BAGIAN ILMU BEDAH LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN JUNI 2018

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

STROKE INTRACEREBRAL HEMORRHAGE

Disusun oleh :
Dian Istiqamah Mardhatillah
10542 0272 11

Pembimbing :
dr. Wahyudi, Sp.BS

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan, bahwa:

Nama : Dian Istiqamah Mardhatillah, S.Ked
NIM : 10542 0272 11
Judul Laporan Kasus : Stroke ICH

Telah menyelesaikan Laporan Kasus dalam rangka Kepanitraan Klinik di

Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.

Makassar, Mei 2018

Pembimbing,

(dr. Wahyudi, Sp.BS)

 KATA PENGANTAR

Assalamu’Alaikum WR.WB
Dengan mengucapkan puji syukur atas kehadirat Allah SWT karena atas
rahmat, hidayah, kesehatan dan kesempatan-Nya sehingga laporan kasus dengan
judul ‘’ STORE ICH” ini dapat diselesaikan. Salam dan shalawat senantiasa
tercurah kepada baginda Rasulullah SAW, sang pembelajar sejati yang
memberikan pedoman hidup yang sesungguhnya.
Pada kesempatan ini, secara khusus penulis mengucapkan terima kasih dan
penghargaan yang setinggi-tingginya kepada dosen pembimbing dr. Wahyudi,
Sp.BS yang telah memberikan petunjuk, pengarahan dan nasehat yang sangat
berharga dalam penyusunan sampai dengan selesainya laporan kasus ini.
Penulis menyadari sepenuhnya masih banyak terdapat kelemahan dan
kekurangan dalam penyusunan laporan kasus ini, baik dari isi maupun
penulisannya. Untuk itu kritik dan saran dari semua pihak senantiasa penulis
harapkan demi penyempurnaan laporan kasus ini.
Demikian, Semoga laporan kasus ini bermanfaat bagi pembaca secara
umum dan penulis secara khususnya.

Billahi Fi Sabilill Haq Fastabiqul Khaerat

Wassalamu Alaikum WR.WB.

Makassar, Juni 2018

Penulis
 BAB I
PENDAHULUAN

Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan

fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24
jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang
jelas selain vascular. Stroke perdarahan intraserebral atau perdarahan intraserebral
primer adalah suatu sindroma yang ditandai adanya perdarahan spontan ke dalam
substansi otak.
Perdarahan intraserebral dua kali lebih banyak dibanding perdarahan
subarakhnoid (PSA) dan lebih berpotensi menyebabkan kematian atau disabilitas
dibanding infark serebri atau PSA.
Sekitar 10% kasus stroke disebabkan oleh PIS. Sumber data dari Stroke
Data Bank (SDB), menyebutkan bahwa setidaknya 1 dari 10 kasus stroke
disebabkan oleh perdarahan parenkim otak. Populasi dimana frekuensi
hipertensinya tinggi, seperti Amerika-Afrika dan orang-orang Cina, Jepang dan
keturunan Thai, memiliki frekuensi yang tinggi terjadinya PIS. Perdarahan
intraserebral dapat terjadi pada rentang umur yang lebar, dapat terjadi pada dekade
tujuh puluh, delapan puluh dan sembilan puluh. Walaupun persentase tertinggi
kasus stroke pada usia dibawah 40 tahun adalah kasus perdarahan, PIS sering juga
terjadi pada usia yang lebih lanjut.
Usia lanjut dan hipertensi merupakan faktor resiko paling penting dalam
PIS. Perdarahan intraserebral terjadi sedikit lebih sering pada pria dibanding
wanita dan lebih sering pada usia muda dan setengah-baya pada ras kulit hitam
dibanding kulit putih di usia yang sama.
 BAB II
LAPORAN KASUS BEDAH SARAF
RS.PELAMONIA MAKASSAR

Nama Mahasiswa : Dian Istiqamah. M (10542027211) Tanda Tangan:

Dokter Pembimbing : dr. Wahyudi, Sp.BS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. F (62-94-43) Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 35 Tahun Suku bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Belum menikah Agama : Kristen
Pekerjaan : - Pendidikan :-
Alamat : Jln. Pontiku
Tanggal masuk RS : 20 April 2018

II. ANAMNESIS  Alloanamnesis (Tgl 26 April 2018)

Keluhan utama :
Kesadaran menurun.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan kesadaran menurun sejak -/+ 1
jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit, sebelum kesadaran menurun pasien
mengeluh pusing, lemah sebagian badan sebelah kanan, tiba-tiba pasien duduk
karena badan mulai lemah dan terjatuh tidak sadarkan diri. Muntah 1x saat di RS,
lemah separuh badan sebelah kanan, mulut mencong ke kiri. Menurut keluarganya
pasien memiliki riwayat hipertensi, kolestrol, dan asam urat tapi jarang kontrol.
Sejak seminggu yang lalu pasien sudah sering mengalami muntah dan pusing.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien memiliki riwayat hipertensi, kolestrol, dan asam urat
Riwayat penyakit keluarga :
Pasien tidak mengetahui adanya riwayat tekanan darah tinggi dalam
keluarga.

Riwayat pengobatan :
Pasien mengkonsumsi obat hipertensi tapi tidak rutin

Riwayat Alergi :
Riwayat alergi disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
GCS : E2M5V2
Tekanan Darah : 200/140 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,2oC
Pernafasaan : 28 x/menit

Kepala
Ekspresi wajah : Tampak simetris
Rambut : Hitam
Bentuk : Normocephali
Mata
Konjungtiva : pucat (-/-)
Sklera : ikterik (-/-)
Kedudukan bola mata: ortoforia/ortoforia
Pupil : bulat isokor diameter 2,5mm/2,5mm. Refleks
cahaya langsung (normal/normal), refleks cahaya
tidak langsung (normal/normal)
Telinga
Selaput pendengaran : sulit dinilai Lubang : lapang
Penyumbatan : -/- Serumen : +/+
Perdarahan : -/- Cairan : -/-

Mulut
Bibir : darah (-), swelling (-), stomatitis (-).

Leher
Trakhea terletak di tengah
Tidak teraba benjolan/KGB yang membesar
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar

Thoraks
Bentuk : simetris
Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran pembuluh darah

Paru – Paru
Pemeriksaan Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
- Vocal fremitus simetris - Vocal fremitus simetris
Kanan - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
- Vocal fremitus simetris - Vocal fremitus simetris
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang
paru paru
Kanan Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang
paru paru
Auskultasi Kiri - Suara vesikuler - Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-)
Kanan - Suara vesikuler - Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi : Teraba ictus cordis sela iga V, 1cm sebelah lateral
linea midklavikularis kiri.
Perkusi : Sonor/sonor
Batas kanan : Sela iga III-V linea sternalis kanan.
Batas kiri : Sela iga V, 1cm sebelah lateral linea midklavikularis
kiri.
Batas atas : Sela iga III linea parasternal kiri.
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur
(-).

Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris,
smiling umbilicus (-), dilatasi vena (-)

Palpasi : Timpani
Dinding perut : Supel, tidak teraba adanya massa / benjolan, defense
muscular (-), tidak terdapat nyeri tekan pada epigastrium,
tidak terdapat nyeri lepas.
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement -/-
Perkusi : Timpani di keempat kuadran abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas
Akral teraba hangat pada keempat ekstremitas. edema (-).

Kelenjar Getah Bening

Preaurikuler : tidak teraba membesar
Postaurikuler : tidak teraba membesar
Submandibula : tidak teraba membesar
Supraclavicula : tidak teraba membesar
Axilla : tidak teraba membesar
Inguinal : tidak teraba membesar

STATUS NEUROLOGIS
A. GCS : E2M5V2
B. Gerakan Abnormal : -
C. Leher : Sikap baik, gerak terbatas
D. Tanda Rangsang Meningeal : Tidak dilakukan
E. Nervus Kranialis
N.I ( Olfaktorius )
Subjektif Tidak Dilakukan

N. II ( Optikus )
Tajam penglihatan
(visus bedside)
Lapang penglihatan
Melihat warna
Ukuran
Fundus Okuli
Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
Isokor, D 3mm Isokor, D 3mm
Tidak dilakukan

N.III, IV, VI ( Okulomotorik, Trochlearis, Abduscen )

Nistagmus - -
Pergerakan bola mata Baik ke 6 Baik ke 6 arah
 arah
Kedudukan bola mata Ortoforia Ortoforia
Reflek Cahaya Langsung & Tidak + +
Langsung
Diplopia - -

N.V (Trigeminus)
Membuka mulut + +
Menggerakan Rahang + +
Oftalmikus + +
Maxillaris + +
Mandibularis + +

N. VII ( Fasialis )
Perasaan lidah ( 2/3 anterior ) Tidak Dilakukan
Motorik Oksipitofrontalis Baik Baik
Motorik orbikularis okuli Baik Baik
Motorik orbikularis oris Baik Baik

N.VIII ( Vestibulokoklearis )
Tes pendengaran Tidak dilakukan
Tes keseimbangan Tidak dilakukan

N. IX,X ( Vagus )
Perasaan Lidah ( 1/3 belakang ) Tidak dilakukan
Refleks Menelan Baik
Refleks Muntah Tidak dilakukan

N.XI (Assesorius)
Mengangkat bahu Tidak dilakukan
Menoleh Tidak dilakukan
 N.XII ( Hipoglosus )
Pergerakan Lidah Sulit
Disatria Ya

F. Sistem Motorik Tubuh

Kanan Kiri
Ekstremitas Atas
Postur Tubuh Baik Baik
Atrofi Otot (-) (-)
Tonus Otot Menurun Normal
Gerak involunter (-) (-)
Kekuatan Otot 1111 4444

Kanan Kiri
Ekstremitas Bawah
Postur Tubuh Baik Baik
Atrofi Otot (-) (-)
Tonus Otot Menurun Normal
Gerak involunter (-) (-)
Kekuatan Otot 1111 4444

G. Refleks
Pemeriksaan Kanan Kiri
Refleks Fisiologis
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Achiles + +

Pemeriksaan Kanan Kiri

Refleks Patologis
 Babinski - -
Chaddok - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Klonus - -
Hoffman Tromer - -

H. Gerakan Involunter
Kanan Kiri
Tremor - -
Chorea - -

I. Tes Sensorik (sentuhan)  Tes menurun dikanan

J. Fungsi Autonom
Miksi : Baik
Defekasi : Baik
Sekresi keringat : Baik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
21 April 2018 Pre Operasi
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Leukosit 15,89 ribu/μL 3,8-10,6
Eritrosit 5,14 juta/μL 4,4-5,9
Hemoglobin 14,7 gr/dL 13,2-17,3
Hematokrit 42,6 % 40-52
Trombosit 304 ribu/μL 150-440
MCV 82,9 fL 84-96
MCH 28,6 pg 28-34
MCHC 34,5 gr/dL 32-36
RDW 13,7 % 11-16
GDS 147 mg/dL 70-200
HBsAg (Rapid) Non Reaktif - Non Reaktif
APT 15,3 Detik 10,4-14,4
APTT 34,5 Detik 26,4-37,6
INR 1,27
Natrium 142,2 mmol/L 136-145
Kalium 4,05 mmol/L 3,5-5,1
Clorida 106,9 mmol/L 98-106

21 April 2018 Post Operasi

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Leukosit 22,03 ribu/μL 3,8-10,6
Eritrosit 4,10 juta/μL 4,4-5,9
Hemoglobin 11,8 gr/dL 13,2-17,3
Hematokrit 34,3 % 40-52
Trombosit 259 ribu/μL 150-440
MCV 83,7 fL 84-96
MCH 28,8 pg 28-34
MCHC 34,4 gr/dL 32-36
RDW 13,8 % 11-16
MRI Kepala (dengan kontraks) Tgl 20 April 2018

Hasil pemeriksaan MRI Kepala

- Tampak lesi hiperdens pada ganglia basalis, capsula interna dan eksterna
hingga centrum semiovale sinistra yang mendesak dan menyempitkan
ventrikel lateralis kiri dan mendesak midline ke kanan sejauh +/_ 0,75 cm
- Sulci dan gyri dalam batas normal
- Ruang subarachnoid dalam batas normal
- Kalsifikasi pada pineal body dan plexus clorideus bilateral
- Pons, CPA, dan cerebellum dalam batas normal
- Sinus paranasalis dan aircellmastoid dalam batas normal
- Kedua orbita dan struktur retrobulber dalam batas normal
- Tulang-tulang intak.

Kesan :
- Perdarahan intra cerebri sinistra
- Herniasi subfalcine
V. RESUME
Pasien datang ke IGD RS Pelamonia dengan keluhan kesadaran menurun
sejak -/+ 1 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit, sebelum kesadaran
menurun pasien mengeluh pusing, lemah sebagian badan sebelah kanan, tiba-tiba
pasien duduk karena badan mulai lemah dan terjatuh tidak sadarkan diri. Muntah
1x saat di RS, lemah separuh badan sebelah kanan, mulut mencong ke kiri.
Menurut keluarganya pasien memiliki riwayat hipertensi, kolestrol, dan asam urat
tapi jarang kontrol. Sejak seminggu yang lalu pasien sudah sering mengalami
muntah dan pusing. Riwayat DM (-) HT (+).
Pada pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran somnolen (GCS E2M5V2),
TD 200/140 mmHg, nadi 80 x/menit, pernapasan 28x/menit, dan suhu 36oC. Pada
pemeriksaan neurologis ditemukan defisit .
Pada pemeriksaan darah ditemukan leukositosis. Pada pemeriksaan MRI
kepala ditemukan adanya perdarahn ntrcrebri sinistra.

VI. Diagnosis
Stroke Intracerebral Hemoragic

VII. Penatalaksanaan:
1. Non medikamentosa
o Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan pengobatan
yang diberikan.
o Apabila keluarga pasien menemukan pasien mengalami penurunan
kesadaran, diharapkan keluarga pasien segera melapor ke petugas
medis.

2. Medikamentosa
 Dari Specialis Neurologi
 IVFD RL 20 tpm
 Head up 30o
 Oksigen 6-8 liter
 Pasang NGT
  Drips Santagesic/tgc
 Manitol 20% 100cc/8jam/iv habis dalam 20 menit
 Inj.Citicolin 500mg/12j/iv
 Drips Neurobion amp/12j/drips
 Inj. Omeprazole 40mg/12j/iv
 Amlodipin 10mg 1x1
 Lasix 1 amp extra
 Dari Spesialis Bedah Saraf
 Inj. Ceftriaxone 2 gr pre op

Rencana operasi Craniotomi evaluasi intracranial heoragik.

IX. Prognosis
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam

Follow up 23 April 2018 ( POD 2 )

S O A P
 Nyeri post KU : Tampak sakit POD 1 IVFD Nacl 0,9 % 1000cc/24j
op (+) sedang Craniotomi Inj. Ceftriaxone 1gr/12j/iv
TD 200/110, Nadi evalusi ICH Inj.Ranitidin 1amp/12j/iv
60x/menit, RR Inj. Ketorolac amp/8j/iv
24x/menit, S 37,2°C Phenytoin 1 amp/8j/iv
Status Neurologis Mannitol 4x100cc/iv
E3M5V2 Transamine 500gr/8j/iv
Pupil bulat isokor, Drain dibawah bed
RCL +/+, RCTL +/+ Cek Hb post op
N. Kranialis (HB 11.8 g/dl)
Sulit duevaluasi
Motorik kanan lemah
& kiri baik
 RF +/+
RP -/-
Pergerakan dan
kekuatan kanan lemah
& kiri baik

Follow up 24 April 2018 ( POD 2 )

S O A P
 Nyeri post KU : Tampak sakit POD 2 IVFD Nacl 0,9 % 1000cc/24j
op (+) sedang Craniotomi Inj. Ceftriaxone 1gr/12j/iv
TD 220/100, Nadi evalusi ICH Inj.Ranitidin 1amp/12j/iv
83x/menit, RR Inj. Ketorolac amp/8j/iv
22x/menit, S 37°C Phenytoin 1 amp/8j/iv
Status Neurologis Mannitol 4x100cc/iv
E3M5V2 Transamine 500gr/8j/iv
Pupil bulat isokor, Drain dibawah bed
RCL +/+, RCTL +/+
N. Kranialis
Sulit dievaluasi
Motorik kanan lemah
& kiri baik
RF +/+
RP -/-
Pergerakan dan
kekuatan kanan sulit
digerakkan & kiri baik

Follow up 25 April 2018 ( POD 3 )

S O A P
 Nyeri post KU : Tampak sakit POD 3 IVFD Nacl 0,9 % 1000cc/24j
op (+) sedang Craniotomi Inj. Ceftriaxone 1gr/12j/iv
TD 180/100, Nadi evalusi ICH Inj.Ranitidin 1amp/12j/iv
 89x/menit, RR Inj. Ketorolac amp/8j/iv
22x/menit, S 36,8°C Phenytoin 1 amp/8j/iv
Status Neurologis Mannitol 4x100cc/iv
E3M5V2 Transamine 500gr/8j/iv
Pupil bulat isokor, Aff drain
RCL +/+, RCTL +/+ Boleh pindah ruangan
N. Kranialis
Sulit di evaluasi
Motorik kanan lemah
& kiri baik
RF +/+
RP -/-
Pergerakan dan
kekuatan kanan sulit
digerakkan & kiri baik

Follow up 26 April 2018 ( POD 4 )

S O A P
 Nyeri post KU : Tampak sakit POD 4 IVFD Nacl 0,9 % 1000cc/24j
op (+) sedang Craniotomi Inj. Ceftriaxone 1gr/12j/iv
TD 150/100, Nadi evaluasi ICH Inj.Ranitidin 1amp/12j/iv
89x/menit, RR Inj. Ketorolac amp/8j/iv
22x/menit, S 36,8°C Phenytoin 1 amp/8j/iv
Status Neurologis Mannitol 4x100cc/iv
E4M6V5 Transamine 500gr/8j/iv
Pupil bulat isokor,
RCL +/+, RCTL +/+
N. Kranialis
Sulit dievaluasi
Motorik kanan lemah
& kiri baik
RF +/+
 RP -/-
Pergerakan dan
kekuatan kanan sulit
digerakkan & kiri baik

Follow up 27 April 2018 ( POD 5 )

S O A P
 Nyeri post KU : Tampak sakit POD 5 IVFD Nacl 0,9 % 1000cc/24j
op (+) sedang Craniotomi Inj. Ceftriaxone 1gr/12j/iv
TD 150/100, Nadi evaluasi ICH Inj.Ranitidin 1amp/12j/iv
89x/menit, RR Inj. Ketorolac amp/8j/iv
23x/menit, S 36,8°C Phenytoin 1 amp/8j/iv
Status Neurologis Mannitol 4x100cc/iv
E4M6V5 Transamine 500gr/8j/iv
Pupil bulat isokor,
RCL +/+, RCTL +/+
N. Kranialis
III, IV, VI baik
VII baik
XII baik
Motorik kanan lemah
& kiri baik
RF +/+
RP -/-
Pergerakan dan
kekuatan kanan sulit
digerakkan & kiri baik
 BAB III
ANALISIS KASUS

A. ANATOMI
Otak terdiri dari sel-sel otak yang disebut neuron, sel-sel penunjang
yang dikenal sebagai sel glia, cairan serebrospinal, dan pembuluh darah.
Semua orang memiliki jumlah neuron yang sama sekitar 100 miliar, tetapi
koneksi di antara berbagi neuron berbeda-beda. Pada orang dewasa, otak
membentuk hanya sekitar 2% (sekitar 1,4 kg) dari berat tubuh total,
tetapi mengkonsumsi sekitar 20% oksigen dan 50% glukosa yang ada di
dalam darah arterial.
Otak diselimuti oleh selaput otak yang disebut selaput meninges.
Selaput meninges terdiri dari 3 lapisan :
1. Lapisan durameter yaitu lapisan yang terdapat di paling luar dari otak dan
bersifat tidak kenyal. Lapisan ini melekat langsung dengan tulang
tengkorak. Berfungsi untuk melindungi jaringan-jaringan yang halus dari
otak dan medula spinalis.
2. Lapisan araknoid yaitu lapisan yang berada dibagian tengah dan terdiri
dari lapisan yang berbentuk jaring laba-laba. Ruangan dalam lapisan
ini disebut dengan ruang subaraknoid dan memiliki cairan yang disebut
cairan serebrospinal. Lapisan ini berfungsi untuk melindungi otak dan
medulla spinalis dari guncangan.
3. Lapisan piameter yaitu lapisan yang terdapat paling dalam dari otak
dan melekat langsung pada otak. Lapisan ini banyak memiliki
pembuluh darah. Berfungsi untuk melindungi otak secara langsung.

Otak dibagi kedalam lima kelompok utama, yaitu :

1. Telensefalon (endbrain), terdiri atas: Hemisfer serebri yang disusun oleh
korteks serebri, system limbic, basal ganglia dimana basal ganglia
disusun oleh nucleus kaudatum, nucleus klaustrum dan amigdala.
2. Diensefalon (interbrain) yang terbagi menjadi epitalamus, thalamus,
subtalamus, dan hipotalamus.
3. Mesensefalon (midbrain) corpora quadrigemina yang memiliki dua
kolikulus yaitu kolikulus superior dan kolikulus inferior dan terdiri dari
tegmentum yang terdiri dari nucleus rubra dan substansia nigra
4. Metensefalon (afterbrain), pons dan medulla oblongata
5. Cerebellum

Kebutuhan energy oksigen jaringan otak adalah sangat tinggi oleh

karena out aliran darah ke otak harus berjalan lancar. Adapun pembuluh darah
yang memperdarahi otak diantaranya adalah :
1. Arteri Karotis
Arteri karotis interna dan arteri karotis eksterna bercabang dari
arteri karotis komunis setinggi tulang rawan carotid. Arteri karotis kiri
langsung bercabang dari arkus aorta, tetapi arteri karotis komunis
kanan berasal dari arteri brakiosefalika. Arteri karotis eksterna
memperdarahi wajah, tiroid, lidah dan taring. Cabang dari arteri karotis
eksterna yaitu arteri meningea media, memperdarahi struktur-struktur di
daerah wajah dan mengirimkan satu cabang yang besar ke daerah
duramater.
Arteri karotis interna sedikit berdilatasi tepat setelah
percabangannya yang dinamakan sinus karotikus. Dalam sinus
karotikus terdapat ujung-ujung saraf khususnya berespon terhadap
perubahan tekanan darah arteri, yang secara reflex mempertahankan suplai
darah ke otak dan tubuh.
 Arteri karotis interna masuk ke otak dan bercabang kira-kira
setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri
serebri media adalah lanjutan langsung dari arteri karotis interna. Setelah
masuk ke ruang subaraknoid dan sebelum bercabang-cabang arteri
karotis interna mempercabangkan arteri ophtalmica yang memperdarahi
orbita. Arteri serebri anterior menyuplai darah pada nucleus kaudatus,
putamen, bagian-bagian kapsula interna dan korpus kalosum dan bagian-
bagian lobus frontalis dan parietalis.
Arteri serebri media menyuplai darah untuk bagian lobus
temporalis, parietalis dan frontalis. Arteri ini sumber darah utama girus
presentralis dan postsentralis.
2. Arteri Vertebrobasilaris
Arteri vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteri subclavia sisi
yang sama. Arteri subclavia kanan merupakan cabang dari arteri
inomata, sedangkan arteri subklavia kiri merupakan cabang langsung
dari aorta. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen
magnum, setinggi perbatasan pons dan medulla oblongata. Kedua arteri
tersebut bersatu membentuk arteri basilaris. Tugasnya mendarahi sebagian
diensfalon, sebaian lobus oksipitalis dan temporalis, apparatus koklearis
dan organ-organ vestibular.
3. Sirkulus Arteriosus Willisi
Arteri karotis interna dan arteri vertebrobasilaris disatukan
oleh pembuluhpembuluh darah anastomosis ya itu sirkulus arteriosus
willisi.
B. PENDAHULUAN
Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa
adanya penyebab lain yang jelas selain vascular. Stroke perdarahan
intraserebral atau perdarahan intraserebral primer adalah suatu sindroma yang
ditandai adanya perdarahan spontan ke dalam substansi otak.
Perdarahan intraserebral dua kali lebih banyak dibanding perdarahan
subarakhnoid (PSA) dan lebih berpotensi menyebabkan kematian atau
disabilitas dibanding infark serebri atau PSA.

C. EPIDEMIOLOGI
Sekitar 10% kasus stroke disebabkan oleh PIS. Sumber data dari
Stroke Data Bank (SDB), menyebutkan bahwa setidaknya 1 dari 10 kasus
stroke disebabkan oleh perdarahan parenkim otak. Populasi dimana frekuensi
hipertensinya tinggi, seperti Amerika-Afrika dan orang-orang Cina, Jepang
dan keturunan Thai, memiliki frekuensi yang tinggi terjadinya PIS. Perdarahan
intraserebral dapat terjadi pada rentang umur yang lebar, dapat terjadi pada
dekade tujuh puluh, delapan puluh dan sembilan puluh. Walaupun persentase
tertinggi kasus stroke pada usia dibawah 40 tahun adalah kasus perdarahan,
PIS sering juga terjadi pada usia yang lebih lanjut.
Usia lanjut dan hipertensi merupakan faktor resiko paling penting
dalam PIS. Perdarahan intraserebral terjadi sedikit lebih sering pada pria
dibanding wanita dan lebih sering pada usia muda dan setengah-baya pada ras
kulit hitam dibanding kulit putih di usia yang sama.

D. PATOFISIOLOGI
Kebanyakan kasus PIS terjadi pada pasien dengan hipertensi kronik.
Keadaan ini menyebabkan perubahan arteriosklerotik pembuluh darah kecil,
terutama pada cabang-cabang arteri serebri media, yang mensuplai ke dalam
basal ganglia dan kapsula interna. Pembuluh-pembuluh darah ini menjadi
lemah, sehingga terjadi robekan dan reduplikasi pada lamina interna,
 hialinisasi lapisan media dan akhirnya terbentuk aneurisma kecil yang dikenal
dengan aneurisma Charcot-Bouchard. Hal yang sama dapat terjadi pembuluh
darah yang mensuplai pons dan serebelum. Rupturnya satu dari pembuluh
darah yang lemah menyebabkan perdarahan ke dalam substansi otak.
Pada pasien dengan tekanan darah normal dan pasien usia tua, PIS
dapat disebabkan adanya cerebral amyloid angiopathy (CAA). Keadaan ini
disebabkan adanya akumulasi protein β-amyloid didalam dinding arteri
leptomeningen dan kortikal yang berukuran kecil dan sedang. Penumpukan
protein β-amyloid ini menggantikan kolagen dan elemen-elemen kontraktil,
menyebabkan arteri menjadi rapuh dan lemah, yang memudahkan terjadinya
resiko ruptur spontan. Berkurangnya elemen-elemen kontraktil disertai
vasokonstriksi dapat menimbulkan perdarahan masif, dan dapat meluas ke
dalam ventrikel atau ruang subdural. Selanjutnya, berkurangnya kontraktilitas
menimbulkan kecenderungan perdarahan di kemudian hari. Hal ini memiliki
hubungan yang signifikan antara apolipoprotein E4 dengan perdarahan
serebral yang berhubungan dengan amyloid angiopathy.
Suatu malformasi angiomatous (arteriovenous malformation/AVM)
pada otak dapat ruptur dan menimbulkan perdarahan intraserebral tipe lobular.
Gangguan aliran venous karena stenosis atau oklusi dari aliran vena akan
meningkatkan terjadinya perdarahan dari suatu AVM.
Terapi antikoagulan juga dapat meningkatkan resiko terjadinya
perdarahan intraserebral, terutama pada pasien-pasien dengan trombosis vena,
emboli paru, penyakit serebrovaskular dengan transient ischemic attack (TIA)
atau katub jantung prostetik. Nilai internationa! normalized ratio (INR) 2,0 -
3,0 merupakan batas adekuat antikoagulasi pada semua kasus kecuali untuk
pencegahan emboli pada katub jantung prostetik, dimana nilai yang
direkomendasikan berkisar 2,5 - 3,5. Antikoagulan lain seperti heparin,
trombolitik dan aspirin meningkatkan resiko PIS. Penggunaan trornbolitik
setelah infark miokard sering diikuti terjadinya PIS pada beberapa ribu pasien
tiap tahunnya.

E. GEJALA KLINIS
 Mayoritas pasien mengalami nyeri kepala akut dan penurunan
kesadaran yang berkembang cepat sampai keadaan koma. Pada pemeriksaaan
biasanya di dapati hipertensi kronik. Gejala dan tanda tergantung lokasi
perdarahan. Herniasi uncal dengan hilangnya fungsi batang otak dapat terjadi.
Pasien yang selamat secara bertahap mengalami pemulihan kesadaran dlam
beberapa hari. Pasien dengan perdarahan pada lobus temporal atau lobus
frontal dapat mengalami seizure tiba-tiba yang dapat diikuti kelumpuhan
kontralateral.
Pasien usia tua dengan tekanan darah normal yang mengalami PIS atau
perdarahan intraserebral karena amyloid angiopathy biasanya telah menderita
penyakit Alzheimer atau demensia progresif tipe Alzheimer dan dalam
perjalanannnya perdarahan dapat memasuki rongga subarakhnoid.

F. DIAGNOSIS
Computed Tomography (CT- scan) merupakan pemeriksaan paling
sensitif untuk PIS dalam beberapa jam pertama setelah perdarahan. CT-scan
dapat diulang dalam 24 jam untuk menilai stabilitas. Bedah emergensi dengan
mengeluarkan massa darah diindikasikan pada pasien sadar yang mengalami
peningkatan volume perdarahan. Magnetic resonance imaging (MRI) dapat
menunjukkan perdarahan intraserebral dalam beberapa jam pertama setelah
perdarahan. Perubahan gambaran MRI tergantung stadium disolusi
hemoglobinoksihemoglobin-deoksihemogtobin-methemoglobin-ferritin dan
hemosiderin.

G. OUTCOME FUNGSIONAL
Prediksi akurat untuk outcome pada PIS di unit gawat darurat menjadi
masalah yang penting bukan saja untuk menghadapi keluarga pasien, tapi juga
untuk menilai pasiennya membutuhkan perawatan intensif invasif, yang sering
membutuhkan rujukan rumah sakit. Pada dasarnya, prediksi ini untuk
mengidentifikasi pasien untuk mencapai pemulihan outcome fungsionalnya,
lebih dari sekedar dapat bertahan hidup, yang nantinya dapat memberi arahan
kepada keluarga dan tim medis untuk perawatan selanjutnya.
 Ada banyak model instrumen untuk memprediksi outcome pada PIS
yang telah di publikasi dan telah diterima luas penggunaanya dalam klinis.
Prediktor yang sering digunakan termasuk volume perdarahan, nilai SKG,
hidrosefalus, letak lesi perdarahan, usia atau adanya perdarahan
intraventrikular.
Kehilangan fungsi yang terjadi setelah stroke sering digambarkan
sebagai impairments, disabilitas dan handicaps. Oleh WHO membuat batasan
sebagai berikut:
1. Impairments : menggambarkan hilangnya fungsi fisiologis, psikologis dan
anatomis yang disebabkan stroke. Tindakan psikoterapi, fisioterapi, terapi
okupasional ditujukan untuk memperbaiki kelainan ini.
2. Disabilitas adalah hambatan, kehilangan kemampuan untuk berbuat
sesuatu yang seharusnya dilakukan orang yang sehat seperti : tidak bisa
berjalan, menelan, melihat akibat pengaruh stroke.
3. Handicaps adalah halangan atau gangguan pada seorang penderita stroke
berperan sebagai manusia normal akibat impairment atau disability
tersebut.

H. GLASGOW OUTCOME SCALE

Glasgow Outcome Scale (GOS) adalah skala yang digunakan untuk
mengukur outcome pada awal penggunaannya ditujukan pada pasien trauma
kapitis. Skala ini diciptakan oleh Jennet dkk pada tahun 1975 dan dipakai
untuk mengalokasikan orang-orang yang menderita cedera otak akut pada
cedera otak traumatik maupun non-traumatik ke dalam kategori outcome.
Skala ini menggambarkan disabilitas dan kecacatan dibandingkan
gangguan, yang difokuskan pada bagaimana trauma mempengaruhi fungsi
kehidupan.
Skala yang asli terdiri dari 5 tingkatan sebagai berikut:
0. Death
1. Vegetative State
Tanda dari vegetative state adalah ketiadaan fungsi kognItif yang
ditunjukkan oleh hilangnya komunikasi total, yang menandakan bahwa
 korteks serebral tidak berfungsi lagi. Tidak seperti pada pasien koma,
pasien pada keadaan vegetative state memiliki respon buka mata, gerakan
bola mata, dan siklus tidur-bangun. Meskipun pasien dengan vegetative
state dapat menunjukkan berbagai aksi motorik yang reflektif, kebiasaan
ini tidak dapat menunjukkan kesadaran.
2. Severe disability
Pasien sadar, namun membutuhkan pertolongan. Meskipun tingkat
ketergantungan bervariasi, yang termasuk dalam kategori ini adalah pasien
yang bergantung kepada seorang pengasuh untuk seluruh aktifitas
sepanyang hari. Pasien yang tidak dapat ditinggal sendiri dan tidak dapat
merawat diri mereka sendiri selama interval 24 jam termasuk dalam
kategori ini.
3. Moderate disability
Pasien dalam kategori ini dapat ditinggal sendiri, namun memiliki tingkat
kecacatan fisik dan kognitif yang membatasi mereka dibandingkan tingkat
kehidupan sebelum trauma. Banyak pasien pada kategori ini dapat kembali
bekerja, meskipun dalam pekerjaan mereka diberikan kelonggaran khusus
dan asisten untuk mereka, dan tidak dapat memikul pekerjaan sebesar
tanggungjawab mereka sebelum sakit.
4. Good recovery
Pada kategori ini pasien dapat mandiri dan dapat kembali bekerja pada
pekerjaan atau aktifitas mereka sebelum sakit tanpa adanya keterbatasan
mayor. Pasien dapat menderita defisit neurologi atau kognitif ringan yang
menetap, namun tidak mengganggu keseluruhan fungsi. Pasien dalam
kategori ini kompeten dalam bersosialisasi dan mampu membawa diri
dengan baik tanpa perubahan kepribadian yang berarti. Tingkatan ini dapat
dikelompokkan menjadi outcome buruk (GOS 0-2) dan outcome baik
(GOS 3-4).

I. INSTRUMEN
 FUNC SCORE
 FUNC score adalah instrumen penilaian klinis saat pasien stroke
perdarahan intraserebral tiba di rumah sakit, yang dapat memprediksi
pencapaian kemandirian fungsional setelah 90 hari kemudian.
Skor pada FUNC score dimulai 0 -11, skor ini tidak dikategorikan
dalam beberapa kelompok ( misal ringan, sedang atau berat ), tetapi dari
hasil studi sebelumnya menunjukkan bahwa nilai 11 mengindikasikan
kemungkinan yang sangat kuat bahwa outcome pasien dengan skor ini (11)
secara fungsional tidak akan bergantung kepada orang lain
(independence). Kenyataan lain menunjukkan bahwa tidak ada pasien
dengan nilai FUNC Score ≤ 4 yang mampu mencapai kemandirian secara
fungsional. Jadi semakin besar nilai FUNC score semakin besar pula
kemungkinannya pasien akan mencapai kemandirian secara fungsional.
FUNC score terdiri dari 5 komponen utama yaitu volume PIS,
umur, lokasi PIS, nilai SKG dan gangguan kognitif sebelum terjadinya
PIS.
1. Volume lesi perdarahan (PIS)
Volume lesi perdarahan diukur berdasarkan metode A x B x C /2,
dimana :
A = diameter terpanjang pada slice perdarahan yang terbesar
B = diameter tegak lurus dari A,
C = tebal potongan dimana lesi perdarahan masih terlihat.
Volume perdarahan dalam FUNC score dikategorikan dalam 3
kelornpok, yang dianggap paling bermakna secara klinis, yaitu : < 30
cm3 (nilai 4), 30-60 cm3 (nilai 2) dan > 60 cm3 (nilai 0).
2. Usia
Usia dikategorikan dalam 3 kelompok, yaitu : < 70 tahun (nilai 2), 70-
79 tahun (nilai 1) dan > 80 tahun (nilai 0)
3. Lokasi lesi perdarahan (PIS)
Lokasi perdarahan dibedakan datam 3 ketompok, yaitu lobar (niiai 2),
deep (nilai 1) dan infratentorial (nilai 0). Pembagian lokasi ini
memiliki nilai poin berdasarkan tingkat kekuatan yang berhubungan
dengan outcome.
 Perdarahan di kategorikan lobar jika sumber perdarahan terlihat pada
daerah permukaan hemisfer serebral ke bagian dalam struktur gray
matter dari lobus frontal, parietal, temporal ataupun oksipital. Lokasi
deep berarti perdarahan bersumber dari daerah thalamus atau basal
ganglia. Lokasi infratentorial berarti perdarahan terjadi pada daerah
pons atau serebellar
4. Nilai Skala Koma Glasgow (SKG)
Niiai SKG dalam FUNC score dikategorikan dalam 2 kelompok yaitu
SKG > 8 (nilai 2) dan SKG < 8 (nilai 0).
5. Gangguan kognitif sebelum terjadinya PIS
Gangguan kognitif sebelum terjadinya PIS adalah adanya riwayat
gangguan kognitif yang didapat dari hasil wawancara dengan keluarga
ataupun dari rekam medis yang tersedia. Penilaiannya dengan
memakai kuesioner IQCODE (Informant Questionnaire on Cognitive
Decline in the Elderly) yang dibuat sedemikian rupa sehingga mampu
menggambarkan secara relatif perubahan kognitif pasien dalam 10
tahun terakhir. Dalam penelitian ini IQ CODE yang dipakai adalah
yang short IQ CODE yang terdiri dari 16 pertanyaan dimana masing-
masing pertanyaan memilkii 5 pilihan jawaban mulai dari nilai 1 (yang
berarti meningkat dengan perkiraan peningkatannya cukup besar)
sampai nilai 5 (yang berarti memburuk dengan perkiraan
perburukannya cukup berat).
 Glasgow Coma Scale (GCS) atau Skala Koma Glasgow (SKG)
adalah suatu skala yang digunakan secara luas sebagai pengukuran klinis
semikuantitatif dari tingkat kesadaran berdasarkan keadaan buka mata,
respon verbal dan motorik penderita.
 ICH ( Intracerebral Haemorrhage ) Score : adalah instrumen
penilaian klinis saat pasien stroke perdarahan intraserebral tiba di rumah
sakit, yang dapat memprediksi outcome mortalitas dalam 30 hari
kemudian, yang terdiri dari 5 komponen utama yaitu volume PIS, umur,
perdarahan infratentorial, nilai SKG dan perdarahan intraventrikular. Nilai
antara 0-6 dimana nilai 6 berarti resiko kematiannya dalam 30 hari sangat
tinggi.
J. PENATALAKSANAAN
 Terapi hemostatik
 Eptacog alfa adalah obat haemostasis yang dianjurkan untuk pasien
hemofilia yang resisten terhadap pengobatan faktor VIII replacement
dan juga bermanfaat untuk penderita dengan fungsi koagulasi yang
normal.
 Aminocaproic acid terbuktitidak mempunyai efek menguntungkan.
 Pemberian rF VIIa pada PIS pada onset 3 jam hasilnya adalah highly-
significant, tapi tidak ada perbedaan bila pemberian dilakukan setelah
lebih dari 3 jam.
 Reversal of anticoagulation
 Pasien PIS akibat dari pemakaian warfarin harus secepatnya diberikan
fresh frozen plasma atau prothrombic complex concentrate dan vitamin
K.
 Prothrombic-complex concentrates suatu konsentrat dari vitamin K
dependent coagulation factor II, VII, IX, dan X, menormalkan INR
lebih cepat dibandingkan FFP dan dengan jumlah volume lebih rendah
sehingga aman untuk jantung dan ginjal.
 Dosis tunggal intravena rFVIIa 10-90µg/kg pada pasien PIS yang
memakai warfarin dapat menormalkan INR dalam beberapa menit.
Pemberian obat ini harus tetap diikuti dengan coagulation-factor
replacement dan vitamin K karena efeknya hanya beberapa jam.
 Pasien PIS akibat penggunaan unfractionated atau low moleculer
weight heparin diberikan Protamine Sulfat, dan pasien dengan
trombositopenia atau adanya gangguan fungsi platelet dapat diberikan
dosis tunggal Desmopressin, transfusi platelet, atau keduanya.
 Pada pasien yang memang harus menggunakan antikoagulan maka
pemberian obat dapat dimulai pada hari ke-7-14 setelah erjadinya
perdarahan.
 Tindakan bedah pada PIS
 Keputusan mengenai apakah dioperasi dan kapan dioperasi masih tetap
kontroversial.
 Tidak dioperasi bila:
- Pasien dengan perdarahan kecil (<10cm3) atau defisit neurologis
minimal.
- Pasien dengan GCS <4. Meskipun pasien GCS <4 dengan
perdarahan intraserebral disertai kompresi batang otak masih
mungkin untuk life saving.
 Dioperasi bila:
- Pasien dengan perdarahan serebelar >3cm dengan perburukan
klinis atau kompresi batang otak dan hidrosefalus dari obstruksi
ventrikel harus secepatnya dibedah.
- PIS dengan lesi struktural seperti aneurisma malformasi AV atau
angioma cavernosa dibedah jika mempunyai harapan outcome
yang baik dan lesi strukturnya terjangkau.
- Pasien usia muda dengan perdarahan lobar sedang s/d besar yang
memburuk.
- Pembedahan untuk mengevakuasi hematoma terhadap pasien usia
muda dengan perdarahan lobar yang luas (>50cm) masih
menguuntungkan