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la prothèse adjointe partielle et les grands

échecs
Dr. N. MERZOUK, Pr. S. BERRADA
Service de prothèse adjointe partielle
Faculté de Médecine Dentaire de Rabat

Chez le patient partiellement édenté, le rétablissement de l’équilibre des différents


composants de l’appareil manducateur, au moyen de la prothèse adjointe partielle
métallique est souvent envisagé quand les autres techniques prothétiques ne
peuvent être retenues (1).
Une prothèse adjointe partielle métallique conçue selon les règles d’art demeure un
bon moyen pour retrouver la fonction et l’esthétique. Si ces règles ne sont pas
respectées, de petites erreurs (sources de grands échecs) peuvent survenir.
Ce travail consiste à mettre en évidence ces erreurs, et à montrer comment les éviter
tout en se concentrant sur la prothèse adjointe partielle métallique à crochets. Une
expérience clinique au centre de soins et de traitements dentaires de Rabat a montré
que les principales erreurs survenues au cours des différentes étapes de
l’élaboration prothétique peuvent être regroupées en quatre rubriques :
- Absence ou insuffisance de l’analyse préprothétique,
- Insuffisance de l’empreinte des surfaces d’appui,
- Défauts de conception prothétique,
- Défauts liés au montage des dents prothétiques.

Fig.1a : Rotation et ingression de 45.


Fig.1b : Hauteur réduite de 38 ne
pouvant recevoir un élément adéquat de
rétention.
Fig.1c : Crochets proches de la gencive Fig.1d : Montage en escalier.
marginale donc irritation continue de
celle-ci.
ABSENCE OU INSUFFISANCE DE L’ANALYSE PREPROTHETIQUEL’importance
de l’analyse préprothétique dans la réussite du traitement prothétique n’est plus à
démontrer (2) : l’étude des modèles sur paralléliseur et sur articulateur permet au
praticien de mettre en évidence les modifications à apporter au niveau des structures
d’appui de la prothèse, dento-parodontales et ostéo-muqueuses.
Ces corrections intéressent les faces occlusales (préparation des appuis occlusaux),
les faces axiales des couronnes dentaires (préparation des surfaces de guidage,
création des zones de retrait) et enfin les contre dépouilles ostéo-muqueuses
(chirurgie préprothétique), et ce, pour assurer l’intégration prothétique.
Les défauts inhérents à l’absence d’une analyse préprothétique seront illustrés à
travers deux cas cliniques :
Cas clinique 1
Il concerne un patient âgé de quarante ans insatisfait de sa prothèse mandibulaire
récemment élaborée. L’examen des modèles sans la prothèse révèle un plan
d’occlusion perturbé qui a gêné et la conception du châssis métallique, et le montage
des dents prothétiques (Fig.1a à 1f).
Cas clinique 2
Il montre un traumatisme de l’anneau gingival en distal de 23, lié au port d’une
prothèse adjointe partielle maxillaire. Cette hyperplasie résulte de la non préparation
de la surface de guidage proximale de 23 (fig.2a et 2b).

Fig.1e : Inocclusion entre 15 et 45. Fig.1f : Egression importante de 26 et


Contact exagéré entre la tubérosité et la réduction de l’espace disponible entre
selle antagoniste. la crête édentée maxillaire et les dents
antagonistes rendant impossible toute
restauration prothétique maxillaire.

Fig. 2a : Au moyen de la Gutta, on met Fig. 2b : Correction faite par collage au


en évidence l’importance de la composite et disparition de
correction à apporter. l’inflammation.
INSUFFISANCE DE L’EMPREINTE DES SURFACES D’APPUIL’expérience
clinique montre que les défauts les plus rencontrés à ce niveau
sont :
- Le non enregistrement des trigones et des tubérosités alors que ces éléments
anatomiques sont les éléments majeurs de stabilisation dans le plan horizontal et
vertical,
- La sous estimation de la région rétro-incisive mandibulaire lors de l’examen clinique
et lors de l’empreinte, alors que c’est elle qui conditionne le choix de l’armature
principale mandibulaire,
- Des édentations de longue étendue, traitées comme des édentations encastrées
(empreintes en un seul temps),alors qu’elles nécessitent, l’utilisation d’un porte
empreinte individuel, un remarginage périphérique pour situer les limites exactes et
physiologiques de la future prothèse et une technique d’empreinte appropriée tenant
compte de la différence de dépressibilité existant entre le parodonte et la
fibromuqueuse (3).

Fig.3a : Armature réduite alors que Fig.3b : Surcharge de la plaque qui ne


l’édentement est important. remplace que trois dents. La rétention
postérieure sur la 16 et la 17 est assez
suffisante pour que l’appui cingulaire
sur la 12 et la rétention sur la 13 soient
éliminés. - La selle en arrière de 26 est
également inutile car elle ne fait que
créer un autre axe de rotation, - Par
ailleurs, la barre coronaire pouvait être
substituée par un simple appui indirect
sur la fossette distale de 24.

DEFAUTS DE CONCEPTION PROTHETIQUELa conception du châssis prothétique


exclut un ou plusieurs objectifs esthétiques, d’équilibre et du respect des structures
biologiques.
Armature :
- Non adéquation entre le type de l’armature et l’étendue de l’édentement (Fig.3a et
3b)
- Insuffisance du décolletage (fig.4)
La plaque base doit se maintenir à distance des organes dentaires. Le décolletage
malheureusement impossible sur la face proximale des dents jouxtant les crêtes
édentées, doit être large sur la face linguale ( au moins 5 millimètres) et franc afin
d’éviter tout risque de pincement (4).

Fig.4 : La règle des 5 millimètres n’est Fig.5a : Absence de taquet occlusal sur
pas respectée. la fossette mésiale de 34 alors que la
logette destinée à cet effet est déjà
préparée.

Fig.5c : Appui cingulaire de forme


inadéquate.

Fig.5b : Taquet occlusal en distal de la


dent terminale de la selle libre, ce qui
empêche le mouvement de rotation
distale verticale de s’exprimer, donc
action scoliodontique de cette dent et
résorption accélérée de la crête édentée.
Fig. 5d : Forme idéale de l’appui cingulaire,
sous forme d’un accent circonflexe.
Appuis occlusaux (fig.5a à 5d) :
Les erreurs rencontrées à ce niveau,
concernent soit leur nombre, soit leur forme,
soit encore leur situation sur les dents.
Crochets (Fig.6a et 6b) :
Barres de stabilisation (fig.7)
L’élément de stabilisation : barre cingulaire ou
barre coronaire, situé correctement sur un plan
de guide suffisant, joue un rôle efficace en améliorant la rétention de la prothèse et
en s’opposant aux forces latérales. Celles-ci posent moins de problèmes au
maxillaire, car une grande partie de ces charges est transmise plutôt à l’os alvéolaire
de la voûte palatine par un recouvrement palatin maximum, qu’à la mandibule où la
surface d’appui est réduite (5).

Fig. 7 : Barre cingulaire reposant directement


sur les collets des dents, donc elle ne prend
plus le nom de barre cingulaire mais plutôt de
barre cervicale.
Selles (fig.8a et 8b):
Elles recouvrent les crêtes édentées, dans la
limite compatible avec le respect des indices
biologiques, tout en ménageant une place pour
la résine de base qui va assurer la liaison entre les dents prothétiques et le châssis
métallique et qui va permettre les rebasages ultérieurs (6).
Prothèse combinée (fig.9a à 9d):
En cas de prothèse composite, les éléments conjoints supports de la prothèse
adjointe partielle voient leur morphologie systématiquement modifiée pour répondre
aux impératifs de rétention et de stabilisation. Les emplacements nécessaires aux
taquets occlusaux, aux crochets et à la barre cingulo-coronaire sont prévus dans la
masse des parties métalliques des couronnes pour ne pas créer de surcontours
nocifs pour les tissus parodontaux et désagréables au confort du patient (4).
Liaison entre selles et éléments à appui dento-parodontal (fig.10):
La façon dont sont reliés ces éléments joue un rôle très important dans l’équilibre de
l’ensemble, dans la stabilité occlusale et dans la répartition sans surcharges des
forces fonctionnelles (6).

Fig.6a : Le crochet ne circonscrit pas Fig.6b : Le crochet à jonction


suffisamment la dent, donc possibilité vestibulaire ne se justifie pas dans ce
de forces de torsion sur celle-ci. cas, puisque la hauteur de la gencive
attachée est insuffisante.

Fig.8a : Selles en contact avec les crêtes Fig.8b : Selles en contact avec les crêtes
édentées (1). édentées (2).

Fig.9a : Cas idéal. Réalisation d’une Fig.9b : La logette occlusale aménagée


couronne coulée sur la 27 avec sur la couronne prothétique de la 45 est
aménagement de site d’accueil pour la peu profonde. Son plancher est
future prothèse. insuffisamment abaissé en hauteur :
risque de délogement et de fracture du
taquet, à comparer à celle préparée aux
dépens de l’émail sur la 47 qui est
correcte.

Fig.9c : Mauvais fraisage sur la Fig.9d : Couronnes sur la 16 et 17. -


couronne de la 17. Situation haute de Défaut de conception des crêtes
l’épaulement devant recevoir le bras de marginales pour le franchissement
calage du crochet. Celui-ci va interférer occlusal du crochet Bonwill, - Sur les
avec l’occlusion. Etant éloigné du faces vestibulaires, il n’a pas été prévu
centre de gravité de la dent, il y a risque de bombés cervicaux pour la rétention
de forces de torsions sur celle-ci. du crochet Bonwill, ce qui explique sa
situation proche de la gencive
marginale.

Fig.10 : La liaison rigide entre l’appui dento-parodontal et l’appui ostéo-muqueux


dans les édentements terminaux n’est plus admise actuellement, car elle se
comporte comme un taquet distal qui, à la longue entraînera la mobilisation de la
dent concernée.
DEFAUTS LIES AU MONTAGE DES DENTS PROTHETIQUES Ces défauts
intéressent la mauvaise gestion de l’espace disponible pour la mise en place des
dents prothétiques (fig.11a et 11b), le montage des dents prothétiques sur les
tubérosités et sur les trigones et l’absence de points de contact entre dents
naturelles et dents prothétiques.

CONCLUSION
Afin d’éviter ces erreurs, il incombe au praticien de préparer son patient à recevoir la
future prothèse, de réaliser lui-même le tracé du châssis métallique en intégrant
l’ensemble des connaissances biologiques, physiologiques et mécaniques. Il importe
au prothésiste d’élaborer la prothèse avec précision en respectant les principes de
conception définis par le praticien.
Enfin, la pérennité de l’œuvre est fonction du degré de motivation du patient, du
respect des différents contrôles périodiques et de la réévaluation de l’occlusion et du
terrain par le praticien dans le temps.

Fig.11a : Espace disponible réduit. La Fig.11b : Diastème secondaire à


mise en place d’une dent prothétique en l’édentement. Pour des raisons
résine est sujette à des décollements esthétiques, le hiatus entre la 22 et la
répétés et aux fractures. La réalisation 23 doit être fermé au moyen d’une
d’une dent métallique est justifiée orthodontie mineure pour éviter la
d’autant plus qu’elle intéresse le secteur mise en place d’une dent prothétique
postérieur. en surnombre.

BIBLIOGRAPHIE1 - Vigiue G., Vincent B., Cadeau E. , Les crochets, mesures et


équilibres. Une approche rationnelle en prothèse amovible, Cah. de proth., (1997) n°
97, pp. 75-82
2 - Archien C., La Chaîne prothétique en prothèse amovible partielle, Clinic (1997).
Ed., CdP, Vol. 18, n° 9, pp. 466-548
3 - Buch D., Batarec E., Begin M., Renault P., Prothèse partielle amovible au
quotidien (1996) Ed., CdP, Paris
4 - Borel JC., Schittly J., Exbrayat J., Manuel de prothèse partielle amovible, 2ème
(1994) Ed., Masson, Paris
5 - Davenport JC., Basker, RM., Meath JR., Ralph JP., Atlas de prothèse adjointe
partielle, (1990) Ed., CdP, Paris
6 - Batarec E., Buch . D., Abrégé de prothèse adjointe partielle (1989), Ed., Masson,
Paris