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Enfermería Universitaria Innovación para la Práctica

Estudio de caso a una persona con alteración


en la necesidad de oxigenación secundaria a
hemorragia intraparenquimatosa basado en el
modelo conceptual de Virginia Henderson
Case study of a patient with oxygen needs
alterations secondary to a intraparenchymal
hemorrhage, based on the Virginia Hender-
son conceptual model
Lic. María Guadalupe Estrada Quiroz•
E.E.A.E.C. Alejandro David Rizo Velasco••

Resumen
El presente estudio de caso se realizó en un adulto en estado crítico con diag-
nóstico médico de Hemorragia Intraparenquimatosa, atendido en un Hospital de
Alta especialidad. Se utilizó el Modelo de Virginia Henderson para la valoración
de necesidades, y se complementó con la valoración neurológica. La metodología
establecida fue con la NANDA en la emisión de diagnósticos y la Clasificación de
los Resultados de Enfermería (NOC) y la Clasificación de las Intervenciones de En-
Palabras
fermería (NIC) para la planificación del cuidado. Se utilizó la red de razonamiento Clave:
clínico para la resolución del caso, según el modelo AREA (Análisis de Resultados
del Estado Actual), propuesto por Pesut. El razonamiento clínico permite analizar
Enfermería,
la relación que existe entre diagnósticos y la influencia que tienen unos con otros,
neurocrítico,
lo que lleva a la enfermera a identificar el diagnóstico prioritario.
hemorragia
intraparenquimatosa,
A partir de lo anterior se desarrolló un plan de cuidados priorizando las necesidades
hemorragia cerebral
más alteradas y las intervenciones especializadas. La red de razonamiento se re-
presentó a través de líneas que conectan a los diagnósticos entre sí, lo que explica
cómo y porqué unos diagnósticos influyen en otros.

Dentro del perfil del especialista en Enfermería del Adulto en Estado Crítico, el
razonamiento clínico es la manera de estructurar el pensamiento crítico, como un
proceso que fundamenta los cuidados especializados por medio del conocimiento
científico, la toma de decisiones, la prontitud en la manera de pensar, actuar , y la
intuición. Herramientas fundamentales de un especialista.

•Estudiante de la Especialidad de Enfermería en Adulto en Estado Crítico.


••Instituto Nacional De Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas”.

Fecha de recibido: 26 febrero 2012


Fecha de enviado: 15 marzo 2012
Fecha de aceptado: 31 marzo 2012

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Key Abstract
Words: This study case is linked to an adult in critical status being attended in a high-
Nursing, in critical specialty hospital with a medical diagnosis of intraparenchymal hemorrhage. The
neurological condition, Virginia Henderson Model was used to address the patient’s needs, and this was
intraparenchymal complemented with the corresponding neurological assessment. The established
hemorrhage, cerebral methodology followed the directives of NANDA for diagnoses, and NOC (Nursing
hemorrhage. Results) and NIC (Nursing Interventions) for care planning. The clinical reasoning
net for case resolution, in agreement with the Pesut’s proposed Actual Status
Results Analysis model was used. This clinical reasoning allows the analysis of the
diagnoses’ relationships and thus helps the nurse identify the primary diagnosis-
Considering this, a care plan was developed prioritizing the most important needs,
and the specialized interventions. The reasoning net was represented through
lines connecting the diagnoses clarifying their corresponding inter-influences.

Within the profile of the specialist in Critical Status Adult, clinical reasoning is the
way to structure specialized care through scientific knowledge, the decision taking
process, the opportunity in the form of thinking and acting, and the intuition. All of
these are fundamental tools of a specialist

Introducción
El termino enfermedad cerebro diacas y los tumores malignos. 2 del peso corporal, consume cerca
vascular ( ecv ) engloba un con- Su incidencia mundial es de 1.5 a del 20% del volumen del gasto car-
junto de trastornos clínicos de 4 casos por cada 1,000 habitantes, diaco; por consiguiente, el cerebro
manifestación casi siempre súbi- y la prevalencia de 8-20 por cada adulto, con un peso promedio de
ta, debidos al aporte insuficien- 1,000 habitantes. 3 En el caso de 1,400 g. recibe 800 ml. de sangre
te de sangre al cerebro. Según la Estados Unidos se registran cada por minuto, por lo que bastan cin-
Organización Mundial de la Sa- año 700,000 casos de enfermedad co minutos sin que llegue suficien-
lud (oms), la enfermedad cerebro cerebro vascular, donde aproxi- te sangre oxigenada para que apa-
vascular (ecv) se define como un madamente 200,000 personas fa- rezca una lesión.7
síndrome clínico caracterizado llecen al año como consecuencia En la actualidad se distinguen
por el rápido desarrollo de sínto- de este padecimiento.4 dos grandes síndromes en una cla-
mas y / o signos correspondientes La ecv es considerada un pro- sificación basada en la clínica y en
usualmente a afección neurológi- blema de salud en países que viven la evolución de la enfermedad: ecv
ca focal, y que persiste más de 24 en la llamada transición epidemio- isquémica que puede tener un ori-
horas, sin otra causa aparente que lógica.5 Lo que contrasta con lo ob- gen trombótico por arteriosclerosis
el origen vascular.1 De acuerdo a servado en países desarrollados, y ecv hemorrágica, generalmente
lo reportado por la literatura, esta donde en las últimas cuatro déca- por hipertensión.8
enfermedad se considera como un das la incidencia de la ecv ha dis- En México se tiene escasa in-
grave problema de salud pública minuido consistentemente, mien- formación sobre este problema de
internacional, porqué represen- tras que casi se ha duplicado en salud, algunas publicaciones y es-
ta la tercera causa de muerte en países en vías de desarrollo.6 tudios reflejan la incidencia de la
países industrializados, solo pre- A pesar de que el cerebro sólo ecv en algunas regiones específi-
cedida de las enfermedades car- representa el 2% de la totalidad cas del país como lo es el Distri-

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to Federal;3 sin embargo aun falta que consiste en una representación riencia y la intuición, lo que tendrá
evidencia que refleje la incidencia de ideas y la relación existente en- impacto en los cuidados funda-
nacional y la tasa de mortalidad en tre ellas, unidas entre sí por flechas mentales para la persona.
relación a este padecimiento, así que establecen su estrecha relación Se pretende lograr con el mo-
como su importancia en ocupa- e interacción de acuerdo a las ma- delo area un razonamiento clí-
ción en las Unidades de Cuidados nifestaciones clínicas que presenta nico, análisis, reflexión, entre los
Intensivos. La ecv a pesar de ser la persona. profesionales de Enfermería, con
una importante causa de muerte El modelo area , fue diseña- la finalidad de compartir conoci-
en México, ha recibido histórica- do con dos finalidades; la primera mientos y experiencias que están
mente muy poca atención por las promover y rescatar el razonamien- encaminadas a proporcionar una
autoridades de las Instituciones de to clínico dentro de la formación atención de calidad. El apoyo del
salud, y notablemente, por la pro- de los profesionales de Enferme- modelo conceptual de Virginia
pia población en general. ría, con apoyo de los modelos y Henderson es fundamental y ade-
Se considera que los factores teorías.9 En segundo lugar, el ser cuado para su integración en la
de riesgo cardiovascular aunado al utilizado como una herramienta praxis dentro de la Unidad de Cui-
paulatino envejecimiento de la po- en la construcción de un pensa- dados Intensivos, ya que de acuer-
blación, favorecen la prevalencia de miento crítico, permite visualizar do a las características en común
ecv. Lo anterior resalta la impor- al paciente y a los cuidados que se de las personas que permanecen
tancia de reforzar los mecanismos otorgan a este con una perspectiva en esta unidad crítica y a su mane-
necesarios para su prevención y integral u holística.10 jo integral, la valoración por nece-
tratamiento oportuno. La construcción de esta forma sidades permite al profesional de
Es importante comentar que de pensamiento además de ser una enfermería especializado planear
cuando se presenta esta enferme- herramienta fundamental para la las intervenciones precisas de
dad en una persona, la atención se planeación de los cuidados, es una acuerdo a la alteración de estas.
debe realizar en instituciones de manera de razonamiento útil para
alta especialidad, y su manejo tera- la vida diaria.11 Presentación del caso
péutico requiere de competencias Mediante el modelo area se Se trata de un paciente masculi-
especializadas del profesional de obtienen los datos fundamentales no de 44 años, quien inicia pade-
salud que proporcionará el cuida- sobre la situación de enfermedad cimiento el día miércoles 7 de Di-
do a estos pacientes. de la persona, lo cual permite re- ciembre del 2011 por la mañana
El presente estudio de caso, fue lacionarlos entre sí, encontrar el con dolor de tipo punzante en he-
atendido en una Unidad de Cui- diagnóstico fundamental de la con- micuerpo de lado derecho, acom-
dados Intensivos Neurológicos dición actual de la persona y como pañado de parestesias y hemipare-
de una Institución de tercer nivel. desencadena en más diagnósticos sia; así como pérdida de la agudeza
Se resalta la evolución del padeci- de enfermería que guardan una in- visual de ojo derecho, posterior-
miento en la persona y la impor- terrelación importante, dicha rela- mente con pérdida de plano de
tancia de la valoración neurológica ción permite priorizar las necesi- sustentación y aparentemente
inicial y revaloración subsecuente dades alteradas de la persona y por crisis convulsivas de predominio
de Enfermería, como bases cientí- ende la jerarquización de las inter- tónicas aproximadamente de 10
ficas para desprender un plan de venciones de atención.12 minutos, con pérdida del estado
cuidados individualizado, especia- Conforme al perfil del especia- de despierto sin recuperar estado
lizado y especifico. Es importante lista en Enfermería del Adulto en (no pérdida de control de esf ínte-
destacar que para la jerarquización Estado Crítico, el razonamiento res), por lo que acude al servicio de
de las respuestas humanas y la re- clínico,13 es una forma de estructu- urgencias de un “Hospital de Alta
solución de las mismas, se realizó rar el pensamiento como un proce- Especialidad”; durante su valora-
un razonamiento clínico, a partir so que es la base para la toma de ción en filtro, se encuentra estu-
del modelo area (Análisis de los decisiones y para promover la con- poroso, diaforético, bradicardico
Resultados Actuales del Paciente), junción del pensamiento, la expe- (40 latidos por minuto) sin res-

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puesta a estímulos externos, por Se realiza una valoración pro- nivel de la arcada dental; modo ven-
lo que se decide su valoración por nostica de acuerdo a las siguientes tilatorio asistido controlado, cicla-
el servicio de Neurocirugía, con el escalas. do por volumen de 400mL, fr de 16
diagnostico de Síndrome piramidal Apache: de 28 puntos, de acuerdo respiraciones por minuto, relación
complejo. a esta con 50% de probabilidad de de 1:2, Fio2 60%, Presión pico 21
mortalidad. cmH20, con una presión de neumo-
Paraclínicos: Paciente que cuen- Sofa: de 5 puntos por lo cual se balón de 20mmHg, presenta sialo-
ta con tac de cráneo simple, pre- encuentra en un fallo grave. rrea y reflejo nauseoso disminuido.
sencia de imagen hiperdensa de la Fisher: 4 por mostrar la tomo- Gasométricamente se encuen-
base izquierda con irrupción ven- graf ía imagen hiperdensa de la tra en alcalosis respiratoria, hipe-
tricular, con pérdida del margen; base izquierda con irrupción roxemica descompensada con un
de acuerdo a la valoración de Neu- ventricular. anión gap (11) de normal. Con una
rocirugía se otorga un diagnóstico Hunt y Hess: 4 lo que nos indica desviación de la curva de la hemo-
de hemorragia intraparenquima- un importante deterioro neuroló- globina a la izquierda. Datos de di-
tosa en ganglios de base izquierda. gico. ficultad respiratoria: presenta di-
Por lo que se decide una interven- Puntuación de Pittsburgh para sociación toracoabdominal, uso de
ción quirúrgica urgente. la valoración del tronco cerebral: músculos accesorios y taquipnea.
Posterior a la cirugía se corro- puntuación de 7 lo cual indica un Hemodinamicamente inesta-
bora el diagnóstico de hemorragia mal pronóstico neurológico. ble ya que el gasto cardiaco se en-
intraparenquimatosa de ganglios Exploración f ísica de Enfermería cuentra elevado, lo que predispone
de la base izquierda, con interrup- Esfera psíquica: paciente en estu- al paciente a una insuficiencia car-
ción ventricular, hidrocefalia, por por sin sedación. diaca, por lo mismo las resistencias
lo que se realiza una derivación vasculares sistémicas se encuen-
ventricular precoronal derecha. Signos vitales: tran disminuidas.
• T/A: 120/70mmHg Necesidad alterada por el com-
Ingreso a unidad de cuidados • PAM: 86.6mmHg promiso neurológico importante,
intensivos neurológicos • FC:115 latidos por minuto la alcalosis respiratoria dentro de
Paciente masculino de 44 años con • FR: 32 respiraciones por la fisiopatología de la hemorragia
el diagnóstico de hemorragia in- minuto con respiración de intraparenquimatosa es una acción
traparenquimatosa en ganglio de Cheyne-Stokes neuroprotectora y dif ícil de revertir.
la base izquierda, con irrupción al • Temperatura: 36.8°
ventricular, con posterior desarro- • Saturación de O2: 99% 2. Necesidad de Nutrición
llo de hidrocefalia, postoperado • PVC: 10 cm H2O Peso: 65 kg
de ventriculostomía derecha; a su • Llenado capilar: 2 segundos Talla: 1.75cm
ingreso se valora por medio de la • PETCO2: 22 Días de estancia en la UTI: 1
Escala de Coma de Glasgow mo- • Modo ventilatorio: Asistido Días de ayuno: 2
dificado con una puntuación de 6 Controlado Pérdida de peso: no se obtiene el
indicando deterioro importante del • Glucosa capilar: 165mg/dl dato
estado neurológico. Durante este • PIC: 14mmHg Perímetro abdominal: 90cm
mismo día, tres horas después de • Perfusión cerebral: 72 mmHg Lengua: deshidratada
su ingreso, se encuentra a la perso- Edema: palpebral
na con una puntuación de la escala Valoración de las Pelo: seco, sin brillo
de Glasgow M de 5 puntos, pupilas 14 necesidades según Uñas: quebradizas, presencia de
isocoricas hiporreflexicas, reflejo Virginia Henderson micosis
corneal y palpebral ausentes, dis- Caries: en casi todas las piezas
creta exoversion de ojo izquierdo, 1. Necesidad de oxigenación dentales, labios palidez, alimenta-
datos que indican deterioro y pro- Apoyo mecánico ventilatorio: cánula ción enteral con inmunex en quin-
nóstico neurológico desfavorable. orotraqueal 8 french fija en el # 24 a tos por sonda nasogástrica.

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cuentes y demasiado ruido Persona se encuentra en estupor


Iluminación constante por lo que depende totalmente del
Glucosa:142mg/dl
Escala de Campbell: dolor mode- profesional de enfermería para la
Urea :12.8/dl
rado movilización.
Creatinina: 1.7mg/dl
Albúmina: 3.40s/dl 6. Evitar peligros 9. Uso de prendas de vestir
Bilirrubina total:1mg/dl Persona en estupor, con daño adecuadas.
Albumina: 4.5mg/dl cerebral importante. Permanece con ropa hospitalaria,
Colesterol:160mg/dl Toxicomanías positivas, con cambio frecuente para evitar la
Triglicéridos:130mg/dl tabaquismo, alcoholismo, humedad y se realiza baño y cambio
Calcio:8mE/l (hipocalcemia) marihuana y cocaína de ropa diariamente.
Sodio:140mEq/l (normal) Apache: resultado 28 puntos =
50% de probabilidad 10. Necesidad de comunicarse.
Potasio:4mmol/L(limítrofe)
de mortalidad Persona en estupor, con apoyo ven-
Cloro:11Omg/dl(normal)
Sofa: de 5 puntos por lo cual tilatorio mecánico lo que le imposi-
se encuentra en un fallo grave bilita la comunicación.
Fisher: 4 por mostrar la tomogra-
f ía imagen hiperdensa de 11. Necesidad de aprendizaje
3. Eliminación la base izquierda con irrupción Por lo que se refiere en el expedien-
Estreñimiento: si ventricular. te clínico, la persona no tenía cono-
Sin ayuda de medicamentos Hunt y Hess: 4 lo que nos indica cimiento o no indagaba sobre cómo
Abdomen blando depresible un importante deterioro neuro- mejorar su autocuidado.
Orina turbia lógico
Genitales sin compromiso alguno Puntuación de Pittsburgh 12. Necesidad de participar
Sonda vesical: # 20 sin datos de para valoración del tronco en actividades recreativas
infección en el meato urinario cerebral(pptc): puntuación Sin actividades recreativas de im-
Heces: ausentes en 48 hrs de 7 lo cual indica mal portancia
Drenaje ventriculostomía: 200 ml pronóstico neurológico
en 24 hrs 13. Vivir según sus creencias
Movimientos peristálticos: 20 por 7. Higiene y protección de la piel y valores.
minuto Presenta mal higiene personal Persona católica, creyente.
Egresos de líquidos en 24 hrs: 3200 Caries en la mayoría
Gasto urinario: 2.3ml/kg/hora (po- de las piezas dentales 14. Necesidad de trabajar
liuria): Perdidas insensibles en 24 Micosis en pies y realizarse
horas: 1005 ml Piel deshidratada Empleado de servicios, refiere fa-
Herida quirúrgica ventriculostomía miliar que no le agradaba del todo
4 .Termorregulación derecha sin datos de infección. pero sacaba para sus gastos.
Temperatura: 36.8°C
La piel se encuentra: intacta 8. Moverse y mantener Exploración Neurológica
Con adecuada protección de la piel una buena postura Persona con un Glasgow M 5, a la
Perdidas insensibles: Sedentarismo exploración de nervios craneales se
La superficie corporal del pacien- En tiempos libres los ocupaba para encuentra lo siguiente:
te se encuentra (húmeda, mojada, consumir bebidas embriagantes • I no valorable
seca). Aparentemente a la observación no • II pupilas puntiformes,
se visualiza ningún defecto óseo isocóricas arreflecticas
5. Descanso y sueño Actualmente con una escala de • III, IV, VI movimientos
Persona en estupor sin sedación Oxford en miembros torácicos 2/5 oculares no valorables.
Expuesto a procedimientos fre- y en miembros pélvicos 1/5 • V músculos masticación

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adecuados de tono, puestas clínicas que presenta la será aquel que envíe mayor núme-
sensibilidad facial sin persona. Las líneas explican cómo ro de conexiones con otros diag-
alteraciones influye un diagnóstico en los de- nósticos, de tal forma que se pueda
• VII gesticulaciones no más, de tal forma que al analizar establecer su influencia o bien su
valorables dicha influencia el profesional de mantenimiento lo que evita que se
• VIII audición y reflejo coclear, enfermería puede planear las inter- puedan resolver.
palpebral no valorable venciones precisas que en conjunto
• IX, X no valorable por estado ayudaran a la mejora del estado de Pasos para la creación del
de la persona, ausencia de salud de la persona o a la preven- razonamiento clínico según la
reflejo de la deglución. ción de posibles complicaciones . propuesta del modelo area
• XI no valorable Dicho en otras palabras es como la
• XII no valorable enfermera jerarquiza los diagnósti- • Identificar diagnóstico médico
• Sistema motor: tono cos para su resolución al considerar y diagnóstico prioritario de
adecuado y fuerza no que si se resuelve el diagnóstico cla- enfermería.
valorable, presenta pronación ve, se pueden resolver en cascada • Se incluyen datos
al estímulo doloroso de aquellos diagnósticos influenciados fundamentales para la
hemicuerpo izquierdo, por el primero. estructura de diagnósticos de
ausencia de respuesta en De acuerdo al modelo area , enfermería.
hemicuerpo derecho, Babinsky los diagnósticos se sitúan en la red, • Se conectan los diagnósticos
positivo derecho. se trazan líneas de conexión entre relacionados con el prioritario
• Sensitivo: presenta pronación ellos, para ello se debe considerar por medio de flechas.
al estímulo doloroso de la definición, el factor relacionado • El razonamiento area ayuda
hemicuerpo izquierdo. y las características definitorias de a los profesionales de
cada uno de las etiquetas diagnós- Enfermería a identificar
La red de razonamiento clínico ticas. el problema prioritario
muestra la relación entre los diag- El razonamiento clínico se reali- en la persona y
nósticos de enfermería que son za con base en que el diagnóstico las necesidades de atención
determinados de acuerdo a las res- que represente mejor la situación de la persona.

Síntesis Diagnóstica

Necesidad Alterada Etiqueta Diagnóstica


♥ Perfusión tisular inefectiva cerebral r/c hemorragia cerebral m/p deterioro del estado neuro-
logico , hiporreflexia, PAM: 86mmHg, PIC: 14mm/Hg, PPC: 72mm/Hg y pH: 7.48, PO2: 154.6,
Oxigenación SaO2:99, Co2:25.6, EB/DB:-2.1, HCO3: 19.6. (Diagnóstico primordial).
♥ Deterioro del intercambio gaseoso r/c incremento de la presión intracraneana m/p hiperven-
Oxigenación tilación neurogénica y alcalosis respiratoria.
Patrón respiratorio ineficaz r/c proceso inflamatorio a nivel cerebral m/p taquipnea, uso de
músculos accesorios de la respiración, hiperventilación neurogénica y pH: 7.48, PO2: 154.6,
Oxigenación SaO2:99, Co2:25.6, EB/DB:-2.1, HCO3: 19.6.
Perfusión tisular inefectiva cardiaca r/c aumento en las demandas metabólicas m/p aumento del
Oxigenación gasto cardiaco y disminución de las resistencias vasculares periféricas.
Higiene y protección de la piel o ♠ Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro del estado de conciencia y compro-
evitar peligros miso de la función motora.
♠ Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos y herida quirúrgica (ventriculostomía pre-
Evitar peligros coronal derecha).

♥ Respuesta fisiopatológica
♠ Respuesta humana

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Tabla 2. Proceso Atención Enfermería

Etiqueta Diagnostica: Perfusión tisular inefectiva cerebral.

Definición: Reducción del aporte de oxigeno que provoca


la incapacidad para nutrir los tejidos a nivel capilar.
NOC: Perfusión tisular cerebral (0406)
Dominio: Salud Fisiológica (II)
Clase: Cardiopulmonar (E)
Escala(s): Gravemente comprometido hasta no comprometido(a) y Grave hasta Ninguno (n )
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a través de los vasos cerebrales para mantener la función cerebral.
Perfusión Gravemente Sustancialmente Moderadamente Levemente No
tisular: comprometido comprometido comprometido comprometido comprometido
cerebral.
Puntuación glo-
1 2 3 4 5
bal.
INDICADORES
040601 Función neurológica 1 2 3 4 5

040602 Presión intracraneal 1 2 3 4 5

Presión sanguínea
040613 1 2 3 4 5
sistólica
Presión sanguínea
040614 1 2 3 4 5
diastólica

040615 Hallazgos de TAC 1 2 3 4 5

040608 Agitación 1 2 3 4 5

Presión de perfusión
040611 1 2 3 4 5
cerebral

040616 Fiebre 1 2 3 4 5

NIC: Monitorización de la presión intracraneal (PIC)

Definición: Medición e interpretación de los datos del paciente para regular la presión intracraneal

Actividades

Registrar lecturas PIC y análisis La PIC se puede definir como la fuerza por unidad de superficie en el entorno intracraneal dentro del
de forma de onda. volumen fijo de la bóveda craneal, la cual contiene 3 elementos fundamentales en diferentes propor-
ciones, el tejido cerebral (87%), la sangre (4%) y el LCR (9%). Teniendo en cuenta este concepto se
entiende la Doctrina de Monroe y Kelly. 14

Cualquier aumento en ellos o cualquier nuevo volumen desencadena mecanismos compensatorios


limitados para mantener constante la PIC; una vez estos mecanismos se agotan la PIC aumenta, pero
no lo hace de forma lineal, pequeños nuevos aumentos de volumen suponen grandes aumentos en
la PIC (curva de presión volumen).15

Las características gráficas de la monitorización continua de la PIC fueron descritas por Lunberg. En
condiciones fisiológicas el registro es pulsátil y está asociado al ciclo cardiaco y respiratorio, cuando
existen condiciones patológicas que elevan la PIC el registro continuo puede adquirir tres tipos de
morfología que se conocen como ondas patológicas de Lunberg.

La importancia de monitorizar la PIC en el paciente neurocrítico se basa entre otras a que la PIC
aumentada se opone a la fuerza intrínseca de la Presión Arterial Media (PAM) para garantizar una
correcta Presión de Perfusión Cerebral (PPC). (PPC=PAM-PIC), una PPC alterada supone una altera-
ción o la pérdida de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral, con los consecuentes fenómenos
de hipoxia e isquemia cerebral a que esto conlleva. 16

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Diversos elementos participan en el estado de oxigenación del tejido cerebral. Entre los más relevan-
tes se hallan la presión parcial de oxígeno (pO2), la concentración de hemoglobina (Hb) en sangre,
la afinidad de la Hb por el oxígeno, la presión de perfusión cerebral (PPC), el estado de la microcir-
culación cerebral, el gradiente de difusión del oxígeno desde el capilar a la mitocondria y el grado de
consumo metabólico cerebral de oxígeno (CMRO2). Las alteraciones producidas en cualquiera de los
elementos participantes en esta cadena de la oxigenación tisular cerebral conllevará la posibilidad de
originar hipoxia cerebral.17
Vigilar presión de perfusión cerebral.
La presión de perfusión cerebral (PPC), está dada por la diferencia entre la presión arterial media y la
presión intracraneal. El valor normal  de la PPC es (>70 mmHg), es uno de los principales estímulos
de regulación PPC cerebral ya que cuando la PPC es alta (100 – 120 mmHg), la vasculatura cerebral
se constriñe disminuyendo el volumen sanguíneo cerebral, y cuando ésta es baja (< 60 mmHg) ocurre
vasodilatación. Otros factores importantes para una adecuada perfusión sanguínea cerebral son el
radio arterial y la viscosidad sanguínea.18

Observar la respuesta neurológica Es importante planear las actividades, de modo que no se interrumpan los periodos de descanso.
y de la PIC del paciente El reposo permite restaurar las reservas de energía, ya que la privación del sueño disminuye el im-
a las actividades del cuidado. pulso respiratorio.19

En el caso de la hemorragia intraparenquimatosa y la aparición del hematoma que se torna dinámico


contra el tiempo, el tejido circundante a la lesión se va acomodando a este fenómeno, la glía, las me-
ninges, las neuronas, los vasos sanguíneos, y las fibras nerviosas son progresivamente desplazadas y
deformadas, y el espacio vecino es colapsado. Al continuar creciendo, los desplazamientos tisulares
Observar la cantidad y frecuencia
aumentan y se comprime la porción del ventrículo más cercano al proceso expansivo, reduciendo el
del drenaje del LCR.
volumen del líquido cefalorraquídeo. Hasta este momento esta alteración es bien tolerada, pero al
continuar creciendo el hematoma, que es una situación característica de las hemorragias intracranea-
les, las venas cercanas a la lesión se comprimen, ocasionando un encharcamiento y aumento del LCR
y la presión intracraneal, por lo cual es necesario la ventriculostomía urgente. 20

El daño cerebral inducido por la hipertermia es multifactorial. El aumento de la temperatura incre-


menta el consumo de oxígeno y los requerimientos metabólicos de las células cerebrales.21 Se favo-
rece la liberación de radicales libres, glutamato y citoquinas conocidos como mediadores de daño
neuronal.
Manejo estricto de la temperatura La hipotermia controlada puede ejercer un efecto neuroprotector, estabilizando las constantes vita-
corporal. les y reduciendo las demandas metabólicas cerebrales y sistémicas, protege de la acción de los radica-
les libres y disminuye la liberación de aminoácidos excitatorios. A nivel encefálico, la hipotermia no
altera el control metabólico del flujo sanguíneo cerebral (FSC), por lo que a un descenso del consumo
metabólico cerebral de oxígeno le deberá seguir una disminución del FSC, del Volumen Sanguíneo
Cerebral y de la Presión Intracraneana. 22

La elevación de la cabecera de la cama y mantener la cabeza en posición neutra para disminuir la obs-
trucción del retorno venoso del cerebro es una práctica recomendada en el paciente neurocrítico para
disminuir la presión intracraneal (PIC) cuando existe hipertensión intracraneal, siempre y cuando
la presión arterial media (PAM) no sea inferior a 60 mmHg. Además se ha constatado que el efecto
benéfico de la elevación de la cabeza para disminuir la PIC puede estar asociado a una reducción de
Colocar al paciente con la cabeza la presión de perfusión cerebral (PPC) y del flujo sanguíneo cerebral (FSC), que conllevaría a un au-
elevada a 30° y con el cuello en posición mento del riesgo de isquemia cerebral, sobre todo si la elevación de la cabeza es superior a 30 grados.23
neutra.
Así, la elevación de la cabeza produce una disminución significativa de la PIC y la PPC en pacientes
con hemorragia cerebral, sometidos a sedoanalgesia y ventilación mecánica. Estos autores encontra-
ron que la elevación de la cabeza en paciente con hemorragia cerebral puede afectar los valores de
SrO2, dependiendo la intensidad de los cambios de la SrO2 del grado de elevación de la cabeza, sobre
todo a 45º donde alcanzaría valores compatibles con isquemia cerebral. 23

Controlar el procedimiento La aspiración de secreciones es una técnica de enfermería habitual en los pacientes sometidos a ven-
de aspiración de secreciones tilación mecánica, que puede ser causa de elevación de la presión intracraneal (PIC). Según datos
para minimizar el aumento de la PIC. obtenidos en diferentes estudios, se ha observado menor aumento de la PIC durante la aspiración
de secreciones en los casos en los que se administró el relajante muscular previo a la aspiración. 24

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NIC : mejora de la perfusión cerebral

Definición: Fomento de la perfusión adecuada y limitación de complicaciones en un paciente


que experimenta o corre el riesgo de experimentar una perfusión cerebral incorrecta.

Actividades

Los niveles altos de glicemia ejercerían un efecto perjudicial favoreciendo la liberación de ácido lác-
tico, la peroxidación lipídica y la formación de radicales libres. De hecho, estudios experimentales y
clínicos han demostrado una relación directa entre hiperglicemia y mal pronóstico luego de un ictus
isquémico, lo que sugiere que los niveles altos de glicemia exacerban el daño cerebral. Sin embargo,
Mantener nivel de glucosa en suero dentro esta asociación no es sinónimo de causalidad y es probable que la hiperglicemia observada en los ca-
del margen normal. sos más severos sea simplemente reactiva al daño cerebral pre-existente y favorecida por liberación
excesiva de cortisol y norepinefrina (hiperglicemia de stress).
La evidencia actual sugiere que la hiperglicemia es parcialmente responsable del mal pronóstico en
estos pacientes por lo que se recomienda la terapia con insulina para mantener valores de glicemia
dentro de la normalidad.25

El flujo sanguíneo cerebral es sensible a los cambios de la presión parcial del dióxido de carbono en
un rango de PaCO2 entre 25 y 60 mmHg; la relación con el flujo sanguíneo cerebral (FSC) es expo-
nencial. La hipocapnea causa vasoconstricción cerebral, lo que reduce significativamente el VSC, en
consecuencia la hiperventilación se constituye en un arma poderosa para reducir la PIC.26

La hipercapnia induce vasodilatación cerebral, con incremento del VSC y con ello eleva la PIC, ésta
Mantener nivel de pCO2 a 25mmHg. es la razón por la que debe evitarse la hipercapnea en los cuadros clínicos donde se encuentra pre-
sente una PIC elevada. El efecto de los cambios de PaCO2 ocurre en minutos, siendo máximo a los
12 minutos. La adaptación ocurre generalmente en 48 horas, con un retorno del FSC a niveles de
normalidad. De acuerdo a esta respuesta, el uso clínico de la hiperventilación no es necesariamente
efectivo de manera indefinida, es por ello que su uso por períodos cortos es más beneficioso, para
contrarrestar los efectos adversos de la hipercapnea en áreas de daño focal, ayudando así a mantener
la llamada compliansa cerebral.27

A todo paciente con afección neurológica se le debe hacer una primera valoración del nivel de cons-
ciencia, los reflejos pupilares, las funciones motoras y las funciones sensitivas y reflejos. Posterior-
mente en pacientes que presenten un compromiso neurológico severo que precise una valoración y
seguimiento más intensivo, se utilizarán técnicas como:

• Eco-Doppler transcraneal.
• Monitorización de la presión intracraneal (PIC).
• Monitorización de la saturación de oxígeno yugular.

Vigilancia de estado neurológico y valora- Existen tres patrones principales de deterioro cráneo caudal por instauración de un cono de presión,
ción pupilar. a través de las zonas de menor resistencia, a partir de un aumento de presión localizado a nivel su-
pratentorial: hernia del cíngulo, hernia transtentorial central y hernia del uncus. En la práctica los
síntomas se pueden ver con la secuencia siguiente: una respiración de Cheyne Stockes, seguida de
una dilatación pupilar unilateral está indicando la etapa inicial. Si se deja progresar se pasará a conti-
nuación a obtener respuestas en decorticación, y algo más tarde en descerebración, a un compromiso
pupilar bilateral, cambio de patrón respiratorio, con pausas y riesgo de parada cuando el compromiso
llega a nivel bulbar. Esta evolución puede ser muy rápida, -menos de una hora- en cuadros agudos
supratentoriales, como el hematoma epidural. Otras masas sólidas o edema a nivel supratentorial
originan el mismo proceso con una evolución mucho más lenta. En lesiones infratentoriales, como el
hematoma de cerebelo, enseguida se origina una hidrocefalia aguda y un sufrimiento a nivel bulbar. 28

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Los cambios de la regulación del flujo sanguíneo cerebral (FSC), el aporte inadecuado de oxígeno y
el aumento de la presión intracraneana contribuyen al daño cerebral. 29En la regulación del flujo san-
guíneo cerebral (FSC) intervienen la presión arterial, la entrega de oxígeno a los tejidos cerebrales, la
presión arterial de bióxido de carbono (PaCO2), la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR), el pH y
la viscosidad sanguínea. El FSC y el metabolismo están relacionados cuando la presión de perfusión
Calcular y monitorizar la presión de perfu- cerebral (PPC) disminuye, los vasos se dilatan, la resistencia disminuye y el flujo se mantiene. Cuando
sión cerebral (CPP). no se pueden dilatar los vasos el FSC se compromete, la hipertensión crónica hace que se altere el
mecanismo pues no hay dilatación a la mínima disminución de la perfusión. 30
La presión de perfusión cerebral determina cuánta sangre llega al parénquima. La reducción de la
presión arterial y el control de la presión intracraneana determinan l a presión de perfusión cerebral.
La primera medida de presión intracraneana si es posible determina la presión de perfusión, una baja
presión de perfusión cerebral puede causar isquemia secundaria.

El concepto de autorregulación, es importante para el manejo y comprensión de la PAM en el pacien-


te con hemorragia intracraneal. La autorregulación es un mecanismo que protege a los órganos. El
corazón, los riñones y cerebro tienen mecanismos autoreguladores, siendo el cerebro el más exten-
samente estudiando. Cuando la PA cae ocurre vasodilatación cerebral y cuando la presión se eleva
ocurre vasoconstricción cerebral, de manera que en individuos normales el flujo sanguíneo cerebral
permanece constante, durante las fluctuaciones de PA media (PAM), desde los 60 a 70mm Hg. hasta
150 mmHg. Cuando el PAM cae por debajo del límite anterior, el cerebro extrae más oxigeno de la
Controlar la presión arterial media (PAM). sangre y cuando falla este mecanismo, se presentan las manifestaciones clínicas de la isquemia ce-
rebral. Este mecanismo de regulación se deteriora en los pacientes con hipertensión crónica y los
estudios han demostrado que el límite inferior de la autoregulación ocurre a presiones mayores (100
a 110 mmHg.), que es lo que ocurre en la mayoría de pacientes que tienen crisis hipertensivas. Estos
estudios demuestran que el límite inferior de la autorregulación cerebral está alrededor de 25% por
debajo de la PAM en reposo. Por ello se ha sugerido que la meta del tratamiento de las emergencias
y urgencias hipertensivas debe ser reducir la PAM en 20 a 25% en periodos variables, dependiendo
de la naturaleza de la emergencia.29

El aporte de volumen es de especial interés en los pacientes ingresados en cuidados intensivos con
inestabilidad hemodinámica en los que buscamos optimizar el gasto cardiaco. La predicción de la
Monitorizar la presión venosa central.
respuesta a esta expansión de volumen, evaluando el grado de precarga-dependencia nos permitiría
realizar una reanimación guiada evitando los efectos deletéreos del volumen. 31

En la etapa inicial del manejo ventilatorio de un paciente con lesión cerebral aguda es clave la intuba-
ción endotraqueal (IET), ya que la activación de reflejos de la vía aérea pueden incrementar la presión
Vigilar estado respiratorio (frecuencia,
intracraneal (PIC). Esto es especialmente importante cuando la distensibilidad cerebral se encuentra
ritmo y profundidad de las respiraciones
extremadamente reducida, requiriéndose conexión a ventilación mecánica mediante sedo-analgesia
niveles de PO2, Pco2, pH y CHO3).
óptima. Así se logra la sincronía del paciente al ventilador en particular bajo presencia de patrones
ventilatorios anormales: respiración de Biot, Cheyne-Stokes, atáxica, etc. 32

Razonamiento Clínico
La hemorragia intraparenquimato- En el 85% de los casos es prima- efecto de la hipertensión arterial.
sa se define como la extravasación ria, producida por la rotura espon- La hemorragia ventricular secun-
aguda de sangre dentro del parén- tanea de pequeños vasos dañados daria se debe a la irrupción de san-
quima cerebral secundario a una por la hipertensión arterial. La he- gre procedente del parénquima ce-
rotura vascular espontanea no trau- morragia ventricular es primaria rebral, producida casi siempre por
mática cuya forma, tamaño y loca- cuando la presencia de sangre se hematomas hipertensivos de loca-
lización es muy variable. Se puede da únicamente en los ventrículos, lización profunda.33
limitar solo al parénquima o puede sin que exista lesión intraparenqui- La persona elegida para la rea-
extenderse al sistema ventricular y matosa periventricular, y es debida lización de este razonamiento clí-
/o al espacio subaracnoideo. a la rotura de plexos coroideos por nico de Enfermería, presentaba

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Red de razonamiento Clínico La disminución del nivel de


conciencia es muy frecuente en la
hemorragia intraparenquimatosa.
Aparece en el 42-78% de los pacien-
tes y es efecto directo del aumento
de la presión intracraneal y de la
compresión o distorsión del tála-
mo y sistema activador reticular
del tronco cerebral; puede aparecer
en hematomas de cualquier locali-
zación, aunque un estado de coma
desde el inicio es más frecuente en
hemorragias de fosa posterior.36
En este estudio de caso lo fun-
damental fue la jerarquización de
los problemas en donde el diagnós-
tico principal es “perfusión tisular
inefectiva cerebral” que dentro de
sus relaciones y manifestaciones
engloba la situación actual de en-
fermedad en la persona. La perfu-
sión tisular inefectiva cerebral sos-
tiene a todos los diagnósticos de
hipertensión arterial, relacionada matosa aparece por rotura en pun- oxigenación y las posibles compli-
a su alto consumo de sustancias tos de la pared de pequeñas arterias caciones, por lo que al jerarquizar
toxicas como el alcohol, cigarrillo dilatadas, generados por el efecto y planear las intervenciones espe-
y la cocaína, que forman parte de mantenido de la hipertensión ar- cíficas de enfermería para su reso-
los factores que normalmente des- terial. Mediante tomograf ía com- lución, por cascada se resuelven
encadenan hipertensión, y en con- putarizada se ha demostrado que otros diagnósticos de enfermería,
secuencia pueden generar un daño los hematomas son dinámicos en relacionados con la perfusión tisu-
vascular importante, que en algún el tiempo,34 que las hemorragias lar inefectiva cerebral si se consi-
momento compromete la vascula- crecen y lo hacen sobre todo en las dera que el factor relacionado del
tura cerebral. primeras horas. primero, constituye las caracterís-
Inicialmente en el parénquima Dentro de la fisiopatología de ticas definitorias del segundo y ac-
cerebral se produce la rotura de pe- la hemorragia intracraneal, la hi- túa como factor causal del tercero.
queños vasos lesionados crónica- pertensión arterial y el déficit de De acuerdo a la sintomatología
mente, dando lugar a la formación coagulación local pueden estar que presentó la persona, la cual es
de un hematoma. La extensión al asociados con la expansión del he- referida por los familiares; la ce-
sistema ventricular ocurre sobre matoma. Este mecanismo es el res- falea se presenta en el 50% de los
todo en hematomas grandes y pro- ponsable del deterioro neurológico pacientes con hemorragia intra-
fundos. Histológicamente se evi- durante las primeras 24 horas.35 parenquimatosa, inicia de forma
dencia un parénquima edematoso La presencia del hematoma cere- súbita y es de carácter pulsátil, de
por degradación de productos de bral produce edema y daño neuro- gran intensidad y larga duración.
la hemoglobina, daño neuronal con nal en el parénquima circundante; Los vómitos y la rigidez de nuca
neutrófilos y macrófagos alrededor el edema se inicia a las 24-48 horas son debidos al aumento de la pre-
del hematoma que delimita el teji- de la hemorragia y se mantiene más sión intracraneal.
do cerebral sano y el lesionado. allá de los 5 días, inclusive puede La disfunción neurológica fo-
La hemorragia intraparenqui- durar semanas. cal depende de la localización del

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hematoma y del efecto masa que este ultimo también sensible a la a los cambios de pH del lcr, en el
induce, las hemorragias supraten- PaO2. La necesidad de ventilación que puede variar en forma aguda
toriales regularmente se manifies- mecánica durante el curso de la a través de cambios en la PaCO2.
tan con déficit sensitivos-motores hemorragia intraparenquimatosa De este modo un aumento en la
contralaterales de diferente grado, aguda denota un cuadro grave con ventilación alveolar, al disminuir la
dependiendo del nivel de afecta- elevada morbimortalidad y limita- PaCO2 inducirá a un aumento del
ción de la capsula interna. Las in- da recuperación funcional.39 pH en e LCR, el que producirá va-
fratentoriales cursan con signos de Un alto porcentaje de los pa- soconstricción y disminución del
disfunción del tronco y afectación cientes presentan compromiso va- volumen sanguíneo cerebral.42
de nervios craneales.37 riable del centro respiratorio, con La hiperventilación puede ser
Frecuentemente la alteración depresión ventilatoria e hipoven- deletérea en estos pacientes y el
por procesos neurológicos locales tilación, pudiendo además desa- tratamiento está encaminado a
como es el caso de la hemorragia rrollar hipoxemia debido a múlti- aumentar o mantener una presión
intraparenquimatosa, la disminu- ples complicaciones respiratorias, de perfusión cerebral, disminuir el
ción del nivel de conciencia se es- como atelectasias, retención de consumo cerebral de oxigeno por
tablece por compresión del tronco secreciones, infecciones, síndrome medio de sedación y disminución
encefálico o el tálamo, edema cere- de insuficiencia respiratoria agu- del edema cerebral.43
bral o aumento de la presión intra- da y tromboembolismo pulmonar, La hiperventilación induce a
craneal.38 empeorando la condición neuro- una disminución aguda de PaCO2.
Las personas portadoras de en- lógica, y condicionando un circulo A nivel sistémico, la elevación del
fermedades neurológicas, como es vicioso de dif ícil manejo.40 pH arterial induce a un aumento de
el caso de esta persona, están pro- El deterioro gaseoso y la lim- la excreción renal de bicarbonato,
pensos a una seria de problemas pieza ineficaz de la vía aérea son la cual es un mecanismo lento que
respiratorios por lo que la mayoría diagnósticos de Enfermería que puede llevar días para normalizar el
deben ser ingresados a una Unidad se derivan del diagnóstico princi- pH, por esta razón es característico
de Cuidados Intensivos para su es- pal de perfusión tisular inefectiva, de los pacientes con hemorragia
trecha observación y manejo de las que se encuentra relacionado de intraparenquimatosa su curso con
posibles complicaciones. Estas per- acuerdo al compromiso neurológi- alcalosis respiratoria y un manejo
sonas requieren apoyo ventilatorio co con un importante deterioro de dif ícil de la ventilación, teniendo
mecánico en el postoperatorio. El la ventilación espontanea. La hipo- repercusiones importantes en la
objetivo de su manejo ventilatorio ventilación alveolar se manifiesta perfusión tisular cerebral.
es asegurar la vía respiratoria, evi- por alteraciones en la mecánica y La perfusión tisular inefectiva
tar el síndrome de depresión respi- frecuencia respiratoria o incapaci- cardiaca se presenta en esta per-
ratoria y la posibilidad del aumen- dad de mantener la vía aérea per- sona debida al establecimiento de
to del CO2 que puede aumentar la meable; la hipoventilación alveolar un estado hiperdinámico, causado
presión intracraneal considerable- producirá una elevación variable por el aumento de la liberación de
mente. en la PaCO2 que puede llevar a catecolaminas, produciendo un au-
El sistema que regula la respira- hipoxemia y /o hipercapnia seve- mento del gasto cardiaco, frecuen-
ción consta de tres elementos bási- ras; ambas condiciones pueden ser cia cardiaca, tensión arterial, con-
cos: sensores, centro respiratorio y deletéreas para el paciente con he- sumo de oxigeno y aumentando
efector. El centro respiratorio está morragia intracraneal, por lo que el riesgo de isquemia cardiaca en
ubicado en el tallo encefálico; prin- es importante la observación aten- aquellos pacientes con cardiopatía
cipalmente responsable de la acti- ta del estado de conciencia y de la isquémica subyacente. Así mismo
vidad ventilatoria automática o no ventilación del paciente.41 puede dar lugar a la aparición de
voluntaria y responde básicamente La ventilación juega un rol fun- arritmias, taquicardia supraven-
a estímulos de PaCO2 a través de damental en el cuidado del paciente tricular la más frecuente, aunque
sensores ubicados en el bulbo ra- neuroquirúrgico, ya que la vascula- también bradicardia, acortamiento
quídeo y en los cuerpos carotideos, tura cerebral es altamente sensible del intervalo QT, elevación del ST,

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ritmo del nodo A-V e incremento no, que sea portador de una son- a cargo de este tipo de pacientes,
en la amplitud de la onda T con da nasogástrica, que tenga dismi- para prevenir posibles complica-
onda U prominente. nuido el nivel de conciencia o que ciones y proporcionar cuidados de
El paciente neuroquirúrgico esté profundamente sedado, todos calidad.49
y neurológico son especialmen- ellos pueden favorecer la broncoas-
te diferentes de la mayoría de los piración y causarle una neumonía. Conclusión
otros pacientes quirúrgicos. El ce- Además, el paciente puede estar La presentación de este caso ha
rebro tiene un limitado número predispuesto a una colonización sido útil para ejemplificar el proce-
de respuestas a las lesiones y es- bacteriana pulmonar si tiene dismi- so de atención de enfermería con
tas respuestas ocurren en un com- nuidas las defensas, cuando su esta- énfasis en el razonamiento diag-
partimiento rígido, inflexible. Los do de salud previo está deteriorado nóstico que realiza el especialista
cambios ligeros en la presión san- o también si necesita reintubación en atención del paciente en estado
guínea o en la temperatura, que son así mismo, ciertas actuaciones de crítico. Este trabajo se basa en el
tolerados con facilidad por la ma- los profesionales pueden favorecer modelo area , el cual constituye
yoría de los pacientes, pueden cau- esta colonización, si estos no se la- una herramienta en la identifica-
sar la destrucción de un variable van bien las manos o no se utilizan ción y jerarquización de las necesi-
número de neuronas en el paciente correctamente los guantes, si se dades alteradas y por tanto para el
con problemas neuroquirúrgicos y realiza una deficiente higiene bucal establecimiento de los diagnósti-
marca la diferencia entre una re- al paciente o si no siguen las reco- cos enfermeros, lo que en conjun-
cuperación neurológica completa mendaciones de la evidencia cien- to permite proporcionar cuidados
o un serio déficit neurológico. Por tífica en el mantenimiento de los de enfermería precisos, oportunos
lo cual el riesgo de infección es un equipos de soporte ventilatorio.47 y con un sustento científico, que
problema latente que complica el La infección asociada al drena- contribuyen en la recuperación de
estado del paciente. 44 Las infec- je ventricular externo (dve) es una la salud de la persona o bien ate-
ciones en los pacientes en estados complicación que puede presen- núan las posibles complicaciones
neurocriticos son relativamente in- tarse hasta en 39% de los pacien- de su padecimiento.
frecuentes, pero pueden ser devas- tes con ventriculostomía según al-
tadoras.45 gunas publicaciones. Presenta una Referencias Bibliográficas
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tilación invasiva, si este es inferior jes ventriculares externos, es una bit.ly/Ric5Mk
a 24 horas los pacientes tienen un práctica frecuente en pacientes con 3 Martínez Olazo O. y cols. Epidemio-
riesgo 3 veces mayor de presentar problemas neurológicos. Debido a logía de la enfermedad vascular
neumonía que aquellos que no re- la dificultad en la técnica de coloca- cerebral en hospitales de la Ciu-
quieren este tratamiento, mientras ción de estos catéteres así como las dad de México. Estudio multicén-
que si este es superior a 24 horas complicaciones que nos podemos trico. Med Int Mex 2008;24(2):98-
el riesgo de presentar navm se in- encontrar derivada de una mani- 103.Disponible en: http://bit.ly/
crementa entre 6 y 21 veces.46 otros pulación incorrecta de los mismos, SBTSIJ
múltiples factores de riesgo: que es necesario estandarizar los cuida- 4 Brown DL. Projected cost of ische-
el paciente esté en decúbito supi- dos del profesional de Enfermería mic stroke in the United States.

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60 Enfermería Universitaria ENEO-UNAM • Vol 9. • Año. 9 • No. 2 • Abril-Junio 2012