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O I- DEFINITION – INTERET : L’ictère : est une coloration jaune des téguments (peau

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I- DEFINITION INTERET :

L’ictère :
L’ictère :

est

une coloration jaune des téguments (peau et muqueuses)

L’ictère apparaît pour

des valeurs de bilirubine > 30 µmol/l.

liée à

une augmentation de la bilirubine.

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Fréquence :

La cholestase est une situation clinique fréquente en pratique quotidienne.

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Diagnostic :

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Elle peut être évoquée devant des signes cliniques (ictère, prurit), ou biologiques (augmentation des phosphatases alcalines [PAL], des cGT).

La cholestase peut être isolée ou associée à d’autres anomalies clinico-biologiques qui peuvent accompagner ou révéler une maladie hépatobiliaire.

La démarche diagnostique est grandement facilitée par

De nouvelles techniques d’imagerie médicale, notamment la cholangiographie par résonance magnétique et l’échoendoscopie, sont plus sensibles que la tomodensitométrie.

Le cathétérisme rétrograde par voie endoscopique ne garde que des indications à visée thérapeutique.

l’échographie abdominale.

Etiologies :

On distingue habituellement les cholestases intrahépatiques, des cholestases extrahépatiques.

II- RAPPEL PHYSIOLOGIQUE ET PHYSIOPATHOLOGIQUE DE L’ICTERE :

A- Métabolisme de la bilirubine :

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La bilirubine :

 

La bilirubine provient du catabolisme de l’hème de l’hémoglobine contenue dans les érythrocytes sénescents (hème érythropoïétique) et de la dégradation d’autres protéines comportant aussi un noyau héminique (hème non érythropoïétique).

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La bilirubine libre est insoluble dans l’eau ; elle passe dans le plasma où elle se fixe sur l’albumine.

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La bilirubine libre est extraite du plasma par le foie ; elle est transportée dans l’hépatocyte, où elle se conjugue à l’acide glycuronique grâce à l’action d’une glycuronyl-transférase.

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La bilirubine, ainsi conjuguée, est soluble dans l’eau. Elle est ensuite sécrétée par l’hépatocyte dans la bile.

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Dans l’intestin, la bilirubine est réduite par la flore bactérienne en urobilinogènes.

 

B- Métabolisme des acides biliaires :

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Ils sont formés à partir du cholestérol. Ils sont conjugués et excrétés dans la bile.

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90 % des acides biliaires primaires conjugués excrétés dans la bile sont réabsorbés dans l’intestin grêle.

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Les 10 % restants sont réabsorbés dans le côlon grâce à l’action des bactéries.

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Tous les acides biliaires regagnent le foie par la veine porte.

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Ils permettent l’absorption des graisses et des vitamines liposolubles.

 

C-

Physiopathologie de l’ictère :

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02 mécanismes sont responsables de l’apparition d’un ictère :

Une hyperproduction de bilirubine (hyper-bilirubinémie non conjuguée) :

Secondaire à une hémolyse, voire à une dysérythropoïèse.

Un trouble de l’élimination de la bile :

Soit par défaut de conjugaison (hyperbilirubinémie non conjuguée) : maladie de Gilbert.

Soit par défaut d’excrétion (hyperbilirubinémie conjuguée) : cholestase, intra- ou extra-hépatique.

III- PHYSIOPATHOLOGIE DE LA CHOLESTASE :

A- Mécanismes :

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La cholestase

est définie par

la diminution du débit de bile dans le duodénum.

 

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Cela peut refléter une anomalie du métabolisme de la bile, du pôle basal de l’hépatocyte à l’ampoule de Vater.

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Cholestases extrahépatiques :

 

Une obstruction des canaux biliaires détermine successivement une dilatation des voies biliaires extrahépatiques, des voies biliaires intrahépatiques, une augmentation de la perméabilité canaliculaire, une inversion de la polarité de l’hépatocyte qui font que les substances normalement sécrétées dans la bile vont refluer dans le sang.

Quand la cholestase se prolonge, elle détermine, par des mécanismes inconnus,

une néo-canaliculogenèse,

une
une
 
fibrose
fibrose

puis une cirrhose appelée

cirrhose biliaire secondaire.

 

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Cholestases intrahépatiques :

 

Elles peuvent être dues à :

Une obstruction des voies biliaires intrahépatiques :

par

ou par

altération des canaux biliaires

comme dans la cirrhose biliaire primitive,

une tumeur comprimant les voies biliaires.

Une altération des systèmes de transport hépatocytaires responsables de la sécrétion biliaire :

Au niveau de la membrane basale de l’hépatocyte.

Au niveau intracellulaire.

Au niveau de la membrane canaliculaire.

L’atteinte de ces transporteurs, en particulier par les médicaments, peut entraîner une cholestase.

B- Conséquences :

O Les manifestations cliniques et biologiques de la cholestase résultent de :

l’accumulation dans le sang et d’autres tissus

de substances normalement excrétées dans la bile, incluant les

acides biliaires, la bilirubine, les lipides biliaires et plusieurs enzymes de la membrane cytoplasmique des hépatocytes ;

la malabsorption des graisses et des vitamines liposolubles,A, D, E, K

provenant d’une concentration

postprandiale insuffisante d’acides biliaires dans la partie haute de l’intestin grêle.

Signes cliniques et biologiques du syndrome cholestatique.

Conséquences cliniques

A. Primaires : accumulation des constituants biliaires

Bilirubine

Ictère

Acides biliaires

Prurit

Substances pruritogènes

Lipides

Xanthomes, xanthélasma Anomalies morphologiques des hématies

Cuivre

Anneau de Kayser-Fleischer

Enzymes hépatiques

Phosphatases alcalines 5’ nucléotidase Gammaglutamyl transpeptidase

B. Secondaires : diminution de la concentration intestinale d’acides biliaires entraînant la malabsorption de

Graisses alimentaires

Stéatorrhée

Amaigrissement

Vitamine A

Héméralopie

Vitamine D

Ostéomalacie

Vitamine E

Neuromyélopathie

Vitamine K

Syndrome hémorragique

IV- CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE :

O Différents tableaux peuvent se présenter, soit :

Un contexte bruyant (fièvre, encéphalopathie).

 

Il est alors urgent d’en rechercher la cause et de la traiter.

L’absence de signe de gravité.

 

On a alors le temps de faire le point.

V- DIAGNOSTIC POSITIF : SYNDROME CHOLESTATIQUE. A- Cholestase clinique :

O L’ictère et le prurit O L’ictère :
O
L’ictère
et
le prurit
O
L’ictère :

sont les manifestations essentielles.

L’ictère se caractérise par une coloration jaune des conjonctives et des téguments.

Les urines sont foncées, les selles sont décolorées.

L’intensité de l’ictère est variable.

L’ictère n’est pas constant au cours de la cholestase.

O Le prurit :

Le prurit est très probablement en rapport avec la présence de sels biliaires dans la peau.

C’est un signe majeur mais inconstant de la cholestase.

O

O

Ce syndrome clinique classique ne préjuge pas forcément du mécanisme de la cholestase.

B- Cholestase biologique :

Elle se définit par :

l’élévation de la bilirubine conjuguée (BC), de la phosphatase alcaline (PAL),

une augmentation de la gammaglutamyl transpeptidase (cGT) à des taux supérieurs à 02 fois la normale,

une augmentation du cholestérol sérique et de la concentration des sels biliaires,

ainsi que la présence de la bilirubine dans les urines.

O Un autre marqueur peut être rajouté ; augmentation de la 5’ nucléotidase (5NU), spécifique d’une maladie

hépatobiliaire.

VI- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :

A- Arguments du diagnostic :

O L’interrogatoire :

L’interrogatoire doit rechercher :

la prise de médicaments, de drogues, d’alcool,

des facteurs de risque d’infections par les virus hépatotropes,

les antécédents chirurgicaux, en particulier une cholécystectomie,

des antécédents familiaux et personnels de maladies du foie,

le statut au virus de l’immuno-déficience humaine (VIH),

un séjour outre-mer.

Il est utile de rechercher ensuite les signes cliniques accompagnant l’installation de la cholestase :

douleur de type biliaire, ou pancréatique,

altération de l’état général, fièvre.

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L’examen clinique :

 
 

L’examen clinique peut révéler :

 

un signe de Courvoisier,

des signes d’insuffisance hépatocellulaire ou d’hypertension portale, comme une ascite, une splénomégalie, des angiomes stellaires, ou une gynécomastie.

Certains éléments suggèrent l’étiologie néoplasique comme :

un gros foie nodulaire et douloureux,

 

une vésicule palpable,

 

des adénopathies sus-claviculaires.

 

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Les examens biologiques :

 
 

Les examens biologiques simples permettent une orientation étiologique.

Une polynucléose : oriente plutôt vers une angiocholite, une hépatite alcoolique.

Une leucopénie : vers une hépatite virale.

 

L’hyperéosinophilie : vers une hépatite médicamenteuse.

Une anémie : évoque un saignement ou un cancer.

 

Une polyglobulie : un syndrome paranéoplasique.

Les aminotransférases (AT) très élevées : orientent vers une hépatite (virale, toxique, médicamenteuse).

Les AT élevées : peuvent se rencontrer au cours des obstructions biliaires aiguës.

Les AT élevées de façon modérée se rencontrent dans la cholestase pure et dans toutes les maladies aiguës ou chroniques du foie.

Une hypergammaglobulinémie : oriente vers une hépatopathie chronique.

Un bloc bêta gamma : vers une cirrhose.

 

D’autres marqueurs peuvent être recherchés :

Tests sérologiques : pour les virus hépatotropes.

Marqueurs tumoraux.

 

Surcharge ferrique (coefficient de saturation de la sidérophiline, ferritine).

Recherche d’autoanticorps (anticorps antimitochondries, antimuscles lisses, anti-liver/kidney microsomes [anti-LKM]).

Recherche d’un déficit de la céruléoplasmine, d’un déficit en a1-antitrypsine.

B- Explorations morphologiques :

 

O

Échographie :

 
 

C’est l’examen morphologique de choix à réaliser dans le diagnostic étiologique des cholestases.

Diagnostique une cholestase extrahépatique : dilatation des voies biliaires (VBP > 7mm, dilatation des voies biliaires intrahépatiques).

O

Cholangiographie par résonance magnétique ou bili-IRM :

 
 

Précise l’existence et le site d’un obstacle biliaire.

Distinguer les lésions bénignes ou malignes.

Détecter les calculs de la voie biliaire principale à partir de 4 mm de diamètre, mais ne peuvent être différenciés d’un caillot sanguin, d’une tumeur, d’un sludge, ou de parasites.

Le rôle de la bili-IRM dans le diagnostic des cancers des voies biliaires n’est pas encore bien défini.

Détecter et évaluer l’extension des obstructions hilaires et périhilaires.

Evaluer l’aspect des canaux pancréatiques, la présence de kystes pancréatiques.

Distinguer un cancer du pancréas d’une pancréatite chronique.

Actuellement, son principal inconvénient est sa disponibilité réduite.

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Échoendoscopie :

 

Evaluer le canal hépatique commun.

Très bonne sensibilité et spécificité pour le diagnostic de carcinome de l’ampoule et pour celui de calcul enclavé dans le canal cholédoque.

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Tomodensitométrie (TDM) :

 
 

Sa sensibilité et sa valeur prédictive sont comparables à celle de l’échographie dans le diagnostic d’obstruction.

Sa place est limitée dans l’exploration de première intention des voies biliaires.

En revanche, son intérêt principal réside dans le bilan d’extension à distance des tumeurs biliopancréatiques.

La TDM est plus sensible que l’échographie pour identifier de petits abcès, des collections extrahépatiques, de l’air et des calcifications.

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Cholangiographie rétrograde per-endoscopique (CPRE) :

 
 

Montre le pôle inférieur de l’obstruction.

Permet une sphinctérotomie lorsqu’elle est nécessaire.

Visualisation et biopsies de l’ampoule de Vater.

Mise d’une endoprothèse au niveau d’une lésion obstructive cathétérisable.

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Biopsie hépatique (PBH) :

 

Elle a une place privilégiée dans l’approche diagnostique et la recherche d’une cholestase chronique.

Cet examen s’attache à rechercher :

des signes d’obstacle pour éliminer une pathologie sur l’arbre biliaire extrahépatique ;

une maladie de l’arbre biliaire intrahépatique en recherchant des signes caractéristiques d’une cirrhose biliaire primitive à un stade floride ou une cholangite sclérosante primitive ;

une infiltration granulomateuse comme dans la sarcoïdose ;

enfin l’examen anatomopathologique permet parfois de rattacher une cholestase purement biologique et sans traduction histologique à une stéatose, une hyperplasie nodulaire régénérative, une maladie vasculaire, etc.

sans traduction histologique à une stéatose, une hyperplasie nodulaire régénérative, une maladie vasculaire, etc.

C- Étiologies :

1- Situation d’urgence clinique :

O

Angiocholite.

O

Hépatites aiguës.

Risque d’insuffisance hépatocellulaire (IHC) (chute du taux de prothrombine et du facteur V).

En faveur d’une origine virale aiguë (A, B, C, D, E), on retient :

la notion de contact,

la phase préictérique,

l’élévation importante des alanines aminotransférases (ALAT),

la positivité des marqueurs sériques.

Les hépatites du groupe Herpes viridae (cytomégalovirus, virus d’Epstein-Barr [CMV, EBV]) causent plutôt des hépatites cholestatiques.

Une forme clinique cholestatique d’hépatite virale A doit être connue.

En faveur d’une cause médicamenteuse, on retient :

la prise de médicaments hépatotoxiques,

la mise en évidence d’une hyperéosinophilie,

l’amélioration des anomalies du bilan hépatique après arrêt du traitement.

O

O

2- Situation non urgente :

a- Contexte clinique évocateur :

Devant un antécédent de cholécystectomie pour lithiase ou s’il existe une lithiase vésiculaire en échographie :

Bili-IRM ou une échoendoscopie.

Lithiase de la voie biliaire principale (VBP).

Devant un ictère progressif avec une altération de l’état général :

Bili-IRM, TDM, augmentation du CA19.9.

cancer de la tête du pancréas,

des voies biliaires.

ou

O

En cas d’alcoolisme :

 

Hépatite alcoolique.

 

O

S’il existe une hépatopathie chronique connue :

Il faut rechercher

une cause aggravante.

O

En cas de grossesse :

 

La stéatose aiguë gravidique.

 

La cholestase intrahépatique gravidique.

 

Au cours de la pré-éclampsie

des lésions hépatiques très sévères peuvent apparaître.

O

Dans un contexte infectieux :

 

La cholestase des maladies infectieuses.

 

O

En cas de cardiopathie connue :

 

Un gros foie douloureux évoque

un foie cardiaque

avec un reflux hépatojugulaire.

O

L’alimentation parentérale (NPT).

 

O

D’autres circonstances :

 

Chez

une femme ayant un CREST syndrome

une cirrhose biliaire primitive.

MICI connue
MICI connue

une cholangite sclérosante.

 

Une sarcoïdose ou une collagénose

une granulomatose.

 

b- Contexte clinique sans orientation :

O Anomalies hépatiques focalisées à l’échographie :

Cancer primitif ou secondaire du foie.

L’échographie, le scanner, les marqueurs tumoraux, la biopsie du foie échoguidée.

Dans un contexte d’hépatopathie chronique

un carcinome hépatocellulaire.

Dans le cas contraire

une métastase d’un cancer digestif, pulmonaire ou génital.

Abcès infectieux, bactériens, parasitaires (kyste hydatique, échinococcose alvéolaire, amibiase hépatique).

La confirmation est obtenue par la mise en évidence directe du germe ou du parasite, ou par sérologie.

O Anomalies hépatiques diffuses à l’échographie :  Stéatose hépatique.  Les hémopathies : maladie
O
Anomalies hépatiques diffuses à l’échographie :
Stéatose hépatique.
Les hémopathies :
maladie de Hodgkin,
un lymphome non hodgkinien.
O
Échographie normale :
 Eliminer
une anomalie biliaire non détectée par l’échographie
par : une bili-IRM et/ou une échoendoscopie.
 Lithiase de la voie biliaire principale.
 L’ampullome vatérien.
 La cholangite sclérosante primitive.
 Les autres causes :
la compression d’origine extrinsèque,
complications de la chirurgie biliaire.
 L’absence d’anomalie : cause intrahépatique.
Cirrhose biliaire primitive,
cholangite auto-immune.
VII-
ANNEXE ETIOLOGIES :
A- Ictères par cholestase extrahépatique :
O
Lithiase de la VBP.
O
Cancer de la tête du pancréas.
O
Ampullome vatérien.
O
Cancer des voies biliaires.
O
Pancréatite subaiguë et chronique.
O
Compressions d'origine extrinsèque :
 adénopathies du pédicule hépatique (hémopathie, métastases, tuberculose) ;
 néoplasie gastrique ;
 lithiase du cystique (syndrome de Mirizzi).
O
Complications de la chirurgie biliaire :
 une plaie de la voie biliaire,
 une lithiase résiduelle.
O
Sténose inflammatoire chronique de la VBP :
Diffuse (cholédocite) ou segmentaire (oddite).
O
Autres étiologies plus rares :
 Les parasitoses des voies biliaires (distomatose, ascaridiose).
 Des affections variées :
pédiculite, pyléphlébite, brides inflammatoires, hémobilie.
 Atrésie des voies biliaires chez le nourrisson.
B- Ictères par cholestase intrahépatique :
1-
Diminution de la sécrétion biliaire :
O
Hépatite virale aiguë A, B, C et autres virus.
O
Hépatite médicamenteuse.
O
Hépatite alcoolique aiguë.
O
Hépatite chronique active et cirrhose.

2- Obstruction des voies biliaires intrahépatiques :

O

Cancer primitif ou secondaire du foie.

O

Cirrhose biliaire primitive.

O

Cholangite sclérosante.

O

Hémopathies, granulomatoses, amylose et stéatose massive.

O

Cholestase postopératoire.

O

Cholestase gravidique.

O

Cholestase des hépatites infectieuses.

O

Cholestase récurrente bénigne.

O

Etiologies rares :

 

cholestase de l'hyperplasie nodulaire focale,

cholestase de l'alimentation parentérale,

cholestase paranéoplasique disparaissant après exérèse de la tumeur (cancer du rein : syndrome de Stauffer),

maladie du greffon contre l'hôte,

 

rejet de greffe.

 

VIII-

TRAITEMENT :

A- En cas de cholestase extrahépatique :

O

Le but est la levée d’obstacle.

O

Le choix du traitement instrumental ou chirurgical dépend de l’âge, du terrain, de la nature de l’obstacle.

B- En cas de cholestase intrahépatique :

O

Il est avant tout étiologique.

O

Le traitement du prurit :

La colestyramine (Questran®) (résine qui forme avec les acides biliaires un complexe éliminé dans les matières fécales) administrée en dehors des autres prises médicamenteuses.

La dose quotidienne est de 8 à 20 g.

Il n'agit qu'en cas de cholestase incomplète.

Il aggrave la stéatorrhée et la malabsorption des vitamines liposolubles.

Les antihistaminiques ont une efficacité inconstante.

L’emploi du phénobarbital est déconseillé.

L’utilisation de la rifampicine est très fréquemment efficace, cependant son emploi est sujet au risque d’hypersensibilité.

En cas de prurit réfractaire, l’emploi des antagonistes opiacés peut se discuter.

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En cas de cholestase prolongée, avec dénutrition très importante :

Acides gras à chaînes moyennes : dont l’absorption intestinale peut avoir lieu en l’absence d’acides biliaires.

Par voie parentérale : il faut administrer, surtout si le malade est traité par colestyramine, de la vitamine K 1 (10 mg toutes les 2 semaines), de la vitamine A soluble, et de la vitamine D (100 000 UI par mois) avec supplémentation en gluconate de calcium, de la vitamine E chez l’enfant.