ACTUALIZACIÓN
PUNTOS CLAVE
Glucopéptidos
A. Rodríguez Gallego y J. M. Arnau de Bolós
Servicio de Farmacología Clínica. Fundación Institut Català de Farmacologia.
Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona.
Introducción
Los glucopéptidos son un grupo de antibióticos que presen-
tan un espectro de actividad restringido a gérmenes gram-
positivos. Los dos glucopéptidos actualmente comercializa-
dos son vancomicina y teicoplanina. Para tratar infecciones
sistémicas ambos deben administrarse por vía parenteral y
tienen un perfil de toxicidad clínicamente relevante que in-
cluye la nefrotoxicidad y la ototoxicidad. A pesar de estas li-
mitaciones ocupan un lugar bien definido en la terapéutica,
fundamentalmente por su actividad frente a gérmenes resis-
tentes. Las infecciones causadas por bacterias grampositivas
resistentes a los β-lactámicos, especialmente los estafiloco-
cos meticilín-resistentes, han aumentado en las últimas dos
décadas y constituyen la causa más frecuente de infección
nosocomial en muchos centros. Las opciones para el trata-
miento de dichas infecciones son escasas, y actualmente los
glucopéptidos constituyen una terapia estándar para las in-
fecciones causadas por S. aureus resistente a meticilina
(SARM). Para la vancomicina se dispone de una mayor
experiencia de uso, pero la teicoplanina puede ser una alter-
nativa, ya que, aunque tiene una estructura y espectro anti-
microbiano similares a la vancomicina, tiene unas caracterís-
ticas farmacocinéticas y perfil de toxicidad con algunas
diferencias relevantes.
Características farmacológicas
Origen y estructura
La vancomicina fue el primer antibiótico glucopéptido que
se desarrolló para uso clínico. Tiene una estructura peptídi-
ca tricíclica compleja, con un peso molecular de 1.485 dal-
tons, mucho mayor que otros antimicrobianos. Se obtuvo de
Streptomyces orientalis en 1956, y en 1958 se introdujo en la
práctica clínica como agente activo frente a SARM. Unos
años más tarde su uso se restringió a pacientes alérgicos a β-
lactámicos debido fundamentalmente a 2 factores: a) el desa-
rrollo de nuevos β-lactámicos resistentes a penicilinasas, me-
ticilina y cefalotina y b) la toxicidad observada con la
formulación inicial de la vancomicina. Comercializada en
3282 Medicine 2006; 9(50): 3282-3288
Características farmacológicas. Se revisa
el origen y estructura química de la vancomicina
y la teicoplanina, así como su mecanismo
de acción, actividad antimicrobiana y
mecanismos de resistencia (especialmente
para Enterococcus y S. aureus). Se analizan
las características farmacocinéticas de los
glucopéptidos y la aportación potencial de
nuevos miembros del grupo aún en fase de
investigación.
Indicaciones. Se comentan las principales
indicaciones que son fundamentalmente las
infecciones por grampositivos, especialmente en
caso de resistencia o alergia a los β-lactámicos.
Se insiste en la necesidad de considerarlos
antibióticos de uso restringido.
Toxicidad. Se revisa el perfil de efectos
indeseables de los glucopéptidos y las posibles
diferencias entre vancomicina y teicoplanina y su
relevancia. Se discute especialmente la
nefrotoxicidad.
Conveniencia. Se plantean como principales
aspectos de conveniencia la vía de
administración, el ajuste de dosis en la
insuficiencia renal y el papel de la monitorización
de las concentraciones plasmáticas.
Coste. Se proporciona información sobre el
coste de los glucopéptidos y los pocos estudios
en los que se ha planteado una evaluación
económica comparativa entre vancomicina y
teicoplanina.
Estados Unidos y Europa, desde la década de los 80 el con-
sumo de la vancomicina ha ido aumentando, contribuyendo
al aumento de bacterias resistentes a este antibiótico, espe-
cialmente enterococos y estafilococos.
La teicoplanina se obtuvo de Actinoplanes teichomyceticus
en 1978. Tiene un espectro antimicrobiano similar a la van-
comicina. Aunque su estructura química y peso molecular
(estimado en 1.900 daltons) son también similares a la van-
comicina, la molécula es más liposoluble, lo que conlleva di-
ferencias farmacocinéticas relevantes. A pesar de haberse co-
mercializado en Europa y muchos otros países, no se ha
llegado a comercializar en Estados Unidos.

Mecanismo de acción
Los glucopéptidos son bactericidas sobre bacterias en fase de
división, excepto sobre enterococo y cepas de estafilococos
tolerantes, en los cuales su efecto sería bacteriostático. Fun-
damentalmente inhiben la síntesis de la pared celular interfi-
riendo la producción de peptidoglucano. Se unen a las ter-
minaciones peptídicas (D-alanil-D-alanina) de la mureína,
precursor del peptidoglucano, con lo que se impide su poli-
merización1. También se han descrito otras acciones como
alteraciones de la permeabilidad celular y de la síntesis de
ARN. Tienen un efecto postantibiótico de corta duración,
aproximadamente 2 horas2. Aunque los β-lactámicos tam-
bién inhiben la síntesis de la pared celular, actúan en fases
más tardías y no existen resistencias cruzadas.
Actividad antimicrobiana y mecanismos
de resistencia
El espectro de actividad de los glucopéptidos comprende la
mayor parte de los grampositivos, pero no son activos frente
a gramnegativos, micobacterias y hongos. Son activos sobre
estafilococos y estreptococos (incluyendo S. pneumoniae y
Enterococcus). La actividad de la vancomicina y la teicoplani-
na sobre S. aureus (incluyendo SARM) es similar; la teicopla-
nina es menos activa frente a algunos estafilococos plasma-
coagulasa negativos (por ejemplo, S. haemolyticus), pero más
activa frente a los estreptococos2. Los glucopéptidos son
también activos sobre Clostridium (incluyendo C. difficile),
Bacillus (incluyendo B. anthracis) y Corynebacterium (inclu-
yendo C. jeikeium). A partir de finales de los 80 existe una
preocupación constante por la aparición de resistencias a los
glucopéptidos y su evolución. Los problemas más relevantes
se han identificado para Enterococcus y S. aureus y se revisan
seguidamente.
De hecho, es bien conocido que los enterococos son re-
sistentes a un gran número de antibióticos y presentan una
gran capacidad para adquirir nuevas resistencias. Su uso ex-
tenso en el ambiente hospitalario debido al creciente proble-
ma de los SARM ha favorecido la aparición de enterococos
resistentes a vancomicina (ERV), descritos por primera vez a
finales de los 80 y ampliamente distribuidos actualmente a
escala mundial. La mayoría de los ERV pertenecen a la es-
pecie E. faecium, aunque también se han descrito con menor
frecuencia en otras especies, fundamentalmente E. faecalis.
Se han identificado algunos factores de riesgo (en ocasiones
modificables) para la adquisición de ERV: la administración
previa de cefalosporinas, el uso de vancomicina (más en ad-
ministración prolongada), la estancia hospitalaria, la estancia
específicamente en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
(más si es prolongada), y estar sometido a hemodiálisis3. La
resistencia a glucopéptidos en enterococos se debe a la pro-
ducción de diferentes ligasas capaces de producir precurso-
res funcionales del peptidoglucano con una afinidad dismi-
nuida para los glucopéptidos. Se han descrito 6 genotipos de
resistencia distintos en enterococos (denominados VanA, B,
C, D, E y G), según el grado de resistencia, inducción y
GLUCOPÉPTIDOS
transferencia de resistencias a vancomicina y teicoplanina;
los fenotipos VanA y VanB son responsables de la gran ma-
yoría de las resistencias a los glucopéptidos. El fenotipo
VanA se asocia a niveles elevados de resistencia a vancomici-
na y teicoplanina y es el más frecuente, seguido del VanB,
con resistencia a vancomicina pero sensible a teicoplanina.
Ambos son inducibles y la resistencia, especialmente para el
VanA, puede ser transferible a otros grampositivos (por
ejemplo, S. aureus). Recientemente se ha caracterizado un
nuevo gen denominado VanD4, resistente a la vancomicina
pero sensible a la teicoplanina y distinto a los anteriormente
descritos VanD1 y VanD3, que se ha asociado a fracaso te-
rapéutico en algunos modelos animales2,4,5. El problema del
aumento de resistencias ha llevado a elaborar unas pautas
para evitar la diseminación de los ERV (por ejemplo, las del
Center for Disease Control [CDC] en Estados Unidos), a reco-
mendar en general que se ajusten al máximo sus indicaciones
(ver más adelante) y a dar prioridad al desarrollo de nuevas
moléculas activas frente a los ERV (nuevos glucopéptidos, li-
nezolida, quinupristina-dalfopristina)6.
Las cepas de S. aureus han mantenido, en general, una
elevada sensibilidad a los glucopéptidos, de manera que la
mayoría tienen una CMI (concentración mínima inhibitoria)
para vancomicina de ≤ 2 mg/l7. Los problemas de resistencia
se han identificado a mediados de los años 90, con posterio-
ridad a los observados con los ERV, y se desconoce todavía
la relevancia clínica y su evolución potencial desde un punto
de vista epidemiológico. Los acrónimos VISA (Vancomycin-
intermediate S. aureus) y GISA (Glycopeptide-intermediate S.
aureus) se utilizan para describir cepas de S. aureus con sen-
sibilidad intermedia a vancomicina o glucopéptidos (CMI=8-
16 mg/l). El mecanismo de resistencia de los VISA y GISA
no se conoce bien y no se relaciona con los genes Van que
codifican la resistencia de Enterococcus; se ha sugerido que
una alteración estructural del peptidoglucano produciría un
secuestro del glucopéptido, impidiendo su unión sobre las
terminaciones D-alanil-D-alanina5. Este fenómeno se obser-
va fundamentalmente en pacientes dializados, con numero-
sas infecciones de catéter, y que han recibido pautas repeti-
das de glucopéptidos; su identificación llevó a que el CDC
elaborara en 1997 una guía de prevención y control de las in-
fecciones por estos gérmenes2,8. Más recientemente, en junio
de 2002, se comunicaron los primeros dos casos de aisla-
mientos clínicos de S. aureus resistente a vancomicina o
VRSA (CMI ≥ 32 mg/l), ambos conteniendo el gen VanA; en
uno de los casos se aisló simultáneamente E. faecalis con el
mismo gen y se documentó sensibilidad a cloranfenicol, li-
nezolid, minociclina, quinupristina/dalfopristina, tetraciclina
y cotrimoxazol9. Aunque la aparición de VRSA no se ha ex-
tendido por la aplicación de estrictas medidas de control y se
desconoce la relevancia clínica de los VISA y GISA, son mo-
tivo de preocupación y de monitorización epidemiológica
exhaustiva en la actualidad.
Farmacocinética
Las principales características farmacocinéticas de la vanco-
micina y la teicoplanina se recogen en la tabla 110. Aunque es
Medicine 2006; 9(50): 3282-3288 3283
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (II)
TABLA 1
Propiedades farmacocinéticas de los glucopéptidos
Parámetro
Vía de administración
Velocidad de infusión
Cmáx (mg/l)
Vd (l/kg)
Unión a proteínas (%)
Semivida de eliminación (h)
Tomada de Harding I, et al.10.
Cmáx: concentración plasmática máxima; Vd: volumen de distribución; IV: intravenoso; IM: intramuscular.
cierto que su estructura química hace que no se absorban
bien por vía oral, ambas se pueden administrar por esta vía
para el tratamiento de la colitis pseudomembranosa. Por lo
que respecta a la distribución tisular, la vancomicina alcanza
concentraciones terapéuticas en los líquidos ascítico, pericár-
dico, pleural y sinovial; alcanza también concentraciones su-
ficientes en los diferentes órganos, siendo sus concentracio-
nes en el exudado de abscesos similares a las plasmáticas. La
penetración en hueso es únicamente del 15% al 20% y en el
líquido cefalorraquídeo (LCR) es irregular; aunque en las
meningitis puede alcanzar concentraciones que superan la
CMI, se recomienda la administración por vía intratecal o
intraventricular si no hay respuesta favorable tras la adminis-
tración intravenosa1. La teicoplanina tiene también una bue-
na distribución tisular y en fluidos corporales, excepto en el
LCR; se ha documentado que las concentraciones en hueso
pueden ser superiores a las obtenidas con la vancomicina11.
De todas formas, las principales diferencias farmacocinéticas
son que la teicoplanina puede administrarse en bolo y tam-
bién por vía intramuscular y que su semivida de eliminación
más prolongada permite una única administración al día.
Ambos fármacos se eliminan casi exclusivamente por fil-
tración glomerular y deben ajustarse las pautas de dosifica-
ción según la función renal (ver el apartado de conveniencia).
La relación entre las características farmacocinéticas y
farmacodinámicas es fundamental para establecer las pautas
de dosificación de los glucopéptidos. Como los β-lactámicos,
su acción antibacteriana es más dependiente del tiempo que
de la concentración; en cambio, la acción de aminoglucósi-
dos y quinolonas es más dependiente de la concentración que
del tiempo. Por tanto, las pautas de dosificación de los glu-
copéptidos actualmente comercializados tienen en cuenta
que su actividad antibacteriana es independiente de las con-
centraciones una vez que éstas alcanzan unas 4 o 5 veces la
CMI; la mejor manera de expresar los parámetros farmaco-
dinámicos es el tiempo durante el que se mantienen concen-
traciones por encima de la CMI, aunque la razón entre el
área bajo la curva de concentraciones plasmáticas y la CMI
también es útil.
Nuevos glucopéptidos
La aparición de organismos resistentes ha impulsado la bús-
queda de nuevos glucopéptidos con una mejor actividad
frente a los grampositivos resistentes a la vancomicina y tei-
3284 Medicine 2006; 9(50): 3282-3288
Teicoplanina (6 mg/kg)
IV/IM
5 minutos en bolo
43,2 (IV), 12,3 (IM)
0,8-2,3
88-94
168 (IV), 182 (IM)
coplanina. Actualmente se encuen-
tran en fase de investigación tres
Vancomicina (500 mg) derivados obtenidos por procedi-
IV mientos semisintéticos a partir de
90 minutos en infusión vancomicina (oritavancina, tela-
10-25 vancina) y teicoplanina (dalbavan-
0,3-0,4 cina). Además de modificar sus
50 propiedades farmacodinámicas, las
4-8 diferencias en la estructura quími-
ca, especialmente la presencia de
una cadena lateral lipofílica, cam-
bia su farmacocinética ya que,
como en el caso de la teicoplanina,
aumenta la fijación a proteínas plasmáticas y la semivida de
eliminación. Esto ha permitido plantear un desarrollo clíni-
co de estos compuestos con una sola administración al día e
incluso de una vez a la semana para la dalvabancina11,12.
A diferencia de la vancomicina, tienen una rápida acción
bactericida altamente dependiente de la concentración. La
oritavancina y la telavancina son activas frente al enterococo
resistente a la vancomicina y el S. aureus resistente (inclu-
yendo SARM, VISA y VRSA)13,14. La dalbavancina es más
activa sobre algunos enterococos resistentes y el S. aureus
(incluyendo SARM y VISA) que los glucopéptidos conven-
cionales. Los tres compuestos son más activos que la vanco-
micina y la teicoplanina frente al S. pneumoniae.
Estos nuevos compuestos se están investigando inicial-
mente en ensayos clínicos en pacientes con infecciones de
piel y tejidos blandos y en bacteriemias por grampositivos
(incluyendo SARM). La que se encuentra en una fase más
avanzada de desarrollo es la oritavancina, de la que ya se dis-
pone de ensayos clínicos en fase III comparativos con vanco-
micina en los que se ha documentado una eficacia similar11,15.
La información sobre el perfil de toxicidad todavía es muy
escasa para valorar posibles diferencias con los glucopéptidos
ya comercializados, aunque para la telavancina se ha descrito
recientemente su potencial para alargar discretamente el in-
tervalo Q-T y para la oritavancina se ha sugerido un mayor
potencial de selección de cepas resistentes por su semivida de
eliminación más prolongada16. En cualquier caso, su lugar en
la terapéutica dependerá de lo que se documente en los en-
sayos clínicos en curso y, especialmente, de que se confirmen
en la clínica sus potenciales ventajas microbiológicas en el
tratamiento de infecciones por gérmenes grampositivos,
principalmente los resistentes a los glucopéptidos ya comer-
cializados.
Indicaciones
Los glucopéptidos se consideran antibióticos de uso restrin-
gido y en muchos hospitales se clasifican como antibióticos
de reserva. Se argumenta que, por un lado, son una de las po-
cas opciones disponibles para infecciones producidas por
gérmenes grampositivos resistentes a los β-lactámicos y, por
otro, que se ha documentado un riesgo de aparición de re-
sistencias en relación con un elevado consumo. En la tabla 2
se recogen algunas de las recomendaciones sobre sus indica-
ciones adaptadas de las realizadas en Estados Unidos por el

TABLA 2
Uso clínico de los glucopéptidos. Basado en las recomendaciones del
Hospital Infection Control Practice Advisory Committee (HICPAC)8
1. Situaciones en que el uso de los glucopéptidos es apropiado o aceptable
Tratamiento
Infecciones graves causadas por microorganismos grampositivos resistentes
a β-lactámicos
Infecciones causadas por microorganismos grampositivos en pacientes
alérgicos a β-lactámicos
Colitis pseudomembranosa que no responda a metronidazol o bien aquellas
con una mala evolución que haga peligrar la vida del paciente
Profilaxis
Profilaxis, según las recomendaciones de la American Heart Association,
de la endocarditis tras ciertos procedimientos en pacientes de alto riesgo
de presentar endocarditis en pacientes alérgicos a los β-lactámicos
Profilaxis en intervenciones quirúrgicas mayores que incluyen el implante
de materiales o aparatos protésicos en instituciones con alto riesgo
de infecciones por S. aureus meticilín-resistente (SARM) o S. epidermidis
meticilín-resistente
2. Situaciones en que el uso de glucopéptidos debe ser desaconsejado
Protocolos de profilaxis quirúrgica, a excepción de aquellas situaciones en que
el paciente es alérgico a β-lactámicos
En el tratamiento empírico del paciente neutropénico febril, a menos que se
compruebe la infección por grampositivos o se sospeche por la presentación
o evolución clínica (persitencia de la fiebre durante más de 72 horas después
de un tratamiento antibiótico de amplio espectro)
Tratamiento a raíz de un único hemocultivo positivo para estafilococos
coagulasa negativos, si otros hemocultivos realizados durante el mismo período
son negativos
Profilaxis en la implantación de catéteres.Tratamiento empírico continuado
de una supuesta infección sin evidencia de cultivos positivos
Profilaxis sistémica o local de la infección o colonización de catéteres
intravasculares centrales o periféricos
Erradicación de la colonización por S. aureus
Descontaminación selectiva del tracto digestivo.Tratamiento inicial de la colitis
pseudomembranosa
Profilaxis en los recién nacidos de bajo peso y en los pacientes sometidos
a diálisis
Tratamiento de infecciones causadas por microorganismos grampositivos
sensibles a β-lactámicos en pacientes con insuficiencia renal
Aplicación tópica o irrigación
Hospital Infection Control Practice Advisory Committeé (HIC-
PAC).6 Por lo que respecta a las infecciones por gérmenes re-
sistentes, se consideran de elección en el tratamiento de las
infecciones graves producidas por SARM, estafilococos plas-
mocoagulasa negativos resistentes a meticilina (SERM), En-
terococcus sp. resistentes a penicilinas e infecciones por cori-
nebacterias multirresistentes17,18. Entre las indicaciones más
relevantes estarían la endocarditis por SARM o SERM, la
endocarditis enterocócica (resistencia a ampicilina o pacien-
te alérgico a β-lactámicos), las infecciones del sistema ner-
vioso central (SNC) por grampositivos resistentes y las
infecciones osteoarticulares o de piel y tejidos blandos pro-
ducidas por SARM.
Aunque idealmente su utilización debería restringirse al
tratamiento etiológico de infecciones producidas por gérme-
nes grampositivos resistentes a β-lactámicos, un entorno clí-
nico o epidemiológico con alta probabilidad de resistencia o
la alergia clara a los β-lactámicos pueden justificar su utiliza-
ción como tratamiento empírico. Esta situación podría darse
en el tratamiento de pacientes seleccionados con algunas in-
fecciones nosocomiales (sepsis por catéter, neumonía, infec-
ción del SNC postquirúrgica, infección osteoarticular).
En muchas indicaciones la vancomicina y la teicoplanina
se consideran terapéuticamente equivalentes, aunque no se
GLUCOPÉPTIDOS
TABLA 3
Reacciones adversas
Relacionadas con la administración Síndrome del hombre rojo, flebitis
intravenosa
Reacciones alérgicas Rash, fiebre, reacciones anafilácticas,
dermatitis exfoliativa, necrólisis
epidérmica tóxica, eritema multiforme
Alteraciones hematológicas Neutropenia, trombocitopenia, eosinofilia,
agranulocitosis
Alteraciones hepatobiliares Aumento de las transaminasas
Alteraciones dermatológicas Erupciones exantemáticas, urticaria
Nefrotoxicidad Insuficiencia renal
Ototoxicidad Afectación nervioacústico: tinnitus,
sordera
disponga de ensayos clínicos comparativos. Sin embargo, la
experiencia de uso con vancomicina es superior y debería
considerarse como el glucopéptido de referencia; sólo se de-
bería considerar el uso de teicoplanina si se puede garantizar
una eficacia similar y alguna de sus potenciales ventajas (vía
de administración, perfil de toxicidad -véase apartado de cos-
te-) es relevante en el caso concreto que se esté valorando.
De hecho, con la información disponible hasta ahora se debe
considerar preferible la vancomicina a la teicoplanina en caso
de endocarditis y de infecciones del SNC (puede ser necesa-
ria la administración intratecal); en cambio la opción de la
administración intramuscular una sola vez al día hace prefe-
rible usar la teicoplanina en la infección osteoarticular. En
cuanto a la colitis pseudomembranosa, se suelen considerar
terapéuticamente equivalentes; aunque una reciente revisión
de la Colaboración Cochrane concluye que la teicoplanina
podría ser superior en cuanto a curación bacteriológica y sin-
tomática de la enfermedad, las limitaciones del mismo hacen
necesaria una confirmación con nuevos ensayos clínicos19.
Por otro lado, debe tenerse en cuenta que en algunas in-
dicaciones (infecciones osteoarticulares, de piel y tejidos
blandos) el cotrimoxazol solo o en combinación con otros
antibacterianos puede ser una alternativa igual o superior si
el germen es sensible2. Finalmente, la aparición de nuevos
estudios con linezolid (primer antibiótico del grupo de las
oxazolidinonas y muy activo sobre gérmenes grampositivos)
puede modificar en el futuro el lugar que ocupan en la tera-
péutica los glucopéptidos en alguna de las indicaciones men-
cionadas.
Toxicidad
El perfil de seguridad de la vancomicina y la teicoplanina ha
sido ampliamente estudiado y, en general, podemos decir
que tienen un perfil de reacciones adversas que se podrían
considerar comunes (tabla 3), aunque puede haber diferen-
cias en la frecuencia de aparición en algunos casos. Quizá la
excepción más clara es el “síndrome del hombre rojo” que se
había descrito con frecuencia para la vancomicina y sólo muy
raramente para teicoplanina. Durante la infusión rápida de
vancomicina o después de ésta, puede aparecer este cuadro
clínico, también denominado “síndrome del cuello rojo”, ca-
racterizado por fiebre, escalofríos, parestesias y eritema en la
cara, nuca y parte superior del tronco, pudiendo ir seguido
Medicine 2006; 9(50): 3282-3288 3285
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (II)
de hipotensión arterial. Esta sinto- TABLA 4
Posología de los glucopéptidos1,18
matología parece ser debida a una
liberación de histamina y proba-
Antibiótico
blemente otras sustancias vasoacti- Oral
vas, siendo menos frecuente cuan- Vancomicina 125-500 mg/6 h 15 mg/kg/12 h
do la vancomicina se administra en
infusión diluida lenta. Por otro
Teicoplanina 200 mg/12 h
lado, debe señalarse que los efectos
indeseables hematológicos y la fie-
bre se producen sobre todo en tra-
tamientos prolongados y/o con do-
sis altas (se han llegado a describir
frecuencias cercanas o superiores al 10%) y que habitual-
mente son reversibles con la retirada del fármaco. A dife-
rencia de lo que ocurre con el espectacular síndrome del
hombre rojo, estos efectos indeseables pueden pasar desa-
percibidos y requieren un mayor índice de sospecha por par-
te del clínico; se recomienda realizar controles hematoló-
gicos en tratamientos prolongados. Estudios in vitro han
mostrado reactividad cruzada entre teicoplanina y vancomi-
cina, pero la hipersensibilidad a vancomicina no es una con-
traindicación para el uso de teicoplanina20,21.
La verdad es que es difícil comparar las frecuencias de las
distintas reacciones adversas entre vancomicina y teicoplanina
debido a las diferencias en las poblaciones incluidas en los dis-
tintos estudios, la variabilidad en las dosis de teicoplanina uti-
lizadas, la administración de otros fármacos tóxicos y los re-
sultados contradictorios de algunos de los estudios. Además,
las reacciones adversas que inicialmente se consideraron
como más relevantes y frecuentes con vancomicina (síndrome
del hombre rojo, ototoxicidad, nefrotoxicidad) se han ido
identificando cada vez con menor frecuencia al utilizar prepa-
rados del fármaco cada vez más purificados. Así, actualmente
la ototoxicidad se considera rara, el síndrome del hombre rojo
poco frecuente si se respetan las normas de administración
(y/o se administran antihistamínicos) y la nefrotoxicidad sólo
se valora como problemática en el contexto de la administra-
ción de otros fármacos nefrotóxicos (por ejemplo, amino-
glucósidos, anfotericina B, ciclosporina). Quizá la única di-
ferencia relevante a considerar es la nefrotoxicidad. Un
metaanálisis que evaluó la proporción de pacientes con reac-
ciones adversas en 11 ensayos clínicos comparativos docu-
mentó que dicha proporción era inferior en los pacientes tra-
tados con teicoplanina (13% frente a 21,9%, p = 0,0003),
básicamente atribuible a las diferencias en la nefrotoxicidad
(4,8% frente a 10,7%)22. A pesar de todo, el metaanálisis tie-
ne limitaciones, aunque la proporción de pacientes que reci-
bieron aminoglucósidos fue similar en ambos grupos. Final-
mente, aunque los resultados de algunos estudios sugieren
diferencias en la incidencia de neutropenia (mayor con vanco-
micina), trombopenia (mayor con teicoplanina) o fiebre (ma-
yor con teicoplanina), las limitaciones metodológicas de los
mismos no permiten sacar conclusiones fiables al respecto.
Pese a que los glucopépidos están indicados en el trata-
miento de la diarrea asociada a Clostridium difficile, paradóji-
camente se ha descrito algún caso asociado concretamente al
uso de vancomicina21.
La vancomicina y la teicoplanina están incluidas en la ca-
tegoría C de riesgo fetal de la FDA (Food and Drug Adminis-
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Adultos Niños Recién nacidos
Parenteral Oral Parenteral < 1 semana 1-4 semanas
12.5 mg/kg/6 h 10 mg/kg/6 h 15 mg/kg/12 h 10 mg/kg/8 h
seguido de 10 mg/
kg/12 h
6 mg/kg/12-24 h – 10 mg/kg/12 h 6-8 mg/kg/24 h
(12 mg/kg/12-24 h seguido de
en endocarditis 6-10 mg/
y artritis) kg/24 h
tration) de Estados Unidos, con lo que estos fármacos sólo
deben emplearse cuando el beneficio potencial justifica el
riesgo potencial para el feto. El uso de vancomicina en estu-
dios experimentales con animales no ha mostrado un incre-
mento del riesgo de malformaciones congénitas. Aunque se
ha documentado el paso a la circulación fetal en concentra-
ciones similares a las maternas, en los escasos casos en que se
ha administrado a mujeres embarazadas a las dosis y concen-
traciones plasmáticas habituales no se ha podido demostrar
de forma concluyente la aparición de secuelas en su descen-
dencia; sin embargo, no se puede descartar la aparición de
trastornos óticos o renales con frecuencias bajas23. La vanco-
micina se excreta en la leche humana y podría modificar la
flora intestinal, alterar los cultivos (en caso de que fuera ne-
cesaria su práctica en el recién nacido) y producir alguna re-
acción adversa aunque no se absorba (sensibilización, alergia,
diarrea); por estas razones se debe considerar individualmen-
te el mantener o suspender la lactancia durante su adminis-
tración. No se conoce si la teicoplanina se excreta por la le-
che materna y sus potenciales efectos17,18.
Conveniencia
La posología de los glucopéptidos se recoge en la tabla 41.
La pauta de dosificación habitual de la vancomicina intrave-
nosa en adultos con función renal normal es de 1 g/12 ho-
ras (15 mg/kg/12 horas) o de 500 mg/6 horas. En niños la
dosis inicial es de 10 mg/kg/6 horas; en los recién nacidos la
eliminación es más lenta y la dosis deber reducirse, pero en
el caso de infecciones del SNC son necesarias dosis supe-
riores (15 mg/kg/6 horas). La dosis debe diluirse hasta una
concentración máxima de 5mg/ml y administrarse durante
un tiempo igual o superior a una hora. No debe adminis-
trarse por vía intramuscular y debe tenerse precaución
cuando se administra por vía intravenosa para evitar extra-
vasación, ya que existe riesgo de necrosis tisular. Como ya
se ha comentado, en algunas infecciones del SNC puede ser
necesaria la administración intratecal debido a su mala difu-
sión en este territorio. Por vía oral se administra únicamen-
te para el tratamiento de la colitis pseudomembranosa y en-
terocolitis estafilocócica, en las mismas dosis cada 6 horas
durante 7-10 días.
Debido a su eliminación renal es imprescindible ajustar
las dosis según la función renal. Se pueden utilizar fórmulas
sencillas (o gráficas basadas en las mismas) que ajustan la do-
sis total diaria en función del aclaramiento de creatinina (do-

sis en mg/día = 15,4 x aclaramiento de creatinina en ml/mi-
nuto)7. También se puede modificar el intervalo de dosifica-
ción (12 horas si el aclaramiento es superior a 50 ml/minuto;
24 horas si es de 25-50 ml/minuto; 48 horas o superior si es
inferior a 25 ml/minuto, aunque se recomienda utilizar la
monitorización de las concentraciones plasmáticas para el
ajuste)17. Se debe tener en cuenta que los pacientes de edad
avanzada tienen una disminución de la función renal fisioló-
gica con concentraciones plasmáticas de creatinina normales
y siempre se deberá estimar el aclaramiento de creatinina
(por ejemplo, utilizando alguno de los nomogramas disponi-
bles).
Habitualmente se recomienda mantener las concentra-
ciones plasmáticas de vancomicina entre 30 y 40 μg/ml en el
pico (3 horas después del inicio de la administración) y entre
5 y 10 μg/ml en el valle (antes de la siguiente dosis). Sin em-
bargo, existe una gran controversia sobre la necesidad de
monitorizar de rutina las concentraciones plasmáticas, ya
que no se ha documentado una relación clara y consistente
con la aparición de nefro u ototoxicidad ni con la eficacia. La
mayoría de los autores recomiendan ajustar la posología en
función de los niveles plasmáticos del fármaco y del aclara-
miento renal en los siguientes casos:
1. Insuficiencia renal o pacientes con inestabilidad he-
modinámica.
2. Administración concomitante de otros fármacos ne-
frotóxicos u ototóxicos.
3. Tratamientos prolongados.
4. Determinados grupos de edad: pacientes de más de 65
años, niños menores de 1 mes y prematuros.
La teicoplanina se administra de forma intravenosa o in-
tramuscular una vez al día. La dosis inicial es de 400 mg/día
por vía intravenosa (6 mg/kg/día) el primer día, para conti-
nuar después con 200 mg por vía intravenosa o intramuscu-
lar (3 mg/kg/día). En infecciones graves debe iniciarse el tra-
tamiento con 400 mg/día cada 12 horas durante 1-4 días,
seguidos, en días posteriores, de 400 mg/día por vía intrave-
nosa o intramuscular. Para la teicoplanina también se debe
ajustar la pauta de dosificación según la función renal, pero
no requiere de forma rutinaria la monitorización de las con-
centraciones plasmáticas, aunque se ha recomendado en pa-
cientes con fracaso terapéutico o factores que aumentan la
variabilidad farmacocinética.
Coste
Para la vancomicina se dispone de especialidades farmacéu-
ticas genéricas y de envase clínico, siendo el coste de adqui-
sición muy inferior al de la teicoplanina. El precio del enva-
se clínico con 100 viales de 1 gramo de vancomicina es de
995,85 €, y el del vial de 400 mg de teicoplanina de 61,80 €;
por lo tanto, el coste diario del tratamiento con teicoplanina
(en dosis de 400 mg/día: 61,80 €/día) es tres veces superior
al de vancomicina (en dosis de 1 g/12 horas: 19,91 €/día)24.
El coste del tratamiento con vancomicina o teicoplanina no
sólo depende del coste de adquisición, sino también de los
derivados de la preparación, administración, monitorización
y tratamiento de las reacciones adversas que puedan produ-
GLUCOPÉPTIDOS
cirse. Se han realizado pocas evaluaciones farmacoeconómi-
cas comparativas y los resultados no son coincidentes; en al-
gunas se ha documentado que la vancomicina es más coste-
efectiva que la teicoplanina25,26. En un contexto en el que la
administración intravenosa sea obligada y el riesgo de reac-
ciones adversas graves por vancomicina bajo, ésta sería la al-
ternativa dominante. Sin embargo, la teicoplanina podría ser
una alternativa coste-efectiva en las indicaciones en las que
se ha documentado una eficacia similar y en las que se pro-
duce toxicidad por vancomicina (o el riesgo es muy alto) o
bien se puede aprovechar la ventaja de la vía intramuscular
para acortar la estancia hospitalaria.
Perspectiva
La actividad antibacteriana y las características farmacociné-
ticas de los glucopéptidos, así como su toxicidad y el riesgo
de aparición de resistencias, hacen que se deban considerar
antibióticos de uso restringido y que para una utilización óp-
tima sea necesario conocimiento y experiencia. Actualmente
están comercializadas en España la vancomicina y la teico-
planina. Su principal ventaja es que pueden utilizarse para in-
fecciones graves por gérmenes grampositivos, especialmente
en caso de resistencia o alergia a los β-lactámicos. Sus prin-
cipales inconvenientes son la administración parenteral obli-
gada (excepto en el tratamiento de la colitis pseudomembra-
nosa) y la nefrotoxicidad. La aparición y propagación
durante las dos últimas décadas de enterococos resistentes,
así como la descripción más reciente de estafilococos resis-
tentes, es motivo de preocupación y obliga a monitorizar el
problema y a seguir su evolución limitando su utilización a
los pacientes en los que realmente está justificada. La apari-
ción de nuevos glucopéptidos y la disponibilidad de las oxa-
zolidinonas (linezolid) modificará el lugar que ocupen en el
futuro en la terapéutica la vancomicina y la teicoplanina.
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