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REVISIÓN SISTEMÁTICA
EVALUACIONES
DE

ECONÓMICAS DE LAS

ESTATINAS
COMERCIALIZADAS EN ESPAÑA

Agència d’Avaluació de Tecnologies i Recerca Mèdiques (logo)

Salvador Peiró
Gabriel Sanfélix Gimeno
Manuel Ridao López
Pedro Cervera Casino
 2

COORDINADOR
COORDINADOR DEL PROYECTO
Vicente Ortún Rubio
Centre de Recerca en Economia i Salud (CRES), Universitat Pompeu Fabra, Barcelona.

EQUIPO INVESTIGADOR
Salvador Peiró
Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud.
Gabriel Sanfélix Gimeno
Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud.
Manuel Ridao López
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud.
Pedro Cervera Casino
Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud

FINANCIACIÓN
Este trabajo se ha realizado mediante un contrato entre l’AGÈNCIA D’AVALUACIÒ DE TECNOLOGIA I
RECERCA MÈDIQUES y el CRES. El financiador, más allá de seleccionar el objeto y especificaciones del
trabajo contratado, no ha jugado ningún papel en el desarrollo del mismo.

CONFLICTO DE INTERESES
Salvador Peiró, Manuel Ridao y Pedro Cervera han recibido honorarios de varias firmas fabricantes de
estatinas por su participación en actividades docentes (no relacionadas con la promoción de
medicamentos). Tanto el CRES-UPF como la Fundación Instituto de Investigación en Servicios Sanitarios
ha desarrollado proyectos de investigación y actividades de difusión de investigación financiadas por
diversas firmas que comercializan estatinas.

DIRECCIÓN PARA CORRESPONDENCIA

Manuel Ridao
Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud
C/ San Vicente 112-3ª
46007 Valencia (España)
Tel. 609153318
Correo electrónico: iiss_mr@arrakis.es
http://www.iiss.es
 3

SUMARIO
Pag.
Nota previa 5
Resumen ejecutivo 6
INTRODUCCIÓN Importancia de la enfermedad cardiovascular 11
Las estatinas 11
Estatinas comercializadas en españa 13
La efectividad de las estatinas: comparaciones frente placebo 15
La efectividad de las estatinas: comparaciones entre estatinas 16
La efectividad de las estatinas: comparaciones frente a cuidados 17
usuales
Estudios en subgrupos 18
La utilizacion de estatinas en el Sistema Nacional de Salud 18
Resumiéndo la problemática actual 23

OBJETIVOS Objetivos 26

MATERIAL Y Diseño 27
MÉTODOS Criterios de inclusión 27
Criterios de exclusión 27
Estrategia de búsqueda 28
Selección de trabajos 28
Extracción de datos y variables 28
Otras definiciones 30
Selección de ratios coste-efectividad 31
Análisis 31

RESULTADOS Resultados de la búsqueda 32

Descripción de las evaluaciones económicas de estatinas 33
La calidad de los estudios 39
Las evaluaciones económicas que comparan estatinas 41
Los trabajos españoles 43

DISCUSIÓN Resumen de los resultados más importantes 47

Otras revisiones sistemáticas 48
Modelo ScHARR 50

CONCLUSIONES Y Conclusiones 54
RECOMENDACIONES Recomendaciones 54

BIBLIOGRAFÍA 57

ANEXO 1 Estudios no incluidos y motivo de exclusión 65

ANEXO
ANEXO 2 Descripción de los estudios incluidos. 73

ANEXO 3 Calidad de los estudios 93

Addendum sobre los trabajos españoles 95

 4

Listado de abreviaturas empleadas 97

 5

Nota previa
La primera versión de este informe fue entregada a la Cómissió
d’Anàlisi Economic i Impacte Pressupostari (CAEIP) de CATSALUT a
finales de 2005, fecha en la que finalizó la revisión de literatura inicial.
Durante el primer semestre de 2006 se realizaron diversas
correcciones y modificaciones a propuesta de la CAEIP y de algunos
revisores, y se entregó una versión definitiva del informe.

El equipo investigador
 6

RESUMEN EJECUTIVO
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES Las estatinas se emplean para reducir las concentraciones
plasmáticas de colesterol total (cT) y de colesterol unido a las
lipoproteínas de baja densidad (cLDL). Numerosos estudios han
demostrado su eficacia en la prevención secundaria de la
enfermedad cardiovascular. En prevención primaria las estatinas son
eficaces en pacientes con riesgo aumentado, pero no en los de bajo
riesgo cardiovascular, aunque existe incertidumbre sobre el punto
de corte en el continuo del riesgo cardiovascular que mejor
discrimina a las personas que se beneficiarían o no del tratamiento
con estatinas. El consumo de estatinas ha crecido
extraordinariamente en el Sistema Nacional de Salud, siendo uno de
los grupos farmacológicos de mayor gasto absoluto y mayor
incremento relativo. Existe una gran variabilidad en la prescripción
de estatinas entre médicos y territorios, probablemente por
combinación de subutilización en pacientes de alto riesgo y
sobreutilización en pacientes de bajo riesgo.

Las estatinas tienen costes muy diferentes. Aunque no existen

ensayos clínicos que muestren superioridad –en resultados clínicos
relevantes y usos habituales- de unas estatinas sobre otras, el
coste/día de tratamiento de las 5 estatinas comercializadas en
España (coste de la Dosis Diaria Definida, DDD) varía desde menos
de 0,3 €/DDD para simvastatina a alrededor de 1 €/DDD para las
presentaciones usuales de Pravastatina, Fluvastatina o Atorvastatina.
La evaluación económica puede aportar información para tomar
decisiones en este tipo de situaciones complejas.

OBJETIVOS El objetivo de este informe es revisar las evaluaciones económicas

que hayan analizado la relación coste-efectividad de las estatinas
comercializadas en España.

MÉTODOS Búsqueda de evaluaciones económicas completas, de cualquier

modalidad, en prevención primaria, secundaria y mixtas, en
cualquier ámbito y desde cualquier perspectiva, desde 1985 hasta
agosto de 2005. Se incluyeron únicamente las estatinas
comercializadas en España y los trabajos publicados en Inglés o
Español. La baja calidad de los trabajos no implicó, de entrada, su
exclusión del análisis descriptivo. Se revisaron las bases de
referencias de literatura científica: Medline (1985-2005), de
evaluación de tecnologías sanitarias (CCOHTA, HTA), de
 7

evaluaciones económicas del National Health Service (NHS EED) y de

resúmenes de revisiones sistemáticas (DARE), así como la base de la
Colaboración Cochrane. Igualmente se realizó una revisión manual
de bibliografías, estudios de revisión, editoriales, y de los propios
artículos seleccionados.

Los trabajos fueron seleccionados por dos investigadores aplicando

los criterios de inclusión/exclusión a partir de los resúmenes o,
cuando estaban disponibles on-line, de los textos completos. Tras la
selección, los trabajos fueron revisados por dos investigadores que
extrajeron la información de interés de manera independiente. En
caso de discrepancia, en la selección en los datos extraídos, dirimió
un tercer investigador.

Se realizó un análisis descriptivo de las características de las

evaluaciones seleccionadas y un análisis bivariable de las de mayor
interés. También se realizó una revisión narrativa de los artículos
españoles. Tras la revisión, y dada la heterogeneidad entre estudios,
no se considero factible realizar ningún tipo de síntesis cuantitativa
(meta-análisis).

RESULTADOS Un total de 59 evaluaciones económicas (en 60 artículos) cumplieron

los criterios de inclusión/exclusión. De ellas, 27 (45,8%) se
realizaron en la Unión Europea (4 en España). Un 47% de los estudios
se realizó en menores de 65 años (en un 20% no constaba la edad),
un 61% incluía ambos sexos (no constaba el género en un 14%). Los
niveles de cT o cHDL no constaban en el 40% de los trabajos y eran
poco homogéneos entre estudios. Algo similar sucedía con los
factores de riesgo, que eran poco homogéneos entre estudios, no
constaban en buena parte de los trabajos y, cuando se usaban tablas
o ecuaciones de riesgo cardiovascular, éstas eran muy diversas. Un
42% de las evaluaciones correspondían a prevención secundaria, un
33% a prevención primaria y un 25% eran mixtos.

Atorvastatina (14 estudios), Simvastatina (13 estudios) y Pravastatina

(13 estudios) son las estatinas con más evaluaciones económicas
publicadas. Un 86% de los trabajos emplearon el Análisis coste-
efectividad (CEA) aun con diversas medidas de efectividad. La
perspectiva del análisis no constaba en el 34% de los estudios, y en
el 75% se utilizó un comparador no activo. El tamaño muestral
(desde menos de 200 a más de 10.000) no constaba en el 46% de
los trabajos. La información sobre eficacia proviene, en su mayor
parte, de ensayos clínicos (sobre todo 4S, WOSCOPS y CARE),
mientras que la información sobre utilización y costes proviene, en
 8

un 64%, de fuentes secundarias, sobre todo modelos. Un 37% de los

trabajos utilizaban un horizonte temporal inferior a 5 años. Solo el
5,1% de los trabajos realizaron análisis de sensibilidad en función
del horizonte temporal y sólo el 15,2% incluían algún tipo de
valoración probabilística de los resultados (fueran valores de p o
intervalos de confianza).

En todos los trabajos (n=40) que hacían referencia a aspectos de

prevención secundaria (incluyendo mixtos), las estatinas fueron
coste-efectivas. (tanto frente a tratamiento no activo como frente a
otras estatinas). De los 34 trabajos que hacían referencia a
resultados en prevención primaria, en 25 (73,5%) las estatinas
fueron coste-efectivas, en 7 (20,6%) sólo fueron coste-efectivas en
pacientes de alto riesgo y en 2 no fueron coste-efectivas.

El 64,4% de los trabajos (n=38) fueron financiados por la industria

farmacéutica (o alguno de sus autores declaraba su pertenencia a
una firma farmacéutica), por 7 trabajos (11,9%) en los que sólo
constaba financiación de instituciones públicas o sin ánimo de lucro
y 14 (23,7%) en los que no constaba este aspecto.

En prevención primaria, el 95% de las evaluaciones financiadas por la

industria fueron favorables al tratamiento con estatinas (o con una
estatina respecto a otras), por solo el 16,7% de las financiadas por
instituciones públicas o no lucrativas y el 62,5% de los casos en que
no constaba la fuente de financiación. En todos los estudios
financiados que comparaban estatinas entre si, y con independencia
de cualquier otra característica, la estatina más coste-efectiva fue
siempre la de la firma que patrocinó el estudio.

En los estudios españoles la modelización de la enfermedad se basa

en estimaciones de riesgo obtenidas en países de alto riesgo, que no
recogen la situación de bajo riesgo de los países del sur de Europa,
aspecto que favorece las conclusiones de eficiencia del tratamiento
con estatinas en prácticamente cualquier situación de riesgo. Los
estudios españoles utilizan horizontes temporales demasiado
cortos, surrogate endpoints y tienen diversas limitaciones
metodológicas, aspectos que reducen notablemente su valor para
orientar la toma de decisiones.

La mayor parte de estudios se han realizado en países con

realidades sanitarias muy distintas al SNS: costes de atención
sanitaria más elevados (no sólo de estatinas, sino de atención
sanitaria evitada) y mayor incidencia de morbilidad y mortalidad
cardiovascular. Los estudios identificados combinan heterogeneidad
 9

en la información ofrecida sobre el tipo de pacientes (riesgo

cardiovascular), en las medidas de efectividad empleadas, en las
comparaciones entre alternativas, en la modelización de la
enfermedad, en las fuentes de información, los costes incluidos y
diversos aspectos técnicos de las evaluaciones económica. Además
existen limitaciones en la calidad de los estudios y un importante
sesgo de publicación de resultados positivos (especialmente en
prevención primaria). Todo ello dificulta la posibilidad de agregar
estudios mediante técnicas de síntesis para obtener un estimador
conjunto.

CONCLUSIONES Las estatinas son costo-efectivas, respecto a no dar tratamiento, en

prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular. En
prevención primaria el ratio coste-efectividad de las estatinas
depende del nivel de riesgo cardiovascular de los pacientes, pero las
evaluaciones económicas disponibles ofrecen una guía muy endeble
para adoptar decisiones sobre a quien tratar en prevención primaria,
especialmente en países de bajo riesgo cardiovascular.

Las evaluaciones económicas disponibles no aportan evidencias de

que unas estatinas sean más costo-efectivas que otras en la
prevención primaria o secundaria de resultados de relevancia clínica.

Aunque existen evaluaciones de calidad, la mayor parte de los

estudios tienen importantes limitaciones y el conjunto de
evaluaciones económicas muestra un importante “sesgo de
financiación”, aspectos que hace poco deseable sintetizar sus
resultados para obtener un estimador global de la eficiencia de las
estatinas.

Las evaluaciones económicas realizadas en España son de mínimo

valor para orientar la toma de decisiones de gestión de la
prescripción.

RECOMENDACIONES Las estatinas son efectivas y, con toda probabilidad, costo-efectivas

en prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular. Su uso
en este grupo de pacientes debe ser estimulado por las
Administraciones Sanitarias y puede considerarse un criterio de
calidad de la atención.

Las estatinas son efectivas y posiblemente costo-efectivas, en

prevención primaria en pacientes de alto riesgo, aunque su relación
coste-efectividad se va haciendo más incierta conforme disminuye
este riesgo. A falta de evidencias para delimitar el punto de corte,
seguir el consenso de la Adaptación española de la Guía Europea de
 10

Prevención Cardiovascular puede ser una estrategia razonable.

Dada la inexistencia de evidencias sólidas de mayor efectividad o

costo-efectividad de unas estatinas frente a otras, a dosis
equipotentes, el uso de la presentación de menor precio por Dosis
Diaria Prescrita debe ser considerada la opción más coste-efectiva.
En el momento actual, esta condición la reúnen algunas
presentaciones de simvastina (de 20 mg y 40 mg).
 11

INTRODUCCIÓN
IMPORTANCIA DE LA
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de
ENFERMEDAD muerte en los países desarrollados y una de las principales
CARDIOVASCULAR causas de muerte prematura. La ECV es también una importante
causa de morbilidad y conlleva importantes cargas económicas
para la sociedad.

Entre los factores de riesgo cardiovascular se incluyen factores

modificables o tratables (hiperlipemia, hábito tabáquico,
hipertensión, diabetes méllitus, inactividad física, obesidad) y
otros no modificables (historia familiar de ECV, sexo masculino,
incremento de edad).

El nivel promedio de colesterol en sangre en una población es un

determinante de su riesgo de ECV. Sin embargo, en si mismos,
los niveles de colesterol son pobres predictores del desarrollo de
eventos cardiovasculares y, de hecho, las distribuciones de nivel
de colesterol entre las personas que desarrollan o no una ECV se
solapan notablemente.

El riesgo cardiovascular global (o cualquiera de sus

aproximaciones, como el riesgo coronario), derivado de un
conjunto de factores de riesgo, parece ser mejor predictor de la
probabilidad de sufrir una ECV aguda que los niveles de
colesterol aislados.

Actualmente están disponibles numerosas tablas para calcular

este riesgo, incluyendo tablas adaptadas al menor riesgo de los
países del Sur de Europa1.

LAS ESTATINAS
Los inhibidores de la 3-hidroxi-3-metil-glutaril coenzima A

reductasa (HMG-CoA reductasa), más conocidos como estatinas,
son, actualmente, los fármacos más eficaces para reducir las
concentraciones plasmáticas de colesterol total (cT) y de
colesterol unido a las lipoproteínas de baja densidad (cLDL),
manteniendo un perfil que los acerca al hipolipemiante ideal:
ideal
reducciones del 15-30% de cT, del 20-40% del cLDL e
incremento del 5-10% en el colesterol unido a las lipoproteínas
de alta densidad (cHDL)2.

El mecanismo preciso de acción de las estatinas es desconocido,

aunque se sabe que inhiben a la HMG-CoA reductasa mediante
un mecanismo tasa-limitante, que conlleva una inhibición de la
 12

síntesis hepática de colesterol y un incremento compensador de

receptores del cLDL que aumentan la captación del cLDL
circulante y disminuyen su concentración plasmática. También
disminuyen la producción de colesterol unido a las lipoproteínas
de muy baja densidad (cVLDL) o aumentan la captación y
catabolismo del cVLDL por parte de los receptores del cLDL.

La absorción oral de las estatinas varía considerablemente de

una a otra. Una vez absorbidas sufren un primer paso hepático
de metabolización, que es diferente para cada estatina. La
administración simultánea con los alimentos puede alterar la
biodisponibilidad sistémica y, dada la existencia de un ciclo
circardiano en la producción de colesterol, se recomienda su
administración nocturna. Una vez en sangre periférica, su unión
a las proteínas es también muy variable.

La principal vía de eliminación de las estatinas es la biliar (en

menor medida por el riñón); sin embargo, la pravastatina es
eliminada mayoritariamente por vía renal. En general, estos
fármacos deben ser evitados en los pacientes que presenten
insuficiencia hepática.

Las estatinas se utilizan en la Prevención Primaria de la

enfermedad cardiovascular (Prev1cv), referida a pacientes con
riesgo de ECV aumentado pero sin ECV previa, y en la Prevención
Secundaria de la ECV (Prev2cv), referida a pacientes con
enfermedad coronaria establecida (angor, infarto de miocardio,
accidente vásculo-cerebral, enfermedad vascular periférica y
otras).

Aunque los beneficios del tratamiento son independientes de los

niveles iniciales de colesterol, los pacientes con cifras elevadas
(por encima de 5 mmol/litro de cT, aproximadamente 190
mg/100ml) obtienen mayores beneficios. En todo caso, y tanto
en Prev1cv como en Prev2cv, se recomienda ajustar el
tratamiento hasta alcanzar cifras de cT por debajo de la citada (o
determinados porcentajes de reducción). Para el cLDL se fijan
objetivos por debajo de los 3 mmol/litro (aproximadamente 120
mg/100ml)3.

Los efectos adversos de las estatinas incluyen la miositis

reversible, la rabdomiolisis (efecto raro, pero significativo), las
cefaleas, la alteración de las pruebas hepáticas y hepatitis (rara),
efectos gastrointestinales, reacciones de hipersensibilidad (raras)
y se han demostrado efectos carcinogenéticos en animales (a
 13

dosis mucho mayores que las empleadas en humanos).

Las estatinas interaccionan con diversos medicamentos. La

toxicidad muscular se incrementa cuando se usan
concomitantemente con fibratos o ácido nicotínico o algunos
inmunosupresores. Atorvastatina y simvastatina son
metabolizadas por el citocromo P450 por lo que el uso
concomitante con inhibidores de esta enzima (algunos
antifúngicos, inhibidores de la proteasa, algunos antiarrítmicos y
otros muchos fármacos) pueden incrementar su concentración en
sangre y sus efectos adversos.

ESTATINAS Tras la suspensión de la comercialización de cerivastatina, el arsenal

COMERCIALIZADAS terapéutico incluye 6 fármacos inhibidores de la HGM-CoA
EN ESPAÑA reductasa: lovastatina, simvastatina, pravastatina, fluvastatina,
atorvastatina y rosuvastatina. Rosuvastatina no se halla
comercializada en España (aunque sí en EE.UU., y algunos países de
la Unión Europea como Reino Unido) y, por tanto, esta fuera del
objeto de esta revisión).

La lovastatina,
lovastatina un derivado fúngico, fue la primera
comercializada. Descubierta en 1978, se comercializó en EE.UU.
en 1987 y en España en 1990. Se usa a dosis de 20-40 mg/día.
Actualmente esta disponible como medicamento genérico.

Simvastatina (comercializada en España en 1991) es un derivado

semi-sintético de lovastatina. Se utiliza habitualmente a dosis de
10-20 mg/día. Actualmente esta disponible como medicamento
genérico.

Pravastatina,
Pravastatina comercializada en España desde 1992, es también
un análogo de la lovastatina. Se usa en dosis de 10-40 mg/día.
También está disponible como genérico.

Fluvastatina,
Fluvastatina comercializada en España desde 1996, es la
primera estatina conseguida por síntesis química. Se utiliza a
dosis de 20-40 mg/día y en algunos casos, a dosis de 80
mg/día. Dispone de una forma de liberación retardada con esta
última dosificación. Actualmente se halla todavía bajo patente
(Novartis).

Atorvastatina comercializada en España desde 1998, es un

fármaco enantiomérico, químicamente diferente al resto. Se usa
habitualmente en dosis de 10 mg/día, pero pueden alcanzarse
los 40-80 mg/día en algunas hiperlipemias familiares.
 14

Actualmente se halla todavía bajo patente (Pfizer).

En la TABLA 1 se muestran algunas características de las estatinas

disponibles en España. Cuando existían varias comercializaciones se
ha elegido la de menor precio. Las estimaciones de coste por día de
tratamiento (estimado mediante la Dosis Diaria Definida, DDD)
varían –en noviembre de 2005- desde menos de 0,3 €/DDD para
simvastatina a alrededor de 1 €/DDD para presentaciones usuales
de Pravastatina, Fluvastatina o Atorvastatina (al margen del reducido
coste/día para la Atorvastatina 80 mg, de uso en situaciones muy
específicas, como el síndrome coronario agudo o tras
revascularización coronaria).

TABLA 1, CARACTERÍSTICAS DE LAS PRESENTACIONES DE ESTATINAS

COMERCIALIZADAS EN ESPAÑA
ESPAÑA.
ÑA.
Genérico DDD Envases Precio
disponible mg Comp. Precio (€) DDD (€)
Lovastatina Si 30 20 28 7,73 0,41
40 28 14,71 0,39
Simvastatina Si 15 10 28 5,21 0,28
20 28 9,63 0,26
40 28 14,05 0,19
Pravastatina Si 20 10 28 15,32 1,09
20 28 21,84 0,78
40 28 35,87 0,70
Fluvastatina No 40 20 28 15,59 1,11
40 28 22,80 0,81
80R 28 37,86 0,64
Atorvastatina No 10 10 28 27,85 0,99
20 28 37,19 0,84
40 28 55,68 0,50
80 28 55,68 0,25
Los precios corresponden a la presentación de menor precio en Noviembre de
2005 (marcas genéricas para Lovastatina, Simvastatina y Pravastatina,
Digaril®, Lescol® y otras según presentaciones para fluvastatina, y
Zarator® y otras según presentaciones para atorvastatina). DDD: Dosis
Diaria Definida.

Dado que las estatinas no son equipotentes (sus cantidades en mg,

no responden homogéneamente a su capacidad de reducción de
colesterol)4 se ha estimado también un precio por dosis equipotente
eligiendo las dosificaciones mas usuales (TABLA 2) conforme a las
especificaciones de un trabajo previo5. En el supuesto de dosis
equipotentes a 20 mg de lovastatina, los precios irían desde 0,16
€/día para Simvastatina a 0,99 €/día para atorvastatina (la dosis
equipotente de 5 mg no se comercializa y se ha considerado la de
10 mg. En Reino Unido se ha realizado una consulta sobre la
posibilidad de comercializar esta dosis). En dosis equipotente a 40
mg de Lovastatina, los precios irían desde 0,35 €/día para
simvastatina hasta 1,40 €/día para Pravastatina, eligiendo siempre
las presentaciones de menor precio de cada principio activo.

TABLA 2.
2. PRECIOS (Noviembre 2005) DE LAS DOSIS EQUIPOTENTES MÁS
 15

USUALES.
Lovast. Simvast. Pravast. Fluvast. Atorvast.
Dosis Dosis 20mg 10mg 20mg 40mg 5mg*
equipotente 1 ▼ cTotal 22% 22% 22% 22% 22%
▼ cLDL 27% 27% 27% 27% 27%
Precio 0,27€ 0,19€
0,19€ 0,78€ 0,81€ 0,99€
Dosis Dosis 40mg 20mg 40mg 80mg 10mg
equipotente 2 ▼ cTotal 27% 27% 27% 27% 27%
▼ cLDL 34% 34% 34% 34% 34%
Precio 0,52€ 0,35€
0,35€ 1,40€ 1,28€ 0,99€
*La atorvastatina 5mg no se comercializa en España. La información sobre dosis
equipotentes y reducción de colesterol proviene de Roberts WC, 1997.5

Nótese que aunque se pueden utilizar dosis superiores a las

señaladas éstas no suelen ofrecer ventajas de aumento de eficacia
(efecto meseta) y su indicación, aunque puede ser adecuada en
diversas situaciones, está fuera de lo usual en atención primaria3.

LA EFECTIVIDAD DE Existen 28 ensayos clínicos que comparan estatinas con placebo

LAS ESTATINAS:
ESTATINAS: usando endpoints de importancia clínica (TABLA 3)3. De estos, 8
COMPARACIONES utilizaron simvastatina (6 en Prev2cv y 2 mixtos), 11 utilizaron
FRENTE PLACEBO pravastatina (1 en Prev1cv, 6 en Prev2cv y 4 mixtos), 4 utilizaron
fluvastatina (todos en Prev2cv) y 5 utilizaron atorvastatina (3 en
Prev1cv, 1 en Prev2cv y 1 mixto).

TABLA 3. ENSAYOS CLÍNICOS FRENTE A PLACEBO EN LOS DIVERSOS TIPOS DE

PREVENCIÓN
PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR
Prevención primaria CAIUS(p), CARDS(a), ASCOT-LLA(a), DALI(a)
Prevención 4S(s), CARE(p), CIS(s), FLARE(f), FLORIDA(f), LIPID(p), LIPS(f),
Secundaria LiSA(f), MAAS(s), PLAC I(p), PLAC II(p), PREDICT(p), REGRESS(p),
SCAT(s), Aronow 2003(s), Mohler 2003(a), Mondillo 2003(s)
Mixtos 4D(a), HPS(s), KAPS(p), Oxford Cholesterol Study(s), PMSG(p),
PROSPER(p), WOSCOPS(p)
La inicial entre paréntesis se refiere al fármaco usado en el ensayo. Fuente: Ward S et al,
2005.3

Cuando se analizan conjuntamente todos los estudios, las revisiones

sistemáticas y meta-análisis realizados muestran que las estatinas
reducen la mortalidad (por todas las causas), la mortalidad
cardiovascular, endpoints combinados de mortalidad cardiovascular
e infarto de miocardio (IAM) fatal, pero no la mortalidad por
Accidente Vásculo-Cerebral (AVC), aunque si en los de origen
trombótico. En cuanto a los endpoint no-fatales, las estatinas
reducen el riesgo de AVC no fatal, isquemia transitoria (TIA), IAM no
fatal, angor inestable, ingresos hospitalarios por angor inestable y
angor crónico estable. En la enfermedad arterial periférica las
estatinas reducen diversos sucesos (episodios de claudicación,
intervenciones de revascularización, amputaciones).

Cuando se analizan sólo los trabajos de prevención primaria en

pacientes libres de cualquier enfermedad cardiovascular (en su
 16

mayor parte realizados en pacientes con riesgo elevado -diabéticos,

evidencia ultrasonográfica de arteriosclerosis, hipertensos, ancianos,
etc.- y en países con alta incidencia de enfermedad cardiovascular)
la administración de estatinas se asoció a reducciones en el riesgo
de IAM fatal, IAM no fatal y varios endpoint cardiovasculares
combinados, pero no alcanzaron a ser significativos en relación con
otros resultados clínicos. En los trabajos con pacientes libres de
enfermedad coronaria (aunque pueden tener otras ECV, y también
incluyen grupos con factores de riesgo) si que se halló una
reducción significativa de la mortalidad por todas las causas.

Cuando se analizan los trabajos en prevención secundaria, la

administración de estatinas se asocia a una reducción significativa
de prácticamente todos los endpoints con relevancia clínica.

Hay que destacar que los intervalos de confianza de los diferentes

resultados clínicos se solapan parcialmente entre Prev1cv y Prev2cv,
sugiriendo que, más allá de una división artificial entre ambos tipos
de prevención, existe un continuo en el que algunos grupos de
Prev1cv mantienen riesgos más elevados que otros clasificados en
Prev2cv.

LA EFECTIVIDAD DE Se dispone de 3 ensayos, todos en Prev2cv, que comparan estatinas

LAS ESTATINAS: usando endpoints clínicos (más allá de la reducción de cT o cLDL)3:
COMPARACIONES el 3T (atorvastatina 20-40mg vs. Simvastatina 20-40 mg en
ENTRE ESTATINAS pacientes con enfermedad cardiovascular previa y dislipemia), el
PROVE IT-TIMI (atorvastatina 80mg vs. Pravastatina 40mg en
pacientes hospitalizados por síndrome coronario agudo) y el
REVERSAL (atorvastatina 80mg vs. Pravastatina 40mg en pacientes
que requieren angiografía coronaria).

El 3T y el REVERSAL no mostraron diferencias entre las estatinas

comparadas (pese a las diferencias en equipotencia entre dosis
empleadas) mientras que en el PROVE IT-TIMI, también con
problemas de equipotencia en las dosis, mostró diferencias
favorables a atorvastatina en hospitalizaciones por angina inestable,
revascularización coronaria y algunos endpoints combinados, pero
no en el endpoint mortalidad cardiovascular + IAM no mortal. Existe
incertidumbre sobre la atribución de las diferencias a las estatinas o
a las fuertes diferencias en dosificación que se tradujeron en una
importante reducción del cT en el grupo atorvastatina.

En la TABLA 4 se muestran resultados de algunos de los grandes

ensayos frente a placebo en un intento de aproximar la eficacia
 17

comparativa de las diversas estatinas. Con dosis en general

equipotentes pero con diferentes periodos de tratamiento se
consiguieron reducciones de cLDL entre el 25% y el 38% y
reducciones en un endpoint combinado (muerte CV + IAM no fatal)
entre el 65% y el 83%, aun con intervalos de confianza solapados.
Aunque esta comparación entre ensayos diferentes es muy
discutible, los resultados muestran cercanías en la capacidad de
reducir el cLDL y, sobre todo, que estas reducciones no se
transforman en reducciones proporcionales del endpoint clínico
combinado.

TABLA 4. RESULTADOS DE LOS GRANDES ENSAYOS FRENTE A PLACEBO

Ensayo Fármaco Dosis Duración %▼ cLDL en Reducción relativa
mg/día relación al del riesgo de Muerte
grupo placebo CV o IAM (IC95%)
4S Simvast. 20-40 5,4 años -36% 0,69 0,62–0,77
CARE Pravast. 40 5 años -28% 0,77 0,65-0,91
LIPID Pravast. 40 5 años -25% 0,78 0,70-0,86
PROSPER Pravast. 40 3,2 años -27% 0,83 0,71-0,96
LIPS Fluvast. 80 3,9 años -38% 0,69 0,47–1,01
ASCOT-LLA Atorvast. 10 3,3 años -29% 0,65 0,50–0,83
Fuente: Ward S et al, 2005.3

La similitud de resultados clínicos entre las diferentes estatinas es

apoyada también por algunos estudios de cohortes6 e incluso
algunos autores hablan del efecto de clase.

LA EFECTIVIDAD DE Un total de 4 estudios aleatorizados pero abiertos comparan

LAS ESTATINAS: estatinas con cuidados usuales: el ALLHAT-LLT (pravastatina en
COMPARACIONES prevención primaria e hipertensos controlados mayores de 55 años),
FRENTE A CUIDADOS y ALLIANCE, ESTABLISH y GREACE (Atorvastatina en prevención
USUALES secundaria). En general, estos estudios muestran reducciones
significativas en algunos endpoints y no en otros, pero se trata de
trabajos con numerosas limitaciones que ocasionalmente favorecen
a las estatinas, otras amortiguan las diferencias (en algunos casos el
brazo “cuidados usuales” tenía porcentajes de pacientes tratados
con estatinas muy significativos) y otras veces es imposible discernir
el efecto de las estatinas del de otros tratamientos, especialmente
en los ensayos cruzados con pacientes hipertensos.

ESTUDIOS EN Los estudios en diversos subgrupos provenientes de los ensayos

SUBGRUPOS citados o de ensayos directos sugieren que las estatinas son eficaces
en mujeres, en diabéticos (grupo en el que muestran una gran
efectividad favorecida por el riesgo aumentado de estos pacientes),
en mayores de 65 años, en algunos grupos étnicos (afroamericanos),
y con independencia de los valores basales de cLDL (al menos entre
 18

3,0 y 5,1 mmol/l).

LA UTILIZACION DE
La FIGURA 1 muestra la evolución del consumo de estatinas

ESTATINAS EN EL (todas) en DDD y gasto sanitario en una Comunidad Autónoma7.
SISTEMA NACIONAL Puede verse como las DDD consumidas han pasado de
DE SALUD aproximadamente 3 millones en el año 2000 a 12 millones a
finales del 2005 y siguiendo una pendiente de crecimiento
prácticamente lineal que no parece tender a estabilizarse.
Figura 1. Consumo de estatinas en una Comunidad Autónoma.
2000-2005
14000000 1,4
IMPORTE Y DDD

12000000 1,2

Consumo (DDD)
Coste/DDD
10000000 1

8000000 0,8

6000000 0,6
Gasto total

Precio medio DDD

4000000 0,4

2000000 0,2

0 0
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

8
9
11

11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

12
1
2
3
4
5
6
7
2000 2001 2002 2003 2004 2005

Pese a que el precio medio de la DDD ha experimentado

importantísimos descensos (de 1,1€ a menos 0,7€) debido a la
caducidad de la patente de simvastatina y diversas políticas
(incorporación de genéricos, rebajas de precios y precios de
referencia, incentivos en función del tipo de estatina prescrita en
atención primaria) el gasto en este grupo farmacéutico se ha
multiplicado por 2,5. Aunque esta cifra es un multiplicador
menor que el de las DDD consumidas (que se han multiplicado
por 4) implica una fortísima presión sobre el conjunto del gasto
farmacéutico.

En la FIGURA 2 puede verse como el descenso en el precio medio

de las diversas estatinas y presentaciones no ha afectado por
igual a todas las estatinas7, siendo simvastatina la mas afectada
(reducción del coste medio de la DDD a una tercera parte) y
pravastatina la menos afectada.
 19

Las tendencias también sugieren que no sólo se está

incrementando el número de personas que consumen estatinas,
sino que las dosis empleadas son cada vez más altas (aspecto
que contribuye a reducir el coste medio de la DDD, que es algo
menor en los envases de comprimidos con mayor cantidad de
producto activo, aunque también a incrementar el gasto global).

Figura 2. Variación en el precio medio de la DDD de

estatinas en una Comunidad Autónoma. 2000-2005
1,6

1,4

Pravastatina
1,2

1,07
1

Atorvastatina
0,8
0,76
Fluvastatina 0,67
0,6

Lovastatina 0,54
0,4

Simvastatina 0,35
0,2

0
12

10
11
12

10
11
12

10
11
12
11
1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

10

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3
4
5
6
7
8
9

2
3
4
5
6
7
8
9
2000 2001 2002 2003 2004 2005

En la FIGURA 3 puede verse el crecimiento, en consumo y en

gasto7, de las diversas estatinas (parte superior de la gráfica), así
como las cuotas de mercado de cada principio activo (parte
inferior de la gráfica). Los aspectos más destacables incluyen:

Con excepción de lovastatina (y cerivastatina) todos los

principios activos han incrementado en consumo. Esto es, pese a
los cambios en cuotas de mercado el volumen total de ventas de
cada principio activo ha seguido creciendo en el periodo.

Lovastatina, la primera estatina comercializada, tiene una

presencia en consumo (y cuota de mercado) muy reducida y ha
continuado reduciéndose en el periodo 2000-2005.

Tras la retirada de comercialización de cerivastatina, su cuota de

mercado fue absorbida casi completamente por atorvastatina,
que tiene prácticamente la mitad del mercado de estatinas.

Simvastatina (aproximadamente el 25% de cuota mercado) y

pravastatina (aproximadamente el 15%) han mantenido casi
intactas sus cuotas de mercado pese a la caducidad de la patente
 20

y la incorporación de genéricos.

Fluvastatina ha incrementado su cuota de mercado hasta situarse

cercana al 10%, probablemente por la introducción de una
formulación de liberación retardada. Esta cuota la gana a
expensas de la reducción de cuota de lovastatina, ya que el resto
de estatinas apenas pierden cuota de mercado.

En importe de ventas, la reducción del precio de simvastatina ha

amortiguado su crecimiento. De hecho la reducción del gasto en
estatinas se produce a expensas de este principio activo,
mientras que el resto (con la citada excepción de lovastatina, han
mantenido sus tendencias crecientes en gasto.

La reducción del gasto en simvastatina hace que se incremente la

participación porcentual de atorvastatina, pravastatina y
fluvastatina.

Figura 3. Consumo de estatinas por principio activo y cuotas de

mercado en una Comunidad Autónoma. 2000-2005
14000000 9000000

8000000
12000000

7000000
10000000

6000000

8000000
5000000

6000000 4000000
Dosis Diarias Definidas

3000000
4000000

2000000

2000000
1000000
Importe

0 0
10
11
12

10
11
12
2

9
9

1
2
3
4
6
7
8
9

1
3
4
5
6
7
8
10
11
12

10
11
12

10
11
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3
4
5
6
7
8

10
11
12

10
11
12

10
11
12

10
11
12

10
11
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2000 2001 2002 2003 2004 2005
100% 100%

SIMVASTATINA
80% 80%

60%
PRAVASTATINA 60%
LOVASTATINA
FLUVASTATINA
40% 40%

ATORVASTATINA
20% 20%

0%
CERIVASTATINA
0%
10
11
12

10
11
12

10
11
12

10
11
12

10
11
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3
4
5
6
7
8
9

10
11
12

10
11
12

9
10
11
12
2

7
8
9

1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3
5
6
7
8

1
3
4
5
6
8
9
5

10
11
12

10
11
12
1
2
3
4
6
7
8
9

1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3
4
5
6
7

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2000 2001 2002 2003 2004 2005

En la FIGURA 4 se muestra el consumo en DDD por 1000

habitantes y día (DHD) que permite hacer una estimación del
número de personas tratadas y tiene en cuenta el crecimiento de
la población en el periodo7. Puede verse como el consumo total
 21

ha pasado de poco más de 30 a 90 DHD (de dispensarse

estatinas para tratar al 3% de la población –todos los grupos de
edad y sexo- todos los días del año 2000, a dispensar las
suficientes estatinas para tratar al 9% de la población en el año
2005),

Cuando se consideran sólo los pensionistas estas cifras han

pasado de dispensar estatinas para tratar todo el año al 11% de
los pensionistas en el año 2000, a dispensar las suficientes para
tratar al 30% de los pensionistas en 2005.

Figura 4. Consumo de estatinas (DDD por 1000 hab.

y día, DHD) en una Comunidad Autónoma (activos y
pensionistas). 2000-2005.
350
Dosis diarias definidas por 1000 hb

300

250
as
st
oni
i
ns
200
Pe
D
DH
150

100

tal
DHD To
50

DHD Activos

0
4
5

8
9
10
11
12

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5
6
8
9
3

6
7

1
2

7
1
2
3
4
5
6
8
9
10
11
12
1
2
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
7

2000 2001 2002 2003 2004 2005

En la FIGURA 5 se muestra un ejemplo de variabilidad entre áreas

básicas de salud (ABS) de un distrito sanitario, que también es
útil para mostrar las relaciones entre principios activos, precios,
cantidades dispensadas y gasto global en estatinas.

De un lado, el precio medio de la DDD varía desde 0,66€ a 0,78€

según ABS. Este coste medio por DDD deriva de la diferente
composición porcentual del uso de uno u otro principio activo
(mayor precio cuanta más pravastatina, atorvastatina y
fluvastatina se prescriban en proporción a simvastatina).

De otro lado, las DHD varían desde ABS que dispensan

suficientes estatinas para tratar todo el año a algo menos del 6%
de sus habitantes (todos los grupos de edad y sexo) a ABS que
 22

dispensan suficientes estatinas para tratar al 10%.

La combinación de ambos elementos (precio medio DDD y

número de DHD) producirá importantes variaciones en el gasto
global en estatinas (en este caso desde 45€ a 66€ por 1000
habitante y año).

Hay que señalar que la línea de variaciones en gasto es más

paralela a la de utilización (DHD) que a la de coste medio de la
DDD, sugiriendo que las variaciones en gasto están más dirigidas
por las variaciones en consumo (tasa de personas tratadas) que
por las variaciones en precio de los fármacos usados. Este
aspecto es trascendente porque la mayoría de políticas públicas
en este terreno se orientan en el sentido contrario (van más
dirigidas hacia el control de precios y hacia que fármaco usar –
genérico, de menor precio, bajo denominación común
internacional- que hacia que personas tratar).

Figura 5. Utilización, precio medio y gasto en estatinas

en las Zonas Básicas de Salud de un área (2 meses; 2005)

120 0,8
0,78
Pre
100 cio
IMPORTE Y NUMERO DHD

med 0,76
io
DDD
0,74
80
0,72

PRECIO DDD
60 0,7

Importe total 0,68

40
0,66
0,64
20
0,62
0 0,6
ATORVASTATINA LOVASTATINA SIMVASTATINA
FLUVASTATINA PRAVASTATINA

RESUMIÉNDO LA En conjunto, la situación actual en lo que respecta al consumo de

PROBLEMÁTICA estatinas puede resumirse en:
ACTUAL

Existe un importantísimo cuerpo de evidencia, basado en
ensayos con miles y miles de pacientes, que demuestra
rotundamente la eficacia de las estatinas en la prevención
secundaria de la ECV.
ECV Desde el punto de vista de las políticas
 23

sobre utilización adecuada de estatinas no se discute la

necesidad de tratar a los pacientes con enfermedad
cardiovascular previa (en todo caso, en este grupo, los
problemas de calidad de la atención derivarían de la posible
subutilización de estatinas).

En la prevención primaria también existe un importante cuerpo

de conocimiento sobre la eficacia de las estatinas en pacientes
con riesgo aumentado pero también existe un amplio acuerdo en
que no es necesario tratar a las personas de bajo riesgo.
riesgo Las
tablas de riesgo cardiovascular tendrían su principal utilidad en
diferenciar a los grupos de alto y bajo riesgo para tomar la
decisión de tratar o no tratar con estatinas.

Existe incertidumbre (y un importante debate) sobre el valor del

punto de corte en el continuo del riesgo
riesgo cardiovascular que
tratamiento.
mejor discrimine a las personas que requieren o no tratamiento
Adicionalmente, existe incertidumbre en la forma de medir el
riesgo (las diferentes tablas riesgo cardiovascular pueden
aconsejar tratar o no a grupos importantes de personas con
similar riesgo cardiovascular) y en el peso de riesgo que debe ser
otorgado a diversos factores (especialmente cuando se considera
que muchos de ellos también se mueven en un continuo de
gravedad).

El punto de corte en el continuo de riesgo cardiovascular a partir

del que se decida tratar es trascendental desde el punto de vista
del gasto sanitario. Un reciente trabajo en el Reino Unido3
estimaba en 500₤ por millón de habitantes el gasto en estatinas
si se tomaba como punto de corte un riesgo cardiovascular anual
del 3%, cifra que ascendía a casi 1.100₤ por millón en el corte del
1,5%, y a más de 2000₤ por millón de habitantes en el corte del
0,5%. En cifras absolutas, si el Reino Unido adoptará una política
de fijar el punto de corte en el 1,5% de riesgo anual (y asumiendo
igualdad en detección de pacientes y porcentaje de
cumplimiento) su gasto en estatinas pasaría de los 675 millones
de libras/año actuales a 1509 millones de libras.

El efecto de la elección del punto de corte puede ser más

drámatic
drámatico
tico en países como España que combinan una elevada
prevalencia poblacional de factores de riesgo cardiovascular8 con
una incidencia de enfermedad entre las más bajas del mundo9.

No existen evidencias, basadas en ensayos clínicos, que

muestren la superioridad
superioridad de unas estatinas sobre otras en
 24

resultados clínicos (más allá de las diferencias en reducción de

colesterol que, en muchos casos, se consiguen con dosis no
equipotentes). En todo caso, y en prevención primaria, se
requeriría aleatorizar a varios miles de pacientes para encontrar
diferencias significativas en resultados clínicos entre estatinas.

El consumo de estatinas ha crecido extraordinariamente en el

Sistema Nacional de Salud, aunque existe menor conocimiento
sobre hasta que punto este consumo se concentra en los grupos
de mayor o menor riesgo cardiovascular. En todo caso, las
estatinas –junto a los fármacos con acción sobre el sistema
renina angiotensina- son el grupo farmacológico de mayor gasto
y el que –pese al importante impacto de las políticas de precios-
mayor crecimiento en gasto experimenta.
experimenta

Existe una gran variabilidad en la prescripción de estatinas entre

médicos y territorios. Aunque existen pocos estudios al respecto
cabe esperar que esta variabilidad combine subutilización en
pacientes de alto riesgo con sobreutilización en pacientes de
bajo riesgo.

Las estatinas tienen costes muy diferentes,

diferentes tanto en España,
como en otros países. Estos costes han cambiado notablemente
para algunas estatinas al caducar su patente, incrementándose
las diferencias con el precio de las estatinas bajo patente.
Aunque también existe una importante variabilidad según
presentaciones.

En todo caso, desde la aparición de las estatinas la controversia en el

manejo de las hiperlipemias se ha desplazado desde ¿como tratar?
hacia ¿a quien tratar?10, y esta controversia tiene importantes
aspectos económicos ya que desplazar el punto de corte de
tratamiento hacia pacientes de bajo riesgo puede implicar un
consumo enorme de recursos (con escasos beneficios en términos
de salud), mientras que desplazar este punto hacia pacientes de alto
riesgo puede suponer un importante número de cuadros
cardiovasculares que la sociedad estaría dispuesta a pagar por evitar
(perdidas de bienestar).

La evaluación económica puede aportar información para tomar

decisiones en este complejo campo. El objetivo de este informe es,
precisamente, revisar las evaluaciones económicas disponibles en
este campo y realizar algunas consideraciones que puedan ser útiles
en el contexto del Sistema Nacional de Salud. Nótese que, aunque el
incremento en el consumo tiene un peso significativo sobre la
 25

evolución del gasto, este informe se centra en la evaluación concreta

de aspectos relacionados con la selección de determinados
medicamentos en base a los resultados de los estudios de
evaluación económica.
 26

OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL El objetivo general de este estudio consiste en la realización de una
revisión sistemática de la literatura relativa a las evaluaciones
económicas de las estatinas comercializadas en España.

OBJETIVOS
Realizar una valoración, para cada estudio, de la validez de las

ESPECÍFICOS fuentes de información utilizadas para la estimación de los
efectos sobre la salud y sobre los recursos.

Realizar una revisión cualitativa de los aspectos metodológicos

de cada uno de los estudios identificados.

Valorar la calidad y las limitaciones de la evidencia aportada en

los estudios revisados, tanto los relativos a los resultados como a
los costes, de acuerdo con las recomendaciones internacionales
más aceptadas sobre calidad de la evidencia clínica y económica.

Examinar la validez de las fuentes de las evaluaciones

económicas relevantes, distinguiendo entre estudios publicados
en revistas internacionales o nacionales (peer-reviewed o no),
literatura gris y otras posibles fuentes.

Realizar un informe detallado de los artículos revisados,

evidenciando los aspectos metodológicos de cada estudio.
 27

MATERIAL Y MÉTODOS
DISEÑO
Revisión sistemática de la literatura y selección para análisis de
evaluaciones económicas.

CRITERIOS DE
Evaluaciones económicas completas, es decir aquellas que

INCLUSIÓN evalúan al menos dos alternativas (aunque una de ellas sea una
alternativa sin tratamiento farmacológico activo), midiendo tanto
los costes como los efectos resultantes de su aplicación.

Se consideró cualquier tipo de evaluación económica –análisis

coste-utilidad (CUA), análisis coste-efectividad (CEA), análisis
coste-beneficio (CBA), análisis de minimización de costes (CMA),
intervenciones de prevención primaria, secundaria y mixtas, en
cualquier ámbito y desde cualquier perspectiva.

Se incluyeron únicamente estudios que comparaban estatinas

comercializadas actualmente en España.

Publicados en Inglés o Español.

CRITERIOS DE
Artículos de revisión, aunque fueron retenidos para su uso en la

EXCLUSIÓN
EXCLUSIÓN discusión.

Trabajos sobre aspectos metodológicos que no eran

evaluaciones económicas completas.

Evaluaciones que comparaban estatinas con otros

hipolipemiantes

Estudios que no presentaban ratios coste-efectividad (incluyendo

los artículos que en lugar de presentar ratios numéricas
presentaban sólo gráficas con curvas de ratios coste-efectividad
en función de la edad, el riesgo u otros factores).

Trabajos enfocados a programas de intervención, en los que el

tratamiento con estatinas no era un aspecto esencial.

Trabajos que no consideraban de manera explícita alguna

estatina o estatinas concretas.

La baja calidad de los trabajos no implicó, de entrada, la

exclusión de los trabajos en el análisis descriptivo (uno de los
objetivos era valorar la calidad), aunque estaba previsto excluir a
los trabajos de baja calidad de los análisis subsiguientes.
 28

ESTRATEGIA DE
Para la identificación de las publicaciones relevantes se realizó

BÚSQUEDA una búsqueda en la base de datos MEDLINE utilizando los
siguientes términos del tesauro MeSH o de texto libre:
“Economics, Pharmaceutical” o “Drug Costs” o “Costs and Cost
Análisis” o “Cost-Benefit Análisis” o “Economics” o “cost-
effectiveness” o “cost beneficial” o ”cost effect” o “cost utility” y
“lipids” o “lipid lowering agents” o ”lipid lowering drugs” o “lipid
lowering” o “Hydroxymethyl glutaryl-CoA Reductase Inhibitors” o
“lovastatin” o “simvastatin” o “atorvastatin” o “pravastatin”.

La búsqueda se limitó a artículos en español o en inglés,

realizados en humanos y publicados desde 1985 hasta agosto de
2005.

Esta búsqueda se completó con una exploración de las bases de

datos de evaluación de tecnologías sanitarias (CCOHTA, HTA), la
base de datos de evaluaciones económicas del NHS (NHS EED), la
base de datos sobre abstracts de revisiones sistemáticas (DARE) y
la base de datos de la colaboración Cochrane.

Adicionalmente se hizo una revisión manual de la bibliografía de

los trabajos seleccionados, de la bibliografía de los artículos de
revisión sobre el tema, así como editoriales y documentos de
consenso.

SELECCIÓN DE
Los trabajos fueron seleccionados por dos de los investigadores

TRABAJOS aplicando los criterios de inclusión/ exclusión a partir de los
resúmenes o, cuando estaban disponibles on-line, de los textos
completos.

Cuando no fue posible decidir la inclusión en base al resumen se

solicitaron y revisaron los artículos originales.

EXTRACCIÓN DE
Tras la selección, los trabajos fueron revisados por dos de los
DATOS Y VARIABLES investigadores y se extrajo la información de interés de manera
independiente. En caso de discrepancia los trabajos fueron
revisados por un tercer investigador.

La información extraída incluye datos relativos a

o Características
aracterísticas de cada estudio

o Autores

o Año de publicación,
 29

o País/países de referencia

o Características de la población seleccionada (edad,

sexo, niveles basales de cT y cLDL, factores de riesgo)

o Tipo de prevención; Primaria, secundaria o mixta.

o Variables relacionadas
relacionadas con las alternativas en comparación y
las medidas de efectividad

o Tipo de análisis: CEA, CUA, CBA o CMA.

o Perspectiva del análisis: paciente, sistema sanitario,

tercer pagador, social.

o Alternativas en comparación. En los evaluaciones

económicas contra alternativas sin tratamientos
activos se consideró “intervención a evaluar” a la
alternativa con estatinas, y “alternativa de
comparación” a la rama sin tratamiento. Cuando se
comparaban dos tratamientos activos se eligió como
alternativa de evaluación a aquella que los autores del
estudio consideraron como tal y, en caso de no poder
identificarse, a la estatina mas reciente entre las
comparadas.

o Número de casos usados para el análisis en ambas

alternativas.

o Medidas de efectividad: 1) reducción de cT o cLDL, 2)

porcentaje de pacientes que alcanzan objetivos
terapéuticos, 3) años de vida ganados (AVG), 4) años
de vida ajustados por calidad (AVAC), y 5) reducción
de sucesos adversos (mortalidad, sucesos
cardiovasculares).

o Fuentes utilizadas para valorar la medida de la

efectividad: ensayos clínicos, revisiones, datos
propios, otras.

o Variables relacionadas con los modelos y costes

considerados en las evaluaciones económicas

o Fuente de datos de costes: se considero primaria en

los casos de ensayos clínicos con evaluación
económica que midieron directamente los costes, y
secundarias cuando se obtuvieron de otras fuentes.

o Modelo utilizado para estimar los costes y los

 30

beneficios.

o Costes considerados: Medicación, gastos de

hospitalización, gsto en atención primaria, costes
indirectos.

o Moneda y año.

o Coste/día del tratamiento con estatinas.

o variables relacionadas con las características técnicas de las

evaluaciones económicas

o Horizonte temporal.

o Descuento de costes y beneficios.

o Análisis de sensibilidad empleados.

o Inclusión de alguna valoración de la significación

estadística de las ratios coste/efectividad.

o Variables relacionadas con los resultados de las evaluaciones

económicas y la financiación del estudio

o Coste por unidad de efectividad.

o Coste incremental frente al comparador.

o Conclusión cualitativa del estudio.

o Financiación del estudio.

OTRAS
Factor de impacto (FI) de las publicaciones: se adoptó para toda

DEFINICIONES la serie el FI publicado por el Journal Citation Reports (JCR) para
el año 2000.

Información insuficiente sobre el riesgo de los pacientes

incluidos: se consideró que un estudio ofrecía suficiente
información cuando se trataba de un trabajo en prevención
secundaria, o detallaba el riesgo de los pacientes según algún
score, u ofrecía información sobre la edad, sexo y factores de
riesgo de los pacientes.

Incongruencia entre la perspectiva de análisis y los costes

incluidos: se consideró cuando se señalaba la perspectiva social
pero no se incluía ningún coste indirecto, y cuando se señalaba
cualquier perspectiva pero no se incluían los costes de
hospitalización o de atención primaria.

Resultado positivo: se consideró cuando el resultado del estudio

favorecía a la alternativa en evaluación. En el caso de la
 31

prevención primaria se diferenció entre trabajos que ofrecían

resultados positivos en todos los grupos de riesgo o sólo en los
de mayor riesgo.

Resultado favorable al patrocinador: Se consideró cuando la

conclusión cualitativa del estudio favorecía al producto de la
firma que lo patrocinaba (sólo se aplica a trabajos financiados
por la industria farmacéutica).

SELECCIÓN DE
Dado que buena parte de los estudios incluyen ratios

RATIOS COSTE coste/efectividad para cada uno de los grupos de riesgo
EFECTIVIDAD utilizados se construyó una segunda base de datos, que incluye
sólo los trabajos que utilizan como medida de efectividad los
AVG o los AVAC, y cuyo individuo de análisis es la ratio coste-
efectividad.

Los 37 estudios que emplean AVG o AVAC incluían un total de

1309 ratios coste-
coste-efectividad
efectividad, conseguidas mediante análisis de
pacientes con diferente riesgo (edad, sexo, factores de riesgo) o
con diferentes tratamientos.

ANÁLISIS
Descriptivo de las características de las evaluaciones económicas

seleccionadas

Análisis bivariable de algunas variables de interés.

Revisión narrativa de los artículos españoles.

Tras la revisión, y dada la heterogeneidad entre estudios, no se

considero factible realizar ningún tipo de síntesis cuantitativa
(meta-análisis).

Todos los análisis se realizaron utilizando el software estadístico

STATA v.09.
 32

RESULTADOS
RESULTADOS DE LA
La búsqueda bibliográfica identificó un total de 139 estudios de
BÚSQUEDA potencial interés.

De ellos, se excluyeron 79 trabajos por los siguientes motivos:

o No tratarse de evaluaciones económicas completas: 24.

o Tratarse de artículos de revisión o trabajos metodológicos:

27

o Estar enfocados a programas de intervención o no

considerar estatinas concretas de manera explícita: 9

o No presentar ratios coste efectividad: 4

o Comparaciones de estatinas vs. otros hipolipemiantes no

estatínicos: 8

o Valorar estatinas no comercializadas en España: 7

De los 60 artículos restantes11-70, dos repetían exactamente los

mismos datos (doble publicación)28,70, por lo que finalmente
quedaron un total de 59 evaluaciones económicas cumplieron
los criterios de inclusión iniciales (sin valoración de la calidad de
las mismas).

En la FIGURA 6 se muestran los resultados de las diferentes

búsquedas hasta totalizar los 60 artículos (59 evaluaciones
económicas) incluidos.
Figura 6. Resultados de la búsqueda
bibliográfica y selección de trabajos

Medline
542

131 411
Otras bases Excluidos
datos 6

137

79
58
excluidos
Revisión criterios
manual 2

60
 33

DESCRIPCIÓN DE LAS En las TABLAS A2.1 a A2.6

2.6 del ANEXO 2 se describen las características
EVALUACIONES de los 59 trabajos incluidos.
ECONÓMICAS DE

La evolución temporal de la publicación de evaluaciones
ESTATINAS
económicas de estatinas (TABLA A2.1
2.1, FIGURA 7) muestra una
tendencia ascendente hasta 1999,
1999 año en que se publican casi la
quinta parte de los estudios disponibles. En la década del 2000
la tendencia parece haberse estabilizado en torno a una media
de 5 publicaciones por año.

Por países de referencia para los estudios (TABLA A2.1

2.1, FIGURA 8),
28 trabajos (47,5%) fueron realizados en América (19 en Estados
Unidos, 9 en Canadá y 1 conjuntamente en ambos países), 27
(45,8%) en la Unión Europea (9 en Reino Unido, 4 en Suecia, 4 en
España32,45,63,68 y 5 implicaban a varios países en el análisis). El
resto de trabajos se realizaron en Australia (n=2), África (n=1,
Sudáfrica) o Asia (n=1, Hong-Kong).

Figura 7. Evolución temporal Figura 8. Distribución por países

evaluaciones económicas de estatinas Evaluaciones económicas de estatinas
12
ASIA AFRICA AUSTR.
11 UE AMERIC
10
Número de publicaciones

8
8

6
47.46%
5 5 5 5
4
4 4
3
2 45.76%
2 2 2 2
1
0
1990 1995 2000 2005
Año

Por grupos de edad incluidos, un 47% de las evaluaciones (n=28)

incluían sólo adultos
adultos hasta 65 años,
años un 2% sólo mayores de 65
años (n=1), un 31% (n=18) incorporaban pacientes adultos y
mayores, y en un 20% de los estudios (n=12) no se explicitaba el
grupo de edad al que hacia referencia el análisis.

Respecto al sexo, el 25% de los trabajos

trabajos (n=15) sólo incluían
hombres,
hombres un 61% (n=36) incluían pacientes de ambos sexos y en
el 14% (n=8) no se explicitaba este aspecto del análisis.

Los niveles de colesterol total o colesterol HDL no constaban en

 34

24 trabajos y son poco homogéneos entre estudios

estudios.
ios Algo similar
sucede con los factores de riesgo, que son poco homogéneos
entre estudios, no constan en buena parte de los trabajos y,
cuando se usan niveles de riesgo cardiovascular las tablas o
ecuaciones empleadas son muy diversas.

Por tipo de intervención (FIGURA 9) un 31% de los trabajos incluían

pacientes de prevención primaria,
primaria un 42% de prevención
secundaria y el 25% ambos tipos de prevención (en un caso no se
explicitaba el tipo de prevención).

Un 86% de los trabajos emplearon el Análisis coste

coste-efectividad
(CEA) aun con diversas medidas de efectividad (TABLA A2.2);
A2.2 un
11,9% emplearon el análisis coste-utilidad usando como medida
de efectividad los años de vida ajustados por calidad (AVAC), y 1
trabajo (1,7%) asumió igualdad en las alternativas y empleó el
análisis de minimización de costes34.

Respecto a la perspectiva del análisis (FIGURA 10),

10 un aspecto
esencial para decidir que costes y beneficios deben ser
incorporados al análisis económico, no constaba en un 33,9% de
los trabajos.
trabajos Un 3,4% decían adoptar la perspectiva del paciente,
un 32,2% la del sistema sanitario, un 18,6% la del tercer pagador
y un 11,9% la perspectiva del conjunto de la sociedad.

Figura 9. Distribución por tipo prevención Figura 10. Perspectiva del estudio
Evaluaciones económicas de estatinas Evaluaciones económicas de estatinas

No consta Ambas Primaria Secundaria paciente sociedad

pagador sist. sanit.
no consta

42.37%
25.42% 33.9% 11.86%

18.64%

30.51% 32.2%

Atorvastatina (14 estudios), Simvastatina (13 estudios) y

Pravastatina (13 estudios)
estudios) son las estatinas con más evaluaciones
económicas publicadas (TABLAS A2.2
A2.2 Y 5). Atorvastatina destaca
aun más en este aspecto dado su menor tiempo de
 35

comercialización (prácticamente la mitad que Simvastatina,

Pravastatina o Lovastatina). En 8 estudios se usaron diversas
estatinas en la alternativa a evaluar.

Las tres cuartas partes de las evaluaciones económicas se

realizaron contra alternativas sin tratamiento activo (placebo,
dieta, estilos de vida), pero en el caso de las estatinas mas
recientes, sobre todo en la atorvastatina (8 estudios
comparativos de los 16 existentes), esta relación se invierte y la
mayor parte de alternativas de comparación son tratamientos
activos (generalmente frente a varias estatinas).

TABLA 5. TRATAMIENTOS EN LA ALTERNATIVA

ALTERNATIVA A EVALUACIÓN Y
ALTERNATIVAS DE COMPARACIÓN EN LAS EVALUACIONES ECONÓMICAS DE
ESTATINAS.
Alternativa Alternativas de comparación Total
intervención No activos Dosis Otras estatinas
LOVASTATINA 4 (66,7) 1 (16,7) 1 (16,7) 6
SIMVASTATINA 11 (84,6%) 0 (0,0) 2 (15,4) 13
PRAVASTATINA 13 (100,0%) 0 (0,0) 0 (0,0) 13
FLUVASTATINA 2 (40,0%) 0 (0,0) 3 (60,0%) 5
ATORVASTATINA 6 (42,8%) 0 (0,0) 8 (57,1%) 14
COMBINACIONES 8 (100,0%) 0 (0,0) 0 (0,0) 8
Total 44 (74,6%) *1 (1,7%) 14 (23,7%) 59
*En dos casos se realizan evaluaciones frente a placebo y frente a cambios en las
dosis.

El tamaño de la muestra en las alternativas de intervención y

comparación también varía ostensiblemente. Desde 48 pacientes
en la alternativa experimental y cifras similares en las de
comparación45,68 a más de 10.000 pacientes en cada
alternativa32,66. En muchos casos se trata de pacientes “ficticios”
incorporados mediante simulaciones de Montecarlo o similares a
modelizaciones. En 27 de las 59 evaluaciones económicas no
constaba
constaba el tamaño muestral empleado.

La medida de efectividad más utilizada es “años de vida

ganados” (AVG), empleada en 32 trabajos. Los “años de vida
ajustados por calidad” son empleados en 8 trabajos (3 de ellos
emplean también AVG). El 14% de los trabajos (n=8) emplean
como medida de efectividad el % de sucesos adversos evitados
(pueden incluir los cardiovasculares, solo los coronarios, la
mortalidad por todas las causas o diversas combinaciones entre
ellos). En general, este tipo de medidas es empleado por las
evaluaciones asociadas a un ensayo clínico que utilizan la misma
medida de eficacia que el propio ensayo. Finalmente, 11 trabajos
(20%) emplearon solo surrogate endpoints como la reducción de
colesterol o el porcentaje de pacientes que alcanzaron objetivos
 36

terapéuticos.

Las fuentes de información más utilizadas para obtener la

medida de efectividad fueron el ensayo clínico 4S (en 15
estudios), el WOSCOPS (11 estudios), el CARE (6 estudios) y el
MIRACL (5 estudios). Buena parte de los trabajos se basan en
estudios propios o revisiones realizadas por los autores (TABLA
A2.2
A2.2). Como norma, el 4S se emplea en las evaluaciones
económicas de Prev2CV, y el WOSCOPS, un ensayo que
combinaba pacientes con y sin enfermedad previa, es el más
usado en los estudios en Prev1CV.

El 35,6% de los trabajos (n=21) utilizaron fuentes primarias para

obtener la información sobre utilización y costes (usualmente
trabajos asociados a ensayos clínicos en los que los datos de
utilización de servicios y precio de los servicios se obtuvieron del
propio estudio de campo). Por contra, el 64,4% de los trabajos
(n=38) estimaron la incidencia de efectos adversos, utilización
asociada y costes a partir de fuentes secundarias, sobre todo
derivadas de modelos de utilización (TABLAS A2.3
2.3).

Todos
Todos los trabajos contabilizaron los costes de la medicación,
medicación
pero solo el 78% contabilizaron los costes de las
hospitalizaciones y solo el 76% los costes de atención primaria.
Solo 4 trabajos contabilizaron algún tipo de costes indirectos
(TABLA 6).

La perspectiva del estudio puede ser inconsistente con el tipo de

costes considerados, tanto porque no se consideran costes
sanitarios en algunos estudios desde la perspectiva del sistema
sanitario o del tercer pagador, como –y sobre todo- al no
considerar ningún tipo de costes indirectos cuando se dice
adoptar la perspectiva de la sociedad (TABLA 6).

TABLA 6. PERSPECTIVA DEL ESTUDIO Y COSTES CONSIDERADOS.

Costes considerados
At. Primaria Hospitalización Indirectos total
Paciente 2 2 1 2
Sist. Sanitario 18 17 0 19
Tercer pagador 9 9 1 11
Sociedad 7 6 1 7
No consta 9 12 1 20
Total 45 46 4 59

Respecto al horizonte temporal del análisis (TABLAS A2.4),

A2.4 12
estudios (20,3%) presentaban análisis con hasta 1 año de
seguimiento, 10 (16,9%) entre 1 y 5 años, 6 (10,2%) entre 6 y 15
años, 5 (8,5%) entre 16 y 30 años y 19 (32,2%) a más de 30 años
 37

o por “tiempo de vida” (lifetime). El horizonte temporal tiende a

ser algo más corto en los estudios de prevención secundaria
(TABLA 7).

TABLA 7. HORIZONTE TEMPORAL

TEMPORAL SEGÚN TIPO DE PREVENCIÓN EVALUADO.
Horizonte Tipo de prevención
temporal Primaria Secundaria Ambas No consta Total
Hasta 1 año 3 (16,7) 6 (24,0) 3 (20,0) 0 (0,0) 12
1-5 años 4 (22,2) 6 (24,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 10
6-15 años 1 (5,6) 3 (12,0) 2 (13,3) 0 (0,0) 6
15-30 años 2 (11,1) 1 (4,0) 2 (13,3) 0 (0,0) 5
>30 años/lifetime 6 (33,3) 9 (36,0) 4 (26,7) 0 (0,0) 19
No consta 2 (11,1) 0 (0,0) 4 (26,7) 1 (100,0) 7
Total 18 25 15 1 59

En función de la medida de efectividad elegida, los estudios que

utilizan el porcentaje de sucesos adversos evitados o surrogate
endpoints tienden a usar horizontes temporales a corto plazo
(usualmente los usados en el ensayo de origen), mientras que los
estudios con AVG son los que emplean horizontes más largos.
No obstante, algunos trabajos con AVG o AVAC emplean
horizontes temporales por debajo de los 5 años (TABLA 8).

TABLA 8. HORIZONTE TEMPORAL SEGÚN TIPO DE PREVENCIÓN EVALUADO.

Horizonte Tipo de prevención
temporal AVG AVAC Sucesos Surrogate Total
Hasta 1 año 0 (0,0) 0 (0,0) 5 (62,5) 6 (54,6) 11
1-5 años 6 (20,7) 1 (20,0) 2 (25,0) 1 (9,1) 10
6-15 años 4 (13,8) 1 (20,0) 0 (0,0) 1 (33,3) 6
15-30 años 4 (13,8) 1 (20,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 5
>30 años/lifetime* 14 (48,3) 2 (40,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 18
No consta 1 (3,4) 0 (0,0) 1 (12,5) 4 (36,4) 6
Total 29 5 8 11 56
*No están contabilizados 2 estudios que usan AVG y AVACS.

Respecto a la calidad técnica de los estudios, 41 trabajos

descontaron costes y beneficios, usando tasas de descuento
desde el 3% al 6% para los costes y desde el 1,5% al 6% para los
beneficios.

En 39 trabajos (66,1%) se realizó un análisis de sensibilidad en

función de la efectividad, 37 (62,7%) realizaron análisis de
sensibilidad en función del precio de las estatinas, 14 (23,7%) en
función de posibles variaciones en las tasas de descuento y solo
en 3 trabajos (5,1%) se realizaron análisis de sensibilidad en
función del horizonte temporal,
temporal posiblemente el aspecto más
importante en los análisis de incertidumbre.

Sólo el 15,2% de los trabajos (n=9)

(n=9) incluían algún tipo de
valoración probabilística de los resultados (fueran valores de p o
intervalos de confianza).
 38

Respecto a los resultados, 40 trabajos hacían referencia a

aspectos de prevención secundaria y en todos ellos las estatinas
(tanto frente
frente a tratamiento no activo como frente a otras
estatinas) fueron coste-
coste-efectivas.
efectivas

En los 34 trabajos que hacían referencia a resultados en atención

primaria, en 25 (73,5%) las estatinas fueron coste-
coste-efectivas, en 7
(20,6%) sólo fueron coste-
coste-efectivas en pacientes
pacientes de alto riesgo y
en 2 no fueron coste-
coste-efectivas.
efectivas

El 64,4% de los trabajos (n=38) fueron financiados por la

industria farmacéutica (o alguno de sus autores declaraba su
pertenencia a una firma farmacéutica), por 7 trabajos (11,9%) en
los que sólo constaba financiación de instituciones públicas o sin
ánimo de lucro y 14 (23,7%) en los que no constaba este aspecto.

En prevención primaria, el 95% de las evaluaciones financiadas

por la industria fueron favorables al tratamiento con estatinas (o
con una estatina respecto a otras), por solo el 16,7% de las
financiadas por instituciones públicas o no lucrativas y el 62,5%
de los casos en que no constaba la fuente de financiación (TABLA
9).

TABLA 9. RELACIÓN ENTRE FINANCIACIÓN DEL ESTUDIO Y

CONCLUSIONES DE LA EVALUACIÓN.
EVALUACIÓN. ESTUDIOS PREVENCIÓN PRIMARIA.
Conclusiones Financiación Total
evaluación Pública Industria No consta
Negativas 1 (16,7) 0 (0,0) 1 (12,5) 2 (5,9)
Sólo en riesgo elevado 4 (66,7) 1 (5,0) 2 (25,0) 7 (20,6)
Positivas 1 (16,7) 19 (95,0) 5 (62,5) 25 (73,5)
Total 6 (17,6) 20 (58,8) 8 (23,5) 34 (100,0)
P<0,001
 39

LA CALIDAD DE LOS
Un total de 51 evaluaciones se publicaron en revistas incluidas

ESTUDIOS en el Journal Citation Reports,
Reports 10 de ellas en revistas con más de
5 puntos de factor
factor de impacto.
impacto Sólo 8 trabajos se publicaron en
revistas no incluidas en el JCR. El promedio de FI de las 59
publicaciones, asignando un valor de 0 a las no incluidas en el
JCR, sería de 3,226 ((IC95%: 1,936-4,515).

En 16 trabajos no se ofrecía suficiente información para valorar

el nivel de riesgo de las personas incluidas (27,1% del total, y
47% si se excluyen los de prevención secundaria en los que se
consideró que el propio tipo de intervención definía ya un nivel
de riesgo elevado).

En 26 trabajos (44,1%) la perspectiva del estudio era

incongruente con la identificación y cuantificación de costes
realizada.

4 trabajos no ofrecían información sobre la dosis de estatinas

administrada.

En 38 trabajos (64,4%) las fuentes de información sobre

utilización de servicios y costes eran secundarias (estimadas a
partir de diversas fuentes o modelos de enfermedad, antes que
obtenidas de estudios concomitantes).

Sólo en 24 trabajos se utilizaron horizontes temporales

superiores a los 15 años. En algunos casos, esto puede ser
congruente con el diseño de la evaluación, pero limita de forma
importante su utilidad para la extrapolación a un problema que
se da a lo largo de toda la vida de los pacientes.

20 trabajos no realizaron análisis de sensibilidad en función de

la efectividad de los tratamientos, 22 no los realizaron en
función del precio de las estatinas.

Pese a que buena parte de las modelizaciones usadas en los

estudios a largo plazo (descritas como modelos de Markov,
modelos de supervivencia o tablas de vida, incluso como “hoja de
cálculo”) utilizan la reducción de colesterol observadas en los
ensayos clínicos (y ocasionalmente los riesgos relativos de los
sucesos clínicos) para aplicarlos a un modelo que, también
usualmente, se basa en ecuaciones desarrolladas a partir del
Framingham, sólo en 3 casos se realizaron análisis de
sensibilidad en función de cambios en el horizonte temporal.

Sólo en 9 trabajos se ofrece información para valorar la

 40

significación estadística de las ratios coste-efectividad halladas.

Aunque el factor de impacto de las revistas no se asocia

significativamente a la mayor parte de las características
analizadas (con excepción de que se haya realizado el descuento
de los costes y beneficios a lo largo del tiempo) parece existir
una cierta tendencia (no significativa) a que las revistas con más
de 5 puntos de factor de impacto publiquen un mayor porcentaje
de artículos sin financiación de la industria, y un mayor
porcentaje de artículos negativos o positivos sólo en pacientes
en Prevención Primaria (TABLA 10)
de alto riesgo en 10

TABLA 10. ASOCIACIÓN ENTRE FACTOR DE IMPACTO DE LAS PUBLICACIONES Y

CARACTERÍSTICAS DE LAS REVISTAS.
Sin FI FI 0-5 FI >5 Total
Información Insuf. 2 (25.0) 12 (29.2) 2 (20.0) 16
riesgo Sufic. 6 (75.0) 29 (70.7) 8 (80.0) 43
Perspectiva y Congr. 3 (37.5) 24 (58.5) 6 (60.0) 33
costes Incongr. 5 (62.5) 17 (41.4) 4 (40.0) 26
Descuento No 3 (37.5) 4 (9.7) 0 (0.0) 7
costes/benef.* Si 2 (25.0) 28 (68.2) 10 (100) 40
No Proc. 3 (37.5) 9 (21.9) 0 (0.0) 12
Sensibilidad No 2 (25.0) 15 (36.6) 3 (30.0) 20
efectividad Si 6 (75.0) 26 (63.4) 7 (70.0) 39
Financiación No 1 (12.5) 4 (9.7) 2 (20.0) 7
industria Si 5 (62.5) 28 (68.2) 5 (50.0) 38
No consta 2 (25.0) 9 (21.9) 3 (30.0) 14
Resultado (Solo Negativo 0 (0,0) 1 (4,2) 1 (20,0) 2
Prev. primaria) En ▲ riesgo 1 (20,0) 4 (16,7) 2 (40,0) 25
Positivo 4 (80,0) 19 (79,2) 2 (40,0) 7
Total 8 (13.5) 41 (69.4) 10 (16,9) 59
*p<0,05
 41

LAS EVALUACIONES
En 15 estudios se realizan comparaciones entre estatinas

ECONÓMICAS QUE 14,15,19,26,29,32,34,37,45,52,54,56,57,64,68; 8 de ellos tienen su origen en
COMPARAN EE.UU./Canadá15,19,26,29,37,52,56,64, 6 en la Unión Europea
ESTATINAS 32,34,45,54,57,68 (de los que 3 son españoles32,45,68 y otro de autor
español aun valorando diversos países34) y 1 en Sudáfrica14.

Seis estudios hacen referencia a prevención primaria

15,19,32,34,45,68, 3 a prevención secundaria37,54,57, 5 a pacientes en
ambas situaciones26,29,52,56,64 y en 1 no se explicitó el tipo de
intervención19.

Un sólo trabajo utiliza la lovastatina como alternativa de

evaluación64 que se administra junto a niacina y se compara con
simvastatina.

Dos trabajos14,34 utilizan simvastatina en la alternativa a evaluar,

y la comparan con Pravastatina a iguales dosis (la equipotencia
se alcanza con la mitad de mg de simvastatina) y con
atorvastatina.

Ninguna evaluación comparativa utilizó la pravastatina como

alternativa a evaluar.

Tres trabajos emplearon la fluvastatina como alternativa de

evaluación (a dosis entre 20 y 40 mg.) que se compara con
diversas dosis de Lovastatina, Simvastatina, Pravastatina (pero no
con atorvastatina)15,19,32.

Ocho trabajos utilizan la atorvastatina en la alternativa de

evaluación a dosis de 10 mg.29,45,52,68 o superiores26,37,56,57, que
se compara usualmente con diversas alternativas de otras
estatinas, a dosis muy diversas y no siempre consistentes entre
trabajos.

Un trabajo54 compara todas las estatinas entre si, sin definir el

brazo de evaluación y los comparativos.

Respecto a medidas de la efectividad, 3 trabajos usan la

reducción de colesterol19,32,45, 5 el porcentaje de pacientes que
alcanzan objetivos terapéuticos14,56,57,64,68, 5 los años de vida
ganados15,26,29,37,52, 1 los años de vida ajustados por calidad54 y
ninguno utilizó los eventos evitados.

En 7 trabajos el horizonte temporal considerado fue de 1 año o

inferior19,26,34,56,57,64,68, en uno entre 2 y 5 años32, 5 usan
periodos superiores a 30 años o son estudios lifetime15,29,37,52,54,
 42

y en 2 no era explícito el horizonte temporal14,45.

La mayor parte de los trabajos (n=12) fueron financiados por

diversas firmas farmacéuticas, en 3 no constaba este aspecto (2
españoles45,68 y 1 irlandés54) y en ninguno constaba que fuera
financiado exclusivamente por instituciones sin ánimo de lucro.

En todos los estudios financiados, con independencia de

cualquier otra característica, la estatina más coste-
coste-efectiva fue
siempre la de la firma que patrocinó el estudio (TABLA 11).
11 Esto
incluye resultados contradictorios (por ejemplo, simvastatina
puede ser más costo-efectiva que atorvastatina o no según la
firma patrocinadora del estudio). En este sentido es sintomático
que pravastatina, principio activo para el que no se halló ningún
trabajo financiado por sus fabricantes, no fue más costo-efectiva
que otras estatinas en ninguna evaluación.

Hay que señalar que en la mayor parte de los estudios no se

comparan dosis equipotentes (10 mg de atorvastatina = 40 mg
lovastatina = 20 mg de simvastatina = 40 mg pravastatina = 80
mg de fluvastatina), aspecto que afecta especialmente a las
comparaciones con atorvastatina (menor dosis para alcanzar la
equipotencia con otras estatinas) y en 2 estudios no se
especifican las dosis empleadas.

TABLA 11.
11. EVALUACIONES ECONÓMICAS COMPARATIVAS DE ESTATINAS
Financiador Estudios Ratios C/E Conclusión cualitativa
cualitativa
Kos pharmaceutical 1 1 Lovastatina (+niacina) más eficiente
(Lovastatina- que Simvastatina
niacina)
MSD, Logos 2 2 Simvastatina más eficiente que
pharmaceuticals Pravastatina y que Atorvastatina.
(Simvastatina)
(Pravastatina) 0 0 ---
Novartis, Sandoz 3 9 Fluvastatina más eficiente que
(Fluvastatina) Lovastatina, Simvastatina y
Pravastatina.
Pfizer 6 22 Atorvastatina más eficiente que
(Atorvastatina) Lovastatina, Simvastatina,
Pravastatina y Fluvastatina.
No consta 3 8 Atorvastatina más eficiente que
Lovastatina, Simvastatina,
Pravastatina y Fluvastatina.
Total 15 40
Kos pharmaceutical es fabricante de la combinación Lovastatina+niacina; MSD es el fabricante
original de simvastatina y Logos Pharmaceuticals distribuía este producto bajo licencia en
algunos países; Novartis es el fabricante original de Fluvastatina y Sandoz una empresa de
Novartis dedicada a los genéricos; Pfizer es el fabricante original de atorvastatina.
 43

LOS TRABAJOS Existen 4 evaluaciones económicas españolas y un quinto trabajo

ESPAÑOLES que incluye España entre otros países europeos que se describen y
comentan brevemente a continuación.

Tárraga López PJ et al.
El primer estudio45 compara los costes y efectos del
Analisis coste-efectividad de
tratamiento con atorvastatina (10mg) frente a simvastatina
atorvastatina frente a
simvastatina como (20mg), a los que se añade en un estudio posterior68 las
tratamiento hipolipemiante comparaciones con fluvastatina (40mg) y pravastatina (20mg).
en pacientes El segundo estudio mantiene los datos de efectividad del
hipercolesterolemicos en
primero pero actualiza los costes.
atencion primaria. At
Primaria. 2001;27:18-24.45
La efectividad se midió en términos de reducción del colesterol
Tarraga-Lopez PJ et al. A a unos parámetros de cLDL óptimos, elaborando para ello un
pharmacoeconomic ensayo propio de 6 meses de duración. Se midieron costes
evaluation of statins in the
directos (precio de los fármacos, visitas de atención primaria y
treatment of
hypercholesterolaemia in the pruebas de laboratorio) limitados a la atención primaria y
primary care setting in algunos indirectos (tiempo consumido en acudir a las visitas).
Spain. Pharmacoeconomics.
2005; 23:275-87. 68
Los resultados se presentan en términos de coste por paciente
que alcanza los objetivos terapéuticos preestablecidos. Pese a
que la reducción de cLDL a los 6 meses es muy similar entre el
grupo atorvastatina (-29,6±18,6%) y el grupo simvastatina (-
26,1±18,3%) y, dado el error estandar, no significativa, esta se
traduce en diferencias en el porcentaje de pacientes que
alcanzan objetivos terapéuticos del 54,2% para Atorvastatina y
50,0% para Simvastatina en un estudio45 y de 62,5% vs. 45,5%
en el otro estudio68 con los mismos datos.

Se realizó un análisis de sensibilidad sobre el precio de las

estatinas para ver qué reducción en el precio de las mismas
igualaba el mejor ratio coste efectividad. Los costes obtenidos
fueron de 424 euros para atorvastatina, 503 en fluvastatina,
527 en simvastatina y 683 en pravastatina. Respecto al análisis
de sensibilidad realizado, la fluvastatina tendría que reducir su
precio en un 26%, la simvastatina un 37% y la pravastatina un
56% para igualar el mejor ratio coste efectividad de la
atorvastatina.

COMENTARIO: En conjunto, se trata de un estudio de n muy

reducida (poco más de 40 pacientes en cada brazo), a muy
corto plazo (6 meses), que emplea un surrogate endpoint como
medida de efectividad, con costes muy parciales (sólo de
atención primaria) y con inconsistencias entre ambas
publicaciones.Hay que señalar, no obstante, que la reducción
 44

de precio que ha experimentado la simvastatina desde el 2000,

es mucho mayor que el 37% sugerido en el análisis de
sensibilidad para que simvastatina 20mg superara en costo-
efectividad a atorvastatina 10mg.

Cobos et al. Which statin is
El trabajo examina el coste efectividad de varias estatinas
most efficient for the
(fluvastatina, lovastatina, pravastatina y simvastatina) en la
treatment of
hypercholesterolemia? A reducción de colesterol con datos de costes españoles.
cost-effectiveness analysis.

La efectividad para las distintas estatinas consideradas se
Clin Ther. 1999;21:1924-
36.32 extrajo de 2 metaanálisis diferentes (Delea et al y Kong et al). El
riesgo de de enfermedad coronaria se definió según un
algoritmo recomendado por tres sociedades médicas
españolas, clasificando a los pacientes en tres categorías de
riesgo cardiovascular. Este algoritmo se aplicó a los individuos
de la Encuesta Nutricional Catalana, considerándose para el
análisis los individuos de alto riesgo.

Los costes considerados fueron distintos para las distintas

perspectivas analizadas. Para la perspectiva del sistema
sanitario se consideraron los costes relativos al fármaco, y los
de Atención Primaria, y para la perspectiva social se
consideraron los costes indirectos además de los anteriores.
Los costes se extrajeron de la base de datos del Instituto
Soikos. A todos los costes y beneficios se les aplicó una tasa de
descuento del 5%. Se hizo un análisis de sensibilidad para ver el
impacto de las variaciones en la eficacia del tratamiento, los
costes y las tasas de descuento.

Los resultados se presentan como coste por paciente que

alcanza objetivos terapéuticos. El coste efectividad medio osciló
entre 184616 pesetas (fluvastatina) y 369364 pesetas
(pravastatina).

COMENTARIO: Uno de los metaanálisis de los que se extraen

las medidas de efectividad incluyen pacientes con
hipercolesterolemia primaria y el otro con primaria y
secundaria. Los resultados se basaron en una muestra de
pacientes de alto riesgo muy pequeña (n=53). Se asumieron
perfiles de riesgo similares a los de estos estudios para la
población catalana. Se utiliza como medida de efectividad un
surrogate endpoint. Fuentes de costes secundarios. Horizonte
temporal demasiado corto (2 años).

Badía et al. A comparative
Estudio que evalúa los costes del tratamiento con Simvastatina
economic analysis of
simvastatin versus
atorvastatin: results of the
Surrogate Marker Cost-
Efficacy (SMaC) study. Clin
Ther. 1999; 21: 1788-96.34

COMENTARIO: Estudio de minimización de costes al no
Gomez-Gerique et al. A
Los autores evaluan el coste efectividad de Atorvastatina
pharmacoeconomic
evaluation of the effects of
atorvastatin on early
recurrent ischemic events in
acute coronary syndromes in
Spain. Eur J Health Econ.
2004;5:278-8463.

COMENTARIO: En este trabajo no se evalúa la eficiencia de la
45
versus Atorvastatina en relación a la reducción del colesterol
(cLDL) en pacientes de 10 países europeos, incluido España. El
estudio desarrolla un ensayo propio (132 pacientes tratados
con atorvastatina y 45 con simvastatina) para evaluar la
efectividad de los fármacos. Sólo se analiza como variable de
costes el precio de los fármacos. Los resultados se presentan
como el coste por paciente que alcanza los objetivos de
reducción del colesterol (cLDL) a las 52 semanas de iniciado el
tratamiento. No se encontraron diferencias significativas en la
medida de efectividad entre los fármacos comparados y el
coste por paciente fue de 429 euros en simvastatina y 538 en
atorvastatina (en España).
encontrar diferencias significativas en la medida de efectividad.
Las diferencias entre tratamiento son debidas exclusivamente a
los precios de los fármacos y estos se han obtenido como
media de los diferentes precios establecidos para cada fármaco
en los 10 países analizados. No incluye otros costes. Se utiliza
como medida de efectividad un surrogate endpoint. Horizonte
temporal corto (1 año).
80mg/día en el tratamiento intensivo del síndrome coronario
agudo en España. Los datos de efectividad (eventos evitados
que requirieron hospitalización) se extrajeron del ensayo
clínico MIRACL, mientras que los costes se extrajeron de otras
fuentes (base de datos del Instituto Soikos, Plans y Rovira et al.,
y Ministerio de Sanidad y Consumo). Los costes considerados
fueron los relativos al fármaco, los de hospitalización (eventos
e intervenciones), de Atención Primaria y monitorización. Los
resultados se presentaron como coste por evento evitado. El
tratamiento intensivo (24-96h después) a corto plazo (16
semanas) con atorvastatina 80 mg en pacientes con SCA tuvo
un coste efectividad medio de 1760€ por evento evitado.
atorvastatina para prevención primaria o secundaria, sino para
el tratamiento intensivo a corto plazo del síndrome coronario
agudo. Las fuentes de los costes asociados no se obtuvieron
directamente del ensayo clínico, se obtuvieron con datos
españoles aunque de fuentes muy diversas. El horizonte

Jonsson et al. The cost-
Este trabajo estima la eficiencia de la simvastatina en la
effectiveness of lipid
lowering in patients with
diabetes: results from the 4S
trial. Diabetologia.
1999;42:1293-30139.

COMENTARIO: se utilizaron los datos de hospitalizaciones e
46
temporal y las medidas de efectividad elegidas son congruentes
con el diseño y objetivos del estudio que, obviamente, no es
util para informar sobre la prevención primaria o secundaria de
la enfermedad cardiovascular.
prevención secundaria del síndrome coronario agudo en
pacientes diabéticos vs. no diabéticos. La efectividad de la
simvastatina y los costes se extrajeron directamente del ensayo
4S en el caso base (Suecia), para el resto de países evaluados
los datos de costes (coste de medicación y hospitalizaciones) se
obtuvieron de fuentes secundarias específicas para cada país.
Los costes y beneficios se limitaron al periodo evaluado en el
ensayo (5,5 años), para este periodo se les aplicó una tasa de
descuento del 3% anual. Los resultados se presentaron como
coste por año de vida ganado. El coste efectividad medio para
simvastatina en el subgrupo de pacientes diabéticos fue de
1554€ por AVG para Suecia, y de 881€ para España. Para los
pacientes no diabéticos el coste efectividad medio fue de
6080€ por AVG y de 7602€ para España.
intervenciones de los países escandinavos para todos los
países, asumiendo similar incidencia de enfermedad. Aunque la
lógica de las diferencias entre diabéticos y no diabéticos puede
mantenerse, es probable que los estimadores de coste
efectividad esten muy sesgados en el caso español.
 47

DISCUSIÓN
DISCUSIÓN
RESUMEN DE LOS Los resultados de esta revisión muestran que:
RESULTADOS MÁS

La mayor parte de las evaluaciones económicas de estatinas se
IMPORTANTES
han realizado en países con realidades sanitarias
sustancialmente distintas a la del Sistema Nacional de Salud.

o De un lado, estos países mantienen costes de atención

sanitaria más elevados (y en el caso de Estados Unidos,
mucho más elevados) que los del SNS. Esto puede influir en
los costes de las estatinas, pero sobre todo influye en los
gastos de atención sanitaria evitados por el consumo de
estatinas.

o De otro lado, se trata de países con una mucha mayor

incidencia de morbilidad y mortalidad cardiovascular,
aspecto que incrementa los beneficios de la prevención
primaria con estatinas respecto a los que realmente se
obtendrían en el entorno español.

Existe una enorme heterogeneidad (y limitaciones en la

información ofrecida) en lo que afecta al riesgo cardiovascular de
los pacientes incluidos en cada evaluación económica.

A esta heterogeneidad se añade la heterogeneidad en las

medidas de efectividad seleccionadas, las comparaciones entre
alternativas, la modelización de la enfermedad, las fuentes de
información, los costes incluidos y diversos aspectos técnicos de
las evaluaciones económicas.

Y a estos aspectos hay que añadir diversas limitaciones en la

calidad de los estudios y lo que parece un importante sesgo de
publicación de resultados positivos (especialmente en prevención
primaria) en las evaluaciones patrocinadas por la industria
farmacéutica.

o Estas circunstancias hacen no recomendable agregar

estudios mediante técnicas de síntesis para obtener un
estimador conjunto que ofrecería un resultado
previsiblemente muy sesgado hacia una excelente relación
coste/efectividad, incluso a grupos de muy bajo riesgo

Adicionalmente, la modelización de la enfermedad se basa,

incluso en los estudios españoles, en estimaciones de riesgo
obtenidas en países de alto riesgo, que no recogen la situación
 48

de bajo riesgo de los países del sur de Europa,

o Esta circunstancia incrementa los problemas previos y en la

misma dirección, favoreciendo las conclusiones de eficiencia
del tratamiento con estatinas en prácticamente cualquier
situación de riesgo.

En los estudios comparativos entre estatinas los problemas de

sesgo de publicación parecen agravarse, hasta el punto que la
estatina más costo-efectiva es siempre la de la firma que ha
financiado la evaluación económica.

En estas circunstancias las evaluaciones económicas ofrecen una

guía muy endeble para adoptar decisiones sobre ¿a quien tratar?
y ¿como tratar? (o mejor, ¿con que estatina tratar?)

Los estudios españoles utilizan horizontes temporales

demasiado cortos, surrogate endpoints y tienen diversas
limitaciones metodológicas,aspectos que reducen notablemente
su valor para orientar la toma de decisiones en gestión de la
prescripción.

Otras revisiones Una reciente revisión de evaluaciones económicas (contra placebo),

sistemáticas publicada en noviembre de 200510, tiene varios aspectos de interés.

La revisión incluyó 24 estudios de prevención primaria y

secundaria. Estos estudios se hallan en su mayor parte incluidos
en este trabajo11-13,15-18,20-23,27-29,31,38,39,43,48,51,52, aunque existen
diferencias debidas a que en el estudio de referencia se
incluyeron evaluaciones, además de en inglés y español, en
holandés y alemán y, por contra, sólo se buscaron trabajos hasta
el año 2002. En todo caso, la revisión no incorporaba ningún
trabajo de origen español.

Los autores identificaron 250 ratios coste/efectividad y utilizaron

la ecuación de d’Agostino para asignar un nivel de riesgo
cardiovascular a los pacientes, además de actualizar costes y
resultados a un año común para todos los estudios.

Entre sus hallazgos (FIGURA 11)

11 cabe destacar el amplio rango de
ratios coste/efectividad hallados que, para los percentiles 10 y
90, iban desde $5449 a $21545 por año de vida ganado para
pacientes con riesgo cardiovascular absoluto superior al 4%
(prevención secundaria); y desde $24505 a $255893 cuando el
riesgo absoluto era inferior al 1%.

La revisión encuentra el mismo efecto de sesgo de financiación

 49

por la industria hallado en este estudio. Así, mientras en los

trabajos en prevención secundaria las ratios coste/efectividad
prácticamente no difieren entre trabajos financiados o no por la
industria farmacéutica, en pacientes de prevención primaria
(riesgo absoluto <2%) la diferencia es muy llamativa, siendo
hasta casi 5 veces más costo-efectivas las estatinas cuando el
trabajo ha sido financiado por la industria farmacéutica. Nótese
que, dado el mayor volumen de trabajos financiados por la
industria, el estimador medio de las ratios C/E de los trabajos en
prevención primaria se asemeja más al de los trabajos
financiados por la industria que al resto.

Aunque el trabajo tiene diversas inconsistencias (incluyendo la

transformación de diversas formas de medir el riesgo en una
medida común y el descuento de costes y beneficios a partir de
los estudios, que no tienen porque haber evolucionado de una
forma común y que no considera las importantes variaciones en
el precio de las estatinas con patente caducada), permite
observar la gran variabilidad (¿heterogeneidad entre estudios?) y
el importante impacto diferencial de las evaluaciones económicas
financiadas por la industria.

Figura 11. Coste por año de vida ganado en función del

riesgo cardiovascular anual.

Todos los trabajos. Ratios para la Trabajos financiados por la industia

mediana y percentiles 10 y 90 vs. otras fuentes.
Fuente: Franco OH et al, 200510

También tienen gran interés los trabajos de Mihaylova et al, grupo

que desarrolló la evaluación económica del HPS66 (probablemente la
evaluación económica de más calidad de todas las revisadas) y en
cuyos preliminares desarrollaron un intento de síntesis de las
evaluaciones económicas de estatinas.71

En trabajo se centran en el diseño de los estudios, y en

 50

particular en la forma en que se extrapolan los beneficios desde

los periodos del ensayo a periodos más largos (o lifetime), y en
los mecanismos de extrapolar desde los endpoint intermedios a
los finales, para establecer los riesgos de sintetizar ratios coste-
efectividad.

Existen otras revisiones de evaluaciones económicas72-74, pero

tienen menor valor informativo. El trabajo de Pickin et al es una
revisión narrativa de los estudios de interés para el Reino Unido72,
mientras que Perras y Baladi73,74 solo incluyen originales hasta
mediados de la década de los 90. Krumholz et al75 revisan el coste-
efectividad de diversas estrategias para reducir el riesgo
cardiovascular sin emplear claros criterios de selección.

Con todo, el trabajo de mayor interés es el informe encargado por el

NICE a la Universidad de Sheffield3 (su publicación está prevista para
mediados de 2006, pero existe un borrador del mismo) al que se ha
hecho referencia en varias ocasiones en este texto.

Se trata de un extenso informe (más de 400 páginas contando

anexos y análisis adicionales) en el que se revisa la efectividad y
coste-efectividad de atorvastatina, fluvastatina, pravastatina,
rosuvastatina y simvastatina (pero no lovastatina, o
comercializada actualmente en Reino Unido).

La revisión de evaluaciones económicas se limita a una revisión

narrativa de los estudios británicos (también señalan las
dificultades para sintetizar los resultados de coste-efectividad),
pero también revisan los modelos coste-efectividad utilizados
por Pfizer, Novartis, Bristol-Myers Squibb y Astra-Zeneca en las
evaluaciones economicas remitidas al NICE.

Adicionalmente, el trabajo desarrolla una interesante

modelización propia, el modelo ScHARR, que se comenta a
continuación y cuya replica adaptada al entorno del SNS podría
ser de interés.

Modelo ScHARR
Se trata de un modelo de Markov en el que se exploran los

costes y los beneficios asociados al tratamiento con estatinas
utilizando la perspectiva del financiador público (NHS del Reino
Unido). Los resultados son presentados en términos de coste por
Años de Vida Ajustados por Calidad para prevención primaria y
secundaria de eventos coronarios y cardiovasculares.

Se utiliza el método de simulación de Montecarlo para analizar la

precisión de cada parámetro individual y traducirla en una
 51

estimación de la incertidumbre global del resultado en términos

coste-efectividad.

El modelo utiliza una cohorte de 1000 pacientes con un riesgo

anual especificado de evento coronario y se ejecuta
separadamente para cada grupo de edad, sexo y nivel de riesgo.
En el análisis de prevención primaria, todos los pacientes
comienzan la evaluación en un estado de salud libre de cualquier
evento. Durante cada ciclo anual del modelo, una proporción de
estos pacientes entra en uno de los estados de salud calificado
como evento. En el análisis de prevención secundaria todos los
pacientes comienzan en un estado calificado de post-evento. En
cada ciclo subsiguiente los pacientes con un estado de salud no
fatal pueden moverse a otro estado de salud o quedar en el
mismo estado. La probabilidad de un paciente de moverse entre
estados de salud depende en ambos casos de su estado de salud
actual y de la edad. El modelo realiza ciclos anuales con los
pacientes moviéndose entre estados de salud hasta que los
pacientes entran en un estado de salud fatal o alcanzan 100
años, edad en la que se asume que todos los paciente han
fallecido.

Los datos de efectividad (reducción del riesgo relativo de eventos

cardiovasculares) utilizados en el modelo se han obtenido de
estudios epidemiológicos realizados en Reino Unido en
combinación con los resultados de un metaanálisis. Las
utilidades en población general se han obtenido utilizando el
cuestionario EuroQol EQ-5D.

El análisis basal considera el coste-efectividad de las estatinas en

una población con enfermedad cardiovascular o con riesgo de
contraerla. El escenario 1 es el mismo que el basal pero también
considera el potencial de las estatinas para reducir el ictus en
pacients con historia de enfermedad cardiovascular. El escenario
2 explora los costes y beneficios asociados con el tratamiento de
estatinas para reducir los eventos cardiovasculares en pacientes
con o sin riesgo.

El coste efectividad incremental de las estatinas depende del

riesgo cardiovascular, edad y sexo de la población en
consideración. En prevención secundaria el coste por AVAC
estimado varía entre £10.000 y £17.000 (45-85 años) con unos
ratios coste efectividad incrementales crecientes con la edad
pero con pequeñas diferencias entre hombres y mujeres. Los
resultados son sensibles al horizonte temporal y a la tasa de
 52

descuento.

Los resultados del análisis de sensibilidad probabilístico

muestran que usando un umbral de £20.000 por AVAC, la
terapia con estatinas es coste efectiva en todos los pacientes con
historia de enfermedad cardiovascular (prevención secundaria).

En prevención primaria los ratios coste efectividad incrementales

estimados varían en función del nivel de riesgo y la edad: entre
£20.000 y £28.000 para hombres entre 3% y 0,5% de riesgo y
entre £21.000 y £57.000 para mujeres. En el escenario
alternativo 1 el ratio coste efectividad incremental es similar al
basal, mientras que en el escenario 2 son sustancialmente más
bajos que en los resultados basales debido al impacto adicional
de explorar el efecto de las estatinas en la reducción de eventos
en todos los pacientes.

COMENTARIOS: Una de las mayores limitaciones del análisis es el

de la extrapolación de resultados en el tiempo. Esta
extrapolación es más elevada en pacientes jóvenes y los
resultados para estos grupos están sujetos a mayor
incertidumbre. Los análisis son sensibles al precio de las
estatinas y en el futuro el precio es desconocido. Por lo tanto los
resultados coste efectividad necesitarán ser repasados ante
cualquier cambio significativo en el precio de las estatinas. El
papel de las estatinas debe considerarse en el contexto de otras
intervenciones para reducir el riesgo cardiovascular, incluyendo
estilos de vida y otros tratamientos como los antihipertensivos,
betabloqueantes y aspirina que han demostrado ser más coste
efectivas que las estatinas (aunque solo compitan parcialmente).
El posible uso de estas intervenciones antes de la prescripción de
estatinas para reducir el riesgo de CHD potencial tiene el efecto
de reducir el riesgo de que un individuo sea susceptible de ser
elegido para el tratamiento con estatinas.

Una cuestión importante respecto a la generalización de los

resultados de la evidencia de los ensayos clínicos aleatorios en la
práctica clínica rutinaria: la efectividad de las estatinas en la
práctica clínica rutinaria podría ser inferior a la sugerida en los
ensayos debido a la no adherencia y continuidad en el
tratamiento. Sin embargo los análisis de la sensibilidad en las
asunciones de adherencia y continuidad en el tratamiento
demuestran que el impacto en los resultados coste efectividad no
son significativos.
 53

Los análisis actuales se basan en la extrapolación de resultados

de pacientes con niveles de riesgo alto al tratamiento de gente
normal. Los estudios a largo plazo con bajos umbrales de
riesgo cardiovascular deben determinar si la reducción relativa
de riesgo es válida en niveles de bajo riesgo y determinar en qué
medida la desutilidad potencial debido al tratamiento con
estatinas puede convertirse en un problema si el tratamiento se
amplía a una proporción extensa de la población "sana". La
investigación futura es importante, particularmente en políticas
eficaces que apuntan a poblaciones con niveles bajos de riesgo.
La investigación sobre las actitudes de pacientes con niveles de
riesgo bajo y “jóvenes” sanos menores de 45 años a tomar la
medicación es necesaria, junto con la investigación de los
métodos óptimos para explicar riesgos y ventajas del tratamiento
a los pacientes para que éstos puedan realizar elecciones
informadas.
 54

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
En todas las evaluaciones económicas las estatinas son costo-
costo-
efectivas respecto
respecto a los tratamientos no activos en prevención
secundaria de la enfermedad cardiovascular.

En prevención primaria el ratio coste-

coste-efectividad de las estatinas
respecto a los tratamientos no activos depende del nivel de
riesgo cardiovascular de los pacientes.

Las evaluaciones economicas disponibles presentan numerosas

limitaciones para fijar un punto de corte (incluso un área de
incertidumbre) en el continuo de riesgo cardiovascular que
permita delimitar más o menos nitidamente en que grupos el
tratamiento
tratamiento con estatinas es costo-
costo-efectivo y en que grupos no.
no
Esta incertidumbre existe en los países de alto riesgo
cardiovascular y se incrementa en los países con bajo riesgo.

Las evaluaciones económicas disponibles no aportan evidencias

de que unas estatinas
estatinas sean más costo-
costo-efectivas que otras en la
prevención primaria o secundaria de resultados de relevancia
clínica.

Aunque existen evaluaciones de calidad, buena parte de los

estudios efectuados tienen importantes limitaciones y el
conjunto de evaluaciones económicas muestra un importante
“sesgo de financiación”, aspectos que hace poco deseable
sintetizar sus resultados para obtener un estimador global de la
eficiencia de las estatinas.

Las evaluaciones económicas realizadas en España son de

mínimo valor para orientar la toma de decisiones de gestión de la
prescripción.

RECOMENDACIONES
Las estatinas son efectivas y, con toda probabilidad, costo-

costo-
efectivas en prevención secundaria de la enfermedad
cardiovascular.
cardiovascular Su uso en este grupo de pacientes debe ser
estimulado
estimulado por las Administraciones Sanitarias y puede
considerarse un criterio de calidad de la atención.

Las estatinas son efectivas y posiblemente costo-

costo-efectivas, en
prevención primaria en pacientes de alto riesgo,
riesgo aunque su
relación coste-efectivad se va haciendo más incierta conforme
disminuye este riesgo. Dado que recientemente 11 sociedades
 55

científicas españolas han publicado la “Adaptación española de la

Guía Europea de Prevención Cardiovascular”xx que adopta el
sistema SCORE para países de bajo riesgo para la evaluación del
riesgo cardiovascular y solo recomienda el tratamiento a partir
de un nivel de riesgo del 5% de ECV mortal en 10 años (un 20%
aproximadamente si se emplean tablas de riesgo coronario) y
bajo determinadas circustancias, el aproximar
aproximar las estrategias de
las Administraciones Sanitarias a las recomendaciones de esta
guía parece una actitud razonable. Probablemente en el contexto
del SNS se podría ser mas conservador, pero no existe ninguna
evidencia que avale un mayor conservadurismo y un acuerdo que
incluye a las sociedades de medicina de familia, cardiología,
hipertensión y otras, sobre unas políticas de manejo más
adaptadas a los países de bajo riesgo parece un buen punto de
partida (al menos en tanto se desarrollan nuevos estudios
adaptados al contexto español).

En el sentido anterior, parece razonable que las políticas de las

administraciones sanitarias promuevan el tratamiento en los
casos recomendados en la Adaptación Española de la Guía
Europea (aspecto que, por lo demás, será promovido por los
fabricantes de estatinas) y, sobre todo, que promuevan el no-
no-
tratamiento en los pacientes con riesgo insuficiente según la
citada Guía.
Guía

Dada la inexistencia de evidencias sólidas de mayor efectividad o

costo-efectividad de unas estatinas frente a otras a dosis
equipotentes, el uso de la presentación de menor precio por DDD
debe ser considerada la opción más coste-
coste-efectiva.
efectiva En el
momento actual, esta condición la reunen las presentaciones de
simvastina 10mg, 20mg y 40mg, aunque obviamente podrían
cambiar si cambian sus precios. En las situaciones específicas
que requieran dosis muy elevadas de estatinas (síndromes
coronarios agudos y sólo temporalmente), atorvastatina 80mg es
también una opción costo-efectiva.

Aunque las administraciones sanitarias deben promover el uso

de las estatinas de mejor precio, no deben olvidar que el
elemento determinante del gasto parece ser el número de
personas tratadas (antes que el precio del tratamiento) y que el
esfuerzo gestor sobre “a quien tratar”,aunque sea
sea más complejo,
no deber ser menor que el realizado respecto al “que estatina
usar”.
usar”

Desde las perspectivas de incremento del conocimiento para la

 56

toma de decisiones futuras, podría ser de interés adaptar el

modelo ScHARR al contexto español (con datos de incidencia y
de costos españoles). Pese a las limitaciones comentadadas, el
uso de simulaciones con un modelo de este estilo podría ser útil
para informar la toma de decisiones sobre el punto de corte de
tratamiento más adecuado en el contexto del SNS, hacer
previsiones de gasto o recalcular el coste-efectividad de los
tratamientos cuando se producen cambios en los precios de los
medicamentos.
 57

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ANEXO 1. ESTUDIOS NO INCLUIDOS Y MOTIVO

DE EXCLUSIÓN
No evaluaciones
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No presentaban
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estatinas no methylglutaryl coenzyme a reductase inhibitors based on results
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McPherson R, Hanna K, Agro A, Braeken A. Cerivastatin versus

branded pravastatin in the treatment of primary
hypercholesterolaemia in primary care practice in Canada: a one-
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therapeutic statin formulary conversion program.
Pharmacotherapy 2001;21(9):1130-1139.
 73

ANEXO 2. DESCRIPCIÓN ESTUDIOS INCLUIDOS

TABLA A2.1.
A2.1. CARACTERISTICAS DE LAS POBLACIONES INCLUIDAS EN LAS EVALUACIONES ECONOMICAS DE ESTATINAS
Estudio Año País Características de los pacientes Tipo Observaciones
publ. Edad Sexo cT (cLDL) Factores de riesgo prevención
Goldman L11 1991 US 35-84 Ambos (>190) Hipertensión, tabaco Primaria y
secundaria
Hay JW12 1991 US 35-55 Ambos 176-380 Diferentes niveles Primaria Enfermedad
de riesgo cardiovascular.
Goldman L13 1993 US 35-44 Ambos NO CONSTA Diferentes niveles Primaria Hipercolesterolemia
de riesgo familiar
heterocigótica
Smart AJ14 1994 Sud África 18-71 Ambos (>160) NO CONSTA NO CONSTA
Martens LL15 1994 Canadá 45 Hombres (174) Tabaco Primaria
Jonsson B16 1995 Suecia NO CONSTA NO CONSTA NO CONSTA NO CONSTA Secundaria Enf. Coronaria
aguda
Hamilton VH17 1995 Canadá 25-74 Ambos > 240 Diferentes niveles Primaria
de riesgo
Pharoah PDP18 1996 UK 55-64 Ambos >209 NO CONSTA Primaria y
secundaria
Kong SX19 1996 US NO CONSTA NO CONSTA NO CONSTA NO CONSTA Primaria
Ashraf T20 1996 US 60 Hombres NO CONSTA Diferentes niveles Secundaria Enfermedad
de riesgo coronaria arterial
Riviere M21 1997 Canadá 59 Ambos NO CONSTA NO CONSTA Secundaria Enf. Coronaria
aguda
Caro J22 1997 Escocia 45-64 Hombres 271 NO CONSTA Primaria
Johannesson M23 1997 Suecia 35-70 Ambos 213-309 NO CONSTA Secundaria Enf. Coronaria
aguda
Spearman ME24 1997 US 52 Ambos 195 NO CONSTA Primaria y
secundaria
Troche CJ25 1998 Alemania 45-65 Hombres >250 NO CONSTA Primaria
Koren MJ26 1998 US 55 Ambos (>190) NO CONSTA Primaria y Enf: coronaria
secundaria. aguda
Muls E27 1998 Bélgica 60 Hombres NO CONSTA NO CONSTA Secundaria Enf. coronaria
establecida
Hamilton VH28, 1998, Canadá, US 44-56 Ambos 258-383 Diferentes niveles Primaria
Perreault S70 1998 de riesgo
Huse DM29 1998 US 45-65 Hombres (130-220) Diferentes niveles Primaria y
de riesgo secundaria.
Lindholm L30 1999 Suecia 40-60 Hombres > 200 Diferentes niveles Secundaria
de riesgo
 74

TABLA A2.1.
A2.1. CARACTERISTICAS DE LAS POBLACIONES INCLUIDAS EN LAS EVALUACIONES ECONOMICAS DE ESTATINAS
Estudio Año País Características de los pacientes Tipo Observaciones
publ. Edad Sexo cT (cLDL) Factores de riesgo prevención
Grover SA31 1999 Canadá 40-70 Ambos > 200 (>140) Diferentes niveles Secundaria Enf. Coronaria
de riesgo aguda
Cobos A32 1999 España 45-75 Ambos > 200 (> 160) Tabaco, hipertensión Primaria
Morris S33 1999 Canada 55 Hombres (>190) NO CONSTA Primaria
Badía X34 1999 10 países 56 Ambos (160-300) NO CONSTA Primaria
europeos
Ebrahim S35 1999 UK NO CONSTA Hombres NO CONSTA NO CONSTA Primaria y
secundaria.
Hilleman DE36 1999 US NO CONSTA NO CONSTA NO CONSTA Diferentes niveles Primaria y
de riesgo secundaria
Elliot WJ37 1999 US 60-85 Ambos NO CONSTA NO CONSTA Secundaria Enfermedad
coronaria
Pickin DM38 1999 UK 55-58 Hombres NO CONSTA Diferentes niveles Primaria y
de riesgo secundaria.
Jonsson B39 1999 11 países 60 Ambos 260 (190) Diabetes vs no Secundaria Enf. Coronaria
europeos diabetes aguda
Caro J40 1999 5 países 45-64 Hombres NO CONSTA NO CONSTA Primaria
Prosser LA41 2000 US 35-84 Ambos (>190) Hipertensión, tabaco Primaria y
secundaria.
Caro J42 2000 Bélgica 45-64 Hombres ≥250 NO CONSTA Primaria
Ganz DA43 2000 US 75-84 NO CONSTA NO CONSTA Diabetes Secundaria IAM
Hilleman DE44 2000 US 20-80 Ambos NO CONSTA Diferentes niveles Primaria y
de riesgo secundaria
Tarraga PJ45 2001 España 65 Ambos ≥240 (≥160) NO CONSTA Primaria
Shepherd J46 2001 Escocia 45-64 Hombres 271 NO CONSTA Primaria
Lim SS47 2001 Australia 25-69 Ambos NO CONSTA Diferentes niveles Primaria
de riesgo
Grover S48 2001 US 40-70 Ambos 261 (188) Diabetes (prevención Primaria y
1aria) secundaria
Tsevat J49 2001 US 59 Ambos NO CONSTA NO CONSTA Secundaria IAM
Chau J50 2001 Hong Kong NO CONSTA NO CONSTA 240 (174) NO CONSTA Secundaria Enf. Coronaria
aguda
Van Hout BA51 2001 Holanda 35-73 Ambos NO CONSTA NO CONSTA Secundaria Diferentes
poblaciones para
los distintos EC.
Russell MW52 2001 Canadá 45-65 Hombres (130-220) Diferentes niveles Primaria y
de riesgo secundaria
Glasziou PP53 2002 Australia 31-75 Ambos 155-271 NO CONSTA Secundaria Enf. Coronaria
aguda
Barry M54 2002 Irlanda 40-80 Ambos NO CONSTA NO CONSTA Secundaria Enfermedad
coronaria
 75

TABLA A2.1.
A2.1. CARACTERISTICAS DE LAS POBLACIONES INCLUIDAS EN LAS EVALUACIONES ECONOMICAS DE ESTATINAS
Estudio Año País Características de los pacientes Tipo Observaciones
publ. Edad Sexo cT (cLDL) Factores de riesgo prevención
Schwartz GG55 2003 US NO CONSTA Ambos NO CONSTA NO CONSTA Tratamiento Enf. Coronaria
agudo aguda
Smith DG56 2003 US 61 Ambos (>190) NO CONSTA Primaria y Enf. Coronaria
secundaria aguda
Wilson K57 2003 UK NO CONSTA NO CONSTA 240 (170) NO CONSTA Secundaria Enf. Coronaria
aguda
Buller N58 2003 UK NO CONSTA NO CONSTA NO CONSTA NO CONSTA Tratamiento Enf. Coronaria
agudo aguda
Cook JR59 2003 5 países NO CONSTA Ambos NO CONSTA NO CONSTA Secundaria Enf. Coronaria
europeos aguda
Casciano R60 2004 Canadá 65 Ambos NO CONSTA Fumadores, Tratamiento Enf. Coronaria
hipertensión, agudo aguda
diabetes
Scuffham PA61 2004 UK NO CONSTA NO CONSTA NO CONSTA NO CONSTA Secundaria Enf. Coronaria
aguda
Olsson A62 2004 Suecia NO CONSTA Ambos NO CONSTA NO CONSTA Tratamiento Enf. Coronaria
agudo aguda
Gómez-Gerique 2004 España NO CONSTA Ambos NO CONSTA NO CONSTA Tratamiento Enf. Coronaria
JA63 agudo aguda
Armstrong EP64 2004 US 42-66 Ambos 229-274(154- Diferentes niveles Primaria y
189) de riesgo secundaria
Pilote L65 2005 Canadá 30-74 Ambos > 200 NO CONSTA Primaria y
secundaria
Mihaylova B66 2005 UK 40-80 Ambos (135) Diabetes , Secundaria Enf. Coronaria
hipertensión aguda
Delea TE67 2005 US 60 Hombres 135-270 (131) Secundaria Enf. Coronaria
aguda
Tárraga PJ68 2005 España 62-67 Ambos > 270 (>190) Hipertensión Primaria
Lindgren P69 2005 Suecia, UK 40-79 Ambos ≤251 Hipertensión, ≥3FR Primaria
 76

TABLA A2.2.
A2.2. COMPARACIONES Y MEDIDAS DE EFECTIVIDAD VALORADAS EN LAS EVALUACIONES ECONOMICAS DE ESTATINAS
Estudio Año Análisis Perspec-
Perspec- Alternativas en comparación Medida Fuentes
publ. tiva Intervención n Comparador n efectividad
Goldman L11 1991 CEA Sistema Lovastatina 20 NC Lovastatina NC Años de Vida Lovastatin Study
Sanitario Ganados Group
Hay JW12 1991 CEA Paciente Lovastatina 20 NC No intervención NC Años de Vida Framingham Heart
Ganados Study
Goldman L13 1993 CEA NO CONSTA Lovastatina 20 NC No intervención, NC Años de Vida Revisión
Lovastatina 40 y Ganados
80
Smart AJ14 1994 CEA NO CONSTA Simvastatina 10-20 NC Pravastatina 10+20 NC % Pacientes Revisión
alcanzan
objetivos
terapéuticos
Martens LL15 1994 CEA NO CONSTA Fluvastatina 40 NC Simvastatina 10, NC Años de Vida Revisión
Lovastatina 20, Ganados
Pravastatina 20
Jonsson B16 1996 CEA NO CONSTA Simvastatina 27,2 NC Placebo NC Años de Vida 4S
Ganados
Hamilton VH17 1995 CEA Sistema Lovastatina 20 NC No intervención NC Años de Vida EXCEL
Sanitario Ganados
Pharoah PDP18 1996 CEA NO CONSTA Simvastatina 27,2 NC Placebo NC Años de Vida WOSCOPS, 4S
Ganados
Kong SX19 1996 CEA Tercer Fluvastatina 20-40 NC Lovastatina 20-80 NC % reducción Ct Metaanálisis
Pagador Pravastatina 10-80 (% reducción propio
Simvastatina 5-40 cLDL)

Ashraf T20 1996 CEA Social Pravastatina 36,64 1000 Placebo 1000 Años de Vida PLAC I, PLAC II
Ganados
Riviere M21 1997 CEA Sistema Simvastatina 27 NC Placebo NC Años de Vida 4S
Sanitario Ganados
Caro J22 1997 CEA NO CONSTA Pravastatina 40 NC Placebo NC Años de Vida WOSCOPS
Ganados
Johannesson 1997 CEA NO CONSTA Simvastatina 27,2 NC Placebo NC Años de Vida 4S
M23 Ganados
Spearman ME24 1997 CEA Paciente Simvastatina 5-40 299 No intervención NC Propio
Pravastatina 10-40
Lovastatina 10-40
Fluvastatina 20-40
Troche CJ25 1998 CEA Social Pravastatina 40 1000 No intervención 1000 Años de Vida WOSCOPS
Ganados
 77

TABLA A2.2.
A2.2. COMPARACIONES Y MEDIDAS DE EFECTIVIDAD VALORADAS EN LAS EVALUACIONES ECONOMICAS DE ESTATINAS
Estudio Año Análisis Perspec-
Perspec- Alternativas en comparación Medida Fuentes
publ. tiva Intervención n Comparador n efectividad
Koren MJ26 1998 CEA Tercer Atorvastatina 166 Simvastatina 164 % Pacientes Propio
Pagador (10+20+40+80) (10+20+40) 167 alcanzan
Lovastatina 165 objetivos
(20+40) terapéuticos
Fluvastatina
(20+40)
Muls E27 1998 CEA NO CONSTA Pravastatina 36,64 1000 Placebo 1000 Años de Vida PLAC I, PLAC II
Ganados
Hamilton 1998 CEA Social Lovastatina 20 NC Lovastatina 40 NC Años de Vida Revisión
VH28, Lovastatina 80 Ganados
Perreault S70
Huse DM29 1998 CEA Tercer Atorvastatina 10 NC Simvastatina 10 NC Años de Vida FDA
pagador Pravastatina 20 Ganados
Lovastatina 20
Fluvastatina 20
Lindholm L30 1999 CEA Sistema Pravastatina 40 NC No intervención NC Años de Vida WOSCOPS
Sanitario Ganados
Grover SA31 1999 CEA Tercer Simvastatina 27 1000 Placebo 1000 Años de Vida 4S
Pagador Ganados
Cobos A32 1999 CEA Sistema Fluvastatina 10000 Lovastatin 10000 % Pacientes Revisión
Sanitario Pravastatin 10000 alcanzan
Social Simvastatin 10000 objetivos
terapéuticos
Morris S33 1999 CEA Sistema Atorvastatina (10- NC No intervención NC (% reducción Revisión
Sanitario 40) cLDL)
Fluvastatina (20- Años de Vida
80) Ganados
Simvastatina (10-
40)
Lovastatina (20-
80)
Pravastatina (10-
80)
Badía X34 1999 MC No Simvastatina 45 Atorvastatina 132 Igual Propio
explícito (10+20) (10+20)
Ebrahim S35 1999 CEA NO CONSTA Atorvastatina 10 1000 Placebo 1000 Años de Vida WOSCOPS, 4S,
Simvastatina 27,2 Ganados LIPID,CARE,
Pravastatina 40 AFCAPS-TexCAPS
 78

TABLA A2.2.
A2.2. COMPARACIONES Y MEDIDAS DE EFECTIVIDAD VALORADAS EN LAS EVALUACIONES ECONOMICAS DE ESTATINAS
Estudio Año Análisis Perspec-
Perspec- Alternativas en comparación Medida Fuentes
publ. tiva Intervención n Comparador n efectividad
Hilleman DE36 1999 CEA Pagador Atorvastatina 10- 573 No intervención NC % reducción cLDL Metaanálisis
40 Fluvastatina propio
20-80 Lovastatina
20-80 Pravastatina
10-80 Simvastatina
5-160
Elliot WJ37 1999 CEA NO CONSTA Atorvastatina 10- NC Pravastatina 40 NC Años de Vida 4S
20 Lovastatina 40-80 Ganados
Fluvastatina 80
Simvastatina 20-40
Pickin DM38 1999 CEA NO CONSTA Simvastatina 27,2 1000 Placebo 1000 Años de Vida WOSCOPS,4S
Pravastatina 40 Ganados
Jonsson B39 1999 CEA NO CONSTA Simvastatina 27,2 NC Placebo NC Años de Vida 4S
Ganados
Caro J40 1999 CEA Sistema Pravastatina 40 NC Placebo NC Años de Vida WOSCOPS
Sanitario Ganados
Prosser LA41 2000 CUA Sociedad Estilos de vida Simvastatina Años de Vida 4S
Ajustados por
Calidad
Caro J42 2000 CEA Pagador Pravastatina 40 NC No intervención NC Años de Vida WOSCOPS
Ganados
Ganz DA43 2000 CUA Social Pravastatina 40 NC No intervención NC Años de Vida
ganados
Ajustados por
Calidad CARE , GUSTO I
Hilleman DE44 2000 CEA NO CONSTA Atorvastatina 10- NC No intervención NC % reducción cLDL CURVES
80 Fluvastatina
20-40 Lovastatina
20-80 Pravastatina
10-40 Simvastatina
10-40
Tarraga PJ45 2001 CEA NO CONSTA Atorvastatina 10 48 Simvastatina 20 44 % reducción cLDL Propio
Shepherd J46 2001 CEA NO CONSTA Pravastatina 3302 Placebo 3293 Años de Vida WOSCOPS
Ganados
Lim SS47 2001 CEA Sistema Pravastatina 40 NC No intervención NC Año de Vida WOSCOPS
Sanitario Ganado
Grover S48 2001 CEA Pagador Simvastatina 27,2 NC Placebo NC Años de Vida 4S
Ganados
Tsevat J49 2001 CUA Social Pravastatina 40 2081 Placebo 2078 Años de Vida CARE
Ajustados por
Calidad
 79

TABLA A2.2.
A2.2. COMPARACIONES Y MEDIDAS DE EFECTIVIDAD VALORADAS EN LAS EVALUACIONES ECONOMICAS DE ESTATINAS
Estudio Año Análisis Perspec-
Perspec- Alternativas en comparación Medida Fuentes
publ. tiva Intervención n Comparador n efectividad
Chau J50 2001 CUA Sistema Pravastatina 40 2081 Placebo 2081 Años de Vida CARE
Sanitario Ajustados por
Calidad
Van Hout BA51 2001 CEA NO CONSTA Simvastatina 27,2 NC Placebo NC Años de Vida WOSCOPS,
Pravastatina 40 Ganados 4S,LIPID,CARE,
Lovastatina AFCAPS-TexCAPS
Russell MW52 2001 CEA Pagador Atorvastatina 10 NC Simvastatina 10, NC Años de Vida CURVES
Pravastatina 20, Ganados
Lovastatina 20,
Fluvastatina 20
Glasziou PP53 2002 CEA Sistema Pravastatina 40 4502 Placebo 4512 Años de Vida LIPID
Sanitario Ganados
Barry M54 2002 CUA NO CONSTA Atorvastatina NC Atorvastatina NC Años de Vida 4S
Fluvastatina Fluvastatina Ajustados por (Simvastatina)
Pravastatina Pravastatina Calidad Resto de
Simvastatina Simvastatina intervenciones
(desconocida)
Schwartz GG55 2003 CEA Pagador Atorvastatina80 1538 Placebo 1548 Eventos evitados MIRACL
Smith DG56 2003 CEA Tercer Atorvastatina 1944 Simvastatina 478 % Pacientes Propio
Pagador (10+20+40+80) (10+20+40) 494 alcanzan
Lovastatina 493 objetivos
(20+40+80) 478 terapéuticos
Fluvastatina
(20+40+80)
Pravastatina
(10+20+40)
Wilson K57 2003 CEA No Atorvastatina 1000 Fluvastatina 1000 % Pacientes Revisión
explicita (10+20+40+80) (20+40+80) alcanzan
Pravastatina objetivos
(10+20+40) terapéuticos
Simvastatina
(10+20+40+80)
Buller N58 2003 CEA Sistema Atorvastatina 80 1538 Placebo 1548 Eventos evitados MIRACL
Sanitario
Cook JR59 2003 CEA Sistema Simvastatina 27 2222 Placebo 2222 Muerte evitada 4S
Sanitario
Casciano R60 2004 CEA Sistema Atorvastatina 80 1538 Placebo 1548 Eventos evitados MIRACL
Sanitario
Scuffham PA61 2004 CUA Sistema Fluvastatina 40 844 Placebo 833 Años de Vida LIPS
Sanitario Ajustados por
Calidad
 80

TABLA A2.2.
A2.2. COMPARACIONES Y MEDIDAS DE EFECTIVIDAD VALORADAS EN LAS EVALUACIONES ECONOMICAS DE ESTATINAS
Estudio Año Análisis Perspec-
Perspec- Alternativas en comparación Medida Fuentes
publ. tiva Intervención n Comparador n efectividad
Olsson A62 2004 CEA Sistema Atorvastatina80 1538 Placebo 1548 Eventos evitados MIRACL
Sanitario (eventos CV y
muertes)
Gómez- 2004 CEA Sistema Atorvastatina 80 1538 Placebo 1548 Eventos evitados MIRACL
Gerique JA63 Sanitario
Armstrong 2004 CEA Sistema Lovastatina NC Simvastatina 20-80 NC % Pacientes Revisión
EP64 Sanitario 20/niacina 500- alcanzan
1000 objetivos
terapéuticos
Pilote L65 2005 CEA Sistema Simvastatina 27 1000 No intervención 1000 Años de Vida 4S
Sanitario Ganados
Mihaylova B66 2005 CEA Sistema Simvastatina 40 10269 Placebo 10267 Muertes evitadas HPSCG
Sanitario
Delea TE67 2005 CUA Sistema Fluvastatina 80 NC Estilos de vida NC Años de Vida LIPS
Sanitario Ajustados por
Calidad
Tárraga PJ68 2005 CEA Sistema Atorvastatina 10 48 Fluvastatina 40 32 % Pacientes Propio
Sanitario Simvastatina 20 44 alcanzan
Pravastatina 20 37 objetivos
terapéuticos
Lindgren P69 2005 CEA Pagador Atorvastatina 10 5168 Placebo 5137 Eventos evitados ASCOT-LLA
(eventos CV y
procedimientos)
 81

TABLA A2.3.
A2.3. MODELOS Y COSTES CONSIDERADOS EN LAS EVALUACIONES ECONOMICAS DE ESTATINAS
Estudio Año Fuentes Modelo Costes considerados Moneda Año Coste farmacia/día Observaciones
publ. Med. AP Hosp. Ind. Interv. Altern.
Goldman L11 1991 Secundarias CHD Policy Si Si Si No $ Canada 1989 NO CONSTA NO CONSTA
Model
Hay JW12 1991 Secundarias Propio Si Si Si No $ US 1989 1,25

Goldman L13 1993 Secundarias CHD Policy Si Si No No $ US 1989 NO CONSTA NO CONSTA
Model
Smart AJ14 1994 Secundarias Si Si No No RAMS 1994 7,37- 6- 10,05
11,09
Martens LL15 1994 Secundarias Propio Si Si No No $ Canadá 1993 1,35 2,09- 2.15
Jonsson B16 1995 Primarias Si Si No £ UK 1995 1,19

Hamilton VH17 1995 Primarias Coronary Si Si Si No $ Canada 1993 2,16

Heart
Disease
Pharoah PDP18 1996 Secundarias Propio Si No Si No £ UK 1995 1,48
Vs Placebo
Kong SX19 1996 Secundarias Si No No No $ US 1996 1,15-1,29 1,76-7,80
Ashraf T20 1996 Secundarias Markov Si Si Si No $ US 1995 2,89
Vs Placebo
Riviere M21 1997 Secundarias Si Si Si No $ Canada 1995 NO CONSTA
Vs Placebo
Caro J22 1997 Primarios Propio Si Si Si No £ UK 1996 1,66
Vs Placebo
Johannesson M23 1997 Primarios Markov Si No Si Si $ US 1995 1,65
Vs Placebo
Spearman ME24 1997 Primarios Si Si Si Si $ US 1994 1,02-5,09

Troche CJ25 1998 Primarias Propio Si Si Si No $ US 1995 NO CONSTA NO CONSTA
Koren MJ26 1998 Secundarias Si Si Si No $ USA 1996 1,82-6,80 1,22-8,10
Muls E27 1998 Secundarias Markov Si Si Si No $ US 1995 3,95
Vs Placebo
Hamilton VH28, 1998 Secundarias CHD Si Si Si No $ Canadá 1996 2,12

Perreault S70 Prevention
Model
Huse DM29 1998 Secundarias Markov Si Si Si No $ US 1997 1,02 1,52- 1,8
Lindholm L30 1999 Secundarias Si Si Si No ECU 1996 NO CONSTA NO CONSTA
Grover SA31 1999 Secundarias CVD Life- Si Si Si No $ USA 1996 1,87
Vs Placebo
Expectancy
Model
Cobos A32 1999 Secundaria Si Si No Si Pesetas 1997 105 148-398
Morris S33 1999 Secundarias Si Si Si No $ Canada 1999 0,75-4,30

Badía X34 1999 Primarias Si No No No € 1999 NO CONSTA NO CONSTA
Ebrahim S35 1999 Secundarias Propio Si No Si No £ UK 1997 0,67- 1,66
Vs Placebo
Hilleman DE36 1999 Secundarias Si No No No $ US 1998 1,25-14,64

Elliot WJ37 1999 Secundarias Markov Si No No No $ US 1999 2,52 2,67- 6,42
Pickin DM38 1999 Secundarias Propio Si No Si No £ UK 1997 1,52
Vs Placebo
Jonsson B39 1999 Secundarias Si No Si No € 1995- NO CONSTA
Vs Placebo
 82

TABLA A2.3.
A2.3. MODELOS Y COSTES CONSIDERADOS EN LAS EVALUACIONES ECONOMICAS DE ESTATINAS
Estudio Año Fuentes Modelo Costes considerados Moneda Año Coste farmacia/día Observaciones
publ. Med. AP Hosp. Ind. Interv. Altern.
1997
Caro J40 1999 Secundarias Markov Si No Si No $ US 1997 NO CONSTA
Vs Placebo
Prosser LA41 2000 Secundarias CHD Policy Si Si Si No $ Canada 1995 NO CONSTA NO CONSTA
Model
Caro J42 2000 Primarias Markov Si Si Si Si € 1998 2,91

Ganz DA43 2000 Secundarias Markov Si Si Si No $ US 1998 3,39

Hilleman DE44 2000 Primarias Si No No No $ US 1999 1,25-8,7

Tarraga PJ45 2001 Primarias Si Si No Si Pesetas 1999 209,8 198,2
Shepherd J46 2001 Primarias Si Si Si No £ UK 1996 NO CONSTA
Vs Placebo
Lim SS47 2001 Secundarias Si Si Si No $ 1999 2,53

Austral.
Grover S48 2001 Secundarias Markov Si Si Si No $ US 1998 2,81
Vs Placebo
Tsevat J49 2001 Primarios Markov Si Si Si No $ US 1996 2,53
Vs Placebo
Chau J50 2001 Primarias Markov Si Si Si No $ HK 1998 440
Vs placebo
Van Hout BA51 2001 Secundarias Propio Si Si Si No € 1999 1,15- 2,10
Vs Placebo
Russell MW52 2001 Secundarias Markov Si Si Si No $ Canadá 1997 1,60 0,75- 1,79
Glasziou PP53 2002 Secundarias Si Si Si No $ Austral 1998 2,67
Vs. placebo
Barry M54 2002 Secundarias Markov Si No Si No € 2001 NO CONSTA NO CONSTA
Schwartz GG55 2003 Primarias Si Si Si No $ US 2001 2,91
Vs Placebo
Smith DG56 2003 Primarias Si Si Si No $ USA 2001 1,97-7) 1,33-8,70
Wilson K57 2003 Secundarias Si No No No £ UK 2002 0,64-1,61 0,64-1,61
Buller N58 2003 Secundarias Si Si Si No £ UK 2000 1,06
Vs placebo
Cook JR59 2003 Primarias Si Si Si No Corona 1995 NO CONSTA
Vs Placebo
Sueca
Casciano R60 2004 Primarias Si Si Si No $ Canada 2001 2,15
Vs Placebo
Scuffham PA61 2004 Secundarias Markov Si Si Si No £ UK 2002 0,58
Vs placebo
Olsson A62 2004 Primarias Si Si Si No Corona 2001 17,35
Vs Placebo
Suiza
Gómez-Gerique 2004 Secundarias Si Si Si No € 2001 1,32
Vs Placebo
JA63
Armstrong EP64 2004 Secundarias Si Si No No $ US 2002 1,45-1,89 4,24-4,46
Pilote L65 2001 Secundarias Markov Si Si Si No $ Canada 1996 NO CONSTA

Mihaylova B66 2005 Primarias Si Si Si No £ UK 2001 1,06
Vs Placebo
Delea TE67 2005 Primarias Markov Si Si Si No $ USA 2002 1,98

Tárraga PJ68 2005 Primarias Si Si No No € 2001 1,05 0,86-1,16
Lindgren P69 2005 Secundarias Si Si Si No € 2002 0,97- 1,03
Vs Placebo
83
 84

TABLA A2.
A2.4.
4. CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS DE LAS EVALUACIONES ECONOMICAS DE ESTATINAS
Estudio Año Horiz. Descuento Análisis sensibilidad Incluye
publ. Temp. Costes
Costes Benef Efect. Precio Descuento H.temporal Otros IC95%
Goldman L11 1991 25 años 5% 5% Si Si No No No No
Hay JW12 1991 Lifetime 5% 5% Si Si Si No No No
Goldman L13 1993 25 años 5% 5% No No No No No No
Smart AJ14 1994 NO CONSTA NO CONSTA NO CONSTA Si Si No No No No
Martens LL15 1994 Lifetime 5% 5% Si No No No No No
Jonsson B16 1995 20 años 5% 5% Si Si Si No No No
Hamilton VH17 1995 Lifetime 5% 5% Si Si No No No No
Pharoah PDP18 1996 10 años 5% 5% Si Si No No No No
Kong SX19 1996 1 año

No No No No No No
Ashraf T20 1996 3 años 5% 5% Si Si No Si No No
Riviere M21 1997 15 años 5% 5% Si Si No No No No
Caro J22 1997 5 años 6% 6% Si Si Si No Probabilístico No
Johannesson M23 1997 Lifetime 5% 5% Si Si Si No No No
Spearman ME24 1997 NO CONSTA NO CONSTA NO CONSTA No Si No No No Si
Troche CJ25 1998 10 años 5% 5% No Si Si No No No
Koren MJ26 1998 1 año

No Si No No No No
Muls E27 1998 3 años 5% 5% No Si No No No No
Hamilton VH28, 1998 Lifetime 5% 5% No No No No No No
Perreault S70
Huse DM29 1998 Lifetime 3% 3% Si Si Si No Abandonos No
Lindholm L30 1999 Lifetime 5% 5% No No No No No No
Grover SA31 1999 Lifetime 3% 3% Si Si No No No No
Cobos A32 1999 2 años 5% 5% Si Si Si No No No
Morris S33 1999 Lifetime 6% 6% Si No No No No No
Badía X34 1999 1 año

No No No No No Si
Ebrahim S35 1999 NO CONSTA 6% 6% No No No No No Si
Hilleman DE36 1999 NO CONSTA NO CONSTA NO CONSTA No No No No No No
Elliot WJ37 1999 Lifetime 3 3 Si Si Si No Edad No
Pickin DM38 1999 Lifetime 6% 6% Si Si Si Si No No
Jonsson B39 1999 5 años 3% 3% No No No No No No
Caro J40 2000 Lifetime 5% 5% No Si Si No No No
Prosser LA41 2000 30 años 6% 6% Si Si No No No No
Caro J42 2000 5 años 5% 5% Si No Si No Edad, No
probabilístico
Ganz DA43 2000 Lifetime 3% 3% No No No No Probabilístico No
Hilleman DE44 2000 NO CONSTA NO CONSTA NO CONSTA No No No No No No
Tarraga PJ45 2001 NO CONSTA NO CONSTA NO CONSTA Si No No No No No
Shepherd J46 2001 5 años 6% 6% No No No No No No
 85

TABLA A2.
A2.4.
4. CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS DE LAS EVALUACIONES ECONOMICAS DE ESTATINAS
Estudio Año Horiz. Descuento Análisis sensibilidad Incluye
publ. Temp. Costes
Costes Benef Efect. Precio Descuento H.temporal Otros IC95%
Lim SS47 2001 20 años 3% 3% No No No No Probabilístico Si
Grover S48 2001 12 años 3% 3% No Si No No No No
Tsevat J49 2001 Lifetime 3% 3% Si Si No No No No
Chau J50 2001 5 años 6% 6% Si No Si No No Si
Van Hout BA51 2001 Lifetime 5% 5% Si Si No Si No No
Russell MW52 2001 Lifetime 5% 5% Si Si Si No Abandonos No
Glasziou PP53 2002 6 años 5% 5% Si No No No No Si
Barry M54 2002 45 años 5% 1,5% No Si No No Edad No
Schwartz GG55 2003 <1 año

Si Si No No Probabilístico No
Smith DG56 2003 1 año

Si No No No No No
Wilson K57 2003 1 año

Si Si No No No No
Buller N58 2003 < 1 año

Si Si No No No No
Cook JR59 2003 5 años 5% 5% Si Si No No No Si
Casciano R60 2004 < 1 año

Si Si No No No No
Scuffham PA61 2004 10 años 6% 1,5% Si Si No No Probabilístico Si
Olsson A62 2004 <1año

Si No No No No No
Gómez-Gerique JA63 2004 <1 año

Si Si No No No No
Armstrong EP64 2004 <1 año

Si Si No No No No
Pilote L65 2005 Lifetime 5% 5% Si Si No No No No
Mihaylova B66 2005 5 años 3,5% 3,5% Si Si No No No Si
Delea TE67 2005 40 años 3% 3% Si No Si No Probabilístico No
Tárraga PJ68 2005 < 1 año

Si Si No No No No
Lindgren P69 2005 NO CONSTA NO CONSTA NO CONSTA No No No No No No

TABLA A2.-
A2.-5. RESULTADOS DE LAS EVALUACIONES ECONOMICAS DE ESTATINAS.
Estudio Año Coste unidad efectividad incremental vs
vs Conclusión cualitativa
publ. comparador
Interv. Altern. Placebo Activo
 86

TABLA A2.-
A2.-5. RESULTADOS DE LAS EVALUACIONES ECONOMICAS DE ESTATINAS.
Estudio Año Coste unidad efectividad incremental vsvs Conclusión cualitativa
publ. comparador
Interv. Altern. Placebo Activo
Goldman L11 1991 1a:13000-1500000
2ria: 2ria: 8600- Lovastatina no es C/E en Prev1cv salvo en
Ahorro- 310000 grupos de riesgo, pero si en Prev2cv
210000
Hay JW12 1991 6000-297000
Fluvastatina es C/E en Prev1cv en pacientes
de alto riesgo (≥3FR).
Goldman L13 1993

Dominante- 2000-720000 Lovastatina a dosis bajas o moderadas en
300 Prev1cv es C/E para individuos con 2 o más
factores de riesgo.
Smart AJ14 1994 6784 8674 La simvastatina es la terapia más C/E.
Martens LL15 1994 38000 48000- 56200 88200- Fluvastatina es la terapia más C/E en
330300 Prev1cv
Jonsson B16 1996 5502
Simvastatina es C/E en Prev2cv
Hamilton VH17 1995 17231-155891
El C/E de las estatinas varía en función de
la edad y el sexo y factores de riesgo
cardiovasculares
Pharoah PDP18 1996 1a: 136000
La C/E del tratamiento varía enormemente
2a: 32000 según el riesgo cardiovascular. La terapia
resultó más C/E en pacientes de alto riesgo.
Kong SX19 1996 26,45-26,75 31,33-97,55 Fluvastatina fue la terapia más C/E para el
20,12-21,09 23,74-71,53 tratamiento de la hipercolesterolemia.
Ashraf T20 1996 7124- 12665
La pravastatina es C/E en prevención
secundaria.
Riviere M21 1997 29888
La Simvastatina es C/E en la prevención
secundaria a L/P en Canadá
Caro J22 1997 20375
La pravastatina en prevención primaria es
C/E en pacientes de alto riesgo
cardiovascular.
Johannesson M23 1997 Ahorro-13300 El tratamiento con simvastatina 27,2 en
prevención secundaria es C/E.
Spearman ME24 1997 13,29-33,24
La fluvastatina fue la terapia más C/E.
Troche CJ25 1998 195000
La pravastatina 40 no es C/E en prevención
primaria.
Koren MJ26 1998 1064 (1471-1972) Objetivos NCEP se obtienen utilizando menos
recursos económicos con Atorvastatina
Muls E27 1998 17792
El tratamiento con pravastatina en
prevención secundaria es C/E.
Hamilton VH28, 1998 11040-101567
25771-716433 El tratamiento con lovastatina 20 en
Perreault S70 prevención primaria es C/E para los
pacientes de bajo y alto riesgo.
 87

TABLA A2.-
A2.-5. RESULTADOS DE LAS EVALUACIONES ECONOMICAS DE ESTATINAS.
Estudio Año Coste unidad efectividad incremental vs
vs Conclusión cualitativa
publ. comparador
Interv. Altern. Placebo Activo
Huse DM29 1998 1aria: 4294-44036 1a: 6081-77908 Atorvastatina 10 es la terapia más C/E tanto
2aria: 8224-17575 2a: 10170-32292 en prevención primaria como en prevención
secundaria.
Lindholm L30 1999 47200-803100
En prevención secundaria la terapia con
Lovastatina es CE
Grover SA31 1999 4419-21719
La terapia a L/P en prevención secundaria es
C/E en pacientes con ratios LDL/HDL > 3,5
Cobos A32 1999 214462-266481 217686-369364 La Fluvastatina es la alternativa más C/E en
ambas perspectivas
Morris S33 1999 36645-134680
Atorvastatina y Fluvastatina deben de
prescribirse con datos de Canadá
Badía X34 1999 429 538 La simvastatina es ignificativamente más
C/E que la atorvastatina
Ebrahim S35 1999 1a: 4889-12767
En prevención secundaria el tratamiento con
2a: 2188-7721 estatinas es C/E. En prevención primaria
sólo es C/E en pacientes de alto riesgo.
Hilleman DE36 1999 17,95-100,83
En pacientes de alto riesgo la terapia más
C/E fue atorvastatina . En pacientes de
riesgo moderado y bajo la fluvastatina fue
la más C/E.
Elliot WJ37 1999 5421 5790- 15073 La terapia más C/E fue atorvastatina, aunque
todas tuvieron ratios C/E favorables.
Pickin DM38 1999 1a: 8200-12500
El tratamiento con estatinas resultó C/E en
2a: 5100 prevención secundaria y en prevención
primaria sólo en pacientes con riesgo alto.
Jonsson B39 1999 Ahorro-9566
El tratamiento con simvastatina en
prevención secundaria es C/E, tanto en
diabéticos como en no diabéticos.
Caro J40 1999 8150- 14773
Pravastatina 40 es C/E en prevención
primaria.
Prosser LA41 2000 1a: 1900-490000 1a:54000-1400000 La Simvastatina puede ser no C/E en jóvenes
2a:4500-40000) con pocos factores de riesgo en prevención
primaria
Caro J42 2000 29900
Los resultados clínicos y económicos del
WOSCOPS se pueden generalizar a otras
poblaciones
Ganz DA43 2000 13700
El tratamiento con pravastatina 40 en
prevención secundaria (IAM) es coste-
efectivo frente a otras intervenciones en
pacientes con enfermedad coronaria.
 88

TABLA A2.-
A2.-5. RESULTADOS DE LAS EVALUACIONES ECONOMICAS DE ESTATINAS.
Estudio Año Coste unidad efectividad incremental vs
vs Conclusión cualitativa
publ. comparador
Interv. Altern. Placebo Activo
Hilleman DE44 2000 17,96-66,58
La terapia más coste efectiva fue
atorvastatina 10.
Tarraga PJ45 2001 1747 1941 297 Atorvastatina 10 es más C/E que simvastatina
20 en prevención primaria .
Shepherd J46 2001 13995
La pravastatina en prevención primaria es
C/E.
Lim SS47 2001 37000-11000
En prevención primaria es necesario evaluar
quienes son las personas que se benefician
de la terapia con estatinas
Grover S48 2001 1a: 5063-23792
El tratamiento con simvastatina es C/E tanto
2a: 8799-21628 en prevención primaria como en prevención
secundaria.
Tsevat J49 2001 16000-32000
El tratamiento con pravastatina 40 en
prevención secundaria (IAM) es C/E frente a
otras intervenciones.
Chau J50 2001 65280 73218 El C/E del tratamiento con estatinas depende
del riesgo individual del paciente. El nivel
de colesterol puede ser un indicador pobre
del riesgo coronario
Van Hout BA51 2001 1a: 26013-51400
El tratamiento con estatinas es C/E para la
2a: 6695-9970 mayoría de los pacientes en prevención
secundaria y para un grupo limitado (alto
riesgo) en prevención primaria.
Russell MW52 2001 1a: 11559-84101 1a: 16281-141109 Atorvastatina 10 es la terapia más C/E tanto
2a: 14128-67043 2a: 18465-114614 en prevención primaria como en prevención
secundaria.
Glasziou PP53 2002 10938
En pacientes SCA la terapia con pravastatina
es coste efectiva
Barry M54 2002 937-3120
La terapia más coste efectiva fue
atorvastatina, aunque todas tuvieron ratios
coste efectividad favorables.
Schwartz GG55 2003 4667
El tratamiento intensivo (24-96h después) a
corto plazo (16 semanas) con atorvastatina
80 en pacientes con SCA tiene un coste
efectividad favorable.
Smith DG56 2003 683 779-1291 La atorvastatina se asocia con una
utilización de recursos menor que el resto
de estatinas
Wilson K57 2003 388 678-1265 Resultado de su superior eficacia, la
atorvastatina genera un favorable ratio C/E
 89

TABLA A2.-
A2.-5. RESULTADOS DE LAS EVALUACIONES ECONOMICAS DE ESTATINAS.
Estudio Año Coste unidad efectividad incremental vs
vs Conclusión cualitativa
publ. comparador
Interv. Altern. Placebo Activo
Buller N58 2003

Ahorro El tratamiento intensivo con atorvastatina
después de SCA se asocia a un ahorro de
costes poe evento prevenido
Cook JR59 2003 43526-129474
Artículo metodológico con resultados sobre
simvastatina
Casciano R60 2004 2639 2590 1285 Los beneficios del trtatamiento con
atorvastatina producen un ratio CE
incremental favorable en pacientes con SCA
Scuffham PA61 2004

3207 En prevención secundaria la fluvastatina es
C/E
Olsson A62 2004 15076
El tratamiento a corto plazo (16 sem) en las
primeras 96h con Atorvastatina 80 en
pacientes con SCA es C/E
Gómez-Gerique 2004 1760
El tratamiento intensivo (24-96h después) a
JA63 corto plazo (16 semanas) con atorvastatina
80 en pacientes con SCA es C/E.
Armstrong EP64 2004 1aria: 371-467 1aria: 684-880 Lovastatina/niacina de liberación prolongada
2aria: 967 2aria: 1282 fue más C/E para todos los objetivos
terapéuticos.
Pilote L65 2005 1a: 20415-668061
Simvastatina en prevención secundaria es
2a: 10637-126561 C/E, Tambien en prevención primaria
Mihaylova B66 2005 4500-31100
La simvastatina es C/E en un amplio rango de
individuos con enfermedad cardiovascular
Delea TE67 2005 8521 8332 15471 Fluvastatina es C/E comparada con otras
intervenciones generalmente aceptadas
Tárraga PJ68 2005 424 503-683 Atorvastatina es la alternativa más C/E en
la reducción del colesterol
Lindgren P69 2005 11693- 12673
Atorvastatina 10 es C/E.
 90

TABLA A2.6.
A2.6. RESULTADOS POSITIVOS Y FINANCIACION DE LOS ESTUDIOS
Autor Año Comparación Tipo prevención Financiación Resultado Evaluación Favorece
Publ Industria Prev.1 Prev 2 Financiador
Goldman L11 1991 Lovastatina No activo Ambas NO - +

Hay JW12 1991 Lovastatina No Primaria SI +
SI
intervención
Goldman L13 1993 Lovastatina No Activo Primaria NO +


Smart AJ14 1994 Simvastatina Pravastatina NO CONSTA SI + SI
Martens LL15 1994 Fluvastatina Varias Primaria SI +
SI
Estatinas
Jonsson B16 1996 Simvastatina No activo Secundaria SI
+ SI
Hamilton VH17 1995 Lovastatina No activo Primaria SI +
SI
Pharoah PDP18 1996 Simvastatina No activo Ambas NO CONSTA -/+ +

Kong SX19 1996 Fluvastatina Varias Primaria SI +
SI
Estatinas
Ashraf T20 1996 Pravastatina No activo Secundaria SI
+ SI
Riviere M21 1997 Simvastatina No activo Secundaria SI
+ SI
Caro J22 1997 Pravastatina No activo Primaria SI -/+
SI
Johannesson M23 1997 Simvastatina No activo Secundaria SI
+ SI
Spearman ME24 1997 Combinación No activo Ambas SI + + SI
Troche CJ25 1998 Pravastatina No activo Primaria NO CONSTA -


Koren MJ26 1998 Atorvastatina Varias Ambas SI + SI
Estatinas
Muls E27 1998 Pravastatina No activo Secundaria SI
+ SI
Hamilton VH28, 1998 Lovastatina Lovastatina Primaria NO CONSTA +


Perreault S70
Huse DM29 1998 Atorvastatina Varias Ambas SI + + SI
Estatinas
Lindholm L30 1999 Pravastatina No activo Secundaria. NO CONSTA
+

Grover SA31 1999 Simvastatina No activo Secundaria NO CONSTA
+

Cobos A32 1999 Fluvastatina Varias Primaria SI +
SI
Estatinas
Morris S33 1999 Combinación No activo Primaria SI +
SI
Badía X34 1999 Combinación Atorvastatina Primaria SI +
SI
Ebrahim S35 1999 Combinación No activo Ambas. NO -/+ +

Hilleman DE36 1999 Combinación No activo Ambas SI + + SI
Elliot WJ37 1999 Atorvastatina Varias Secundaria SI
+ SI
Estatinas
Pickin DM38 1999 Combinación No activo Ambas NO CONSTA -/+ +

Jonsson B39 1999 Simvastatina No activo Secundaria SI
+ SI
 91

TABLA A2.6.
A2.6. RESULTADOS POSITIVOS Y FINANCIACION DE LOS ESTUDIOS
Autor Año Comparación Tipo prevención Financiación Resultado Evaluación Favorece
Publ Industria Prev.1 Prev 2 Financiador
Caro J40 1999 Pravastatina No activo Primaria SI +
SI
Prosser LA41 2000 Estilos de Simvastatina Primaria NO -/+


vida
Caro J42 2000 Pravastatina No activo Primaria SI + + SI
Ganz DA43 2000 Pravastatina No activo Secundaria NO
+

Hilleman DE44 2000 Combinación No activo Ambas NO CONSTA + +

Tarraga PJ45 2001 Atorvastatina Simvastatina Primaria NO CONSTA +


Shepherd J46 2001 Pravastatina No activo Primaria NO CONSTA +


Lim SS47 2001 Pravastatina No activo Primaria NO -/+


Grover S48 2001 Simvastatina No activo Ambas SI + + SI
Tsevat J49 2001 Pravastatina No activo Secundaria SI
+ SI
Chau J50 2001 Pravastatina No activo Secundaria NO CONSTA
-/+

Van Hout BA51 2001 Combinación No activo Secundaria NO CONSTA
+

Russell MW52 2001 Atorvastatina Varias Ambas SI + + SI
Estatinas
Glasziou PP53 2002 Pravastatina No activo Secundaria SI
+ SI
Barry M54 2002 Combinación No activo Secundaria NO CONSTA
+

Schwartz GG55 2003 Atorvastatina No activo Secundaria SI
+ SI
Smith DG56 2003 Atorvastatina Varias Ambas SI + + SI
Estatinas
Wilson K57 2003 Atorvastatina Varias Secundaria SI
+ SI
Estatinas
Buller N58 2003 Atorvastatina No activo Secundaria SI
+ SI
Cook JR59 2003 Simvastatina No activo Secundaria NO CONSTA
+

Casciano R60 2004 Atorvastatina No activo Secundaria SI
+ SI
Scuffham PA61 2004 Fluvastatina No activo Secundaria SI
+ SI
Olsson A62 2004 Atorvastatina No activo Secundaria SI
+ SI
Gómez-Gerique 2004 Atorvastatina No activo Secundaria SI
+ SI
JA63
Armstrong EP64 2004 Lovastatina Simvastatina Ambas SI + + SI
Pilote L65 2005 Simvastatina No activo Ambas NO -/+ +

Mihaylova B66 2005 Simvastatina No activo Secundaria SI
+ SI
Delea TE67 2005 Fluvastatina No activo Secundaria SI
+ SI
Tárraga PJ68 2005 Atorvastatina Varias Primaria NO CONSTA +


Estatinas
Lindgren P69 2005 Atorvastatina No activo Primaria SI +
SI
92
 93

ANEXO 3. CALIDAD DE LOS ESTUDIOS

ESTUDIOS

TABLA A3.1. CALIDAD DE LOS ESTUDIOS

Autor Año revista FI2000 Pobl Perspec Fuente Horizonte Sens. Sens.
costes primaria >15 años precio Horiz.
Goldman L11 1991 JAMA 15,402 SI SI NO SI SI NO
Hay JW12 1991 Am J Cardiol 2,762 SI NO NO SI SI NO
Goldman L13 1993 Am J Cardiol 2,762 SI NO NO SI NO NO
Smart AJ14 1994 S Afr Med J 0,461 NO NO NO NO SI NO
Martens LL15 1994 Clin Ther 2,069 SI NO NO SI NO NO
Jonsson B16 1995 Eur Heart J 3,840 SI NO SI SI SI NO
Hamilton VH17 1995 JAMA 15,402 SI SI SI SI SI NO
Pharoah PDP18 1996 BMJ 5,331 NO NO NO NO SI NO
Kong SX19 1996 Am J Manag Care 0,642 NO NO NO NO NO NO
Ashraf T20 1996 Am J Cardiol 2,762 SI NO NO NO SI SI
Riviere M21 1997 CMAJ 2,352 SI SI NO NO SI NO
Caro J22 1997 BMJ 5,331 NO NO SI NO SI NO
Johannesson M23 1997 NEJM 29,512 SI NO SI SI SI NO
Spearman ME24 1997 Clin Ther 2,069 NO SI SI NO SI NO
Troche CJ25 1998 Eur Heart J 3,840 NO NO SI NO SI NO
Koren MJ26 1998 Pharmacoeconomics 1,459 NO SI NO NO SI NO
Muls E27 1998 Atherosclerosis 3,386 SI NO NO NO SI NO
Perreault S70,28 1998 Arch Intern Med 6,055 SI NO NO SI NO NO
Huse DM29 1998 Am J Cardiol 2,762 SI SI NO SI SI NO
Lindholm L30 1999 Health Policy 0,918 SI SI NO SI NO NO
Grover SA31 1999 Arch Intern Med 6,055 SI SI NO SI SI NO
Cobos A32 1999 Clin Ther 2,069 SI SI NO NO SI NO
Morris S33 1999 Pharmacoeconomics 1,459 NO NO NO SI NO NO
Badía X34 1999 Clin Ther 2,069 NO NO SI NO NO NO
Ebrahim S35 1999 HTA Health care --- NO NO NO NO NO NO
Hilleman DE36 1999 Clin Ther 2,069 SI NO NO NO NO NO
Elliot WJ37 1999 Am J H Syst Pharm 1,154 SI NO NO SI SI NO
Pickin DM38 1999 Heart 2,144 SI NO NO SI SI SI
Jonsson B39 1999 Diabetologia 5,721 SI NO NO NO NO NO
Caro J40 1999 Eur Heart J 3,840 NO NO NO SI SI NO
Prosser LA41 2000 Ann Intern Med 9,833 SI NO NO SI SI NO
Caro J42 2000 Acta Cardiol 0,450 NO SI SI NO NO NO
Ganz DA43 2000 Ann Intern Med 9,833 SI NO NO SI NO NO
 94

TABLA A3.1. CALIDAD DE LOS ESTUDIOS

Autor Año revista FI2000 Pobl Perspec Fuente Horizonte Sens. Sens.
costes primaria >15 años precio Horiz.
Hilleman DE44 2000 Pharmacotherapy 1,724 SI NO SI NO NO NO
Tarraga PJ45 2001 At Primaria --- NO NO SI NO NO NO
Shepherd J46 2001 Am J Cardiol 2,762 NO NO SI NO NO NO
Lim SS47 2001 MJA 1,928 SI SI NO SI NO NO
Grover S48 2001 Diab Care 4,992 SI SI NO NO SI NO
Tsevat J49 2001 Am Heart J 2,419 SI NO SI SI SI NO
Chau J50 2001 Hong Kong Med J --- SI SI SI NO NO NO
Van Hout BA51 2001 Eur Heart J 3,840 SI NO NO SI SI SI
Russell MW52 2001 Can J Clin Pharm --- SI SI NO SI SI NO
Glasziou PP53 2002 MJA 1,928 SI SI NO NO NO NO
Barry M54 2002 Ir Med J 0,280 SI NO NO SI SI NO
Schwartz GG55 2003 Am J Cardiol 2,762 SI SI SI NO SI NO
Smith DG56 2003 Pharmacoeconomics 1,459 NO NO SI NO NO NO
Wilson K57 2003 Pharmacoeconomics 1,459 SI NO NO NO SI NO
Buller N58 2003 Pharmacoeconomics 1,459 SI SI NO NO SI NO
Cook JR59 2003 Stat Med 1,717 SI SI SI NO SI NO
Casciano R60 2004 Can J Clin Pharma --- SI SI SI NO SI NO
Scuffham PA61 2004 Pharmacoeconomics 1,459 SI SI NO NO SI NO
Olsson A62 2004 Int J Cardiol 0,973 SI SI SI NO NO NO
Gómez-Gerique 63 2004 Eur J Health Econ --- SI SI NO NO SI NO
Armstrong EP64 2004 Manag Care Pharm --- SI NO NO NO SI NO
Pilote L65 2005 Can J Cardiol 1,237 NO SI NO SI SI NO
Mihaylova B66 2005 Lancet 13,251 SI SI SI NO SI NO
Delea TE67 2005 Ann Pharmacother 1,868 SI SI SI SI NO NO
Tárraga PJ68 2005 Pharmacoeconomics 1,459 SI NO SI NO SI NO
Lindgren P69 2005 Eur J CV Pr Rehab --- SI SI NO NO NO NO
 95

ADDENDUM SOBRE TRABAJOS ESPAÑOLES

En los procesos de revisión de este informe han aparecido dos
nuevas referencias de trabajos españoles. Se trata de:

Tárraga-López PJ, Celada-Rodríguez A, Cerdán-Oliver M,

Solera-Albero J, Ocaña-López JM, López-Cara MA, Miguel-Clave
J. Eficiencia de los principales fármacos utilizados como
tratamiento de la hipercolesterolemia en atención primaria. Clin
Invest Arterioscl. 2003;15:239-47.

Tárraga-López PJ, Celada-Rodríguez A, Cerdán-Oliver M,

Ocaña-López JM, López-Cara MA, Miguel-Clave J. ¿Puede
mejorar la disminución de los costes de simvastatina su
eficiencia con respecto a atorvastatina en el tratamiento de la
hipercolesterolemia en atención primaria?. Cuad Gestión At
Primaria.
Primaria. 2004; 10: 21-30.

Aunque existe algún cambio en los autores –y algunas

inconsistencias en los resultados- respecto a una publicación previa
del mismo grupo en la revista Atención Primaria recogida en la
revisión (ver cita más abajo), se trata de un estudio duplicado
(triplicado) con ligeras variantes (se actualizan los costes de
medicación de unos a otros). Se ha optado por no modificar la
versión previa del informe.

Hay que señalar que estos trabajos también se solapan parcialmente

con otro publicado por el mismo grupo (ver referencia más abajo) en
Pharmacoeconomics y también recogido en la revisión (aunque en
este caso se valoran más estatinas), que no existen referencias
cruzadas entre las publicaciones, aspecto que puede inducir a error
en los estudios de síntesis, y que el trabajo publicado en Cuadernos
de Gestión se identificó en una Memoria de Pfizer titulada
“Publicaciones científicas Pfizer España 2004” que reunía la actividad
de I+D+i de esta firma, por lo que es probable que se trate de un
trabajo financiado por la industria farmacéutica aunque en ninguna
de las 4 publicaciones consta esta financiación y en esta memoria se
ha mantenido este aspecto como “no consta”.

Tarraga Lopez P J, Celada Rodriguez A, Cerdan Oliver M, Solera

Albero J, Ocana Lopez J M, de Miguel Clave J. Analisis coste-
efectividad de atorvastatina frente a simvastatina como
tratamiento hipolipemiante en pacientes hipercolesterolemicos
en atencion primaria. At Primaria. 2001; 27:18-24.
 96

Tarraga-Lopez PJ, Celada-Rodriguez A, Cerdan-Oliver M, Solera-

Albero J, Ocana-Lopez JM, Lopez-Cara MA, et al. A
pharmacoeconomic evaluation of statins in the treatment of
hypercholesterolaemia in the primary care setting in Spain.
Pharmacoeconomics. 2005; 23:275-87.
 97

LISTADO DE ABREVIATURAS EMPLEADAS

ABS Área Básica de Salud
AVAC años de vida ajustados por calidad
AVC Accidete cerebro-vascular
AVG años de vida ganados
CBA análisis coste-beneficio
CEA análisis coste-efectividad
cHDL colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad
cLDL colesterol unido a las lipoproteínas de baja densidad
CMA análisis de minimización de costes
cT colesterol total
CUA análisis coste-utilidad
CV Cardiovascular
cVLDL colesterol unido a las lipoproteínas de muy baja densidad
DDD Dosis Diaria Definida
DHD Dosis Diaria Definida por 1000 habitantes y día
ECV enfermedad cardiovascular
FI Factor de Impacto
HMG-CoA reductasa 3-hidroxi-3-metil-glutaril coenzima A reductasa
IAM Infarto agudo de miocardio
JCR Journal Citation Reports
Prev1cv Prevención Primaria de la enfermedad cardiovascular
Prev2cv Prevención Secundaria de la enfermedad cardiovascular
ScHARR School of Health and Related Research
SNS Sistema Nacional de Salud
TIA Isquemia transitoria
98