BAB I

PENDAHULUAN

Ginjal merupakan sepasang organ yang terletak di belakang rongga

peritoneum. Ginjal sangat berperan dalam filtrasi, metabolisme dan ekskresi.
Seperti organ tubuh yang lainnya, ginjal juga bisa mengalami karsinoma atau
kanker. Kanker ginjal adalah penyebab kematian paling umum ke-16. Tumor
ginjal dapat berasal dari tumor primer di ginjal atau pun merupakan tumor
sekunder yang berasal dari metastasis keganasan di tempat lain.1

Tumor ginjal merupakan tumor urogenitalia nomor tiga terbanyak setelah

tumor prostat dan tumor kandung kemih. Di Amerika Serikat tumor ginjal
meliputi 3% dari semua tumor termasuk karena keganasan, dengan rata-rata
kematian 12.000 pertahun. Tumor ginjal sedikit lebih banyak terjadi pada laki-laki
dibanding wanita (2:1) dan umumnya terdiagnosa pada usia antara 50 – 70 tahun,
tetapi dapat terjadi pada usia berapapun.2

Karsinoma sel ginjal adalah tumor yang berasal dari epitel tubular
proksimal dan 3% tumor ganas pada orang dewasa. Penyebab penyakit ini muncul
tidak diketahui secara akurat tetapi penyakit ini dapat terjadi di seluruh dunia,
tergantung pada usia, jenis kelamin dan ras. Merokok dan kegemukan adalah
penyebab paling umum dari tumor ini.1

Kanker ginjal menyumbang hampir 2% dari semua keganasan secara

global. Itu terjadi dengan 189.000 kasus baru dan 91.000 kematian akibat penyakit
ini setiap tahun. Lebih dari 80% kanker ginjal adalah karsinoma sel ginjal (RCC),
sisanya terutama kanker renal pelvis.3

Mortalitas terhadap rasio insidens RCC lebih tinggi dibandingkan dengan

keganasan urologi lainnya. Peningkatan insiden yang terlihat di sebagian besar
dunia tidak dapat sepenuhnya dijelaskan dengan meningkatkan ketersediaan
layanan medis dan penggunaan prosedur pencitraan tetapi juga untuk
meningkatkan prevalensi faktor risiko etiologi.3

1
 Kurang lebih sepertiga pasien dengan karsinoma sel ginjal (KSG) telah
mengalami metastasis pada saat pertama kali didiagnosis dan 40-50% akan
mengalami metastasis jauh setelah diagnosis awal. Karsinoma sel ginjal resistan
terhadap sebagian besar kemoterapi dan obat sitotoksik konvensional. Namun
demikian, selama beberapa tahun terakhir pengobatan kanker ini menunjukkan
kemajuan yang spektakuler karena berkembangnya target terapi bagi karsinoma
sel ginjal metastatik.4

2
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Anatomi Ginjal

Gambar 1: Anatomi Ginjal5

3
 Gambar 2 Anatomi Ginjal5

Ginjal terletak di sepanjang batas-batas otot psoas dan karena itu

ditempatkan secara miring. Posisi hati menyebabkan ginjal kanan menjadi
lebih rendah daripada kiri. Ginjal dewasa beratnya sekitar 150 g masing-
masing.5

Ginjal didukung oleh lemak perirenal (yang tertutup dalam fasia

perirenal), pedikel vaskular ginjal, tonus otot perut, dan sebagian besar visera
abdomen. Variasi dalam faktor-faktor ini memungkinkan variasi dalam tingkat
mobilitas ginjal. Keturunan rata-rata pada inspirasi atau pada asumsi posisi
tegak adalah 4–5 cm. Kurangnya mobilitas menunjukkan fiksasi abnormal
(misalnya, perinefritis), tetapi mobilitas ekstrem tidak selalu patologis. 5

Pada bagian longitudinal, ginjal terlihat terdiri dari korteks luar,

medula sentral, dan kaliks internal dan panggul. Korteks adalah homogen
dalam penampilan. Bagian itu memproyeksikan ke arah panggul antara papila

4
dan fornice dan disebut kolom Bertin. Medula terdiri dari banyak piramida
yang dibentuk oleh kumpulan tubulus ginjal konvergen, yang mengalir ke
kalises kecil di ujung papillae. 5

Setiap ginjal dibatasi oleh kelenjar adrenal, dan kedua organ diapit di
dalam fasia Gerota (perirenal). Setiap adrenal berbobot sekitar 5 g. Adrenal
kanan berbentuk segitiga; yang kiri lebih bundar dan sabit. Setiap kelenjar
terdiri dari korteks, terutama dipengaruhi oleh kelenjar pituitari, dan medulla
yang berasal dari jaringan chromaffin. 5

Gambar 1–2 menunjukkan hubungan adrenal dengan organ lain.

Adrenal kanan terletak di antara hati dan vena cava. Adrenal kiri terletak dekat
dengan aorta dan tertutup pada permukaan bawahnya oleh pankreas. Limpa
terletak superior dan lateral. 5

Suplai darah dalam ginjal

1. Arteri
Setiap adrenal menerima tiga arteri: satu dari arteri frenik inferior, satu
dari aorta, dan satu dari arteri ginjal. 5
 Arteri renalis adalah percabangan aorta abdomen yang mensuplai
masing-masing ginjal dan masuk ke hilus melalui cabang posterior dan
anterior.
 Cabang arterior dan posterior arteri renalis membentuk arteri-arteri
interlobaris yang mengali diantara piramda-piramida ginjal.
 Arteri arkuata berasal dari arteri interlobaris pada area pertemuan
antara korteks dan medulla.
 Arteri interlobularis merupakan percabangan arteri arkuata di sudut
kanan dan melewati korteks.
 Arteriol aferen berasal dari arteri interlobularis. Satu arteriol aferen
membentuk sekitar 50 kapiler yang membentuk glomerulus.
 Arteriol aferen meninggalkan setiap glomerulus menjadi arteriol
efferen dan membentuk jaring-jaring kapiler lain, kapiler peritubular

5
 yang mengelilingi tubulus proksimal dan distal untuk memberi nutrient
pada tubulus tersebut dan mengeluarkan zat-zat yang direabsorbsi.
 Arteriol aferen dari glomerulus nefron korteks memasuki jaring-
jaring kapiler peritubular yang mengelilingi tubulus proksimal dan
distal pada nefron tersebut.
 Arteriol aferen dari glomerulus pada nefron jukstaglomerular
memiliki perpanjangan pembuluh kapiler panjang yang lurus
disebut vasa recta yang berdesenden ke dalam piramida medulla.
Lekukan vasa recta membentuk lengkungan jepit yang melewati
ansa henle. Lengkungan ini memungkinkan terjadinya pertukaran
zat antara ansa henle dan kapiler serta memegang peranan dalam
konsentrasi urin.
 Kapiler peritubular mengalir ke dalam vena korteks yang kemudian
menyatu dan membentuk vena interlobularis.
2. Vena
Darah dari adrenal kanan dikeringkan oleh vena yang sangat
pendek ke vena cava; vena adrenal kiri berakhir di vena ginjal kiri. Vena
renal dipasangkan dengan arteri, tetapi salah satu dari mereka akan
mengalirkan seluruh ke ginjal jika yang lain diikat. Meskipun arteri dan
vena renal biasanya merupakan satu-satunya pembuluh darah ginjal,
pembuluh ginjal aksesori umum dan mungkin secara klinis penting jika
mereka ditempatkan untuk menekan ureter, dalam hal ini hidronefrosis
dapat terjadi. 5
3. Limfa
Pembuluh limfatik menyertai vena suprarenal dan mengalir ke
kelenjar getah bening lumbar.5
4. Nervus
Saraf ginjal yang berasal dari pleksus ginjal menyertai pembuluh
ginjal di seluruh parenkim ginjal.5
B. Histologi Ginjal
Korteks adrenal, yang membentuk 90% massa, terdiri dari tiga lapisan
berbeda: zona luar glomerulosa, zona fasia tengah, dan zona batin retikularis.

6
 Medula terletak di pusat dan terdiri dari sel polyhedral yang mengandung
sitoplasma granular eosinofilik. Sel-sel chromaffin ini disertai oleh ganglion
dan sel bulat kecil.5
Unit fungsi ginjal adalah nefron, yang merupakan tubulus yang
memiliki fungsi sekretorik dan ekskresi. Bagian sekresi sebagian besar
terkandung dalam korteks dan terdiri dari korpuskus ginjal dan bagian sekresi
tubulus ginjal. Bagian ekskresi saluran ini terletak di medula. Corpus terdiri
dari glomerulus vaskular, yang diproyeksikan ke dalam kapsul Bowman,
yang, pada gilirannya, berlanjut dengan epitel tubulus proksimal yang
berbelit-belit. Bagian sekresi dari tubulus ginjal terdiri dari tubulus proksimal
yang berbelit-belit, lengkung Henle, dan tubulus konvoluted distal.5
Bagian ekskretoris nefron adalah tubulus pengumpul, yang kontinyu
dengan ujung distal dari cabang naik dari tubulus yang berbelit-belit. Ini
mengosongkan isinya melalui ujung (papila) dari piramida ke dalam kelopak
kecil. Stroma ginjal terdiri dari jaringan ikat longgar dan mengandung
pembuluh darah, kapiler, saraf, dan limfatik.5
C. Fisiologi Ginjal

Fungsi utama ginjal adalah sebagai organ pengatur dalam

mengekskresi bahan-bahan kimia asing tertentu (misalnya obat-obatan)
hormon dan metabolit lain, tetapi fungsi yang paling utama adalah
mempertahankan volume dan komposisi ECF dalam batas normal. Tentu saja
ini dapat terlaksana dengan mengubah ekskresi air dan zat terlarut, kecepatan
filtrasi yang tinggi memungkinkan pelaksanaan fungsi ini dengan ketepatan
tinggi. Pembentukan renin dan eritropoietin serta metabolisme vitamin D
merupakan fungsi nonekskretor yang penting. Sekresi renin berlebihan yang
mungkin penting pada etiologi beberapa bentuk hipertensi. Defisiensi
eritropoietin dan pengaktifan vitamin D yang dianggap penting sebagai
penyebab anemia dan penyakit tulang pada uremia.6

Ginjal juga berperan penting dalam degradasi insulin dan pembentukan

sekelompok senyawa yang mempunyai makna endokrin yang berarti, yaitu
prostaglandin. Sekitar 20% insulin yang dibentuk oleh pankreas didegradasi

7
 oleh sel-sel tubulus ginjal. Akibatnya penderita diabetes yang menderita payah
ginjal membutuhkan insulin yang jumlahnya lebih sedikit. Prostaglandin
merupakan hormon asam lemak tidak jenuh yang terdapat dalam banyak
jaringan tubuh. Medulla ginjal membentuk PGI dan PGE2 yang merupakan
vasodilator potensial. Prostaglandin mungkin berperan penting dalam
pengaturan aliran darah ke ginjal, pegeluaran renin dan reabsorpsi Na+.
Kekurangan prostagladin mungkin juga turut berperan dalam beberapa bentuk
hipertensi ginjal sekunder, meskipun bukti-bukti yang ada sekarang ini masih
kurang memadai.6

D. Definisi
Tumor ginjal merupakan tumor urogenitalia nomor tiga terbanyak
setelah tumor prostat dan tumor kandung kemih. Tumor ginjal dapat berasal
dari tumor primer di ginjal atau pun merupakan tumor sekunder yang berasal
dari metastasis keganasan di tempat lain.2
Karsinoma sel ginjal atau tumor Grawitz adalah tumor yang berasal
dari epitel tubular proksimal dan 3% tumor ganas pada orang dewasa.1

E. Epidemiologi

Insidens tumor ginjal menempati urutan ke tiga dari tumor saluran

kemih setelah tumor kandung kemih dan prostat. Tumor ginjal padat jinak
lebih jarang ditemukan dibanding tumor ganas. Karsinoma ginjal terjadi di
tubuli proksimal ginjal. Hipotesis Grawitz bahwa tumor terjadi dari sisa
adrenal di dalam ginjal ternyata tidak benar dan nama hipernefroma yang
didasarkan atas ini tidak berlaku lagi. Tumor ini tiap tahun dijumpai pada 5
dari tiap 100.000 laki-laki dan 3 tiap 100.000 wanita. Kelainan ini dapat
terjadi pada umur 17 – 70 tahun. Dengan frekuensi puncak antara 60 dan 70
tahun. Karsinoma ginjal merupakan 2 – 3% semua malignitas.2

Karsinoma sel ginjal mencakup 2-3% dari seluruh kasus kanker di

seluruh dunia dan keganasan urologi tersering ketiga setelah prostat dan
buli.1,3-5 Dari berbagai jenis kanker ginjal, KSG merupakan jenis terbanyak
(85%), sedangkan kanker pelvis renalis menempati urutan kedua. Menurut

8
 data Globocan 2008, insidens kanker ginjal di Indonesia adalah 2,4 per
100.000.6 Jumlah penderita KSG di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
(RSCM) pada tahun 1995-2009 sebesar 99 orang (33% dari seluruh kasus
kanker ginjal). Jumlah ini menunjukkan kecenderungan peningkatan bila data
dilihat setiap 5 tahun. Pada 1995-1999 terdapat 17 kasus, tahun 2000-2004 30
kasus, dan tahun 2005-2009 52 kasus. Penderita KSG stadium 4 di RSCM
pada 1995-2009 sebesar 37% dari semua kasus KSG. Angka ini serupa dengan
hasil penelitian di luar negeri.7

Kanker ini memiliki predominan pada laki-laki dengan perbandingan

1,5 : 1 dan insiden paling tinggi terjadi pada dekade ke-6 dan ke-7. Etiologi
KSG termasuk faktor gaya hidup seperti merokok, obesitas, dan terapi
antihipertensi. Sebagian besar tumor ginjal adalah KSG (90%) dan 85% dari
jumlah tersebut adalah jenis clear cell. Jenis lain ialah papiler, kromofob, dan
duktus Bellini.7

Karsinoma sel ginjal metastatik adalah KSG pada stadium 4 menurut

TNM stage grouping. Faktor prognostik KSG antara lain berhubungan dengan
tumor seperti histologi seperti Fuhrman grade dan subtype histopatologi, serta
faktor anatomi yang digabung berupa klasifikasi AJCC TNM staging
classification system 2002. Faktor lain berkaitan dengan penderita seperti
performa, sindrom paraneoplastik, presentasi klinis, dan hasil laboratorium
metabolic.7

F. Etiologi dan Faktor resiko

Mengenai etiologinya hanya sedikit yang diketahui. Pada kira-kira

40% penderita telah ditemukan metastasis pada waktu tumor primer
ditemukan. Lama hidup rata-rata penderita ini 6 – 12 bulan. Tanpa
penanganan proses lokal ini meluas dengan bertumbuh terus ke dalam jaringan
sekelilingnya dan dengan bermetastasis menyebabkan kematian. Beberapa
faktor resiko yang mempengaruhi diantaranya:4

9
1. Tembakau

Sejak 1986 International Agency for Research on Cancer (IARC)

Monograph tentang tembakau, penelitian epidemiologi menunjukkan
bahwa membuktikan bahwa merokok adalah penyebab tumor ginjal pada
pria dan wanita. Hubungan tembakau dengan tumor ginjal tidak dijelaskan
dengan jelas oleh peneliti. Akan tetapi hubungan dosis-respons dengan
jumlah rokok yang dihisap telah dicatat di sebagian besar penelitian, dan
juga terjadi penurunan risiko setelah penghentian merokok.

Kedua studi kasus kontrol dan kohort telah menghubungkan tumor

ginjal dengan tembakau pada merokok. Risiko relatif umumnya moderat,
tetapi hubungan dosis-respons yang dilaporkan pada pria dan wanita
sering kuat. Penelitian ini, bersama dengan penurunan risiko setelah
penghentian mendukung interpretasi kausal hubungan antara merokok dan
tumor ginjal. Di antara studi yang melaporkan produk tembakau selain
rokok, hanya beberapa yang menemukan hubungan dengan tembakau
tanpa asap atau asosiasi positif dengan cerutu dan pipa rokok.

Sebagian besar konstituen dalam asap rokok dimetabolisme atau

dikeluarkan melalui saluran kemih. Tidak jelas mana dari konstituen yang
bertanggung jawab untuk tumor ginjal, tetapi senyawa nitroso terutama N-
nitrosodimethylamine, ditemukan dalam asap tembakau, memiliki
menyebabkan tumor ginjal pada beberapa spesies hewan. Kemungkinan
peran nitroso senyawa telah memperoleh dukungan dari penelitian di mana
tumor ginjal jelas sel ginjal tikus N-nitrosodimetilamin diinduksi
diidentifikasi dengan VHL-mutasi. Ini adalah percobaan pertama yang
menghubungkan mutasi gen VHL dengan paparan kimia, sehingga
memberikan jalur molekuler yang mungkin dari merokok tembakau ke
tumor ginjal. Juga, interaksi lingkungan gen dalam pengembangan tumor
ginjal perokok baru-baru ini telah dijelaskan; individu dengan genotipe
acetylator lambat untuk N-acetyltransferase 2 (NAT2) memiliki risiko
lebih tinggi untuk tumor ginjal daripada asetilator cepat. Ini menunjukkan
bahwa NAT2 adalah penanda kerentanan yang mendasari tumor ginjal

10
 yang dapat memperburuk risiko tumor ginjal dalam kombinasi dengan
faktor risiko sebagai merokok.
Proporsi tumor ginjal yang dapat dikaitkan dengan merokok adalah
antara 21% dan 30% di antara pria dan 9% dan 24% di antara wanita (47)
tergantung pada prevalensi merokok pada populasi yang diteliti.
2. Kegemukan
Temuan paling konsisten dalam studi epidemiologi tumor ginjal
adalah risiko berlebih di antara subjek yang kelebihan berat badan atau
obesitas, umumnya diukur sebagai indeks massa tubuh.
Sebuah studi dari Los Angeles dan sebuah penelitian di Kanada
menunjukkan hubungan yang signifikan antara BMI dan risiko tumor
ginjal pada kedua jenis kelamin, untuk pria yang lebih kuat dalam Studi
AS daripada di studi multi-pusat. Sebuah penelitian kuantitatif dari studi
yang dipublikasikan juga menunjukkan bahwa peningkatan BMI juga
sangat terkait dengan peningkatan risiko tumor ginjal di antara pria dan
wanita, terlepas dari fakta bahwa berat badan diukur pada usia yang
berbeda dalam berbagai studi dan perbedaan dalam mengontrol faktor
pembaur.
Mekanisme di mana obesitas mempengaruhi karsinogenesis ginjal
tidak jelas, tetapi ada beberapa penjelasan biologis yang masuk akal.
Misalnya, hormon steroid seks dapat mempengaruhi proliferasi dan
pertumbuhan sel ginjal oleh reseptor-mediator endokrin langsung efek,
dengan pengaturan konsentrasi reseptor atau melalui faktor pertumbuhan
parakrin, mis. faktor pertumbuhan epidermis. Lebih lanjut, obesitas terkait
dengan sejumlah gangguan endokrin seperti penurunan kadar globulin
pengikat hormon seks dan progesteron, anovulasi, resistensi insulin, dan
peningkatan kadar faktor pertumbuhan mirip insulin yang bersifat biologis
(IGF-I). Risiko itu mungkin dimediasi melalui insulin dan faktor
pertumbuhan seperti insulin-I (IGF-I).
Studi epidemiologi menunjukkan bahwa pasien dengan diabetes
memiliki peningkatan risiko kanker sel ginjal. Jika obesitas terkait dengan
sindrom metabolik, peningkatan kadar androgen yang bersirkulasi dan

11
 faktor pertumbuhan, serta estrogen yang tidak dapat dilawan, dapat
memainkan peran penting dalam etiologi tumor ginjal lebih umum. Yang
menarik adalah kemungkinan hubungan dengan androgen, karena
insidensi tumor ginjal pada usia yang standar pada kebanyakan populasi
adalah sekitar 50-100% lebih tinggi pada pria dibandingkan pada wanita.
Karena alasan itu, temuan-temuan dari penelitian kohort AS dengan lebih
lanjut tindak lanjut dari kohort ini, menarik, menunjukkan hubungan
peningkatan rasio pinggang ke pinggul dengan meningkatnya risiko tumor
ginjal di kalangan wanita. Lebih lanjut, hipertensi yang mungkin
merupakan langkah lanjutan jalur kausal antara obesitas dan tumor ginjal
dapat menyebabkan kerusakan ginjal atau dikaitkan dengan perubahan
metabolik atau fungsional dalam tubulus ginjal yang meningkatkan
kerentanan ginjal terhadap karsinogen atau agen pemicu.
Bukti kumulatif dari studi epidemiologi analitis paling konsisten
untuk obesitas menjadi faktor risiko untuk tumor ginjal pada wanita dan
pria. Risiko obesitas yang diatributkan diperkirakan 13% di Australia (59),
21% di AS dan Kanada (60, 61), dan sekitar 25% di Uni Eropa.
3. Aktivitas fisik
Peran aktivitas fisik dalam pengembangan tumor ginjal adalah
masuk akal, karena pengeluaran energi merupakan faktor penentu berat
dan obesitas orang dewasa, tetapi laporan tidak konsisten dan
mekanismenya tidak jelas.
Dampak aktivitas fisik pada risiko tumor ginjal telah dilaporkan
dalam lima kasus-kontrol dan empat studi kohort. Salah satu studi kasus-
kontrol menemukan hubungan terbalik dengan aktivitas fisik pekerjaan di
antara pria sedangkan yang lain menemukan hubungan terbalik dengan
aktivitas rekreasi di antara pria dan wanita. Dua dari studi kohort
menemukan hubungan terbalik. Bergström dkk, yang mengklasifikasikan
pekerjaan pada dua sensus berikutnya menurut tuntutan fisik, menemukan
peningkatan monoton dalam risiko, di antara pria saja, dengan penurunan
tingkat aktivitas fisik kerja. Dalam penelitian kohort perokok pria

12
 Finlandia, aktivitas fisik waktu luang berbanding terbalik dengan tumor
ginjal.
4. Nutrisi
Hasil dari analitis, kebanyakan studi kasus-kontrol, menunjukkan
bahwa diet mungkin memiliki peran dalam pengembangan tumor ginjal,
meskipun tidak ada hubungan antara makanan tertentu atau gizi dan risiko
tumor ginjal belum ditetapkan.
Beberapa studi epidemiologi analitik telah menunjukkan hubungan
positif dengan daging, susu dan margarin, minyak atau mentega. Sebagian
besar studi kasus kontrol dan beberapa penelitian kohort telah menemukan
efek perlindungan dari sayuran dan/atau buah-buahan, terutama kuat untuk
sayuran hijau dan cruciferous gelap.
Analisis nutrisi spesifik dan hubungannya dengan tumor ginjal
telah mengaitkan peningkatan risiko dengan asupan protein dan diet
lemak, dan penurunan risiko terhadap karoten. Suatu hubungan terbalik
juga telah didokumentasikan dengan antioksidan diet lainnya. Analisis
pola diet juga menyarankan diet yang dicirikan oleh protein tinggi dan
makanan berlemak untuk dikaitkan dengan peningkatan risiko tumor
ginjal.
Penemuan yang paling konsisten mengenai pola makan adalah efek
perlindungan dari sayuran/buah dan komponen nutrisi mereka - meskipun
kami memiliki sedikit data dari studi manusia tentang antioksidan
individu. Asam askorbat, alfa-tocopherol, selenium, beta-karoten dan
isothiocynates semuanya telah ditunjukkan sebagai pelindung kanker
manusia. Efek perlindungan tidak mungkin diberikan oleh satu nutrisi
dalam makanan tertentu tetapi oleh banyak zat yang bekerja bersama.
Tidak ada kopi, atau minum teh yang secara meyakinkan dikaitkan dengan
tumor ginjal, meskipun banyak penelitian.
5. Alkohol
Hubungan positif yang dihipotesiskan dalam studi ekologis antara
asupan alkohol dan risiko tumor ginjal belum dikuatkan dalam studi
analitis. Beberapa kontrol kasus dan juga penelitian kohort telah

13
 menemukan hubungan terbalik yang mungkin, yang tampaknya lebih
menonjol pada wanita dibandingkan pada pria dan mungkin dikaitkan
dengan konsumsi anggur.
6. Faktor reproduksi dan hormon
Ada beberapa bukti bahwa faktor-faktor terkait hormon tertentu
terkait dengan risiko tumor ginjal. Beberapa studi epidemiologi analitis
dari tumor ginjal telah berfokus pada faktor reproduksi atau hormon
eksogen dan mereka yang memiliki, umumnya menemukan sedikit bukti
bahwa faktor seperti paritas dan histerektomi/ooforektomi adalah penting.
Namun, hubungan positif, bahkan jika lemah, telah dilaporkan sesekali
untuk kontrasepsi oral dan untuk penggunaan estrogen pengganti.
Sebaliknya, studi kasus-kontrol multisenter menemukan penurunan risiko
tumor ginjal secara signifikan setelah penggunaan kontrasepsi oral di
antara wanita yang tidak merokok, dengan saran peningkatan pengurangan
dengan durasi penggunaan. Selain itu, beberapa penelitian telah
menemukan peningkatan risiko yang terkait dengan jumlah kelahiran.
Temuan dari beberapa investigasi yang berhubungan dengan faktor
reproduksi dan hormonal tetap misterius dan tidak konsisten.
7. Mengontrol radiasi
Berbagai jenis radiasi pengion telah dikaitkan dengan risiko kanker
ginjal yang berlebih. Wanita dengan kanker serviks, diobati dengan
radioterapi, mengalami peningkatan risiko kecil tetapi signifikan seperti
yang dilakukan pria yang diobati untuk kanker testis. Di antara pasien
dengan ankylosing spondylitis yang telah menerima pengobatan sinar X,
mortalitas dari kanker ginjal meningkat secara signifikan. Thorotrast,
media kontras α-emitting, telah dikaitkan dengan kanker ginjal pada
pasien yang telah menjalani retroelografi dengan thorotrast; Namun,
kanker sebagian besar adalah kanker urotel pada pelvis ginjal. Hanya satu
studi kasus-kontrol menemukan hubungan positif yang signifikan di antara
wanita antara terapi radiasi seumur hidup yang diterima dan tumor ginjal.

14
 8. Diabetes mellitus
Hasil dari studi kasus-kontrol dan kohort yang menyelidiki peran
diabetes mellitus dalam etiologi tumor ginjal tidak konsisten. Jika ada
hubungan antara diabetes dan tumor ginjal, mekanisme ini tidak jelas,
tetapi faktor pertumbuhan yang tinggi dan reseptor faktor pertumbuhan
dapat dilibatkan.
G. Klasifikasi
Tumor sel ginjal merupakan sekelompok tumor histopatologi dan
molekuler heterogen, dengan set yang berbeda dari kelainan genetik dan
epigenetik. Peningkatan pemahaman tentang morfologi, imunohistokimia,
genomik, dan epidemiologi tumor sel ginjal telah menghasilkan identifikasi
fitur baru dalam epidemiologi patologis molekuler mereka. Atas dasar fitur
ini, klasifikasi tumor sel ginjal baru-baru ini direvisi dan diterbitkan dalam
klasifikasi Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) 2016. Revisi mencerminkan
peningkatan pemahaman fitur karakteristik tumor sel ginjal. Ulasan ini
memperkenalkan dan meringkas secara singkat fitur-fitur epidemiologi
patologis molekuler dari subtipe baru dan terkini dari tumor sel ginjal, serta
karsinoma sel ginjal yang muncul/provisional (RCCs), dalam klasifikasi WHO
2016.8
Klasifikasi WHO yang direvisi didasarkan pada kemajuan dalam
pemahaman karakteristik baru yang diidentifikasi dari epidemiologi patologis
molekuler tumor sel ginjal. Mayoritas International Society of Urological
Pathology (ISUP) klasifikasi Vancouver dari neoplasia ginjal diadopsi untuk
klasifikasi WHO yang direvisi dari tumor sel ginjal. Perspektif pada subtipe
baru dan terkini dari tumor sel ginjal, serta pada RCC yang muncul/sementara
dalam klasifikasi WHO 2016 baru, dijelaskan di bawah ini.8
Berbagai subtipe tumor sel ginjal didasarkan pada fitur deskriptif atau
karakteristik (Tabel 1). Subtipe utama adalah clear cell RCC (CCRCC)
(Gambar 1A), papillary RCC (PRCC) (Gambar 1B), dan chromophobe RCC
(ChRCC) (Gambar 1C), yang terdiri dari 65–70%, 15–20%, dan 5 –7% dari
semua RCC, masing-masing. Nama-nama subtipe ini didasarkan pada sel-sel
sitoplasma dominan mereka dan fitur pewarnaan (misalnya, CCRCC, ChRCC,

15
dan oncositoma ginjal), fitur struktural dan morfologi (misalnya, PRCC), dan
kombinasi dari fitur-fitur ini (misalnya, sel jelas papillary RCC (CCPRCC)).
Istilah lain untuk tumor sel ginjal didasarkan pada lokasi anatomis tumor
(misalnya, mengumpulkan duktus dan karsinoma medula ginjal), hubungan
dengan penyakit ginjal (misalnya, memperoleh penyakit terkait penyakit RCC
(ACD-associated RCC)), perubahan molekuler patognomonik. (misalnya,
microphthalmia transkripsi faktor (MiT) keluarga translokasi RCC (TRCC)
dan suksinat dehidrogenase-kekurangan RCC (SDH-deficient RCC)), dan
predisposisi keluarga (misalnya, leiomyomatosis herediter dan RCC terkait
RCC (HLRCC-terkait RCC)) 8
Tabel 1 kalsifikasi menurut WHO8

Subtipe Tumor Sel Ginjal Saat Ini Subtipe Tumor Sel Ginjal Baru
Multilocular cystic renal neoplasm of
Clear Cell RCC
low malignant potential
MiT family translocation RCC
Papillary RCC
Tubulocystic RCC
Chromophobe RCC,
Acquired cystic disease-associated
Collecting duct carcinoma
RCC
Clear cell papillary RCC
Renal medullary carcinoma
Succinate dehydrogenase-deficient
Mucinous tubular and spindle cell
RCC
carcinoma
Hereditary leiomyomatosis and RCC-
RCC, Unclassified
associated RCC

Papillary adenoma

Oncocytoma

16
Gambar 3: Morfologi subtipe utama karsinoma sel ginjal (RCC) (A) Clear
cell RCC; (B) papillary RCC; dan (C) kromofobia RCC. Clear cell RCC
biasanya terdiri dari sel-sel bening dengan vaskulatur berbentuk stagnan yang
tipis (A). Papiler RCC biasanya tersusun atas papillae yang dibentuk oleh core
fibrovascular yang sering mengandung makrofag berbusa (B). Chromophobe
RCC biasanya mengandung campuran sel eosinofilik dan sel yang jernih
dengan sitoplasma tebal, izin perinuklear, dan batas sel yang terdefinisi
dengan baik, menampilkan pola yang padat dan seperti lembaran (C).
1. Tumor Jinak
Dengan penggunaan liberal computed tomography (CT) scan dan
magnetic resonance imaging (MRI), massa ginjal jinak dideteksi lebih
sering. Tumor ginjal jinak termasuk, oncocytoma, angiomyolipoma,
leiomyoma, lipoma, hemangioma, dan tumor juxtaglomerular.9
a. Onkositoma ginjal
Onkositoma ginjal memiliki spektrum perilaku mulai dari jinak
hingga ganas. Terdiri dari sel epitel besar dengan sitoplasma
eosinofilik yang halus (oncocytes), oncositoma terjadi di berbagai
organ dan sistem organ termasuk kelenjar adrenal, saliva, tiroid, dan
paratiroid serta ginjal. Diperkirakan 3-5% tumor ginjal adalah
oncocytomas. Pria lebih sering terkena daripada wanita.9
Oncositoma ginjal umumnya terjadi dan terkandung dalam
kapsul fibrosa yang terdefinisi dengan baik. Metastasis sangat jarang
meskipun invasi ruang limfovaskular telah diamati. Pada bagian yang
dipotong, permukaan tumor biasanya berwarna cokelat atau coklat
muda dengan bekas luka stellata sentral, tetapi nekrosis khas
adenokarsinoma ginjal tidak ada. Tumor biasanya soliter dan

17
 unilateral, meskipun beberapa kasus bilateral dan beberapa oncositoma
terjadi secara bersamaan (oncocytomatosis) telah dilaporkan.9
b. Angiomyolipoma (Renal Hamartoma)
Angiomyolipoma adalah tumor jinak langka yang terlihat pada
dua populasi klinis yang berbeda. Angiomyolipoma ditemukan pada
sekitar 45-80% pasien dengan tuberous sclerosis dan biasanya bilateral
dan asimtomatik. Tuberous sclerosis adalah gangguan warisan
keluarga yang terdiri dari adenoma sebaceum, keterbelakangan mental,
dan epilepsi. Pada pasien tanpa tuberous sclerosis, angiomyolipomas
ginjal bisa unilateral dan cenderung lebih besar daripada yang terkait
dengan tuberous sclerosis. Tidak ada perbedaan histologis yang
diketahui antara lesi yang terlihat pada dua populasi ini. Sebanyak
25% dari kasus dapat hadir dengan ruptur spontan dan perdarahan
berikutnya ke retroperitoneum.
Angiomyolipoma adalah lesi kuning ke abu-abu yang tidak
dienkapsulasi, biasanya bulat sampai oval, yang mengangkat kapsul
ginjal, menghasilkan massa yang menggembung halus atau tidak
teratur. Mereka dicirikan oleh tiga komponen histologis utama: sel-sel
lemak dewasa, otot polos, dan pembuluh darah. Hamartomas ginjal
dapat meluas ke lemak sinus perirenal atau ginjal dan melibatkan
limfatik regional dan organ viseral lainnya. Kehadiran hamartoma
ginjal di situs ekstrarenal merupakan manifestasi multisentrisitas
daripada potensi metastasis, karena hanya satu kasus terdokumentasi
dengan baik transformasi maligna angiomyolipoma yang telah
dilaporkan.9
c. Tumor Renal jinak lainnya
Beberapa tumor ginjal jinak lainnya cukup langka, termasuk
leiomioma, hemangioma, lipoma, dan tumor sel juxtaglomerular.
Dengan pengecualian tumor juxtaglomerular, tidak ada fitur yang
benar-benar menegakkan diagnosis sebelum operasi; Oleh karena itu,
ahli patologi paling sering memberikan diagnosis setelah nefrektomi.9

18
 Leiomioma adalah tumor kecil langka yang biasanya ditemukan di
daerah yang mengandung otot polos di ginjal termasuk kapsul
ginjal dan pelvis ginjal. Dua kelompok leiomioma ginjal telah
dijelaskan. Kelompok yang lebih umum terdiri dari tumor kortikal
yang <2 cm dan bisa multipel. Tumor ini biasanya ditemukan pada
otopsi dan tidak signifikan secara klinis. Leiomioma yang lebih
besar dan umumnya soliter telah dijelaskan, yang dapat
menyebabkan gejala dan dikonfirmasi secara patologis setelah
nefrektomi.
 Hemangioma adalah tumor vaskular kecil yang terjadi di ginjal
dengan frekuensi kedua hanya di hati di antara organ visceral. Lesi
multipel dalam satu ginjal terjadi pada sekitar 12% kasus; Namun,
mereka jarang bilateral. Mereka kadang-kadang bisa menjadi
sumber hematuria yang sukar dipahami pada pasien yang dinilai
baik. Diagnosis dapat ditentukan dengan CT angiografi, MR
angiografi, atau dengan visualisasi langsung dengan endoskopi
 Lipoma ginjal merupakan endapan yang sangat jarang dari sel
adiposa dewasa tanpa mitosis jelas yang muncul dari kapsul ginjal
atau jaringan perirenal. Mereka terlihat terutama pada wanita paruh
baya dan, karena karakteristik CT diferensiasi lemak, paling baik
dideteksi secara radiografi pada CT scan.
 Tumor sel juxtaglomerular adalah anggota yang paling signifikan
secara klinis dari subkelompok tumor jinak langka ini karena
menyebabkan hipertensi signifikan yang dapat disembuhkan
dengan perawatan bedah. Ini adalah lesi yang sangat langka,
dengan <100 kasus yang dilaporkan dan mungkin memiliki
perubahan kromosom yang khas. Tumor terjadi lebih sering pada
dewasa muda, lebih sering wanita di usia 20-an dan 30-an dan
jarang ganas. Tumor berasal dari pericytes arteriol aferen dalam
alat juxtaglomerular dan dapat ditunjukkan mengandung butiran
sekret renin. Mereka biasanya dikemas dan ditempatkan di area
kortikal. Gejala-gejala dari tumor "khas" termasuk hipertensi,

19
 hipokalemia, hyperaldosteronism, dan renin tinggi. Beberapa kasus
atipikal dapat menunjukkan hanya hipertensi dengan kadar kalium
normal atau bahkan tidak berfungsi. Diagnosis dipastikan dengan
pengambilan sampel vena ginjal terpilih untuk renin. Meskipun
nephrectomy lengkap dianjurkan di masa lalu, beberapa laporan
terbaru menunjukkan bahwa nephrectomy parsial dapat sama
efektifnya9
2. Tumor Ganas
Massa ginjal dapat menjadi ganas, jinak, atau peradangan seperti
yang diklasifikasikan oleh Barbaric, atau mereka dapat diklasifikasikan
berdasarkan penampilan radiografi (cystic sederhana, cystic kompleks,
padat). Skema klasifikasi ini telah diperbarui berdasarkan pengetahuan
saat ini tentang subtipe yang berbeda dari RCC dan tumor jinak dan ganas
lainnya dari ginjal. Tumor ganas ginjal terdiri dari renal cell carcinoma,
urothelial carcinoma, sarcomas, wilms tumor, primitive neuroectodermal
tumor, carcinoid tumor, lymphoma/leukemia, metastasis dan invasi oleh
neoplasma yang berdekatan. Tumor ginjal jinak beragam dan
menghadirkan tantangan diagnostik yang unik. Lesi inflamasi dan vaskular
juga harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding.10
a. Renal Cell Carcinoma
Insiden RCC telah meningkat sejak tahun 1970-an dengan rata-
rata 3% hingga 4% per tahun, sebagian besar terkait dengan
penggunaan lebih umum dari ultrasonografi dan CT untuk evaluasi
berbagai keluhan perut. Kecenderungan ini berkorelasi dengan
peningkatan proporsi tumor yang ditemukan dan ditemukan secara
lokal dan dengan tingkat ketahanan hidup 5 tahun yang lebih baik
untuk pasien dengan stadium penyakit ini. Namun, faktor-faktor lain
juga harus bermain karena tingkat mortalitas yang terus meningkat dari
RCC per unit populasi telah diamati pada semua kelompok etnis dan
kedua jenis kelamin sejak tahun 1980-an. Angka kematian yang
meningkat ini sangat meresahkan karena proporsi tumor stadium lanjut
telah menurun. Hal ini menunjukkan bahwa perubahan yang merusak

20
 dalam biologi tumor mungkin telah terjadi selama beberapa dekade
terakhir, mungkin terkait dengan penggunaan tembakau, faktor diet,
atau paparan karsinogen lain.10
RCC secara tradisional dianggap muncul terutama dari tubulus
proksimal yang berbelit-belit, dan ini mungkin benar untuk varian sel
dan papillary yang jelas. Namun, kita sekarang tahu bahwa subtipe
histologis lain dari RCC, seperti kromofobia RCC dan mengumpulkan
karsinoma duktus, berasal dari komponen yang lebih distal dari nefron.
Faktor risiko lingkungan yang paling umum diterima untuk RCC
adalah paparan tembakau, meskipun risiko relatif terkait telah
sederhana, mulai dari 1,4 hingga 2,5 dibandingkan dengan kontrol.
Semua bentuk penggunaan tembakau telah terlibat, dan risiko
meningkat dengan dosis kumulatif atau pak-tahun. Risiko relatif secara
langsung terkait dengan durasi merokok dan mulai turun setelah
penghentian, lebih lanjut mendukung hubungan sebab-dan-efek
Penggunaan tembakau account untuk 20% hingga 30% kasus RCC
pada pria dan 10% hingga 20% pada wanita.10
Obesitas sekarang diterima sebagai faktor risiko utama lain
untuk RCC, dengan peningkatan risiko relatif 1,07 untuk setiap unit
tambahan indeks massa tubuh. Peningkatan prevalensi obesitas
kemungkinan berkontribusi terhadap peningkatan kejadian RCC di
negara-negara Barat, dan telah diperkirakan bahwa lebih dari 40%
kasus RCC di Amerika Serikat mungkin terkait secara kausal dengan
obesitas. Mekanisme potensial yang menghubungkan obesitas dengan
RCC termasuk peningkatan ekspresi faktor-1 pertumbuhan insulin,
peningkatan kadar estrogen yang bersirkulasi, dan peningkatan
nefrosklerosis arteriolar dan peradangan lokal.10
b. Tumor Ganas Lainnya
 Sarkoma merupakan 1% hingga 2% dari semua tumor ginjal ganas
pada orang dewasa, dengan insiden puncak pada dekade kelima
kehidupan. Sarkoma renal kurang umum tetapi lebih mematikan
daripada sarkoma dari situs genitourinaria lainnya, termasuk

21
 prostat, kandung kemih, dan daerah paratesticular. Diferensiasi
sarkoma ginjal dari sarkoma sarcomatoid sering sulit berdasarkan
presentasi klinis, temuan radiografi, dan, dalam beberapa kasus,
analisis patologis. Identifikasi semua fitur dari berbagai subtipe
RCC tidak termasuk diagnosis sarkoma renal primer. Tanda-tanda
umum dan gejala yang berhubungan dengan sarkoma ginjal pada
orang dewasa termasuk massa yang teraba, sakit perut atau
panggul, dan hematuria dan mirip dengan yang terlihat dengan
RCC besar yang tumbuh dengan cepat. Temuan spesifik sugestif
sarkoma daripada RCC. termasuk asal yang jelas dari kapsul atau
daerah perisinuous, pertumbuhan ke ukuran besar dengan tidak
adanya limfadenopati, kehadiran lemak atau tulang sugestif dari
liposarcoma atau osteosarcoma, dan pola hipovaskular pada
angiografi, meskipun satu pengecualian adalah
hemangiopericytoma, yang sangat vaskular. Sarkoma ginjal harus
dicurigai dalam keadaan ini atau pada setiap pasien dengan massa
ginjal yang sangat besar atau tumbuh dengan cepat.10
 Renal Lymphoma and Leukemia adalah umum ditemukan pada
otopsi sekitar 34% pasien yang meninggal karena limfoma
progresif atau leukemia. Namun, proses ini jarang terlihat dalam
praktek klinis karena mereka sering diam dan umumnya hanya
terjadi sebagai manifestasi terlambat penyakit sistemik. Peran ahli
urologi dalam evaluasi limfoma ginjal atau leukemia sangat
penting dan dapat mencakup diferensiasi dari neoplasma ganas
ginjal lainnya, pemberian patologis tepat waktu, dan pelestarian
fungsi ginjal. Keterlibatan ginjal lebih umum dengan limfoma non-
Hodgkin dibandingkan dengan penyakit Hodgkin, dan, seperti
kebanyakan bentuk lain limfoma non-Hodgkin ekstranodal, bentuk
difus histologis mendominasi bentuk nodular. Limfoma ginjal
primer jarang terjadi, dengan hanya beberapa laporan kasus yang
terdokumentasi dengan baik dalam literatur. Hal ini tidak
mengherankan mengingat kekurangan jaringan limfoid relatif pada

22
 parenkim ginjal normal. Penyebaran limfoma hematogen ke ginjal
adalah yang paling umum dan diperkirakan terjadi pada 90%
kasus; ekstensi langsung dari nodus limfa retroperitoneal
menyumbang sisanya. Hartman dan rekan (1982) telah
menunjukkan bahwa pola paling umum dari keterlibatan ginjal
terdiri dari beberapa nodul ginjal kecil yang cenderung
berkembang di antara nefron individu. Akhirnya, nodul-nodul ini
menjadi konfluen, membentuk massa radiografi yang dapat
dideteksi. Secara ekstrim, mereka dapat mengganti seluruh
parenkim ginjal, yang menyebabkan gagal ginjal.
CT scan adalah modalitas radiografi pilihan untuk diagnosis
limfoma ginjal dan untuk memantau respons terhadap terapi.10
 Tumor metastatik adalah neoplasma ganas yang paling umum di
ginjal, melebihi jumlah tumor ginjal primer dengan margin yang
lebar. Penelitian otopsi menunjukkan bahwa 12% pasien yang
meninggal karena kanker memiliki metastasis ginjal, menjadikan
ginjal salah satu tempat paling umum untuk diseminasi metastasis.
Vaskularisasi yang banyak dari ginjal membuatnya menjadi tanah
yang subur untuk pengendapan dan pertumbuhan sel kanker.
Hampir semua metastasis ginjal berkembang melalui rute
penyebaran hematogen. Invasi langsung tumor yang berasal dari
organ yang berdekatan seperti pankreas, usus besar, dan kelenjar
adrenal jauh kurang umum. Sumber metastasis ginjal yang paling
sering adalah kanker paru, payudara, dan gastrointestinal,
melanoma maligna, dan neoplasma keganasan hematologi. Dari
neoplasma ganas yang kuat, kanker paru-paru paling sering
dikaitkan dengan metastasis ginjal. Olsson dan rekan (1971)
menemukan bahwa 20% pasien yang meninggal karena kanker
paru-paru memiliki metastasis ginjal, 60% di antaranya bilateral.
Klinger (1951) meninjau 5000 otopsi dan menemukan 17 kasus
metastasis ginjal dari kanker paru-paru, 11 dari kanker lambung, 9
dari kanker payudara, 7 dari kanker pankreas, 4 dari kanker

23
 esofagus, 6 dari kanker primer gastrointestinal lainnya, dan 1 dari
melanoma maligna. . Sebagian besar metastasis ginjal bersifat
multifokal, dan hampir semuanya berhubungan dengan metastasis
nonrenal yang menyebar luas. Choyke dan rekan (1987)
melaporkan bahwa metastasis ginjal dari paru-paru, payudara, dan
kolon karsinoma terkenal karena mereka kadang-kadang besar dan
soliter, membuat mereka sulit untuk membedakan dari RCC.
Pola khas dari metastasis ginjal terdiri dari beberapa nodul
kecil yang sering secara klinis diam, meskipun mereka dapat
menyebabkan hematuria atau nyeri panggul dalam keadaan luar
biasa. CT biasanya menunjukkan massa isodense yang hanya
meningkatkan secara moderat (5 hingga 30 HU) setelah pemberian
bahan kontras intravena10
 Tumor ganas ginjal lainnya termasuk tumor Wilms dewasa dan
tumor neuroendokrin seperti karsinoid ginjal, karsinoma sel kecil,
dan tumor neuroektodermal primitif (PNET). Semua relatif jarang,
tetapi masing-masing memiliki biologi tumor yang berbeda. Tumor
karsinoid timbul dari sel neuroendokrin, yang biasanya tidak ada di
ginjal. Dengan demikian ini merupakan neoplasma ganas ginjal
langka dengan kurang dari 60 kasus yang dilaporkan dalam
literatur Inggris. Hubungan dengan ginjal tapal kuda telah
dilaporkan, dengan penelitian sebelumnya menunjukkan
peningkatan risiko relatif 82 kali lipat dibandingkan dengan ginjal
normal. Tumor karsinoid bernoda positif untuk penanda jaringan
neuroendokrin seperti enolase neuron spesifik dan chromogranin.
Pengukuran serotonin urin atau plasma atau metabolitnya dapat
menjadi diagnostik. Hanya sebagian kecil pasien yang akan hadir
dengan sindrom karikinoid, pembilasan episodik, mengi, dan diare.
Usia rata-rata saat didiagnosis adalah 49 tahun. Temuan CT tidak
spesifik, dan banyak karsinoid ginjal kecil dan tidak agresif.
Namun, dalam review karsinoid ginjal, metastasis ditemukan pada
46% pasien saat diagnosis. Eksisi bedah adalah andalan perawatan.

24
 Pembedahan nefron-sparing lebih disukai jika diagnosis diduga
sebelum operasi. Prognosis baik, terutama bila dikaitkan dengan
ginjal tapal kuda. Faktor prognostik merugikan yang signifikan
termasuk usia yang lebih tua dari 40 tahun, ukuran tumor lebih dari
4 cm, tingkat mitosis tinggi, morfologi kasar murni padat,
metastasis pada diagnosis awal, dan tumor memanjang melalui
kapsul ginjal.10
H. Patofisiologi
Mekanisme pembentukan neoplasma atau tumor ganas disebut dengan
karsinogenesis. Karsinogenesis merupakan suatu proses multi-tahap. Proses
transformasi sel normal menjadi sel ganas melalui displasi terjadi melalui
mekanisme yang sangat rumit, tetapi secara umum mekanisme karsinogenesis
ini terjadi melalui empat tahap yaitu: 11
1. Tahap Inisiasi
Tahap inisiasi merupakan tahap pertama karsinogenesis yang bersifat
irreversible, dimana gen pada sel normal bertransformasi menjadi
malignan. DNA dirusak oleh zat-zat inisiator seperti radiasi dan radikal
bebas dapat mengganggu proses reparasi normal, sehingga terjadi mutasi
DNA dengan kelainan pada kromosomnya. Kerusakan DNA ini
diturunkan pada anak-anak sel dan seterusnya. Tahap inisiasi berlangsung
dalam satu sampai beberapa hari.
2. Tahap Promosi
Pada proses proliferasi sel terjadi pengulangan siklus sel tanpa hambatan
dan secara continue terus mengulang. Diteruskan dengan proses metastasis
dimana penyebab utama dari kenaikan morbiditas dan mortalitas pada
pasien dengan keganasan. Dalam berlangsungnya proses ini melibatkan
interaksi kompleks, tidak hanya ditentukan oleh jenis sel kanker itu
sendiri, namun matriks ekstraseluler, membran basal, reseptor endotel
serta respon kekebalan host yang berpartisipasi. Mekanisme metastasis
merupakan indikasi bahwa mekanisme pertahanan pasien kanker gagal
untuk mengatasi dan memblokir penyebaran sel kanker. Setelah itu terjadi
lagi proses neoangiogenesis.

25
 3. Tahap angiogenesis
Tahap angiogenesis adalah proses pembentukan pembuluh darah baru
yang terjadi secara normal dan sangat penting dalam proses pertumbuhan
dan perkembangan. Angiogenesis juga terlibat dalam proses
penyembuhan, seperti pembentukan jaringan baru setelah cidera.
Angiogenesis juga merupakan tahap yang sangat penting dalam
karsiogenesis atau pertumbuhan sel kanker sehingga terjadi perkembangan
sel kanker yang tidak terkendali dan bersifat ganas. Angiogenesis dapat
berkembang menjadi sesuatu yang bersifat patologis dan berhubungan
dengan kanker, inflamasi, penyakit kulit dan penyakit mata. Kondisi
patologi angiogenesis ini diawali oleh pembentukkan pembuluh darah baru
dan penghancuran sel normal yang ada di sekitarnya. Berbeda dangan
angiogenesis fisiologis, angiogenesis patologi ini dapat berlangsung lama
sampai beberapa tahun dan biasanya berhubungan dengan beberapa gejala
klinis.
4. Tahap Progresif
Pada tahap progresif gen-gen pertumbuhan yang diaktivasi oleh kerusakan
DNA mengakibatkan mitosis dipercepat dan pertumbuhan liar dari sel-sel
ganas. Terjadi aktivasi, mutasi atau hilangnya gen. Pada tahap progresi ini
timbul perubahan benigna menjadi pra-malignan dan malignan. Metastasis
kanker terjadi akibat penyebaran sel kanker utama dan terjadi
pembentukan tumor di tempat baru yang jauh dari sel kanker utama. Pada
awalnya kanker primer harus memiliki akses ke sirkulasi, baik melalui
pembuluh darah maupun sistim limfatik, setelah sel kanker mampu
menembus saluran tersebut, sel kanker harus mampu bertahan hidup dan
pada akhirnya sel kanker tersebut akan menyebar ke organ dan
membentuk jaringan baru. Selanjutnya sel kanker harus bisa memulai
pertumbuhan jaringan baru dengan membentuk vaskularisasi baru untuk
suplay oksigen dan nutrisi.
I. Manifestasi Klinis
 Didapatkan ketiga tanda trias klasik berupa: nyeri pinggang, hematuria,
dan massa pada pinggang merupakan tanda tumor dalam stadium lanjut.

26
 Nyeri terjadi akibat invasi tumor ke dalam organ lain, sumbatan aliran
urine, atau massa tumor yang menyebabkan peregangan kapsula fibrosa
ginjal

Gambar 4: Stadium Tumor Ganas Ginjal menurut Robson2

 Febris yang disebabkan karena nekrosis tumor atau terbebasnya pirogen

endogen oleh tumor ginjal.
 Hipertensi yang mungkin disebabkan karena: oklusi vaskuler akibat
penekanan oleh tumor, terjadinya A-V (artei-venous) shunting pada massa
tumor, atau hasil produksi subtansi pressor oleh tumor.
 Anemi karena terjadinya perdarahan intra tumoral.
 Varikokel akut yang tidak mengecil dengan posisi tidur. Varikokel ini
terjadi akibat obstruksi vena spermatika interna karena terdesak oleh
tumor ginjal atau tersumbat oleh trombus sel-sel tumor.

27
  Tanda-tanda metastasis ke paru atau ke hepar.
 Kadang-kadang didapatkan sindroma paraneoplastik, yang terdiri atas:
a. sindroma Staufer (penurunan fungsi liver yang tidak ada hubungannya
dengan metastasis pada hepar dengan disertai nekrosis pada berbagai
area pada liver),
b. hiperkalsemia (terdapat pada 10% kasus kanker ginjal),
c. polisitemia akibat peningkatan produksi eritropoitin oleh tumor, dan
d. hipertensi akibat meningkatnya kadar renin.2
J. Langkah Diagnostik
Seringkali tumor ginjal tidak bergejala dan tidak teraba sampai
stadium lanjut penyakit. Umumnya diketahui secara tidak sengaja dengan
pemeriksaan pencitraan untuk keluhan yang tidak ada kaitannya dengan
keluhan ataupun penyakit.13
1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Gejala trias nyeri pinggang, gross hematuria dan teraba massa di
abdomen jarang ditemukan (6-10%). Sindroma paraneoplastik ditemukan
pada sekitar 30% penderita RCC simptomatik. Gejala paraneoplastik yang
sering timbul adalah hipertensi, penurunan berat badan, demam, neuro-
miopati, amiloidosis, peningkatan laju endap darah, anemia, gangguan
fungsi hati, hiperkalsemia, polisitemia, dan lain-lain. Gejala yang
disebabkan metastasis berupa nyeri tulang atau batuk yang menetap.
Pemeriksaan fisik memiliki peranan terbatas dalam mendiagnosis
RCC, walaupun demikian hal ini penting untuk evaluasi klinis. Penemuan
massa abdomen, limfadenopati leher, varikokel khususnya sebelah kanan
dan edema kedua tungkai menunjukan adanya keterlibatan vena.
2. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah urinalisis, kadar
hemoglobin, laju endap darah, fosfatase alkali, kalsium serum, LDH,
fungsi ginjal, fungsi hati dan fungsi koagulasi. Split Glomerular Filtration
Rate (GFR) sebaiknya diperiksa pada kasus ginjal soliter atau tumor ginjal
bilateral bila fasilitas tersedia.

28
 Bila ditemukan keluhan hematuri, maka work-up hematuria seperti
sitologi sebaiknya dilakukan.
3. Pemeriksaan Radiologi
Deteksi dan penilaian karakteristik tumor ginjal menggunakan
ultrasonografi, CT scan atau Magnetic Resonance Imaging (MRI). Adanya
peningkatan penyangatan pada pemeriksaan USG, CT maupun MRI
merupakan tanda adanya massa padat. Untuk menilai trombus tumor dapat
juga digunakan ultrasonografi Doppler. Umumnya tumor ginjal dapat
didiagnosis secara akurat dengan pencitraan. Pencitraan dapat
membedakan tumor padat atau kistik.
Pemeriksaan Retrograde Pyelography (RPG) direkomendasikan
dalam NCCN guidelines Asia Consensus Statement Kidney Cancer
mengingat tidak semua RS memiliki fasilitas CT Scan. Dengan demikian,
spesialis urologi dapat melakukan pemeriksaan RPG untuk diagnosis
tumor upper tract apabila pemeriksaan BNO-IVP tidak jelas. Untuk
menilai tumor kistik ginjal direkomendasikan memakai klasifikasi
Bosniak.
Pemeriksaan foto toraks atau CT toraks digunakan untuk menilai
adanya metastasis. Apabila hasil CT scan tidak jelas maka dianjurkan MRI
untuk mendapatkan informasi tambahan berkaitan dengan pertumbuhan
lokal, adanya trombus vena cava dan penyangatan pada massa. Pada
indikasi tertentu dapat dilakukan pemeriksaan MRI kepala dan Bone scan /
bone survey.

Gambar 5: Gambaran Radiologi Tumor Ginjal13

29
 4. Biopsi ginjal
Biopsi ginjal bertujuan untuk menentukan adanya keganasan, jenis
dan derajat tumor ginjal yang sedang dinilai. Biopsi perkutan tidak
direkomendasikan pada tumor ginjal yang akan dinefrektomi. Nilai
prediksi positif dari pencitraan sangat tinggi sehingga hasil biopsi yang
negatif tidak akan merubah tindakan.
Biopsi diindikasikan pada penderita metastatik RCC sebelum
memulai terapi sistemik, walaupun tidak bisa sepenuhnya memastikan
subtipe tumor.
5. Rekomendasi langkah diagnostic
 Pada penderita dengan satu atau lebih temuan laboratorium atau klinis,
kemungkinan adanya RCC harus dicurigai
 Penilaian paru cukup menggunakan foto toraks pada penderita risiko
rendah, tetapi CT toraks lebih baik. CT abdomen direkomendasikan
untuk work-up penderita dengan RCC dan merupakan pencitraan yang
paling cocok untuk klasifikasi TNM sebelum terapi operatif
 Pada penderita risiko tinggi untuk terjadinya metastasis tulang
(peningkatan alkali fosfatase atau nyeri tulang), pemeriksaan lebih
lanjut menggunakan sidik tulang sebaiknya dilakukan
 Direkomendasikan untuk memeriksa fungsi ginjal
 Biopsi perkutan selalu diindikasikan sebelum terapi sistemik bila
belum ada pemeriksaan histopatologi sebelumnya
K. Penatalaksanaan
Tumor kecil dan tanpa menimbulkan keluhan tidak perlu diobati, hanya saja
memerlukan evaluasi berkala yang teratur untuk mengetahui perkembangan
besarnya massa tumor. Jika tumor menjadi semakin besar dan sangat
mengganggu, perlu dipertimbangkan untuk tindakan nefrektomi.
1. Terapi Pembedahan
Pembedahan pada kasus RCC memiliki beberapa tujuan yaitu kuratif, paliatif
dan reseksi lesi metastasis. Nefrektomi radikal merupakan terapi “baku emas”
pada pasien dengan penyakit terlokalisir.12
Tabel 2. Pilihan terapi primer berdasarkan stadium12

30
 Stadium Terapi Primer
T1a: sebaiknya dilakukan nefrektomi parsial atau nefrektomi
radikal, atau active surveillance
I
T1b: Nefrektomi parsial atau nefrektomi radikal
Nefrektomi radikal
II
Nefrektomi radikal
III
Kondisi Terapi Primer
Stadium
Metastasis soliter yang masih Nefrektomi + metastasektomi
resektabel
Metastasis multipel Nefrektomi sitoreduktif yang
IV
diikuti dengan terapi sistemik
Tidak resektabel Terapi sistemik

Keterangan:
Nefrektomi radikal adalah pengangkatan perifasial ginjal dan lemak
perirenal. Diseksi KGB bukan bersifat terapetik tetapi lebih bersifat
prognostik. Diseksi KGB direkomendasikan bila KGB teraba atau tampak
membesar pada CT scan. 1,3 Adrenalektomi ipsilateral dikerjakan pada kasus
tumor di kutub atas ginjal dan tampak tidak normal pada CT scan, atau
ditemukan adanya invasi secara makroskopik.
Parsial nefrektomi (nephron-sparing surgery) diindikasikan pada T1,
ginjal soliter, gangguan fungsi ginjal kontralateral, RCC sinkronus bilateral
dan sindroma VHL.
Nefrektomi sitoreduktif pada kasus metastasis memberikan hasil yang
lebih baik dibandingkan penderita yang hanya diberikan terapi sistemik. 7
Pembedahan diikuti oleh terapi sistemik dikerjakan bila keadaan umum
penderita baik (skor Karnofsky >70) dan tidak ada metastasis otak.12
 Rekomendasi pembedahan12
 Hanya terapi bedah yang merupakan pendekatan terapi yang kuratif
pada pasien RCC. Pada tumor T1, nephron-sparing surgery sebaiknya
dilakukan jika memungkinkan. Limfadenektomi yang diperluas tidak

31
 memperpanjang harapan hidup dan dibatasi penggunaannya hanya
untuk tujuan staging.
 Adrenelektomi (bersamaan dengan nefrektomi) tidak diperlukan pada
kebanyakan pasien, kecuali jika ada tumor pada pole atas yang besar
dan mungkin terjadi invasi langsung ke kelenjar adrenal tidak dapat
disingkirkan kelenjear adrenal berada dalam batas normal
 Jika secara tehnik memungkinkan, nephron-sparing surgery adalah
terapi standard untuk tumor ginjal soliter sampai diameter 7cm
 Batas bebas tumor yang minimal pada reseksi parsial RCC cukup
untuk mencegah terjadinya rekurensi local
 Tedapat peningkatan risiko rekurensi intrarenal pada tumor ukuran
lebih besar ( >7cm) yang dilakukan nephron-sparing surgery, atau jika
ada batas bebas tumor yang positif. Follow-up sebaiknya diintensifkan
pada pasien ini
2. Terapi sistemik
Indikasi terapi sistemik adalah penderita relaps setelah terapi
nefrektomi radikal, stadium IV pasca nefrektomi sitoreduktif atau tidak
resektabel. Berdasarkan risiko penyakit dan terapi sebelumnya,
direkomendasikan sbb:

Tabel 3. Pilihan terapi pada clear-cell12

Risiko (kriteria MSKCC) atau
Rekomendasi
Terapi terapi sebelumnya
Risiko rendah atau sedang Sunitinib
Bevacizumab+IFN
alfa
Lini pertama
Pazopanib
Risiko tinggi Temsirolimus
Pernah mendapat terapi Sorafenib
sitokin Pazopanib
Lini kedua Pernah mendapat terapi Everolimus
VEGFR/TKI

32
 Pernah mendapat terapi Uji klinis
mTOR

Keterangan: VEGFR= vascular endothelial growth factor receptor,

TKI=tyrosine kinase inhibitor, mTOR=mamalian target of rapamycin
Tabel 4. Pilihan terapi pada non clear-cell
Rekomendasi
Temsirolimus
Sorafenib
Terapi
Sunitinib
Terapi khemo: Gemcitabine, 5 FU, Doxorubicin dan
terapi suportif

Keterangan: Menurut cara kerja obat, dibagi 2 kelompok:

a. Tyrosine Kinase Inhibitor: Sorafenib, Sunitinib, Bevacizumab,

Pazopanib.
b. Mamalian Target of Rapamycin (mTor): Temsirolimus, Everolimus.
3. Rekomendasi terapi sistemik
 Sunitinib atau Bevacizumab + IFN alfa atau Pazopanib
direkomendasikan sebagai obat lini pertama pada risiko rendah dan
sedang
 Temsirolimus direkomendasikan sebagai obat lini pertama pada pasien
dengan risiko tinggi
 Everolimus dapat direkomendasikan sebagai obat lini kedua setelah
kegagalan terapi TKIs
 Sorafenib direkomendasikan sebagai terapi lini kedua pada mRCC
setelah gagal dengan sitokin.
L. PROGNOSIS
Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis adalah stadium anatomis,
histologis (derajat Fuhrman, sub tipe RCC, gambaran sarcomatoid, invasi
mikrovaskuler, nekrosis tumor, invasi sistem collecting), klinis (kondisi
penderita, gejala lokal, kaheksia, anemia, jumlah trombosit) dan molekuler. 13

33
 Kriteria dari MSKCC (Motzer) penderita berprognosis buruk bila
didapatkan ≥ 3 prediktor berikut: 13
 LDH > 1.5 kali diatas normal
 Hb < normal
 Kalsium serum > 10 mg/dl
 Jarak diagnosis awal sampai terapi sistemik kurang dari 1 tahun
 Skor Karnofsky ≤ 70
 Metastasis ≥ 2 tempat

Bila penderita tanpa faktor diatas digolongkan risiko rendah atau

prognosis baik, bila terdapat 1-2 faktor tsb. digolongkan risiko sedang.
Penelitian Hamiseno dkk. menunjukkan faktor yang mempengaruhi kesintasan
selain stadium anatomis adalah derajat Fuhrman dan kadar trombosit.13

34
 BAB III
KESIMPULAN

 Tumor ginjal merupakan tumor urogenitalia nomor tiga terbanyak setelah

tumor prostat dan tumor kandung kemih.
 Insidens tumor ginjal menempati urutan ke tiga dari tumor saluran kemih
setelah tumor kandung kemih dan prostat. Tumor ginjal padat jinak lebih
jarang ditemukan dibanding tumor ganas.
 Faktor Resiko Tumor ginjal tembakau, kegemukan, aktivitas fisik, nutrisi,
alcohol, factor reproduksi dan hormone, radiasi, diabetes mellitus dan lain-
lain.
 Tumor ginjal dibagi menjadi tumor ganas dan tumor jinak.
 Tumor jinak ginjal terdiri dari Onkositoma ginjal, Angiomyolipoma,
Leiomioma, hemangioma, lipoma, dan tumor sel juxtaglomerular.
 Tumor ganas ginjal terdiri dari renal cell carcinoma, urothelial carcinoma,
sarcomas, wilms tumor, primitive neuroectodermal tumor, carcinoid tumor,
lymphoma/leukemia, metastasis dan invasi oleh neoplasma yang berdekatan.
 Untuk mendiagnosis tumor ginjal, ada beberapa pemeriksaan yang harus
dilakukan yaitu: Anamnesis dan pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan radiologi, dan biopsy.
 Penatalaksanaan pada tumor ginjal dibagi menjadi terapi pembedahan dan
terapi sistemik.
 Prognosis dipegaruhi oleh stadium anatomis, histologis, klinis dan molekuler.

35
 DAFTAR PUSTAKA

1. Melisa, Jenny. Alwin Monoarfa. Fedinand Tjandra. 2016. Profil penderita

karsinoma sel ginjal (renal cell carcinoma) di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou
Manado periode 2013-2015. Jurnal e-Clinic (eCl). Volume 4, Nomor 2
https://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/eclinic/article/view/14501 Juli-
Desember 2016
2. Purnomo Basuki. 2003. Tumor Ginjal : Dasar-Dasar Urologi Edisi 2. Sagung
Seto:Jakarta Hal. 210-217
3. Lindblad. 2004. Epidemiology Of Renal Cell Carcinoma. Scandinavian
Journal of Surgery 93: 88–96
journals.sagepub.com/doi/pdf/10.../145749690409300202
4. Hami Doddy, seno. Chaidir. Mochtar. Rainy Umbas. 2011. Terapi Sistemik
Terkini pada Karsinoma Sel Ginjal Metastatik. Indonesian Journal of Cancer
Vol. 5, No. 3 https://id.scribd.com/doc/223317832/Terapi-Sistemik-Terkini-
Pada-Karsinoma-Sel-Ginjal-Metastatik 3 July - September 2011
5. Tanagho, Emil A. Tom F. Lue. 2013. Anatomy of the Genitourinary Tract:
Smith & Taagho’s General Urology 18Th Edition. McGraw-Hill:Amerika Hal:
1-16
Lee, Brian K. Flavio G Vincenti. 2013. Chronic Kidney Disease & Renal
Replacement Therapy: Smith & Taagho’s General Urology 18Th Edition.
McGraw-Hill:Amerika Hal. 540-544
6. Scanlon, Valerie C. Tina Sanders. 2007. The Urinary System: Essential of
Anatomy and Physiology 5th Edition; FA Davis Company: New York. Hal.
429-430
7. Hami, Dodi W Seno. Chaidhir A Mochtar. Rainy Umbar. 2011. Terapi
Sistemik Terkini pada Karsinoma Sel Ginjal Metastasis. Journal of Cancer
Vol. 5, No. 3 http://www.indonesianjournalofcancer.or.id/e-
journal/index.php/ijoc/article/view/151
8. Inamura, Kentaro. 2017. Renal Cell Tumors: Understanding Their Molecular
Pathological Epidemiology and the 2016 WHO ClassificationÏ. Int. J. Mol.
Sci. http://www.mdpi.com/1422-0067/18/10/2195/htm

36
9. Lee, Brian K. Flavio G Vincenti. 2013. Acut Kidney Injury & Oliguria: Smith
& Taagho’s General Urology 18Th Edition. McGraw-Hill:Amerika Hal. 540-
544
10. Campbell, Steven C. Brian R. Lane. 2016. Malignant Renal Tumors:
Campbell-Walsh Urology. Elsevier: Hal. 1314-1364
11. Chamie, Karim, Jeffrey La Rochelle, Brian Shuch, Arie S. Belldegrun. 2010.
Urology: Schwartz’s principles of surgery 10Th Edition. USA: Mc-Graw Hill
Company. Hal. 1651-1670
12. National Cancer Institute. What You Need to Know about Kidney Cancer.
Depatment Hearth and Human Services U.S
https://www.cancer.gov/publications/patient-education/wyntk-kidney.pdf
13. Umbas. Raini. DKK. 2012. Panduan Penanganan Kanker Ginjal. Ikatan Ahli
Urologi Indonesia
https://www.medbox.org/panduan-penanganan-kanker-ginjal/download.pdf

37