Farmacologia General

FARMACOLOGÍA
GENERAL
FARMACOLOGIA
GENERAL Y SISTEMA
UNIVERSIDAD NACIONAL
SAN LUIS GONZAGA DE NERVIOSO AUTÓNOMO
ICA
DOCENTE: DR. MG. JOSE LLUIS CARRASCO
FACULTAD DE
VASQUEZ PRESENTADO POR:
ODONTOLOGIA
 C. D CISNEROS VENTURA KRISS
ESCUELA DE POSTGRADO
 C.D QUIJAITE MUNARRIZ LIZZETH
 C.D QUIQUIA ANYOSA ROCIO
MAESTRIA EN  C.D SILVA HINOJOSA MERLY
ODONTOLOGIA
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA
FARMACOLOGÍA GENERAL
INTRODUCCION
El conocimiento de la interacción del cuerpo humano con las diversas sustancias

del medio ambiente ha sido motivo de preocupación desde que la humanidad
existe. La farmacología nace como ciencia para responder las interrogantes de
cómo dichos agentes químicos del entorno generan respuestas biológicas y
modifican funciones, tanto para producir enfermedad como para restaurar la
función alterada o perdida y así recuperar la salud.
La farmacología está basada en el paciente y es considerada como la herramienta

fundamental que el profesional de la salud en lo general y el médico en lo
particular tienen para cumplir su función primordial, a saber, mitigar el dolor
humano. Ello con la responsabilidad que implica el acto de “prescribir”, que sólo se
logra con el conocimiento profundo del sustento bioquímico, molecular y funcional
que apuntalan la toma de decisión, misma que pondera beneficios y riesgos que
implica el administrar un “medicamento” a un ser humano.
El médico o estomatólogo que no domine los principios de la farmacología, no

podrá hacer una terapéutica de calidad con medicamentos, o lo que es lo mismo,
racionalmente científica, y será un mal prescriptor.
En el siguiente trabajo desarrollara los siguientes puntos: Farmacología general,

generalidades, farmacodinamica, mecanismo de acción celular y molecular de los
fármacos, receptores, farmacocinética: vías de administración, absorción,
distribución, metabolismo, excreción, efectos adversos, interacciones
medicamentosas, fisiología del sistema nervioso autónomo, drogas simpáticas y
parasimpáticas, bloqueadores neuromusculares, mecanismo de acción,
farmacocinética y sus usos.
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1. HISTORIA
La farmacología es una ciencia fisiológica y, como tal, tiene su origen y
desarrollo en aquellas aéreas del conocimiento científico que han incidido en la
biología y sus afines. Esto conduce a considerar al conocimiento desde toda su
evolución y en cada época como soporte y sustento de lo que hoy en día se
sabe. De ninguna manera se deben desdeñar las aportaciones de las antiguas
civilizaciones, mucho menos los precedentes proporcionados por Galeno,
Paracelso, Buchhein, Serturner y otros más en la Edad Media y, de manera
sucesiva, los alquimistas hasta los siglos xviii y xix. Antes del siglo xix, Vesalio
(anatomía del cuerpo humano) y Harvey (quien demostró que la sangre circula)
generaron conocimientos que son ratificados unos y revolucionados otros con
Magendie y Claude Bernard a través de las bases del método científico con su
obra Medicina experimental. En esa época, Virchow, Pasteur y Koch se
significan por sus investigaciones acerca del origen de las enfermedades,
sobre todo las de carácter epidémico que diezmaban pueblos enteros. El
descubrimiento y uso de los metales como el arsénico, el bismuto y el mercurio
con Ehrlich a la cabeza, abren la posibilidad de enfocar de una manera objetiva
y científica el tratamiento de las enfermedades. La “bala mágica” establecía
que toda sustancia administrada al organismo capaz de interactuar de manera
química, física o fisicoquímica, se traducía en la posibilidad de curar o mejorar
un problema nosológico, más aún si esto se demostraba con cierto grado de
especificidad. El naturismo, la herbolaria, el empirismo, los remedios, las
fórmulas galénicas y sus preparados diversos son un antecedente real e
ineludible para entender lo que hoy en día es la farmacología como base y
fundamento de la terapéutica moderna y contemporánea, tanto en los aspectos
asistenciales como de investigación clínica y aplicada. En México aparecen
como partícipes del desarrollo de la farmacología en el siglo xx los doctores
Rafael Méndez, Efraín Pardo, Nicandro Mendoza, entre otros. En el ambiente
universitario de Guadalajara, México, del siglo xix, destaca el profesor de la
materia Leonardo Oliva, titular en la cátedra de la escuela de medicina con su
libro en dos tomos Lecciones de Farmacología; ya en el siglo xx también cabe
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mencionar a grandes promotores de esta ciencia biomédica como los doctores

Francisco y Amado Ruiz Sánchez. Es preciso tomar en cuenta las estrategias y
modalidades terapéuticas desarrolladas en cada época con su rudimentario o
avanzado conocimiento técnico/científico. (1)
2. CONCEPTO
Desde el punto de vista etimológico, farmacología deriva del griego, phármakon,
que significa remedio o droga, y -lógos, razón, tratado. La farmacología es la
ciencia o estudio razonado de los fármacos. Para comprender la farmacología, es
conveniente tener unos conocimientos claros y suficientes de anatomía y
fisiología, ya que el fármaco actúa a través de los mecanismos fisiológicos del
organismo. (2)
Denominamos fármaco a cualquier sustancia químicamente defini - da que,

aplicada sobre una estructura u organismo vivo, produce una res - puesta
objetivable, es decir, cuantificable y reproducible. Si esta respuesta es
aprovechable en terapéutica, el fármaco convenientemente elaborado se
denomina medicamento. Para ello, es preciso que se administre a dosis
terapéuticas en unos vehículos o formas farmacéuticas que faciliten su
administración y su absorción. (2)
La palabra droga tiene varias acepciones: primera, como producto natural (planta
o parte de una planta utilizada para obtener principios activos). Por otra parte, en
los países anglosajones, la palabra drug es0 utilizada como sinónimo de fármaco.
También tiene el significado coloquial de sustancia psicoactiva (estimulante o
depresora del sistema nervioso central), que genera adicción. (3) La farmacología
en fisioterapia estudia, pues, aquellos medicamentos cuyo conocimiento ayuda al
fisioterapeuta a realizar mejor sus actividades profesionales.
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3. CIENCIAS DERIVADAS DE LA FARMACOLOGÍA

Las Ciencias de la Salud se han visto beneficiadas con las aportaciones de la
Farmacología en su parte aplicativa asistencial, académica y de investigación
(figura 1-2). Esto ha repercutido con la aparición de vertientes del conocimiento
derivadas, tales como:
El estudio del fármaco en sí mismo: origen, síntesis, estructura química,

propiedades físico-químicas, presentación farmacéutica, etc. Es la primera área de
interés de la farmacología, su punto de partida. (4)
El estudio de la interacción del fármaco con los organismos vivos: desde las
acciones moleculares y celulares hasta el efecto en los organismos completos, es
decir, lo que el fármaco le hace al organismo, que es el campo de la
farmacodinamia, hasta el análisis de lo que el organismo le hace al fármaco, que
constituye la farmacocinética. (4)
La Farmacología aplicada, que estudia las indicaciones, contraindicaciones, vías

de administración, posología, incompatibilidades e interacciones de los
medicamentos. (2)
La Farmacología clínica analiza y evalúa el uso de los medicamentos en la clínica

humana relativa a problemas nosológicos específicos con intención preventiva,
terapéutica, diagnostico o de control. La Farmacología experimental se refiere al
proceso de evaluación y desarrollo de los fármacos administrados en Fase I en
animales para identificar la posibilidad de su uso en especies más avanzadas y,
con ello, construir conclusiones en las Fases II y III. (2)
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Farmacologi
a aplicada
Farmacologia Farmacologia
molecular clinica
Farmaco-
genetica
Farmacologia Toxicologia Figura 1- 2.
Ciencias derivadas de
la farmacología
Biotecnologi Farmaco-
a genomica
Farmacologia
experimental
La Toxicología es la ciencia de los venenos, sustancias extrañas al

organismo que son consideradas nocivas por sus efectos indeseables o bien
medicamentos administrados en dosis mayores a los referidos con fines
terapéuticos. (2)
La Toxinología es el estudio científico de sustancias nocivas producidas por

organismos vivos, sean plantas o animales, y que aun en cantidades mínimas son
capaces de desencadenar efectos letales o de diversa magnitud que afectan la
homeostasis. (2)
La Fármacogenética es un campo de estudio que relaciona los campos genéticos

con la variable respuesta a los medicamentos. (2)
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La Farmacogenómica aborda el uso de la información genética para elegir el

tratamiento farmacológico más indicado en cada individuo y, según sea el
problema de salud, permite predecir la respuesta de los diferentes individuos si es
que se conoce su configuración genética. (2)
La Farmacología molecular se refiere a la interacción íntima entre los compuestos

químicos administrados y los componentes moleculares de los sistemas
biológicos. (2)
Las Ciencias Sociales y la Salud pública vinculadas con la farmacología han
potenciado sus objetivos a través de las siguientes disciplinas (figura 1-3):
La Farmacoepidemiología es el estudio de los efectos beneficiosos y adversos de

un fármaco sobre la población. (2)
La Farmacovigilancia estudia de manera permanente el empleo de medicamentos

a corto, mediano y largo plazos para determinar su presencia en la clínica o bien
su eliminación para ser sustituidos por otros mejores, en función de la calidad de
las respuestas en los individuos sanos o enfermos. (2)
La Farmacoeconomía estudia el costo de los medicamentos a la luz del costo

financiero de la enfermedad y el costo total del desarrollo, la fabricación y
comercialización de un fármaco, así como su relación entre gasto y buen uso de
los medicamentos (costo-beneficio, costo-utilidad, costo-costo). (2)
La Farmacoterapia es el empleo intencionado para modificar signos o síntomas,

reponer sustancias que no están presentes o se encuentran en cantidades
insuficientes, o bien eliminar microorganismos, parásitos o células cancerosas. El
enfoque actual plantea desde el punto de vista teleológico el uso de los
medicamentos como elementos clave en el rescate de la homeostasis, cualquiera
que sea su modificación (reserva funcional). (2)
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Farmacoterapia
Farmacovigilancia
Farmacologia Farmcoepidemiologia
Farmacoeconomia
Ciencias
Salud Publica
Sociales
Figura 1-3: Ciencias sociales y farmacologia

Los próximos años se verán enriquecidos con un tropel de conocimientos surgidos
de la investigación y del desarrollo tecnológico que producirán moléculas
farmacológicas capaces de estar presentes en la cantidad y sitio donde se
requieran de manera específica. La Nanofarmacología está por llegar a través de
la Física y sus ciencias aplicadas en el campo de la Biología humana. (2)
No se pueden soslayar comentarios acerca de la guerra comercial que significa

crear medicamentos seguros y eficaces para bien del paciente, sin embargo, es de
esperarse que el desarrollo de la ciencia esté impregnado de los valores éticos
imprescindibles y de ello se obtenga el beneficio que la ciencia y la investigación
deben proporcionar para el bienestar de las personas. (2)
4. RELACION DE LA FARMACOLOGIA CON OTRAS CIENCIAS

 Fisiología: El conocimiento de los fenómenos fisiológicos en el hombre
permitirá comprender la acción y efecto de los fármacos en el organismo.
(5)
 Bioquímica: las drogas en lo fundamental actúan interfiriendo los diferentes
procesos enzimáticos en los tejidos. (5)
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 Patología: Para recuperar a un paciente del proceso patológico que le

afecta es necesario recurrir a diferentes procedimientos terapéuticos
(drogas, radiaciones, cirugía) la farmacología le sirve al patólogo para
establecer los fenómenos patológicos. (5)
 Parasitología: No se puede entender el tratamiento de una enfermedad sino
se entiende el ciclo vital del agente causal. (5)
 Microbiología: Las mejores conquistas en el campo de los antibióticos las
han establecido los microbiólogos. (5)
 Inmunología: Si se conoce todo el proceso de inmunomodulacion
farmacológica será posible entenderlo. (5)
 Geneterapia: Necesario conocer para poder aplicarla. (5)
 Matemáticas: Es necesario para expresar con precisión varios fenómenos
en especial la farmacocinética que utiliza las leyes de la física y
matemáticas. (5)
 Bioestadística: Recurso fundamental en las tareas de investigación
farmacológica y como canal de expresión de la farmacoepidemiología. (5)
5. ORIGEN DE LAS DROGAS

Los fármacos se derivan de los 3 reinos de la naturaleza: vegetal, animal y
mineral. Por el origen, las drogas pueden clasificarse en (independientemente del
reino de procedencia) sintéticas o no sintéticas. (6)
Drogas vegetales. Del reino vegetal se extrae una gran variedad de sustancias
empleadas en la medicina, se puede utilizar directamente la parte de la planta más
rica en el compuesto, o bien preparados de la planta o de sus partes. Entre ellas
podemos citar la ipecacuana y la rauwolfia extraídas de raíces, la quina de la
corteza, la belladona y la digital de hojas, la menta de las flores y el aceite de
ricino a partir de semillas. (6)
Drogas animales. Se emplean polvos de órganos desecados, por ejemplo los
polvos de tiroides o principios activos extraídos de ellos como las hormonas. (6)
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Drogas minerales. Se utilizan sustancias purificadas como el azufre o sus sales

(sulfato de magnesio). En la actualidad la fuente más importante es la síntesis
química –drogas sintéticas– estas se obtienen por síntesis total a partir de
sustancias sencillas; no tienen relación estructural con las naturales, y deben
distinguirse de las semisintéticas que se obtienen por síntesis parcial, o sea, por
modificaciones en la estructura de los compuestos naturales; por ejemplo, el
estradiol es un estrógeno natural, el etinilestradiol es un estrógeno semisintético
obtenido a partir del primero. (6)
Generalmente la síntesis orgánica permite la modificación de la estructura química

de una sustancia, para obtener otro de mayor actividad farmacológica y con
menores efectos indeseables. Los criterios para la selección racional de un
medicamento son principalmente eficacia, seguridad y costo. (6)
6. FARMACODINAMIA
La Farmacodinamia comprende el estudio de los mecanismos de acción de las
drogas y de los efectos bioquímicos, fisiológicos o directamente farmacológicos
que desarrollan las drogas. El mecanismo de acción de las drogas se analiza a
nivel molecular y la FARMACODINAMIA comprende el estudio de como una
molécula de una droga o sus metabolitos interactúan con otras moléculas
originando una respuesta (acción farmacológica). (7)
En farmacodinamia es fundamental el concepto de receptor farmacológico,
estructura que ha sido plenamente identificada para numerosas drogas. Sin
embargo los receptores no son las únicas estructuras que tienen que ver con el
mecanismo de acción de las drogas. Los fármacos pueden también actuar por
otros mecanismos, por ej. interacciones con enzimas, o a través de sus
propiedades fisicoquímicas (7)
6.1. EFECTO DE LA ACTIVACIÓN DE LOS RECEPTORES

Como hemos observado anteriormente, la unión del ligando o fármaco con el
receptor genera cambios conformacionales del mismo que activa diversos
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procesos bioquímicos dentro de las células. De acuerdo con esto, se pueden

encontrar los siguientes procesos:
• Activación o inhibición de enzimas que utilizan el atp para lacreación de sustratos
como el amp cíclico o gmp cíclico. Esta transformación repercute en la función
celular, activando diversas vías para la secreción, síntesis, liberación de diversas
moléculas, etcétera.
• La apertura de canales iónicos que genera cambios en la concentración de los
mismos iones, y por ende de los potenciales de acción, que pueden ser activados
o llevados a estados de estabilidad e inactivación.
• El aumento de la concentración de calcio intracelular, ya seapara activar vías
dependientes de calcio o activar funciones celulares como la contracción del
músculo esquelético.
• Activación de la transcripción de genes, lo que aumenta la producción de
moléculas proteicas con potenciales enzimáticos, de receptor, canales iónicos,
etcétera. (8) (9)
6.2. REGULACIÓN DE LOS RECEPTORES

Podemos encontrar los receptores en un constante cambio en relación al número
que se expresa en las células, esto está regulado por diversos factores tanto
fisiológicos como patológicos. De manera normal, los receptores se encuentran en
constante recambio, dependiendo de la velocidad con la que se crean y eliminan
en relación a las necesidades de la célula. Se entiende, entonces, que la
constante activación de los receptores disminuye la producción y expresión de
estos para mantener una constante de activación a la baja; en caso contrario, la
baja activación de estos receptores causa un aumento en la expresión celular de
los mismos, para mantener una mayor respuesta a favor de una menor
concentración de agonistas; si la estimulación persiste a la baja, el aumento de los
receptores produce un estado de hipersensibilidad en la célula. (8) (10) (9)
Otra manera en la que se regula la actividad de los receptores es mediante la
desensibilización del mismo. Este proceso protege la célula de la activación
persistente del receptor y los procesos que desencadena. Cuando se desarrolla de
Página
10
manera rápida se le conoce como tolerancia aguda o taquifilaxia, esto se logra

cuando al interactuar con el agonista, el receptor genera un cambio estructural que
lo inactiva hasta que el agonista sea eliminado del receptor.
Cuando la desensibilización es de forma lenta, se le conoce como tolerancia
crónica y está mediada por diversos mecanismos, entre los que tenemos la
internalización del receptor, la unión irreversible con el agonista, la destrucción del
receptor activado o la disminución de la transcripción del gen responsable de la
producción del receptor. (8) (10) (9)
6.3. ACCIÓN Y EFECTO FARMACOLÓGICO

La acción de una droga es la modificación de las funciones propias de una célula
en el sentido de su aumento o disminución. Los fármacos no crean nuevas
funciones. Ejemplo: la acción simpaticomimética de la noradrenalina por
estimulación de sus receptoresespecíficos ubicados en distintos órganos
efectores. En este caso se trata de un fármaco conacción farmacológica propia.
Pero, también cuando se evalúa la acción o efecto de un fármaco a nivel
organísmico (organismo entero), éste puede actuar por mecanismos psicológicos
(sugestión) lo que es propio de los placebos. Al componente psicológico de la
acción o efecto de un fármaco activo o no, se lo llama -en general- efecto placebo.
(11)
El efecto o respuesta de un fármaco es la apreciación o evaluación de la acción
del mismo empleando procedimientos técnicos simples o complejos. En el caso
(ejemplo) de la noradrenalina, el efecto hipertensor (consecuencia de su acción
simpaticomimética), se evalúa con un manómetro como aumento de la presión
arterial. El órgano en el que se produce la acción cuyo efecto se mide se designa:
órgano efector o efector. (11)
El proceso por el cual se ejerce la acción farmacológica que se evalúa en el
órgano efector, se designa mecanismo de acción; en este caso, la estimulación de
los receptores αadrenérgicos del músculo liso vascular que al producir una
vasoconstricción generalizada (nivel funcional o modo de acción) desencadena el
efecto hipertensor. (11)
Página
11
6.4. NIVELES DE ACCIÓN DE FÁRMACOS

De los conceptos anteriormente desarrollados surgen los niveles de acción de los
fármacos que se describen a continuación. (11)
Nivel molecular
Comprende el estudio de las interacciones entre las moléculas de las drogas y
moléculas identificables de sistemas biológicos: receptores, enzimas, mecanismos
de transporte y componentes moleculares del aparato genético, todas ellas
interacciones específicas. El sitio en que se verifica la interacción, esto es, el sitio
de la acción molecular de un fármaco, se designa biofase. (11)
También en la biofase se ejercen las acciones de las drogas inespecíficas que
actúan en altos valores de saturación relativa, induciendo alteraciones en las
propiedades fisicoquímicas de las células o tejidos blanco (target, en inglés). (11)
También forman parte de la farmacología molecular las interacciones de los
fármacos que no se vinculan con propiedades farmacodinámicas, entre otras, los
mecanismos “aceptores” que influencian propiedades farmacocinéticas del
fármaco. (11)
Nivel subcelular
Corresponde a las acciones evaluadas en organoides o componentes
subcelulares en los que se ubican los receptores involucrados en el nivel
molecular: membrana celular, citosol, mitocondrias, microtúbulos, vesículas
sinápticas, etc. (11)
Nivel celular
Comprende el estudio de la acción del fármaco sobre las células que resultan
afectadas por el mismo. (11)
Nivel tisular
Involucra las acciones de las drogas sobre los órganos o tejidos en los que se
ejerce la acción del fármaco. En ciertos casos puede definirse la acción a este
Página
12
nivel y no en los niveles inferiores por tratarse de estructuras complejas y

disponerse de técnicas limitadas de investigación, como es el caso del sistema
nervioso central (SNC) o porque la acción de la que se deriva su utilidad
terapéutica sólo puede ejercerse en una estructura celular organizada en tejidos u
órganos, como el efecto de las drogas diuréticas. (11)
También debe tenerse en cuenta que mecanismos autoregulatorios a nivel tisular
puedenmodificar el efecto del fármaco apreciado en los niveles anteriormente
descriptos.
Nivel organísmico
Implica el análisis de las acciones en el organismo entero e importa no sólo por su
propia relevancia, sino también porque mecanismos homeostáticos, sólo
apreciables a este nivel, pueden generar efectos secundarios tanto o más
importantes que los primarios: ejemplo de las acciones directas e indirectas de la
acetilcolina o el isoproterenol sobre la frecuencia cardíaca. (11)
Nivel sociológico:
Corresponde a la evaluación de las interacciones entre organismos que pueden
ser modificadas por la acción de fármacos y viceversa, los factores psicosociales
que modifican los efectos de las drogas administradas con propósitos terapéuticos
o no. Incluye los efectos ecológicos, como las alteraciones de la flora bacteriana
inducidas por los antibióticos. (11)
6.5. RECEPTORES
Para que un fármaco pueda producir un determinado efecto en un organismo vivo,
tiene que existir previamente una interacción fisicoquímica entre la molécula del
fármaco y otra u otras moléculas del organismo vivo. (12)
Esta comunicación altamente eficiente, que necesita todo organismo multicelular

se inicia a través de moléculas de señal o primer mensajero, que presentan gran
diversidad estructural y funcional como trasmisores de señales. La acción de estas
Página
13
moléculas está mediada por proteínas receptoras que se encuentran en las

células blanco, en donde se produce la activación de los segundos mensajeros.
(12)
El receptor es una macromolécula celular con la cual se liga un fármaco para

iniciar sus efectos; un grupo importante de estos receptores está compuesto por
proteínas que normalmente actúan como receptores para ligandos endógenos
corrientes (hormonas, factores de crecimiento, neurotransmisores y autacoides).
(12)
Las funciones de estos receptores fisiológicos consisten en:

• Unirse al ligando apropiado. (12)
• Propagar su señal reguladora en la célula "blanco". Los efectos reguladores de
un receptor pueden ejercerse en forma directa en sus objetivos celulares, es decir
la protelína o proteínas efectoras, o pueden ser transmitidos a blancos celulares
por moléculas intermediarias, que son los transductores, como la proteína G, y
finalmente obtener el efecto biológico a través de segundos mensajeros. (12)
• Emplear los sistemas efectores dentro del citoplasma que activen o repriman
ciertos procesos que son la base de las respuestas celulares. (12)
Los fármacos, para dar lugar a un efecto biológico, al mar-gen de llegar al lugar de
acción y alcanzar una concentración necesaria en la biofase (zona del órgano
efector situada en la vecindad de los receptores), deben reunir dos propiedades
fundamentales: afinidad y actividad intrínseca. (12)
La afinidad se conoce como la capacidad que posee un fármaco para unirse con el
receptor específico y formar el complejo fármaco-receptor. (12)
Actividad intrínseca es la propiedad que tienen los fármacos, una vez unidos al
receptor de poder generar un estímulo y desencadenar la respuesta o efecto
farmacológico. Otros la denominan eficacia. (12)
Página
14
Aquellos medicamentos que reunen estas dos características (afinidad, actividad

intrínseca) son conocidos como fármacos agonistas, pero si únicamente poseen
afinidad por el receptor se conocen como fármaco antagonista. (12)
7. FARMACOCINÉTICA
La farmacocinética, que a veces se define como los efectos del organismo sobre
el fármaco, se refiere al movimiento de los medicamentos hacia el interior, a través
del organismo y hacia el exterior de éste, es decir, el curso temporal de su
absorción, biodisponibilidad, distribución, metabolismo y excreción. La
farmacodinámica, descrita como los efectos del fármaco sobre el organismo,
estudia la unión a receptores, los efectos postreceptor y las interacciones
químicas. La farmacocinética de un fármaco determina la aparición, duración e
intensidad de sus efectos. El comportamiento farmacocinético de la mayoría de los
fármacos puede expresarse mediante ecuaciones que relacionan estos procesos.
(13)
La farmacocinética de un fármaco depende de sus propiedades químicas y de

factores relacionados con el paciente; algunos de estos últimos (p. ej., función
renal, dotación genética, sexo, edad) pueden utilizarse para predecir los
parámetros farmacocinéticos en ciertas poblaciones. Por ejemplo, la semivida de
algunos fármacos, en especial la de aquellos que son sometidos a metabolismo y
excreción, puede ser notablemente larga en los adultos mayores. (13)
Página
15
De hecho, los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento afectan muchos

aspectos de la farmacocinética.
Otros factores están relacionados con la fisiología individual. Los efectos de

algunos factores individuales (p. ej., insuficiencia renal, obesidad, insuficiencia
hepática, deshidratación) pueden predecirse razonablemente, pero otros factores
son de naturaleza idiosincrática y sus efectos son, por tanto, impredecibles.
Debido a las diferencias interindividuales, la administración de fármacos debe
adaptarse a las necesidades de cada paciente, tradicionalmente ajustando la dosis
de manera empírica hasta que se consigan los objetivos terapéuticos. Con
frecuencia, este enfoque es inadecuado porque puede retrasar la respuesta
óptima o dar lugar a efectos adversos. El conocimiento de los principios de la
farmacocinética permite a los médicos ajustar las dosis de manera más exacta y
rápida. La aplicación de los principios farmacocinéticos para individualizar la
farmacoterapia se denomina la monitorización terapéutica de los fármacos.
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16
8. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Vías de administración enterales
La vía oral es la forma de administración de fármacos más frecuente en virtud de
la comodidad y eficacia de su utilización. Al igual que para los nutrientes, el
intestino delgado es el lugar donde se absorben la mayor parte de los fármacos
administrados por esta vía. Las propiedades que determinan su gran capacidad de
absorción son la enorme superficie de la mucosa y la presencia de un epitelio a
través del cual los fluidos pasan con facilidad en respuesta a diferencias osmóticas
causadas por la presencia de alimentos. El estómago apenas juega un papel en la
absorción de fármacos, incluso para aquéllos que son ácidos débiles y, por lo
tanto, están en formas no ionizadas y solubles en lípidos al pH gástrico, ya que la
superficie de absorción es pequeña y el periodo de vaciamiento gástrico rápido.
Los fármacos de carácter básico y otras sustancias liposolubles al pH intestinal se
absorben sobre todo en los tractos altos del intestino delgado. El colon es capaz
de absorber fármacos y, de hecho, muchas formulaciones de liberación sostenida
probablemente son absorbidas a este nivel. (14)
 La vía oral es una forma de administrar fármacos fácil y segura, permitiendo
la autoadministración, siendo bien aceptada por el paciente. Existe una
ventaja añadida; en caso de sobredosificación accidental o voluntaria puede
evacuarse el fármaco si no ha transcurrido mucho tiempo desde la
ingestión. (14)
El proceso de absorción por esta vía es más lento que por vía intravenosa, lo que
puede suponer un inconveniente en situaciones de urgencia. La necesidad de
colaboración del paciente es una desventaja que en ocasiones puede ser obviada
mediante la introducción del fármaco a través de una sonda nasogástrica. Otros
inconvenientes de esta vía de administración es el fenómeno de primer paso en
fármacos con altas tasas de extracción hepática, la aparición de emesis por
irritación de la mucosa gastrointestinal, la destrucción de algunos fármacos por la
acción del pH o enzimas digestivas, la irregularidad de la absorción en función de
Página
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factores fisiopatológicos tales como la presencia de alimentos, el vaciamiento

gástrico, etc. (14)
 La vía sublingual es otra vía de administración enteral. A través de la
mucosa oral el fármaco pasa a la circulación sistémica evitando el primer
paso hepático. (14)
Sólo los fármacos en forma no ionizada

al pH de la saliva se absorben de forma sustancial por esta vía. La vía rectal
también evita, parcialmente, el primer paso hepático. (14)
Vías de administración parenterales

Las principales vías parenterales son la intravenosa, la intramuscular y la
subcutánea. El concepto habitual de administración parenteral es el de aquélla
que, no siendo enteral, tiene como destino el acceso del fármaco a la circulación
sistémica. Otras formas de administración a través de mucosas e incluso de piel
también están destinadas a facilitar el acceso del fármaco al plasma. (14)
 La vía intravenosa permite la introducción directa del fármaco en la sangre,
consiguiendo rapidez de acción y buen control de los niveles plasmáticos.
(14)
 La vía intramuscular proporciona, por regla general, una absorción más
rápida que las vías oral y subcutánea, dependiendo la velocidad de
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absorción de la forma farmaceútica (naturaleza del solvente, pH,

liposolubilidad, etc.) y el flujo sanguíneo en el sitio de administración. (14)
Vía respiratoria
Se emplea para la administración de gases anestésicos, líquidos volátiles,
moléculas liposolubles de elevada tensión de vapor, anestésicos locales y
diversos aerosoles. La velocidad de absorción depende de la concentración del
fármaco en el aire inspirado. (14)
Vía tópica
Entre las vías de administración tópica están incluidas la vía cutánea y las vías
conjuntival y genitourinaria. Aunque destinadas en la mayoría de los casos a
ejercer efectos farmacológicos locales, no debe despreciarse la posible absorción
sistémica por estas vías. (14)
9. ABSORCIÓN
Cuando un fármaco se administra por una vía diferente de la intravenosa debe ser
absorbido para poder acceder a la circulación sistémica y posteriormente a los
tejidos. La absorción de un fármaco y su llegada a la circulación sistémica
depende de factores tales como: características de la forma farmacéutica, vía de
administración, de factores biológicos y de los distintos fenómenos de degradación
que puedan sufrir antes de alcanzar la circulación sistémica. (14)
Características de la forma farmacéutica.

Las características de la forma farmacéutica administrada (solución,
polvo, cápsulas, comprimidos, tamaño de las partículas, tipo de excipiente o el
mismo proceso de fabricación), condicionan la liberación del fármaco en el lugar
de administración y, en consecuencia, la cantidad y velocidad de su absorción.
(14)
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Factores biológicos que condicionan la absorción.

La absorción es tanto más rápida cuanto mayor y más prolongado es el contacto
del fármaco con la superficie de absorción. Se puede señalar que, la superficie, el
espesor de la membrana, el flujo sanguíneo en la zona de absorción, el pH del
medio y la motilidad gastrointestinal son algunos de los factores que influyen en la
absorción. La absorción de un fármaco también depende de características
individuales (variabilidad interindividual), fisiológicas (recién nacido, embarazo,
anciano), yatrogénicas (interacciones medicamentosas) y patológicas
(enfermedades gastrointestinales, insuficiencia cardíaca, shock, etc.). (14)
Paso de fármacos a través de membranas.

Los mecanismos por los que un fármaco se mueve a través de las membranas del
organismo, tanto para su entrada como para su eliminación, son esencialmente
tres: difusión, filtración y transporte de membrana mediado por transportadores.
Los principios que rigen el paso de fármacos a través de membranas están
implicados en los fenómenos de absorción, distribución y de eliminación. La
difusión es el mecanismo más importante mediante el cual los fármacos penetran
y se distribuyen por el organismo. Se refiere a la tendencia que tiene cualquier
sustancia a moverse desde áreas de mayor concentración a las de menor
concentración. No requiere energía y por lo tanto no es saturable ni se puede
inhibir por la presencia de otras sustancias. La difusión de una molécula a través
de una membrana celular depende en primer lugar de la superficie de intercambio,
del coeficiente de partición lípido-agua si el fármaco no es un electrolito y de las
diferencias de pH a través de la membrana y de su pka en el caso de los
compuestos iónicos. (14)
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20
10. DISTRIBUCIÓN
Una vez que el fármaco alcanza la circulación sistémica se distribuye hacia los
tejidos y a otros fluidos. La velocidad y extensión de la distribución depende
fundamentalmente de las características fisicoquímicas del fármaco, de las
características de las membranas que debe atravesar y de su unión a proteínas
plasmáticas y tisulares. (14)
Unión a proteínas
En la sangre las moléculas de los fármacos pueden ir disueltas en el plasma
(fracción libre del fármaco), unidas a algunas células (en especial hematíes) y
fijadas a proteínas plasmáticas. La albúmina es la principal proteína plasmática
que puede interactuar con los fármacos. Su molécula tiene una carga neta
negativa al pH de la sangre, presentando una gran capacidad con una baja
afinidad para muchos fármacos básicos. Existen dos puntos de la molécula que
ligan fármacos ácidos con una gran afinidad, pero la capacidad es menor. Otras
proteínas plasmáticas capaces de unirse a fármacos son las lipoproteínas (para
bases débiles y sustancias no ionizables liposolubles) y la alfa-glicoproteína
(alguna base débil). Cada fármaco circula unido a proteínas en una determinada
proporción. La importancia de esta relación estriba en que la fracción libre del
fármaco es la que pasa las membranas celulares, interactúa con el receptor para
ejercer su acción farmacológica y la que sufre los procesos de eliminación, por lo
que influye sobre la intensidad y la duración de la acción farmacológica. Sin
embargo, existe un equilibrio dinámico entre ambas fracciones, que se mantiene
en casi toda circunstancia. (14)
Distribución en los tejidos

Sólo la fracción del fármaco libre se distribuye por el organismo, a través de los
capilares y a favor de gradientes de concentración. Un factor limitante del paso del
fármaco a los tejidos lo constituye la morfología de la pared capilar, la limitación es
máxima en los capilares del Sistema Nervioso Central y mínima en el sinusoide
hepático. La distribución en los tejidos varía en función de factores como el flujo
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sanguíneo, ya que la concentración del fármaco será mayor en órganos bien

vascularizados frente a los poco irrigados. Algunas regiones poseen peculiares
características de paso de fármacos, como el SNC, el globo ocular, la circulación
fetal y las secreciones exocrinas (leche, saliva, lágrimas, etc.), o de especial
afinidad por algún tipo de fármaco (p.e. hueso y tetraciclinas). (14)
Paso de fármacos al Sistema Nervioso Central.

Los fármacos entran al SNC a través de la circulación capilar y el líquido
cefalorraquídeo (LCR). El endotelio capilar junto con la vaina astrocítica forman la
barrera hematoencefálica (BHE) que confiere especial resistencia al paso de
fármacos que penetran fundamentalmente por difusión pasiva. (14)
11. METABOLISMO
Metabolismo es el término general empleado para denominar las distintas
transformaciones químicas que ocurren en el organismo encaminadas, sobre todo,
a reducir la liposolubilidad y la actividad biológica de los fármacos. En general, las
moléculas polares son fácilmente excretadas por el riñón sin necesidad de ser
sometidas a cambios químicos; por el contrario, las moléculas solubles en lípidos
necesitan ser metabolizadas en sustancias más polares antes de ser eliminadas
por la orina, ya que, aunque éstas sean filtradas por el glomérulo, escapan a la
excreción al ser fácilmente reabsorbidas. La transformación de fármacos en
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metabolitos conlleva, en la mayoría de los casos, una pérdida total de actividad

biológica. No obstante, existen fármacos que precisan de una transformación
metabólica para convertirse en el verdadero principio activo (profármacos), y
fármacos con metabolitos activos. Aunque el hígado es el lugar donde se llevan a
cabo la mayor parte de las reacciones de biotransformación a través de los
sistemas enzimáticos del retículo endoplásmico liso, en otros tejidos, como
pulmón, riñón, intestino o sangre están presentes estos sistemas, en cantidades
menores, pudiendo metabolizar también fármacos. Clásicamente, las reacciones
químicas de biotransformación se clasifican en dos subgrupos: (14)
 Reacciones de Fase I: Encaminadas a proporcionar sustancias más
polares. Cuantitativamente la más importante es la de oxidación. La
mayoría de las reacciones oxidativas son llevadas a cabo por las
isoenzimas denominadas citocromo-P450.
 Reacciones de Fase II: Denominadas también de conjugación o de síntesis,
en las que un fármaco o metabolito se une con un sustrato endógeno.
Ambos tipos de reacciones se pueden dar de forma simultánea o
consecutiva, de manera que el compuesto original da lugar a varios
metabolitos con distintos grados de actividad.
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12. EXCRECIÓN
 Excreción renal: Al igual que con moléculas endógenas, los procesos
implicados en la excreción renal de un fármaco o metabolito son: la
filtración glomerular, la secreción tubular activa y la reabsorción tubular
pasiva. (14)
La cantidad de fármaco que llega a la luz tubular por filtración depende de la
velocidad de filtración glomerular y de la fracción de fármaco libre. Una vez en el
interior tubular los fármacos pueden ser reabsorbidos pasivamente en función de
su liposolubilidad e ionización. A nivel tubular también existen transportadores de
fármacos que pueden reabsorber o secretar fármacos activamente de forma muy
eficiente al aclarar fármaco unido a proteínas. (14)
 Excreción fecal y biliar: Parte del fármaco administrado por vía oral puede
ser eliminado con las heces si ha permanecido en el intestino como
fármaco no reabsorbido. (14)
En el hígado hay un sistema de transporte activo para ácidos y uno para bases,
similar al existente en el túbulo renal proximal. (14)
 Excreción pulmonar: El pulmón es la mayor vía de eliminación y de
absorción de los anestésicos volátiles. En los demás fármacos juega un
papel menor. (14)
13. EFECTOS ADVERSOS

Reacciones adversas a medicamentos
Una reacción adversa a un medicamento (RAM) se puede definir como "cualquier
respuesta a un fármaco que es nociva, no intencionada y que se produce a dosis
habituales para la profilaxis, diagnóstico, o tratamiento...". Por tanto, las RAM son
efectos no deseados ni intencionados de un medicamento, incluidos los efectos
idiosincrásicos, que se producen durante su uso adecuado. Difieren de la
dosificación excesiva accidental o intencionada o de la mala administración de un
fármaco, (véase la sección 4 para el tratamiento de intoxicaciones). (14)
Las RAM pueden estar relacionadas directamente con las propiedades del
fármaco administrado, las también denominadas reacciones de tipo "A". Un
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ejemplo es la hipoglucemia inducida por un antidiabético. Las RAM también

pueden no estar relacionadas con el efecto farmacológico conocido del fármaco,
las reacciones de tipo "B" como los efectos alérgicos, por ejemplo la anafilaxia con
las penicilinas. (14)
La talidomida marcó el primer desastre de salud pública reconocido relacionado

con la introducción de un nuevo fármaco. Actualmente, se admite que aunque los
ensayos clínicos sean meticulosos y bien diseñados, no se puede asegurar que
detecten todos los efectos adversos potenciales de un fármaco. Por consiguiente,
se anima a los profesionales de salud que registren y notifiquen a su centro
nacional de farmacovigilancia cualquier efecto adverso inesperado de cualquier
fármaco para conseguir la detección precoz de problemas graves asociados. Por
ejemplo, de las notificaciones recibidas en un país, se estableció una relación
entre tioacetazona y síndrome de Stevens-Johnson cuando el fármaco se
administraba en la infección por el VIH, y motivó la retirada del fármaco en ese
país. (15)
Principales factores predisponentes a los efectos adversos

Se sabe que distintos pacientes suelen responder de manera diferente a una
determinada pauta de tratamiento. Por ejemplo, en una muestra de 2.422
pacientes que habían tomado combinaciones de fármacos con interacciones
conocidas, sólo 7 (0,3%) presentó alguna manifestación clínica de interacción. Por
tanto, además de las propiedades farmacéuticas del fármaco, algunas
características del paciente predisponen a RAM. (15)
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EXTREMOS DE EDAD. Las personas de edad muy avanzada y los muy jóvenes
son más susceptibles a las RAM. Los fármacos que con frecuencia causan
problemas en las personas de edad avanzada son los hipnóticos, diuréticos,
antiinflamatorios no esteroides, antihipertensivos, psicotrópicos y digoxina. Todos
los niños, y sobre todo los neonatos, difieren de los adultos en su respuesta a los
fármacos. Algunos fármacos tienen más riesgo de causar problemas en neonatos
(por ejemplo, la morfina), pero son generalmente tolerados en niños. Otros
fármacos (por ejemplo, el ácido valproico) se asocian a un mayor riesgo de RAM
en niños de cualquier edad. Otros fármacos, como cloranfenicol (síndrome
gris), antiarrítmicos (empeoramiento de la arritmia), ácido acetilsalicílico (síndrome
de Reye) (15)
ENFERMEDADES INTERCURRENTES. Si además de la enfermedad que se está

tratando, el paciente sufre otra enfermedad, como una alteración renal, hepática o
cardíaca, se pueden requerir precauciones especiales para prevenir las RAM. Es
preciso recordar también que, así como los factores anteriores, la estructura
genética de cada paciente puede predisponer a las RAM. (15)
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS. Se pueden producir interacciones entre

fármacos que compiten por el mismo receptor o que actúan sobre el mismo
sistema fisiológico. También se pueden producir de manera indirecta cuando una
enfermedad de causa farmacológica o un cambio en el equilibrio hidroelectrolítico
alteran la respuesta a otro fármaco.
Las interacciones fármaco-fármaco son algunas de las causas más frecuentes de
efectos adversos. Cuando se administran dos fármacos a un paciente, pueden
actuar de manera independiente o interactuar entre sí. La interacción puede
aumentar o disminuir los efectos de los fármacos implicados. (15)
14. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
El administrar a los pacientes la mejor terapia posible, es una de las obligaciones

de los profesionales sanitarios y de los Sistemas Nacionales de Salud. Pero para
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conseguir la máxima efectividad terapéutica es necesario en muchas ocasiones

administrar varios medicamentos, aumentado el riesgo de aparición de efectos
adversos, a veces a causa de la propia asociación como consecuencia de alguna
interacción farmacológica. (16)
Es en este escenario terapéutico, donde el conocimiento y manejo de las

interacciones farmacológicas adquiere una gran importancia y donde surge la
necesidad de aportar a los profesionales sanitarios y en nuestro caso a los
farmacéuticos clínico – hospitales, una serie de conocimientos para predecir y
prevenir los riesgos que una inadecuada asociación de fármacos pueda causar en
los pacientes. (16)
Otras interacciones la mayoría, las que preocupan son las que pueden poner en
peligro la vida del paciente, por fracaso terapéutico o por toxicidad. La frecuencia
con la que aparecen y la intensidad del efecto van a determinar la importancia
clínica de la interacción. (17)
Otras variables que pueden influir en la aparición y consecuencias de la

interacción son la edad, sexo, características morofometricas y aspectos
fisiopatológicos de los pacientes, sin olvidar los polimorfismos genéticos que
gracias a los avances de la investigación en esta área van adquiriendo una
importancia cada vez mayor. (16)
14.1. Mecanismos de las interacciones farmacológicas
Las interacciones farmacológicas se producen en general por dos mecanismos

diferentes y en base a ellos se clasifican en interacciones farmacodinamicas y en
interacciones farmacocinéticas. Aunque en ocasiones puede ocurrir que en una
misma interacción confluyan mecanismos farmacodinamico y famacocineticos.
(17)
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14.2. Proceso farmacológico
a) Absorción
Los medicamentos que se administran, excepto los que se hacen por vía
endovenosa, deben absorberse. Los que lo hacen por vía oral deben
superar la complejidad que supone la barrera gastrointestinal. Primero, los
principios activos deben disolverse para poder ser absorbidos. Hay que
evitar que la luz gastrointestinal existen compuestos que impiden la
absorción, las interacciones farmacocinéticas relacionadas con la
absorción, suelen modificar la biodisponibilidad del fármaco, por la cantidad
total de medicamento absorbido o por la variación de la velocidad con que
lo hace. Estos cambios pueden deberse a cambios en el PH gastrointestinal
a la formación de quelatos o compuestos no absorbidos a la toxicidad
gastrointestinal y a la alteración De la absorción. (16)
b) Distribución
Los medicamentos una vez han alcanzado el torrente circulatorio, se
desplazan de forma libre o unida a las proteínas plasmáticas. De todas las
proteínas, la albumina es la principal proteína vehiculizadora de fármacos
en el organismo. Constituye más de la mitad de las proteínas en la sangre.
(16)
La albumina tiene dos sitios de unión para los fármacos, uno para los de
carácter ácido y otro para los de carácter básico. La unión depende de la
afinidad de los fármacos y sean cifra estable para cada uno de ellos.
Solamente el fármaco libre es activo, puesto que es el único capaz de
atraviesas barreras y difundir a tejidos. (16)
c) Metabolismo
El metabolismo y la excreción son los responsables de la eliminación del
medicamento del organismo. El metabolismo causa cambios en la
estructura molecular de los medicamentos y produce metabolismo que
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normalmente es menos activo y más hidrosoluble para facilitar su

eliminación. (16)
El metabolismo enzimático es actualmente el gran protagonista de las
interacciones farmacogeneticas. Los enzimas metabólicos se originaron
hace miles de millones de años para eliminar sustancias toxicas de los
organismos. La evolución del sistema metabólico nos has permitido
subsistir ante las sustancias toxicas que se encuentran en el entorno en las
planta y en otros alimentos. Para sobrevivir hubo que desarrollar un sistema
capaz de depurar aquello que no interesa, el sistema metabólico. El objetivo
del metabolismo no es otro que transformar las sustancias que ya no son
necesarias al organismo o que son toxicas para poder eliminarlas. (16)
A veces parte de los medicamentos se elimina antes de ejercer su efecto,
se trata del metabolismo de primer paso. Debido a ello muchos fármacos al
atravesar la pared intestinal y cuando pasan por el hígado se metabolizan
antes de llegar a la circulación sistémica. (16)
d) Excreción
La excreción es el proceso por el que el medicamento o sus metabolitos se
expulsan del organismo. Los órganos encargados son los riñones, hígado,
sistema biliar e intestinos. (16)
15. FISIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO
El sistema nervioso autónomo (SNA) o vegetativo es un componente importante

del sistema nervioso constituido por un complejo conjunto de neuronas y vías
nerviosas que controlan la función delos diferentes sistemas viscerales del
organismo. Su función global consiste en mantener la situación de homeostasis
del organismo y efectuar las respuestas de adaptación ante cambios del
medioambiente externo e interno. El SNA, a través de los tres componentes
eferentes que lo integran simpático, parasimpático y entérico, inerva el músculo
cardíaco, el músculo liso de todos los órganos y las glándulas exocrinas y
endocrinas. Así, regula la respiración, la circulación, la digestión, el metabolismo,
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la secreción glandular, la temperatura corporal, la reproducción y, además,

coordina todas estas funciones vitales para mantener la homeostasis. (18)
Este sistema, como su propio nombre indica (autónomo o vegetativo) no se

encuentra sujeto al control voluntario o consciente. Las disfunciones del SNA
comportan manifestaciones clínicas múltiples y variables, que, a menudo, son
infravaloradas en la práctica clínica. Sin embargo, los síntomas o alteraciones
autonómicos deben tenerse siempre en cuenta por su implicación diagnóstica, por
la repercusión sobre la calidad de vida del paciente y por la influencia pronóstica
sobre la expectativa de vida. (18)
La estructura y funcionamiento básicos del SNA fueron definidos en los inicios de

este siglo primordialmente por Gaskell y Langley , quienes reconocieron sus dos
divisiones principales: el sistema simpático y el parasimpático. (18)
15.1. Sistema nervioso autónomo periférico
Teniendo en cuenta la anatomía, la fisiología y la farmacología, el sistema

nervioso autónomo periférico clásicamente se ha dividido en dos partes
denominadas sistema nervioso simpático o adrenérgico y sistema nervioso
parasimpático o colinérgico; los efectos sobre un mismo órgano son generalmente
antagónicos de tal manera que el resultado final dependerá del balance entre los
dos (las glándulas sudoríparas son una excepción ya que sólo tienen inervación
simpática). (19)
15.2. Sistema nervioso simpático
Los nervios simpáticos tienen origen en la médula espinal entre los segmentos T-1
y L-2 y desde aquí se dirigen a la cadena simpática paravertebral y finalmente a
los tejidos y órganos periféricos. (19)
El cuerpo celular de las fibras preganglionares se localizan en el cuerno

intermedio-lateral de la médula espinal, que abandonan a través de la raíz anterior
junto con las fibras motoras; las fibras simpáticas preganglionares abandonan el
nervio espinal inmediatamente después de que éste salga por el agujero de
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conjunción y constituyen las ramas comunicantes blancas, mielinizadas, que se

dirigen hacia la cadena simpática paravertebral. (19)
15.3. Sistema nervioso parasimpático
Las fibras nerviosas parasimpáticas tienen origen en el tronco encefálico, en los

núcleos de los pares craneales III (oculomotor), VII (facial), IX (glosofaríngeo) y X
(vago) y en la médula sacra: segundo y tercero nervios sacros, y a veces también
del primero y cuarto. El nervio vago tiene la distribución más amplia de todo el
SNP, siendo responsable de más del 75% de la actividad parasimpática; inerva al
corazón, pulmones, esófago, estómago, intestino delgado, mitad proximal del
colon, hígado, vesícula biliar, páncreas y parte alta de los uréteres. En la pared de
estos órganos se localiza la neurona postganglionar. (19)
16. DROGAS SIMPATICAS Y PARASIMPÁTICAS
El sistema nervioso autónomo se puede dividir anatómicamente en dos porciones

principales: la división simpática (Toracolumbar) y la división parasimpática
(Cráneo sacra). Ambas divisiones se originan en núcleos del SNC y emiten fibras
preganglionares. (20)
Química de los neurotransmisores del SNA
Un gran número de fibras periféricas del Sistema Nervioso Autónomo sintetizan y

liberan acetilcolina; éstas se denominan fibras colinérgicas, entre ellas se
encuentran todas las fibras eferentes preganglionares y las fibras motoras
somáticas ( no autonómicas) que inervan el músculo esquelético. Así pues, casi
todas las fibras eferentes que salen del SNC son colinérgicas. Además, todas las
fibras parasimpáticas post-ganglionares y algunas fibras simpáticas post-
ganlionares también son colinérgicas. En cambio la mayor parte de las fibras
simpáticas post-ganglionares liberan noradrenalina; ellas son adrenérgicas. (20)
Acciones excitadoras e inhibitorias de la estimulación simpática y parasimpática
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Parasimpático Simpático
Miosis Midriasis
Salivación profusa Saliva espesa y escasa
Bradicardia Taquicardia
Hipotensión Hipertensión
Broncoconstricción Broncodilatación
Aumento del peristaltismo Disminución del peristaltismo
Hipersecreción gastrointestinal Inactividad gastrointestinal
Sudor profuso( colinérgica)
Grupos Farmacológicos que actúan sobre el sistema nervioso autónomo
16.1. Drogas simpáticas
De lo mencionado anteriormente podemos deducir que la administración

parenteral de noradrenalina casará prácticamente los mismos efectos en toda la
economía que la estimulación del simpático. Por lo tanto, la noradrenalina se
denomina medicamento simpaticomimético o droga adrenérgica, porque remeda o
imita las funciones del sistema nervioso simpático. (21)
Otras drogas simpaticomiméticas incluyen a la adrenalina, fenilefrina,

metoxamina, dobutamina, efedrina, etc., difieren entre sí por la intensidad con la
cual activan receptores alfa o receptores beta, y por la duración de su acción. (21)
16.2. Drogas parasimpaticomiméticas
La acetilcolina inyectada por vía parenteral, generalmente no causa los mismos

efectos en toda la economía que la estimulación parasimpática, porque dicha
acetilcolina es destruida parcialmente por la colineseterasa de la sangre y líquidos
corporales. (21)
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Sin embargo, otros medicamentos que no son destruidos tan rápidamente pueden
producirse efectos parasimpáticos típicos, sol los denominados
parasimpaticomiméticos o también denominados muscarinicos, porque la
muscarina que se obtiene de una cepa venenosa se haya entre los primeros
medicamentos descubiertos de este tipo. (21)
Dentro de los medicamentos de este tipo tenemos los de acción directa como
muscarina, pilocarpina que son naturales y los sintéticos de acción directa como
Betanecol. Carbacol, Metacolina, etc. (21)
Por otro lado tenemos a los de acción indirecta entre los cuales se encuentran los
inhibidores de la colinesterasa de tipo reversible como la neostigmina,
Fisostigmina, Edrofonio, Piridostigmina, Abenomio, etc., y los inhibidores de la
colinesterasa de tipo reversible, dentro de estos están el ecotiofato, Isoflurofato,
Paratión, Malatión, etc. (21)
17. BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
17.1. DEFINICION
Los fármacos bloqueantes neuromusculares impiden la transmisión del impulso

nervioso a los músculos voluntarios a nivel de la unión neuromuscular. El
mediador químico de la
transmisión es la Acetilcolina,
que se libera en las
terminaciones nerviosas
presinapticas como resultado
de la despolarización y actúa
sobre los receptores
nicotínicos en el terminal
postsinaptico. (22)
Los fármacos que pertenecen a la categoría de bloqueadores neuromusculares

tienen como finalidad relajar los músculos inhibiendo la contracción del músculo
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esquelético al interferir con el funcionamiento entre la neurona y el músculo

mismo. El bloqueo de la transmisión neuromuscular a nivel de la sinapsis
neuromuscular, causa parálisis del músculo esquelético afectado. Ello se logra por
acción presináptica por inhibición de la síntesis o liberación de acetilcolina o por
acción postsináptica a nivel del receptor colinérgico. Aunque existen drogas que
actúan a nivel presináptico (como la toxina botulínica y la tetrodotoxina), los
medicamentos clínicamente relevantes actúan a nivel postsináptico. (23)
17.2. MPORTANCIA BIOMÉDICA
Muchos fármacos inhiben la contracción del músculo esquelético y existen dos

tipos:
 Los que bloquean la conducción nerviosa en la médula espinal se conocen

como relajantes de acción central del músculo esquelético, como
el carisoprodol y el metocarbamol. (24)
 Los relajantes periféricos del músculo esquelético que inhiben la contracción
de los músculos en la placa neuromuscular, como el rocuronio o el vecuronio.
Existen despolarizantes y no despolarizantes. (24)
 Los que actúan en el proceso contráctil (de relajación directa), como
el dantroleno. (24)
Los procedimientos ortopédicos y quirúrgicos, así como la intubación endotraqueal

(en broncoscopia) suelen facilitarse con el uso de relajantes del músculo
esquelético aprovechados por los anestesiólogos. De no administrarse estos
fármacos previo a los procedimientos mencionados anteriormente, existen gran
posibilidad de que los músculos implicados sufran desgarre o distensión muscular.
Se requiere, sobre todas las cosas, que el paciente bajo cirugía esté totalmente
relajado para que el cirujano pueda hacer cortes finos donde lo requiera sin el
peligro de que el paciente de imprevisto se mueva debido a un espasmo o
contracción no deseada. (24)
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18. CLASIFICACION DE LOS BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
Los BNM son clasificados tradicionalmente por su modo y su duración de acción.

Por su modo de acción se distinguen dos tipos: (25)
18.1. - BNM despolarizantes: Estos mimetizan la acción de la acetilcolina en la

unión neuromuscular. Se unen al receptor de la acetilcolina a nivel postsinaptico lo
que da lugar a una apertura inicial de los canales iónicos (entrada de Na y Ca,
salida de K)con despolarización de la placa motora, produciendo una contracción
inicial que se reconoce como fasciculaciones (cara, manos y pies).Estos fármacos
al contrario de la acetilcolina, que se hidroliza por la acetilcolinesterasa en
milisegundos, terminan su acción cuando difunden fuera de la placa motora, esto
causa una despolarización más prolongada de la placa motora y bloqueo
neuromuscular. La Succinilcolina es el prototipo de estos fármacos. (25)
18.2. -BNM no despolarizantes: Estos compiten con la acetilcolina en los sitios

de unión en la placa motora con lo cual impiden la apertura de los canales iónicos
y por tanto la despolarización y contracción muscular dando lugar a una parálisis
flácida. Es necesario ocupar más del 80% de receptores antes de que la
transmisión neuromuscular se vea afectada (Bloqueo Competitivo). (25)
Los BNM no despolarizantes disponibles en la clínica se clasifican según su
estructura en: (25)
a.- Aminoesteroideos b.- Benzilisoquinolinas

- Pancuronio - Tubocurarina (Curare)
- Vecuronio - Metocurarina
- Pipecuronio - Mivacurio
- Rocuronio - Doxacurio
- Atracurio
- Cisatracurio
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EFECTOS ADVERSOS DE LOS BNM NO DESPOLARIZANTES
1. - Efectos Cardiovasculares
. Taquicardia e Hipertensión por bloqueo de R muscarínicos,
fundamentalmente con Pancuronio. El Rocuronio puede tener un mínimo efecto
vagolítico. (25)
. Hipotensión por vasodilatación secundaria a la liberación de histamina.
Este efecto es más frecuente con los derivados benzilisoquinolínicos más viejos
como la Tubocurarina, siendo menor con el Mivacurio y el Atracurio y
prácticamente no ocurre con el Cisatracurio y el Doxacurio. La mayoría de los
Aminoesteroideos no liberan histamina. (25)
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2. - Debilidad Muscular Prolongada. Se observa en algunos pacientes críticos

después de recibir BNM durante tiempo prolongado. Es un tema objeto de
múltiples publicaciones sobre todo después del trabajo de Segredo en 1992, en el
que aprecia una debilidad muscular prolongada en pacientes que habían recibido
Vecuronio durante tiempo prolongado y además tenían prácticamente todos ellos
insuficiencia renal. Desde entonces numerosos trabajos han apoyado la relación
entre la utilización de BNM no despolarizantes aminoesteroideos y cuadros de
debilidad muscular prolongada, especialmente en pacientes con insuficiencia
renal. Estos cuadros pueden ser potenciados por el uso conjunto de corticoides.
En los últimos años se ha publicado algún caso aislado de debilidad tras la
utilización de Atracurio y algunos autores consideran que este menor número de
casos con el Atracurio puede ser debido en parte a un menor uso del mismo
aunque actualmente se ha generalizado su utilización sobre todo en Europa y los
casos publicados de debilidad muscular prolongada son mínimos. (25)
Otro punto controvertido respecto a la relación entre debilidad muscular
prolongada y uso de BNM es el papel real que juegan estos en esta debilidad y si
se trata tan sólo de un bloqueo neuromuscular prolongado en pacientes con
disfunciones orgánicas que interfieren la eliminación de los mismos o bien, si ellos
por sí mismos tienen efecto tóxico, potenciando la polineuropatía propia del
enfermo crítico o favoreciendo el desarrollo de miopatía. En relación con la
prolongación de acción de los BNM en pacientes con disfunciones orgánicas,
situación frecuente en enfermos críticos, se está subrayando en los últimos
tiempos la necesidad de monitorización estrecha de las dosis de BNM para evitar
sobredosificaciones, siendo considerado por la inmensa mayoría de autores, como
requisito indispensable la utilización, en las Unidades de Cuidados Intensivos,
de neuroestimuladores periféricos para mantener un grado de bloqueo óptimo con
la mínima dosis necesaria. (25)
Así pues en el paciente crítico la presencia de debilidad muscular prolongada, aun
en presencia de tratamiento con BNM puede estar en relación con: (25)
Página
37
1. Polineuropatía del enfermo crítico frecuente en pacientes sépticos

2. Polineuropatía y Utilización de BNM
3. Miopatía debida a sepsis, BNM y corticoides, estos presentan clínica y
electrofisiológicamente signos de miopatía primaria con pérdida de los
filamentos de miosina.
La debilidad muscular prolongada es un problema realmente importante pues

supone dependencia de la ventilación mecánica, por ello es necesario hacer el
diagnóstico basándose en la clínica y en los hallazgos electrofisiológicos. La
polineuropatía del enfermo crítico se manifiesta clínicamente por debilidad de las
extremidades y disminución o abolición de los reflejos tendinosos, con sensibilidad
conservada de modo que él estimulo algésico pude desencadenar gesto facial de
dolor, lo cual puede servir para diferenciar la polineuropatía del bloqueo muscular
prolongado, el cual también afecta a los músculos craneales, no apreciándose
entonces gesto de dolor. No obstante la exploración física con frecuencia es poco
fiable, por lo que deben utilizarse estudios electrofisiológicos. Los hallazgos
característicos en la polineuropatía son de forma precoz (5días) una disminución
de la amplitud del potencial de acción, posteriormente (al cabo de 1-3 semanas)
aparecen potenciales de fibrilación y ondas puntiagudas positivas como signos de
denervación. La biopsia muscular muestra fibras atróficas diseminadas típicas de
la denervación aguda o una atrofia agrupada, característica de la denervación de
más larga evolución. Algunos de estos pacientes presentan una moderada
elevación de CPK. Puede haber necrosis de fibras musculares que sugiere
miopatía asociada, secundaria a la sepsis y al uso de corticoides. (25)
La sepsis puede inducir fundamentalmente una polineuropatía de la enfermedad
crítica que da lugar a una denervación del músculo y luego en combinación con
los corticoides y los BNM a una miopatía. Si el paciente sobrevive de la sepsis, se
produce siempre recuperación del problema neuromuscular aunque puede
requerir varias semanas. (25)
La debilidad muscular prolongada puede deberse simplemente al defecto de
transmisión neuromuscular en especial en presencia de insuficiencia renal. En
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pacientes sépticos puede encontrarse también una miopatía primaria por caquexia
o atrofia muscular por desuso y que también debe tenerse en cuenta a la hora del
diagnóstico diferencial de una debilidad muscular prolongada. (25)
Una complicación rara de la infección es la necrosis de fibras musculares
panfascicular con debilidad generalizada súbita y aumento de CPK,
ocasionalmente mioglobinuria. La recuperación suele ser bastante rápida y
espontánea. (25)
En resumen en el estudio de pacientes críticos con debilidad muscular que
dificulta la desconexión de la ventilación mecánica es importante realizar una
revisión de la historia clínica en relación con sepsis y empleo de fármacos
como los BNM y los corticoides. La determinación de CPK constituye un índice
aproximado del grado de destrucción de las fibras musculares, de hecho, algunos
autores abogan por la realización de determinaciones frecuentes de CPK en
aquellos enfermos que reciben tratamiento con bloqueantes neuromusculares.
Puede ser necesario además la realización de una biopsia muscular .Un mismo
paciente puede presentar una combinación de los trastornos antes descritos. (25)
19.-PRINCIPALES BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
A.-ACCION CORTA
 SUCCINILCOLINA: Bloqueante neuromuscular de acción ultracorta, es el

único BNM despolarizante de uso común en clínica. Estructuralmente está
compuesto por dos moléculas de Acetilcolina (Ach) y mimetiza la acción de
esta en los receptores. El bloqueo neuromuscular despolarizante se
caracteriza por la presencia de fasciculaciones musculares por
despolarización inicial seguido de parálisis flácida por despolarización
mantenida. La Succinilcolina sufre una rápida metabolización por la
colinesterasa plasmática, por lo que su duración de acción es corta
alrededor de 4-6 min. Aquellas circunstancias que disminuyen la
colinesterasa (enfermedad hepática, mixedema, embarazo, malnutrición,
Página
39
neoplasia) suponen una prolongación de acción del 50-100%. Un 10% de la

droga se elimina sin cambios por orina. Dosis alta de succinilcolina pueden
cambiar el carácter del bloqueo de despolarizante a no despolarizante. Este
BNM se suele utilizar fundamentalmente para la intubación urgente, dado
su rápido inicio de acción. Con dosis de intubación 1-1,5 mg/kg se
consiguen unas condiciones óptimas para la misma en 20-60 seg. (26)
Su uso más amplio está limitado por sus efectos adversos: (26)
o Arritmias cardiacas(ritmo de la unión, parada sinusal, bradicardia o
taquicardia)
o Mialgia difusa
o Mioglobinuria (especialmente en niños)
o Hipertermia maligna
o Aumento de presión intraocular, intragástrica e intracraneal
o Hiperpotasemia. Se puede producir una hiperpotasemia letal en
pacientes con daño neurológico agudo o quemaduras extensas
Así pues está contraindicada en: (26)
o Quemaduras extensas
o Síndrome de Aplastamiento
o Hipertermia Maligna
o Lesiones de motoneuronas
o Distrofias Musculares
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40
En resumen la Succinilcolina es BNM despolarizante de acción corta e inicio de

acción rápido que se utiliza para la intubación de urgencia en pacientes que no
presentan contraindicaciones. (26)
B.-ACCION LARGA
PANCURONIO: Es el prototipo de BNM no despolarizante de estructura

aminoesteroidea, ha sido uno de los de más amplio uso en UCI. Es un bloqueante
muscular potente, su dosis de intubación es de aproximadamente 0.06 mg /kg y su
inicio de acción comienza a los 2-3 min con bloqueo máximo a los 4 min, se puede
disminuir el tiempo de inicio de acción
aumentando la dosis. Es metabolizado
en el hígado en una proporción de un
30-40% dando lugar al 3-OH-
pancuronio, metabolito que tiene un
50% de la actividad bloqueante del
pancuronio. Tanto el Pancuronio como
su metabolito son eliminados por orina
fundamentalmente y en menor
proporción por bilis. Por ello la duración de acción puede ser prolongada en
insuficiencia renal o hepática.
Sus efectos adversos son fundamentalmente cardiovasculares. Por sus acciones
simpaticomimética intrínseca y su efecto vagolítico pueden producir taquicardia e
hipertensión arterial. Se utiliza en forma de bolos y no suele utilizarse en perfusión
continua debido a su duración de acción que hace bastante impredecible la
duración del efecto bloqueante. El pancuronio es un BNM no despolarizante de
estructura aminoesteroidea de larga acción que fue muy utilizado en la UCI en
forma de bolos y que actualmente dados sus efectos cardiovasculares y la
disponibilidad de otros más adecuados está siendo mucho menos utilizado. (26)
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41
PIPECURONIO: Bloqueante neuromuscular no despolarizante de estructura

aminoesteroidea de acción más prolongada que el pancuronio, pero no está
relacionado con efectos cardiovasculares ni liberación de histamina. Es
ligeramente más potente que el pancuronio con una dosis de intubación de
aproximadamente 0.05 mg/kg. Su inicio de acción es lento alrededor de 4-5 min.
Su duración es de 60-120 min. Un 20% de la droga se metaboliza en el hígado por
desacetilación, el 80% se elimina sin cambios por el riñón al igual que sus
metabolitos, por tanto su duración de
acción se prolonga en pacientes con
insuficiencia renal. La experiencia en
UCI con el pipecuronio es muy
limitada.
El Pipecuronio es un BNM no
despolarizante de acción larga que a
pesar de no presentar efectos
cardiovasculares ni liberación de
histamina, no suele utilizarse en UCI, quizá por su acción demasiado larga. (26)
DOXACURIO: Es un bloqueante neuromuscular de la familia de las

benzilisoquinolinas. Es el BNM no despolarizante más potente, con una dosis de
intubación de 0,03 mg/kg. Es también el de inicio más lento con un tiempo de
inicio de 5-10 min, después de una dosis de intubación. Su duración de acción es
también larga aproximadamente 100-160 min. Su metabolización hepática es
mínima y se elimina en su práctica totalidad sin cambios en orina y bilis. Su efecto
es prolongado en pacientes con insuficiencia renal y menos en pacientes con
insuficiencia hepática. El doxacurio no tiene efectos cardiovasculares y tiene un
mínimo efecto en la liberación de histamina, a pesar de esto su larga acción y
poca predecible duración de acción pueden ser un problema para su uso en UCI.
El doxacurio es un BNM de duración muy larga y de efecto poco predecible lo cual
no es muy adecuado en enfermos críticos, no obstante algunos autores lo
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42
recomiendan para uso en bolo dados sus pocos indeseables en comparación con
el pancuronio. En pacientes con insuficiencia renal se debe disminuir la dosis. (26)
C.-ACCION INTERMEDIA
VECURONIO: Es un BNM no despolarizante de estructura aminoesteroidea. Su

duración de acción es intermedia y puede ser utilizado en perfusión continua. Su
inicio de acción, después de una dosis de intubación de 0,04 mg/kg, es de
aproximadamente 20-40 min. Tiene pocos efectos colaterales, no altera la función
cardiovascular y prácticamente no produce liberación de histamina. El vecuronio
es metabolizado en el hígado por
desacetilación dando lugar a tres
metabolitos, 3-OH-vecuronio, 17-
OH-vecuronio y 3,17-OH-vecuronio.
El 3-OH-vecuronio tiene una
potencia bloqueante de
aproximadamente el 50% del
vecuronio, los otros dos metabolitos
son inactivos. Tanto el vecuronio
(25%) como sus metabolitos son eliminados por orina. Un 45% de la droga y un
25% de los metabolitos son eliminados en bilis. En pacientes con insuficiencia
renal el tratamiento con vecuronio durante varias horas o días puede dar lugar a
una parálisis prolongada. (26)
Así pues el vecuronio es un BNM no despolarizante, aminoesteroideo de amplio
uso en UCI por carecer de efectos cardiovasculares indeseables, además de no
producir liberación de histamina. No obstante presenta el problema de su
metabolismo y eliminación órgano dependiente que ha dado lugar a múltiples
casos de debilidad muscular en pacientes con insuficiencia renal, bien en relación
con bloqueo neuromuscular prolongado por lenta eliminación del fármaco y sus
metabolitos o bien por favorecer el desarrollo de polineuropatía o miopatía dada su
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estructura esteroidea. Todo ello ha conllevado a que haya disminuido su

utilización. (26)
ATRACURIO: Este es un BNM no despolarizante con estructura

benzilisoquinolinica. Su principal característica es que tiene un metabolismo
órgano independiente, con lo cual no se produzca acumulación del bloqueante en
pacientes con disfunciones orgánicas. Su metabolización se produce en el plasma
por ester hidrólisis y fundamentalmente por vía Hofmann, esta es una reacción no
enzimática que ocurre a temperatura y pH normal (esta reacción aumenta en pH
alcalino). Los metabolitos del atracurio, laudanosina y acrilatos, no son activos
como bloqueantes neuromusculares. La laudanosina se elimina por vía renal y
puede acumularse en pacientes con fallo renal, esta presenta efectos tóxicos a
nivel del SNC, demostrados en animales en los que produce convulsiones. Es
importante recordar que en humanos no se conocen los rangos tóxicos de
laudanosina, hay alguna evidencia de que el umbral puede ser más alto en
humanos y de hecho son excepcionales las publicaciones de convulsiones con
atracurio. Con respecto a los acrilatos se ha sugerido que pueden producir daño
hepatocelular in vitro, aunque la importancia de esto in vivo permanece sin aclarar.
(26)
El atracurio está actualmente reconocido como un buen BNM para uso en UCI.
Tiene muy pocos efectos cardiovasculares, excepto por la liberación de histamina
que puede ser considerable sobre todo cuando se administran dosis altas en bolo
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rápido, en infusión continua la liberación de histamina se minimiza. Su inicio de

acción tras una dosis de intubación de 0,23 mg/kg es de 3-5 min. Su duración de
acción es de unos 20-35 min. El atracurio es considerado actualmente como un
BNM óptimo para uso en enfermos críticos ya que está desprovisto de efectos
cardiovasculares importantes y la liberación de histamina es menos importante
cuando se utiliza en perfusión continua, pudiendo limitar, no obstante, su uso en
pacientes con broncoespasmo severo. Además su metabolización órgano
independiente impide su acumulación en pacientes con insuficiencia renal o
hepática evitando problemas de bloqueo prolongado y dado que su estructura no
es aminoesteroidea no conlleva problemas añadidos de miopatía cuando se utiliza
sólo o en combinación con corticoides. (26)
MIVACURIO: Bloqueante neuromuscular no despolarizante con estructura

benzilisoquinolinica. Es el BNM no despolarizante de acción más corta, alrededor
de 15-30 min, no obstante se le suele clasificar como de acción intermedia. El
hecho más interesante respecto al mivacurio es su metabolización. Es roto en
plasma por la colinesterasa plasmática, la tasa de metabolización depende de
la concentración de mivacurio en condiciones de cifras normales de colinesterasa.
La duración de acción del mivacurio está prolongada en pacientes con
colinesterasa anormal o con colinesterasa disminuida lo cual puede ocurrir en
pacientes con insuficiencia renal. Con una dosis de intubación de 0,08 mg/kg se
alcanza el máximo efecto a los 3-4 min y su duración de acción es de unos 15 min.
Está asociado con liberación de histamina dando lugar a hipotensión y taquicardia.
(26)
Este BNM no es muy utilizado en el contexto de enfermos críticos por su
capacidad para liberar histamina, no aportando ninguna ventaja importante sobre
otros BNM disponibles en el mercado. (26)
ROCURONIO: Es el BNM no despolarizante de estructura aminoesteroidea más

nuevo. Es un bloqueante poco potente, su dosis de intubación es de 0,50 mg/kg.
Al igual que el vecuronio está casi completamente desprovisto de efectos
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colaterales cardiovasculares y no libera histamina. La principal diferencia con el

vecuronio es su inicio de acción mucho más rápido. Es el BNM no despolarizante
de inicio más rápido, tras una dosis de intubación se consiguen unas condiciones
óptimas de intubación a los 60 seg. La eliminación del rocuronio es principalmente
a través de la bilis y algo por vía renal, es muy dependiente de la función hepática
para su eliminación. La duración de acción del rocuronio puede estar prolongada
en pacientes con enfermedad hepática pero podría ser poco afectada en
situaciones de alteración de la función renal. (26)
Actualmente es utilizado fundamentalmente en anestesia. No existen
publicaciones que respalden una cierta experiencia con este bloqueante en
perfusión continua en pacientes críticos. En
algún ensayo clínico aislado se ha apreciado
que la perfusión continua con rocuronio
puede proporcionar un buen nivel de bloqueo
neuromuscular, pero hay una gran
variabilidad en los requerimientos del
bloqueante a lo largo de las horas por lo que
su utilización debería siempre ir acompañado
de una monitorización estrecha de la función
neuromuscular con los neuroestimuladores
periféricos. (26)
Así pues respecto a este nuevo bloqueante, se puede concluir que su ventaja de
inicio rápido de acción, en el contexto de UCI pierde importancia y la falta de
experiencia con su utilización en perfusión continua, a pesar de su ventaja teórica
en pacientes con insuficiencia renal, no hace aconsejable aún su utilización de
forma habitual. (26)
CISATRACURIO: Es uno de los nuevos bloqueantes neuromusculares no

despolarizantes. Es uno de los 10 esteroisomeros del atracurio, al igual que
este pertenece a la familia de las benzilisoquinolinas y su metabolización es
principalmente (80%) a través de la vía de Hofmann por lo que no se produce
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46
acumulo en situaciones de disfunción orgánica. Es aproximadamente tres veces

más potente que el Atracurio, por lo que su utilización implica menor producción
de laudanosina y además no produce liberación de histamina. (26)
Existen varios estudios publicados que han mostrado su utilidad en cuidados
intensivos con unos períodos de recuperación cortos similares a los del atracurio.
Su dosis de intubación es de 0,2 mg/kg y su efecto se produce aproximadamente
en 2-3 min. Su duración de acción es de unos 60 min. (26)
Este nuevo bloqueante neuromuscular parece reunir todas las características del
BNM óptimo para uso en enfermos críticos, presenta las ventajas del atracurio de
la metabolización y eliminación órgano independiente con lo que no se produce
acumulación en pacientes con disfunción orgánica. Además presenta la ventaja de
no liberar histamina y dado su potencia los niveles plasmáticos de laudanosina
son muy pequeños. (26)
20.-RECOMENDACIONES PARA EL USO PROLONGADO DE LOS

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
1. - Usar BNM sólo en pacientes en los que está estrictamente indicado. El

paciente debe estar perfectamente sedado y analgesiado. (25)
2. - Siempre monitorización del grado de bloqueo neuromuscular con los

neuroestimuladores periféricos y la técnica del TOF. (25)
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3. - Medidas generales: Protección de extremidades, cambios posturales,

movilizaciones pasivas, frecuente lubrificación de los ojos, profilaxis
antitrombotica. Puede ser útil monitorizar CPK. (25)
4. - Evitar el uso conjunto de corticoides y BNM aminoesteroideos. (25)
5. - Algunos autores recomiendan suspender diariamente la infusión de BNM,

a una hora determinada, para evaluar la función neuromuscular y la
necesidad de restaurar el tratamiento con BNM. Si está indicado se inicia
nuevamente la perfusión a la misma dosis, sin precisar bolo. En algunos
pacientes esta práctica puede suponer un riego alto de complicaciones. (25)
6. - Seleccionar el agente bloqueante más adecuado en función de la

situación clínica del paciente, buscando siempre el máximo beneficio con
los mínimos riesgos: (25)
 El pancuronio puede ser útil, dado su bajo coste, en pacientes
hemodinámicamente estables y sin disfunción orgánica, utilizado en forma
de bolos. No debe usarse en perfusión continua. (25)
 El doxacurio, dada su larga duración de acción y al estar desprovisto de
efectos cardiovasculares puede estar indicado en pacientes inestables,
utilizado en forma de bolo. (25)
 En enfermos críticos inestables, sin disfunción renal o hepática, es
preferible el uso de BNM en perfusión continua pudiendo utilizarse el
vecuronio, evitando su utilización combinada con corticoides. (25)
 En pacientes inestables con disfunción orgánica, deben utilizarse los BNM
con eliminación órgano independiente, esto es el atracurio y el cisatracurio.
Este último está especialmente indicado si la liberación de histamina puede
ser un inconveniente. (25)
 En función de los conocimientos y experiencias actuales con BNM, el
cisatracurio puede ser un bloqueante neuromuscular ideal para uso en UCI,
ya que al ser un bloqueante cuya eliminación es órgano independiente no
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se produce acumulación en pacientes con disfunción orgánica. Además no

libera histamina y al ser más potente que el atracurio las dosis necesarias
son mucho menores y por tanto los niveles de laudanosina plasmáticos
mucho menores. (25)
21.- MECANISMO DE ACCION DE LOS BLOQUEADORES
NEUROMUSCULARES
La transmisión neuromuscular puede bloquearse en casi cada uno de los procesos

que intervienen en ella: (26)
• Interferencia en la síntesis de la acetilcolina: se conocen varias sustancias

que pueden reducir la formación de acetilcolina. Por ejemplo, el hemicolinio y la
trietilcolina inhiben la captación de la colina extracelular necesaria para la síntesis
de acetilcolina en el citoplasma neuronal. (26)
• Inhibición de la liberación de acetilcolina: el bloqueo de la entrada de Ca2+

disminuye la movilización vesicular y, consiguientemente, la liberación de
acetilcolina. Así actúan, por ejemplo, algunos antibióticos aminoglucósidos o el
aumento de las concentraciones extracelulares de magnesio. (26)
• Interferencia con la acción postsináptica de la acetilcolina: la unión del

neurotransmisor al receptor nicotínico puede evitarse con la administración de
bloqueantes no despolarizantes, que tienen un comportamiento de antagonistas
competitivos reversibles. Por el contrario, los bloqueantes despolarizantes activan
repetitivamente el receptor nicotínico causando una desensibilización que impide
que la unión de la acetilcolina se manifieste como un potencial de estimulación de
la placa motora. (26)
• Desacoplamiento de la excitación y la contracción muscular: algunos

fármacos pueden causar parálisis muscular por un efecto postsináptico, mediante
la alteración de algunos de los procesos que transforman la despolarización de la
fibra muscular en contracción muscular. Entre ellos se encuentran diversos
inhibidores metabólicos y el dantroleno. (26)
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22.-FARMACOCINÉTICA
La farmacocinética es la rama de la farmacología que estudia los procesos a los

que un fármaco es sometido a través de su paso por el organismo. Trata de
dilucidar qué sucede con un fármaco desde el momento en el que es administrado
hasta su total eliminación del cuerpo. (27)
Para ello, se han desarrollado diferentes modelos que simplifiquen los numerosos
procesos que tienen lugar entre el organismo y el fármaco. Aun cuando dentro de
los mismos el modelo policompartimental es el más próximo a la realidad, la
complicación que conlleva ha hecho que sean los modelos monocompartimental y
en todo caso el bicompartimental los más usados. Desde esos prismas, el estudio
detallado de los sucesivos pasos que atraviesa el fármaco en el organismo, se
agrupan con el acrónimo LADME: (27)
 Liberación del producto activo

 Absorción del mismo
 Distribución por el organismo
 Metabolismo o inactivación, al ser reconocido por el organismo como una
sustancia extraña al mismo.
 Excreción del fármaco o los residuos que queden del mismo.
Estas distintas fases, implican la utilización y manejo de conceptos básicos para

comprender la dinámica instaurada. Así, las propiedades de las sustancias que
actúan como excipientes, las características de las membranas biológicas y la
forma en que las sustancias pueden atravesarlas, o las características de
las reacciones enzimáticas que inactivan al fármaco, son de necesario
conocimiento para la correcta comprensión de la cinética del fármaco. (27)
Todos estos conceptos se pueden representar mediante fórmulas

matemáticas que tienen su correspondiente representación gráfica. De esta
manera se puede conocer tanto las características de una molécula, como la
manera en que se comportará determinado fármaco conociendo algunas de sus
características básicas. Así, el conocimiento del pKa,
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50
su biodisponibilidad o hidrosolubilidad, orienta sobre su capacidad de absorción o

distribución en el organismo. (27)
22.1.-farmocinetica de los bloqueadores neuromusculares
Todos los bloqueadores neuromusculares se inyectan por vía I.V., porque su

absorción por V.O. es mínima. Poseen dos o más aminas cuaternarias en su
voluminosa estructura en anillo, razón por la cual son ineficaces por V.O.
Atraviesan muy escasamente las membranas y no penetran en las células ni
cruzan la barrera hematoencefálica. Muchos de ellos no se metabolizan, y sus
acciones finalizan por redistribución .Por ejemplo, la tubocurarina, el pancuronio, el
mivacurio, la metocurina y el doxacurio se excretan sin cambios por la orina. El
atracurio se degrada espontáneamente en el plasma por hidrólisis del éster. [Nota:
el atracurio ha sido reemplazado por su isómero, el cisatracurio. El atracurio libera
histamina y se metaboliza a audanosina, que puede provocar convulsiones. El
cisatracurio, que posee las mismas propiedades farmacocinéticas que el atracurio,
tiene menos tendencia a producir estos efectos.] Los aminoesteroides (vecuronio y
rocuronio) se desacetilan en el hígado, y su eliminación puede prolongarse en los
pacientes con trastornos hepáticos. Estos fármacos se excretan también sin
cambios por la bilis. La elección de un fármaco u otro dependerá de la necesidad
de que la relajación muscular y la duración de la misma sean mayores o menores.
(28)
23.-INDICACIONES DE LOS BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
Las principales indicaciones de los BNM en las Unidades de Cuidados Intensivos

son: (25)
1. - Facilitar la ventilación mecánica, especialmente en pacientes con SDRA,
cuando se emplean técnicas de ventilación no convencional, que exigen una
completa adaptación del enfermo al ventilador y aún con métodos convencionales
siempre que la función respiratoria y hemodinámica lo demande En esta situación
los BNM favorecen el intercambio gaseoso al anular el trabajo respiratorio, con lo
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que se mejora la compliance, además se puede reducir la presión en vías aéreas y

la incidencia de barotrauma. (25)
2. - Disminución del Consumo de Oxigeno en pacientes con Insuficiencia
respiratoria aguda y transporte de oxígeno crítico. (25)
3. - En pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE), para facilitar el control
de la presión intracraneal. Esta indicación ha estado últimamente cuestionada en
relación con la publicación de algún trabajo en el que se mostraba un aumento
significativo de la morbilidad (estados vegetativos, neumonía, sepsis) en aquellos
enfermos con bloqueo neuromuscular, no obstante alguno de estos trabajos son
retrospectivos y no recogen el modo de administración de los BNM ni la
monitorización de los mismos. Actualmente los BNM no suelen utilizarse de forma
sistemática en paciente con TCE, pero no se cuestiona su uso en aquellos
pacientes ventilados en los que a pesar de dosis adecuadas de sedación y otras
medidas anti hipertensión endocraneal permanecen con un aumento severo de la
presión intracraneal, así como en aquellas maniobras que puedan suponer
aumento de la presión intracraneal. (25)
4. - Estado Asmático. El uso de BNM suele ser el último recurso para intentar
controlar la presión en vía aérea, especialmente elevada en estos pacientes, con
el peligro de barotrauma que esto conlleva. Además el bloqueo neuromuscular es
útil para facilitar la hipoventilación controlada. Deben utilizarse el menor tiempo
posible dado el alto riesgo de complicaciones derivadas del uso conjunto de BNM
y corticoides, piedra angular, estos últimos del tratamiento estado asmático,
fundamentalmente la miopatía esteroidea. (25)
5. – Estado Epiléptico. Los BNM son útiles para controlar la excesiva actividad
muscular existente en estos enfermos. Pueden utilizarse con la misma finalidad en
pacientes con tétanos, hipertermia maligna o síndrome neuroléptico maligno.
Estas indicaciones no presentan discusión cuando no pueden ser controladas con
un tratamiento específico (anticonvulsivantes, sedantes, magnesio, dantroleno o
bromocriptina). (25)
6. - Facilitar procedimientos diagnósticos. (25)
Página
52
7. - Pacientes con gran compromiso del transporte de oxígeno, para intentar

disminuir el consumo de oxígeno. (25)
8. - Pacientes seleccionados que deberían permanecer inmóviles (proteger una
intervención quirúrgica o artefacto vascular). (25)
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53
CONCLUSIONES
La farmacología es una ciencia fisiológica y, como tal, tiene su origen y desarrollo

en aquellas aéreas del conocimiento científico que han incidido en la biología y
sus afines. La farmacología es la ciencia o estudio razonado de los fármacos. Para
comprender la farmacología, es conveniente tener unos conocimientos claros y
suficientes de anatomía y fisiología, ya que el fármaco actúa a través de los
mecanismos fisiológicos del organismo.
Las Ciencias de la Salud se han visto beneficiadas con las aportaciones de la

Farmacología en su parte aplicativa asistencial, académica y de investigación.
La farmacodinamia comprende el estudio de como una molécula de una droga o

sus metabolitos interactúan con otras moléculas originando una respuesta (acción
farmacológica). La farmacodinámica, descrita como los efectos del fármaco sobre
el organismo, estudia la unión a receptores, los efectos postreceptor y las
interacciones químicas.
El sistema nervioso autónomo (SNA) o vegetativo es un componente importante

del sistema nervioso constituido por un complejo conjunto de neuronas y vías
nerviosas que controlan la función de los diferentes sistemas viscerales del
organismo.
Los bloqueadores neuromusculares son fármacos importantes en la práctica
médica, su amplia utilización permite que se puedan llevar a cabo intervenciones y
que estás no acarreen complicaciones. Los bloqueadores neuromusculares relajan
los músculos esqueléticos con lo cual facilitan la intubación endotraqueal, ayudar a
la ventilación mecánica y mejorar las condiciones quirúrgicas.
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54
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28. clark m, finkel r, rey j, walen k. Farmacologia. quinta ed. harvey r, editor.: Harvey Champe.
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56

Farmacologia General

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FARMACOLOGÍA

El conocimiento de la interacción del cuerpo humano con las diversas sustancias

La farmacología está basada en el paciente y es considerada como la herramienta

El médico o estomatólogo que no domine los principios de la farmacología, no

En el siguiente trabajo desarrollara los siguientes puntos: Farmacología general,

mencionar a grandes promotores de esta ciencia biomédica como los doctores

Denominamos fármaco a cualquier sustancia químicamente defini - da que,

3. CIENCIAS DERIVADAS DE LA FARMACOLOGÍA

El estudio del fármaco en sí mismo: origen, síntesis, estructura química,

La Farmacología aplicada, que estudia las indicaciones, contraindicaciones, vías

La Farmacología clínica analiza y evalúa el uso de los medicamentos en la clínica

La Toxicología es la ciencia de los venenos, sustancias extrañas al

La Toxinología es el estudio científico de sustancias nocivas producidas por

La Fármacogenética es un campo de estudio que relaciona los campos genéticos

La Farmacogenómica aborda el uso de la información genética para elegir el

La Farmacología molecular se refiere a la interacción íntima entre los compuestos

La Farmacoepidemiología es el estudio de los efectos beneficiosos y adversos de

La Farmacovigilancia estudia de manera permanente el empleo de medicamentos

La Farmacoeconomía estudia el costo de los medicamentos a la luz del costo

La Farmacoterapia es el empleo intencionado para modificar signos o síntomas,

Figura 1-3: Ciencias sociales y farmacologia

No se pueden soslayar comentarios acerca de la guerra comercial que significa

4. RELACION DE LA FARMACOLOGIA CON OTRAS CIENCIAS

 Patología: Para recuperar a un paciente del proceso patológico que le

5. ORIGEN DE LAS DROGAS

Drogas minerales. Se utilizan sustancias purificadas como el azufre o sus sales

Generalmente la síntesis orgánica permite la modificación de la estructura química

6.1. EFECTO DE LA ACTIVACIÓN DE LOS RECEPTORES

procesos bioquímicos dentro de las células. De acuerdo con esto, se pueden

6.2. REGULACIÓN DE LOS RECEPTORES

manera rápida se le conoce como tolerancia aguda o taquifilaxia, esto se logra

6.3. ACCIÓN Y EFECTO FARMACOLÓGICO

6.4. NIVELES DE ACCIÓN DE FÁRMACOS

nivel y no en los niveles inferiores por tratarse de estructuras complejas y

Esta comunicación altamente eficiente, que necesita todo organismo multicelular

moléculas está mediada por proteínas receptoras que se encuentran en las

El receptor es una macromolécula celular con la cual se liga un fármaco para

Las funciones de estos receptores fisiológicos consisten en:

Aquellos medicamentos que reunen estas dos características (afinidad, actividad

La farmacocinética de un fármaco depende de sus propiedades químicas y de

De hecho, los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento afectan muchos

Otros factores están relacionados con la fisiología individual. Los efectos de

factores fisiopatológicos tales como la presencia de alimentos, el vaciamiento

Sólo los fármacos en forma no ionizada

Vías de administración parenterales

absorción de la forma farmaceútica (naturaleza del solvente, pH,

Características de la forma farmacéutica.

Factores biológicos que condicionan la absorción.

Paso de fármacos a través de membranas.

Distribución en los tejidos

sanguíneo, ya que la concentración del fármaco será mayor en órganos bien

Paso de fármacos al Sistema Nervioso Central.

metabolitos conlleva, en la mayoría de los casos, una pérdida total de actividad

13. EFECTOS ADVERSOS

ejemplo es la hipoglucemia inducida por un antidiabético. Las RAM también

La talidomida marcó el primer desastre de salud pública reconocido relacionado

Principales factores predisponentes a los efectos adversos

ENFERMEDADES INTERCURRENTES. Si además de la enfermedad que se está

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS. Se pueden producir interacciones entre

14. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

El administrar a los pacientes la mejor terapia posible, es una de las obligaciones

conseguir la máxima efectividad terapéutica es necesario en muchas ocasiones

Es en este escenario terapéutico, donde el conocimiento y manejo de las

Otras variables que pueden influir en la aparición y consecuencias de la

14.1. Mecanismos de las interacciones farmacológicas

Las interacciones farmacológicas se producen en general por dos mecanismos

14.2. Proceso farmacológico