues de Vasconcelos, Anna Paula Chagas Chaves,
Funcionalidade, Incapacidade e SaudeiCIF em Fonoaudiobgia. Vem de Carine Carolina Wiesiolek, Catharina Machado Portela,
senvolvendo trabalho de implementação da CIF na rotina de serviços de Márcia Alessandra Carneiro Pedrosa,
saúde, por meio da capacitação de profissionais e equipes, permitindo, Natália Ferraz de Araújo Malkes,
com isso, o desenvolvimento de estratégias de incorporação da classifi Rayanne Crislaynne Silva Oliveira 49
cação. É doutoranda em Saúde Interdisciplinaridade e Reabilitação pela
UNICAMP, tendo como objeto de pesquisa o processo de implemen Capítulo 3-Experiência da CIF:interação entre
tação da CIF em centros especializados de reabilitação. É colaboradora ensino e serviço
do Grupo CIF Brasil. Clarissa Cotrim dos Anjos 63
Capítulo 4- Funcionalidade, desenvolvimento humano,
uso estatístico e pequeno histórico de envolvimento
Eduardo Santana Cordeiro 75
Capítulo 5-A correlação entre a aferição e a classificação:
o diálogo entre a CIF e os instrumentos de
avaliação psicológica
Elise Ribas Libôa 87
Capítulo 6 — Aplicações e usos da Classificação Internacional
de Funcionalidade,Incapacidade e Saúde(CIF)
na Fonoaudiologia
Fernanda Chequer de Alcântara Pinto,
Ana Maria Schiefer eJacy Perissinoto 101
Capítulo 7 — Interação entre o ensino e o serviço na gestão
de afastamentos por distúrbios musculoesqueléticos:
funcionalidade e incapacidade
Fernanda Fíávia Cockell, Mariana Chaves Aveiro e
Silvia Bonilha Bagatelli 113
Capítulo 8-Experiência prática da Universidade Federal
de Sergipe/Hospital Universitário: inclusão do modelo
biopsicossocial e da CIF
Jader Pereira de Farias Neto, Géssica Uruga Oliveira,
Mylena Maria Salgueiro Santana, Andréa Costa de Oliveira e
Walderi Monteiro da SilvaJúnior 135
Capítulo 9 — Uso da CIF em uma instituição pública
Juliana Scholtão Luna 145
Capítulo 10 — O panorama de utilização da Classificação
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde(CIF)
no contexto da reabilitação e do cuidado em saúde —
Onde estamos?
Luciana Castaneda, Fernanda Guimarães e
Shamyr Sulyvan Castro 157
Capítulo 11 — O envelhecimento populacional e a importância
dos dados epidemiológicos sobre funcionalidade
Maria Cristina Pedro Biz 177
Capítulo 12 — Implantando a CIF: O que acontece na prática?
Maria José Ribeiro Tavares 191
Capítulo 13 — A funcionalidade humana e a educação em
Fisioterapia: reflexões necessárias na contemporaneidade
à luz da formação na graduação
Mauro Antônio Félix 201
^Capítulo 14 — A aplicação da CIF na avaliação de pessoas
com deficiência para o acesso ao Benefício de Prestação
Continuada da Assistência Social- BPC
MiguelAbud Marcelino 215
Capitulo 15 — Utilização da CIF em crianças e adolescéntes
com alterações de linguagem: pesquisa e prática
em Fonoaudiologia
Regina Yu Shon Chun,Amanda BraitZerbeto e
Maria de Lurdes Zanolli 233
Capitulo 16 — Ensino da Classificação Internacional de
Funcionalidade na pós-graduação stricto sensux relato
de experiência
Ruth Losada de Menezes, Anabela Correia Martins e
Maria Márcia Bachion
Capítulo 17- CIF e CIF-CJ em Fonoaudiologia: relato de
experiência da aplicabilidade em ambiente ambulatorial
Stela Maris Aguiar Lemos, Valqutria Conceição Souza e
Marina de Souza Borges
Capítulo 18- Uso da CIF em benefícios, isenções e serviços
federais para as pessoas com deficiência
Wederson Santos
PREFACIO
249
Cada vez mais do Curador ao Conselheiro e Cuidador: a
Classificação Internacional de Funcionalidades ferramenta de
ordenamento do registro e estimuladora de novos paradigmas
265 aos profissionais e às políticas de saúde
A vida nos propicia oportunidades que nem sempre a aproveita
mos de imediato, mas que, ao longo da sua trajetória, sedimentamos
281 a importância daquele fato. Quando ainda estudante de Medicina
da Unicamp, no finai dos anos 80 e início dos anos 90, vivia uma
angústia. De um lado, assistir e participar de um processo inicial de
construção do Sistema Único de Saúde que, além da expansão rumo
à universalização de serviços de saúde, trouxe uma tensão paradig
mática, com o fortalecimento da atenção primária em saúde, a cria-
,çáo de equipes multiprofissionais, a reforma psiquiátrica e o ciclo de
uma rede de saúde mental substitutiva, os esforços de humanizaçáo
do cuidado hospitalar, a criação de serviços de saúde para lidar com a
resposta nacional à AIDS. Do outro, conviver com um curso de Me
dicina ainda centrado no Hospital, na doença, na visão segmentada
de departamentos e no isolamento entre as profissões de saúde, com
uma lógica de submissão de todas ao papel do médico. Esta angústia
moveu-nos, eu e vários estudantes, em torno de um movimento em
defesa da vida que construiu entidades estudantis nacionais especí
ficas de cada curso, um fórum de executivas nacionais dos cursos da
saúde, encontros e novos arranjos transdiciplinares de estudos. Com
ele, nasceu o CENEPES (Centro de Estudos em Educação e Políticas
de Saúde), uma ousadia formada por estudantes, mesmo em meio
as já consolidadas entidades nacionais de estudos, pesquisa e análise
IMPLANTANDO A CF
O QUE ACONTECE NA PRÁTICA?
no campo do movimento de reforma sanitária, como a ABRASCO,
CEBES, entidades profissionais e sindicatos. Achávamos que preci
sávamos de uma entidade que ultrapassasse os nossos curtos tempos
de estudantes de graduação, tempo menos ainda nas entidades estu
dantis, para contribuir com a sistematizaçáo do que essas entidades
criavam, aprendiam, inventavam.
Por uma conjunção de fatores, tivemos a honra e até "o exagero
abundante" de ter como membros dos nossos conselhos e das reu
niões pensadores do movimento de reforma sanitária brasileira e do
pensamento em saúde latino-americano. Digo "exagero abundante"
porque, mais de uma vez, tivemos tais pensadores disputadíssimos,
para uma longa conversa com dezenas de estudantes, podendo in
quirir, questionar, sugar, reconstruir conhecimentos e aprendizados
que duram até hoje.
Em uma dessas ocasiões, éramos pouco mais de duas dezenas
de estudantes durante longas horas com o professor Mario Testa,
conhecido sanitarista argentino, consultor por anos da OPAS, que
nos reabriu definitivamente os caminhos e labirintos dos métodos
de planejamento em saúde, algo extremamente decisivo para aque
les jovens em movimento e suas entidades, e nos plantou inúmeras
dúvidas e poucas certezas sobre o pensamento, sobre a construção
do conhecimento e a produção em saúde. Umas das suas pitadas
foi ao comentar a análise de textos, documentos, livros, teses, pro
dutos de conhecimento em geral e nos pontuava: "Sempre temos
que fazer três perguntas: Quem é o autor? O que pensa o autor? O
que diz o autor?".
Aqui, portanto, quero dizer que não seria possível para eu tecer
qualquer comentário ou impressão sobre uma obra que sistematize
todo o esforço de construção, publicidade e uso da CIF sem comen
tar a importância destes autores e atores desse processo de discussão
e aprovação no Conselho Nacional de Saúde que eu presidia quando
da Resolução n.° 452/2012 e todo o trabalho para a sua implemen
tação e uso.
IMPLANTANDO A CIF
O QUE ACONTECE NA PRÁTICA?
Trazer à luz aquilo que o professor Mario Testa em "Saber em Sa-
lud"(1997) como apontamento rico sobre as necessidades das aborda
gens do campo das ciências históricas e sociais, onde está a saúde, pois
procura entender a constitucionalidade destes sujeitos epistêmicos,
como situação a príori de qualquer pesquisa ou produção de conheci
mento. Neles, revela o quanto os sujeitos epistêmicos são subsumidos
às lógicas do poder, da ideologia e dos afetos, nos distintos contextos
históricos, sendo estes componentes constitutivos dos mesmos e, por
tanto, de seus modos de operarem a construção dos conhecimentos
e suas validações. Ou aquilo que Merhy nos escreve em o "Conhecer
militante do sujeito implicado": um sujeito epistêmico, em um sujeito
ideológico, um sujeito "cultura", um sujeito "interessado", um sujeito
implicado! Muitas vezes, sendo analisador e analisado. Os personagens
que conduziram, no âmbito do Ministério da Saúde e do Conselho
Nacional de Saúde, todo esse processo da CIF e seu esforço de norma-
tização e publicização no Brasil são implicados e nos implicaram.
Fui implicado ao tema, na condição de ministro da Saúde do Bra
sil, a partir de 2011, pelos representantes do Fórum dos Trabalhadores
no Conselho Nacional de Saúde, em especial de trabalhadores da Fono
audiologia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Embora o Brasil, como
^País-membro da OMS, foi urgido a utilizar a CIF por força da Reso
lução n.° 54.21/2001, da OMS,esta ainda não havia sido incorporada
ao conjunto do nosso Sistema Único de Saúde (SUS), compreendendo
também a Saúde Suplementar.
Desde o início da minha gestão e, também, posteriormente,
como presidente eleito do Conselho Nacional de Saúde, estes seg
mentos pautaram tal necessidade e se dispuseram circular o País,
o que nos permitiu construir um caminhar exitoso de debate nos
espaços do SUS, com os gestores, as instituições de formação pro
fissional, as instâncias variadas do Controle Social e todo o processo
de etapas locais, estaduais e nacional da Conferência Nacional de
Saúde em 2011. Todo esse processo era importante porque não nos
interessava apenas uma resolução, entre inúmeras tão importantes
resoluções do Conselho Nacional de Saúde, mas principalmente um
IMPLANTANDO A QF
O QUE ACONTECE NA PRÁTICA?
processo de envolvimento essencial para que não seja mais uma da
quelas "leis para inglês ver".
Ao longo desse processo, foi recuperado todo o histórico desde
a revisão da anterior: a Classificação Internacional das Deficiências,
Incapacidades e Desvantagens {International Classification ofImpair-
ments, Disabilities and Handicaps — ICIDH), publicada em 1980 pela
OMS, passando ao processo de revisão da ICIDH que viria a dar ori
gem à CIF a partir de 1993 e a aprovação na 54^ Assembléia Mundial
de Saúde, em 2011, definindo a designação de International Classifica
tion ofFunctioning, Disabilities andHealth, conhecida abreviadamente
por ICF, Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade
e Saúde CIF na Língua Portuguesa oficialmente reconhecida. A im
portância das suas finalidades, como estabelecido pela OMS, para ser
usada em vários setores: saúde, educação, segurança social, emprego,
economia, política social, desenvolvimento de políticas e de legislação
em geral e alterações ambientais. Da mudança paradigmática de ter
mos saído de uma classificação de "conseqüência das doenças", como
era a ICIDH, a uma classificação de "componentes da saúde" (CIF),
contribuindo para uma visão ampliada de saúde.
Como já afirmou em artigo específico sobre o tema, a professora
Cristina Biz, uma das representantes do Fórum de Trabalhadores no Con
selho Nacional de Saúde, previamente, a incapacidade começava onde a
saúde terminava: uma vez que o indivíduo tinha uma incapacidade, ele
estava em uma categoria separada. E a este paradigma conceituai que a
CIF oferece a diferença, evitando o reducionismo dos modelos biomédi-
co e social, ao promover uma perspectiva integrativa, multidimensional
e universal da funcionalidade e incapacidade, onde o indivíduo interage
com o ambiente físico, social e atitudinal. A interação que a CIF oferece
ao binômio saúde e ambiente apoia-se em três princípios que traduzem
a importância do ambiente na funcionalidade do indivíduo: a universali
dade, onde todas as pessoas, independentemente da sua condição de saú
de ou ambiente habitual, podem ser incluídas; a abordagem integrativa,
onde ambiente e pessoa-fatores ambientais e pessoais — são integrados e
considerados; a abordagem interativa, onde é reconhecido.
IMPLANTANDO A QF
O QUE ACONTECE NA PRÁTICA?
Todo este debate culminou na aprovação pelo Conselho Nacio
nal de Saúde na sua resolução de n.° 452/2012 que tenho a honra
de assiná-la, na condição de presidente do CNS, naquele momento.
Traz considerações claras que precisam ser valorizadas para compre
endermos este processo. Destaco aqui as que considero principais:
(a) a necessidade do desenvolvimento de políticas públicas em saú
de que destaquem a funcionalidade e a incapacidade humana em
todos os ciclos de vida, para pessoas com ou sem deficiência, e que
estas tenham caráter intersetorial, em especial com a educação, pre
vidência social, assistência social, trabalho e emprego;(b) a transição
epidemiológica, que se configura pelo aumento da expectativa de
vida e inversão da pirâmide populacional, e, consequentemente, o
aumento das doenças crônicas não transmissíveis; (c) a necessidade
de ferramentas que contribuam na qualificação da informação para
melhoria do gerenciamento no Sistema de Saúde.
Além disso, o CNS aponta que a CIF seja utilizada no Sistema
Único de Saúde, nas investigações acerca do bem-estar, qualidade
de vida, acesso a serviços e impacto dos fatores ambientais na saúde
dos indivíduos; como ferramenta clínica para avaliar necessidades,
compatibilizar os tratamentos com as condições específicas, am-
pliando a linha de cuidado; para dar visibilidade e avaliar os pro
cessos de trabalho com os respectivos impactos reais das ações dos
profissionais de saúde; como uma ferramenta estatística na coleta
e no registro de dados; no dimensionamento e redimensionamento
de serviços visando qualificar e quantificar as informações relativas
ao tratamento e à recuperação da saúde no processo de reabilita
ção; como ferramenta no planejamento de sistemas de seguridade
social, de sistemas de compensação e nos projetos e no desenvol
vimento de políticas; como ferramenta geradora de informações
padronizadas em saúde, devendo a mesma ser inserida no Sistema
Nacional de informações em saúde do Sistema Único de Saúde,
com vistas ao controle, à avaliação e regulação para instrumentali
zar a gestão no gerenciamento das ações e dos serviços de saúde em
todos os seus níveis de atenção.
IMPLANTANDO A QF
O QUE ACONTECE NA PRÁTICA?
A CIF e todo seu processo de debate no SUS dialogam com o
momento demográfico e epidemiológico que estamos vivendo. Aos
poucos, vamos nos dando conta de que a figura do profissional de saú
de curador é cada vez menos presente, e estamos diante da necessidade
de um papei cada vez mais de conselheiros e cuidadores. É claro que
isso tem uma relação direta com a nossa vida em cidade. Se ela atrai
pessoas também com a expectativa de vida mais longa, ela ao mesmo
tempo nos expõe a um conjunto de riscos e de vulnerabilidades tão
complexas que nos traz permarientemente a perda da autonomia e,
consequentemente, da saúde.
A estimativa da OMS, por meio do seu WorlReport 2QQÍ7-2Q\7, é
que as Doenças Crônicas não Transmissíveis(DCNTs) matam cerca de
40 milhões de pessoas por ano.
Os dados da Agenda Sustentável para as Américas para 2030,
construída pelos países membros da OPAS, mostram que metade
dos países da América Latina apresentam como indicador de natali
dade índices menores do que 2.1 de crianças por mulher, revelando
o caminho para um envelhecimento expressivo. Em 2015, 14,6%
das pessoas de todo o mundo, maiores do que 60 anos, estão locali
zadas na América Latina.
O envelhecimento vem acompanhado das chamadas Doenças Crô
nicas não Transmissíveis(DCNT). Ainda nas Américas, as DCNTs são
responsáveis por 4 de 5 mortes. Na metade do século passado, de cada
mil brasileiros nascidos vivos, 150 não chegavam ao primeiro ano de
vida, menos de 5% da população tinha mais de 60 anos. Em pouco
tempo, esta realidade se transformou. Entre as pessoas com mais de 60
anos, saímos de seis milhões, em 1975, para 14 milhões, em 2001; e va
mos para 32 milhões, em 2025,24% da população, ou seja, 45 milhões
em 2050. O Brasil envelhecerá na metade do tempo em que envelheceu
a Europa. Em 2050, deveremos ter 15 milhões de pessoas com mais de
80 anos de idade.
Já muito se falou o quanto esta nova realidade exigirá exercí
cios cada vez mais ampliados por parte do profissional de saúde
IMPLANTANDO A CIF
O QUE ACONTECE NA PRÁTICA?
no exercício diário do seu trabalho, buscando sempre um cuidado
continuado, a partir das suas necessidades, buscando uma atenção
integral. Buscando analisar os modos de organização da atenção à
saúde no Brasil, Ayres identifica quatro eixos em torno dos quais
a integralidade tem sido experimentada como movimentos recons-
trutivos no campo da saúde: a) Eixo das necessidades — diz respeito
à qualidade e natureza da escuta, ao acolhimento e à resposta a
necessidades que não se restrinjam a distúrbios morfológicos ou
funcionais do organismo, sem descuidar deles; b) Eixo das fina
lidades — remete aos graus e modos de integração entre ações de
promoção da saúde, prevenção de agravos, tratamento de doenças
e sofrimentos e recuperação da saúde/reinserção social. Lida com a
noção de eficiência dos serviços e de seu acesso oportuno e conve
niente por indivíduos, famílias e comunidades; c) Eixo das articu
lações — refere-se aos graus e modos de composição dos saberes in-
terdisciplinares, a equipes multiprofissionais e ações intersetoriais
para criar as melhores condições a fim de oferecer resposta efetiva
às necessidades de saúde em uma perspectiva ampliada; d) Eixo das
interações — problematiza a qualidade e natureza das interações nas
práticas de cuidado, objetivando condições efetivamente dialógicas
entre os sujeitos participantes dos encontros relacionados à aten
ção à saúde, condição de realização dos eixos anteriores.
O debate prévio à construção da CIF e ao seu processo de imple
mentação tem sido um espaço rico de qualificação da escuta, articula
ção de saberes e do exercício multiprofissional. A sua implementação
só reforça aquilo trazido nas diretrizes pela OMS sobre a construção de
serviços de saúde integrados e centrados na pessoa que possam respon
der a desafios de saúde emergentes e variados, incluindo a urbanização,
a tendência global para os estilos de vida pouco saudáveis, o envelhe
cimento das populações, a dupla carga de enfermidades das doenças
transmissíveis e não transmissíveis, as multimorbidades, o aumento dos
custos de saúde, os surtos de doenças e outras crises de saúde.
O processo de construção e aprovação da CIF contribui para o
desenvolvimento de um SUS mais próximo daquilo que sempre so-
IMPLANTANDO A CIF
O QUE ACONTECE NA PRÁTICA?
nhamos e precisa ser registrado, e essa publicação contribui para tal.
E fundamentai agora que o seu uso, por parte de trabalhadores, ges
tores e instituições formadoras e estudantes, reforce este caminho.
A resolução n.° 452/2012 do CNS aponta usos fundamentais para
CIF no SUS e na Saúde Suplementar:(a) nas investigações para me
dir resultados acerca do bem-estar, da qualidade de vida, do acesso
a serviços e do impacto dos fatores ambientais (estruturais e atitudi-
nais) na saúde dos indivíduos; (b) como uma ferramenta estatística
na coleta e no registro de dados (em estudos da população e inqué
ritos na população ou em sistemas de informação para a gestão); (c)
como uma ferramenta clínica para avaliar necessidades, compatibi
lizar os tíatamentos com as condições específicas, ampliando a linha
de cuidado;(d) para dar visibilidade e avaliar os processos de trabalho
com os respectivos impactos reais das ações dos profissionais de saú
de, que atuam diretamente com a funcionalidade humana;(e) no di-
mensionamento e redimensionamento de serviços visando qualificar e
quantificar as informações relativas ao tratamento e à recuperação da
saúde no processo de reabilitação e os respectivos resultados;(f) como
uma ferramenta no planejamento de sistemas de seguridade social,
de sistemas de compensação e nos projetos e no desenvolvimento de
políticas; (g) como uma ferramenta pedagógica na elaboração de pro
gramas educacionais, para aumentar a conscientização e a realização
de ações sociais; (h) como uma ferramenta geradora de informações
padronizadas em saúde, devendo ela ser inserida no Sistema Nacional
de informações em saúde do Sistema Ünico de Saúde para alimentar
as bases de dados, com vistas ao controle, à avaliação e regulação para
instrumentalizar a gestão no gerenciamento das ações e dos serviços
de saúde em todos os seus níveis de atenção; e (i) como geradora de
indicadores de saúde referentes à funcionalidade humana.
Apesar de esta publicação deixar bem claro que a CIF assume uma
posição neutra em relação à etiologia, de modo que os pesquisadores po
dem desenvolver inferências causais utilizando métodos científicos ade
quados, uma abordagem diferente do tipo determinantes sociais de saúde,
entretanto, traz uma lista de fatores ambientais que descrevem o contex-
IMPLANTANDO A CIF
O QUE ACONTECE NA PRÁTICA?
to em que o indivíduo vive. Neste sentido, também contribui para uma
abordagem apontada, desde 2008,pela Comissão sobre os Determinantes
Sociais da Saúde da OMS,de não apenas buscarmos a cobertura universal
em saúde mas também a necessidade de impactarmos sobre um conjunto
de fatores, como renda das famílias, educação e condições de vida.
Quando o Brasil sediou a Conferência Mundial da OMS Sobre
Determinantes Sociais da Saúde, em 2011, afirmamos que, no mundo,
não podíamos migrar de uma situação onde lutávamos contra doenças
para um mundo de pessoas negligenciadas sofrendo de
doenças bem conhecidas e bem estudadas, estabelecendo relações claras
entre determinantes sociais de saúde e a nova realidade da expansão das
doenças crônicas não transmissíveis. Já se apresentava, naquele momen
to, evidencias cientificas suficientes para mostrar que é possível fazer as
coisas diferentes em relação aos condicionantes sociais em saúde.
Um dos exemplos: uma revisão sistemática de evidências do
Brasil, da Colombia, de Honduras, de Malauí, do México e da Nica
rágua descobriu que as transferencias de renda condicionadas foram
associadas ao aumento do uso de serviços de saúde e melhores resul
tados de saúde (LAGARDE,2009).
Mais recentemente, estudo publicado no Lancet(STRINGHINI,
^2017) revela que os participantes com doenças crônicas com baixo sta-
tus socioeconomico tiveram maior mortalidade em comparação com
aqueles com alto nível socioeconomico. O baixo nível socioeconômico
foi associado a uma redução de um ano na expectativa de vida entre 40
e 85 anos, os perdedores correspondentes de anos de vida foram de O a 5
anos para alta ingestão de álcool, O a 7 anos para a obesidade, 3 a 9 anos
para diabetes, 1 a 6 anos para hipertensão, 2 a 4 anos para inatividade
física e 4 a 8 anos para tabagismo atual.
A constituição de uma base legal e mais do que isso, de uma termi
nologia universal possibilita ainda mais se pensar em políticas e ações
para alem da interdisciplinaridade, permitindo construir estratégias cal
cadas no trabalho intersetorial. Neste sentido, um dos modelos exitosos
que contribuiu para embasar a proposição de Resolução pelo Conselho
IMPUNTANDOAQF
O QUE ACONTECE NA PRÁTICA?
Nacional de Saúde foi a experiência de concessão do Benefício de Pres
tação Continuada à Pessoa com Deficiência. Desde 2009, o Ministério
do Desenvolvimento Social e Combate à Fome e o Ministério da Previ
dência Social vêm utilizando instrumento de avaliação para concessão
do benefício, que tem a CIF como base.
Que esta publicação e o seu uso, como ferramenta diária, promo
vam outros acordos intersetoriais, garantia de direitos e defesa da vida
Alexandre Padilha
Professor universitário do Programa Residência Multiprofissional e Medicina da
Família e Comunidade da UNINOVE. Médico pesquisador do NUMETROP/
USP. Foi Ministro da Saúde entre 2011 e 2014.
22
APRESENTAÇÃO
Breves Considerações sobre a Análise Biopsicossocial
Alexander Sérgio Evaso
Geógrafo.
Mestre em Geografia Humana pela USP.
O ser humano possui diversas interações funcionais decorrentes de
sua própria existência. A fluidez com que essas interações são desempe
nhadas permite compreender melhor a qualidade de vida das pessoas.
Na análise biopsicossocial, os aspectos a serem considerados estão na
pfópria composição desse termo: biológico, psicológico e social, e os
três compõem a totalidade da saúde dos indivíduos.
Pode-se entender que as interações biológicas devem ser plenas, pois
se trata das necessidades físicas e da fisiologia dos indivíduos, ou seja,
das ações que viabilizam o equilíbrio orgânico dos seres humanos. Nes
te sentido, as ações devem encaminhar um ciclo otimizado de desgaste,
reposição e manutenção da energia necessária para o cumprimento das
diversas tarefas cotidianas de um indivíduo. A nutrição adequada, as ativi
dades físicas e o sono integram esse ciclo orgânico. No entanto, sem uma
sociabilidade instigante e sem uma percepção saudável de si mesmo, um
indivíduo poderá sofrer uma decadência em suas interações biológicas.
As interações do aspecto psicológico têm a ver com os equilíbrios
mental, emocional e afetivo dos indivíduos. A percepção dos indivíduos
sobre si mesmos reflete no aspecto biológico, bem como no social. Com
o bom equilíbrio emocional e afetivo, o ser humano se encontra pronto
para se socializar, bem como para se nutrir e dormir adequadamente.
A qualidade de vida humana, em grande parte, depende da so
ciabilidade dos indivíduos nos diversos grupos em que se encontram
inseridos. A experiência do convívio e do diálogo, dentro das diversas
23
É
camadas de adesão possíveis para os indivíduos, enriquece e harmoniza
o ser humano, promovendo também as suas habilidades com a comuni
cação. O sentido de pertencimento de um indivíduo reflete no aspecto
psicológico do indivíduo, em sua autoestima e, concomitantemente,
nos cuidados com seus aspectos biológicos.
Quando o Modelo Biopsicossocial é Insuficiente
Ainda que o modelo biopsicossocial seja robusto, incorporado in
clusive na Classificação Internacional de Funcionalidade Incapacidade
e de Saúde (CIF), existem outros aspectos que influem na qualidade de
vida humana, muitas vezes afetando o desempenho dos três aspectos
que o configuram.
O modelo biopsicossocial é um composto de interações antropo-
cêntricas, ou seja, centrado no ser humano e nas ações e reações que
influem de forma evidente na qualidade de vida dos indivíduos. Porém,
existem aspectos não tão evidentes, que incidem no equilíbrio dos aspec
tos biológicos, psicológicos e sociais, e nem sequer são necessariamente
antropogênicos. O modelo em questão não os leva em consideração.
A economia é um aspecto que envolve as diversas escalas da vida das
pessoas, independentemente do grau de sociabilidade que elas tenham.
De fato, boa parte da sociabilidade dos indivíduos advém de razões eco
nômicas.A economia possui normatizações e dinâmicas próprias que, cla
ramente, afetam o desempenho de qualquer uma das três componentes
originais do modelo biopsicossocial. As relações econômicas de um indi
víduo, moduladas pela sua percepção de qualidade de vida, refletem em
seu estado psicológico perante a sociedade. Quantas vezes ouvimos que
um indivíduo é "vencedor", "perdedor" ou "desapegado" diante de sua
forma de agir perante a sua situação econômica? Ter ou não objetos mui
tas vezes determina uma sociabilização diferenciada, influenciando dire
tamente nesse aspecto. Ainda que o ideal a se pensar seja o "ser" sobre o
"ter", não se pode ignorar o fato de que o mundo hoje está sob a égide de
uma Globalização que é movida pelo Capitalismo, e não há ser humano
no planeta que esteja totalmente independente de seus preceitos. Há de se
24
considerar que o aspecto econômico, portanto, influencia o desempenho
psicológico e social dos indivíduos, mas também o faz diretamente nos as
pectos biológicos. A riqueza de um indivíduo determina a sua capacidade
de se abrigar de forma melhor e em lugares melhores, determina, poten
cialmente, a sua capacidade de se nutrir melhor e de forma balanceada e,
consequentemente,em sua capacidade de se recompor.
Há o aspecto ambiental, que detém as forças planetárias que, em
grande medida,independem da vontade das sociedades humanas.De fato,
regem muitas de suas ações. O calendário surgiu como desdobramento da
capacidade humana de observar (e não controlar) as marés, as cheias dos
rios e as fases da Lua, assim permitindo que o homem harmonizasse suas
primeiras tentativas de dominar a agricultura com esses ciclos naturais.
Muitos fenômenos naturais, como os solos compostos pela decomposição
milenar de material vulcânico, determinam a atração de atividades agríco
las e, também,de populações inteiras. Conforme a latitude que se vive no
Planeta Terra, as sociedades podem ter à disposição uma biodiversidade
maior e/ou diferenciada, dias mais longos e climas mais favoráveis a deter
minadas atividades econômicas. Por conta disso, sociedades diversificadas
se desenvolveram pelo mundo como resposta a esses aspectos ambientais.
No entanto, com a crescente capacidade tecnocientífica das sociedades de
empreender mudanças na paisagem natural a fim de atender às suas ne
cessidades, o meio ambiente passa a oferecer novos desafios como reação:
poluição (atmosférica, da água, dos solos), intensificação de vetores de
doenças decorrentes de desmatamentos, desequilíbrios em ecossistemas.
O aspecto biológico original do modelo biopsicossocial é pesadamente
afetado pelo aspecto ambiental, pois o meio em que se vive pode estabe
lecer desafios(ou não)à perseverança biológica dos indivíduos. O aspecto
social é diretamente influenciado também, pois fatores ambientais contri
buem na formação das sociedades, em sua estrutura de poder e, também,
economia. Como conseqüência do impacto no biológico e no social, o
aspecto psicológico também é influenciado.
Há um aspecto que se encontra enraizado na própria origem das
sociedades humanas: uma percepção metafísica, ou seja, a fé, que even
tualmente serve de explicação para questões que se encontram além dos
25
limites de sua atual compreensão sobre o mundo e o universo. A fé
pode residir somente nas leis científicas, mas também pode pressupor a
existência de uma força criadora, ou de um criador. Eventualmente, a
fé pode combinar mais de uma dessas formas de percepção metafísica,
configurando visões diferenciadas de mundo. A fé configura em grande
medida as relações sociais, influenciando, sem dúvida, os aspectos psi
cológicos dos indivíduos - pois traz consigo uma visão diferenciada de
mundo e de sua ética. A fé pode configurar aspectos biológicos, como
a alimentação (via costumes culinários — cíclicos ou não) e, por conse
guinte, a sua recomposição física e, até mesmo, a sua saúde como um
todo. Nesse sentido, a socialização e a sociabilidade dos indivíduos, no
bojo de uma fé comum a um grupo, podem ter configurações bastante
específicas e especializadas.
Por um Modelo Mais Abrangente: Ecopsicopistiológico
A integração dos aspectos econômicos, ambientais e de fé, portan
to, é indispensável a um arcabouço teórico mais completo na área da
Saúde. Com a pretensão de se acoplarem esses aspectos ao modelo de
trabalho, visto que estes já se encontram preliminarmente justificados
no item anterior, propõe-se o uso de um Modelo Ecopsicopistiológico
em substituição ao Biopsicossocial.
Um Modelo Ecopsicopistiológico deve ser construído de forma a
contribuir com o enriquecimento da compreensão dos indivíduos e da
complexidade de suas vidas e regrado na independência de impactos
orgânicos como conseqüências unívocas de causas orgânicas.
Assim a proposta da palavra Ecopsicopistiológico abarca os seis
aspectos aqui trabalhados: biológico, psicológico, social, econômico,
ambiental e de fé. O prefixo de origem grega "eco" (derivação do ori
ginal oikos) significa "morada","ambiente habitado" ou "família". Isso
pode ser estendido à moradia da humanidade, o ecúmeno. Os seres
humanos estão indispensavelmente mergulhados em um ambiente
com configurações específicas de acordo com as variáveis planetárias.
Em decorrência dessa inserção, relações socioeconômicas são engen-
26
dradas, e os aspectos biológicos são configurados. Neste sentido, o
prefixo "eco" engloba os aspectos ambientais, sociais e economicos. A
partir disso, há de se destacarem dois aspectos eminentemente huma
nos: o psicológico e o de sua fé.
A incorporação do aspecto psicológico permaneceu em destaque,
visto que não se trata apenas dos equilíbrios mental,emocional e afetivo
mas também do desenvolvimento da mentalidade dos indivíduos, dos
grupos e das sociedades, afetando, até mesmo, os destinos históricos
dessas instâncias humanas.
A incorporação do termo "pistiológico" tem a ver com a fé(do Gre
go/ihíeor = fé), seja ela na ciência, na religião ou em uma combinação de
ambas, independentemente da força, ou das forças, que a desperta e de
haver ou não uma religião institucionalizada que a sustente. Sem dúvi
da, o aspecto pistiológico (da fé) contribui exatamente para o desenvol
vimento de mentalidades, em conjunto com o psicológico, fechando,
assim, uma definição ainda mais robusta do ser humano.
VERSÃO EM INGLÊS
BríefConsiderations on the BiopsychosocialAnalysis
lhe humãn being hcts muny junctional inteructions stemming jrom
his own existence. lhefluidity with which these inteructions are performed
allows us to understand better the quality oflife ofpeople. In the biopsycho-
social analysis, the aspects that are considered are in the very composition of
the term: biological,psychologicalandsocial, meaning alithree make up the
total health ofindividuais.
It can be understood that the biological interactions must befull,for
these deal with the physical needs and the physiology ofindividuais, there-
fore, the actions that enable the organic balance ofhuman beings. In this
sense, actions shouldpower up an optimized cycle ofwearing, replacement
and maintenance ofthe energy needed to julfill the various daily tasks of
an individual Proper nutrition, physical activities, and sleep are ali part
27
 ofthis organic cycle. However, the absence ofan instigating sociability and
without a healthy perception ofoneself an individual may suffer a decline
in their biological interactions.
The interactions ofthepsychological aspect have to do with the mental,
emotionaland affective balance ofindividuais, lheperception ofindividu
ais about themselves reflects on the biological as well as the social aspect.
^^ith a good emotionaland affective balance, the human being is ready to
socialize, as well as to get nourished and to sleep properly.
lhe epuality ofhuman life, to a large extent, depends on the sociability
ofthe individuais in the various groups in which they are inserted. The ex-
perience ofliving together and ofdialogue, within the various layers ofad-
hesion possiblefor individuais, enriches and harmonizes the human being,
also promoting bis abilities with communication. The sense ofbelonging of
an individual reflects in the psycholo^cal aspect ofthe individual, in their
self-esteem, as well as in the care oftheir biological aspects.
When the BiopsychosocialModelIs NotEnough
Although the biopsychosocial model is robust, incorporated into the
Tnternational Classiflcation ofFunctioning Disability and Health (TCP),
there are still other aspects that influence the quality ofhuman life, often
aflfecting the peformance ofall three main aspects that configure it.
The biopsychosocial model is a compound ofanthropocentric interac
tions, that is, centered on the human being and the actions and reactions
that clearly influence the qualily oflife ofindividuais. TTowever, there are
other aspects that are notso obvious, and these affect the balance ofbiologi
cal, psychologicaland social aspects, nor are these aspects necessarily anthro-
pogenic. The modelin question does not take them into account.
Economics is an aspect that involves the various scales ofpeople's lives,
regardless ofthe degree ofsociability they have. Tnfact, much ofthe sociabil-
ity ofindividuais derivesjrom economic reasons. The economy has its own
norms and dynamics, and clearly aflèct the performance ofany ofthe three
original components ofthe biopsychosocial model. The economic relations
28
ofan individual, modulated by their perception ofquality oflife, reflect in
their psychological state before the society. How many times have we heard
that an individual is a "winner", "loser" or "detached"in theface ofhis or
her economic situation? Having or not objects often determine a diflèren-
tiated socialization, directly influencing this aspect. Although the ideal is
to think of ourselves as "being" rather than "having", one cannot ignore
thefact that the world today is under the ae^s ofa Globalization that is
driven by Capitalism, and that there is no human being on theplanet that
is completely independent ofits precepts. Tt is necessary to consider that the
economic aspect, therefore, influentes the psychological and social perfor
mance ofindividuais, but also it aflècts directly the biological aspects. An
individuais wealth determines his ability to get better sheltered and in bet-
terplaces, also potentially determining his ability to nurture himselfbetter
and in a balanced way, and consequently his ability to recover.
There is the environmental aspect, which brings the planetary forces,
which largely ignore the will ofhuman societies. Infact, thoseforces govem
many ofhuman actions. The calendar emerged as an unfolding ofthe hu
man ability to observe(and not control) the tides,floods ofthe rivers and the
phases ofthe Moon, thus allowing mankind to harmonize theflrst attempts
to dominate agriculture takingadvantage ofthese natural cycles. Many nat
ural phenomena, such as soils composed by the millenarian decomposition
ofvolcanic material, determine the attraction ofagricultural activities and
ofentire populations. According to the latitude ofinhabitation on Planet
Earth, societies can have at their disposal a greater and / or dijferentiated
biodiversity, longer days and climates morefavorable to certain economic
activities. Because ofthis, diversifled societies have developed around the
world as a response to these environmental aspects. However, with the soci-
etys growing techno-scientiflc capacity to undertake changes in the natural
landscape to meet its needs, the environmentpresents new challenges as a re-
action:pollution (atmospheric, water, soil), intensifícation ofdisease vectors
due to deforestation and imbalances in ecosystems. The original biological
aspect ofthe biopsychosocial model is heavily ajfected by the environmental
aspect, since the environment in which one lives can establish challenges
(or not) to the biological perseverance ofindividuais. The social aspect is
29
 directly influenced as well, because environmentalfactors contribute in the
formation ofsocieties, in their structure ofpower and economy. Because of
the impact on the biological and social aspects, the psycholo^cal aspect is
also influenced.
There is an aspect that is rooted in the very origin ofhuman societ-
ies: a metaphysical perception, that is, faith, which eventually serves as
an explanation for questions that lie beyond the limits of their current
understanding ofthe world and the universe. Fàith can reside only in
scientiflc laws, but it can also presuppose the existence ofa creativeforce,
or of a creator. Eventually,,faith can combine more than one of these
forms ofmetaphysicalperception, conflguring dijferent views ofthe world.
Faith shapes social relations to a large extent, undoubtedly influencing the
psychological aspects ofindividuais -for it brings with it a diflèrentiated
view ofthe world and ofethics. Faith can shape biological aspects, such
asfood (via culinary customs - cyclical or not)and therefore one'sphysical
composition and even one's overall health. In this sense, the socialization
and sociability ofindividuais, amid a commonfaith in agroup, may have
very speciflc and specialized conflgurations.
extended to the dwelling ofhumanity, which is the ecumene. Humans are
inextricably immersed in an environment, with speciflc settings according
to planetary variables. As a result ofthis insertion, socioeconomic relation-
ships are engendered, and biological aspects are conflgured. In this sense, the
preflx "eco" encompasses the environmental, social and economic aspects.
Having said this, it is necessary to point out two eminently human aspects:
the psychobgical and the one ofhisfaith.
lhe incorporation ofthe psycholoflcal aspect remainedprominent here,
since it is notstrictly the mental, emotionaland affective balance, but it also
encompasses the development ofthe mentality ofindividuais, groups and
societies, ajfecting, even, the historical destinies ofthese human instances.
lhe incorporation ofthe term "pistiological" must do withfaith (from
the Greek "pisteos" =faith), be it in science, religion or a combination of
both, regardless oftheforce orforces thatawakens it and whether there is or
not.an institutionalized religion behind that. Undoubtedly, thepistiological
aspect (i.e. offaith) contributes precisely to the development ofmentalities,
together with the psycholo^cal, thus closing an even more robust definition
ofthe human being.

For a More Comprehensive Model:Ecopsychopistiological

The integration ofeconomic, environmentalandfaith aspects are there
fore indispensable to a more complete theoreticalflamework in thefleld of
Health. With the intention oflinking these aspects to the work model, since
these are already preliminarilyjustifled in the previous item, it is proposed
the use ofan Ecopsychopistiological Model, replacing Biopsychosocial
An EcopsychopistiologicalModel must be built to contribute to the en-
rich our understanding ofindividuais, the complexity oftheir lives, and
governed by the consideration that organic impacts are not necessarily uni-
vocal consequences oforganic causes.
Ihus, the proposal ofthe word Ecopsychopistioloflcal covers ali six as
pects here considered: biological, psychological, social, economic, environ
mental and offaith. lhe Greek preflx "eco"(derivation from the oriflnal
oikos) means "dwelling", "inhabited environment"or "family". This can be

30 31
 CAE I :i ';■£!!
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CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE í

FUNCIONALIDADE,INCAPACIDADE E SAÚDE (CIF):

EVIDÊNCIAS E DESAFIOS NA SUA IMPLEMENTAÇÃO
Anabela Correia Martins
Fisioterapeuta.
Doutora em Psicóloga da Saúde. i :r; ' i
E-maib anabelacmartins@estescoimbra.pt ,M..r

Ruth Losada de Menezes

Fiiioterapeuta.
Doutora em Ciências da Saúde.
E'maiL ruthlosada@unb.br

A Organização Mundial de Saúde (OMS) tem contribuído para

conceitualizar o impacto que determinada condição de saúde gera na , 1. '

vida das pessoas (ÜSTÜN, CHATTERJI, BICKENBACH, KOS-

TANSJEK e SCHNEIDER, 2003). Atualmente, a CIF apresenta-se
como uma classificação com múltiplas finalidades, desenhada para ser
: . JI-:
vir a várias disciplinas e setores de diferentes países e culturas. É consi
derada o recurso do futuro para organizar a informação sobre a funcio
nalidade e a incapacidade. O seu principal objetivo é o de estabelecer
uma linguagem comum para descrever a saúde e os estados relacionados
com esta, para melhorar a comunicação entre os diferentes utilizadores,
tais como: profissionais de saúde, investigadores, população em geral,
incluindo as pessoas com incapacidade (WHO, 2001).
A família internacional das classificações da OMS constitui uma
ferramenta valiosa para a descrição e comparação da saúde das popu
lações em um contexto internacional (BPHTY, 2004; HEERSKENS
e VAN RAVENSBERG, 2003; WHO, 2001; SABINO et ai, 2008).
As classificações internacionais da OMS são a ICD-11 — International
Statistical Classification ofDiseases and Related Health Problems (CID-
11, em Português) e a ICF — International Classification ofFunctioning,

33
Disability and Health (CIF em Português). São classificações comple-
mentares, propondo-se a sua utilização em conjunto; a primeira indica
o diagnóstico clínico, e a segunda, a informação adicional sobre a fun
cionalidade humana. O uso de ambas as classificações permite obter
uma caracterização mais completa e significativa das necessidades das
pessoas e das populações(WHO,2001).
A informação sobre o diagnóstico acrescido da funcionalidade for
nece um quadro mais amplo sobre a saúde dos indivíduos ou das po
pulações. Por exemplo, duas pessoas com a mesma doença podem ter
diferentes níveis de funcionalidade, e duas pessoas com o mesmo nível
de funcionalidade não têm necessariamente a mesma condição de saúde
(Ministério do Trabalho e da Solidariedade Social [MTSS], 2006; SA-
BINO et ai, 2008; THREATS, 2003). Embora ambas as classificações
feçam referência aos sistemas do corpo e às deficiências, a ICD-10 utiliza
"deficiências" como sinais e sintomas característicos de uma condição de
saúde, ao passo que a CIF refere-se às "deficiências" como sinônimo de
problemas (alterações) funcionais e estruturais associados à condição de
saúde (Ministério do Trabalho e da Solidariedade Social [MTSS], 2006).
A CIF resultou de um longo processo de revisão da Internatio-
nal Classification ofImpairment, Disabilities and Handicaps (ICIDFI)
(WHO,1980). Esta fornecia uma linguagem comum para descrever os
processos de incapacidade. Contudo era, ainda, muito baseada nas cau-
salidades e nos efeitos, focalizando-se muito na doença e nos aspectos
negativos da saúde. No que toca aos conceitos, a Deficiência {impair-
meni) ou outra condição de saúde era descrita como a anormalidade nos
órgãos e sistemas e nas estruturas do corpo; a Incapacidade {disabilit^
era vista como um estado do indivíduo, causada diretamente pela doen
ça, caracterizada como as conseqüências da deficiência do ponto de vis
ta funcional, ou seja, no desempenho das atividades; e a Desvantagem
{handicap) refletia a adaptação do indivíduo ao meio ambiente resul
tante da deficiência e incapacidade (BRUNDFLAND, 2002; FARIAS
e BUCHALLA, 2005; PERENBOOM e CHORUS, 2003; SABINO
etal., 2008; WTIO,2002a). O modelo da ICIDH apresentava algumas
fragilidades, como dimensões associadas à doença, ser causai e unidi-
34
recional, e inadequado no que concerne ao papel do ambiente na cria
ção e no desenvolvimento da incapacidade (FARIAS e BUCHALLA,
2005; Ministério do Trabalho e da Solidariedade Social [MTSS],2006;
WHO, 2002b). A CIF e a antecedente ICIDH-2 foram o resultado
de um esforço que teve início em 1993 e que envolveu a participação
ativa de 1.800 experts de mais de 60 países. Em maio de 2001, na 54^
Assembléia Mundial de Saúde, que decorreu em Genebra entre os dias
14 a 22, a segunda edição da ICIDH marcou o final da sua revisão, ten
do surgido a classificação com o título de Intemational Classification of
Functioning, Disability and Health — ICF (WTIQ, 2001).
Ao contrário do que muitas pessoas consideram, a CIF não se uti
liza unicamente de pessoas com incapacidade, mas tem uma aplicação
universal. Em vez de classificar pessoas, a CIF descreve a situação de
rada pessoa deutto de um conjunto de domínios da saúde ou outros
com ela relacionados, permitindo uma descrição de situações sobre a
funcionalidade e suas restrições.
Nesta classificação, a incapacidade e a funcionalidade são vistas
como resultado da interação entre as condições de saúde (doenças, de
sordens e lesões) e os fatores contextuais. Encontra-se, assim, assente
em duas partes, cada uma das quais com duas componentes. A primei
ra parte - Funcionalidade e Incapacidade - consiste nas componentes
de estruturas e funções do corpo, e atividades e participação; enquan
to a segunda parte — Fatores Contextuais — compreende os fatores
ambientais e os fatores pessoais. Na componente de estruturas, são
consideradas todas as partes anatômicas, tais como: órgãos, membros
ou suas componentes, enquanto as funções são consideradas as fun
ções fisiológicas dos sistemas orgânicos, incluindo as funções psicoló
gicas. Assim, as deficiências correspondem a um desvio relativamente
ao que é normalmente aceito como um estado biomédico normal/
padrão do corpo e das funções. Expressam também uma condição de
saúde, mas não indicam necessariamente a presença de uma doença
(exemplo: aumento da pressão sangüínea, dor ou déficit cognitivo).
Quanto às atividades, estas são consideradas tarefas ou ações realizadas
por um indivíduo - são organizadas desde as simples tarefas e ações
35
até as áreas mais complexas da vida, sendo incluídos itens referentes à
aprendizagem e aplicação de conhecimento, comunicação, mobilida
de, cuidados pessoais, atividades e situações da vida doméstica; a par
ticipação consiste no envolvimento de um indivíduo em uma situação
da vida real. Assim, as limitações da atividade são as dificuldades que
um indivíduo pode encontrar na execução das atividades (exemplo:
dificuldades para voltar ao trabalho, ou para preencher um papel so
cial na família); e as restrições na participação são problemas que um
indivíduo pode experimentar no envolvimento em situações reais da
sua vida quotidiana(WHO,2001; WHO,2002b).
No que toca aos fatores contextuais, existem fatores ambientais,
que incluem atitudes sociais, características arquitetônicas, estruturas
legais e sociais, assim como o clima (estes podem ter uma influência po
sitiva ou negativa sobre o desempenho do indivíduo); e fatores pessoais:
gênero, idade, estilos de coping, background social, educação, ocupação,
experiências atuais e passadas e outros fatores, que influenciam a forma
como a incapacidade é experienciada pelo indivíduo. Contudo, estes fa
tores pessoais não se encontram disponíveis na classificação (FINGER,
CIEZA,STOLL,STUCKI e HUBER,2006;PERENBOOM e CHO-
RUS,2003; WHO,2002b).
Por sua vez, os fatores ambientais encontram-se organizados em
dois níveis distintos nesta classificação:.individual - ambiente imedia
to do indivíduo, englobando espaços, como o domicílio, o local de
trabalho e a escola. Inclui também as características físicas e materiais
do ambiente em que se encontra, bem como o contato com a família,
os colegas, os conhecidos e os estranhos; e social - todas as estruturas
sociais formais e informais, os serviços e as regras de conduta ou os
sistemas na comunidade ou cultura que têm um impacto sobre os
indivíduos. Inclui também organizações e serviços relacionados com
o trabalho, as atividades na comunidade ou nos organismos governa
mentais, bem como os serviços de comunicação e de transporte, as
redes sociais informais, as leis, os regulamentos, as regras formais e
informais, as atitudes e as ideologias(WHO,2001).
36
Em suma, a incapacidade é caracterizada como a conseqüên
cia ou o resultado das relações complexas entre a condição de saúde
dos indivíduos e os fatores pessoais e ambientais que representam as
circunstâncias em que o indivíduo vive. Por causa desta relação, am
bientes diferentes podem ter impactos muito diferentes no mesmo
indivíduo com determinada condição de saúde. Um ambiente com
barreiras ou sem facilitadores vai restringir o desempenho individual;
outros ambientes, mais facilitadores, podem aumentar o desempenho.
Deste modo, e para concluir, a CIE afasta-se da classificação de "con
seqüências da doença" (versão de 1980), aproximando-se de uma clas
sificação de "componentes da saúde", identificando os constituintes da
saúde, enquanto as "conseqüências da doença" focam os impactos da
doença ou de outras condições de saúde que podem surgir como resul
tado. Desta forma, toma uma posição neutra no que respeita à etiologia,
permitindo aos investigadores o desenvolvimento de inferências causais
usando métodos científicos apropriados(WHO,2001).
A CIE providencia uma abordagem em uma perspectiva múltipla,
baseada na interação de dois modelos opostos, o modelo médico e o mo
delo social, no intuito de proporcionar uma visão coerente das diferentes
dimensões de saúde, da mesma forma que permite elaborar um perfil de
funcionalidade, assumida como um processo interativo e evolutivo ou re
lacionamento complexo e dinâmico entre estruturas e funções do corpo,
atividades e participação, condição de saúde e fatores contextuais.
Depois desta breve, mas imprescindível, explanação conceituai, pas
samos a expor alguma da evidência disponível e potencialidades da CIE.
Muitos estudos foram desenvolvidos ao longo da primeira década
após a sua publicação; em uma pesquisa da PubMed,foram encontra
dos cerca de 1.156 artigos quando se utilizaram as palavras-chave in-
ternationais [Ali Fields] AND classification" [Subheadin^ OR ^'clas-
sijication^ [Ali Fields\ OR "classificatiorF [MeSH Terms]) AND Junc-
tioning [Ali Fields] AND disability [Ali Fields] AND "'health" [MeSH
Terms] OR "health" [AliFields]). Em abril de 2017, a mesma pesquisa
revelou 2.393 publicações.
37
 Além de poder proporcionar uma base teórica {theoreticframework)
para a compreensão e o estudo dos domínios da saúde ou relacionados
com a saúde, assim como dos resultados e da efetividade das interven
ções, a aplicação prática e eficaz da CIF não responde apenas às deman
das do setor da saúde mas também aos diversos setores de segurança
social, educação, emprego, economia, política social, desenvolvimento
de políticas e de legislação em geral, reabilitação e até das alterações am
bientais e tecnologias de apoio (TA)(ARTHANAT e LENKER,2004;
BODINE,2004; LENKER e JUTAI,2002;"WHO,2001).
Contudo,longe de estar madura, continua a carecer de contributo
para a clarificação dos conceitos e das interações, que possam facilitar a
sua implementação em diferentes contextos, assegurando uma melhor
qualidade da informação interdisciplinar(WHO,2001), promovendo
abordagens efetivas e biopsicossociais.
Estabelecer ligações das componentes da funcionalidade e incapa
cidade com o conceito de qualidade de vida, também já sugerido por
Whiteneck (2006), e, simultaneamente, identificar e reconhecer os fa
tores ambientais e o seu impacto na funcionalidade humana tem feito
crescer uma outra linha de investigação, não sõ porque podem influen
ciar positiva ou negativamente a qualidade de vida, mas, acima de tudo,
porque estão muito associados aos resultados esperados nas abordagens
comunitárias/domiciliárias ou relacionadas com as TAs, cada vez mais
comuns nos modelos de reabilitação, mas também cada vez mais com
prometidas pelos constrangimentos financeiros crescentes.
Desde a ligação das dimensões/itens de instrumentos de avaliação
de resultados até as categorias da CIF, passando pela sistematização de
listas de categorias mais freqüentes específicas {core sets) para determi
nadas condições (exemplo: Doença de Parkinson, Doença de Alzhei-
mer, Osteoporose, Diabetes Mellitus, DPOC/Asma, Doença Cardíaca,
Artrite Reumatoide, Acidente Vascular Cerebral, Depressão etc.), áreas
(Ortopedia, Neurologia, Cardiorrespiratõria, Doenças Crônicas, Geria-
tria) ou contextos diversos (Cuidados Continuados, Reabilitação Pro
fissional, Saúde Ocupacional, Fisioterapia etc.) são apenas alguns exem-
38
pios de como as categorias e a respectiva codificação, podem ajudar a
organizar informação e, consequentemente, facilitar a interpretação e o
raciocínio clínico em contexto.
A CIF constitui uma ferramenta orientadora de avaliação e registro
da funcionalidade humana, um promissor indicador para as agências
e para os clientes. Paralelamente ao aumento da qualidade de trabalho
da equipe interdisciplinar, contribui para uma maior sistematização de
avaliação e objetivos. Por meio da identificação das categorias da CIF
na avaliação de utentes em contextos hospitalares ou comunitários, ins
titucionalizados ou não, segundo a CIF, será possível criar uma base de
apoio e linhas orientadoras que facilitem a classificação e o registro dos
seus perfis de funcionalidade.
Participação, um indicador emergente de resultados em saúde
O desenvolvimento e a validação de instrumentos com base nas
componentes da CIF têm também feito crescer o número de medidas
de resultados que permitem uma análise e avaliação do impacto de vá
rias ordens de fatores; destes, destacam-se os que incluem categorias da
participação, um indicador de saúde e funcionalidade emergente, que se
relacionam com as interações e relações sociais, a educação, o emprego,
a gestão do dinheiro, a vida comunitária e social.
Atualmente, a participação do ser humano, definida na CIF como
o envolvimento em uma situação da vida real (WHO, 2001, p.l2),
é um conceito-chave nos modelos de incapacidade de vários departa
mentos, institutos e centros de investigação e estatística, mundialmente
reconhecidos {Institute ofMedicine [loM], 2007; National Institute on
Disability andRehabilitation Research [NIDRR],2005-2009).
Na Europa, é assumido nos pareceres e nas propostas que a partici
pação deverá ser incluída nas estatísticas comunitárias, tendo o Conse
lho da Europa publicado, recentemente, diretrizes metodológicas para o
desenvolvimento de indicadores que a contemplem {Commission ofthe
European Communities, 2007).
39
 Em Portugal, o Programa Nacional para a Participação dos Cida
dãos com Necessidades Especiais (Resolução do Conselho de Ministros,
2002) e o 1° Plano de Ação para a Integração das Pessoas com Deficiên
cias ou Incapacidade (Ministério do Trabalho e da Solidariedade Social
[MTSS], 2006) também explicitam esse interesse, estando a participa
ção relacionada com a capacidade da pessoa em ser ativa e um membro
contribuinte na sociedade.
Segundo a CIE, os fatores ambientais,e pessoais (contextuais) in
teragem com a condição de saúde, influenciando as componentes da
funcionalidade humana(WHO,2001), nomeadamente a participação
social (DUMONT, GERVAIS, FOUGEYROLLAS e BERTRAND,
2004; FOUGEYROLLAS, TREMBLAY, NOREAU, DUMONT e
STONGE,2005; NOREAU e FOUGEYROLLAS, 2000; NOREAU,
FOUGEYROLLAS e TREMBLAY,2003).
Apesar de Harris e Eng (2003) recomendarem que se consideras
sem as atividades e a participação como o foco principal dos progra
mas de reabilitação e de Cummins (2002) até ter apresentado um mo
delo conceituai alternativo à CIE, em que a participação social tem um
destacado papel como medida de resultado, tem-lhe sido dada pouca
atenção. Especialmente nas pessoas com incapacidades moderadas e
graves, permanecem limitações nas atividades da vida diária após a alta.
Muitas vezes, as atividades realizadas fora de casa, relacionadas com
o trabalho, a recreação ou as interações sociais, apresentam restrições
ainda mais graves e com forte impacto na QV(HOROWITZ,2002;
POUND,GOMPERTZ e EBRAHIM, 1998; RIMMER,2006; VIK,
LILJA e NYGARD,2007).
Segundo dados da UnitedNations Statistics Division [UNSD],em
2005, apenas três países, em um conjunto de 31, recolhiam informa
ção sobre as atividades e a participação das pessoas com incapacidade
com finalidades estatísticas (MARTINHO e BANDA, 2005), o que
não deixa de ser sintomático do longo caminho que ainda se tem para
percorrer. Em uma perspectiva construtiva, o outcome participação
social pode ser um desafio para as áreas, como a reabilitação (CUM-
40
MINS, 2002) ou mesmo da promoção da saúde e prevenção de con
dições secundárias associadas às doenças crônicas.
Várias investigações mostraram que as pessoas com incapacida
de experienciam barreiras à participação em vários domínios da vida:
reduzidas oportunidades de emprego (CARPENTER, FORWELL,
JONGBLOED e BACKMAN,2007; KENNEDY,LUDE eTAYLOR,
2006), restrições no suporte social e nas regras familiares {National
Spirial Cord Injury Statistical Center [NSCISC], 2006; NOREAU e
FOUGEYROLLAS, 2000), restrições nas atividades de lazer e recre
ação (KENNEDY e ROGERS, 2000) e falta de transportes acessíveis
QOHNSON,GERHART,MCCRAY,MENCONI e WHITENECK,
1998; COX,AMSTERS e PERSHOUSE,2001;WHITENECK,ME-
ADE, DIJKERS, TATE, BUSHNIK e FORCHEIMER, 2004). Con
tudo, associam freqüentemente estas restrições a fatores ambientais.
• O instrumento Perfil de Atividades e Participação relacionadas
com a Mobilidade (PAPM) é um exemplo de um questionário que
serve para avaliar os resultados de intervenções que envolvam tecno
logias de apoio (TAs) para a mobilidade em termos do desempenho
de atividades e participação relacionadas com a mobilidade, também
pode ser usado em pessoas que ainda não usem esse tipo de TAs, mas
onde se perspetive a sua utilização em um futuro próximo. No caso de
um utilizador de TAs para a mobilidade, permite-nos conhecer a sua
perspetiva relativamente à efetividade das TAs que usa no que diz res
peito à sua performance. Com uma estrutura simples, o questionário
apresenta 18 itens (categorias da componente atividades e participa
ção da CIE) relacionados com atividades e participação que pressu
põem mobilidade ou concretamente sobre mobilidade cuja consistên
cia interna foi de 0,951 (a de Cronbach), e muito boas propriedades
psicométricas relativas à validade de conteúdo (2,2% efeito chão; sem
efeito teto), validade de critério (HAQ-DI e MOS SF-36) e validade
de construção (PATRÍCIO e MARTINS,2005).
Mais recentemente, este instrumento foi validado para a população
adulta a residir na comunidade, confirmando apropriadas proprieda-
41
des psicométricas(MARTINS, 2016). Nesse trabalho que teve como
objetivo encontrar uma medida de participação social que medisse o
perfil de participação que mais se aproxime da realidade de cada indi
víduo, comparou-se o questionário PAPM com outros questionários
com os mesmos itens, mas com opções de respostas do WHODAS
II, MDS ou PROMIS. Os resultados do coeficiente alfa de Cronbach
dá-nos segurança para afirmar que as medidas utilizadas têm eleva
da consistência interna {<x Cronbach>0,90), dando-nos a garantia da
consistência dos instrumentos. Observa-se que, em média, os resulta
dos obtidos por meio do PAPM são inferiores aos obtidos por meio
dos outros três questionários aplicados. Em média, o perfil de parti
cipação medido pelo PAPM situa-se no intervalo de O (sem restrição/
limitação) a 1 (ligeira restrição/limitação), ao contrário dos restantes
questionários que apresentam resultados no intervalo de 1 (restrição/
limitação ligeira) a 2(moderada restrição/limitação). Estes resultados
demonstram que um questionário de participação social, que inclua a
opção não se aplica e em que o respondente é capaz de selecionar e
avaliar apenas as atividades que são do seu interesse e que se aplicam
ao seu dia a dia, produz resultados diferentes, podendo responder à
questão orientadora da investigação positivamente.Também nos mos
tra que, quando os respondentes são obrigados a graduar dificuldade
na realização de tarefas que não são do seu interesse, a tendência é para
apontarem que apresentam mais dificuldade.
Este instrumento tem sido utilizado em Portugal em estudos sobre
o impacto das TAs na participação social dos seus utilizadores(MAR
TINS,PINHEIRO,FARIAS,JUTAI,2016),a relação entre capacidade
funcional, fatores pessoais e participação social(GUAPO e MARTINS,
2016), a relação entre as características habitacionais, o historiai de que
das e a participação dos adultos residentes na comunidade(MALEIRO
e MARTINS,2016) e a relação entre a participação social e o risco de
queda na população adulta com mais de 50 anos (Projeto FallSensing) e
no idoso com hipertensão(PINHEIRO,LEMOS,OLIVEIRA, MELO
e MARTINS,2017).
42
Registros eletrônicos incorporando a CIF
A implementação da CIF nos países membros da OMS, embora
esteja a acontecer de forma gradual, ainda é prejudicada pela lentidão
da disseminação do conhecimento sobre ela. Mesmo com centros for
madores nos diversos países, ainda há uma carência e uma falta clara de
sistematização na sua aplicação. Contudo, em todo o mundo, os siste
mas de informação e registro em saúde centrados na pessoa e nas suas
dimensões da funcionalidade são cada vez mais usados para tomadas de
decisões rápidas e concentradas entre utentes, profissionais e serviços.
O diagnóstico clínico, por si só, não prevê as necessidades terapêu
ticas, o nível de cuidados e os resultados da sua aplicação e não fornece
dados que permitam avaliar a extensão da incapacidade e o seu impacto
na capacidade e no desempenho da pessoa. Para os fisioterapeutas, com
competências centradas na análise e avaliação de todas as componentes
de "funcionalidade, a CIF representa uma ferramenta primordial, em
uma perspectiva emergente e atual, nomeadamente na determinação de
um diagnóstico funcional.
Atualmente, em Portugal, existem orientações da Administração
Central do Sistema de Saúde(ACSS) e dos Serviços Partilhados do Mi
nistério da Saúde (SPMS) para a utilização da ICF nos Sistemas de
Classificação de Doentes (SCD). Simtdtaneamente, a atual Tabela Na
cional de Funcionahdade, publicada em 2014 pela Direção Ceral da
Saúde (DCS),é outra evidência recente da aplicação da CIF no âmbito
das doenças crônicas, que se veio juntar ao Decreto-Lei n.° 3/2008, de
2008, que introduziu a substituição da necessidade de um diagnóstico
médico ou psicológico na elegibilidade de alunos para a Educação Es
pecial, pela descrição de um perfil de funcionalidade baseado em uma
avaliação biopsicossocial mediada pela utilização da CIF.
Em outra perspectiva, os registros eletrônicos são um desafio
para os profissionais de saúde em nível mundial. Com a mudança de
paradigma em saúde, a CIF é reconhecida como a forma de organi
zação do conhecimento, centrado no utente e indispensável em um
sistema de qualidade.
43
 o Modelo de Avaliação da Funcionalidade é um instrumen
to baseado no esquema de interação das componentes da CIF e
no ciclo de intervenção de Granlund (identificação e explicação
dos problemas, explicação dos problemas, definição de objetivos,
planeamento da intervenção/procedimentos e avaliação de resulta
dos); produto de alguns meses de trabalho, cuja concessão surge da
extensa pesquisa, formação {workshops e outros eventos sobre CIF
internacionais), parceria e colaboração em projetos internacionais,
concretarriente com o University ofMünich - WHO Collaboration
Project, e da colaboração de 4l fisioterapeutas dos Serviços de Me
dicina Física e Reabilitação dos Hospitais Fernando Fonseca, na
Amadora e S. Teotônio, em Viseu, e outros em Prática Privada,
que, em uma primeira fase, aplicaram o instrumento nos locais
onde exerciam, deramfeedbacks sucessivos, contribuindo para uma
versão já apresentada e discutida internacionalmente, que, neste
momento, além de estar a ser aplicada em contextos clínicos vários,
serve de base ao modelo de raciocínio clínico e tomada de decisão,
nomeadamente de fisioterapeutas em contextos de reabilitação e
outros (MARTINS, 2007).
O processo de Fisioterapia deve documentar os problemas,,a sua
explicação, o diagnóstico, as metas a atingir e o plano de interven
ção e deve, simultaneamente, estar adaptado aos paradigmas atuais
de saúde e funcionalidade. As estratégias para melhorar a utilidade do
modelo para a pratica clinica incluem um software baseado em ICF, o
smartherapy®. O relatório que é emitido, após o seu preenchimento,
ajuda a comunicação entre os utilizadores e permite reconhecer pa
drões ao longo do tempo (MARTINS, 2014; MARTINS,SANTOS,
FERREIRA, MENDES, ALCOBIA, 2014). Uma versão gratuita em
Português, Espanhol e Inglês para investigação e ensino em Fisiotera
pia está disponível sob pedido aos autores.
Em suma, podemos afirmar que, para que a aplicação e generaliza
ção da CIF sejam uma realidade, é fundamental adquirir competências
para identificar os conceitos e a terminologia veiculados aos modelo e à
classificação; distinguir e relacionar as componentes da CIF (alterações
44
estruturais e funcionais, limitação de atividades, restrições na participa
ção social e fatores contextuais); avaliar as necessidades de intervenção
adequada para responder aos problemas identificados, recorrendo a mé
todos e técnicas específicos, assim como a novas abordagens, incluindo
as TAs, apoios educativos e/ou sociais etc.; registrar a funcionalidade/
incapacidade de determinada pessoa, utilizando os qualificadores gené
ricos ou específicos, por meio de programas educacionais na formação
graduada, pós-graduada e contínua.
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Carine Carolina Wiesiolek

Fisioterapeuta.
Doutora em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento.
Catharina Machado Portela
Terapeuta OcupacionaL
Especialista em Neuropsicologa Clinica.

Márcia Alessandra Carneiro Pedrosa

Fisioterapeuta. Doutora em Ciências da Saúde.

Natália Ferraz de Araújo Malhes

Fisioterapeuta.
Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente.

Rayanne Crislaynne Silva Oliveira

Estudante de Graduação em Fisioterapia.

Novo paradigma na formação do profissional de saúde tem sido

identificado a partir de uma necessidade de mudança no modelo de
atenção e assistência à saúde, bem como, diante da inadequação das ins
tituições de Ensino Superior (lES) em responder às demandas sociais.
O modelo de abordagem biopsicossocial destaca os componentes de
saúde integrados aos níveis corporais e sociais. Sendo assim, olhar para
a pessoa com deficiência se daria na dimensão biomédica, psicológica
(individual) e social. Nesse modelo, as dimensões interagem entre si e
são influenciadas pelos fatores ambientais(BISPO JR, 2009; CYRINO
eTORATELLES-PEREIRA, 2004).

48 49
 Buscando essa adequação ao novo, já pode ser observada a imple
mentação de novas dinâmicas curriculares na graduação de bacharel em
Fisioterapia. As lES têm sido estimuladas a modificarem seu caminho na
direção de um ensino que, dentre outros atributos, estime a equidade e a
qualidade da assistência e a eficiência e relevância do trabalho em saúde
(BISPO JR,2009; CYRINO e TORATELLES-PEREIRA,2004).
Diante desta nova perspectiva, identifica-se a Classificação Interna
cional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde(CIF) como aliada para
o desenvolver desse novo paradigma. É necessário que a mudança seja
pautada no reconhecimento de que condições de saúde e doença são
determinadas por um contexto ambiental, social, cultural, bem como
promovidas por adequada legislação e disponibilidade de serviços de
atenção e assistência à saúde (FARIAS e BUCHALLA,2005).
Neste contexto, é possível destacar o quanto a CIF pode ser útil
na formação profissional e prática clínica dos profissionais da saúde,
em especial o fisioterapeuta, que trabalha diretamente com os aspectos
funcionais, já que ela auxilia o profissional desde a avaliação inicial até
a evolução clínica do paciente (BUCHALLA, 2003; SAMPAIO et ai,
2005; SAMPAIO e MANCINI,2007).
Partindo desse pressuposto, a CIF destaca a funcionalidade como
um componente da saúde que pode ser facilitada ou não pelos fatores
ambientais e pessoais dos indivíduos. Esta visão ampliada das dimen
sões da saúde visa exceder o modelo estritamente médico, de relação
causai linear, que caracteriza a incapacidade como um problema direta
mente relacionado a uma doença ou trauma ((SAMPAIO et ai, 2005;
TOLDRÁíftí/., 2014).
Existem muitos desafios nesse processo de mudança, dentre eles,
estão a dificuldade em romper com modelos de ensino tradicional e a
postura de transferência de informações para formar profissionais com
capacidades para lidar com as relações humanas no cuidado à saúde
(BARBA,2012).
Como protagonistas do cuidado à saúde, discentes, docentes e pro
fissionais orientadores/preceptores dos cursos de Fisioterapia e Terapia
50
Ocupacional buscaram elucidar por meio das suas experiências profis
sionais ou de formação se a inserção da CIF na formação do bacharel
em Fisioterapia seria identificada como uma barreira ou facilitador.
Autores destacam que a reabilitação dentro de uma compreensão
abrangente estrutura-se sobre um conhecimento fundamental das di
mensões biológica, psicológica e social, bem como dos determinantes da
funcionalidade humana e incapacidade(STUCKI et aL, 2008). A CIF
foi elaborada partindo da necessidade de uma classificação que abordas
se assuntos relativos à funcionalidade, ou seja, que complementasse a
Classificação Internacional de Doenças(CID),já que esta dispõe apenas
as doenças e suas causas, sem registrar o impacto destas condições na
vida do paciente(ANDRADE et ai, 2009).
A visão de integralidade da CiF desempenhando um papel facilitador
no processo de formação do fisioterapeuta é reconhecida nos discursos:
Ela tem uma proposta ampla na qual se quebra o paradigma do
modelo médico, no qual o paciente é uma patologia e passa a ter
uma visão muito mais ampla como a influência do meio ambiente,
do meio social na vida do paciente, abrindo um leque muito maior
de possibilidades de avaliação e reconhecimento para tratamento e
prevenção de doenças...
(Acadêmico, 5°período, lESprivada)
Na minha prática clínica, como preceptora, eu trabalho em uma
instituição que preza por assistência, ensino e pesquisa. Eu tive a
oportunidade de trabalhar com a CIF na nossa avaliação interdisci-
plinar. Era uma avaliação que fazia tanto a fisio como a fono e a TO,
e a gente tinha os códigos para utilizar...
(Docente e Preceptor de lES privada)
Ela foi oficializada pela Organização Mundial da Saúde e é algo que
não é restrito a um profissional de saúde classificar e documentar
estatisticamente, que, no caso da CID, é o médico, mas, na CIE..,
qualquer profissional de saúde pode fazer, desde um médico, um fi
sioterapeuta, até um assistente social, e outros profissionais de saúde.
51
 e não so da area da saúde..., outros profissionais também podem uti
lizar esses dados, tudo isso vai englobar a funcionalidade humana...
(Acadêmico, 6°período, lESpública)
A CIF é um facilitador, uma forma universal de todos os profis
sionais entenderem o quadro do paciente e atuarem sobre ele, por
exemplo, um arquiteto ou engenheiro vai saber o que é barreira ou
facilitador para ele, um fisioterapeuta vai saber a dificuldade dele ou
a facilidade de realizar uma atividade que ele consegue fazer...
(Acadêmico, 9°período, lESpública)
Ao se classificarem a funcionalidade e a incapacidade de todo e
qualquer indivíduo utilizando a CIF, que trata à luz do modelo biopsi-
cossocial, estruturas e funções do corpo, atividades e participação, bem
como fatores ambientais e pessoais, possibilitam que o profissional de
saúde, inclusive o fisioterapeuta, tenha uma visão holística do ser huma
no no que concerne às suas práticas profissionais.
Por enquanto, eu ainda não consegui colocar como conteúdo, né,
dentro do cronograma, mas eu ministro fisioterapia neurológica...
Então sempre que eu estou falando de algum paciente, de uma for
ma de tratamento ou sobre como eles devem visualizar o paciente, eu
sempre tento utilizar a nomenclatura da CIF. Mostrar para eles que,
antigamente, a fisioterapia via muito o "fortalecer um quadríceps",
era muito músculo, muita estrutura, muita articulação. E aí passa
mos a ver mais a função, trabalhar um quadríceps para ele passar do
sentado para o de pe. Mas eu peço a eles que vejam ainda um pouco
mais. O que este paciente vai fazer com esta atividade de passar de
sentado para o de pé? Então ele vai utilizar isto onde? Para ir para
uma igreja, para ele voltar da faculdade, para ele ir à escola? Como o
profissional vai conseguir levar esse paciente a esta participação? Essa
é uma forma que eu sempre passo para eles...
(Docente e Preceptor de lESprivada)
52
...eu só sei que realmente é uma classificação internacional de fun
cionalidade e que eu acredito que deve funcionar como indicador de
saúde, né? que deve dar classificações para aqueles pacientes sobre a
funcionalidade dele, sobre o quadro de saúde, a incapacidade, o grau
da incapacidade ...subentendo que seja isso... Eu não tive explicação
sobre, e só o que sei sobre isso é isso...
(Acadêmico, 9°período, lESprivada)
Essa visão ampla e global, com um olhar além das dificuldades, com
enfoque em potencialidades, considerando aspectos pessoais e ambien
tais que possam influenciar a funcionalidade das pessoas, já está prevista
nas competências das habilidades profissionais das Diretrizes Curricula
res Nacionais(DCN)do Curso de Fisioterapia(BRASIL, 2002).
Ainda não tive oportunidade de ter uma experiência real, viva. Mas,
ela é muito abordada na disciplina de Políticas de Prevenção onde
a gente estuda o indivíduo e os acometimentos que podem afetá-lo
e como a gente pôde tratar, prevenir e fazer com que esse indiví
duo seja independente e tenha uma imagem corporal legal diante da
sociedade. A CIF também é discutida em Fundamentos e ação de
saúde quando a gente fala de prevenção...
(Acadêmico, 1°Período, lESprivada)
Nas disciplinas de práticas clínicas, mostro para os alunos que te
mos uma capacidade facilitadora de fecharmos o diagnóstico ciné-
tico-funcional dos nossos pacientes quando aplicamos a CIF com
eles. E importante que todos os docentes comecem a utilizar esta
ferramenta em suas disciplinas... A CIF é fácil de ser usada e de ser
aplicada, basta treinamento...
(Docente de lESprivada)
Farias et ai(2005) destacam que a CIF apresenta certo grau de difi
culdade em sua utilização, e isso decorre do fato de ser uma classificação
recente, complexa e que sua aplicação requer um tempo maior que a
própria consulta, além dos aspectos inerentes a mudanças de conduta
por parte dos profissionais da área da saúde.
53
 Embora a CIF seja considerada um instrumento de grande impacto
na forma de classificar as condições de saúde, ainda há muita resistência
para sua adesão e aplicação, e isso se deve a inúmeros fiitores, como o alto
nível de complexidade de compreensão, análise e aplicabilidade dos resul
tados ou, até mesmo, por falta de conhecimento (SILVA et ai, 2012).
Ela não é aplicada em nenhuma disciplina minha... alguns profes
sores mencionam, né, o código CIF, mas não se aprofundam... Eu
identifico que eles não detêm o conhecimento a ponto de ensinar
ou pelo menos, tirar algumas dúvidas, ou explicar de forma resu
mida sobre a CIE...
(Acadêmico, 6°período, lESprivada)
Hoje eu vejo a CIF como uma barreira na formação profissional, apesar
de ela ter sido criada como uma fecilitadora, criando uma linguagem
universal de funcionalidade... porém,pela não uniformidade em estudar
e ver esse conteúdo dentro da graduação, acaba que isso debca o aluno e
o futuro profissional perdido na hora de aplicar essa classificação...
(Acadêmico, 8°período, lESprivada)
...Em 2016, ministrei uma aula em uma pós-graduação e me surpre
endi lendo sobre o tema de que,em países, como os Estados Unidos,
é muito comum a preocupação dos terapeutas na participação social.
Isso me chamou muito a atenção, porque não é muito a nossa prá
tica, a gente ainda pensa muito na tarefa, na atividade do passar do
sentado para o de pé, no manipular objetos. Mas o que é que o in
divíduo vai fazer com isso? O que é que isso vai mudar na vida dele?
E os artigos mostravam muito que isto deve ser uma preocupação
na reabilitação física, não se preocupar só com estrutura, mas sim ir
além, na participação.
(Docente e Preceptor de lESprivada)
Por ela dar uma visão global do paciente, acho muito interessante
aplicá-la, porém, na prática, a dificuldade é por conta do tempo que
é necessário para realizá-la.
(Preceptor de lES Privada)
54
... Na minha prática como docente, eu ainda não consegui colocá-la
como conteúdo para ministrar em uma aula. Mas, eu estou minis
trando fisioterapia neurológica, então sempre que eu estou exempli
ficando aos alunos a forma como a gente deve ver o paciente, a forma
como a gente deve tratá-lo, eu sempre tento utilizar a nomenclatura
de estrutura e função, de atividades e participação, para que eles
possam ir ouvindo e ficarem familiarizados com a nomenclatura,
para que, no futuro, quando eles forem olhar algum artigo, eles não
achem "Ai meu Deus, eu nunca vi isso! O que é isso? ...
(Docente e Preceptor de lESprivada)
A diversidade de recursos da CIF se traduz na dificuldade de uso
completo. Na sua utilização, têm sido identificados alguns equívocos que
levam, por vezes, ao seu uso inapropriado, a aplicações incompletas, com
simplificação e má compreensão da sua complexidade,sobretudo,quando
ela é utilizada como um instrumento de avaliação e não como um sistema
de classificação. Este fato foi identificado nos discursos abaixo:
Quando é bem aplicada por profissionais que sabem utilizar e têm
conhecimento, é um avanço. Agora, quando é aplicada de forma er
rônea, cria uma barreira para os alunos que estão aprendendo e pode
criar uma dificuldade posteriormente...
(Acadêmico, 10°período, lESprivada)
Na graduação, a CIF deveria ser utilizada desde o inicio da graduação,
porque acaba que a gente tem uma grande quantidade de docentes,
uma diversidade muito grande de disciplinas, porém o mais importan
te que a gente busca... que o fisioterapeuta busca... seja na prevenção
ou na reabilitação... é a função do paciente, que acaba sendo esquecida
nesse processo, ou então acaba tendo falas diferentes para isso, e não
se chega a um consenso, e até de discentes mesmo quando vai discutir
em atividades que têm de ser realizadas entre períodos diferentes, não
chega a esse consenso porque cada um pega da maneira como enten
de, e a gente não tem algo para a gente seguir fielmente.
(Acadêmico, 10°período, lESprivada)
55
 o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (CO-
FFITO), em 2009, por meio da Resolução n.° 370 que dispõe sobre a
adoção da utilização da CIF por fisioterapeutas e terapeutas ocupacio-
nais, devendo ser utilizada como ferramenta de uso profissional. Ainda
nessa resolução, recomenda-se que essa classificação seja empregada nas
graduações, extensões e pos-graduações da área, sendo inserida como
instrumento na prática profissional por meio de treinamentos especiali
zados ou como conteúdo básico na formação profissional.
Além do COFFITO, o Conselho Nacional de Saúde (CNS), por
meio da Resolução n.° 452/2012,também estabeleceu a CIF no âmbito
do Sistema Único de Saúde (SUS), cujo objetivo é a concretização do
modelo do SUS,tanto no campo das práticas de saúde como no campo
da formação profissional.
Apesar da existência de normatizações sobre a inserção da CIF na
formação profissional, ainda identifica-se a necessidade de uma for
mação rigorosa e adequada sobre a CIF, que incorpore aspectos téc
nicos e éticos, como forma de evitar aplicações não compatíveis com
suas finalidades.
Basta uma breve e superficial investigação sobre o emprego da te
mática nas Instituições de Ensino Superior (lES) e em serviços públicos
e particulares nos quais estes profissionais estão inseridos, para identifi
car após esses anos, que atualmente esta realidade ainda está em proces
so de construção.
E quando a gente chega aos estágios e encontra alunos de outras
instituições, a gente percebe muito isso, percebe essa diferença de
fala, de classificação, não tem aquela comunicação que possa ser en
tendida por todos...
(Acadêmico, 10°período, lESprivada)
A estratégia de conscientização, sensibilização e capacitação dos
profissionais e estudantes de Fisioterapia e Terapia Ocupacional foi ado
tada pelo CREFFITO-1 dentro da sua jurisdição na comissão de Saúde
56
Funcional, por meio de planejamento e ações visando gerar maior su
porte para estudo e capacitação com a CIF.
Após Oficina introdutória à CIF, projeto do CREFFITO 1, minha
visão mudou... Eu tinha outra visão de avaliação. Se o paciente me
informasse um problema eu iria pensar em resolver isso de forma
local. Mediante o que me foi passado, a minha função como fisiote-
rapeuta não é só focar no local da dor do paciente mas também achar
a causa do problema, de forma que eu possa tratar e prevenir. A CIF
me dá oportunidade de fazer uma avaliação muito mais detalhada.
(Acadêmico, 5°período, lESprivada)
...inclusive recentemente eu convidei um dos membros da Comissão
de Saúde Funcional do CREFFITO 1 para ministrar uma palestra
na faculdade onde eu trabalho exatamente para abrir mais os hori
zontes dos estudantes para que eles, ao se depararem com um conte
údo quando estiverem lendo algum artigo, estudando algo, eles não
desconheçam aquele assunto.
(Docente e Preceptor de lESprivada)
O profissional formado e atuante no conceito biomédico ne
cessita abrir-se para esta nova perspectiva de mudança conceituai,
reconhecendo que existe uma complexa interação dos vários fa
tores desde o nível fisiológico ao social (STUCKI et ai, 2008).
A Saúde Funcional abrange o estado de bem-estar do sujeito, nas
coletividades ou enquanto pessoa, no desempenho das atividades
e na participação social, visando ao exercício da funcionalidade
humana e cidadania.
Ao se refletir sobre todos os aspectos levantados neste capítulo,
faz-se necessário chamar a responsabilidade para as estratégias de edu
cação continuada e/ou permanente ao profissional/acadêmico que
atua com a funcionalidade humana.
57
 Na verdade, e uma classificação internacional de funcionalidade. É
só o que sei sobre a CIF... porque eu não tive esse contato na gradu
ação... ainda não tive... nem tive oportunidade de fazer curso de ca
pacitação, apesar de ser oferecido por alguns locais... e aí eu também
não busquei., eu errei nisso...
(Acadêmico, 9°período, lESprivada)
... eu acho que a CIF é um instrumento importante, que ele tem de
existir e que a gente precisa conhecer. Eu, por exemplo, não tenho
domínio para falar ou aplicar a CIF, precisaria de alguém que me
instruísse e me orientasse para que conseguisse prosseguir no uso,
mas eu acho que é um instrumento de extrema importância.
(Docente e Preceptor de lESprivada)
No meu primeiro contato com a CIF,eu a considerei como uma bar
reira devido a complexidade dos seus codigos, porém, com os cursos
e estudos, ela vai se tornando um facilitador na nossa prática... Hoje
eu enxergo a CIF de forma essencial para meu dia a dia na profissão.
Não so na minha, mas, por exemplo, se eu tenho um paciente e
preciso encaminhar para um TO, e bem mais simples eu qualificar
a situação funcional do paciente para que outro profissional possa
tomar ciência do caso e assim ampliar a codificação caso seja preciso
um atendimento em conjunto. Hoje, ainda não é fácil para eu rea
lizar a classificação, mas acredito que, com o tempo e a prática, irei
me familiarizar ainda mais com os codigos, tornando a aplicação da
CIF ainda maior na minha prática profissional.
(Acadêmica, 7°período, lESprivada)
Na area clinica, a CIF se propõe a servir de modelo de atendimento
multidisciplinar, entretanto, devido a sua complexidade, observa-se a
dificuldade de uso completo da mesma.Dessa forma,autores já conside
ram como proposta de solução para facilitar sua aplicação instrumentos
que se proponham a resumir a classificação. Nessa perspectiva, a OMS
propôs uma lista genérica criada a partir da CIF, contendo as condições
mais importantes a serem levantadas durante a atenção ao paciente.
58
Eu considero a CIF na formação profissional, na teoria, como um
facilitador, mas, na prática em si, eu noto uma dificuldade. Eu acho
que existem barreiras, porque é algo que não é tão simples. É neces
sário um estudo mais aprofundado, não só na questão teórica, para
o aluno buscar, se informar, mas também na questão prática... para
ser promovido em sala de aula... para ser promovido nas práticas...
nos atendimentos... e bem mais aprofundado... porque muitas vezes
o conhecimento, assunto, por ser um pouquinho complexo, quando
o aluno vai estudar, vai buscar em casa, ele sente dificuldade com
alguns termos, com alguns conceitos, com a aplicabilidade em si,
porque no livro em si, na apostila, na política da OMS,ela define,
mas ela não chega a mostrar uma funcionalidade. Por exemplo, o
modelo que o profissional pode utilizar, então, é algo que é para
facilitar, mas, ao mesmo tenipo, encontra essa dificuldade.
(Acadêmico, 6"período, lESpública)
Apesar de todas as barreiras explicitadas ao longo desse capítulo,
constata-se que os aspectos considerados como facilitadores são inúme
ros e sempre presentes nos discursos de alunos, docentes e profissionais
da Fisioterapia. Esses pontos positivos motivam profissionais e gestores
de serviço de saúde a implantarem e implementarem estratégias para a
utilização da CIF na rotina de suas atividades.
Em 2012, visando à adequação do serviço diante da Resolução n.°
452/2012 do CNS,o Centro de Reabilitação e Medicina Física Prof.
Ruy Neves Baptísta do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando
Figueira — IMIP,em Recife, iniciou a capacitação de seus profissionais
de saúde para a utilização da CIF por meio de cursos com especialistas,
visando ajustar as avaliações existentes e já utilizadas no local.
As reuniões clínicas e científicas passaram a ser direcionadas ao esmdo e à
elaboração de um consenso na codificação das avaliações interdisciplinares
já existentes para equivalência dentro das categorias da CIF. O processo
durou cerca de cinco meses, e, então, desde janeiro de 2013 até o presente
momento,o Centro de Reabilitação IMIP utiliza suas avaliações interdis
ciplinares para a admissão de pacientes neurológicos, adulto e infantil, no
serviço, toda respaldada na CIF com códigos e qualificadores.
59
 Houve incentivo e estímulo da gestão à transposição deste desafio e
mobilização por parte de toda a equipe de reabilitação que identifi
cou como uma mudança importante e necessária ao serviço. O ob
jetivo ainda em andamento deste Centro de Reabilitação é adequar
todas as avaliações existentes de todas as especialidades de saúde den
tro da CIF, ja tendo acontecido com a avaliação específica do setor
de Terapia Ocupacional Adulto em 2017 e, em andamento, com a
avaliação especifica da Fisioterapia Neurofiincional, que se encontra
na foe de ajustes com os profissionais responsáveis.
(Profissional do serviço de neurologia adulto)
Assim, percebe-se que, apesar de todas as recomendações advin
das da Organização Mundial de Saúde, do Conselho Nacional de Saúde
e do COFFITO, ainda se faz necessária uma garantia de que a saúde
funcional seja prioridade na rotina do fazer fisioterapêutico e que a CIF
seja adotada como instrumento classificatório para esse fim.
Medidas de educação permanente deverão ser estimuladas, não
so para os profissionais de serviço mas também e principalmente para
os profissionais que estejam atuando na docência, pois, apenas dessa
forma, a formação de recursos humanos em Fisioterapia terá, em seu
processo de construção do saber, um olhar transversal sobre a funcio
nalidade humana, onde a CIF assumirá o seu papel de facilitadora
nesse processo de formação para uma abordagem cinético-funcional,
em uma perspectiva biopsicossocial.
COLABORADORES:Aline Ferreira Vasconcelos, Aline Renata de Farias
Fragoso, Amanda Priscila Ferreira de Carvalho, Amauri José Cordeiro
Júnior, América deAraújo Palmeira, Cinara Bezerra, Clarissa Pessoa Lopes,
Fabtola Barbosa de Melo, Gabriela Ingrid Ferreira do Nascimento, Gabriel
Glavão Mergulhão,Júlio Líenrique Policarpo, Luciana Bezerra dos Santos
Cardozo, Sinticjue Rodrigues, Pollyanna da Costa Lima Crasto de Moraes.
60
Leitura recomendada sobre o tema
ANDRADE.P. M.O.,FERREIRA,E O., HAASE.V. G.O uso da CIF através do trabalho interdisd-
pUnar no AVC pediátrico: relato de caso. Contextos Clínicos, v. 2(1), pág. 27-39,2009.
BARBA, P. C. S. D., SILVA. R. R,Joaquim, R. H. V. T.& Brito. C. M.D. Formação Inovadora em
Terapia Ocupacional. Interne, v. 16, p. 829-42, 2012.
BISPO JÚNIOR, J. P. Formação em fisioterapia no Brasil: reflexões sobre a expansão do ensino e os
modelos de formação. História, Ciências, Saúde — Manguinhos, Rio de Janeiro. v.l6, n.3, jul.-set.
2009, p. 655-668.
BRASIL. Conselho Nacional de Educação. Câmara de Educação Superior. Resolução CNE/CES de
19.02.02. Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Fisioterapia. Brasília; 2002.
BUCHALLA, C. M. A. Classificação Internacional de Funcionalidade. Incapacidade e Saúde. Acta
Fisiatr. V. 10(1), pág. 29-30, 2003.
CYRINO. E. G., & TORATELLES-PEREIRA, M. L. Trabalhando com estratégias de ensino-apren-
dizado por descoberta na área da saúde: a problematização e a aprendizagem baseada em problemas.
Caderno de Saúde Pública, v. 20, p.780-78, 2004.
CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL.Resolução n." 370,de
6 de novembro de 2009- Da adoção da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e
Saúde (CIF) da Organização Mundial de Saúde por Fisioterapeutas e Terapeutas Ocupacionais. Diário
Oficial da União; 2009.
CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE. Resolução n.° 452, de 10 de maio de 2012. Da adoção da
Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde(CIF)da Organização Mundial de
Saúde no Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União; 2012.
FARIAS, N.; BUCHALLA. C. M. A classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e
saúde da organização mundial da saúde: conceitos, usos e perspectivas. Revista brasileira epidemiolo-
gia. São Paulo, junho. V 8. n2, 2005.
SAMPAIO.R. E, MANCINI. M.C.GONÇALVES, G. G. P., BITTENCOURT, N.F.N., MIRAN
DA.A.D.,FONSECA,S.T. Aplicação da Classificação Internacional de Funcionalidade.Incapacidade
e Saúde(CIF) na prática clínica do Fisioterapeuta. Rev. Bras. Fisioter. v. 9, n. 2, pág. 129-136, 2005.
SAMPAIO, R. E, MANCINI, M.C Tecendo uma rede de usuários da CIF. [Editorial]. Rev. Bras.
Fisioterapia, v. 11(4), pág. 245-331, 2007.
SILVA, D.A. S.; PEREIRA,I. M.M.;ALMEIDA, M. B.; SILVA, R.J. S.; OLIVEIRA,A. C. C. Estilo
de vida de acadêmicos de Educação Física de uma universidade pública do estado de Sergipe, Brasil.
Rev. Bras. Ciênc. Esporte, Florianópolis, v. 34 (1), pág. 53-67, 2012.
STUCKI ,G.: REINHARDT, J.D.; GRIMBY, G.; MELVIN, J. O desenvolvimento da "Pesquisa
em Funcionalidade Humana e Reabilitação" a partir de uma perspectiva abrangente. ACTA FISIATR
2008; 15(1): 63-69
TOLDRÁ, R. C.; SOUTO, A. C. E Cad. Ter. Ocup. UFSCar, São Carlos, v. 22, n. 2, p. 347- 359,
2014.
61
 CAP.
íT!!]
:f|:
EXPERIÊNCIA DA CIE:INTERAÇÃO ENTRE ENSINO E
SERVIÇO

CLirissa Cotrim dos Anjos

Fisioterapeuta.
Especialista em Fisioterapia NeurojUncional.

■j 'iPi:
A minha formação acadêmica consiste na graduação em Fisiote
rapia pela Universidade de Ciências da Saúde do Estado de Alagoas
(UNCISAL), em 2003. Tenho especialização em Docência do Ensino
Superior pelo Centro Universitário Cesmac, em 2004, e em Ciências da
Saúde pela UNCISAL, em 2008. Tamhém sou especialista em Fisiote
rapia Neurofúncional em criança e adolescente pela Associação Brasilei
ra de Fisioterapia Neurofúncional (ABRAFIN) com o Conselho Federal
de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) e, atualmente, mes-
tranda do Mestrado Profissional de Ensino na Saúde pela Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de Alagoas (UFAL).
Neste capítulo, vou contar um pouco da minha trajetória profissio
nal e dos desafios para a implantação da Classificação Internacional de
Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) na Fisioterapia.
Depois de passar pela Associação de Pais e Amigos dos Excepcio !■

. '• . i:
nais (APAE), onde tive a oportunidade de trabalhar com o púhlico do
Sistema Único de Saúde (SUS) e ajudei a estruturar os setores de Fisio
terapia, sendo coordenadora e responsável técnica até o ano de 2014,
pude incluir na minha bagagem a grata experiência de trabalhar em
uma equipe interdisciplinar em nível de média complexidade, desen
volvendo, na prática, a integralidade e a resolubilidade por meio da re- y
ferência e contrarreferência realizada, informalmente, entre os membros ; ;ji
desta equipe. Ao mesmo tempo, iniciava a minha carreira docente no
Centro Universitário Cesmac nas disciplinas de Fisioterapia PediátricaI ,?

63
e II e como convidada pela Coordenação do Curso de Fisioterapia para
ser membro do Colegiado do Curso a partir de 2011.
No meu caminhar, fiz parte do grupo de trabalho da Hanseníase,
por meio.de.convênio entre o Ministério da Saúde e a UNESCO, de
senvolvendo atividades sempre voltadas para a área de saúde coletiva,
com ênfase em vigilância epidemiológica e atenção básica.
Depois, fui a busca de novos desafios e descobertas e pude vivenciar
a experiência de ser fisioterapeuta da UNCISAL, ingressando por meio
de concurso público, trabalhando na antiga Cfinica Escola de Fisioterapia
e atuando no ensino e na assistência como preceptora de estágio no Setor
de Pediatria, que faço ate os dias de hoje. Em 2016, ingressei na mesma
instituição, por meio de concurso público, como docente na área de Saú
de da Criança, no qual para as aulas práticas da disciplina, instituímos um
novo cenário de prática para os discentes que foi o voltado para a promo
ção de saúde e prevenção de doenças, na área da criança.
Atualmente, sou coordenadora da Reabilitação do Centro Especia
lizado em Reabilitação(CER)111, desempenhando as funções de gestão
no tocante à organização do serviço e produtividade do SUS. Hoje,
posso dizer que estou muito envolvida com o processo de formação
do fisioterapeuta, voltada para a promoção da saúde e a prevenção de
doenças, pesquisando a prática e buscando melhores métodos para isso,
o que configura um grande desafio, visto que a nossa profissão carrega
ainda um grande estigma reabilitador.
Mas, você deve estar se perguntando: Quando a CIE chegou à
minha vida?
Em meados de 2007, quando estava ainda no Ministério da Saú
de, na area técnica da Hanseníase, pouco se falava sobre a Classificação
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) e vê-la
implantada era algo que parecia ser bem distante da realidade local.
Só quase três anos depois, fiz o meu primeiro curso on-line sobre a
CIF, por um convênio com uma universidade do Sul do País. Para mim,
na época, a metodologia adotada não foi proveitosa porque se baseava
64
apenas no uso de fóruns de discussão e me questionava: Como eu iria
debater algo que nem sabia direito o que era?
No entanto, a tendência era que o assunto fosse sendo dissemi
nado e, assim, cada ano que passava,.mais se ouvia falar sobre a CIE
Falava-se muito na teoria, mas, na prática, não sabíamos utilizá-la e
muito menos conhecíamos pessoas que a utilizava para que pudésse
mos seguir como referência.
No ano de 2014, a minha necessidade de conhecer e me apropriar
da CIF ficou cada vez mais evidente e necessária, e a busca por estudos
e capacitações na área me interessava intensamente. Só, em 2016, con
segui realizar um curso presencial da CIF, o que me fez refletir e mudou
totalmente a minha forma de pensar diante do meu paciente.
Apesar de estar envolvida na assistência e no ensino, a CIF sempre
foi sendo deixada em segundo plano, em virtude das várias demandas e
conteúdos curriculares a serem lecionados. Com o curso da CIF, come
cei a mudar a minha própria história profissional.
Naquele ano, ocorreram simultaneamente vários fóruns para discu
tir as novas diretrizes curriculares do Curso de Fisioterapia, e a temática
CIF foi a grande estrela na maioria das discussões.
Naquele momento,os profissionais da área já entendiam que não dava
mais para negar a existência da classificação. E mais... passaram a reconhecer
a importância dela desde o ensino até a assistência propriamente dita.
Essa discussão ainda perdura, mas parece que vem ganhando mais
força com a implantação da política do Ministério da Saúde por meio
do Programa Viver Sem Limites, em que propõe a implantação dos
Centros Especializados em Reabilitação, que foram espalhados pelos
estados brasileiros. Diga-se de passagem, que esta política trouxe uma
outra discussão, visto que, nessa idéia, o foco está na deficiência, mas,ao
mesmo tempo, todas as diretrizes apontam a necessidade do uso da CIF
nos serviços, o que, em minha opinião, trata-se de um contraponto, já
que a CIF com o seu modelo biopsicossocial está voltada não para a
doença mas sim para as pessoas.
65
 Diante do cenário exposto, tanto os serviços e centros especializa
dos como as próprias Instituições de Ensino Superior passaram a dis
cutir de forma mais intensa o uso e a importância da CIE Acredito que
isso tenha se dado por dois motivos: o primeiro, porque muitos desses
profissionais ouviram falar que ela era positiva e importante para o apri
moramento do trabalho; e o segundo, porque "alguém" falou que seria,
em algum momento, obrigatório o seu uso no serviço. Pois bem... estes
dois aspectos mencionados, na prática, parecem ser verdadeiros quando
falamos sobre a implantação da CIF no serviço.
A CIF é de extrema importância no cenário da atividade fisiotera-
pêutica porque traz o foco biopsicossocial na amação do profissional, com
a adoçáo de modelo multidimensional de funcionalidade e incapacidade
para todas as áreas, não apenas da dita "Reabilitação". Além disso, há a
obrigatoriedade dela em todos os serviços, conforme determinado pelo
Programa Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde (PNASS). Esse
aspecto e, muitas vezes, o que leva os profissionais a buscarem um conhe
cimento mais aprofundado sobre a classificação,já que, na maioria dos ca
sos, não recebem este conhecimento durante a formação na graduação.
Dessa maneira, o profissional inserido na assistência possui duas op
ções: buscar cursos sobre a CIF para se capacitar, por conta própria, ou
aguardar que as secretarias de Saúde (municipais e/ou estaduais), o Minis
tério da Saúde ou os órgãos de classe os ofereçam gratuitamenre.
A meu ver, já que tem de capacitar os profissionais, o mais correto
seria que os cursos fossem oferecidos pelo setor público, gratuitamente,
porque, afinal, se eles querem que a classificação seja implantada, nada
mais justo que eles ofereçam condições para que os profissionais estejam
preparados para atuarem.
Em 2016, o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupa-
cional proporcionou a mais de nove mil profissionais o Curso On-line
da CIF. Resta agora esperar que esses mesmos profissionais capacitados
passem a usar a classificação na prática dos serviços oferecidos.
Há, ainda, nesses desafios para a implantação da CIF, a dificul
dade de estimular alguns profissionais para o processo de capacitação,
66
pois muitos ainda ficaram de fora do processo de capacitação. Tenho a
esperança de que, após essa capacitação gratuita ofertada, possamos ter
mudanças na prática dos processos.
Creio que os serviços prestados devem ser.os melhores, e que isso
seja bom tanto para os profissionais como para os pacientes beneficia
dos. É preciso, inclusive, sempre fazer uso dos melhores instrumentos
para embasar o processo avaliativo e, consequentemente, obter um
bom plano terapêutico. Esse é o pressuposto básico de todo serviço de
Fisioterapia. Foi a minha inquietação sobre a realidade na prática pro
fissional que me trouxe a necessidade do uso da CIF tanto no serviço
como no ensino.
É impressionante a conclusão a que chego! Independentemente do
serviço que se atue (intermunicipal, especializado, serviço ligado à insti
tuição de ensino), todos caem na primeira dificuldade de uso da CIF: o
profissional e a equipe do serviço desconhecem ainda a importância do
uso da classificação no serviço.
Como atuo em um serviço que está vinculado a uma Instituição
de Ensino Superior, consigo vivenciar os dois lados - no ensino e no
serviço. Enxergo que, em ambos, muitos profissionais que compõem a
equipe de trabalho não conhecem e, muitas vezes, até criticam o uso da
classificação na prática da profissão por ignorância.
Outro aspecto é que há profissionais que até querem usar, querem
aprender e até entendem a importância da CIF, mas não conseguem
utilizá-la por total insegurança. Porém, a estes digo: "Para se colocar a
CIF em prática, épreciso praticar!". Pode ser que, em alguns momentos
isso seja difícil em alguns serviços, devido à demanda, à estrutura física
e ao número de profissionais reduzidos, mas é preciso insistir!
E importante mencionar que esse entrave poderia ser evitado se as
instituições de Ensino Superior adotassem de fato o ensino da classifi
cação internacional em suas matrizes curriculares. Com essa ação, no
próprio momento de formação, de construção de um profissional, ele
teria este conhecimento adquirido na base, o que traria maior segurança
na hora que fosse se deparar com a prática profissional.
67
 Destaco ainda que o ideal era que isso náo se aplicasse apenas ao
Curso de Fisioterapia (minha formação acadêmica) mas também a
todas as profissões da área de saúde. E preciso que seja desmistificada
a visão de que só precisam da Classificação Internacional de Fun
cionalidade, Incapacidade e Saúde os profissionais que atuam com
a reabilitação (Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional).
Todos os profissionais da saúde precisam conhecer e usar urgente
mente a classificação, afinal o paciente deve ser visto como um todo
e não de forma compartimentada.
Atualmente, a questão do ensino da CIF ainda acontece de forma
pontual, superficial e, muitas vezes, o professor que ministra o conteú
do não tem experiência prática na CIF. Isso dificulta muito o processo
de implantação. Aliás, se a CIF não é ensinada na graduação (que é o
formador de profissionais), como poderemos exigir que a mesma seja
utilizada na prática profissional?
Acontece muito também do profissional se capacitar, mas, no en
tanto, o serviço no qual ele atua não fornece condições para que a CIF
seja colocada em prática. Portanto, a sua implantação não ocorre e vol
ta-se ao ponto inicial de discussão.
Esse aspecto parece ser bem comum. No contexto da reabilitação,
por exemplo, em alguns serviços em especial, a demanda é grande, a
cobrança maior ainda e, muitas vezes, as condições de trabalho não são
as melhores. Então, mais uma vez, volta a pergunta: Como usar a CIF
no serviço diante desse contexto?
Poderia listar vários motivos para se usar a CIF no serviço, mas
irei destacar apenas um: com a CIF, os profissionais poderão ter uma
linguagem padronizada, a qual poderá comparar caso a caso com base
nas pessoas e não apenas nas doenças. Isso para mim faz uma grande
diferença. Então, acredito que o que falta é esse real entendimento do
seu uso e da sua importância para os serviços e para a implementação
de políticas públicas mais eficazes e efetivas. Além disso, é preciso
manter a equipe motivada para atuar com a CIF ou com qualquer
instrumento que fortaleça o trabalho desenvolvido.
68
Por isso, é tão importante o papel do gestor do serviço. Se ele não
tiver o entendimento claro e objetivo da importância do seu uso, ela não
tem como ser implantada efetivamente.
Um exemplo da prática com a CIF
Até pouco tempo, eu era aquela profissional que estudava, dedica-
va-me ao atendimento dos meus pacientes da melhor maneira possível,
reconhecia a importância da CIF, mas estava na estatística dos profissio
nais que não a utilizavam.
No entanto, havia uma inquietação, um incômodo, e eu sentia que
estava faltando algo. Como eu também atuava no ensino, comecei a me
perguntar como eu podia exigir que meu aluno saísse capacitado para o
mercado de trabalho,falando que a CIF é importante e necessária, se eu
como docente não dava condições para que ele aprendesse e a usasse nas
suas atividades práticas profissionais?
Quando me capacitei o suficiente, dei início à implantação da CIF
no serviço. E mais uma lição tirei: não adianta fazer o melhor curso se
não estivermos decididos a colocar em prática o que foi aprendido.
Desta forma,apesar das dificuldades e dos obstáculos e de ouvir muitas
vezes dizerem que há anos se feia na CIF, mas nunca se conseguiu colocá-la
em prática, continuo firme no meu propósito e deixo aqui o reforço para
que quem embarcou nessa viagem não desista na primeira dificuldade.
Mesmo que o caminho não tenha sido tranqüilo, penso que não
posso deixar essa semente que foi plantada morrer! Fui e vou atrás desse
desafiador desejo. Estudei e me apropriei do assunto, e os frutos come
çaram a aparecer.
No período inicial, muitas dúvidas surgiram, mas sempre tive a
sorte de ter profissionais que foram fundamentais para que essa minha
semente germinasse. Aprendi que temos de nos juntar com pessoas que
nos somam e que nos incentivem a ser melhores. Com isso, posso dizer
que muitas vezes uma palavra de incentivo pode fazer toda a diferença.
Torne-se uma "IFC:EducatorW
69
 Depois do pontapé inicial, todos os meus passos passaram a ser vol
tados para a CIF (trabalhos, conversas, grupo de estudos). Milhões de
idéias surgiram, mas sempre via que era preciso manter em mim a clare
za de que a implantação não ocorreria de uma hora para outra. Sempre
via que era preciso tempo, planejamento, organização e dedicação.
Em todo esse período, por vezes solitário, mas persistente, tentei
por várias vezes envolver outros profissionais próximos a mim no pro
cesso, mas infelizmente isso não aconteceu. Acreditava e acredito que
esse conhecimento não pode parar e ficar só para mim!
Comecei de forma simples, principalmente,,porque eu estava em
um centro de referência para o atendimento das crianças acometidas
com a Síndrome Congênita do Zika Vírus (SCZV). Foi a partir dessa
situação nova da SCZV que vi a oportunidade para a prática do uso da
CIF no serviço. Mas, por que escolhi fazer isso com essas crianças?
Na verdade, escolhemos a Classificação Internacional de Fimciona-
lidade. Incapacidade e Saúde porque nos deparamos com uma enorme
dificuldade de encontrar instrumentos que classificassem a gravidade das
mesmas. Então, durante as avaliações das crianças, deixamos os instru
mentos padronizados já bem reconhecidos de avaliação do desenvolvi
mento e passamos a recorrer aos exames clínicos neurológicos básicos
(exames de reflexos, avaliação de tònus, amplitude de movimento entre
outros), visto que os instrumentos de avaliação que tínhamos disponíveis
não estavam sendo suficientes para poder chegar a uma conclusão sobre
aspectos, tais como: O quão graves essas crianças com SCZV são? O que
ajuda no tratamento? O que está atrapalhando no seu tratamento?.
Diante desses questionamentos, só a CIF pode me dar essa respos
ta. Eu já tinha feito uso de todos os métodos avaliativos, agora eu pre
cisava classificar o resultado que tinha encontrado e que nenhum outro
instrumento estava conseguindo fazer de forma clara. Foi só com a CIF
que isso foi possível!!
Por meio da utilização da CIF, pudemos comparar a mudança de
estado de funcionalidade/incapacidade da criança ao longo do tempo
e, consequentemente, verificar a evolução do paciente. Com o seu uso,
70
ficou muito mais claro de observar a interferência dos fatores ambientais
para a evolução da síndrome na criança.
Essa experiência pode ser conferida no artigo intitulado "O uso da
CIF como proposta para"o acompanhamento das crianças com Síndro
me Congênita do Zika Vírus: Relato de um caso", publicado no ano de
2016 na Revista CIF Brasil, no qual, a partir dele, foi possível verificar
uma forte interferência dos fatores ambientais na evolução do estado de
saúde da criança.
Esse relato pode ter sido considerado como um ponto de partida
para verificar a interação entre a lista resumida de categorias da CIF
como um recurso para classificar essas crianças.
Ganhei,com isso, mais um aprendizado e deixo aqui mais uma lição
neste texto: registre sempre o que você faz! Compartilhe as experiências
com o uso da CIF, só assim é que podemos nos ajudar como profissio
nais da área, disseminando informação e conhecimento tão importan
tes para o fortalecimento da classificação na nossa prática profissional.
Posso dizer que isso ocorreu um pouco comigo! Após a publicação desse
artigo, pude constatar que vários profissionais perceberam que esse seria
um caminho a ser seguido.
Chegar a esta conclusão não foi simples nem foi fácil! A primeira
vez que a usamos na prática, a CIF parecia muito confusa. Mas, à me
dida que fomos entendendo e nos apropriando dela na prática profis
sional, ela passou a ser como qualquer outro procedimento utilizado
no nosso dia a dia. O processo de implantação precisa ser iniciado,
mesmo que não se tenham as melhores condições e que se possuam
inúmeras dificuldades.
Foi a partir desta experiência bem-sucedida com o Zika que pas
samos a inserir a CIF no setor que eu atuava. Inicialmente em poucos
pacientes... devagar... mas nunca parando!Tocando sempre em frente!
Não posso deixar de falar em um aspecto de extrema importância
para que conseguíssemos esse avanço no uso da CIF no meu trabalho —
o envolvimento dos alunos em todo o processo.
71
U i^ue MCviM I c(.c rrvMixv.M{
A partir desse momento, comecei, como docente, a trazer mais a
temática para as discussões, para a teoria(agora com propriedade) e para
a tão sonhada prática. Estando em uma instituição de Ensino Superior,
a melhor "arma"'çvaz. combater a desinformação foi despertando o inte
resse pela informação. E isso foi feito! Uma semente foi plantada e hoje
está gerando muitos frutos.
Agora, consigo reunir um grupo de alunos que se interessam por
conhecer mais sobre a CIF; alunos que entenderam que, sem esse co
nhecimento eles não terão um diferencial; despertei em profissionais a
minha inquietude, e, que agora estão buscando dentro de sua realidade
obter conhecimentos sobre a CIE Um grande passo foi dado!
Com a atividade prática, a partir desta experiência, acredito que
o entendimento sobre o uso da CIF no serviço passou a ser mais fácil.
Antes, percebia que os alunos só viam um monte de categorias e não
entendiam a aplicabilidade disso. Agora, eles enxergam a necessidade de
aprenderem e praticarem, inclusive, como diferencial competitivo.
Atualmente,faço parte de um grupo de profissionais que compõem
o chamado Core Team da CIF. Esse grupo tem como grande missão dis
seminar o conhecimento sobre a classificação, fazendo com que o tema
seja incluído nas matrizes curriculares da graduação e pós-graduação,
por meio da inclusão de conteúdo dos cursos já oferecidos.
Precisamos avançar mais, ainda, no desenvolvimento de sistemas de in
formação para as instituições e os municípios fazendo uso da CIF. O uso de
sistemas informação com a CIF ainda não é minha reahdade, por exemplo.
Posso dizer que o máximo a que cheguei foi no uso do Prontuário Eletrôni
co da CIF CifDistai"), mas que também está em fase de aprendizado.
A compreensão da importância de desenvolver um sistema de in
formação para a CIF vem da minha experiência na área técnica da Han-
seníase. Na época, utilizávamos um aplicativo chamado "Hanswin", e
por que não vislumbrar a existência de um futuro "CIFWin"?
Acredito que, com a existência de um sistema de informação
capaz de codificar as categorias da CIF, os profissionais poderão, a
72
partir dessas informações, terem a real dimensão da situação de fun
cionalidade e incapacidade das pessoas. Isso permitirá a tomada de
medidas adequadas para atender à população de acordo com a sua
real necessidade. Com certeza, será um grande avanço e, a meu ver,
não está longe de acontecer!
Outro aspecto importante de mencionar refere-se às possibilidades
de capacitação de profissionais. Por pertencer ao Core Team da CIF, pro
pus duas possibilidades de cursos presenciais para as equipes dos servi
ços em Alagoas. As duas propostas estão em análise por seus gestores, e,
caso as mesmas ocorram, um grande passo no processo de implantação
da CIF no Estado será dado.
Neste ano de 2017, ingressei no Mestrado Profissional em Ensino
da Saúde pela Faculdade de Medicina(Famed) da Universidade Federal
de Alagoas (UFAL), cuja minha dissertação de mestrado irá envolver a
temática do ensino da Classificação Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde (CIF) nos cursos de graduação em Fisioterapia.
Inicio mais um desafio sobre o tema e acredito que, apenas com
essa vontade de mudança de cenário e com persistência, conseguiremos
mudar a realidade da implantação da CIF nos serviços.
Finalizo meu relato, destacando que a Classificação Interna
cional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) precisa estar
mais presente nas universidades públicas ou privadas para que saia
mos da contramão que estamos hoje, que é a enorme necessidade de
capacitação de profissionais, para a utilização da CIF. Acredito que,
se investirmos no ensino da CIF na graduação, os relatos de experi
ência de implantação trarão boas histórias para se contar e grandes
resultados serão colhidos.
Assim, prefiro acreditar que, por meio de um sonho, é que as coisas
poderão se tornar realidade. Será que seria sonhar ver a CIF implantada
em todos os serviços? Não sei, mas acredito que, para que esse sonho
passe a se tornar realidade, precisaremos que cada um comece a fazer o
seu. Eu já comecei, e você?
73
 CAP. :iii;

FUNCIONALIDADE,DESENVOLVIMENTO HUMANO,
USO ESTATÍSTICO E PEQUENO HISTÓRICO DE
ENVOLVIMENTO

Eduardo Santana Cordeiro

Fisioterapeuta,
Doutor em Saúde Pública.

A dicotomia geopolítica atual resulta na existência de dois grupos

populacionais distintos convivendo no mundo dentro de uma supos
ta relação de cooperação. No entanto, as diferenças são claramente
observadas e expressas pelos divergentes graus de funcionalidade, em
amplo espectro, quando comparadas as populações da região Norte
com as da região Sul do planeta. A funcionalidade em amplo espectro
inclui o desempenho e a Capacidade para aprendizagem, planejamen
to pessoal, comunicação, mobilidade, autocuidados, vida doméstica,
interações sociais, trabalho, emprego, educação e lazer, além da rela
ção de tais aspectos com os fatores ambientais. Este artigo introduz a
Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde
(CIF) como uma ferramenta que pode auxiliar os países do Sul a se
desenvolverem nos padrões dos países do Norte, por meio da avalia
ção, monitoramento, controle e mudanças relativas às barreiras e aos
facilitadores ambientais.

Nas diversas faces da vida humana, a relação entre indivíduo e am

biente deve ser cada vez mais estudada, já que o fato de haver muitas
pessoas expostas a riscos, mesmo que baixos, pode resultar em muitos
casos de adoecimento, morte ou perda da funcionalidade. O inverso
também pode acontecer quando riscos ambientais são altos, mas poucas
pessoas estão expostas a ele.
A relação do indivíduo com o seu ambiente também pode ser vista
em seu aspecto positivo. A aprendizagem, a aplicação do conhecimento.

75
a comunicação, a mobilidade, os costumes para o cuidado pessoal, o Mapa 1 - Países centrais e países periféricos
panorama da vida doméstica, as interações interpessoais, o desenvolvi
mento no trabalho e na educação e, até mesmo, o lazer são aspectos da Países centrais e periféricos
vida humana que podem ser influenciados pelos fatores ambientais, tais
como: o ambiente tecnológico, o ambiente físico, o ambiente natural, o / / -
ambiente social e o ambiente político. /
n -ir -4-
As relações entre a sociedade e seu contexto influenciaram o de
senvolvimento de todos os povos. É sabido que os países da região Norte
do planeta, identificados no Mapa 1 como países centrais, se desenvol
veram ao longo da História por diversas razões, entre elas, as influências vc»,ia

PIB (?oorj
ambientais. O clima temperado e a escassez de recursos naturais fez Pafses
(billiõas dé dólares)

com que os habitantes dessa região desenvolvessem maior capacidade de Estados Unidos
Japão
13811
4376
planejamento, monitoramento e controle, além de ações, tais como: a Alemanha 3297
China 3280
busca por diminuir as barreiras e criar facilitadores no ambiente. Isso se França 2562

deu de varias maneiras, incluindo os aspectos relacionados à promoção Brasil

Rússí^
1314
1291
da funcionalidade humana, como, por exemplo, a proteção do desem Austrália
África CO Sul
821
277
penho humano e do estímulo à participação social. Por outro lado, o
clima tropical e a abundância de recursos naturais fizeram com que, SVoífd Fank.Obtido em;<vAvw.vvoddbonkx}rg>.Elaborado pelos autores.

historicamente, o ambiente não fosse uma preocupação na maior parte

dos países periféricos, ou seja, os da região Sul do planeta. A escassez
de recursos cruciais a humanidade e a ascensão de novos países indus
trializados possibilitam analises segundo um modelo geopolítico, cujo
principal contraste a ser estudado é o existente entre o Norte e o Sul.
76
O cenário de divisão atual
Atualmente, os blocos econômicos e o desenvolvimento do co
mércio entre as nações expressam uma subordinação dos países peri
féricos aos países centrais. A estratégia de cooperação entre os países
centrais acaba por se tornar uma estratégia de competição contra os
países periféricos, que, por sua vez, tornam-se dependentes economi
camente. Isso causa impactos negativos em diversos setores dos países
periféricos,já que a falta de recursos financeiros termina por aumentar
a desigualdade social e diminuir o acesso equilibrado aos serviços es
senciais, como Saúde e Educação com profissionais bem preparados, o
que, sem dúvida, influencia no desempenho humano das gerações fu
turas. Como resultado, o desenvolvimento intelectual, físico e social,
seja no sentido funcional ou de desempenho e capacidade, acaba por
ser também prejudicado quando comparado ao nível dos países cen
trais. A tendência é que tenhamos um futuro marcado por um mundo
77
cada vez mais dividido e dominado pelos países centrais, os quais náo Figura 2 — Barreiras de mobilidade no Brasil
terão interesse em estratégias de cooperação com os países periféricos,
a menos que esses se preparem para tal desafio.
Um dos primeiros passos que podem ser dados para tal preparação
é a estruturação de um estudo a cerca do estado de funcionalidade das
populações de todos os países, incluindo os da região central e os da
região periférica, de acordo com a presença ou ausência de barreiras e
de facilitadores ambientais. Esse diagnóstico pode ajudar o desenho de
ações que potencializem e protejam a funcionalidade humana.
Há uma ferramenta que foi publicada pela Organização Mundial
da Saúde (OMS) em 2001 e pode auxiliar na geração de dados sobre
a funcionalidade humana em larga escala. Trata-se da Classificação In
ternacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIE). Essa fer
ramenta apresenta a situação das pessoas diante do ambiente em que
vivem, por meio de um sistema de códigos. A finalidade principal é Âs figuras 1 e 2 apresentam distintas situações relativas às políticas
fazer um diagnóstico situacional de funcionalidade, indicando quais al de mobilidade e acessibilidade comparando a Finlândia com o Brasil.
terações ambientais podem facilitar o desempenho humano e, como A falta de conhecimento faz com que o país latino-americano encare
conseqüência, o desenvolvimento da sociedade. a presença da deficiência como uma doença, a pessoa com a deficiên
cia como um doente e a necessidade de tecnologias de acessibilidade
Figura 1 - Facilitadores de mobilidade na Finlândia
como algo especial e não habitual. Tal interpretação incorreta dada aos
termos relativos à funcionalidade humana resulta em políticas retró
gradas, que prejudicam o desempenho humano e apenas aurnentam
as desigualdades sociais.
O mesmo ocorre nas políticas que regem os benefícios previden-
ciários. Mesmo em 2016, 15 anos após a publicação da CIE, o siste
ma permanece permeado por conceitos que isolam a Classificação Es
tatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde
(CID)como a mais importante ferramenta para determinar quem deve
ou não receber benefícios previdenciários. Isso faz com que os recursos
financeiros públicos sejam disponibilizados mais facilmente para pesso
as com determinados diagnósticos, como amputação de membros ou
outras partes do corpo, e menos facilmente para pessoas com doenças
raras, exigindo meios judiciais complementares.

78 79
 Considerações finais
Dentro desse contexto, a CIF é uma ferramenta capaz de codificar
essas diferenças por meio da classificação da situação das pessoas em re
lação ao estado das funções e estruturas do corpo, da capacidade e do
desempenho para atividades e participação social, dos fecilitadores e das
barreiras ambientais. Ela pode ser usada por profissionais de saúde, por
profissionais da área social, bem como pelo próprio público em geral para
um autorrelato. Já existem meios de aplicação da ferramenta em larga es
cala, porém há a necessidade de maior conhecimento pelos profissionais.
O uso da CIF em larga escala, a consolidação e o tratamento esta
tístico dos dados e a construção de indicadores específicos podem subsi
diar políticas públicas intersetoriais para o desenvolviniento ambiental
em todos os quesitos, incluindo o tecnológico, o arquitetônico, o de re
lacionamentos humanos, o atitudinal, o de sistemas e o de serviços. Tais
políticas serão muito relevantes aos países da região Sul, podendo torná-
los mais parecidos com os da região Norte. Essa aproximação poderá
alterar o rumo das relações entre esses países, que hoje são marcadas pela
competição, quando podem ser marcadas pela cooperação.
Dessa forma, queremos desenvolver um aplicativo eletrônico de
utilização da CIF em duas versões: uma para uso profissional e outra
para uso do público geral. Esse aplicativo deve ser, em segunda ordem,
capaz de consolidar os dados de determinada população, permitindo a
tabulação e analise dos dados segundo indicadores predeterminados,
servindo como fonte de diagnóstico para elaboração, monitoramento e
controle de políticas públicas.
O texto, a seguir, foi escrito para ser submetido a uma revista
internacional. Ele descreve, com mais detalhes, o conteúdo do artigo
intitulado "CIF-WIN-S", publicado na Revista CIF Brasil em 2016.
Este livro se configurou como uma melhor opção para tal publica
ção, que tem ligação com o livro "UsingICF: a toolfor obtaining data.
onfunctionality".
80
ICF WIN-S-ICF Tab Win-based System
It is known that information about death, about diseases and about
health interventions are not enough to a complete diagnosis ofthepopu-
lation health status. People are submitted to a large number ofenviron-
mentfactors, including, technologies, ecological, social andpolitics barriers
orfacilitators. Body structures and bodyfunctions determinate the human
capacity to learn, to communicate, to move out, to take care about the own
body, to take care about home, to interact with other people, to study, to
tvork and to havefim. But, only the relationship between body and envi-
ronmentalfactors can, infiact, determinates the human performance. Jhis
is what tums the disability experiente a truthfiact in people lifie. Everybody
will have any disability experiente while live. Then, the humanfiunctioning
evaluation, monitoring and control are an essential point to the real com
plete health information system.
'lhe Intemational Classifiication ofFunctioning, Disability and Heal
th (ICF) is the tool to describe de human fiunctioning including the rela
tionship between body and environment. It is necessary to create a way to
use ICF easily, collect data aboutfiunctional health status ofthe population
and show them throw health indicators. Jhis paper will show, step by step,
how to make it true.
To get ICF into a health information system,first, we have to present
ICF to health professionals. lhe ICF must be applied in primary carejust
because we must have information about ali the population. Everybody is
at risk to develop some king ofdisability. In the other hand, it is very impor-
tant to know the leveis ofpopulationfiunctioning not only thefirequency of
disabilities in the population.
We have many possibilities using ICF, but to collect data have to be
an easyform. Then, the example ofthe annex 9firom ICF is a good way to
make it easier. Health professionals must create aform with the main cate-
goriesforprimary care. It cannot be a core set based on diseases, butjust like
the ICF sugestions. Core sets based on diseases are not according the biop-
sychosocial and spiritual model because they make people understand that
fiunctioningproblems are always consequences ofdiseases, what is not true.
81
 lhefirststep is to turn theICFknown by the healthprofessionals ofpri-
mary care. It can be dane using online courses,for exampíe. Afier training,
they have to create the easyform. lheform should contain variables such as
neighborhood, gender, age, ICF categories, ICF qualifiers and others that
are necessary, according to models aíready described in previous studies.
For the tabuíation, there is an option called TabWin, an old app used
for health statistics, available at http://datasus.saude.gov.br/download-do-
tabwin. This qpplication is based on data basefiles (".dbf"). To get the .dbfi
ali ofthe classified cases must be into an excelplan. It has to be one person
registered per line and one variable per column. Jhen, eachform written
by the health professionals must be on the data bank, using an excelplan.
When the bank is ready, the excelfile (".xlsx") must be converted to a ".dbf"
to be read by the TabWin.
If the TabWin is installed in a machine, it uses the ".dbf" bank as
a search source to create definition files and other bankfiles. So, the users
can get information about how often is an ICF code per neighborhood, per
gender, per age orper other variables chosen. It is enough to provide health
indicator about humanfunctioning.
The configured TabWin to ICF data is now called ICFWIN-S:ICF
TabWin-based System. The toolcan be used by health systems and managers
to provide information that can be used in publicpolicies.
The TabWin is afree application and the epidemiological use ofICF
is needed. Ifwe did not come to a statistic approach ofhumanfunctioning,
we are going to lose the main goal ofiCF existence. So, the researchers must
start the route that will make possible the human functioning protection
and the humanfunctioningpromotion.
82
Um pequeno histórico pessoal de envolvimento
A CIF veio ao meu encontro em janeiro de 2004 por intermé
dio de uma terapeuta ocupacional chamada Júnia Cordeiro, que era
coordenadora da sua área no hospital onde eu trabalhava na época, o
Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). Foi um e-mail informando
sobre a versão brasileira da CIF, que acabava de ser lançada. Por coinci
dência, havia uma revista com a mesma notícia na mesa de passagem de
plantão, onde toda a equipe se reunia pela manhã. Era impossível uma
apresentação daquelas não chamar a atenção. A compra imediata do
livro foi inevitável.
A tentativa de implantação no setor de internação traumato-or-
topédica ocorreu logo nos meses seguintes, por minha "conta e risco".
Somando-se a isso, o convite para a Profa. Dra. Cássia Maria Buchalla
vir à instituição e iniciar um processo de implantação mtdtiprofissional
foi úma idéia da coordenadora, Fátima Gobbi, ainda naquele ano. Am
bas as tentativas foram frustradas.
Ao mesmo tempo, a percepção de que a CIF deveria ser um tema
central para o iminente mestrado era clara. Nenhum avanço na tentati
va na Medicina Preventiva da USE Nenhum avanço na Reumatologia
da USP... Até que, por intermédio do Prof. Dr. Moisés Goldbaum, em
uma conversa informal de "desabafo pelas quedas", veio o encaminha
mento para a Faculdade de Saúde Pública (FSP/USP) e o primeiro en
contro com Cássia Buchalla em 27 de janeiro de 2005, dando início a
uma relação de professora e aluno que duraria pouco mais de sete anos
a partir dali, incluindo o período de mestrado e doutorado, ambos os
programas com a CIF sendo tema central.
Foi em 2005 que as coisas começaram a dar certo. Em abril, um
congresso no Brasil me permitiu conhecer Alarcos Cieza, uma pesquisa
dora internacional sobre o assunto. Em julho, Heloisa Dinubila foi mi
nha professora no primeiro Curso da FSP/USP sobre a CIF. Em agosto,
o comitê de ética do HIAE aprovava meu projeto de implantação da
CIF, e a primeira reunião com os fisioterapeutas do hospital foi realiza
da. Fátima Gobbi comentou que gostaria que eu liderasse a implantação
83
da CIF no hospital. Em setembro, o projeto inicial se dividiu em dois: functionality, alguns artigos, a revista científica CIF Brasil, os aplicativos
um para a aplicação no ambulatório e outro para a aplicação no setor ICFEducator ç, CIF Digital, ultrapassando 30 mil ouvintes em seis dife
de internação. Tudo isso aconteceu no período do ingresso no mestrado rentes países após mais sete anos.
e, embora o Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional
A experiência mais completa foi no Município de Barueri/SP que,
da 3^ Região (CREFFITO 3) não tivesse me recebido, a Universidade
além da implantação no Centro de Saúde Funcional, teve a CIF incor
Paulista (UNIP) de Santos, coordenada por Erik Oliveira Martins, já
porada ao Núcleo de Informações em Saúde (NIS) com componentes
tinha alunos pesquisando sobre a CIF em seus Trabalhos de Conclusão
para tabulação e geração de indicadores para o planejamento.
de Curso. Foram os meus primeiros alunos formais com os quais com
partilhei tudò o que sabia até aquele momento sobre a classificação. A CIF permanece com seu processo de expansão cada vez mais
forte e consistente, caminhando para um futuro no qual todas as
O uso no Einstein aumentava e, mesmo sendo um projeto-piloto,
informações de saúde terão alguma ligação com ela, seja uma de
era muito produtivo. Apareceu a oportunidade de escrever um capítulo
pendência direta, alguma relação causai ou de associação, o que vai
em um livro que seria lançado pela instituição. Meu tema foi CIF, mas
representar um avanço jamais visto nas políticas, nos sistemas e nos
não tive noticias sobre a eventual publicação desse livro. Por outro lado,
serviços de saúde.
uma palestra para toda equipe de fisioterapeutas e terapeutas ocupacio-
nais do hospital foi feita ainda naquele ano. Foi a minha primeira vez.
Graças a insistência, ao final de 2005, consegui publicar uma matéria
jornalística sobre a CIF na revista do CREFFITO-3.Tive ainda respostas
positivas dos CREFFITOs 5,7 e 11, porém, ainda sem progressos.
Em agosto de 2006, os trabalhos desenvolvidos no Einstein foram
apresentados no Congresso Mundial de Saúde Pública no Rio de Janei
ro/RJ, o que reforçou o processo de implantação, chegando bem per
to de deixar de ser um "piloto" para se tornar uma realidade. Não sei
explicar ao certo o que impediu o avanço, mas cumpri todas as fases e
aguardei por muito tempo, sem resposta. Fui demitido em 2008, sem
implantar a CIF naquela instituição. Esse período também marcou a
defesa do Mestrado e, em seguida, o humilde começo dos cursos inde
pendentes da CIF. Minha primeira turma não teve inscritos o suficiente
e, ainda em 2008, acabei dando o meu primeiro curso na Universidade
Santa Cecília de Santos aos meus próprios professores da faculdade. Daí
por diante, foram muitos cursos presenciais, o apoio ao desenvolvimen
to da Política Nacional de Saúde Funcional (junto com Ana Cristhina
de Oliveira Brasil), a plataforma on-line, o Manual de utilização da CIF
em Saúde Funcional, o livro JJsing ICF: a. toolfor obtaining data on

84
85
A CORRELAÇÃO ENTRE A AFERIÇÃO E A
CLASSIFICAÇÃO: O DIÁLOGO ENTRE A CIE E OS
INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA
Elise Ribas Libôa
Psicóloga.
Doutora em Psicologia Escolar e do Desenvolvimento Humano.

No âmbito da Sociologia e Filosofia, sáo intensamente discutidas

questões relativas ao desenvolvimento da civilização. Indagações acerca
de quem somos, para onde vamos e qual o sentido da vida guiaram es
tudiosos na formulação da idéia, como defendida por James Lovelock
na "Hipótese de Gaia" (1979), de que todos os organismos vivos fazem
parte de um sistema macrobios, no qual unidades funcionais individuais
estão diretamente conectadas, a despeito de variantes de espaço e tem
po. O planeta é tido, a partir deste entendimento, como uma imensa
associação biológica favorável a todas as partes que o compõem, con
servando uma atmosfera propícia por meio de mecanismos de retroa-
ção. Qualquer interferência em um componente do todo influenciará
inevitavelmente a harmonia do conjunto. Nesta concepção, explicita-se
a interdependência dos microrganismos no macrossistemct. O sistema —
civilização/sociedade - deve ser uniformemente justo e acolhedor para
todos seus componentes, a fim de se autogerir e adaptar particularida
des de funcionamento, e assim viabilizar a participação ativa de todos
os microssistemas no macrossistema, potencializando desta maneira seu
desempenho e performance.
Diante desta concepção, o desenvolvimento de uma sociedade/
civilização harmônica implica o cuidado com seus frágeis. O conceito
de sociedade vem do Latim, da palavra societa, que representa a asso
ciação amistosa de seres. Com isso, entende-se sociedade como um
conjunto de seres que convivem de maneira organizada. Dentro disso,
pressupõe-se a diversidade dentre os seres, requerendo, conquanto,

87
 iguais variabilidades de organização para assegurar a porção amistosa
da convivência em sociedade.
A construção da sociedade perpassa pela busca de compreensão da
relação entre o ser humano e sua historia — passado, presente e futu
ro. Nessa saga, as contribuições da Psicologia tornam-se essenciais para
uma resoluta percepção sobre o ser humano, suas características e suas
relações intrapessoais, interpessoais e com o ambiente.
Segundo consta no documento encaminhado pelo Conselho Fede
ral de Psicologia ao Ministério do Trabalho, as atribuições do psicólogo
abarcam, se não todas, as áreas mais essenciais à vida humana.
O Psicólogo, dentro de suas especificidades profissionais, atua no âm
bito da educação,saúde, lazer, trabalho, segurança,justiça, comunida
des e comunicação com o objetivo de promover, em seu trabalho, o
respeito à dignidade e integridade do ser humano.(CFP, 1992)
A fim de desenvolver seu trabalho, de acordo com princípios técnicos
e éticos, o psicólogo pode se utilizar de instrumentos de avaliação psicoló
gica, visando melhor compreender o indivíduo e, por conseguinte, adotar
estratégias de intervenção adequadas às caraaerísticas individuais de rada
quadro clínico. De acordo com Weschsler {apudVADlUriK, NORONHA
e FAGt^N, 2007), a avaliação psicológica "tem porfinalidade obter maior
conhecimento do indivíduo, do grupo ou situações, afim de atingir os objetivos
definidos e, assim, auxiliar em processos de tomada de decisões".
Segundo o manual de avaliação psicológica do Conselho Federal de
Psicologia, a avaliação psicológica oferece subsídios à atuação do psicó
logo em diferentes áreas.
A avaliação psicológica é um processo técnico e científico realizado
com pessoas ou grupos de pessoas que, de acordo com cada área do
conhecimento, requer metodologias específicas. Ela é dinâmica, e se
constitui em fonte de informações de caráter explicativo sobre os fenô
menos psicológicos, com a finalidade de subsidiar os trabalhos nos di
ferentes campos de atuação do psicólogo, dentre eles, saúde, educação,
trabalho e outros setores em que ela se fizer necessária.(CFP,2007)
fô -.
A eleição dos instrumentos a serem utilizados na avaliação psico
lógica varia de acordo com a necessidade da averiguação. Aspectos que
podem ser elucidados por meio dos instrumentos se referem à persona
lidade, funcionamento cognitivo, intelectual e emocional, entre outros.
O processo de avaliação evidencia aspectos psicológicos de naturezas
diversas, e seus resultados destinam-se à criação de hipóteses de funcio
namento psíquico.
Ainda segundo o Conselho Federal de Psicologia,
os resultados das avaliações devem considerar e analisar os condicio-
nantes históricos e sociais e seus efeitos no psiquismo, com a finali
dade de servirem como instrumentos para atuar não somente sobre
o indivíduo, mas na modificação desses condicionantes que operam
desde a formulação da demaiida até a conclusão do processo de ava
liação psicológica.(CFP, 2007)
Destaca-se assim a importância da contexmalização das características
individuais aferidas nas avaliações psicológicas, em processos históricos e
sociais, os quais são influenciados e influenciam mutuamente o desenvolvi
mento do indivíduo. Desta forma, faz-se necessário estabelecer tuna cone
xão entre informações coletadas em instrumentos de avaliação e a classifica
ção destas na participação e atividade do indivíduo na sociedade.
Informações resultantes do processo de avaliação psicológica
indicam o perfil ou desempenho do indivíduo, a ser posteriormente
comparado com a "norma". Esta, por sua vez, é a compilação de análises
estatísticas de resultados de um grupo normativo. Com isso, pode-se
levantar a reflexão se todos os indivíduos, com suas diferentes caracterís
ticas, estariam representados dentro deste grupo normativo; a qualquer
modo, obtém-se do processo de avaliação uma análise comparativa en
tre indivíduos, evidenciando aspectos mais ou menos freqüentes dentro
daquela população.
A interpretação dos resultados das avaliações pode, contudo, ser
ampliada do âmbito clínico para um modelo biopsicossocial, no qual
serão considerados fatores individuais e suas correlações com o meio cir-
cundante. A partir deste entendimento, afasta-se do modelo médico, de
89
culpabilizaçâo do indivíduo pelas dificuldades e limitações, e adota-se
uma perspectiva de responsabilização do contexto por suas restrições de
atividade e participação. Diagnósticos em si não são fetores limitantes,
mas podem impactar a vida da pessoa, caso não haja a compreensão das
características individuais e suas correlações intrapessoais, interpessoais
e com o ambiente.
Em consideração à necessidade de reconhecimento do papel de
cisivo de fatores ambientais nas atividades humanas, a CIE (Classifica
ção Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde) foi criada
pela Assembléia Mundial de Saúde e, posteriormente, reconhecida pela
Organização Mundial de Saúde(OMS)com o objetivo de unificar, in
ternacionalmente, informações da área médica e demais áreas da saúde
e classificar a influência de fatores ambientais na (d)eficiência e (dis)
funcionalidade dos indivíduos. Este instrumento propôs uma profunda
reformulação na compreensão da condição humana, acrescendo à des
crição de base etiológica das doenças a compreensão dos níveis de (dis)
funcionalidade e (in)capacidade do indivíduo.
O diagnóstico puramente médico náo consegue, de maneira isola
da, prever a necessidade de serviços de apoio, o nível de cuidados
a se dispensar, as conseqüências de natureza funcional do diagnós
tico, entre outros. Fatores incapacitantes de um diagnóstico náo
estão limitados exclusivamente às condições de saúde, mas sim às
questões interativas entre as características de um quadro clínico
(diagnóstico) e as características do contexto global na qual a pes
soa está inserida, desvelando desta forma aspectos da incapacidade
de foro interno, do indivíduo ou de foro externo, do ambiente.
(SNRIPD,2005 apudUS^ÔA,2015)
Com o enfoque voltado à funcionalidade dos indivíduos, as condi
ções de saúde são colocadas em pé de igualdade, reconhecendo-se aspec
tos de (dis)funcionalidade e (in)capacidade como experiências inerentes
à vida humana. Desta forma, consideram-se tais aspectos em sua relação
com o ambiente, passível de implementar condições facilitadoras ou
barreiras para a atividade e participação do indivíduo.
90
Autismo e suas implicações
Determinados quadros clínicos podem ser mais ou menos afetados
pelo ambiente. No caso do diagnóstico de Transtorno do Espectro do
Autismo (TEA), a interação indivíduo versus ambiente é determinante
para o desenvolvimento do quadro e seu prognóstico. A pessoa com au
tismo pode experienciar mais leves ou mais intensos comprometimen
tos do quadro a depender das adaptações e estimulações ambientais.
O TEA foi inicialmente descrito por Eugen Bleuler, em 1911, e,
apesar de componentes importantes se manterem presentes na carac
terização do autismo até hoje, desde esta primeira descrição, a com
preensão do quadro foi se moldando em consonância com achados
científicos. Atualmente o autismo é compreendido como condição de
múltiplas causas, na qual fatores biológicos e relacionais (contextuais)
estão em constante interação e em conjunta influência no desenvolvi
mento do indivíduo.
Apesar da ausência de números precisos, sabe-se que a inci
dência do TEA também teve, desde a sua primeira descrição, um
engrandecimento expressivo, retirando-o do rol de condições raras.
Diante deste cenário, a compreensão deste quadro clínico, alinhado
às adaptações sociais pertinentes e acolhedoras, se reflete em ações
profícuas e imprescindíveis.
Nas classificações internacionais atuais - DSM-V e CID-10, nas
quais constam descrições médicas (etiológicas) de doenças e con
dições de saúde, buscou-se dar maior reconhecimento à dimensão
psicogenética do quadro, reagrupando os distúrbios do autismo e
ampliando o espectro, caracterizado dentro dos distúrbios do neuro-
desenvolvimento. A conclusão diagnóstica de autismo baseia-se no
preenchimento de determinados critérios que resumidamente são:
ter apresentado desenvolvimento atrasado ou atípico; apresentar
perturbações características no funcionamento nas áreas de intera
ção social, comunicação e comportamento repetitivo e/ou hiperfo-
cado. Mais detalhadamente descrito em Jorge (2003), o autismo é
compreendido como
91
 ... uma síndrome comportamental, de causa orgânica e comprome
timento neuropsicológico, caracterizada basicamente por déficit na
interação social recíproca, déficits de linguagem e alterações no com
portamento e na capacidade imaginativa. Considera que o processa
mento da informação-de um indivíduo autista esteja comprometido,
em maior ou menor grau, nas três instâncias: percepção sensorial
(visual, auditiva, olfativa, gustativa e tátil-cinestésica), elaboração do
pensamento (operações mentais), expressão motora e verbal (praxias
e linguagem) — em uma mescla que determina maior ou menor fun
cionalidade no seu ambiente social.
Evidencias cientificas assinalam a existência de indicadores gené
ticos relacionados ao autismo, e em laboratório, foi possível reverter
características neurofuncionais típicas do quadro, prenunciando a pos
sibilidade de modificabilidade de componentes cerebrais e do sistema
nervoso central. Acerca disso, Jorge (2012) sumariza informações so
bre achados e pesquisas científicas na área da genética do TEA.
Do ponto de vista genético, apesar de ainda não estar oficializado
um marcador biológico para o diagnóstico efetivo de autismo,existe
a divulgação de estudos recentes acerca de um comprometimento
do cromossomo 5, mais especificamente no gene CDHIO, que se
mostrou ativo no córtex frontal em desenvolvimento, podendo ser
responsável pelos problemas na linguagem, no julgamento social
e em raciocínios complexos, comuns aos autistas (FAPESP,2009).
Porém, assim como este, muitos outros estudos genéticos já vêm
sendo desenvolvidos, inclusive no Brasil, no Centro de Estudos do
Genoma Humano, com investigações de três genes de susceptibi-
lidade ao autismo(CEGH,2009). Cavalheira, Vergani e Brunono
(2004) já haviam comentado sobre a existência de mais 10 genes
relacionados a esse transtorno, considerando que provavelmente
não houve apenas um padrão hereditário, mas uma interação entre
múltiplos genes, haja vista a variedade no fenótipo autista, com
manifestações mais ou menos acentuadas nos comprometimentos
característicos do quadro.
92
Entretanto, apesar dos avanços da ciência, a avaliação clínica ainda
representa papel determinante na composição do diagnóstico do au
tismo, haja vista que exames físicos ainda mostram-se inconclusivos
isoladamente, devendo ser combinado com informações advindas de
observações e metodologias clínicas, para compor assim uma investi
gação integral do indivíduo. Para tanto, faz-se necessário um processo
mirltidisciplinar e multidimensional, qualificado, cauteloso e responsá
vel para se levantar o histórico do indivíduo, realizar observações com-
portamentais e investigações clínicas a fim de se chegar ao diagnóstico
de TEA. Diferentes áreas clínicas podem contribuir com o seu saber
em um processo diagnóstico. Geralmente, profissionais envolvidos nes
te processo são: psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e
neuropediatras ou psiquiatras.
Visando promover uma melhor caracterização do quadro, a uti
lização de instrumentos e protocolos de aferição das particularidades
e comprometimentos do TEA auxilia profissionais a terem compreen
são fundamentada e definida de cada caso, guiando, assim, a eleição
e adoção de intervenções e adaptações terapêuticas individualizadas e
mais indicadas. Acerca disso, Jorge (2010) ressalta da importância da
utilização de instrumentos na avaliação do indivíduo com TEA e lista
as principais escalas.
... é preciso salientar o papel das escalas de avaliação de autismo
como instrumentos complementares aos critérios contidos nos sis
temas classificatórios ClD-10 ou DSM-IV-TR. Dentre as mais co
nhecidas citam-se a ChildhoodAutism RatingScale(CARS),^.Autism
Behavior Checklist(ABC) e a Autistic Diagnostic Interview — Revised
(ADI-R), tanto para a prática clínica quanto para pesquisas na área
(TREVARTHEN & cols., 1998; MARTOS, 2002; GADIA, TU-
CHMAN & ROTTA, 2004). Instrumentos como esses cumprem
o papel de oferecer o grau de comprometimento, ou a caracteriza
ção mais aprofundada do comportamento do indivíduo autista, nas
áreas afetadas por este transtorno, para esclarecimento diagnóstico,
orientação à intervenção ou avaliação do processo interventivo. São,
portanto, de extrema necessidade para uso clínico. Sampedro (2006)
93
 defende a necessidade do uso das escalas, tanto para os pais compre
enderem o comportamento que seu filho vem manifestando, quanto
para os profissionais conhecerem melhor o indivíduo que irão ajudar
e, assim determinarem, com precisão as estratégias de intervenção
paracada caso.
Inúmeros instrumentos e protocolos na área da Psicologia podem
ser utilizados no processo de avaliação, a depender da demanda e dos
aspectos a serem investigados. Além dos instrumentos supracitados, ou
tros podem ser igualmente utilizados para verificações de áreas específi
cas do desenvolvimento e funcionamento do indivíduo com TEA. Em
Lisboa (2015),em caráter de pesquisa,foram utilizados dois instrumen
tos para aferição de competências cognitivas e comportamento adap-
tativo de um sujeito com autismo; foram estes: a Escala de Avaliação
Funcional dos Comportamentos(EFC-R)e a Escala de Comportamen
motricidade, imitação, emoção, contato, comunicação, regulação e cog-
nição. Cada item é quantificado em uma escala de 1 a 5 pontos, na qual
um ponto é atribuído no caso do comportamento descrito não ter sido
observado; dois, se o comportamento está presénte, mas é raro ou pouco
intenso; três, se o comportamento é suficientemente presente e intenso;
quatro, se o comportamento é freqüente e intenso; e cinco, se o compor
tamento é muito presente e intenso.
Correlação EFC-R e CIF
Seguindo a referência de valores standards da população (curva
normal), tomou-se por base uma relação percentual para estabelecer
correlação entre os resultados possíveis da EFC-R e os qualificadores
da CIF.

to Adaptativo Vineland (VABS). A posteriori, estes instrumentos foram

correlacionados com a Classificação Internacional de Funcionalidade,
Equivalência EFC-R e CIF (resultados quantitativos e
Incapacidade e Saúde (CIF), a fim de se compreender os impactos das classificações)
competências cognitivas e níveis de comportamento adaptativo, na ati
vidade e participação do indivíduo, em outras palavras, em sua autono
mia e independência. mm Percentual

!jÍntLTViilo'dosffl «Referência b
População'

Escala de avaliação Funcional dos Comportamentos(EFC-R) Ia 1,2 0-4% Nenhuma deficiência 0

1,3 a 2 5 - 24% Deficiência ligeira 1

Meticulosamente elaborada na França por Catherine Barthelémy 2
2,1 a 2,9 25-49% Deficiência moderada
e seus colaboradores, a EFC-R oferece resultados em perfil gráfico, evi
Deficiência grave
denciando áreas do funcionamento psicológico e funcional mais bem 3 a 4,7 50 -95% 3

desenvolvidas ou as mais fragilmente estruturadas. De uso preferencial 4,8 a 5 96 -100% Deficiência completa 4

do psicólogo, mas sem validação nacional expressiva ou reconhecimento

pelo SATEPSI (Sistema de Avaliação de Testes Psicológicos), a EFC-R
deve ser usada apenas por profissionais especificamente treinados para o
uso do instrumento e exclusivamente em caráter de pesquisa.
A EFC-R é composta por 55 itens, subdivididos em 11 domínios
de funções cognitivas, a saber: atenção, percepção, associação, intenção,

94 95
 Equivalência EFC-R e CIF (Funções e Domínios) 383 itens, subdivididos em quatro domínios, a saber: comunicação,
habilidades de vida cotidiana, socialização e habilidades motoras.
Funções Cognitivas
EFC-R
A coleta de informações para o preenchimento deste instrumento
é feita em entrevistas com pais ou responsáveis e/ou profissionais
Funções do Corpo - Funções mentais específicas - Funções da envolvidos com o caso (professores/terapeutas).
ATENÇÃO
Atenção (bl40)

Funções do Corpo- Funções mentais específicas - Funções da

Os resultados deste protocolo elucidam aspectos relacionados à
PERCEPÇÃO independência pessoal e social dos indivíduos, desde a infância até a
Percepção (bl56)
vida adulta, estimando seus níveis de desenvolvimento e de compor
Funções do Corpo - Funções mentais específicas - Funções
ASSOCIAÇÃO tamento adaptativo.
Cognitivas de nível superior (bl64)

Funções do Corpo - Funções mentais globais - Funções

INTENÇÃO
Psicossociais globais (bl22)
Correlação VABS e CIF
Funções do Corpo - Funções mentais específicas - Funções
MOTRICIDADE
Psicomotoras (bl47) Conforme descrito anteriormente, a VABS oferece resultados
Atividades e Participação - Aprendizagem básica - Imitar quantitativos de níveis de comportamento adaptativo por meio de uma
IMITAÇÃO
(dl30) correlação entre valores dos escores padrões (standard score) e escores
Funções do Corpo - Funções mentais específicas - Funções brutos (raw scorè). Tabelas da população americana são utilizadas para a
EMOÇÃO
Emocionais (bl52) obtenção dos resultados, haja vista que não foram realizados estudos de
Atividades e Participação - Interações e relacionamentos
validação deste instrumento para a população brasileira.
CONTATO
interpessoais (d7) Os resultados possíveis de nível adaptativo na VABS são: alto,
COMUNICAÇÃO Atividades e Participação - Comunicação (d3) moderadamente alto, adequado, moderadamente baixo e baixo. Em
investigações de comportamento adaptativo de indivíduos com algum
Funções do Corpo - Funções mentais globais - Funções
COGNIÇÃO diagnóstico e/ou distúrbio do desenvolvimento anunciado, os níveis
Intelectuais (bll7)
de comportamento adaptativo alto ou moderadamente alto têm me
Funções do Corpo - Funções mentais globais - Funções do
REGULAÇÃO
temperamento e da personalidade (bl26)
nor probabilidade de serem atingidos. Dessa forma, excluem-se es
ses níveis na correlação entre os instrumentos VABS e CIF, conforme
apresentado nas tabelas abaixo.
Escala de comportamento adaptativo Vineland
Vineland Adaptative Behavior Scale(VABS)
Vastamente utilizada para mensuração e avaliação de compor
tamento adaptativo, exclusivamente em caráter de pesquisa, a VABS
avalia a capacidade de autonomia e autossuficiência do indivíduo
em diversos campos do funcionamento. Esta escala é composta por

96
97
 Nível adaptatívo correspondente aos escores padrões Correspondência domínios Vineland e classificação CIF
Nível Adaptativo Escores Padrões

Alto (High) 131 a acima de 160 Domínio Comunicacional Capítulo 3- Comunicação

Moderadamente Alto (Moderately Low) 116 a 130 Domínio de Atividades de Vida Cotidiana Capítulo 5- Autocuidados
Adequado (Adequaté) 85 a 115
Capítulo 7 - Interações e relacionamentos
Domínio de Socialização
Moderadamente Baixo (Moderately Low) 70 a 84 interpessoais

Déficit Leve {MUd 50-55 a

Baixo {Low)
Déficit) aproximadamente 70

Déficit Moderado
Conclusão
35-40 a 50-55
{Moderate Déficit)
Diante das considerações expostas, evidencia-se a contribuição ex
Déficit Severo {Severe
20-25 a 35-40 pressiva do uso de instrumentos específicos em avaliações diagnosticas e
Déficit)
de desenvolvimento humano. Por meio de resultados destes protocolos,
Déficit Profundo
Abaixo de 20 ou 25 podem ser delineadas conclusões diagnósticas, determinação da severi
{Profound Déficit)
dade de um quadro clínico e estabelecimento de estratégias de interven
ção apropriadas a cada casó.
Equivalência VABS e CIF A correlação apresentada entre instnunentos quantitativos-EFC-R e
VABS e qualitativo - CIF proporciona a mensuração de efeitos dos meios
i . ; Escala yineía/id de Comportamento Adaptivo'
físicos, social e político na vida do indivíduo.Em posse de informações desta
' Nível Adaptativo ' ; / Escores Padrões : :' namreza, podem-se realizar a avaliação e o monitoramento de intervenções;
Nenhuma
a elaboração de legislações e políticas sociais voltadas ao atendimento de
Adequado {Adequate) 85 a 115 0
deficiência necessidades individuais e inclusão de todos os indivíduos irrestritamente
Moderadamente Baixo
70 a 84
Deficiência em todas as esferas da sociedade; a elaboração e implantação de programas
1
{Moderateiy Low) ligeira de habilitação e reabilitação funcional; e o apoio a reformas sociais na edu
Déficit Leve {Mitd 50-55 a Deficiência
Baixo {Low)
2
cação, no mundo do trabalho e no bem-estar social.
Déficit) aproximadamente 70 moderada
Déficit Moderado Deficiência Cientes e conscientes de dados como estes, ajustamentos sociais são
35-40 a 50-55 3
{Moderate Déficit) grave passíveis de serem pensados e implementados em prol do acolhimen
Déficit Severo Deficiência to e valorização da diversidade humana. Desta maneira, retomando o
20-25 a 35-40 4
{Severe Déficit) completa
conceito de macrobio de James Lovelock, estaremos contribuindo para
Déficit Profundo Deficiência
{Profound Déficit)
Abaixo de 20 ou 25
completa
4 a construção de uma sociedade harmônica, plural e justa, que preveja
adaptações de funcionamento e organização, sensíveis ao acolhimento
das particularidades micro do sistema macro.

98
99
 Princípios de emparia e respeito ao próximo, tão particulares
aos seres humanos, deveriam, nesta perspectiva, ser adotados, como
filosofia regente da sociedade. Exatamente estas particularidades tor
nam o ser humano um ser social, oferecendo-lhe a oportunidade de
perceber o outro como parceiro social, assim constituindo a sociedade
e constituindo-se também com ela, por mútua influência. Sob esta
ótica, o ser humano se torna humano ao considerar a humanidade do
outro ser, vivenciando como pessoal a experiência de desfavorecimen-
to social para outrem.
A filosofia por trás da inclusão - escolar, social e laborai - segue
estes mesmos princípios. A inclusão escolar seria, por exemplo, dentro
deste panorama, uma filosofia social que ofereceria embasamento e
sustentação ao ensino reflexivo e eficaz, que pormenorizasse o sistema
educacional com o intuito de atender às necessidades, especiais ou
não, de todos os alunos.
Podendo ser considerada utópica, romântica ou inatingível por
alguns, a filosofia por trás dos conceitos de sociedade, do macro-
bio e da inclusão converge, enaltecendo o caráter imprescindível da
convivência harmônica e amistosa entre os seres. Podendo ainda ser
considerada impraticável, impossível e inviável por alguns, o conte
údo discutido no presente capítulo elucida caminhos possíveis para
a identificação e classificação de condições humanas e conseqüente
previsão de adaptações e adequações ambientais pertinentes a cada
caso, que visem tornar a sociedade amplamente irrestrita à atividade
e participação de todos, a despeito de características e particularida
des individuais.
100
M Mk.
APLICAÇÕES E USOS DA CLASSIFICAÇÃO
INTERNAaONAL DE FUNCIONALIDADE,
INCAPACIDADE E SAÚDE (CIE) NA FONOAUDIOLOGIA
Fernanda Chequer de Alcântara Pinto
Fonoaudiôloga.
Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana
Ana Maria Schiefer
Fonoaudiôloga.
Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana.
Jacy Perissinoto
Fonoaudiôloga.
Pôs-doutora em Psicolinguistica
A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade
e Saúde — CIF foi criada em 2001 pela Organização Mundial de
Saúde (OMS) para descrever os estados e as condições relacionadas
à saúde. E uma ferramenta que não classifica pessoas, mas sim des
creve a situação de cada indivíduo dentro de uma ampla gama de
domínios, deixando de considerar a doença como ponto principal
de partida, tornando os demais aspectos, as funções e estruturas do
corpo, as atividades e participação, os fatores ambientais e pessoais
como influenciadores do estado de saúde apresentado em um dado
momento e circunstância.
A classificação permite que o profissional que tem acesso se aproprie
do perfil de funcionalidade, incapacidade e saúde do sujeito, servindo
como ferramenta para descrição e comparação de dados da saúde em ní
vel local, nacional e internacional, sendo neutra em relação à etiologia,
pois é aplicável a todas as pessoas(OMS,2003).
Em outras palavras, a CIF estimula o trabalho intersetorial e a de
pendência entre as especificidades de cada área, deslocando o foco para
101
o ambiente,em vez da doença,como central para o desenvolvimento de
ações de intervenção e prevenção.
Seu uso é complementar ao da Classificação Internacional de Doen
ças (CID), e os usuários são estimulados a utilizar esses dois membros da
família de classificações internacionais da OMS em conjunto. As informa
ções sobre o diagnóstico e sobre a funcionalidade fornecem uma imagem
mais ampla e mais significativa de saúde das pessoas ou da população, que
pode ser utilizada para propósitos de tomada de decisão.
A CIF é dividida em duas partes, a primeira sobre funcionalidade e
incapacidade que trata das funções e estruturas do corpo (suas integridades
ou deficiências), das atividades e participação (entre adequações e limita
ções/restrições), e a segunda que trata dos fatores contextuais, entre eles os
ambientais(que serão barreiras ou facilitadores) e os pessoais(não classifica
dos). A lista de fatores ambientais descreve todo o contexto no qual o indi
víduo vive e a influência que tem sobre todos os demais aspectos descritos.
Segundo esse modelo,a incapacidade é resultante da interação entre a
disfúnçáo apresentada pelo indivíduo (orgânica e/ou da estrutura do cor
po), da limitação de suas atividades e da restrição na participação social,
e dos fatores ambientais que podem atuar como facilitadores ou barreiras
para o desempenho dessas atividades e da participação(OMS,2003).
Desta forma, esse guia pode nortear a avaliação multidisciplinar, re
sultando em possibilidades de respostas e achados não antes conhecidos
e explicações para situações como do porquê pessoas com a mesma do
ença podem ter diferentes níveis de funcionalidade e duas pessoas com
o mesmo nível não têm necessariamente a mesma condição de saúde.
APLICAÇÕES NA CLÍNICA FONOAUDIOLÓGICA
Sabe-se que o diagnóstico não é um preditor completo para de
finição de conduta, procedimentos, comparações e previsões de alta,
incluindo retorno ao trabalho e mesmo integração social. Portanto, a
utilização deste tipo de modelo facilitará atitudes de gerenciamento e
planejamento de saúde.
102
Sendo a Fonoaudiologia uma das áreas da saúde que busca o bem-
estar global do sujeito, de forma individual e social, desempenhando
suas atividades e participação na sociedade de forma plena e funcional,
é de fundamental importância iniciar a adoção desses conceitos instituí
dos pela CIF,já que o panorama de pesquisas e estudos mostra que este
é o caminho para uniformizar a codificação de diagnósticos funcionais
e de condições de saúde (doenças).
Para a aplicação prática deste modelo, devemos realizar a anamnese
e avaliação fonoaudiológica padrão, A partir disso, codificar os acha
dos, por meio da escolha de uma categoria de qualquer um dos níveis
apresentados e acrescentar um qualificador, que nos dará a magnitude
do problema. Vale ressaltar que cada constructo possui as suas especi-
ficidades - por exemplo, em atividades e participação, será destacado
o qualificador de desempenho e capacidade e, em fatores ambientais,
o de barreiras ou facilitadores. Além disso, salienta-se que um mesmo
indivíduo pode apresentar vários códigos (categoria alfanumérica + qua
lificador) pela classificação.
Desse modo, o código gerado seria lido e interpretado pelo demais
profissionais usuários da classificação e, assim, poderia ser definido o qua
dro geral de saúde do indivíduo, considerando todos os aspectos da sua
funcionalidade, incapacidade e interferência dos fatores ambientais.
Sob este modelo, o fonoaudiólogo deve considerar a saúde como
resultado de condições sociodemográficas, compreendendo o usuário
de forma integral, garantindo-lhe proteção, promoção e recuperação de
sua saúde(ALMEIDA e FURTADO,2006).
A inclusão de fatores contextuais(ambientais e pessoais) é significante
na perspectiva fonoaudiológica por três motivos: primeiro, é reconhecido
o papel das diferenças nas experiências pessoais dos indivíduos. Segimdo,
em uma perspectiva terapêutica, esta dimensão é potencialmente útil em
termos de explicação de como alguns indivíduos têm mais benefícios com
a intervenção do que outros. Por último, salienta a importância da inte
ração entre as dimensões e os fatores contextuais (ambiental e pessoal) na
experiência da incapacidade(STEPHENS e KERR,2000).
103
 Neste cenário, valoriza-se a importância da relação entre o desempe
nho e o contexto no qual o indivíduo vive, formando a interação de fato
res pessoais e ambientais. Assim, a atenção à saúde poderá ser vista em sua
magnitude e de acordo com cada região(ARAÚJO e BRASIL, 2014).
Além disso, a utilização da CIF apresenta uma série de vantagens,
tais como: padronização da terminologia; melhora da comunicação en
tre os profissionais; aprimoramento e comparações dos dados; identifi
cação da natureza e magnitude do complexo multifatorial envolvido nas
condições de saúde(GAIDHANE et ai, 2008).
A respeito da implantação e operacionalização da CIF, uma recente
revisão mostra que somente 26% das publicações estão relacionadas com
a clínica e/ou reabilitação, o que dificulta a coleta de dados sobre a saúde
da população dentro dos sistemas de informação (CERNIAUSKAITE
et al., 2009).
Sabe-se que alterações no processo de desenvolvimento da co
municação afetam a inserção social da criança e do adolescente, seu
aprendizado escolar e, em indivíduos adultos, sua integração na vida
profissional. Assim, emergem desafios para a atuação do fonoaudiólo-
go, como o da produção de evidências confiáveis sobre os processos de
aquisição, desenvolvimento e abrangência da linguagem. Como recur
so para o enfrentamento de tais desafios, estão a elaboração, o reconhe
cimento e a utilização de procedimentos para a coleta e interpretação
de informações sobre a forma, o conteúdo e o uso da linguagem, que
possam ser incorporados na prática clínica de modo eficiente e efetivo
(PERISSINOTO e ÁVILA, 2014).
Neste sentido, o Conselho Federal de Fonoaudiologia, em 2013,
agrupou as categorias da CIF de forma a torná-la mais adequada aos
objetivos de estudos epidemiológicos e para a avaliação assistencial à
saúde, com o objetivo de auxiliar o fonoaudiólogo nas ações relacio
nadas com os Distúrbios da Comunicação Humana. O guia norteador
elaborado está disponível de forma gratuita, on-line e não substitui a
classificação da CIF como um todo, pois foram incluídas apenas as ca
tegorias relacionadas à área.
104
Mesmo assim, na Fonoaudiologia, ainda são escassas as pesquisas
que se voltam à utilização da CIF como instrumento para classificar d
ou auxiliar o acompanhamento fonoaudiológico (JELSMA, 2009).
Entretanto, observamos na literatura que instrumentos têm sido
criados com base nos princípios da classificação, para nortear e dire
cionar o olhar clínico para domínios de grande importância e que não
podem mais ser negligenciados. Dentre os instrumentos criados com
base no modelo CIF, destacamos:
- PEDI: este instrumento foi criado com o propósito de avaliar as
capacidades funcionais e o desempenho típico em crianças jovens
com limitações funcionais. Informa o perfil funcional de crianças
entre seis meses e sete anos e seis meses de idade, em três níveis de
função: autocuidado, mobilidade e função social. O perfil funcio
nal documentado avalia as habilidades disponíveis no repertório da
"criança para desempenhar atividades e tarefas de sua rotina diária;
bem como o seu nível de independência ou a quantidade de ajuda
fornecida pelo cuidador; e as modificações do ambiente utilizadas
no desempenho funcional. Este instrumento foi traduzido e adap
tado para o Português brasileiro por Mancini e Haley, 2005.
- OASES-A (YARUSS e QUESAL, 2004): este instrumento foi
criado com base nesta construção teórica, descrevendo o transtorno
de fala- Cagueira- por meio da experiência do próprio indivíduo
que a manifesta, destacando que os fatores internos e/ou externos
influenciam e são integrados como componentes da saúde, assim
como as reações negativas afetivas, comportamentais e cognitivas,
as limitações na participação de atividades da vida diária e o impac
to negativo na qualidade de vida. Este instrumento foi traduzido e
adaptado para o Português brasileiro por Bagatto et ai, 2010.
-SPAAC(MCLEOD,2003): este questionário foi elaborado para
obter informações sobre crianças com dificuldades de fala. As
pessoas são encorajadas a usar as perguntas para aumentar sua
compreensão das crianças, tanto do ponto de vista individual
como no contexto em que vivem, isto é, abrangendo as categorias
105
 de atividade e participação, meio ambiente e fatores pessoais da
Classificação Internacional de Funcionalidade, Deficiência e Saú
de (ICF)(OMS,2001).
- FOCUS(THOMAS-STONELL et al., 2010): é um questioná
rio criado para avaliar o impacto da fala e linguagem sobre a capa
cidade de comunicação da criança pré-escolar e sua participação
na comunidade.
- ICS(MCLEOD et al., 2012): é um questionário elaborado com
o objetivo de fornecer uma estimativa da inteligibilidade de fala de
crianças com dificuldades de comunicação dentro de um contex
to, com sete diferentes parceiros de comunicação identificados pela
CIF (já traduzido para Português brasileiro e disponível de forma
gratuita on-linè).
Entre estes instrumentos citados, é importante ressaltar que o PEDI
vem sendo estudado principalmente por profissionais da Fisioterapia e
Terapia Ocupacional, mas não na Fonoaudiologia, embora um de seus
componentes fale sobre as funções sociais. O OASES-A,traduzido para
dez idiomas, é utilizado na clínica fonoaudiológica no atendimento de
indivíduos adultos que manifestam gagueira. Os demais questionários
estão sendo pesquisados internacionalmente, porém alguns estudos bra
sileiros começam a despontar com as suas aplicações.
ESTUDOS PRELIMINARES NA ÁREA
Com base na classificação da CIF, propostas de seleção de categorias
relevantes para a área fonoaudiológica, incluindo a anamnese, avaliação
e conduta, definição de momentos de alta e evolução terapêutica a par
tir dos qualificadores pré e pós intervenção, vêm sendo investigadas.
Com o objetivo de selecionar as categorias da CIF (de segundo ní
vel) mais relevantes presentes na anamnese fonoaudiológica (por meio
de perguntas semidirigidas aos indivíduos), um estudo foi elaborado
visando conhecer os direcionamentos e questionamentos realizados que
106
estão envolvidos com a classificação. Foram encontradas as categorias
mais freqüentes entre todos os domínios: bl76 (funções mentais para a
seqüência de movimentos complexos), d310(comunicar e receber men
sagens orais), d330 (falar) e e4l0 (atitudes individuais de membros da
família próxima). Os componentes mais freqüentes foram função do
corpo e atividades/participação, o menos freqüente os fatores ambien
tais e a estrutura do corpo. Como conclusão, verificou-se ser possível a
identificação de itens da CIF, relacionados à funcionalidade, por meio
dos relatos da anamnese fonoaudiológica(PINTO et aí., 2016).
Em pesquisa realizada por Ostroschi et al.(2014) com dois grupos
de indivíduos de 4 a 18 anos: com e sem alterações de linguagem e fami
liares, entrevistados separadamente, observamos que os achados eviden
ciam diferentes percepções e repercussões na participação e funcionali
dade para cada um dos grupos estudados e seus familiares. Observamos
assim que a percepção dos conceitos de saúde está sendo investigada a
partir do sujeito e a sua relação com o meio. Diante disso, é necessário
o conhecimento acerca da funcionalidade em fala e linguagem a partir
da idade pré-escolar.
Em estudo de Guedes (2011) verificou-se que a utilização da CIF
como ferramenta proporcionou uma linguagem comum à descrição de
diferentes patologias, permitindo comparações que anteriormente não
poderiam ser realizadas facilmente, sendo possível perceber o quanto os
pacientes estão suscetíveis aos fatores ambientais, permitindo que dife
rentes pessoas pudessem compreender todo o processo, favorecendo a
mudança de procedimento de forma clara e objetiva.
Estudo foi realizado por Pereira etal.(2011),com o objetivo de iden
tificar as categorias da CIF para a classificação da funcionalidade da po
pulação com mais de 65 anos de idade. Foram pesquisados artigos cientí
ficos publicados, e as categorias identificadas distribuíram-se do seguinte
modo: 83 categorias do componente de funções do corpo, em 12 artigos;
30 categorias do componente de estruturas do corpo, em 7 artigos; 82
categorias do componente de atividades e participação, em 16 artigos; 57
categorias do componente de fatores ambientais, em 15 artigos.
107
 Romano e Chun (2014) em estudo das condições linguístico-cog-
nitivas de crianças usuárias de comunicação suplementar e/ou alternati
va pontuaram que a utilização da CIF possibilitou a análise das particu
laridades do desempenho/funcionalidade e a participação das crianças
em diferentes momentos, situações e contextos, mostrando que a fun
cionalidade de um indivíduo em um domínio específico é resultante da
interação entre condição de saúde e fatores contextuais. Os resultados
evidenciam, assim, a utilidade dos componentes da CIF, nos domínios
da linguagein, no âmbito da Fonoaudiologia.
Esmdo realizado por Araújo (2014), que teve por objetivo a constru
ção de uma lista de categorias da CIF, consideradas as mais relevantes para o
esclarecimento das condições de funcionalidade de pacientes, na área da Fo
noaudiologia, contou com as seguintes categorias: bl40 (funções da aten
ção), bl44 (funções da memória), b230(funções auditivas), b250(funções
gustativas), b310 (funções da voz), b330 (fluência e ritmo da fala), b5101
(deglutição), b730 (funções da força muscular), b735 (funções do tònus
muscular), d350 (conversação), d550 (comer) e d560 (beber).
Com o objetivo de elaborar um plano terapêutico fonoaudiológico
norteado pela CIF, Chun e Dallaqua (2015) enumeraram os seguintes
achados nos quadros analisados: bl67 (funções mentais da linguagem),
bl76 (funções mentais de sequenciamento de movimentos complexos),
b330 (funções da fluência e do ritmo da fala), d220 (realizar tarefas múl
tiplas), d3I0 (comunicação-recepção de mensagens orais), d 315 (comu-
nicação-recepção de mensagens não verbais), d330 (falar), d350 (conver
sação), d345 (escrever mensagens), d360 (utilização de dispositivos e téc
nicas de comunicação), d750 (relações sociais informais), d760 (relações
familiares), d9I0 (vida comunitária), d920 (recreação e lazer), eI25 (pro
dutos e tecnologias para a comunicação), e3I0 (família nuclear), e3I5
(família ampliada), e320 (amigos). Entretanto, salientaram que outros
itens poderão ser agregados de acordo com as condições de cada caso.
Assim, podemos considerar que, na atuação fonoaudiológica em
pesquisa, prevenção, avaliação e terapia (Lei n.o 6.965/ 1981), a CIF
tem inserção no mapeamento amplo da condição de cada indivíduo.
108
das interseções com o meio ambiente, educação, trabalho, lazer, acesso
aos serviços de saúde, atendimentos e evoluções no tempo(CNS,2012;
CFFa, 2013).
Na atividade do fonoaudiólogo, registros sistemáticos sobre cada
indivíduo são enfatizados(GAIDHANE et ai, 2008;JELSMA,2009),
e o uso da CIF favorece a análise dos transtornos da comunicação e seus
impactos sobre a pessoa e a sociedade (GUEDES, 2011; ARAÚJO e
BRASIL, 2014).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Portanto, a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapa
cidade e Saúde (CIF) pode auxiliar o fonoaudiólogo na construção de
referenciais quanto à incidência, prevalência e comorbidade dos Distúr
bios da Comunicação Humana,com impacto em ações de planejamen
to das intervenções nas políticas públicas, nas áreas sociais e de saúde.
A sua relevância e disseminação de uso são cada vez mais pesquisadas
e, portanto, reconhecidas no cenário fonoaudiológico, que deve ampliar
sua visão e atuação, favorecendo o bem-estar dos indivíduos, garantindo
que aspectos não antes considerados sejam atualmente reconhecidos e tra
balhados, buscando uma prática voltada para aspectos de funcionalidade
e reconhecendo o importante papel do meio ambiente.
Desta forma, teremos facilidades na identificação do problema e
na sua recuperação, com um olhar holístico do indivíduo, deixando de
considerá-lo um corpo doente. Além da complementação do nosso olhar,
consideramos essencial para a comparação de indivíduos em nível local
e até internacional a identificação de aspectos de funcionalidade e inca
pacidade de um grupo de pessoas ou região, possibilidade de adequar o
serviço clínico diante de suas características, julgar a necessidade de outros
profissionais, melhora da distribuição de verbas e políticas de saúde.
Para tornar seu uso mais efetivo, além das listas a serem criadas,
arquivos e documentos eletrônicos podem ser feitos para medir a evo
lução de um paciente, comparando resultados pré e pós-procedimentos
109
terapêuticos, no qual deve-se completar com o qualificador em questão,
definindo o perfil de funcionalidade do ponto de vista fonoaudiológico.
Tabelas também poderiam ser elaboradas, com as categorias para que os
códigos sejam fechados, colocando os qualificadores em forma numéri
ca ou com outras marcações predefinidas.
Neste sentido, ainda há um longo percurso pela frente, pois toda a
importância da classificação esbarra na sua complexidade e pouca disse
minação nos cursos de graduação, principalmente nos da área da saúde,
sendo necessário que os profissionais busquem cursos extras para melhor
compreendê-la. Além disso,os sistemas não apresentam uma noméncla-
tura adequada para que o profissional possa colocá-la em prática.
Conclusão
Os profissionais da área da saúde com acesso à Classificação In
ternacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde - CIF têm uma
ampliação do olhar e do cuidado com a saúde do indivíduo, permitindo
que a assistência e outros níveis de atuação sejam realizados da melhor
maneira possível. Entretanto, na clínica, as aplicações e os usos por esses
profissionais, inclusive da Fonoaudiologia, ainda são incipientes.
110
Leitura recomendada
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112
INTERAÇÃO ENTRE O ENSINO E O SERVIÇO NA
GESTÃO DE AFASTAMENTOS POR DISTÚRBIOS
MUSCULOESQUELÉTICOS:FUNCIONALIDADE E
INCAPACIDADE
Fernanda Flãvia Cockell
Fisioterapeuta. Pós-doutora em Sociolo^a.
Mariana Chaves Aveiro
Fisioterapeuta. Doutora em Fisioterapia,
Silvia Boniíha Bagatelli
Enfermeira.
Especialista em Enfermagem do Trabalho.
o curso de graduação em Fisioterapia da Universidade Federal
de São Paulo - campus Baixada Santista (Unifesp) - desenvolve pro
jetos interdisciplinares de pesquisa, ensino e extensão na área de saúde
do trabalhador. O estágio acontece na Prefeitura Municipal de Santos
(PMS), no Departamento de Gestão de Pessoas e Ambiente de Tra
balho (DEGEPAT), contribuindo com parte das ações desenvolvidas
pelo "Programa de promoção à saúde e qualidade de vida dos servidores
municipais - Comviver". Nos últimos seis anos, foram realizadas ofici
nas corporais com servidores, treino de mecânica corporal, ações anuais
de prevenção, capacitação em ergonomia, avaliações e laudos técnicos
ergonômicos em diversas secretarias.
Um programa de atenção àsaúde do trabalhador precisa coletar,agregar,
sistematizar, analisar e tornar disponíveis as estatísticas sobre as condições e
necessidades de saúde visando à promoção e proteção da saúde(TOGNA,
2010). Dados disponíveis da PMS mostram que, entre os 11.080 servi
dores, foram contabilizadas 5.519 licenças médicas em 2014, sendo 702
(12,72%) por doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjtmtivo,
códigos M00-M99, segundo a Classificação Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados à Saúde (CID-10).
113
 Osdados epidemiológicos do DEGEPAT são todos baseados na CID-
10 e, portanto, na doença, sendo possível apenas contabilizar o número
de afestamentos e de perícias por doença, o tempo total de licença médica
e os dias não trabalhados por cada ano,gerando informações importantes
sobre a patologia, porém, incompletas em relação aos determinantes das
condições de funcionalidade(ARAÚJO; BUCHALLA,2013).
Araújo e Buchalla (2013) mostram a importância da utilização
da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e
Saúde (CIF) nos procedimentos de avaliação e de intervenção no
campo da Saúde do Trabalhador, servindo como "ferramenta para
ações estratégicas visando melhorar a produtividade, a eficiência do
trabalho e o direcionamento dos recursos financeiros" (ARAÚJO;
BUCHALLA,2013, p.2).
A CIF e a CID pertencem à família das classificações internacio
nais desenvolvidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), sendo
complementares, permitindo, respectivamente, o diagnóstico de fun
cionalidade/incapacidade e o diagnostico de doenças. Na prática, o uso
conjunto das duas classificações em saúde do trabalhador ainda é restri
to, depende de sua aceitação pelos profissionais de saúde, trabalhadores
e gestores, seja pelo desconhecimento de seus usos (CIEZA; STUCKI,
2004), seja pelas dificuldades para aplicação prática (SABINO, COE
LHO; SAMPAIO, 2008), mas, principalmente, pela centralidade do
modelo biomédico nas perícias.
As parcerias realizadas entre o DEGEPAT e o estágio de Fisiote
rapia do trabalho da Unifesp permitiram que parte dos casos afastados
por distúrbios musculoesqueléticos(DMEs)passe a contar com infor
mações sobre a funcionalidade. Após 18 meses da articulação ensino-
serviço, é possível avaliar as possíveis contribuições da proposta, pen
sar as possibilidades de inserir a CIF na rotina do serviço e apontar as
principais dificuldades.
114
Articulação ensino-serviço: o modelo biopsicossocial e
espiritual e suas contribuições na gestão de afastamentos
O "Programa de gestão de afastamentos por licença médica" é
desenvolvido por equipe multiprofissional da PMS, composta por
médico, enfermeiro, assistente social e psicólogo. O servidor com
afastamento médico superior a 90 dias é acolhido no momento da
perícia, o prontuário é analisado e, em seguida, o caso discutido en
tre os profissionais, a fim de conhecer com profundidade a causa do
afastamento desde seu início. Antes de passar pela perícia médica,
o servidor conversa com a equipe para orientação, início do acom
panhamento e levantamento de suas necessidades sociais, laborais e
psicológicas. O perito avaliará o caso, podendo o tempo da licença
ser prorrogado, assim como encaminhar para a readaptação ou apo
sentadoria, e a equipe multidisciplinar indicará medidas em prol da
sua retuperação/reabilitação.
Entre as diversas medidas adotadas, está o encaminhamento de parte
dos casos afastados por DMEs para os estagiários de Fisioterapia. A atenção
ao servidor é individual,com a elaboração de uma proposta de acompanha
mento e integral. São observados os múltiplos fatores do processo saúde-
doença-cura, tendo como princípios norteadores o modelo biopsicossocial
e espirimal proposto pela CIF e as contribuições do campo da saúde do
trabalhador para a Fisioterapia do trabalho(COCKELL,2013).
Semanalmente, são realizadas desde 2015 de quatro a cinco ava
liações fisioterapêuticas no DEGEPAT. Duplas ou trios de estagiários
colhem informações mais detalhadas sobre a história da moléstia atual
e incapacidades. Uma ficha geral, baseada no checklist da CIF (OMS,
2003b) norteia o início da anamnese, com informações sobre; dados
gerais do servidor, diagnóstico médico, informações de saúde (incluin
do história da moléstia atual e pregressa), trabalho (condições de traba
lho, tarefas, rotinas e relações interpessoais), queixas do servidor. Escala
Visual Numérica (EVN) para dor, limitações de atividade, restrições
de participação, barreiras e/ou facilitadores dos fatores ambientais. O
tempo entre cada avaliação é de duas horas.
115
 Após realizar a avaliação postura], podem ser necessários testes especí
ficos para avaliar as fimçóes e estruturas corporais, seguindo o protocolo da
previdência social(BRASIL,2012).Ao final da avaliação cinético-fimcional,
a dupla/trio de estagiários fica responsável pela construção do formulário
de Resoluções de Problemas {JRehabilitationProblem-Solvin^ - RPS-form,
baseado nas categorias da CIF e na percepção do indivíduo acompanhado
(EBERHARDT;GREINER,2008).
O uso clínico do RPS-Form (STEINER et ai, 2002) na Fisiote
rapia fornece uma linguagem comum e um quadro conceituai que,
de acordo com Allan et ai. (2006), transcende as fronteiras disci-
plinares tradicionais. O RPS-form direciona os encaminhamentos
necessários para cada caso, pensando nos serviços ofertados na rede
publica e privada de saúde da região, bem como nas demandas, in-
capacidades, barreiras e desejos individuais. Quando o caso estiver
finalizado, o servidor retorna ao serviço para receber as orientações,
os encaminhamentos e as guias.
Em 2015, a dupla de estagiário deveria selecionar pelo menos
um questionário de funcionalidade e/ou de qualidade de vida para
aplicar com o servidor. A proposta de não determinar previamen
te qual questionário seria utilizado tinha como objetivo avaliar as
habilidades e competências da dupla no diagnóstico e nas escolhas
dos instrumentos apropriados para cada caso. Contudo, houve uma
grande variedade de questionários utilizados, dificultando a compa
ração dos resultados.
Em 2016, optou-se por incluir como obrigatório, além da ficha ge
ral, o questionário Health Assessment Questionnaire(HAQ). A inserção
do FlAQna rotina do estágio deve-se à facilidade e rapidez do seu uso,
podendo ser autoaplicável, facilitando sua futura inclusão em todos os
casos afastados por CID-M geridos pelo programa de gestão de afasta
mentos. Continuam a utilizar ainda outros instrumentos já validados
e traduzidos para o Português e para a cultura brasileira que permitam
criar regras de relacionamento com a CIF, conhecidas como 'Hinkage'
(ARAÚJO,2008). Cabe destacar que não são utilizados coresets da CIF,
pois tais listas são formadas por uma seleção de uma lista mínima de
116
códigos relacionados a uma doença, sendo, portanto, um retorno ao
modelo biomédico de entendimento da funcionalidade humana.
Avaliando a prática: métodos e estratégias
Foi realizada uma pesquisa retrospectiva, exploratória-descri-
tiva para a busca de informações em todos os prontuários fisiote-
rapêuticos, compreendendo o período de fevereiro de 2015 a julho
de 2016. Foram analisadas as fichas de 44 servidores municipais
afastados por problemas DMEs, a percepção dolorosa por meio
da Escala de dor visual numérica (EVN), os questionários HAQ
aplicados em 2016 (n=26) e os encaminhamentos realizados, in
dependentemente do tempo de afastamento, função exercida ou
comorbidades.
A sensação de dor foi inicialmente avaliada pelo EVN de fácil
aplicação e compreensão, variando de O a 10, sendo O "ausência de
dor" e 10 a "pior dor possível". Na CIF, a sensação de dor é codificada
pelo código "b280", descrito como "sensação desagradável que indica
lesão potencial ou real em alguma estrutura do corpo"(OMS,2003a).
Uma vez que uma deficiência esteja presente, o nível de dor apontado
na escala numérica pelo servidor pode ser graduado em termos de
gravidade utilizando-se o qualificador genérico da CIF, que ocupa a
posição do dígito após o ponto.
No projeto, a CIF norteia todos os testes clínicos e funcionais realiza
dos, permitindo o preenchimento do RPS-form (STEINER et ai, 2002)
com as queixas do servidor e com a avaliação da equipe de Fisioterapia,
sobre suas incapacidades (deficiências na função e/ou estrutura, limitações
de atividade e restrições de participação) e fatores contextuais (barreiras e
facilitadores ambientais e fatores pessoais). Cada código da CIF recebe um
qualificador, que indica a magnitude do nível de saúde(OMS,2003a).
O HAQ foi desenvolvido por Fries í-í iz/.(1980) e validado para o
Português por Ferraz et aí. (1990), sendo implantado em estudos sobre
trabalhadores, envelhecimento normal, apesar do seu uso mais freqüen
te ser com adultos e crianças com doenças reumáticas(BRUCE;FRIES,
117
2003). É composto por 20 questões divididas em oito categorias: vestir-
se e arrumar-se; levantar-se; comer; caminhar; higiene pessoal; alcance;
força de preensáo e atividades usuais. Para cada uma dessas categorias,
o trabalhador indica o grau de dificuldade em quatro possíveis respostas
que vão de "nenhuma dificuldade = O" até "incapaz de fazê-lo = 3". A
média aritmética do maior escore de cada categoria gera o índice de
Incapacidade (HAQ-ID), classificado em: "Incapacidade leve" (ID de
O a 1); "Incapacidade moderada"(ID > 1 a 2) e "Incapacidade grave"
(HAQ > 2 á 3). Cabe destacar que a falta de definições sobre o termo
disability faz como que o termo "HAQDiasability Index" seja traduzido
como índice de deficiência, cabendo a CIF nortear, segundo Di Nubila
e Buchalla(2008), o entendimento dos conceitos deficiência ou incapa
cidade, erroneamente, considerados como sinônimos.
Para o cálculo das estatísticas de absenteísmo, foram considerados
os 12 meses antecedentes a cada avaliação. Foram incluídos para cálculo
o mês da avaliação e os 11 meses anteriores, com informações sobre dias
afastados e causas de cada afastamento (códigos da CID, acidente de
trabalho ou acompanhamento de dependente).
Os dados referentes ao número de dias afastados e EVN de 26
trabalhadores acompanhados em 2016 não apresentaram distribuição
normal por meio do teste de Shapiro-Wilk. Dessa forma, para avaliar
a correlação entre as variáveis, optou-se pelo teste não paramétrico de
Correlação de Spearman. Os dados foram apresentados em mediana,
quartis (25%-75%), mínimo e máximo. Foi considerado um nível de
significância de 5%.
Os dados coletados foram organizados em uma planilha em Excel,
e os resultados foram expressos pela estatística descritiva em freqüência
absoluta e relativa, sendo apresentados por meio de tabelas e figuras. O
projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição
onde foi realizada a pesquisa(CEP: 0056/2016).
118
Os casos acompanhados
Foram avaliados 44 servidores estatutários (n=44), sendo 18
acompanhados em 2015 e 26 no primeiro semestre de 2016. Para
análise, foram incluídos todos os casos, sendo 28 mulheres (64%) e
16 homens (36%), com alguma queixa relacionada às funções neuro-
musculoesqueléticas e aos movimentos, de acordo com a classificação
da CIF (byiO a b799). Apenas um dos casos estava relacionado a um
acidente do trabalho.
O tempo médio de vínculo com a Prefeitura foi 14,6 anos(DP=9,9),
com oito servidores ainda em estágio probatório por não terem contabili
zado três anos trabalhados. Do total, 39(89%)foram encaminhados pela
equipe e cinco (11%) procuraram por conta própria.
As características principais aparecem na Tabela 1. A idade média
foi de 51 anos (DP=10), variando entre 31 e 68 anos. Em relação ao
estado civil, 20 servidores(45%) vivem em algum tipo de união conju
gai. O intervalo dos 50 aos 59 anos foi a faixa decenal que apresentou o
maior número de servidores, totalizando 19 (43%). Os graus de instru
ção que concentraram o maior número de trabalhadores foram o nível
médio completo, com 12(27%)e o nível superior completo, com 50%
do total, contabilizando servidores graduados com os pós-graduados.
Em relação às atividades ocupacionais, há uma diversidade de car
gos, com maior número de profissionais envolvidos em atividades de
ensino e educação, sendo oito professores adjuntos (18%), quatro pro
fessores de educação básica(9%) e um de educação infantil (2%).
Quanto às percepções individuais da dor, o grupo apresentou
no EVN (O a 10) a intensidade média de 7,97 (DP=1,97), sendo
a sensação de dor (b280) considerada grave para 23 casos (52%) e
deficiência completa (b280.4) para 17 servidores. Todos faziam uso
freqüente de medicamentos para dor, nem sempre prescritos pelos
médicos que os acompanhavam.
119
 Tabela 1 Características sociodemográficas e clínicas dos servidores Inspetor de Alunos 1 2%
Jardineiro 1 2%
Características n=44 %
Motorista 2 5%
Sexo Oficial de Administração 4 9%
Feminino 28 64% Professor Adjunto (I e II) 8 18%
Masculino 16 36% Professor de Educação Básica (I e II) 4 9%
Estado civil Psicóloga 2%
1
Solteiros 10 23% CIF — b280 Sensação de Dor
Casados/União estável 20 45% b280.1 Deficiência ligeira 0 0%
Divorciados/separados 11 25% b280.2 Deficiência moderada 4 9%
Viúvos 3 7% b280.3 Deficiência grave 23 52%
Idade b280.4 Deficiência completa 17 39%
30 - 34 anos 1 2%
35 - 39 anos 7 . 16% Fonte; Os autores com dados dos prontuários de fisioterapia 2015 e primeiro semestre 2016
40 - 44 anos 4 9%
45 - 49 anos 4 9%
50 - 54 anos 9 20% Os dados de absenteísmo mostram que, no período de 12 me
55 - 59 anos 12 27% ses anteriores a cada avaliação, foram contabilizados 6.979 dias
60 - 64 anos 4 9%
de afastamentos, sendo 4.665 dias (66,8%) classificados como
65 - 69 anos 3 7%
Nível de instrução CID-M. Do total, 19 servidores (43%) tiveram afastamento mé
Fundamental incompleto 3 7%
dico superior a 90 dias, fazendo parte do programa de gestão de
Fundamental completo 2 5% afastamentos por licença médica da Prefeitura, totalizando, juntos,
Ensino médio incompleto 2 5% 6.019 dias não trabalhados (86,2%).
Ensino médio completo 12 27%
Superior incompleto 3
Na tabela 2, estão listadas as dez principais patologias entre os ser
7%
Superior completo 9 20%
vidores acompanhados pela Fisioterapia. A coluna vertebral foi uma das
Pós-graduação 13 30% estruturas mais atingidas, sendo classificados como CID M51 "outros
Ocupação transtornos de discos intervertebrais" (22,2%), CID M 54 "dorsalgia"
Ascensorista 1 2%
(9,1%) e CID M50 "transtornos dos discos intervertebrais" (4,2%).
Assistente Social 3 7%
Auxiliar de Bibliotecário 1 2%
Auxiliar de Enfermagem 3 7%
Auxiliar de Serviços Gerais 5 11%
Cozinheiro 5 11%
Educador infantil 1 2%
Enfermeira 1 2%
Farmacêutico 1 2%
Guarda Municipal (I e II) 2 5%

120
121
 Tabela 2- Distribuição das doenças dos servidores em relação aos capítulos da Tabela 3- Distribuição das variáveis EVN,ID-HAQ,Total de dias afastados e Dias
CID-10 — últimos 12 meses afastados por CID-M,segundo a Mediana, Quartis e valores mínimo e máximo.

Subgrupos CID-10 Dias afastados (n = 44) Percentual Quartil 1 Quartil 3

Variável (n=26). Mediana Mínimo Máximo
(25%) (75%)
M51 - Outros Transtornos de
Discos Intervertebrais 1.550 22,2%
EVN 8 6 10 4 10

M54 - Dorsalgia 635 9,1% ID-HAQ 1,3125 0,750 1,625 0,250 2,375

Ml9 - Outras Artroses 420 ' 6,0% Total de dias

47 21 259 0 366
afastados
S6l - Ferimento do punho e da
344 4,9%
mão Dias afastados por
20 5 90 0 366
CID-M
M17 - Gonartrose (artrose do
joelho) 329 4,7%

G56 - Mononeuropatias dos A Tabela 4 apresenta o Coeficiente de Correlação de Spearman e

membros superiores 311 4,5%
o valor de p entre as variáveis ID-HAQ e EVN com total de dias afas
M50 - Transtornos dos Discos tados-e dias afastados por CID-M.O ID-HAQapresentou correlação
292 4.2%
Cervicais significativa moderada com o número de dias afastados por CID-M,
M15 - Poliartrose 227 3,3%
e a EVN não apresentou correlação significativa com o número de
Fio - Transtornos mentais e
dias afastados. Entretanto, observou-se uma correlação significativa
comportamentais devidos ao 217
entre ICF-HAQe EVN (R=0,59 e p=0,01).
3,1%
uso de álcool

M65 - Sinovite e Tenossinovite Tabela 4 — Inter-relações entre as variáveis EVN e ID-HAQ com total de dias
212 3,0%
afastados e total de dias afastados por CID-M pelo Coeficiente de Correlação de
Demais CID M 1.000 14,3% Spearman (R) e valor de p.
Outros códigos (excluindo
1.442 20,7% Variável Total de dias afastados (n=26). Dias afastados por CID-M
CID M)
R=0,26 R=0,27
Total (CID-10 A00aZ99) 6.979 100% EVN
/>=0,20 ;-=0,17
R=0,37 R=0,47
ID-FIAQ
Dos 26 servidores que responderam HAQem 2016, 15 (57,7%) /'=0,06 ;>=0,016*
apresentaram "incapacidade moderada" (ID > 1 a 2), 1(3,8%) "in
capacidade grave"(ID > 2 a 23) e os demais "incapacidade leve"(ID Cada servidor recebeu encaminhamentos individuais, por vezes,
de O a 1). A Tabela 3 mostra a distribuição dos dados em mediana, demandando visitas aos locais de trabalho, sendo preciso elaborar,
quartis, mínimo e máximo para as variáveis HAQ-ID,EVN,total de além do RPS-form, laudos fisioterapêuticos justificando a antecipa
dias afastados e dias afastados por CID-M.
ção da readaptação, embasando o diagnóstico e as restrições a serem

122 123
 ponderadas. Um exemplo foi sugerir que o local do trabalho fosse d510 (lavar-se)/
proximo a residência de um servidor, uma vez que,entre as limitações d5102 (secar-se)
1-2 3 0 1-2 0 1-2 1-2 0 0 0 1-2

encontradas, estavam o uso de transportes públicos, manter-se em pé d5101 (lavar o

e segurar a barra do ônibus. Dez deles(23%)foram readaptados pela corpo)/d4105 1-2 4 O 4 1-2 3 3 1-2 3 1-2 3
Prefeitura para outros cargos, dependendo da função exercida ante (curva-se)
riormente, das incapacidades e barreiras presentes. d4l03 (sentar-se) 1-2 3 O 1-2 1-2 1-2 1-2 O 0 1-2 0
Na tabela 5, podem-se observar as incapacidades avaliadas pelo d4452 (alcançar)/
HAQ,pontuadas de O a 4 conforme qualificadores da CIF e os diver d430 (levantar e 3 4 0 3 0 3 1-2 1-2 3 1-2 3
sos encaminhamentos realizados. Foi escolhido o código CID M51 transportar objetos)
para ilustrar a diversidade encontrada, tanto por se tratar da princi d4300 (levantar) 1-2 4 1-2 4 O 3 1-2 1-2 3 3 3
pal causa de afastamentos, totalizando 11 servidores acompanhados d4450 (puxar) 1-2 3 O" 1-2 O 1-2 1-2 0 0 0 0
em 2016, quanto por ser o código que mais afastou os 44 servidores d4453 (rodar ou
acompanhados, conforme dados da Tabela 2. torcer as mãos ou os 1-2 O O 1^2 O 1-2 0 0 3 0 1-2
braços
Tabela 5 — Limitações de atividade, dor e encaminhamentos realizados para os casos d4402(manipular) 1-2 0 0 0 0 1-2 0 1-2 0 O O
avaliados em 2016 afastados por CID M51.
d6200 (comprar)/
CASOS AFASTADOS POR CID M51(n=ll). d860 (transações 1-2 3 0 1-2 0 1-2 0 O O O 3
bancárias simples)
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11
d540 (vestir-se) / d4701( utilizar
d5402 (calçar)
1-2 3 0 3 0 3 1-2 0 1-2 0 0 transporte 1-2 3 O 1-2 1-2 1-2 0 O O 1-2 1-2
motorizado privado)
d5100 (lavar partes
do corpo)
1-2 3 0 3 0 1-2 0 1-2 0 0 1-2 d6402(limpar a
habitação)/ d6505
d4l04 (pôr-se em pé) 1-2 3 1-2 3 3 3 3 0 1-2 1-2 0 (cuidar das plantas 3 4 0 1-2 3 3 1-2 1-2 3 1-2 3
d4l00 (deitar-se) 1-2 3 1-2 1-2 1-2 3 0 1-2 3 1-2 1-2
de interior e de
exterior)
d550 (comer) 1-2 3 0 1-2 0 3 0 0 0 0 0
ENCAMINHAMENTOS
d560 (beber)/ d4400
1-2 1-2 0 0 0 1-2 0 0 0
(pegar) 0 0 Prática de atividade
C ■ ■ J X X X X X - - - X X -
d598 (autocuidados, risica orientada

outros especificados 1-2 1-2 0 1-2 0 1-2 0 0 0 0 1-2

Terapia Manual-
. X - - X X X - X - - X
— abrir caixa de leite) Usteopatia
d450 (andar) 1-2 3 0 1-2 0 1-2 1-2 0 1-2 0
Palmilhas —
0 X ~ ^ — ^
podoposturologia
d4551 (subir/descer) 1-2 3 0 3 1-2 3 1-2 0 3 3 0
Termoterapia (bolsa
, X X - - X - - - - - -
quente)

124
125
Práticas integratlvas e As contribuições da CIF e as dificuldades enfrentadas
complementares x X X X

(acupuntura, ioga) Os servidores afastados do trabalho por DMEs apresentam dife

rentes características, exercem cargos e funções variadas na Prefeitura
Pilares X
e condições socioeconòmicas distintas, que não podem ser resumidas
Hidxoginástica/ apenas às suas deficiências na função e na estrutura, nem relacionadas
Natação
ao número de dias afastados.
Caminhada
Entre as diversas estruturas corporais, os códigos CID-10 relacio
RPG
X - - - X
nados com a coluna vertebral foram os mais freqüentes (CID M51,
Dança X - X - - CID M54, CID M50), sendo responsáveis pelos maiores índices de
Treino de mecânica
X X X
absenteísmo entre os casos acompanhados. Resultados semelhantes fo
corporal ram encontrados com servidores estaduais, no entanto, com predomí
Escola de coluna nio do CID M54,seguido de M51(VIVOLO,2014). Um mesmo ser
Fisioterapia Serfis X X vidor pode receber códigos diferentes a cada afastamento, dependendo
Psicologia X X
do especiahsta que o avaliou ou do quadro clínico momentâneo, por
vezes-, classificados como CID M51 - "outros transtornos dos discos
Neurologista X
intervertebrais" ou CID M54 — Dorsalgia. Cabe aqui destacar que,
Readaptado
ainda que as "mononeuropatias dos membros superiores" sejam clas
sificadas como CID G56, podem ser, segundo a literatura, ter relação
Entre as principais dificuldades dos servidores afastados por CID com transtornos cervicais(DE-LA-LLAVE-RINCON, 2011).
M51,estão agachar-se(d4l05)ou tomar banho de banheira(d5101), As avaliações realizadas pela fisioterapia permitem identificar e
curva-se para pegar roupas no chão (d4300),fazer tarefas como varrer valorar o grau de funcionalidade. A singularidade fica evidente quan
(d6402) ou cuidar de um jardim (d6505) e levantar o braço e pegar do são comparados os resultados do HAQ de 11 servidores com o
um objeto de 2,5kg acima da cabeça (d430/ d4452). Consideram as mesmo diagnóstico médico CID M51. A diversidade observada de
tarefas de levar até a boca um copo ou xícaras cheios (d560) e abrir monstra que a funcionalidade de um indivíduo em um domínio espe
torneiras com menor limitação (d4402). A análise dos prontuários cífico é uma interação ou relação complexa entre a condição de saúde
revela a variedade de encaminhamentos realizados para os casos em e os fatores contextuais (fatores ambientais e pessoais). É importante
licença médica por CID M51,sendo os mais comuns a indicação de ressaltar que a avaliação não se restringe apenas aos códigos avaliados
prática de atividade física orientada, de práticas integrativas comple pelo HAQ,sendo apresentados para efeitos de comparação.
mentares e de terapia manual.
As percepções individuais da dor, ainda consideradas pela maio
ria dos servidores como deficiências graves ou completas não apresen
taram correlação com os dias afastados. Por outro lado, o ID-HAQ
apresentou correlação significativa com os dias de afastamento por
CID-M. Quando o único sinal de deficiência se apresenta como dor.

126
127
alguns trabalhadores parecem postergar um tratamento adequado. A
dor como sinal de alerta passa a ser reconhecida quando se apresenta
incapacidade, representada por limitação das atividades ou restrição
na participação, a partir da qual iniciam o acompanhamento de saú
de. Observamos também uma correlação significativa entre ID-HAQ
e EVN, corroborando que a dor é crescente, de acordo com agrava
mento da incapacidade.
Após a construção do RPS-form, a equipe pode decidir pela ela
boração de laudos ergonômicos, sendo realizadas visitas aos postos
de trabalho ou perícias para a readaptação dos servidores incapazes
de permanecer nas mesmas funções. Cabe aos estagiários referenciar
os servidores para outros profissionais de saúde, orientá-los quanto
às possibilidades de tratamento, entender as demandas individuais,
confeccionarfolders com orientações, bem como pensar junto com os
trabalhadores estratégias para reduzir as barreiras existentes e ampliar
os facilitadores. Em alguns casos, foi necessário contrarreferenciar
para equipe local o diagnóstico encontrado e os encaminhamentos,
demandando reavaliações e novas hipóteses diagnósticas.
Os encaminhamentos realizados devem ser pensados levando em
conta o diagnóstico fisioterapêutico, os desejos individuais de cada
servidor, o nível socioeconômico e as distâncias de deslocamento.
Atualmente, e possível encaminhar os servidores para as atividades
físicas ofertadas pela Prefeitura, como hidroginástica, alongamento,
dança, ginástica localizada, entre outros. O programa conta com al
gumas vagas para pilares com aparelhos reservadas ao programa de
gestão. Na rede de saúde publica, os estagiários buscam serviços de
especialidades que ofertem praticas integrativas complementares,
como acupuntura e ioga, bem como atendimentos de saúde oferta
dos pelas instituições publicas e privadas da região, como a escola de
coluna, Hidroterapia, Fisioterapia e Psicoterapia.
A maior dificuldade e conseguir tratamentos gratuitos adequa
dos, capazes de atuar nas múltiplas causas de seus problemas e não,
somente, nos seus sintomas, uma vez que muitos dos servidores já
128
realizaram várias sessões de Fisioterapia ou outros tratamentos de
saúde, sem observarem melhora do quadro, muitas vezes, restritas
a recursos eletro-termo-foto terapêuticos. Apesar das fortes evidên
cias cientificas sobre os benefícios da cinesioterapia individual e/ou
em grupo, sob a supervisão de um terapeuta ou executados em casa
(BRONFORT et ai, 2012), da associação da terapia manual e da
prática educativa nas algias da coluna vertebral (PUENTEDURA;
FLYNN, 2016), tais tratamentos não são adequadamente ofertados
na rede de saúde do município ou, quando disponíveis, não são co
bertos pelo plano de saúde, como, por exemplo, tratamentos como
osteopatia, pilates, RPG e cinesioterapia em grupo.
Os resultados comprovam que, apesar de a CID ser o "padrão
internacional para propósitos epidemiológicos gerais e administra
tivos da saúde", seu uso concomitante com a CIF, seguindo as re
comendações da OMS (Dl NUBILA e BUCHALLA, 2008), for
nece informações mais detalhadas sobre a saúde dos trabalhadores
afastados por DMEs, sendo uma ferramenta importante na gestão
de afastamentos e no acompanhamento longitudinal. Um servidor
continuará apresentando, por exemplo, o diagnóstico nosológico de
Espondiliteancilosante"(CID M54), mesmo após retornar ao traba
lho, independentemente das melhoras na funcionalidade e qualidade
de vida proporcionada por tratamentos adequados.
O uso da CID e da CIF contribui com as periciais geradas nos
afastamentos do trabalho, corroborando com as tomadas de decisões,
seja para a continuidade do afastamento, para a adequação da carta
de restrições ao trabalho do servidor ou mesmo para a indicação da
necessidade de readaptação antes do período protocolar de dois anos,
para os casos não relacionados a acidentes de trabalho.
É evidente que a integração entre serviço e ensino na gestão de
afastamentos minimiza as dificuldades encontradas na utilização da
CIF na rotina dos serviços, seja pela sua complexidade ou pelo tempo
necessário para sua aplicação. O uso da CIF iniciou como parte das
ações ofertadas pelo estágio, sendo possível, por meio dos resultados
129
encontrados, mostrar a importância de romper com o modelo biomé-
dico na gestáo de afastamentos, trazendo o desafio de continuar com
o projeto, independentemente da articulação com a universidade.
Do ponto de vista prático, a aplicação da CIF requer um tempo
muitas vezes maior do que a consulta realizada no serviço, sendo viá
vel dentro do modelo pedagógico de ensino do estágio, mas requer ou
tras estratégias para sua ampliação. Entre as propostas, está a inserção
do questionário HAQ nas perícias médicas dos servidores afastados por
CID M, devido aos resultados encontrados nesse esmdo. Como acon
tece com qualquer instrumento, o HAQ tem limitações, não captando
questões relacionadas às funções, às estruturas, aos fiitores ambientais ou
à qualidade de vida percebida. A princípio, foram testados outros ques
tionários, incluindo a lista proposta por Araújo e Buchalla para fisiotera
pia do trabalho (2013), mas não teríamos equipe suficiente ou ficaríamos
ainda restritos a um pequeno percentual dos casos de DMEs.
Resta a dúvida se o questionário HAQserá aplicado em todos os
casos que se afastarem ou apenas naqueles cujos afastamentos sejam
superiores há 90 dias. Para responder à tal questão, está sendo realiza
da outra pesquisa para comparar a qualidade de vida e funcionalidade
dos servidores afastados há mais de 90 dias, confrontando o grupo
com afastamentos esporádicos, para nortear o início do uso do HAQ
em 2017. A princípio, será possível avaliar o índice de funcionalida
de, acompanhar a progressão dos casos e identificar algumas incapa-
cidades comuns para cada uma dos CID M. Se os resultados forem
positivos, pode-se ampliar para os periódicos, pensando na prevenção
de DMEs e não somente na prevenção de agravos.
Uma das possibilidades é pensar como a equipe pode acompa
nhar servidores que ainda não se afastaram do trabalho, por meio de
inquéritos por secretarias ou na página do servidor. Como exemplo,
podemos citar o caso das cozinheiras que, após o levantamento dos
índices de absenteísmo, foi possível aplica com todos os trabalhado
res (n = 333) o HAQ e o Questionário Nórdico de Sintomas Oste-
omusculares. Os resultados subsidiaram uma das oficinas da SIPAT
130
em 2016, denominada "a cozinha e o movimento em equilíbrio: vi
vências e percepções corporais". Foi elaborada pelos estagiários após
visitarem duas cozinhas, entrevistarem os trabalhadores e pensarem
na mecânica corporal favorável e factível para cada ação e possibili
dades reais de redução dos danos. Os resultados serão apresentados
aos gestores da Secretaria de Educação, podendo, quem sabe, nortear
intervenções no trabalho e nos ambientes de trabalho.
Outro desafio será contar com toda a equipe multiprofissional,
pois, para que a proposta seja inserida na rotina, será preciso lidar
como aspectos inerentes às mudanças de conduta por parte dos pro
fissionais da área da saúde, ainda restritos ao modelo biomédico, as
sim como a necessidade de modernizar o aplicativo e os bancos de
dados para o registro, acompanhamento e controle digital das solici
tações de afastamentos, incluindo o grau de funcionalidade.
Considerações finais
O uso do modelo da CIF e da teoria biopsicossocial e espiritu
al como ferramenta clínica e pedagógica no estágio de Fisioterapia
do trabalho mostrou a complexidade do processo de funcionalidade
e incapacidade humana e permitiu a reflexão sobre os limites e as
dificuldades na gestão de afastamentos por DMEs, principalmente,
se restritos apenas a doença. Os resultados confirmam que apenas o
diagnóstico etiológico e o número de dias afastados não conseguem
auxiliar a gestão de afastamentos na redução de danos e seqüelas por
DMEs e nas ações de promoção à saúde e prevenção.
Se, por um lado, estar no DEGEPAT aproxima os estagiários dos
casos já com incapacidades graves, afastando-os da prática diária em
ergonomia, por outro, permite conhecer os itinerários terapêuticos,
as singularidades dos casos e os múltiplos fatores influenciadores da
funcionalidade humana. Permite conhecer a linha de cuidado em
saúde do trabalhador, o papel ampliado da Fisioterapia do trabalho,
das redes de saúde e as dificuldades e potencialidades do trabalho
multiprofissional.
131
 A identificação dos problemas e das necessidades dos trabalha
dores é o primeiro passo na gestão de afastamentos. A diversidade
de itinerários terapêuticos comprova os limites do modelo biomédi-
co na redução dos índices de absenteísmo por DMEs. Informações
precisas e consensuais são necessárias para o planejamento, tomada
de decisões pelos gestores, demandando uma linguagem comum na
equipe multiprofissional, que pode ser obtida a partir do uso da CIF
e, obrigatoriamente, deverá ser inserida no serviço a partir de 2018
para avaliação dos casos aposentados por invalidez.
A interação entre ensino e serviço amplia o cuidado em saúde
do trabalhador e traz embasamentos científicos para a política do
"Programa de gestão de afastamentos", bem como um olhar am
pliado para o "Programa de promoção à saúde e qualidade de vida
dos servidores municipais".
132
Leituras recomendadas
ALLAN; C.M.; CAMPBELL, W.N.; GUPTILL, C.A.; STEPHENSON, EE; CAMPBELL, K.E. A
Conceptual model for interprofessional education: The International Classification of Functioning,
Disability and Health (ICF). Journal ofInterprofessional Gare. v.20, n.3, p. 235-245,jun. 2006.
E. S. A Classificação Internacional de Funcionalidade,Incapacidade e Saúde(CIF)em Fisio
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Estado da Saúde de São Paulo, 2014.

Neste capítulo, apresentaremos a experiência acerca das formas

como a Classificação Internacional de Funcionalidade - CIF foi
abordada na Universidade Federal de Sergipe e seus componentes,
particularmente no Flospital Universitário de Aracaju (HU) e no
Grupo de Pesquisa e Extensão em Funcionalidade Humana — GPE-
FH. Incluiremos, aqui, os problemas encontrados pelos quais foram
pensadas soluções que necessitavam do uso da CIF para sua reso
lução. Para melhor entendimento do leitor, o capítulo foi dividido
em Ensino, Pesquisa, Extensão, Assistência e Gestão, entretanto é
importante ressaltar que boa parte das abordagens relatadas é trans
versal a estas temáticas.

134 135
-ali
 ENSINO
A necessidade de inclusão da CIF no conteúdo abordado na gradu
ação em Fisioterapia surgiu a partir da limitação dos alunos na avaliação
da funcionalidade dos pacientes. Com a utilização de instrumentos de
avaliação padronizados, não se conseguia dar visibilidade a diversos obs
táculos, que não físicos, pelos quais os indivíduos ali tratados passavam.
Neste momento, não sabíamos se a diretriz de tratamento organizada
pelo aluno tinha, de fato, foco no objetivo funcional do paciente, uma
vez que não eram considerados na avaliação os aspectos relacionados
meio da modificação das categorias e dos qualificadores utilizados,
quantificando-se a funcionalidade dos pacientes de acordo com os
instrumentos e métodos de avaliação utilizados pelos alunos. Com
o objetivo de aprimorar o critério de alta, a CIF também foi adicio
nada como possibilidade de traçar metas e verificar o momento ideal
de alta terapêutica para o paciente, sendo construído um instrumen
to de autorrelato a partir da CIF, de perguntas e respostas, como um
dos recursos utilizados como critério de alta(FIGURA 1).
a

a fatores ambientais, pessoais e de atividade e participação. Tentando •c

a
2
•o
n

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a.
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entender melhor essas limitações, implementou-se inicialmente a CIF VOCÊ APRESENTA DIFICULDADE PARA: u
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no estágio supervisionado de ortopedia, quando, gradualmente, a cada R

s
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R R R R

s s S *3
turma de discentes que entravam, novas idéias e possibilidades foram a

Q
C
G
c
Q
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G

agregadas, com base em discussões entre alunos e professores, como (1155-Inlciiir e concluir n execuçüo de uinn tnrera
dI550-Adquirir novas competências que sejam fáceis de manusear,como utilizar um
0

0
2

2
3 4

3 4
forma de tornar a prática mais completa e fundamentada. O principal aparato para alimentar-se.
dl551 - Adquirir novas competências que sejam complexas de realizar como aprender a 0 1 2 3 4

objetivo desse aprendizado é que os alunos possam fundamentar-se no jogar xadrez ou utilizar uma ferramenta de construção
(1210-Realtznr tarefa únlcn

modelo teórico da CIF, possibilitando uma abordagem mais ampla em d2100 - Realizar um tarefa simples,como fazer a cnma nu ler um livro
d2101 -Realizaruma tarefa mais complexa,composta de mais de um elemento,como por
0
0
1
1
2
2
3 4
3 4
suas avaliações e elaboração de suas condutas, tendo como foco princi exemplo arrumar os móveis da casa
(1240-Lidar com o esti es.se e ouü as e.\Í2êncÍas nsicolÓ2ica.s advindas das tai-efas dióilas
pal da intervenção o objetivo funcional que o paciente entende como d2401-Enfrentar o estresse,a pressão ou a urgência para realizar tarefas
Mudar e manter a posição do corpo (d410-d429)
0 I 2 3 4

mais importante e, que, a partir da classificação da condição de saúde d410 Mudar a po.sÍcão básica do coido
d4100 Deitar-se
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
de seus pacientes, possam comparar resultados de intervenções, o per d4101 Agacbar-se
d4102 Ajoelliar-se
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
fil de funcionalidades ao longo do tempo. A avaliação fisioterapêutica d4103 Sentar-se
d4104 Pôr-se em pé
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
pode então agregar pontos normalmente não investigados, tais como: d4105 Curvar-se 0 1 2 3 4
d4106Mudaro centro de gravidade do corpo 0 1 2 3 4
aspectos ambientais, de atividade e participação, transporte, políticas d415 Manter a posição do corpo 0 1 2 3 4
d4150 Permanecer deitado 0 1 2 3 4
públicas e acesso a serviços, todos contemplados pela CIF. d4151 Permaneceragachado 0 1 2 3 4
d4152 Permanecer ajoelhado 0 1 2 3 4

Tendo em vista esta nova perspectiva de avaliação, foi construído

um checklist em ortopedia baseado no perfil de pacientes atendidos.
Ainda que resumido, os discentes apresentavam dificuldade para sua
utilização, tendo em vista que eram dez páginas e, naquele momento
inicial, os alunos ainda não tinham habilidade para seu uso. Pensan
do nisso, sistematizou-se um inquérito de perguntas que norteava
o uso do checklist, pelo qual eram planejadas metas de tratamento
fisioterapêutico, relatórios de alta, incluindo-se tabelas baseadas na
CIF que comparavam a avaliação inicial e final dos pacientes, por
Figura 1. Instrumento de autorrelato como critério de alta tetapêutica.(Quadro
Próprio-GPEFH)
No sistema da Universidade, os alunos fazem permuta de estágios;
após passarem pelo estágio de ortopedia com essa nova visão da CIF, a
demanda de uma avaliação mais completa chegou ao estágio de cardior-
respiratória, construída de forma similar à citada anteriormente, mas
agora para os ambientes de enfermaria e UTI. Seu uso tornou-se extre
mamente viável e aceitado tanto pelos alunos como pelos profissionais

136 137
que ali já trabalhavam, motivo pelo qual, nos dias de hoje, a ficha já foi PESQUISA
validada e implementada como parte do serviço do Hospital Universi
No âmbito da pesquisa, o Grupo de Pesquisa em Funcionalidade
tário da UFS.
Humana (GPEFH) tem desenvolvido estudos com a inserção do con
Entretanto, no decorrer desse processo, onde novos alunos chega ceito biopsicossocial e da CIF em condições de saúde diversas, resumi
vam ainda desconhecendo a CIF e sua aplicabilidade e apresentavam das no Quadro 1.
conceitos vagos sobre o que se tratava, tornou-se o ponto limitador de
sua implementação. Pensando em resolver esse problema de forma an
Quadro 1: Principais linhas de pesquisa do GPEFH com inserção da CIF
tecipada, surgiu a idéia de uma disciplina optativa sobre a CIF, estimu
lando os alunos a conhecerem o instrumento de forma mais detalhada, - Construção e validação de
Exemplo:
no que diz respeito ao modelo, à estrutura e sua aplicação prática. Para instrumentos de avaliação
Associação da
abranger não só os alunos da graduação mas também outros profissio Ciências do funcional baseados na CIF
Funcionalidade, Saúde e
nais e discentes de pós-graduação envolvidos nas atividades da univer funcionamento - Epidemiologia funcional/
Incapacidade com avaliação
sidade e do estado, foram ofertados cursos de formação sobre a CIF, humano Mapeamento do perfil funcional
funcional em idosas em dois
- Avaliação do impacto funcional
com a mesma proposta e conteúdo da disciplina. O curso é dividido em diferentes treinamentos
de situações de saúde
teoria e prática, sendo que, nesta última, as atividades são adaptadas a
depender do público-alvo, que consistem em classificação de casos clí - Avaliação de programas de
nicos, correlação de instrumentos e teste de avaliação de cada área com intervenção em reabilitação
Exemplo:
a CIF, entre outras demandas que venham a ocorrer durante o curso, - Avaliação de tecnologias em
Análise da funcionalidade
saúde
permitindo uma maior interação e aprendizagem dos envolvidos. antes e depois de dez sessões
Ciências da - Avaliação de serviços de saúde
de fisioterapia em indivíduos
Concomitante a estes episódios, foram realizados, juntamente reabilitação (Políticas e legislação de saúde, a
com diferentes graus de
com a Comissão de Saúde Funcional do CREFFITO 7, quatro Fó economia de reabilitação)
osteoartrose de joelho
runs de Saúde Funcional, envolvendo discentes, docentes e profissio (**ProJetos que vão desde
estudos controlados aleatórios a
nais convidados. Estes eventos objetivavam aumentar a visibilidade
estudos observacionais)
acerca da CIF e os projetos que vinham sendo desenvolvidos sobre
o tema, como forma de que mais pessoas se interessassem pelo uso - Desenvolvimento de
Exemplo:
da classificação. Para construção da programação, buscou-se convidar protocolos de gestão
Programa de triagem e
profissionais renomados e com vasto conhecimento sobre o assunto - Gestão da qualidade da
Administração e intervenções funcionais
e abordar diferentes temas sobre a CIF, permitindo demonstrar suas reabilitação
gestão: dos pacientes admitidos no
- Desenvolvimento de sistema de
possibilidades de uso e suas bases legais. Além disso, o evento con ambulatório de fisioterapia
informação para sistematização
tou com a apresentação de trabalhos científicos em formato de pôster, da aplicação da CIF
do HU
como forma de expor os trabalhos que vinham sendo realizados, o que
foi fundamental para que os participantes dos congressos pudessem se
inteirar melhor sobre o assunto.

138 139
 EXTENSÃO
Entendendo que o modelo linear de educação pouco propicia a
interação da graduação com a comunidade que vive ao seu redor, difi
cultando o preparo dos alunos para lidar com as demandas e necessida
des do SUS. Para que haja um maior envolvimento do discente com a
comunidade e suas reais demandas, o GPEFH desenvolve ações de ex
tensão voltadas para as necessidades da comunidade local, com base no
modelo biopsicossocial e na CIE, englobando perspectivas de avaliação
e tratamento com seu embasamento.
Nesse sentido, criou-se um projeto de extensão para triagem do flu
xo de recebimento dos pacientes no ambulatório de traumato-ortopédi-
ca, inserindo alunos de graduação nesse acolhimento. A proposta é que
os alunos de graduação envolvidos identifiquem os diferentes graus de
comprometimento da funcionalidade e como podem ser atendidas de
mandas previas, antes mesmo de o indivíduo ser inserido no programa
de reabilitação. Para isso, construiu-se uma ficha de avaliação, baseada
em diversas discussões do grupo acerca das categorias que seriam abran
gidas, que, ao final de sua construção, conseguiu envolver tanto fatores
físicos como biopsicossociais.
Como forma de acompanhar o desenvolvimento dos pacientes
em protocolos de tratamento predeterminados, dois projetos de ex
tensão foram criados para duas diferentes demandas da comunidade
local: osteoartrose de joelho e lombalgia crônica. Nestas propostas,
são codificados instrumentos considerados padrão-ouro para avaliação
desses sujeitos, assim como são utilizados os qualificadores da CIE,
para graduar o nível de funcionalidade encontrada. Aqui, objetiva-se
analisar o impacto dos fatores descritos pela CIE sobre a saúde fun
cional do indivíduo durante todo o momento de acompanhamento
destes indivíduos no programa de reabilitação.
Em uma visão de acompanhamento não só do paciente mas tam
bém das famílias envolvidas, o GPEEH também vem buscando o mape
amento das barreiras naqueles indivíduos que convivem com a Microce-
falia. Os discentes sao orientados a avaliar domínios como função física.
140
ré ;sí¥-
barreiras ambientais e outras necessidades que, porventura, venham a
aparecer ao longo do acompanhamento destes no programa desenvol
vido no hospital. A finalidade deste projeto é fazer com que os alunos
levantem as principais questões de saúde consideradas importantes para
todos aqueles sujeitos envolvidos nesta nova situação de saúde.
ASSISTÊNCIA E GESTÃO DO HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO DE SERGIPE
Mantendo a idéia de que a CIE pode melhorar o ambiente em saúde,
pensa-se em sua aplicação não só de forma prévia à saída daquele futuro
profissional do ambiente acadêmico mas também sua aplicação na assis
tência e gestão dos serviços em saúde de modo geral.
Para facilitar a implementação do uso da CIE na Unidade de Reabi
litação, ferramentas para documentação/registro baseadas na CIE foram
desenvolvidas para utilização na prática clínica. A parceria da Unidade
de Reabilitação com o Departamento de fisioterapia permitiu a co
laboração de professores e graduandos no processo de construção de
instrumentos de avaliação de funcionalidade para condições específicas
de saúde e na capacitação dos profissionais.
Serviço Hospitalar — UTI e Unidades de internamento
Um modelo de assistência baseado na funcionalidade, onde
fatores psicológicos, sociais e ambientais, por exemplo, podem in
terferir em diferentes áreas que, somadas, alteram positivamente
o resultado clínico da tomada de decisão. Isto pode ser levado em
consideração nas situações em que o paciente é acompanhado a
longo prazo, como em hospitais de alta complexidade. Em um am
biente hospitalar, em que o paciente tem contato com diversos
profissionais da saúde, o acompanhamento de sua evolução funcio
nal ao longo do tratamento pode ajudar tanto a melhorar o mape
amento desse resultado quanto a melhorar a unificação e troca de
informação entre os profissionais ali inseridos.
141
 Nesse sentido, a implementação do instrumento de avaliação fun
cional baseada na CIF nos serviços de fisioterapia(UTI e Unidades de
Internamento) tem permitido o mapeamento do perfil funcional dos
pacientes atendidos nestes serviços e, assim, possibilitado a criação e
monitorização de indicadores de gestão e assistência em saúde.
O instrumento de avaliação foi desenvolvido para facilitar e pro
mover o uso da CIF na prática clínica por profissionais de serviços de
reabilitação no ambiente hospitalar, procurado identificar os aspectos
de funcionamento mais relevantes para os pacientes.
Serviço Ambulatorial
Em fase de implantação, está sendo testado no ambulatório de Fi
sioterapia um protocolo de triagem de pacientes com disfunçóes mus-
culoesqueléticas baseado na CIF e associado a um serviço de acolhimen
to, objetivando tornar o processo de triagem dos pacientes mais ágil e,
consequentemente, reduzir as filas de espera e ainda tornar a priorização
do serviço mais condizente com as reais necessidades dos perfis funcio
nais dos pacientes.
No serviço de fisioterapia traumato-ortopédica, os indicadores de
funcionalidade baseados na CIF estão sendo utilizados para monitori
zação dos resultados alcançados com as intervenções e a monitorização
da qualidade do serviço prestado.
Ações com o intuito de mapeamento do perfil funcional e monito
rização dos indicadores de funcionalidade também estão sendo realiza
das no serviço de reabilitação multiprofissional de crianças com micro-
cefalia (Fisioterapia e Fonoaudiologia).
142
SISTEMA DE INFORMAÇÃO:AVALIAÇÃO E
MAPEAMENTO FUNCIONAL BASEADO NA CIF
Com a experiência nesses dois anos de implantação da CIF no
Hospital Universitário de Sergipe, percebeu-se a necessidade de de
senvolvimento de mecanismos que facilitem a utilização sistematiza
da da CIF na prática clínica de fisioterapeutas e outros profissionais
da equipe multidisciplinar. Desta forma, em parceria com o Setor de
Gestão de Processos e Tecnologia da Informação, está em andamento
um novo projeto que tem como produto um sistema informatizado
para avaliação e mapeamento funcional baseada na CIF auxiliando os
profissionais a introduzir, de forma sistematizada, a CIF na sua prática
clínica e de gestão.
A produção de sistemas de informação para auxiliar na organização
dos serviços de saúde é prerrogativa reconhecida. A Política Nacional de
Informação e Informática em Saúde (PNIIS), aprovada na 12^ Confe
rência Nacional de Saúde(CNS), realizada em 2003, busca desenvolver
uma política de informação e comunicação articulada, no intuito de
ampliar a informação para contribuir com o direcionamento e a melho
ria dos serviços de saúde (BRASIL, Ministério da Saúde, 2016).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Apesar da extensão de categorias da CIF e da dificuldade de aplica
ção na prática clínica, é notório que a inclusão do modelo biopsicossocial
sob a perspectiva da CIF é necessária nos serviços. Para isso, necessita-se
de uma interação entre ensino, pesquisa, extensão, assistência e gestão.
Dessa forma, em se tratando do HU Aracaju e da realidade da UFS, o
envolvimento de alunos de graduação, pesquisa, extensão e profissionais
do Hospital em parceria com o Grupo de Pesquisa e Extensão em Funcio
nalidade Humana- o GPEFH têm sido facilitadores para essa interação.
Com isso, a CIF pode ser disseminada de forma transversal pelos diferen
tes âmbitos da Universidade, tornando-a atemporal às necessidades que
apareceram e aquelas que estão por vir.
143
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Pautada no modelo biopsicossocial da OMS, a CIF se constitui
em um instrumento capaz de classificar de forma integral a saúde
de cada indivíduo e contribuir de maneira essencial com o planeja
mento de ações efetivas e atualizadas para esse contexto. Foi criada
144
145
para complementar as informações obtidas com a Classificação In
ternacional Estatística de Doenças (CID) e oferecer uma visão mais
completa sobre a saúde das populações.
De escopo amplo e aplicabilidade em inúmeras áreas, sua utilização
propõe uma mudança na forma de definir, planejar e promover a saúde.
Reunindo os diferentes aspectos relacionados à funcionalidade dos in
divíduos, a CIF estende o olhar para os fatores que externamente, mas
de forma importante, influenciam esse construto.
Para uma atenção integral, é preciso saber mais que o diagnóstico
e conhecer também o estado de saúde das pessoas. Saber como estão vi
vendo, em que condições e com quais limitações. A implantação da CIF
é parte essencial dessa trajetória e é fundamental para dar qualidade às
informações obtidas, enriquecendo a forma de se abordarem as questões
de funcionalidade e incapacidade, estendendo a atenção para o ambien
te, para a sociedade, para as oportunidades de acesso, para as políticas
públicas e para todos e quaisquer fatores que diretamente se relacionem
com a presença ou não de uma limitação.
A sua implantação significa mais do que disponibilizar um instru
mento para classificar afecções ou para classificar as incapacidades, mas
representa uma proposta de rediscutir o modelo de saúde vigente sob
uma ótica ampliada e contemporânea capaz de atender às necessidades
que já se fazem presentes.
Faz-se necessário entender e diferenciar bem os conceitos a partir
da CIF. A funcionalidade é vista como inerente a qualquer indivíduo
e definida sob um enfoque positivo na capacidade e na participação
dos indivíduos em suas diversas situações cotidianas. Esta participação
é necessária para uma vida com qualidade e influenciada de maneira
positiva ou negativa pelo meio ambiente no qual cada um está inserido,
independentemente da presença de qualquer doença. Já a incapacidade
tem um sentido negativo comparada à funcionalidade. Também anali
sada de forma desvinculada da doença, é vista como uma condição uni
versal que pode afetar a saúde de qualquer pessoa em qualquer momen
to da vida, tendo ou não relação com alguma patologia ou deficiência
146
e se definindo na limitação das capacidades e/ou da participação social,
influenciada pelos fatores ambientais.
O ambiente é definido como o meio no qual cada indivíduo está in
serido, incluindo o local onde mora, onde trabalha, os serviços aos quais
tem acesso, as pessoas com quem se relaciona, entre outros. Considerado
extremamente importante, o meio ambiente é proposto pela CIF como
influenciadores da funcionalidade, podendo ser a chave para a recupera
ção parcial ou total da limitação do indivíduo no seu contexto de vida.
Talvez seja esse o primeiro obstáculo a ser superado quando se de
cide utilizar a CIF. Assimilar esses conceitos significa ampliar o conhe
cimento, muitas vezes aprendido sob o enfoque do modelo biomédico,
no qual ainda se baseiam muitas formações, e que limita a forma de
entender a incapacidade, vinculando-a aos processos de adoecimento
ou à presença de doenças. Como conseqüência, direciona-se um inves
timento incessante pela cura do indivíduo, desperdiçando esforços e
recursos que poderiam ser destinados à modificação dos fatores contex-
tuais, potencialmente capazes de promover a participação do indivíduo
a despeito de sua deficiência ou limitação.
Ultrapassando esse modelo, pode-se pensar a incapacidade, par
tindo do meio ambiente, analisando quais fatores podem contribuir
para que determinado indivíduo passe a realizar determinada atividade,
utilizando-se de recursos ou oportunidades de acesso.
Os fatores ambientais são determinantes na participação social, ou
seja, na realização das atividades de vida, como trabalhar, estudar, rela-
cionar-se, entre outras. É o ambiente que promove a realização adequada
das atividades à medida que está adaptado ao indivíduo com limitação
e à medida que oferece tecnologia, serviços e apoio de forma igualitária
e integral à população. O ambiente adequado pode reduzir ou eliminar
em grande parte os problemas relacionados às incapacidades, indepen
dentemente dos diagnósticos e das deficiências prevalentes.
Nesse sentido, a CIF se aplica a diferentes contextos e realidades,
dando visibilidade à diversidade de fatores que podem estar envolvidos
com a presença de uma limitação funcional.
147
 Dentro de uma instituição publica, seu uso pode ter grande rele
vância na geração de informações que demonstrem a situação de saúde
de seus trabalhadores. Área importantíssima da saúde coletiva, a saúde
do trabalhador vem ainda se estruturando em nosso país. Atribm'da ao
Sistema Único de Saúde (SUS), é uma área que vem caminhando de for
ma lenta, tentando se estabelecer definitivamente como direito e fimcio-
nar com plenitude. A vigilância ainda é muito aquém do que seria ideal,
principalmente em regiões mais distantes dos grandes centros do país, e
o trabalhador se vê suscetível ao adoecimento,sem possibilidade de inter
venções adequadas em tempo e em condutas, tendo de se responsabilizar
pela sua.recuperação e reinserção funcional.
Nesse âmbito, a utilização rotineira da CIF pelos setores encarre
gados de assistir os trabalhadores pode tornar visíveis informações es
senciais para a melhora no planejamento e na execução de ações de
proteção, prevenção e promoção de saúde dessa população.
Diagnósticos de doenças ocupacionais, como, por exemplo, as
Doenças Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (Dorts) e os
comprometimentos mentais como a Depressão, vêm acometendo de
forma epidêmica os trabalhadores, situação evidenciada claramente
pelo aumento da prevalência dessas doenças percebido por meio dos
sistemas de informação, obtida com o uso da Classificação Estatística
Internacional de Doenças.
A partir disso, e necessário saber como intervir nessa realidade,
e a CIF pode disponibilizar as informações complementares acerca de
como cada trabalhador está vivenciando, doente ou não, o dia a dia no
ambiente de trabalho.
Por meio dos dados gerados com o uso das duas classificações de
referencia da OMS,CIF e CID, sera possível acompanhar a situação de
saúde de cada trabalhador ao longo de sua permanência no trabalho. Des
de sua admissão até o processo de aposentadoria, será possível identificar
precocemente qualquer dificuldade ou alteração que venha a ocorrer an
tes, apos ou independentemente da instalação de uma patologia, possi
bilitando a elaboração de medidas efetivas direcionadas ao indivíduo e.
148
principalmente, a mudanças no ambiente de trabalho, sem as quais se
torna improdutiva a maioria das intervenções.
Setores de reabilitação ocupacional e de segurança do trabalho po
dem se beneficiar grandemente do uso da CIF codificando informa
ções relacionadas à funcionalidade dos indivíduos, levando em conta
o ambiente, que precisa ser considerado para uma reinserção funcional
adequada e duradoura.
Além disso, as informações obtidas servirão como um parâmetro a
cada reavaliação, em que se podem evidenciar os avanços ou retrocessos
surgidos ao longo das intervenções cada vez que se classifica a situação
de saúde de um trabalhador específico. Por essas informações disponibi
lizadas pelos códigos, podem-se periodicamente reorganizar e atualizar
as propostas, os objetivos e as condutas traçados inicialmente.
É relevante frisar que os dados a respeito da funcionalidade, ob
tidos com a CIF, poderão ser compartilhados entre profissionais, ser
viços e pesquisadores, já que os códigos são padronizados e unificam
a linguagem relacionada à funcionalidade. Mais importante ainda é
que isso poderá ser integrado aos sistemas de informação e eviden
ciar um panorama da situação de saúde laborai em nosso país, possi
bilitando análises estatísticas e construção de indicadores, essenciais
para o sucesso das ações nessa ou em qualquer área de interesse.
São claros os benefícios que serão obtidos no campo da saúde do
trabalhador quando a CIF estiver definitivamente integrada. No en
tanto, para alcançar o efetivo uso da classificação, algumas dificuldades
devem ser superadas, e a troca de experiências se faz fundamental para
acelerar esse processo.
Ainda existe muito desconhecimento acerca da importância
e, até mesmo, da existência da classificação por parte de gestores,
profissionais de saúde, da educação, da área social, enfim, das equi
pes em geral. Principalmente nas regiões mais distantes dos gran
des centros, faz-se necessário um trabalho inicial de apresentação e
divulgação da classificação.
149
 Apesar de 15 anos de sua publicação e do envolvimento constante
do Brasil em pesquisas com a OMS para sua tradução e implantação,
muitos profissionais ainda desconhecem essa ferramenta. É preciso, pri
meiramente, trazer ao conhecimento das equipes a sua existência.
A CIF é de acesso livre, disponibilizada no site da OMS,juntamen
te com um material autoexplicativo que aborda o processo histórico da
sua criação até a definitiva publicação. O conteúdo da classificação é
disponibilizado, composto pelas categorias e por uma explicação deta
lhada sobre a forma correta de sua utilização.
O que se vê na prática, porém,é que a leitura desse material é na maio
ria das vezes insuficiente para esclarecer de forma satisfatória os leitores que
pretendem utilizá-la, seja com objetivo científico ou técnico, o que acaba
por desacelerar o seu processo de implantação. Sendo assim, para aqueles
que querem se aprofundar e tornar real o uso da CIF é interessante e até po
de-se dizer recomendável, um treinamento específico, em forma de cursos
ou oficinas, para que se compreenda exatamente a proposta da rlassifirarãn
e torne-se clara a melhor forma de operá-la.
Essa necessidade é facilmente justificável e decorre em grande par
te da complexidade da CIF. Com alto poder descritivo, a classificação
torna-se extensa e de difícil operacionalização à medida que reúne inú
meras categorias que podem ser indicadas para descrever a situação de
saúde de um mesmo indivíduo. Em sua totalidade, são mais de 1.400
categorias que podem descrever a funcionalidade de uma pessoa e os
fatores a ela relacionados. Essas categorias detalham as funções e estru
turas corporais, relacionam as atividades que podem ser realizadas no
cotidiano e apresentam os fatores ambientais que podem estar vincula
dos à presença de uma limitação, influenciando de forma negativa ou
positiva a execução de alguma atividade.
Esse processo de escolha entre as categorias ante a classificação com
pleta, após a avaliação de um indivíduo, é a primeira fonte de dúvidas.
Como manejar e escolher entre tantas categorias de forma a não perder
o propósito de cada avaliação e, ao mesmo tempo, não deixar de regis
trar informações relevantes sobre aquele indivíduo?
150
Além disso, à primeira vista, a utilização da CIF em sua forma com
pleta demanda muito tempo para a avaliação, e não favorece uma pa
dronização entre seus usuários,já que o número de códigos gerados para
um mesmo indivíduo pode ser muito grande e variar de um profissional
para outro. Isso desfavorece um dos intuitos da classificação que é servir
como referência para melhorar a comunicação e a troca de informação
entre os profissionais de diferentes áreas, nos diferentes serviços e em
diferentes regiões e países.
A forma de se contornar essa dificuldade decorrente da extensão da
classificação já vem sendo discutida há alguns anos e é bem apresentada na
literatura científica e nos treinamentos envolvendo a utilização da CIF.
Trata-se da utilização da classificação a partir de listas resumidas
baseadas na CIF, internacionalmente conhecidas como "core sets\ que
reúnem um número mínimo de categorias para classificar a função de
determinado grupo de pessoas.
Apesar de parecer limitante utilizar apenas segmentos da CIF, a
opção pelas listas reduzidas é a forma plausível para que se saia da te
oria e se efetive a prática entre os profissionais nos diferentes serviços.
Se bem elaboradas, e de preferência baseadas em áreas de atuação,
essas listas podem ser extremamente abrangentes, direcionadas a um
número grande de pessoas com situações de saúde diversas, além de
poderem ser facilmente operadas por diferentes profissionais em dife
rentes contextos e propósitos.
Para a saúde do trabalhador, já existem alguns trabalhos nacionais
que propõem listas resumidas para uso nessa área e vários estudos inter
nacionais que relatam os benefícios dos dados fornecidos pela classifica
ção quando utilizada por meio dos core sets.
Elaboradas por áreas de atuação, as listas resumidas são genéricas,
podendo ser utilizadas no acompanhamento de diferentes trabalhado
res e reunindo categorias de interesse de uma equipe multiprofissional,
onde cada um seleciona o que é relevante na sua especialidade e no
contexto de trabalho que executa.
151
 Sendo assim, essa estratégia de utilização da CIF pode ser aplica
da quando se pensa na realidade de um serviço em particular, como,
por exemplo, um ambulatório, um hospital, um centro de reabilitação,
entre outros. Adaptada a realidade de cada um, a elaboração de listas
resumidas viabiliza a utilização da classificação. Um treinamento prévio
aos profissionais facilita o manuseio do instrumento, e o conhecimento
de cada um sobre a sua área e sua demanda é suficiente para se iniciar e
promover esse processo.
Cientificamente existe uma metodologia adequada para a elabora
ção de um core set, que se dá por meio de um processo de consenso entre
profissionais especialistas em determinada área, que conhecem a fundo
a classificação e que trabalham com o intuito de reunir as categorias
mais relevantes a determinados grupos de pessoas, que servirão para uso
comum por diferentes profissionais, sendo aplicável ao maior número
de pessoas possível. Essas listas são então validadas para diferentes po
pulações por meio de projetos de pesquisas, para tornarem-se de uso
rotineiro em diferentes regiões e países com o intuito de gerarem dados
para serem comparados mundialmente.
Já existem vários core sets elaborados, inclusive adaptados para o Brasil,
sendo a maioria deles facilmente encontrada e disponibilizada na literatura
cientifica. No entanto, vários deles foram pensados reunindo característi
cas comuns a determinadas doenças de forma a serem aplicados em pa
cientes reunidos por uma patologia em comum. Apesar de propiciarem a
operacionalização da CIF, o que é positivo, têm a desvantagem de analisar
a funcionalidade partindo da doença, impossibilitando o uso para pessoas
que apresentem limitações não decorrentes dessas condições, o que de certa
forma limita a abordagem da classificação.
Core sets genéricos e, portanto, não relacionados diretamente a
doenças são mais interessantes por serem aplicáveis a uma maior di
versidade de pessoas e por preservarem o princípio do modelo biopsi-
cossocial que desvincula a funcionalidade da condição de saúde, atri
buindo aos fatores ambientais a maior responsabilidade na determina
ção da limitação.
152
Outro ponto que merece atenção nesse processo de operacionalização
da CIF é a utilização dos qualificadores propostos para a codificação. A
escolha das categorias que retratam a situação de saúde de cada indivíduo
deve ser sucedida da colocação de um qualificador para cada uma delas
para que se tornem um código propriamente dito. Os qualificadores é que
vão informar a quem lê como está a funcionalidade daquele indivíduo sob
determinado aspecto. Vão quantificar o grau de comprometimento nas
diversas categorias evidenciando a gravidade do caso.
Os qualificadores variam para cada componente da classificação e,
em relação à magnitude do comprometimento, vão de zero (nenhum
problema) a quatro (problema completo). Para o componente ativida
des e participação, os qualificadores são o de desempenho e o de capa
cidade. Possíveis dúvidas podem aparecer na hora da escolha do que
melhor expressa a extensão da limitação detectada.
Geralmente as dúvidas em relação aos qualificadores aparecem quan
do se quer mensurar o comprometimento das funções corporais ou o grau
de limitação de atividades que requerem, por exemplo, força muscular,
amplitude de movimento, percepção espacial, entre outras. A escolha de
um qualificador que seja fidedigno ao grau de comprometimento de de
terminada pessoa, algumas vezes, não é tão simples.
Para tornar mais autêntica a escolha do qualificador, pode e de
ve-se lançar mão do uso de instrumentos de avaliação disponíveis
dentro de cada área de atuação, que já trazem propostas de mensura-
ção de determinado construto, entre eles a funcionalidade. Alguns,
inclusive, são de uso rotineiro e já se apresentam reconhecidos cien
tificamente como válidos para utilização em determinadas popula
ções, o que facilita a publicação de resultados em pesquisas, quando
esse também é o objetivo.
Dito isso, é importante destacar a necessidade de se reconhecer a
CIF como uma ferramenta de classificação e não de avaliação. Detalhe
esse que gera dúvidas quando se apresenta a classificação. A CIF bem
como a CID são instrumentos para classificar a saúde. Não substitui
nem tem o propósito de avaliar o indivíduo. Ambas classificam o que foi
153
levantado após o exame ou avaliação de uma pessoa. A CID classifica o
diagnóstico, e a CIF, a situação de saúde.
Na área da saúde do trabalhador, experiência já abordada neste ca
pítulo, existem instrumentos de avaliação criados especificamente para
determinar a capacidade de trabalho e que podem ser associados ao uso
da CIF, com as devidas adaptações que são necessárias, já que a maio
ria dos instrumentos utilizados no dia a dia dos profissionais não foram
construídos baseados na classificação. Dessa fiDrma, a sua utilização não
é uma via direta para a codificação. Em algumas situações, será preciso
agregar um conjimto de instrumentos para que se contemplem todas as
categorias que se considerou relevante em determinado caso. Isso, porém,
já pode ser pensado quando se elaboram as listas, e as propostas de novos
instrumentos que ja estabeleçam uma conexão com a CIF são bem-vindas
e incentivadas para facilitar sua utilização.
Quando os instrumentos de avaliação disponíveis não forem
suficientes para quantificar o comprometimento de determinada ca
tegoria, a informação observada e recebida do indivíduo avaliado é
suficiente para a escolha do qualificador. O indivíduo examinado
pode responder o quanto considera alterada determinada função, ou
determinada atividade, e apontar o qualificador que melhor indica a
magnitude do comprometimento. Isso é totalmente aplicável, tam
bém, quando se analisam os fatores ambientais que atuam como bar
reiras ou facilitadores de determinada atividade. Os mesmos devem
ser elencados pelo próprio indivíduo avaliado, que é quem indicará
o quanto atrapalham ou podem contribuir para que ele realize de
terminada atividade. Os codigos devem então corresponder ao com
prometimento observado no momento da avaliação, representando
uma fotografia da condição de saúde da pessoa naquele momento.
E interessante nesse processo interligar os fatores ambientais rela
cionados a cada categoria comprometida no domínio de atividades e
participação de forma a estabelecer a ligação entre a limitação de função
e a interferência do ambiente,seja facilitando ou atuando como barreira
para aquela função.
154
Esse é o grande propósito da CIF: identificar as atividades e a parti
cipação que estão limitadas por determinada pessoa, ou grupo de pesso
as, e demonstrar o quanto o ambiente influencia nessa limitação. Sendo
assim, os domínios de atividade/participação e do meio ambiente se
fazem essenciais, com menos relevância para os domínios de função e
estrutura corporal.
Na prática, com a classificação, entender essa relação auxilia no
entendimento dos conceitos de capacidade e desempenho que são os
construtos relacionados aos componentes de atividade e participação.
Pode-se resumir que a capacidade de cada indivíduo está relaciona
da às suas estruturas e funções corporais, que devem estar normais, ou
melhor dizendo, adequadas, para que ele realize suas atividades básicas
sem necessitar de auxílio. Já o desenipenho, que é a realização das ati
vidades em um contexto social, corno, por exemplo, no ambiente de
trabalho, pode ser mantido a despeito de uma alteração estrutural ou
funcional se o ambiente for facilitador e oferecer o recurso, a acessi
bilidade, a equipe de saúde ou qualquer outra forma de auxílio para a
execução de determinada atividade.
No caso do uso da CIF como instrumento de classificação em ava
liações periódicas de trabalhadores em instituições públicas, pode-se
focar na avaliação do desempenho e vigilância dos fatores ambientais,
já que são pessoas que, a princípio, têm suas funções e estruturas preser
vadas partindo-se do fato de que estão trabalhando. Não é primordial
focar na avaliação de função, estrutura e capacidade e, sim, no desem
penho das atividades fins e em como o ambiente vem interferindo para
que esse desempenho se dê da melhor ou pior forma.
Por esse enfoque, podem-se elaborar listas resumidas mais objetivas,
que informem o que é primordial e que sejam passíveis de avaliação. Com
os dados gerados, pode-se. ao longo do tempo, levantar um diagnóstico
situacional dos ambientes de trabalho e das principais limitações apresen
tadas pelos trabalhadores durante a atividade laborai. Consequentemente,
melhora-se a elaboração das estratégias de intervenção, promovendo a oti
mização dos recursos e gerando mudanças verdadeiramente eficazes.
155
 o ambiente laborai e onde, geralmente, se passa a maior parte do
tempo durante a vida, ficando clara a importância em se investir nesse
campo.É preservando e garantindo a saúde e a qualidade de vida no tra
balho que teremos uma sociedade envelhecendo de forma mais saudável e
mais funcional, diminuindo a ocorrência de aposentadorias precoces e de
pessoas aposentadas em dependência constante dos sistemas de saúde.
Para isso, e preciso promover as mudanças na organização dos pro
cessos de trabalho reconhecendo as dificuldades relacionadas ao indiví
duo e ao ambiente e intervindo precocemente para minimizar a ocor
rência de limitações ao longo do tempo. A classificação da funcionali
dade é de extrema importância para evidenciar as necessidades e guiar o
planejamento e a execução das ações.
Esses foram alguns dos aspectos considerados importantes na prática
com a CIE Nessa e em outras areas, pode-se concluir que seu uso tem uma
gama enorme de aplicações e deve-se encontrar a melhor forma de utilizá-la
de acordo com a necessidade e os objetivos de cada setor.
Seus dados trarão ao conhecimento a situação de saúde das pessoas,
servindo como comunicação padronizada e unindo várias áreas de inte
resse, como a saúde, a educação, a assistência social, a previdência social,
os gestores, entre várias outras.
Esse será o caminho trilhado a partir da utilização da CIE Setores
atuando de forma interdisciplinar e multiprofissional, com possibilida
des de oferecer à população uma atenção integral, incluindo a adequa
ção do ambiente entre suas prioridades e tornando possível a construção
de uma sociedade verdadeiramente inclusiva.
156
O PANORAMA DE UTILIZAÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO
INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE,
INCAPACIDADE E SAÚDE(CIE) NO CONTEXTO DA
REABILITAÇÃO E DO CUIDADO EM SAÚDE - ONDE
ESTAMOS?
Luciana Castaneda
Fisioterapeuta.
Doutora em Saúde Pública e Meio Ambiente.
Fernanda Guimarães
Fisioterapeuta. Doutora em Saúde Coletiva.
Shamyr Sulyvan de Castro
Fisioterapeuta. Doutor em Saúde Pública.
Por que utilizar a CIF?
Ao longo de 16 anos de implementação da CIF, muito se avançou
no reconhecimento de sua relevância e necessidade. Porém, muitos são
os desafios no que se refere à sua utilização nos níveis macro, médio e
micro de assistência à saúde. A utilização da CIF no campo da Reabili
tação possui relevância em diversos aspectos, dentre os quais abordare
mos alguns a seguir.
1. Unificação da lingriagem
Ao longo dos anos, observamos que a definição de conceitos, como
funcionalidade, incapacidade e deficiência, pode ser extremamente
distinta entre os profissionais de saúde. Se perguntarmos sobre esses
conceitos aos profissionais envolvidos no Cuidado em Saúde em uma
reunião de equipe multiprofissional, por exemplo, provavelmente en
contraremos como resposta definições distintas para um mesmo con-
157
ceito, caso esses profissionais ainda náo tenham tido contato com a CIE
A ambigüidade nesses conceitos, que sáo elementos-chave para o campo
da reabilitação, traz à tona a dificuldade em se estabelecer uma linguagem
comum para a descrição das práticas profissionais. A falta de uma termi
nologia comum pode constituir uma barreira para a comunicação íHprI
da equipe. Nesse contexto, a CIE é apontada como uma ferramenta com
grande capacidade de facilitar o fluxo de comunicação entre os profissio
nais da equipe multidisciplinar, já que favorece uma linguagem unificada
e padronizada para descrever os componentes de saúde. A utilização da
CIE como uma ferramenta para unificação da linguagem nas equipes de
reabilitação tem sido apontada como promissora na melhoria do processo
de comunicação, esclarecendo os papéis da equipe, proporcionando, as
sim, maior colaboração entre os profissionais e melhor entendimento da
contribuição de cada serviço, aumentando a qualidade deles.
2. Elaboração de planos terapêuticos individualizados
Considerando os diferentes níveis de atuação dos sistemas de saúde
(macro, médio e micro), a utilização dos componentes da CIE para a
elaboração de planos terapêuticos individualizados se insere no microní-
vel de atuação. A CIE tem sido proposta como uma possível ferramenta
estrutural para organizar e direcionar a prática clínica, podendo ser útil
nos seguintes aspectos: 1) facilitar o raciocínio clínico e permitir es
colhas terapêuticas apropriadas; 2) identificar as reais necessidades dos
indivíduos para determinar os objetivos do tratamento e orientar os
planos de intervenção; 3) avaliar os resultados das abordagens terapêu
ticas utilizadas; 4) auxiliar a padronização dos processos de avaliação; 5)
colaborar para a elaboração de programas e estratégias terapêuticas; 6)
mensurar as intervenções; 7)fortalecer a prática baseada em evidências;
8) adequar condições de atenção às necessidades dos pacientes; 9)verifi-
car a necessidade de recursos para melhorar aspectos específicos da fun
cionalidade destes indivíduos; 10) evitar a duplicação de intervenções.
O modelo de entendimento da funcionalidade proposto pela CIF
facilita o raciocínio clinico de cada profissional e contribui para o planeja-
158
mento terapêutico individualizado, possibilitando a escolha de interven
ções apropriadas que contemplem a perspectiva do paciente. Desta for
ma, é possível gerenciar diferentes raciocínios colaborando para a mesma
atividade e estabelecer o mesmo objetivo para diferentes intervenções.
3. Sistemas de informação: geração de dados epidemiológicos
de funcionalidade e incapacidade
Algumas perguntas norteadoras podem iniciar o debate sobre a in
serção de dados de funcionalidade e incapacidade nos sistemas de in
formação em saúde. O que teria de tão importante nas informações
sobre funcionalidade e incapacidade que justificasse o ônus referente ao
aumento de recursos que teria de ser dedicado para a coleta sistemática
desse tipo de informação? Informações de funcionalidade são essenciais
para os cuidados em saúde?
A produção de informações de saúde relacionadas à funcionalidade
tem um grande potencial para a construção de estratégias voltadas à me
lhoria das condições e práticas de saúde. Entretanto, embora haja um es
forço tecnológico para a construção de sistemas de informação em saúde,
a baixa utilização do conhecimento por parte dos profissionais de saúde e
de suas respectivas instituições reforça a gestão pulverizada das informa
ções. Podemos citar como alguns dos desafios relacionados à produção
e a gestão da informação sobre funcionalidade e incapacidade: a falta de
integração entre as informações produzidas; sistemas de informação de
sarticulados, desintegrados ou inexistentes; produção de informação du
plicada, fragmentada e redundante; dificuldades de acesso; disseminação
das informaçõesh A utilização integrada de bases de dados secundários e
primários poderia ser uma saída para potencializar a utilidade dos dados e
assim contribuir para uma cultura de registro de dados que não somente
os de mortalidade e relacionados a estatísticas hospitalares, ampliando,
desta forma, a possibilidade do escopo de análises de dados de incapaci
dade e o seguimento longitudinal das coortes estudadas.
A melhoria da qualidade das informações dos sistemas de informação
em saúde se traduz por meio de diversas iniciativas, tais como: padroniza-
159
 çáo das terminologias utilizadas, facilidade de acesso às informações, dis
seminação dos processos envolvidos na elaboração dos indicadores, assim
como os esforços para a produção e análise dos dados. No entanto, muitas
vezes, a continuidade do processo de melhoria dos sistemas de informação
em saúde e afetada por fatores econômicos,políticos, logísticos e pela falta
de capacitação dos profissionais de saúde. Especialmente nos países em
desenvolvimento, esse fato pode contribuir para uma fragmentação dos
dados que compõem os sistemas de informação em saúde.
Sugerimos como propostas para a inserção da CIE nos sistemas de
informação a saúde, o apoio técnico à organização regional dos sistemas
de informação, a melhoria do acesso aos profissionais de saúde, a padro
nização da linguagem utilizada pelos distintos setores de documentação e
a revisão dos indicadores de morbidade. A viabilidade das propostas está
intimamente relacionada a capacitaçao dos profissionais e técnicos que
trabalham nos diferentes ambientes de saúde. Além disso, a geração de
dados primários de funcionalidade e a incapacidade por meio de inquéri
tos de saúde são uma importante fonte de dados populacionais. As infor
mações geradas pelos inquéritos têm a capacidade de gerar sistemas mais
responsivos e centrados na percepção da população sobre o impacto do
processo de saúde/doença na funcionalidade e incapacidade^. No entan
to, um grande desafio para os sistemas de informação de saúde é o reco
nhecimento por parte dos profissionais de saúde que atuam no ambiente
clínico sobre a importância no registro e na documentação dos dados.
FORMAS DE UTILIZAÇÃO DA CIE NO CENÁRIO DO
CUIDADO EM SAÚDE
1. Utilização qualitativa: modelo de entendimento da funcio
nalidade
Os modelos de avaliação tradicionais no campo da reabilitação, em
sua maioria, focalizam de maneira, se nao exclusiva, muitas vezes acentu
ada as dimensões e os aspectos objetiváveis e passíveis de quantificação,
excluindo a dimensão intersubjetiva, característica propriamente huma
na. No entanto, o caráter multifatorial dos atuais problemas de saúde da
160
população coloca em evidência a necessidade de uma abordagem centrada
no indivíduo no que toca aos cuidados de saúde. Esse tipo de abordagem
necessita obrigatoriamente da colaboração dos sujeitos (usuários) no pro
cesso de construção das narrativas sobre os problemas de saúde e o impac
to desses problemas na funcionalidade.
A perspectiva de utilização da CIE como ferramenta norteadora das
avaliações que levem em conta a percepção dos sujeitos, volta-se para
uma produção subjetiva que permeie as práticas de reabilitação e que
não se restrinja, apenas, a instrumentos estruturados que conduzam a
expressões de caráter exclusivamente numérico. A utilização quantitati
va da CIE {Checklist, Core Sets, WHODAS ou instrumentos específicos
desenvolvidos baseados na CIE) se estrutura na inclusão de informa
ções em saúde que possibilitem expressões objetivas, ressaltando que
essa diferenciação não assume necessariamente posições dicotômicas e,
sim, complementares, visto que ambos os planos, subjetivo e objetivo,
reproduzem dimensões inerentes a fenômenos sociais complexos, como
a funcionalidade, incapacidade e saúde.
Ao se levantarem tais questões, a idéia não é de exclusão de uma das
polaridades tampouco defender o predomínio de uma sobre a outra, mas
sim sugerir uma concepção ampliada dos processos de avaliação e cons
trução de planos terapêuticos, visando ao rigor no emprego dos conceitos
e na seleção de estratégias adequadas. Sugerimos estratégias de utilização
da CIE em reabilitação que, ao abordar a noção de cuidado, se funda
mentem em duas proposições que ultrapassem o caráter e âmbito técnico
do atendimento: a integralidade^ que propõe um olhar ampliado sobre
o sujeito e cuidado, expressando-se na necessidade de múltiplos olhares
sobre um determinado objeto (como a inserção das equipes multiprofis-
sionais na reabilitação), e a humanização"^ que se relaciona ao plano das
relações intersubjetivas que se processam nas práticas sociais, inclusive nas
de saúde,fundamentando a capacidade de o profissional de saúde realizar
o uso de tecnologias leves em suas práticas profissionais, como diálogo,
escuta atenta e construção de projetos terapêuticos singulares. Tais práti
cas podem ser mais facilmente construídas utilizando a CIE como ferra
menta de referência. Isto não significa abrir mão das práticas tradicionais
161
e já consolidadas de avaliação e condução terapêutica que fazem parte do
escopo e das rotinas em reabilitação, mas sim de fazer um exercício de se
pensar o que está sendo avaliado (funções do corpo, estrumras do corpo,
atividades e participação, fatores ambientais ou pessoais) e se o que está
sendo avaliado é relevante de acordo com a percepção do avaliado.
Vale um exercício de reflexão como profissional de reabilitação; te
nho incluído o enfoque e a perspectiva do paciente e sua experiência
sobre funcionalidade e incapacidade, além das condições ambientais em
seu entorno no meu projeto terapêutico? Se sim, como posso fazer para
melhorar minhas praticas? Se não, como posso fazer para incluir essa
abordagem em minhas práticas? Nesse sentido, podemos partir do pres
suposto que a informação proveniente do sistema alfariumérico da CIF
é passível de desagregação, podendo ser transformada em questionários,
entrevistas e afins, podendo ser considerada como uma linguagem onde
os textos elaborados dependam do usuário, de sua criatividade, bom
senso e orientação acadêmica.
O discurso de que a CIF é difícil de ser utilizada por conter mui
tos códigos não sustenta sua não utilização. A incorporação da CIF de
forma qualitativa no cenário da reabilitação como modelo de enten
dimento da funcionalidade não depende de nenhum código e sim da
reflexão de cada profissional de saúde em querer avançar em sua prdxis
no sentido do cuidado integral e humanizado.
2. Utilização quantitativa da CIF
Sob a perspectiva de implementação do uso da CIF na prática clí
nica, algumas dificuldades já foram apontadas na literatura, sendo uma
delas a demora na aplicação da classificação^ Com o objetivo de facilitar a
aplicação da CIF, alguns instrumentos relacionados a ela foram propostos
pela OMS. Destaca-se aqui a checklist, os core sets e o WorldHealth Orga-
nization Disability Assessment Schedule —WHODAS.
A checklist consiste de uma lista resumida com um total de 128
categorias de primeiro e segundo nível, de aplicação genérica para co
leta de dados sobre funcionalidade®. A lista já foi traduzida para uso
■ ■sl
162
no Brasil e, além de disponibilizar os códigos preestabelecidos, tam
bém apresenta campos para coleta de informações sociodemográfica,
de saúde, de fatores contextuais e de identificação do sujeito entrevis
tado/avaliado^. Este instrumento é dividido em partes que abordam
"deficiências das funções do corpo" (parte Ia), oferecendo possibili
dade de uso de qualificadores. As opções para essa qualificação são
"O Nenhuma deficiência — significa que a pessoa não tem problema";
"1 Deficiência leve - significa um problema que está presente menos
que 25% do tempo, com uma intensidade que a pessoa pode tolerar
e que ocorre raramente nos últimos 30 dias"; "2 Deficiência modera
da — significa um problema que está presente em menos que 50% do
tempo, com uma intensidade que interfere na vida diária da pessoa e
que ocorre ocasionalmente nos últimos 30 dias"; "3 Deficiência grave
- significa um problema que está presente em mais que 50% do tem
po, com uma intensidade que prejudica/rompe parcialmente a vida
diária "da pessoa e que ocorre freqüentemente nos últimos 30 dias"; "4
Deficiência completa - significa um problema que está presente em
mais que 95% do tempo, com uma intensidade que prejudica/rom-
pe totalmente a vida diária da pessoa e que ocorre todos os dias nos
últimos 30 dias"; "8 Não especificado - significa que adnformação é
insuficiente para especificar a gravidade da deficiência"; "9 Não apli
cável - significa que é inapropriado aplicar um código particular (por
exemplo b650 Funções de menstruação para mulheres em idade de
pré-menarca ou pós-menopausa"^. A parte Ib do instrumento agrupa
as "Deficiências das estruturas do corpo" e, além dos qualificadores já
apresentados, também disponibiliza um segundo qualificador, baseado
na natureza da alteração: O Nenhuma mudança na estrutura; 1 Ausên
cia total; 2 Ausência parcial; 3 Parte adicional; 4 Dimensões aberran-
tes; 5 Descontinuidade; 6 Posição desviada; 7 Mudanças qualitativas
na estrutura, incluindo acúmulo de líquido; 8 Não especificada; 9
Não aplicável. A parte 2 envolve as limitações de atividade e restrições
de participação, apresentando um primeiro qualificador, relacionado
ao desempenho, e um segundo qualificador, relacionado à capacidade,
ambos com as mesmas possibilidades de respostas apresentadas para a
-;.3 163
 parte Ia. A parte 3 consiste nos fatores ambientais, com qualificadores
relacionados a barreiras (O nenhuma barreira; 1 barreira leve; 2 barrei
ra moderada; 3 barreira grave; 4 barreira completa) ou facilitadores (O
nenhum facilitador; +1 facilitador leve; +2 facilitador moderado; +3
facilitador considerável; 4+ facilitador completo)^.
Relatos de uso da checklist da CIF envolvem a descrição médica,fun
cional, social e de fatores contextuais de crianças em atendimento odon-
tológico®; identificação de problemas em pacientes com doenças crôni
cas^; verificação da qualidade de vida em pacientes com câncer terminal'";
aferição da funcionalidade entre pacientes de acidente vascular cerebral
em tratamento de reabilitação", em pacientes soropositivos'^, com epi-
lepsia'^, miastenia grave'"' e com enxaqueca'^, entre outros. A checklist
apresenta uma vantagem principal que é seu caráter genérico, permitindo
que seja aplicada em grupos com diferentes condições de saúde, garantin
do por de comparação do perfil funcional entre diferentes grupos.
Outro instrumento proposto pela OMS é o core set, que também é
uma lista resumida de codigos alfanuméricos, orientados para condições
de saúde especificas'". Ja foram publicados cor^reírpara diversas condições
de saúde, como condições musculoesqueléticas (por exemplo, espondili-
te anquilosante, dor difusa, dor lombar, osteoartrite, osteoporose, artrite
reumatoide), condições cardiopulmonares (por exemplo, isquemia car
díaca, obesidade, diabetes, doença pulmonar obstrutiva crônica); e con
dições neurológicas (por exemplo, acidente vascular cerebral, depressão,
transtorno bipolar, lesão medular, trauma cranioencefálico). Uma meto-
dologia padronizada foi proposta e publicada para que a criação de core
sets seja normatizada e reproduzida da forma recomendada pela OMS'^.
A quantidade de códigos por core sefwz.úí na dependência da condição de
saúde. Considerando sua recente proposição, a maioria das publicações a
respeito dos core sets diz respeito ao seu processo de criação. Experiência
de aplicação no ambiente clinico ainda carece de maior divulgação cien
tifica, mas podemos citar como exemplo a avaliação da funcionalidade
e de fatores ambientais em pacientes com dor lombar'". Os core sets são
instrumentos com grande potencial de uso, entretanto ainda precisam ser
explorados com mais profundidade no ambiente clínico.
164
O outro instrumento proposto pela OMS é o WHODAS.Diferen
temente dos outros dois, que são listas resumidas de códigos da CIF, o
WHODAS não é um instrumento constituído de uma lista de códigos,
são 36 perguntas distribuídas em seis domínios (cognição, mobilidade,
autocuidado, relações interpessoais, atividade de vida, participação). O
instrumento apresenta três versões, segundo a quantidade de questões
que podem ser usadas: 36, 12+24 e 12 questões; além disso, pode ser
ministrado por entrevistador, autorrespondido e aplicado ao proxy, e os
questionários e o manual já foram traduzidos para uso no Brasil'". Este
instrumento permite a produção de escores que variam de O a 100 para
cada domínio, além de um escore total, sendo que quanto maior for o
escore, pior será a funcionalidade'". Possibilidades de uso no ambiente
clínico já têm sido publicadas como a avaliação da funcionalidade em
associação com doenças mentais^"; avaliação funcional de idosos^'; e afe
rição da funcionalidade em grupos com doença pulmonar obstrutiva
crônica, insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral^^.
Dessa forma, as três ferramentas apresentadas {checklist, core sets e o
WHODAS) mostram-se como ferramentas capazes de avaliar a funcio
nalidade em ambiente clínico, instrumentalizando os profissionais de
saúde no processo de avaliação funcional do seu paciente. A determina
ção da ferramenta mais adequada para cada paciente deverá ser conside
rada e avaliada de acordo com as características de cada paciente. Cada
um dos instrumentos apresentados podem ser passíveis de críticas por
apresentarem pontos fracos. O profissional de saúde deve ter em mente
a otimização do processo de avaliação funcional para que a ferramenta
selecionada seja adequada aos objetivos clínicos propostos e se preste ao
acompanhamento da evolução clínica de seu paciente.
3. Unindo a teoria à prática- utilização da CIF no cuidado em
saúde individual
Ao longo dos anos,o conhecimento sobre a CIF tem aumentado gra-
dativamente, porém se percebe a dificuldade dos profissionais em saber
como aplicar e de que forma utilizá-la na prática clínica. A inclusão da
abordagem biopsicossocial nas práticas dos profissionais de reabilitação é
165
fundamental para que estes tenham a possibilidade de elaborar um proje lacional e prevalência elevada de doenças crônicas não transmissíveis), é
to terapêutico individual, integral e humanizado. cabível imaginar que intervenções no âmbito da reabilitação devem levar
Para entender como a CIF pode colaborar na prática clínica, vale em consideração a variável tempo no planejamento das ações. O acompa
discorrer sobre alguns aspectos. Atualmente, há um esforço contínuo nhamento longitudinal da saúde dos usuários de saúde se relaciona inti
para criar diretrizes práticas baseadas em evidências para o manejo de mamente à reorientação dos sistemas de saúde.
indivíduos com incapacidades. A CIF pode auxiliar neste processo, à
medida que auxilia no estabelecimento das relações entre limitações de Vamos a alguns exemplos práticos de utilização clínica da CIF
atividades e deficiências de funções e estruturas corporais, o que é es
a) Utilização qualitativa com o modelo de interação dos
sencial no processo diagnóstico e na determinação do prognóstico e de
conceitos — exemplificando
um plano de tratamento. Portanto, após a avaliação do indivíduo, co
nhecendo suas deficiências, limitações, restrições e fatores do contexto, O preenchimento do modelo de interação dos conceitos (Figura 1)
cabe estabelecer as relações entre estas variáveis para identificar as inter pela equipe multiprofissional de reabilitação, descrevendo as associações
venções mais apropriadas, considerando o que o indivíduo considera ser e inter-relações entre os componentes, pode funcionar como um mo
mais significativo e relevante para o seu dia a dia. delo de referência para as escolhas terapêuticas e o desenvolvimento de
estratégias preventivas.
Historicamente, nossas práticas remetem ao modelo biomédico, dan
do pouca importância aos aspectos biopsicossociais; concentramos nossas Figura 1. Modelo da interação dos conceitos da Classificação Internacional de
atenções às funções e estruturas corporais, deixando de lado os outros Funcionalidade, Incapacidade e Saúde.
aspectos da funcionalidade, em especial a influência dos fatores contex-
tuais. As intervenções não devem objetivar somente a normalização das Condição de Saúde
deficiências nas funções e estruturas do corpo. A orientação é que os pro
fissionais procurem solucionar os problemas com modificações feitas na
base das condições de saúde, fatores pessoais e ambientais, contribuindo
para a redução das limitações às atividades e restrições à participação. É Funções/Estnjturcs
Corporais
Atividades Participação
possível ainda estabelecer as limitações e deficiências primárias e secundá
4
rias, analisando o paciente por uma perspectiva holística, tendo em vista
que, embora a condição de saúde possa permanecer a mesma ao longo do Fatores Ambientais Fatores Pessoais
tempo,a experiência que os indivíduos têm em relação à funcionalidade e
a incapacidade pode mudar. Portanto, é importante modificar a terapêu
tica e os objetivos propostos de acordo com novas análises entre os com Fonte: Adaptado de OPAS/OMS,2003
ponentes, ao longo do tempo. Tudo isso proporciona a identificação de
diferentes estágios de funcionalidade, possibilitando traçar estratégias em
conjunto com o paciente, de acordo com o nível de funcionalidade, em Para exemplificar, pensemos em um caso clínico de um paciente
determinado ponto do tempo. Considerando o atual panorama demográ hipotético:
fico e a carga de doenças da população brasileira (envelhecimento popu-
166
167
 Caso Clínico: indivíduo do sexo feminino, 54 anos de idade, viú Figura 2. Classificação hipotética de um indivíduo vítima de Acidente
va, pintora profissional, vítima de Acidente Vascular Encefálico (AVE
Vascular Encefálico.
~ CID-10: 164), ha seis meses. Segundo a avaliação da equipe de re
abilitação, apresenta no momento deficiências em algumas funções Condição de Saúde
Acidente Vascular Encefálico - CID 10:164
e estruturas do corpo, tais como: diminuição da força muscular em
hemicorpo direito, aumento do tônus muscular em membros supe V

rior e inferior direitos, redução da mobilidade articular do tornozelo Deficiências —s Limitações às Atividades Restrições à Participação
força muscular,tônus,
direito, alteração do equilíbrio corporal e redução da sensibilidade ao mobilidade articular, equilíbrio
Comer
vestir-se
Trabalhar
Sair com amigos
tato, alem de distúrbios do sono, dificuldades de concentração, me corporal,sensibilidade ao tato,
sono,concentração, memória,
lavar-se
Andar
mória, expressão da linguagem oral e regulação das emoções. Algumas linguagem, regulação das
emoções,
Ler
Escrever
de suas atividades encontram-se limitadas, tais como: comer, vestir-se, hemicorpo direito,
tornozelo direito
Conversar
Realizar tarefas domésticas
lavar-se, andar, ler, escrever, conversar e realizar tarefas domésticas.
Apresenta marcha domiciliar com auxilio de bengala. A marcha co i

munitária esta prejudicada por morar em área acidentada com grande Fatores Ambientais
Fatores Pessoais
bengala, ladeiras,
quantidade de ladeiras. No momento, deixou de trabalhar como pin recursosfinanceiros,
Mulher
54 anos
órtese,filha,
tora. Devido a falta de remuneração, depende da ajuda financeira da serviços de saúde,
Viúva
Pintora

família, que auxiliou comprando sua bengala e órtese para o membro transporte público
Motivada

inferior direito. Recebe cuidados de sua filha, que a encoraja a prosse
guir com o tratamento. Encontra-se em tratamento em um centro de
reabilitação, nos setores de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Psicologia,
mas apresenta muitas faltas por falta de transporte público adequado,
o que ocasiona também dificuldades para sair com os amigos. Ainda
assim, encontra-se motivada e colabora com o tratamento.
Demonstraremos no quadro abaixo a classificação deste indivíduo,
seguindo o modelo da interação dos conceitos:
168
Fonte: Autoral.
Analisando a situação descrita acima, podemos perceber que di
versas alterações decorrentes da doença podem comprometer os fun
ções e estruturas corporais e limitar as atividades diárias dos indivíduos.
Porém, observamos que a doença em si não é a única responsável pelo
panorama da funcionalidade do indivíduo, sendo os fatores contextuais
(ambientais e pessoais) de extrema importância dentro deste contexto.
Alem disso, algumas alterações e dificuldades podem não ter nada a
ver com a doença, sendo decorrentes exclusivamente do contexto que
cerca o indivíduo. No exemplo clinico dado, podemos refletir: Quais
componentes interferem realmente nas limitações às atividades.' Quais
deficiências interferem em quais atividades? E que fatores ambientais
interferem nesse processo como facilitadores e barreiras? Qual a impor
tância dos fatores pessoais no processo terapêutico?
É importante que cada profissional da equipe multiprofissional, após
fazer sua avaliação, preencha o modelo e faça a análise da inter-relação
169
entre todos os seus componentes, a fim de traçar os objetivos e elaborar
CASOSCUNICOS
um plano terapêutico adequado. Cada profissional pode fazer sua análise
individualmente, mas é também importante uma análise em equipe. O
preenchimento do modelo pela equipe possibilitará compreender e definir
CID -10
as atribuições de cada um,colaborando para a elaboração de programas e
estratégias terapêuticas, identificando as reais necessidades do indivíduo.
Será que os serviços propostos sáo suficientes? No exemplo dado,a equipe
poderia considerar quais profissionais seriam mais adequados para amar
em cada alteração e como um trabalho conjunto poderia ser elaborado.
O quadro abaixo pode ser incorporado à ficha de avaliação ou ao
prontuário do paciente, para utilização de toda a equipe:

b) Utilização quantitativa com o modelo da tábua de códigos

Pensando no âmbito da construção, estruturação e/ou aprimoramen
tos de sistemas de informação em saúde, o modelo abaixo de descrição
quantitativa da CIF pode ser utilizado para a codificação das informações
presentes no modelo de interação dos conceitos (Figura 2). Esse modelo
é denominado tábua de códigos e pode ser utilizado com esse objetivo.
Foram desenvolvidos aplicativos da CIF que estão disponíveis para smar-
tphone e que permitem uma busca mais rápida da informação dentre os
quase 1.500 códigos presentes na classificação.
O PROCESSO DE IMPLEMENTAÇÃO DA CIF NA
REABILITAÇÃO
1. Dezesseis anos da CIF - Onde estamos?
Embora desde sua publicação a CIF venha sendo apontada como
um padrão global de abordagem da funcionalidade e incapacidade no
macronível, sua aplicação clínica envolve questões mais complexas. A
inserção da CIF nos ambientes clínicos tem sido incentivada pelas po
tenciais contribuições para a definição de objetivos, avaliações e dire
cionamento na atribuição dos profissionais que compõem as equipes
multiprofissionais de reabilitação.

Diagnóstico Médico Cid-10 CiF

b s d e-i- e-

Qualificadores

170
171
 Na medida em que a viabilidade de aplicação da CIF no microní-
vel vem sendo amplamente discutida nos últimos 16 anos, a questão
importante é se a implementação da CIF implica mudanças na prática
organÍ2acional e na estrutura do trabalho das equipes de saúde fun
cional. O que se observa é que a CIF tem sido um "mito estrutural" e
assim permanecerá enquanto houver a dissociação entre a apresentação
e prática. No entanto, proporcionar mais liberdade e flexibilidade no
seu processo de implementação pode garantir siia disseminação, uma
vez que normas abstratas tendem a ser implementadas mais facilmente
do que normatizaçóes concretas e engessadas.
A dissociação do modelo de entendimento da funcionalidade ba-
sedo na CIF e do sistema de classificação alfanumérico da classifica
ção pode facilitar a sua adaptação e implementação. A disseminação do
sentido lato do termo BIOPSICOSSOCIAL parece o caminho para a
garantia da incorporação da CIF na prática organizacional do trabalho
na reabilitação.
Muito se avançou na relevância e necessidade de discussão sobre
funcionalidade e incapacidade no macronível, no entanto a inserção da
CIF no micronível de assistência a saúde depende necessariamente de
escolhas profissionais individuais e decisões idiossincráticas. Novos ins
trumentos de avaliação baseados na CIF podem e devem ser desenvol
vidos e testados. A experiência adquirida com base em tais investigações
poderá servir para o aprimoramento de orientações globalmente aceitas^
Atualmente, a CIF é mais um exemplo típico de uma norma global dis
sociada da prática clínica.
172
2. Desafios para a implementação da CIF
Os desafios de utilização da CIF se relacionam a dificuldades ope
racionais intrínsecas à classificação, como ambigüidade dos termos ati
vidades e participação, propriedades psicométricas fracas dos qualifica-
dores e falta de um referencial teórico para os fatores pessoais. Soma-se
a essas dificuldades apontadas o fato da implementação da classificação
ser volunrária.
A tomada de decisão clínica no âmbito da reabilitação é um processo
complexo,incerto, avaliativo, científico e que requer um esforço contínuo
para fornecer as melhores práticas para os usuários de saúde^^. Algumas
perguntas que envolvem decisões clínicas permeiam esse debate:
• Quem precisa de tratamento e por quê?
• Quais são os resultados esperados da intervenção?
• Como os resultados devem ser medidos e documentados?
• Que intervenção, orientações, serviços e número de atendimentos
são necessários para atingir estes resultados?
• Como deve ser medido o sucesso da intervenção?
É consenso que a CIF é a ferramenta ideal para o suporte a tais
perguntas. Apontamos em nossas explanações, que a resposta a tais
questões supracitadas poderão ser mais facilmente elucidadas à medida
que a classificação seja colocada em prática e que os profissionais de
reabilitação possam apontar seus campos de atuação e alcance. Não pre
tendemos com a presente proposição, que se abandone os modelos de
avaliação já urilizados na prática e sim que se debata a inclusão da CIF
nos cenários de assistência à saúde, pois, de tal forma, o maior beneficia
do sera o foco de todo esse debate central: o usuário de saúde.
A utilização e difusão de uma classificação com objetivos tão amplos
como a CIF depende da aceitação e divulgação pelos profissionais de saúde
e de características de facilidade de aplicação e praticidade. Por isso, vale res
saltar que ela ainda encontra-se em processo de construção, porém avança
em direção a consolidação de seu uso na área da reabilitação.
173
 Dessa forma, a discussão da melhoria das práticas em reabilitação
não se resume somente a investimentos em tecnologia. Faz-se importan
te o reconhecimento do papel que a tecnologia pode desempenhar, no
entanto o desempenho e a eficácia das práticas não se resumem a uma
questão de tecnologia exclusivamente. No que toca a CIF, o investi
mento em sistemas de informação de saúde com dados de incapacidade
gerados nos diferentes níveis de assistência clínica (baixa, média e alta
complexidade), os programas de capacitação pára os profissionais de
saúde e a eminente inserção temática da CIF nos cursos de graduação
em saúde podem ser uma saída para o aumento da responsividade da
classificação no campo da reabilitação.
:v-
-í
174
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176
O ENVELHECIMENTO POPULACIONAL E A
IMPORTÂNCIA DOS DADOS EPIDEMIOLÓGICOS SOBRE
FUNCIONALIDADE
Maria Cristina Pedro Biz
Fonoaitdióloga.
Mestre de Ensino em Ciências da Saúde.
O envelhecimento populacional é uma das principais questões de
mográficas e sociais em todo o mundo. A transição demográfica e epi-
demidlógica traz uma experiência nunca antes vivida pelas sociedades
- nunca vivemos tanto! - que impõe a necessidade de alinhar pensa
mentos no sentido de assegurar o envelhecimento saudável, respeitando
todas as fases do ciclo da vida com vistas à saúde, participação e seguran
ça dos indivíduos, cujo resultado final deverá ser promover vida longeva
e saudável. Se, por um lado, envelhecer é uma importante conquista
social, por outro, aponta oportunidades e desafios aos sistemas e às po
líticas públicas, que deverão refletir sobre as possibilidades de as pessoas
permanecerem autônomas pelo maior tempo possível.
Além da transição demográfica das últimas décadas, temos uma
transição epidemiológica que reflete a alteração do padrão das doenças
e das causas de morte, conseqüentes de mudanças sociais, como a urba
nização, o consumo e os hábitos de vida.
No contexto epidemiológico, a tendência global para os países em
desenvolvimento, e no Brasil isso já é realidade, é para o aumento das
doenças crônicas e degenerativas, como as doenças cardiovasculares, as
doenças oncológicas, as demências e as diabetes. Para a população idosa,
importa ainda considerar o risco de maior interação de comorbidades
crônicas versus infecciosas.
177
 Este cenário exige planejamento do envelhecimento das popula
ções centrado em ações e estratégias de manutenção e promoção da saú
de de idosos, minimizando riscos e maximizando oportunidades. Vários
documentos de diversas organizações internacionais dispõem sobre o
assunto partindo dessa perspectiva e apontam a necessidade de um pro
cesso interativo, em que as mudanças se entrecruzam e se refletem na
vida dos indivíduos, das sociedades e dos países, exigindo modificações
e adaptações individuais, sociais e organizacionais.
No Brasil, dentre as legislações, o Estatuto do Idoso (Lei Federal n.°
10.741) é sem dúvida uma importante conquista na garantia de direitos
e reforça a necessidade de análise dos processos de forma interativa. Diz
em seu artigo 3°
E obrigação da família, da comunidade, da sociedade e do Poder
Público assegurar ao idoso, com absoluta prioridade, a efetivação
do direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, à cultura, ao
esporte, ao lazer, ao trabalho, a cidadania, à liberdade, à dignidade,
ao respeito e à convivência Familiar e comunitária.
Isso nos impõe considerarmos a multidimensionalidade desse pro
cesso que estamos vivendo, sendo necessário, mas não menos difícil,
englobar os diversos fatores implicados: os socioeconômicos, comporta-
mentais, psicossociais e genéticos, e a autonomia que proporcionarmos
aos indivíduos em termos de educação e saúde. Ações e estratégias, nesse
sentido, serão decisivas na garantia de assegurar os direitos conquistados.
Dados sobre funcionalidade
Um das agendas da Saúde Publica neste contexto deverá ser o res
peito à diminuição das desigualdades sociais da saúde, que tendem a se
acentuar com o aumento da idade. Os ganhos alcançados com longevida
de foram, em muito, o resultado das diversas intervenções da Saúde Pú
blica/Coletiva. E dela, também, a responsabilidade nas intervenções que
surgem com as dinâmicas do envelhecimento, cujas estratégias e ações
devem se centrar na manutenção e promoção da saúde dos grupos mais
velhos. Nesse sentido, conhecer os mecanismos e os componentes que
178
concorrem para as modificações da funcionalidade da população idosa,
quer na ausência, quer na presença de doença aguda ou adquirida, será,
nos próximos anos, um desafio de todas as áreas do conhecimento. Se
gundo Raty(2003), a mensuração dos níveis de graus de funcionalidade
oferece uma forma conveniente de comparar o impacto de diferentes
tipos de doença nas diferentes populações, em distintos momentos. A
mensuração também fornece informações importantes sobre a necessi
dade de assistência em cuidado pessoal, na habilidade de viver de forma
independente e no prognóstico.
Para a Saúde Pública, considerar a funcionalidade dos indivíduos e
das populações como uma variável fundamental do seu estudo será de
terminante para sua intervenção. Inclui a necessidade de reproduzir as
limitações nas atividades dos indivíduos e quantificar a necessidade de
equipamentos, serviços e sistemas, o modelo de atenção e cuidado em
saúde e a formação profissional, que deverão assegurar o direito à equani-
midade, integralidade e universalidade pressupostos pelo SUS.
Os processos de avaliação e de intervenção na assistência em saúde
atuais são o paradigma do determinismo biológico, ao centrarem-se qua
se exclusiva ou preferencialmente nas alterações das funções fisiológicas,
observando-se uma negligência importante relativa aos fatores contextu-
ais, ambientais e pessoais. Para enfrentar esses desafios, é necessário que
a pesquisa interdisciplinar respeite a diversidade e a beterogeneidade dos
idosos, do processo de envelhecimento; que haja responsabilização dos
gestores públicos e poHticas que favoreçam um ambiente conceituai e di-
mensionalmente abrangente, promotores de um envelhecimento ativo e
saudável, com vistas à singularidade da velhice.
Segundo o Relatório Mundial sobre a deficiência publicado pela
Organização Mundial de Saúde, em 2011, o envelhecimento global
tem grande influência sobre as tendências relativas às deficiências
porque há maior risco de deficiência entre os idosos. O documen
to reitera que o ambiente tem enorme efeito sobre a prevalência e
extensão da deficiência e sobre as desvantagens que as pessoas com
deficiência enfrentam. As pessoas com deficiência e os domicílios
179
 com algum membro com deficiência enfrentam as piores realida
des econômicas e sociais se comparados às pessoas sem deficiências,
segundo o relatório. E ainda afirma que precisam ser desenvolvidas
melhores determinações sobre o ambiente e seus impactos nos dife
rentes aspectos da deficiência, pois isso facilitará a identificação de
intervenções ambientais de baixo custo.
Segundo Araújo e Biz(2016), o diagnóstico situacional e o planeja
mento são dois passos essenciais para o bom desenvolvimento da gestão
estratégica em Saúde. A idéia principal do diagnóstico é, tão somente, co
nhecer as condições de saúde de determinada população, bem como co
nhecer o desempenho da assistência e os fatores determinantes por meio
dos chamados indicadores de saúde. Nesse sentido, as informações sobre
funcionalidade e fragilidade são fundamentais. Informações sobre o esta
do funcional são cada vez mais reconhecidas como uma parte importante
da estrutura dos sistemas eletrônicos de informação em saúde. A maior
parte dos inquéritos de saúde ou dos censos é deficitária no que diz res
peito a esses dados e também na uniformização dos conceitos, sendo este
ultimo aspecto primordial para a comparação epidemiológica, sobretudo
para a detecção precoce dos grupos ou populações em risco. Segundo
Lima (2010), a percepção da qualidade das informações se traduz por
meio de diversas iniciativas, como padronização das terminologias, facili
dade de acesso às informações, disseminação dos processos envolvidos na
elaboração dos indicadores, produção e análise dos dados.
É sabido que pessoas com a mesma condição de saúde podem
apresentar diferentes graus de funcionalidade e incapacidade, ao passo
que pessoas com diferentes condições de saúde podem experimentar o
mesmo grau de fiincionalidade e incapacidade. A OMS conceitua que
estes fenômenos, além de multifatoriais, são influenciados pela con
dição de saúde, pelos recursos (econômicos e habilidades pessoais) e,
também, pelo ambiente onde está inserida. A deficiência é complexa,
dinâmica, multidimensional e questionada. A Organização traz estu
dos que mostram que o diagnóstico etiológico/nosológico, classifica
do pela Classificação Internacional de Doenças - CID, não nos traz
dados funcionais, não prevê, por exemplo, o tempo de hospitalização,
180
as necessidades de serviços de saúde do indivíduo, o cuidado neces
sário, ou seja, ter a classificação de um diagnóstico estabelecido pela
CID não reflete as conseqüências deste na vida das pessoas e não traz
o impacto que o ambiente causa na efetiva participação do indivíduo
na sociedade. É necessário analisar, para que se possa intervir, como
o meio ambiente, o contexto, se relaciona com o estado de saúde do
indivíduo, não somente na oferta de rede de assistência mas também
como acolherá suas condições de saúde. Os indicadores clássicos como
as taxas de mortalidade por causa específica e os indicadores de mor-
bidade (prevalência da doença) tornaram-se insuficientes para avaliar
o bem-estar, o estado de saúde e a necessidade de serviços pelo fato de
não refletirem com precisão a saúde e a situação de morbidade. Os fa
tores físico, estrutural, pessoal, ambiental e participativo do indivíduo
estão interligados e necessitam, portanto, ser considerados. Não pode
mos considerar saúde sem levarmos em conta todos esses fatores.
A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e
Saúde — CIF/OMS tem exercido papel primordial e central nesse senti
do. Por trazer o estado de saúde conceituado de uma forma muito mais
abrangente, os fatores contextuais ultrapassam a sua importância como
determinantes do estado de saúde e passam a ser considerados não só
como uma mudança do lócus da incapacidade mas também reconhece
a possibilidade de ser considerado o próprio lócus da intervenção e, por
isso, da funcionalidade (BIZ, 2016).
Produzida pela Organização Mundial de Saúde e aprovada em As
sembléia Mundial de Saúde em 2001, a Classificação Internacional de
Funcionalidade, Incapacidade e Saúde - CIF concebe um novo olhar
para os conceitos de saúde,funcionalidade e incapacidade. A publicação
da Organização Mundial da Saúde(OMS),por considerar as atividades
e a participação social que o indivíduo que apresenta alterações de fun
ção e/ou da estrutura do corpo pode desempenhar, traz o contexto am
biental, onde as pessoas vivem como um importante determinante da
funcionalidade e da incapacidade dos indivíduos e colocam em questão
as idéias tradicionais sobre a saúde e a doença.
181
 A classificação trabalha com qualificadores que especificam a exten
são ou magnitude da funcionalidade ou incapacidade naquela categoria,
ou a extensão na qual um fator ambiental é um facilitador ou uma bar
reira. Um problema pode significar uma deficiência, limitação, restrição
ou barreira, dependendo do constructo. Essa perspectiva trazida pela
CIE faz com que as possíveis alterações não sejam percebidas como con
seqüência das condições do binômio saúde e doença, mas determinadas
também pelo contexto do meio ambiente físico e social, pelas distintas
percepções culturais e posturas diante da deficiência, pela disponibili
dade de serviços e de legislação. Previamente, a incapacidade começava
onde a saúde terminava: uma vez que o indivíduo tivesse uma incapaci
dade, ele estava em uma categoria separada. É a este paradigma concei
tuai que a CIF oferece a diferença, promovendo uma perspectiva inte-
grativa, multidimensional e universal da funcionalidade e incapacidade,
onde o indivíduo interage com o ambiente físico, social e atitudinal.
A interação que a CIF oferece ao binomio saúde e ambiente apoia-se
em tres princípios que traduzem a importância do ambiente na funcionali
dade do indivíduo; a universalidade, onde todas as pessoas independente da
sua condição de saúde ou ambiente habitual podem ser inclm'das; a abor
dagem integrativa, onde ambiente e pessoa — fatores ambientais e pessoais
sao integrados e considerados^ a abordagem interativa, em que são reco
nhecidas a mulüdimensionalidade e a complexidade do fenômeno.
Por meio de uma linguagem padrão para a descrição da saúde e dos
estados relacionados a saúde, a CIF se estabelece como uma ferramenta
estatística e de gestão da informação para estudos populacionais como
um instrumento de pesquisa para medidas de resultados da qualidade
de vida e de planificação e avaliação clínica; como contribuição nos
desenhos curriculares e educacionais, tornando-se um importante ins
trumento para a avaliação das condições de vida e para a promoção de
políticas de inclusão social. Alias, e ai onde se encontra seu mais impor
tante uso: uma ferramenta de planejamento e política para a tomada
de decisões, pois o modelo biopsicossocial de funcionalidade e incapa
cidade permite a descrição da experiência completa de saúde das pes
soas. A adoção desse modelo biopsicossocial operacionalizado pela CIF
182
tem possibilitado avanços positivos no enfrentamento destes desafios, já
atestados por vários países.
Modelo de atenção e cuidado em saúde
A Classificação foi aceita por 191 países, entre eles o Brasil, em
2001,como a nova norma internacional para descrever e avaliar a saúde
e a deficiência. Os conceitos apresentados na classificação introduzem
um novo paradigma para pensar e trabalhar a saúde e a doença, a de
ficiência e a incapacidade. Este modelo de entendimento da funciona
lidade é mais dinâmico e compatível com a complexidade do conceito
de saúde. O modelo biomédico explica a deficiência ou doença na base
de desvios da norma de variáveis biológicas mensuráveis, constituindo o
único critério para a sua definição, em que a doença ocorre como pro
blema biológico e a saúde como ausência de doença. Já o modelo social
de incapacidade considera como um problema, criado pela sociedade e,
basicamente, como uma questão de integração plena do indivíduo na
sociedade. Neste sentido, a incapacidade não é um atributo individual,
mas o resultado de um conjunto complexo de condições, muitas criadas
pelo ambiente, cuja resolução requer uma ação e uma responsabiliza
ção social, com vista, sobretudo, às modificações ambientais necessárias
para a plena integração das pessoas com incapacidade em todas as áreas
sociais. Deste princípio, emerge uma questão atitudinal ou ideológica,
que exige mudanças sociais e políticas, traduzida em uma questão de
direitos humanos, como traz Fontes (2014).
A Classificação torna-se, assim, uma importante base conceituai
para a mensuração e formulação de políticas públicas para saúde e inca
pacidade, possibilitando coordenar e integrar os conceitos de funciona
lidade/incapacidade em todos os níveis de decisão política e em todos
os setores.
A CIF tal como ela é, com sua hierarquia de classe e suas definições,
ajuda a padronizar as informações de estado funcional no sistema de
informação em saúde.
183
 A CIF e uma classificação e não um instrumento de avaliação, uma
vez que não estabelece os limites de quem é ou não pessoa com defi
ciência. Define incapacidade como uma condição mais abrangente que
deficiência, consistindo em um termo genérico que inclui deficiências,
limitações de atividades e restrições à participação. O termo incapacidade
indica principalmente os aspectos negativos da interação entre um indiví
duo com uma determinada condição de saúde e seus fatores contextuais
— fatores ambientais ou pessoais —, envolvendo uma relação dinâmica. A
CIF, portanto, transformou-se de uma classificação de "conseqüência da
doença (ICIDH/versão de 1980)tm. uma classificação de "componentes da
saúde . Os componentes da saúde" identificam o que constitui a saúde,
enquanto as "conseqüências" se referem ao impacto das doenças na con
dição de saúde da pessoa. Deste modo,a CIF assume uma posição neutra
em relação a etiologia de modo que os investigadores podem desenvolver
inferencias causais utilizando métodos científicos adequados.
De maneira similar, esta abordagem também é diferente de uma
abordagem do tipo "determinantes da saúde" ou "fatores de risco".
No caso da deficiência, essa pode ser parte ou uma expressão de uma
condição de saúde, mas não indica necessariamente a presença de uma
doença ou que o indivíduo deva ser considerado doente. Dentro desse
contexto, a saúde é vista como um recurso para a vida ao se enfatiza
rem os recursos sociais, pessoais e a capacidade física. Essa multidire-
cionalidade trazida pelo modelo da CIF, em que os fatores ambientais,
sociais e pessoais não são menos importantes que a presença de doença
na determinação da função, da atividade e da participação, traz im
portante diferencial no modelo de atenção e cuidado em saúde, possi
bilitando desenvolver estratégias e ações de enfrentamento ao processo
de envelhecimento populacional.
A CIF complementa os indicadores que tradicionalmente tem seu
foco em óbitos ou morbidades. Segundo a OMS, a CID-10 e a CIF
são complementares: a informação sobre o diagnóstico acrescido da
funcionalidade fornece um quadro mais amplo sobre a saúde do indi
víduo ou populações.
184
A CIF possibilita a construção progressiva de escalas que clarifi
quem o fenômeno saúde-doença-fúncionalidade-cuidado. Promove a
mudança de uma abordagem baseada nas doenças para uma abordagem
que prioriza a funcionalidade como um componente da saúde, além
de considerar o ambiente como facilitador ou como barreira para o de
sempenho de ações e tarefas, pois a funcionalidade tornou-se o ponto
central para avaliação e determinação de condutas. Fornece informações
de funcionalidade e incapacidade associadas aos estados de saúde, per
mitindo mensurar as mudanças de estado relativas à condição de saúde;
classifica e descreve o contexto em que esses problemas acontecem, o
que possibilita o planejamento, a organização e a efetiva resolutividade
das ações e dos serviços em saúde. Os ambientes onde as pessoas vivem
têm um efeito enorme sobre a prevalência e extensão da deficiência.
Mensurar essas interações pode dar origem a informações úteis sobre se
devemos focar o indivíduo (prover um dispositivo assistivo), a sociedade
(implementar leis contra a discriminação) ou ambos.
Normatizaçáo e uso da CIF
Ciente da necessidade de se conhecer o que acontece com o usuário
após o diagnóstico de saúde e entendendo a CIF como uma ferramenta
capaz de estabelecer o diálogo entre as diversas políticas de saúde e seu
potencial para transposição de um paradigma no modelo de atenção e
cuidado em saúde, o Conselho Nacional de Saúde publicou, em 2012,
uma resolução que versa sobre o tema. A Resolução n.° 452/12 do Con
selho Nacional de Saúde dispõe que a Classificação Internacional de Fun
cionalidade, Incapacidade e Saúde — CIF seja utilizada no Sistema Único
de Saúde, inclusive na Saúde Suplementar.
Com a Resolução n.° 452, aprovada em plenária do Conselho
Nacional de Saúde e homologada pelo Ministério da Saúde, temos a
instância máxima do controle social exercendo uma de suas principais
funções: a de propor estratégias em políticas de saúde.
Um dos modelos exitosos que contribuiu para embasar a proposi
ção de Resolução pelo Conselho Nacional de Saúde foi a experiência de
-J
185
concessão do Benefício de Prestação Continuada à Pessoa com Defici
ência. Desde 2009, o Ministério do Desenvolvimento Social e Combate
à Fome, Ministério da Previdência Social, vem utilizando instrumento
de avaliação para a concessão do beneficio, que tem a CIF como base.
A construção do novo Modelo de Avaliação da Pessoa com Deficiência
partiu da necessidade de realizar estudos visando propor parâmetros, pro
cedimentos e instrumentos de avaliação das pessoas com deficiência para
o acesso de forma equânime ao BPC, uma vez que o Brasil não dispunha
de metodologia unificada para a classificação de deficiências e avaliação
de incapacidades com vistas ao acesso aos distintos serviços, programas e
benefícios garantidos pelas políticas públicas.
A partir do Decreto n.° 6.214, de 26 de setembro de.2007, o con
ceito de incapacidade passou a considerar atributos da pessoa com de
ficiência os fatores ambientais. A avaliação da deficiência e do grau da
incapacidade incorporou como base a Classificação Internacional de
Funcionalidades, Incapacidade e Saúde- CIF, da Organização Mundial
da Saúde - OMS e composta por avaliação médica e social. O instru
mento, além de trazer uma forma mais judiciosa no processo de avalia
ção e concessão, reforça a importância de instrumentos de avaliação que
possibilitem estabelecer mensuraçóes com base no estado de saúde e de
forma interdisciplinar, pois agregou à avaliação o profissional Assistente
Social, não ficando mais apenas sobre a responsabilidade do profissional
médico, a avaliação e a concessão. A resposta foi vista como positiva
inclusive pelos profissionais. Um dos importantes efeitos positivos dessa
mudança no modelo de concessão foi a diminuição da judicialização na
concessão de benefícios.
A CIF também consta do roteiro de itens de verificação do Progra
ma Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde - PNASS, do Minis
tério da Saúde na avaliação dos Centros Especializados em Reabilitação
(CERs). Os serviços devem apresentar documento comprobatório de
uso da classificação.
186
Considerações Finais
"i-'!
Contudo, é necessário que novas normas, diretrizes e legislações r
dispondo sobre o uso da CIF sejam estabelecidas. Pouco avançamos
na incorporação da Classificação nos serviços, no desenvolvimento de Mt
instrumentos incorporados à rotina de trabalho, na criação de banco de :r:, í
dados, na incorporação ao sistema de informação em saúde.
Discutir questões que envolvem a inclusão e participação social, aten J' I
ção e cuidado se tornará cada vez mais premente conforme a demografia da
sociedade muda e a população envelhece. Necessitamos de dados confiáveis
e comparáveis sobre a saúde de indivíduos e populações, incluindo determi
nar a saúde geral das populações, a prevalência e a incidência de condições
não fetais, medir necessidades de cuidados de saúde e o desempenho e efe
tividade dos sistemas de cuidados de saúde.
De acordo com Di Nubila (2008), as avaliações funcionais não po
dem continuar sendo realizadas apenas sob o olhar biomédico e focado
no corpo, e a CIF se apresenta como uma ferramenta mais adequada e
abrangente para uma abordagem biopsicossocial. A autora pontua que r.,.
a tendência atual é que a CIF se torne a base para avaliações multi-
profissionais, na definição de metas, gerenciamento das intervenções e
.
medida de resultados.
Mantemos ainda um enraizamento poderoso no que diz respei
to à dialética do modelo biomédico, tanto no que se relaciona com a
formação quanto na ação das nossas práticas profissionais. Admitir e
agir de forma equitativa e dinâmica com todas as dimensões que hoje
H conhecemos da funcionalidade torna-se um importante exercício para
gerir e colocar em prática o cuidado em saúde, que acolha o processo r '
de envelhecimento em sua plenitude. O olhar sobre risco de alterações
da funcionalidade deve ser o foco da nossa prática, levando-nos a pen
sar em ações e estratégias que possibilitem potencializar as atividades ' í -Z
funcionais dos sujeitos, diminuindo suas limitações e alavancando sua ■."1
■s > participação social e cidadania. Possibilita pensarmos e efetivarmos um
modelo de atenção e cuidado que considere os aspectos biológicos e
sociais do indivíduo, porém sendo classificados juntos, compreendendo
187
ambos os aspectos como determinantes do estado de saúde do indi
víduo. A estrutura proposta pela CIF possibilita constituir uma lin
guagem universal, possibilita pensar em políticas e ações para além
da interdisciplinaridade, permitindo construir estratégias calcadas no
trabalho intersetorial.
188
Leitura Recomendada:
1. Araújo, ES; Biz, MCP - O planejamento em saúde na prática. Revista Científica CIF Brasil. 2016-
5(5):24-30.
2. Biz, MCPB. Oficinas sobre a incorporação da Classificação Internacional de Funcionalidade, Inca
pacidade e Saúde, CIF/OMS, no sistema de informação em saúde: A Resolução 452/12 do Conselho
Nacional de Saúde como norteadora da discussão.
http.//www.revistacifbrasil.com.br/ojs/index.php/CIFBrasil/article/view/40 Acesso 07/05/17
3. Brasil. Estatuto do Idoso. Lei Federal n.° 10.741
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/2003/Ll0.741.htm. acesso 07/05/17
4. Brasil. Ministério do Desenvolvimento Social e Combate a Fome.Avaliação de pessoas com deficiên
cia para acesso ao Beneficio de Prestação Continuada da Assistência Social.
http://www.mpgo.mp.br/portalweb/hp/4l/docs/avaliacao_das_pessoas_com_deficiencia_-_bpc.pdf
acesso 14/04/17
5. Brasil. Programa Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde, PNASS. Ministério da Saúde, 2015
http://ponalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2015/junho/24/Rela—-o-de-Documentos-para-Visita-
de-Avalia—-o—Centro-Especializado-em-Reabilita—o-CER-.pdfacesso 07/05/17
6. Conselho Nacional de Saúde. Resolução 452/12 http://conselho.saude.gov.br
7. Dl Nubila,H.B.V; Buchalla, C.M O papel das Classificações da OMS - CID e CIF nas definições de
deficiência e incapacidade, São Paulo, 2008
8. Fontes, AP; Fernandes, AA; Botelho, MA. Funcionalidade e incapacidade: aspectos conceptuais, es
truturais e de aplicação da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF).
Publicado na Rev Port Saúde Pública. 2010;28:171-8
9. Lima, CR de A. Gestão da qualidade dos dados e informações dos sistemas de informação em saúde:
subsídios para a construção de uma metodologia adequada ao Brasil. 2010. 156f. Tese (Doutorado em
Saúde Pública) -Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 2010.
10. Organização Mundial de Saúde. Relatório Mundial sobre a deficiência. http://www.pessoacomdefi-
ciencia.sp.gov.br/usr/share/documents/RELATORIO_MUNDIAL_COMPLETO.pdf
11. Organização Mundial de Saúde(OMS). CIF: Classificação Internacional de Funcionalidade, Inca
pacidade e Saúde. Centro Colaborador da Organização Mundial da Saúde para a Família de Classifica
ções Internacionais, org.; coordenação da tradução Buchalla, C.M.j. São Paulo: Editora da Universida
de de São Paulo — EDUSP,2015
12. Raty, S.; Aromaa, A.; Koponen, P. Measurement of physical fimctioning in comprehensive na-
tional health surveys - ICF as a framework. Oakland: National Public Health Institute, 2003. 171
p.https://www.researchgate.net/profile/Paeivikki_Koponen/publication/265745038_Measure-
ment_of_physical_fimctioning_in_comprehensive_national_health_surveys_-ICF_as_a_framework/
links/54a2518a0cG56bf8baf8083.pdfacesso 07/05/17.
189
IMPLANTANDO A CIF: O QUE ACONTECE NA
PRÁTICA?

MariaJosé Ribeiro Tavares

Terapeuta OcupacionaL
Especialista em Saúde Pública.

Falar da CIF (Classificação Internacional de Funcionalidade, Inca

pacidade e Saúde) é discorrer de algo complexo, sistêmico, dinâmico,
trabalhoso e, ao mesmo tempo, apaixonante, envolvente e que nos faz
refletir sobre o olhar de nossas profissões, na forma de avaliar e de tra
çar um plano terapêutico com o paciente/cliente/usuário, objetivando
de forma mais clara e diretiva a funcionalidade do sujeito. Afinal, de
que funcionalidade estamos falando? A CIF discute alguns conceitos,
como Funcionalidade, Capacidade, Desempenho,Atividade, Participa
ção, Fatores Ambientais, e ver que cada um deles está intrinsicamente
relacionado ao processo de reabilitação e ao contexto de vida do sujeito,
para quem está inserido na reabilitação, mas considerando que a.CIF
focaliza na funcionalidade e incapacidade classificando os estados de
saúde e os relacionados a saúde, baseado no modelo biopsicossocial, e
que qualquer pessoa pode ter sua funcionalidade alterada, em qualquer
momento da vida, e apresentar níveis de funcionalidade e incapacidade
permanente ou temporária.
No período de formação profissional, discutimos imensamente so
bre a Reabilitação, o olhar para o cliente após a avaliação e pensar que
abordagem utilizar, que material seria necessário para usar no processo
de Reabilitação (reinserção), seja na intervenção com uma pessoa com
alteração neurológica, reumatológica, traumato-ortopedia, saúde mental,
entre outras(mesmo tendo de fazer tudo isso, pois a CIF não é avaliação e

191
náo dispensa as avaliações inerentes a cada profissão), mas estou refletindo
sobre o olhar multifatorial, sobre o contexto de vida dessa pessoa, de suas
relações sociais, familiares, ambientais (barreiras e facilitadores) e de como
utilizar esses dados como ferramenta estatística e como possibilidade de
ser determinantes para planejamento das ações de saúde, do ambiente, da
Seguridade Social etc.
A CIF vem em processo de solidificação desde os meados dos anos
70, passando por nomenclaturas e discussões para sua melhor utüização.
Chega ao século XXI com a atual denominação de Classificação Interna
cional de Funcionalidade Incapacidade e Saúde. Na Resolução da OMS
n.° 54.21/2001, 191 estados membros adotaram a então Classificação, ba
seados no Modelo Biopsicossocial. O Conselho Federal de Fisioterapia e
Terapia Ocupacional em 2009 adota a Classificação por meio da Resolução
n.° 370, de 06/11/2009. Em 2012, o Conselho Nacional de Saúde(CNS)
por meio da Resolução n.° 452, de 10 de maio de 2012 institui o uso da
CIF no Sistema Único de Saúde (SUS), inclusive na Saúde Suplementar.
Nesse contexto legal de validação da CIF, cursos, oficinas, encontros presen
ciais ou on-line vêm acontecendo no esforço de que a Classificação possa se
difundir, e sua utilização nos serviços torne-se familiar, corriqueira. Neste
inmito de colaboração, a CIF BRASIL(Programa HODU-CIF BRASIL)
tem por missão disseminar o conhecimento da CIF, bem como objetivá-la
incluir nas grades curriculares dos cursos de graduação e pós-graduação e
ainda desenvolver sistemas de informações em Instituições e Municípios. É
dentro desse contexto de disseminação da CIF que trago relatos e experiên
cia de discussões em oficinas com profissionais da área de reabilitação. Os
questionamentos citados são reais e colaboram na discussão crítica sobre a
dificuldade de utilização da CIF e suas nuances.
Ao questionar os profissionais durante a realização da oficina, sobre
a resistência em utilizar a CIF, as respostas mais imediatas são quanto
à dificuldade de classificação e "para que usá-la se não vou utilizar seus
dados para adivulgação". Se for encaminhar um relatório a outro colega
ou mesmo a uma Instituição/Órgão, provavelmente estes não terão co
nhecimento. Por que utilizar se não há pagamento pelo Sistema Único de
Saúde(SUS) tampouco pelos Planos de Saúde? Nesta oficina, um aluno
192
de Terapia Ocupacional fez o seguinte relato: "A maior dificuldade que
encontrei ao estudar a CIF está relacionada com afalta de contato prévio na
graduação. Quando estudo sobre classificação de doenças, medidas defiincio-
nalidade ou outros modelos de quantificações de dadospara avaliações, auto
maticamente se entende a sua aplicabilidadeporquepreviamente eujá havia
estudado esses tipos de avaliações. A CIFpor ser um instrumento de classifica
ção exige um debruçarfocado nos termos e nos classificadores. Esse raciocínio
épresente em outros instrumentos, o que acaba sendo um agentefacilitador,
porém, quando não se tem contato prévio com esse recurso, até mesmo a sua
aplicação se compromete. Estudo a CIE hoje para poderfazer uso dela em
futuros encaminhamento, laudos e controle de tratamento, entendendo que a
uniformização de termosfavorece o meufazer enquanto terapeuta ocupacio
nal. Ter a compreensão de que o indivíduo épermeado por diversos contextos
e que eles interferem no seu desempenhofacilita ouso da CIF. Dessa maneira,
utilizar^ essa classificação no meu cotidiano profissionalfacilita e ajuda-me na
interpretação de dados com os outrosprofissionais envolvidos com o cliente".
Outras situações apontadas na oficina com o enfoque da dificul
dade são quanto as condições de trabalho, pois grande parte das pes
soas que passaram pelas oficinas relatou que, na maioria dos serviços
públicos, as condições de trabalho são precárias, como, por exemplo,
prontuário eletrônico ou computador à disposição do serviço para
realizar um encaminhamento/laudo adequado. FIá serviços que não
possuem nem banheiro adaptado. Neste caso, até a avaliação da capa
cidade para determinadas atividades do dia a dia fica comprometida
no processo de avaliação. Estes questionamentos foram discutidos e
nos ajuda a pensar o quanto precisamos da CIF para melhor planejar
e colaborar no processo de estruturação do ambiente, melhorando a
qualidade de vida das pessoas. Precisamos da apropriação da classifi
cação para validar as recomendações legais como a Resolução do CNS
que coloca a CIF dentro do Sistema Único de Saúde e, assim, cobrar
dos gestores sua implantação nos serviços. Mostrar para as pessoas, in
clusive as que estão sendo avaliadas, que a CIF por ser uma ferramenta
de classificação norteia várias possibilidades de cuidado com o outro,
na sua interação com o ambiente. Para os profissionais, a identificação
193
de como o uso da CIF pode enriquecer suas avaliações e intervenções,
como pode ser uma ferramenta riquíssima nas perícias judiciais, na
avaliação no INSS, no planejamento Urbano, norteando, assim, um
caminho para futuras intervenções.
Em continuidade, na oficina realizada para profissionais, como fisio-
terapeutas e terapeutas ocupacionais (sendo o público que, no momen
to, se interessou pela oficina, porém esta foi aberta para qualquer pessoa
e de diversas áreas que tivesse interesse no uso da CIF) que atuam em
área, como de perícia judicial, reabilitação física, saúde mental e saúde
pública, vários questionamentos foram elencados, e, também, surgiram
diversas dúvidas (e com eles a "dor de cabeça") na tentativa de entender
e visualizar os códigos da CIF nos relatórios a serem constrm'dos. Outros
questionamentos, como classificar o Desempenho e a Capacidade e os
fatores ambientais, são os maiores. Como diferenciar um e outro e como
quantificar? Afinal, capacidade e desempenho não são sinônimos? Como,
por exemplo, consigo quantificar o quanto a vibração (e255) pode ser
prejudicial ao sujeito? Neste caso-, como qualifico a capacidade ou o de
sempenho? O usuário pode ter o desempenho prejudicado e a capacidade
normal? Observa-se que é um verdadeiro dilema quando pensamos em
aplicar na prática esses conceitos. Um questionamento chamou bastante
a atenção em um exemplo hipotético de uma pessoa que apresenta uma
limitação de amplitude de movimento de ombro, diminuição de força
muscular e um comprometimento da função manual para a função de
preensão em membro superior direito(MSD),considerando ainda como
lado dominante deste indivíduo. Esta pessoa tem a necessidade de pegar
um ônibus para ir ao centro de tratamento e aí não consegue lugar para
sentar e precisa segurar-se para não cair. A questão foi o que eu vejo ou
avalio? Para as atividades mais corriqueiras, a pessoa consegue realizar as
tarefas, como alimentar-se, vestir-se, tomar banho,sacar dinheiro no ban
co, mesmo com certo grau de dificuldade. Tem capacidade de pegar o
ônibus, porém não consegue usá-lo adequadamente porque sua função
manual e a força muscular estão comprometidas. O que qualificar? A ca
pacidade? O desempenho? Quem está mais comprometido?
Vamos lembrar que capacidade é avaliada sem a interferência de fato-
194
res externos (ambiente padrão), enquanto o desempenho tem a influência
do ambiente. Se a capacidade é maior que o desempenho, é porque algo
no ambiente constitui barreira. Sendo assim, podem-se ter qualificadores
diferentes para capacidade e desempenho. Em um exemplo clássico, uma
pessoa pode ter capacidade normal para deambular dentro de casa, porém
seu desempenho está comprometido ao andar na rua, em decorrência das
barreiras ambientais,como calçada com obstáculos, buracos,rua muito mo
vimentada, entre outros fatores. A capacidade está relacionada às funções e
estruturas do corpo, enquanto o desempenho com os fatores ambientais.
Estes fatores podem ser identificados como fàcilitadores ou barreiras; o ôni
bus lotado constitui irnia barreira para o usuário. Caso este fosse adaptado
e garantisse a segurança e boa acomodação do indivíduo, seria considerado
um facilitador.
Para entendermos melhor a aplicação da CIF, apresento outro caso
hipotético e adaptado que realizei em uma oficina sob a orientação do
Dr. Ricardo Lopes, terapeuta ocupacional, e que utilizo de forma bem
prática para discussão de caso clínico. Vamos, a partir dos códigos, pen
sar na classificação. Jéssica, 32 anos é acompanhada por um serviço de
saúde mental por apresentar transtorno mental severo. Tem CID F20,
de acordo com a avaliação psiquiatra. Após a avaliação para classificar
o estado de saúde utilizando a CIF, obtiveram-se as seguintes informa
ções: bllO.2; bll4.1; bl 17.1; bl30.4; bl34.3; bl40.1;bl44.1; bl52.4:
bl56.2; bl64.1; bl67.1; d220.3;d510.3 d570.4; d640.4; d660.4
d710.3; d720.4 ;d730.2; d740.4; d750.2; d760.4; d770.4; d820.3
d830.4; d850.4; d860.4; d870.4; d910.3; d920.4; d930.1; ellO.2
e310.3; e320.3; e325.4; e330.4; e355+2; e4l0.4; e420.3; e450+4:
e460.4. Então vamos descrever separadamente as funções do corpo, do
mínio (participação e atividade) e os fatores ambientais. Para as funções
e estruturas, utilizaremos o termo deficiência; para a atividade e parti
cipação, utilizaremos limitação e restrição do desempenho, respectiva
mente; e para os fatores ambientais, barreiras ou facilitadores.
bllO.2- deficiência moderada das funções mentais (consciência);
bl 14.1- deficiência leve das funções mentais relacionadas à orientação;
bll7.T deficiência leve das funções intelectuais; bl30.4- deficiência
195
completa das funções mentais das funções da energia e de impulso;
b 134.3- deficiência grave das funções mentais relacionada ao sono;
b 140.1-deficiência leve das funções mentais relacionada à atenção;
bl44.1- deficiência leve das funções mentais da memória; bl52.4- de
ficiência completa das funções emocionais; b 156.2- deficiência mode
rada das funções mentais relacionada às funções da percepção; b164.1-
deficiência leve das funções mentais relacionadas às funções cognitivas
superiores; b 167.1- deficiência leve das funções mentais relacionada às
funções mentais da linguagem; d220.3- restrição grave das tarefas e de
mandas gerais ao realizar tarefas múltiplas; d510.3- restrição grave no
desempenho do cuidado pessoal ao lavar-se; d570.4- restrição completa
no desempenho do cuidado pessoal ao cuidar da própria saúde; d640.4-
restrição completa no desempenho da vida doméstica das tarefas do
mésticas; d660.4- restrição completa no desempenho da vida domés
tica ao ajudar os outros; d710.3- restrição grave no desempenho das
relações e interações interpessoais básicas; d720.4- restrição completa
no desempenho das relações e interações interpessoais relacionadas às
interações complexas; d730.2- restrição moderada no desempenho das
relações e interações interpessoais nas relações com estranhos; d740.4-
restrição completa no desempenho das relações e interações interpes
soais nas relações formais; d750.2- restrição moderada no desempenho
das relações e interações interpessoais nas relações sociais informais;
d760.4- restrição completa no desempenho das relações e interações
interpessoais referentes as relações familiares; d770.4- restrição comple
ta no desempenho das relações e interações interpessoais nas relações
íntimas; d820.3- restrição grave no desempenho das áreas principais
da vida relacionada à educação escolar; d830.4- restrição completa no
desempenho das áreas principais da vida relacionada à educação supe
rior; d850.4- restrição completa no desempenho das áreas principais
da vida no âmbito do trabalho remunerado; d860.4- restrição com
pleta no desempenho das áreas principais da vida no âmbito das tran
sações econômicas basicas; d870.4-restrição completa no desempenho
das áreas principais da vida relacionada à autossuficiência econômica;
d910.3- limitação grave no desempenho da vida comunitária, social e
196
cívica relacionada a vida comunitária; d920.4- limitação grave no de
sempenho da vida comunitária, social e cívica relacionada à recreação
e ao lazer; d930.1- restrição leve no desempenho da vida comunitária,
social e cívica no âmbito da religião e espiritualidade; ellO.2- barrei
ra moderada no uso de produtos e tecnologia relacionada ao consumo
pessoal; e310.3- barreira considerável relacionada ao apoio e relaciona
mento da família imediata; e320.3- barreira considerável relacionada
ao apoio e relacionamento com os amigos; e325.4-barreira completa
relacionada ao apoio e relacionamento com conhecidos, companheiros,
colegas, vizinhos e membros da comunidade; e330.4-barreira completa
relacionada ao apoio e relacionamento com pessoas em posição de au
toridade; e355+2- profissionais de saúde como apoio e relacionamen
to servindo como facilitador moderado; e4l0.4- barreira completa nas
atitudes individuais de membros da família imediata; e420.3- barreira
considerável nas atitudes individuais com amigos; e450+4- profissionais
de saúde como facilitador completo referentes às atitudes individuais;
e460.4- barreira completa nas atitudes sociais.
Após descrever separadamente o que significa cada código, vemos
com clareza os maiores pontos de dificuldades/limitações da pessoa e
assim compreender com totalidade seu grau de funcionalidade. A par
tir daí, conseguimos formular pareceres/laudos para encaminhamentos
a diversos setores e/ou serviços. Descrevi de forma sucinta um laudo
para o INSS para fins de perícia considerando os dados obtidos pela
CIE Este laudo é apenas ilustrativo e exemplificativo, não constituindo
como modelo único a ser seguido.
Apos avaliação do estado de saúde de Jéssica, 32 anos, em acompa
nhamento no serviço de saúde mental, segue o laudo conforme a CIE,
para fins de perícia do INSS.
Jéssica apresentou deficiência grave das funções mentais relaciona
das ao sono; deficiência completa das funções emocionais; deficiência
moderada relacionada à consciência e percepção; deficiência leve das
funções de orientação, intelectuais, atenção, memória,linguagem e fun
ções cognitivas superiores, assim como restrição grave no desempenho
197
do cuidado pessoal ao lavar-se, nas interações interpessoais básicas; res
trição completa no desempenho da vida doméstica ao ajudar os outros,
bem como nas relações de interação interpessoal complexa, nas relações
formais, familiares e nas íntimas; barreira completa nas atitudes sociais,
porém tem como facilitador completo as atitudes individuais dos profis
sionais de saúde, o que sugere que Jéssica mantenha-se ligada ao serviço
de saúde para trabalhar as demandas identificadas e, para isso, necessita
de afastamento das atividades laborais.
O relatório final pode ser realizado em formato de tabela, o que fa
cilita mais a compreensão. Mas, é indispensável colocar as legendas dos
qualificadores, pois é por meio dos qualificadores que identificamos os
níveis de funcionalidade e/ou incapacidade. A CIF é composta por inú
meras categorias, que descrevem aspectos da funcionalidade humana
classificadas entre componentes, como Funções do corpo. Estruturas do
corpo. Atividade, Participação e Fatores Ambientais, sendo consideravel
mente difícil englobar todos os itens na avaliação (meio impraticável) e,
para isso, objetivando mais a sua utilização, foram desenvolvidos core sets
da CIF, que nada mais é que categorias da CIF mais direcionada e signi
ficativa à funcionalidade para determinadas condições de saúde. Isto não
significa reduzir a CIF ou subutilizá-la, mas direcioná-la ao uso clínico em
questão. Existem alguns core sets desenvolvidos, a exemplos de lombalgia,
depressão, câncer de mama, acidente vascular cerebral, entre outros.
A CIF se aplica a todas as pessoas, em diferentes situações de vida,
com incapacidade permanente ou temporária, seguindo uma linguagem
unificada, padronizada e uma estrutura para a saúde e os estados relacio
nados à saúde. Os questionamentos relativos às dificuldades em sua uti
lização perpassam pela questão dos qualificadores, de como vou atribuir
o grau de dificuldade ou deficiência, se é leve, moderada, grave, enfim,
assim como na participação e atividade. Como dizer, por exemplo, que
uma pessoa tem restrição grave no seu desempenho? Baseada em quê?
Cada profissional pode achar dentro da sua ótica que a restrição ou a
limitação não seja tão grande assim. E aí como unificar esse qualificador?
Nesse contexto, a OMS (2001) atribuiu como base consensual o TEM
PO LIMITE DO QUALIFICADOR DE TRINTA DIAS PARA USO
198
DIRETO NA CIF. Dessa forma, quando vamos avaliar o qualificador,
devemos pensar no tempo de comprometimento no período de 30 dias,
como segue no exemplo:
. O-(0% -4%)- 1,2 DIAS.
. 1- (5%-24%)- 1,3 a 2 DIAS.
.2-(25% -49%)- 3 a 14,7 DIAS.
. 3-(50% -94%)-l4,8 a 28,2 DIAS.
.4-(95%- 100%)- 28,3 a 30 DIAS.
.8- não especificada.
.9-não se aplica.
Os qualificadores da CIF podem ser usados para descrever firequência,
duração ou localização, além de fetores ambientais relevantes e outras infor
mações(manual prático da CIF,2013). Como segue abaixo:
_xxx.O: não há problema: A pessoa não tem nenhum problema em
nenhuma ocasião ou apenas muito raramente.
. _xxx.1: problema leve: O problema está presente menos do que
25% do tempo, com uma intensidade tolerável, e ocorreu apenas rara
mente nos últimos trinta dias.
. _xxx.l: problema moderado: O problema está presente entre 25% e
50% do tempo,com uma intensidade que às vezes interfere na vida diária.
. _xxx.l: problema grave: O problema está presente entre 50% e
95% do tempo,com uma intensidade que ocorre freqüentemente e par
cialmente altera a vida diária.
. _xxx.l: problema completo: O problema está presente mais do que
95% do tempo,com uma intensidade que altera totalmente a vida diária.
Dessa forma, fica mais fácil entender sobre a magnitude dos
qualificadores e pensar no raciocínio clínico. Podemos discorrer de
inúmeros exemplos e assim classificá-los, porém nenhum será igual
ao outro, pois pessoas com a mesma doença não têm necessariamen
te o mesmo nível funcional, assim como duas pessoas com o mesmo
nível funcional não têm a mesma doença. São situações que vemos
199
cotidianamente no acompanhamento aos clientes. Muitas vezes, não
I
nos dávamos conta ou talvez não entendêssemos o porquê dessas
questões. Com a CIF, isso fica mais claro e mensurável. Segundo
o Prof. Ms Mario Batisti em seu vídeo sobre a CIF (https://www.
youtube.com/results?searcb_query=cif+ com+prof+mario+batisti),
onde faz uma comparação sobre os modelos biomédicos e o biopsi-
cossocial: "para o modelo biomédico o indivíduo é um corpo com
funções e fisiologia somado as alterações anatômicas", enquanto, no
modelo biopsicossocial, é um corpo com suas estruturas anatômi
cas, suas funções e fisiologias em confronto com o meio ambiente
(produtos, tecnologia, leis, família...). No modelo biopsicossocial,
a classificação pode iniciar de qualquer ponto, seja dos fatores am
bientais, do desempenho, das funções e estruturas do corpo e não,
obrigatoriamente, da doença (modelo multidirecional).
Este capítulo versa acerca de discussões e experiência prática sobre a
CIF, como forma de estimular os leitores a incorporar a classificação nos
seus processos de trabalho. Para tanto, finalizo os relatos com uma expe
riência exitosa baseada nos cursos que fiz on-line pela CIF BRASIL, pre
sencial com Dr. Eduardo Santana Cordeiro e Dr. Ricardo Lopes Corrêa
e pelos colegas que, em sua prática diária, usam a CIF e pelo trabalho
extensivo dos Órgãos de Classes, Ministério da Saúde, Conselho Na
cional de Saúde, Associação Brasileira de Saúde Coletiva(ABRASCO),
Instituições de Ensino Superior (lES), que adotaram a CIF e colaboram
para a sua disseminação e para a melhoria de um país mais justo e com
menos desigualdades sociais.
200
A FUNCIONALIDADE HUMANA E A EDUCAÇÃO
EM FISIOTERAPIA: REFLEXÕES NECESSÁRIAS NA
CONTEMPORANEIDADE A LUZ DA FORMAÇÃO NA
GRADUAÇÃO
Mauro Antônio Félix
Fisioterapeuta.
Mestre em Antropolo^a Social.
A profissão de fisioterapeuta continuamente desenvolve-se fomen
tando *a necessidade de refletir sobre a formação, em especial a gradu
ação. No Brasil, vivemos um momento de transição na educação em
Fisioterapia com a revisão das Diretrizes Curriculares Nacionais que de
verá orientar e avançar na qualificação do processo de desenvolvimen
to de competências profissionais. Porém, dentro deste processo, várias
Instituições de Ensino Superior têm contribuído com inovações, sejam
nas estratégias de ensino e aprendizagem, por meio de metodologias
ativas, ou na discussão e implementação do olhar diante das questões
fundantes da Fisioterapia, por exemplo, a concepção do Objeto de Es
tudo e, consequentemente, as questões cinético-fimcionais que envol
vem a profissão. Este trabalho, em formato de relato de experiência,
visa refletir sobre o processo de formação na graduação em Fisioterapia
da Universidade do Vale do Rio dos Sinos - UNISINOS sob a luz da
funcionalidade humana.
APRESENTAÇÃO DA TEMÁTICA
Ao refletirmos sobre o conceito de saúde, podemos fazer um rá
pido retrocesso temporal ao período após a Segunda Guerra Mundial,
na qual surge a Organização Mundial de Saúde e cunba-se na segunda
201
metade do século XX o conceito de "Estado de Bem-Estar" {WellFair
Staté)(NOGUEIRA, 2001). Concepção esta que recebe influências
das cartas e declarações internacionais em saúde e culmina no enten
dimento de que a vida, por meio da perspectiva da saúde, é determi
nada socialmente(BRASIL,2002a). A Comissão Nacional dos Deter
minantes Sociais de Saúde descreve os determinantes sociais de saúde
como "fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicoló
gicos e comportamentais"(BUSS; PELLEGRINI FILHO, 2007).
Ao considerarmos esta concepção de vida diante da epistemologia
da Fisioterapia, devemos ponderar sobre o Objeto de Estudo da profis
são, o Movimento Humano(REBELATO,BOTUME,1999). Parto do
entendimento que, muito antes de um objeto de estudo moldar o ponto
de vista, é o ponto de vista que molda o objeto (SAUSSURE, 2003, p.
15 apudUíCFBDA,2010).
O Movimento Humano por inúmeras vezes foi relegado apenas
diante de seus aspectos objetivos definidos nas ciências naturais. Uma
autora que muito colaborou para isso foi Sahrmann (2014)ao descrever
o objeto de estudo da Fisioterapia como o Sistema de Movimento, por
vezes entendido equivocadamente pelos profissionais como apenas os
sistemas orgânicos. Se estamos abordando a vida de um ou mais sujei
tos, será que o olhar do fisioterapeuta é reduzido apenas a seus aspec
tos biomédicos? Entendo que, ao considerarmos a vida das pessoas, na
perspectiva do Movimento Humano, devemos olhar tanto os aspectos
objetivos, oriundo das ciências naturais, quanto os subjetivos, oriun
dos das ciências sociais e humanas. Isso se justifica por três motivos:
(a) pela concepção de vida como algo indissociável das dimensões que
compõem o set humano, ou seja, os aspectos biológicos, psicológicos,
sociais e espirituais. Utilizo a alegoria do pintor e svi2.godê (objeto segu-
tado na mão com cores primárias e secundárias). Ao jogar as cores na
tela com seu pincel, molda-se uma pintura como única, na qual as cores
ao se misturarem tomam novas formas, texturas e cores, por excelência,
inseparáveis. Deste modo, todo ser humano é dotado de um corpo físi
co, um corpo psíquico, um corpo social e um corpo espiritual reunido
em um único ser indissociável(HELMAN, 1994); (b) ao olharmos os
202
aspectos da vida por meio da perspectiva de saúde, podemos entender
que tudo que envolve o sujeito condiciona seus aspectos, ou seja, a saú
de é determinada socialmente. Consideremos o exemplo descrito por
Rosemberg e Minayo (2001) no texto "A Experiência Complexa e os
Olhares Reducionistas" em que o contexto cultural, social, econômico
molda as condições de saúde de uma usuária (paciente), bem como as
questões descritas na Carta de Ottawa (BRASIL, 2002a), na qual des
creve a saúde como indissociável de desenvolvimento social;(c) por fim,
ao considerarmos a vida por meio do olhar do objeto de estudo da Fisio
terapia, necessariamente devemos associar os aspectos objetivos e sub
jetivos dos seres humanos, ou seja, não podemos nos limitar ao torque,
ao tônus, à força muscular, à capacidade ventilatória, à força de ejeção
do coração... Devemos também considerar as concepções de corpo, os
valores, os significados, os modos de vida, a cultura...(ARAÚJO,2010;
KUNZ, s.d.). No todo, para sermos fisioterapeutas, devemos conside
rar uma abordagem humanizada, centrada no usuário, considerando
as dimensões a partir do objeto de estudo da profissão (REBELATO,
BORUMÉ, 1999; BRASIL, 2009; MEHRY,2007).
Em 2001, a OMS propôs a Classificação Internacional de Fun
cionalidade, Incapacidade e Saúde (ICF). Nesta perspectiva, podemos
perceber a direta relação entre as funções e estruturas do corpo com
a atividade e participação, denominando funcionalidade. Para se ter
funcionalidade (completa), será considerada a influência do contex
to de vida, seja do ambiente físico, social e atitudinal, bem como a
presença ou não de distúrbio ou doença. Ainda, dentro das questões
contextuais, devem-se respeitar os fatores pessoais que compõem o su
jeito.(CIF, 2015). Nesta perspectiva, pode-se perceber a relação direta
entre a funcionalidade e os determinantes sociais de saúde, na qual a
idéia de integralidade do Ser (humano) é representada por meio do
Objeto de Estudo da Fisioterapia.
Ao considerarmos a vida das pessoas, o fisioterapeuta tendo o Mo
vimento Humano como objeto abotdará a funcionalidade por meio dos
seus aspectos cinético-fúncionais(BRASIL, 1969). Esta abordagem terá
diferentes exterioridades, pois, na práxis fisioterapêutica, suas ações di-
203
versificaráo conforme o nível de Atençáo à Saúde do Sistema Único de
Sau.de(SUS)e, mais especificamente, as Redes de Atençáo à Saúde, seja
na abordagem (individual e coletiva) ou na gestão do sistema e serviços
(MENDES,2011).
Neste contexto, o processo de formação em Fisioterapia inicia no
encontro do professor com o aluno, por vezes, nestes, há um usuário/
paciente. Ao longo deste processo, o educando incorpora a forma de
pensar, de comunicar, de agir, apreendendo o hahitus profissional (FÉ-
LIX,2006). O principal norteador desta etapa de formação profissional
deveria ser o Objeto de Estudo da profissão, pois as atividades acadê
micas que desenvolvem esta temática normalmente são relegadas a um
segundo plano. Isso se deve principalmente por dois motivos: centrali-
dade das ações em saúde em aparatos tecnológicos e o foco na patologia
e nao na funcionalidade, descentrando o objeto de estudo da Fisiotera
pia, ao mesmo tempo que o reduz aos aspectos oriundos das ciências
naturais, em especial, ao corpo biológico.
A problemática norteadora para discussão centra-se na relação
da formação profissional com a funcionalidade humana. Para tal, obje
tivei:(a) relacionar o objeto de estudo da Fisioterapia e a funcionalidade
humana; e(b) refletir sobre a formação em Fisioterapia correlacionando
com a funcionalidade humana.
CAMINHAR METODOLÓGICO
Este estudo foi descrito como um relato de experiência, no qual apre
sento o universo de pesquisa, o Curso de Bacharelado em Fisioterapia da
Universidade do Vale do Rio dos Sinos — UNISINOS. Este curso iniciou
suas atividades em 2002 e completou 15 anos em 2017. Como proposta
de formação, a integralidade, a humanização e o cuidado são norteadores,
proporcionando formação nos três níveis de Atenção à Saúde. Hoje o
Curso de Fisioterapia do Campus Unisinos São Leopoldo está no proces
so de revisão do Projeto Político-Pedagógico, sendo a segunda (re)análise
e avanço na proposta de processo formativo em Fisioterapia. Ressalto,
ainda, que a formação em Fisioterapia no processo de expansão com o
204
novo Campus Unisinos Porto Alegre incorpora a experiência adquirida no
Campus Unisinos São Leopoldo.
A proposta da formação em Fisioterapia na Unisinos está apoiada na
legislação vigente, cumprindo as Diretrizes Nacionais Curriculares para
graduação em Fisioterapia(BRASIL, 2002b; BRASIL,2009) e a Resolu
ção COFFITO n.° 370(COFFITO, 2009). Apoia-se na formação pro-
blematizadora, tornando o aluno ativo no processo formativo, inovando
há 12 anos com práticas assistidas por meio do Ensino-Serviço-Comuni-
dade(MITRE et ai, 2008; ALBUQUERQUE,2008).
Como estratégia de interpretação dos dados, por tratar-se de um
relato de experiência, busquei livremente descrever os fatos relacionan-
do-os com a proposta de formação em Fisioterapia na UNISINOS na
perspectiva da funcionalidade humana.
FORMAÇÃO EM FISIOTERAPIA A LUZ DA
FUNCIONALIDADE HUMANA
A Fisioterapia, apesar de possuir recursos que datam a Antigüidade,
tem seu surgimento dentro de princípios do projeto de Modernidade,,
com base em conceitos, como cientificidade, desenvolvimento social,
melhoria da vida das pessoas. Latour (2011) em seu livro "Jamais Fo
mos Modernos" aponta que a sociedade, apesar de buscar e dizer apoiar-
se nos princípios de Modernidade, no dia a dia e em especial na ciência,
constrói elos com base em outros valores, como, por exemplo, de proxi
midade (rede), de valores sobre os objetos e sujeitos (simetria).
A Fisioterapia foi constituída e apoiada nos princípios da Moder
nidade, buscando em argumentos, em especial, científicos oriundos das
ciências naturais que, ao longo do processo formativo, incorporou co
nhecimentos cartesianos e biomédicos centrando-se nos aspectos bio
lógicos da vida, relegando as dimensões humana e social para segundo
plano (OLIVEIRA, 2002).
Dewey propôs uma formação com base em três elementos interli
gados: o conhecimento, a habilidade e a atitude como necessário para a
205
formação profissional, os quais Perrenoud (2000)e Perrenoud e colabo
radores (2002) descrevem que as instituições formadoras devem desen
volver competência,sendo estas constituídas pela capacidade do sujeito-
educando em mobilizar recursos (conhecimentos, habilidades, atitudes)
para resolver situações (simples e complexas). Diante dessa proposta,
questiona-se sobre as bases para formação dos profissionais de Fisiote
rapia, assumindo o conceito de competência como um dos elementos
centrais desta discussão, aliado ao Objeto de Estudo da profissão e a
perspectiva de integralidade da atenção à saúde, oriunda da concepção
de saúde como determinada socialmente.
Refletindo sobre a Fisioterapia, devemos inicialmente entender
o que é um Objeto de Estudo para então compreendermos como o
desta proflssão se constitui. Um Objeto de Estudo é edificado pelo
olhar que o constrói, ou seja, em que contexto este objeto está, quais
elementos o constituem e o moldam. Semelhante ao processo de cons
trução de uma pesquisa, o qual reflete sobre o objeto de pesquisa para
estudá-lo, visto tratar-se de um recorte empírico para a delimitação do
estudo (VICTORA, KNAUTH,HASSEN,2000).
Deste modo, o campo da saúde considera a integralidade do ser
humano que habita um determinado contexto sociocultural (CA
MARGO JR., 2003). Por sua vez, a Fisioterapia possui o Movimento
Humano como determinador de seu objeto que, na esteira do cam
po da saúde, por vezes, aborda apenas os aspectos biológicos do ser
humano como foco de sua atenção. Ao olharmos o que constitui o
Objeto de Estudo, perceberemos ao menos duas perspectivas sobre
o mesmo objeto: uma formada pelos aspectos do mundo natural, e
outra, que contempla as questões subjetivas do ser humano oriundas
das ciências sociais e humanas, ambas inseparáveis, pois respeita-se a
perspectiva de simetria.
Um dos disparadores desta reflexão foi um Trabalho de Conclu
são de Curso que analisou a funcionalidade a partir da interpretação
das avaliações realizadas na abordagem fisioterapêutica na Atenção
Primária à Saúde. Este trabalho demostrou que o processo formativo
206
se apresentava com fragilidades, visto que, ao avaliar o aluno, centrava
sua atenção quase que exclusivamente na função e/ou na estrutura
do corpo. Raramente apresentava a atividade e participação com ele
mento do processo de cuidado e, em nenhum momento, considerava
os fatores contextuais, sejam os fatores do ambiente físico, social e
atitudinal, bem como fatores pessoais como elementos importantes de
avaliação, diagnóstico e intervenção fisioterapêutica.
A partir desta constatação, o Colegiado Docente e a Coordena
ção do Curso propõe uma mudança na formação por meio da pri
meira revisão do Projeto Político-Pedagógico. Em 2010, incorporou
a Resolução COFFITO n.° 370/2009, que dispõe sobre a adoção da
ICF por fisioterapeutas.
Para tal, a formação dos professores na Unisinos compreende um
processo aos moldes da teoria de Aprendizagem Organizacional em que
há um processo de desenvolvimento dos docentes em modo contínuo
(MOURA,2009), o qual demanda a partir de 2011 uma reconfigura-
ção. Inicia-se com a capacitação de todo o corpo docente da temática
Funcionalidade Humana a partir da perspectiva da ICF. Esta sensibi
lização possibilitou repensar o fazer do fisioterapeuta em todas as ati
vidades acadêmicas, criando, assim, o cenário ideal para aprofundar a
formação em Fisioterapia com base no Movimento Humano, centrado
na abordagem integral do cuidado em saúde, seja do indivíduo ou das
coletividades, com base na funcionalidade humana.
207
 IMAGEM 1: Representação Gráfica da Relação entre Funcionali Imbuídos da necessidade de desenvolvimento de competências
dade Humana e Fisioterapia. docentes, esta etapa abordou outras dimensões como o conceito de
VIDA 1
competência centrado na idéia de Perrenoud (2000), bem como na
busca de estratégias de ensino e aprendizagem que fomentem o aluno
InUrdclo entre
como sujeito ativo deste processo (MITRE et ai., 2008). Este cená
lógico
Fomudo
rio posto possibilitou o debate dos docentes sobre o saber-fazer do
pelo AmUente Sodal

I Espiritual
fisioterapeuta em especial os aspectos que envolvem o Diagnóstico
.Impadados pelos
em Fisioterapia também denominado de Diagnóstico Cinético-Fun-
cional.(DAZA LESMES, 2007). Ainda, ocorreram vários encontros
BloftieiCdnBj
Determineines Sodals de Saúde)
EduestSo FTslcaJ dos docentes com o intuito de alinhamento de competências entre as
Atenção h Saúde
Políticas Públicas como
Resposta Governamental En%magemJ distintas atividades acadêmicas, possibilitando um crescente de com
OrganitaçSo do
Sistema da Saúda
Segundo
MATTOS
Integrelldade Aobordada pelas
prorissSes da saúde Fisioterapia Ojeto de Estudo
plexidade nas relações de aprendizagens significativas, bem como me
Rdaçso
Terapeuta-Padente
Fonoaudiologla J lhor estruturação do saber-fazer fisioterapêutico nos distintos níveis
[Movimento Humano^ de Atenção à Saúde do SUS.
Hedldna Veterinária

Nutrição

Odontologia 1
Assim, a formação diante do saber-fazer do fisioterapeuta está em
(aênda Naturais] f Clinclas Sodals e HumanãT)
PsicologiaJ consonância com os direcionadores da Word Confederation for Physicaí
Terapia Ocupadonal j Objeto de Trabalho
Therapy(WCPT) que, em seu Glossário e Guide Lines, propõem que o
Serviço SodaT] ^
fisioterapeuta ao realizar seu diagnóstico considere os elementos da ICF
[Fundonalidade ^ (WCPT, 2014; WCPT, s.d.). Na esteira desta reflexão, possibilitou a
reconfiguração da abordagem individual, contemplando um olhar com
o aprofundamento da integralidade do sujeito-usuário, pois descentra-
X X
se do corpo biológico e abordam-se os aspectos da funcionalidade hu
^GraduaçSoj [Pós-GraduatFo J mana. Isso gerou a qualificação do raciocínio cinético-funcional dos
alunos, pois contempla as questões do corpo e da estrutura do corpo,
I Lato ScL I tornando maior a precisão na avaliação e intervenção das disfunções,
aliado ao respeito da atividade e participação das pessoas considerando
e intervindo nos aspectos físicos, sociais e atitudinais que favorecem ou
dificultam na realidade de suas vidas. Deste modo, potencializam a vida
e geram (re)inserção social dos sujeitos-usuários.
Fonte: Elaborada pelo autor.
Por fim,agora em 2017, com o processo de revisão do Projeto Po-
lítico-Pedagógico, urge a necessidade de aprofundar os aspectos que,
apesar de abordados ao longo da formação, ainda se apresentam como
desconectos, o trabalho em equipe e a abordagem coletiva. Estes têm fra
gilidade na dificuldade de um olhar comum,porém, com à proposta de
208
209
Funcionalidade Humana na perspectiva da ICF, produz a possibilidade
do alinhamento na abordagem coletiva amparada pelo Projeto Terapêu
tico Singular e Projeto Terapêutico Coletivo (ALLAN; CAMPBELL;
GUPTILL, 2006). Possibilitam-se intervenções com maior clareza das
atuações profissionais na perspectiva de campo e núcleo (CAMPOS,
2000) e (re)configura-se um novo sentido à Funcionalidade Humana.
Por fim, considero que a estratégia de Ensino-Serviço-Comunidade fa
vorece o alinhamento de competências pelos docentes bem como o de-
senvolvimerito delas com os alunos(PIZZINATO,2012).
O contexto da Unisinos por meio da estratégia de práticas assistidas
no formato Ensino-Serviço-Comunidade possibilitou um cenário con
dizente com a necessidade da experimentação e inovação na formação
em Fisioterapia. Obviamente muito ainda temos a avançar e ainda apre
sentamos fragilidades no desenvolvimento de competência discentes,
mas, por termos nosso Objeto de Estudo como direcionador, confiamos
no trabalho em desenvolvimento.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
A Fisioterapia apresenta-se na contemporaneidade como uma das
Profissões da Saúde que buscam em suas abordagens do ser humano um
trabalho interprofissional. A ICF vem como grande possibilidade deste,
em especial pelo resgate da integralidade da atenção à saúde que considera
os determinantes sociais de saúde. Deste modo, produz mais cuidado em
saúde e, principalmente, gera a (re)inserçáo social das pessoas.
Nesta perspectiva, o que tange à Fisioterapia diante da funcionali
dade humana está diretamente ligado ao Objeto de Estudo da profissão,
o Movimento Humano. Este considera tanto os aspectos objetivos, vin
culado às ciências naturais, quanto os subjetivos, próprio das ciências so
ciais e humanas. Assim, o fisioterapeuta ao realizar a gestão ou atenção à
saúde contemplará integralidade, com clareza do seu saber-fazer (objeto
de trabalho) e a necessidade da interprofissionalização do cuidado.
Então, a perspectiva da Funcionalidade Humana produziu um (re)
pensar a formação em Fisioterapia na Unisinos, de modo que contem
plasse todos os aspectos propostos na ICF com o olhar cinético-fúncio-
nal. O processo de implementação é longo, mas, a partír destas reflexões
expostas neste relato de experiência, o qual sempre foi entendido como
complexo e, por isso, jamais deveria ser visto como mais um "conteúdo" a
ser ministrado em uma atividade acadêmica, porém, como norteador de
todo o processo formativo em Fisioterapia, optou-se pela implementação
gradual, produzindo resultados frutíferos.

210 211
 Leitura recomendada
1. ALBUQUERQUE, Verônica Santos, et aL A Integração Ensino-serviço no Contexto dos Processos
de Mudança na Formação Superior dos Profissionais da Saúde. Revista Brasileira de Educação Mé
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214
A APLICAÇÃO DA CIF NA AVALIAÇÃO DE PESSOAS
COM DEFICIÊNCIA PARA O ACESSO AO BENEFÍCIO DE
PRESTAÇÃO CONTINUADA DA ASSISTÊNCIA SOCIAL -
BPC
MiguelAbtid Marcelino
Médico. Mestre em Epidemiolo^a
o Benefício de Prestação Continuada da Assistência Social(BPC)
trata-se'de um benefício não contributivo, de caráter individual e não vi
talício, que garante o pagamento mensal de um salário mínimo à pessoa
idosa, com 65 anos ou mais, e à pessoa com deficiência de qualquer idade,
que comprovem não possuir meios para prover a própria manutenção,
nem tê-la provida pela família. Integra a Proteção Social.Básica no âmbito
do Sistema Único de Assistência Social — SUAS. Destina-se a brasileiros
natos ou namralizados ou a pessoas com nacionalidade portuguesa, que
comprovem residência no Brasil, cuja renda familiar per capita familiar
seja inferior a um quarto do salário mínimo.'
Não pode ser acumulado com outros benefícios da Seguridade So
cial ou de outro regime, exceto benefícios de assistência médica, pensões
especiais de natureza indenizatória e rendimentos decorrentes de estágio
supervisionado e aprendizagem.^
O ingresso no mercado de trabalho com encerramento do benefício
não impede nova concessão desde que atendidas às demais condições. E
também possível solicitar a suspensão do benefício diante do estabele
cimento de alguma relação trabalhista ou atividade empreendedora re
munerada, com possibilidade de retorno, uma vez extinta essa condição.
Tal qual as inovações relativas ao estágio supervisionado e aos contratos
215
 de aprendizagem, a atual legislação criou condições para a inclusão no
mercado de trabalho, permitindo ao benefício deixar de ter um fim em si
próprio, o que torna compreensível a retirada do conceito de incapacida
de para a vida independente e para o trabalho do texto original da LOAS
-pela-Lein.° 12.470/11.
O BPC e demais,serviços, programas e projetos de assistência social
são financiados pelo Fundo Nacional de Assistência Social — FNAS,
instituído pela Lei n.° 8.742/93. O Fundo é gerido pelo Ministério do
Desenvolvimento Social e Agrário — MDÍSA (nova nomenclatura desde
2016), como órgão responsável pela coordenação da Política Nacional
de Assistência Social, sob a orientação e o controle do Consellio Nacio
nal de Assistência Social - CNAS.
Compete ao MDSA a implementação, coordenação-geral, regula
ção, financiamento, monitoramento e avaliação da prestação do benefí
cio, sem prejuízo das iniciativas compartilhadas com Estados, Distrito
Federal e Municípios, em consonância com as diretrizes do SUAS e da
descentralização político-administrativa prevista na Constituição Fede
ral e na Lei Orgânica da Assistência Social.'
Ao Instituto Nacional do Seguro Social — INSS compete a ope-
racionalização do beneficio, que consiste em receber o requerimento,
conceder, cessar e suspender o beneficio, realizar a avaliação social e
médica, realizar a revisão, gerar crédito e controlar o pagamento.'
Os Centros de Referência em Assistência Social - CRAS, como
orgãos gestores locais da Política de Assistência Social, representam uma
das principais portas de entrada para requerentes/ beneficiários e seus
familiares, tendo como atribuição orientá-los sobre o acesso ao benefí
cio, assim como lhes assegurar acesso aos demais serviços da rede socio-
assistencial e a outras políticas públicas.
Para a concessão do benefício, é necessária a, inscrição no Cadastro
Único de Programas Sociais do Governo Federal(CadÚnico) e no Cadas
tro de Pessoas Físicas - CPF.'''
216
As informações do Cadastro Único são utilizadas para registro
da composição do grupo familiar e da renda mensal bruta familiar,
que servem de base para o cálculo da renda mensal familiar per capi
ta (RMFPC).' Para esse cálculo, considera-se como grupo familiar o
conjunto de pessoas composto por requerente, cônjuge, companheiro,
companheira, pais e, na ausência de um deles, pela madrasta ou pelo
padrasto, pelos irmãos solteiros, filhos e enteados solteiros e menores
tutelados, desde que vivam sob o mesmo teto.^
Para reconhecimento do direito ao benefício às pessoas idosas,
levam-se em conta a idade e a RMFPC. A pessoa com deficiência,
além da análise da RMFPC, é submetida à avaliação médica e so
cial, conforme a legislação vigente^, cujo conteúdo detalharemos
neste capítulo.
Especificamente no que se refere ao reconhecimento do direito
às pessòas com deficiência, o Decreto n.° 8.805/2016 estabeleceu
que "na hipótese de ser verificado que a renda familiar mensal per
capita não atende aos requisitos de concessão do benefício, o pedido
deverá ser indeferido pelo INSS, sendo desnecessária a avaliação da
deficiência"} Por meio da Ação Civil Pública n.° ACP-5044874-
22.2013.404.7100/RS, com abrangência para todo o país, o INSS
foi condenado a "deduzir do cálculo da renda familiar, para fins de
verificação do preenchimento do requisito econômico ao benefício de
prestação continuada do art. 20 da Lei n.° 8.742/93, as despesas que
decorram diretamente da deficiência, incapacidade ou idade avançada,
com medicamentos, alimentação especial,fraldas descartáveis e consul
tas na área de saúde, requeridos e negados pelo Estado", e assim está
procedendo.
A atual sistemática de avaliação de pessoas com deficiência para
acesso ao benefício resultou de um processo que acompanhou a evolu
ção do ordenamento jurídico, normativo e conceituai sobre a matéria, à
qual não nos ateremos neste capítulo.
217
 As versões dos instrumentos de avaliação
Desde a implantação do modelo biopsicossodal, existiram três ver
sões dos instrumentos de avaliação, sempre destinadas a duas faixas etá
rias distintas - 16 anos ou mais e menores de 16 anos:
• Inversão (Portaria Conjunta MDS/INSS n.° 1/2009)'
Elaborada antes de 2007, conforme publicação oficial à época*^,
foi aprovada e implantada apenas no segundo semestre de 2009. Aten
dendo ao estabelecido por Ação Pública do Acre^ e pelo Decreto n.°
6.214/2007, rompeu paradigmas ao implantar a avaliação biopsicos-
social, em substituição ao modelo anterior, essencialmente biomédico,
reducionista e pautado no autocuidado, conforme estabelecia o Decreto
n.° 1.744/1995®. Apesar dos avanços, manteve-se alinhada à exigência
legal de incapacidade para a vida independente e para o trabalho, como
critério para acesso ao benefício.
• 2® versão (Portaria Conjunta MDS/INSS n.° 1/ 2011)'
Incorporou todas as sugestões de ajustes e aprimoramentos pro
postas pelos avaliadores, sobretudo no que se refere à avaliação de
crianças de tenra idade, tomando por base a CIF para crianças e jo
vens, em sua versão original em Inglês'®. Sem atentar para a divergên
cia de traduções, mesclou a terminologia adotada pelas versões em
Português da CIF e da Convenção da ONU. Instituiu a aferição da
Implantada a partir do segundo semestre de 2015, com o objeti
vo de alinhar os instrumentos de avaliação aos termos adotados pela
legislação, alterada desde 2011. Essa versão também acolheu inúmeras
contribuições para ajustes e aprimoramentos oriundas dos avaliadores,
sobretudo durante capacitações realizadas entre 2012 e 2014.
Alinhou-se o entendimento em torno da concepção ampliada de
deficiência proposta pela Convenção da ONU,visto ter status de emen
da constitucional, em consonância com a nova redação dada à LOAS
pela Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência - LBI2. Para
evitar a divergência de entendimentos ocorrida na segunda versão dos ins-
trtunentos, a nova versão passou a adotar, sempre que possível, a termino
logia autoexplicativa "alterações em funções e/ou estruturas do corpo", em
substituição ao termo "impedimentos".
Em essência, o artigo 20 da Lei ri.° 8.742/1993 e o artigo 16 do
Decreto-n.° 6.214/2007 e suas respectivas atualizações balizam bem
o processo de avaliação em curso, embora seus parágrafos evidenciem
também claramente as dificuldades decorrentes das divergências de tra
dução da CIF e da Convenção da ONU.
Embora não seja o objetivo deste capítulo aprofundar a discus
são sobre esta matéria, abordada em diferentes momentos por vários
autores"-'®-'^-''''^, sugerimos abaixo uma sistematização para facilitar o
entendimento:

duração dos efeitos dos impedimentos, demarcado em dois anos como CIF CONVENÇÃO DA ONU
critério de acesso, o que foi logo em seguida consolidado pelas Leis n.°
12.435/2014 e n.° 12.470/2011. Seu objetivo era aferir a deficiência e Deficiência Impedimento Alteração na Fimçáo
o grau de incapacidade, visto que a avaliação ainda se pautava na inca (restrita ao corpo) (restrito ao corpo) e/ou na Estrutura do
Impairment Impairment Corpo
pacidade para a vida independente e para o trabalho, critério alterado
poucos meses depois, com a promulgação da Lei n.° 12.470/2011,
Limitações de
que passou a exigir a avaliação da deficiência e o grau de impedimen Incapacidade
Deficiência
Atividades e Restrições
to, tal qual persiste até o presente. (com concepção ampliada) à Participação
Disabiliíy
Disability vivenciadas
• 3^ versão (Portaria Conjunta MDS/INSS n.° 2, de 30 de março
de 2015)" Fonte: Adaptado de Marceiino, M. A. in Savaris J.A., 2014'^

2l8 219
 Definições que norteiam o atual processo de avaliação
Pessoa com deficiência: aquela que tem impedimento de longo
prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, o qual, em
interação com uma ou mais barreiras, pode obstruir sua participação
plena e efetiva na sociedade em igualdade de condições com as demais
pessoas.^
Impedimento de longo prazo: aquele qiie produza efeitos pelo
prazo mínimo de dois anos.
A avaliação da deficiência e do grau de impedimento tem por
objetivo:'®
I. comprovar a existência de impedimentos de lòngo prazo de na
tureza física, mental, intelectual ou sensorial;
II. aferir o grau de restrição para a participação plena e efetiva da
pessoa com deficiência na sociedade, decorrente da interação dos
impedimentos a que se refere o inciso I com barreiras diversas; e
III. o benefício poderá ser concedido nos casos em que não seja
possível prever a duração dos impedimentos [...], mas exista a pos
sibilidade de que se estendam por longo prazo. Na hipótese prevista
[...], os beneficiários deverão ser prioritariamente submetidos a no
vas avaliações social e médica, a cada dois anos.
A avaliaçao social e medicc-pericial de pessoas com deficiência
para acesso ao BPC
Os instrumentos de avaliação correspondem aos Anexos I e II da
Portaria Conjunta MDS/INSS n.» 2/2015." Apesar de extensos em
sua estrutura, dispensam um manual de utilização, por serem autoins-
trutivos.
Destinam-se a avaliação de pessoas com deficiência com 16 anos ou
mais (Anexo I) e menores de 16 anos (Anexo II), ambos contemplan
do os componentes de "Fatores Ambientais", "Funções e Estruturas do
Corpo" e "Atividades e Participação".
220
Cada componente é composto por um conjunto de domínios e
unidades de classificação pré-selecionados e descritos conforme a CIF,
enriquecidos por exemplos contidos na própria classificação ou propos
tos como aprimoramento pelos profissionais avaliadores de todo o país,
desde 2009.
A avaliação biopsicossocial é feita pelo assistente social e perito mé
dico do INSS, tendo como objetivo chegar a um qualificador final para
cada componente avaliado.
No modelo vigente, a avaliação social precede à avaliação médica.
I. Identificação do Avaliado
A folha de rosto é preenchida automaticamente pelo sistema, a par
tir de informações constantes no CNIS (Cadastro Nacional de Infor
mações Sociais), contemplando todos os dados relativos à identificação
do avaliado.
II. Avaliação Social
O assistente social avalia cinco domínios do componente de
"Fatores Ambientais" e quatro domínios do componente de "Ativi
dades e Participação".
Inicialmente o profissional preenche campos específicos relativos à
cobertura previdenciária e à(s) deficiência(s) informada(s) pelo avalia
do, seu acompanhante ou seu representante legal, identificando quem
prestou tal informação. Em seqüência, descreve a história social, cuja
finalidade é registrar todos os elementos relevantes para conhecimento,
análise e interpretação das situações vivenciadas pelo avaliado em seu
cotidiano, sempre na perspectiva do direito à participação plena e efeti
va na sociedade, em igualdade de condições com as demais pessoas.
No componente"Fatores Ambientais",o assistente social qualifica,
em cada unidade de classificação e respectivo domínio, a intensidade
das barreiras enfrentadas pela pessoa com deficiência. Originalmente,
a CIF qualifica nesse componente tanto barreiras como facilitadores,
porém, na avaliação para fins do BPC, qualificam-se apenas as bar-
221
reiras existentes, sendo os facilitadores considerados como potenciais
redutores das barreiras correspondentes.
O assistente social considera a extensão e freqüência das barreiras
enfrentadas pela pessoa com deficiência em seu ambiente de vida, repre
sentadas por obstáculos físicos, sociais e de atitudes vivenciados em seu
cotidiano, avaliando os seguintes domínios:
- Domínio "ei — Produtos e tecnolo^íí'
- Domímo "e2 — Condições de habitabilidade e mudanças am
bientais"(*)
(*) Domínio da CIF com denominação adaptada para atender aos
objetivos do instrumento.
- Domínio "e3 —Apoio e relacionamentos"
- Domínio "e4- Atitudes"
- Domínio "e5 — Serviços, sistemas e políticas"
A avaliação do componente de "Atividades e Participação" pelo as
sistente social contempla quatro domínios e também precede à avalia
ção médico-pericial. Será detalhada em conjunto, mais adiante.
III. Avaliação Médica
Inicialmente o perito médico registra o diagnóstico principal e diag
nóstico secundário (obrigatório só a partir da 3^ versão, em 2015), codifi-
cando-os pela Classificação Internacional de Doenças(CID-10).
Em seguida, descreve a história clínica e o exame físico, com base
nos elementos de convicção obtidos pelo exame clínico, exames comple-
mentares, relatórios médico-hospitalares e outros e, na seqüência, avalia
14 domínios, desmembrados dos oito domínios originais da CIE Cada
domínio é composto por uma ou mais unidades de classificação, cujo
objetivo é servir de guia para o profissional, com vistas à qualificação do
domínio correspondente.
222
- Domínio "bl - Funções mentais"
- Domínio"b2-Funções sensoriais da visão"
- Domínio "h2- Funções sensoriais da audição"
- Domínio "b2 - Funções sensoriais adicionais e dor"
- Domínio "h3-Funções da voz e da fala"
- Domínio "b4-Funções do sistema cardiovascular"
- Domínio "b4 — Fimções do sistema hematológico"
- Domínio "h4 — Fiinçõp.s do sistema imnnológico"
- Domínio "b4 — Funções do sistema respiratório"
- Domínio "hS -Funções do sistema digestivo"
- Domínio "b5 — Funções dos sistemas metabólico e en-
dócrino"
- Domínio "b6 — Funções geniturinárias e reprodutivas"
- Domínio "b7-Fimções neuromusculoesqueléticas e relacio
nadas ao movimento"
- Domínio "bR — Funções da pele e estruturas relacionadas"
Nesses domínios, o perito médico avalia e qualifica a intensidade
das "alterações" constatadas. Na atual versão dos instrumentos de ava
liação, evitou-se utilizar o termo "impedimento", cuja compreensão foi
prejudicada na versão anterior, em razão da divergência de tradução do
termo "impairmenf pela CIF e pela Convenção da ONU.®
Nos domínios em que não existem alterações, o perito assinala
obrigatoriamente um campo no qual registra se essa inexistência foi por
ele constatada ou se não existem elementos de convicção para avaliar
(Exemplo: evidências clínicas, resultados de exames complementares,
laudos médico-hospitalares, entre outros).
Além da avaliação de Funções do Corpo, o perito médico obri
gatoriamente responde a três quesitos, cujas regras estão explícitas nos
próprios enunciados, conforme se seguem:
223
 S/'í
AVALIADO ''°'^°'"'°EM
DO QUE AS ALTERAÇÕES OBSERVADAS QUEFUNÇÕES
CONFIGURAM MAIORES LIMITAÇÕES E RESTRIÇÕES AO
DO CORPO? e médico-pericial, por não atendimento ao previsto no artigo 20, §§
I I Não 2° e 10 da Lei n.° 8.742/93 e alterações posteriores, que define pessoa
I I resposta anrmatha a este quesUo Implicará a elevação do qtialificador finalde Funções do Corpo em um nrvet
(de N para L, deLmsM deMoaraG.de G oam ce c nermanere mmn ri
com deficiência para acesso ao benefício.
Assinale abaixo a(3) Estrirtura(s) do Corpo que conligura(m) tal condição;
Estruturas do sistema nervoso Estruturas do sistema respiratório
Em caso de resposta intermediária, indicando não ser possível pre
Estruturas do olho Estruturas do sistema digestivo ver, prevalecera o resultado técnico da avaliação social e médico-pericial
Estruturas do ouvido

Estruturas relacionada à vez e á fala

Estruturas do sistema cardiovascular
Estruturas do sistema imunciõgico
Estruturas do sistema metabóllco e endócrino
Estruturas do sistema genlturlnário e reprodutivo
e, se houver concessão, o benefício será marcado para revisão prioritária
Estruturas relacionadas ao movimento em dois anos.
Pele e estruturas relacionadas

Descreva, caso Já não o tenha feito na história clínica ou no exame físico:

IVi Atividades e Participação nas Avaliações Social e Médica

®°U ESTRUTURAS DO CORPO CONFIGURAM PROGNÓSTICO
No componente de "Atividades e Participação", qualifica-se o grau
A resposta afirmatt/a a este quaslto Implkarà a elevação do qualilicadorPnal de Funções do Corpo em um nível(de W para L
de Lpara M, de M para G, de G para_ç e C permanece como C), de forma não cumulativa, casoJá teníia havido elevação neto
quesito anterior. * r
de dificuldade da pessoa com deficiência para a execução de inúmeras
I I Não
atividades e participação social, na perspectiva do direito à igualdade de
I I Não é possível prognosticar
condições com as demais pessoas. Essa avaliação é feita separadamente,
com qualificações parciais atribuídas por cada profissional (assistente
1—3 Sim. Descreva,caso Já não o tenha feito na história clínica ou no exame físico; social e perito médico) e uma qualificação final que corresponde à mé
dia dos qualificadores atribuídos aos nove domínios, calculada automa
CONSIDERANDO AS B/^íREIRAS APONTADAS NA AVALIAÇÃO SOCIAL E OS ASPECTOS CLÍNICOS AVALIADOS É ticamente pelo sistema.
MENOS DE DOl^^A^^ ALTERAÇÕES EM FUNÇÕES E/OU ESTRUTURAS DO CORPO SERÃO RESOLVIDAS EM
(Conskíerartambém o tempo pregresso jà v/vencàc/o com tal quadro, as possbilidades de acesso ao tratamento necessário e
a pardclpaçao plena e efebva na sociedade em Igualdade de condições com as demais pessoas).
Para a qualificação de "Atividades e Participação", a história social
\ I Não e os qualificadores atribuídos aos "Fatores Ambientais" são fundamen
□ Não é possível prever, mas os efeitos podem se estender por dois anos ou mais. tais, assim-como os "Fatores Pessoais" que, embora não qualificados, são
( I Sim. Neste caso, Justifique: também considerados.

A avaliação é efetuada de forma diferenciada conforme a faixa etá

ria, com qualificação do grau de dificuldade experimentado pela pessoa
Neste ultimo quesito, além dos condicionantes expressos ante com deficiência no respectivo domínio. Avalia o desempenho para a
riormente, o sistema emite um alerta sempre que tiver sido assinalada realização de atividades e participação social, considerando o requerente
resposta afirmativa no quesito sobre Prognóstico Desfavorável" e/ou em seu ambiente habitual de vida.
quando tiver sido atribuído qualificador grave (3) ou completo (4) em Pela proposta original dos instrumentos de avaliação, esta etapa de
Funções do Corpo pelo perito e qualificador grave (3) ou completo (4) veria ser feita conjuntamente pelos dois profissionais. Diante da carência
em Fatores Ambientais pelo assistente social. de pessoal e sobrecarga de agendas, acabou tendo de ser avaliada separa
A resposta afirmativa a esse ultimo quesito requer justificativa damente, cabendo quatro domínios ao assistente social (d6, d7, dS e d9),
técnica bem fundamentada pelo perito médico, pois implica indeferi que os avalia primeiro, na seqüência da avaliação dos "Fatores Ambien
mento do pleito, independentemente do resultado da avaliação social tais", e cinco domínios ao perito-médico (dl, d2, d3, d4 e d5), logo após
avaliar o componente de "Funções do Corpo".
224
225
 No instrumento de menores de 16 anos, os citados domínios e as
respectivas unidades de classificação têm diferentes pontos de corte para
avaliação e qualificação, conforme a faixa etária.
Especificamente nessa terceira versão dos instrumentos, foram
acrescidas duas colunas aos nove domínios de "Atividades e Participa
ção" para que o avaliador possa sinalizar a dependência total ou parcial
de terceiros nas unidades de classificação em que julgar pertinente, o
que poderá contribuir para orientar políticas públicas a partir do resgate
de tais informações.
DOMÍNIOS DE"ATIVIDADES E PARTICIPAÇÃO"
AVALIADOS PELO ASSISTENTE SOCIAL
- Domínio "d6— Vida domésticd'(avaliação de requerentes com
sete anos ou mais).
- Domínio "d7 — Relações e interações interpessoais" (avaliação
de requerentes a partir de um ano).
- Domínio "d8 — Áreas principais da vida"(avaliação de requeren
tes com seis meses ou mais).
- Domínio "d9 — Vida comunitária, social e cívica" (avaliação de
requerentes com três anos ou mais).
DOMÍNIOS DE"ATIVIDADES E PARTICIPAÇÃO"
avaliados pelo PERITO-MÉDICO
- Domínio "dl — Aprendizagem e aplicação de conhecimento"
(avaliação de requerentes com seis meses ou mais).
- Domínio "d2 — Tarefas e demandas gerais" (avaliação de reque
rentes com seis meses ou mais).
- Domínio "d3 — Comimicaçáo"(avaliação de requerentes a partir
de um ano).
- Domínio "d4- Mobilidade" (avaliação de requerentes com seis
meses ou mais).
226
- Domínio "d5- Cuidado pessoal"(avaliação de requerentes com
três anos ou mais).
A fim de se obterem maiores subsídios para a avaliação, o assis
tente social e o perito-médico do INSS podem solicitar informações
sociais ou médicas aos profissionais assistentes nas áreas afins, através
de formulários oficiais intitulados "Solicitação de Informações Sociais —
SIS" e/ou "Solicitação de Informações ao Médico Assistente - SIMA",
deixando pendente a conclusão da avaliação até o retorno dos dados
complementares solicitados.
V. A Qualificação das Unidades de Classificação, Domínios e
Componentes nos Instrumentos de Avaliação.
As unidades de classificação de cada domínio configuram-se como
um roteiro, no qual são destacados os principais itens a serem conside
rados pelos avaliadores.
São qualificadas com valores de O a 4 pontos, conforme o grau de
comprometimento, onde O = Nenhum (O a 4%), 1 = Leve (5 a 24%),
2 = Moderada (25 a 49%),3 = Grave (50 a 95%)e 4 = Completa(96
a 100%).
Embora não computados pelo sistema, os qualificadores atribuídos
às unidades de classificação servem de base para que o avaliador atribua
os qualificadores mais apropriados aos domínios correspondentes, esses,
sim, utilizados pelo sistema para chegar ao qualificador final de cada
componente (Fatores Ambientes, Atividades e Participação e Funções
do Corpo).
O cálculo dos qualificadores finais é feito pelo sistema corporativo
informatizado do INSS e varia para cada componente, conforme regras
preestabelecidas.
Para os componentes de "Fatores Ambientais" e "Atividades e Par
ticipação", o qualificador final eqüivale à média dos qualificadores atri
buídos pelos avaliadores aos respectivos domínios. Para evitar números
fracionários, o sistema efetua operações matemáticas que ajustam os va-
227
lores médios obtidos, de modo que o qualificador final de cada compo
nente seja um número inteiro (O, 1, 2, 3 ou 4), convertido para a letra
correspondente(N,L, M,G ou C).
Na versão atual, quando algum domínio do componente de "Ativi
dades e Participação" deixa de ser avaliado em razão de a faixa etária do
avaliado estar abaixo do ponto de corte, o sistema atribui automatica
mente qualificação máxima para o domínio, traduzida como dificuldade
completa (qualificador 4 = C), o que eleva a média do qualificador final
do componente. Especificamente em crianças com menos de seis meses
de idade, nas quais todos os domínios de "Atividade e Participação" estão
inibidos, o qualificador final do componente assume automaticamente o
valor máximo (4 = dificuldade completa).
Para o componente de "Funções do Corpo", a regra estabelecida a
partir da terceira versão dos instrumentos de avaliação é que o qualifi
cador final corresponde ao maior qualificador atribuído a qualquer dos
domínios avaliados, de bl a b8. Esse qualificador pode ser majorado em
um nível (de N para L, de L pará M,de M para G, de G para C, ou C
permanece como C), de forma não cumulativa, caso tenha havido res
posta afirmativa ao quesito sobre "Alterações na Estrutura do Corpo que
acarretem maiores limitações ou restrições ao avaliado" e/ou ao quesito
sobre "Prognóstico desfavorável".
VI. Resultado da Avaliação
Uma vez estabelecida a combinação final de três qualificadores dos
componentes de "Fatores Ambientais", "Atividades e Participação" e
Funções do Corpo , nesta ordem, o sistema confronta com as combi
nações listadas na "Tabela Conclusiva de Qualificadores" (Anexo IV da
Portaria Conjunta MDS/INSS n.° 2/2015), concluindo o processo de
avaliação técnica.
A combinação de qualificadores associada à resposta ao quesito
sobre a "Perspectiva de resolução das alterações em Funções e/ou
Estruturas do Corpo" implicam o preenchimento ou não preenchi
mento dos requisitos estabelecidos pelos artigos 20, §§ 2° e 10, da
228
Lei n.° 8.742/1993, que define pessoa com deficiência para fins de
acesso ao BPC.
A concessão ou o indeferimento do benefício está ainda na de
pendência do atendimento ao.§3° do mesmo artigo 20 da Lei n.°
^•742/1992, relativo a renda mensal familiar per capita, inferior a um
quarto do salário mínimo, ressalvadas as determinações de Ação Civil
Pública em curso, abordada anteriormente neste capítulo.
VII. Quesito sobre a Causa da Deficiência
Trata-se de quesito cuja resposta está a cargo do perito médico,
com o objetivo de identificar a(s) causa(s) da deficiência, sem qualquer
impacto sobre o resultado da avaliação. O interesse dessa apuração é
estatístico, epidemiologico e gerencial. Poderá ser de utilidade como
indicador para orientar políticas públicas.
Causa da Deficiência
I I I I Complicações no parto | |Doença | |Dependência química [ |v
□ Acidente de TrabaihoIDoença Ocupaclonal ou Relacionada ao Trabaiho"
I I Acidente de Trânsito | | Acidente de outra nal.ire.a | | Ignorada
□ Outra causa. Especifique: 1" ~
Inclusive na condição de aprendiz ou eslagiàrío.
VIII. Campo Específico sobre Risco e Proteção Social
Este campo foi inserido na segunda versão dos instrumentos em
2011 e mantido na terceira versão em 2015, tanto na avaliação social
quanto na avaliação medico-pericial. Nele os avaliadores podem sinali
zar situações que demandem acompanhamento prioritário pelos Cen
tros de Referencia da rede do SUAS, independentemente da concessão
ou indeferimento do benefício.
229
Risco e Proteção Social
I I CASO SEJAM OBSERVADOS INDÍCIOS DE RISCO SOCIAL QUE DEMANDEM ACOMPANHAMENTO
prioritário (violência fisica e/ou psicológica, abandono familiar, abusos e/ou exploração sexual, crianças e/ou
adolescentes fora da escola, exploração de trabalho infantil, entre outros), ASSINALE E DESCREVA ABAIXO PARA
POSTERIOR ENCAMINHAMENTO:
Descreva:
I I na AUSÊNCIA DE PROTEÇÃO SOCIAL, FAMILIAR E/OU COMUNITÁRIA, ENTRE OUTRAS, ASSINALE E
DESCREVA ABAIXO,PARA POSTERIOR ENCAMINHAMENTO:
Considerações Finais
A expertise adquirida por todos os envolvidos com o processo de
desenvolvimento, implantação e realização das avaliações de pessoas
com deficiência no modelo biopsicossocial para acesso ao BPC, base
ado na CIF e em consonância com a Convenção da ONU,é valiosa e
sem precedentes.
O conteúdo dos instrumentos de avaliação, fruto de contribuições de
peritos médicos e assistentes sociais de todo o país, com larga experiência nes
sa modalidade de avaliação, consdtui-se rico material de referência.
Toda a informação produzida pelas avaliações encontra-se registra
da nos sistemas corporativos informatizados das instituições envolvidas,
representando também um rico acervo a ser explorado, com potencial
para estudos, pesquisas e como instriunento de gestão.
Tendo em vista a determinação da Lei Brasileira de Inclusão da
Pessoa com Deficiência^ de que compete ao Poder Executivo a criação
de instrumentos para avaliação da deficiência, cujos princípios estabe
lecidos são análogos aos da CIF e da Convenção da ONU,esperam-se
avanços, com os quais os instrumentos de avaliação do BPC certamente
poderão contribuir.
Equiparação de direitos e oportunidades, independência, autono
mia e protagonismo de pessoas com deficiência é o grande objetivo,
sempre contando com representações dos próprios, em defesa de seus
interesses e necessidades.
230
Leitura recomendada
1. BRASIL, MINISTÉRIO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL E AGRÁRIO,INSTITUTO NA-
CIONAL DO SEGURO SOCIAL. Portaria Conjunta MDSA/INSS n° 1, de 3 de Janeiro de 2017.
Regulamenta regras e procedimentos de requerimento, concessão, manutenção e revisão do Benefício de
Prestação Continuada da Assistência Social - BPC. Diário Oficial da União, Brasília, DF,4 jan. 2017.
2. BRASIL. Lei n.° 13.146, de 6 de julho de 2015. Institui a Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com
Deficiência (Estatuto da Pessoa com Deficiência). Diário Oficial da União, Brasília, DF,7 jul. 2015.
3. BRASIL. Decreto n.° 8.805, de 7 de julho de 2016. Altera o Regulamento do Benefício de Prestação
Continuada, aprovado pelo Decreto n.» 6.214, de 26 de setembro de 2007. Diário Oficial da União,
Brasília, DF,8 jul. 2016.
4. BRASIL. Lei n.° 12.435, de 6 de julho de 2011. Altera a Lei n.° 8.742,de 7 de dezembro de 1993,que
dispõe sobre a organização da Assistência Social. Diário Oficial da União, Brasília, DF,7jul. 2011.
5. BRASIL. MINISTÉRIO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL E COMBATE À FOME; INS
TITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL. Portaria Conjunta MDS/INSS n.l, de 29/5/2009 -
Institui instrumentos para avaliação da deficiência e do grau de incapacidade de pessoas com deficiência
requerentes ao Benefício de Prestação Continuada da Assistência Social-BPC conforme estabelece o
artigo 16,§ 3°, do Decreto n.° 6.214, de 26/9/2007, alterado pelo Decreto n.° 6.564, de 12/9/2008.
Diário Oficial da União, Brasília, DF,2jun. 2009.
6. GOMES, A.L. et al. Avaliação de pessoas com deficiência para acesso ao Benefício de Prestação
Continuada da Assistência Social: um novo instrumento baseado na Classificação Internacional de
Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome e
Ministério da Previdência Social. Brasília, DF: MDS/MPS,2007, 192p.
7. MINISTÉRIO PÚBUCO FEDERAL;DEFENSORIA PÚBLICA DA UNIÃO.Ação Civil Pública
n.° 2007.30.00.00204-0. Seção Judiciária do Estado do Acre, 11/04/2007. Disponível em: http;//www.
ac.trfl.gov.br/noticias/2007/not04-12.pdf. Acesso em: 23 jan. 2012.
8. BRASIL. Decreto n.° 1.744, de 8 de dezembro de 1995 - Regulamenta o benefício de prestação
continuada devido à pessoa portadora de deficiência e ao idoso, de que trata a Lei n." 8.742, de 7 de
dezembro de 1993, e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF,II dez. 1995.
9. BRASIL; MINISTÉRIO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL E COMBATE À FOME;INSTI
TUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL.Portaria Conjunta MDS/INSS N° 1, de 24 de maio de
2011. Estabelece os critérios, procedimentos e instrumentos para a avaliação social e médico-pericial da
deficiência e do grau de incapacidade das pessoas com deficiência requerentes do Benefício de Prestação
Continuada da Assistência Social, revoga com ressalva a Portaria Conjunta MDS/INSS n.° 1, de 29 de
maio de 2009,e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF,26 maio 2011.
10. WORTH HEALTH ORGANIZATION. International Classification of Functioning, Disability
and Health - Children and Youth Version (ICF-CY). WHO,2007. Disponível em: http://apps.who.
int/ classifications/ icfbrowser/DefauIt.aspx. Acesso em 20 jan. 2011.
11. BRASIL; MINISTÉRIO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL E COMBATE À FOME;INS
TITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL.Portaria Conjunta MDS/INSS n.° 2,de 30 de março
de 2015. Dispõe sobre critérios, procedimentos e instrumentos para a avaliação social e médica da pes
soa com deficiência para acesso ao Benefício de Prestação Continuada. Diário Oficial da União, Brasília,
DF,9 abr, 2015, retificada Diário Oficial da União 1 jul. 2015.
231
 V^rUL

12. Sassaki RK Inclusão. Construindo uma sociedade para todos. 7ed. Rio de Janeiro: WVA.Editora: 2006.
13. Diniz D,Medeiros M,Squinca F. Reflexões sobre a versão em Português da Classiflcaçâo Internacio
nal de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. Cad. Saúde Pública 2007; 23(10):2507-2510.
14. Di Nubila HBV Aplicação das classificações CID-10 e CIF nas definições de deficiência e incapacidade.
[Tese]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo; 2007. Disponível em: http:// UTILIZAÇÃO DA CIF EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
www.teses.usp.br/teses/ disponiveis/6/6l32/tde-09042007-15l313/pt-br.php. [acesso em 2011 dez, 15]. COM ALTERAÇÕES DE LINGUAGEM:PESQUISA E
15. MARCELINO,MA.& Dl NUBILA,H.B.V. A Classificação Internacional de Funcionalidade,In
capacidade e Saúde CIF) e Potenciais Aplicações em Saúde do Trabalhador. /«: MENDES,R. Patologia
PRÁTICA EM FONOAUDIOLOGIA
do Trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 2013, Vol 1 p.293-324.
16. MARTINS, A.C. & ARAÚJO,E.S. Deficiência não é incapacidade: o que isso significa? Rev. CIF Regina Yíc Shon Chun
Brasil. 2015;3(3):18-27. Fonoaudióloga. Pôs-Doutora em Lingüística.
17. IvíARCELINO, MA. Avaliação de pessoas com deficiência para acesso ao Benefício de Prestação
Amanda BraitZerbeto
Continuada da Assistência Social — BPC. In'. SAVARIS,J.A.(Coord.) Curso de perícia judicial previ- Fonoaudióloga.
denciária. 2.ed. Curitiba: Auteridade Editora, 2014. Doutora em Ciências da Saúde da Criança e do Adolescente.
18. BRASIL. Decreto n.° 7.617> de 17 de novembro de 2011. Altera o Regulamento do Benefício de
Prestação Continuada, aprovado pelo Decreto n.° 6.214, de 26 de setembro de 2007. Diário Oficial da Maria de Lurdes Zanolíi
Médica. Doutora em Pediatria,
União, Brasília, DF, 18 nov. 2011.(Endnotes)

Em revisão da literatura internacional, Paiva-Alves et d. (2016) en

contraram que os estudos acerca da Classificação Internacional de Funcio
nalidade, Incapacidade e Saúde — versão para jovens e crianças — CIF-CJ
(WHO, 2007; CCOMS, 2011), derivada da Classificação Internacional
de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde em função das especificidades de
crianças e jovens e incorporada em versão atualizada da CIF (CCOMS,
2015),em sua maioria são: de autoria coletiva, das áreas de Educação e Saú
de, estudos descritivos de mapeamento de escalas motoras e de desempenho
infantil, programas de saúde e de educação ou voltados a determinadas pa
tologias. As autoras indicam que os estudos mostram a importância do uso
da CIF-CJ na prática clínica, sendo que não encontraram esmdos acerca de
sua viabilidade até 2013 (período estudado). Concluem que há carência de
instrumentos baseados na CIF-CJ para avaliar o desenvolvimento infantil.
Os itens adicionais da CIF-CJ deveriam ser incluídos na CIF em
seu processo de atualização pela Organização Mundial de Saúde(OMS)
até 2015: "A proposta de fusão da estrutura básica da CIF e da CIF-
CJ terá implicações importantes não apenas para sua classificação e sua

232
233
manutenção, mas também para aumentar a cobertura e o uso da CIF
na transição ao longo da vidd^(CCOMS,2015, p.308, itálico da publi
cação). Mais informações a respeito dessa atualização podem ser encon
tradas no site da OMS; http://www.who.int/classifications/icfupdates/
en(CCOMS,2015, apresentação).
A CIF engloba todos os aspectos da saúde humana e se aplica a
todas as pessoas e não apenas àquelas com incapacidades, tendo uma
aplicação universal {op.cit.).
Na Fonoaudiologia no cenário nacional, são ainda mais escassas as
publicações e os relatos de experiências com a CIF-CJ ou com a CIF, sen
do encontrados poucos trabalhos em periódicos como os de Morettin et
aí. (2013), Pommerehn et ai. (2016) e Santana e Chun (2017).
Desde 2008,temos realizado estudos com a CIF e a CIF-CJ no âm
bito da Fonoaudiologia no Departamento de Desenvolvimento Huma
no e Reabilitação (DDHR) da Faculdade de Ciências Médicas(FCM)
da Universidade Estadual de Campinas — UNICAMP, Campinas, São
Paulo, tanto na graduação de Fonoaudiologia quanto nos Programas de
Pós-graduação stricto e lato sensu, resultando em diversos trabalhos de
Iniciação Científica,Trabalho de Conclusão de Curso, Mestrado e Dou
torado. Foram publicados três planos terapêuticos fonoaudiológicos, um
norteado pela CIF para pessoas com afasia que utilizam a Comunicação
Suplementar e/ou Alternativa(CHUN e DALAQUA,2015)e dois pela
CIF-CJ com indivíduos com alterações de linguagem e seus familiares
(CHUN e ZERBETO,2015; CHUN e OSTROSCHI, 2015).
Este capítulo aborda parte da experiência prática de uma das pes
quisas desenvolvidas, como Doutorado (ZERBETO, 2017), por uma
das autoras sob a orientação das demais signatárias e da vivência clí
nica dos casos estudados em acompanhamento na Fonoaudiologia do
Centro de Estudos e Pesquisas em Reabilitação Gabriel O. S. Porto
— CEPRE/DDHR/FCM da UNICAMP em parceria com o Programa
de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da mesma
Faculdade nessa e em outra pesquisa de doutorado utilizando-se a CIF-
CJ (OSTROSCHI,2016).
234
A opção pela CIF(CCOMS,2003 e 2015) decorre de sua aborda
gem biopsicossocial em consonância com os pressupostos da Promoção
de Saúde, tendo em vista a atenção integral e humanizada à saúde de
crianças e adolescentes. A Promoção da Saúde visa ao favorecimento da
qualidade de vida das pessoas e das populações por meio de ações volta
das a melhorar as condições ambientais, sociais, culturais, econômicas e
políticas, criando mecanismos que reduzam as situações de vulnerabili
dade e incorporem a participação e o controle social na gestão das polí
ticas públicas (BRASIL, 2010). Portanto, a Promoção de Saúde trata-se
de estratégia importante na atenção e no cuidado de crianças e adoles
cente com alterações de linguagem, população-alvo deste capítulo.
As alterações de linguagem de crianças e adolescentes apresentam
implicações biológicas e ambientais e resultam em vulnerabilidade em
diversas esferas do seu cotidiano, tais como; restrição em atividades de
brincar e/ou conversar, impacto nos relacionamentos interpessoais, di
ficuldades em realizar tarefas do dia a dia e lidar com o estresse (MA-
RKHAM e DEAN, 2006; MCCOMARCK et aL, 2010; MCLEOD
et ai, 2014; MCALLISTER, COLLIER e SHEPSTONE, 2013). As
sim, essas crianças e esses adolescentes podem sofrer frustração por não
conseguirem se comunicar como gostariam, ter redução de qualidade
de vida, além de se sentirem excluídos nos ambientes que freqüentam
(MARKHAM e DEAN,2006).
Considerando-se que os modos de funcionamento e de repercussão
das alterações de linguagem são diferentes para cada criança e adolescente
e que,"para facilitar o estudo dos determinantes ou dos fatores de risco, a
CIF inclui uma lista de fatores ambientais que descrevem o contexto em
que o indivíduo vive"(CCOMS,2015, p.l7), justifica-se a importância
da utilização da CIF no âmbito da Fonoaudiologia, sendo que, nos estu
dos desenvolvidos, tendo em vista a atenção à saúde desse grupo popula
cional(OSTROSCHI,2016; ZERBETO,2017), foi utÜizada a CIF-CJ
(CCOMS,2011), pois ainda não havia a atual versão de 2015.
A CIF interessa à área da saúde, e, aqui particularmente à Fono
audiologia, por possibilitar o estudo de fatores ambientais e pessoais.
235
no caso das alterações de linguagem, como abordado por vários auto
res (MCLEOD, 2006; THREATS, 2008; DEMPSEY e SKARAKIS-
DOYLE, 2010) e reafirmado nos diversos estudos desenvolvidos por
este grupo de pesquisa como demonstram resultados de Santana e Chun
(2017) e, no caso da CIF-CJ, trabalhos de Ostroschi et al. (no prelo)
com os familiares de crianças e adolescentes com alterações de lingua
gem e de Zerbeto (2017), tomado por base neste capítulo, dentre outros
trabalhos de conclusão de curso, iniciação científica e de mestrado que
não serão aqui abordados.
Ao se operacionalizar essa abordagem biopsicossocial por meio da
CIF e da CIF-CJ, possibilita-se enfatizar a identificação das experiências e
das necessidades reais das pessoas e, na população-alvo aqui em questão,
pode fornecer subsídios acerca das condições das crianças e dos adolescen
tes com alterações de linguagem para otimização de sua funcionalidade
e participação (ZERBETO, 2017). A CIF-CJ contempla componentes
importantes a serem observados no acompanhamento fonoaudiológico,
por possibilitar a caracterização das dificuldades de linguagem e seu im
pacto nas relações sociais e atividades cotidianas de crianças e adolescen
tes(MCCOMARCK etal, 2010; SIMEONSSON,2003;THREATS e
"WORRALL,2004;THREATS,2006; DEMPSEY e SKARAKIS-DOY-
LE, 2010; ZERBETO,2017).
A CIF (CCOMS,2003 e 2015) introduz uma mudança de para
digma na Saúde, do modelo biomédico para um modelo biopsicossocial,
integrando a funcionalidade e a incapacidade humana (Dl NUBILA e
BUCHALLA,2008; FERREIRA ^/., 2014).
A CIF, apesar de sua significativa contribuição da atenção à pessoa
em sua integralidade e, não somente, em seus aspectos biológicos, tem
sido mais utilizada no meio científico em pesquisas, e ainda pouco utiliza
da na prática clínica(BJÕRCK-ÂKESSON etal, 2010). O fato de a CIF
ser pouco utilizada na pratica clinica pode estar relacionada ao pouco co
nhecimento dos profissionais da sua aplicação em uma abordagem biopsi
cossocial como base conceituai, alem da complexidade e grande extensão
da CIF que podem dificultar sua utilização no contexto clínico.
236
A experiência com a CIF-CJcom crianças e adolescentes com
alterações de linguagem
A inspiração para os estudos com a CIF-CJ por nosso grupo de
pesquisa foi o trabalho desenvolvido pela pesquisadora Dra. Sharyn-
ne McLeod, fonoaudióloga e docente na Charles Sturt University na
Austrália, e foi uma das colaboradoras no desenvolvimento da CIF-
CJ (WHO, 2007). Segundo Paiva-Alves et al. (2016), McLeod foi
pioneira na Fonoaudiologia ao publicar um artigo utilizando a versão
beta da CIF-CJ no estudo de caso de Jarrod, um menino de sete anos
com fala ininteligível(MCLEOD,2006). Ao classificar a funcionali
dade de Jarrod nos quatro componentes da CIF-CJ, McLeod (2006)
obteve elementos para propor mudanças que otimizassem a interação
de Jarrod com seus professores e colegas no ambiente escolar, bem
como para decisões políticas e sociais em serviços direcionados para as
crianças com alterações de linguagem.
Os resultados de McLeod(2006) abriram possibilidades para fono-
audiólogos que atuam na perspectiva biopsicossocial e que, ainda, não
utilizam a CIF como ferramenta que possibilita acompanhar o indiví
duo de forma ampla nessa abordagem, que abrange não só os aspectos
biomédicos mas também psicológicos e sociais, em que cada um atua
e sofre interferência do outro e todos são influenciados pelo ambiente,
como explicam Ferreira et al. (2014). Questões que interessam aos nos
sos estudos e prática em Fonoaudiologia e que apresentam consonância
com os pressupostos da Promoção da Saúde na Atenção à Criança e ao
Adolescente, o que nos aproximou da Pediatria Social (ZANOLLI e
MERHY, 2001) e com as teorias enunciativas-discursivas que funda
mentam nossa atuação em linguagem.
A leitura e análise da trajetória dos trabalhos realizados por
McLeod e colaboradores (MCLEOD, 2004; MCLEOD, 2006;
MCLEOD e THREATS, 2008; MCLEOD et al., 2014) motivaram
estudos utilizando a CIF-CJ em crianças e adolescentes com alte
rações de linguagem em pesquisa de iniciação científica (FRARE e
CHUN,2014) correlacionada ao estudo de Zerbeto (2017) e de seus
237
familiares(OSTROSCHI etal., no prelo). Destes trabalhos, em seus
períodos de desenvolvimento,foram publicados Planos Terapêuticos
Fonoaudiológicos (PTFs) norteados pela CIF-CJ voltados aos fami
liares de crianças com paralisia cerebral (CHUN e OSTROSCFíI,
2015) e com crianças que são vistas como gagas (CHUN e 7.F.R-
BETO, 2015), parte da população estudada por Zerbeto (2017).
Tais publicações podem auxiliar a prática e pesquisa de profissionais
interessados em utilizar a CIF-CJ nesses grupos populacionais.
A utüizaçâo da CIF-CJ como base conceituai e sua aplicação em
crianças em acompanhamento fonoaudiológico forneceu subsídios no
desenvolvimento do PTF das crianças vistas como gagas {op.cit.) para
apresentação de uma proposta de intervenção terapêutica usuário cen
trada em uma perspectiva de atenção humanizada (BRASIL,2010) por
entendermos que a gagueira apresenta questões biopsicossociais envol
vidas. Nesse texto, são apresentadas sugestões de objetivos e estratégias
para essa intervenção.
Segue uma breve descrição da experiência de utilização da CIF-
CJ baseada na pesquisa de Zerbeto (2017). Neste capítulo, apresen
tam-se os processos de seleção de domínios da CIF-CJ e dos qualifi-
cadores, além de exemplificar o uso de qualificadores e de descrição
qualitativa dos domínios.
Sugestão de domínios da CIF-ÇJaplicáveis a crianças e
adolescentes com alterações de linguagem
Para selecionar os domínios da CIF-CJ, úteis para a caracterização
da linguagem e funcionalidade de crianças e adolescentes com altera
ções de linguagem, Zerbeto (2017) realizou extensa revisão da literatu
ra, analisando componentes e domínios mais utilizados e suas descrições
qualitativas, vantagens e dificuldades de sua aplicação.
Para construção do quadro com os domínios selecionados, consi
derou-se também a experiência clínica com essa população, dado nosso
interesse em abranger aspectos contextuais (pessoais e ambientais), ge
ralmente, ausentes nos instrumentos de avaliação de linguagem formais.
238
A prática em fonoaudiologia e em pediatria norteadas pela integralidade
trouxe importante subsídio para a escolha dos domínios. Para a seleção
dos domínios, foram considerados os aspectos biológicos e ambientais
em três componentes da CIF-CJ: Funções do Corpo, Atividades e Par
ticipação e Fatores Ambientais(ZERBETO, 2017). Note-se que, caso
fosse necessário, os domínios poderiam ser modificados. Contudo, se
mostraram suficientes para os propósitos do estudo.
É importante ressaltar que não se trata aqui de uma proposta de do
mínios fechada, mas que possa servir de referência àqueles que se inte
ressarem em utilizá-la com esse mesmo público-alvo. Portanto, podem-
se acrescentar ou excluir domínios que forem pertinentes conforme a
população em que for aplicada. Em nossa experiência, procurou-se não
abranger um número muito grande de domínios que possa dificultar
sua utilização e implementação em função do tempo necessário à ob
tenção dos dados. Segue quadro de domínios da CIF-CJ aplicáveis a
crianças e adolescentes com alterações de linguagem.
Quadro 1: Domínios da CIF-CJ aplicáveis a crianças e adolescentes com
alterações de linguagem
DOMÍNIOS DA CIF-CJ APLICÁVEIS NAS ALTERAÇÕES DE LINGUAGEM
(Elaborado por ZERBETO,CHUN,ZANOLLI- UNICAMP,2017)
Eunçóes do Corpo
bll7 Funções intelectuais
bl67 Funções mentais da linguagem
b230 Funções auditivas
b320 Funções de articulação
b330 Funções de fluência e do ritmo da fala
Atividades e Participação
d230 Realizar a rotina diária
d240 Lidar com o estresse e outras exigências psicológicas
d310 Comunicar e receber mensagens orais
d330 Falar
239
 d350 Conversação
d710 Interações interpessoais básicas
d730 Relacionamento com estranhos
d750 Relacionamento sociais informais
d760 Relacionamentos familiares
d880 Envolvimento em jogos ou brincadeiras
Fatores Ambientais
e4l0 Atitudes- individuais dos membros da família próxima
e420 Atitudes individuais dos amigos
Atitudes individuais de conhecidos, pares, colegas e membros da comunidade
e580 Serviços, sistemas e políticas relacionados com a saúde
e585 Serviços, sistemas e políticas relacionados com a educação
Fonte: Zerbeto (2017)
Formas de obtenção de dados para qualificação dos domínios
da CIF
Pelo fato de a CIF ser uma ferramenta de classificação, não de ava
liação, não são preestabelecidos os meios que os profissionais podem
utilizar para caracterizar e avaliar os domínios. Portanto, pode servir de
referencia para qualificação de aspectos observados na prática clínica
com a vantagem de não ser de uma forma padronizada.
Segundo a CIF(CCOMS,2011 e 2015), podem ser utilizadas di
versas fontes para analise e classificação por meio de qualificadores, tais
como: prontuários,instrumentos de avaliação do profissional, percepção
ou informações de familiares, professores, amigos e outros atores sociais
envolvidos, como no caso de crianças em seguimento fonoaudiológico.
McLeod (2006) apresenta um roteiro norteador de perguntas para esse
fim com diferentes fontes, embora não descreva como classificou os da
dos obtidos.
No caso de Zerbeto (2017), uma vez que o foco foi obter as impres
sões acerca das falas e dos impactos das alterações de linguagem, foram
realizadas entrevistas com crianças e adolescentes com alterações e outro
240
grupo com desenvolvimento típico de linguagem.A entrevista possibili
tou que os grupos relatassem suas percepções de suas falas no dia a dia.
Para as entrevistas, elaborou-se um roteiro com questões norteado-
ras a partir do Speech Participation and Activity ofChildren — SPAA-C
(MCLEOD,2004) e da descrição de inclusão e exclusão dos domínios
da CIF-CJ,sendo que algumas das questões da entrevista foram traduzi
das para o Português e outras foram acrescentadas(ZERBETO,2017).
Foram realizadas entrevistas individuais com cada criança ou adolescen
te videogravadas com o consentimento dos responsáveis e dos adoles
centes, para transcrição e qualificação pelos domínios da CIF-CJ.
Qualificação da linguagem das crianças e dos adolescentes
utilizando-se a CIF-CJ
A qualificação dos domínios da CIF-CJ foi realizada de forma in
dividualizada, considerando as informações coletadas e seguidas as re
comendações da CIF (CCOMS, 2011 e 2015) relativas às definições,
inclusões e exclusões de cada domínio no caso das crianças e dos adoles
centes com alterações de linguagem (ZERBETO,2017).
Acredita-se que os qualificadores têm sido pouco utilizados nas pes
quisas de linguagem, possivelmente pela dificuldade de quantificar/clas-
sificar os domínios segundo os percentis como recomendado pela CIF
(CCOMS,2011 e 2015) conforme discutem Dalaqua (2014) e Zerbeto
(2017). Algims componentes, como Atividades e Participação e Fatores
Ambientais, não são simples de terem o grau de severidade caracterizado
em percentis, pois sofrem influências culturais, econômicas,sociais, sendo
complicado estabelecer critérios universais do que seria um problema ou
um costume da população estudada. Por exemplo, como quantificar di
ficuldades em domínios como lidar com o estresse; relacionamento com
familiares, conhecidos e amigos; atitudes individuais de membro da famí
lia próxima ou amigos, dentre outros?
A falta de parâmetros (além das porcentagens) para estabelecer o
grau dos qualificadores nos domínios referentes a Atividades e Partici
pação e Fatores Ambientais torna mais complexa a utilização da CIF nas
241
alterações de linguagem. Entende-se que náo há uma regra a ser seguida
quando se trata de qualificadores de domínios, principalmente naqueles
que sofrem grande influência cultural como nos componentes de Ativi
dades e Participação e Fatores Ambientais. Entretanto, isso náo significa
que não há formas de utilizar qualificadores nesses componentes. O
profissional pode utilizar sua experiência clínica e o conhecimento de
aspectos ambientais e atitudes que interferem na comunicação e partici
pação das crianças e dos adolescentes para uso dos qualificadores.
O uso dos qualificadores é válido por proporcionar uma linguagem
padronizada na caracterização da dificuldade que o indivíduo apresenta
nos aspectos abordados em cada domínio,facilitando, assim, a comuni
cação entre os profissionais. O profissional ao utilizar os qualificadores,
também,facilita a comparação de dados entre serviços, países e tempo e
proporciona um esquema de codificação para os sistemas de informação
de saúde, como ressaltado na CIF(CCOMS,2011 e 2015).
Além disso, pode-se realizar uma descrição qualitativa associada aos
qualificadores que permite fornecer mais detalhes e informações em de
terminado domínio, contribuindo para sua melhor caracterização. Esse
tipo de descrição facilita a troca de informações entre profissionais e a
tomada de decisões com maior conhecimento do caso. Devido a esses
motivos, recomenda-se a utilização dos qualificadores e da descrição
qualitativa ao se utilizar a CIF.
Exemplos de caracterização de domínios de crianças e
adolescentes com alterações de linguagem
Seguem exemplos de como foram caracterizados alguns domínios
do componente de Atividades e Participação de crianças e adolescentes
com alterações de linguagem.
Exemplo 1:Domínio d350 — Conversação
Para que as crianças e os adolescentes falassem sobre suas percepções
neste domínio, foi perguntado: Com quem gostavam de conversar ou
não e por quê? e se conseguiam ou não iniciar e manter uma conversa.
242
Cada escolha de qualificador foi realizada individualizadamente por dois
pesquisadores e confirmada pelas orientadoras, por se tratar de pesquisas
(CHUN e FRARE,2014;ZERBETO,2017), considerando-se a percep
ção da criança e a forma como o domínio impactou sua funcionalidade
na análise das entrevistas gravadas e transcritas.
Segue trecho da entrevista de uma criança de cinco anos:
"Porque tem vezes que ela só briga muito comigo. E não
entende o que eufalo".
"Porque assim... eles enchem meu saco enchem e eu não
consigo dormir".
Este trecho de discurso em que a criança fala da irmã e dos outros
evidencia o impacto da sua fala para ela e para os outros. Outras infor
mações do prontuário e da entrevista indicavam sua participação restrita
nas atividades escolares e familiares que envolvessem conversas, por suas
dificuldades articulatórias que prejudicavam a inteligibilidade de fala e,
muitas vezes, a compreensão pelos outros no domínio d550- conver
sação. Conforme seu relato na escola, os colegas "faziam piadas e imi
tavam seu jeito de falar", o que lhe gerava receio em conversar com os
outros. Neste exemplo, diante das dificuldades da criança em participar
de conversas e seu impacto para ela, foi qualificada como 3 — dificulda
de grave, neste domínio.
Exemplo 2:Domínio- d730 Relacionamento com estranhos
Neste foi perguntado como se sentiam quando conversavam com
estranhos e por que se sentiam dessa maneira. Segue trecho de depoi
mento de um adolescente de 15 anos.
"Me sinto triste. Porque eu não conheço, e vai que ele me zoa".
Além disso, referiu que evita contato com estranhos para não se
expor a situações que não se sinta confortável, como, por exemplo,
comprar ingressos no cinema e pedir comida em restaurantes. Por ou
tro lado, relatou que o atendimento fonoaudiológico o está ajudando
243
 a enfrentar essas situações e procura não limitar suas atividades pelo
receio de ser julgado por sua fala. A análise global levou-o a qualificar
este item como 2 — dificuldade moderado.
Exemplo 3:Domtnio — d730Relacionamento com estranhos
Segue trecho de fala de uma criança de oito anos.
Normal. Porque ele pode ser meu amigo".
Ela acrescentou que outra criança estranha poderia se tornar sua
amiga, sendo qualificada como O — nenhuma dificuldade, já que não se
evidenciou dificuldades nesse domínio na sua percepção.
A entrevista possibilitou espaço para as crianças e os adolescentes ex
pressarem suas percepções e, associado à análise dos prontuários, podem
se caracterizar os domínios por meio dos qualificadores e das descrições
qualitativas dos casos estudados. Note-se que, como havia outro estudo
em paralelo com os familiares utilizando-se a CIE, todos os dados contri
buíram para uma intervenção fonoaudiológica mais eficaz.
Zerbeto (2017) aplicou essas mesmas perguntas para crianças e
adolescentes com desenvolvimento típico de linguagem, o que permitiu
comparar e reafirmar os resultados encontrados.
Possibilidades e aplicabilidade da CIF na prática clínica e na
pesquisa
Se, de um lado, a CIF apresenta limitações e aspectos que difi
cultam sua implementação por ser extensa, complexa e, ainda, pouco
conhecida e utilizada na prática clínica e de pesquisa, por outro lado,
possibilita a abordagem centrada na pessoa, um olhar para as questões
de participação e funcionalidade, além da patologia.
A CIF apresenta componentes importantes para a caracterização de
domínios de fala e linguagem, incluindo aspectos ambientais e sociais
em que as crianças e os adolescentes estão imersos e se dá a linguagem,
possibilitando identificar/qualificar suas repercussões na atenção à saú
244
de desse grupo. Além disso, permite uma linguagem padronizada que
favorece a comunicação e troca entre os profissionais de saúde e o uso
nas pesquisas.
O estudo de Zerbeto (2017) também mostrou a aplicabilidade
CIF-CJ em crianças e adolescentes com desenvolvimento típico de
linguagem, trazendo importante subsídios para intervenção fonoau
diológica tanto para o profissional quanto para a família que traz de
mandas, dúvidas e angústias ao procurar ajuda especializada. Consi
derando-se que essa ferramenta permite a descrição das condições de
saúde desde nenhuma até um grau de dificuldade completa, pode ser
útil na promoção da saúde e nas diversas fases do seguimento clínico,
ou seja, na avaliação, no diagnóstico e no acompanhamento da crian
ça e do adolescente em sua singularidade.
Procuramos apresentar aqui nossa experiência com a CIF e mostrar
aqui sua aplicabilidade que, a nosso ver, abre novas possibilidades na
prática e na pesquisa em Fonoaudiologia, Pediatria e outras áreas en
volvidas com Atenção da Criança do Adolescente em uma perspectiva
integral e humanizada.
OBSERVAÇÃO IMPORTANTE AO LEITOR: A CIF-CJ FOI
EXTINTA EM 2015 PORQUE SUAS CATEGORIAS FORAM
INCORPORADAS A VERSÃO ATUALIZADA DA CIF, NO
MESMO ANO.
245
 Leitura recomendada
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Estadual de Campinas; 2017.
Ruth Losada de Menezes
Fisioterapeuta. Doutora em Ciências eia Saúde.

Anabela Correia Martins

Fisioterapeuta.
Doutora em Psicolo^ da Saúde.

Maria Márcia Bachion

Enfermeira. Doutora em Enfermagem.

No ambiente cotidiano de trabalho, os profissionais da área da saú

de utilizam uma linguagem de especialidade (GARCIA, NOBREGA,
2009), que é aquela empregada entre membros especialistas de uma
determinada comunidade técnico-científica, padronizada, do ponto de
vista conceituai, para que os objetivos da mensagem emitida possam ser
atingidos de forma rápida, precisa e confiável entre os interlocutores.
Neste tipo de linguagem, cada termo tem seu significado estabelecido,
referindo-se a um objeto único, específico, que foi incorporado durante
o processo de socialização profissional (GALVÂO,2015).
A Organização Mundial de Saúde(OMS)propõe um modelo para
abordagem da funcionalidade humana, a fim de proporcionar uma lin
guagem unificada e padronizada de terminologias para descrição da saú
de e dos estados relacionados com a saúde. Trata-se da Glassificação In
ternacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF),ferramenta
epidemiológica, de uso em pesquisa, na prática clínica e em políticas
sociais(OMS,2015).
A idéia de desenvolvimento da CIF partiu da necessidade de co
brir, a princípio, as conseqüências das doenças, que eram fenômenos

248
249
náo alcançados pela Classificação Internacional de Doenças (CID) da A segunda sessão refere-se a fatores contextuais, englobandofatores
OMS. Trata-se de um processo amplamente divulgado, avaliado e re ambientais(environmentfactors) representados pela letra minúscula "e",
visado (OMS, 2002; OMS, 2015; BUCHALLA, 2003; NORDEN- além de fatores pessoais que não são passíveis de classificação pela ferra
FELT, 2003; FARIAS; BUCHALLA, 2005; CIEZA et ai, 2009). A menta(OMS,2015).
CIF foi desenvolvida a partir da "Classificação Internacional das Defi
Conforme a estrutura da CIF, a incapacidade é resultante da inte
ciências, Incapacidades e Desvantagens"(CIDID), publicada em 1980
ração de vários fatores, entre eles: a disfimção (deficiência), a própria
(ou Intemational Classification ofImpairments, Disabilities and Handi-
limitação na execução de atividades, a limitação da participação social e
ICIDH), em caráter experimental, para propósitos de teste, que
dos fatores ambientais; já a funcionalidade é explorada em seu aspecto
incorporava categorias que correspondiam às conseqüências duradouras
positivo, embora a classificação permita que se avaliem os graus de per
das doenças(OMS, 1989).
da funcional(ARAÚJO,2010).
O sistema de classificação da CIF é hierárquico (Quadro 1), dividi
A CIF é composta por listas de classificações para cada um dos
do em duas partes: a primeira é referente aos componentes que incluem
componentes (funções do corpo, estruturas do corpo, atividades e
funções e estruturas do corpo, representados respectivamente pelas letras
participação e fatores ambientais), para os quais existe uma lista de
minúsculas "b"Junções do corpo (hody) e "s"estruturas do corpo (structu-
capítulos e, dentro de cada capítulo, há uma lista de códigos ge
rè), e informações de atividade e participação (disability), representadas
néricos'(categorias), que se dividem em outros códigos detalhados
pela letra minúscula "d".
(categorias detalhadas). No sistema alfanumérico utilizado, as letras
Quadro 1. Conceituaçóes e terminologias dos componentes relatados na CIE são utilizadas para denotar os seus componentes e são seguidas por
Funções do corpo "b" Atividade
um código numérico que começa com o número do capítulo (um
Componentes Fatores
Estruturas do corpo "s" "d"
Participação dígito), seguido pelo segundo nível (dois dígitos) e o terceiro e quar
Ambientais "e"

Funções do corpo são to níveis (um dígito cada) (OMS, 2015). A CIF apresenta 1.454
as funções fisiológicas Atividade é categorias abordando de forma completa a funcionalidade humana,
dos sistemas do corpo a execução
Participação Compreende os tornando-a uma classificação extremamente abrangente. A OMS re
éo fatores externos
(incluindo as funções de tarefas comenda, ainda, que, a cada categoria da CIF, seja associado um
Definição envolvimento do meio
mentais). realizadas no
Estruturas do corpo são dia a dia de numa situação ambiente onde qualificador que reflita o impacto da condição de saúde sobre o as
as partes anatômicas do um indivíduo. da vida social. a pessoa vive. pecto específico da funcionalidade(OMS,2015).
corpo.
Os conceitos apresentados na CIF introduzem um novo paradigma
FUNCION/VUDADE para pensar e trabalhar a deficiência e a incapacidade. Não somente per
Aspecto Integridade Funcional cebidas como conseqüência das condições do binômio saúde e doença
Positivo e Estrutural
Atividade Participação Facilitadores
mas também determinadas pelo contexto do meio ambiente físico e so
tímtmINCAPAC IDADl cial, pelas distintas percepções culturais e posturas diante da deficiência,
Aspecto
Deficiência
Limitação da Restrição da Barreiras/ pela disponibilidade de serviços e de legislação (Figura 1).
Negativo Atividade Participação Obstáculos

(Fonte: Adaptado de OMS,2015; ARAÚJO,2010)

250 251

Condições de saúde
(transtorno ou doença)
Funçõese Anuidades Participado
Eslmturas do coipo
f J
Fatores
Fatores
ambientais pessoais
Figura 1. Interações entre os componentes da CIF
Fonte: OMS,2015.
Em um contexto de envelhecimento populacional, temos aumento
da prevalência de doenças crônicas e incapacitantes e uma mudança
de paradigma na saúde pública. As doenças crônicas não transmissí
veis diagnosticadas em um indivíduo idoso, geralmente, não admitem
cura e, se não forem devidamente tratadas e acompanhadas ao longo
dos anos, tendem a apresentar complicações e seqüelas que comprome
tem a independência e a autonomia do idoso(MENEZES,MARTINS,
2016). A saúde, nesta circunstancia, não é mais medida pela presença
ou não de doenças, e sim pelo grau de preservação da capacidade fun
cional (RAMOS, 2003; MENEZES, MARTINS, 2016). A intenção
da OMS com o uso da CIE, em conjunto com outras classificações da
organização, e favorecer o entendimento sobre a saúde da população, de
acordo com as necessidades atuais(ARAÚJO,2010).
Como a CIE e uma classificação específica de funcionalidade e
incapacidade, as condições que passaram a existir devido à transição
epidemiológica, estando elas diretamente relacionadas com a presença
de doença ou não, podem ser identificadas e monitoradas pelos profis
sionais envolvidos. A unificação da linguagem é o principal ponto que
estimula os profissionais a utilizar a CIE (ARAÚJO,2010).
Lançada em 2001 pela OMS(OMS,2003) e aprovada para uso
internacional durante a 54=^ Assembléia Mundial da Saúde, a nova
252
integrante da "Eamília de Classificações Internacionais da OMS",
CIE, ainda encontra-se restrita a estudiosos da área da Medicina de
reabilitação, áreas específicas como saúde do trabalhador e, também,
fundamentando uma legislação inclusiva(BUCHALLA,2003).
O Conselho Nacional de Saúde(CNS) aprovou, em maio de 2012, a
Resolução n.° 452 para que o Ministério da Saúde inclua a CIE no Sistema
Único de Saúde(SUS) e também na Saúde Suplementar(BRASIL,2013)
como geradora de indicadores da funcionalidade humana. A CIE deverá
ainda ser utilizada nas investigações de resultados sobre bem-estar, qualida
de de vida, acesso aos serviços e impacto dos fetores ambientais na saúde das
pessoas(MINISTÉRIO DA SAÚDE,2015).
No Brasil, algumas medidas na área de normativas poderão contri
buir para a disseminação do uso da CIE. Uma norma estabelecida pelo
Conselho Eederal de Eisioterapia e Terapia Ocupacional aborda sobre o
uso da-CIE por profissionais fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais
(Resolução COEEITO n.° 370/2009). O mesmo conselho, recentemen
te, ofereceu um curso de atualização sobre a CIE, de forma gratuita, aos
profissionais, por meio de plataforma de ensino a distância.
Outra importante iniciativa no cenário nacional são as atividades
do Grupo CIE Brasil que tem a missão de disseminar o conhecimento
sobre a CIE, por meio de diferentes estratégias, sendo elas: cursos pre
senciais e a distância, desenvolvimento de manuais e aplicativos (CIE
BRASIL, 2017).
Oficinas para reflexão, análise, discussão e decisões sobre a incorpo
ração da CIE/OMS no sistema de informação em saúde brasileiro vêm
sendo promovidas em importantes espaços, entre eles, o 11° Congresso
da Associação Brasileira de Saúde Coletiva(ABRASCO)em 2015 e a 22^
Conferência Mundial de Promoção da Saúde da União Internacional para
a Promoção da Saúde e Educação (UIPES) em 2016. A partir destas ofi
cinas,foram estabelecidas estratégias que fundamentaram as atividades de
todos os atores envolvidos, sendo eles: gestores públicos dos diversos seto
res, instituições de ensino e academias, órgãos reguladores e movimentos
sociais. Neste contexto, representa um desafio sistemas de informação que
253
harmonizem o uso da CIF não só com a CID(ESCORPIZO etai,2013)
mas também com qualquer outro sistema de classificação ou linguagem
especial da prática, tais como: as taxonomias CIPE- Classificação Inter
nacional para a prática de Enfermagem (TOSIN et 2015), NANDA
I - taxonomia de Diagnósticos de Enfermagem da Nanda International
(HERDMAN,2013), a Classificação dos Resultados de Enfermagem -
NOC(MOORHEARS et aí., 2010) e Classificação das Intervenções de
Enfermagem - NIC (Bulechek, 2010).
Nestas oficinas,foram estabelecidos três eixos temáticos,sendo um
deles a "Formação e educação permanente". Destacaram-se como pro
duto final: 1) a necessidade de padronização de alguns termos, devido
à divergência conceituai de documentos traduzidos para o Português,
sugerindo os seguintes termos: funcionalidade {functionin^-, alteração
da função e estrutura do corpo {impairment)-, incapacidade-deficiên-
cia-imitações de atividades e restrição da participação {disahility)-, 2) a
necessidade de se fazer um levantamento sobre o que já existe para o
ensino da CIF, para que, a partir disso, seja realizado um mapeamen
to e levantamento das necessidades existentes; 3) a recomendação a
todos os profissionais de saúde, entidades representativas, instituições
de ensino, órgãos governamentais dos diversos setores colaborativos,
que aprendam, incorporem os princípios e ensinem sobre a CIF; 4) a
deliberação de formação de um grupo de trabalho entre o Conselho
Nacional de Saúde e o Departamento de Gestão da Educação na Saú
de (DEGES) do Ministério da Saúde com o objetivo de trabalhar na
obtenção de alguns produtos, sendo um deles uma pesquisa sobre o
ensino da CIF (BIZ, 2016).
Apesar de todo esse esforço, muito há de se percorrer para que esta
classificação seja utilizada de forma sistemática nos serviços de saúde.
Um dos desafios a serem superados é a formação dos profissionais da
area da saúde, com o proposito de formar uma linguagem comum
relacionada à saúde, funcionalidade e incapacidade humana.
254
OBJETIVO
Realizar um relato de experiência acerca do ensino da CIF e da re
construção dos conceitos de fimcionalidade e incapacidade por alunos
de pós-graduação stricto sensu, na área da saúde, em duas disciplinas dis
tintas, uma na Universidade de Brasília (UnB) e outra na Universidade
Federal de Goiás(UFG).
METODOLOGIA
Trata-se de um relato de experiência de docentes de duas dis
ciplinas optativas presenciais de pós-graduação, sendo elas: "Enve
lhecimento e Saúde" da Pós-Graduação em Ciências e Tecnologias
em Saúde (Universidade de Brasília) com 60 horas aula, ofertada
professores da área de Fisioterapia, e "Funcionalidade humana na
perspectiva multidimensional e sistemas de classificação" da Pós-
Graduação em Enfermagem (Universidade Federal de Goiás) com
30 horas aula, oferecida por professores da área de Enfermagem e
Fisioterapia, totalizando um número de 11 participantes nas duas
turmas. As atividades de ensino foram desenvolvidas no segundo
semestre de 2014 e primeiro semestre de 2017, respectivamente.
RESULTADOS
Atividades propostas para as duas disciplinas
No momento inicial, foram realizados o aprofundamento teórico
e as discussões envolvendo tópicos, como breve histórico das classifica
ções de deficiência e incapacidade; princípios básicos da CIF; impacto
da classificação da deficiência na legislação nacional; aplicação da CIF
em diferentes contextos; processo de codificação e orientação na aplica
ção da CIF na prática em saúde.
Após essa fese introdutória, as disciplinas tiveram percursos diferentes.
255
 Disciplina "Envelhecimento e Saúde"
No segundo momento, a disciplina desenvolveu-se no Centro
Multiprofissional do Idoso do Hospital Universitário de Brasília(CMI-
HUB). O local trata-se de um serviço ambulatorial, onde são desen
volvidas atividades de ensino, pesquisa e extensão com foco no aten
dimento de idosos (e seus familiares), especialmente com demências,
principalmente a Doença de Alzheimer, sendo referenciado como um
centro de referência especializada nesses casos.
O atendimento e feito por uma equipe multiprofissional composta
de profissionais da Medicina especializada em Geriatria, da Farmácia,
da Odontologia, da Nutrição, do Serviço Social, da Psicologia, da Te
rapia Ocupacional, da Fisioterapia e da Enfermagem. Os quatro alunos
de pós-graduação stricto sensu (um biólogo e três fisioterapeutas) foram
convidados a participar como ouvintes e observadores nas atividades de
acolhimento desenvolvidas pelos profissionais do local.
O acolhimento e a primeira consulta que ocorre após o processo da
triagem, momento em que ocorrem entrevistas realizadas pelos profis
sionais com os familiares e a pessoa idosa(em conjunto e separadamen
te), a fim de identificar suas demandas e conhecer o contexto no qual
se inserem. Cada profissional tem seu momento de avaliação específica,
e, ao final, os profissionais reúnem-se para discutir os casos acolhidos,
momento em que cada profissional apresenta sua avaliação, baseado em
sua especialidade, e, assim, define-se em conjunto o direcionamento a
ser dado ao paciente.
Cada aluno teve a oportunidade de acompanhar diferentes idosos
nas diversas entrevistas, avaliações e discussões multiprofissionais sob
uma perspectiva ampla que considera, além de sua condição de saú
de, os aspectos biopsicossociais envolvidos no processo saúde-doença.
Acompanharam todo atendimento coletando dados que permitissem
identificar a funcionalidade, as incapacidades, os fatores pessoais e am
bientais, para descrever e classificar o idoso de acordo com a CIE
Posteriormente, os dados coletados foram categorizados e qualifi
cados usando a CIF e apresentados em forma de relatório para avaliação
256
final da disciplina, que também constou de submissão e apresentação
de um trabalho científico na 22® Conferência Mundial de Promoção da
Saúde da União Internacional para a Promoção da Saúde e Educação
(UIPES), realizada em Curitiba, Paraná, no ano de 2016, relatando a
experiência "Utilização da Classificação Internacional de Funcionalida
de, Incapacidade e Saúde como ferramenta de aprendizagem".
Disciplina "Funcionalidade humana na perspectiva
multidimensional e sistemas de classificação"
No segundo momento, nesta disciplina, passou-se a adotar exer
cícios teóricos e casos reais em busca da reflexão sobre os conceitos de
funcionalidade e incapacidade baseados no modelo de raciocínio pro
posto pela CIF. O ensino e a exploração da codificação também foram
incentivados por meio de ligação do conteúdo de diversos instrumentos
de avaliação em saúde com a CIF, de acordo com as linking rules(CIE-
ZA et ai, 2005). No terceiro, momento, discutiram-se os resultados das
ligações entre os instrumentos e a CIF, realizaram-se os devidos ajustes e
orientações quanto às implicações do significado desse tipo de atividade
aos discentes.
Como estratégia de avaliação final individual da disciplina, foi pro
posta a escolha de um instrumento de avaliação em saúde consolidado
em pesquisas nacionais, sua exploração de conteúdo, ligação com a CIF e
discussão quanto aos domínios e componentes da CIF explorados no re
ferido instrumento. Esta atividade foi apresentada em forma de relatório
escrito e apresentação oral para avaliação final.
DISCUSSÃO
O estudo da CIF na disciplina "Envelhecimento e Saúde" foi uma
experiência extremamente valiosa e facilitada, uma vez que, no cenário
do CMI-HUB,assim como em qualquer local onde se aplica abordagem
gerontológica, o olhar sobre a pessoa idosa normalmente é sob uma pers
pectiva multidimensional de avaliação, com abordagem multidisciplinar
257
ou interdisciplinar, além de ser valorizada a prevenção das incapacidades
associadas ao envelhecimento. Todas estas condições favoreceram a per
cepção dos pós-graduandos acerca do modelo multidirecional proposto
pela classificação como modelo de fimcionalidade.
Considerando o envelhecimento populacional brasileiro, torna-se
primordial conhecer e utilizar a CIF, pois a funcionalidade humana sofre
influência direta das doenças crônicas e de fatores contextuais negativos
representados pelas barreiras ambientais (ARAÚJO, 2011). Os dados
epidemiológicos fornecidos com a utilização uniformizada da CIF são
valiosos para a elaboração do planejamento e a resolubilidade das ações
e dos serviços em saúde (CIF).
O uso da CIF está previsto para ser empregado em diversas áreas,
tais como: na clínica, em estatística, na educação, na previdência social,
na medicina ocupacional, nas políticas públicas, com a vantagem de se
obterem dados a respeito da funcionalidade e incapacidade homogêne
os(BUCHALLA,2003).
As disciplinas de pós-graduação foram estruturadas para um nú
mero reduzido de alunos com atividades propostas envolvendo todo
o grupo ou pequenos grupos (duplas), visando a um maior impacto
na aprendizagem e nas discussões. A integração dos alunos nas duas
disciplinas foi notada durante todas as atividades propostas, com a
vantagem da utilização de uma linguagem comum entre as formações
acadêmicas (enfermagem, fisioterapia e ciências biológicas).
Todos os participantes da disciplina "Envelhecimento e saúde"
tiveram contato prévio com a classificação, porém apresentando
conhecimento superficial, ao contrário dos participantes da segun
da disciplina. Ao final das duas disciplinas, foi possível perceber o
despertar dos pós-graduandos para a importância da classificação,
assim como suas potencialidades para ser empregada em diversas
áreas e com diferentes objetivos. A integração dos alunos foi nota
da durante todas as atividades propostas, com a vantagem da uti
lização de uma linguagem comum entre as formações acadêmicas
(enfermagem, fisioterapia e ciências biológicas).
258
A utilização inapropriada da CIF pode gerar incompreensão de sua
complexidade, comparando-a a um instrumento de avaliação (LEO-
NARDI et ai, 2005). A proposta do ensino da codificação na disciplina
de "Funcionalidade humana na perspectiva multidimensional e siste
mas de classificação", realizando o linking com instrumentos específicos
de avaliação, foi apenas para aproximar os alunos da codificação, incen-
tivando-os a superar o modelo reducionista biomédico e enfatizando a
importância do modelo biopsicossocial determinante da funcionalidade
e incapacidade, no qual inclusive os fatores ambientais são valorizados.
Muito além da codificação, ficou evidente para os participantes a refle
xão e análise sobre o significado de funcionalidade e seus determinantes;
para eles, isso foi um estímulo para o despertar da importância de ava
liação dos fatores pessoais e ambientais, tanto quanto para as estruturas
e funções do corpo. Como reflexões dos alunos, ao final do processo
ensino-aprendizagem, foi relatado em consenso o quanto essa transfor
mação de paradigma impactaria em suas práticas profissionais a partir
desta disciplina.
Mesmo executando com êxito a codificação durante as atividades
propostas nas duas disciplinas, os participantes questionaram a aplicabi
lidade da CIF na prática, considerando a complexidade e quantidade de
aspectos contemplados na classificação. Porém ao serem apresentados a
diferentes core sets ■vaSiáz.àos (LIMA et ai, 2008; BUCHALLA, CAVA
LHEIRO, 2008), vislumbraram sua praticidade nos diferentes contex
tos de práticas, houve expectativas positivas quanto ao futuro emprego
destas listas resumidas.
O termo core set advém da língua inglesa e pode ser traduzido
como "conjunto principal" ou "itens essenciais", referindo-se ao con
junto de categorias da CIF que descreve de forma típica a funcionali
dade das pessoas com uma determinada condição de saúde. A proposta
dos core sets da CIF é de considerar apenas aquelas categorias que são
típicas e significativas de uma determinada condição de saúde, servin
do de guia durante a avaliação multiprofissional. São instrumentos em
desenvolvimento, existem ponderações quanto à possibilidade do seu
uso representar um retorno ao modelo biomédico de compreensão da
259
tl ^ut: AV.UNIt(.t: NA KKAIltAí
funcionalidade, porém constituem importante estratégia que favorece
a implementação e disseminação do uso da CIF, com a finalidade clí
nica e de pesquisa(RIBERTO, 2011).
Nas duas disciplinas ministradas, a área-de formação dos pós-gradu-
andos foi diversificada, sendo que, na disciplina de "Envelhecimento e
Saúde", dos quatro participantes, apenas um não era graduado em Fisio
terapia e,sim,em Ciências Biológicas; e, na disciplina de "Funcionalidade
humana na perspectiva multidimensional e sistemas de classificação", dos
sete participantes, apenas um não era graduado em Enfermagem e, sim,
em Fisioterapia. A formação profissional dos discentes deve ser conside
rada ao se propor uma atividade de formação e qualificação profissional
envolvendo a temática proposta, uma vez que diferentes grupos podem
exigir uma metodologia de ensino diferente(LEONARDI et ai, 2005).
O planejamento de uma disciplina para público multiprofissional
requer mais conhecimento sobre cada área de formação discente, a fim
de contemplar exemplos e casos de diferentes interesses, visando à apren
dizagem significativa. A construção da segunda disciplina foi realizada
por um corpo docente multidisciplinar (Enfermagem e Fisioterapia),
diferente da primeira disciplina, que foi proposta por docentes fisiote-
rapeutas; isso demandou algumas atitudes como a escuta e a disponibi
lidade para o trabalho interdisciplinar. É sabido que a interdisciplinari-
dade acena para a compreensão integral do ser humano(MOTTA et ai,
2007), o que converge com o modelo de funcionalidade proposto pela
OMS, constituindo-se a CIF uma importante ferramenta na prática
colaborativa interprofissional, oferecendo oportunidades para os profis
sionais aprenderem com e sobre a atuação de um profissional de outra
área(GAMARA,2014).
É sabido que os profissionais da área específica de reabilitação
(exemplo: Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia) e saú
de do trabalhador estão mais próximos da classificação internacional
de funcionalidade e de sua proposta de linguagem, porém outras
áreas como a Enfermagem apresentam aproximação com outras ter
minologias padronizadas, que descrevem diagnósticos, intervenções
e resultados de Enfermagem (TOSIN et ai, 2015; HERDMAN,
260
Mcc/n I c\.c iMM ri\Mui.Aí
KAMITSURU, 2015; MOORHEAD et ai, 2010; BULECHEK,
BUTCHER, DOCHTERMAN, 2010), o que, por um lado, pode
facilitar a compreensão da CIF, mas, por outro, demandará esforço
para visualização do uso integrado destas classificações específicas
com a CIF.
Uma característica básica implícita no processo de trabalho em
Enfermagem é a individualização dos cuidados e o envolvimento dos
pacientes, assim como de seu contexto de vida (FLORIN et ai, 2013).
A CIF vem ao encontro desta abordagem profissional, uma vez que
apresenta em seu modelo o componente contextual que inclui os fatores
ambientais e pessoais.
Atualmente,não existe terminologia multiprofissional para os cui
dados de saúde(FLORIN et ai, 2013), porém a CIF traz uma perspec
tiva favorável para emprego comum de uma classificação cujo enfoque
principal é o da funcionalidade e incapacidade do indivíduo, em uma
perspectiva positiva, desmistificando o enfoque negativo relacionado à
deficiência (PENKAL, 2014).
O processo de formação do profissional de saúde deve munir-se do
novo modelo que reflete uma mudança de paradigma sobre a geração de
deficiências e incapacidades (ARAÚJO, 2011). A visão ampla e global
proposta pela CIF propiciará uma linguagem compartilhada, que ultra
passa os limites profissionais. A estrutura conceituai da classificação é
holística e inclusiva, além de propiciar oportunidades para os profissio
nais de saúde aprenderem com e sobre outra ótica profissional, que não
a sua(GAMARA,2014).
Embora lançada em 2001, a CIF é uma classificação em pleno
desenvolvimento e apenas será aprimorada à medida que for utiliza
da(BUCHALLA, 2003). Para tanto, sua inclusão como conteúdo nas
matrizes curriculares de graduação e pós-graduação, especialmente dos
cursos de saúde, deve ser discutida e considerada.
261
cr V^UE MCCriM ■ CCC I>ÍM ri\MllCMf
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O ensino da CIF no panorama de formação dos cursos de gradua
ção e pós-graduação em saúde é recente, e a Inserção, mesmo que como
disciplina optativa, em cursos de pós-graduação acadêmicos representa
uma iniciativa importante, podendo gerar impacto na formação de do
centes, responsáveis pelo ensino de gerações futuras.
Encontra-se na literatura propostas metodológicas de treinamento
de profissionais para uso da CIF (LEONARDI et ai, 2005), formação
em nível de residência multiprofissional (GAMARA, 2016), contudo
até o melhor que se sabe, não há pesquisas sobre modelos ou métodos
de ensino em nível de pós-graduação. Considerando a escassez de expe
riências documentadas de ensino da CIF, na pós-graduação aradêmiVa^
nos reservamos a possibilidade de apresentar algumas sugestões nesse
campo que não são hierárquicas, exceto a primeira: 1) iniciar a aborda
gem na disciplina com ênfase no modelo de funcionalidade proposto
pela CIF e estrutura da classificação; 2) discutir as possibilidades de
complementar a avaliação em saúde, nas diferentes áreas do saber, acres
centando domínios previstos na classificação; 3)implementar avaliações
clínicas com perspectivas expandidas pela incorporação de domínios da
CIF;4) propiciar a realização de linking&nx.ie.instrumentos de avaliação
consagrados nas diferentes profissões e a CIF, de modo a evidenciar os
domínios contemplados e analisar a necessidade de acrescentar outros
instrumentos, para ampliar o escopo da compreensão da condição de
saúde da pessoa; 5) aproximar os modelos conceituais e referenciais te
óricos das diferentes profissões com a CIF, buscando evidenciar áreas
de convergência ou complementaridade; 6) realizar ensaios de aproxi
mação de diferentes sistemas de classificação das diversas profissões de
saúde com a CIF.
262
o QUE ACONTECE NA PRATICA?
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264
CIF E CIF-CJ EM FONOAUDIOLOGIA:RELATO DE
EXPERIÊNCIA DA APLICABILIDADE EM AMBIENTE
AMBULATORIAL
Stela Maris Aguiar Lemos
Fonoaudióloga. Doutora em Ciências.
Vaíquiria Conceição Souza
Fonoaudióloga.
Mestre em Ciências Fonoaudiológicas.
Marina de Souza Borges
Fonoaudióloga.
Mestre em Ciências Fonoaudiológcas.
Em 2016, a American Speech-Language-Hearing Association
(ASUA) publicou um documento que define o escopo de prática do fo-
noaudiólogo. Além dos domínios de atuação profissional, o documento
recomenda o uso da Classificação Internacional de Funcionalidade, In
capacidade e Saúde (CIF) para o desenvolvimento de metas funcionais
e práticas colaborativas. Deste modo, a estrutura do CIF em Fonoau
diologia é útil tanto no escopo da prevenção, avaliação e habilitação/
reabilitação quanto no aprimoramento e na investigação científica de
distúrbios de comunicação e deglutição'.
No contexto brasileiro, no ano de 2013, dois documentos pu
blicados pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia (CFFa) trazem a
CIF em seu bojo de organização. O primeiro é o "Guia norteador
sobre a Classificação Internacional de Funcionalidade e Incapacida-
de/CIF em Fonoaudiologia" que descreve as principais categorias da
CIF com foco em ações relativas à funcionalidade da comunicação
humana e seus distúrbios^. O segundo documento é o "Balizador
de tempo de tratamento em Fonoaudiologia" que apresenta a CIF
como componente para sua estruturação ao discutir e recomendar a
265
necessidade da definição de tempo na atenção fonoaudiológica em Estudos nacionais utilizando a CIF^ e a CIF-CJ^ no escopo da
diferentes condições de saúde^. Fonoaudiologia têm aumentado nos últimos anos, contudo a produ
Outra recomendação que é fundamental levar em conta ao discutir ção científica em termos quantitativos ainda está aquém da realizada
a CIF no âmbito.da Fonoaudiologia é a Resolução n.° 452 do Conselho por outros profissionais de saúde, sobretudo fisioterapeuta e terapeuta
Nacional de Saúde (CNS), de 2012, que determinou o uso da CIF no ocupacional. Ao observar apenas parte das pesquisas publicadas,®"'^ fica
Sistema Único de Saúde(SUS)incluindo a Saúde Suplementar^. A reso evidente a diversidade de possibilidades para o uso da classificação na
lução reafirma que é imperativo o desenvolvimento de políticas públicas assistência e na pesquisa em Fonoaudiologia.
em saúde que considerem a funcionalidade e a incapacidade humana
nos diferentes ciclos de vida para pessoas com ou sem deficiência. A Contexto
resolução aponta ainda que a CIF deve ser usada como ferramenta esta
tística, clínica, de planejamento, pedagógica e geradora de informações Assim, o presente relato de experiência apresenta os resultados
padronizadas em saúde. parciais de duas pesquisas realizadas segundo as recomendações para
uso da CIF e da CIF-CJ em Fonoaudiologia e no âmbito do Sistema
A incorporação do uso da perspectiva do modelo multidimensional
Ünico de Saúde e realizadas no Hospital das Clínicas da Universida
nos diferentes ciclos de vida no âmbito do trabalho do fonoaudiólogo
de Federal de Minas Gerais - HC/UFMG. Trata-se de um hospital
deve considerar a Classificação Internacional de Funcionalidade, Inca
universitário e público, referência no atendimento aos pacientes com
pacidade e Saúde para Crianças e Jovens (CIF-CJ) que teve sua versão
condições de saúde de média e alta complexidade. Neste cenário, bus
em Português publicada em 201Ú.
cando a investigação da aplicabilidade da CIF e CIF-CJ em serviços
A CIF-CJ inclui nas descrições das categorias os aspectos do desen de Fonoaudiologia foram conduzidas duas pesquisas: a primeira refe
volvimento essenciais para o diagnóstico e acompanhamento de crian rente aos aspectos funcionais de adultos e idosos atendidos no setor de
ças e adolescentes com distúrbios da comunicação. Nessa medida, vale audiologia e a segunda direcionada à caracterização de crianças e ado
destacar a inclusão de quatro temas específicos nos ciclos da infância e lescentes vinculados ao ambulatório de avaliação fonoaudiológica.
da adolescência: "A criança no contexto da família", pois a funcionali
Vale esclarecer que a construção das pesquisas foi motivada em
dade da criança depende das interações dela com a família/cuidadores
grande medida pela necessidade de estudar a viabilidade da incorpora
dentro de seu contexto ambiental; "Atrasos no desenvolvimento" que
ção da CIF na prática assistencial. Assim, os estudos foram conduzidos
podem manifestar-se em cada domínio e serem influenciados por fato
de forma independentes e em dois espaços ambulatoriais bem estrutu
res, tais como o ambiente; "Participação", diante da gama de situações
rados e com necessidades de respostas específicas aos usuários do com
de vida que são específicas dos anos do desenvolvimento; e "Ambientes"
plexo hospitalar.
que vão se modificando ao longo dos anos e dos estágios de vida.
Vale destacar que, em 2015, a Classificação Internacional de Funcio
nalidade'^, Incapacidade e Saúde foi reeditada com a incorporação da versão
anterior da CIF-CJ,após recomendação do Grupo de Referência para Fun
cionalidade e Incapacidade e aprovação na Reimião Anual da Rede da Fa
mília de Classificações Internacionais da Organização Mundial da Saúde.

266 267
 i^uc I CV.C NM rrtMiieMf

Estudo I: Classificação Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde em adultos e idosos usuários de um
serviço de audiologia'^
Foi realizado um estudo observacional descritivo e transversal com
amostra probabilística, com o objetivo de descrever aspectos da funcio
nalidade e incapacidade relacionados à audição e aos fatores sociodemo-
gráficos de 114 usuários de Aparelho de Amplificaçâo Sonora Individu
al (AASI), atendidos em um Serviço de Atenção à Saúde Auditiva, por
meio da CIF. Fundamentaram a seleção das categorias dos componentes
de Funções do Corpo, Atividades e Participação e Fatores Ambientais
utilizados na pesquisa:
• Core set da CIF para perda auditiva''^;
•Instrumentos de avaliação da restrição à participação auditiva He-
aring Handicap Inventory for Adults- HHIA^^'"^ e Hearing Han-
A escolha dos qualificadores para a classificação foi realizada se
gundo os dados obtidos nas entrevistas (contextos de uso da audição,
queixas auditivas e CCEB), nas respostas aos instrumentos HHIA ou
HHIE e resultado da avaliação auditiva.
Nos resultados do componente de Funções do Corpo,foi observa
do que das quatro categorias selecionadas, a maior parte das deficiências
de bl560 — Percepção auditiva e b230 — Funções auditivas foram clas
sificadas como leve ou moderada (Figura 1).
bl560- Percepção auditiva
b230- Funções auditivas
E3 Nenhuma Deficiência

dicap Inventory for the Eiderly- HHIE'^ '17.18 @ Deficiência Ligeira

■ Deficiência Moderada
O estudo foi realizado conforme as seguintes etapas: Q b235-Funções vestibulares ■ Deficiência

a Deficiência Completa
1. pesquisa de campo: entrevista com os participantes para a ob
■ Não especificada
tenção de informações referentes às queixas auditivas e relaciona b240-Sen$açõesassocoadasà
das à audição, aplicação do instrumento Critério de Classificação audição e à função vestibular

Econômica Brasil(CCEB)" para a caracterização sociodemográfica

e para a avaliação da restrição à participação auditiva foram utiliza
dos o HHIA/ HHIE;
2. obtenção do resultado da avaliação auditiva (audiometria tonai
liminar);
3. análise dos instrumentos utilizados na pesquisa de campo para
posterior utilização da CIF;
4. uso dos qualificadores para a classificação das 20 categorias sele
cionadas.
O 20 40 60 80 100
Freqüência{%)
Figura 1. Distribuição das categorias do domínio de Funções do Corpo
Em relação às Atividades e à Participação, foram contempladas dez
categorias, das quais foi utilizado o qualificador nenhuma dificuldade para
a maioria das classificações de d315 — Comunicar e receber mensagens
não verbais, d330- Falar, d350- Conversação, d750- Relacionamentos
sociais informais e d760 — Relacionamentos familiares (Figura 2).

268
269
 d 115- Ouvir el25-Produtos e tecnologias para
a comunicação
d310- Comunicar e receber
mensages orais
d315-Comunicar e receber
e250- Som
mensagens nãoverbais
.^iNenhumfadlitador
d330- Falar S Facilitador leve
u
E3 Nenhuma Dificuldade e310- Família próxima E3 Facilitador moderado
•S d350-Conversação
■ Facilitador considerável
VI

.s DDificuldade Ligeira
o d360-Utilizado de dispositivos e de
■ Dificuldade Moderada ■ Facilitador completo
» técnicas de comunicação
n
8320-Amigos Nenhuma barreira
^ d730-Relacionamentocom ■ Dificuldade Grave
estranhos Barreira leve
■ Dificuldade Completa
d750- Relacionamentos sociais
E Barreira moderada
informais
e355-Profissionais de saúde
■ Barreira grave
d760* Relacionamentos familiares
■ Barreira completa

d920-Recreação e lazer eSSO-Servíços,sistemas e políticas

relacionados com a saúde
20 40 60 80 100

Frequênda{%) Q 10 20 30 40 50 60

Freqüência {%)

Figura 2. Distribuição das categorias do domínio de Atividades e Participação

Figuxa 3. Distribuição das categorias do domínio de Fatores ambientais

Dentre as seis categorias descritas em Fatores ambientais, e250 -
Som, relacionado ao ruído ambiental, foi considerado uma barreira
classificada em maior parte como leve e moderada. O qualificador el25
— Produtos e tecnologias para a comunicação, relacionado ao uso do
AASI, foi classificado em maior parte como um facilitador leve e com
pleto, respectivamente. Já os qualificadores e320 — Amigos, e-310 — Fa
mília próxima, e355 — Profissionais de saúde e e580-Serviços, sistemas
e políticas relacionados com a saúde foram para a maioria facilitadores
completos (Figura 3).
o estudo reforça a importância de não considerar que a deficiência
e a incapacidade resultam somente das condições de saúde. Os dados evi
denciaram que, embora a maior parte dos participantes apresentasse defi
ciência na percepção auditiva e nas funções auditivas, essa deficiência não
atuou como um fator limitante no desempenho da maioria das atividades
e participações avaliadas. Também se observou que o uso do AASI, as
relações familiares, com amigos e profissionais e políticas de saúde foram
considerados fatores ambientais facilitadores.
O uso da CIF permite averiguar como as influências ambientais e
comportamentos podem repercutir na percepção do estado de saúde.
Deste modo, o conhecimento de fatores associados à perda auditiva é de
suma importância para a compreensão de como o indivíduo lida com as
possíveis dificuldades auditivas. Esse entendimento deve ser considerado
pelos profissionais de saúde durante a criação de estratégias terapêuticas

270 271
e no acompanhamento do sucesso das intervenções. Assim, a CIF é uma com base na própria classificação da Organização Mundial de Saúde
importante fonte de auxílio para a otimização dos resultados na prática para crianças e jovens', em conjunto com o "Guia norteador sobre a
clínica assistencial. Classificação Internacional de Funcionalidade e Incapacidade/CIF em
Fonoaudiologia", emitido em 2013 pelo CFFa^. Dessas, 29 estavam en
Estudo II: O uso da classificação internacional de
tre as Funções do Corpo, 80 eram das Atividades e Participação e 59
funcionalidade, incapacidade e saúde para crianças e pertenciam aos Fatores Ambientais.
jovens (CIF-CJ) na avaliação fonoaudiológica em ambiente
ambulatorial^" Os 180 relatórios selecionados foram lidos, sendo sua análise reali
zada conforme as etapas;
Trata-se de um estudo do tipo observacional descritivo transversal,
que foi realizado com análise retrospectiva de dados secundários e teve 1. identificação de conteúdos que remetessem às categorias pré-
como objetivo caracterizar o desempenho em aspectos fonoaudiológicos selecionadas determinando a presença destas;
de pacientes entre 5 e 16 anos segundo as categorias da CIF-CJ. A coleta 2. aplicação dos qualificadores nas categorias presentes, sendo estas
teve como referência prontuários de pacientes avaliados no período entre determinadas como ".0 - sem alteração" ou ".8 - existe alteração,
2010 a 2014 em um serviço ambulatorial em avaliação fonoaudiológica mas não foi especificada a intensidade".
da rede pública de saúde da cidade de Belo Horizonte. Foram incluídos
prontuários pertencentes a pacientes da referida faixa etária, que reali Como resultado, foi observado que, das 168 categorias elencadas in-
zaram avaliação fonoaudiológica de forma completa cujos relatórios de cialmente, 65 foram identificadas nos relatórios. Em relação às Funções do
anamnese e avaliação estivessem disponibilizados de forma integral nos Corpo, 13 itens foram contemplados, sendo as categorias bl67- funções
prontuários. Foram excluídos aqueles com avaliações incompletas, ou de mentais da hnguagem e b320 — funções da articulação as referidas na maior
pacientes com questões como perda auditiva em qualquer grau, deficits in parte da população com a existência de deficiências (Figiua 4).
telectuais e transtornos globais do desenvolvimento, condições essas que
poderiam influenciar diretamente nos aspectos de funcionalidade e inca Funções do Corpo
pacidade. Foram excluídos, ainda, os prontuários com relatos restritos nas bl40- Funções da atenção
bl44- Funções da memória
descrições dos achados de anamnese e avaliação, impedindo uma análise bl56 - Funções da percepção
padronizada dos resultados. Então, de 1.032 pacientes convocados para D
bl63- Funções cognitivas básicas
bl64 - Funções cognitivas de nível superior
avaliação entre 2010 e 2014, 180 prontuários foram considerados como li
bl67 - Funções mentais da linguagem 125
um "padrão ouro" em uniformidade nas descrições contidas nos relató bl72- Funções de cálculo
rios, sendo estes utilizados como a amostra do estudo. Vale ressaltar que, b230- Funções auditivas
b310- Funções da voz
nas etapas de delineamento, coleta e análise dos dados, ainda não estava b320- Funçõesdaarticuiação
disponível a versão de 2015'' com a incorporação de CIF e CIF-CJ. As b330 Funções da fluência e do ritmo da fala
b440- Funções respiratórias
sim, a versão utilizada foi a CIF-CJ em Português publicada em 201H. bSlO- Funções de ingestão

Para realizar a caracterização dos aspectos fonoaudiológicos, 168 O 20 40 60 80 100 120 140

categorias dos componentes de Funções do Corpo, Atividades e Partici Número absoluto

pação e Fatores Ambientais, em segundo nível, foram pré-selecionadas Figura 4. Freqüência de alterações em categorias das Funções do Corpo

272 273
 Para as Atividades e a Participação, foi opção que todas as categorias
pré-selecionadas pudessem ser descritas em relação tanto ao qualificador
de Desempenho quanto ao de Capacidade. Foi verificada como resulta
do nos relatórios a descrição de 34 categorias. As referidas como na qual
existia dificuldade em maior freqüência foram dl45- aprender a escrever
— Capacidade e dl70- escrever — Capacidade (Figura 5).
dllO-Observar-Desempenho 27
Kasjagi 26
dll5-Ouvir-Capaddade 11
O
dl30-Imitar ■ Capacidade O p1
Q 4
dl31- Aprender por meio de atividades com... O
29
dl37- Adquirirconceitos-Capacidade
d 140- Aprendera ler-Capacidade
Já dentre o componente de Fatores Ambientais, foram descritas 18
categorias, sendo a e425 - atitudes individuais de conhecidos, pares,
colegas, vizinhos e membros da comunidade e a e4l0 - atitudes indi
viduais de membros da família próxima/imediata as descritas na maior
parte dos relatórios como Barreiras (Figura 6).
Fatores Ambientais
el25-Produtosetecnotogiasparaacomunicação IMi 7
i «
el40- Produtos e tecnologias para atividades..
!i
37 !^
eElO-Família próxima/Imediata ; O
105

dl45 - Aprender a escrever - Capacidade

e320-Amigos Im 5
■ t
jO
dlSS - Adquirir competências/habilidades-... O e355-Profissionais de saúde ■ 1
2Q2' m 3
dl61- Dirigira atenção - Capacidade
e410- Atitudes individuais de membros da família... I
dl66- Ler - Capacidade
e420'Atitudes individuais de amigos 1
dl70 - Escrever • Capacidade 134
e530- Serviços,sistemas e políticas relacionados.. 1 13 i
dl72- Caicuiar-Capacidade

dl75-Resolverproblemas-Capaddade B 4
eSSO'Serviços,sistemas e políticas relacionados.,i
I m 10 20 40 60
I d210-Reaiizarumaúnícatarefa-Capacidade O
Número absoluto
[, d2S0- Gerenciar o próprio comportamento -... Qiss ii
i
' d310- Comunicarerecebermensagensorais-... a 3
'3 Figura 6. Freqüência de alterações em categorias dos Fatores Ambientais
d325- Comunicare receber mensagens... c
E

d330-Falar-Capacidade B 4

d345-Escrevermensagens-Capacidade
Eaaa is
31
Para as Funções do Corpo, um artigo da literatura internacional
d350-Conversação-Capacidade 12
03 que propôs um checklist para descrever crianças com fissuras lábio-pa-
dSSO-Comer-Capacidade
B 6
O
latinas^'foi o que apresentou maior número de categorias semelhantes
dSSO-Beber-Capacidade
B 4
O
às verificadas neste estudo, cinco no total. Tal fato se deve à necessidade
d640- Realização dastarefasdoméstícas-...
KKjew^ 25
39 de uma abordagem ampla da funcionalidade em ambos os casos, tanto
pjtaaa^ji 27
d720• Interações interpessoais complexas -... o pelo perfil generalista do cenário do estudo II quanto pelas possíveis
d760-Reladonamentosfamiliares-... 15 | alterações correlacionadas que podem estar presentes em pacientes com
B3
d820-Educação escolar-Desempenho 34 fissuras lábio-palatinas.
D
d880 - Envolvimento em jogos ou brincadeiras... D
1 2
Em relação ao componente de Atividades e Participação, mais de
d930-Religiãoeespiritualidade-Desempenho BSS 11

20 40 60 80 100 120 140 160

30 categorias foram descritas no presente estudo. Elevado número de
Número absoluto categorias foi também verificado em outras publicações utilizando a
Figura 5. Freqüência de alterações em categorias de Atividades e Participação

274 275
CIF e a CIF-CJ^'^' Foi verificado ainda que, para os componentes de
Funções do Corpo e Atividades e Participação, categorias relacionadas
com queixas de linguagem, aprendizagem ou escolares foram descritas
com elevada freqüência como alteradas (Figuras 4 e 5). Uma vez que
tais questões são freqüentes no público que demanda acompanhamento
fonoaudiologico, a CIF-CJ pode fornecer informações relevantes nesses
aspectos, possibilitando, inclusive, a comparação dos qualificadores em
situação pré e pós-intervenção.
Já para os Fatores Ambientais, aproximadamente, um terço das
categorias pre-selecionadas foram descritas. Outras pesquisas sele
cionaram como relevantes 25 e 20^° categorias dentro deste com
ponente como as mais relevantes para caracterizar sua população de
estudo. O alto número verificado reforça o quanto os fatores con-
textuais podem afetar os aspectos de funcionalidade e incapacidade
dos indivíduos^ e exercem influência sobre as características dos pa
cientes atendidos.
Verifica-se, portanto, que O elevado número de categorias dos
componentes de Funções do Corpo, Atividades e Participação e Fato
res Ambientais, observado no estudo II e também na literatura prévia,
reflete a diversidade de condições de saúde e características funcionais
que podem estar presentes na população entre 5 e 16 anos encaminha
da para avaliação fonoaudiológica e que podem ser descritas utilizan
do a CIF-CJ.
Considerações Finais
Na comparação entre os estudos apresentados, um maior número
de categorias foi verificado no estudo II. Tal fato se deve pela maior
gama de possibilidades que o próprio documento da CIF-CJ de 2011
apresenta quando comparado à CIF, promovendo uma descrição mais
fidedigna dos aspectos referentes ao processo de desenvolvimento in
fantil. Outra razão para tal resultado se deve ao ambulatório, cenário
do segundo estudo, ter um perfil generalista, recebendo pacientes com
diversos tipos de queixas fonoaudiológicas.
276
Ambos os estudos conseguiram identificar as alterações nas cate
gorias selecionas, entretanto, para o uso de todos os qualificadores, se
gundo o orientado na CIF e CIF-CJ, a pesquisa de campo mostrou-se
mais favorável. O contato direto com o paciente diminui as chances
de informações relevantes, que podem não estar descritas nos prontu
ários e não sejam utilizadas para a classificação. No caso do estudo II,
cuja descrição dos aspectos fonoaudiológicos avaliados foi obtida em
prontuários, a opção se deu por enfocar apenas nos qualificadores que
definiriam a existência ou não de alterações/barreiras/facilitadores sem
especificar o grau destes, semelhante à proposta de inserção da CIF em
sistema público de informação^^.
Também é possível destacar que, na análise do componente de
Fatores Ambientais, no estudo I, a presença da família, descrita pela
categoria e310, e dos amigos, categoria e320, foi considerada como fa-
cilitador. Já no estudo II, as categorias e425, referente às atitudes indivi
duais de conhecidos, e e4l0, relativa às atitudes de membros da família
próxima, foram consideradas como barreira. Tais resultados reafirmam
que a CIF e a CIF-CJ são instrumentos que permitem a análise das
particularidades do contexto de vida do indivíduo ou de determinado
grupo, independentemente de se tratarem de crianças e adolescentes ou
adultos e idosos. Reforça-se, com isso, que a caracterização dos aspectos
ambientais é de grande relevância independentemente da faixa etária,
uma vez que estes podem influenciar diretamente nas questões apresen
tadas por pacientes com alterações fonoaudiológicas.
Ressalta-se também que o uso das classificações de forma com
pleta é sempre o mais indicado. Contudo, a extensão dos documentos
pode ser considerada como um fator dificultador para o uso sistemá
tico por fonoaudiólogos na prática clínica. Uma forma de superar tal
questão pode ser por meio de pré-seleções de categorias, tal como o
realizado em ambos os estudos, gerando listas mais direcionadas às
demandas clínicas específicas dos serviços, tais como: audição, motri-
cidade orofacial, voz, linguagem, disfagia etc.
Enfim, por meio dos dados verificados nos estudos I e II, foi possível
277
descrever um relato real da aplicabilidade da CIF e da CIF-CJ na prática
clínica assistência! e ambulatória! para caracterização de pacientes com
questões fonoaudiológicas. Os resultados dos estudos mostraram que a
criação de listas para o uso da CIF e CIF-CJ é viável. Fazendo uso de am
bas as classificações, múltiplos aspectos puderam ser estudados em uma
perspectiva biopsicossocial e da fimcionalidade no contexto assistência!da
fonoaudiologia em um hospital de ensino.
OBSERVAÇÃO IMPORTANTE AO LEITOR: A CIF-CJ FOI
EXTINTA EM 2015 PORQUE SUAS CATEGORIAS FORAM
INCORPORADAS À VERSÃO ATUALIZADA DA CIF, NO
MESMO ANO.
278
Leitura recomendada
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23. Araújo ES, Neves SFP. Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde, E-
SUS e TABWIN: as experiências de Barueri e Santo André, São Paulo. Rev Baiana Saúde Pública
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280
IO
USO DA CEF EM BENEFÍCIOS,ISENÇÕES E SERVIÇOS
FEDERAIS PARA AS PESSOAS COM DEFICIÊNCIA
Wederson Santos
Assistente Social. Doutor em Sociologia.
Em 2007, o governo federal brasileiro tomou uma decisão singular
para as formas de avaliação da deficiência para reconhecimento de direi
tos a essa população no país. No mês de setembro daquele ano, publicou
uma Portaria Interministerial para um Grupo de Trabalho do Ministé
rio do Desenvolvimento Social(MDS) elaborar um novo instrumento
de avaliação da deficiência, baseada na Classificação Internacional de
Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), para conceder o Benefício
de Prestação Continuada da Assistência Social, um benefício de trans
ferência de renda às pessoas com deficiência na extrema pobreza. Além
disso, no mesmo mês, foi publicado um Decreto Presidencial para um
Grupo Interministerial analisar todas as formas diferenciadas de avaliar
a deficiência para conceder benefícios no âmbito do governo federal,
com vistas à elaboração de um modelo único, sendo orientado pela CIF.
Essas duas frentes instauradas em 2007 orientariam todo o debate do
uso da CIF em benefícios, isenções e serviços do âmbito federal para as
pessoas com deficiência na próxima década. A materialização legislativa
desse feito foi o artigo 2° assinalado na Lei Brasileira de Inclusão (Esta
tuto da Pessoa com Deficiência), Lei n.° 13.146, de 2015, que estabele
ceu os princípios da CIF para orientar, a partir de janeiro de 2018, todas
as formas de avaliação da deficiência, quando fossem necessárias, para o
reconhecimento de direitos a essa população.
Esse movimento inovador e desafiante para as políticas públicas
se deu em função, principalmente da Convenção sobre os Direi
tos das Pessoas com Deficiência, aprovada em Assembléia Geral das
281
Nações Unidas em 2006. A Convenção, dentre várias novidades e
mudanças paradigmáticas para a proteção dos direitos das pessoas
com deficiência, trouxe uma nova forma de compreender e descrever
a experiência da deficiência. Para superar a hegemonia biomédica de
discurso de autoridade sobre a deficiência prevalente por séculos, a
concepção de deficiência da Convenção busca compreendê-la como
um fenômeno multidimensional de causalidade social, estruturada
por valores culturais, políticos e de saúde. A deficiência teria causa-
lidades sociais porque sociedades tratam as pessoas de forma distin
ta por experimentarem diferenciados impedimentos corporais, tais
como alterações físicas, mentais, sensoriais e intelectuais, isto é, a
deficiência deixa de ser entendida como um atributo individual liga
do às concepções de anormalidade dos corpos, para se transformar
em uma questão pública, originada por contextos poucos sensíveis à
diversidade corporal, que levam as pessoas com deficiência a experi
mentarem restrição de participação social na sociedade.
A Convenção transformou-se em um dos documentos internacio
nais mais importantes para assegurar os direitos humanos das pessoas
com deficiência. As concepções trazidas na Convenção materializaram
um debate internacional de mais de três décadas, em que deslocou o de
bate público sobre as demandas por justiça e equiparação de oportuni
dades às pessoas com deficiência. Durante o final dos anos 1970, movi
mentos políticos e acadêmicos começaram a reivindicar novas posturas
e abordagens sobre o corpo deficiente, o que mudou definitivamente a
compreensão do que significava uma pessoa viver com deficiência. Tais
reivindicações deram origem a um movimento denominado modelo so
cial da deficiência. Foram as idéias desse modelo social que estiveram
por trás da elaboração e publicação da CIF, em 2001, e também inspi
raram e originaram as novas concepções da Convenção,de 2006. Como
no Brasil a Convenção foi incorporada ao marco jurídico brasileiro com
status de emenda constitucional, a força normativa dela é capaz de al
terar profundamente as compreensões internas sobre a deficiência no
marco jurídico, político e social. Dessa forma, a LBI, sancionada em
2015, vinculou os avanços da CIF e Convenção a todas as políticas
282
públicas ao estabelecer prazo para que elas se adaptem de acordo com o
estabelecido nesses dois documentos internacionais.
O objetivo desse relato de experiência é apresentar e discutir
uma década de debates e tomadas de decisão na gestão pública-fe
deral, bem como analisar os principais movimentos no âmbito do
governo federal desde 2007, para se utilizar da CIF em 28 políti
cas públicas para as pessoas com deficiência, dentre elas, benefícios,
isenções federais, gratuidades, serviços e equipamentos públicos que
buscam promover a equiparação de oportunidades às pessoas com
deficiência. Durante dez anos, houve quatro movimentos principais
em torno do uso da CIF para orientar todas as políticas públicas e
sociais do governo federal: 1. as duas ações já mencionadas do ano
de 2007; 2. o uso da CIF na avaliação dos requerentes com defici
ência da aposentadoria da Lei Complementar de 2013; 3. os debates
entre os Poderes Legislativo e Executivo que deram origem à LBI em
2015 e 4. a publicação do Decreto Presidencial, em abril de 2016,
que criou o Comitê de governança da Avaliação Unificada da Defi
ciência. Houve avanços, persistem lacunas e ainda se apresenta um
conjunto de desafios complexos a serem enfrentados. As concepções
e abordagens da CIF possuem estreito diálogo com os princípios e
as diretrizes da Convenção, em um marco de promoção dos direitos
humanos das pessoas com deficiência. Essa premissa deve ser o pon
to de partida para enfrentar os persistentes desafios envolvidos na
elaboração, gestão e operacionalização de políticas públicas para as
pessoas com deficiência no país.
As experiências da CIF no BPC e na Previdência para pessoas
com deficiência
Em 2001,a Organização Mundial de Saúde publicou a CIF. Depois
de duas décadas de debate internacional e amadurecimentos do modelo
social da deficiência, enfim um catálogo internacional das famílias de
classificação da OMS passou a considerá-lo. Assim, a deficiência pela
CIF manifesta-se nas dimensões das Estruturas e Funções do Corpo,
mas também dos Fatores .Ambientais, e, principalmente, no desempe-
283
nho das Atividades e na restrição da Participação. Na CIF, não há pre
ocupações etiológicas para se chegar à caracterização das deficiências,
pois a mesma visa avaliar contextos universais de estados e condições
de saúde. A CIF caracteriza as deficiências não pela análise das causas
delas, mas pela análise das manifestações verificáveis em nove domínios
principais da vida relacionados à saúde (1. aprendizado e aplicação dos
conhecimentos; 2. tarefas e demandas gerais; 3. comunicação; 4. mobi
lidade; 5. cuidado pessoal; 6. vida doméstica; 7. interações e relaciona
mentos interpessoais; 8. principais áreas da vida; e 9. vida comunitária,
social e cívica) e o modo como as conseqüências observáveis desses do
mínios impactam no desempenho de determinadas atividades, levando
à restrição na participação social.
Dessa forma, a deficiência passa a ser caracterizada como restrição
de participação social porque o princípio de funcionalidade da CIF ava
lia as situações relacionadas à saúde em um continuum, isto é, todos os
estados e as condições de saúde globais podem ser avaliados pela CIF:
a caracterização universal vai desde uma situação de interação positiva
(funcionalidade) entre Estruturas e Funções do Corpo com Fatores Am
bientais- ou seja, que não levam à restrição na participação social- até
situações de interação negativa (como incapacidades, doenças crônicas
debilitantes ou deficiências), cuja relação entre Estruturas e Funções do
Corpo e Fatores Ambientais resulta no não desempenho de atividades e
a conseqüente restrição na participação social. Desse modo, os cinco fa
tores ambientais (1. Produtos e Tecnologias; 2. Apoios e Relacionamen
tos; 3. Ambiente natural; 4. Atitudes; e 5. Serviços, Sistemas e Políticas)
passam a ser decisivos para influenciar a caracterização da deficiência na
perspectiva da funcionalidade como disposta na CIF.
Uma das primeiras políticas que adotou na íntegra o conceito de
pessoa com deficiência da Convenção de 2006 foi a política de assistên
cia social, por meio do BPC. Criado em 1993, o BPC é um dos maiores
programas de transferência de renda do Brasil e é responsável pela garan
tia de um salário mínimo mensal a mais de 3,1 milhões de pessoas idosas
com 65 anos ou mais e pessoas com deficiência que não tenham meios de
prover sua sobrevivência, nem de tê-la provida pela família. No Programa
284
Bolsa Família, o BPC é visto como estruturante da política de assistência
social e responsável por grandes avanços na redução da pobreza e combate
à desigualdade no país.
O caso do BPC é importante para analisar os desafios de implan
tar as diretrizes do modelo social na perspectiva da Convenção e da
LBI. Antes mesmo de adotar o conceito da Convenção, em 2011, a
legislação do benefício assistencial já utilizava as diretrizes da CIF, des
de 2007, para avaliar as pessoas com deficiência requerentes da prote
ção social. Em 2007, após mais de dez anos utilizando-se de diversos
modelos distintos de avaliar as pessoas com deficiência, o MDS — ór
gão responsável pela gestão do benefício assistencial — decidiu adotar
a CIF no momento pericial para a concessão do benefício, a fim de
incorporar a perspectiva biopsicossocial, substituindo a hegemonia
biomédica no processo de avaliação das deficiências para a concessão
do benefício não contributivo. Desse modo, quando houve a ratifica
ção da Convenção da ONU com status constitucional no Brasil, em
2008, o funcionamento do BPC já estava mais sensível à incorporação
dos princípios da Convenção e do modelo social da deficiência. Desse
modo, aperfeiçoar a caracterização do público-alvo de uma política é
uma necessidade constante em qualquer política pública e, no caso do
BPC, não é diferente. O processo de avaliação das deficiências para a
concessão do benefício assistencial já passou por diversas melhorias
desde 2007 e, em 2015, chegou a sua terceira versão dos instrumen
tos de avaliação, o que denota o quanto a implantação dos princípios
biopsicossociais são desafiantes e os ajustes contínuos necessários.
Outra política que passou a adotar o conceito de pessoa com de
ficiência de acordo com o que estabelece a Convenção e, portanto, em
conformidade com o paradigma do modelo social, foi a de Previdência
Social. Isso se deu por meio da avaliação da aposentadoria por idade ou
tempo de contribuição das pessoas com deficiência em razão da publica
ção da Lei Complementar n.° 142, de 2013. A LC n.° 142, de 2013 teve
o objetivo de oferecer tratamento diferenciado às pessoas com deficiência
no momento da requisição da aposentadoria, ao estabelecer que, se as do
Regime Geral de Previdência Social forem consideradas com deficiência
285
leve, moderada ou grave, elas se aposentarão, respectivamente, dois, seis
ou dez anos mais cedo, quando comparado às pessoas sem deficiência.
De acordo com o que estabelece o artigo 5° da Convenção, com
"as medidas específicas que forem necessárias para acelerar ou alcançar
a efetiva igualdade das pessoas com deficiência não serão consideradas
discriminatórias", a LC n.° 142, de 2013 buscou aperfeiçoar a política
previdenciária, por meio do princípio da equidade, voltada para as pesso
as com deficiência. Além disso, passou a incorporar as diretrizes tanto da
Convenção quanto da CIF ao processo de avaliação dos requerentes da
proteção previdenciária. Como estabelece a Portaria Conjunta n.° 01, de
2014, a avaliação da deficiência para os requerentes da aposentadoria da
LC n.° 142 é realizada pela perícia médica e pelo serviço social do INSS,
a fim de caracterizar a deficiência e os impedimentos de longo prazo,
além de estabelecer a gradação das deficiências em leve, moderada e grave,
como prevê a lei. Assim como no caso do BPC, na LC n.° 142, busca-se
garantir a interdisciplinaridade como uma diretriz a ser considerada no
processo de avaliação das deficiências.
O decreto publicado em novembro de 2014, garantindo o início
das avaliações das pessoas com deficiências requerentes da aposentado
ria baseada na Convenção e CIF, especificou que, pelo período de dois
anos, o processo de avaliação das pessoas com deficiência passaria por
acompanhamentos e aperfeiçoamentos, com o objetivo de aprimorar,
sobretudo, o instrumento utilizado no processo de avaliação. O pro
cesso de aprimoramento constante do instrumento de avaliação diz res
peito,sobretudo, às formas de gradação das deficiências, mas também às
melhorias necessárias para promover a interdisciplinaridade no processo
de avaliação, o que pode fortalecer em grande medida os princípios do
modelo social dispostos tanto na CIF quanto na Convenção.
Por sua vez, a avaliação da deficiência nas políticas de Assistência Social
e Previdência exige um esforço teórico-metodológico importante dos pro
fissionais avaliadores. No caso dos médicos peritos é o esforço de alcançar a
relação entre o processo de saúde-deficiência e as manifestações verificáveis
na dinâmica da vida do segiuado ou do solicitante do BPC, utilizando as
286
diretrizes e os conceitos da CIF. Para os assistentes sociais, o esforço está em
utilizar-se dos instrumentos baseados na CIF como intermediações técnico-
operativas para se alcançar a relação entre questão social e fimcionalidade,
para a devida caracterização da deficiência.
Para a avaliação dos requerentes do BPC,foram elaborados instru
mentos para a perícia médica e para os assistentes sociais que deveriam
materializar tais premissas. Após a formação de Grupos de Trabalho
para elaborar o processo de avaliação, a perícia médica passou a ava
liar os comprometimentos que existem nas Estruturas e Funções do
Corpo, além da análise das restrições enfrentadas pelos requerentes do
BPC no desempenho de suas Atividades e Participação na sociedade.
Por sua vez, os assistentes sociais avaliariam os Fatores Ambientais e
também itens específicos sobre as restrições nas Atividades e Participa
ção. No caso da aposentadoria das pessoas com deficiência, a avaliação
é realizada com base no índice de Funcionalidade Brasileiro (IFBr) e
ambos os profissionais avaliam as mesmas 41 Atividades e Participa
ção dispostas no instrumento.
Ao somar os comprometimentos nas Estruturas e Funções do Cor
po às barreiras enfrentadas nos Fatores Ambientais, às restrições no de
sempenho de Atividades e na Participação, o processo de avaliação bus
ca recuperar a categoria funcionalidade que é central na compreensão
da deficiência na perspectiva da CIF. Isto reforça que a deficiência não
pode ser descrita como equivalente apenas ao comprometimento bioló
gico, como é na perspectiva única do saber biomédico,ou seja, do corpo
deficiente como corpo anormal. A categoria de funcionalidade permite
contextualizar os impedimentos corporais (lesões e/ ou alterações nas
funções e estruturas corporais) nos ambientes em que as pessoas vivem
para avaliar o grau de restrição de participação social em função das
barreiras enfrentadas por elas. Desse modo, a interdisciplinaridade tem
melhores condições para executar avaliações que descrevam a deficiência
como ausência da funcionalidade.
A experiência acumulada nos sistemas de avaliação da deficiência
para o BPC e para a aposentadoria da LC n.° l42 é imprescindível para
287
os desafios de utilizar a CIF para todas as políticas públicas brasileiras
para dar cumprimento, a partir de 2018, ao que estabelece o artigo 2°
da LBI. O processo de caracterização da deficiência para a concessão do
BPC possui grandes avanços no que diz respeito à avaliação das barreiras
enfrentadas por uma pessoa com deficiência. Por outro lado, o sistema de
avaliação das deficiências para a LC n.° 142 possui uma estrutura arrojada
de caracterização da funcionalidade, tendo como centralidade a avaliação
do desempenho de atividades e análises sobre a restrição na participação
social. E da soma dessas duas experiências que o processo de avaliação
das deficiências para dar cumprimento ao disposto na LBI pode tirar ins
pirações e aprendizados para as demais políticas públicas no país.
O índice de Funcionalidade Brasileiro -IFBr
O IFBr foi resultado de um trabalho iniciado em 2007 no âmbito do
governo federal. Desde 2007, o governo federal brasileiro tem ações para
criação de novas formas de avaliar a deficiência em uma perspectiva que
considera os princípios do modelo social. Por meio da publicação do De
creto Presidencial, de 26 de setembro de 2007,foi instituído um Grupo de
Trabalho Interministerial com o objedvo de avaliar o modelo de classifica
ção e valoração das deficiências utilizado no Brasil e definir a elaboração e
a adoção de um modelo único para todo o país. Após os trabalhos do GT,
foi publicado em 2013 o índice de Funcionalidade Brasileiro — IFBr, com
o intuito de ser utürzado em todas as políticas públicas brasileiras voltadas
para as pessoas com deficiência. O IFBr é composto por 4l Atividades e
Participação de acordo com a CIF, além de contar com uma métrica para
pontuação das Atividades de acordo com a Medida de Independência Fun
cional - MIE A MIF gradua a realização das atividades a partir de uma
avaliação da situação de dependência da pessoa para realizá-las.
O IFBr e utilizado desde 2014 para aplicação da aposentadoria às
pessoas com deficiência. Para dar aplicação ao estabelecido no artigo 2°
da LBI, o governo brasileiro passará a utilizar o IFBr para todas as suas
políticas publicas que materializam direitos as pessoas com deficiência,
a partir de 2018. O IFBr ainda não teve finalizada a fase de validação
cientifica. Esse trabalho esta mais avançado na política previdenciária.
288
que já o utiliza. Mas, para as demais políticas públicas, a validação do
IFBr ocorrerá ao longo dos anos de 2016 a 2018. Como todo instru
mento de avaliação precisa de aperfeiçoamentos constantes, um dos
principais pontos a ser objeto de apreciação para melhoria do IFBr diz
respeito exatamente a como as barreiras e os fatores ambientais devem
ser avaliados durante a aplicação do instrumento.
A LBI e o Modelo de Avaliação Unificado da Deficiência
Com a sanção da LBI e o disposto no artigo 2°, o uso da CIF nas po
líticas públicas brasileiras ganhou novo impulso. As experiências do BPC,
da LC n.° 142, de 2013, e a publicação do IFBr tendem a estabelecer um
caminho mais seguro para o uso de forma padronizada e com segurança
técnica da CIF no processo de reconhecimento de direitos das pessoas
com deficiência. No entanto, os desafios são grandes. Atualmente,26 po
líticas públicas do governo federal se utilizam apenas de laudos médicos
para caracterização da deficiência para reconhecer direitos a esse públi
co. A transição de um modelo exclusivamente biomédico para o modelo
biopsicossocial e multiprofissional é tanto necessária quanto complexa.
Em janeiro de 2016, entrou em vigor a LBI, Lei n.° 13.146, tam
bém conhecida como Estatuto da Pessoa com Deficiência. Especifica
mente no artigo 2°, a LBI traz novas formas de avaliação da deficiência
e estabelece que o Poder Público criará novos instrumentos de avalia
ção da deficiência, de acordo com novos critérios da Convenção sobre
os Direitos das Pessoas com Deficiência da ONU e da CIF da OMS.
Os princípios estabelecidos no artigo 2° foram resultado de um amplo
debate entre o Poder Legislativo, Executivo Federal e sociedade civil,
especificamente pessoas com deficiência, a respeito de como a nova le
gislação deveria abordar a avaliação da deficiência de acordo com o novo
• paradigma social, bem como estabelecer diretrizes para instrumentos
de avaliação. Ao final, a expectativa era de que o IFBr, já publicado em
2013 por iniciativa do governo federal e utilizado a partir de 2014 na
legislação previdenciária, pudesse ser o instrumento a ser aperfeiçoado
para todas as políticas quando precisassem de avaliação e caracterização
da deficiência no processo de reconhecimento de direitos.
289
 o governo federal possui 28 políticas públicas voltadas para as pes
soas com deficiência, são elas: cotas no ensino superior e técnico, co
tas no serviço público, cotas no mercado de trabalho, isenções federais
(IPI, lOF, isenção de imposto de renda e restituição prioritária do IR),
passe-livre interestadual, habitação acessível, meia-entrada, vagas em
estacionamentos, aposentadoria da Lei Complementar n.° 142/2013,
pensionista com deficiência, pensão por talidomida. Benefício de Pres
tação Continuada, auxílio-inclusão. Residências Inclusivas, Centros-
dia. Serviço de Reabilitação Profissional, Serviço de Reabilitação em
Saúde, Educação Inclusiva/Atenção Psicopedagógica, benefícios do ser
vidor com deficiência (redução da jornada, redução da jornada para
acompanhar dependentes, avaliação funcional para investidora de car
go, viagens com acompanhantes, aposentadoria antecipada e pensionis
ta com deficiência do servidor público) e saque do FGTS para compra
de órteses e próteses. São benefícios, serviços, gratuidades, programas,
equipamentos públicos e isenções das políticas da assistência social, pre
vidência, saúde, educação, trabalho, transporte, cultura, isenções de im
postos federais, dentre outros, criados nos últimos 30 anos no país.
Atualmente, além de se basear quase que exclusivamente no modelo
médico para caraaerizar a deficiência (das 28 políticas, apenas duas se uti
lizam da CIF em avaliações multiprofissionais), cada poHtíca possui uma
forma de avaliar a deficiência, o que gera atrasos e itinerários repetidos das
pessoas com deficiência a equipamentos públicos para terem sua deficiência
reconhecida para ter acesso a seus direitos. O modelo amai provoca desgas
tes as pessoas com deficiência pelas repetidas idas a órgãos ou setores dife
renciados para terem seus direitos reconhecidos, o que impacta financeiro
e operacionalmente também em todas as políticas pelo grande volume de
requerimentos e avaliações. Desde 2007, o Brasil tem iniciativas para criar
um modelo unificado de avaliação da deficiência. O Modelo Único é uma
proposta do governo federal capitaneada pela Secretaria Nacional dos Di
reitos da Pessoa com Deficiência do Ministério dos Direitos Humanos para
realizar, de forma unificada e padronizada, as avaliações da deficiência para
concessão de benefícios, serviços e isenções às pessoas com deficiência, em
uma avaliação multiprofissional, biopsicossocial e interdisciplinar.
290
Em 2013, foi publicado, após consultoria contratada por esta Se
cretaria Nacional, o índice de Funcionalidade Brasileiro (IFBr), um ins
trumento de avaliação da deficiência de acordo com CIF a ser utilizado
pelas diversas políticas brasileiras. Naquele mesmo ano, a política de
previdência passou a se utilizar do IFBr para avaliação da deficiência
dos requerentes da aposentadoria da LC n.° 142/2013 do RGPS. Com
a entrada em vigência da LBI, o objetivo é se utilizar do IFBr para todas
as demais políticas públicas voltadas para as pessoas com deficiência.
Está estabelecido no artigo 2° da LBI que a criação de novos instru
mentos de avaliação da deficiência deve ocorrer até janeiro de 2018.
Para cumprir este objetivo, a Secretaria Nacional dos Direitos da Pessoa
com Deficiência articulou a publicação do Decreto Presidencial sem
número, de 27 de abril de 2016, que criou o Comitê de Avaliação Uni
ficada da Deficiência. Este Comitê Interministerial tem o objetivo de
realizar a gestão e propor as diretrizes de construção do Modelo Ünico
de aWiação da deficiência para dar cumprimento à LBI. O Comitê tem
representação de todos os órgãos da Administração Pública Federal que
têm,em suas atribuições, políticas para as pessoas com deficiência.
O Comitê fora instalado em novembro de 2016, já realizou cinco
reuniões e possui reuniões mensais, sendo coordenadas pela Secretaria
Nacional dos Direitos da Pessoa com Deficiência. Além do trabalho do
Comitê, a Secretaria Nacional contratou a Universidade de Brasília, por
meio de uma carta-acordo, em conjunto com a Organização dos Esta
dos Ibero-Americanos, para realizar a validação técnico-científica do IFBr
para todas as políticas públicas federais. O IFBr possui validação técnico-
científica apenas para a política de previdência social e é preciso ter a vali
dação para todas as demais políticas que se utilizarão do índice.
Ainda este ano, o IFBr terá início a seu processo de validação
técnico-científica para cada uma das 27 políticas que passarão a uti
lizá-lo a partir de 2018. A experiência do IFBr na política de Previ
dência Social servirá de ponto de partida, no entanto cada setor do
governo federal precisa validar o IFBr de acordo com os objetivos
específicos de cada uma das políticas para as pessoas com deficiência.
Após o IFBr validado, o passo adiante será elaborar e implementar
291
 f 'i

o Modelo Unificado de Avaliação da Deficiência que congregue em

um único fluxo todos os processos de requerimento e reconhecimen Conheça também da
to de direitos das 28 políticas publicas do governo federal para as
pessoas com deficiência. WAK Editora
Considerações Finais
A Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência e a EM BUSCA DA TRANSFORMAÇÃO - a Filosofia
pode mudar sua vida
Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde ■Em Buscada
inovaram sobremaneira no modo de compreender a deficiência. Essa TRflnSFORÍTlfiÇflO
Waldlr Pedro
mudança foi resultado de reivindicações das próprias pessoas com de ISBN; 978-85-88081-82-6
ficiência que alegavam ser insuficiente o modelo médico para caracte
rizar a deficiência para fins, por exemplo, de.materialização de políti
cas publicas. Levar a serio o conceito de deficiência da Convenção e a
perspectiva biopsicossocial de funcionalidade da CIF é levar a sério a
compreensão da deficiência no arcabouço dos direitos humanos. Du
rante muito tempo, o modo como a sociedade buscava coletivamente
responder as necessidades das pessoas com deficiência não se dava pela AUTOGESTÃO - Desenvolvendo talentos para
gerir escolas, empresas
via da promoção dos direitos, mas pela lógica da caridade e da filantro
Desenvolvendo tolcntos para gerir
pia. E recente o movimento em direção à promoção dos direitos como Dirceu Moreira Escolas. Empresas a Instituições

uma prerrogativa de todos os governos e as sociedades na busca da li ISBN: 978-85-7854-215-3

berdade as pessoas com deficiência e promoção da igualdade entre esse
publico e as pessoas sem deficiência. No caso brasileiro, essa mudança
de atenção as necessidades das pessoas com deficiência data do final dos
anos 1980. Desse modo, o uso do IFBr como uma forma padronizada
para avaliar a deficiência de acordo com a CIF, principalmente em um
modelo unificado de operacionalização e gestão das 28 políticas, trará
enormes benefícios as pessoas com deficiência, o que pode contribuir JOGOS PARA GESTÃO DE PESSOAS - Maratona
para a desafiante tarefa de promoção da autonomia dessas pessoas. JOGOS PARA para o desenvolvimento organizacional
GESTÃO DE PESSOAS
Beatriz Acampora e
João Oiiveira

ISBN; 978-85-7854-304-4

292