KESEHATAN DAERAH MILITER JAYA/JAYAKARTA

RUMKIT TK II MOH RIDWAN MEURAKSA

Ruang Perawatan :
No. RM :
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN POST NATAL
I. IDENTITAS PASIEN
A. IDENTITAS ISTRI B. IDENTITAS SUAMI
Nama : ........................................... Nama : ...........................................
Usia : ........................................... Usia : ...........................................
Agama : ........................................... Agama : ...........................................
Pendidikan : ........................................... Pendidikan : ...........................................
Pekerjaan : ........................................... Pekerjaan : ...........................................
Pangkat / Gol. : ........................................... Pangkat / Gol. : ...........................................
Kesatuan : ........................................... Kesatuan : ...........................................
Alamat : ........................................... Alamat : ...........................................
No. Telp. : ........................................... No. Telp. : ...........................................
II. DATA KEPERAWATAN WAKTU MASUK RS
Persalinan : ……………………. Tanggal dan jam lahir : ………….. Perdarahan …… cc
Anak ke: .............................. (G ... P ... A ...)
Suhu: .......°C, Nadi: .......x/mnt, TD: ..........mmHg, RR: ...... x/mnt, TB: ....... cm, BB:
.......Kg
Kesadaran: ................................ Golongan darah: ............................. Alergi: ..........................
Dokter yang mengirim dari RS :…………………………………………………………………………
Keluhan utama: ........................................................................................................................
........................................................................................................................
III. KEADAAN FISIK
KEPALA BUAH DADA EKSTREMITAS BAWAH
Kelopak mata : .......... Puting : ..........  Tidak ada keluhan
Konjungtiva : .......... .......... ASI : .......... ..........  Oedema
Sclera : .......... .......... Kebersihan : .......... ..........  Varices
Lain-lain : .......... .......... Lain-lain : .......... ..........  Lain-lain: ..........
..........
ABDOMEN : Tinggi Fundus Uteri : …………………. Kontraksi : ……………….
LOCHEA : Junlah ……………….. cc Warna ……………….. Bau ……………
PERINIUM : utuh episiotemi : rupture ………. Penyembuhan …………
HEMOROID : ……………………………………………………………..
VARICES : ……………………………………………………………..
KEADAAN KANDUNG KEMIH : …………………………………………………………………….

POST NATAL

IV. RIWAYAT KEHAMILAN

PERSALINAN
No. Berat badan Jenis PENOLONG KETERANGAN
Jenis kelamin Umur
lahir persalinan

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

RM – 006 / RI / RSMRM
VI. GOLONGAN DARAH
Golongan darah ibu : A B O Rh :………………….
Golongan darah bapak : A B O Rh :………………….
Golongan darah Bayi : A B O Rh :………………….
Ibu / bapak ; hepatitis : tidak A B Lain-lain …………….

VII. PENGETAHUAN IBU TENTANG

a. Perawatan buah dada : ……………………………………………………………………….
b. Perawatan bayi : ………………………………………………………………………..
c. Perawatan nifas : ………………………………………………………………………..

VIII. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

...........................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

IX. KEBUTUHAN PENDIDIKAN

a) Terdapat hambatan dalam pembelajaran :  tidak,  ya,
jika ya sebutkan hambatannya (bisa dilingkari lebih dari satu)
Pendengaran/Penglihatan/Kognitif/Fisik/Budaya/Agama/Emosi/Bahasa/lainnya, sebutkan ... ..
b) Perlu penerjemah :  tidak,  ya, jika ya sebutkan ... ...
c) Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia)
 diagnosa dan manajemen penyakit  obat-obatan  diet & nutrisi
 tindakan keperawatan ... ... ...  rehabilitasi  manajemen nyeri
 lain-lain, .... .... .... ....

XI. Discharge planning (dilengkapi dalam 48 jam pertama masuk ruang rawat)
Kebutuhan Pelayanan ya Tidak Keterangan
Perlu pelayanan home care
Perlu pemasangan implant
Penggunaan alat bantu
Telah dilakukan pemesanan
alat
Dirujuk ke komunitas tertentu
Dirujuk ke tim terapis
Dirujuk ke ahli gizi
Lain-lain

Cimahi, 2014
Tanda tangan bidan

(...............................................................)

RM – 006 / RI / RSMRM