LUCRARE DE DIPLOMA

ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

BITICA (IMBRU) GEORGETA

1
 PLANUL LUCRARII

Introducere
CAP.I Notiuni de anatomie si fiziologie a circulatiei cerebrale
11Vascularizatia cerebrala
12Fiziopatologia circulatiei cerebrale
CAP.II Accidente vasculare cerebrale
Etiologie, factori de rise, mecanism de producere
2.1 Ischemia cerebrala
2.1.a. Atacul ischemic transistor
2.1 .b Infarctul cerebral
2.2. Hemoragia cerebrala
2.2.a. Hemoragia intracerebrala
2.2.b. Hemoragia subarahnoidiana
CAP.Ill lnvestigatii paraclinice
CAP.IV Tratamentul accidentului vascular cerebral
CAP.V Recuperarea si ingrijirea bolnavilor cu AVC
51.Masuri genera!e
52.Recuperarea motorie
53.Recuperarea tulburarilor de vorbire (afazie)
54.Ingrijirea si tratamentul bolnavului comatos cu AVC
CAP.VI Evaluarea functiilor vitale
61.Observarea si masurarea respiratiei
62.Masurarea pulsului
63.Masurarea tensiunii arteriale
CAP.VIl Administrarea medicamentelor pe cale parentala
71.Injectiile intramusculare
72.Tehnica injectiei intravenoase
73.Hidratarea organismului prin perfuzie
CAP. VIII Punctia rahidiana
CAP.IX Clisma evacuatcare
CAP.X Tehnica efectuarii sondajului vezical
Cap. XI Cele 14 nevoi fundamentale
CAP.XII Cazuri
CAP.XII Concluzii
Bibliografie

2
 INTRODUCERE

Definitie: accidentul vascular cerebral este un accident neurologic localizat, ;u

durata mai mare de 24 de ore, cauzat de o leziune vasculare cerebrala. Istoricul
bolii: accidentele vasculare ischiemice, numite si infarcte cerebrale, apar eel mai
adesea ca o consecinta a unui trombus )cheag de sange care se formeaza intr-o
artera), a unui embol (corp strain sau trombus mobilizat care, antrenat prin
circulate va produce obstructia arterei) sau o ingustare a arterei, favorizata de
arteroscleroza(ingrosarea invelisului intern al peretelui arterial). Ultima este cauza
principala a accidentelor cerebrale ischiemice. Accidentele vasculare cerebrale
hemoragice- se datoreaza unei scurgeri de sange in tesutul cerebral Cauza lor o
constituie in general hipertensiunea arteriala sau mult mai rar malformatiile
vasculare, tulburarile de coagulare sau complicatele unui tratament anticoagulant.
tratamentul accidentului vascular cerebral, cu o eficacitate limitata, are mai ales
drept scop asigurarea functiilor vitale ale bolnavului si evitarea extinderii
leziunilor cerebrale.
O scanografie cerebrala este indispensabila pentru a confirma diagnosticul si
pentru a preciza natura ischiemica sau hemoragica a accidentului. Inceputul
tratamentului modern si-a propus atat rezolvarea cauzei care a generat accidentele
vasculare cerebrale cat si a complicatiilor sale.

3
 MOTIVATIE

Mi-am ales aceasta lucrare deoarece in practica efectuata de mine pe sectia de

neurologie, am fost impresionata de evolutia bolnavilor care au fost afectati de
accidentul vascular cerebral si care ajung sa mearga din nou cu ajutorul unei
reeducari adecvate si a unui tratament adecvat.
Am observat ca prevenirea recidivelor e bazata pe corectarea factorilor de risc:
tratarea unei hipertensiuni arteriale; unei hipercolesterolemii a unui diabet, dar mai
ales prin suprimarea fumatului.
Totodata, in decursul practicii efectuate in spital, am fost foarte impresionata de
suferinta bolnavilor cu accidente vasculare cerebrale, de complexitatea acestor
cazuri de accidente, din acest motiv, propunandu-mi sa aprofundez aceasta tema.

4
 CAPITOLUL I

NOTIUNI DE ANATOMIE FIZIOLOGIE

A CIRCULATIEI CEREBRALE

1.1 VASCULARIZATIA CEREBRALA

Vascularizatia arteriala a encefalului este asigurata prin arterele

carotide interne si arterele vertebrale.
Ele realizeaza numeroase anastomoze exo si endocraniene dintre care cea mai
importanta este realizata de poligonul lui Willis. Acesta realizeaza supleerea
deficitului de irigatie survenit in caz de obliterare a vaselor magistrale (mari) de
aport.
Arterele carotide interne provin din bifurcatia arterelor carotide primitive care au
origine diferita, cea dreapta provine din trunchiul brahiocefalic, cea stanga din
crosa aortei.
Pana la bifurcatia in ramuri terminale, ACI (artera carotida interna), ramuri
colaterale, cea mai importanta este artera oftalmica. Cele patru ramuri terminale
sunt:
-artera cerebrala anterioara
-artera cerebrala medie
-artera comunicanta posterioara
-artera coroidiana anterioara

5
 Ele formeaza irigatia celei mai mari parti a emisferelor cerebrale.
Arterele vertebrale reprezinta sistemul vascular magistral posterior care iau
nastere din arterele subclaviculare. Din remiterea lor rezulta artera bazilara.
Arterele vertebrale §i trunchiul bazilar asigura vascularizatia trunchiului
cerebral, cerebelului §i lobului occipital al emisferelor cerebrale. Trunchiul bazilar
se imparte in doua ramuri terminale:
-arterele cerebrale posterioare: artera temporala anterioara, artera temporala
occipitala
-artera temporala mijlocie
Sistemul venos al creierului este reprezentat de venele superficiale si
profunde care dreneaza in sinusurile durale sj apoi in vena jugulara interna.
Punct de vedere al fiziologiei, aprecierea nivelului de irigatie cerebrala se
face prin viteza de circulate cerebrala §i volumul sanguin cerebral.
In reglarea circulatiei sanguine cerebrale intervin factori multipli si
complecsi: unii depind de presiunea arteriala sistemica, de debitul cardiac, de
vascozitatea sangelui, de starea patului vascular.
Autoreglarea circulatiei cerebrale se face prin trei mecanisme:
-miogen
-metabolic
-neurogen

6
 1.2.FIZIOPATOLOGIA CIRCULATIEI CEREBRALE

Venele creierului dispun de doua sisteme legate de structurile

cerebrale:
-o cale superficiala corticala
-o cale profunda
Prin lipsa contractilitatii si autoreglarii, venele dispun de o slaba rezistenta
la scurgerea sangelui. In protejarea circulatiei cerebrale, fata de variatiile
vasomotorii (HTA) interviul si sensul carotidian, modificarile circulatiei generale
depinzand §i de centrii corticali encefalici. S-a evidentiat rolul vaselor de supleanta
prin circulatia coiaterala cu existenta de anastomoze intre circulatia externa §i
interna a aortelor carotide ca §i importanta poligonului Willis in protejarea
creierului de accidentele ischemice. Datorita circulatiei colaterale (extracraniene)
de supleanta se explica uneori saracia simptomelor si posibilitatea de remisiune in
unele esctusuri. Anastomozele arterelor cerebrale se fac intre marile trunchiuri
bazale sau poligonul Willis intre ramurile perforate ale formatiunilor bazale si intre
ramurile superficiale ale ariilor corticale.
Galea principala coiaterala, reprezentata de poligonul Willis, conecteaza carotidele
interne cu artera bazilara, in timp ce artera comunicanta posterioara formeaza
legatura dintre creierul anterior si eel posterior. Venele creierului dispun de doua
sisteme legate de structurile cerebrale; o cale superficiala corticala cu trei grupe de
vene: superior, mijlociu, bazal; unite de marea vena Trollard §ivena anastomatica
Labbe sj o cale profunda alcatuita din sistemul venei Gallen cu aferente din tot
creierul.

7
Venele lui Gallen, in special prin dispozitia lor anatomica, predispun la o staza
venoasa. Apare pregnant factorul neural ca element patogenic, fiind descris un
aparat inervator neural pe vasele extracerebrale, cu rol in reglarea circulatiei
sanguine.
Vasele cerebrale mai mici ar dispune de o inervatie vasomotorie de retea care ar
impulsiona difuzarea reflexelor cerebrale vasomotorii in protejarea circulatiei
cerebrale internul sj sinusul carotidian, modificarile circulatiei generate depinzand
si de centrii corticodiencefalici.
De o parte si de alta a corpuliii sfenoidal si a seii turcesti se afla un sistem circular
arterial si venos unic in organism si anume poligonul Willis si sinusul cavernos.
Circulatia cerebrala se face prin trei mecanisme: miogen, metostatic si mesogen.

8
 CAPITOLUL II

ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE

ETIOLOGIE, FACTORI DE RISC, MECANISM DE PRODUCERE

Suferinte grave ale SNC, AVC sunt determinate de modificari circulatorii

cerebrale si se caracterizeaza prin pierderea mobilitatii unei parti din corp, asociat
sau nu cu tulburari de echilibru, senzitive, senzoriale si de limbaj. Clasificarea
AVC
AVC pot fi clasificate din punct de vedere al sindroamelor
anatomo-chimice in:
-ischemia cerebrala care cuprinde:
-atacul ischemic tranzistor
-infarctul cerebral
-hemoragia intracerebrala:- hemoragia intracerebrala
-hemoragia subarahnoidiana

2.1 ISCHEMIA CEREBRALA

Ischemia cerebrala reprezinta suspendarea temporara sau definitiva a

circulatiei cerebrale pe o anumita zona a creierului.

9
 2.1.a. ATACUL ISCHEMIC TRANZISTOR

Atacul ischemic tranzistor este reprezentat de un deficit focal cu instalare brutala,

complet regresiva in mai putin de 24 h, dar mai corect cu durata de cateva minute
pana la o ora. Simptomele specifice atacului ischemic tranzistor exprima atingerea
unui teritoriu arterial diferentiat (carotidian, sylvian, vertebrobazilar sau perforat).
Mecanismul fiziopatologic evoca o stenoza proximala sau o ocluzie arteriala cu
ischemie focala tranzitorie (debit scazut) sau o embolie sau o scadere de perfuzie
tranzitorie. Desi regreseaza complet, atacul ischemic tranzistor reprezinta un
semnal de alarma pentru infarct si este deci o urgenta terapeutica.

2. 2b. INFARCTUL CEREBRAL

Bolile cerebro - vasculare, care reprezinta a treia cauza de deces, sunt determinate
de unul sau mai multe procese patologice care ating vasele sanguine cervico -
cerebrale. Aceste procese pot fi:
A. Procese intrinseci ale vaselor:
a)arteroscleroza
b)lipohialinoza
c)leziunile inflamatorii
d)disectii arteriale
e)anevrisme sau tromboze
f)depozite ameloide
B. Embolia de origine cardiaca sau embolia arteriala
C. Scaderea presiunii de perfuzie sau cresterea vascozitatii sanguine Accidentul
vascular este un episod neurologic acut cu unul dintre aceste procese patologice
pentru ca functionalitatea cerebrala normala necesita un aport continuu
de sange oxigenat. Factorii de rise:
10
 -fibrilatia arteriala
-valvulopatiile
-infarctul de miocard
-endocardita bacteriana, toate cu potential embologic
-HTA severa
-fumatul si hiperlipidermiile sunt alti factori de risc.
-Ischemia cerebrala este consecinta unei stenoze a unei tromboze
arteriale sau a unei ocluzii arteriale de natura emboliera. Cauza principala este
tromboza de origine arterosclerotica. Alte cauze sunt: arterita, disectii arteriale,
afectiuni hematologice. Sindroamele clinice sunt diferite in functie de artera
afectata.
Infarctul arterei cerebrale este de obicei de origine embolics.
Simptomatologia este reprezentata de hemiplegie contralaterals cu
hemianestezie. In cazul emisferei dominante apare afazia globala, iar in emisfera
nondominanta apraxie si anosognozie. Infarctul in teritoriul arterei cerebrale
anterioare este rar si de origine embolica.
Ca semne clinice apar: deficit motor contralateral predominant crural si
proximal la membrul superior, incontinenta urinara, tulburare de mers, neglijarea
membrelor de partea opusa a leziunii.
Ocluzia arterei coroidiene anterioare produce hemiplegie contralaterala,
hamianestezie(hipoestezie),hemianopsie homonima.

11
 Fie sunt semne identice cu infarctul Sylvian, fie se manifesta prin
hemiplegie, hemanestezie, afazie sau anosognozie, abulie si/sau stupoare.
Ocluzia arterei carotide primitive are semnele ocluziei de artera carotida
interna. Cand ambele carotide primitive sunt obstruate la origine apare „boala
femeilor fara puis" sau sindromul de crosa aortica.
In teritoriul vertebrobazilar simptomatologia este in functie de localizare:
- bulb
-punte
-mezencefal
-talamus
-cerebel
-fata interna a lobului temporal sj occipital
Apar deficite motorii, tulburari de sensibilitate (toate modurile), leziuni ale
nervilor cranieni, sindrom vestibular §i cerebelos, tulburari ale starii de
constienta.

12
 2.2. HEMORAGIA CEREBRALA

Cele mai frecvente cauze de hemoragie cerebrala nontraumatica sunt:

-HTA
-hemoragiile intracerebrale lobare spontane
-rupturile anevrismelor (saculare)
-mai form atii artero-nervoase
Hemoragia cerebrala reprezinta revarsat sanguin difuz care
infiltreaza §i decelereaza tesutul cerebral, interesand substanta cenusie din
nucleul bazal si trunchiul cerebral. Constituie unul dintre tablourile cele
mai impresionante adesea cu sfarsit letal.
Ictusul hemoragic se produce prin ruperea arterelor hialinizate pe un tesut
inforatizat cu necroze vasculare, ateroame si HA in mari puseuri, alcoolul fiind un
factor agravant. Peretele vascular poate sa cedeze chiar in hipertensiuni benigne.
Hemoragiile se produc 80% in putamen, 10% in talamus, restul in punte si
cerebel.
Forma supra acuta (fulgeratoare) a hemoragiei cerebrale cu ruptura de vas,
inundatie ventriculara §i compresiune de lob temporal pe nevrax, duce la moarte in
cateva ore, aceasta fiind precedata de rigiditatea decelerate, convulsii si contractura
de extensie, ictusul apoplectic survenind cu sau fara fenomene prodromale
(ameteli, cefalee, parastezii).
In formele acute debitul este asemanator formelor supraacute cu fenomene
premonitorii, coma nu intotdeauna instalandu-se imediat.

13
 2.2.a. HEMORAGIA INTRACEREBRALA

Cea mai importanta este hemoragia intracerebrala hipertensiva. Ea apare la

hipertensivi vechi cu HTA severa, de obicei in timpul unui stres si cand
bolnavul este vigil.
Ele evolueaza in cateva minute, unele in 30-60 min., cu semne ce depind de
localizarea si marimea sangerarii. Apar varsaturi, cefalee sj rar crize de
epilepsie. Cea mai frecventa este hemoragia putaminala (nucleii striati).
Semnul initial este hemiplegia contralaterals cu deviatia globului ocular de
partea opusa deficitului. Daca hemoragia este mare, pacientul poate deveni
comatos in cateva minute.
In cazurile cele mai severe papr coma, semne de compresiune a partii
superioare a trunchiului cerebral, midriaza unilateral^ areactiva, respiratie
profunda neregulata si rigiditate prin decelerare.
Hemoragiile talamice produc deficit motor si senzitiv pentru toate modurile,
afazie sau aprazie, deviatii oculare. In hemoragiile pontine apar come
profunde cu tetraplegie, mioza (cele mai grave), rigiditate prin decelerare cu
deces in cateva ore. Hemoragiile cerebeloase se dezvolta in cateva ore cu
varsaturi repetate si imposibilitatea de a merge sau de a mentine
ortostatiunea. In formele u§oare apare doar cefalee occipitala, vertij, semne
oculare.

14
 2.2.b. HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA

Cea mai frecventa etiologie este ruptura unui anevrism sacular; urmeaza ca
frecventa malformatiile artero-venoase. Este boala dramatica, 10% mor in prima
zi; 25% in primele trei luni; multi raman cu deficite neurologice ale hemoragiei sau
ale complicatiilor secundare: recidiva (sangereaza iar), vaso-spasm, hidrocefalee.
Debitul supra acut este rar si se caracterizeaza prin coma profunda si crize
de rigiditate prin decelerare.
Debitul acut este forma cea mai frecventa si se caracterizeaza prin:
-cefalee violenta urmata de instalarea comei
-coma superficiala
-sindrom meningian: varsaturi, cefalee, rigiditatea cefei.
Debitul sub acut si insidios se caracterizeaza prin cefalee, cu accentuarea
progresiva si discret sindrom meningian.
In perioada de stare, hemoragia subarahnoidiana se caracterizeaza prin:
- cefalee violenta
-sindrom meningian
-LCR hemoragic
Simptomatologia consta in:
-cefalee atroce
-pierderea de cunostinta
-semne neurologice.focale
-varsaturi

15
 CAPITOLUL III

INVESTIGATII PARACLINICE

Examenul clinic care permite adeseori precizarea diagnosticului, nu este totdeauna

suficient.
In aceasta situatie examenele paraclinice sunt indispensabile pe langa
examenele de uz curent:
-hemoleucograma
-VSH
-proteina C reactiva
-fibrinogen
-uree
-creatinine
-probe imunologice
-formula leucocitara
-numar trombocite
-factorii coagularii
-VDRL
-celule lupice
-factor antinuclear
Exista anumite investigatii obligatorii:
-electrocardiograma
-ecografia cardiaca

16
-examenul oftalmologic = examenul fundului ochiului
-electroencefalograma
-examen Doppler
-angiografie cerebrala - angiografie digitalizata pe cale intravenoasa
-examen LCR prin punctie rahidiana
-computer tomografic (C.T.)
-rezonanta magnetica hucleara (RMN)
- punctia lombara (contraindicata in cazurile de presiune cu rise de
hernie a substantei cerebrale)

17
 CAPITOLUL IV

TRATAMENTUL ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL

Tratamentul accidentului vascular cerebral este:

-etiologic
-patogenic
-simptomatic
De obicei, un bolnav cu accident vascular cerebral are o patologie asociata
cardiovasculara sau metabolica ce necesita tratament si o atenta supraveghere
clinica §i paraclinica. La orice bolnav cu accident vascular cerebral se urmaresc in
primul rand functiile vitale: - circulate - respiratie
Dupa examenul clinic general pe aparate si sisteme; examenul neurologic, datele
se coroboreaza cu rezultatele investigatiilor paraclinice §i odata pus diagnosticul se
instituie tratamentul.
La un bolnav constient, in functie de simptome, semne clinice si
electrocardiograma, se instituie tratament antiangios, antiaritmic si
coronarodilatator, tinand com de faptul ca majoritatea bolnavilor au o afectiune
cardiaca: cardiopatie ischemica, fibrilatie atriala cronica sau paraxistica, infarct de
miocard.
Tratamentul poate necesita administrarea oxigen pe masca sau sonda nazala sau
chiar respiratie asistata. Pentru bolnavii hipertensivi care instaleaza un AVC,
problema scaderii TA care este mare in momentul accidentului este

disputata. Totusi este recomandat ca tensiunea sa nu se scada mult ( cam pana

18
la 160-180 mm/Hg).
Trebuie mentionata o hidratare convenabila care se poate face prin administrarea
lichidelor per os sau parenteral. In cazul in care semnele clinice sau TC
(tomografie cerebrala) arata edem cerebral se administreaza depletire cerebrala si
anume:
- manitol 20%
-glucoza hipertona
-diuretice tip Ferosemid
Tratamentul anticoagulant are indicatii stricte. El trebuie instituit dupa eliminarea
hemoragiei ca o cauza a AVC, atunci cand nu exista contraindicatii si cateva dintre
indicatii sunt: atac ischemic tranzistor, avand ca etiologie ocluzia de carotida sau
cerebrala medie, stenoza stransa de sylvian, AVC in progresie, infarcte in teritoriul
arterei vertebrale sau cerebeloase postero-inferioare si in ocluzia trunchiului
bazilar. Tratamentul anticoagulant se face cu heparina urmata de trombostop sub
control strict al timpului de coagulare sau de protrombina.
. Tratamentul antiagregant este indicat in ischemia cerebrala care nu
necesita anticoagulant. El se face cu triclopidina, acid acetilsalicilic 3000mg.
Se poate folosi:
- nootrope (piracetam)
- vasodilatatoare cerebrale
-antiagregante pe micro-circulatia cerebrala (vincamina, cinarizina,
nicergolina)
Exista si tratament chirurgical care consta in endorterectomie carotidiana
recomandat in atacul ischemic tranzistor prin stenoza severa a arterei carotide
interne. Infarctul cerebelos care poate duce la stop respirator si hipertensiune
intracraniana in fosa posterioara (trunchiul cerebral si

19
cerebelul) si este urgenta chirurgicala. In cazul bolnavului cu hemoragie
subrahidiana se mentine cu prudenta o presiune de perfuzie cerebrala
satisfacatoare §i in caz de hipercapnie (mult CO), bolnavul este asistat
respirator. Daca un hematom subdural sau intracerebral compresiv este
cauza deteriorarii neurologice. evacuarea chirurgicala §i daca este posibila
cliparea anevrismului este cea mai buna solutie.
Deoarece este rise de resangerare, pacientii trebuie sa ramana la pat, in
obscuritate, sedati si se previne constipatia prin laxative.
Se administreaza antialgice si sedative usoare in cazul durerilor de cap si
cervicalgiilor violente. Se poate administra paracetamol si fenobarbital.
Bolnavii nu trebuie sedati prea puternic. Vaso-spasmul simptomatic poate
provoca o ischemie cerebrala §i un infarct. El este principala cauza de
morbiditate §i mortalitate §i apare in 4-12 zile de la debit cu varf in ziua
a-7-a. Tratamentul se face cu inhibator de calciu (nimodipina), cu manitol si
hiperventilatie. Pentru cazurile in care actul chirurgical este intarziat se poate
administra antiflerinolitice.
Hidrocefaleea - este a doua complicate; necesita un drenaj ventricular.
Recidiva hemoragica este corelata cu un pronostic sumbru, fiind a treia
complicatie. Gratie microscopului operator, excezia microchirurgicala a unui
anevrism rupt este o metoda eficace si fara pericol.
Tendinta este de a opera cat mai devreme posibil. In anevrismele gigante se
face decompresie chirurgicala. In cazul hemoragie4i intracelulare
dimensiunea si localizarea hematomului determina tratatmentul si
pronosticul. Cele supratentoriale cu diametrul > 5 cm au pronostic rau, in
cele infratentoriale de punte .cu dimensiuni > 3 cm sunt mortale.
Ablatia chirurgicala a hematomului acut supratensional este controversata si
nu este necesara decat in cazuri rare.
La bolnavii strupurosi la care mi§carile oculare reflexe sunt conservate, actul

20
chirurgical poate sa previna un angajament temporal.
Beneficiu exista cand pentru ace§ti pacienti, pe de alta parte actul chirurgical poate
lasa sechele neurologice majore. Tratamentul chirurgical al unui hematom
cerebelos acut este indicat, caci permite evitarea compresiunii secundare a
trunchiului cerebral - cauza de deces.
Cazurile operate au pronostic bun de recuperare. Daca bolnavii sunt vigili, fara
semne focale de trunchi sj hematomul are talie mica nu se intervine chirurgical.
Pentru reducerea presiunii intra-craniene se foloseste Manitol perfuzie 20% priza
la 2-4 ore, corect, cu inregistrarea presiunii intra-craniene.

*
CAPITOLUL V

RECUPERAREA SI INGRIJIREA PACIENTILOR CU AVC

21
 5.1. MASURI GENERALE

Bolnavii vor fi a§ezati in saloane aerisite cu temperatura constants.

Trunchiul sj corpul vor fi asezate mai ridicate pentru favorizarea circulatiei
generate si a respiratiei astfel: bratul in abductie; antebratul in extensie si
suprimatie; degetele cu extensie in membrele inferioare in extensie, cu corectarea
tendintei de rotatie externa si ecrivism.
Prevenirea escarelor se va face printr-o a§ezare adecvata in pat prin
schimbarea pozitiei de mai multe ori pe zi, prin utilizarea saltelelor elastice §i
printr-o igiena corporala corespunzatoare. Tegumentele trebuie sa fie spalate zilnic
cu apa §i sapun, cearceafurile sa fie uscate, curate si netede.
Escarele odata aparute vor fi tratate prin pansamente aseptice si
medicamente corespunzatoare (de exemplu: Curiozin).
Ingrijirea cavitatii bucale inseamna inlaturarea mucozitatilor cu un tampon
de vata inmuiat in glicerina boraxata. In come profunde cu bronhoplegii si
acumulare de secretii se face aspirarea lor. La nevoie, la bolnavii in coma, se mai
aplica un tifon umed pe buze pentru umezirea aerului inspirat. Alimentarea se va
face corect, urmarind in primul rand hidratarea, o eventuala afectiune metabolica
(diabet zaharat) si la nevoie prin sonda nazo-gastrica de alimentatie (care se face la
paralizii bulbare, come,

sindroame pseudobulbare). Se vor administra lichide parentale si/sau per os 2000-

3000 ml/zi sol, glucozate 5 % si solutii saline izotone.
22
 Dezechilibrul hidro-electronic si acido-bazic se va corecta (solutii bogate in
Na, K, solutii tampon). Pe masura ce starea bolnavului se amelioreaza, alimentatia
care trebuie sa fie usor asimilabila se va diversifica.
Daca bolnavul nu are scaun spontan se fac clisme evacuatoare de 2-3 ori pe
zi/saptamanal. La bolnavii cu retentie urinara se prefera sonde urinare „a
demeure". Se iau masuri pentru prevenirea infectiilor urinare si daca s-au instalat,
ele se trateaza conform uroculturii.
Daca apar semne de infectie pulmonara se trateaza cu antibiotice.
Pentru prevenirea periartritelor se incepe mobilizarea pasiva din primele
zile. In cursul starilor de neliniste sau agitatie psihomotorie, se administreaza
sedative si tranchilizante usoare, care vor fi intrerupte periodic pentru a stabili
starea de vigilenta a bolnavilor.

5.2. RECUPERAREA MOTOR1E

23
Recuperarea functionala se incepe precoce. Bolnavul cu infarct cerebral va fi
mobilizat dupa primele 3 zile de la instalarea acestuia.
Se indica miscari pasive ale membrelor paralizate de mai multe ori pe zi, cu
mentinerea apoi in pozitii favorabile. Aparitia miscarilor active va facilita
prin folosirea unor misxari sin-cinetice si automate si a unor miscari globale
incepand de la proximal la distal. Bolnavul este antrenat in vederea folosirii
progresive a musculaturii distale din ce in ce mai diferentiate.
Accentul deosebit se pune pe recuperarea cat mai precoce a mersului inca
de la aparitia primelor miscari de extensie globala a membrului inferior, se
impune asezarea lui intai la marginea patului, apoi sustinerea lui in orto-
statism si executarea primilor pasi.
De o deosebita importanta este redobandirea unui mers cat mai apropiat de
eel fiziologic, fara carje sau bastoane.
Membrul superior paralizat este sub luxat ori stimularea mersului si ca
urmare intre corp si membrul superior se va pune o perna sau o patura care sa-1
tina ridicat si putin departat de corp. Mobilizarea activa si pasiva impiedica
instalarea durerilor si anchilozei ulterioare.
Se va incepe recuperarea cu miscari de aductie; apoi ridicarea membrului
superior, flexii si extensii ale degetelor.
Masajul este o components importanta a recuperarii motorii.
Contracture musculara se va combate cu decontracturante (diazepam,
mydocalm, clorzoxozona) ridicarea din clino-statism si recuperarea activa a
hemoragiilor intracerebeloase se face dupa 3 saptamani.

5.3. RECUPERAREA TULBURARILOR DE VORBIRE (AFAZIE)

In reeducarea afazicului se tine seama de forma clinica a afaziei, de gardul anterior

de instructie, de varsta, de intinderea si de natura leziunii, de starea creierului,

24
anterioara imbolnavirii, de prezenta sau absenta deficitelor motorii sau a altor
tulburari neurologice, de conditiile de mediu. Se tine seama de faptul ca fiecare
afazic isi modifica personalitatea deoarece prin alterarea limbajului interior, se
produce o tulburare in gandirea conceptual a verbala §i in bagajul de constiinta.
Evaluarea obiectiva a tulburarilor afazice se face pe forme clinice (expersiva,
receptiva, globala, amnezica), severitate. La limbajul receptiv sunt probe de
recunoa§tere a obiectelor denumite de examinator, executarea ordinelor si
intelegerea propozitiilor. La limbajul expresiv sunt implicate vorbirea repetata
simpla si spontana, lexia si grafia. Tulburarile afazice sunt mai putin pronuntate la
stangaci.
Maximum de eficacitate la reabilitarea dirijata este intre 2 si 6 luni de la
debit. Psihoterapia si contactul afectiv cu bolnavul sunt absolut necesare.
Afazicul adult nu trebuie tratat ca un copil. Ca tratament medicamentos
alaturi de nootrope §i trofice cerebrale se poate folosi imipramina (antidepresiv)
cand nu are contraindicatii.

5.4. INGRIJIREA SI TRATAMENTUL

BOLNAVULUI COMATOS CU AVC

Coma cu aparitie brutala sau acuta este data de leziuni cerebrale grave,
25
hemoragie sau mai rar ocluzie acuta de trunchi bazilar.
Coma cu instalare rapida progresiva este data de o afectiune neurologica
preexistenta. Ea apare in:
-hemoragia talamica sau a corpilor striati (instalarea rapida, dar nu brutala,
asociata cu varsaturi, cefalee, hemiplagii si tulburari oculare)
-hemoragia pontina (instalare brutala, mioza, rigiditate prin decelare,
hiperventilatie si hipersudoare, reflexe oculare si reflex cornean abolite)
-hemoragie cerebeloasa (cefalee occipitala, varsaturi, paralizia privirii,
imposibilitatea orto-statiunii)
-ocluzia tmnchiului bazilar.
Tratamentul de urgenta intr-o coma cu instalare brutala este de a preveni
agravarea leziunilor SNC. Se monteaza o gamela Gwedell pentru a asigura
libertatea cailor aeriene la bolnavii care respira normal. Intubatia traheala este
indicata in caz de apnee, obstructie a cailor aeriene superioare vomismente. Cand
se suspecteaza ocluzia de trunchi bazilar, o heparinoterapie intravenoasa se incepe
dupa efectuarea unui TC apropiat. Volumul perfuziilor intravenoase trebuie
controlat cu atentie in cazurile de atingere grava a SNC, deoarece prin aport hidric
excesiv se poate agrava un edem cerebral. Intercraniana (HIC) se bazeaza pe
substante hiperosmolare cum este manitolul asociat cu hiperventilatia in formele
cele mai grave.

Patul de terapie intensiva pentru un bolnav comatos trebuie sa fie mobil, cu gratare
26
laterale rabatabile. Fizioterapia pulmonara consta:
-provocarea tusei
-aerosoli pentru fluidificarea secretiei
bronsice
Caile aeriene superioare trebuie mentinute intr-o toaleta perfecta si umiditate
permanenta. Toate aceste masuri previn instalarea bronhopneumoniei. Este
necesar drenajul postural al secretiei din caile aeriene prin schimbarea
pozitiei pacientului la interval de 2 ore.
Hranirea se face total parenteral prin cateter in vena subclavie pentru a
impiedica cosecsia. Ulterior se suprima calea intravenoasa sj se inlocuiesc cu
administrarea pe sonde nazo-gastrice, in pranzuri, nu continuu.
Se intensified ritmul de reantrenare a deglutiei si masticatiei.
Se va urmari mentinerea unei temperaturi a bolnavului in limite normale;
frisonul si hipertensiunea cresc consumul metabolic si accentueaza cosecsia.
Se va urmari prevenirea contracturii si a anchilozelor articulare prin
schimbaiea ritmica a pozitiei si posturilor la interval de 2 h; membrele se
aseaza in pozitie fiziologica, se fac miscari pasive, blande pentru mentinerea
mobilitatii articulare.
Totodata se evita compresia maselor musculare cu ischemie capilara urmate
de edem si tulburari trofice cu ulcere si necroze de decubit.
O grija deosebita trebuie avuta la hipotensiunea produsa prin
manevrele de ridicare in pozitie semi§ezand, sezand si in orto-statism.
Manevrele se fac numai sub controlul tensiunii arteriale.
Nu trebuie a§teptata revenirea psihica pentru instituirea terapiei fizice.

CAPITOLUL VI

27
 EVALUAREA FUNCTIILOR VITALE

6.1. OBSERVAREA SI MASURAREA RESPIRATIEI

Definitie: Respiratia = functia nevoii corespunde necesitatii fiintei umane de

a capta din mediul inconjurator oxigenul necesar arderilor la nivelul celular si a
elimina dioxidul de carbon rezultat din aceste arderi.
Scop: evaluarea functiei respiratorii a pacientului- fund un indiciu al
evolutiei bolii, al aparitiei unor complicatii si al pronosticului.
Elemente de apreciat:
-tipul respiratiei
-amplitudinea miscarilor respiratorii
-ritmul
-trecventa Materiale
necesare:
-ceas cu secundar
-creion de culoare verde sau pix cu pasta verde
-foaia de.temperatura
Interventiile asistentei:
-asezarea pacientului in decubit dorsal, fara a explica tehnica ce urmeaza a fi
efectuata
-numararea respiratiilor timp de un minut
-consemnarea valorii prezente cu cea anterioara pentru obtinerea curbei

-in unele documente se poate nota cifric valoarea obtinuta cat si caracteristicile

28
respiratiei
-aprecierea celorlalte elemente ale functiei respiratorii se face prin simpla
observare a miscarilor respiratorii.

29
 -
6.2. MASURAREA PULSULUI

Defmitie: Pulsul este functia prin care se realizeaza miscarea sangelui in

interiorul vaselor sanguine cu scopul de a se transporta substante nutritive si
oxigen la tesuturi, apoi transportul produsilor de metabolism de la tesuturi la
organismele excretoare.
Scop: - evaluarea functiei cardiovasculare
Elemente de apreciat:
-ritmicitate
-frecventa
-celeritate
-amplitudine Locuri
de masurare:
- orice artera accesibila palparii si care poate fi comprimata pe un
plan osos; artera radiala, humerala, carotida, temporala,
superficiala, pedioasa.
Materiale necesare:
- ceas cu secundar
-creion sau pix cu mina rosie
Interventiile asistentei:
-pregatirea psihica a pacientului
-asigurarea repaosului fizic si psihic 10-15 minute
-spalarea pe maini
-reperarea arterei
-fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei
- exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu varfuldegetelor

- numararea pulsatiilor timp de un minut

-consemnarea valorii obtinute printr-un punct pe foaia de
30
 temperatura, tinand cont ca fiecare linie orizontala a foii
reprezinta patru pulsatii
-unirea valorii prezente cu cea anterioara cu o linie pentru
obtinerea curbei

6.3. MASURAREA TENSIUNII ARTERIALE

31
Scop: evaluarea functiei cardio-vasculare (forta de contractie a inimii,
rezistenta determinate de elasticitatea si calibrul vaselor). Elemente de evaluat:

- tensiunea arteriala sistolica maxima

- tensiunea arteriala diastolica minima
Materiale necesare:
- aparat pentru masurarea tensiunii arteriale
alcatuit dintr-o manseta de 12-13 cm, pneumatica, acoperita cu o alta manseta de
dimensiuni mai mari din panza inextensibila
- un manometru de mercur legat de manseta
cu doua tuburi de cauciuc flexibil - para de cauciuc cu supapa care serveste pentru
introducerea aerului
Metode de determinare:
-cu mercur Riva-Rocci
-cu manometru
-oscilometru Pachon
-stetoscop biauricular
-tampon de vata
-alcool
-creion rosu sau pix cu mina rosie
Metode de investigatie:
-palpatorie
-ascultatorie Interventiile
asistentului:
A. Pentru metoda ascultatorie

-pregatirea psihica a pacientului

32
-asigurarea repaosului fizic si psihic timp de 15 minute
-spalarea pe maini
-se aplica manseta pneumatica pe bratul pacientului sprijinit si in extensie
-se fixeaza membrana stetoscopului pe artera humerala sub marginea inferioara a
mansetei
-se introduc olivele stetoscopului in urechi
-se pompeaza aer in manseta pneumatica cu ajutorul perei de cauciuc pana la
disparitia zgomotelor pulsatile
-se decomprima progresiv aerul in man§eta prin deschiderea supapei pana cand se
percepe primul zgomot arterial (care reprezinta valoarea tensiunii arteriale
maxime)
-se retine valoarea indicata de coloana de mercur sau acul manometrului pentru a fi
consemnata
-se continua decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai putemice
-se retine valoarea indicata de coloana de mercur sau de acul manometrului, in
momentul in care zgomotele dispar (aceasta reprezinta tensiunea arteriala
minima)
-se noteaza in foaia de temperatura valorile obtinute cu o linie orizontala de
culoare rosie , socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloana de
mercur
-se unesc liniile orizontale cu liniile verticale sj se hasureaza spatiul rezultat
-in alte documente medicale se poate inregistra si cifric
-se dezinfecteaza olivele stetoscopului si membrana cu alcool

B. Pentru metoda palpatorie

-determinarea se face prin palparea arterei radiale
-nu se foloseste stetoscopul biauricular
-etapele sunt identice metodei ascultatorii
-are dezavantajul obtinerii unor valori mai mici decat realitatea, palparea
33
 pulsului periferic fiind posibila numai dupa reducerea accentuata a
compresiunii exterioare
In caz de suspiciune se repeta masurarea fara a scoate manseta de pe bratul
pacientului. La indicarea medicului se pot face masuratori comparative la
ambele brate.
Valori ale TA normale: - 1-3 ani - max. 75-90 mm col Hg
-min. 50-60 mm col Hg
-3-11 ani - max. 90-110 mm col Hg
-mm. 60-65 mm col Hg
-12-15 ani - max. 100-120 mm col Hg
-min. 60-75 mm col Hg
-adult - max. 115-140 mm col Hg
-min. 75-90 mm col Hg
-varstnic - max. + 150 mm col Hg
-min. + 90 mm col Hg
-femei - max.+ min. mai mare cu 5-10 unitati mm col Hg

CAPITOLUL VII

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR
PE CALE PARENTALA

34
 INJECTIILE

Prin cale parentala, in strictul inteles al cuvantului se inteleg caile care

ocolesc tubul digestiv. Injectia este introducerea substantelor in stare lichida
in organism prin intermediul unor ace care traverseaza tesuturile
organismului. Injectiile pot fi facute in grosimea pielii (intra-dermice), sub
piele, in tesutul celular subcutanat (subcutanate sau hipodermice) in tesutul
muscular (intra-muscular), in vasele sanguine (intra-venos §i intra-arterial),
in inima (injectii intra-cardiace), in maduva rosje a oaselor (injectii intra-
medulare), in spatiul arahnoidian (injectii subarahnoidiene).
Alegerea caii de administrare a injectiei depinde de scopul acesteia,
rapiditatea necesara a efectului prescris sj de compatibilitatea tesuturilor
organismului cu substanta injectata.
Administrarea medicamentelor sub forma de injectii a luat amploare datorita
unor avantaje fata de celelalte cai de administrare.
Astfel: 1. Absorbtia este u§oara, deci efectul se instaleaza rapid
2. Dozajui este precis, absorbtia nefiind in functie de conditiile
speciale din tubul digestiv
3. Medicamentele sensibile la actiunea sucurilor digestive
ca honnonii, vaccinurile, serurile terapeutice. nu sunt alterate
sau modificate in stomac sau intestin

4. Se pot introduce medicamente sj in caz de intoleranta digestiva sau cand calea

enterala este contraindicata, ca in caz de hemoragii sau interventii pe tubul digestiv

Pregatirea instrumentelor si materialelor

Pentru executarea injectiilor sunt in general necesare urmatoarele:
-seringi sterile si uscate
35
 -ace de injectie sterile inarmate cu mandren
-o pensa. anatomica sau pensa Pean
-tinctura de iod, alcool sau eter
-tampoane sterile de vata sau tifon
-pile de metal sau carborund pentru deschiderea fiolelor
-un garou de cauciuc
-o bucata de musama (30*50 cm)
-lampa de spirt
-o tavita renal a
■

- seringi sterile

7.1 INJECTIILE INTRAMUSCULARE

Pentru efectuarea injectiilor intramusculare se utilizeaza seringi obisnuite tip

Record sau Luer; de unica folosinta, prevazute cu ace de calibru diferit , in jurul a
1 mm diametru, dupa natura solutiilor injectate, cu o lungime de 6-8 cm.
Acele trebuie sa fie bine ascutite si prevazute cu varf lung.
Locurile de electie ale injectiilor intramusculare sunt regiunea supero-

36
externa a muschilor fesieri §i muschii externi sau anteriori ai coapsei.
Pozitia bolnavului poate fi in decubit ventral sau lateral, sezand sau in
picioare. Stabilirea punctelor preferate pentru injectia intramusculara se va face in
functie de pozitia bolnavului. Ele au scopul de a ocoli nervul sciatic.
Cand bolnavul se gaseste in pozitia culcat se vor folosi:
-Punctul Barthelemy, situat la unirea treimii externe cu cele doua treimi
interne ale liniei care uneste spina iliaca autero-superioara, cu
extremitatea superioara a santului fesier sau si mai bine, la mijlocul
acestei linii.
-Punctul Smirnov, situat la un lat de deget deasupra trohanterului mare si
inapoia lui.
-Zona situata deasupra liniei care uneste spina iliaca, posteo-superioara cu
marele trohanter.
Daca injectia se administreaza in pozitia sezand, ea poate fi practicata in
toata regiunea fesiera de deasupra punctului de sprijin. In pozitia verticala
intramusculara se va administra in cadranul supero-extern al regiunii fesiere,
rezultat din intretaierea unei linii orizontale care trece prin marginea
superioara a marelui trohanter pana deasupra §antului inter-fesier, cu alta

verticala, care taie pe cea orizontala la mijlocul ei. In muschii laterali ai coapsei
injectia'intramusculara se poate face in toata portiunea mijlocie. In musculatura
anterioara a coapsei, injectia se va practica numai dedesubtul triunghiului Scarpa.

Pregatirea psihica a bolnavului

Se degreseaza si se dezinfecteaza punctul fixat pentru injectie , apoi se cere
bolnavului sa nu-si contracte musculatura nici inainte , nici in timpul injectiei, ci sa

37
stea linistit cu muschii fesieri relaxati.
Cu degetele mainii stangi se fixeaza regiunea, apoi, printr-o miscare brusca,
se infige acul atasat la seringa in musculatura fesiera, perpendicular pe suprafata
pielii, pana la o adancime de 4-6 cm, in functie de grosimea stratului muscular.
Pentru a verifica pozitia acului, inainte de a introduce solutia de injeetat in muschi,
se va retrage cu putere pistonul.
Daca exista suspiciunea ca acul ar fi patruns intr-un vas sanguin, chiar
numai partial, sangele scurgandu-se la spiratia facuta, se scoate imediat acul si se
efectueaza injectia in alta regiune, dupa alt procedeu.
Daca pozitia acului este corecta, prin apasarea pistonului cu policele mainii
drepte, se injecteaza substanta.
Odata cu retragerea acului, prin forta de aspiratie a tesuturilor, ultimele
picaturi sunt atrase din lumenul acului. Daca injectia cuprinde substante iritante,
ele pot ajunge in zonele mai superficiale (subcutanate) unde dau iritatii locale. In
cazul unor astfel de substante (exemplu: preparate birmutice sau mercuriale), se va
lasa in seringa cca 1/2ml. aer a carui injectare va curata acul de ultimul rest de
substanta.
Dupa terminarea injectiei se dezinfecteaza locul intepaturii cu alcool si se
maseaza usor regiunea favorizand inchiderea canalului de intepatura si

resorbtia lichidului. Este bine ca bolnavul sa stea in repaus timp de 5-10 minute
dupa injectia intramusculara.

Incidente si accidente
Atingerea nervului sciatic sau a ramurilor sale se traduce printr-o durere vie.
Se scoate imediat acul si se executa injectia in alt loc.
Introducerea unei substante medicamentoase uleioase sau in suspensie intr-
un vas (necunoasterea pozitiei acului) provoaca embolii.
38
 Daca medicamentul uleios sau coloidal a patruns intr-o vena, in cateva
secunde ajunge in plaman. Bolnavul incepe imediat sa tu§easca §i se instaleaza
brusc o senzatie de presiune sau junghi toracic "foarte accentuat, localizat mai ales
retrosternal insotit de dispnee si cianoza.
Bolnavul este foarte nelini§tit. Aceasta stare poate evolua pana la starea de
§oc. Alteori prin reflexe vagale patologice se inhibeaza centrii cardio-respiratori,
ducand repede la moarte. Se anunta imediat medicul.
Asistenta medicala va avea intotdeauna la indemana medicamentele
necesare pentru combaterea acestor accidente (morfina, novocaina, papaverina,
atropina, cafeina, efedrina, strofantina, oxigen, etc.).
Inteparea unei ramuri arteriale mai mari cauzeaza spasmul arterial ceea ce
se traduce printr-o durere vie, arzatoare urmata peste cateva ore de o coloratie
livida a tegumentelor si mai tarziu, eventual, de necroza locala a tesuturilor.
Suspiciunea spasmului arterial se raporteaza imediat medicului, pregatind in
acelasi timp si cele necesare infiltrarii cu novocaina.
Ruperea acului in cursul injectiei se previne prin aplicarea unei tehnici
corecte, lini§tirea bolnavului §i verificarea con§tiincioasa a instrumentelor inainte
de utilizare. Daca fragmentul acului a ram as totusi in tesuturi, se raporteaza
imediat medicului. pentru a lua masuri imediate de indepartare

in cale chirurgicala. Abcesele locale si flegmonul fesier se datoreaza, fie neglijarii

principiilor stricte de asepsie, fie substantelor injectate care uneori pot provoca o
supuratie aseptica.

39
 7.2. TEHNICA INJECTIEI INTRA VENOASE

Se executa in decubit dorsal, cu bratul in extensie si antebratul in supinatie. Injectia

intravenoasa se compune din doua acte, care pot fi separate intre ele:
-punctia venoasa
-injectarea propriu-zisa a medicamentului in vena
Prin punctie venoasa se intelege patrunderea cu acul montat in seringa in lumenul
vasului. Scopul punctiei poate fi explorator si terapeutic. Astfel ea poate fi
exploratorie atunci cand se urmareste cercetarea diverselor constante biologice ale
organismului. In acest scop se pot extrage variabile de sange, dupa natura analizei
pentru care se recolteaza acesta.

Pregatirea materialului necesar

Pentru efectuarea punctiei venoase se vor pregati pe tava acoperita cu un
camp steril urmatoarele:
1.ace de punctie venoasa cu mandren, sterilizate se vor pregati pentru fiecare
punctie eel putin trei ace
2.garou de cauciuc sau banda Esmarch pentru legarea bratului si oprirea
circulatiei de reintoarcere
3.substante dezinfectante si degresante (alcool, tinctura de iod,
tampoane fixate pe port-tampon)
4.vata si tampoane de tifon steril, leucoplast
5.mu§ama sub bratul bolnavului, eventual o perna tare elastica sub
articulatia cotului pentru o mai buna evidentiere avaselor
6.seringi sterile de calibre adecvate cantitatilor de sange ce trebuie
recoltate si cantitatea e substanta destinata injectarii
7.recipiente de recoltare, eprubete in numar corespunzator

40
Pregatirea psihica a bolnavului
Bolnavul va fi lamurit asupra inofensivitatii intervened.
Locul clasic de executare a punctiilor venoase este la nivelul plica cotului
unde venele antebratului, cefalica §i bazilica, se anastomozeaza dand nastere
vendor mediana cefalica si mediana bazilica.
Se va stabili bratul la care se va executa punctia examinand calitatea si starea
vendor din ambele parti . La alegerea venei se vor lua in considerare si
eventualele CI ca: membru paralizat, procese supurative piodermite, eczeme,
nevralgii exanteme, traumatisme, etc.
Punctia venoasa poate fi executata la nevoie si la venele antebratului,
precum si pe.fata dorsala a mainii, la vene maleolara interna, vena jugulara,
vena temporala superficiala si vena subclavicular. La sugari si copii mici,
punctia venoasa se va executa la venele epicraniene.

Pregatirea fizica a bolnavului

Bolnavul este culcat pe spate cat mai comod in patul sau pe o masa de examinare.
Se descopera bratul ales avand grija ca hainele sa nu impiedice circulatia de
reintoarcere. Se aseaza sub brat o musama si perna elastica, tinand bratul in
abductie si extensie maxima. Plica cotului va fi dezinfectata si degresata cu alcool
sau benzina iodata.
La nivelul unirii treimii inferioare a bratului cu cea mijlocie se aplica garoul elastic
strangandu-1 in asa fel incat sa se opreasca complet circulatia venoasa, lara insa sa
se comprime artera, ceea ce se controleaza prin palparea pulsului radial. Se cere
bolnavului sa-si stranga bine pumnul. Turgescenta venei se poate provoca si prin
lovituri usoare si repetate asupra ei cu tamponul umed, precum si prin netezirea de
la periferie spre centru a fetei anterioare a antebratului respectiv.

41
Tehnica - Asistenta medicala se aseaza fata in fata cu bolnavul si cu mana stanga
fixeaza Vena, care din cauza legaturilor sale laxe in tesutul celular subcutanat si a
formei sale cilindrice, aluneca usor de sub varful acului. Policele trebuie sa fie
situat la 4-5 cm. sub locul injectiei, exercitand cu acesta o compresiune si o
tractiune in jos asupra {esuturilor vecine, fara sa se influenteze circulatia in vas.
Seringa se tine in mana dreapta, bine fixata intre police si restul degetelor. Acul se
introduce totdeauna in directia curentului sanguin. Perforarea tegumentului se va
face venos in directie oblica, dupa care se va repeta cu varful rezistenta peretelui
venos in directiei axului longitudinal al venei. Traversarea peretelui venos da
senzatia invingerii unei rezistente elastice si acul inainteaza in gol. In acest
moment directia acului se schimba in directia axului venei si se inainteaza in
interiorul ei inca 1-2 cm. Se controleaza prezenta acului in vena prin aparitia
sangelui in seringa provocata prin aspiratia pistonului. Amanunte ce trebuie
cunoscute, daca punctionarea venei se face cu scopul de a injecta prin aceasta o
solutie medicamentoasa. Astfel:
A. acele utilizate pentru injectia intravenoasa pot fi subtiri
B. aspirarea medicamentului din fiola se face cu un alt ac decat acela
cu care se face introducerea lui in vena
C. aspirarea -necesita un ac mai gros pentru ca manipularea
medicamentului sa se faca in timp cat mai scurt
D. dupa ce s-a patruns in lumenul vasului seva cauta sa se parcurga
inca o distanta de 2-3-4 cm. in lumenul lui pentru a asigura
patnmderea substantei injectate in intregime in vena, iar acul nu va
iesi din lumen la cea mai mica miscare a seringii sau a bolnavului.
Verificarea situatiei acului in vena se va face prin miscarea de

retragere a pistonului. Daca pozitia acului este buna, atunci sangele refuleaza in

42
solutia injectabila raspandindu-se imediat in ea si va fi reinjectat impreuna cu
continutul seringii in vena.

Injectarea substantei medicamentoase

Injectarea substantei medicamentoase in lumenul venos trebuie facuta cu foarte
mare precautie. In primul rand se va indeparta cu foarte mare grija garoul prin care
s-a realizat staza venoasa, apoi tinand seringa cu mana stanga si fixand-o cu
indexul si degetul mijlociu al mainii se apasa cu policele asupra pistonului
introducand foarte usor substanta medicamentoasa in vena. Aerul va fi eliminat din
seringa inainte de inceperea injectiei. Dupa terminarea injectiei se retrage brusc
acul din vena. Inchiderea peretelui venos se asigura printr-o compresiune asupra
venei cu ajutorul unui tampon steril imbibat in substanta dezinfectanta.
Compresiunea asupra venei se mentine timp de 1-3 minute tinand bratul in pozitie
verticala. Dupa indepartarea tamponului se dezinfecteaza locul punctiei cu tinctura
de iod si daca plaga este mai mare se va acoperi cu un pansament steril cu ajutorul
leucoplastului. Daca venele nu sunt accesibile datorita situatiei lor anatomice sau
sunt complet golite prin colaps periferic, stare de soc sau dupa hemoragii
abundente, se va descoperi vena pe cale chirurgicala, pentru a putea introduce acul
sau se va utiliza pentru injectie vena subclavicular executata totdeauna de medic.

Ingrijirile date dupa punctia venoasa si injectia intravenoasa

- dupa terminarea interventiei se face toaleta regiunii, se schimba
lenjeria stropita de sange si se supravegheaza bolnavul.
Prin aranjarea patului se asigura bolnavului pozitia cea mai comoda.

- reorganizarea locului de munca

43
 -asistenta aduna instrumentele folosite

Incidente si accidente
Independent de locul de munca unde se administreaza injectia intravenoasa,
in tot cursul operatiei se vor urmari, atat tesutul pavimentos, cat si starea generala a
bolnavului. Tumefierea brusca a tesutului pavimentos denota revarsarea substantei
injectate in afara venei. Se va incerca sa se patrunda in lumenul vasului cu acul
continuand injectia sau, daca este vorba de substante iritante, se retrage acul.
Revarsarea solutiei iritante in tesutul perivenos provoa'ca dureri foarte accentuate.
Reactia locala duce la necroze extinse. Pentru prevenirea acestora, imediat dupa
accident se raporteaza medicului, pregatindu-i concomitent instrumentele si
materialele necesare pentru infiltrarea regiunii interesate cat mai bogat cu ser
fiziologic sau cu apa distilata, in vederea diiuarii concentratiei lichidului iritant.
Tratamentul se va continua cu comprese calmante. Strapungerea venei sau
retragerea acului din lumen cu garoul mentionat pe loc da nastere la revarsari de
sange, hematoame imprejurul locului injectiei.
Locul hematomului va fi comprimat cu un tampon steril timp de 2-3 minute
pentru a opri revarsarea sangelui in continuare din vena. In cursul unei injectii pot
sa apara dureri vii de-a lungul venei interesate, flebalgia.
Ea este declansata fie de viteza prea mare cu care se injecteaza
medicamentul, fie de efectul iritativ al unor substante injectate asupra endovenei.
Unele substante injectate produc valuri de caldura si senzatie de uscaciune in
faringe (calciu, magneziu).
Aceste senzatii pot fi evitate prin injectarea lor foarte incet.

Daca bolnavul se plange de slabiciune, ameteli sau se declanseaza o stare de

lipotimie sau colaps; se va intrerupe imediat injectia retragand acul si luand masuri
44
de prim ajutor.

45
 7.3. HIDRATAREA ORGANISMULUI PRIN PERFUZIE

Perfuzia este introducerea pe cale intravenoasa picatura cu picatura a solutiei

medicamentoase pentru reechilibrare hidro-electrolitica si volemica a
organismului. Introducerea se face prin ace metalice fixate direct in vena sau
chirurgical prin evidentierea venei in care se fixeaza o canula de plastic ce se
mentine cateva saptamani. Scop:
-hidratarea , mineralizarea organismului
-administrarea medicamentelor la care se urmareste un efect rapid si
prelungit
-depurativ cand dilueaza si favorizeaza scoaterea din organism a produsilor
toxici
-completarea proteinelor sau a altor componente sanguine
-alimentarea pe cale parentala
Materiale necesare:
-trusa pentru perfuzat, ambalata steril
-solutii hidratante in sticle speciale cu dop de cauciuc si cele mai bune
pungile de plastic care sunt sterile si incalzite la temperatura corpului
-garoul de cauciuc, tavita renala, stativul pentru fixarea flacoanelor, 1-2
seringi de 5-10 ml cu ace sterile
1. Pregatirea materialelor, instrumentelor §i aparatului de perfuzie
-se pregatesc instrumentele si materialele necesare efectuarii tehnicii
-se scoate celofanul steril de pe flacoane
-se dezinfecteaza dopul cu alcool

-se deschide aparatul pe perfuzie

-se indeparteaza teaea protectoare de pe ac si se patrunde cu el prin dop in flacon
-se suspenda flaconul pe suport
46
-se fixeaza tubul de aer la baza flaconului cu o banda de leucoplast
-se indeparteaza placa protectoare de la capatul tubului de perfuzat
-se ridica deasupra nivelului substantei medicamentoase din flacon si se deschide
usor. lasand sa curga lichidul, in depozitul de perfuzie, se coboara progresiv
portacul pana cand tubul se umple cu lichid fiind eliminate complet bulele de
aer
-se ridica picuratorul in pozitie verticals si se inchide aparatul de perfuzat
ramanand fixat pe stativ
2. Pregatirea fizica si psihica a bolnavului
-se anunta bolnavul in legatura cu inofensivitatea tehnicii ce urmeaza a fi efectuata
-se asaza pe pat in decubit dorsal, comod, cu antebratul in extensie si pronatie
Bratul trebuie asezat pe un plan tare.
3. Efectuarea tehnicii
-spalarea asistentei medicale pe maini cu apa si sapun
-se examineaza starea vendor
-se aplica garoul de cauciuc la nivelul bratului
-e badijoneaza plica cotului cu alcool
-se cere bolnavului sa inchida pumnul
-se efectueaza punctia venoasa
-se verifica pozitia acului in vena

-se indeparteaza garoul de cauciuc §i se adapteaza amboul aparafului pe

perfuzie la ac
-se deschide prestubul pentru a permite scurgerea lichidului in vena §i se
regleaza viteza de scurgere in functie de necesitati
-se fixeaza cu benzi de leucoplast acul §i portiunea din tubul de perfuzie
invecinata acului la pielea bolnavului.
47
-se pregate§te eel de-al doilea flacon daca este necesar incalzindu-1 la caldura
corpului. Inainte ca flaconul sa se goleasca complet se inchide prestubul
pentru a impiedica patrunderea aerului in perfuzor §i se racordeaza aparatul
de perfuzie la noul flacon
-se deschide imediat prestubul pentru a permite curgerea lichidului Operatia de
schimbare se face repede pentru ca sangele ce iese prin ac sa nu se coaguleze
-se regleaza din nou viteza de scurgere
-inainte ca flaconul sa se goleasca se inchide prestubul
-se exercita o presiune asupra venei punctionate cu un tampon imbibat in
alcool §i printr-o mi§care brusca in directia axului vasului se extrage acul
din vena
-se dezinfecteaza locul punctiei venoase
-se pune un pansament steril
4. Ingrijirea bolnavului dupa tehnica
- se supravegheaza bolnavul atent
5. Reorganizarea locului de munca
-se spala seringa cu apa rece
-aparatul de perfuzat se arunca
-se noteaza in foia de observatie data, cantitatea de lichid perfuzat si numele
celui ce a efectuat tehnica.

CAPITOLUL VIII

PUNCTIA RAHIDIANA

SCOP EXPLORATOR, TERAPEUTIC SI

ANESTEZIC
48
L.R.C se poate extrage prin punctii rahidiene, in care punctia lombara este cea mai
accesibila si fara mari pericole. Punctia lombara se practica intre a 4-a si a 5-a
vertebra lombara, unde maduva nu poate fi lezata in cazul in care se ajunge in
cisterna rahidiana.
Se va strabate ligamentul inter-spinos, ligamentul galben, apoi perforand dura
mater, se ajunge la sacul arahnoidian, cand vor curge primele picaturi de lichid.
Daca lichidul curge „in jet" se suspicioneaza tumori intra-craniene sau meningite.
In tumorile cerebrale punctia este contraindicata intrucat se creeaza un con de
presiune cu pericolul angajarii amigdalelor cerebelului prin gaura mare occipitala.
Punctia lombara poate declansa cefalee, ameteli sau un sindrom postpunctional cu
reactie meningee prin scurgeri de lichid in tesutul premeningian cu compresia
venelor bazale.
Dupa punctie pacientul va sta culcat 1-2 zile in decubit ventral.

Pregatirea instrumentelor si materialelor necesare

Pentru punctia rahidiana asistenta medicala va pregati urmatoarele:
- ace de punctie rahidiana, sterile, cu calibru diferit de la 0,5 pana la 2
mm in diametru si lungimi variabile 8-10 cm
-seringi sterile de 2,5-2,10 si 20 ml pentru extragerea lichidului
-materiale pentru dezinfectia regiunii alese

-2 eprubete sterile, uscate si etichetate

-2-3 eprubete curate, eventual gradate pentru analize citologice si
biochimice
-substante analeptice si tonicardice pentru eventual itatea unor accidente
functionale
-manusi sterile de cauciuc

49
 Pregatirea fizica si psihica a bolnavului si alegerea locului punctiei
-se explica bolnavului pozitia exacta pe care trebuie sa o mentina in timpul
punctiei. Pozitia sezand la marginea patului sau a mesei de examinare cu
picioarele atarnand
-se incruciseaza mainile bolnavului si capul plecat inainte
-spatele se incovoie in forma de arc (ce imita pozitia de spate de pisica)
bolnavul trebuie acoperit cu exceptia locului pentru punctie ce este
ales de medic. Bolnavul se poate aseza si in pozitie de decubit lateral la
marginea patului, ghemuit cu genunchii adusi cat mai mult, cu capul aplecat
inainte astfel incat spatele sa fie arcuit in pozitie „cocos de pusca".

Efectuarea punctiei rahidiene

-se dezinfecteaza locul punctiei cu alcool, tinctura de iod, se
izoleaza cu camp steril.
-se efectueaza punctia
-se recolteaza probele de laborator in eprubete sau medii de cultura pentru
examenul bacteriologic

- se ofera medicului seringile cu substantia medicamentoasa daca

punctla este in scop-terapeutic Dupa terminarea punctiei se extrage acul, se
badijoneaza cu tinctura de iod, se pune pansament steril fixat cu leucoplast.

Ingrijirile bolnavului dupa punctie

Pe o perioada de 24-48 de ore bolnavul mentine o pozitie orizontala, tara perna,

50
timp in care se serveste si alimentatia la pat numai dupa 6 ore. Dupa 24 de ore se
ofera bolnavului perna.
Bolnavul adopta pozitia sezand a treia zi dupa punctie.
i

Pregatirea lichidului pentru laborator

Eprubetele cu LCR recoltat se plaseaza imediat in termostat pana ce se
completeaza formularele de recoltare, se eticheteaza §i se transporta la laborator.

Accidente
Pot apare ameteli, tulburari vizuale, dureri de cap, greata, tuse, varsaturi,
hemoragii prin ac, contractura fetei, gatului sau unuia dintre membre prin atingerea
ramurilor nervilor spinali.
Socul reflex duce la sincope mortale. Bolnavul va fi supravegheat timp de
24 de ore dupa punctie. Nerespectarea repaosului in pozitie orizontala poate da
na§tere la tulburari post-functionale. Se noteaza in foaia de observatie dat punctiei,
cantitatea lichidului extras §i tratamentul efectuat.

CAPITOLUL IX

CLISMA EVACUATOARE

Clisma evacuatoare are scopul de a goli intestinul gros. Ea se utilizeaza fie

pentru a provoca scaune, fie cu scopul dea pregati bolnavul pentru anumite
examinari speciale sau interventii chirurgicale.
51
Clismele evacuatoare se fac cu apa calduta, la temperatura de 22-23 grade C,
utilizand 0,75-1,5 1 lichid pentru clisma.
Apa actioneaza asupra maselor solidificate de fecale care s-au acumulat in
amputa rectala sau deasupra acesteia si destinde colonul, provocand senzatia
de scaun. Pentru intarirea efectului clismelor se pot adauga in apa 1-2
lingurite de sapun faramitat, 2-3 linguri de glicerina, o lingurita de sare de
bucatarie, o lingura de ulei de masline etc., care se amesteca bine cu apa
pana la dizolvarea substantelor solubile.
Dintre acestea sapunul are b actiune dizolvanta asupra fecalelor, iar uleiul si
glicerina lubrifiaza caile de evacuare.

Pregatirea fizica si psihica a bolnavului

Clisma in general se executa in decubit lateral stang, cu membrul inferior drept
intins, iar eel stang cu flexiune fortata a coapsei pe abdomen si a gambei pe coapsa.
Bolnavul va fi adus in pozitie orizontala lasand sub cap doar o singura perna.
Decubitul lateral stang si orizontalitatea favorizeaza umplerea colonului, lichidul
curgand in directia gravitatii; pozitia membrelor inferioare asigura relaxarea
peretelui abdominal si indepartarea feselor.

La bolnavii astenici, adinamici sau la cei care nu pot fi mobilizati, clisma se

va executa in' decubit dorsal. Clisma poate fi executata si in pozitie
genupectorala. In aceasta pozitie patrunderea lichidului in colon este mult
usjjrata. Patul se izoleaza de restul salonului cu un paravan.
Patura sau plapuma se impatureste la picioarele bolnavului.
Sub bolnav se aseaza musamaua cu o traversa sj se acopera cu invelitoarea
de flanela. Sub bolnavii slabi, astenici sau epuizati se aseaza imediat, de la

52
inceputui clismei, plosca.
Inainte de introducerea canulei rectale, asistenta medicala va pregati din
punct de vedere psihic bolnavul. Va explica bolnavului esenta interventiei,
accentuand inofensivitatea ei §i-l va solicita ca in momentul introducerii
canulei in rect, daca ar avea senzatia necesitatii de defecare sa nu evacueze
sonda, ci prin inspiratii adanci pe gura si relaxarea musculaturii peretelui
abdominal sa impiedice mi§carile reflexe de contractie a rectului.
Se va cere bolnavului ca lichidul introdus in colon sa fie retinut eel putin 10-
15 min. se unge cu substanta lubrifiata si apoi se deschide robinetul sau
pensa Mohr, lasand sa se evacueze aerul din tub, precum §i prima coloana de
apa din portiunea superioara a tubului, care de obicei este mai rece,varsand-o
in tavita renala.

Pregatirea materialelor necesare efectuarii clismei

Materialele se pregatesc pe o tava in partea dreapta a bolnavului:
- un irigator Esmarch, confectionat din sticla sau din tabla, cu o
capacitate variabila de 0,5-3 1
- un tub de cauciuc cu diametru de cca. 10 mm si o lungime de 1,5-2 m,
prevazut cu un robinet sau o pensa Mohr.
Tubul se racordeaza la irigator.

- canula rectala, confectionata din ebonita, cauciuc sau sticla, inchisa la

un'capat §i prevazuta cu o serie de orificii laterale, prin care lichidul din
irigator se revarsa in ampula rectala. Lungimea canulelor este diferita, de
la 12-15 cm pana la 20 cm., canulele se utilizeaza totdeauna sterilizate
-o plosca acoperita pentru evacuarea colonului
-o mu§ama cu traversa curata
-o invelitoare de flanela usoara pentru acoperirea bolnavului
53
 -solutie in cantitate, concentrate si temperatura
-substanta lubrifiata si tifon pentru ungerea canulei (vaselina boricata); nu
se va utiliza in acest scop vata, ale carei firicele introduse in rect §i
ramase pe loc pot sa irite mucoasa rectala.
Se umple irigatorui cu apa sau solutia prescrisa si se suspenda pe un stativ.
Pe tubul irigatorului se fixeaza canula cu robinetul inchis. Extremitatea tubului de
cauciuc, impreuna cu canula se fixeaza in asa fel incat sa nu se atinga obiectele din
jur.

Tehnica
Asistenta medicala indeparteaza fesele bolnavului cu mana stanga, iar cu cea
dreapta introduce canula prin anus in rect, inlesnind patrunderea prin miscari
de rotatie imprejurul axului longitudinal al canulei pana ce se invinge
rezistenta sfincterului anal. Canula, in momentul patrunderii prin sfincter,
trebuie sa fie perpendiculara pe suprafata subiacenta, ceea ce necesita ca
varful sa fie indreptat putin inainte, in directia vezicii urinare.
Imediat ce varful canulei a trecut prin sfincter se loves,te de peretele anterior
al rectului, din care motiv extremitatea externa a canulei trebuie ridicata,
indreptand astfel varful canulei in axa ampulei rectale.

Canula se introduce pana la o distanta de 10-12 cm. Daca pe acest parcurs

canula intampiria rezistenta, atunci fie ca se va retrage cativa centimetri, fie
ca se va da drumul la apa.
Irigatorul va fi fixat la o inaltime de 0,5-1,5 m. De la inaltimea de 1 m, un
litru de lichid apos patrunde in rect in decurs de 5 min.
Pentru reducerea vitezei de scurgere a lichidului, lichidul va fi tinut la nivel
inferior. Daca in cursul intrarii apei, bolnavul semnaleaza dureri, crampe
54
intestinale, se opreste curentul de apa pentru cateva minute pana ce
musculatura colonului se lini§teste, dupa care se poate continua clisma.
Se va avea grija sa nu se patrunda aer in rect, din acest motiv lichidul
irigator nu se va goli niciodata. Dupa indepartarea canulei, bolnavul este
asezat in decubit dorsal, apoi peste cateva minute intors in decubit lateral
drept facilitand patrunderea lichidului la o adancime mai mare a colonului.
In acest timp asistenta medicaJa va solicita bolnavului sa retina apa timp de
10-15 min. Dupa introducerea unei cantitati de 0,75-1 1 apa sau solutie,
scaunul apare in decurs de 5rl5 min., maximum 20 min.
Imediat ce bolnavul semnaleaza senzatia de defecare se aseaza plosca §i se
asteapta expulzarea continutului colonului, dupa care se face toaleta regiunii
anale. Se indeparteaza pe rand plosca, musamaua si traversa.
Dupa acoperirea bolnavului se deschid geamurile pentru aerisire.
Asistenta medicala controleaza scaunul si la nevoie il pastreaza pentru al
arata medicului. Actul clismei se noteaza in foaia de observatie a bolnavului.

CAPITOLUL X

TEHNICA EFECTUARII SONDAJULUI VEZICAL

Sondajul vezical - introducerea unei sonde sau cateter prin uretra in

vezica urinara. Materiale necesare: tavita medicala, stativ cu 1-2 eprubete sterile

55
astupate cu un dop de vata (necesare pentru urocultura) eventual medii de cultura,
in functie de germenii cautati, 2 sonde sterile, casoleta cu tampoane de vata sterile;
casoleta cu manusi sterile; solutie dezinfectanta; oxicianura de mercur de
concentratie 1/5000, tavita renala, 2 pense sterile, mu§ama §i aleza, materiale
pentru efectuarea toaletei organelor genitale, lubrifiant (ulei de parafina) steril.

Efectuarea sondajului vezical la femei

1.Pregatirea materialelor - se pregatesc si se transports langa bolnav
2.Pregatirea fizica si psihica a bolnavului
se anunta bolnavul in legatura cu inofensivitatea tehnicii si se linisteste
-se anunta bolnava sa nu manance
-cand se efectueaza in salon se izoleaza patul cu un paravan
-se aseaza musamaua si aleza
-se aseaza bolnavei in decubit dorsal cu genunchii ridicati §i coapsele
indepartate (pozitie ginecologica)
-se indeparteaza perna de sub capul bolnavei
-se acopera bolnava lasandu-se accesibila numai regiunea vulvara

-
-se introduce tavita intre coapsele bolnavei si se acopera
-se efectueaza toaleta regiunii cu apa si sapun
3. Tehnica propriu-zisa
-spalarea pe maini cu apa si sapun
-dezinfectarea cu alcool
-se pun manusile de cauciuc sterile

56
 -asistenta medicala se aseaza in partea dreapta a bolnavei iar cu policele si
indexul mainii stangi se indeparteaza labiile si se pune in evidenta
meatul urinar
-cu un tampon imbibat in oxicianura de mercur se sterge orificiul uretral
(meatul) de sus in jos, deci in directia orificiului anal si niciodata invers.
Tamponul se utilizeaza pentru o singura stergere.
Operatia se repeta de 2-3 ori.
-cu o pensa se scoate sonda din cutie sau ambalajul steril si se prinde intre
degetele mediu si inelar ale mainii drepte si se lubrifiaza in intregime cu
ulei steril
-sonda se orienteaza cu ciocul inainte si in sus tinandu-o de data aceasta ca
pe un creion in timpul scrisului
-se introduce sonda in uretra la o adancime de 4-5 cm de varful curburii spre
simfiza pubiana
-paralel cu inaintarea sondei se coboara extremitatea externa a sondei printr-
o miscare in forma de arc
Scurgerea urinei confirma prezenta sondei in vezica. Primele picaturi De
urina se scurg in tavita renala, iar in continuare se goleste vezica intr-un recipient
aniline pregatit sau se recolteaza potrivit scopului.
4. Ingrijirea bolnavei dupa tehnica
- se efectueaza toaleta regiunii

-se asigura o pozitie comoda

-bolnava va fi supravegheata in repaus la pat

Sondajul vezical la barbat

Efectuarea tehnicii:
-spalarea pe maini cu apa §i sapun

57
 -dezinfectarea cu alcool
-se pun manusjle de cauciuc sterile
-se spala bine glandul penisului cu apa sj sapun iar meatul urinar cu ser
fiziologic §i tampoane cu oxicianura de mercur
-cu mana dreapta inmanu§ata se prinde sonda §i se lubrifiaza in ulei de
parafina steril in intregime
-cu mana stanga se apuca penisul si se intinde bine in pozitie verticala si se
introduce sonda cu curbura spre simfiza pubiana aproximativ 12 cm
-cand sonda a ajujns in vezica urinara incepe sa curga urina care se poate
capta in recipient, eprubete sterile sau tavita
-cand vezica s-a golit sonda se indeparteaza, extremitatea externa
comprimandu-se
-spalarea pe maini cu apa sj sapun
-se noteaza in foia de observatie sondajul, data, ora si cantitatea de urina
recoltata, precum si numele celui care a efectuat tehnica.

CAP. XI CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

Nevoia Probleme Sursa de Obiective Interventii Interventii Eva

fundamcntaia dificultate proprii delegate

58
1. A respira, a Dispneee; Durere, Combate- Stergerea Administra-rea Resp
avea o buna oxigenare anxietate, rea secretiilor de oxigen norm
circulatie insuficienta tuse seaca dispneei, bucale si pe sonda
masurarea endonazala
18
faringiene
T.A. pentru a
resp
si a preveni
pulsului aspirarea lor.
2. A bea, a Dificultatea Limba Alimenta- « Perfuzii cu Paci
manca de a se incarcata, rea si solutii de in cu
aliment a si a buze hidratarea glucoza 5%
reab
se hidrata uscate, corecta a si ser
greturi, organismu- fiziologic; re
varsaturi luiComba- administrare
terea de vitamine
varsaturi- i.v.
lor
3. A elimina Constipatie Diminun- Pacienta sa Clisma Adiministra- Tr
varsaturi area aiba tranzit evacuatoare rea inte
peristalti- intestinal la nevoie medicamen-
in p
smului in limite telor
intestinal, fiziologice prescrise de diure
crampe medic: 2000
abdominale Ciocolax
4. A dormi si a Oboseala Durere, Calmarea Administrare de Paci
se odihni datorita anxietatea, durerii. sedative si este
durerii. febra Pacienta sa analgezice la
lini§
Anxietate. beneficieze indicatia
de somn mdeicului Som
corespun- odih
zator
cantitativ si
calitativ

56
•

Nevoia Probleme Sursa de Obiective Interventii Interventii Ev

fundamentaia difictiltate proprii delegate

59
5. A se imbraca si Dificultatea Constran-geri Ajutor Imbracarea N
dezbraca in a se fizice, acordat pt. pacientei cu sat
imbraca durere. a se miscari
si dezbraca Imposibili- imbraca incete,
tate in a si dezbraca blande. pt. a
executa nu accentua
anumite durerea.
miscari
6. A se Dificultatea Constran- Pacienta sa Ajuta pacienta sa Administrea- Pa
misca si a de a se misca, geri fizice: faca se za medicatia se r
mentine n greutate la perfuzie, miscari si ridice. prescrisa.
se
buna mers pansament, sa-si Indepartarea
posrura durere, sporeasca cat inai aj
ameteli forta fizica. precoce
posibila a
perfuziei
7. A pastra Hipertermie Cefalee, Mentinerea Masurarea Administra- Tran
tempcratura (38,8 C) frison, tempera- temperaturii rea ie mi
corpului in transpiratii turii in dimineata si mcdicatiei
Tem
Iimite abimdentc Iimite seara si prescrise de
fiziologice normale; notarea ei in medic: tura
pacienta sa F.O. antibiotice corpu
aiba o stare norm
de bine (36,1
fizic si
psihic

Nevoia Probleme Sursa de Objective Interventii Interventii Ev

fundamcntala dificultate proprii delegate

60
8. A fi curat Carenta de Slabiciune, Pacienta sa A jut a Pans
§' a-ti curatenie. anxietate, prezinte pacienta sa-si curat
proteja Deficit de pansament tegumentele si efectueze
tegumentele mucoasele
plaga
autoingrijire murdar toaleta pe
curate regiuni;
prezi
schimbarea proc
pansamen- cicat
tului zare
norm
Tegu
te us
§i cu
9. A Co
comunica cu
semenii
verb
ritm
mo
Co

des
spon
10. A evita Ingrijorare Teama Pacienta Asistenta Pansament Pa
pericolele fata de legata de sa-si incurajeaza schimbat, este
agresiu'nea insuficienta diminueze pacienta perfuzii
lin
terapeutica cunoastere semnele sa-si exprime
a situatiei anxietatii sentimentele
plagii prin si nevoile.
operatorii; exprimarea Comunica
anxietate sentimen- des cu
telor bolnava
negative
si a
emotiilor

11. A-si • pa
practica *
c
religia
reli

61
 Nevoia Probleme Sursa de Objective Interventii Interventii Ev
fundamentals dificultate proprii delegate

12. A se recrea Apatie, Anxietate, Recrearea Crearea unui Pa

pierderea boala pacientului mediu
interesului adecvat
pentru
res
activitati
recreative
13. A fi util, a fi Durere, Oboseala, Trezirea Cooptarea in Pa
ocupat apatie pierderea interesului activitatea sta
interesului zilnica
14. A invata Lipsa Anxietate, Pacienta sa Asistenta Ne
cuncstintelor indispozitie acumuleze stimuieaza satis
despre boala noi dorinta de
ta
cunostinte cunoastere
despre
boala si
ingrijiri

CAP. XII CAZURI CLINICE

:

CAZUL I

62
PREZENTARE
T.A. de sex feminin, nationalitate romana, religie ortodoxa, grup
sanguin AII, nu este alergica, pensionara, in varsta de 57 de ani, este intemata in
sectia de neurologie, in data de 30-03-2008, ora 8.20, cu stare generala alterata.
Bolnava se interneaza pentru instalarea unui deficit motor in
hemicorpul drept si parstezie in acelasi teritoriu, fara tulburari de vorbire. Aceasta
este diagnosticata cu accident vascular cerebral, HTA std I.
In familia bolnavei nu exista probleme de sanatate majora. Viata
bolnavei se destasoara in bune conditii de mediu(locuieste intr-un apartament cu
trei camere, cu alte doua persoane).
La examenul clinic general se constata urmatoarele:
-Stare generala alterata;
-Tegumente si mucoase palide, cianoza buzelor;
-Sistem oseto-articular- integru;
-Sistem ganglionar-nepalpabil;
-Aparat respirator-torace normal conformat;
-Aparat cardiovascular-HTA std I;
- zgomote cardiace ritmice;
- Aparat digestiv - abdomen mobil,
- urmeaza miscarile respiratorii;
-Aparat urogenital-normal conformat;
-SN-ROT reduse pe dreapta.
La examen neurologic se constata: -hemipareza dreapta;
- ROT reduse pe dreapta;
La investigatiile de laborator se constata urmatoarele:
31 -03-2008 Glicemie: 125 mg%
Uree: 53 mg %
VSH: 5 mmc/h
HL: 12,02 g%
L=9500 cm3
Albumina-absent
Incepe masaj si fizioterapie

Pacienta a urmat un tratament medicamentos, care a constat in

administrarea ( Manitol, Nifedipin, Furosemid, Piracetam, Vitamina Bl, Vitamina
B6, Glucoza, perfuzoare.
Evolutia bolii:
In primele doua zile se observa o stare stationara cu T.A 170/80 mm Hg,
A.V. 80 batai/min, T. 37-38 grade C.
Incepand din a treia zi, starea pacientei incepe sa se amelioreze sub

63
influenta tratamentului medicamentos.
Pacienta prezinta voce ragusita, aspra, iar ca obiectiv avem mentinerea
respiratiei in limite normale si a cailor respiratorii permeabile.
Pacienta prezinta dificultati in a se alimenta si a se hidrata. Tegumentele si
mucoasele sunt uscate. Rehidratarea pacientei se face treptat cu cantitati mici de
lichide reci, administrate cu lingurita.
Alimentatia trebuie sa fie activa, la pat. Pacienta trebuie sa aiba greutatea
corporala in functie de inaltime, varsta si sex.
Tegumentele si mucoasele trebuie mentinute curate si umede.
Trebuie sa dispara urmele constipatiei si pielea trebuie sa devina supla si
hidratata.
Ca interventii pacientei trebuie sa i se asigure regimul igienico-dietetic cu
alimente hiposodate si hipoproteice (paine fara sare, lapte, carne slaba de vaca,
peste alb, preparate fierte in apa sau gratar).
Dupa o spitalizare de 8 zile, in data de 7-IV-2008 ora 14.00, pacienta a fost
externata cu urmatoarele recomandari la externate:
-respectarea RP-ului;
-regim alimentar hiposodat, fara alcool;
-respectarea regulilor de viata (ore de somn, masa regulamentara, etc.)
-control neurologic periodic.

61

DATA EVOLUTIE TRATAMENT

64
31-III-7-IV , STARE 1. MANITOL 20%-
STATIONARA 500ml
2.NIFEDIPIN 3tb\zi
3.PIRACETAM Ifx2
4.CINARIZIN 3tb
5. FUROSEMID If
6. VIT Bl Ifx2
7.VTT B6 Ifx2
8 GLUCOZA 10%-
500ml
PERFUZOARE 4 buc
SERINGI 2buc x2
2-3 IV EVOLUTIE 1. MANITOL 20%-
FAVORABILA 500ml
2.NIFEDIPIN3tb
3.PIRACETAM If
4.CINARIZIN 3tb
5. FUROSEMID If
6. VIT Bl Ifx2
7.VIT B6 Ifx2
8 GLUCOZA 10%-
500ml
PERFUZOARE 4 buc
SERINGI 2buc x2
4-5 IV EVOLUTIE BUNA, l.NIFEDIPIN3tb
MENTINEREA 2. FUROSEMID If
DEFICITULUI 3. CINARIZIN 3tb
MOTOR CU 4.GLUCOZA 10%-
RELUAREA 1000 ml
MERSULUI PERFUZOARE 2 buc
SERINGI 2 buc
6-7 IV EVOLUTIE BUNA, l.NIFEDIPIN 3tb
MENTINEREA 2.FUROSEMIDIf
DEFICITULUI IN 3CINARIZIN 3tb
CONTINUARE CU 4.MEPROBAMAT ltb
RELUAREA 5SERINGI 2 buc
MERSULUI

65
 CAZUL II

PREZENTARE
P.C. de sex masculin, nationalitate romana, nu este alergic, grup
sangvin AB IV, pensioner, in varsta de 70 de ani,
este internat in sectia de neurologie in data de 5-IV-2007, ora 10.25,
cu stare generala alterata.
Bolnavul se interneaza pentru deficit paretic, manifestari ale
emisferelor drepte, fara tulburari de vorbire. Acesta este diagnosticat
cu accident vascular cerebral, hemipareza dreapta, HTA std.I.
In familia bolnavului nu exista probleme de sanatate majora. Viata
bolnavului se desfasoara in bune conditii de mediu(locuie§te intr-un apartament cu
trei camere, cu alte doua persoane).
La examenul clinic general se constata urmatoarele:
-Tegumente sj mucoase palide, cianoza buzelor,
-Sistem oseto-articular-integru;
-Sistem ganglionar-nepalpabil;
-Aparat respirator-torace normal conformat;
-Aparat cardiovascular-HTA std I;
- artere periferice palpabile;
- Aparat digestiv-abdomen mobil,
- urmeaza miscarile respiratorii;
-Aparat urogenital-normal conformat;
-SN: hemipareza dreapta capsulara.

La investigatiile de laborator se constata urmatoarele:

5-IV-2007 Glicemie: 84 mg%

Uree: 86 mg %
VSH:15mmc/h HL:
16,66 g% L=5400 cm3
TIMOL-3,2 UIML
Albumina-absent
Creatinina- 1,25 mg%

Pacientul a urmat un tratament medicamentos, care a constat in

administrarea de Manitol, Pentoxifilin, Aspirina, Vitamina Bl,
66
 Vitamina B6, Piracetam.
Evolutia bolii : in primele doua zile se observa o stare stationara cu T.A
160/80 mm Hg, A.V. 72 batai/min, T. 37,2 grade C.
Incepand din a treia zi, starea pacientei incepe sa se amelioreze sub
influenta tratamentului medicamentos.
Pacientul respira normal pe nas si pe gura si trebuie sa i se asigure
mentinerea nevoii in limite fiziologice normale.
Incepand din a 5-a zi se constata o scadere a incarcaturii bronsice si o
evolutie favorabila.
Tratamentul medicamentos care consta in Nifedipin, Pentoxifilin,
Piracetam, Vitamina PP3, Dopedig 2 tb./zi, trebuie sa se efectueze
intr-un climat favorabil, dupa aerisirea salonului.
Pacientului trebuie sa i se mai asigure regimul igienico-dietetic, cu
alimente hiposodate si rehidratarea cu cantitati 'mici de lichide
administrate per os.
Tegumentele si mucoasele trebuie sa fie umede si curate.
Pacientului trebuie sa i se mai asigure ingestie corespunzatoare de
lichide §i o alimentatie corespunzatoare in raport cu statutul de boala.
Pacientul trebuie sa-si recapete controlul sfmcterelor. Dupa
recapatarea controlului sfincterian diureza o sa fie de 1200ml la 24 de
ore si scaun normal 2/zi.
Nevoia este normal-satisfacuta cu eliminari in limite fiziologice, se
efectueaza scoaterea sondei vezicale si aplicatii de crema protectoare
Cutaden.
Restabilirea tranzitului intestinal §i mentinerea tranzitului intestinal
prin regim bogat in fibre vegetale.
Trebuie sa doarmna si sa se odihneasca si trebuie sa-si mentina o buna
postura.
Dupa o spitalizare de 20 de zile, in data de 24-IV-2007 ora 14.30, pacientul
a fost externat cu urmatoarele recomandari la externate:
-reducerea efortului fizic;
-alimentatie hiposodata;
-control neurologic periodic.

64
DATA EVOLUTIE TRATAMENT

67
5-6 IV STARE l.NIFEDIPIN3tbx
STATIONARA 2.PENTOXIFILIN2tb
3.ASPIRINA ltb
4.VIT Bl IIfx2
5. VIT. B6IIf
6. PIRACETAM
4tbx2
7.DOPEGIT 2tb

7-8-9-10 IV EVOLUTIE l.NIFEDIPIN 3tb

FAVORABILA 2.PENTOXIFILIN 2tb
3.ASPIRINA ltb
4.VIT Bl IIf
5. VIT. B6IIf
6. PIRACETAM
4tb
7.DOPEGIT 2tb
8.Vit. PP
9.GLUCOZA 10%-
1000 ml

11-12-13 IV EVOLUJIE BUNA, l.NIFEDIPIN 3tb

MENTINEREA 2.PENTOXIFILIN
DEFICITULUI 4tb
MOTOR CU 3. ASPIRIN A ltb
RELUAREA 4.VIT Bl IIfx2
MERSULUI 5. VIT. B6IIf
6. PIRACETAM
4tb
7.DOPEGIT 2tb
14-15-16-17-18-19 IV EVOLUTIE BUNA, l.NIFEDIPIN 3tb
MENTINEREA 2.PENTOXIFILIN
DEFICITULUI IN 4tb
CONTINUARE CU 3.ASPIRINA ltb
RELUAREA 4.VIT Bl IIfx2
MERSULUI 5. VIT. B6IIf
6. PIRACETAM
4tb
7.DOPEGIT 2tb
63

20-24-IV l.NIFEDIPIN 3tb

68
 2.PENTOXIFILIN
4tb
3. ASPIRIN A ltb
' 4.VIT Bl IIf
5. VIT. B6IIf
' 6. PIRACETAM
' 4tb
7.DOPEGIT 2tb
8 VIT. PP

CAZUL III

PREZNTARE
G.V. de sex feminin, nationalitate romana, religie ortodoxa, grup
sangvin 01, este alergica, pensionara, in varsta de 72 de ani, este intemata in
sectia de neurologie, in data de 16-03-2007, ora 10.25, cu stare generala
alterata.
Bolnava se interneaza pentru instalarea unui deficit motor al membrului
inferior §i membrului superior drept, tulburari de vorbire si este
diagnosticata cu accident vascular cerebral ischiemic, HTA, std. II.
In familia bolnavei nu exista probleme de sanatate majora. Viata
bolnavei se desfa§oara in bune conditii de mediu(locuieste intr-un
apartament cu doua camere, cu alte doua persoane).
La examenul clinic general se constata urmatoarele:
-Tegumente si mucoase palide, cianoza buzelor,
-Sistem oseto-articular- normal;
-Sistem ganglionar-normal;
-Aparat respirator-torace normal conformat;
- Aparat cardiovascular-HTA std II: - zgomote cardiace bine batute,
- artere periferice palpabile;
- Aparat digestiv- abdomen mobil,
- urmeaza miscarile respiratorii;
-Aparat urogenital-nomialxonfonnat;
-SN-ROT: reduse pe dreapta.
La examen neurologic se constata: -hemipareza dreapta;
- ROT reduse pe dreapta; La
investigatiile de laborator se constata urmatoarele:
Glicemie: 80 mg%

69
 Uree: 35 mg %
VSH: 25 mmc/h
HL:16,22g%
L=9300 cm3
Albumina-absenta
Timcl - 3,5 UIML Pacienta a urmat un tratament
medicamentos, care a constat in administrarea de Manitol, Redergin,
, Nitropector, Piracetam si perfuzoare.
Boli concomitente cu tlegmon fesier- se efectuaza interventie chirurgicala,
tehnica operatorie fund de incizie-drenaj.

Data interventiei: 18-III-2007

Evolutia bolii: in primele doua zile pacienta prezinta respiratie anevoioasa, tip
abdominal, cu incarcatura bronsica. Din a doua zi constatandu-se scaderea
incarcaturii bronsice. Din a treia zi pacienta respira normal pe nas si pe gura.
Pacientei trebuie sa i se asigure regimul igienico-dietetic cu alimente
hiposodate, rehidratare cu cantitati mici de lichide, treptat, cu lingurita.
Mucoasele si tegumentele trebuie sa fie curate si umede cu trigor normal.
Elemente de dependenta: alimentatie activa la pat. Pacienta prezinta in a se
alimenta singura, oboseala, inconstienta urinara si constipatie.
Se constata lipsa controlului sfincterian, pacienta prezinta alterarea centrilor
nervosi si varsaturi.
Trebuie sa i se asigure mentinerea tranzitului intestinal cu alimente bogate in
fibre vegetale.
Trebuie sa doarma si sa se odihneasca si trebuie sa-§i mentina o buna postura
Dupa o spitalizare de 7 de zile, in data de 23-III-2007, ora 14.00, ienta a fost
externata cu urmatoarele recomandari la externare:
-respectarea RP-ului;
-regim alimentar hiposodat, fara alcool;
-respectarea regulilor de viata (ore de somn, masa regulamentara, etc.)
-control neurologic periodic.

70
TRATAMENT
l.MANITOL20%-
250ml
2.GLUCOZA 10%-
1000ml
3.REDERGIN IIf
5.NITROPROTECTOR
3tb/zi
6.PIRACETAM 3tb/zi
7.PERFUZOARE 3 buc
8.SERINGI 2buc/zi

9DICARBOCALM 3tb/zi
10CARBUNE MEDICINAL 3tb/zi
11.0XACILINA 8cap
12.NOLICIN 2tb/zi
13. FENILBUTAZONA UNGUENT

71
 CAP. XIII CONCLUZII

Aceasta lucrare a fost elaborata in primul rand pe baza studiului unor

cazuri concrete clinice de accident vascular cerebral. Au fost studiate
cazurile de accidente vasculare eerebrale ischiemice si accidente
vasculare hemoragice si cauzele care conduc la aparitia acestora.
In cazurile clinice prezentate in aceasta lucrare, bolnavii spitalizati si-
au pierdut partial sau total starea de constienta si au suferit deficite
motorii si senzitive si tulburari de vorbire in faza acuta a accidentului
vascular cerebral.
Dupa faza acuta intervine faza de recuperare. Aceasta se efectueaza
treptat si este mau mult sau mai putin completa. Ea e usurata prin
practicarea unei reeducari destinata sa trateze deficitele motorii si
senzitive si sa duca la regersia tulburari lor de vorbire. Multi bolnavi
care au fost afectati de paralizie, ajung sa mearga din nou cu ajutorul
unei reeducari adecvate, in schimb deficitele intelectuale sun adesea
ireversibile.
In unele cazuri, e necesara o interventie de chirurgie vasculare, cu
scopul de a practica ablatia unei malformatii vasculare si de a reduce
astfel riscurile unui nou accident vascular cerebral.
O punctie lombara poate fi necesara in unele cazuri pentru decelarea
unei hemoragii meningeene asociate.
Simptomele observate (hemiplegie, tulburari de sensibilitatea ale
campului vizual, paralizia unuia sau mai multor nervi cranieni sau
afazie), pot fi izolate sau asociate in diferite modalitati dupa sediul si
intinderea accidentului vascular cerebral.
Atunci cand accidentul vascular cerebral a fost provocat de o embolie,
bolnavul poate primi un tratament antigrgnant plachetar (aspirina) sau
anticoagulant. In acest caz, tratamentul este adesea prescris pe viata.

72
 CUPRINS

Introducere
CAP.I Notiuni de anatomie si fiziologie a circulatiei cerebrale.........pag. 1- 4
11Vascularizatia cerebrala.......................................................pag. 1 - 2
12Fiziopatologia circulatiei cerebrale....................................pag. 3-4

CAP.II Accidente vasculare cerebrale............................................pag. 5-11

Etiologie, factori de rise, mecanism de producere
2.1 Ischemia cerebrala...................................................................pag. 5
2.1 .a. Atacul ischemic tranzistor..............................................................pag. 5
2.1 .b Infarctul cerebral........................................................................pag. 6-8
2.2. Hemoragia cerebrala...............................................................pag-9
2.2.a. Hemoragia intracerebral;*..............................................................pag. 10
2.2.b. Hemoragia subarahnoidiana........................................................pag. 11
CAP.Ill Investigate paraclinice......................................................pag. 12-13
CAP.IV Tratamentui accidentului vascular cerebral......................pag. 14-17
CAP.V Recuperarea si ingrijirea bolnavilor cu AVC....................pag. 18-23
5.1. Masuri generale..............................................................pag. 18-19
5.2. Recuperarea motorie.............................................................pag.
20
5.3. Recuperarea tulburarilor de vorbire (afazie)........................pag. 21
5.4. Ingrijirea si tratamentui bolnavului comatos cu AVC .pag. 22 -
23
CAP.VI Evaluarea functiilor vitale................................................pag. 24 - 30
61.Observarea §i masurarea respiratiei................................pag. 24 - 25
62.Masurarea pulsului.........................................................pag. 26 - 27
63.Masurarea tensiunii arteriale............................................pag. 28 - 30
CAP.VII Administrarea medicamentelor pe cale parentala...........pag. 31 - 45
71.Injectiile intramusculare.................................................pag. 33 - 36
72.Tehnica injectiei intravenoase.........................................pag. 37-42
7.3. Hidratarea organismului prin perfuzie..........................pag. 43 -
45
CAP.VIII Punctia rahidiana...........................................................pag. 46 - 48
CAP.IX Clisma evacuatoare.........................................................pag. 49 - 52
CAP.X Tehnica efectuarii sondajului vezical................................pag. 53 - 55
CAP.XI Cele 14 nevoi fundamental................................................pag. 56-59
CAP.XII Cazuri clinice.....................................................................pag.60-69
73
CAP.XII Concluzii...............................................................................pag. 70

BIBLIOGRAFIE

1. A, CONSTANTINOVICI, A. DANIL- EXAMINAREA

NEUROLOGICA, ED. HOLDING REPORT, BUCURESTl, 1985

2.CHIRU FL.-NEUROLOGIE-GHID PRACTIC, ED. CISON, 1998

3.C.POPA-NEUROLOGIE, ED. NATIONAL, BUCURESTl, 1987

4. DICTIONAR DE MEDICINA-EDITURA LAROUSSE,

BUCURESTl, 1998 5 .L. MANUILA, M. NICRULIN-
DICTIONAR MEDICAL, ED.
CERES, BUCURESTl, 1998

74