RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA NY”S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS ADENOCARSINOMA

RECTIL 1/3 DISTALDIRUANG IGD BEDAH
RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

HENDRI SUMAN SALURAPA’, S.Kep

NS: 1850558

CI LAHAN CI INSTITUSI

(.........................................) (............................................)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU

KESEHATAN TANA TORAJA
2018/2019
 LAPORAN ANALISA KASUS DAN PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. Identitas Pasien
Nama pasien : Ny. “R” Pekerjaan : Polisi

Umur : 54 tahun No.RM : 853679

Alamat : lr poralle kab.majene Tgl Masuk :15/10/2018 Jam 04:00 Wita

Jenis Kelamin : perempuan Tgl Pengkajian : 16/10/2018 Jam 09.00 Wita

Diagnosa Medik : Adenocarsinoma Rectil 1/3 Distal

Cara Datang

√
Datang Sendiri Rujukan Diantar Keluarga

Transportasi waktu datang :

√ Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum

3. Alasan Masuk

a. Keluhan Utama (KU) : nyeri pada perut bagian bawah daerah anus dan perut bagian bawah
Riwayat KU : penyakit yang diderita klien dialami sejak sekitar 1 tahun yang lalu disertai
rasa lemas. riwayat keluar dari rumah sakit 2 hari yang lalu. klien mengatakan nyeri saat
duduk terlalu lama dan beridiri terlalu lama, klien mengatakan nyeri pada perut bagian
bawah tembus belakang sebelah kanan, skala nyeri 6 dari 1-10, klien mengatakan nyeri yang
dirasakan bersifat hilang timbul .

b. Tanda-Tanda Vital
Heart Rate (HR) : 82 Suhu : 36,7 ºC
Tekanan Darah : 126/82 mmHg Respiration Rate (RR) : 22 kali/menit
 PENGKAJIAN PRIMER

Rimary Survey Trauma Score

A. Airway A. Frekuensi Pernapasan

1. Pengkajian jalan napas √ 10-25 4
√ Bebas 25-35 3
Tersumbat >35 2
Palatum Mole jatuh <10 1
Sputum (lendir) 0 0
Darah B. Usaha Bernapas
Benda asing √ Normal 1
 Resusitasi : Tidak dilakukan Dangkal 0
resusitasi C. Tekanan Darah Sistolik
 Re-evaluasi : Tidak dilakukan √ >89 mmHg 4
resusitasi
70-89 mmHg 3
2. Assement : ---
3. Masalah Keperawatan: --- 50-69 mmHg 2
4. Intervensi/Implementasi : ---
1-49 mmHg 1
5. Evaluasi : ---
B. Breathing 0 0
Fungsi Pernapasan
 Dada simetris : √ Ya Tidak
 Sesak Napas : √ Ya Tidak D. Pengisisan Kapiler

 Respirasi : 20 kali/menit √ <2 detik 2

 Krepitasi : √ Ya Tidak
>2 detik 1

Tidak ada 0

 Suara napas: Tidak ada

Kanan
Ada √ Jelas Menurun
 Vesikuler Stridor E. Glasgow Coma Scale (GCS)
√ 14-15 5
Wheezing Ronchi
11-13 4
Kiri 8-10 3
Ada √ Jelas Menurun 5-7 2
3-4 1
Vesikuler Stridor
TRAUMA SCROE (A+B+C+D+E) =
Wheezing Ronchi
4+1+3+2+5 = 15
 Saturasi O2 : --- %
 Assement : Vital Sign
 Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi
REAKSI PUPIL
 Re-evaluasi: Tidak dilakukan resusitasi
Masalah Keperawatan : --- Kanan Ukuran (mm)
Intervensi/Implementasi : ---
√ Cepat
Evaluasi : ---
C. Circulation Konstriks
Keadaan Sirkulasi Lambat
 Tekanan darah: 126/82 mmHg
Dilatasi
 HR : 82 x/menit
√ Kuat Lemah Tak bereaksi
Reguler Irreguler Kiri Ukuran (mm)
 Suhu axilla : 36,7 ºC
√ Cepat
 Temperatur Kulit
√ Hangat panas dingin Konstriks

Lambat

Dilatasi
 Gambaran kulit
√ Normal Kering Tak bereaksi

Lembab
 Pengisian Kapiler
√
 < 2 detik >2 detik

 Output urine : Tidak ada (Hematuria)

 Assesment : Vital Sign
 Resusitasi :Tidak dilakukan resusitasi
 Re-evaluasi : Tidak dilakukan resusitasi
Masalah Keperawatan : ---
Intervensi/Implementasi : ---
Evaluasi : ---
D. Disabillity
1. Penilaian fungsi neurologis

Alert : ---

Verbal response : ---

Pain response :----

Unresponsive :---

2. Masalah Keperawatan

3. Intervensi Keperawatan

4. Evaluasi

E. Exposure

1. Penilaian Hipothermia/hiperthermia

Hipothermia :---

Hiperthermia :---

2. Masalah Keperawatan

3. Intervensi / Implementasi

4. Evaluasi
PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak √ Ya, lokasi : Dada Sebelah kiri, Intensitas (0-10) : 6 (skala)
Jenis : √ Akut Kronis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
          

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

a. RIWAYAT KESEHATAN

a. S :Sign/symptoms (tanda dan gejala)

Pasien nampak terbaring lemah dan sesekali meringgis kesakitan

b. A : Allergies (alergi)

Pasien tidak memiliki riwayat alergi

c. M : Medications (pengobatan)

Pasien pernah mengonsumsi obat yang dibawa dari RS.Pangkep ,

omeprazole 40 mg/iv(18.50), Isosorbide Dinitrate Tab 5mg (18.15),
nitrogliserin 80mg 1x4 tablet, clopidogrel tab 75 mg 1x4 tablet (19.00)

d. P : Past medical history (riwayat penyakit)

Keluarga pasien mengatakan bapak pasien memiliki penyakit riwayat

jantung dan sering di opname di RS sedangkan nenek pasien sudah
meninggal karna penyakit jantung. Pasien mengatakan memiliki riwayat
tensi yang tinggi/Hipertensi

e. L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)

Pasien mengatakan hanya mengomsumsi nasi, kepiting, cumi-cumi dan

udang dan sayur itu saja

f. E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)

Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit 5 jam yang lalu

berkeringat dingin, dan nyeri dirasakan sejak 10 hari yang lalu tapi masih
 bisa di tahan dan bertambah parah saat pagi hari jam 8 sampai jam 5 sore
di RS Umum Daerah Pangkep lalu di rujuk di IRD PJT RSWS pada hari
minggu malam tanggal 26/08/2018.

b. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut

OPQRST)

O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)

 Pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti tertekan benda berat dan

bertambah saat bergerak

P : Provokatif (penyebab)

 Beraktivitas

Q : Quality (kualitas)

 Nyeri dirasakan tajam dan tembus kebelakang

R : Radiation (paparan)

 Daerah Dada sebelah kiri

S : Severity ( tingkat keparahan)

 6 NRS (Ringan)

T : Timing (waktu)

 Hilang Timbul ( >20 menit )

c. TANDA-TANDA VITAL

Frekunsi Nadi : 96 x/menit

Frekuensi Napas : 20 x/menit

Tekanan darah : 140/80 mmHg

Suhu tubuh : 36,5 0C

d. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala

Kulit kepala : hangat, tidak ada nyeri tekan pertumbuhan rambut rata
dan warna rambut hitam.
 Mata :

 Kunjungtiva : Anemis
 Edema : Tidak terdapat edema pupil
 Palpasi : Tidak Ada Nyeri Tekan
Telinga : Tampak simetris,tidak ada serumen dan tidak terdapat
nyeri tekan
Hidung : Tampak simetris,tidak tampak adanya serumen dan tidak
ada nyeri tekan
Mulut dan gigi : Mulut tampak bersih dan simetris,mukosa lembab,tidak
ada bau mulut dan tidak ada nyeri tekan
Wajah : Tampak simetris dan tidak ada nyeri tekan

b. Leher :
Bentuk/Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan, Mobilisasi leher baik, tidak
terdapat kelenjar tiroid dan nyeri tekan.

c. Dada/ thoraks

Paru-paru :
 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
 Palpasi : Ada nyeri tekan dada sebelah kiri
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Vesikuler
Jantung

 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan

 Palpasi : Ada nyeri tekan dada sebelah kiri
 Perkusi : Batas paru dan jantung ICS 2-3
 Auskultasi :
 Suara napas tambahan: bunyi napas rales pada paru
Sus. Cor Pulmonal
 Bunyi jantung I dan II murni reguler.
  Terdengar bunyi Lup pada fase sistol dan terdengar
bunyi dup pada fase diastole.
d. Abdomen
Inspeksi :
 Kesimetrisan dan warna sekitar : simetris kiri dan kanan Abdomen
tampak cekung
Auskultasi :
 Perilstatik : Peristaltik usus 10 x/menit
Perkusi :
 Identifikasi batas organ : ---
Palpasi :
 Hepar : Tidak teraba adanya pembesaran hepar dan tidak ada nyeri
tekan pada bagian perut
e. Perineum dan rektum : tidak dikaji
f. Genitalia : tidak dikaji
g. Ekstremitas
Status sirkulasi : Capillary refiil <2 detik, simetris kiri dan kanan,tidak
terdapat edema pada kaki kiri dan kanan.
h. Neurologis : baik
Fungsi sensorik : baik
Fungsi motorik : baik
i. HASIL LABORATORIUM

Tanggal 26 Agustus 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

WBC 24,1 4.00-10.0 103/UL
RBC 5,68 4.00-6.00 106/UL
HGB 16,8 12.0-16.0 Gr/dl
HCT 46 37.0-48.0 %
MCV 81 80.0-97.0 fL
MCH 30 26.5-33.5 pg
MCHC 30 31.5-35.0 Gr/dl
PLT 27,9 150-400 103/UL
RDW-SD 37.0-54.0 fL
RDW-CV 12,7 10.0-15.0
PDW 11,9 10.0-18.0 fL
MPV 10,4 6.50-11.0 fL
PL-LCR 13.0-43.0 %
PCT 0,29 0.15-0.50 %
NEUT 84,3 52.0-75.0 %
LYMPH 11,4 20.0-40.0 %
MONO 3,7 2.00-8.00 103/UL
EO 0.2 1.00-3.00 103/UL
BASO 0.4 0.00-0.10 103/UL

Tanggal 27 Agustus 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 10,1 10 – 14 detik
IMR 0,95 --
APTT 25,0 22,0 – 30,0 detik
 KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 146 140 Mg/dl
Fungsi ginjal
Ureum 27 10 – 50 Mg/dl
Kreatinin 0,89 L (< 1,3), P (< 1,1) Mg/dl
Fungsi hati
SGOT 34 < 38 U/L
SGPT 17 < 41 U/L
Penanda jantung
CK 395,15 L (< 190 ), P (< 167) U/L
CK-MB 48,0 < 25 U/L
IMUNOSEROLOGI
Imunoserologi lain
Tropinin I 0,61 < 0,01 ng/ml

KIMIA DARAH
Electrolit
Natrium 143 135 – 145 mmol/l
Kalium 3,7 3,5 – 5,1 mmol/l
clorida 107 97- 111 mmol/l
Catatan : NILAI KRISIS

j. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Hasil EKG

 Sinus Rhytme, HR 96x/menit

 ST depresi II,III,AVF,V5,V6
 ST elevasi VI-V4

Kesan :Stemi Anteroseptal

 k. PENGOBATAN

 Morfin 2mg/iv
 Cedocard 10mg dalam natrium chlorida 0,9/50cc dosis 1mg/jam
5cc/jam/syrimpump
 Actylice 15mg/iv
 Actylice 50mg/iv/syrimpump (habis dalam 30 menit)
 Actylice 35mg/iv/syrimpump (habis dalam 60 menit)
 Atorvastatin 40mg/oral
 Aspilet 80mg/oral (RS pangkep 19.00)
 Clopidogrel 75mg/oral (RS pangkep 19.00)
 Arixtra 2,5mg/Subcutan

ANALISA DATA :

MASALAH
NO DATA
KEPERAWATAN
 DS :
 Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri
 Pasien mengatakan berkeringat dingin sebelum
masuk rumah sakit
DO :
 Pasien nampak meringgis kesakitan PENURUNAN CURAH
 Pasien nampak gelisah JANTUNG
Hasil EKG

 Sinus Rhytme, HR 96x/menit

 ST depresi II,III,AVF,V5,V6
 ST elevasi VI-V4

Kesan :Stemi Anteroseptal

2 DS :
 Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri
P : Beraktivitas
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : pada bagian dada sebelah kiri
S : skala 6 NRS (Sedang)
T : Sekitar > 20 menit
NYERI AKUT
DO :
 Pasien nampak gelisah
 Pasien nampak meringgis
 Pasien nampak tegang
Frekunsi Nadi : 96 x/menit , Frekuensi Napas : 20 x/menit

Tekanan darah : 140/80 mmHg , Suhu tubuh : 36,5 0C

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PERENCANAAN

Diagnosa NOC (TUJUAN) NIC (INTERVENSI)

 Keperawatan

Domain 4 aktivitas/ NOC NIC

istirahat kelas 4
respon Curah jantung membaik / stabil Setelah dilakukan o Pertahankan tirah baring
kardiovaskular/pulm tindakan keperawatan selama 5x8 jam dengan selama fase akut
onal 00029 Penurunan o Kaji dan pantau TTV tiap 3
Kriteria Hasil : jam
Curah Jantung
o Tidak ada edema o Kaji dan pantau EKG tiap hari
o Pertahankan cairan parenteral
o Tidak ada disritmia
o Haluaran urin normal dan obat-obatan sesuai advis
o TTV dalam batas normal o Berikan makanan sesuai
diitnya

Domain 12 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  1400. Manajemen Nyeri

kenyaman kelas 1 5x8 jam, pasien akan : halaman 198
kenyamanan fisik  2102. Tingkat Nyeri halaman 577
00132 Nyeri Akut  1605. Kontrol Nyeri halaman 247 Aktivitas Keperawatan:
 2109. Tingkat Ketidaknyamanan halaman
1. Lakukan pengkajian nyeri
576 secara komprehensif termasuk
 2101. Nyeri: Efek yang Mengganggu lokasi, karakterisitik, durasi,
halaman 321, yang dibuktikan dengan frekuensi, kualitas dan faktor
indicator sebagai berikut: (5 = tidak ada) presipitasi.
Kriteria Hasil: 2. Anjurkan posisi yang
senyaman mungkin
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, 3. Ajarkan teknik non
frekuensi, dan tanda nyeri) farmakologis : tekni relaksasi
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab napas dalam.
nyeri, mampu menggunakan teknik  2210. Pemberian Analgesik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, halaman 247
mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri.
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/T Paraf
No. Jam Implementasi Evaluasi
gl
1. Senin 09.00 NIC Senin
27/08/2
018 o Mempertahankan tirah baring 27/08/2018
selama fase akut
HASIL : 11.00
pasien dalam posisi Head Up di S:
atas tempat tidur  Pasien mengatakan nyeri
o Memantau TTV tiap 3 jam dada sebelah kiri
HASIL :  Pasien mengeluh lemah
TD: 140/100 mmHg O:
HR: 96 x/menit
 Pasien nampak lemah dan
R : 20 x/menit berbaring ditempat tidur
dalam posisi Head Up
S : 36,5 0C  Pasien nampak gelisah
o Mengkaji dan pantau EKG tiap
hari A:
HASIL : Penurunan Curah Jantung
EKG dilakukan saat masuk P:
dengan Hasil EKG Lanjutkan intervensi
o Pertahankan tirah baring
 Sinus Rhytme, HR selama fase akut
96x/menit o Kaji dan pantau TTV tiap 3
 ST depresi jam
II,III,AVF,V5,V6 o Kaji dan pantau EKG tiap
 ST elevasi VI-V4 hari
Kesan :Stemi Anteroseptal o Pertahankan cairan parenteral
o Mempertahankan cairan dan obat-obatan sesuai advis
parenteral dan obat-obatan Berikan makanan sesuai
sesuai advis diitnya
HASIL : pasien terpasan Nacl
0,9% dan obat di berikan sesuai
jadwal
o Memberikan makanan sesuai
diitnya
HASIL : pasien makan sesuai
diit rendah garam yang
dianjurkan

2. Senin 11.00  Mengkaji karakteristik nyeri, Senin

27/08/2 skala nyeri, sifat nyeri, lokasi dan 27/08/2018
018 penyebaran. 11.00
H/: S:
 P : Beraktivitas Pasien mengatakan masih nyeri
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk pada daerah dada sebelah kiri
R : pada bagian dada sebelah kiri O:
S : skala 6 NRS (Sedang)  Pasien masih nampak
T : Sekitar > 20 menit meringis.
 Memberi posisi yang  Pasien nampak gelisah
11.20 menyenangkan. A:
H/: Nyeri akut belum teratasi
Pasien dalam posisi supinasi dan P:
11.40 Head Up. Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4 dan
 Menganjurkan tehnik relaksasi 5
nafas dalam.  Kaji karakteristik nyeri, skala
12.00 H/: nyeri, sifat nyeri, lokasi dan
Pasien melakukan tehnik penyebaran.
relaksasi nafas dalam.  Beri posisi yang
17.30  Menukur tanda-tanda vital menyenangkan.
H/:  Anjurkan tehnik relaksasi
TD: 140/80 mmHg nafas dalam.
N: 96 x/i  Ukur tanda-tanda vital.
S: 36,5˚C
P: 20 x/i
Terpasang Infus Ringer Lakta 28
tetes/menit
 Cedocard 10mg dalam natrium
chlorida 0,9/50cc dosis 1mg/jam
5cc/jam/syrimpump
 Actylice 35mg/iv/syrimpump
(habis dalam 60 menit)