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ESTRABISMO (ENDOTROPIAS)

Definición Etiopatogénesis Cuadro clínico Diagnóstico Tratamiento


Endotropia congénita Exceso de la convergencia tónica Inicia al nacimiento o a los pocos meses de vida. Endotropia primaria: Alteraciones sensoriales y
 Músculos del cuello Desviación constante de los ojos hacia dentro. desviación ocular.
Corresponde a la  Percepción de luz de la retina En uno o ambos ojos
desviación ocular  El laberinto Ducciones casi siempre son normales. Útil < 2 años de edad
convergente.  Músculos extraoculares
Mesencéfalo  se encuentra el centro de Ametropía más constante es la hipermetropía < a +2.50D y Oclusión del ojo no desviado.
Al nacimiento: convergencia regulado por la corteza frontal que la relación de convergencia acomodativa sobre
endotropia congénita envía estímulos inhibitorios normalmente. Si acomodación es normal. Corrección de la desviación  Quirúrgico 
disminuye dicho efecto se muestra la endotropia. Debilitamiento de m. rectos internos y
Endotropia del lactante: Adultos  Rectos internos producen limitación hacia fuera reforzamiento de los rectos externos.
La desviación se
presenta en los Primaria  Nistagmo latente 30% casos con desviación Endotropia congénita  Toxina botulínica < de 2
primeros meses de vida vertical disociada en 60% e hiperfunción de los músculos años inyección en rectos internos
oblicuos en un 30%
Endotropia infantil:
Aparece después del Desviación monocular  imagen formada en el ojo
año. desviado se suprime en la corteza visual y hay baja de la
visión en ese ojo por inhibición cortical  Ambliopía
Conocida como estrábica  Si la desviación es alternante no desarrolla
endotropia posicional ambliopía.
invervacional primaria
Endotropia primaria  La correspondencia retiniana
Endotropia es el anómala.
estrabismo más
frecuente
Endotropia Dos tipos Endotropia acomodativa secundaria a hipermetropía: Revisar estado 1.- Lentes de graduación hipermetrópica total
acomodativa Por hipermetropía  18 meses inicia el cuadro, desviación cuando refractivo obtenida mediante cicloplejía.
Por pérdida de relación entre la convergencia y la niño fija vista a un estímulo de lejos y cerca  mediante uso de
Desviación convergente acomodación de la visión cercana, relación CA/A tiempo  cte ciclopléjicos. 2.- Ind. Corrige gran parte de desviación, pero
que se desencadena por 3/1  Hipermetropía > 3.00 D persiste residual >10DP  endotropia parcialmente
exceso de convergencia Endotropia acomodativa secundaria a relación de CA/A acomodativa  Continuar lentes + operación para
acomodativa. Mixto  Endotropia parcialmente acomodativa alta: corregir desviación residual.
 Después de los 18 meses diferencia entre
3ro frecuente magnitud de la desviación entre lejos y cerca, 3.- El ind. No corrige  endotropia no acomodativa
aumento de la magnitud de la endotropia cuando y se trata como endotropia primaria.
fija estímulo cercano.
 Hipermetropía +2.00D 4.- Corrige desviación de lejos, pero persiste
 Relación CA/A es alta 7/1 desviación de cerca; Endotropia acomodativa mixta
 Limitaciones sensoriales leves y sin limitación del secundaria a hipermetropía y relación CA/A alta.
movimiento y sin anomalías verticales
Endotropia secundaria a relación CA/A alta:
 Óptico: Lentes bifocales, con totalidad
de refracción ciclopléjica para lejos de
arriba (corrige desviación de lejos) y
adición de +2.5D en bifocal para corregir
desviación de cerca.

 Quirúrgico: Debilitamiento de rectos


internos.
ESTRABISMO (EXOTROPIAS)

Desviación de alguno de los ojos hacia fuera

Representa 30% de los estrabismos

Definición Etiología Diagnóstico Tratamiento


Exoforia-tropia Menor desviación= mejor acomodación Hipermetropía moderada  +0.75 Qx cuando desviación es significativa:
Ley de todo o nada  Totalidad de la desviación al Límites normales de la magnitud de la desviación Corregir desviación horizontal
Desviación hacia la divergencia compensada por una suspender la fusión. son 20-45 Dioptrías Corregir alteraciones de los músculos
convergencia fusional por lo tanto coexisten Convergencia fusional es mayor de cerca que de oblicuos
momentos de ojos sin desviación y otros con lejos. 1/3 con alteraciones de oblicuos:
desviación divergente.  Hiperfunción de oblicuos inferiores 
Exotropia intermitente  Oclusión interna no es Sx V
1 – 3 años de edad desviaciones poco notables y >5 suficiente para bloquear la influencia de la
 Hiperfunción de oblicuos superiores 
años es muy notable. convergencia fusional.
Sx A
 Hiperfunción de oblicuos superiores e
Prueba de oclusión alterna
inferiores Sx X

Exenta de ambliopía estrábica

AV se conserva
Exotropia constante Sx V Detención del desarrollo de la AV y desvalorización Oclusión del ojo fijador  no es efectiva después de
Sx A de la foveola como directriz de la fijación central. los dos años
Desviación permanente sin tener modificaciones en Sx X
su magnitud. Cuando la magnitud es significativa  Operación
Ambliopía estrábica en 40% casos  Aquellos con para corrección de la desviación horizontal y
Se manifiesta al nacimiento o en los primeros meses desviación monocular alteraciones de los oblicuos.
de vida.
Magnitud habitual 30-60 DP más frecuente 45DP

Exotropia secundaria  Leucoma Quirúrgico  Estético


 Catarata congénita o adquirida Sigue los conceptos de exoforia-tropia y exotropia
Divergencia como consecuencia de lesión orgánica  Retinopatias (desprendimiento) constante.
en uno de los ojos  Neuritis
ESTRABISMOS VERTICALES

Globo hacia arriba  hipertropias en uno e hipotropia en el contralateral

Globo hacia abajo  hipotropias

Clasificación: Aquellas con limitación de movimiento, aquellas sin limitación y desviación vertical asociada

Definición Etiología Cuadro Clínico Tratamiento


Hiperfunción de músculos verticales Endotropias que no reciben tx temprano M. oblicuo inferior: Qx  cuando la desviación es
Elevación, abducción y exciclotorsión considerable  Se realiza
M. obliuos y rectos debilitamiento de los m. oblicuos
Hiperfunción del oblicuo inferior:
 Hipertropia del ojo en aducción en versiones oblicuas
superiores
 Divergencia de los ojos en elevación
 Convergencia en depresión
 Todo lo anterior = Sx V

M. oblicuo superior:
Abducción, elevación e inciclotorsión

Hiperfunción del oblicuo superior:


 Hipotropia del ojo en aducción en versiones oblicuas
inferiores
 Divergencia de los ojos en depresión
 Convergencia en elevación
 Todo lo anterior = Sx A

Con limitación del movimiento Alteraciones de la función muscular: Sx de Brown: Eliminar factor restrictivo
Parálisis de la rama superior del III PC Cambios del tendón del oblicuo superior que impide su
Depende de dos factores en forma o Hipotropia paso a través de la tróclea. Reforzamiento de músculo
aislada o combinada: o Ptosis palpebral Imposibilita elevación del ojo en aducción. debilitado y debilitamiento de su
Alteraciones de la función o Limitación de la elevación: Sx Brown, miopatía Congénito o adquirido: traumáticos o inflamatorios antagonista
muscular tiroidea y fractura del piso de la orbita Hipotropia
Existe factor restrictivo Parálisis monocular de elevadores Limitación de la elevación en aducción mejora No existe cuando hay parálisis, sólo
que impide rotación o Hipotropia cuando se desplaza hacia afuera debilitamiento de m. antagonistas
o Limitación de la elevación Divergencia en elevación

Miopatía tiroidea
Mujeres jóvenes
Debido a cambios fibróticos de músculos extraoculares
Hipotropia, a veces endotropia
Exoftalmos
Retracción palpebral
Asinergia oculopalpebral

Fractura de piso orbitario:


Hipotropia
Limitación del movimiento
Enoftalmos
Desviación vertical disociada Se presenta en ojos muy ambiopes Doble hipertropia en todas las posiciones de la mirada Qx: Reforzar acción depresora o
Al ocluir el ojo hay movimiento de elevación, abducción y debilitar la elvadora.
Único estrabismo en contra de leyes Relacionada con endotropias 90% exiclotorsión al desocluir y el movimiento de restitución es de
de inervación Puede haber hiperfunción de ambos oblicuos inferiores o superiores. depresión, aducción e inciclotorsión Cuando desviación se manifiesta en
el transcurso del día o es
Bilateral de forma asimétrica permanente.

Ambliopia en un ojo con menor AV.

½ de casos con nistagmo de oclusión


ESTRABISMOS PARALÍTICOS

Causas más comúnes en niños  Traumatismos, infecciones virales y tumores intracraneales.

Causa más común en adultos  Diabetes, hipertensión, traumatismo y lesiones del SNV.

SIGNOS CLÍNICOS TRATAMIENTO


Parálisis del III PC Recto medial: Identificar causa y enfermedades sistémicas
Exotropia Realizar valoración neurológica
Inerva: Recto medial, superior e inferior, oblicuo inferior, elevador del Limitación del movimiento hacia dentro Complejo B intramuscular y pregabalina oral (incierto)
párpado, constrictor de la pupila y músculo ciliar Recto superior Diplopia  Oclusión del ojo afectado
Hipotropia
Parálisis de IV y VI  menores de 15 DP  Membranas
Dificultad para la elevación
prismáticas
Recto inferior
Hipetropia Etapas iniciales  Aplicación de toxina botulínica
Limitación de la depresión
Superior más inferior Bupivacaína en músculo afectado
Ausencia de desviación vertical
Oblicuo inferior Qx cuando la causa está bajo control y ya no mejoran las
Intorsión ducciones
M. elevador del párpado
Ptosis Disfunción muscular  Reforzamiento del músculo
Rama del constrictor de la pupila afectado y debilitamiento del antagonista
Midriasis
Rama del músculo ciliar Colocación de banda que fija el ojo al músculo afectado 
Incapacidad para la acomodación Parálisis
Afectadas las 7 ramas = Páralisis completa del III PC y 6 o < = páralisis
incompleta del III PC Lipopexia del recto medial en parálisis del III PC
Parálisis del IV PC Diplopia vertical torsional e imagen del ojo afectado es la más baja
Paciente inclina la cabeza al lado contrario del ojo afectado
Alteración del Oblicuo superior (depresor)
Hipertropia del ojo afectado por hiperfunción secundaria
del m. oblicuo inferior
Evidente con el ojo adentro y arriba
Mirada arriba: divergencia en elevación y convergencia en
depresión Sx V
Signo de Bielschowsky (+): Al inclinar la cabeza hacia el lado
afectado aumenta la hipertropia y hacia el lado contrario
disminuye.
Parálisis del VI PC Desviación hacia dentro
Endotropia
Al ver hacia afuera limitación de la abducción
Posición anómala de la cabeza con rotación al lado
contrario del ojo afectado con objeto de eliminar diplopía
Diplopia horizontal de tipo homónimo: imagen del ojo
afectado se percibe de ese mismo lado
Separación de las imágenes es mayor hacia la versión del
mismo lado del ojo afectado
Signo de Bielschowsky +
ESTRABISMOS ESPECIALES

Hay alteraciones de las ducciones por irregularidades en la inervación o restricciones mecánicas

NOMBRE Signos Tratamiento


Sx de Endotropia o Exotropia o ausencia de ella Qx: Depende de signos clínicos acentuados en retracción en aducción, disparos verticales, desviación ocular y rotación
Duane Retracción del globo ocular en aducción y limitación de esta de la cabeza
Limitación de la abducción
Rotación de la cabeza

Alteraciones en músculo recto lateral inervado por el III PC

Clasificación:
I (cualitativo): Ausencia o existencia de abducción, en relación con falta
de VI PC o existe parcial o total en recto lateral
II (cuantitativo): Nervio graduado en abducción VI (+, ++, +++, ++++)
III (posición primaria): Ortotropia, endotropia, exotropia
Tienen sensorialidad binocular normal con fusión bifoveolar, con ortopia en la
mirada la mayoría de veces.

Cuando hay desviación moderada la compensan con rotación de la cabeza.


No suele haber ambliopía

Sx de Limitación de la abducción Alinear los ojos por medios quirúrgicos en posición primaria retroinsertando ambos rectos mediales
Moebius Limitación de las versiones horizontales
Movimientos verticales normales
Parálisis facial
Defecto del desarrollo de la porción inferior del tallo cerebral
Endotropia
Retracción ocular en aducción
Divergencia de la mirada arriba
Ausencia del VI PC bilateral:
Endotropia en posición primaria
Limitación en la abducción
Limitación de las versiones horizontales por ausencia del núcleo coordinador
de la movilidad horizontal.

Parálisis facial por la ausencia del VII PC bilateral

Aspecto sensorial:
Binocular: muy afectada cuando hay endotropia
Monocular: No hay ambliopía
Sx de Limitación de la elevación en aducción Casos moderados:
Brown Divergencia en la supraversión  Sx X Limitación de la elevación en aducción y Sx X discreto, con elevación normal directamente hacia arriba y
Disparo vertical hacia abajo en la aducción afuera, con disparo mínimo hacia abajo en aducción y ortotropia en posición primaria.
Hipotropia en posición primaria (grave) No se operan  Mejoría progresiva
Casos graves:
Sensorialidad binocular: Ortotropia en posición primaria, normal, hay fusión. Signos de limitación de elevación hacia adentro y directamente hacia arriba, disparo acentuado en aducción
Monocular: Normal e hipotropia en posición primaria.
Qx  Fasciotenectomía del oblicuo superior, adelgazamiento del tendón oblicuo superior, colocación de
Casos de hipotropia en posición primaria:
un expansor en el tendón del oblicuo superior.
Hay supresión
Ambliopía del ojo con hipotropia