BAB I

PENDAHULUAN

Tumor payudara merupakan salah satu penyakit yang menjadi penyebab kematian yang

utama di dunia. Tingginya insidensi tumor payudara disebabkan karena mayoritas pasien yang

datang ke dokter sudah mengalami stadium lanjut. Deteksi dini penyakit tumor payudara dapat

dilakukan untuk meningkatkan harapan hidup serta memberikan pilihan terapi yang tepat pada

pasien. Adanya kelainan pada payudara akan dapat menggangu pikiran, emosi, serta menurunkan

kepercayaan diri seorang perempuan (Helvia,2013).

Salah satu tumor payudara yang akan kita bahas yaitu tumor phyllodes. Tumor phyllodes

atau cystosarcoma phyllodes berasal dari kata Yunani sarcoma yang berarti tumor berdaging dan

phyllo yang berarti daun. Tumor ini jarang terjadi, biasanya tumor jinak yang terjadi hampir

hanya pada payudara wanita. Tumor ini biasanya besar dan cepat berkembang. Tumor ini

merupakan sebuah tipe neoplasma jaringan ikat yang timbul dari stroma intralobular payudara.

Tumor ini terhitung kira-kira 1% dari semua lesi jinak dan ganas payudara.

Johann Muller yang pertama kali memberikan nama “cystosarcoma phyllodes” pada

tahun 1838, karena tumor ini seringkali kistik dan secara klasik memiliki proyeksi seperti daun

ke dalamnya. Tumor ini dapat bersifat jinak namun juga bisa bersifat ganas (Jong,2004).

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI
Tumor filodes atau dikenal dengan sistosarkoma filodes adalah tumor
fibroepitelial yang ditandai dengan hiperselular stroma dikombinasikan dengan
komponen epitel dan berasal dari jaringan penyokong nonepitel. Benjolan ini jarang
bilateral dan biasanya muncul sebagai benjolan yang terisolasi dan sulit dibedakan
dengan FAM. Ukuran bervariasi, meskipun tumor filodes biasanya lebih besar dari
FAM, mungkin karena pertumbuhannya yang cepat ( Cindy,2012)

B. ANATOMI PAYUDARA
Secara kasar, mammae terletak antara tepi lateral sternum yang membentang hingga
linea mid aksillaris dan secara vertikal dari costa II hingga costa VI. Mammae terdiri
dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial, lemak, pembuluh darah, saraf, saluran
getah bening, otot dan fascia. Setiap payudara terdiri atas 12 sampai 20 lobulus
kelenjar, masing-masing mempunyai saluran bernama duktus laktiferus yang akan
bermuara ke papilla mammae.Tiap lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-
masing terdiri dari 10-100 asini grup. Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar
dari mammae.
Secara umum, payudara terdiri atas dua jenis jaringan, yaitu jaringan glandular
(kelenjar) dan jaringan stromal (penopang). Jaringan kelenjar meliputi kelenjar susu
(lobus) dan salurannya (ductus). Sedangkan jaringan penopang meliputi jaringan
lemak dan jaringan ikat. Selain itu, payudara juga memiliki aliran limfe. Aliran limfe
payudara sering dikaitkan dengan timbulnya kanker maupun penyebaran (metastase)
kanker payudara.
Jaringan ikat subcutis yang membungkus kelenjar mammae membentuk septa
diantara kelenjar dan berfungsi sebagai struktur penunjang dari kelenjar mammae.
Mammae dibungkus oleh fascia pectoralis superficialis dimana permukaan anterior
dan posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper yang berfungsi sebagai
penyangga dan kerangka untuk payudara (Schwartz’s, 2006). Batas payudara yang

2
normal terletak antara iga 2 di superior dan iga 6 di inferior. Dua pertiga bagian atas
mammae terletak diatas M. Pektoralis Mayor, sedangkan sepertiga bagian bawahnya
terletak di atas M. Serratus Anterior, M. Oblikus Eksternus Abdominis, dan M.
Rectus Abdominis. Setengah bagian atas mammae, terutama quadran lateral atas
mengandung lebih banyak komponen kelenjar dibandingkan dengan bagian lainnya.
Pada pria, mammae tetap rudimenter dengan komponen kelenjar mammae
berkembang tidak sempurna, dimana acini berkembang tidak sempurna dengan
ductus yang pendek, serta terjadi defisiensi perkembangan papilla mammae, areola
dan parenkhimnya (Schwartz’s, 2006).
Pada wanita, mammae berkembangmenjadi susunan yang kompleks. Pada wanita
dewasa, mammae terbentang antara linea parasternalis sampai dengan linea axillaris
anterior atau media. Mammae pada wanita dewasa berbentuk hemisphere yang khas
dengan ukuran, kontur, konsistensi dan densitas yang sangat bervariasi, dipengaruhi
oleh faktor-faktor hormonal, genetic dan diet (Schwartz’s, 2006).
Diameter rata-rata mammae sekitar 10-12 cm dan tebalnya antara 5-7 cm. Berat
mammae bervariasi yaitu antara 150-225 gram pada mammae nonlaktasi, namun
dapat mecapai 500 gram pada mammae laktasi. Jaringan payudara terletak diantara
jaringan lemak subcutaneous dan Fascia Pectoralis Mayor dan M. Seratus Anterior.
Cabang-cabang kelenjar getah bening dan pembuluh darah melewati ruang
retromammary diantara permukaan posterior jaringan payudara dan Fascia M.
Pectoralis Mayor. Oleh karena itu, tindakan mastectomy total yang benar adalah
dilakukan di bawah fascia M. pectoralis. Dari dermis sampai fascia yang terdalam
terdapat Ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara. Jika terdapat
tumor pada payudara yang melibatkan Ligamentum Cooper dapat menyebabkan
penyusutan (penarikan) pada kulit dan retraksi kulit (Sjamsyhidajat, Wim de Jong,
2005).

Vaskularisasi payudara terdiri dari:

1. Arteri
• Cabang-cabang perforantes A. mammaria interna (A. thoracica interna)
• Cabang lateral dari A. intercostalis posterior

3
 • Cabang-cabang dari A. axillaris
• A. thoracodorsalis yang merupakan cabang A. subscapularis
2. Vena
• Cabang-cabang perforantes V. thoracica interna
• Cabang-cabang V. axillaris yang terdiri dari V. thoraco-acromialis, V.
thoracica lateralis dan V thoraco dorsalis
• Vena-vena kecil yang bermuara pada V. Intercostalis

Payudara sisi superior dipersarafi oleh N. Supraclavicula yang berasal dari cabang
ke-3 dan ke-4 plexus servicalis. Payudara sisi medial dipersarafi oleh cabang N.
Cutaneus Anterior dan N. Intercostalis II-VII. Papilla mammae tertama dipersarafi
oleh cabang N. Cutaneus Lateral dari N. Intercostalis IV. Sedangkan cabang N.
Cutaneus Lateral dari N. Intercostalis lain mempersarafi areola dan mammae sisi
lateral. Persarafan kulit mammae bersifat segmental dan berasal dari segmen

4
 dermatom T2 sampai T6. Jaringan kelenjar mammae sendiri diurus oleh sistem saraf
otonom. Pada prinsipnya inervasi mammae berasal dari N. intercostalis IV, V, VI dan
cabang dari plexus cervicalis (Sjamsyhidajat, Wim de Jong, 2005). Di daerah ruang
axilla terdapat N. Intercostobrachialis dan N. Cutaneus Brachiusmedialis, dimana
cedera pada saraf ini dapat mengakibatkan mati rasa atau dysesthesia di sepanjang
permukaan medial dan posterior lengan, juga mati rasa pada kulit axilla di sepanjang
dinding dada yang dipersarafinya. Pada diseksi axilla saraf ini sukar disingkirkan
sehingga sering terjadi mati rasa pasca bedah (Sjamsyhidajat, Wim de Jong, 2005).
Terdapat 6 kelompok kelenjar limfatik yang dikenali oleh ahli bedah yaitu
kelompok limfatik vena aksilaris, mammaria eksterna, skapular, sentral,
subclavicular, dan interpektoral (Rotter’s group). Sekitar 75% aliran limfatik
payudara mengalir ke kelompok limfatik aksila, sebagian lagi ke kelenjar parasternal
(mammaria interna), terutama bagian sentral, medial dan interpektoralis. Pada aksila,
terdapat rata-rata 50 buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan
vena brachialis.
Jika dilakukan perabaan pada payudara, akan terasa perbedaan di tempat yang
berlainan. Pada bagian lateral atas (dekat aksila), cenderung terasa bergumpal-gumpal
besar. Pada bagian bawah, akan terasa seperti pasir atau kerikil. Sedangkan bagian di
bawah puting susu, akan terasa seperti kumpulan biji yang besar. Namun, perabaan
ini dapat berbeda pada orang yang berbeda. Untuk mempermudah menyatakan letak
suatu kelainan, payudara dibagi menjadi lima regio, yaitu :
a. Kuadran atas bagian medial (inner upper quadrant)
b. Kuadran atas bagian lateral (outer upper quadrant)
c. Kuadran bawah bagian medial (inner lower quadrant)
d. Kuadran bawah bagian lateral (outer lower quadrant)
e. Regio puting susu (nipple)

C. EPIDEMIOLOGI
Tidak ada perbedaan frekuensi terjadinya tumor phylloides antara penderita di
Amerika Serikat dan di negara-negara lain, dengan demikian ras tidak mempengaruhi
frekuensi kejadian. Tumor phylloides terhitung 1% dari semua neoplasma mammae.

5
 Beberapa laporan menyatakan bahwa sekitar 85-90% tumor phylloides bersifat jinak
dan diperkirakan 10-15% yang bersifat malignan. Tumor ini sangat jarang mengenai
pria dan dapat terjadi pada usia berapa pun, namun rata-rata pada dekade kelima.

D. PATOFIDIOLOGI
Tumor ini bisa berasal dari fibroadenoma selular yang telah ada dan sekarang
telah mengandung satu atau lebih komponen asal mesenkim. Diferensiasi dari
fibroadenoma didasarkan atas lebih besarnya derajat selularitas stroma, pleomorfisme
selular, inti hiperkromatik dan gambaran mitosis dalam jumlah yang bermakna.
Protrusio khas massa polopoid stroma hiperplastik ke dalam kanalikuli yang tertekan
menghasilkan penampilan seperti daun yang menggambarkan istilah filoides.

E. MANIFESTASI KLINIS
Tumor ini biasanya menyerang wanita dewasa, dan jarang pada remaja. Pasien
biasanya datang dengan keluhan massa padat, mobile, tidak nyeri, dan berbatas tegas.
Tumor ini membesar dengan cepat hanya dalam beberapa minggu. Tumor jarang
menginvasi kompleks papilla-areola atau menyebabkan ulkus pada kulit. Tumor ini
biasanya mengenai usia 40-50an, sebelum menopause.
Pasien dengan metastases dapat menunjukkan gejala dispneu, fatigue, dan nyeri
tulang. Meskipun tumor jinak tidak bermetastasis, tetapi tumor ini cenderung
bertumbuh secara agresif dan menimbulkan rekurensi lokal. Sama halnya dengan
sarkoma lainnya, tumor phylloides malignan bermetastasis via hematogen.
Karakteristik tumor phylloides malignan antara lain tumor terlihat cenderung lebih
agresif dan bermetastasis. Paru-paru menjadi tempat metastasis tersering, diikuti
tulang, jantung, dan hepar. Gejala-gejala metastasis dapat timbul dalam beberapa
bulan hingga 12 tahun setelah terapi awal.

6
F. DIAGNOSA

1. Anamnesa
a. Pasien khususnya datang dengan massa di mammae yang keras, bergerak, dan
berbatas jelas dan tidak nyeri.
b. Sebuah massa kecil dapat dengan cepat berkembang ukurannya dalam
beberapa minggu sebelum pasien mencari perhatian medis
c. Tumor jarang melibatkan kompleks puting-areola atau meng-ulserasi kulit
d. Pasien dengan metastase bisa muncul dengan gejala seperti dispnoe,
kelelahan, dan nyeri tulang (Schwartz, 2000)
2. Pemeriksaan fisik (Salah satu skrining / screening yang penting)
a. Didapatkan adanya massa mammae yang keras, mobile, dan batasnya jelas

(http://en.wikipedia.org)
Gambar 2. Pemeriksaan Mammae

b. Secara tidak diketahui, tumor mammae cenderung melibatkan mammae sinistra

lebih sering dibandingkan mammae dekstra
c. Diatas kulit mungkin terlihat tampilan licin dan cukup translusen untuk
memperlihatkan vena mammae yang mendasarinya

7
 d. Temuan fisik (misal, adanya massa mobile dengan batas tegas) mirip dengan
yang ada pada fibroadenoma
e. Tumor filoides umumnya bermanifestasi sebagai massa lebih besar dan
memperlihatkan pertumbuhan yang cepat
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Tidak ada penanda tumor hematologik atau uji darah lainnya yang bisa
digunakan untuk mendiagnosa tumor filoides (Schwartz, 2000).
b. Pemeriksaan Radiologi
Pada mammogram, tumor filoides akan memiliki tepi yang berbatas jelas dan
radioopak. Baik mammogram ataupun ultrasonografi (USG) mammae dapat
membedakan secara jelas antara fibroadenoma dan filoides jinak atau tumor
ganas. Jenis tumor mammae ini biasanya tidak ditemukan di dekat mikro
kalsifikasi .

(http://imaging.consult.com)
Gambar 3. Gambaran mamografi tumor filoides

Magnetic Resonance Imaging (MRI) mammae dapat membantu tindakan operasi

dalam pengangkatan jaringan tumor filoides. Sebuah studi di Italia yang
membandingkan mammogram, USG dan MRI mammae dari tumor filoides
melaporkan bahwa MRI memberikan gambaran yang paling akurat dan ini
membantu ahli bedah tumor dalam menjalankan rencana operasi mereka. Bahkan
jika tumor itu cukup dekat dengan otot-otot dinding dada, MRI bisa memberikan

8
 gambaran yang lebih baik dari tumor filoides daripada mammogram atau USG
(Jong, 2004).

(http://www.ultrasound-images.com/breast)

Gambar 4. Gambaran USG. Gambaran USG mammae normal (atas); Gambaran USG tumor
filoides (kiri) dengan color Doppler (kanan)

(www.medscape.com)

Gambar 5. Gambaran MRI tumor filoides

c. Biopsi
Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) untuk pemeriksaan sitologi biasanya tidak
memadai untuk diagnosis tumor filoides. Biopsi jarum lebih dapat dipercaya,

9
 namun masih bisa terdapat kesalahan pengambilan sampel dan kesulitan dalam
membedakan lesi dari sebuah fibroadenoma.
Biopsi mammae eksisi terbuka untuk lesi lebih kecil atau biopsi insisional untuk
lesi lebih besar adalah metode pasti untuk mendiagnosis tumor filoides. Sel-sel
dari biopsi jarum dapat diuji di laboratorium tapi jarang memberikan diagnosis
yang jelas, karena sel-sel dapat menyerupai karsinoma dan fibroadenoma. Pada
Biopsi bedah akan menghasilkan potongan jaringan yang akan memberikan sampel
sel lebih baik dan akan menghasilkan diagnosa yang tepat untuk sebuah tumor
filoides (Jong, 2004)

d. Temuan histopatologi
Semua tumor filoides mengandung komponen stroma yang dapat bervariasi dalam
tampilan histologis dari satu lesi ke lesi lainnya. Umumnya, tumor filoides jinak
memperlihatkan peningkatan jumlah mencolok pada fibroblas fusiformis reguler
dalam stroma. Adakalanya, sel-sel sangat anaplastik dengan perubahan miksoid
yang diamati. Atipia seluler tingkat tinggi, dengan peningkatan selularitas stroma
dan peningkatan jumlah mitosis, hampir selalu diamati pada bentuk maligna
cystosarcoma phylloides. Secara ultra-struktural, pada tumor filoides bentuk jinak
dan ganas, nukleolus dapat mengungkapkan nukleolonema yang bertautan kasar
dan sisterna berlimpah dalam retikulum endoplasma (Kissane, 1990).

(http://radiographics.rsna.org)

Gambar 6. Gambaran Histopatologi

10
 (http://radiographics.rsna.org)

Gambar 7. Gambaran Makroskopis

G. PROGNOSIS
Meskipun tumor phylloides secara klinis dianggap sebagai tumor jinak,
kemungkinan untuk rekurensi lokal setelah eksisi selalu ada, khusunya untuk lesi
yang menunjukkan histologis malignansi. Secara umum kurang lebih 30% penderita
tumor phylloides malignan meninggal akibat tumor ini dan kebanyakan pasien
meninggal setelah 3 tahun sejak penanganan awal pada jenis malignan.

H. DIAGNOSA BANDING
a. Fibroadenoma mammae
b. Karsinoma mammae

I. KLASIFIKASI
Tumor phylloides adalah tumor fibroepitelial yang terdiri dari komponen epitel dan
stroma selular. Tumor ini dapat dianggap jinak, sedang, atau malignan bergantung
pada gambaran histologis antara lain selularitas stromal, infiltrasi pada tepi tumor,
dan aktivitas mitotik. Semua bentuk tumor phylloides dianggap sebagai kanker
mammae, bahkan bentuk jinaknya sekalipun dianggap berpotensi menjadi malginan.

11
 KLASIFIKASI BERDASARKAN WHO 2003 9

J. PENATALAKSAAN

Penanganan untuk phyllodes tumor jinak, borderline, atau ganas adalah sama
yaitu operasi untuk mengangkat tumor. Tidak ada aturan pasti mengenai batas luas
eksisi, tetapi biasanya disisakan tepi 2 cm untuk tumor kecil (<5cm) dan 5 cm untuk
tumor yang lebih besar (>5 cm). Diseksi kelenjar aksilla hanya dilakukan apabila
terdapat benjolan yang mencurigakan. Kemoterapi dan radiasi tidak efektif. 2,12,13

Jika tumor phyllodes sangat besar atau payudara kecil, mungkin terlalu sulit
untuk melakukan eksisi luas dan mempertahankan jaringan payudara yang sehat
untuk tujuan kosmetik. Dalam hal ini, dapat dilakukan mastektomi: 13

 Mastektomi parsial atau segmental: Hanya bagian payudara yang berisi

tumor phyllodes.
 Mastektomi total atau sederhana: Pengangkatan seluruh payudara, tapi
tidak ada yang lain (seperti kelenjar getah bening atau otot).
Risiko untuk terjadinya rekurensi atau metastasis berhubungan dengan derajat
histologis. Suatu studi menyarankan untuk melakukan mastektomi total lebih efektif
daripada breast-conserving surgery. Namun, suatu studi oleh Barth (Agustus 2009)
menyatakan bahwa terapi radiasi setelah breast-conserving surgery dengan tepi
bebas tumor secara signifikan mengurangi angka rekurensi lokal untuk tumor derajat
sedang dan malignant. 2,3,8,12

12
K. KOMPLIKASI
Komplikasi post operatif yang dapat terjadi setelah pembedahan tumor phylloides
antara lain:
1. Infeksi
2. Pembentukan seroma
3. Rekurensi lokal dan/atau jauh

13
 BAB III
KESIMPULAN

Tumor filodes atau dikenal dengan sistosarkoma filodes adalah tumor

fibroepitelial yang ditandai dengan hiperselular stroma dikombinasikan dengan
komponen epitel dan berasal dari jaringan penyokong nonepitel. Benjolan ini
jarang bilateral dan biasanya muncul sebagai benjolan yang terisolasi dan sulit
dibedakan dengan FAM. Tumor ini biasanya menyerang wanita dewasa, dan
jarang pada remaja. Pasien biasanya datang dengan keluhan massa padat, mobile,
tidak nyeri, dan berbatas tegas. Tumor ini membesar dengan cepat hanya dalam
beberapa minggu. Untuk menegakkan diagnosa tumoh phyloides dapat di lakukan
triple diagnosa yaitu dengan pemeriksaan klinis , raidologi ( USG dan MRI)
DAN sitologi berupa biopsi dan histopatologi. Tumor Phyloides dapat di
klasifikasika menjadi 3 yaitu dianggap jinak, sedang, atau malignan bergantung
pada gambaran histologis antara lain selularitas stromal, infiltrasi pada tepi tumor,
dan aktivitas mitotik. Penanganan untuk phyllodes tumor jinak, borderline, atau
ganas adalah sama yaitu operasi untuk mengangkat tumor. Komplikasi post
operatif yang dapat terjadi setelah pembedahan tumor phylloides yaitu Infeksi,
pembentukan seroma, rekurensi lokal dan/atau jauh

14
 DAFTAR PUSTAKA
1. Cindy,Amanda.Tumor Payudara.2012. Universitas Yarsi.Jakarta
2. Jong de wim. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2.2004. Jakarta : EGC. Halaman 391-393
3. Helvia S 2013. Gambaran kejadian tumor payudara di RSUD Serang. Fakultas Kedokteran
Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah, Jakarta.

4. Lannin DR. Cystosarcoma phyllodes. [Online]. 2009 Jan 30 [cited 2012 June 05];
Available from: http://emedicine.medscape.com/article/188728-overview".
5. Ningrum. Cystosarcoma Phyllodes.[Online], 2010 March 03 [cited 2012 June 05];
Available from : http://www.breastdiagnostic.com/anatomy
6.

15