Kasus

An. Budi (laki-laki) usia 23 bulan dirawat di RSU PKU Muhammadiyah Gombong dengan
………………………………………………………………………………………………
Tanggal pengkajian : 26 Desember 2018
Nama pengkaji : Perawat X
Ruang : Dahlia
Waktu pengkajian : 07.00 WIB
A. Identitas
1. Identitas klien
Nama klien : An. B
Tanggal lahir : 26 Januari 2017
Umur : 23 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
BB : 14 Kg
PB/TB : 85 cm
Alamat : Sempor
Suku bangsa : Jawa
Tanggal masuk :26 Desember 2018
No.RM : 00000
Diagnosa medis : Diare
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. X
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Sempor
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Guru
Hubungan dengan Klien : Ibu kandung

B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan utama
Mencret, BAB cair 8x sejak semalam
2. Riwayat penyakit sekarang
Tulis kasus
 3. Riwayat penyakit dahulu
Ibu pasien mengatakan anaknya belum pernah mengalami diare dan sejak kelahiran
tidak pernah masuk RS
4. Riwayat penyakit keluarga
Ibu pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
keturunan seperti hipertensi, DM dan penyakit lainnya.
5. Riwayat kehamilan
Selama hamil, ibu pasien mengatakan tidak ada penyakit penyerta seperti DM,
hipetensi.
6. Riwayat persalinan
Ibu pasien mengatakan pasien lahir secara normal di bidan.
7. Riwayat imunisasi
Ibu pasien mengatakan pasien sudah melakukan imunisasi Hb0, BCG, Polio 1, DPT-
HB-HiB 1, Polio 2, DPT-HB-HiB 2, Polio 3, DPT-HB-HiB 3, Polio 4, IPV, Campak,
DPT-HB-HiB lanjutan dan Campak lanjutan.
8. Riwayat tumbuh kembang :
Personal social : Ibu klien mengatakan klien sudah bisa mengambil makan sendiri dan
diberi MP ASI sejak umur 6 bulan
Adaptif-Motorik halus: Ibu klien mengatakan klien dapat memutar gagang pintu dan
menyusun balok mainan
Bahasa : Ibu klien mengatakan klien sudah bisa menyebutkan banyak kosa kata.
Komunikasi sudah dapat disampaikan dengan lebih jelas
Motorik kasar: Ibu klien mengatakan klien sudah dapat berlari, mengambil bola dan
menendang bola tanpa kehilangan keseimbangan.
9. Kebutuhan cairan
Jumlah kebutuhan cairan perhari BB 14 Kg : 1000 ml+(50x(14-10)) = 1200 ml
C. Pola pengkajian fungsional menurut Gordon
1. Pola presepsi kesehatan / penanganan kesehatan
Ibu pasien mengatakan bahwa kesehatan sangat penting, mengetahui sakit yang di alami
anaknya tapi tidak tahu cara perawatannya, saat sakit langsung dibawa ke rumah sakit.
2. Pola nutrisi / metabolic
a. Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan, klien minum ASI dan MPASI
b. Setelah sakit : Ibu pasien mengatakan klien hanya minum ASI tapi jarang, karena
rewel terus. Saat diberi minum, klien minum dengan lahap.
3. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan klien BAB 2x sehari pagi dan sore, dan BAK
5-6x sehari
b. saat sakit : Ibu klien mengatakan klien BAB 8x dengan tekstur cair tanpa darah
dan lendir, BAK 6 kali setiap harinya dengan warna kuning bening
4. Pola aktifitas / latihan
a. Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan klien tampak aktif
b. Saat Sakit : Ibu Klien mengatakan klien sering menangis dan lemas
5. Pola tidur / istirahat
a. Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan klien tidur malam 8 – 12 jam dan pada siang
hari 3 jam
b. Saat sakit : Ibu klien mengatakan klien tidur tidak teratur, setiap malam selalu
bangun dan rewel
6. Pola presepsi kognitif
a. sebelum sakit : ibu klien mengatakan klien mampu berbicara dengan baik sebagai
cara berkomunikasi
b. saat sakit : ibu klien mengatakan klien susah dimengerti karena rewel dan
menangis
7. Pola konsep diri
a. Sebelum sakit : ibu klien mengatakan Klien sudah di beri tahu tentang jenis
kelaminnya dan klien belum begitu paham
b. saat sakit : klien tampak tidak mau di ajak bicara
8. Pola peran / hubungan
a. sebelum sakit : ibu klien klien mengatakan klien sudah mampu mengenal orang –
orang di sekitarnya
b. saat sakit : ibu klien mengatakan klien tidak mau di ajak dengan orang – orang di
sekitarnya
9. Pola seksualitas / reproduksi
-
10. Pola koping / toleransi stress
a. Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan jika klien cenderung ceria dan aktif
b. Saat di kaji : ibu klien mengatakan jika klien sakit, klien rewel
dan menangis
11. Pola nilai / kepercayaan
 a. Sebelum sakit : Orang tua klien mengatakan keluarganya beragama islam dan
meyakini bahwa semua yang terjadi atas kehendak terbaik dari allah
SWT
b. Saat di kaji : Orang tua klien mengatakan keluarganya beragama islam dan
meyakini bahwa semua yang terjadi atas kehendak terbaik dari allah
SW

Pemeriksaan fisik (Head to toe)

1. Keadaan umum : pasien sadar tapi lemas
2. Antropometri :
a. Tinggi badan/ panjang badan : 85 cm
b. Berat badan : 14 kg
c. Lingkar kepala : 46 cm
d. Lingkar dada : 49 cm
e. Lingkar lengan : 15 cm
3. Tanda-tanda vital
a. Suhu : 38,2⁰C
b. Nadi : 110x/menit
c. RR : 38x/menit
d. TD : 99/65 mmHg
4. Kulit
a. Warna kemerahan, Konjungtiva anemis, Lidah mukosa mulut tampak kering
b. Kulit tampak kering
c. Suhu : hipertermi (38,2⁰C)
5. Struktur aksesori
a. Rambut : hitam lebat, bersih
b. Kuku : kemerahan
c. Garis tangan dan kaki terlihat
6. Nodus limfe
a. Nodus limfe tidak teraba
b. Suhu 38,2⁰C
7. Kepala
a. Bentuk simetris, kulit kepala bersih
b. Rentang gerak kepala baik
8. Leher
a. Tidak ada pembesaran tiroid
b. Tidak ada deviasi trakhea
9. Mata
a. Posisi simetris
b. Kongjungtiva anemis, mata cekung
c. Tidak ada lipatan epikantus
10. Telinga
a. Posisi sejajar
b. Lubang normal
c. Bersih
11. Hidung
a. Tidak terdapat secret
12. Mulut
a. Bibir kering
b. Mukosa kering
c. Lidah : tidak ada lesi
13. Dada
a. Lingkar dada : 49 cm, simetris, tidak ada tarikan dinding dada kedalam
b. Putting susu : di ICS 4
c. Ujung iga ke 11 teraba pada lateral
d. Ujung iga ke 12 teraba pada posterior
e. Ujung scapula pada iga atau ICS 8
14. Paru-paru
a. Bentuk dada : tidak terdapat tarikan dinding dada ke dalam
b. Pemeriksaan taktil fremitus : normal
c. Perkusi : sonor
d. Auskultasi : vesikuler
15. Jantung
a. Tidak tampak ictus cordis
b. Tidak ada pembesaran jantung (kardiomegali)
c. Batas jantung normal
d. Suara jantung regular
16. Abdomen
a. Perut cembung (kembung)
b. Lingkar perut : 51cm
c. Bising usus : 32x/menit
d. Hepar berada 2 jari dibawah marjin kostal kanan
e. Limfa berada 2 cm dibawah marjin kostal kiri
f. Auskultasi : hipertimpani
g. Cubitan kulit perut kembali lambat
17. Genetalia
a. Tidak ada lesi
b. Meatus uretra terdapat diujung
c. Anus : lubang anus kemerahan, lipatan bokong padat
18. Punggung dan ekstremitas
a. Tidak terdapat spina bifida
b. Sendi ektremitas atas dan bawah simetris
c. Tidak ada deformitas kaki
d. Ekstremitas lemas
ANALISA DATA

Waktu Data Problem Etiologi

26/12/ DS : Diare Pemaparan pada
2018 - Orang tua klien mengatakan klien kontaminan
Jam mengalami BAB cair 8 kali dalam
07.00 semalam
DO :
- Peristaltik usus : 32 x/menit
- Defekasi >4 kali
- Mata cekung
- Saat diberi minum, klien minum
dengan lahap
26/12/ DS : Kekurangan Kehilangan
2018 - Orang tua klien mengatakan bahwa volume cairan cairan aktif
Jam BB klien sebelum sakit 14,6 Kg
07.00 DO :
- BB menurun menjadi 14 Kg
- Suhu 38,2ºC
- Mata cekung
- Cubitan kulit perut kembali lambat
- Bibir dan mukosa mulut kering
- Konjungtiva anemis
26/12/ DS : Defisiensi Kurang sumber
2018 - Orang tua klien mengatakan tidak pengetahuan pengetahuan
Jam tahu tentang cara perawatan anaknya
07.00 - Orang tua klien mengatakan tidak
tahu tentang cara pencegahan agar
anak tidak mengalami diare
DO :
- Orang tua klien terlihat kebingungan
dengan kondisi klien
- Orang tua klien terus bertanya
tentang kondisi dan cara perawatan
 anaknya

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Diare b.d pemaparan pada kontaminan
2. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif
3. Defisiensi pengetahuan b.d kurang sumber pengetahuan
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tangga No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC) TTD
l/Jam Dx (NOC)
26/12/ 1 Setelah dilakukan tindakan Managemen diare
2018 keperawatan selama 3x24 jam 1. Ambil tinja untuk pemeriksaan
Jam diharapkan keadaan klien kultur dan sensitifitas
07.00 membaik dengan kriteria hasil : 2. Ajari pasien untuk
Eliminasi usus menggunakan obat antidiare
Kriteria hasil A T 3. Identifikasi factor yang bisa
Diare 1 4 menyebabkan diare
Pola eliminasi 1 4 4. Amati turgor kulit secara
Bising usus 1 4 berkala
Keterangan : 5. Monitor tanda dan gejala diare
A : Awal 6. Ukur diare/output pencernaan
T : Tujuan 7. Timbang pasien secara berkala
1. Sangat terganggu Managemen saluran cerna
2. Banyak terganggu 1. Monitor buang air besar
3. Cukup terganggu termasuk frekuensi,
4. Sedikit terganggu konsistensi, bentuk, volume,
5. Tidak terganggu warna dengan cara yang tepat
2. Monitor bising usus
26/12/ 2 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Cairan :
2018 keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor status hidrasi (missal
Jam diharapkan keadaan klien membran mukosa lembab,
07.00 membaik dengan kriteria hasil : denyut nadi adekuat)
Keseimbangan cairan : 2. Jaga intake/asupan dan catat
Indikator A T output
 Keseimbangan 2 4 3. Timbang berat badan setiap hari
intake dan output dan monitor status pasien
dalam 24 jam 4. Hitung/timbang popok dengan
Berat badan stabil 2 4 baik
Turgor kulit 2 4 5. Monitor tanda-tanda vital pasien
Kelembaban 2 4 6. Beri diuretik yang diresepkan
membran mukosa 7. Monitor reaksi pasien pasien
Bola mata cekung 2 4 terhadap terapi elektrolit yang
dan lembek diresepkan
Kehausan 1 4 8. Kolaborasi pemberian cairan IV

Keterangan :
A : Awal
T : Tujuan
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
26/12/ 3 Setelah dilakukan tindakan Pengajaran : Proses Penyakit
2018 keperawatan selama 3x24 jam 1. Review pengetahuan orang tua
Jam diharapkan pengetahuan orang tentang kondisi klien
07.00 tua klien bertambah dengan 2. Jelaskan tanda dan gejala yang
kriteria hasil : umum dari penyakit
Pengetahuan : Manajemen 3. Identifikasi kemungkinan
Penyakit Akut penyebab
Indicator A T 4. Diskusikan perubahan gaya
Faktor penyebab 1 4 hidup yang diperlukan untuk
dan faktor yang mencegah penyakit di masa
berkontribusi yang akan datang
Tanda dan gejala 2 4 5. Diskusikan pilihan terapi
penyakit 6. Edukasi orang tua klien
Pilihan pengobatan 1 4 mengenai tanda gejala yang
yang tersedia harus dilaporkan kepapda
 Strategi 1 4 petugas kesehatan
pencegahan
Keterangan :
A : Awal
T : Tujuan
1. Tidak ada pengetahuan
2. Pengetahuan terbatas
3. Pengetahuan sedang
4. Pengetahuan banyak
5. Pengetahuan sangat banyak