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UNIVERSIDAD N ACIONAL
AUTO NOMA DE MEXICO

DIVISIO N DE ESTUDIOS DE POSGRADO E

INVESTGACION

- FACULTAD DE MEDICINA-

INSTITUTO DE SEGURlDAD y SERVICIO SOCIALES

PARA LOS TRABAJADORES DEL ESTADO

"FACfORES PRONÓSTICOS NUTRICIONALES

EN FÍSTULAS GASTROINTESTINALES "

Trabajo de Investigación que presenta :

DR. JOSE LUIS GUTIERREZ FERRElRA

L

PARA OBTENER EL DIPLOl\1A DE IA ESPECIALIDAD EN

CIRUGIA GENERAL

Asesores de Tesis:
, ,

m
I SSST E
Dr. ARTUROVAZQUEZ GARCIA

AGOSTO 2005
 DR. SERGIO BARRAGÁN PADILLA

COORDINADOR DE CAPAC ITACiÓN, DESARROLLO E

INVESTIGACiÓN

~~r¡~
. '~ J S S S T
\.''4-~~
. CCAPADESI
JE FATU RA DE
INVESTIGACJON

3 AGO 2005

EFE

2
 - - - -- -- - - - -

OR. ARTURO vÁZaUEZ GARCíA

PROF. TITULAR DEL CURSO

OR. ARTURO vÁZaUEZ GARCíA OR. ARTURO vÁZaUEZ GARCíA

PROF . TITULAR DEL CURSO VOCAL DE TESIS

3
)l mipadre y madre, a mis tres fiermanos y tía abuela por su cariño y apoyo durante
este tiempofuera de mi fiogar.

)l mis maestros cirujanos, por confiar en míy compartir su conocimiento.

)l misamigos y compañeros, porincontables fioras de apoyo, compañía y alegria,

además de fiacerme sentircomo si estuviera en mi segundo fiogar.

)l Lupita por su cariño y ánimo incondicional, y porque siempre a mi fado me fia

ayudado a saliradeiante como erra.

)l{Hospital' 1?§giona{ "L1c. )ldolfo Lopez :Mateos" por fia6erformado parte de mi

vidaprofesional: Siempre orgulloso de él:

<Ya Ti, por estagran oportunidadque afgúndía te pedí. Se que siempre estása mi
fado. C}racias...

4
 (NDICE

• Resumen / Summary 6

• Introducción 7

• Marco Teórico 8

• Objetivos 10

• Material y métodos 11

• Resultados 0 ••• ••• •••• •• • ••• •• • • • • 12

• Análisis estadístico 15

• Discusión 16

• Conclusiones 17

• Bibliografía 18

5
Resumen Gutiérrez F. José L.
"Factores Pronósticos Nutricionales
en Fistulas Gastro intestinales"
HRLALM , ISSSTE

La presencia de una fístula enterocutánea representa un complejo problema en el

paciente quirúrgico debido a la alta tasa de morbi-mortalidad que conlleva. Una de las

formas de predecir el riesgo de presentación y sus complicaciones fue determinado por

Buzby hacemás..de 30 años al calcular mediante parámetros bioquímicos el índice

Pronóstico Nutricional que no es más que la expresión porcentual de dicho riesgo, ante un

estado nutricional determinado.

En nuestro estudio modificamos una de estas variables sustituyéndola por otra más

accesible en nuestro medio, con un ajuste que permite obtener cifras mesurables en la

escala que utilizó Buzby. De esta forma también obtenemos una predicción mediante los

datos aportados por valoraciones netamente clínicas (Valoración Global Subjetiva) y

parámetros bioquímicos de los cuales destaca la albúmina sérica.

Surnrnary

The presence of enterocutaneous fistulae represents a complex problem in the

surgical patient due of the high morbility and mortality rates. One way of predicting the risk

of featuring and his complications was performed by Buzby about 30 years ago, estimating

the Prognostic Nutritional Index by using some biochemical parameters, otherwise, the

expression of the risks percentage in a determinated nourishing status.

In this study we 've modified one of these variables replacing by other most

available at our hands, using an adjustment that allows getting measurable values in the

Buzby's scale. Therefore we also found out a prediction by c1inical (Subjective Global

Evaluation) and biochemical evaluations, such as significative value of seric albumin.

6
Introducción

Se define predecir como anunciar por revelación, ciencia o conjetura, algo que ha

de suceder. El estado nutricio del ser humano puede determinarse por una serie de

parámetros determinables de forma física o empleando instrumentos ó técnicas de

especializados de laboratorio. Esto permite conocer el comportamiento del organismo

ante situaciones de enfermedad y estimar los riesgos y la severidad de complicaciones a

enfrentar.

A partir de una fórmula diseñada en los años70's para clasificar el grado de

desnutrición, predecir sus riesgos y complicaciones, sustituimos un valor de difícil

determinación por otro más accesible en nuestro medio, sin encontrar variaciones

importantes en la escala de clasificación ya propuesta así como en el índice pronóstico de

pacientes concierto grado de desnutrición Nosotros aplicamos este índice para conocer el

pronóstico de pacientes con fístulas gastrointestinales que contaran con todo lo necesario

para efectuar dicha estimación. Observamos que las tendencias del estado nutricio

obtenidas a partir del sistema de valoración clínica (que únicamente se basa en la

observación física e interrogatorio), los parámetros de laboratorio específicos para

determinar el estado nutricional y nuestro método propuesto fueron casi equivalentes

entre si.

Así pues encontramos que la modificación a la fórmula original puede utilizarse de

forma sencilla en nuestro medio, contando de antemano con los parámetros necesarios, y

al igual que otros métodos, también puede identificar oportunamente el grado nutricio y el

riesgo en pacientes con fístulas gastrointestinales.

7
Marco Teórico

Existen diversos estudios que demuestran que el apoyo nutricio , en pacientes

quirúrgicos , puede restaurar varias alteraciones bioquímicas e inmunológicas en el -
paciente malnutrido y hasta el momento no se ha demostrado de forma fehaciente que
este apoyo pueda reducir importantemente las complicaciones quirúrgicas en pacientes
sanos (1). Ambos tipos de apoyo (enteral o parenteral) tienen mejor resultado en
pacientes malnutridosque en sanos (2)

Con base a lo anterior, se han tratado de establecer factores antropométricos,

nutricionales, inmunológicos y bioquímicos, inherentes al paciente , que puedan de alguna
forma determinar su estado general (para mejorarlo de ser necesario) , predecir. su
evolución clínica y manejar las complicaciones posterior a un evento quirúrgico (3). Si bien
es cierto que cada uno de estos valores o parámetros de forma aislada no pronostica el
incremento de la morbi-mortalidad secundaria a la malnutrición , conjuntamente ofrecen
una idea aproximada al estado nutricio real y por ende al riesgo. Estos estudios han
demostrado una valiosa utilidad en la identificación de pacientes con alto riesgo de
complicaciones por malnutrición, y aunque estadísticamente son válidos para poblaciones
grandes de pacientes , no determinan el riesgo quirúrgico para uno solo (4)
Además de los parámetros bioquimicos para la valoración nutricional (albúmina
sérica, recuento total de linfocitos , transferrina sérica , pre-albúmina sérica, capacidad total
de fijación de hierro y el colesterol sérico) existen otros métodos clínicos para obtener de
una manera simple y rápida dicho estado nutriciona l, clasificándolo como bien nutrido ,
moderadamente desnutrido o severamente desnutrido.
Se utiliza así la Valoración Global Subjetiva que consiste en una serie de preguntas
directas al paciente , que incluye el examen físico y una entrevista clínicas.

Los objetivos de la VGS son:

• Identificar a los enfermos quienes puedan beneficiarse con la terapia nutricional

para mantener o restaurar su estado nutricional.
• Ayudar a la identificación de la terapia nutricional más adecuada
• Valora la actividad de la terapia nutricional por medio de control rutinario del estado
nutricional (5)

En 1979 Buzby diseñó una fórmu la para predecir el riesgo de complicaciones en

pacientes con alteraciones nutricionales. Originalmente a partir de la determinación de
albúmina (alb) y transferrina s éricas (transf) , reacción de hipersensibilidad retardada (rhr)
y el pliegue cutáneo del tríceps (pc), se asigna un porcentaje que clasifica el riesgo de
desnutrición como bajo si el índice es menor a 40% , intermedio si oscila entre 40 y 49% , Y
alto cuando es igual a mayor al 50%. (4)

La fórmula original de Buzby es:

IPN =158% - ( (16.6*albúmina) + (0.78*pliegue cutáneo) + (0.2*transferrina) + (5.8*rhr))

8
 De primera intención utilizamos la fórmula propuesta por Buzby en nuestra
población d pacientes, pero debido a que en nuestra unidad hospitalaria no contamos con
la determinación de de hipersensibilidad retarda dentro de la valoración nutricional de
pacientes, decidimos sustituir dicho parámetro por la cifra total de linfocitos, por ser esto
de más fácil obtención; se ajustó pues, el parámetro observando que el cálculo de Buzby
para cada uno consiste en el producto de una constante por la cifra normal de cada
parámetro, es decir, cambiamos la constante asignada originalmente con valor de 5.8
para la prueba de hipersensibilidad retardada, por la de O.OOS asignada a la cuenta total
de linfocitos. De esta forma, también obtenemos un porcentaje al cual se le aplica la
misma clasificación de riesgo propuesta por él, riesgo bajo, intermedio ó afto.

Nuestra fórmula ya modificada queda como se muestra:

IPN =158% - ((1S.S·albúmina) + (O.Y·pliegue cutáneo) + (0.2·transferrina) + (O.OOS·linfos))

Se entiende por fístula gastrointestinal a la comunicación anormal entre dos

superficies epitelizadas (S). Específicamente las del tracto gastrointestinal se caracterizan
por secreciones que incluyen electrolitos en un volumen determinado por el sitio del
origen de la fístula. Los pacientes presentan graves estados de deshidratación,
alteraciones electrolíticas y malnutrición que pueden condicionar altas tasas de morbilidad
y mortalidad y uno de los riesgos más temidos es la aparición de sepsis y la desnutrición
del paciente. Aunque la mayor parte de las fístulas se deben a complicaciones por cirugía
abdominal, se ha observado que una cuarta parte también se originan por la extensión de
enfermedad intestinal a órganos circundantes o de otros padecimientos ó fenómenos al
intestino, como neoplasias, inflamación y radiaciones. (7)

Los principios del manejo de fístulas gastrointestinales se dividen en tres fases de

atención: diagnóstico y reconocimiento, estabilización e investigación, tratamiento y
manejo definitivo. En el manejo médico o expectante destaca el apoyo mediante nutrición
artificial en sus dos modalidades: enteral o parenteral, ambos con indicaciones y
restricciones específicas para cada paciente y patología en particular (8). Los beneficios
de la terapia nutricional, en el manejo de fístulas gastrointestinales, tiene su antecedente
en la década de los SO cuando Chapman observó un aumento en la tasa de cierres de
fístulas en aquellos pacientes que recibían mayor aporte calórico que en condiciones
normales (9) La terapia nutricional en este tipo de pacientes debe estar encaminado a
corregir las alteraciones hidroelectrolíticas, disminuir la secreción de la fístula, mantener la
integridad intestinal cuando sea posible y erradicar los estados sépticos; la corrección de
las pérdida de líquidos y la reducción de la secreción puede realizarse de forma temprana
mediante el apoyo parenteral; posteriormente, al disminuir el gasto, debe iniciase el
soporte enteral. (10)

9
Objetivos

• Identificar en los pacientes con fístulas gastroirtestinales factores nutricionales y

pronósticos utilizando la escala de Buzby (4) y la modificada por nosotros.

• Diferenciar el grado de desnutrición (bajo, intermedio ó alto) mediante el cálculo

del índice pronóstico nutricional (IPN)

• Identificar oportunamente a aquellos con fístulas de intestino delgado y grado de

desnutrición a fin de procurar su manejo nutricional adecuado.

10
Material y métodos

Se identificaron a los pacientes con diagnóstico de fístulas gastrointestinales

mediante la revisión de expedientes clínicos, de todos aquellos ingresados durante el

periodo del mes de agosto del 2003 a junio 2005, y en quienes se utilizó apoyo nutricio

como parte de su manejo

Los datos a recabar del expediente clínico incluyeron los aspectos de la Valoración

Global Subjetiva: pérdida ponderal, cambios en la ingesta, sintomatología y discapacidad.

También se obtuvieron datos de laboratorio a su ingreso, como leucocitos y linfocitos

totales, transferrina sérica, glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro y calcio;

proteínas totales, albúmina, globulina, la relación albúmina/globulina, bilirrubinas y

transaminasas.

Se incluyó a todo paciente con fístula gastrointestinal de origen espontáneo o

iatrogénico, que contó con valoración nutricional y manejo mediante apoyo nutricio ya sea

enteral o parenteral. Se eliminaron del estudio a los pacientes con expedientes y estudios

de laboratorio incompletos, aquellos con diagnóstico diferente al de fístula gastrointestinal.

Se comparó el manejo desde su ingreso al servicio, estancia, hasta su egreso y control

subsiguiente en la consulta extema o en su defecto, defunción.

11
Resultados

Se obtuvo un total de 19 pacientes , de los cuales 8 fueron hombres y 11 mujeres (figura 1)

con rango de edad de 25 a 85 años (media de 54.2).

Distribución por edad y sexo

hombres
mujeres 42.1 %

57.8%

Edad: 25 a 85 años. Media de 54.2 años

Figura 1

Por medio de la valoración global subjetiva (VGS) se determinó el estado nutricional de los
pac ientes en relación con la estancia intrahospitalaria y la mortalidad Tabla 1

<
Bien nutrido Moderadamente Severamente
" desnutrido ' desnutrido

# pacientes 1 13 5

Estancia 8 27 54
promedio
(días)

Mortalidad (%) O (0%) 1 (5.2 %) 5 (26.3 %)

Tabla 1

12
 Los parámetros de laboratorio que se mostraron dentro de cifras normales o aceptables ,
incluyen a los azoados, las transaminasas y las bilirrubinas ; el calcio fue el único bajo de los '
electrolitos séricos estimados (47.3 %). El resto de pruebas de funcionamiento hepático (proteínas
totales , globulina y la relación albúrnina/qlobullna) mostraron una tendencia baja en 47.3% ,84.2%
Y 68.4% respectivamente. Tabla 2

parámetro¡ ~• ·¡····
......... ..

Referencia Baj~ < · .·. .Normal Alto

.... . (13)
Leucocitos totales 4.8-10.8mil 2 13 4
Linfocitos totales
... ..
1200-2000
;-:
6 .: 13 O
Transferrina séríca 200-400 mg . / 16 2 1
Glucosa 120 mg 3 8 8
Urea 18.0mg 1 13 5
Creatinina 0.6-1 .5 mgldL 1 18 O
Na 135-145 mmol/dL 3 13 3
K 2.8-5.1 mmol /dL 2 17 O
CI 95-110 mmol/dL 1 13 5
Ca 8.4-10.2mmol/dL 9 8 2
Proteinas totales 6.6-8.7 g/dL 13 6 O
Albúmina • 3.5-5.0g/dL 16 3 O
Globulina 3.0-3.7 g/dL 13 4 2
Re!.A1búm/globulina 1.0-2.0g/dL 13 6 O
Bilirrubina total 0.0-0.1 mg/dL O 14 5
Bilirrubina directa 0.0-0.3mg/dL O 14 5
Bilirrubina Indirecta 0.0-0.75 mg/dL O 14 5
TGO 0.0-371U1L O 16 3
TGP 0.0-0.40 IU/L O 15 4

Tabla 2

13
 Mediante la aplicación de nuestra fórmula modificada clasificamos a los pacientes de

acuerdo a su estado de nutrición como se demuestra en la tabla 3

bajo medio Alto

. ' Riesgo' .'

« 40%) ( 40-50%) (> 50%)

-# pacientes 3 11 5

Tabla 3

En cuanto a las variables de la Valoración Global Subjetiva (VGS), pérdida ponderal en

tiempo determinado, cambios en la ingesta o dieta, síntoma predominante y disfunción en las

actividades cotidianas, todas se mostraron afirmativas. De los dos principales padecimientos

crónico degenerativos estudiados, la diabetes mellitus 2 y la hipertensión arterial sistémica se

presentaron con una frecuencia de del 31.5 y 15.7% respectivamente; sin embargo la mayor parte

de pacientes negó cualquiera de estos dos padecimientos 52.6% (tabla 3) ó en su defecto

mencionó otro como artritis reumatoide ú osteoartritis degenerativa (5.2%), el cáncer fue excluido

de este grupo. El 26.3% fue representado por algún padecimiento neoplásico como carcinoma de

colon, gástrico ó extensiones de un primario. La sintomatología varió en entre náusea, vómito,

diarrea, anorexia así como otros (dolor y malestar general) ocupando este última variable la mayor

frecuencia en 63.1%

Durante el estudio, se observó que la mayor parte de las fístulas se originaron a partir de

una intervención quirúrgica del tracto intestinal con carácter de urgencia: resecciones intestinales

por compromiso vascular (hernias internas, adherencias), obstrucción por tumoraciones;

apendicectomías y en pacientes oncológicos durante el manejo de abdomen congelado. En una

mínima proporción se presentaron posterior a un evento electivo (5.2%) o como una

reintervención por una complicación de intervención de urgencia. Sólo un 10.5% se trató de casos

referidos de otras unidades ya sean del Instituto o particulares, el resto fue de esta Unidad

14
Hospitalaria. Los órganos mas afectados para fistulización en orden decreciente: intestino delgado

(31.5%), colon (15.7%) , duodeno, estómago y esófago (5.2% cada uno) .

De los 4 parámetros utilizados de forma conjunta para determinar el índice pronóstico,

cada uno por separado mostró diferencias importantes que demuestra su utilidad predictiva sólo

en conjunto; es decir , mientras que la transferrina, la albúmina y el pliegue cutáneo tuvieron los

valores más bajos , sólo los linfocitos se mostraron dentro de parámetros normales

Análisis Estadistico

El análisis estadístico de multivariables mostró para la transferrina un valor por debajo de

lo normal en el 84.2% de los pacientes. Es el parámetro que mostró una tendencia totalmente baja

en relación a mayor tiempo de estancia intrahospitalaria, mayo r tiempo de nutrición

(específicamente parenteral), mayor número de reintervenciones ; mostró una p de 0.003 .

La cuenta total de linfocitos es el parámetro empleado en nuestra modificación de la

fórmula original de Buzby, que mostró valores dentro de lo normal en aproximadamente 68.4% de

los pacientes. Por si solo no esta relacionado con el grado de desnutrición en general, tiempo de

estancia, complicaciones, ni se muestra dependiente del resto de las demás variables. Mostró una

p de 0.005.

15
Discusión

Buzby determinó el estado nutricional y el riesgo de complicaciones mediante el cálculo de

tres variables bioquímicas y una antropométrica (IPN). En nuestro estudio obtuvimos la

equivalencia de ese estado nutricional y riesgo utilizando una fórmula en la cual sustituimos el

valor de la prueba de hipersensibilidad retardada por la cuenta total de linfocitos, parámetro

disponible en nuestro medio y por lo tanto aplicable a gran número de pacientes.

Waltzberg afirmó que el pronóstico nutricional puede determinarse por el cálculo entre

varios parámetros conjuntamente a diferencia de uno solo. En este trabajo observamos que de las

cuatro variables principales (del indice Pronóstico Nutricional) tres se mostraron negativas

individualmente y sólo la cuenta total de linfocitos se mantuvo con valor dentro de lo normal; con

esto, podemos afirmar que el estado nutricional y riesgo de complicaciones; en nuestro estudio

puede ser valorado por el 75% de la variables del índice pronóstico nutricional.

La Valoración Global Subjetiva que permite conocer el estado nutricional de forma simple y

rápida, en nuestro estudio mostró una alta precisión que comprobamos al observar una

significativa equivalencia con los resultados arrojados por el cálculo del índice pronóstico

nutricional modificado por nosotros.

16
Conclusiones

Es posible determ inar el estado nutricional y su riesgo de complicaciones a partir del

cálculo de parámetros disponibles en nuestro medio, sin necesidad de estudios complejos o

especializados, con la intención de mejorar dicho estado nutricio ó prevenir dichas complicaciones

y tratarlas eficientemente.

El parámetro bioquímico de la cuenta total de linfocitos utilizado para sustituir el de

hipersensibilidad retardada (no disponible en nuestra unidad hospitalaria) fue el único que se

mostró con valores dentro de lo normal y puede afirmarse que por si mismo no podría determinar

el estado nutricional ni el riesgo de complicaciones.

En este estudio confirmamos que la aparición de fístulas gastrointestinales está en directa

relación con parámetros de laboratorio bajos y antropométricos adversos , obtenibles de forma

sencilla a partir de exámenes de rutinarios y de la valoración global subjetiva , pudiendo predecir la

incidencia de.complicaciones.

Es necesario establecer el diagnóstico de fístula gastrointestinal de manera precisa y una

vez confirmado esto consignarlo de forma adecuada en el expediente , debido al alto índice de

error o confusión con abscesos de pared , apendic itis complicada . etc.

17
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ESTA TESIS NO SAll

OE LA BIBI.IOTECA.

19
 DR. SERGIO BARRAGÁN PADILLA

COORDINADOR DE CAPAC ITACiÓN, DESARROLLO E

INVESTIGACiÓN

~~r¡~
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. CCAPADESI
JE FATU RA DE
INVESTIGACJON

3 AGO 2005

EFE