Editorial

Construção, modelagem e uso do conhecimento técnico-científico

Artigos de Revisão
Delirium em Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica

Semiologia no paciente com deficiência física

A importância da pressão arterial na avaliação pré-operatória

Aplicações clínicas do ecocardiograma com speckle tracking

bidimensional

Ponto de Vista
Qual a melhor meta de hemoglobina glicada para o paciente com
diabetes tipo 2?

Conheça as razões por trás das divergências entre as diretrizes

O tratamento da doença hepática gordurosa não alcoólica

Relatos de Caso
Infecção por vírus da hepatite A como gatilho para colangite
autoimune

Oftalmoparesia internuclear bilateral secundária

a esclerose múltipla

Pneumonia redonda em adulto: um diagnóstico atípico em uma

unidade de pronto atendimento

Cardiomiopatia de Takotsubo: relato de caso

 Fique sempre atualizado
O Portal da PEBMED é o maior
site de atualizações em medi-
cina do Brasil. Lançado em 2014
pelos médicos Pedro, Eduardo e
Bruno (que também estão por trás
do maior aplicativo de tomada de
decisão do Brasil, o Whitebook),
o Portal nasceu com uma missão
desafiadora: manter o médico
sempre atualizado! Todos os dias,
a equipe PEBMED publica os prin-
cipais ensaios clínicos, guidelines
e notícias do momento para seus
mais de 600 mil usuários.
E nada disso seria possível sem
um time de colunistas médicos,
das mais variadas especialidades,
que buscam compartilhar seu
conhecimento com outros profis-
sionais e, assim, contribuir para a
melhora da saúde no país.
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EDITORIAL

Construção, modelagem e uso do conhecimento técnico-científico.... 6

Construction, modeling and use of technical-scientific knowledge
Ronaldo Gismondi

ARTIGO DE REVISÃO

Delirium em Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica.............. 8

Delirium in Pediatric Intensive Care Units
Roberta Esteves Vieira de Castro, Maria Clara de M. Barbosa, Arnaldo P. Barbosa, Elie Cheniaux

Semiologia no paciente com deficiência física................................ 16

Semiology in physically handicapped patient
Ronaldo Altenburg Gismondi, Luís Otávio Mocarzel, Erito Marques de Souza Filho,
Nicholas Cafieiro Peixoto, Ana Carolina Teixeira Pires

A importância da pressão arterial na avaliação

pré-operatória ................................................................................ 23
The importance of blood pressure in the preoperative evaluation
Arlindo Maico Martins da Silva, Bárbara Pavan, Bianca Bastos Xavier Nunes e Silva,
Camila Tobias Queiroz, Juliana Pereira Lopes, Natália Beatriz Cabrera, Ronaldo
Altenburg Odebrecht Curi Gismondi

Aplicações clínicas do ecocardiograma com speckle tracking

bidimensional ....................................................................................... 32
2D-Speckle Tracking Echocardiography Clinical Applications
Alexandre Marins Rocha

PONTO DE VISTA

Qual a melhor meta de hemoglobina glicada para o paciente com

diabetes tipo 2? Conheça as razões por trás das divergências entre
as diretrizes........................................................................................... 41
What is the best glycated hemoglobin target for type 2 diabetes patients? Understand the
reasons behind the divergences between the guidelines
Daniele Cristina Tokars Zaninelli
O tratamento da doença hepática gordurosa não alcoólica........ 47
Treatment of non-alcoholic fatty liver disease
Marcos Viana

RELATOS DE CASO
Infecção por vírus da hepatite A como gatilho para colangite
autoimune.............................................................................................. 51
Hepatitis A virus infection as a trigger for autoimmune cholangitis
Angela Cristina Gouvea Carvalho, Dayanna de Oliveira Quintanilha Palmer, Diego dos
Santos Garcia, Vitor Carvalho da Nobrega, Igor Melo de Almeida, Filippe Pirrone Cunha

Oftalmoparesia internuclear bilateral secundária a esclerose

múltipla.................................................................................................. 55
Bilateral internuclear ophthalmoplegia due multiple sclerosis
Mário Luciano de Mélo Silva Júnior, Clélia Maria Ribeiro Franco, José Luiz de
Miranda Coelho Inojosa

Pneumonia redonda em adulto: um diagnóstico atípico em uma

unidade de pronto atendimento..................................................... 59
Adult Round Pneumonia: an atypical diagnosis in UPA (Unidade de Pronto Atendimento)
Caio Cesar Alves Vasconcellos, Juliana Fernandes, Ana Letícia Barreiros de Lima
Ferreira Pinto, Carolina Andrade Vitoi, Osmário Oliveira Rodrigues, Thais da Silva
Soares Beserra, Cassio Destefani Lopes, Alexsander Lopes Fernandes de Vasconcellos,
Luís Otávio Mocarzel, Ronaldo Altenburg Gismondi

Cardiomiopatia de Takotsubo: relato de caso ..........................64

Takotsubo cardiomyopathy: case report
Marcelo Flávio Gomes Jardim Filho
 ISSN 2359-3598

Editor da Revista

Ronaldo Gismondi - Pós-doutorando em Jaqueline Barbeito de Vasconcellos -

Medicina pela Universidade do Estado do
Rio de Janeiro, Professor Adjunto de Clínica
Médica na Universidade Federal Fluminense
Editores Associados
Bruno Lagoeiro - Graduação em Medicina
pela UFF
Eduardo Cardoso de Moura - Graduação
em Medicina pela UFF
Pedro Gemal Lanzieri - Graduação em
Medicina pela UFF
Dermatologista pela UERJ, Preceptora do
Ambulatório de Dermatologia Corretiva do
HUPE/UERJ
Juliana Maria da Silva Rosa - Médica
do departamento de lentes de contato da
UNIFESP, Pós-graduação Lato Sensu em
Córnea pela UNIFESP
Lívia Pessôa de Sant’Anna - Tenente
no Hospital da Força Aérea do Galeão,
Residência em Hematologia e Hemoterapia
no HUPE/UERJ

CONSELHO EDITORIAL PEBMED / Rafael Silva Duarte - Doutorado em

WHITEBOOK
Bernardo Schwartz e Mello – Especialista
em Cirurgia Geral pela Secretaria Municipal
de Saúde do Rio de Janeiro
Dayanna de Oliveira Quintanilha -
Residente de Clínica Médica da Universidade
Federal Fluminense
Dolores Pereira Henriques da Silva -
Mestrado profissional em Educação, Gestão
e Difusão em Biociências na Universidade
Federal do Rio de Janeiro, Residência Médica
em Pediatria na Universidade do Estado do
Rio de Janeiro
Ciências (Microbiologia) na Universidade
Federal do Rio de Janeiro, Chefe do
Laboratório de Micobactérias e Professor
Associado do Depto. de Microbiologia
Médica da Universidade Federal do Rio de
Janeiro
Rafael Erthal de Paula - Residência em
Ortopedia e Traumatologia no Instituto
Nacional de Traumatologia e Ortopedia,
Médico do Centro de Cirurgia do Joelho
do Instituto Nacional de Traumatologia e
Ortopedia

Gustavo Guimarães Moreira Balbi -

Médico dos serviços de Clínica Médica
e Reumatologia, Hospital Universitário,
Universidade Federal de Juiz de Fora

Henrique Cal - Neurologista dos hospitais

Pró-Cardíaco e Copa D’Or (RJ), doutorando
em neurologia pela UFF
Revista Científica PEBMED. 2018. 2ª edição
EDITORIAL
Construção, modelagem e uso do
conhecimento técnico-científico
Construction, modeling and use of technical-
scientific knowledge
Ronaldo Altenburg Odebrecht Curi Gismondi
Professor Adjunto de Clínica Médica da Uni-
versidade Federal Fluminense (UFF)
O médico, em sua formação, deve
adquirir habilidades que o permitam conhecer
o seu paciente, o meio em que ele vive, os
processos que o levaram à doença, os que
determinam sua saúde, e propor medidas
para prevenção e tratamento. Além disso, há
a formação humanística, de compreensão do
ser humano e o desenvolvimento da empatia.
Neste texto, falaremos do primeiro aspecto, a
construção, modelagem e uso do conhecimento
técnico-científico.
Há 20 anos, a maior parte do ensino
médico tradicional era baseado em livros-
textos. Saber as últimas pesquisas e produções
era uma tarefa árdua: ir à biblioteca, consultar
o Index Medicus - algo como uma enciclopédia
- e depois caçar quais bibliotecas tinham quais
revistas, de modo a fazer fotocópia dos artigos
de interesse. Com a internet e a globalização,
hoje há uma enxurrada de informações, muito
mais que qualquer ser humano é capaz de
absorver. Isso trouxe novas dificuldades, como
identificar quais informações são relevantes, se
sua produção foi confiável, se a metodologia
empregada é adequada e se aqueles resultados
já são passíveis de transposição para a prática
diária. Conhecer o processo de pesquisa
científica é a base para a solução dessas
dificuldades.
Antigamente, a formação do
pesquisador ocorria quando o profissional
ingressava no mestrado e/ou doutorado. A
prática da pesquisa durante a graduação era rara,
pois competia com a formação clínica, desejo
da maioria dos estudantes. Com a crescente
importância do conhecer e contribuir para a
6 Índice
pesquisa científica, mudanças importantes
foram sendo implementadas, notadamente no
século XXI. Na carreira docente, a pesquisa
se tornou o eixo central do desenvolvimento
e progressão, para alguns até em demasia
quando comparado ao incentivo ao ensino e
à educação. Na formação discente, a iniciação
científica (IC) foi fomentada pela criação
de disciplinas, implementação de bolsas
remuneradas e reconhecimento da publicação
como um dos méritos da formação. E o aluno
passou a enxergar a IC não competindo, mas
sim contribuindo para sua formação clínica.
O Governo Federal atualizou as
diretrizes curriculares nacionais para os
cursos de graduação em medicina em 2014
e colocou a pesquisa científica em diversos
itens, considerando o conhecimento científico
como a base para a tomada de decisões. A
seção 3, no artigo 19, especifica: “promoção
do pensamento científico e crítico e apoio
à produção de novos conhecimentos” e no
artigo 22 define “promoção do pensamento
científico e crítico e apoio à produção de
novos conhecimentos”, através de “estimular
e aplicar o raciocínio científico, formulando
perguntas e hipóteses e buscando dados e
informações; análise crítica de fontes, métodos
e resultados; identificação da necessidade de
produção de novos conhecimentos em saúde,
a partir do diálogo entre a própria prática,
a produção científica e o desenvolvimento
tecnológico disponíveis; favorecimento ao
desenvolvimento científico e tecnológico
voltado para a atenção das necessidades de saúde
individuais e coletivas”. E, por fim, finaliza no
artigo 25: “O projeto pedagógico do Curso de
Graduação em Medicina deverá ser construído
coletivamente, contemplando atividades
complementares, e deverá criar mecanismos de
aproveitamento de conhecimentos, adquiridos
pelo estudante, mediante estudos e práticas
independentes, presenciais ou a distância,
como monitorias, estágios, programas de
iniciação científica, programas de extensão,
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Revista Científica PEBMED. 2018. 2ª edição Gismondi
EDITORIAL Construção, modelagem e uso do conhecimento técnico-científico

estudos complementares e cursos realizados Palavras-chaves: pesquisa científica,

em áreas afins”. iniciação científica, tomada de decisões.
No currículo médico, a Universidade
Federal Fluminense (UFF) adotou um modelo Potenciais Conflitos de Interesses:
que pode servir de exemplo. A iniciação O autor declara não haver nenhum conflito de
científica (IC) é hoje disciplina obrigatória, interesse.
agregada ao conhecimento de epidemiologia
e bioestatística, ensinando sobre a busca do
conhecimento (pesquisa bibliográfica), a
formulação de hipóteses, construção e desenho
de estudos, as metodologias disponíveis
para testar/validar essas hipóteses, os testes
estatísticos mais apropriados e a leitura crítica
dos diversos tipos de estudo. Além disso, as
bolsas de IC e o crédito suplementar como
disciplina optativa ou eletiva estimulam o
aluno que deseja praticar a pesquisa clínica em
sua formação. E, por fim, o artigo científico
é aceito como uma das formas de trabalho
de conclusão de curso e conta pontos no
programa de acesso à residência médica em
nossa instituição.
A PEBMED, como fomentadora do
conhecimento médico, entrou no incentivo
à pesquisa científica, sendo a revista uma
das formas de participação. Neste número,
trouxemos as diretrizes mais atuais de
tratamento da esclerose múltipla. Além
disso, um belo artigo de revisão comenta do
reconhecimento, diagnóstico e tratamento
do delirium, patologia multifatorial que todo
plantonista de hospital irá atender algum dia
em sua vida. Há ainda um texto de autoria do
grupo de IC da UFF sobre hipertensão, que
versará sobre a importância da pressão arterial
no pré-operatório, visto que a hipertensão é
uma das causas mais comuns de suspensão
das cirurgias eletivas. E, por fim, separamos
alguns casos clínicos interessantes, cujo
processo diagnóstico e de tratamento serve
como base para vivências práticas futuras.

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Índice 7
Revista Científica PEBMED. 2018. 2ª edição
ARTIGO DE REVISÃO
Delirium em Unidades de Terapia
Intensiva Pediátrica
Delirium in Pediatric Intensive Care Units
¹Roberta Esteves Vieira de Castro, ²Maria
Clara de Magalhães Barbosa, ³Arnaldo
Prata Barbosa, ⁴Elie Cheniaux
¹Médica pediatra intensivista, Doutoranda em
Ciências Médicas na Universidade do Estado
do Rio de Janeiro, ²Médica pediatra intensi-
vista, Doutora em Epidemiologia na Univer-
sidade do Estado do Rio de Janeiro, ³Médico
pediatra intensivista, Doutor em Pediatria
na Universidade Federal do Rio de Janeiro,
⁴Médico psiquiatra. Doutor em Psiquiatria,
Psicanálise e Saúde Mental na Universidade
Federal do Rio de Janeiro.
Resumo: A literatura tem mostrado que o
manejo do delirium em crianças depende do
seu diagnóstico correto, da prevenção dos
fatores de risco e do tratamento de suas causas.
Recentemente, foram validadas ferramentas
para o diagnóstico de delirium em crianças, e
pesquisas para elucidação deste distúrbio têm
crescido nos últimos anos. Esta é uma revisão
narrativa da literatura com o objetivo de
discutir as atualidades em relação ao delirium
em crianças em Unidades de Terapia Intensiva
Pediátrica. São abordados os seguintes itens:
definição de delirium, epidemiologia, fatores
de risco, fisiopatologia, quadro clínico,
diagnóstico, prevenção e tratamento.
Palavras-chave: delirium, crianças, unidades
de terapia intensiva pediátrica, pediatria.
Abstract: The literature has shown that the
management of delirium in children depends
on its correct diagnosis, the prevention of
risk factors and the treatment of its causes.
Recently, tools for the diagnosis of delirium
in children have been validated, and research
to elucidate this disorder has grown. This is
8 Índice
a narrative review of the literature with the
objective of discussing the presentations
regarding delirium in children in Pediatric
Intensive Care Units. The following items
are addressed: definition of delirium,
epidemiology, risk factors, pathophysiology,
clinical manifestations, diagnosis, prevention
and treatment.
Keywords: delirium; children; pediatric
intensive care units; pediatrics.
Introdução
A palavra delirium é derivada do latim
deliro-delirare, que significa “estar fora de
si”, “estar fora do caminho” ou “estar fora dos
trilhos”. Simbolicamente, conota aquele que
está desorientado [4, 35, 23, 27].
O delirium é uma síndrome de
disfunção cerebral aguda potencialmente fatal,
que se manifesta por alterações flutuantes e
transitórias da consciência com uma grande
variedade de manifestações clínicas. Ocorre,
com frequência, em pacientes graves [16,
38]. Caracteriza-se por alterações mentais
e comportamentais transitórias de início
agudo, com redução das funções cognitivas,
rebaixamento do nível de consciência,
desatenção, diminuição ou aumento da
atividade psicomotora e desordem no ciclo
sono-vigília [42, 12, 8].
De acordo com o Manual Diagnóstico
e Estatístico de Transtornos Mentais
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders – DSM®), em sua quinta edição
(DSM-5®), o delirium é uma perturbação da
atenção e da consciência acompanhada por
alteração da cognição que não pode ser bem
explicada por uma demência preexistente ou
em evolução. Esta perturbação se desenvolve
em um curto espaço de tempo, com tendência
a flutuar ao longo do dia, e é uma consequência
fisiológica direta de outra condição médica,
de intoxicação ou abstinência de algum
medicamento, de exposição a uma toxina ou
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Revista Científica PEBMED. 2018. 2ª edição
ARTIGO DE REVISÃO
decorrente de múltiplas etiologias [2].
Apesar de ser um estado confusional
agudo temporário, tem sido fortemente
associado a um prognóstico reservado, como
aumento da permanência na Unidade de
Terapia Intensiva (UTI) e comprometimento
cognitivo em longo prazo (em até três meses a
um ano após a alta hospitalar), caracterizando
um dos componentes da síndrome pós-terapia
intensiva, além de causar sofrimento aos
pacientes e seus familiares [32, 36, 50, 14].
Ademais, é responsável por um aumento geral
de 85% dos gastos hospitalares (p < 0,0001) [48].
O interesse no estudo do delirium em
pacientes pediátricos cresceu rapidamente na
última década, mudando o foco da definição e
quadro clínico para a validação de ferramentas
diagnósticas, fatores de risco, manejo e suas
consequências [50]. O objetivo do presente
estudo foi revisar o panorama atual da
literatura sobre delirium em Unidade de
Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP).
Epidemiologia
Embora o delirium esteja bem
documentado em adultos e idosos
hospitalizados, ocorrendo entre 42 e 80%
desta população, os dados epidemiológicos
do delirium em pediatria não são bem
descritos [41, 49, 21]. Esta escassez de dados
sobre a epidemiologia em crianças ocorre,
em parte, devido à insuficiência de rastreio
generalizado, ao desconhecimento sobre o
tema e à carência de estudos baseados em
evidências [43]. Sabe-se, no entanto, que
é uma complicação comum em UTIP [17,
36]. Pesquisas mais atuais mostram que a
prevalência de delirium em UTIP varia de 8,9
a 65,6% e a incidência pode chegar a 57%
em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca
[45, 25, 33, 1]. A prevalência e a incidência
são variáveis conforme a população estudada
[2, 6]. Recentemente, Patel e colaboradores
(2017) analisaram oito crianças submetidas
à oxigenação por membrana extracorpórea e
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Castro et al
Delirium em Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica
observaram que todas apresentaram delirium
em algum momento de sua internação.
Fatores de Risco
A etiologia do delirium é complexa,
com muitas vias fisiopatológicas possíveis.
A maioria dos pesquisadores acha que o
delirium resulta de uma combinação de
fatores predisponentes e precipitantes [36].
Os fatores de risco predisponentes (ou de
vulnerabilidade) referem-se aos próprios
pacientes e suas doenças, sendo raramente ou
nunca modificáveis. Os fatores precipitantes
estão relacionados à intensidade da doença, à
terapêutica empregada e ao ambiente, podendo
ser modificáveis [7, 13, 29]. Os dispositivos
invasivos, os sedativos (principalmente
midazolam) e as transfusões de concentrado
de hemácias estão associados ao diagnóstico
de delirium e devem ser considerados os
principais fatores de risco modificáveis na
UTI [37, 14].
Em crianças, os fatores de risco para
delirium incluem: idade inferior a 2 anos,
presença de atraso de desenvolvimento
cognitivo e/ou outras comorbidades prévias,
gravidade da doença, hipoalbuminemia,
ventilação mecânica, uso de benzodiazepínicos
e medicamentos anticolinérgicos, pós-
operatório de cirurgias cardíacas com
circulação extracorpórea, tempo prolongado
de internação na UTI, imobilização e uso de
contenções físicas [36].
Fisiopatologia
Alguns autores propõem que os
fatores precipitantes sejam classificados em
duas categorias: insultos diretos ao cérebro
e respostas aberrantes ao estresse, que
provocariam alterações cerebrais, culminando
em delirium. Insultos diretos ao cérebro
englobam: privação de energia (hipoxemia,
hipoglicemia, hipotensão, trombose,
infarto cerebral); distúrbios metabólicos
(hipo/hipernatremia, hipercalcemia,
Índice 9
Revista Científica PEBMED. 2018. 2ª edição
ARTIGO DE REVISÃO
hiperamonemia, hiperglicemia); lesão em
sistema nervoso central (SNC) (lesão axonal
difusa, hemorragia, lesão penetrante);
infecção (infecção primária do SNC, invasão
hematogênica do SNC); neoplasias (tumores
primários do SNC/metástases) e toxicidade por
drogas (anticolinérgicos, benzodiazepínicos,
opioides). Já as respostas aberrantes ao estresse
incluem: inflamação (insultos periféricos
com sinalização exagerada, alteração da
barreira hematoencefálica); disfunção do
eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (cortisol
elevado/perda do ritmo circadiano) e resposta
exagerada do sistema nervoso simpático
(aumento de adrenalina) [30, 31].
Em crianças, as teorias propostas
para tentar esclarecer a fisiopatologia
do delirium incluem: a hipótese da
neuroinflamação, a hipótese da desregulação
de neurotransmissores, a hipótese do estresse
oxidativo, a hipótese da imaturidade neuronal
e a hipótese da desregulação do sono ou da
melatonina [32, 36, 1, 11]. Seja qual for a
fisiopatologia correspondente, o resultado final
é o mesmo: neurotransmissão alterada que leva
a uma falha de integração e de processamento
de informação sensorial e de resposta motora,
culminando nas características do delirium
[36].
Quadro Clínico
Os sintomas de delirium podem ser
divididos em cognitivos e comportamentais.
Entre os sintomas cognitivos estão:
desorientação, incapacidade para sustentar a
atenção, comprometimento da memória, prejuízo
da capacidade visuoespacial e diminuição do
nível de consciência. Sintomas comportamentais
incluem: irritabilidade, alucinações e distúrbios
do ciclo sono-vigília. O quadro clínico pode
variar amplamente entre os pacientes: alguns
manifestam sonolência enquanto outros mostram-
se ansiosos e combativos [9].
Assim como ocorre em pacientes
adultos, o delirium em crianças pode ser
10 Índice
Castro et al
Delirium em Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica
classificado de acordo com a atividade
motora em hipoativo, hiperativo ou misto. A
criança com delirium hipoativo é apática e
desinteressada. Em geral, está silenciosa no
leito, não faz contato ocular e não alcança seus
brinquedos. A criança com delirium hiperativo
é irritada, apesar do tratamento adequado da
dor, e pode se debater. Uma criança agitada,
lutando contra o ventilador e recebendo
doses crescentes de sedativos por ser difícil
de sedar, deve ser considerada delirante até
que se prove o contrário. Portanto, a “criança
inconsolável” deve chamar a atenção da
equipe para o delirium hiperativo. No subtipo
misto, a criança flutua entre estados de hipo
e de hiperatividade [3, 46]. Pesquisas sobre
delirium em crianças têm mostrado uma
predominância do subtipo hipoativo [18, 36].
Diagnóstico
As principais barreiras identificadas
para o diagnóstico e manejo do delirium são:
falta de conhecimento e de consciência sobre
a importância do delirium, falhas no ensino,
falta de tempo hábil para repetidas avaliações
clínicas, carência de pessoal treinado e a
cultura das unidades foram assinalados como
obstáculos para a melhoria no manejo de
delirium [34].
O diagnóstico de delirium em crianças
graves pode ser bastante desafiador, devido
aos diferentes níveis de desenvolvimento
cognitivo, além dos efeitos da doença aguda
e das intervenções realizadas na capacidade
de comunicação do paciente com sua família
e seus cuidadores [28]. O diagnóstico também
é dificultado pela carência de psiquiatras
disponíveis em UTIP, o que justifica a
relevância do uso de ferramentas para
avaliação de delirium nessas unidades. Estas
ferramentas devem ser confiáveis e válidas,
de aplicação rápida e fácil e apropriadas para
avaliar os componentes primários do delirium
na ausência de um psiquiatra [16]. Algumas
ferramentas para diagnóstico de delirium em
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Revista Científica PEBMED. 2018. 2ª edição
ARTIGO DE REVISÃO
UTIP foram validadas: Pediatric Confusion
Assessment Method for the Intensive Care
Unit (pCAM-ICU); Pediatric Anesthesia
Emergence Delirium Scale (PAED); Cornell
Assessment of Pediatric Delirium (CAPD);
PreSchool Confusion Assessment Method
for the Intensive Care Unit (psCAM-ICU) e
Sophia Observation Withdrawal Symptoms -
Pediatric Delirium Scale (SOS-PD) [44, 26,
42, 47, 25]. A decisão para o uso de cada uma
delas varia de acordo com as circunstâncias
e escolhas da equipe [40]. Para Harris e
colaboradores (2016), a avaliação de delirium
com o uso de ferramentas deve ser feita a
cada oito a 12 horas (no mínimo uma vez a
cada plantão de 12h), 24 a 48 horas após
admissão ou de acordo com o quadro clínico
do paciente (GRAU DE RECOMENDAÇÃO
= D) (HARRIS et al., 2016).
O diagnóstico diferencial entre delirium
e síndrome de abstinência é um dos grandes
desafios em UTIP. A evolução de ambos pode
ser muito semelhante. Uma apresentação
prolongada de síndrome de abstinência deve
levantar suspeita de delirium [28].
Prevenção e Tratamento
A prevenção e o tratamento do
delirium em UTIP podem se beneficiar de
uma abordagem multidisciplinar baseada
na identificação do delirium e, se possível,
na correção das condições clínicas que
possam estar contribuindo para o seu
desenvolvimento. O manuseio do delirium é
baseado no tratamento de sua causa subjacente.
No entanto, a modificação ou correção da
condição subjacente nem sempre é possível
devido à complexidade do quadro clínico
de pacientes graves. Sendo assim, deve ser
dada atenção à redução dos demais fatores de
risco, principalmente os modificáveis (como
o ambiente da UTIP), melhorando o conforto
do paciente delirante. Além disso, é essencial
fornecer apoio psicossocial a uma criança com
delirium e a sua família [3, 50].
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Castro et al
Delirium em Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica
O uso de uma abordagem não
farmacológica para prevenção e tratamento
do delirium tem sido bem estabelecido
em pacientes adultos [20]. Existe limitada
evidência de que estas intervenções possam
ser extrapoladas para crianças, mas o bom
senso sugere que devam também ser efetivas
em pediatria [40].
Nas recentes “Diretrizes de Prática
Clínica e Gerenciamento de Dor, Agitação/
Sedação, Delirium, Imobilidade e Interrupção
do Sono em pacientes adultos em UTI”
(Clinical Practice Guidelines for the
Management of Pain, Agitation/Sedation,
Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in
Adult Patients in the Intensive Care Unit), os
autores sugerem a adoção de uma abordagem
não farmacológica para a prevenção
e tratamento do delirium, incluindo a
minimização de fatores de risco modificáveis,
melhorando a cognição e otimizando o sono,
a mobilidade, a audição e a visão em adultos
em UTI (recomendação condicional, baixa
qualidade de evidência) [14].
A abordagem não farmacológica
consiste em avaliação de rotina do nível de
sedação dos pacientes, objetivando a sedação
baseada em metas para que o paciente
permaneça confortável, mas despertável,
evitando-se o uso de benzodiazepínicos.
Além disso, a causa de base do delirium
deve ser corrigida, se possível. Na suspeita
de iatrogenia, a equipe deve revisar a
prescrição e descontinuar medicamentos
que não são mais necessários, reiniciando os
medicamentos de uso crônico o quanto antes
e reduzindo a exposição a medicamentos que
possam ocasionar delirium. A mobilização
precoce e a regularização do ciclo sono-vigília
devem ser estimuladas por toda a equipe. O
ambiente deve ser confortável, com objetos
familiares ao paciente. Deficiências visuais e/
ou auditivas devem ser corrigidas com o uso
de óculos e/ou aparelhos auditivos [15]. A
literatura também sugere outras intervenções
Índice 11
Revista Científica PEBMED. 2018. 2ª edição
ARTIGO DE REVISÃO
não farmacológicas como: otimização da
estimulação sensorial (aumentar a interação
social no delirium hipoativo e transferir os
pacientes com delirium hiperativo para quartos
mais silenciosos); incentivo, quando possível,
à ingestão de alimentos e bebidas; atenção à
presença de fecaloma e bexigoma; terapia
com animais (animal-assisted interventions) e
os diários de UTI [5, 24, 40, 29, 10, 22].
Com uma abordagem não farmacológica
sistemática para tentar minimizar os fatores
de risco, que funcionam como gatilhos para
o delirium, a maioria das crianças apresenta
melhora. Entretanto, se a agitação persiste,
a abordagem farmacológica deve ser
considerada, com o uso de antipsicóticos e/ou
dexmedetomidina. O uso destes medicamentos
é off-label: o Food and Drug Administration
(FDA) ainda não aprovou o uso de
antipsicóticos e/ou de dexmedetomidina para
o tratamento do delirium em pediatria [36].
Conclusões
Nos últimos anos, o aumento da
conscientização sobre a ocorrência do delirium
em crianças tem incentivado mais estudos
sobre o tema, proporcionando a criação de
ferramentas diagnósticas para sua identificação
precoce e pesquisas sobre a melhor forma
de abordagem para prevenção e tratamento
deste distúrbio. A modificação do ambiente,
tornando-o mais hospitaleiro, a redução no
emprego de múltiplos medicamentos e o
uso controlado de benzodiazepínicos podem
reduzir sua ocorrência. No entanto, mais
estudos são necessários para determinar os
efeitos cognitivos e psicológicos em longo
prazo do delirium pediátrico. Além disso,
estudos de intervenção são necessários para
estabelecer melhores práticas para prevenção
e tratamento do delirium em crianças graves.
Potenciais Conflitos de Interesses: Os
9 Cavallazzi R, Saad M, Marik
autores declaram não haver nenhum conflito
P. Delirium in the ICU: an overview.
de interesse.
Annals of Intensive Care, 2012 Dec; 2:49.
12 Índice
Castro et al
Delirium em Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica
Referências Bibliográficas:
1 Alvarez RV. Delirium is a Common
and Early Finding in Patients in the Pediatric
Cardiac Intensive Care Unit. The Journal of
Pediatrics, 2018 Jan; 195:206-12.
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Índice 15
Revista Científica PEBMED. 2018. 2ª edição

ARTIGO DE REVISÃO medical school, it is important to adapt the

Semiologia no paciente com deficiência
física
Semiology in physically handicapped patient
¹Ronaldo Altenburg Gismondi, ²Luís
Otávio Mocarzel, ³Erito Marques de Souza
Filho, ³Nicholas Cafieiro Peixoto, ³Ana
Carolina Teixeira Pires
¹Professor Adjunto de Clínica Médica
e Semiologia da Universidade Federal
Fluminense, ²Professor Associado de Clínica
Médica da Universidade Federal Fluminense,
³Graduando em Medicina da Universidade
Federal Fluminense
Resumo: A Lei Brasileira de Inclusão da
Pessoa com Deficiência (Lei 13146/2015)
foi promulgada com o intuito de assegurar
e promover, em condições de igualdade,
o exercício dos direitos e das liberdades
fundamentais pelas pessoas com deficiência,
visando sua inclusão social e cidadania. Na
escola médica, é importante a adaptação
do currículo para atender as necessidades
deste grupo populacional. A semiologia é o
primeiro contato do estudante em formação
com o atendimento aos pacientes, incluindo
aqueles com deficiência, e pode servir
como etapa importante na capacitação do
profissional médico para atendê-los. Neste
artigo, foram revistas as principais etapas do
exame semiológico que devem ser adaptadas
ao paciente com deficiência física, conforme
definição do Decreto 3298/1999.
Palavras-chave: pessoa
deficiência, exame físico,
Abstract: The Brazilian Law on the Inclusion
of Persons with Disabilities (Law 13146/2015)
was enacted with the purpose of ensuring and
promoting, under conditions of equality, the
exercise of fundamental rights and freedoms
by persons with disabilities, with a view
to their social inclusion and citizenship. At
curriculum to meet the needs of this population
group. Semiology is the first contact of the
student in training with the care of patients,
including those with disabilities, and can
serve as an important step in the qualification
of the medical professional to attend them. In
this article, we reviewed the main steps of the
physical examination that must be adapted to
the physically handicapped patient (as Law
Decree 3298/1999).
Keywords: Physically Handicapped; Physical
Examinations; History Taking, Medical.
Introdução
A legislação brasileira define a
deficiência física como uma alteração que pode
ocorrer de maneira completa ou parcial em um
ou mais segmentos do corpo humano, levando
a um comprometimento da função física [1].
De acordo com informações do censo de
2010 do Instituto Brasileiro de Geografia
e Estatística (IBGE), 1,3% da população
brasileira tinha algum tipo de deficiência
física – o que correspondia na época a cerca de
2.480.000 pessoas. Quase metade desse total
(46,8%) tem limitações em grau intenso ou
muito intenso e somente 18% dessa população
frequenta algum serviço de reabilitação [2,3].
Dentre as causas para um expressivo
número de pessoas com deficiência, destacam-
se a violência presente nos centros urbanos
e rurais, os acidentes de trânsito, bem como
o processo natural de envelhecimento da
população, com várias deficiências decorrentes
com
de acometimento crônico, como o diabetes
anamnese.
melito e as doenças osteoarticulares [4]. Por
outro lado, a deficiência física, assim como
os demais tipos de deficiência, é caracterizada
por estigma e preconceito, inclusive por
parte de alguns profissionais de saúde, sendo
os pacientes com deficiência submetidos a
uma importante privação da participação na
sociedade em diversos campos [5]. Nesse
sentido, a Lei 13.146/15 foi promulgada com o

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16 Índice
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ARTIGO DE REVISÃO
intuito de assegurar e promover, em condições
de igualdade, o exercício dos direitos e das
liberdades fundamentais pelas pessoas com
deficiência, visando sua inclusão social e
cidadania [6].
Apesar de avanços dessa natureza,
a inclusão e o tratamento com equidade de
pacientes com deficiência física ainda consiste
em um grande desafio. No serviço de saúde,
os obstáculos enfrentados atualmente por
esses indivíduos não se limitam à histórica
defasagem estrutural do SUS. Na escola
médica, é importante a adaptação do currículo
para atender as necessidades da pessoa
com deficiência. A semiologia é o primeiro
contato do estudante em formação com o
atendimento aos pacientes, incluindo aqueles
com deficiência, e pode servir como etapa
importante na capacitação do profissional
médico para atendê-los.
O objetivo deste trabalho é destacar
aspectos no ensino da semiologia importantes
no atendimento à pessoa com deficiência.
Para este trabalho, o foco serão as pessoas
com deficiência física conforme Decreto
3298/1999 (Tabela 1).
Anamnese
A estrutura e os elementos fundamentais
da anamnese e do exame são os mesmos para
qualquer pessoa com deficiência. Entretanto,
algumas manobras podem ser, se necessário,
adequadas às limitações físicas que porventura
possam estar presentes. Todo exame deve
ser explicado para o paciente antes de sua
realização e as eventuais dúvidas devem ser
adequadamente esclarecidas. Em particular,
durante uma anamnese, um pré-julgamento de
uma pessoa com deficiência pode conduzir a
graves equívocos, como não valorização dos
sintomas, um exame físico incompleto e a
perda da empatia na relação médico-paciente.
Um aspecto muito importante é que
a anamnese deve ser direcionada e coletada
diretamente com o paciente com deficiência
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Gismondi et al
Semiologia no paciente com deficiência física
– e não o seu acompanhante. Caso o paciente
utilize cadeira de rodas, o ideal é que o
médico esteja sentado, para que se olhem
na mesma altura. A coleta de informações
com o acompanhante deve ocorrer apenas
quando houver impossibilidade de expressão
do paciente. Mesmo assim, primeiro deve ser
tentada a coleta diretamente com o paciente e,
no insucesso, é importante explicar-lhe que as
demais informações serão perguntadas ao seu
acompanhante.
Sinais Vitais
Os sinais vitais do paciente são a
pressão arterial (PA), frequência cardíaca
e respiratória, bem como temperatura.
Obviamente, no paciente com amputação de
algum membro, não será possível a medida
da PA nesse local. Deve-se, então, medi-la
normalmente nos membros presentes. No raro
caso de um paciente não apresentar nenhum
dos quatro membros, o exame da pressão
arterial pelo método convencional com o uso
de manguitos ficará inviabilizado. Métodos
invasivos podem ser pensados, como o uso
de cateteres de pressão central, contudo será
válido apenas em situações extremas e em
ambiente de internação.
Com relação ao pulso arterial, é
importante não negligenciar os pulsos mesmo
em um coto amputado, pois a doença isquêmica
arterial pode favorecer ulcerações neste local.
Em relação à temperatura, a boca e o ânus são
alternativas à tradicional medida axilar, ainda
que existam diferenças sutis nos valores desses
sítios. A frequência respiratória normalmente
é medida pela visualização do movimento
da caixa torácica e raramente é afetada pela
presença de deficiência física. Para adaptar
o exame, pode-se encostar a mão no tórax do
paciente (e sentir a movimentação da caixa
torácica) ou até mesmo utilizar a ausculta
pulmonar para estimar a frequência respiratória.
Ectoscopia
Na ectoscopia, obtém-se uma visão
global do estado do paciente. Em uma pessoa
Índice 17
Revista Científica PEBMED. 2018. 2ª edição
ARTIGO DE REVISÃO
com deficiência, esta é uma etapa fundamental
para avaliar a presença de úlceras de pressão
(escaras), cicatrizes de procedimentos
anteriores, sinais indicativos de desidratação
e deficiência vitamínica (padrão das unhas,
turgor de pele, etc.). É imprescindível
procurar possíveis sinais indicativos de maus
tratos, tais como hematomas e cicatrizes.
Adicionalmente, na ectoscopia é possível
identificar qual é a deficiência do paciente, para
que se possa planejar a adaptação do exame
físico subsequente. É importante lembrar que o
fato do paciente não conseguir se movimentar
não é motivo para uma ectoscopia incompleta.
Caso o paciente não seja capaz de trocar de
decúbito ou de sentar, o médico deve auxiliar,
com apoio da equipe de enfermagem, para que
seu dorso e região perineal sejam examinados.
É preciso que o médico e a equipe saibam como
fazê-lo, e sempre perguntar ao paciente qual a
forma mais confortável de fazê-lo, percebendo
que cada pessoa é diferente, embora possa
apresentar o mesmo tipo de lesão ou condição.
Por fim, devemos lembrar de estimar o peso
do paciente, havendo balanças especiais para
pacientes que não possam ficar de pé. Estas
balanças são comuns em hospitais de alta
complexidade, mas raramente disponíveis nos
ambulatórios e consultórios.
Aparelho Respiratório
Uma atenção especial nos pacientes
com decúbito prolongado, como aqueles com
lesão medular alta, é a avaliação do aparelho
respiratório, pois podem haver evidências
clínicas de atelectasia e/ou derrame pleural.
Em ambos, há redução do murmúrio vesicular
com macicez à percussão. Contudo, no
derrame há desvio do mediastino (traqueia)
para o lado contralateral, bem como presença
de egofonia (voz caprina à ausculta) na borda
superior, o que não ocorre na atelectasia.
É fundamental também a análise
do padrão ventilatório, pois pacientes com
lesão na medula cervical podem apresentar
18 Índice
Gismondi et al
Semiologia no paciente com deficiência física
comprometimento importante da respiração.
O nervo frênico tem origem entre C3 e C5
e com frequência estes pacientes fazem uso
da musculatura abdominal como apoio.
Além disso, a maioria dos pacientes com
lesão na medula cervical provavelmente
estará traqueostomizada (TQT), o que trará
peculiaridade na ausculta respiratória. Em
pacientes com TQT, é comum encontrarmos
roncos devido ao acúmulo de secreção. Da
mesma forma, a análise da quantidade e
aspecto da secreção se tornam importantes na
avaliação médica.
Aparelho Cardiovascular
Na história, é importante frisar que
o paciente com lesão medular alta pode não
apresentar angina clássica, e os sinais de
doença coronariana podem ser atípicos, como
dispneia e sudorese profusa – os chamados
equivalentes anginosos. No exame físico,
o paciente com deficiência pode necessitar
de auxílio para manobras posicionais, como
avaliação adequada dos pulsos vasculares na
região cervical e a ausculta cardíaca. Algumas
manobras que necessitam da posição ortostática
podem não ser possíveis no paciente que não
consegue ficar de pé, como, por exemplo, a
manobra de acocoramento para identificação
do sopro da miocardiopatia hipertrófica. Por
fim, um aspecto muito importante é avaliar a
presença de hipotensão postural, presente em
pacientes com disautonomia. A maior parte
dos pesquisadores recomenda a medida da PA
após 3 minutos em ortostase.
Abdômen
Para que o exame do abdômen do
paciente com deficiência seja feito com
qualidade, é fundamental que se esclareça
com precisão se há comprometimento
neurológico. Isso porque uma lesão medular
pode comprometer a avaliação de dor (seja
hiper- ou hipoestesa) e sinais de irritação
peritoneal. Essa dificuldade pode ser percebida
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ARTIGO DE REVISÃO
também em pacientes vítimas de acidente
cerebral vascular, com sequelas de alteração
de sensibilidade. Nesse grupo de pacientes, a
alternativa é valorizar a presença de sintomas
constitucionais gerais, como febre, calafrio,
astenia, taquicardia, taquipneia, sudorese,
inapetência e desconforto. A presença do Sinal
de Lenander (temperatura retal superando a
axilar em 1°C) é um método pouco utilizado
atualmente, mas que pode ser uma ferramenta
útil ao diagnóstico de peritonite nesse grupo
de pacientes. A dor referida também pode ser
utilizada, como, por exemplo, epigastralgia
e dor periumbilical na apendicite (T6-
T10) e a dor no ombro em indivíduos com
irritação do nervo frênico por infecções no
andar superior do abdome (C4). Por fim, a
distensão abdominal pode ser um marco de
patologia intra-abdominal nos pacientes que
têm a sensibilidade prejudicada, e deve ser
valorizada.
O controle esfincteriano dos indivíduos
com deficiência pode estar comprometido,
especialmente em pacientes com lesão
raquimedular e do sistema nervoso central. Por
isso, o examinador deve estar atento à presença
de retenção urinária, cujo sinal clínico consiste
na distensão da bexiga, palpável como uma
massa em região hipogástrica (bexigoma). Da
mesma forma, em pacientes constipados deve
ser avaliada a presença de fecaloma palpável,
em especial na região do sigmoide (fossa
ilíaca esquerda). Caso o paciente disponha
de controle esfincteriano, é adequado que
se questione sobre a necessidade de urinar
anteriormente ao exame, pois a palpação do
abdômen pode produzir desconforto ou até
mesmo promover incontinência urinária. Um
outro aspecto importante é o risco de infecções
urinárias com sintomas atípicos e sem queixas
típicas, como disúria.
Outros Aspectos do Exame Físico
No exame dos membros inferiores,
deve-se avaliar a presença de edema,
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Gismondi et al
Semiologia no paciente com deficiência física
úlceras, sinais de trombose venosa profunda
e o estado dos pulsos pediosos e poplíteos.
Em uma pessoa com deficiência deve-se
considerar a presença de possível redução
da sensibilidade, e, portanto, lesões que
podem passar despercebidas pelo paciente. É
importante também avaliar o estado do coto
da amputação, devendo-se procurar sinais de
flogose ou infecção.
No exame neurológico, é importante
avaliar a presença de disautonomias, o estado
da função esfincteriana e a sensibilidade,
assim como as funções motoras e os reflexos.
A avaliação da função cognitiva pode ser
bastante útil para a detecção precoce de
doenças degenerativas. A avaliação da marcha
está prejudicada em pacientes com plegias e
amputações dos membros inferiores. Para
aqueles que estejam habilitados a caminhar,
como os pacientes com monoplegia/
monoparesia ou hemiplegia/hemiparesia, é
importante auxiliar sua marcha, para evitar
desestabilizações e possíveis quedas. Nos
pacientes plégicos, ainda que não haja a
movimentação ativa, a movimentação passiva
poderá ser efetuada para avaliação do tônus e
da amplitude dos movimentos.
Conclusão
A semiologia do paciente com
deficiência apresenta aspectos peculiares
devem ser observados para um melhor
atendimento médico. Contudo, nem sempre há
uma aula específica para esse tema nos cursos
de graduação. Com o crescimento da população
com deficiência, por diversos motivos, é
importante a introdução desse tema na grade de
ensino médico.
Índice 19
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ARTIGO DE REVISÃO Semiologia no paciente com deficiência física

Tabela 1. Tipos de deficiência física conforme Decreto 3298/1999.

Tipo Definição

Paraplegia Perda total das funções motoras dos membros inferiores

Paraparesia Perda parcial das funções motoras dos membros inferiores

Monoplegia Perda total das funções motoras de um membro

Monoparesia Perda parcial das funções motoras de um membr

Tetraplegia Perda total das funções motoras dos quatro membros

Tetraparesia Perda parcial das funções motoras dos quatro membros

Perda total das funções motoras do membro superior

Hemiplegia e inferior do mesmo lado

Perda total das funções motoras do membro superior

Hemiplegia e inferior do mesmo lado

Perda parcial das funções motoras do membro

Hemiparesia
superior e inferior do mesmo lado

Perda total ou parcial de um determinado membro

Amputação
ou segmento de membro

Lesão de uma ou mais áreas do sistema nervoso central,

Paralisia tendo como consequência alterações psicomotoras,
cerebral podendo ou não causar deficiência mental

Ostomia Intervenção cirúrgica que cria um ostoma (abertura, ostio)

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20 Índice
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ARTIGO DE REVISÃO Semiologia no paciente com deficiência física

Tabela 2. Principais aspectos semiológicos no paciente com deficiência.

Região Manobra ou adaptação

Anamnese Coletar com o próprio paciente, e não o seu acompanhante

Pesquisa hipotensão postural

Sinais vitais Amplitude e simetria dos pulsos mesmo nos
cotos em membros amputados

Anemia de doença crônica

Ectoscopia
Avaliação do dorso e dos cotos devido a úlceras de pressão

Atelectasia e derrame em pacientes em decúbito

Respiratório Presença de roncos e aspecto da secreção
em pacientes com traqueostomia

Adaptação das manobras posturais na ausculta

Cardiovascular

Distensão abdominal pode ser sinal de patologia

intra-abdominal em pacientes com sensibilidade prejudicada

Abdômen
Avaliar presença de bexigoma e/ou fecaloma

Pulsos e úlceras em coto

Dor do membro fantasma
Membros
Sinais de trombose venosa profunda
(edema assimétrico e empastamento de panturrilha)

Potenciais Conflitos de Interesses: Os autores declaram não haver nenhum conflito de

interesse.

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Índice 21
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ARTIGO DE REVISÃO Semiologia no paciente com deficiência física

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de Janeiro: Manole Editora, 2014.

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22 Índice
 Revista Científica PEBMED. 2018. 2ª edição

ARTIGO DE REVISÃO deeply associated to coronary atherosclerosis,

renal failure and cerebrovascular disease.
A importância da pressão arterial na
The SAH in preoperative is related to the
avaliação pré-operatória
increase of risk and severity of cardiovascular
The importance of blood pressure in the
complications and it is an usual cause of
preoperative evaluation
suspension and postponement of surgeries.
¹Arlindo Maico Martins da Silva, ¹Bárbara
This study aims to make a narrative review
Pavan, ¹Bianca Bastos Xavier Nunes e Silva,
of literature on the association of SAH with
¹Camila Tobias Queiroz, ¹Juliana Pereira
cardiovascular complications in perioperative
Lopes, ¹Natália Beatriz Cabrera, ²Ronaldo
and postoperative. It also seeks to evaluate
Altenburg Odebrecht Curi Gismondi
the evidences of determining values to the
¹Acadêmicos de Medicina da Universidade
suspension and postponement of surgeries and
Federal Fluminense, ²Professor Adjunto de
the correct management of antihypertensives.
Clínica Médica da Universidade Federal
Fluminense Keywords: arterial hypertension,
cardiovascular risk factors, perioperative.
Resumo: Segundo a 7ª diretriz brasileira de
hipertensão arterial, a hipertensão arterial Introdução
sistêmica (HAS) é caracterizada por elevação
As complicações cardiovasculares
sustentada dos níveis pressóricos ≥ 140 e/
são as intercorrências clínicas mais comuns
ou 90 mmHg, sendo uma das doenças
após cirurgias não cardíacas e a manifestação
mais prevalentes no mundo. Além disso,
mais comum é o infarto agudo do miocárdio
está intimamente associada à aterosclerose
(IAM). Ao contrário do modelo tradicional,
coronariana, insuficiência renal e doença
no pós-operatório metade dos casos de
cerebrovascular. No cenário do pré-operatório,
IAM são o chamado “tipo 2”, sem placas
a HAS tem correlação com o aumento do risco
ateroscleróticas obstrutivas, e relacionado
e gravidade de complicações cardiovasculares,
com aumento do consumo miocárdico de
sendo uma causa comum de suspensão e/ou
oxigênio. A hipertensão arterial sistêmica
adiamento de cirurgias. O presente estudo visa
(HAS) é um importante preditor de risco, não
realizar uma revisão narrativa da literatura
só pelo risco aumentado de aterosclerose,
sobre a associação da HAS com complicações
como pela pressão arterial (PA) ser um dos
cardiovasculares no perioperatório e pós-
principais determinantes do duplo produto.
operatório. Outrossim, busca avaliar as
Desse modo, o controle da PA é etapa
evidências dos valores determinantes para
fundamental no pré, per e pós-operatório.
o adiamento e suspensão de procedimentos
Sprague, em 1929, foi o primeiro a
cirúrgicos, bem como o correto manejo dos
examinar a relação entre hipertensão e riscos
anti-hipertensivos.
cardíacos perioperatórios. Em seu relato,
Palavras chaves: hipertensão arterial, risco ele descreveu uma série de 75 pacientes
cardiovascular, perioperatório. hipertensos ou com doença aterosclerótica,
submetidos à anestesia, e um terço morreu
Abstract: According to the 7th brazilian
neste período, sendo metade deles por
guideline of arterial hypertension, the
insuficiência cardíaca [1, 2]. Alterações
systemic arterial hypertension (SAH) is the
hemodinâmicas durante procedimentos
sustained increase of blood pressure ≥ 140 or
cirúrgicos são mais pronunciadas em pacientes
90 mmHg, and it is one of the most prevalent
hipertensos. A retirada de anti-hipertensivos
diseases in the world. Furthermore, it is
na véspera do procedimento, bem como dor

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Índice 23
Revista Científica PEBMED. 2018. 2ª edição Silva et al
ARTIGO DE REVISÃO A importância da pressão arterial na avaliação pré-operatória

e ansiedade, são fatores que podem agravar encontrados 280 artigos. Após avaliados o
esse cenário. Além disso, já foi demonstrado abstract de 63 artigos, separamos 42 para
que estes pacientes possuem a capacidade analisar o texto completo, sendo selecionados
autorreguladora do cérebro e dos rins 24 artigos. Buscas manuais também foram
prejudicada, tornando-os mais suscetíveis à feitas nas referências bibliográficas dos artigos
isquemia em casos de pressão arterial baixa [1]. encontrados.
Em um grande estudo realizado com
Resultados e Discussão
pacientes candidatos a cirurgias ortopédicas, a
HAS foi a principal causa médica de suspensão
A pressão arterial é um fator de risco para
das cirurgias, correspondendo a 16,2% dos
eventos cardiovasculares no peri e pós-
casos. Em outro trabalho, realizado no Reino
operatório imediato?
Unido, foram enviados questionários para
As principais complicações
488 anestesiologistas contendo cinco casos
cardiovasculares encontradas relacionadas à HAS
clínicos de pacientes com HAS estágios 2 e 3
foram: hipertensão perioperatória, bradicardia,
candidatos a cirurgias eletivas. Como resultado
hipotensão perioperatória e complicações
foi encontrada uma grande variabilidade entre
decorrentes desta, como acidente vascular
os profissionais sobre qual cirurgia deveria ou
encefálico isquêmico, isquemia miocárdica e
não ser cancelada, e quais os níveis pressóricos
disfunção renal. Em um estudo prospectivo
máximos deveriam ser aceitos, demonstrando
multicêntrico de 17.201 pacientes submetidos
a falta de consenso quanto ao assunto [3].
à cirurgia eletiva, foram listados 17 preditores
Portanto, há controvérsia sobre a
significativos de eventos cardiovasculares
necessidade do adiamento de cirurgias por
adversos graves (mortes, desfechos
aumento da pressão arterial no pré-operatório
cardiovasculares e desfecho respiratório) [4]. A
e alguns estudos apontam que medidas para
hipertensão pré-operatória foi associada como
minimizar as alterações pressóricas nos
preditor significativo em poucos casos, porém
pacientes hipertensos seriam suficientes para
quando ocorreu esteve associada a hipertensão
garantir um pós-operatório “tranquilo”.
perioperatória e bradicardia (probabilidades de
Objetivo 1,4 e 1,2%, respectivamente). Além disso, outros
Nosso estudo visa realizar uma estudos mostraram riscos associados à hipertensão,
revisão bibliográfica narrativa, não apenas como, por exemplo, o trabalho de Browner WS,
sobre a relação da HAS com complicações que associou a hipertensão sistêmica ao aumento
cardiovasculares nos períodos peri e pós- na mortalidade perioperatória [5]. Já Sellevold
operatório, bem como a melhor maneira de OF et al. ressaltaram que pacientes hipertensos
proceder com pacientes hipertensos que serão têm maior predisposição para fazer hipotensão
submetidos à cirurgia. no perioperatório, uma vez que já possuem
algum grau de disfunção autonômica [6].
Métodos
Além da pressão arterial elevada,
Trata-se de um estudo de revisão
a hipotensão operatória tem potencial para
narrativa da literatura. Para identificar
causar lesão de isquemia-reperfusão, que
os artigos acerca do assunto, realizou-se
pode se manifestar em órgãos como os rins e o
buscas nas bases de dados bibliográficas da
coração. O aumento na incidência de isquemia
PubMed®, com a seguinte estratégia: “arterial
miocárdica pós-operatória, por exemplo, e
hypertension”, “cardiovascular risk factors”,
um aumento na mortalidade cardiovascular
“perioperative”. Somente foram utilizados
dentro de 30 dias de cirurgia eletiva foram
termos em inglês na busca, na qual foram
identificados em uma pesquisa que examinou

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24 Índice
Revista Científica PEBMED. 2018. 2ª edição
ARTIGO DE REVISÃO
a associação entre hipotensão perioperatória
e complicações cardiovasculares [7-8].
Também vale ressaltar que a relação
entre HAS perioperatória e o risco de
complicações vai além da simples medida da
PA, uma vez que lesões em órgãos-alvo (LOA)
secundárias à hipertensão também contribuem
para tais agravos. O estudo feito por Lee et al.
buscou comprovar esse fato, ao verificar que o
aumento da pós-carga ventricular, secundária
à hipertensão, pode predispor à isquemia
miocárdica e infarto, especialmente na presença
de coronariopatia e hipertrofia ventricular
esquerda (HVE) [9]. De acordo com Howell et
al., diversos investigadores demonstraram que
hipertensos com sinais eletrocardiográficos
de isquemia no pré-operatório apresentam
exagerada oscilação da PA no intraoperatório.
Considerando a correlação entre isquemia
miocárdica e morbidade cardíaca no pós-
operatório demonstrado em diversos estudos,
esses autores recomendam que o controle da
PA no pré-operatório possa contribuir para
reduzir isquemia miocárdica nesses pacientes.
O tratamento em longo prazo da hipertensão
tende a restabelecer a reatividade vascular, a
autorregulação da circulação encefálica, além
de melhorar estabilidade hemodinâmica. Com
base nesses dados, supõe-se que o controle pré-
operatório da hipertensão possa ser benéfico
para o paciente.
Relação entre tratamento da HAS, controle
da PA e risco de eventos cardiovasculares
no pré, per e pós-operatório
Considerando, então, que a hipertensão
contribui para os eventos cardiovasculares
citados, estudos procuram compreender
maneiras de diminuir sua ocorrência e até
mesmo evitá-los. Foi demonstrado, por
exemplo, que uma estratégia individualizada
de controle da pressão arterial adaptada à
fisiologia do paciente pode reduzir a disfunção
orgânica pós-operatória. Esse ensaio clínico
randomizado envolveu 292 pacientes, sendo
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Silva et al
A importância da pressão arterial na avaliação pré-operatória
a maioria submetidos à cirurgia abdominal
[10]. A estratégia de gestão individualizada foi
atingir uma pressão arterial sistólica dentro de
10% do valor normal de repouso do paciente
(grupo de intervenção), comparada com um
grupo controle considerado “prática padrão”
(descontinuação dos anti-hipertensivos).
Foram encontradas taxas significativamente
mais baixas de disfunção orgânica pós-
operatória no grupo de intervenção (38,1%
vs 51,7%, respectivamente). Dentre as
disfunções orgânicas, a disfunção renal
(classificação RIFLE) ocorreu em 48
pacientes (32,7%) no grupo de tratamento
individualizado e 71 pacientes (49,0%)
no grupo de tratamento padrão [10].
Em relação ao controle medicamentoso
da hipertensão, Dodson GM et al.
demonstraram que não há evidências de que
exista algum anti-hipertensivo de escolha no
período perioperatório [12]. De forma geral,
a hipertensão com pressão arterial sistólica
> 180 mmHg e diastólica > 110 mmHg deve
ser controlada antes da cirurgia. No entanto,
na hipertensão leve ou moderada, em que não
há alterações metabólicas ou cardiovasculares
associadas, não existem evidências de que seja
benéfico retardar a operação [11-12]. De acordo
com a 3ª Diretriz de Avaliação Cardiovascular
Perioperatória da Sociedade Brasileira de
Cardiologia, a estratégia perioperatória,
para a maioria, deve ser de manter a pressão
arterial dentro de 20% dos valores pré-
operatórios (desde que este valor não esteja
muito descontrolado). Isso reflete uma
flexibilidade no controle, não necessariamente
para níveis ditos normais, mas o suficiente
para reduzir a ocorrência das urgências
hipertensivas no período perioperatório [13].
Na tentativa de responder ao dilema da
hipertensão pré-operatória imediata como um
fator de adiamento de cirurgias, foi elaborado
um estudo no Hillel Yaffe Medical Center.
Nesse estudo, Weksler et al. selecionaram 989
pacientes com hipertensão não controlada.
Os pacientes com pressão arterial diastólica
Índice 25
Revista Científica PEBMED. 2018. 2ª edição Silva et al
ARTIGO DE REVISÃO A importância da pressão arterial na avaliação pré-operatória

(PAD) entre 110 e 130 mmHg foram alocados • Casos com PA maior ou igual a 180 x 110
aleatoriamente em dois grupos: 400 pacientes devem ter procedimentos sob anestesia
no grupo controle e 589 pacientes no grupo de suspensos ou adiados e serem encaminhados
intervenção com 10 mg de nifedipino sublingual imediatamente para compensação clínica.
no pré-operatório imediato. O grupo controle
teve sua cirurgia adiada e eles permaneceram
no hospital para controle da PA, e os pacientes
do grupo de intervenção receberam 10 mg de
nifedipino. Os pacientes foram observados por
complicações cardiovasculares e neurológicas
no intraoperatório e nos três primeiros dias de
pós-operatório. Os resultados mostraram que
redução pré-operatória imediata da PA com
nifedipino foi segura e esta medida evitou o
adiamento desnecessário de cirurgias [14].
Por ser a principal causa de adiamento
e cancelamento de cirurgias, a European
Society of Anesthesiology (ESA), Association
of Anesthetists of Great Britain and Ireland
(AAGBI) e British Hipertension Society
(BHS) publicaram recomendações para o
manejo do paciente hipertenso, bem como a
medida da PA antes de cirurgias eletivas. Isso
porque a morbimortalidade de procedimentos
cirúrgicos nem sempre é afetada pelo seu
adiamento para o controle da PA.
• Muitas vezes negligenciado pelos
profissionais de saúde, é de extrema
importância que o ambiente esteja calmo e
com temperatura agradável para o paciente
e que o aparelho de PA esteja devidamente
calibrado;
• Pacientes com PA menor que 140x90
mmHg são considerados normotensos. Caso
a primeira medida seja maior que esse valor,
deve-se aguardar pelo menos 1 minuto, aferir
novamente e considerar o menor dentre os
dois valores;
• Pacientes com PA entre 140x90 mmHg e
179/109 mmHg são considerados hipertensos
de 1º ou 2º grau e não precisam suspender ou
adiar procedimentos sob anestesia, mas devem
ser encaminhados para tratamento clínico;

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26 Índice
Revista Científica PEBMED. 2018. 2ª edição Silva et al
ARTIGO DE REVISÃO A importância da pressão arterial na avaliação pré-operatória

Classificação
Valores (mm/Hg) Comentário Conduta
da PA

Não seriam fatores de
risco independentes de
PAS < 180 e PAD <
HAS estágios 1 e 2 complicações
110
cardiovasculares
no perioperatório
Não há evidências
de benefício no adiamento
cirúrgico se não houver
anormalidades
cardiovasculares e/ou meta-
bólicas. Pesquisar lesão de
órgão alvo

Tais pacientes
estariam sujeitos a maior Suspensão da cirurgia e
HAS estágio 3 ≥ 180x110 instabilidade hemodinâ- controle da PA a longo
mica no prazo
período intraoperatório

Como manejar os anti-hipertensivos em mortalidade, enquanto pacientes com risco

cirurgias não cardíacas
Betabloqueador
Estudos referentes à utilização de
betabloqueador no período perioperatório
são controversos, pois apresentam limitações
que geram discussões. Além disso, os
betabloqueadores foram mais estudados como
redutores do risco de IAM peroperatório
do que para o controle da PA. Estudos
pioneiros de 1990 sugeriram que o uso de
betabloqueadores no perioperatório era capaz
de reduzir a morbimortalidade cardiovascular
dos pacientes. Porém, três trabalhos
publicados em 2005 e 2006 não confirmaram
tal efeito cardioprotetor no perioperatório
de cirurgias vasculares de pacientes de
riscos baixo e intermediário, podendo até
estar relacionados à maior incidência de
bradicardia e hipotensão neste grupo [15,16].
Ainda em 2005, um grande estudo
americano com 782 mil pacientes mostrou
que o efeito cardioprotetor dependia da
estimativa de risco cardíaco: pacientes com
risco cardíaco alto apresentaram menor
intermediário ou baixo não [17]. Já o estudo
POISE (PeriOperative ISchemic Evaluation),
randomizou 8.351 pacientes - em sua maioria
com risco intermediário de complicações
- para receber succinato de metoprolol ou
placebo 2 a 4 horas antes da cirurgia não
cardíaca. Tal conduta evidenciou menor
morbimortalidade no grupo betabloqueado.
Porém foi observada incidência dobrada
de AVC e maior mortalidade global neste
grupo. A alta incidência de hipotensão e
bradicardia esteve fortemente associada
à maior mortalidade e também ao AVC
[18]. Uma crítica ao POISE foi que no
desenho o metoprolol foi feito em dose
alta e muito próximo à indução anestésica.
Por isso, muitos pesquisadores continuam
a recomendar os betabloqueadores, porém
iniciados gradualmente e com antecedência
de mais de 7 dias da cirurgia. Observa-se
grande heterogeneidade entre os estudos,
principalmente no que diz respeito à posologia
do betabloqueador utilizado, às dosagens e ao
tempo de início.

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Índice 27
Revista Científica PEBMED. 2018. 2ª edição
ARTIGO DE REVISÃO
Após avaliadas as indicações específicas,
chegou-se a conclusão que o momento de
início deve ser o mais precoce possível
(pelo menos 1 semana antes da operação),
para que haja tempo hábil para avaliar a
resposta hemodinâmica de cada paciente,
evitando bradicardia e hipotensão. Durante
todo o período perioperatório, deve ocorrer
monitoração frequente de FC e pressão arterial.
Por fim, cabe lembrar que os betabloqueadores
não devem ser suspensos no perioperatório
de pacientes que os recebem cronicamente,
visto que sua suspensão aguda está associada
a importante aumento da mortalidade pós-
operatória [19].
Alfa-2-agonistas
Em 2014, o estudo POISE-2 incluiu
10.010 pacientes submetidos a operações
não cardíacas, que foram randomizados
para receber clonidina ou placebo no
perioperatório de operações não cardíacas.
A clonidina em dose baixa, em comparação
com o placebo, não reduziu o desfecho
composto de morte ou infarto do miocárdio
não fatal em adultos submetidos à cirurgia não
cardíaca. Além disso, a clonidina aumentou o
risco de hipotensão clinicamente importante,
bradicardia clinicamente importante e
parada cardíaca não fatal. Portanto, não é
recomendada a introdução deste fármaco
no pré-operatório com o objetivo de reduzir
o risco de eventos cardiovasculares [20].
Inibidores da enzima conversora
de angiotensina (IECA) e bloqueadores
do receptor de angiotensina II (BRA)
Ao diminuir o efeito do sistema
simpático no tônus ​​ vascular, a anestesia
pode aumentar a dependência dos sistemas
renina-angiotensina e vasopressor para
manter a pressão arterial. Inibidores da
enzima conversora da angiotensina (IECAs) e
bloqueadores dos receptores da angiotensina
II (BRA), comumente usados ​​em pacientes
com história ou fatores de risco para doença
28 Índice
Silva et al
A importância da pressão arterial na avaliação pré-operatória
cardiovascular, bloqueiam a resposta fisiológica
renina-angiotensina à hipotensão [21].
Como já comentado, pacientes
hipertensos são mais suscetíveis à hipotensão
durante o intraoperatório do que os normotensos.
Além disso, foi demonstrado que esses
episódios são mais frequentes nos pacientes
que fazem uso de IECA no pré-operatório e o
risco de episódios hipotensivos graves poderia
justificar a interrupção desse fármaco um dia
antes da cirurgia. Entretanto, a suspensão
abrupta destes medicamentos muitas vezes é
contraindicada porque, tanto o descontrole da
pressão arterial como a descompensação da
insuficiência cardíaca, aumentam o risco de
complicações cardiovasculares [22]. Por isso,
diretrizes atuais do Colégio Americano de
Cardiologia e da American Heart Association
recomendam a não suspensão de IECA
e BRA em cirurgias não cardíacas [21].
Portanto, deve ser feita uma avaliação
individualizada do paciente e do tipo de
cirurgia. Pacientes com hipertensão arterial
leve e/ou cirurgias com previsão de perda de
líquidos ou sangramento podem se beneficiar
da suspensão de IECA/BRA. Já pacientes com
hipertensão arterial resistente ou cardiopatas
em cirurgias com menor potencial de
hipotensão devem manter o IECA/BRA.
Bloqueadores do canal de cálcio
Em metanálise de 11 estudos, que
incluíram 1.007 pacientes, não houve
redução de mortalidade ou de IAM com o
uso de BCC [23]. Outro estudo demonstrou
aumento da mortalidade perioperatória
com o uso de bloqueadores de canais de
cálcio diidropiridínicos. Portanto, o uso de
bloqueadores de canais de cálcio não está
recomendado para prevenção de eventos
cardiovasculares no perioperatório de
operações não cardíacas [24].
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ARTIGO DE REVISÃO A importância da pressão arterial na avaliação pré-operatória

Classe
Comentários Recomendação
medicamentosa

Uso controverso - estudos Iniciar o betabloqueador o mais

heterogêneos
Pacientes com alto risco
cardíaco: associados à menor
Betabloqueador mortalidade
Pacientes com baixo risco
cardíaco: não há benefícios
e há possíveis malefícios
precocemente possível (pelo
menos 1 semana antes da ope-
ração)
Avaliar a resposta hemodinâmi-
ca do paciente
Não suspender no
perioperatório de pacientes que
usam cronicamente

Diminuem a liberação de
noradrenalina, a PA e FC
Não introduzir clonidina no
Clonidina não reduziu a
pré-operatório com objetivo
Alfa-agonistas incidência de morte ou
de reduzir o risco de eventos
infarto em 30 dias
cardiovasculares
Maior risco de hipotensão
e parada cardíaca revertida

Aumento da mortalidade
Não recomendado para
perioperatória com o uso
prevenção de eventos
Bloqueadores de de BCC em cirurgia de
cardiovasculares em
canais de cálcio aneurisma de aorta
cirurgias de pacientes
normotensos ou hipertensos
Estudos escassos

Não retirar abruptamente

Maior propensão à hipotensão
durante o intraoperatório Manter a medicação até
IECA o dia da cirurgia
Evitar hipovolemia no
perioperatório A otimização da volemia
deve ser feita durante todo
perioperatório

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ARTIGO DE REVISÃO A importância da pressão arterial na avaliação pré-operatória

Conclusões 0034-7094. Disponível em: http://dx.doi.

org/10.1590/S0034-70942005000500014.
A relação da HAS com complicações
cardiovasculares no pós-operatório ainda não
4 Forrest JB, Rehder K, Cahalan
é completamente definida e entendida. Os
MK, Goldsmith CH. Multicenter study
trabalhos são muito heterogêneos e, em sua
of general anesthesia. III. Predictors of
maioria, são antigos ou se limitam a pequenos severe perioperative adverse outcomes.
estudos com poder estatístico baixo. Enquanto Anesthesiology. 1992; 76: 3-15.
novas evidências não aparecem, os pacientes
hipertensos devem ser avaliados conforme 5 Browner WS, Li J, Mangano DT.
orientação geral para os outros pacientes. In-hospital and long-term mortality in male
De maneira geral, a hipertensão com pressão veterans following noncardiac surgery. The
arterial sistólica > 180 mmHg e diastólica Study of Perioperative Ischemia Research
> 110 mmHg deve ser controlada antes da Group. JAMA. 1992; 268(2):228-32.
cirurgia.
Não há evidências de que exista algum 6 Sellevold OF, Raeder J, Stenseth R.
anti-hipertensivo de escolha no período Undiagnosed phaeochromocytoma in the
perioperatório. Bloqueadores dos canais de perioperative period. Case reports. Acta
cálcio e alfa-2-agonistas não devem ser usados Anaesthesiol Scand. 1985; 29(5):474-9.
para prevenção de eventos cardiovasculares. A
suspensão dos IECA e BRA deve ser pensada 7 Howell SJ, et al. Predictors of
individualmente. Já os betabloqueadores Postoperative Myocardial Ischaemia. The
devem ser iniciados o mais precocemente Role of Intercurrent Arterial Hypertension
possível para regulação da FC e PA, devendo- and Other Cardiovascular Risk Factors.
se também, ficar atento a essas variáveis Anaesthesia. 1997 Fev; 52(2):107–11.
durante o período perioperatório.
8 Howell SJ, et al. Risk Factors for
Cardiovascular Death within 30 Days after
Potenciais Conflitos de Interesses: Os
Anaesthesia and Urgent or Emergency Surgery:
autores declaram não haver nenhum conflito
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Índice 31
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ARTIGO DE REVISÃO
ARTIGO DE REVISÃO
Aplicações Clínicas do Ecocardiograma
com Speckle Tracking Bidimensional
2D-Speckle Tracking Echocardiography
Clinical Applications
Alexandre Marins Rocha
Mestre em Ciências Cardiovasculares pela
Universidade Federal Fluminense
Resumo: Novas tecnologias vêm sendo
desenvolvidas na área da ecocardiografia
objetivando aumentar a sensibilidade
do exame. Assim, a nova tecnologia do
speckle tracking vêm cumprindo este papel
ainda em ambiente de pesquisa científica.
Neste artigo, procuramos mostrar as bases
conceituais do método e, principalmente, suas
aplicações clínicas. Estas começam a surgir
resultantes dos inúmeros estudos que estão
sendo desenvolvidos com entusiasmo pelos
pesquisadores científicos.
Palavras-chaves: speckle, tracking, aplicação,
clínica.
Abstract: New echocardiographic
technologies have been developed in attempt
to increment exam’s sensibility. Thus, speckle
tracking has been playing a major role in
this direction, but still mostly in the research
rooms. In this paper, we showed the conceitual
bases of speckle tracking and, mostly, its
clinical applications. Those are the results of
many studies been developed enthusiastically
by the scientific community.
Keywords: speckle, tracking,
application.
Introdução
Novas tecnologias ecocardiográficas
vêm sendo desenvolvidas com o objetivo
de aumentar a sensibilidade diagnóstica do
ecocardiograma convencional para a disfunção
miocárdica, principalmente a disfunção
32 Índice
sistólica do ventrículo esquerdo (VE). A
tecnologia do speckle tracking usada para a
análise de deformação miocárdica (strain)
e da taxa de deformação miocárdica (strain
rate) é objeto de vários estudos científicos
que descrevem a mecânica miocárdica. Esta
técnica consiste na captura e rastreamento
de pontos ao ecocardiograma bidimensional
ao longo do ciclo cardíaco, gerando vetores
de movimento e curvas de deformação. O
speckle tracking foi amplamente validado na
literatura e a maioria dos estudos comparou os
achados ao ecocardiograma com aqueles da
sonomicrometria e das diferentes modalidades
de ressonância magnética [1]. As melhores
correlações foram com strain longitudinal e
menos com strain circunferencial e radial.
Para melhor compreensão da análise
de deformação miocárdica a partir das curvas
geradas pelo ecocardiograma bidimensional
com speckle tracking (2DSTE), vamos
descrever sucintamente a conformação da
banda miocárdica. A banda miocárdica forma
duas curvaturas – uma basal e outra apical. A
curvatura apical é orientada transversalmente
e a apical oblíqua. As fibras oblíquas que se
curvam no ápice têm um segmento descendente
(a partir dos anéis aórtico e pulmonar) com
fibras que se curvam no sentido horário e um
segmento ascendente que se curva no sentido
anti-horário. As fibras transversais que formam
a curvatura basal envolvem os segmentos
ascendente e descendente englobando os
dois terços superiores, mas poupando o terço
inferior ou apical [2 ,3].
Os equipamentos de ecocardiografia
clinical, que incorporam a técnica do speckle tracking
utilizam, basicamente, duas metodologias
[4]: “block matching” ou análise de um
conjunto de marcas acústicas (conjunto de
pixels contendo padrões de rastreamento
denominados “kernels”). O rastreamento
dos kernels é realizado por similaridade. Os
vetores que indicam a velocidade e direção
da movimentação dos kernels resultam da
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ARTIGO DE REVISÃO
média dos vetores que formam cada conjunto.
Devido a processar sinais de radiofrequência,
este método deve trabalhar com repetição
dos quadros elevada. “Optical flow”, no
qual se assume que o padrão cinza de cada
marca acústica não muda ao longo do tempo.
A mudança do padrão cinza de um pixel é
atribuída à movimentação da marca acústica
para outra posição. Os vetores que indicam
direção e velocidade são obtidos em cada pixel.
Este método é apropriado para o seguimento
quadro a quadro das marcas acústicas e
trabalha com frequência de repetição dos
quadros mais baixa.
De acordo com os planos ortogonais,
temos três modalidades de obtidos com o
2DSTE: Strain radial se refere ao espessamento
da parede miocárdica durante o movimento
para o interior do ventrículo. Como a espessura
miocárdica aumenta durante o movimento
para o interior do ventrículo na sístole, o
valor é tradicionalmente positivo. Strain
longitudinal se refere à deformação ao longo
do comprimento do miocárdio durante a sístole
enquanto a base se move predominantemente
em direção ao ápice. Devido à diminuição
do comprimento durante a sístole, seu valor
é negativo. Strain circunferencial mede
a mudança de comprimento ao longo do
perímetro circular ou circunferencial. Como
o perímetro do VE diminui durante a sístole
em estado normal, seu valor é negativo.
Todos os parâmetros de strain podem
ser individualizados para cada segmento
miocárdico ou podem ser expressados como
strain global, quando se obtém a média de
todos os valores dos segmentos.
Movimentos de rotação do miocárdio
também são estudados. A rotação no sentido
horário acontece na base e a rotação no
sentido anti-horário ocorre na região apical.
A diferença algébrica entre a rotação basal
e apical é denominada twist e expressa em
graus. A torção apical é a razão do twist e o
comprimento da base até o ápice, e é expressa
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Rocha
Aplicações clínicas do ecocardiograma com speckle tracking bidimensional
em graus/cm.
Foi realizada uma metanálise [5] que,
ao avaliar 2597 sujeitos que participavam de
grupos controle em avaliações de 2DSTE ou
eram sabidamente hígidos, determinou valores
normais para o strain global longitudinal,
circunferencial e radial. Os valores normais para
strain global longitudinal variaram entre -15,9
e -22,1%; para strain global circunferencial,
variaram entre -20,9 e -27,8%; e para o strain
global radial entre 35,1 e 59%. Após análise
das causas de variabilidade entre os estudos,
verificou-se que a causa fundamental era a
variação da pressão arterial sistólica. Portanto,
nos futuros estudos envolvendo 2DSTE
deveremos observar obrigatoriamente os
valores da pressão arterial no momento dos
exames.
Aplicações clínicas do 2DSTE
Em primeiro lugar, consideraremos
alguns princípios gerais que servirão para
o entendimento de diferentes desfechos.
As fibras longitudinais subendocárdicas
são consideradas as mais frágeis em várias
modalidades de doença. Então, o strain
longitudinal é mais precocemente alterado em
relação aos strains circunferencial e radial.
Reduções dos strains radial e circunferencial
são mais sensíveis do que as alterações
segmentares avaliadas no ecocardiograma
convencional na avaliação de cardiopatia
isquêmica, pois não dependem do observador
e estão menos sujeitas à variabilidade
interobservador. As doenças do pericárdio
causam alteração do strain circunferencial em
primeiro lugar. A rotação exagerada na sístole
é um mecanismo compensatório no caso de
doença em estágio inicial e causa disfunção
diastólica. Untwisting durante o relaxamento
isovolumétrico é prejudicado na disfunção
diastólica. Todos os parâmetros se alteram
Índice 33
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ARTIGO DE REVISÃO
com o progredir das doenças. Um fenômeno
interessante é a deformação pós-sistólica que
é uma contração continuada do miocárdio
mesmo depois do fechamento da valva aórtica.
É mais detectada pelo strain radial, mas pode
ocorrer também com o strain longitudinal.
Isto foi notado na miocardiopatia isquêmica,
miocárdio atordoado, miocárdio não viável e
também nas miocardiopatias hipertrófica e
Takotsubo e na estenose aórtica onde pode ser
devida à isquemia miocárdica de base [6-9].
Esta deformação pós-sistólica é diretamente
proporcional à gravidade da isquemia e
persiste em condições experimentais por cerca
de 2 horas após o estímulo isquêmico ter
cessado [10].
Agora, abordaremos algumas espe-
cificidades de cada processo patológico a
seguir.
Na miocardiopatia isquêmica, a
redução do strain no 2DSTE é mais objetiva
e acurada do que o método tradicional visual
[11]. Na doença arterial coronariana (DAC),
os strains longitudinal, radial e circunferencial
estão reduzidos nas áreas isquêmicas [12,
13]. A deformação pós-sistólica detectada
pelo strain radial se correlaciona com a
gravidade da doença [10]. O strain é afetado
pelo tamanho e extensão transmural da área
do miocárdio sob risco. O índice está sujeito
a mudanças durante o primeiro mês após o
evento isquêmico agudo, à medida que diminui
o edema e a cicatriz necrótica é substituída por
tecido colagenoso [14].
No estudo do infarto do miocárdio (IM)
o 2DSTE foi bem sucedido em diferenciar
infarto transmural do subendocárdico
mostrando o strain circunferencial mais baixo
no primeiro [15]. Foi notada redução do twist
34 Índice
Rocha
Aplicações clínicas do ecocardiograma com speckle tracking bidimensional
subendocárdico do VE em pacientes com IM
com supradesnivelamento do segmento ST
[16]. A diminuição da torção apical do VE é
preditora de dilatação do VE pós-IM [10,12,13,
17-19]. O 2D-STE demonstrou ser útil para
identificar pacientes na fase aguda do infarto
sem supra de ST que podem se beneficiar da
revascularização urgente (20). Recentemente
foi demonstrado que, em infartos antigos,
o strain global é melhor preditor de eventos
cardiovasculares adversos do que a FEVE e
o índice de movimentação da parede do VE
(IMVE) [20,21].
Estudos de viabilidade miocárdica
mostraram que as medidas de strain pelo 2DSTE
são mais objetivas e acuradas que a análise
segmentar visual durante a ecocardiografia
de estresse com baixa dose de dobutamina.
O 2DSTE diferencia a contração ativa da
movimentação passiva por tethering [20].
No caso da insuficiência cardíaca com
fração de ejeção normal (ICFEN), o 2DSTE
mostra untwisting reduzido e atrasado do VE
em repouso e no esforço [22]. Na clínica, o
strain longitudinal global mostrou ser um
melhor preditor de eventos cardíacos em
pacientes com ICC, em comparação com
a FEVE e com dados do Doppler tecidual
[23]. Além disso, o strain global do VE é um
poderoso preditor de eventos cardíacos, sendo
superior à fração de ejeção em pacientes com
insuficiência cardíaca aguda [24].
O emprego do strain ou strain
rate (SR) pelo 2D-STE pode identificar
alterações da contratilidade segmentar do
VE na forma indeterminada da doença
de Chagas, em um momento em que
estas alterações ainda não são detectadas
pela ecocardiografia convencional [25].
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ARTIGO DE REVISÃO
No estudo de terapia de ressincro-
nização cardíaca (TRC), foi notado que
combinar a velocidade do strain longitudinal
obtido com Doppler tecidual (DT) com o
strain radial do 2DSTE pode ajudar a predizer
a resposta à TRC [26]. O índice de atraso do
strain longitudinal (calculado pela diferença
entre o strain de pico e o strain sistólico final)
maior que 25% prediz resposta à TRC [27]. A
diferença no tempo para se atingir o pico do
strain radial entre o septo e a parede posterior
do VE ≥ 130 ms demonstrou ser preditor
de melhora da FEVE [28]. Foi evidenciado
no estudo STAR (Speckle Tracking and
Resynchronization Study) que o strain radial
foi melhor preditor de resposta da fração de
ejeção do VE (FEVE) e sobrevida de longo
prazo após TRC do que os strains longitudinal
e circunferencial [29]. A falta de dissincronia
pelo 2DSTE anterior à TRC foi associada
à morte ou hospitalização por insuficiência
cardíaca (IC) [30].
Na miocardiopatia por estresse,
foi notado strain longitudinal deprimido
principalmente nos segmentos
apicais e médios do VE [9, 32].
Na miocardiopatia restritiva foram
notados deformação longitudinal e mecânica
do twist prejudicados [33,34].
Na pericardite constrictiva ocorre
prejuízo da deformação circunferencial do VE
e da torção [34].
No caso de detecção de rejeição
e estenose coronariana em pacientes com
transplante cardíaco, uma redução súbita maior
que 15% no strain radial global é associada
com rejeição aguda. Diminuição do strain e
strain rate em repouso e no ecocardiograma
de estresse com dobutamina são úteis para
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Rocha
Aplicações clínicas do ecocardiograma com speckle tracking bidimensional
detectar estenose coronariana significativa [11].
Na detecção precoce de
cardiotoxicidade induzida pela quimioterapia,
a redução do strain radial pode ocorrer antes da
redução da FEVE e é associada com alterações
histológicas [35]. Recentemente, Sawaya et
al. [36] demonstraram que uma diminuição
no strain longitudinal, do estado basal aos três
meses do tratamento quimioterápico, foi um
preditor independente para o desenvolvimento
de cardiotoxicidade após seis meses do
início da terapia. A FEVE e os parâmetros
de função diastólica não foram preditores de
cardiotoxicidade no grupo estudado [36].
A redução do strain pode ocorrer
antes de alterações na FEVE na hipertensão
arterial sistêmica (HAS), diabetes melito
(DM), esclerose sistêmica, amiloidose,
distrofia muscular de Duchenne e síndrome de
Kawasaki [37-40].
No estudo das valvopatias podemos
encontrar strains radial, circunferencial e
longitudinal diminuídos em pacientes com
estenose aórtica grave e FEVE normal.
O seguimento de longo prazo destes
pacientes após troca valvar mostrou melhora
significativa dos strains e nenhuma mudança
na FEVE [41]. A redução pré-operatória do
strain longitudinal pelo 2DSTE no septo
interventricular (no corte apical de 4 câmaras)
prediz uma redução maior do que 10% da
FEVE em pacientes com regurgitação mitral
grave crônica [42].
No estudo de cardiopatias congênitas,
foi notada redução da rotação basal no sentido
horário em pacientes com comunicação
interatrial (CIA) [43, 44]. Na Tetralogia de
Fallot, o strain e strain rate longitudinais
globais do ventrículo direito (VD) estão
significativamente reduzidos [45].
Índice 35
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ARTIGO DE REVISÃO
O 2DSTE também se mostrou
útil na diferenciação da miocardiopatia
hipertrófica (MCH) e do coração do atleta
[11, 46-51]. O coração do atleta apresenta
strain longitudinal e os outros tipos de strain
normais; o volume diastólico final do VE
é aumentado; há aumento do twist de VE;
há aumento da strain rate precoce do átrio
esquerdo e não há deformação pós-sistólica.
Na MCH, há redução do strain longitudinal;
há redução do diâmetro diastólico final do
VE; há atraso do untwist do VE; há redução
do strain e strain rate do átrio esquerdo e
a deformação pós-sistólica está presente.
A avaliação do strain pelo 2D-STE pode
identificar alterações precoces em pacientes
com miocardiopatia hipertrófica (MCH), os
quais, aparentemente, apresentam uma função
sistólica ventricular esquerda normal [52]. O
strain circunferencial e o strain longitudinal
estão reduzidos em indivíduos com MCH não
obstrutiva, comparados aos controles [53].
Em pacientes com MCH assimétrica, o strain
longitudinal do septo é significativamente
menor em comparação aos demais segmentos
do ventrículo esquerdo [54]. Nos casos com
MCH e função sistólica do VE normal, o strain
do AE é preditor de morte e/ou hospitalização
por causas cardiovasculares em 12 meses [54].
Recentemente, vários parâmetros que
refletem a função miocárdica longitudinal
(strain, strain rate e tissue velocity imaging)
foram indicados como marcadores de
disfunção miocárdica mesmo antes de
manifestações clínicas de insuficiência
cardíaca em pacientes com amiloidose por
imunoglobulina de cadeias leves (AL) [54].
Investigações seriadas revelaram que a strain
rate sistólica e strain na base e ventrículo
36 Índice
Rocha
Aplicações clínicas do ecocardiograma com speckle tracking bidimensional
médio foram significativamente diminuídas em
pacientes assintomáticos com espessamento
parietal [55]. Além disso, a strain rate
sistólica longitudinal foi diminuída em todos
16 segmentos do VE em pacientes com
amiloidose cardíaca, os quais não apresentaram
nenhuma anormalidade no ecocardiograma
convencional [56]. Queda da função sistólica
longitudinal tem um papel fundamental na
amiloidose cardíaca e pode estar presente
mesmo em indivíduos com resultados normais
no ecocardiograma padrão. Além disso, uma
análise multivariada identificou preditores
independentes do prognóstico de pacientes
com amiloidose e o pico sistólico do strain
longitudinal septal abaixo ou igual a - 7,5%
foi associado a prognóstico adverso [57].
Usando speckle tracking bidimensional,
foi demonstrado não acometimento apical
pela amiloidose tanto ATTR (amiloidose
por mutação da transtirretina) quanto AL
diferenciando do padrão da miocardiopatia
hipertrófica e da estenose aórtica que não
poupam o ápice. Apenas o strain regional
apical foi diferente entre os dois tipos, sendo
significantemente mais baixo em pacientes
com ATTR. Entretanto, nenhuma diferença foi
vista entre os dois tipos na strain longitudinal
global ou na média do strain longitudinal basal
e médio [57].
Perspectivas futuras
Um número cada vez maior de
resultados obtidos com a pesquisa científica
torna o método mais próximo da prática diária
com repercussões sobre a decisão clínica.
Novos aperfeiçoamentos dos softwares
(3D) e associações a outras técnicas, como
a ecocardiografia de perfusão, podem trazer
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ARTIGO DE REVISÃO Aplicações clínicas do ecocardiograma com speckle tracking bidimensional

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Índice 39
Revista Científica PEBMED. 2018. 2ª edição Rocha
ARTIGO DE REVISÃO Aplicações clínicas do ecocardiograma com speckle tracking bidimensional

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53 Bellavia D, et al. Evidence of impaired

left ventricular systolic function by Doppler
myocardial imaging in patients with systemic
amyloidosis and no evidence of cardiac

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40 Índice

PONTO DE VISTA
Qual a melhor meta de hemoglobina
glicada para o paciente com diabetes
tipo 2? Conheça as razões por trás das
divergências entre as diretrizes
What is the best glycated hemoglobin target
for type 2 diabetes patients? Understand the
reasons behind the divergences between the
guidelines
Daniele Cristina Tokars Zaninelli
Endocrinologista titulada pela SBEM, Mestre
em Clínica Médica pela Universidade Federal
do Paraná
Resumo: Um dos grandes desafios no
tratamento do diabetes é alcançar o equilíbrio
dos níveis glicêmicos sem levar a episódios
de hipoglicemia. A presença e gravidade de
complicações e/ou comorbidades, expectativa
de vida, preferências do paciente, além
de fatores sociais, devem ser levados em
consideração para a escolha do alvo terapêutico
[4,5]. O objetivo deste artigo é abordar as
questões envolvidas nas divergências entre as
recomendações das principais organizações
médicas envolvidas no tratamento do diabetes
quanto ao melhor alvo de hemoglobina glicada
(A1C) para pacientes adultos, não gestantes,
com diabetes tipo 2 (DM2).
Palavras-chave: diabetes mellitus tipo 2,
hemoglobina glicada, hipoglicemia, diretrizes.
Abstract: One of the great challenges in
diabetes treatment is to reach balanced
glycemic levels without them leading to
hypoglycemia episodes. The presence and
gravity of complications and comorbidities,
life expectancy, the patient’s preferences,
besides social factors, should be taken into
consideration for the choice of the therapeutic
targets [4,5]. The aim of this article is to
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Revista Científica PEBMED. 2018. 2ª edição
approach the issues involved among the
divergences between the main medical
organizations which are involved in diabetes
treatments recommendations on what is the
best target for glycated hemoglobin (A1c)
for nonpregnant adults with type 2 diabetes
mellitus (DM2).
Keywords: Type 2 diabetes mellitus,
hemoglobin A1C, hypoglycemia, guidance
statement.
Introdução
Estudos de intervenção de longo
prazo comparando tratamento padrão versus
intensivo do diabetes têm demonstrado
uma clara associação entre pobre controle
glicêmico prolongado e desenvolvimento
de complicações microvasculares, e, em
menor grau, macrovasculares. Ao longo da
última década, os efeitos deletérios tanto
da variabilidade glicêmica a curto prazo
(flutuações diárias da glicose), como das
variações de longo prazo, medidas pelas
alterações na glicemia de jejum (GJ) e A1C, têm
sido propostos, embora evidências definitivas
sobre desfechos clínicos significativos
permaneçam escassas [1].
A escolha do melhor alvo terapêutico
no tratamento do DM2 é um assunto
complexo, motivo frequente de debate entre
especialistas, não havendo ainda unanimidade
em sua definição (quadro 1).
Desenvolvimento
As principais organizações de
saúde envolvidas no cuidado ao paciente
com diabetes concordam que as metas e
estratégias de tratamento devem considerar as
Índice 41
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PONTO DE VISTA Qual a melhor meta de hemoglobina glicada para o paciente com diabetes tipo 2?
Conheça as razões por trás das divergências entre as diretrizes

Alvo A1C

Baixo Risco Maioria Alto risco

ADA/EASD 2018 < 6,5% < 7% < 8%

AACE/ACE 2018 < 6,5% < 6,5% 7 a 8%

NICE 2015 < 6,5% < 7% < 7,5%

ACP 2018 < 7% 7 a 8% sem meta

Legenda: American Diabetes Association (ADA); EASD European Association for the Study of Diabetes;
the American Association of Clinical Endocrinologists (AACE); American College of Endocrinology
(ACE); National Institute for Health and Care Excellence (NICE); American College of Physicians
(ACP). Baixo risco: pacientes mais jovens e saudáveis; alto risco: doença de longa data, com mais
complicações e/ou comorbidades; maioria: grupo intermediário.

necessidades e preferências de cada paciente, [7], alertando sobre a preocupação de que, se

no entanto, um conjunto de orientações
publicado recentemente pelo American
College of Physicians (ACP), que defende o
relaxamento das metas de controle da A1C
no DM2, gerou grande discussão, já que as
mesmas estão em desacordo com aquelas de
outras organizações profissionais, incluindo a
American Diabetes Association (ADA) [13].
Para desenvolver as novas
recomendações do ACP, os autores avaliaram
seis conjuntos de diretrizes atuais de outras
organizações, e revisaram ensaios clínicos
importantes nos quais essas diretrizes
se embasam, o que resultou em quatro
declarações-chave [6] (quadro 2).
Logo após a publicação das novas
diretrizes do ACP, uma declaração conjunta
envolvendo a Endocrine Society, ADA, AACE
e American Association of Diabetes Educators
(AADE) foi publicada expressando forte
desacordo com algumas dessas recomendações
as mesmas forem amplamente adotadas na
prática clínica, o recente progresso no manejo
do diabetes pode ser ameaçado [13].
Cada uma das recomendações do
ACP requer comentários específicos. As
principais justificativas e/ou divergências
entre as organizações médicas citadas, quanto
à escolha do melhor alvo terapêutico com base
nos níveis de A1C, são comentadas no quadro
2 [3,6,7, 13].
Quadro 2: Novas recomendações da ACP /
justificativas para as mudanças no alvo de
A1C para pacientes adultos com DM2 não
gestantes / divergências.

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PONTO DE VISTA Qual a melhor meta de hemoglobina glicada para o paciente com diabetes tipo 2?
Conheça as razões por trás das divergências entre as diretrizes

Justificativas/Divergências

Recomendações ACP 2018 ACP ENDOCRINE SOCIETY/ADA/

AACE/AADE

A abordagem personalizada deve

Deve-se personalizar a terapia de acordo com
Declaração 1: Os clínicos devem
benefícios e riscos do tratamento, saúde geral
personalizar as metas para o controle
e expectativa de vida, preferências do paciente,
glicêmico em pacientes com DM 2
carga e custos do tratamento.
incluir uma avaliação da duração da
doença de cada paciente, expectativa
de vida, comorbidades, capacidade de
autocuidado e preferências em relação
às opções de tratamento.

- O tratamento menos intensivo pode

ser apropriado para alguns pacientes,
como aqueles com histórico de
- Mais de metade dos pacientes com DM2 nos
hipoglicemia, comorbidades ou
EUA tem idade avançada, comorbidades,
expectativa de vida limitada.
complicações diabéticas preexistentes, ou
Os pacientes de alto risco são
longa duração da doença;
comuns, mas não são a maioria;

- O tratamento medicamentoso com alvo de

Declaração 2: Os clínicos devem procurar
alcançar um nível de A1C entre 7 e 8% na
maioria dos pacientes com DM 2.
- Embora a orientação da ACP seja de
A1C < 8% produziu os mesmos desfechos
apenas um ponto percentual adicional,
clinicamente significativos que o tratamento
isso pode equivaler a uma diferença
com alvo de A1C < 7% (por exemplo: morte
de quase 30 mg/dL, em média, na
cardiovascular e comprometimento da visão),
glicemia. Em uma análise
mas com um risco reduzido de hipoglicemias,
epidemiológica do UKPDS, pacientes
menor carga de tratamento e custo mais baixo;
com A1C de 7% tiveram risco 21%
menor de qualquer desfecho
- Nenhum estudo de tratamento para alvo
relacionado ao diabetes, e 37% menor
incluiu os medicamentos mais novos, que apre-
para complicações microvasculares em
sentam efeitos discretos nos níveis de A1C..
comparação com A1C de 8%;
Eles podem reduzir a morbidade e a
mortalidade quando usados como terapia
- Deve-se considerar que os novos
adicional (em vez de tratar o alvo) em
medicamentos e sistemas de monito-
pacientes de alto risco, entretanto, embora
ramento disponíveis para o tratamento
esses medicamentos tenham menor risco de
do DM2 podem ser a chave para um
hipoglicemia, eles podem gerar outros danos,
controle mais estrito das glicemias
acrescentam carga ao tratamento e são caros.
sem aumento do risco de hipoglice-
mias graves, além de poderem
oferecer proteção cardiovascular [10].

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PONTO DE VISTA Qual a melhor meta de hemoglobina glicada para o paciente com diabetes tipo 2?
Conheça as razões por trás das divergências entre as diretrizes

- Interpretação equivocada do ACCORD*

- O tratamento farmacológico abaixo desse
alvo apresenta riscos substanciais
(hipoglicemia, risco cardiovascular segundo o
Declaração 3: Os clínicos devem considerar
estudo ACCORD*), além de gerar custos para
a redução da terapia farmacológica em
o paciente;
pacientes com diabetes tipo 2 que atingem
níveis de A1C inferiores a 6,5%.
- Os autores afirmam que nenhum ensaio
mostra que atingir níveis de A1C abaixo de
6,5% em pacientes diabéticos melhora os
resultados clínicos
pelo ACP; não consideraram os achados
de segurança de estudos como **AD-
VANCE e ***VADT;
- A terapia mais utilizada no DM2 precoce
é a metformina, que não induz hipoglice-
mia [9] e ainda pode ter outros benefícios;
- O efeito legado (controle intensivo
precoce da glicemia com benefícios a
longo prazo, particularmente para aqueles
recém diagnosticados com DM2) foi
negligenciado pelos autores [11];
- Existem dados suficientes para sugerir a
ocorrência de complicações microvascu-
lares e macrovasculares mesmo no estado
de pré-diabetes [8].

Declaração 4: Os clínicos devem tratar - Além do controle dos sintomas, é preciso

pacientes com diabetes tipo 2 para minimizar prevenir piora da hiperglicemia que pode
- Quando a expectativa de vida é menor que 10
os sintomas relacionados à hiperglicemia progredir com cetoacidose/hiperosmolari-
anos há poucos benefícios (cardiovasculares/
evitando determinar um nível de A1C em dade e risco de vida;
morte) ao se estabelecer metas de A1C, o que
pacientes com expectativa de vida inferior a
deve ser avaliado em relação aos riscos que
10 anos devido a: idade avançada (80 anos - A1C > 9% pode estar associada à piora
incluem, mas não se limitam, à hipoglicemia e
ou mais), residência em um lar de idosos ou da qualidade de vida, aumento do risco
carga do tratamento;
doenças crônicas (como demência, câncer, de neuropatia dolorosa e suscetibilidade a

doença renal em estágio final, doença infecções bacterianas e fúngicas,
- O objetivo deve ser o controle dos sintomas
pulmonar obstrutiva crônica grave ou portanto, não é apropriado dispensar metas
associados à doença e aos medicamentos.
insuficiência cardíaca congestiva), glicêmicas individualizadas nesse grupo
porque nessa população os danos superam os de pacientes.
benefícios.

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Revista Científica PEBMED. 2018. 2ª edição Zaninelli
PONTO DE VISTA Qual a melhor meta de hemoglobina glicada para o paciente com diabetes tipo 2?
Conheça as razões por trás das divergências entre as diretrizes

Conclusão 8%) podem ser apropriadas para indivíduos de

É importante lembrar que estratégias maior risco [13].
para o controle da glicemia em pacientes com O médico deve assumir o compromisso
diabetes deveriam abordar os três principais de buscar o melhor controle glicêmico,
componentes da disglicemia: hiperglicemia equilibrando riscos, potenciais benefícios
crônica, hipoglicemia e variabilidade e implicações na qualidade de vida de seus
glicêmica; fatores que contribuem para pacientes, que muitas vezes precisam gerenciar
o desenvolvimento e progressão das múltiplas condições crônicas e medicamentos,
complicações da doença [1]. Outros fatores não raro com limitação social e financeira.
de risco também devem ser abordados
adequadamente [12]. Potenciais Conflitos de Interesses:
O autor declara não haver nenhum conflito de
E qual o melhor alvo de A1C para nossos interesse.
pacientes?
Na falta de evidências conclusivas,
uma única resposta correta parece não
existir. Mais do que uma interpretação das
diretrizes ao pé da letra, vale a discussão que
as divergências trazem, levantando pontos
importantes para uma avaliação equilibrada
de riscos e benefícios de curto e longo prazo
na escolha do melhor tratamento para cada
indivíduo.
Como enfatizado na declaração
do ACP, o potencial dano pelo tratamento
desnecessariamente intensivo de pacientes
vulneráveis ​​é uma preocupação real. Por
outro lado, a ADA declara preocupação
quanto ao estímulo à inércia no tratamento,
especialmente entre os pacientes mais jovens,
visto que mesmo elevações modestas de
glicose durante longos períodos de tempo
aumentam substancialmente os riscos de
retinopatia, insuficiência renal, neuropatia,
amputações e eventos cardiovasculares [13].
A maioria das organizações médicas
especializadas sugere que uma meta razoável
de A1C para muitos adultos não gestantes
é < 7%, que metas mais rigorosas de A1C
(como < 6.5%) podem ser buscadas para
indivíduos selecionados, desde que isso possa
ser alcançado sem hipoglicemia significativa
ou outros efeitos adversos do tratamento, e
que metas menos rigorosas de A1C (como <
Revista Científica PEBMED. 2018. 2ª edição

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46 Índice
 Revista Científica PEBMED. 2018. 2ª edição

PONTO DE VISTA Introdução

O tratamento da doença hepática O termo Doença Hepática Gordurosa Não
gordurosa não alcoólica Alcoólica (DHGNA) compreende um amplo
Treatment of non-alcoholic fatty liver disease espectro de alterações histológicas que tem
Marcos Viana como denominador comum a esteatose
Residente de Clínica Médica da Universidade hepática superior à 5%. A prevalência de tal
Federal do Rio de Janeiro comorbidade gira em torno de 9 a 45% na
população geral, podendo atingir até 70%
Resumo: Diversas formas de tratamento
dos pacientes obesos e já é o principal fator
foram aventadas, nos últimos anos, com a
etiológico do carcinoma hepatocelular [4].
expectativa de impactar na doença hepática
Sabe-se que sua fisiopatologia tem
gordurosa não alcoólica. A esperança de novas
como pilar a resistência insulínica e, baseado
drogas poderem gerar benefício com o melhor
nisso, diversas formas de tratamento já foram
entendimento da fisiopatologia da doença não se
aventadas, muitas delas com resultados
traduziu em resultados nos estudos analisados.
frustrantes. Sendo assim, faz-se necessário
A perda de peso permanece como o pilar do
uma revisão do que há de novo e o que há de
tratamento e a atividade física também parece
real benefício para o manejo destes pacientes.
mostrar benefício de forma independente.
Como tratamento medicamentoso destaca-se a Desenvolvimento
vitamina E na redução da inflamação hepática
Mudanças no estilo de vida
e a pioglitazona na redução da fibrose.
É, sem dúvidas, a intervenção com mais
benefícios comprovados [1]. A perda de 5%
Palavras-chaves: esteatose, doença hepática
do peso corporal já parece reduzir a esteatose
gordurosa não alcoólica, inflamação, fibrose.
hepática e melhorar os parâmetros metabólicos,
com redução ou remissão da esteatose em
Abstract: Several forms of treatment have 64%. Perdas de peso superiores à 7%, elevam
been proposed in recent years with the a redução da esteatose para 72%, gerando
expectation of impacting on non-alcoholic fatty também redução da necroinflamação hepática
liver disease. The hope that new drugs could e, pacientes que conseguem reduzir mais de
generate benefits with a better understanding 10% do seu peso corporal têm 90% de remissão
of the pathophysiology of the disease did not da esteatose e 45% de remissão da fibrose.
translate into results in the studies analyzed. Além disso, a prática de atividades
Weight loss remains the mainstay of treatment físicas, caracterizada como exercício aeróbico ou
and physical activity also seems to show resistivo, gerou redução no acúmulo de gordura
benefit independently. As a drug treatment intra-hepática independente da perda de peso
vitamin E is highlighted in the reduction of [9]. Apesar da maior parte dos estudos basearem
hepatic inflammation and pioglitazone in the seus dados em atividades aeróbicas, sabe-se que
reduction of fibrosis. os exercícios resistivos são mais bem tolerados
nos pacientes com capacidade funcional reduzida
Keywords: steatosis, non-alcoholic fatty liver
[2]. Quando comparados, não há significância
disease, inflammation, fibrosis.
estatística que mostre superioridade de nenhuma
modalidade de exercício [3].

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PONTO DE VISTA O tratamento da doença hepática gordurosa não alcoólica

Vitamina E fazendo com que alguns autores recomendem

Pode ser considerada como primeira seu uso na DHGNA apesar do fraco nível de
linha no tratamento farmacológico da DHGNA. evidência.
Apesar de não ter efeito na perda de peso e
Estatinas
na resistência insulínica, o uso de vitamina
A hiperlipidemia está comumente
E comprovadamente reduz a inflamação
associada à obesidade e ao diabetes mellitus
hepática e, consequentemente, reduz o nível de
tipo 2 e está presente em 20 a 80% dos pacientes
transaminases. No entanto, não parece haver
com diagnóstico de DHGNA. Tal fato nos leva
melhora significativa na fibrose [4, 10].
a pensar que possivelmente as estatinas teriam
Pioglitazona benefício no tratamento destes pacientes.
A presença marcante da resistência Contudo, estas drogas não foram capazes de
insulínica na fisiopatologia da DHGNA fez reduzir inflamação ou fibrose hepática [12].
com que as tiazolidinedionas surgissem Todavia, cabe ressaltar que a dislipidemia
como opção terapêutica. De fato, a por si só pode ser uma indicação para o uso
pioglitazona mostra benefícios na redução de de estatinas nestes pacientes, que por sua vez
transaminases e, do ponto de vista histológico, se mostrou seguro neste contexto. Ademais,
reduz a esteatose e a inflamação lobular. Em a principal causa de morte nos pacientes com
comparação com a vitamina E, a pioglitazona DHGNA são doenças cardiovasculares e o
mostrou maior benefício na redução da fibrose, uso de estatinas como estabilizadores de placa
enquanto a vitamina E se mostrou superior em aterosclerótica poderia trazer benefícios.
reduzir a inflamação [10]. Entretanto, efeitos
Orlistate
adversos como ganho de peso e retenção
Uma vez que a perda de peso se tornou
hídrica limitam significativamente o seu uso.
um dos grandes pilares do tratamento da
Além disso, o uso prolongado de pioglitazona
DHGNA, o uso de orlistate, um inibidor da
pode gerar uma piora na densidade óssea,
lipase, passou a fazer parte de ensaios clínicos
predispondo à osteoporose.
como forma de tratamento destes doentes.
Metformina Porém, ao contrário do que se pensava, a
Por ser a grande droga do paciente utilização desta droga não gerou melhora
diabético tipo 2, é inevitável pensar que significante nos níveis de transaminases, no
os pacientes com DHGNA também se peso corporal, na sensibilidade à insulina e
beneficiariam do seu uso. Porém, diversos na histologia hepática em comparação com
estudos falharam em demonstrar melhora na placebo [13].
inflamação e fibrose hepática com a utilização
da droga. Uma revisão sistemática de 8 Agonista de GLP-1
estudos controlados e randomizados mostrou Surge como uma possibilidade de
não haver efeitos favoráveis da utilização de terapia adjuvante nos pacientes que possuem
metformina na histologia da DHGNA, embora diabetes mellitus tipo 2, uma vez que melhora
possa ajudar a reduzir a resistência insulínica e o perfil glicêmico e reduz peso e o risco
otimizar a perda de peso [11]. É importante ter o cardiovascular. Seu benefício na reversão da
conhecimento de que a metformina vem sendo lesão hepatocelular parece estar associado
muito estudada fora do contexto de diabetes, à perda de peso [7], porém são necessários
principalmente na prevenção de doenças, e a estudos maiores para o esclarecimento do real
mesma mostrou uma redução de até 56% no papel deste medicamento na DHGNA.
risco de desenvolver carcinoma hepatocelular,

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PONTO DE VISTA O tratamento da doença hepática gordurosa não alcoólica

Conclusão the study of liver diseases, American college

Em suma, parece claro que a melhor of gastroenterology, and the American
forma de tratar o paciente com DHGNA é através gastroenterological association. Hepatology.
2012; 55(6):2005-23.
de medidas não farmacológicas, priorizando
redução de peso e prática de atividades físicas, 5 Kantartzis K, Thamer C, Peter A, et al.
aeróbicas e exercícios resistivos. Vale lembrar High cardiorespiratory fitness is an independent
que a maior parte destes pacientes possui predictor of the reduction in liver fat during a
lifestyle intervention in non-alcoholic fatty
comorbidades de alto risco cardiovascular liver disease. Gut. 2009; 58(9):1281-8.
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primeira linha de tratamento é baseada no 15(6):CD003619.
uso de vitamina E e pioglitazona. Porém, o
uso de medicamentos só está indicado nos 7 Dhir G, Cusi K. Glucagon like peptide-1
pacientes com fibrose maior ou igual à F2 no receptor agonists for the management of obesity
and non-alcoholic fatty liver disease: a novel
FibroScan® ou em pacientes F0/F1 com fatores therapeutic option Journal of Investigative
predisponentes para a progressão da doença. Medicine. 2018; 66:7-10.
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2 Hallsworth K, Fattakhova G,
Hollingsworth KG, et al. Resistance exercise 11 Shyangdan D, Clar C, Ghouri N, et
reduces liver fat and its mediators in non- al. Insulin sensitisers in the treatment of non-
alcoholic fatty liver disease independent of alcoholic fatty liver disease: a systematic
weight loss. Gut. 2011; 60:1278-83. review. Health Technology Assessment. 2011;
15(38):1-110.
3 González-Ruiz K, Correa-Bautista
JE, Izquierdo M, et al. Effects of an exercise 12 Nelson A, Torres DM, Morgan AE, et al.
program on hepatic metabolism, hepatic fat, A pilot study using simvastatin in the treatment
and cardiovascular health in overweight/ of nonalcoholic steatohepatitis: a randomized
obese adolescents from Bogotá, Colombia placebo-controlled trial. Journal of Clinical
(the HEPAFIT study): study protocol for a Gastroenterology. 2009; 43(10):990-4.
randomized controlled trial. Trials. 2018;
19:330. 13 Harrison SA, Fecht W, Brunt EM,
Neuschwander-Tetri BA. Orlistat for
4 Chalasani N, Younossi Z, Lavine overweight subjects with nonalcoholic
JE, et al. The diagnosis and management of steatohepatitis: a randomized, prospective
non-alcoholic fatty liver disease: practice trial. Hepatology. 2009; 49(1):80-6.
guideline by the American Association for

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Índice 49
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50 Índice
Revista Científica PEBMED. 2018. 2ª edição
RELATO DE CASO
Infecção por vírus da hepatite A como
gatilho para colangite autoimune
Hepatitis A virus infection as a trigger for
autoimmune cholangitis
¹Angela Cristina Gouvea Carvalho,
²Dayanna de Oliveira Quintanilha Palmer,
²Diego dos Santos Garcia, ³Vitor Carvalho
da Nobrega, ³Igor Melo de Almeida,
³Filippe Pirrone Cunha
¹Professora titular da anatomopatologia
do Hospital Universitário Antônio
Pedro, ²Residente de Clínica Médica
da Universidade Federal Fluminense,
³Acadêmico de Medicina da Universidade
Federal Fluminense
Resumo: Colangite autoimune ou colangiopatia
autoimune (CAI) é uma inflamação crônica do
fígado, podendo ser caracterizada como uma
síndrome variante de hepatite autoimune (HAI).
Descrevemos um caso de uma paciente jovem, que
apresenta um episódio de hepatite A, evoluindo
com quadro colestático arrastado e flutuação
nos níveis de transaminases, além de estigmas
de autoimunidade clínicos e laboratoriais
que incentivaram pesquisa diagnóstica. Por
apresentar exame histopatológico típico
de colangite biliar primária, sem anticorpo
antimitocondrial positivo, foi sugerido o
diagnóstico de CAI.
Palavras-chave: colangite autoimune, hepatite A,
colangite biliar primária, síndrome variante.
Abstract: Autoimmune cholangitis or
autoimmune cholangiopathy is a chronic
inflammation of the liver and can be characterized
as a variant autoimmune hepatitis syndrome. We
describe a case of a young patient presenting
with an episode of hepatitis A, evolving with a
cholestatic trait and fluctuation in transaminase
levels, as well as clinical and laboratory
autoimmunity stigmas that encouraged diagnostic
research. Because of the typical histopathological
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presentation of primary biliary cholangitis, with
no positive antimitochondrial antibody, the
diagnosis of autoimmune cholangiopathy was
suggested.
Keywords: autoimmune cholangitis, hepatitis
A, primary biliary cholangitis, variant
syndrome.
Introdução
Colangite autoimune ou colangiopatia
autoimune (CAI) é uma inflamação crônica
do fígado, podendo ser caracterizada como
uma síndrome variante de hepatite autoimune
(HAI) [1], embora tal diagnóstico seja alvo de
bastante discussão na literatura. Por definição,
as síndromes variantes englobam pacientes
com características de HAI com achados
inconsistentes com o diagnóstico definitivo
desta condição [2]. Descrevemos um caso
de uma paciente jovem, que apresenta um
episódio de hepatite A, evoluindo com quadro
colestático arrastado e flutuação nos níveis
de transaminases, sempre elevados, que
poderiam ser explicados por apresentação
colestática da hepatite A. Entretanto, estigmas
de autoimunidade clínicos e laboratoriais
incentivaram pesquisa diagnóstica, que
revelou uma histopatologia típica de hepatite
autoimune com características sugestivas de
colangite biliar primária, contudo a pesquisa
de anticorpo antimitocondrial foi negativa. O
caso configura uma variante rara da hepatite
autoimune, com um gatilho inesperado para
tal condição.
Apresentação do Caso
Paciente de 19 anos, previamente
hígida, apresentou em julho de 2017 quadro
febril acompanhado de náusea, vômitos,
colúria e acolia fecal. Procurou atendimento
em emergência, onde foi observada icterícia,
devido a colestase, elevação de transaminase
e enzimas canaliculares, além de distúrbio
Índice 51
Revista Científica PEBMED. 2018. 2ª edição Carvalho et al
RELATO DE CASO Infecção por vírus da hepatite A como gatilho para colangite autoimune

da coagulação. Os exames de imagem realizados “vidro de relógio” e artrite em punho direito,

(ultrassonografia abdominal e tomografia
computadorizada de abdome) estavam sem
alterações. Foram solicitadas, também,
sorologias para hepatites virais e identificou-
se positividade para hepatite A (IgM). Evoluiu
com melhora clínica e laboratorial e recebeu
alta para acompanhamento ambulatorial.
Retornou para consulta de
acompanhamento em 08/2017 com o relato
de um quadro condizente com fenômeno de
Raynaud. Exames laboratoriais demonstraram
padrão flutuante de transaminases e enzimas
canaliculares, permanência de IgM anti-HAV,
FAN positivo 1:80 (padrão pontilhado fino),
imunogobulina G de 2550 mg/dL e outros
marcadores de autoimunidade negativos
(anticorpos antimúsculo liso, antiactina,
antiLKM1 e antimitocondrial). Ao exame
físico apresentava apenas distrofia ungueal em
confirmada por ultrassonografia. Pesquisado
ainda sorologias para hepatites B, C e HIV,
todas negativas.
Em 01/2018 ainda apresentava
IgM anti-HAV positivo e aumento sutil de
transaminases. Foi investigada com biópsia
hepática que revelou hepatite crônica, lobular
e da interface, sugerindo o diagnóstico de
colangite autoimune (CAI) (Figuras 1 e 2).
Colangiorressonância do mesmo período não
identificou alterações obstrutivas em árvore
biliar, o que excluiu a
possibilidade de colangite esclerosante
primária. Apresentou resposta satisfatória ao
tratamento com prednisona 1 mg/kg/dia com
melhora laboratorial expressiva demonstrada
na tabela 1.

21/07/2017 23/07/2017 09/08/2017 11/10/2017 08/01/2018

Bb total (mg/ 4,10 1,8 0,6 0,3

-
dL)
Bb direta 0,2
3,46 - 0,5 0,08
(mg/dL)
FAlC (U/L) 741 - 698 126 87
TGO (U/L) 4196 - 437 614 74
TGP (U/L) 1924 - 521 1074 121
GGT (U/L) 1438 - - 215 56
TAP (%) - 58 - 8,677 92,16
PTT (s) - 1,14 - 1,08 0,98

INR - 1,44 - 1,2 1,07

Proteína total
7,10 - - 9,0 8,2
(g/dL)
Albumina (g/
3,13 - - 4,2 4,1
dL)
Globulina (g/
3,97 - - - -
dL)

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52 Índice
Revista Científica PEBMED. 2018. 2ª edição
RELATO DE CASO
Legenda: Tabela 1 - Quadro de evolução laboratorial. Bb: bilirrubina; FAlC: fosfatase alcalina;
TGO: transaminase glutâmico-oxalacética; e TGP: transaminase glutâmico-pirúvica; Tempo
de Ativação da Protrombina (TAP); PTT: tempo de tromboplastina ativada; INR: razão
normalizada internacional.
Legenda: Biópsia hepática
Legenda: Biópsia hepática
Discussão
A hepatite A é uma infecção viral,
geralmente de curso benigno, com remissão
espontânea em mais de 90% dos casos. Sabe-
se que uma pequena parcela da população
pode desenvolver um quadro colestático,
após a infecção aguda, com uma evolução
autolimitada. Uma parcela menor ainda, após
a infecção aguda pelo HAV, pode acabar por
desenvolver hepatite autoimune, sendo tal
ocasião relatada na literatura [3, 4]. A infecção
pelo HAV funcionaria como um gatilho para
os eventos de autoimunidade que culminariam
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Carvalho et al
Infecção por vírus da hepatite A como gatilho para colangite autoimune
nessa condição. Relatamos um caso raro em
que a paciente acabou por desenvolver uma
condição variante da hepatite autoimune,
após um gatilho documentado de infecção por
hepatite A.
A condição estudada, foi inicialmente
chamada de “colangite imune” em 1987
por Bruner e Klinge [1] após um estudo
que evidenciou 3 casos compatíveis com
histopatologia e clínica condizentes com
colangite biliar primária, porém com anticorpo
antimitocondrial negativo. Michieletti et
al. [5] usou o termo “colangite autoimune”
anos após. Ben-Ari et al. [6] introduziu o
termo “colangiopatia autoimune”. Todos os
citados descreveram casos com as mesmas
características supracitadas. Desde então,
relatos sobre tal condição foram publicados
sendo caracterizados como colangite ou
colangiopatia autoimune.
A CAI engloba os pacientes que
apresentam anticorpo antinuclear (ANA ou
FAN) positivo com ou sem a presença de
anticorpo antimúsculo liso e ainda, apresentam
características clássicas de colangite biliar
primária (CBP) à biópsia, porém com anticorpo
antimitocondrial (AMA) negativo [7].
Clinicamente, o paciente pode se
manifestar com fadiga e prurido, além disso
as características laboratoriais de colestase
(elevação de Gama-GT e Fosfatase Alcalina)
estão presentes [1]. Os achados histológicos
podem ser indistinguíveis de CBP, incluindo
alterações como lesão do canal biliar na forma
de colangite e ductopenia com pouca ou
nenhuma inflamação portal [1, 2].
As características histológicas da CAI
são inflamação portal com lesão do ducto
biliar, incluindo ductopenia. Pode haver ainda
hepatite da interface e infiltração plasmocitária
do espaço porta. [5, 6].
Índice 53
Revista Científica PEBMED. 2018. 2ª edição
RELATO DE CASO
O tratamento é empírico e consiste
em imunossupressores (azatioprina ou
prednisona), ácido ursodesoxicólico
(UDCA) ou uma combinação de ambos.
Resposta aos corticosteroides ou UDCA
é variável e geralmente pobre. De fato, a
maioria dos estudos enfatiza a incapacidade
de induzir melhora com qualquer droga.
Terapia imunossupressora deve ser reservada
principalmente para aqueles indivíduos que
são sintomáticos (icterícia, prurido e/ou mal-
estar) [1].
Hoje, o termo mais utilizado para se
referir a CAI passou a ser CBP-AMA negativo,
uma vez que pacientes com esta condição
parecem ter uma evolução clínica semelhante
aos pacientes com CBP clássica. Estudos mais
recentes, questionaram a validade de técnicas
de imunofluorescência indireta na pesquisa do
autoanticorpo antimitocondrial [8], uma vez
que, quando usadas técnicas mais específicas
para a pesquisa de isótopos deste anticorpo,
o resultado acabou sendo positivo para a
maioria dos pacientes com CAI (mais de
95%), colocando assim em questão o próprio
diagnóstico de tal condição. Essa discussão
continua em voga sendo novos métodos de
imunofluorescência colocados à prova para
a conclusão diagnóstica. Acredita-se que a
heterogeneidade das doenças autoimunes
hepáticas, a sensibilidade reduzida dos
exames diagnósticos e o abuso no uso de
sistemas de escores para diagnóstico tenham
levado a essa dificuldade na distinção exata
entre cada entidade desse espectro de doenças
autoimunes [9].
Potenciais Conflitos de Interesses: Os 9 Ozaslan E, Efe C, Ozaslan NG. The
autores declaram não haver nenhum conflito diagnosis
negative
de interesse.
Clinics and research in hepatology and
gastroenterology. 2016 Nov; 40(5):553-61.
Referências Bibliográficas:
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syndrome of autoimmune hepatitis. Case
54 Índice
Carvalho et al
Infecção por vírus da hepatite A como gatilho para colangite autoimune
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01 ago 2018] Disponível em: https://doi.
org/10.1155/2014/501530.
2 Ben-Ari Z. Autoimmune hepatitis
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2001:589-94. [acesso em 01 ago 2018]
Disponível em: http://dx.doi.org/10.1136/
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fulminant presentation. European journal of
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antibody negative primary biliary cirrhosis: a
distinct syndrome of autoimmune cholangitis.
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7 Mvierling J. Primary biliary cirrhosis
and autoimmune cholangiopathy. Clinics in
Liver Disease. 2004 Feb; 8(1):177-94.
8 Podda P, Invernizzi A, Crosignani PM,
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Zuin M. Comparison of the clinical features
and clinical course of antimitochondrial
antibody‐positive and ‐negative primary
biliary cirrhosis. Hepatology. 2003 Dec;
25:1090-5.
of antimitochondrial antibody-
primary biliary cholangitis.
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RELATO DE CASO
Oftalmoparesia internuclear bilateral
secundária a esclerose múltipla
Bilateral internuclear ophthalmoplegia due
multiple sclerosis
¹Mário Luciano de Mélo Silva Júnior,
²Clélia Maria Ribeiro Franco, ³José Luiz
de Miranda Coelho Inojosa
¹MD, MSc Serviço de Neurologia, Hospital
das Clínicas da Universidade Federal
de Pernambuco, ²MD, PhD Serviço de
Neurologia, Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Pernambuco, ³MD
Serviço de Neurologia, Hospital das Clínicas
da Universidade Federal de Pernambuco
Resumo: A oftalmoparesia internuclear
(OIN) é uma condição rara, principalmente
quando bilateral. As etiologias são diversas,
mas se destacam as lesões vasculares e
desmielinizantes. Relatamos um caso de OIN
bilateral que se apresentou na emergência
clínica como vômitos incoercíveis. Mostramos
imagens do exame da motricidade ocular e da
ressonância magnética evidenciando lesão
mediana pontina posterior. Excluídas outras
possibilidades diagnósticas, o diagnóstico
de esclerose múltipla foi firmado. Fazemos
breve revisão da neurofisiologia do fascículo
longitudinal medial, estrutura que quando
lesada gera o quadro clínico descrito, e do
diagnóstico diferencial do OIN.
Palavras-chaves: alterações da motricidade
ocular, oftalmoparesia internuclear, esclerose
múltipla, relato de caso.
Abstract: Internuclear ophthalmoplegia
(INO) is a rare clinical condition, mainly when
bilateral. Etiologic possibilities are varied, but
vascular and demyelinating lesions must be
kept in mind. We report a case of bilateral INO
presented in emergency room as uncontrollable
vomiting. We show images of ocular motricity
examination and of magnetic resonance which
revealed a median posterior lesion in pons.
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Revista Científica PEBMED. 2018. 2ª edição
After exclusion of etiologies, the diagnosis of
multiple sclerosis was performed. We present
a short neurophysiological revision of medial
longitudinal fasciculus, brain structure which
injury brings INO and etiological differential
diagnosis of it.
Keywords: ocular motility disorders,
internuclear ophthalmoplegia, multiple
sclerosis, case report.
Introdução
Anormalidades no movimento ocular
extrínseco são frequentes na prática da
neurologia, sobretudo em indivíduos com
esclerose múltipla [4]. Devido à sutileza
da lesão, por vezes não há queixas clínicas,
entretanto manifestações exuberantes, tais
como diplopia, nistagmo grave associado
a vômitos e desidratação também podem
ocorrer.
Apresentamos um caso clínico no qual a queixa
principal, vômitos – sintoma potencialmente
trivial –, foi secundária a doença neurológica,
situação na qual o exame da motricidade
ocular foi fundamental para o diagnóstico.
Relato de caso
Homem, 21 anos, previamente
hígido, com história de vômitos incoercíveis
há 3 dias da admissão; adicionalmente
referia “tontura” descrita como turvação
visual no mesmo período. Negava episódios
similares prévios ou outras queixas.
Ao exame neurológico, paciente
apresentava desidratação e alteração da
motilidade ocular extrínseca apresentada por
dificuldade na adução de ambos os olhos
nas miradas horizontais, com convergência
preservada (Figura 1), associado a nistagmo
do olho em abdução, compatível com
oftalmoparesia internuclear (OIN) bilateral.
Associava-se ainda discreta paresia facial
de padrão periférico a direita, ataxia
apendicular nos quatro membros e discretos
Índice 55
Revista Científica PEBMED. 2018. 2ª edição
RELATO DE CASO
sinais de libertação piramidal nos membros
superiores (sinais de Hoffman e Tromner).
Apesar da clínica pouco exuberante,
a investigação por neuroimagem com
ressonância magnética mostrou lesões
caracterizadas por hipersinal nas sequências
ponderadas em T2 e FLAIR em regiões
periventriculares, bem como lesões em lobos
temporais, corpo caloso, corticojustacorticais,
pedúnculos cerebelares, tronco e cerebelo,
assimétricas, além de lesão medular de
extensão equivalente a dois corpos vertebrais.
Apenas algumas dessas lesões tinham captação
do meio de contraste – dentre elas, uma lesão
pontina posterior (Figura 2). Estudo do líquido
cefalorraquidiano (LCR) mostrou celularidade
e proteína normais, com ausência de bandas
oligoclonais, mas com síntese intratecal de
IgG. As provas imunológicas para presença
de vírus e outros patógenos do sistema
nervoso central (SNC) no LCR também foram
negativas. Função hepática, renal e tireoidiana
normais. FAN, FR, HBV, HVC, HIV, HTLV,
VDRL negativos; B12 e complemento normais.
Diante dos achados, pulsoterapia
com metilprednisolona por 5 dias foi
instituída, resultando em melhora substancial
dos sintomas. O diagnóstico de esclerose
múltipla foi firmado, pelos critérios mais
recentes de McDonald. Paciente recebeu
alta com planejamento de seguir tratamento
ambulatorial para instituição de medicação
modificadora do curso da doença
Discussão
Oftalmoparesia internuclear é um
sintoma que pode ter várias etiologias. A
causa mais comum é vascular (acidente
vascular cerebral), seguida por doenças
desmielinizantes (como esclerose múltipla);
entretanto, quando bilateral, as causas
desmielinizantes se tornam mais comuns [2].
O surgimento dessa condição depende
da lesão dos circuitos relacionados ao
comando do olhar horizontal, do qual o grande
56 Índice
Júnior et al
Oftalmoparesia internuclear bilateral secundária a esclerose múltipla
articulador é o fascículo longitudinal medial
(FLM) [5]. O FLM é um conjunto bilateral de
fibras que corre próximo da linha média – o
que justifica a possibilidade de lesões únicas,
medianas, poderem afetar ambos os FLMs –
da porção mais posterior e superior do bulbo
até o aqueduto cerebral. Nesse percurso ele
faz contato entre vários núcleos relacionados
ao controle do olhar e posição da cabeça.
Estudos em neurofisiologia apontam
que o comando para olhar para a direita é dado
pelo centro cortical frontal do olhar voluntário
esquerdo, que se comunica com a formação
reticular paramediana pontina direita e esta
com o núcleo do sexto nervo direito, o qual
inerva o músculo reto lateral ipsilateral,
fazendo o olho direito olhar para a direita.
Utilizando o exemplo do olhar hori-
zontal para direita enfatizamos que o papel
do FLM é garantir o movimento sincrônico
do olho esquerdo de modo que seja mantido o
foco do olhar durante a mirada horizontal para
o lado direito. Tal sincronicidade depende
de fibras altamente mielinizadas, rápidas,
presentes neste fascículo para comunicar
o núcleo do sexto nervo com o subnúcleo
do terceiro nervo do olho contralateral para
ativação do músculo reto medial. Entretanto, a
convergência ocular (adução de ambos os olhos
para olhar para um objeto muito próximo, como
a ponta do nariz, Figura 1C) está preservada
– evidenciando que não há lesão dos retos
mediais nem dos núcleos nem do próprio do
terceiro nervo –, pois o movimento de vergência
independe do FLM. Nas lesões unilaterais,
o lado da lesão é o lado cujo olho não aduz.
A OIN tem alto valor localizatório,
lesão do FLM no tronco cerebral, porém a
capacidade de definir etiologia é limitada.
História clínica, sintomas associados e
neuroimagem são essenciais na investigação.
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Revista Científica PEBMED. 2018. 2ª edição Júnior et al
RELATO DE CASO Oftalmoparesia internuclear bilateral secundária a esclerose múltipla

Entretanto, algumas condições como miastenia Conclusão

gravis e lesões orbitárias podem mimetizar
o quadro [3], devendo o clínico estar atento A OIN tem alto valor topográfico,
a pistas da história e do interrogatório apesar de pouco valor etiológico. Apesar
sintomatológico. de a etiologia vascular ser mais frequente, a
ausência de fatores de risco cardiovasculares
O diagnóstico diferencial inclui, além
e idade jovem fazem pensar na possibilidade
das doenças vasculares (AVC isquêmico
e hemorrágico) e desmielinizantes, lesões de doenças desmielinizantes. História clínica,
infecciosas (sífilis, neurocisticercose, sintomas associados e neuroimagem serão
toxoplasmose), lesões expansivas (tumores fundamentais na determinação diagnóstica
primários, metástases), trauma, intoxicação desses casos. O prognóstico depende
por drogas (barbitúricos, tricíclicos) e essencialmente da etiologia.
malformação de Chiari [1]. Nos casos de
esclerose múltipla com cometimento do Potenciais Conflitos de Interesses: Os autores
movimento ocular, o prognóstico parece ser declaram não haver nenhum conflito de interesse.
pior [4].

Legenda: OIN bilateral. Note boa convergência a limitação da adução de ambos os olhos no olhar
conjugado horizontal (A e B), mas boa execução do movimento de convergência ocular em C.

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Índice 57
Revista Científica PEBMED. 2018. 2ª edição Júnior et al
RELATO DE CASO Oftalmoparesia internuclear bilateral secundária a esclerose múltipla

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58 Índice
 Revista Científica PEBMED. 2018. 2ª edição

RELATO DE CASO Abstract: The round pneumonia, also called

pseudotumor or organized pneumonia, is an
Pneumonia Redonda em adulto: um
atypical radiologic presentation, rarely seen
diagnóstico atípico em uma unidade de
in adults. It is important to differentiate it
pronto atendimento
from abscesses and tumors. The objective of
Adult Round Pneumonia: an atypical
this paper is to report a round pneumonia case
diagnosis in UPA (Unidade de Pronto
in an adult patient in an emergency service
Atendimento)
unit. A chest radiography of a 21-year-old
Caio Cesar Alves Vasconcellos, Juliana
patient with fever, productive cough and
Fernandes, Ana Letícia Barreiros de Lima
thoracic pain showed an “oval” image a
Ferreira Pinto, Carolina Andrade Vitoi,
third below the left lung. The laboratorial
Osmário Oliveira Rodrigues, Thais da
exams revealed leukocytosis and a detour
Silva Soares Beserra, Cassio Destefani
towards the left side. Antibiotic therapy was
Lopes, Alexsander Lopes Fernandes de
established, which culminated in the end of
Vasconcellos, Luís Otávio Mocarzel,
the clinical-radiologic case. This radiologic
Ronaldo Altenburg Gismondi
found often associated with the improvement
Departamento de Medicina Clínica, Hospital
of the clinic-laboratorial case with the
Universitário Antônio Pedro, Universidade
recommended antibiotic therapy is a highly
Federal Fluminense
suggestive towards the infectious etiologies.
As a message, the doctors must be aware to
Resumo: A pneumonia redonda, também
a possible infectious etiology in young adults
chamada pseudotumoral ou pneumonia
with lungs symptoms and rounded aspect
organizada, é uma apresentação radiológica
atípica, raramente encontrada em adultos. masses in chest radiography’s.
A importância do seu diagnóstico está no Keywords: Pneumonia, adults, chest X-ray,
diferencial com tumorações e abcessos. O lung disease.
objetivo deste trabalho é relatar um caso de
pneumonia redonda em paciente adulto em Introdução
uma unidade de pronto atendimento. Trata-se A pneumonia redonda, também
de um paciente de 21 anos com febre, tosse chamada pseudotumoral ou pneumonia
produtiva e dor torácica, cuja radiografia organizada, é uma apresentação radiológica
de tórax mostrava imagem “oval” em terço raramente encontrada em adultos [1]. O
inferior do pulmão esquerdo. Os exames termo surgiu pela primeira vez na literatura
laboratoriais mostravam leucocitose e desvio em meados de 1954, quando foi descrita uma
à esquerda. Foi instituída antibioticoterapia, forma de pneumonia que simulava uma massa
que resultou na resolução do quadro clínico- em 21 crianças [2].
radiológico. O achado radiológico típico A pneumonia redonda é primariamente
associado à melhora do quadro clínico- observada em crianças. Um estudo prévio
laboratorial com a antibioticoterapia adequada mostrou que 75% dos pacientes se encontram
é fortemente sugestivo da etiologia infecciosa. numa faixa entre 0 e 8 anos de idade, enquanto
Como mensagem, os médicos devem estar 90% destes se encaixam numa faixa entre 0
atentos à possível etiologia infecciosa em e 12 anos [3]. Casos em adultos são raros
jovens com sintomas pulmonares e massas de na literatura e uma revisão recente relatou
aspecto arredondado na radiografia de tórax. apenas 31 casos de pneumonia redonda em
Palavras-chave: pneumonia, adultos, adultos, sendo a idade média em 40 (18-61)
radiografia de tórax, doença pulmonar. anos. Apenas dois destes 31 casos foram

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Índice 59
Revista Científica PEBMED. 2018. 2ª edição
RELATO DE CASO
assintomáticos, descobertos em exames
radiológicos realizados por outros motivos [4].
O objetivo deste trabalho é relatar o
caso de um paciente adulto com pneumonia
redonda.
Relato de caso
Paciente masculino, 21 anos de idade
procurou a unidade de pronto atendimento
(UPA) de sua região se queixando de febre,
tosse pouco produtiva e dor do tipo pleurítica
em terço inferior de hemitórax esquerdo há
3 dias. Não havia relato de comorbidades,
tabagismo, etilismo, outros vícios ou perda
ponderal. No exame físico, destacava-se
ausculta pulmonar normal e ausência de sinais
de toxemia. O hemograma revelou leucocitose
com neutrofilia e desvio à esquerda (Tabela 1).
Radiografia de tórax, realizada na admissão
(28/09/2016), evidenciava lesão compatível
com massa em base esquerda de formato
ovalado, bordos bem definidos e regulares
(Figura 1). Foi instituído tratamento com
levofloxacino por 7 dias. Em 48h após o
atendimento inicial, foi realizada tomografia
que demonstrava “bronquiectasias com área
de impactação mucoide e espessamento
peribrônquico no lobo inferior do pulmão
esquerdo onde também se observa volumosa
opacidade arredondada, área de condensação”.
Após uma semana, houve expressiva melhora
clínica e nova radiografia de tórax evidenciou
melhora parcial da imagem pulmonar, com
redução do diâmetro da massa. Após cerca de
4 semanas, nova radiografia de tórax mostrou
resolução completa do quadro (Figura 2).
Discussão
Apesar de primariamente observada
em crianças [3], a pneumonia redonda no caso
em discussão se apresentou em um paciente
adulto de 21 anos. Nos casos descritos na
literatura, o principal agente etiológico é o
Streptococcus pneumoniae [4]. No entanto,
outros microrganismos podem ser isolados,
60 Índice
Vasconcellos et al
Pneumonia redonda em adulto: um diagnóstico atípico
em uma unidade de pronto atendimento
como Micoplasma pneumoniae, Clamidia
pneumoniae, Legionela pneumophila,
Haemophilus influenzae e M. tuberculosis
[2]. No caso relatado não foi enviada secreção
respiratória para cultura, pois não havia
critérios de gravidade e houve melhora com
tratamento.
A fisiopatologia da pneumonia redonda
ainda não foi elucidada. A teoria mais aceita
até o momento diz que o exsudato inflamatório
alveolar penetraria pelos poros de Kohn e os
canais de Lambert impedindo a distribuição
segmentar das secreções. Posteriormente, com
o avançar centrífugo do processo, ocorreria o
surgimento da imagem segmentar ou lobar [1].
O quadro clínico da pneumonia
redonda é normalmente inespecífico,
semelhante a outras etiologias de infecção do
trato respiratório inferior, podendo cursar com
febre aguda, tosse produtiva, dispneia e dor
pleurítica. É comum haver leucocitose com
elevação da proteína C reativa [4]. Maldonado
et al. avaliou as apresentações clínicas e
radiológicas de 26 casos de pneumonia
redonda e todos os pacientes apresentavam
uma imagem única e focal ao exame
radiológico. Destes, somente 10 pacientes
(38%) apresentavam os sintomas respiratórios
típicos [6]. No caso relatado, o quadro clínico
condiz com os relatos na literatura, bem como
os critérios de diagnósticos laboratoriais e
radiológicos.
A apresentação radiológica clássica
ocorre por uma lesão hiperdensa de bordos
regulares, por vezes lobulada ou espiculada,
de formato frequentemente ovalado ou de
fato redonda, podendo ou não apresentar
broncograma aéreo. No entanto, somente
17% dos casos de pneumonia redonda
apresentam esse padrão completo [7]. O mais
frequente é a apresentação como massa ou
nódulo único predominantemente em bases
[3]. Estima-se que somente 1% de todos os
casos de pneumonia em adultos tenham esta
apresentação e, normalmente, trata-se de
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RELATO DE CASO Pneumonia redonda em adulto: um diagnóstico atípico
em uma unidade de pronto atendimento

uma forma inicial da doença, o que explica a Tabelas

clínica inespecífica da maioria dos casos [8],
muitas vezes com ausência de tosse ou outros
sintomas respiratórios, o que dificulta ainda Exames
Resultados
laboratoriais
mais o diagnóstico [1].
O diagnóstico da pneumonia
pseudotumoral é, em última análise, de Hemoglobina, g/dL 16
exclusão. A apresentação clínica aguda
associada a exame físico, laboratorial e imagem Hematócrito, (%) 41%
radiológica compatíveis são fortemente
sugestivos [1]. O controle radiológico precoce Leucócitos Totais,
19,300
pós-tratamento é mandatório para diagnóstico (células/mm³)
[9]. Durning et al afirma que a normalização
da radiografia de tórax, após a imagem Bastões, n(%) 965 (5%)
ovalada inicial, é virtualmente patognomônica
de pneumonia redonda [10]. Neutrófilos, n(%) 11,966 (62%)
A pneumonia redonda faz importante
diagnóstico diferencial com carcinoma Linfócitos, n(%) 4,632 (24%)
broncogênico, teratoma [9] e mesmo abcessos
[1]. No entanto, a história clínica e evolução Monócitos, n(%) 1,544 (8%)
radiológica são de grande valia para seu
diagnóstico, ainda mais em se tratando de
Plaquetas, (10³/mm³) 215
paciente jovem não tabagista, sem história ou
achados clínicos de malignidade [2].
Creatinina, mg/dL 0.7
O tratamento é essencialmente
clínico, com antibioticoterapia adequada ao
Ureia, mg/dL 17
perfil epidemiológico local. A melhora tende
a ocorrer entre 10 e 14 dias do início da
terapêutica. Já a melhora radiológica é mais
lenta, ocorrendo entre 6 e 8 semanas [1].

Conclusão
Relatamos um caso de pneumonia
redonda, uma forma de apresentação muito
comum em populações pediátricas, porém
atípica em adultos. Imagem compatível em
paciente com quadro infeccioso e sem fatores
de risco para outros diagnósticos que tem
melhora clínica e radiológica comprovada
após tratamento adequado virtualmente
fecham o diagnóstico desta patologia.

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RELATO DE CASO Pneumonia redonda em adulto: um diagnóstico atípico
em uma unidade de pronto atendimento

Imagens

Legenda: Figura 1 - Radiografia posteroanterior de tórax com imagem hiperdensa de

formato ovalado e bordos bem definidos em base pulmonar esquerda.

Legenda: Figura 2 - Radiografia de tórax em PA evidenciando melhora da imagem após 4

semanas.

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RELATO DE CASO Pneumonia redonda em adulto: um diagnóstico atípico
em uma unidade de pronto atendimento

Potenciais Conflitos de Interesses: Os 6 Maldonado F, Daniels CE, Hoffman

autores declaram não haver nenhum conflito EA, Yi ES, Ryu JH. Focal organizing
de interesse. pneumonia on surgical lung biopsy: Causes,
clinicoradiologic features, and outcomes.
Chest. 2007; 132(5):1579-83.
Referências Bibliográficas:
7 Wagner L, Wagner S. Radiologic
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2 Moreno Ruíz NL. Differential diagnosis

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3 Kim Y-W, Donnelly LF. Round

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5 Silver M, Kohler S. Evolution of a

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out 2016]; 14(6):643–4. Disponível em: http://
www.escholarship.org/uc/item/2bp32374

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Índice 63

RELATO DE CASO
Cardiomiopatia de Takotsubo: relato de
caso
Takotsubo cardiomyopathy: case repor
Marcelo Flávio Gomes Jardim Filho
Médico cardiologista com título de especialista
pela Sociedade Brasileira de Cardiologia
Resumo: A cardiomiopatia de Takotsubo é
uma doença cardiovascular com quadro clínico
e eletrocardiográfico compatível com infarto
agudo do miocárdio, porém com coronárias
normais a cineangiocoronariografia.
Apresentaremos o caso clínico de mulher
branca de 74 anos hipertensa prévia com dor
torácica na sala de emergência, ECG compatível
com infarto agudo do miocárdio e ausência
de obstruções na cineangiocoronariografia
e abaulamento apical na ventriculografia
esquerda.
Palavras-chave: dor torácica, cardiomiopatia
de takotsubo, síndrome coronariana aguda,
diagnóstico diferencial.
Abstract: The Takotsubo cardiomyopathy is a
cardiovascular disease with compatible clinical
manifestations and electrocardiographic with
acute myocardial infarction but with normal
coronarys to cineangiocoronarygraphy.
Clinical case: a 74-year-old caucasian woman,
previous hypertension with chest pain in the
emergency room and compatible ECG with
MI and absence of obstruction on coronary
angiography and apical bulging in left
ventriculography.
Keywords: chest pain takotsubo,
cardiomyopaty acute coronary syndrome,
differential diagnosis.
Relato de caso
Mulher, branca, de 74 anos é atendida
na emergência cardiológica de um hospital
particular em Niterói (RJ), queixando-se de
dor torácica com irradiação para o dorso,
logo após se engasgar com um comprimido.
64 Índice
Revista Científica PEBMED. 2018. 2ª edição
Ao exame físico, lúcida, anictérica acianótica,
pálida +/4+ levemente taquipneica.
• PA = 130x70mmhg .
• FC = 86bpm.
• Ausculta cardiovascular: ritmo
cardíaco regular 3 tempos com b4 de VE,
bulhas normofonéticas sem sopros.
• Ausculta respiratória: murmúrio
vesicular presente com sibilos difusos.
• Abdome flácido peristáltico sem
visceromegalias.
• Membros inferiores sem edemas panturrilhas
livres.
História prévia de hipertensão arterial
sistêmica, intolerância à glicose e dislipidemia
em uso das seguintes medicações: valsartana
160mg 2x/dia, anlodipina 5mg 1x/dia,
hidroclorotiazida 25mg 1x/dia, omeprazol
20mg em jejum, puran t4 62,5 mcg/dia,
selozok 25mg/dia, amytril 10mg a noite.
Foi realizado um eletrocardiograma
(ECG), que sugeriu zona inativa em parede
inferior, sem outras alterações dignas de nota.
Na primeira dosagem seriada dos marcadores
de necrose miocárdica foram encontrados os
seguintes valores: troponina t-258 – normal < 50;
ck massa de 6-normal até 4. Repetiu-se o ECG,
que já se encontrava alterado com supra de ST
em parede inferior e lateral em fase super aguda.
Pensando em IAM inferior killip 1, foi medicada
com AAS 200mg VO + clopidogrel 300mg VO
+ carvedilol 3,125mg VO + atorvastatina 80mg
VO e iniciado nitroglicerina IV enquanto o setor
de hemodinâmica era acionado.
No estudo hemodinâmico foi revelado
a ausência de doença obstrutiva coronariana e
acinesia anterior e ponta e ínfero-apical com
hipercontratilidade das porções basais e valva
mitral competente.
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RELATO DE CASO Cardiomiopatia de Takotsubo: relato de caso

Legenda: Primeiro ECG. Legenda: Segundo ECG - nota-se corrente de

lesão subepicárdica inferior e lateral.

Legenda: Artéria descendente anterior livre Legenda: Segundo ECG - nota-se corrente de
de obstruções. lesão subepicárdica inferior e lateral.

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RELATOS DE CASO Cardiomiopatia de Takotsubo: relato de caso

Legenda: Coronárias sem lesões obstrutivas. Legenda: Coronárias sem lesões obstrutivas.

Legenda: Artéria coronária direita sem lesões Legenda: Balonamento apical na sístole.
significativas.

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66 Índice
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RELATO DE CASO
Legenda: Balonamento apical na sístole.
Discussão
A cardiomiopatia de Takotsubo,
descrita primeiramente por Dote et al.[1],
caracteriza-se por apresentar uma disfunção
transitória do ventrículo esquerdo, após
forte estresse emocional ou físico, sem
doença arterial coronariana significativa.
Esse nome foi dado pela alteração
na forma que o coração adquire na fase
aguda. Takotsubo (em japonês), que significa
uma armadilha com a forma de “pote para
capturar polvos”. Essa forma assumida de
coração na fase aguda da doença é observada
ao ecocardiograma ou à ventriculografia
contrastada [2]. Outros nomes dados a essa
entidade são síndrome do balonamento
apical transitório do VE, cardiomiopatia do
estresse ou “síndrome do coração partido”.
Na grande maioria dos casos é
precedida por episódio importante de estresse
emocional, como morte ou doenças graves
de familiares e amigos próximos, perdas
financeiras, problemas legais, diagnóstico
médico trágico, desastres naturais, discussões
acirradas, situações de extrema angústia [3]
ou estresse físico, tais como: cirurgias ou
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Filho
Cardiomiopatia de Takotsubo: relato de caso
procedimentos invasivos, doença sistêmica
grave exacerbada, acidente cérebro-encefálico,
crises convulsivas ou qualquer tipo de dor
intensa [4].
Diagnóstico
A grande maioria dos casos ocorre em
mulheres (90%), após a sexta década de vida, ou
seja, no período pós-menopausa. As principais
características clínico-epidemiológicas
observadas nessas pacientes são: hipertensão
arterial sistêmica (43%), dislipidemia (25%),
diabetes mellitus (11%), tabagismo (23%)
e história familiar de doença cardiovascular
(12%) [5], características mais frequentes em
portadores de doença coronariana.
Representa um importante diagnóstico
diferencial da síndrome coronariana aguda
principalmente nas pacientes femininas,
pós-menopausa, em que há possibilidade de
antecedentes de história aguda de estresse
emocional ou físico geralmente isento de
fatores de risco importantes de doença arterial
coronariana [6]. A principal queixa é de dor
torácica [7], de início súbito, presente em 91%
dos casos, seguida por dispneia.
Clinicamente não é possível diferenciá-
la do IAM, nem pelo ECG e até pela dosagem
de biomarcadores de necrose miocárdica, como
a troponina e CK-MB. Nessa cardiomiopatia
também há elevação em suas dosagens, em
100% dos casos, conforme estudo de Desmet
et al. [8] e Bybee et al. [9]. Esses autores
revelaram curva enzimática semelhante
em ambos os casos. Há também aumento
na dosagem do BNP (peptídeo natriurético
atrial), decorrente da elevação da pressão
diastólica final do VE, assim como no IAM.
O diagnóstico de cardiomiopatia de
Takotsubo define-se após a realização da
cineangiocoronariografia e ventriculografia
esquerda, que evidenciará ausência de
lesões ateroscleróticas importantes nas
coronárias acinesia ou discinesia apical do
VE associado à hipercinesia basal dessa
Índice 67
Revista Científica PEBMED. 2018. 2ª edição
RELATO DE CASO
cavidade. Essa anormalidade contrátil do
miocárdio, que resulta no balonamento apical
ventricular, também pode ser visualizada
ao ecocardiograma e à ressonância nuclear
magnética [10, 11].
Prasad et al. [12] propuseram, em
2007, os critérios da Mayo Clinic, em que
quatro condições devem estar presentes,
obrigatoriamente, para o diagnóstico da
cardiomiopatia de Takotsubo: 1) hipocinesia,
acinesia ou discinesia transitória do segmento
médio do VE com ou sem envolvimento apical;
alteração regional da contração estendendo-se
para a parede além da irrigada por determinada
artéria coronária; estresse desencadeante
frequente, entretanto, nem sempre presente;
2) ausência de doença coronariana obstrutiva
ou evidência angiográfica de ruptura aguda
da placa ateromatosa; 3) alteração ao ECG
recente (supradesnivelamento do segmento
ST e/ou inversão da onda T) ou leve elevação
da troponina; 4) ausência de feocromocitoma
e miocardite [12].
Fisiopatologia
A hipótese mais provável é que ocorra
como consequência da elevação aguda das
concentrações séricas de catecolaminas. Após
importante estresse emocional ou físico.
Wittstein et al. [13] consideram a concentração
plasmática de catecolaminas sete a trinta e
quatro vezes maior que os valores de referência
na fase aguda da cardiomiopatia de Takotsubo
e duas a três vezes maior do que em pacientes
com IAM em classe funcional correspondente
[11] .
Tratamento
O foco principal encontra-se no
suporte hemodinâmico necessário na fase
aguda da doença, especialmente nos casos
que evoluem com insuficiência cardíaca,
congestão pulmonar e/ou baixo débito
cardíaco e até choque cardiogênico [22].
Akashi et al. [13] consideram apropriado
68 Índice
Filho
Cardiomiopatia de Takotsubo: relato de caso
o uso de oxigenioterapia, de diuréticos e
nitratos, de forma criteriosa, quando houver
edema pulmonar. Deve-se usar aminas
vasoativas em casos de choque cardiogênico,
com muito cuidado, pela provável
cardiotoxicidade catecolaminérgica que
envolve a fisiopatogênese da doença. Pode ser
necessário o uso de balão intra-aórtico para
estabilização hemodinâmica.
Não está indicado uso de drogas
fibrinolíticas, como no IAM, já que a
fisiopatologia da cardiomiopatia de Takotsubo
não envolve mecanismos tromboembólicos.
As drogas mais usadas empiricamente
são os inibidores da enzima conversora de
angiotensina, bloqueadores do canal de cálcio,
betabloqueadores e diuréticos. Levando
em consideração o possível mecanismo
fisiopatológico de miocárdio atordoado
mediado por catecolamina, o tratamento a
longo prazo com betabloqueadores pode ser
uma abordagem apropriada [14].
Prognóstico
Conforme observado neste caso, o fator
desencadeante foi estresse emocional gerado
por um engasgo, o quadro clínico apresentado
pela paciente. O padrão da coronariografia e
o aspecto da disfunção miocárdica segmentar
na ventriculografia esquerda levam ao
diagnóstico da cardiomiopatia de Takotsubo.
Quanto à gravidade da doença, a
cardiomiopatia de Takotsubo é autolimitada
e seu tratamento é baseado em medidas
básicas de suporte. A grande maioria dos
pacientes após a fase aguda apresenta boa
evolução clínica, com normalização da
função cardíaca em poucas semanas e mínima
possibilidade de recorrência, evolução que
difere completamente do IAM.
Nesse caso, a paciente teve alta cinco
dias após a internação recebendo IECA em dose
baixa, o que foi permitido pela sua tolerância,
pois tendia a hipotensão, betabloqueador VO
e AAS.
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RELATO DE CASO Cardiomiopatia de Takotsubo: relato de caso

Potenciais Conflitos de Interesses: O 9 Bybee KA, Prasad A, Barsness GW,

autor declara não haver nenhum conflito de Lerman A, Jaffe. AS, Murphy JG, et al.
interesse. Clinical characteristics and thrombolysis in
myocardial infarction frame counts in women
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de Takotsubo. Rev Soc Cardiol. Estado de São Intern Med. 2004;141(11):858-65.
Paulo. 2009;19(1):87-92.
11 Wittstein IS, Thiemann DR, Lima JA,
3 Mesquita CT, Nóbrega ACL. Baughman KL, Schulman SP, Gerstenblith G,
Miocardiopatia adrenérgica: o estresse pode et al. Neurohumoral features of myocardial
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5 Gianni M, Dentali F, Grandi 13 Akashi YJ, Goldstein DS, Barbaro

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14 Pilgrim TM, Wyss TR. Takotsubo
6 Donohue D, Movahed MR. Clinical cardiomyopathy or transient left ventricular
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Apical ballooning of the left ventricle: first series in
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Dezembro de 2018