HISTORIA CLÍNICA ACADÉMICA

I. ANAMNESIS
1. FECHAS:
 Fecha de admisión al servicio: …………………………………………………………………………………………………..
 Fecha de elaboración de historia clínica: …………………………………………….…………………………………….
 Informante: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
 Datos confiables: SI ( ) NO ( )
2. FILIACION:
Nombres y Apellidos: …………………………………………………………………………..…………………………………………..
Edad: …………………………..….. Sexo: ………………..………….……..……… Raza: ………….…………….…….………….
Grado de instrucción: …………………….…………………………………………………………………………………………………
Lugar de nacimiento: …………….………………………… Fecha de nacimiento: ………………….……………………….
Procedencia: …………………………………….… Domicilio actual: ………………………………………………………………
Teléfono(s): Domicilio: …………….…………….…. Centro de trabajo (otros): …………..……………………………
Persona(s) a quien(es) hay que avisar si fuese necesario: ………………………….……………………..…….………
3. MOLESTIA (S) PRINCIPAL(ES):
……………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………
4. ENFERMEDAD ACTUAL:
 Tiempo de enfermedad: ……………………………………..……………………….…………………………………………..
 Molestia principal: Fecha y/u hora de inicio: ……………………....….………………………………………………
 Forma de inicio: ……………………….….……………..… Curso: ………………..…..……………….………….………...
 Narración:
………………………………………………………………………………………..…………………………………………….……………
……………………………………………………………………………………………..………………………….…………………………
………………………………………………………………………………………………..……….…………………………………………
……………………………………………………………………………….…………………..………………………………………………
………………………………………………………………….……………………………..…………………………………………………
…………………………………………………….……………………………………………..………………………………………………
…………………………………….……………………………………………………………..………………………………………………
…………………….……………………………………………………………………………..………………………………………………
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……………………………………………………………………………………..……..………………………………………………….…
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………………………………………………………..…….….…………………………………………….………………………………...
…………………………………….….….………………………………………………………………………………………………………
………………….…….…….……………………………………………………………………………………………………………………
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: ……………….…………………….. Sed: ……….…………………….………. Sueño: ……….……………….…….
Deposiciones: …………………………………………….………………………………………………………………………………
Orina: ………………………………………………………..……………………………………………………………………………….
5. ANTECEDENTES:
 Médicos:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Quirúrgicos:
……………………………………………………………….………………………………………………………………………..…………
 Traumatismos:
……………………………………………………………………………………….……………………………...............................
 Transfusiones sanguíneas- Grupo sanguíneo: ………………………………………………….…………………..….
 Alergias:
 Medicamentos: ………………………………………………………………………..…………………………………………….….
 Alimentos: …………………………………………………………………………….…………………………………………………..
 Sustancias que están en ambiente: …………………………………………………………………………..………………
 Sustancias que entran en contacto con la piel: ……………………..…………………………………………….……
 Picadura de insectos: …………………………………………………………………………………………………………….….
 Otras: ……………………………………………….………………………………………………..………………………………………
 Inmunizaciones: …………………………………………………………………………………………………………………………
 Uso de medicamentos:
 Nombre(s) genéricos:

………………………….…………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 Nombre con el que se comercializa:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 Concentración: ………………………………....… Forma de administración: …………………………………………

 Frecuencia: …………………………………………. Reacciones adversas: ……………………..……..…..……………..
 Familiares:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Gineco – obstétricos (mujeres):
 Menarquia: ……………………………………..……….. Menopausia: ……………….……………………………..………..
 Características de las menstruaciones:
o Días de duración: ………………………..…….... Cantidad de sangre: ……………………………..…..……….
o Frecuencia: …………………………………………… Presencia de dolor: ……………………………………………
o Fecha de última menstruación (FUR): ………………………………………………………………………………..
o Presencia de otros flujos vaginales: ……………………………………………………………………………………
 Embarazos:
o Numero de embarazos: ………….…………………… Partos de término: ……………………………………
o Partos pre – termino: ……………………………… Abortos espontáneos: …………………………………
o Abortos provocados: ………………………………..… Numero de hijos vivos: …………………..………….
o Parto vaginal: …………………………………………… Cesáreas: ………………….………………………………….
o Problemas asociados: …………………………………………………………………..……………………………………
o Métodos anticonceptivos: ……………………………………………………………….………………………………..
  Pediátricos:
 Prenatales: ………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Natales: ……………………………………………………………………..……………………………………………………………..
 Post natales: ……………………………………………………………………..………………………………………………………
 Crecimiento y desarrollo: ……………………………………………………….………………………………………………..
 Alimentación: Leche materna: …...................... Mixta: ……..…….……… Ablactancia: …………………
6. PERFIL DEL PACIENTE:
a) Estado de la vida actual:
 Hogar y familia:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………………………..
 Condiciones de la vivienda:
……………………………………………………………………….……………………………………………………………………
……………………………………………………………………..……………………………………………………………………
 Situación económica, social y cultural:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….…………………………………………………………………………………………………………...
 Ocupación y actividades que desempeña, grado de adaptación a ellas:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..………………………………………………………………..
 Hábitos:
 Tipo de alimentación: …………………………………………………………………………………………………
 Ingesta de bebidas alcohólicas: ……………………………………………………...…………………………..
 Tabaquismo: ………………………………………….…………………………………………………….……………..
 Uso de drogas no legales: …………………………………………………………………………………………..
 Otros: ………………………………………………………………………………………………………………………….
 Planes, proyectos, creencias religiosas, políticas:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Estado psíquico: …………………………………………………………………………………………………………………
 Descripción de un día rutinario de su vida:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
b) Datos biográficos:
………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
………………………………………………….………………………………………………………………….……………………………
………………………………………..……………………………………………………………………………………………………….…
7. REVISIÓN DE SISTEMAS:
 Síntomas generales: ………………………………………………………………….……………………………………………………
 Piel y anexos: ………………………………………………………………………….……………………………….…………………..…
 Linfáticos:…………………………………………………………………………….………………………………………………………..…
 Cabeza: …………………………………………………………………………………………………………………….…………………….
  Ojos: ……………………………………………………………………………..…………………………………………………………………
 Nariz:………………….……………………………………………………………………………………………………………………………..
 Oídos: ……………………….………………………………………………………………………………………………………………………
 Boca, faringe, laringe: …………………………………………….………………………………………………………………………..
 Cuello: ……………………………….……………………………………………………………………………………………………………..
 Mamas: …………………………………….………………………………………………..…………………………………………………….
 Aparato respiratorio:
………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Aparato cardiovascular:
 ……………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………
 Aparato digestivo:
………………………………………………………………………….…………………………………….…………………………………………
………..………………………………………………………………………………….……………………………………….……………………
 Aparato urinario: ……………………………………………………………………….………………..…………………………………..
 Aparato genital femenino: …………………………………………………………………………….…………………………………
 Aparato genital masculino: …………………………………………………………………………………………….………………..
 Sistema endocrino: …………………..………………………………………………………………………………………………………
 Sistema nervioso: ……………………………………….………………………………….………………………………………………..

II. EXAMEN FÍSICO

1. Signos Vitales:
Temperatura: …………………………..……… Pulso: ……………………………. Frecuencia respiratoria: …………………
Presión arterial: ………………….………. SatO₂: …………………………
2. Somatometría:

Peso: …………………… Talla: ……………………. IMC: ……………………Kg/metro²

3. Apreciación general del paciente:

 APRECIACIÓN GENERAL DE SALUD:

………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….…………..………………………………………
 Estado nutricional y de higiene: ……………………………………………………………………………………………………….
 Estado de conciencia, atención, orientación y afecto:
…………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Actitud:………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Piel y anexos:

 Piel:
Color: …………………………… Temperatura: ……………….……….……… Humedad: …………………………...
Textura: …………………………………. Grosor: ……….……………....…. Elasticidad: ………….………………
Lesiones: …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Pelo:
Color: ………………………………. Cantidad: ……………………….………… Distribución: ………….………………………..
 Uñas:
Color: …………….………………. Forma: ………….………………… Transparencia: ……………………………………..…….
Angulo y raíz ungueal: ………………………………………………………………………………………………………………………

5. Tejido celular subcutáneo:

Cantidad: …………………………….. Distribución: ……….…………………… Edema: ……………………………..
Hallazgos anormales: …………………………………….…………………………………………………………………………………

6. Ganglios Linfáticos:
 Localización:……………………………………………………………..………………. Número: ………................
Tamaño: ……………………………………………..…………….. Consistencia: …………………………….………………….….
 Grado de fijación a planos profundos: ……………………………………………………..………………….……………….
 Dolor (comparación con ganglios de posición anatómica simétrica):
………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………..
7. Cabeza:

 Cráneo:
 Forma: ………………………..……… Tamaño: ……………………………………. Superficie: …………………………………..
 Dolor: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 Cabello:

Color: ………………………………. Cantidad: ………………….……………….. Implantación: ……………………………

Grosor: ………………….………….. Humedad: ……………………….……… Fragilidad: …………………….………………………..

 Cara:
 Facies: …………………………….. Color: ………………………….….. Simetría: …………………………………….
 Movimientos faciales: ………………………………………………..…………………………………………….………..
 Ojos:
 Cejas: ……………………………………………………………….……………………………………….……………..
 Párpados:
Posición: ………………..………………….. Hendidura palpebral: …………..………………………..
Movilidad: …………………………………………………………………………………………………………..
 Globos oculares:
Posición: ………………………………………….. Movilidad: …………………………….………
Tensión ocular: ……………………………………………………………………………………………………..
 Conjuntivas:
Color: …………………………………….……. Vascularidad: ………………………….…………………….
  Córnea:
Transparencia: …………………………………. Humedad: …………….…………………..
Superficie: ……………………………………………………………..……………………………………………..
 Pupilas:
Forma: ………………………………………..…… Tamaño: …………………………………………..
Simetría: …………………………………………………………………………………….………………………..
 Nariz:
Vestíbulo: ............................................. Mucosa nasal: .............................................
Tabique nasal: ............................................... Paredes laterales: ……………………………….
Senos paranasales (dolor a la palpación): ………………………………….……………………………………….
 Oídos:
 Pabellón auricular:
Implantación:………………..……….. Forma: …………………… Tamaño: ...…………………
 Conducto auditivo externo: …………………………………………..……………………………….
 Membrana del tímpano:
Color:……………………. Posición: …………………………...… Integridad: ……………………..
 Audición: …………………………………………………….…………………………………………………..
 Boca - Faringe:
 Labios:
Color: ………………………..………………….. Humedad: ……………………..………………………
 Mucosa bucal: ……………………………………… Encías: ……………………………………………
 Dientes:
Número: ………………..……… Estado de conservación: …………….…....………….
Dolor: ………………….….………..………….. Prótesis: ……………….………………………………..
 Lengua:
Tamaño: …………………..……………………. Humedad: ……..………………………….
Papilas: ………………………………..…… Movilidad: …………………………………………………
 Suelo y techo de la boca: ……………..…………………..…………………………………………….
 Pilar anterior: ………………………………………………………..………………………………………..
 Úvula: …………………………………………..………….……………………………………………………..

8. Cuello:

 Conformación:
Simetría:…………………… Movilidad:………………………………………… Dolor:……………..……………….…………….
 Tráquea:
Posición: ………………………………………………………… Movilidad: ………………………………………………….………..
 Vasos sanguíneos:
Venas y arterias: ……………………………………………………………………………………………………………………
Latidos: ……………………………………………………………………………………………………….…………………………………..
 Tiroides.
Tamaño: ………………………….………. Forma: …….…………………….. Superficie: …………………………
Consistencia: ………………………………..…………….. Dolor: ………………….………………………………….
Movilidad: ……………………………………………..…………….. Tumor: ……………………………………………………………
9. Tórax:

 Pared y caja torácica:

 Conformación: ……………………….…………………………… Tamaño: …………….……………….…………………
 Superficie: ………………………..……………… Consistencia: ……….………………. Dolor: …….…………..….…..
 Mamas:
 Forma: …………………………………………... Tamaño: ……..……..…………… Simetría: ……………..………………
 Superficie: ………………….….….…… Consistencia: ……….………………….…. Dolor: …….………………………..
 Pezón:
o Secreciones: ……………………………….….. Retracciones: ……………………..………..…………………
 Aparato Respiratorio:

a.- Inspección:

o Movimientos respiratorios:
- Amplitud: ………….………… Frecuencia: ………….…………. Ritmo: ……..…………………….……..

b.- Palpación:

o Expansión torácica:
- Amplitud: …………………………….……….. Simetría: …………………………………………………………

c.- Percusión:

o Sonoridad: …………………… Matidez:………….…… Movilidad del diafragma: ……………………......

d.- Auscultación:

o Ruidos respiratorios normales: ………………………………………………..…………………………………………

o Ruidos respiratorios adventicios: Roncantes, sibilantes, crepitantes y subcrepitantes
(estertores) , crujidos.……………………………………………….……………………………………….
o Presencia o ausencia de soplos : En O, A, E
o Auscultación de la voz: Broncofonía, pectoriloquia áfona, egofonía
10. Aparato Cardiovascular:
 Arterias:
 Pulso arterial:
o Frecuencia: …………..…………… Ritmo: ……………..………… Amplitud: ……………….……..
o Depresibilidad: …………………… Simetría: ……….………. Sincronismo: ………….…………
 Pared arterial:
o Consistencia: …………………………………….………… Superficie: …………………………………
o Elasticidad: …………….…………………….………..……….. Calibre: …………………………………
 Pulsos arteriales periféricos.
 Venas:
 Yugulares:
o Distensión: ………………………….……. Reflujo hepatoyugular: …………………..…….………
 De los miembros superiores: ……………………………………….…………………………………………….
 De los miembros inferiores: ……………………………………….………………………………………………
 De la pared abdominal: ………………………………….………………………………………………………….
  Corazón:

a.- Inspección y palpación:

o Impulso apical:
- Localización: ….…………………………….. Carácter: ………………………….……….………
o Latidos:
- Aórtico: ……………………………….…….. Pulmonar: ……………..…………………….…….
- Tricuspídeo: …………………………………. Mitral: …………………..…………………………

b.- Percusión:

o Matidez cardiaca: ……………………………………………………………….……………………………………

c.- Auscultación:

o Ruido cardiaco 1º y 2º:

- Frecuencia: ………………... Ritmo: ……….…….………. Intensidad: ……………..…………
- Anormalidades: …………………………………………………………………………………………….
o Otros ruidos cardíacos: 3º y 4º: ……………………………………………………………………………….
o Ritmo de galope: ………………………………………………………………………………………….………….
o Chasquido de apertura. Clic sistólico: ……………………………………………………………………..
o Frote pericardio: ………………………………………………………………………………………….………….
o Soplos cardíacos y sus características: …………………………………………………………………….

11. Abdomen:

a.- Inspección:

 Forma: …………..……… Simetría: ……………………….. Movimientos: …………………...……

 Cicatriz umbilical: ……………………… Tumoraciones o herniaciones: ………..…………..

b.- Auscultación:

 Ruidos intestinales: ………………………………………………………………………………………….

 Ruidos vasculares. Latidos: ……………………………………..……………………………………….

c.- Palpación:

 Tensión muscular: ……………………..……..………… Dolor: ………..……...……………………

 Hígado: ................................................................................................................
 Vesícula biliar: …………………………………………………………..……………………………………
 Bazo: ………………………………………………………………….………………………………………….
 Riñones y vejiga: ……………………………………………………………………………………………..
 Útero: …………………………………………………………………………………………..…………….…..
 Intestinos: ………………………………………………………………………………..……..….………….
 Vasos Arteriales: …………………………………………………………………………………….……..
 d.- Percusión:

 Sonoridad: …………………………………. Matidez hepática: …………………..……..………….

 Matidez esplénica: …………………………..………………………….……………………………………

12. Recto:

a.- Inspección:

 Regional perianal: …………….………………….……. Ano: ……………………………………….….

b.- Palpación:

 Esfínter anal:
- Repleción: ……………….………….. Dolorabilidad: ……………………………………
- Órganos vecinos: ……………………………………………………..…………………………
 Próstata:
- Tamaño: ………………………………. Consistencia: ………………………..……………
- Superficie: ……………………………... Dolor: ………………………………….………….

13. Genitales:

a.- Masculino:

 Vello pubiano: …………………………………………………………………………………………………..

 Pene:
- Meato uretral: ………………….…. Prepucio: ………………..………………………….
- Glande: ……………………………….……… Uretra: ……………….……………………….
 Escroto:
- Testículos: ……………………….…. Epidídimo: ….…………….…………………………
- Cordón espermático: ………………………………………………………………………….

b.- Femenino:

 Monte de venus: …………………..…………… Vulva: …………….…………………..……………..

 Labios mayores: …………………….……. Labios menores: …………….………………………..
 Clítoris: …………………………………….……. Vestíbulo: ……………………….….……….…………
 Glándulas vestibulares: …………..…… Glándulas periuretrales: …….…….…………….
 Meato uretral: ……..…..……..…. Himen: …….….…..…. Vagina: …………….……………….
 Cuello y cuerpo de útero: …………………………………………………………………………………
 Parametrios: ………………………………………………………………………………………….…………
 Trompas de Falopio:……………………..……………. Ovarios: ……………………………………
14. Sistema Músculo-Esquelético:

 Columna vertebral:
 Forma: ……………….………… Movilidad: ………………….. Dolor: …………….……………….
 Regiones Lumbares:
 Tono muscular: ………………..…………..………. Dolor: ………………….…………………………
 Extremidades:
 Conformación: …………….…………..……….. Tamaño: ……………………….……………………
 Simetría: …………………………..….. Desarrollo muscular: ……………………………………..
 Articulaciones:
 Forma: …………………………. Movilidad: ………….………… Dolor: ……………………………
 Crepitación: ……………………………………. Temperatura: ……………………..……………….

15. Sistema Nervioso

ESTADO MENTAL:

 Nivel de conciencia:

 Alerta: ……………………………..…. Confusión: ………………………. Somnolencia: ………………………..

 Estupor superficial: ………………………….……. Estupor profundo: …………………………………………
 Coma: …………………………………………………….…………………………………………………………………………

 Orientación:

- Persona: …………….…..….…….. Tiempo: ……….……….……….. Espacio: ………………….………….…..

 Lenguaje:

- Oral: ……………………….………..……………… Escrito: ………………………………………………………………..

- Comprensión: ………………………………………….. Expresión: …………………………………..……………….

 Memoria:
 Inmediata: ……..…….……….. Reciente: ………….……………… Remota: …………………………………
 Cálculo: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
 Juicio: ……………………………………………………………………………………………..…………………………………………….
- SISTEMA MOTOR
1.- Pares craneales: ……………………………………….……………………………………………………………………………….
2.-Fuerza muscular y tono: ……………………………………………….……………………………………………………………
3.-Coordinación y marcha: …………………………………………………………………………………………………………….
4.-Reflejos: ………………………………………………………………….…………………………………………………………………
- PARES CRANEALES

I. Olfatorio: ……………………………………………….…….…................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………................

II. Óptico:
 Agudeza visual OD. OI. : ………………………………………………………………………………………….
 Visión de colores: ………………………………………….…………………………………………………………
  Campo visual: ………………………..………………….…………………………………………………………….
 Fondo de ojo: ………………………………………………….……………………………………………………….
 Reflejo pupilar: Directo: ………………..…………….. Consensual: ……………………………………
III. IV. VI. Oculomotores:
 Pupilas: Tamaño: ……………………………….……… Forma: ……………………………………………….
 Reflejos foto motor: ……………..… Consensual: ……………….. Acomodación: ….………..….
 Dicciones: ……..………….……… Versiones: ………………….….. Vergencias: ……………………….
 Diplopía: ……………………………………………………………………………………………..……………………
 Párpados: …………………………………………………………………………………..…………………………….
V. Trigémino:
 Motor: ............................ Sensitivo: ....................... Reflejo corneal: ..........................

VII. Facial:

 Motor: ……………………….. Sensitivo: ………….……………. Sensorial: ……..……………………….

VIII. Rama Coclear:

 Audición aérea: ……………………………………… Audición ósea: …………………..………………….

 Rama vestibular:
- Prueba de índices: ………………………………………………………………………………………
- Marcha en estrella de Babinsky: ……….………………………..……………………………..

IX. Glosofaríngeo:

 Motor: …………………..… Sensitivo: …………….….…………. Sensorial: ……….………….…………

X. Neumogástrico: Motor: ………………………………………………………………………………………………….

XI. Espinal: Rama bulbar: ……………………….…….. Espinal motor: ……………………….…………………

XII. Hipogloso: Motor: ………………………………………………………….………………………………………………

-FUERZA MUSCULAR Y TONO

 Musculatura facial: …………………………………………………….………………………………………………………

 Región cervical: ……………………………………………………………..…………………………………………………..

 Miembros Superiores:

- Hombro: ………….………. Codo: …………....….. Muñeca: ….……..… Mano: ………………………

 Tronco: ……………………………………………………………………………………………………………………………….

 Miembro inferior:

- Cadera: ………………… Rodilla: …………....……… Tobillo: ………..…….. Pie: ……….……………...

Calificación de la fuerza muscular (grados 0 al 5)

 Tono: …………………………………………………………………………………………….……………………………………
-COORDINACIÓN Y MARCHA

 Coordinación:
 Dedo nariz: ……….……..…… Talón rodilla: ……………..…….. Romberg: ………………….
 Índice – índice: ………………………………………. Otros: ……………….……………………………
 Marcha:
 Apoyo: ………………………………………… Balanceo: …………………….……………………………
- REFLEJOS
 Profundos (Osteotendinosos):
 Maseterino: ……………………..……. Bicipital: …………….……..……… Tricipital: ……………..……..………
 Estiloradial: ………..……………..….. Rotuliano: ………….……………… Aquiliano: ………………..………..
 Superficiales:.
- Cutáneo abdominal: …………….……… Cremasteriano: ..……….……… Plantar: …………………..……
 Otros:
- Corneano: …………..…..………. Fotomotor: ……….....……………. Nauseoso: ………………….....………..
-SENSIBILIDAD: Función sensitiva:

a.- Primaria:

 Tacto superficial: ……………………………….... Dolor superficial: ………………..……………………….

 Temperatura y presión profunda: ……………………………………………………………….……………….
 Vibración: ……………….…………… Posición de las articulaciones: ……………………………………..

b.- Corticales:

 Estereognosis: ………………………………………….………………………………………………………………
 Discriminación de dos puntos: …………………………………………………………………..……………
 Fenómeno de extinción: ……………………………….…………………………………………..…………….
 Grafestesia: ……………………………………………………..………………….…………………………………..
 Localización de dos puntos: …………………………………………..………………………………………..
 Barognosia: ………………………………………………………….………………………..………………………..
 APLICACIÓN DEL APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS (ABP)

1. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA: Hacer un resumen de la historia clínica en relación a

datos de anamnesis y de examen físico.
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2. DATOS RELEVANTES JERARQUIZADOS:
a) g)
b) h)
c) i)
d) j)
e) k)
f) l)
3. PROBLEMAS DE SALUD: En base a síntomas, signos, síndromes, datos de laboratorio.
datos de exámenes auxiliares o algo que amerite ser resuelto por parte del médico ,
plantear problemas de salud primero los activos y posteriormente los pasivos
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
4. HIPÓTESIS DIAGNOSTICA SUSTENTADA: (Plantear enfermedades en base a los
problemas de salud a resolver. No deben quedar problemas de salud sin estar
involucrados en una o varias hipótesis diagnóstica)
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5. CONTRASTACIÓN DE LA HIPOTESIS (Solicitud de procedimientos diagnósticos con
coherencia con la hipótesis diagnóstica y discriminación de los procedimientos en
orden de importancia de acuerdo a criterios de sensibilidad – especificidad y a costo
- beneficio):
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6. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:( Las hipótesis diferenciales salen de los problemas
de salud planteados que sirvieron para formular la hipótesis diagnóstica)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
7. PLAN DE TRATAMIENTO:
a) Terapéutico , principalmente el farmacológico
Fármacos:
- Indicaciones y posología:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
- Efectos adversos:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
- Contraindicaciones:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..

b) Prevención: Primaria, secundaria y terciaria

c) Educacional

d) Seguimiento
 HOJA DE EVOLUCIÓN : SOAP

(S) Información del paciente:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(O) Información procedente del examen físico, laboratorio e imágenes:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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(A) Análisis de información en relación a la hipótesis diagnóstica, planteamiento de nuevas hipótesis y

acciones terapéuticas:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(P) Plan de acción:

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…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 EPICRISIS (Comentario crítico de la historia clínica):

Fecha de ingreso: ………………………………………………………………………………………………………………..…………………………

Fecha de alta: ……………………………..………………………………………………………………………………………………….………………

Diagnóstico de ingreso: …………………………………………………………………………………………………………………………………

Diagnóstico de egreso : …………………………………………………………………………………………………………………………………

Tipo de alta:

Condición al alta:

Comentario crítico de la historia crítico de la historia clínica:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Exámenes de laboratorio realizados y su comentario

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
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Examen imagenológico y su comentario

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Evolución del paciente en relación a su ingreso con su egreso:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tratamiento recibido durante la hospitalización:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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ASPECTOS MÉDICO LEGALES: NEGLIGENCIA, IMPRUDENCIA, IMPERICIA

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Información para el alumno

ANAMNESIS

La entrevista con el paciente es el primer paso en el estudio diagnóstico. Hacer una buena
historia es probablemente la tarea más importante, debido tanto a la importancia en el
diagnóstico como a la relación médico – paciente que se establece. El trabajo del
estudiante de medicina no sólo es aprender cómo conducir una entrevista
minuciosamente, sino también desarrollarla de manera profesional para que resulte fácil al
paciente. El hecho de que el paciente vea al estudiante de medicina como una tercera
parte innecesaria o como una parte vital del equipo médico, suele depender del tenor y
estilo de las entrevistas.

1. MOLESTIA (S) PRINCIPAL (ES):

 Tradicionalmente se define como el problema o conjunto de problemas que

deciden al paciente a solicitar atención médica.
 Se recomienda usar las propias palabras del paciente.
 Oiga al paciente por lo menos durante un minuto y trate de puntualizar o
determinar el problema principal que causó el hecho de que el paciente fuese
al hospital buscando atención.
 El motivo de consulta puede ser muy diferente de lo que usted
subsecuentemente considere el mayor problema del paciente.
 El motivo de la consulta es obtenido mediante una pregunta abierta.
 Dejar la respuesta del paciente a tal pregunta abierta sin interrumpir
abruptamente con preguntas de respuesta dirigida (sí o no) es un arte que el
alumno aprenderá con el tiempo.
 La duración del motivo de consulta proporciona un marco temporal para que el
alumno pueda preguntar sobre este tiempo.
4.- ENFERMEDAD ACTUAL: Seguir los siguientes pasos:

 Tiempo de enfermedad ( años ó meses ó días, ó horas, minutos del

inicio de la enfermedad actual)
 Forma de inicio: Súbito , brusco ó, insidioso
 Curso : Progresivo, estacionario etc
 Narración cronológica detallada de los datos semiológicos de la
enfermedad actual incluyendo además la(s) atención(es) médica(s)
recibida(s) tratamientos, resultados de laboratorio si los hubiera
 Funciones biológicas : Hacer una descripción detallada del apetito, sed,
orina, deposiciones, sueño y también incluir en esta sección
variaciones o no del peso corporal

RECUERDE QUE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

 Es la continuación lógica y la expansión del motivo de consulta.

 Es el recuento del paciente al entrevistador, quien es predominantemente un
oyente en este punto de la entrevista y, cuando crea apropiado, intercala
preguntas o frases que facilitan el curso de la información.
 La clave de la enfermedad actual es una información detallada de los síntomas
que constituyen el motivo de la consulta. Cada síntoma es subjetivo por
definición y debe ser examinado minuciosamente, primero escuchando la
historia pormenorizada del paciente y luego haciendo preguntas específicas
para descubrir cualquier dimensión de los síntomas que pudo haber sido
omitida
 A continuación un ejemplo de las dimensiones a explorar como están
detalladas en la siguiente tabla:

Dimensiones Pregunta típica Sinónimos o ideas

relacionadas

Localización ¿Dónde se localiza el Sitio principal, región,

dolor? irradiación

Calidad ¿Cómo es? Carácter

Cantidad ¿Cuán intenso es? Severidad, frecuencia,

periodicidad, grado de
limitación funcional.

Cronología ¿Cuándo comenzó y que Inicio, duración, frecuencia,

curso ha tomado? periodicidad, características
temporales
 Ubicación ¿Bajo que circunstancias Relación con las funciones
se presenta el dolor? fisiológicas

Factores que ¿Qué, si existe, agrava o Factores desencadenantes

alivian o agravan empeora el dolor? o aliviadores

Manifestaciones ¿Qué otros síntomas o

asociadas fenómenos están
asociados con el dolor?

RECOMENDACIONES PARA LA REALIZACION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

 Como estudiante de medicina, el mayor logro al hacer la enfermedad actual

será lograr que el paciente le relate de forma clara la secuencia de eventos que
lo llevó a buscar atención médica.
 La información debe ser específica y cuantitativa, para obtener esto, usar una
combinación de una atenta y cuidadosa audición con un interrogatorio
dirigido y orientado a puntos específicos.
 Deje que el paciente le explique todo sin interrumpirle. Hágalo para clarificar y
puntualizar, pero evite preguntas principales. Dele a su paciente muchos
minutos ininterrumpidos antes que usted proceda a analizar los síntomas o
intente ordenar los eventos.
 Sea cauto con el uso de parte del paciente de la jerga médica; pregunte sobre
sus síntomas, no sobre las frases diagnósticas que le pueda dar el paciente.
 Se recomienda investigar acerca de técnicas específicas de entrevista que le
ayuden a mantener y animar el flujo de la información.
 Mentalmente, trate de organizar la evolución de la historia sobre el
calendario y las horas. Fíjese que su primera pista en este aspecto es la
duración del motivo de la consulta. La historia y la subsiguiente escritura está
construida sobre una base cronológica que le sirva a usted y a futuros lectores
teniendo además una idea del tiempo de enfermedad, que es una de las
piedras fundamentales del diagnóstico.
 Es prudente evitar descripciones de tiempo que no sean fáciles de interpretar
en días o semanas anteriores, referir los hechos en relación a fechas de
abordaje o de hospitalización. (Ej. Cefalea cinco días antes del abordaje , en vez
de el viernes pasado presentó cefalea)
 En el análisis de los síntomas puede seguir lo propuesto en la tabla adjunta o
crear reglas mnemotécnicas por el ejemplo la de AALICIAAAA ( A (Antigüedad
de los síntomas o signos, Aparición del síntoma),L: localización, I: Intensidad; C:
características; I: irradiación ; A: Antecedentes previos, Acompañantes,
Aliviantes y Agravantes)
 No tenga miedo en repreguntar al paciente sobre puntos que no quedaron
claros o que parezcan cruciales para su entendimiento del caso haciendo uso
de preguntas directas si fuera necesario.
  Es útil detener y resumir su entendimiento de los detalles que el paciente le ha
relatado en puntos seleccionados de la entrevista y especialmente cuando
tenga que concluir la enfermedad actual. Diga algo como: “Déjeme ver si le
entendí bien acerca de…..”
 En algún punto de la entrevista deberá preguntar directamente al paciente
que piensa él que está mal y que características de los síntomas le causan
mayor preocupación, esto puede darnos una idea cual es la naturaleza del
problema.
5.- PERFIL DEL PACIENTE:

A. Estilo de vida actual: Descripción narrativa del propio paciente referente a

 Hogar y familia: Vida conyugal, composición familiar y relaciones
interpersonales
 Condiciones de la vivienda
 Situación económica, social y cultural
 Ocupación y actividades que desempeña, grado de adaptación a ellas.
 Recreación y actividades sociales
 Hábitos:
 Laborales (la naturaleza de la ocupación y la exposición a tóxicos
 Sexuales: Preferencias sexuales, su historia sexual y cualquier punto
fisiológico o fisiopatológico que él o ella puedan tener
 Planes, proyectos, creencias religiosas, políticas etc.
 Estado psíquico: Humor, ansiedad, depresión etc.
 Descripción de un día rutinario de su vida.
B. Datos Biográficos:
Resumen narrativo orientado cronológicamente acerca de sus experiencias y
ajustes emocionales en su niñez y adolescencia, vida sexual, viajes y
residencias, ocupación de los padres o sustitutos y su relación con ellos;
historia educacional y ocupacional.

6.- ANTECEDENTES MEDICOS

 Están diseñados para definir y describir problemas que puedan estar relacionados
con la enfermedad actual, problemas que están activos pero no relacionados con
ella y problemas que estuvieron activos, pero que actualmente no lo están.

a. Otros problemas médicos son buscados por el entrevistador, con especial

interés en descubrir problemas que estén relacionados con la enfermedad
actual. Se debe incluir preguntas que conciernan a la fecha de inicio de
dichos problemas y cualquier procedimiento diagnóstico y/o terapias para
el problema en cuestión. Para cada problema descubierto, es de gran
utilidad comprender el estado actual de éste.
 b. Lesiones, hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas

c. Medicamentos: Nombre, dosis y el régimen de cada medicamento que esté

usando el paciente deben ser discutidos. Cualquier droga que se haya
suspendido recientemente o que se use de manera intermitente debe ser
explorada con minuciosidad. A los pacientes normalmente se les debe
recordar sobre el uso de pastillas anticonceptivas, analgésicos que no
necesitan prescripción médica, laxantes, píldoras para dormir y productos
naturistas

d. Hábitos: El tabaquismo debe ser cuantificado asó como la ingestión de

alcohol. Se debe preguntar también sobre el uso de drogas del tipo
recreacional, así como los hábitos que tengan implicación fisiológica como
el café, té y otros productos que contengan cafeína.

e. Las alergias deben ser documentadas minuciosamente y se le debe

preguntar al paciente específicamente sobre reacciones medicamentosas,
reacciones transfusionales y procedimientos hospitalarios.

f. Enfermedades de la infancia como tuberculosis, fiebre reumática, varicela,

paperas, rubéola, polio y tos ferina deben ser investigadas.

g. Inmunizaciones contra la polio, varicela, sarampión, paperas, rubéola,

difteria, tos ferina, tétanos, hepatitis B, viruela, influenza, neumococos y
otros

7.- ANTECEDENTES FAMILIARES

a. La edad y la salud de los padres del paciente, parientes, esposa e hijos son
discutidos prioritariamente. Si algún miembros de la familia murió hay que
documentar la causa de la muerte
b. Se debe buscar la presencia de enfermedades con un componente
hereditario importante o una tendencia familiar al hacinamiento.
8.- REVISION POR REGIONES O SISTEMAS

 En esta parte de la entrevista de la historia, todos los órganos y sistemas que no

fueron revisados durante la enfermedad actual son examinados sistemáticamente.
 La revisión de sistemas sirve para tres propósitos: (1) proporcionar información
detallada sobre futuros y aún no descubiertos procesos de la enfermedad, (2)
recordar al paciente la posibilidad de síntomas que ha experimentado y que no
haya mencionado y (3) recordar al médico de una manera lógica los puntos sobre
los que debe preguntar y que inadvertidamente se pudieron haber omitido.
 Conduzca esta parte de la historia rápida y eficientemente. Explique al paciente que
usted debe hacerle una larga serie de preguntas, pero que puede contestar con un
simple “NO” a las preguntas que no se apliquen a él o ella.
 Evite repeticiones innecesarias. No es necesario revisar los órganos y sistemas que
usted cubrió durante la entrevista de la enfermedad actual, a menos que quiera
clarificar un punto en particular
 Cambios recientes son los puntos más importantes para recoger en la revisión de
sistemas
 Si el paciente señala una lesión durante la revisión de sistemas, dígale que usted
volverá a verla cuando esté realizando el examen físico y continúe con el
interrogatorio

SINTOMA LISTA PRINCIPAL PUNTOS CLINICOS

Constitucional Variaciones de peso Cambios recientes importantes

Anorexia ¿Aguda o reciente?

Fatiga

Debilidad

Fiebre Patrón ¿Intermitente, remitente,

sostenida o recaída. ¿Cómo
documentarla?

Sudores ¿Nocturnos? ¿Intensos o leves?

¿Frecuencia?

Escalofríos Castañeo de dientes versus

sacudidas(rigores)

Insomnio ¿Agudo o crónico? ¿Durante la noche?

Irritabilidad

Piel Rash ¿Locales o generalizados?

Características

Prurito ¿Difuso?

Antecedentes de ¿Ocupacionales? ¿Alérgicos?

lesiones cutáneas

Úlceras que no curan ¿Carcinoma de células escamosas?

¿Dieta deficiente? Drogas Ej.
 esteroides

Contusiones ¿Cambios recientes?

Trastornos Antecedentes
hemorrágicos

Cabeza Cefaleas

Pérdida de Cardiovascular versus neurológico

conocimiento

Convulsiones ¿Focales o generalizados? ¿Motores

versus ausencias?

Traumatismos ¿Cuándo? ¿Secuelas?

Ojos Visión ¿Cambios recientes? ¿Anteojos?

Fecha del último

examen ocular

Antecedente de Normalmente glaucoma asintomático

glaucoma

Fotofobia

Dolo

Enrojecimiento

Irritación

Lagrimeo excesivo

Diplopía

Escotomas

Oídos Audición ¿Cambios recientes?

Descarga o dolor ¿Antecedente de otitis?

¿Traumatismos?

Vértigo Sensación de movimiento (vértigo)

versus mareo
 Tinnitus Relacionado con drogas(aspirina)

Respiratorio Resfriados
superior frecuentes

Problemas de senos
paranasales

Goteo posnasal

Epistaxis ¿Traumatismos? ¿Otros problemas de

coagulación?

Obstrucción ¿Antecedentes de ronquidos?

Respiratorio Tos ¿Crónica? ¿Matutina? ¿Productiva?

inferior ¿Antecedentes tabáquicos? ¿Cambios
recientes?

Falta de aliento ¿Disnea? ¿En ejercicio o reposo?

¿Acompañada de malestar torácico?

Sibilantes ¿Estacionales? ¿Episódicos? ¿Alergias

conocidas?

Hemoptisis Oral (Ej. Dental) versus pulmonar (Ej.

Bronquitis) versus cardiaca (Ej.
Estenosis mitral). Sangre franca versus
esputo teñido versus esputo
asalmonado

Antecedentes de ¿Contacto TBC? ¿Bronquitis?

enfermedad torácica ¿Enfisema? ¿Asma? ¿Neumonía?

Hábitos tabáquicos Cantidad de paquetes año ¿Sí, no

abandono reciente?

Linfático Aumento de tamaño ¿Dolor versus indoloros?

de nódulos ¿Localización? ¿Reactivos (infecciones?
¿Enfermedad sistémica? ¿Drogas? ¿Por
primera vez? ¿Riesgo de AIDS?

Mamas Inflamación ¿Unilateral versus bilateral? ¿Cambios

asociados? ¿Dolor ante la palpación?
 Bultos ¿Cambios recientes? ¿Transitorios o
persistentes? ¿Relacionados con la
menstruación?

Dolor ¿Unilateral o bilateral?

¿Traumatismos?

Descarga ¿Leche galactorrea) versus seroso?

¿Se realiza auto Capaz de enseñarlo durante la consulta

examen?

Cardiovascular Dolor torácico o Mayor diagnóstico diferencial:

malestar cardiovascular versus gastrointestinal
versus músculo esquelético

Palpitaciones Si es positivo pedirle al paciente que

tamborilee el ritmo y frecuencia.
¿Antecedentes de síncope? ¿Algún
tiempo en forma particular que se
aumente?

Presión arterial ¿Rango normal? ¿Historia de aumento

o disminución? ¿Antecedentes?
¿Medicamentos?

Falta de aliento ¿Disnea paroxística nocturna?

¿Inducida por el ejercicio? ¿Tolerancia
al ejercicio?

Ortopnea ¿Número de almohadas? Si es positivo

¿qué pasa cuando el paciente se
inclina sin almohadas?

Edemas ¿Generalizado o localizado?

Dolor en las piernas, ¿Aliviado por el descanso (claudicación

calambres intermitente) versus interrumpido o
sólo de noche (muscular)?

Otros antecedentes Historia de soplo(s), tromboflebitis,

cardiacos “coágulos sanguíneos”,venas
varicosas, “corazón grande”

Factores de riesgo ¿Medicamentos cardiacos? ¿Fiebre

 reumática? ¿Cigarrillos, hipertensión,
hipercolesterolemia, DM, bocio,
obesidad?

Nicturia Cantidad

Gastrointestinal Dentadura, Encías sangrantes, úlceras

problemas con los
dientes, lesiones
orales

Disfagia ¿Dónde? (haga que el paciente señale

y describa?

Pirosis ¿Cómo encuentra alivio el paciente?

Otros signos de Distensión, eructos, flatulencia; crucial

indigestión su relación con las comidas

Náuseas Relación con las comidas.

Antecedentes de enfermedad GI o
cirugías, signos y síntomas asociados

Vómitos Todos los medicamentos,

antecedentes de pérdida de peso,
factores psicosociales

Hematemesis ¿Color? ¿Antecedentes de úlcera?

¿Antecedentes de gastritis?
(generalmente lesión proximal al
ligamento de Treitz?

Dolor abdominal, Antecedentes importantes. ¿Agudo o

malestar crónico? ¿GI vrs reproductivo?

Intolerancia a los ¿Lácteos? ¿Alimentos fritos con gluten

alimentos o comidas grasosas? ¿Antecedentes de
enfermedades del intestino delgado?

Antecedentes de ¿Hepatitis, enfermedad úlcero-péptica,

enfermedades GI enfermedad del intestino delgado,
diverticulitis, pancreatitis,
hemorroides?

Hematoquezia Generalmente sugiere lesión distal:

 hemorroides la más común pero
revisar acerca de neoplasias

Ictericia ¿Exposición a drogas o virus? Síntomas

y signos asociados

Cambios en las heces ¿Color, consistencia, olores

infrecuentes, aspecto grasosos, moco?
¿Calibre? ¿Aguda o
crónica?¿Infecciosa, relacionada con
drogas o purgantes?

Diarrea ¿Con relación a la dieta, inflamatoria?

Estreñimiento ¿Mecánica vrs enfermedad sistémica

vrs inducida por drogas vrs neurológica

Genito urinario Poliuria ¿Cambios recientes? Causas frecuentes

DM, enfermedad renal, iatrogénica.

Disuria ¿Triada ITU (disuria, frecuencia,

urgencia)

Hematuria Indolora (enfermedad renal primaria)

vrs dolorosa (Ej. ITU, cálculos, infartos
renales?

Nicturia ¿Frecuencia? ¿Cambios recientes?

Tenesmo vesical En anciano acompañado de

disminución del chorro, goteo
posmiccional, incontinencia, se
relaciona con hipertrofia prostática.
¿Medicamentos?

Otros síntomas ¿Dolor en el flanco?

renales

Edema testicular ¿Indoloro vrs indoloro?

Menstrual Menarquia Duración el ciclo, regularidad, duración

y cantidad de sangrado
 Amenorrea ¿Primaria o secundaria?

Menorragia

Último período

Último frotis de
Papanicolau

Embarazos Partos , abortos

Secreción vaginal Historia de infecciones vaginales

¿Prurito?

Venérea Historia de Si es positiva ¿Qué tratamiento

enfermedad recibió?
venérea

Historia de
secreción peneana

Historia de chancro

Hábitos sexuales Riesgo de AIDS

Articulaciones Dolor ¿Localización? ¿Agudo o crónico?

músculo
¿Historia de traumatismos? ¿Historia
esqueléticas
de gota? ¿Historia de infecciones
previas? ¿ Medicación actual?
¿Endurecimiento matutino o
vespertino?

General Debilidad

Calambres

Historia de molestias Daño de espalda lumbar : osteoartrosis

de la espalda y enfermedades discales son las más
comunes

Historia de
traumatismos,
 facturas

Historia de
enfermedades
endocrinas

Síntomas de Cambios de peso, poliuria, polifagia,

diabetes polidipsia

Síntomas tiroideos Bocio, intolerancia al frío o calor

Cambios en la talla Acromegalia, el cambio en la talla de la

de cabeza, guantes, cabeza es sugestivo e enfermedad de
zapatos Paget solamente

Sistema nervioso Problemas Historia de EVC, convulsiones,

neurológicos enfermedades de la infancia

Locomotor Atrofia Localización, tiempo de ésta, cambios

de la función normal

Debilidad Localización, asimetría

Movimientos Temblores, fasciculaciones. Historia de

involuntarios convulsiones

Sensitivo Anestesia ¿Quemaduras recientes?

Parestesia

Hiperparestesia

Estatus mental Cambios en la Cambios en la memoria

función cortical

Cambios en la
escritura ,lectura