ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN.I DENGAN GANGGUAN KONTUSIO SEREBRAL

DI IGD RSUD KOTA SEMARANG

PENGKAJIAN
Tanggal/ waktu masuk RS : 6 JUNI 2015
Tanggal/ waktu pengkajian : 22 JUNI 2015

A. DATA DEMOGRAFI
1. BIODATA KLIEN
Nama : Tn. I
Jenis Kelamin : laki-laki
Tanggal lahir/Umur : Semarang, 14 Juli 1975/43 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Semarang
Dx medis : Kontusio serebrel, fraktuk sepertiga klavikula dekstra
Dokter DPJP : dr. Sulinsa, Sp.S
No. Rekam medis : 4900100\
Sumber pembiayaan : BPJS
2. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. D
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Semarang
Hubungan dengan klien : Kakak kandung
 No. Telepon : 081326457893

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan mengeluh nyeri pada bagian klavikula kanan.

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 6 juni 2015 klien mengalami kecelakaan lalu lintas ketika akan
pergi bekerja kemudian klien dibawa ke igd rsud kota semarang. Pasien mengalami
penurunan kesadaran sehingga klien ditempatkan di icu, setelah 9 hari menjalani
perawatan di icu kondisi klien membaik dan dipindahkan ke bangsal prabu kresna
sejak 14 juni 2015. Selama di bangsal klien mengeluh nyeri pada bagian klivikula
kanan, hasil rontgen tgl 19 juni ditemukan fraktur pada klavikula kanan klien.
2. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan tidak pernah masuk rumah sakit dan alergi obat tertentu juga tidak.
3. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan
seperti hipertensi atau diabetesmelitus. Keluarga klien juga tidak ada yang menderita
penyakit menular.

D. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan kesehatan memang penting, jika sakit klien hanya membeli
obat diwarung, jika penyakitnya belum sembuhpriksa kelayanan kesehatan. Keluarga
klien mengatakan tidak mengatahui mengenai makan atau nutrisi yang dapat
membantu proses penyembuhan luka, klien menghindari makanan yang amis amis
seperti telur. Klien tampak bingung bertanya nutrisi yang baik bagi pasien post oprasi
fraktur.
b. Saat sakit
 Klien mengatakan mengikutin intruksi dari tim kesehatan untuk kesembuhannya.
Klien mendapat informasi kesehatan dari dokter dan perawat yang menangani
klien.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
a. Sebelum sakit
Sebelum masuk rumah sakit klien makan 3x sehari satu porsi dan minum 6 gelas
sehari(1200ml).
b. Saat sakit
Selama sakit klien tidak mengalami masalah pada nutrisi, klien menyukai semua
jenis makanan klien makan satu porsi makan yang disediakan rumah sakit dan minum
5 gelas sehari(1000ml) dan mendapat terapi infuse 1500ml.
3. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit klien bak sebanyak 5-6x sehari(600). Warna kuning jernih bau khas
urin tidak ada rasa nyeri saat nyeri. klien bab 2x sehari dengan konsistensi bentuk
lembek warna kuning dan bau khas.
b. Saat sakit
selama sakit klien menggunakan kateter dengan jumlah urin 1100ml/24jam.
Warna kuning jernih bau khas urin tidak ada rasa nyeri saat nyeri. Sebelum dan saat
sakit klien bab 2x sehari dengan konsistensi bentuk lembek warna kuning dan bau
khas.

4. Pola aktivitas dan latian

a. Sebelum sakit
Sebelum sakit klien beraktivitas mandiri tanpa bantuan orang lain.
b. Saat sakit
Selama sakit klien dalam melakukan aktivias sehari hari dibantu oleh istrinya
semisal dalam makan, toileting, berpakaian, dan berpindah tempat.
5. Pola istirahat dan tidur
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit klien tidur 7-8 jam perhari dan klien tidak pernah tidur siang.
 b. Saat sakit
Selama sakit klien mengatakan tidak ada masalah dalam pola tidur, klien tidur 7-9
pada malam hari dan tidur siang 2-3 jam
6. Pola sensori dan kognitif
a. Sebelum sakit
Tidak ada gangguan pada indra penglihatan, pendengaran, penghidu, dan
tenggorokan. Orientasi klien terhadap orang, waktu, dan tempat baik.
b. Saat sakit
Klien mengatakan nyeri pada luka bekas oprasi. Nyeri bertambah apabila klien
bergerak dan berkurang saat klien tiduran, nyeri seperti ditusuk tusuk skala nyeri 4
pada bagian klavikula kanan bekas post oprasi, nyeri hilang timbul apabila timbul
sekitar 3 menitan.
7. Pola peran dan hubungan
a. Sebelum sakit
Klien berperan sebagai ayah dan suami hubungan klien dengan keluarga dan
masyarakat baik, dan komunikasi terjanin baik.
b. Saat sakit
Klien berperan sebagai ayah dan suami hubungan klien dengan keluarga dan
masyarakat baik, dan komunikasi dengan masyarakat menjadi jarang karena klien
berada dirumah sakit.
8. Pola seksual dan reproduksi
a. Sebelum sakit
Klien berjenis kelamin laki laki dan memiliki 2 orang anak
b. Saat sakit
Klien berjenis kelamin laki laki dan memiliki 2 orang anak
9. Pola persepsi dan konsep diri
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan bahwa iya tidak mepermasalahkan keadaan dirinya.

b. Saat sakit
 Klien mengatakan bahwa iya menerima keadaannya saat ini dann sadar bahwa
semua ini adalah cobaan dari allah, namun klien juga cemas apabila tidak bisa
beraktivitas seperti biasanya. Klien mengatakan ingin segera sembuh.
10. Pola toleransi-koping steres
a. Sebelum sakit
Klien mengatan apabila ada masalah selalu berdiskusi dengan istrinya mencari
solusi.
b. Saat sakit
Klien mengatan apabila ada masalah selalu berdiskusi dengan istrinya mencari
solusi.
11. Pola nilai dan keyakinan
a. Sebelum sakit
Klien berargama islam dan apapun yang terjadi dihidupnya sudah merupakan
kehendak dari yang maha kuasa.
b. Saat sakit
Klien berargama islam dan apapun yang terjadi dihidupnya sudah merupakan
kehendak dari yang maha kuasa.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Lemas
2. Kesadaran : Composmetis (GCS 15, E=4, M=6, V=5 )
3. Tanda- tanda vital
a. Tekanan darah : 140/90 mmHg
b. Nadi : 86x/menit
c. Pernafasan : 22x/menit
d. Suhu : 37 C
e. Berat badan : 50kg
f. Tinggi badan :160cm
4. Kepala
Inspeksi
 Kepala bersih, tidak ada lesi, rambut lurus hitam sudah mulai tampak uban, bentuk
mesosepal
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
5. Kulit
Inspeksi
Kulit sawo matang, bersih
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
6. Kuku
Inspeksi
Kuku bersih, tidak ada tanda-tanda sianosis
Palpasi
CRT < 2 detik

7. Mata
Inspeksi
Mata bersih, sismetris, pupil isocor , tidak ada gangguan penglihatan
Palpasi
Konjungtifa tidak anemis
8. Telinga
Inspeksi
Tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada serumen
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada tulang mastoid
9. Mulut
Inspeksi
Mulut bersih, membran mukosa lembab
10. Leher
Inspeksi
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan pembesaran tonsil
11. Dada
a. Paru-paru
Inspeksi
Pengembangan dada sismetris, tidak ada lesi, tidak ada otot bantu pernafasan
Palpasi
Vokal fremitus kanan dan kiri sama, tidak ada nyeri tekan
Perkusi
Sonor
Auskultasi
Vesikuler
b. Jantung
Inspeksi
Tidak terlihat iktuscordis, tidak ada lesi atau jejas
Palpasi
Pulsasi teraba di ics 2 sampai 4
Perkusi
Batas atas ics 2, batas bawah ics 5, bats kanan ics 4 samping sternum, batas kiri
ics 5 sejajar mid axila.
Auskultasi
Terdengar bunyi jantung 1 dan 2 serta tidak ada bunyi tambahan
12. Abdomen
Inspeksi
Supel, tidak ada jejas ataupun luka
Auskultasi
Peristaltik usus 30x/menit
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Perkusi
Timpani
 13. Ekstermitas
a. Atas
Kanan
Kekuatan otot kanan 3, klien tampak takutmenggerakkan tangan, pergerakan
terbatas
Kiri
Kekuatan otot kiri 5, terpasang infus RL 20 tetes per menit
b. Bawah
Kanan
Kekuatan otot 5, pergerakan bebas
Kiri
Kekuatan otot 5, pergerakan bebas
14. Genetalia
Inspeksi
Genetalia bersih, terpasang kateter urin
15. Sistem muskoloskeletal
Inspeksi
Terdapat luka jahitan bekas post operasi pada klavikula kanan luka baik,bersih,tidak
ada tanda tanda infeksi, luk bedah vertikal panjang 10 cm engan 7 jahitan.
Palpasi
Tidak ada perubahan suhu disekitar trauma, tidak ada nyeri tekan, klien merasa nyeri
jika bergerak

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Tanggal pemeriksaan : 19 juni 2015
Jenis Hasil Nilai satuan
pemeriksaan normal
Hemoglobin 11,1 12-16 gr/dl
Hematokrit 33,40 37,0-47,0 %
Leukosit 12,3 4.80-10.80 103/ul
trombosit 659 150.000- /mm3
 EKG Sinus 450.000
rhytm

2. Tanggal pemeriksaan : 23 juni 2015

Jenis pemeriksaan Hasil
Rontgen klavikula Tampak plate dan screw pada 1/3
klavikula dekstra kedudukan cukup
baik, garis fraktur tampak segaris, tidak
tampak pelebaran celah sendi, tak
tampak dislokasi sendi

G. TERAPI
JENIS TERAPI DOSIS RUTE
Infus RL 20 tpm Injeksi Intravena
Fenitoin 3x100 mg Oral
Citicolin 2 x 500 mg Oral
Piracetam 2 x 1200 mg Oral
Cefotaxime 5 mg Injeksi intravena
Hepamax 3x1 Oral
Codein 3x10 mg Oral
Citizin 1x1 Oral
Ceftriaxon 3x1 gr Injeksi intravena
Tramadol 2x100 mg Injeksi intravena

H. ANALISIS DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

ANALISIS DATA
NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI TTD
1.  DO = Klien lemas tampak Hambatan Mobilitas Di Nyeri
 sesak, GCS 15, TD Tempat Tidur (00091)
140/90mmHg, N
86x/menit, RR 22x/menit,
S 37
 DS = Klien mengatakan
nyeri pada luka bekas
operasi. Nyeri pada skala
4. Nyeri bertambah
apabila klien bergerak dan
berkurang apabila klien
tiduran, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri pada
bagian klavikula kanan
bekas post operasi, nyeri
hilang timbul apabila
timbul sekitar 3 menitan.
2.  DO = Klien tampak takut Hambatan Mobilitas Penurunan
menggerakan tangan, Fisik (00085) Kekuatan Otot
pergerakan terbatas,
kekuatan otot kanan skala
3
 DS = -
3.  DO = Klien tampak Defisien Pengetahuan Kurang
bingung, bertanya nutrisi (00126) Pengetahuan
yang baik bagi pasien post
operasi fraktur
 DS = Keluarga klien
mengatakan tidak
mengetahui mengenai
makanan atau nutrisi yang
dapat membantu proses
 penyembuhan luka, klien
menghindari makan
makanan yang amis-amis
seperti telur.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No . Diagnosa keperawatan Tanggal Tanggal
ditemukan teratasi
1 Hambatan mobilitas22
di Juni
tempat
2015
tidur
berhubungan dengan nyeri (00091)

2 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan 22 Juni 2015

penurunan kekuatan otot (00085)

3 Defisien pengetahuan berhubungan dengan 22 Juni 2015

kurang pengetahuan (00126)

I. INTERVENSI
Diagnosa Noc Nic

Hambatan mobilitas di Selama diberikan tindakan Manajemen nyeri

tempat tidur(00091) keperawatan selama 3x24 jam Definisi: pengurangan atau
berhubungan dengan diharapkan klien mampu reduksi nyeri sampai pada
gangguan nyeri mengatur tingkat kenyamanan yang dapat
Posisi tubuh: Berinisiatatif diterima oleh pasien
sendiri(0203) 1. Lakukan pengkajian nyeri
Definisi : tindakan personal komprehensif yang meliputi
untuk merubah posisi tubuh lokasi,
sendiri secara mandiri dengan karakteristik,onset/durasi,
atau tanpa alat bantu frekuensi,kualias,intensitas
Kriteria Hasil: atau beratnya nyeeri dan
1. (020302) Bergerak dari fktor prncetus
posisi berbaring ke posisi 2. Pastikan perawatan
berdiri dari skala 3( cukup analgestik bagi pasien
terganggu) ditingkatkan ke dilakukan dengan
skala 5(tidak terganggu) pemantuan yang ketat
2. (020303) Bergerak dari 3. Tentukan akibat dari
posisi duduk dari skala pengalaman nyeri terhadap
3(cukup terganggu) kualitas hidup
ditingkatkan ke skala pasien(misalnya, tidak nafsu
5( tidak terganggu) makan, pengertian, perasaan
3. (020304) Bergerak dari hubungan, perfoma kerja
posisi duduk ke posisi dan tanggung jawab peran.)
berdiri dari skala 3( cukup 4. Dorong pasien untuk
terganggu) ditingkatkan ke memonitor nyeri dan
skala 5( tidak terganggu) menangani nyerinya dengan
4. (020305) Bergerak dari pada tepat.
posisi berdiri ke posisi Dukung istirahat/tidur yang
duduk dari skala 3( cukup adekuat untuk membantu
terganggu) ditingkatkan ke penurunan nyeri.
skala 5( tidak terganggu)
5. (020311) Berpindah dari
satu sisi ke sisi lain sambil
berbaring dari skala
3( cukup terganggu)
ditingkatkan ke skala
5( tidak terganggu)
6. (020301) Bergerak dari
depan ke belakang sambil
 berbaring dari skala
3( cukup terganggu)
ditingkatkan ke skala 5
( tidak terganggu)
7. (020313) Bergerak dari
belakang ke depan sambil
berbaring dari skala 3
(cukup terganggu)
ditingkatkan ke skala
5( tidak terganggu)

Hambatan mobilitas Selama dilakukan tindakan Peningkatan mekanika tubuh

fisik (00085) keperawatan selama 3x24 jam (0140)
berhubungan dengan diharapkan klien mampu Definisi : memfasilitasi
penurunan kekuatan otot melakukan penggunaan postur dan
Pergerakan( 0208) pergerakan dalam aktivitas
Definisi: kemampuan untuk sehari-hari untuk mencegah
bisa bergerak bebas di tempat kelelahan dan ketegangan atau
dengan atau tanpa alat bantu injuri muskuloskeletal.
Kiteria Hasil: 1. Kaji komitmen pasien
1. ( 020801) Keseimbangan untuk belajar dan
dari skala 3( cukup menggunakan postur tubuh
terganggu) di tingkatkan ke yang benar
skala 5 (tidak terganggu) 2. Kolaborasikan dengan
2. (020809) koordinasi dari fisioterapis dalam
skala 3( cukup terganggu) mengembangkan
ditingkatkan ke skala peningkatan mekanika
5( tidak terganggu) tubuh sesuai indikasi
3. (020803) Gerakan otot dari 3. Kaji kesadaran pasien
skala 3( cukup terganggu) tentang abnormalitas
ditingkatkan ke skala muskuloskeletal nya dan
 5( tidak terganggu) efek yang mungkin timbul
4. (020804) gerakan sendi dari pada jaringan otot dan
skala 3( cukup terganggu) postur
ditingkatkan ke skala 5 4. Edukasi penggunaan
( tidak terganggu) matras/tempat duduk atau
5. (020802) Kinerja pengaturan bantal yang lembut, jika
tubuh dari skala 3( cukup diindikasikan
terganggu) ditingkatka ke 5. Instrusikan untuk
skala 5( tidak terganggu) menghindari tidur dengan
6. (020806) Berjalan dari skala posisi tengkulup
3( cukup terganggu) 6. Bantu untuk
ditingktkan k skala 5( tidak mendemonstrasikan posisi
terganggu) tidur yang tepat
7. (020814) Bergerak dengan
mudah dari skala 3 ( cukup
terganggu) ditingkatkan ke
skala 5( tidak terganggu)
Defisien Selama dilakukan tindakan Pendidikan kesehatan
pengetahuan(00126) keperawatan selama 3x24 jam Definisi:mengembangkan dan
berhubungan dengan klien diharapkan dapat memiliki menyediakan instruksi dan
kurang pengetahuan Pengetahuan: promosi pengalaman belajar untuk
kesehatan(1823) memfasilitasi perilaku adaptasi
Definisi :tingkat pemahaman yang disengaja yang kndusif
yang disampaikan tentang bagi kesehatan pada
informasi yang dibutuhkan individu,keluarga,kelompok,atau
untuk mendapatkan dan komunitas.
mempertahankan kesehatan 1. Targetkan sasaran pola
yang optimal. kelompok beresiko tinggi dan
Kriteria hasil: rentang usia yang akan
1. (182308) perilaku yang mendapat manfaat besar dari
meningkatkan kesehatan pendidikan kesehatan
 dari skala 3(pengetahuan 2. Sasar kebutuhan-kebutuhan
sedang) ditingkatkan ke yang teridentifikasi dalam
skala 5(pengetahuan sangat healthy people 2010: promosi
banyak kesehatan Nasional dan
2. (182310) Pemeriksaan tujuan Pencegahan Penyakit,
kesehatan yang atau kebutuhan lokal, negara
direkomendasikan dari bagian, dan kepentingan
skala3(pengetahuan sedang) nasional lainnya
ditingkatkan ke 3. Identifkasi faktor internal
skala5(pengetahuan sangat atau eksternal yang dapat
banyak) meningkatkan atau
3. (182312) Sumber perawatan mengurangi motivasi untuk
kesehatan terkemuka dari berperilaku sehat
skala 3(pengetahuan sedang 4. Tekan pentingnya pola
ditingkatkan ke skala makan yang sehat,tidur,
5( pengetahuan sangat berolahraga, dan lain-lain
banyak) bagi individu, keluarga dan
4. (182316) Manajemen kelompok yang meneladani
keamanan dan obat-obatan nulai dan perilaku ini dari
Dari skala 3( pengetahuan orang lain, terutama pada
sedang) ditingkatkan k skala anak-anak
5( pengetahuan sangat 5. Gunakan berbagai strategi
banyak). dan intervensi utama dalam
5. (182316) Manajemen program
keamanan obat obatan dari kesehatan.Rencanakan tindak
skala3( pengetahuan sedang) lanjut jangka panjang untuk
ditingkatkan ke skala memperkuat perilaku
5( pengetahuan sangat kesehatan atau adaptif
banyak) terhadap gaya hidup.
6. (182318) praktik gizi yang
sehat dari skala
 3( pengetahuan sedang)
ditingkatkan ke skala 5
( pengetahuan sangat
banyak)

IMPLEMENTASI

tanggal No.dx jam Implementasi Respon pasien Paraf

22 juni 1 13.01 Melaksanakan manajemen DS: klien mengatakan nyeri saat

2015 nyeri terlalu banyak gera di tempat
tidur, mengatakan nyerinya
mencapai skala 4, Nyeri
bertambah apabila klien
bergerak dan berkurang apabila
klien tiduran, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri pada bagian
 klavikula kanan bekas post
operasi, nyeri hilang timbul
apabila timbul sekitar 3 menitan
DO: Klien lemas tampak sesak,
GCS 15, TD 140/90mmHg, N
86x/menit, RR 22x/menit, S 37

13.15 Pastikan perawatan analgestik DS = Klien mengatakan berkurang

bagi pasien nyerinya saat diberi analgetik
DO = Klien tampak nyaman

DS = Klien mngeluh nyeri pada

Tentukan akibat dari bagian klavikula kanan
13.45 pengalaman nyeri terhadap DO = Klien mengalami fraktur
kualitas hidup pasien pada bagian klavikula kanan

2 14.45 Melakukan peningkatan DS = klien mengatakan

mekanika tubuh pergrakannya terbatas
DO = Klien tampak takut
menggerakan tangan, pergerakan
terbatas, kekuatan otot kanan
skala 3

DS : Klien mengatakan bersedia

dilakukan fisioterapi dengan
15.15 Mengkolaborasikan dengan kolaborasi klien Kooperatif dan
fisioterapis dalam mengucapkan terimakasih
mengembangkan peningkatan
mekanika tubuh sesuai indiksi DO = kolaborasi klien Kooperatif
dan mengucapkan terimakasih
DS = Klien mengatakan
mengalami kecelakaan lalu lintas
Kaji kesadaran pasien tentang kemudian dan setelah sadar klin
15.45 abnormalitas muskuloskeletal sudah di rumh sakit
nya dan efek yang mungkin
timbul pada jaringan otot dan DO=Klien mengalami penurunan
 postur kesadaran lalu dibawa ke ICU
karena mengalami fraktur di
klavikula kanan.

DS= klien mengatakan nyeri pada

luka bekas operasi
DO= klien mengalami nyeri
17.00 ketika bergerak dan berkurang
Bantu untuk apabila tiduran, nyeri seperti
mendemonstrasikan posisi ditusuk-tusuk dn skala nyeri 4
tidur yang tepat ,nyeri pada bagian klavikula
kanan bekas post operasi

3 19.15 Melakukan Pendidikan DS = Keluarga klien mengatakan

kesehatan tidak mengetahui mengenai
makanan atau nutrisi yang dapat
membantu proses penyembuhan
luka, klien menghindari makan
makanan yang amis-amis seperti
telur.

DO = Klien tampak bingung,

bertanya nutrisi yang baik bagi
pasien post operasi fraktur

J. EVALUASI
JAM No. Dx Evaluasi Sumatif (SOAP)
20.00 1 S : Klien mengatakan nyeri masih terasa
WIB O : Klien lemas tampak sesak, GCS 15, TD 140/90mmHg, N 86x/menit, RR 22x/menit,
S 37 C, keadaan umum klien sedang
A : masalah nyeri belum teratasi
P : Pantau TTV, berikan cara non farmakologi untuk mengurangi nyerinya
20.00 2 S : klien mengatakan lebih nyaman dengan terapi pergerakan tubuh
WIB O : klien leboh kooperatif dan rileks jika dilakukan terapi pergerakan tubuh
A : masalah penurunan kekuatan otot teratasi
 P : selalu pantau perkembangan pergerakan tubuh klien dan pantau TTV klien

20.00 3 S : klien mengatakan lebih mengetahui tentang kesehatan setelah diberi tahu oleh
WIB perawat
O : klien tampak percaya dan mengerti
A : masalah kurang pengetahuan kesehatan teratasi
P : selalu beri edukasi kesehatan kepada pasien dan keluarga pasien sesudah melakukan
tindakan keperawatan